Šunų kelio sąnario kryžminių raiščių bei girnelės ligų diagnostika ir chirurginis gydymas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Tomas Viselga

Šunų kelio sąnario kryžminių raiščių bei girnelės ligų

diagnostika ir chirurginis gydymas

Canine cruciate ligament and patella luxation diagnostics and

surgical treatment

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: prof. habil.dr. Vidmantas Bižokas

2

DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas ,,Šunų kelio sąnario kryžminių raiščių bei girnelės ligų diagnostika ir chirurginis gydymas''.

1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

2016-12-14 Tomas Viselga

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

2016-12-14 Tomas Viselga

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

2016-12-14 prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

2016-12-14 dr. doc. Birutė Karvelienė

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)

2)

(vardas, pavardė) (parašai)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

3

Turinys

1.1 Kelio girnelės sandara ... 10

1.1.1 Šlaunikaulinis blauzdikaulio sąnarys ... 10

1.1.2 Meniskų raiščiai ... 10

1.1.3 Šlaunikaulinio blauzdikaulio sąnario raiščiai ... 11

1.1.4 Šlaunikaulinis kelio girnelės sąnarys ... 11

1.1.5 Kelio sąnario raumenys ... 12

1.2 Kryžminių raiščių sandara ir funkcija ... 12

1.3 Kryžminių raiščių trūkimo etiopatogenezė ... 13

1.4 Kryžminių raiščių pažeidimų klinikiniai simptomai ... 14

1.5 Kryžminių raiščių pažeidimo diagnozavimas ... 15

1.6 Kryžminių raiščių pažeidimų konservatyvus gydymas ... 17

1.7 Kryžminių raiščių chirurginis gydymas ... 18

1.8 Meniskų pažeidimų klasifikacija ... 20

1.9 Meniskų pažeidimų klinikiniai simptomai ir diagnozavimas ... 20

1.10 Menisko trūkimo gydymo metodai ... 21

1.11 Kelio girnelės išnirimo etiopatogenezė ... 21

1.12 Kelio girnelės išnirimų klasifikacija pagal laipsnius ... 22

1.13 Kelio girnelės išnirimo gydymo metodai ... 23

1.13.1 Minkštųjų audinių rekonstrukcijos procedūros ... 23

1.13.2 Kaulų rekonstrukcijos procedūros ... 25

2 MEDŽIAGOS IR METODAI ... 27

3 REZULTATAI ... 30

3.1 Kelio girnelės išnirimų priežastys ir gydymo metodai ... 30

3.2 Kelio priekinio raiščio pažeidimų priežastys ir gydymo metodai ... 33

4 REZULTATŲ APTARIMAS ... 38

4.1 Kelio girnelės rezultatų aptarimas ... 38

4.2 Kranialinio kryžminio raiščio rezultatų aptarimas ... 39

IŠVADOS ... 41

4

5

SANTRAUKA

Šunų kelio sąnario kryžminių raiščių bei girnelės ligų diagnostika ir chirurginis gydymas. Tomas Viselga

Magistro baigiamasis darbas

Darbo apimtis: 45 puslapiai, 25 paveikslėliai, 8 lentelės, 47 literatūros šaltiniai.

Darbo tikslas: išsiaiškinti įvairių veiksnių įtaką šunų kelio girnelės išnirimui bei kelio raiščių trūkimui, įvertinti klinikinio pasireiškimo formas, aptarti dažniausiai taikomus gydymo metodus. Tyrimo metu buvo renkami ir nagrinėjami duomenys apie šunis su kelio girnelės išnirimais bei raiščių pažeidimais. Darbo metu buvo siekta nustatyti šunų sergamumo dažnumą atsižvelgiant į pažeidimo laipsnį, veislę, pažeidimo lokalizaciją, amžių, lytį, svorį. Taip pat praktiškai susipažinta su dažniausiai taikomais kelio girnelės išnirimų bei raiščių pažeidimo gydymo metodikomis.

Renkant duomenis, buvo kreipiamas dėmesys į šunų pažeidimo laipsnį, veislę, pažeidimo lokalizaciją, amžių, lytį, svorį.

Kelio girnelės išnirimas, jo laipsnis bei raiščių pažeidimai nustatytišunims atlikus užpakalinių kojų ortopedinį tyrimą, atkreipiant dėmesį į kelio girnelės bei kryžminių raiščių pažeidimus kelio sąnaryje. Gauti duomenys buvo registruoti skirstant kelio girnelės išnirimo bei raiščių trūkimo atvejus pagal pažeidimo laipsnį. Statistinių duomenų apdorojimui naudota Statistica 2010 metų programinė įrangą. Išanalizavus 2015 birželio mėn. – 2016 rugsėjo mėn. surinktus duomenis, nustatyta, kad iš 327 tirtų atvejų, kelio girnelės išnirimu sirgo 28,13 proc., o raiščių trūkimu 71,83 proc. šunų. Dažniausiai išnirimai diagnozuoti Jorkšyro terjerams, špicams, mišrūnams. Dažniausiai raiščių trūkimai diagnozuoti Jorkšyro terjerams, mišrūnams, labradoro retriveriams. Nustatyta, kad labiausiai paplitęs 2 laipsnio girnelės išnirimas bei priekinio kryžminio raiščio trūkimas kartu su menisko pažeidimu. Pagal gautus duomenis, visi išnirimai buvo į medialinę pusę, visi raiščių trūkimai buvo priekinio kryžminio raiščio. ...Tyrimo metu nustatyta, kad kelio girnelės išnirimu bei raiščių trūkimu dažniausiai serga vyresni nei 7 metų amžiaus šunys (atitinkamai 31,52 proc. ir 45,53 proc.). Atsižvelgiant į lytį, nustatyta, kad dažniau serga patelės (girnelės - 56,52 proc., raiščių - 60 proc.) nei patinai.

6

SUMMARY

Canine cruciate ligament and patella luxation diagnostics and surgical treatment Tomas Viselga

Master's thesis

The size of the work – 45pages, 25 pictures, 8 tables, 47 literature sources.

The purpose of the work was to find out different factors which influence patellar luxation and cruciate ligament rupture in dogs, evaluate the clinical signs and discuss different treatment methods.

During the investigation work, information about patients with patellar luxation and cruciate ligament rupture were collected and analysed. Factors such as injury level, breed, localization of the injury, age, sex, weight were suspected to influence patellar luxation and cruciate ligament injuries. Furthermore, practical knowledge of most commonly used treatment methods for patellar luxation and cruciate ligament injuries were obtained.

During data collection a close look to damage level, breed, localization of the injury, age, sex, weight was considered.

The degree of patellar luxation, cruciate ligament rupute were determined by doing orthopedic examination of the rearlimb regarding the dislocalization of the patella, craniate cruciate ligament rupture in the stifle joint. Data was obtained and registered, the cases of patellar luxation and cruciate ligament rupture were divided according to the injury level. Collected data was statistically processed using Statistica 2010 year software.

The collection of the data during 2015 June - 2016 September showed that from 327 cases analyzed 28,13% were diagnosed with patellar luxation and 71,87 % with cruciate ligament rupture. The most affected breeds for patellar luxation were Jorkshire terriers, Pomerian, mix breed and for cruciate ligament rupture Jorkshire terriers, mix breed and labrador retrievers. Luxations in most cases were grade 2 and cranial cruciate ligament was ruptured with complication of meniscal injury. All luxations were medial, where rupture of the ligament were cranial. The most affected dogs with patellar luxation and cruciate ligament rupture were found to be from group more than 7 years old (31,52% and 45,53 proc. of all cases). Females were more affected than males (for patellar luxation - 56,52%, for cruciate ligament rupture - 60 % of all cases).

7

SANTRUMPOS

CrCL (angl. cranial cruciate ligament) - priekinis kryžminis raištis; CaCL (angl. caudal cruciate ligament) - užpakalinis kryžminis raištis;

TPLO (angl. tibial plateau leveling osteotomy) - blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumą koreguojanti osteotomija;

DJD (angl. degenerative joint diseases) - degeneracinės sąnarių ligos; TWO (angl. tibial wedge osteotomy) - blauzdikaulio pleištinė osteotomija;

8

ĮVADAS

Kelio sąnario kryžminių raiščių bei girnelės traumos - dažnai sutinkama šunų šlubavimo priežastis. Plyšęs kelio kryžminis raištis bei girnelės išnirimas dažniau diagnozuojamas mažų veislių šunims (1,2).

Kelio kryžminio raiščio plyšimai gali būti pilni, daliniai ar avulsinės kilmės (2). Kelio kryžminių raiščių trūkimas yra vienas dažniausiai pasitaikančių ortopedinių susirgimų šlubuojantiems šunims (2,3). Dėl patirtos traumos šunys turi 30-40 proc. tikimybę turėti kryžminio raiščio trūkį kitoje kojoje per ateinančius 2 metus (4).

CrCL pažeidimai pasitaiko dažniau nei CaCL. CrCL funkcija yra riboti blauzdikaulio priekinį slydimą šlaunikauliu, esant ištiestai kojai, stabilizuoti kelio sąnarį, kontroliuoti šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją (1). CaCL funkcija yra riboti kelio judėjimą atgal (2).

Kelio girnelės išnirimas pagal tai, į kurią pusę išnyra girnelė, klasifikuojamas į medialinę, lateralinę, abipusį, pagal priežastį - įgimtą bei igytą (1,5). Medialinis išnirimas pasitaiko dažniau nei lateralinis (75-80 proc. visų atvejų), ypač mažų veislių šunims (4,5).Kelio girnelės funcija - kartu su keturgalviu šlaunies raumeniu išlaikyti kelio sąnario stabilumą. Kelio girnelės normaliam funkcionavimui reikalingas normalus tiesiomojo mechanizmo funkcionavimas (2).

