GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIAI IR JŲ PROFILAKTIKA

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS

Aplinkos ir darbo medicinos katedra

Lina Česnavičiūtė

GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIAI IR JŲ

PROFILAKTIKA

MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS

Vadovė:

Dr. Rita Raškevičienė

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS

Aplinkos ir darbo medicinos katedra

Tvirtinu:

VF fakulteto dekanė Prof. R. Kalėdienė 2009 m…….mėn…….d.

GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIAI IR JŲ

PROFILAKTIKA

MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS

Vadovė: Dr. Rita Raškevičienė 2009….mėn….d. Recenzentas Atliko: ... VSF studentė 2009.... mėn....d. L.Česnavičiūtė 2009....mėn....d. KAUNAS, 2009

SUMMARY

Health Ecology of Public Health

Cervical cancer risk factors and prevention Lina Česnavičiūtė

Supervisor R. Raškevičienė, Department of Environmental and Work Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. – Kaunas, 2009. – P. 58.

The aim of this work. To investigate the cervical cancer risk factor prevalence between 30 and 60 years women and to determine their correlation with cervical cancer, and to recommend measures for cervical cancer prevention.

Methodology. A case - control study was conducted in order to investigate risk factors for cervical cancer. Study included 317 women: 105 in case of cervical cancer from Kaunas Medical University Clinics - Gynecology section and control group of 212 patients of Kaunas Medical University Clinics - Ophthalmology section (ratio 1:2). Data on risk factors (hormonal contraceptive use, smoking, sexual behavior and other characteristics) were collected using a questionnaire.

Results. Women from 40 to 50 years had 3,83 times greater risk for cervical cancer when compared to women aged up to 40 years, (OR = 3,83; CI 95% [0,122-0,558]; p = 0,002). Women from 51 to 60 years have 2,43 times greater risk for cervical cancer compared to women aged under 40 years (OR = 2,43; CI 95% [1,26-4,67]; p = 0,007). Multiparous women who had 3 or more deliveries have 1,84 times greater risk for cervical cancer compared with uniparous women (OR = 1,84; CI 95% [0,82-4,10]; p = 0,135). Women with the higher, incomplete secondary and primary education have 2 times increase in the risk of cervical cancer compared with women with higher education (OR = 2,00; CI 95% [0,91-4,40]; p = 0,083). Cervical cancer risk for women with disabilities is increased 3 times (OR = 3,06; CI 95% [1,41-6,62]; p = 0,003), pensioners – 1,57 time (OR = 1,57; CI 95% [0,85-2,87]; p = 0,145) compared with workers. Cervical cancer risk for women living in rural areas increased 2,2 times compared with the populations resident in the city of (OR = 2,2; CI 95% [1,2-4,1]; p = 0,010). Lack of knowledge about the impact of human papillomavirus for cervical cancer development, increases the cervical cancer risk 1,75 times (OR = 1,75; CI 95% [1,754-2,849]; p = 0,023).

Conclusions. Cervical cancer risk is related to age, residence, education, social status, contraceptive use, number of deliveries, the knowledge about the impact of human papillomavirus for cervical cancer development.

SANTRAUKA

Visuomenės sveikata (Sveikatos ekologija)

Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai ir jų profilaktika Lina Česnavičiūtė

Mokslinė vadovė dr. Rita Raškevičienė

Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Aplinkos ir darbo medicinos katedra.- Kaunas, 2009. 58 p.

Darbo tikslas. Išsiaiškinti gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių paplitimą tarp 30 - 60 m. amžiaus moterų ir nustatyti jų sąsajas su gimdos kaklelio vėžiu, bei pateikti rekomendacijas gimdos kaklelio vėžio profilaktikai.

Metodika. Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniams išaiškinti atliktas atvejo – kontrolės anketinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 317 moterų: 105 sergančios gimdos kaklelio vėžiu, gydytos KMUK ginekologijos skyriuje ir 212 nesergančių gimdos kaklelio vėžiu moterų KMUK akių skyriuje (santykis 1:2). Duomenys apie rizikos veiksnius (hormoninių kontraceptinių priemonių vartojimas, rūkymas, lytinio elgesio ypatybės ir kt.) buvo renkami panaudojus klausimyną.