Kelio girnelės stabilumo tyrimas pagal LDK (Lietuvos kinologų draugija) nuostatus yra privalomas tam tikroms veisiamoms šunų veislėms (pvz.: jorkšyro terjeras ar mažieji špicai) (6). Anot Gyvūnų ortopedijos fondo (Orthopedic Foundation for Animals) duomenų, 1974–2015 metais dažniausiai kelio girnelės išnirimu serga špicai (37,2 proc., ištirta 725 atvejai), Jorkšyro terjerai (24,4 proc., ištirta 749 atvejai) bei Australijos terjerai (20,1 proc., ištirta 234 atvejai) (33). Todėl galima teigti, jog šis darbas yra aktualus.

Meniskai - pusmėnuliniai diskai, esantys tarp blauzdikaulio plokštumos ir šlaunikaulio skridinio. Menisko plyšimas dažniausiai siejamas su plyšusiu CrCL (2) ir gali būti matomas iki 50 proc. visų atvejų (4). Meniskų funkcija yra sąnario apkrovos metu padidinti kontaktuojantį paviršių, sumažinant spaudimo jėgą, stabilizuoti kelio sąnarį sukimo metu (2).

9 Kelio girnelės išnirimai taip pat gali būti gydomi konservatyviai bei chirurgiškai. Pastarasis gali būti taikomas ne iš karto, priklausomai nuo šuns amžiaus, veislės bei sąnarinių paviršių pažeidimo laipsnio. Konservatyvus gydymas gali būti taikomas esant 1-3 laipsnio išnirimams, priklausomai nuo klinikinių simptomų pasireiškimo (4,5).

Darbo tikslas: išsiaiškinti įvairių veiksnių įtaką šunų kelio girnelės išnirimui bei kelio raiščių trūkimui, įvertinti klinikinio pasireiškimo formas, aptarti dažniausiai taikomus gydymo metodus.

Darbo uždaviniai:

1.Aptarti dažniausiai naudojamus gydymo metodus diagnozavus kelio girnelės išnirimą, kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimą.

2. Išsiaiškinti ar pažeidimo laipsnis, veislė, pažeidimo lokalizacija, amžius, lytis, svoris turėjo įtakos kelio sąnario patalogijų pasireiškimui.

10

1 LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Kelio girnelės sandara

Kelio sąnarys (articulatio genus) yra sudėtinis krumplinis ir priklauso vienaašių sąnarių tipui. Šis sąnarys susideda iš:

1)Šlaunikaulinio blauzdikaulio sąnario (articulatio femorotibialis)

2)Šlaunikaulinio kelio girnelės sąnario (articulatio femoropatellaris) (7). 1.1.1 Šlaunikaulinis blauzdikaulio sąnarys

Šlaunikaulinis blauzdikaulio sąnarys yra tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio proksimalinės dalies gumburų. Sąnario viduje randami du meniskai - pusmėnulio formos kremzlės, susiformavusios iš sąnarinės kapsulės skaidulinio sluoksnio ir padengtos sinovijinėmis membranomis. Lateralinis meniskas šiek tiek storesnis ir labiau išgaubtas nei medialinis. Judesių metu, meniskai amortizuoja, saugo sąnarines kremzles nuo sužalojimo (7). Du trečdaliai menisko neturi kraujagyslių, todėl pažeidus juos, gijimas yra labai sunkus ir ilgas (4). Sąnario kapsulė prisitvirtina savo skaiduliniu sluoksniu (membrane fibrosa) prie sąnarinių paviršių ir menisko krašto, todėl pilnai dengia šlaunikaulio gumburus (1 priedas) (8).

Šlaunikaulio blauzdikaulio sąnario raiščiai skirstomi į šlaunikaulinio blauzdikaulio sąnario ir meniskų raiščius. Abu meniskai jungiasi prie blauzdikaulio proksimalinės dalies kranialiniu ir kaudaliniu raiščiais. Lateralinis meniskas turi papildomą šlaunikaulinį raištį (1).

1.1.2 Meniskų raiščiai

Meniskų raiščiai jungia meniskus su blauzdikauliu bei šlaunikauliu (7). Keturi iš jų (po 2 iš kiekvieno menisko) jungiasi su blauzdikauliu (3priedas):

 Kaudaliniai raiščiai (ligamentum tibiale caudale menisci lateralis et medialis) – prasideda nuo kaudalinės menisko dalies ir baigiasi: medialinis užpakalinės tarpgumburinės blauzdikaulio pakylos duobėje, o lateralinis kaudaliai medialinio raiščio (7).

11  Meniską su šlaunikauliu jungiantis raištis (ligamentum meniscofemorale) – prasideda nuo lateralinio menisko kaudalinės dalies ir eidamas dorsaliai baigiasi prie šlaunikaulio medialinio gumburo. Tai vienintelis raištis, jungiantis šlaunikaulį su menisku (7).

 Skersinis kelio raištis (ligamentum transversum genus) – mažas skaidulinis tarpmeniskinis raištis (1), jungiantis abiejų meniskų kranialinius kampus (7).

1.1.3 Šlaunikaulinio blauzdikaulio sąnario raiščiai

Šlaunikaulinio blauzdikaulio raiščiai susideda iš šoninių ir kryžminių raiščių (2priedas) (7):

 Šoniniai raiščiai (ligamentum collaterale laterale et mediale) – lateralinis šoninis raištis prasideda proksimaliai pakinklinio raumens (m.popliteus) nuo lateralinio šlaunikaulio gumburo (8) ir prisitvirtina prie šeivikaulio galvos ir blauzdikaulio lateralinio gumburo (7). Medialinis šoninis raištis prasideda nuo šlaunikaulio medialinio gumburo ir prisitvirtina proksimaliai medialinėje blauzdikaulio dalyje (8).

 Kryžminiai raiščiai (ligamentum cruciatum craniale et caudale) – išsidestę šlaunikaulio tarpkrumplinėje duobėje ir skirstomi į kranialinį bei kaudalinį (1). CrCL prasideda šlaunikaulio lateralinio gumburo kaudomedialinėje dalyje ir baigiasi tarpgumburinėje blauzdikaulio pakylos centrinėje duobėje. CaCL prasideda medialinio šlaunikaulio gumburo lateraliniame paviršiuje ir baigiasi blauzdikaulio pakinklinės įlankos lateralinėje dalyje (7).

 Įstrižinis pakinklio raištis (ligamentum popliteum obliquum) – sudarytas iš skaidulinių pluoštų, integruotų į sąnario kapsulę lateroproksimaline – mediodistaline kryptimis (1).

1.1.4 Šlaunikaulinis kelio girnelės sąnarys

Šlaunikaulinį kelio girnelės sąnarį sudaro kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnariniai paviršiai. Sąnarys priskiriamas slidinėjančiųjų sąnarių tipui, dėl girnelės judėjimo šlaunikaulio tarpkrumpline duobe (8). Šlaunikaulinio kelio girnelės raiščiai yra skirstomi į:

 Girnelės raištis (ligamentum patellae) – tai keturgalvio šlaunies raumens (m. quadriceps femoris) sausgyslės dalis nuo kelio girnelės iki blauzdikaulio šiurkštumos. Šį raištį nuo girnelės sąnario sinovijinės membranos skiria didelis kiekis riebalų, storesnių distalinėje dalyje. Kelio girnelę tarpkrumplinėje duobėje laiko plona medialinė bei stora lateralinė (fascia lata) šlaunikaulio fascijos (7).

12  Girnelės laikikiai (retinaculae patellae) – tai jungiamojo audinio pluoštas, kuris yra atskirtas nuo fascijos tarp keturgalvio raumens sausgyslės, girnelės, šlaunikaulio gumburų bei blauzdikaulio skridinio (1).

1.1.5 Kelio sąnario raumenys

Dauguma užpakalinės kojos raumenų veikia kaip kelio girnelės, nes įsiterpia į struktūras, kurios yra kelio sąnario dalis arba yra žemiau minėtojo sąnario. Tačiau yra du raumenys, kurių veikimo jėga nukreipta į kelio sąnarį:

 Keturgalvis šlaunies raumuo (musculus quadriceps femoris) – jį dengia plačiosios fascijos tempiamasis (m. tensor fasciae latae), siuvėjo (m. sartorius) raumenys, plačioji (fascia lata) ir medialinė šlaunikaulio fascijos. Nors keturgalvio šlaunies raumens dalys prasideda skirtingose vietose (tiesioji galva – nuo klubakaulio, kitos – nuo šlaunikaulio), jos visos susijungia distaliai suformuodamos tiesųjį kelio girnelės raištį, į kurį įsiterpusi kelio girnelė. Šlaunies keturgalvis raumuo yra kelio (tiesiamasis), klubo (lenkiamasis) sąnarių raumuo, įnervuojamas šlaunikaulinio nervo. Jis sudarytasiš 4 dalių:

o Lateralinė galva (m. vastus lateralis); o Medialinė galva (m. vastus medialis); o Vidurinė galva (m. vastus intermedius); o Tiesioji galva (m. rectus femoris) (9).

 Pakinklio raumuo (musculus popliteus) - guli kaudaliai kelio girnelės sąnariui. Jis sudarytas iš lateralinio šlaunikaulio gumburo ir dengia pirmąjį blauzdikaulio kaudalinio paviršio trečdalį. Jo sausgyslė dengia sesamoidinius kauliukus tik pas kates bei šunis (10). Kartu su šeivikaulio šoniniu raiščiu, sausgyslė neleidžia kelio sąnariui krypti į lateralinę pusę (11). Tai yra lenkiamasis kelio girnelės, užpakalinės distalinės kojos sukamasis raumuo, įnervuojamas blauzdikaulinio nervo (10).

1.2 Kryžminių raiščių sandara ir funkcija

13 CrCL sudaro du pluoštai: mažesnis kraniomedialinis ir didesnis kaudolateralinis (8). Kraniomedialinė kranialinio kryžminio raiščio dalis yra įtempta kelio sąnariui esant sulenktam ir ištiestam, o kaudolateralinė - įtempta ištiesus ir silpnai įtempta sulenkus kelį (1).

CaCl sudaro du pluoštai: didesnė kranialinė ir mažesnė kaudalinė dalys (2). Kranialinė dalis yra daugiau įtempta sulenkimo ir mažiau įtempta ištiesimo metu, o kaudalinė dalis atvirkščiai.

Kryžminių raiščių funkcija – apriboti hiperekstenziją, blauzdikaulio vidinę rotaciją ir kaudalinį blauzdikaulio nestabilumą šlaunikaulio atžvilgiu bei sulenkimo metu padėti išvengti per didelio išsisukimo laipsnio į vidinę ar išorinę puses (varus et valgus) (1).

1.3 Kryžminių raiščių trūkimo etiopatogenezė

Kelio kryžminių raiščių trūkimas yra vienas dažniausiai pasitaikančių ortopedinių susirgimų šlubuojantiems šunims (2,13). Dažniau trūksta CrCL nei CaCL (2). Atlikti tyrimai parodė genetinį patogeniškumą tarp veislės ir šunų CrCL trūkimo labradorų retriverių, niufaundlendų bei rotveilerių tarpe (12).

Manoma, jog CrCL trūkimas yra sukeliamas ekstraląstelinės matricos degeneracijos neesant traumai (12). CrCL trūkimui įtakos turi šuns svoris, amžius, paskirtis (t.y. naudojamas darbui, medžioklei ar mažai fiziškai aktyvus), kiti ortopediniai sutrikimai, šėrimo sąlygos (8,14,15).

Mokslininkų atlikti tyrimai parodė, kad CrCL trūkimas tiesiogiai priklauso nuo šuns kūno masės bei krūvio, tenkančio klubams. Viršsvorį turintiems šunims dažniau diagnozuojamas šio raiščio trūkimas. Tie patys tyrimai parodė, kad šunims, sveriantiems virš 40 kg, rizika turėti CrCL trūkimą yra 3,4 kartus didesnė, lyginant su šunimis sveriančiais iki 10 kg (16).

Paskutinį dešimtmetį atlikti tyrimai parodė, jog atlikus kalei ar patinui ankstyvą sterilizaciją ar kastraciją, jie turi 2 ar 3 kartus didesnę tikimybę turėti CrCL trūkimą iki 4 metų amžiaus dėl sumažėjusio elastino kiekio ir skaidulų diametro kapsulėje bei pakitusio kolageno metabolizmo (8,17).

CrCL dažniausiai trūksta dėl traumos ar degeneracinių pokyčių, sukeltų padidėjusio blauzdikaulio plokštumos kampo (TPA), kuris sukelia pastovų padidėjusį spaudimą CrCL, dėl ko jis plyšta (2).

Didelių veislių šunims CrCL plyšta pakankamai jauname amžiuje (12,15). T. Wistbergas apskaičiavo jog šunys, vyresni nei 4 metai, turi didesnę tikimybę turėti CrCL trūkimą, lyginant su jaunesniais (17). CrCL trūkimai gali pasireikšti 2 – 10 metų amžiaus šunims (18).

14 CaCL dažniausiai trūksta dėl kranialinio – kaudalinio smūgio, nukreipto į blauzdikaulio proksimalinį kraštą (pvz.:autoavarija, kritimas ant užpakalinės galūnės, kol kelio sąnarys yra sulenktas). Šio raiščio pažeidimai gali būti sukelti kelio sąnario funkcijos sutrikimo (2).

1.4 Kryžminių raiščių pažeidimų klinikiniai simptomai

 Ūmų pažeidimą – šunims staiga atsiranda nuo svorio nepriklausantis arba dalinai priklausantis šlubavimas, vangumas kuris sumažėja 3 – 6 savaitės po traumos (ypač mažiau nei 10 kg sveriantiems pacientams).

 Lėtinį pažeidimą – šunims pasireiškia ilgas, nuo svorio priklausantis šlubavimas. Tai gali būti ūmaus raiščio pažeidimo komplikacija. Šunims gali būti sunkiau atsisėsti, atsikelti, sedi ištiesę pažeistą koją į šoną. Ūmesnis šlubavimas pasireiškia po fizinio krūvio ar miego. Lėtinis pažeidimas yra susijęs su degeneracinių sąnarių ligų vystimusi (2). Matoma keturgalvio šlaunies raumens atrofija, sąnario efuzija, neryškios kelio girnelės medialinio ir lateralinio raiščių kryptys, medialinėje pusėje aplink sąnarį apčiuopiama susidariusi fibrozė (1).

 Dalinį raiščio trūkimą – pradžioje pasireiškia nedidelis nuo svorio priklausantis šlubavimas, susijęs su fiziniu krūviu, kuris gali tęstis mėnesius. Šlubavimas išnyksta po poilsio. Pažeidimui progresuojant kelio sąnarys darosi labiau nestabilus, stiprėja degeneraciniai sąnario pokyčiai, šlubavimas tampa ryškesnis ir neišnyksta po poilsio (2). Skausmas sukeliamas pilnai ištiesus kelio sąnarį (1).

Įvairaus amžiaus šunys gali turėti abipusį poūmį arba lėtinį raiščių trūkimą, dėl ko jie negali išlaikyti kūno svorio abiejomis užpakalinėmis kojomis. Taip pat šuo gali sėdėti kojas užsidėjęs ant laiptų ar kėdės (2). Atsižvelgiant į CrCL trūkimą jį galima suskirstyti į:

 Nutrūkę abu raiščio pluoštai;

 Nutrūkęs kraniomedialinis pluoštas;  Nutrūkęs kaudolateralinis pluoštas;

 Pluoštai nepažeisti, tačiau suplonėję ir pailgėję, neatlieka savo funkcijos (19).

15 atliekant posūkius, kelio sąnarys yra labiau sulenktas stovėsenos (svorio atrėmimo) fazėje (2). Taip pat gali būti matomas kelio sąnario nenormalus laisvumas (1).

1.5 Kryžminių raiščių pažeidimo diagnozavimas

Pagrindinis CrCL trūkimo klinikinis požymis yra po krūvio stiprėjantis šlubavimas nuo nežymaus iki sunkiausio laipsnio (kai visiškai nesiremia pažeista koja). Gyvūnams vaikštant ar lankstant pažeistą koją girdimas traškėjimas rodo, kad pažeistas meniskas. Jeigu pažeisti abiejų kojų kryžminiai raiščiai, gyvūno eisena tampa sukaustyta (18).

Gyvūnai su ūmiu CrCL trūkimu dažnai jaučia skausmą bei diskomfortą atliekant kelio girnelės ortopedinį tyrimą. Kelio girnelės nestabilumą gali būti sunku pastebėti dėl paciento baimės bei raumenų susitraukimo. Galima apčiuopti kelio sąnario padidėjimą ties girnelės šoniniu raiščiu (2).

Gyvūnams su lėtiniu CrCL trūkimu stebima raumenų atrofija, krepitavimas bandant sulenkt ir ištiesti kelio sąnarį (siejamas su menisko pažeidimu, kita vertus, ne visada esant menisko pažeidimams girdimas šis garsas). Palpuojant jaučiamas medialinės sąnario pusės fibrozė. Tai siejama su osteofitų bei pluoštinio jungiamojo audinio formavimusi (2).

Esant daliniam CrCL trūkimui, šuo junta skausmą pilnai ištiesus kelio sąnarį (1). Taip pat gali būti sunku atlikti kelio sąnario nestabilumo testą, nes dalis raiščio yra sveika ir neleidžia judėti sąnariui. Esant CrCL kaudolateralinės dalies trūkimui kelio sąnario nestabilumo testas yra neigiamas, nes kraniomedialinė CrCL dalis yra įtempta sąnarį lenkiant ir tiesiant. Esant CrCL kraniomedialinės dalies trūkimui, kelio sąnarys tampa nestabilus jį sulenkus, nes tuo metu atsipalaiduoja CrCL kaudolateralinė dalis. Pradžioje nepastebimas skausmas, sąnarinio skysčio padidėjimas, krepitavimas, tačiau kelio sąnario nestabilumas bei degeneracinės sąnario ligos yra pastebimos (2).

Norint nustatyti CrCL pažeidimą naudojami šie metodai:

1) Sėdėjimo testas – šunys su pilnu arba daliniu CrCL trūkimu nenori sulenkti kojos per kelio sąnarį, todėl sėdi išmetę pažeistą koją į išorinę kūno pusę (20).

16 3) Blauzdikaulio kompresijos testas – atliekamas gyvūnui stovint ar gulint ant šono. Viena ranka suimama keturgalvio šlaunies raumens distalinė dalis smilių uždedant ant priekinės blauzdikaulio skiauterės dalies. Kita ranka suimama ta pati koja pėdos kaulų srityje (5 priedas). Lenkiant pėdą jaučiama blauzdikaulio skiauterės judėjimas kranialiai. Esant daliniam CrCL trūkimui, testas turi būti atliekamas įvairaus kelio sąnario sulenkimo kampu (2). Klaidingai neigiamas rezultatas gaunamas, jei yra susiformavusi periartikulinė sąnario fibrozė (22).

4) Rentgenograma – naudojama norint patvirtinti osteoartritą, dalinį CrCLtrūkimą, kaulų lūžius ar neoplazijas. Ankstyvoje stadijoje randama kelio girnelės riebalų sumažėjimas arba jų nebuvimas, besiformuojantys osteofitai bei enterofitai tarpkrumplinėje duobėje, osteofitozė šlaunikaulio skridinio kraštuose ar medialinio šoninio kelio girnelės raiščio su blauzdikauliu prisitvirtinimo vietoje, osteofitų kelio girnelės viršūnėje ir pamate, enterofitų kelio girnelės viršūnėje, pokremzlinė sklerozė (1). Be šių pažeidimų matomas kelio sąnario patinimas, blauzdikaulio pasislinkimas kranialiai žiūrint mediolatelarinę projekciją (23).