Rezultatai. Moterims nuo 40 iki 50 metų nustatyta 3,83 karto didesnė gimdos kaklelio vėžio rizika palyginti su moterimis, kurių amžius iki 40 metų (ŠS = 3,83; PI 95% [0,122-0,558]; p = 0,002). Moterys nuo 51 iki 60 metų turi 2,43 karto didesnę gimdos kaklelio vėžio riziką palyginti su moterimis, kurių amžius iki 40 metų (ŠS = 2,43; PI 95% [1,26-4,67]; p = 0,007). Moterys, kurios gimdė 3 ir daugiau kartų pasižymi 1,84 karto didesne rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu palyginti su 1 kartą gimdžiusiomis moterimis (ŠS = 1,84; PI 95% [0,82-4,10]; p = 0,135). Moterims su spec. viduriniu, nebaigtu viduriniu bei pradiniu išsilavinimu 2 kartus padidėjusi gimdos kaklelio vėžio rizika palyginti su moterimis turinčiomis aukštąjį išsilavinimą (ŠS = 2,00; PI 95% [0,91-4,40]; p = 0,083). Gimdos kaklelio vėžio rizika moterims su negalia yra padidėjusi 3 kartus (ŠS = 3,06; PI 95% [1,41-6,62]; p = 0,003), pensininkėms (t.y. vyresnio amžiaus moterims) – 1,57 karto (ŠS = 1,57; PI 95% [0,85-2,87]; p = 0,145) palyginti su darbuotojomis. Rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu moterims, gyvenančioms kaime yra padidėjusi 2,2 karto palyginti su gyvenančiomis mieste (ŠS = 2,2; PI 95% [1,2-4,1]; p = 0,010). Nežinojimas apie ŽPV įtaką gimdos kaklelio vėžio išsivystymui, didina 1,75 karto šio susirgimo riziką (ŠS = 1,75; PI 95% [1,754-2,849]; p = 0,023). Išvados. Gimdos kaklelio vėžio rizika susijusi su amžiumi, gyvenamąja vieta, išsilavinimu, socialine padėtimi, kontraceptinių priemonių naudojimu, gimdymų skaičiumi, žiniomis apie ŽPV įtaką gimdos kaklelio vėžio išsivystymui.

TURINYS SANTRAUKA... ...2 . SUMMARY...3 SANTRUMPOS...5 1. ĮVADAS...6

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8

3. LITERATŪROS APŽVALGA...9

3.1. Gimdos kaklelio ikivėžiniai pokyčiai ir vėžys ...9

3.2. Gimdos kaklelio vėžio epidemiologija...11

3.3. ŽPV vaidmuo gimdos kaklelio vėžio kancerogenezėje...15

3.3.1. Įvairūs ŽPV tipai...16

3.3.2. ŽPV veikimo mechanizmas...17

3.4. Nevirusiniai gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai...17

3.5 Gimdos kaklelio vėžio profilaktika...21

4. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS...27

4.1. Tiriamosios ir kontrolinės grupės parinkimas atvejų – kontrolės studijai...27

4.2. Tiriamųjų kontingentas ir charakteristika...27

4.3. Tyrimo metodai...29

4.4. Statistinė duomenų analizė...30

5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS....31

6. REZULTATŲ APTARIMAS. ...43

7. IŠVADOS...45

8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...47

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS...48

SANTRUMPOS

AD- adenokarcinoma

ASCUS – nenustatytos reikšmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės CIN - intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija

Cis – karcinoma in situ

DNR – dezoksiribonukleininė rūgštis GKV – gimdos kaklelio vėžys

HSIL – žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai TVTC – Tarptautinis vėžio tyrinėjimų centras

KMUK – Kauno Medicinos Universitetinės Klinikos LSIL – nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai OK – hormoninės kontraceptinės priemonės

PPEJ - prizminio plokščiojo epitelio jungtis SCC – plokščialąstelinis gimdos kaklelio vėžys ŽPV – žmogaus papilomos virusas

1. ĮVADAS

Pasaulyje gimdos kaklelio vėžys yra antras, o Lietuvoje ketvirtas pagal dažnumą moterų vėžys. Kasmet pasaulyje diagnozuojama apie 450 tūkst. naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų. Rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu padidėja moterims, kurioms per 30 metų. Dažniausiai šia liga serga 40 – 44 metų moterys [7]. Gimdos kaklelio vėžio dažnis Lietuvoje yra pats didžiausias ne tik tarp Baltijos šalių, bet ir visoje šiaurės Europoje: 4 kartus didesnis nei Suomijoje, 2 kartus - nei Švedijoje, 1,5 karto – nei Norvegijoje [6].

Gimdos kaklelio vėžio atsiradimui didžiausią reikšmę turi žmogaus papilomos virusas (ŽPV). Rūkymas, didelis lytinių partnerių skaičius, ankstyva lytinio gyvenimo pradžia, ankstyvas nėštumas, imuniteto nepakankamumas, kontraceptikų naudojimas, bloga socialinė būklė taip pat turi įtakos vėžio vystymuisi [55].

Gimdos kaklelio vėžio klinikinė diagnozė nustatoma, remiantis simptomais ir atliktų tyrimų rezultatais. Sergančios šia liga ankstyvoje stadijoje moterys dažniausiai neturi jokių nusiskundimų, tačiau gali skųstis kraujavimu iš genitalijų, kuris gali reikštis po lytinių santykių, kaip sutrikęs mėnesinių ciklas ar kraujavimas pomenopauzės laikotarpiu. Vėlesnėse ligos stadijose atsiranda daugiau simptomų: skausmas pilvo apačioje, gausus kraujavimas iš makšties, kraujavimas iš šlapimo pūslės ir šlapinimosi sutrikimai, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, svorio kritimas.