5) Streso rentgenograma – atliekama gyvūną guldant į lateralinę poziciją kelio sąnarį sulenkiant 90 laipsnių kampu (neutrali pozicija) ir kulno sąnarį maksimaliai sulenkiant (6 priedas). Teigiami CrCL trūkimo atveju blauzdikaulis pasistums kranialiai šlaunikaulio atžvilgiu, pakinklinis sesamoidinis kauliukas pasislenka distaliau. Atliekant šį tyrimą galima diferencijuoti priekinio kryžminio raiščio dalinį trūkimą nuo pilno (24).

6) Ultragarsas – CrCL trūkimą galima diagnozuoti radus plėvesuojančių raiščio pluoštų. Jei kelio sąnaryje esantys riebalai trukdo aiškiai matyti CrCL, į sąnarį galima įleisti fiziologinio tirpalo, kad susidarytų anocheiškas vaizdas (23). Tyrimo jautrumas siekia 90,0 proc., o specifiškumas 92,9 proc. tiriant menisko trūkimus (1).

7) Magnetinis rezonansas – naudojamas CrCL trūkimui nustatyti, tačiau tyrimo kaina bei bendroji anestezija apriboja pacientų skaičių, kuriems atliekamas šis tyrimas (2). Tyrimo jautrumas siekia 100 proc., o specifiškumas 94 proc. (1).

8) Artroskopija –dižiąją CrCL dalį galima ištirti dėl plyšimo, fibrino pasidengimo, spalvos pakitimų (7 priedas). Artroskopija gali ženkliai sumažinti trumpalaikį sergamumą šunims, kuriems reikia stabilizuoti kelio sąnarį po CrCL traumų (2).

Gyvūnai su CaCL trūkimu turi teigiamą kraniokaudalinį kelio sąnario nestabilumą. Dažnai būna sunku diagnozuoti ar kraniokaudalinis nestabilumas atsirado dėl CrCL ar CaCL trūkimo. Esant CaCL trūkimui:

17  Šuniui gulint ant nugaros, kelio sąnarį sulenkus 90 laipsnių kampu, o blauzdikaulį laikant horizontalioje padėtyje, blauzdikaulio šiurkštuma suformuoja kranialiai kelio girnelės esantį išsikišimą. Pastarasis esant CaCL trūkimui nėra matomas;

 Kai blauzdikaulis yra pastumiamas į priekį, matoma aiški kranialinio judesio pabaigos vieta;  Kai kelio sąnarys yra sulenktas ir pasuktas į vidinę gyvūno korpuso pusę, jaučiamas

blauzdikaulio nestabilumas (2).

1.6 Kryžminių raiščių pažeidimų konservatyvus gydymas

Konservatyvus gydymo metodas susideda iš medikamentinio gydymo (analgetikų naudojimas), fizinio aktyvumo apribojimo, vaikščiojimo su trumpu pavadėliu bei svorio kontrolės (8).

Gydymas dažniausiai sėkmingas kai taikomas šunims sveriantiems mažiau nei 10 kg. Šlubavimas sumažėja per 6 savaites, tačiau išlieka kelio sąnario nestabilumas, vystosi antrinės kilmės degeneracinės sąnario ligos (DJD) bei kūno svoris dažnai pereina nepažeistai kojai, dėl ko gali būti pažeistas sveikos kojos kryžminis raištis per ateinančius 12 – 18 mėnesių (2). Anot mokslininkų šunims, sveriantiems mažiau nei 15kg konservatyvus gydymas duoda teigiamus rezultatus (8,13) 85 proc. šunų. Tuo tarpu tik 30 proc. šunų, sveriančių daugiau nei 15 kg buvo pastebėtas pagerėjimas po 10 mėnesių taikant konservatyvų gydymą (25).

Vidutinių ir didelių veislių šunų šlubavimas sumažėja, tačiau jų aktyvumas negrįžta į prieš trauminį bei susiduriama su intermituojančiu šlubavimu (2). Iš 57 šunų, sveriančių daugiau nei 15 kg, 46 šunų šlubavimas išliko toks pat arba sustiprėjo per 10 mėnesių nuo gydymo pradžios (8).

70 – 80 proc. šunų su CrCL pažeidimu nėra matomi dideli pokyčiai be chirurginės intervencijos. 10 – 15 proc. mažų veislių šunų nėra matomi dideli pakitimai iki 4 savaičių po apriboto judėjimo (26). Tyrimais nustatyta, jog 69 proc. tirtų rotveilerių turėjo abipusį CrCL trūkimą per ateinančius 2 metus nuo pirmojo raiščio trūkimo ir 50 proc. tirtų rotveilerių turėjo CrCL patologijų abiejuose kelio sąnariuose tyrimo pradžioje (15). Šunų su abipusiu CrCL trūkimu nėra toks sėkmingas kaip vienpusio trūkimo atveju. Taip pat abipusis CrCL trūkimas pasireiškia 40 proc. pacientų bei padidėja iki 60 proc., jei rentgeninio tyrimo metu aptinkama pakitimų nepažeistame sąnaryje (2).

18

1.7 Kryžminių raiščių chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas yra skirstomas į intrakapsulinę ir ekstrakapsulinę rekonstrukcines technikas, korekcinę osteotomiją ir chirurginį gydymą su augmentacija. Chirurginės intervencijos sėkmė yra 90 proc. nepaisant pasirinktos technikos. Ekstrakapsulinės ir intrakapsulinės chirurginės metodikos tikslas yra akurti pasyvias suvaržymo jėgas kelio sąnaryje (2).

Intrakapsulinei rekonstrukcijai galima naudoti biologinį (autogeninį ar transplantuotą iš kito paciento), sintetinį audinį ar pastarųjų kombinaciją. Visi implantai prieš juos implantuojant yra nevaskuliarūs. Pilnam implantų susijungimui su aplinkiniais audiniais reikia maždaug 20 savaičių (1). Intrakapsulinė rekonstrukcija yra paremta autogenino audinio prakišimu per sąnario viršų (,,over the top‘‘) arba per išgręžtas skyles šlaunikaulyje, blauzdikaulyje ar abiejuose kauluose. Dažniausiai naudojama plačioji fascija (fascia lata). Sintetiniai audiniai naudojami rečiau dėl ilgalaikio išsitampymo, trūkimo bei atmetimo reakcijos ar uždegiminio proceso rizikos. Intrakapsulinės technikos privalumas yra geriausiai atkartojama natūrali kryžminio raiščio funkcija ir biologija (2). Šiuo metu intrakapsulinė rekonstrukcija yra retai naudojama dėl atsiradusios TPLO, TTA ar laterofabelinės siūlės metodikos (1).

Ekstrakapsulinė rekonstrukcija yra paremta siūlių dėjimu sąnario išorėje arba lateralinio kolateralinio raiščio nukreipimu (2). Ekstrakapsulinės technikos tikslas yra stabilizuoti kelio sąnarį tol, kol susiformuos periartikulinė fibrozė (9 priedas) (25). Ekstrakapsulinės siūlės pradžios ir pabaigos dėjimo taškas turi didelę įtaką kelio sąnario izometrijai. Ekstrakapsulinei siūlei gali būti naudojamas monofilamentinis nailonas, ortopedinė viela ar pintas ortopedinis siūlas. Polietileninis siūlas yra stipresnis, tvirtesnis ir mažiau išsitampantis nei nailoninis (2). Ši technika daugeliu atveju parodė, kad negali išlaikyti kelio sąnario stabilaus (1). Kita vertus, taikant šią techniką sutaupoma daug laiko, ji nereikalauja ypatingų instrumentų bei yra pigesnė, o norimas pooperacinis rezultatas mažai skiriasi nuo TPLO technikos iki 4 mėnesių laikotarpio (28).

19 spaudimą blauzdikaulio sąnariniam paviršiui. Jei kryžminis raištis yra nepakankamai išsivystęs, slydimo jėga sukuria nenormalų blauzdikaulio judesį kelio sąnaryje. Kranialinis blauzdikaulio nestabilumas yra proporcingas blauzdikaulio plokštumos nuolydžiui, todėl mažėjant pastarajam, kartu mažėja ir kranialinis blauzdikaulio nestabilumas. Blauzdikaulio plokštumos nuolydis gali sumažėti tiek, kad blauzdikaulio nestabilumas iš kranioproksimalinės pasikeičia į kaudalinę ar neutralią kryptį. Taške,kuriame blauzdikaulio nestabilumas pakeičia kryptįį kaudalinę, jis yra stabdomas CaCL. TPLO tikslas yra sumažinti blauzdikaulio plokštumos kampą 5-7 laipsniais. TPLO yra efektyvi procedūra šunims su visišku ar daliniu kryžminio raiščio trūkimu. Ši technika yra naudojama daugiau dideliems, aktyviems šunims, kuriems reikalinga ilga reabilitacija ir sudėtinga pooperacinė priežiūra (2).

Blauzdikaulio pleištinė osteotomijos (TWO) metu pakeliamas blauzdikaulio plokštumos kampas išpjaunant pleišto formos kaulo dalį iš blauzdikaulio proksimalinės dalies (1). Ši technika yra paremta tokiais pačiais biomechanikos principais kaip ir TPLO, tačiau dėl žemesnės pleištinės osteotomijos vietos gali būti pažeidžiama blauzdikaulio skiauterė, kas gali paskatinti sutrikdytą kelio sąnario tiesimo mechanizmą.

TWO išlieka vertinga technika, galinčia valdyti kryžminio raiščio trūkimus (2). Lyginant su TPLO ši technika nereikalauja specializuotų instrumentų, blauzdikaulio plokštumos kampas gali būti maždaug 25 laipsniai, sąnarį stabilizuojant ekstrakapsuline technika. TWO gali būti atlikta šunims, kurie turi atviras blauzdikaulio augimo zonas, tačiau yra per seni proksimalinei blauzdikaulio epifisiodezei. Kita vertus, po šios operacijos galimi keletas blauzdikaulio plokšumos kampų, per žemai esanti kelio girnelė, užpakalinės kojos sutrumpėjimas bei neestetiškas blauzdikaulio kraniokaudalinis kampas dėl išilginės blauzdikaulio ašies pakeitimo (1).

20 Sąnariai su CaCL yra gydomi rezekuojant raiščių likučius ir stabilizuojant sąnarį viena iš kelių ekstrakapsulinės rekonstrukcijos technikų: stabilizavimas siūle ar medialinio šoninio raiščio nukreipimas (2).

1.8 Meniskų pažeidimų klasifikacija

Meniskų pažeidimai dažniausiai įvyksta, kai spaudimo arba plėšimo jėga sukelia menisko kapsulės plyšimą ar atsiskyrimą nuo pačio menisko (2). Meniskų plyšimai pagal jų vietą, išvaizdą, formą bei dydį skirstomi į (8 priedas) :

 Vertikalus išilginis - meniskas plyšęs nuo šlaunikaulio iki blauzdikaulio. Plyšimas įvyksta išilgai kolageno skaidulų, todėl pažeidžiamas menisko kūnas. Plyšimą galima skirstyti į:

o Kibiro rankenos - kai plyšimo linija yra menisko perimetre ar skersai ir ji atskiria dalį menisko nuo likusios dalies;

o Pilnas menisko - kai plyšta visas meniskas;

o Dalinis menisko- kai plyšta dalis menisko, matomas įtrūkimas;

 Įstrižinis - gali būti viengubas ar dvigubas. Dažniausiai prasideda kaip vertikalus, vėliau tampa kibiro rankenos tipo, o pabaigoje plyšta viename ar kitame rankenos krašte. Kai šie plyšimai progresuoja atplyšusi dalis gali padidėti;

 Radialinis - plyšimo linija atsiranda nuo laisvo menisko krašto į menisko periferiją;

 Horizontalus - meniskas plyšęs skersai plokštumos, pasitaiko sudėtiniuose ir degeneraciniuose plyšimuose;

 Sudėtinis - tai keleto plyšimo tipų junginys, dažnai sutinkamas labai senai įvykusiuose plyšimuose;

 Degeneracinis - dažniausiai sutinkamas sudėtiniame plyšime, menisko spalva išblukusiai geltona, paviršius padengtas fibrinu, audinys suminkštėjęs (1).

1.9 Meniskų pažeidimų klinikiniai simptomai ir diagnozavimas

21 (2). Artrotomija leidžia nustatyti konkrečią diagnozę (1,4). Šiais laikais magnetinis rezonansas padeda tiksliai nustatyti pažeidimo lygį bei vietą, todėl yra vadinamas ,,aukso standartu‘‘ (4).

1.10 Menisko trūkimo gydymo metodai

Konservatyvus trūkusio menisko gydymas nėra efektyvus, jei jis nustatomas klinikinės apžiūros metu. Pažeistas meniskas sukelia ūmų skausmą, kuris nesumažės gydant konservatyviai bei paskatins DJD.

Chirurginis pažeistų meniskų gydymas apima pilną ir dalinę meniskoektomiją arba pradinį periferinių menisko sužeidimų gydymą. Pilna meniskoektomija taikoma tada, kai periferinis menisko kraštas yra stipriai sužalotas. Dalinė meniskoektomija sukelia mažesnį sergamumą nei pilna, tačiau dėl mažo sergamumo, pradinis gydymas turėtų būti naudojamas periferiniams įplyšimams ir menisko apvalkalo raiščiams gydyti. Periferiniai menisko plyšimai dažniausiai įvyksta po sunkios traumos, pirminių ar antrinių kelio sąnario pažeidimų. Medialinis meniskas daugiau pažeidžiamas esant medialinių šoninių ribų pažeidimams (1,2).

Pilna meniskoektomija pradedama prapjaunant tarpmeniskinį ir kranialinio blauzdikaulio raištį. Pjaunama atsargiai, nepažeidžiant sąnarinių šlaunikaulio bei blauzdikaulio paviršių. Kocherio replėm sugriebiamas laisvas kranialinis ragas, kuris traukiamas į išorę ir nupjaunamas stačiu kampu nepažeidžiant medialinio kolateralinio raiščio, sąnario kapsulės, pakinklinių kraujagyslių. Po meniskoektomijos pašalinta menisko dalis užpildoma panašia į kremzlę medžiaga, bet tai neapsaugo nuo DJD (4).

Menisko išlaisvinimas yra procesas, kuriam gali būti naudojamos dvi technikos: menisko kūno ir blauzdikaulinio menisko raiščio pjūvis (12 priedas) (2). Menisko išlaisvinimas yra derinamas su TPLO, ši technika leidžia kaudaliniam medialinio menisko ragui išvengti trinties su medialiniu šlaunikaulio bei blauzdikaulio krumpliu, kas gali sukelti pleišto formos menisko plyšimą (1). Tarpkūninis pjūvis gali būti atliekamas atviraja artrotomijos, artroskopijos būdu ar aklinai, o blauzdikaulinio menisko raiščio pjūvis - artroskopiškai (2).

1.11 Kelio girnelės išnirimo etiopatogenezė

Kelio girnelė pagrindinė funkcija yra nukreipti tiesia linija jėgą, einančią žemiau kelio sąnario. Tam reikalinga tiesi tiesiamojo aparato ašis pradedant nuo klubakaulio ventralinio krašto ir baigiant blauzdikaulio šiurkštuma.

22 Anot Gyvūnų ortopedijos fondo (Orthopedic Foundation for Animals) duomenų, 1974 – 2015 metais dažniausiai kelio girnelės išnirimu serga špicai (37,2 proc., ištirta 725 atvejai), jorkšyro terjerai (24,4 proc., ištirta 749 atvejai) bei australijos terjerai (20,1 proc., ištirta 234 atvejai) (30). Retrospektyvūs tyrimai tyrimai parodė, jog patelėms šis sutrikimas pasitaiko dažniau nei patinams (31,32).

Kelio girnelės išnirimas skirstomas pagal tai, į kurią pusę pasislenka kelio girnelė :

 Medialiai - išnirimas yra dažna mažų, rečiau pasitaikanti didelių veislių šunims (4,13,30). Ši problema 95 proc. visų atvejų sukelia struktūrinius pokyčius kelio sąnaryje (11). Tyrimai parodė, jog kelio girnelės išnirimą sukelia coxa vara (šlaunikaulio galvutės permažas kampas gūžduobės atžvilgiu) bei sumažėjęs distalinės šlaunikaulio dalies lenkimo (toliau anterversinis) kampas, dėl ko sukeliamas keturgalvio šlaunies raumens poslinkis medialiai, nenormalus šlaunikaulio augimas į medialinę, blauzdikaulio sukimąsis į vidinę puses. Patologija tęsiasi kol keturgalvis šlaunikaulio raumuo yra pasislinkęs medialiai, augimo zonos atviros (1,2).

Esant kelio girnelės išnirimui ankstyvame amžiuje, kelio girnelė nespaudžia besiformuojančio šlaunikaulio ir jo skridinys hipotrofuojasi (1).

 Lateraliai - išnirimas yra dažna didelių veislių šunų problema, pasitaikanti visų dydžių šunims (1,2). Išnirimą sukelia skeleto anomalijos, kaip coxa valga (šlaunikaulio galvutės per didelis kampas gūžduobės atžvilgiu) ar padidėjęs anterversinis kampas (1).

Taip pat kelio girnelės išnirimus galima suskirstyti į medialinį miniatiūrinių bei didelių veislių šunims, lateralinį miniatiūrinių veislių šunims, medialinį dėl įvykusios traumos bei lateralinį didelių veislių šunims dėl genus valgum (4). Kelio girnelės išnirimai skirstori į 4 grupes. Esant žemesniems išnirimų laipsniams, klinikiniai simptomai gali būti silpnai arba išvis neišreikšti (33).

1.12 Kelio girnelės išnirimų klasifikacija pagal laipsnius

Išnirimo laipsnių klasifikavimo metodas buvo sukurtas R. W. Putnamo bei pritaikytas W. B. Singletono. Pagal jį kelio girnelės išnirimai skirstomi į 4 laipsnius (1).

1 laipsnis

23

2 laipsnis

Galimi nežymaus laipsnio šlaunikaulio kampo ir sukimo nuokrypiai (2). Blauzdikaulį suėmus už šiurkštumos galima pasukti 30 laipsnių kampu medialiai bei šiek tiek mažiau lateraliai (4). Girnelės išnirimas sukelia nepastovų vangumą. Sukant blauzdikaulį į vidinę pusę ir lenkiant kelio sąnarį girnelė išnyra medialiai (1). Girnelė lieka išnirusi tol, kol gydytojas atstato ją į vietą arba šuo ištiesia kelio sąnarį (2).

3 laipsnis

Girnelė yra nuolatos išnirusi, tačiau gali būti atstatyta į pradinę padėtį ištiesus kelio sąnarį. Keturgalvis šlaunies raumuo pasislinkęs medialiai (2). Randama šlaunikaulio distalinės dalies bei blauzdikaulio proksimalinės dalies deformacijų (1,35). Šlaunikaulio skridinių sąnarinių paviršių erozijos sukelia šuns šlubavimą, koja laikoma pusiau sulenktoje pozoje (1,4).

4 laipsnis

Girnelė būna išnirusi visą laiką ir jos neįmanoma grąžinti į pradinę padėtį (35). Blauzdikaulio proksimalinė dalis į vidinę pusę sukasi 80 – 90 laipsnių kampu. Kelio girnelė yra hipoplastinė ir randama pasislinkusi medialiai prie šlaunikaulio krumplio. Šlaunikaulio skridinio griovelis seklus arba jo išvis nėra (2). Stebimos blauzdikaulio bei šlaunikaulio deformacijos. Šuo gali pradėti vaikščioti panašiai kaip krabas (1). Galima užčiuopti susidariusią ertmę tarp kelio girnelės raiščio ir distalinės šlaunikaulio dalies (4).

1.13 Kelio girnelės išnirimo gydymo metodai

Kelio girnelės išnirimus galima gydyti chirurgiškai ir konservatyviai (5). Pastarasis gydymas taikomas 1, 2, kartais 3 kelio girnelės išnirimų laipsniams. Skiriamas poilsis bei analgetikai. Šunys gali jaustis gerai, jei išnirusi girnelė nejuda ir laikosi stabiliai.

Chirurginis gydymas gali būti taikomas bet kokio amžiaus šunims, tačiau ne iš karto, nebent: tai jaunas šuo ir jo kelio girnelė yra pastoviai išnirusi, vidutiniams ir didelių veislių šunims, kuriems dar neprasidėjo kremzlės erozijos ir skridinio deformacija. Technikos, naudojamos augantiems šunims neturėtų daryti įtakos jų skeleto augimui. Chirurginiai gydymo metodai skirstomi į minkštųjų audinių bei kaulų pertvarkymo (4).

1.13.1 Minkštųjų audinių rekonstrukcijos procedūros

24 fascijos pritvirtinama prie kelio girnelės, prisiuvant prie šoninės fascijos apatinės dalies, įtraukiant ir kapsulę. Viskas prisiuvama prie fascijos, kuri prieš tai buvo pritvirtinta prie girnelės. Toliau susiuvama visas padarytas pjūvis per fascijos ilgį (4). Esant 1 laipsnio bei trauminiam girnelės išnirimui, koja yra imobilizuojama minkštu tvarsčiu 7 – 10 dienų, gyvūno aktyvumą ribojant 2 savaites (36). Esant girnelės išnirimui lateraliai, atliekama panaši procedūra, tik pjūviai daromi per faciją, esančią tarp siuvėjo (m. sartorius) užpakalinės dalies ir keturgalvio šlaunikaulio lateralinės galvos (m. quadriceps vastus lateralis) priekinės dalies raumenų (4).

2. Plačiosios fascijos perdengimas – technika taikoma esant girnelės išnirimams į medialinę pusę (13 priedas). Ši technika gali būti taikoma viena ar kartu su girnelės ir blauzdikaulio antirotaciniais dirbtiniais raiščiais. Plačioji fascija įpjaunama ties jos susijungimu su dvigalviu šlaunies raumeniu proksimaliai nuo kelio girnelės. Distaliai girnelės pjūvis tęsiamas lygiagrečiai per ilgojo pirštų tiesiamojo raumens sausgyslę. Naudojant netirpius siūlus siūlės dedamos tarp kranialinio dvigalvio šlaunies raumens krašto ir aponeurozės. Pirma siūle prisiūnama sausgyslės prie girnelės proksimaliai ir distaliai. Kranialinė paviršinė fascija yraužkeliama kaudaliau ant dvigalvio šlaunies raumens paviršiaus naudojant paprastą ar matracinę siūlę (4).

3. Girnelės ir blauzdikaulio antirotaciniai dirbtiniai raiščiai (14 priedas) - taikant R. W. Rudy techniką, vidinė blauzdikaulio rotacija išvengiama tvirtinant raištį prie lateralinio šeivikaulio ir blauzdikaulio gumburų arba distaliai girnelės raiščiui. Techniką naudojama su trochleoplastika vyresniems šunims esant 2 laipsnio girnelės išnirimui. Sesamoidinis kauliukas (fabella) yra girnelės sukimosi centras. Dirbtiniai raiščiai vėliau atsilaisvina arba trūksta, nors susidaręs skaidulinis audinys, minkštųjų audinių persitvarkymas fiksuoja naują girnelės bei blauzdikaulio poziciją. Plačioji fascija įpjaunama išilgai dvigalvio šlaunies raumens. Pintas siūlas apsukamas aplink sezamiškąjį kauliuką iš distalinės į proksimalinę dalį ir tvirtinamas prie girnelės pusiau gaubiamu būdu iš lateralinės pusės į vidinę atsižvelgiant į keturgalvio šlaunies raumens sausgyslę. Siūlas distaliai įterpiamas į medialinę girnelės sieną ir į šoną išilgai distalinio girnelės galo. Ta pati metodika naudojama lateraliniam išnirimui, tik pjūvis daromas išilgai kranialinei sienai ir kaudaliai iki siuvėjo raumens (m. sartorius). Esant blauzdikaulio rotacijai, siūlas tvirtinamas už sezamiškųjų kauliukų prie girnelės raiščio distalinės dalies ar perveriamas per blauzdikaulio keteroje padarytą skylę (4). Ši procedūra taip pat gali būti taikoma esant CrCL trūkimui (37). Taip pat ši technika siūloma taikyti jauniems šunims, kurių skeleto struktūra dar nėra pilnai susiformavusi (8).

25 Esant sąnario kapsulės kontraktūrai, girnelė juda ne tiesiai, o įstrižai. Desmotomija gali pašalinti pastarąjį judėjimą. Pjauti pradedama nuo blauzdikaulio pakylos per kelio sąnario kapsulės abu sluoksnius ir laikiklius mažinant bet kokį girnelės įtempimą. Pjūvis dažniausiai paliekamas atviras, kad nesusidarytų pakartotinis išnirimas dėl pertvarkymo. Girnelės išnirimo išvengti padeda jos krašto susiuvimas su giliąja fascija. Dalinės kapsulės ektomijos metu išpjaunama elipsės formos kapsulės dalis priešingoje, nei yra išnirusi girnelė, pusėje, o kraštai susiuvami, kad kapsulė būtų įsitempusi (4).

5. Keturgalvio šlaunies raumens atpalaidavimas – iš abiejų pusių perpjaunama visas raumuo išilgai girnelės, jos laikiklių ir kapsulės. Lateraliai yra atskiriama lateralinė galva (m. vastus lateralis), o medialiai – medialinė galva (m. vastus medialis) bei siuvėjo raumuo ( m. sartorius). Vėliau visas keturgalvis šlaunies raumuo yra pakeliamas nuo šlaunikaulio, atpalaiduojant sąnario kapsulę proksimaliai šlaunikaulio skridiniui. Galiausiai susiuvami paviršinės fascijos kraštai. Ši technika atliekama esant 3 ar 4 laipsnio girnelės išnirimams, kai keturgalvis šlaunies raumuo yra nukrypęs nuo fiziologinės padėties(4).

1.13.2 Kaulų rekonstrukcijos procedūros

1. Trochleoplastika – metodai, kurių metu gilinamas seklus ar išsigaubęs skridinys tiek, kad 50 proc. kelio girnelės būtų iškilusi virš jos (1,4). Šios technikos skirstomos į šlifavimo ir recesinės trochleoplastikos (8).

1.1. Skridinio chondroplastika – technika naudojama šuniukams iki 10 mėn. amžiaus. Gyvūnui augant kremzlė darosi vis plonesnė ir labiau priaugusi prie pokremzlinio kaulo, dėl ko atpreparuoti kremzlę tampa sunku. Šios technikos metu atpreparuojama kremzlė ir po ja esantis pokremzlinis kaulas yra pašalinamas,o kremzlė gražinama atgal į pagilintą griovį (4).

1.2. Šlifavimo trochleoplastika - pašalinamas sąnarinis paviršius bei 1 – 2 mm pokremzlinio kaulo. Laikui bėgant pažeistoje vietoje atsideda skaidulinis jungiamasis audinys, savo struktūra primenančiu pirminę sąnarinę kremzlę. Atlikus skanavimo mikrografiją susidariusiai kremzlei buvo nustatytas jos netolygus paviršius (1,8). Taip pat pastebėta keturgalviošlaunies raumens atrofija, sunkaus laipsnio sąnarinio paviršiaus erozijos, apčiuopiamas krepitavimas 4 savaitės po operacijos (38).

26 Vėliau išpjaunama dalis šlaunikaulio skridinio kaulo, o hialininė kremzlė įstatoma į naujai sukurtą vietą (4). Pleištas prieš grąžinant jį į griovį gali būti apsuktas 180 laipsnių taip padidinant griovio gylį (2,39).

1.4. Girnelinio griovio gilinimas bloko technika (16 priedas) – naudojant chirurginį pjūklą keturkampio formos gabalas yra išpjaunamas nuo šlaunikaulio skridinio sąnarinio paviršiaus ir pokremzlinio kaulo. Atpreparuotas bloko gabalėlis išimamas ir įdedamas į krauju prisunkusią kempinę, o trabekulinis kaulas pašalinamas iš šlaunikaulio įdubimo. Vėliau bloko gabalas grąžinamas į pagilintą šlaunikaulio įdubimą ir prispaudžiamas girnele (4). Esant medialiniam girnelės išnirimui patartina atpreparuoti kuo daugiau kaulo iš lateralinės pusės, o medialinę dalį palikti kaip įmanoma mažiau pažeistą (2). Eksperimentinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad ši technika pagilino proksimalinį tarpskridininį griovelio gylį, padidino girnelės ir skridinio kontaktuojantį paviršių, mažesnis girnelės išnirimų skaičius esant kelio sąnariui ištiestam (40). 2. Blauzdikaulio keteros perkėlimas (17 priedas) – blauzdikaulio keteros perkėlimas kranialiau

padeda išlaikyti neišnirusią girnelę (4). Atliekamas parapatelarinis pjūvis medialiai per plačiąją fasciją link blauzdikaulio keteros atsižvelgiant į blauzdikaulio kranialinį raumenį ir keteros šoninę liniją, pirštų tiesiamąją sausgyslę. Atpreparavus aplinkinius audinius, daromas medialinis pjūvis per fasciją ir distalinis - per blauzdikaulio keteros antkaulį. Osteotomu pjaunama 3 – 5 cm kaudaliai nuo kranialinio blauzdikaulio keteros taško, atpreparuojant mažą dalį kaulo ten, kur bus tvirtinama ketera ir prifiksuojama Kiršnerio viela (2). Fiksuojant pastarąją, kelio sąnarys turi būti pilnai ištiestas, kad atsipalaiduotų tiesiamieji raumenys. Fiksuojant Kiršnerio vielas gręžiama šiek tiek kranialine bei kaudaline kryptimis iki išorinės kaulo dalies nepergręžiant sąnario (4).

27

2 MEDŽIAGOS IR METODAI

Tyrimas atliktas 2015 birželio mėn. - 2016 rugsėjo mėn. vienoje iš Vilniaus veterinarijos klinikų. Buvo renkami ir analizuojami šunų kelio sąnario tyrimų rezultatai, gilintasi į kelio sąnario girnelės bei kryžminių raiščių stabilumo vertinimo metodiką, praktiškai susipažinta su taikomomis gydymo metodikomis. Per šį laikotarpį išanalizuota 92 klinikiniai atvejai, susiję su kelio girnelės išnirimu bei 235 klinikiniai atvejai, susiję su kryžminių raiščių ir meniskų pažeidimu, surinktų per tiriamąjį laikotarpį.

Tyrimo metu renkant duomenis, dėmesys buvo kreipiamas į šunų girnelės nestabilumo, kryžminių raiščių pažeidimo laipsnius, veislę, ar pažeidimas aptiktas vienoje ar abiejose kojose, amžių, lytį, svorį, pasirinktą gydymo metodiką, šlubavimo laikotarpį po operacinio gydymo.

Visi tyrimai ir operacijos atliktos laikantis Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo, poįstatyminių aktų bei veterinarinių reikalavimų.

Kelio girnelės nestabilumo laipsnis buvo nustatomas atliekant ortopedinį tyrimą, atsižvelgiant į kelio girnelės padėtį bei jos paslankumo laipsnį. Tokiu būdu kelio girnelė buvo stumiama iš šlaunikaulio tarpkrumplinės duobės į medialinę bei lateralinę kryptis, kartu į tą pačią pusę sukant ir blauzdikaulį. Gauti duomenys suskirstyti į 4 grupes:

1. Kelio girnelė yra fiziologinėje padėtyje, tačiau ištiesus kelio sąnarį ir lengvai pastūmus kelio girnelę ar pasukus blauzdikaulį, pastaroji išnyra į medialinę ar lateralinę puses. Pašalinus manipuliaciją, kelio girnelė grįžta į anatominę padėtį.

2. Kelio girnelė yra fiziologinėje padėtyje, tačiau ištiesus kelio sąnarį ir lengvai pastūmus kelio girnelę ar pasukus blauzdikaulį, pastaroji išnyra į medialinę ar lateralinę puses. Pašalinus manipuliaciją, kelio girnelė negrįžta į anatominę padėtį. Lenkiant kelio sąnarį girnelė išnyra, o ištiesus - grįžta į anatominę padėtį. Proksimalinė blauzdikaulio dalis pasukama girnelės išnirimo kryptimi 30 laipsnių kampu.

3. Kelio girnelė yra pastoviai išnirusi. Anatominėje padėtyje kelio girnelė būna tik derinant blauzdikaulio pasukimą priešinga išnirimui kryptimi bei stumimą pirštu. Atpalaidavus manipuliacijas - kelio girnelė iškart išnyra. Proksimalinė blauzdikaulio dalis pasukama girnelės išnirimo kryptimi 30 - 60 laipsnių kampu.

28 Priklausomai nuo girnelės išnirimo laipsnio, šuns veislės, amžiaus, gydytojo kompetencijos, šeimininkų finansines galimybes taikytas konservatyvus arba chirurginis gydymas.

Kelio kryžminių raiščių nestabilumas nustatomas stebint šuns sėdėjimo poziciją, atliekant ortopedinį ir rentgeninį tyrimą. Šuniui sėdint stebima, kuri koja yra išmesta į išorę. Ortopedinis tyrimas atliekamas blauzdikaulį stumiant į priekį bei atgal, stebint jo sagitalinės plokštumos poslinkį. Taip pat kelio sąnarys lenkiamas ir tiesiamas atgal bandant nustatyti menisko pažeidimo laipsnį, girnelės išnirimą. Rentgeninio tyrimo metu atliekama kelio sąnario šoninė šoninė stresinė nuotrauka stebint blauzdikaulio poslinkį į priekį šlaunikaulio atžvilgiu ir/ar klubų ventrodorsalinė nuotrauka siekiant įvertinti klubaduobės gylį, osteofitų formavimąsį bei klubo sąnario fibrozę. Gauti duomenys suskirstyti į 6 grupes:

1. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas. Teigiamas stalčiaus judesio testas, pažeista koja išmesta į išorinę dalį, blauzdikaulis rentgenogramoje pasislinkęs į priekį šlaunikaulio atžvilgiu. 2. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas ir menisko pažeidimas. Teigiamas stalčiaus

judesio testas, pažeista koja išmesta į išorinę dalį, blauzdikaulis rentgenogramoje pasislinkęs į priekį šlaunikaulio atžvilgiu. Lankstant kelio sąnarį girdimas specifinis trūkusios laisvos menisko dalies, kamščio šūvio garsas.

3. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas ir kelio girnelės išnirimas. Teigiamas stalčiaus judesio testas, pažeista koja išmesta į išorinę dalį, blauzdikaulis rentgenogramoje pasislinkęs į priekį šlaunikaulio atžvilgiu. Kelio girnelė buvo stumiama iš šlaunikaulio tarpkrumplinės duobės į medialinę bei lateralinę kryptis, kartu į tą pačią pusę sukant ir blauzdikaulį.

4. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas kartu su menisko pažeidimu bei girnelės išnirimu. Teigiamas stalčiaus judesio testas, pažeista koja išmesta į išorinę dalį, blauzdikaulis rentgenogramoje pasislinkęs į priekį šlaunikaulio atžvilgiu. Lankstant kelio sąnarį girdimas specifinis trūkusios laisvos menisko dalies, kamščio šūvio garsas. Kelio girnelė buvo stumiama iš šlaunikaulio tarpkrumplinės duobės į medialinę bei lateralinę kryptis, kartu į tą pačią pusę sukant ir blauzdikaulį.

29 6. Kranialinio kryžminio raiščio trūkimas kartu su menisko pažeidimu bei artrozėmis (18 priedas). Teigiamas stalčiaus judesio testas, pažeista koja išmesta į išorinę dalį, blauzdikaulis rentgenogramoje pasislinkęs į priekį šlaunikaulio atžvilgiu, kelio sąnaryje matomi osteofitai. Lankstant kelio sąnarį girdimas specifinis trūkusios laisvos menisko dalies, kamščio šūvio garsas.

Atsižvelgiant į kryžminio raiščio pažeidimo laipsnį, šuns veislę, amžių, gydytojo kompetenciją, šeimininkų finansines galimybes taikytas konservatyvus arba chirurginis gydymas.

Statistinių tyrimų analizei šunys suskirstyti į grupes atsižvelgiant į jų veislę (pagal kilmės dokumentus, veislės apibūnimą arba priskiriami mišrūnams), pažeidimo lokalizaciją (vertinant pirmo vizito metu ar pažeidimas aptiktas vienoje ar abiejose kojose, viso tyrimo laikotarpio metu), amžių (kelio girnelės atveju: <1 metų, 1-3 metų, 4-5 metai, 6-7 metai, >7 metai; kryžminių raiščių pažeidimo atveju: <1 metų, 1-4 metai, 5-7 metai, >7 metai), lytį ( patelė ar patinas), svorį (kelio girnelės atveju: <10 kg, 10 - 30 kg, 30 - 50 kg; kryžminių raiščių pažeidimo atveju: <10 kg, 10-30 kg, 30-50 kg, >50 kg), pasirinktą gydymo metodiką (kelio girnelės atveju: konservatyvus gydymas arba chirurginis gydymas: šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas pleišto technika, blauzdikaulio keteros perkėlimas, blauzdikaulio keteros perkėlimas su šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimu pleišto technika, blauzdikaulio keteros perkėlimas, šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimu pleišto technika, desmotomija ir dalinė kapsulės ektomija; kryžminių raiščių atveju: laterofabelinė siūlė, laterofabelinė siūlė su daliniu menisko šalinimu, laterofabelinė siūlė su pilnu menisko šalinimu, laterofabelinė siūlė ir šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas pleišto technika, laterofabelinė siūlė, šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas pleišto technika, dalinis menisko šalinimas, laterofabelinė siūlė, šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas pleišto technika, pilnas menisko šalinimas, TTA, TTA su daliniu menisko šalinimu, TTA su pilnu menisko šalinimu), šlubavimo laikotarpį (renkami gyvūno savininkams ateinant pakartotinėms apžiūroms po 2, 5, 14, 30 bei 60 dienų, jei nėra nusiskundimų arba ilgiau, jei gyvūnas turėjo komplikacijų po gydymo, pavyzdžiui, šlubavimo užsitęsimas, skaumingumas gydytame sąnaryje).

30

3 REZULTATAI

Išanalizuoti 327 klinikiniai atvejai, kurių metu diagnozuotos patologijos šunų kelio sąnariuose. Iš 327 tirtų šunų kelio sąnarių 92 (28,13 proc.) nustatytas kelio girnelės išnirimas bei 235 (71,87 proc.) nustatytas kryžminio raiščio pažeidimas. Tyrimo metu, kelio sąnario ligos diagnozuotos 40 skirtingų veislių šunų. Visi tiriamosios grupės pacientai suskirstyti pagal šunų kelio sąnario pažeidimo laipsnį, veislę, vienpusį ar abipusį pažeidimą, lytį, amžių, svorį.

3.1 Kelio girnelės išnirimų priežastys ir gydymo metodai

19 pav.Girnelės išnirimų pasiskirstymas galūnėse priklausomai nuo išnirimo laipsnio (n=92).

Iš 92 tirtų kelio sąnarių 1 laipsnio išnirimas diagnozuotas 13 galūnių, 2 laipsnio – 55, 3 laipsnio – 14 ir 4 laipsnio – 10 galūnių. 2 laipsnis statistiškai patikimai dažniau pasireiškia lyginant su 1, 3, 4 laipsniais ( p<0,0001). Tikimybė pasireikšti pirmam išnirimo laipsniui yra 0,13, 2-am 0,62, 3-iam 0,15, 4-am 0,10.

Tyrimo metu buvo analizuojama kelio girnelės išnirimo priklausomybė nuo šuns veislės (1 lentelė).

1 lentelė. Šunų girnelės išnirimų dažnumas pagal veislę (n=92).

Šunų veislė Tirtų šunų skaičius

31 1 lentelės tęsinys

Prancūzų buldogas 3

Niufaundlendas 2

Čihuahua 2

Vakarų škotijos baltasis terjeras 2

Pekinas 2

Grifonas 1

Jagterjeras 1

Išanalizavus klinikinius atvejus, nustatyta, kad iš 92 atvejų kelio girnelės išnirimas dažniausiai pasitaikė Jorkšyro terjerams (35,87 proc.), špicams (11,96 proc.), mišrūnams (10,87 proc.). Rečiau kelio girnelės išnirimai pasitaikė mopsams (8,70 proc.), bišonams (7,61 proc.), toi terjerams (6,52 proc.). Dar rečiau girnelės išnirimai pasitaikė pinčeriams (4,35 proc.), prancūzų buldogams (3,26 proc.), niufaundlendams, čihuahua, Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams, pekinams (po 2,17 proc.). Mažiausiai kelio girnelės išnirimų pasitaikė grifonams ir jagterjerams (po 1,09 proc.). Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe veislė neturėjo įtakos girnelės išnirimams (p>0,05).

Tyrimo metu buvo analizuojama kelio girnelės išnirimo pasitaikymas vienoje ar abejose kojose (21 pav.).

20 pav.Girnelės išnirimų pasiskirstymas pagal pažeidimo lokalizaciją.

Atliekant duomenų statistinę analizę, nustatyta, jog iš 92 klinikinių atvejų abipusis išnirimas diagnozuotas 25, o vienpusis 67 šunims. Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe šlubavimo laipsnių pasiskirstymas esant vienpusiam ir abipusiam išnirimui yra nevienodas (p<0,05), taip pat nėra tendencijos 1, 2 ir 3 laipsniui pasireikšti vienoje ar abiejose kojose (p>0,05), tačiau 4 laipsnis statistiškai dažniau pasireiškia esant abiejų kojų girnelės išnirimams (p<0,01).

32 Tyrimo metu buvo analizuojama kelio girnelės išnirimo priklausomybė nuo šuns amžiaus (3 lentelė).

3 lentelė. Šunų kelio girnelės išnirimų pasiskirstymas pagal amžių.

Šunų amžius

<1 metų 1-3 metai 4-5 metai 6-7 metai >7 metai

20 19 10 15 28

Šunų amžius kelio girnelės išnirimų atvejais svyravo nuo 4,5 mėn. iki 138 mėn. Pagal amžių šunys suskirstyti į 5 amžiaus grupes. Iš 92 tirtų šunų kelio girnelės išnirimas dažniausiai nustatytas 5 amžiaus grupės šunims (30,43 proc.), šiek tiek mažiau 1 amžiaus grupės šunims (21,74 proc.), 2 amžiaus grupės šunims (20,65 proc.), 4 amžiaus grupės šunims (16,31 proc.) ir mažiausiai nustatyta 3 amžiaus grupės šunims (10,87 proc.). Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe amžius neturėjo įtakos kelio girnelės išnirimams (p>0,05).

Tyrimo metu buvo analizuojama kelio girnelės išnirimo priklausomybė nuo šuns lyties (4 lentelė).

4 lentelė. Šunų kelio girnelės išnirimų pasiskirstymas pagal lytį.

Lytis

Patelė Patinas

52 40

Tyrimo metu daugiau buvo ištirta patelių.Iš visų tirtų šunų patelės sudarė 56,52 proc., o patinai 43,48 proc. Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe lytis neturėjo statistiškai patikimos įtakos kelio girnelės išnirimams (p>0,05).

Tyrimo metu buvo analizuojama kelio girnelės išnirimo priklausomybė nuo šuns svorio (25 pav.).

21 pav.Šunų su kelio girnelės išnirimu svorio pasiskirstymas.

Iš 92 tirtų šunų atvejų su kelio girnelės išnirimais, didžiausias šuns svoris buvo 48 kg, mažiausias - 0,27 kg. Daugiausiai atvejų nustatyta 1-oje grupėje (iki 10 kg), vėliau 2 grupėje (10-30 kg)

33 ir mažiausiai 3 grupėje (30-50 kg). Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe svoris neturėjo įtakos kelio girnelės išnirimams (p>0,05).

Tyrimo metu buvo lyginama skirtingos gydymo metodikų pasireiškimas esant girnelės išnirimams (7 lentelė).

7 lentelė. Kelio girnelės išnirimų gydymo schema.

Konservatyvus gydymas Konservatyvus gydymas pasiteisino

Operacinis gydymas

Taikytas Netaikytas 1 2 3 4

53 39 40 8 4 35 6

Iš visų tirtų šunų (n=92) konservatyvus gydymas buvo taikomas 57,61 proc., netaikomas 42,39 proc. Konservatyvus gydymas pasiteisino 75,47 proc. gydytų šunų ir nepasiteisino 24,53 proc. Operacinis gydymas pasirinktas 56,52 proc. šunų. Operacinės technikos suskirstytos į 4 grupes: 1 grupė - šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas pleišto technika (15,09 proc.), 2 grupė - blauzdikaulio keteros perkėlimas (7,54 proc.), 3 grupė - blauzdikaulio keteros perkėlimas su šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimu pleišto technika (66,04 proc.), 4 grupė - blauzdikaulio keteros perkėlimas, šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimu pleišto technika, desmotomija ir dalinė kapsulės ektomija (11,32 proc.). Statistiškai apdorojus duomenis pastebėta tendencija, kad esant didesniam šlubavimo laipsniui, buvo pasirenkama sudėtingesnė chirurginė technika. (p<0,001).

3.2 Kelio priekinio raiščio pažeidimų priežastys ir gydymo metodai

Tyrimo metu buvo išanalizuoti 235 kelio sąnariai su kryžminių raiščių problemomis (22 pav.).

22 pav. CrCL grupių pasiskirstymas galūnėse priklausomai nuo diagnozės (n=235).

Iš 235 tirtų kelio sąnarių sudarytos 6 diagnozių grupės: 1 grupei priskirta 13 galūnių, 2 grupei – 117 galūnių, 3 grupei – 28 galūnės, 4 grupei – 23 galūnės, 5 grupei - 18 galūnių, 6 grupei - 16 galūnių

14,04% 49,79% 11,91% 9,79% 7,66% 6,81% 1 grupė - CrCL* 2 grupė - CrCL* su menisko pažeidimu 3 grupė -CrCL* su girnelės išnirimu 4 grupė - CrCL* su girnelės išnirimu ir menisko pažeidimu 5 grupė - CrCL* su displazija ir menisko pažeidimu

34 (6 pav.). Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe nėra statistiškai patikimo skirtumo tarp kryžminių raiščių pažeidimo grupių pasiskirstymo esant vienpusiam arba abipusiam išnirimui (p>0,05).

Tyrimo metu buvo analizuojama kryžminių raiščių pažeidimų priklausomybė nuo veislės (2 lentelė).

8 lentelė. Šunų CrCL plyšimų dažnumas pagal veislę (n=235).

Šunų veislė Tirtų šunų skaičius

Jorkšyro terjeras 57 Mišrūnas 51 Labradoro retriveris 32 Korsikos šuo 10 Vokiečių aviganis 7 Akita 6 Amerikiečių kokerspanielis 6 Biglis 6

Vidurinės azijos aviganis 6

Stafordšyro terjeras 5

Vakarų škotijos baltasis terjeras 5

Pekinas 4

Prancūzų buldogas 3

Kita* 2

Kita** 1

* Po 2 atvejus: bernozenenhundų, bokserių, bordo dogų, bulmastifų, Korsikos, čihuahua, laikų, niufaundlendų, rotveilerių, šarpėjų, šelti, toi terjerų.

** Po 1 atvejį: australų piemenų šuns, azijos aviganio, cvergšnaucerio, dalmantino, dobermano, Džeko Raselo terjero, grifono, kaukazo aviganio, mitelšnaucerio, nykštukinio pudelio, pinčerio, Podhalijos aviganio, samojedo, Sibiro haskio, špico.

Išanalizavus klinikinius atvejus, nustatyta, kad iš 235 kelio kryžminio raiščio pažeidimų dažniausiai pasireiškė Jorkšyro terjerams (24,26 proc.). Rečiau kryžmino raiščio pažeidimai buvo nustatyti mišrūnams (21,70 proc.), labradoro teriveriams (13,62 proc.), Korsikos šunim (4,26 proc.). Retai kryžminio raiščio pažeidimai diagnozuoti vokiečių aviganiams, akitoms, amerikiečių kokerspanieliams. Statistiškai apdorojus tirtus duomenis, nustatyta, kad šunų tarpe veislė turėjo statistiškai patikimos įtakos kryžminio raiščio pažeidimui (p<0,001).