Diagnozė patvirtinama atliekant citologinį tepinėlį, kolposkopiją bei biopsiją ir histologinį medžiagos tyrimą.

Pasaulio sveikatos organizacijos ekspertų duomenimis, efektyviai vykdant ir kontroliuojant vėžio profilaktiką, ankstyvą diagnostiką bei gydymą, iki 2020 metų sergamumą piktybiniais navikais galima sumažinti iki 25 %, o mirtingumą nuo jų 50%. Gimdos kaklelio vėžio profilaktikos pagrindas yra savalaikė ikivėžinių būklių diagnostika. Jas nustačius ir pašalinus, užkertamas kelias vėžiui atsirasti bei vystytis. Pagrindinis patikros metodas – onkocitologinis tepinėlis nuo gimdos kaklelio. Tik rūpinimasis savo sveikata ir objektyvi bei suprantama informacija padės sumažinti didelį gana jaunų moterų mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio skaičių [8].

Yra patikimi metodai anksti nustatyti gimdos kaklelio vėžį ir jį sėkmingai gydyti. Nuo ikiklinikinės iki klinikinės būklės pasireiškimo paprastai praeina 8 – 10 metų. Galiausiai, ekspertų paskaičiuota, kad ankstyvųjų šios lokalizacijos vėžio stadijų gydymas kainuoja pigiau ir moterys ilgiau išlieka darbingos [33].

Didėjantis sergamumas gimdos kaklelio vėžiu ir vėlyva ligos diagnostika lemia ne tik dideles išlaidas gydant užleistą vėžį, bet ir nemažą invalidumą ir mirtingumą [6].

Darbo tikslas – išsiaiškinti gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių paplitimą tarp 30 - 60 m. amžiaus moterų ir nustatyti jų sąsajas su gimdos kaklelio vėžiu, bei pateikti rekomendacijas gimdos kaklelio vėžio profilaktikai.

Uždaviniai:

1. Išsiaiškinti rizikos veiksnių paplitimą tarp 30-60 m. moterų atvejo ir kontrolinėje grupėse. 2. Nustatyti amžiaus ir gimdos kaklelio vėžio rizikos sąsajas.

3. Nustatyti gyvensenos ir gimdos kaklelio vėžio rizikos sąsajas.

4. Nustatyti socialinių - ekonominių veiksnių ir gimdos kaklelio vėžio rizikos sąsajas. 5. Patikrinti pacienčių žinias apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius ir jų prevenciją. 6. Pateikti rekomendacijas gimdos kaklelio vėžio sergamumui mažinti.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

Gimdos kaklelis – tai apatinė gimdos dalis, jungianti makštį su gimdos kūnu. Gimdos kaklelio kanalas yra išklotas prizminiu, o makštinė dalis – daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu. Sritis tarp pirminės plokščiojo epitelio jungties (PPEJ) ir naujos PPEJ, vadinama kitimo sritimi arba transformacijos zona. Su amžiumi prizminis epitelis metaplazuoja virsdamas daugiasluoksniu plokščiu epiteliu [12]. Šioje kitimo srityje, veikiant įvairiems išoriniams ar vidiniams dirgikliams, gali išsivystyti ikivėžiniai pokyčiai ir vėžys.

Gimdos kaklelio vėžys išsivysto iš pakitusių gimdos kaklelio gleivinės epitelinių ląstelių. Kartais šios ląstelės pakinta ir vadinamos atipinėmis, tačiau jos dar nėra vėžinės. Ląstelių pokyčiai kartais išnyksta savaime, bet kartais ima gilėti ir ląstelės tampa vėžinėmis, tai gali trukti net 10-20 metų. Ląstelių pokyčiai iki išsivystant piktybiniam navikui vadinami ikivėžiniais. Gleivinės epitelio ląstelių ikivėžiniams pokyčiams apibūdinti vartojami terminai:

• LSIL – nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai; • HSIL – žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai;

• ASCUS – nenustatytos reikšmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės.

Šie pokyčiai yra nustatomi ištyrus gimdos kaklelio gleivinės paviršinį ląstelių tepinėlį (PAP testas) mikroskopiškai. Atliekant nustatytų gimdos kaklelio LSIL ar HSIL pakitimų srities biopsiją (paviršinių ir gilesnių audinių išpjovą) ir šiuos audinius tiriant mikroskopu, intraepiteliniams pokyčiams apibūdinti vartojamas terminas „gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija“, kurios tarptautinė santrauka – CIN. CIN tai pokyčiai, pasireiškiantys metaplazuojančiame kitimo srities epitelyje:

• CIN1 – neryškūs intraepiteliniai pokyčiai (būdinga koilocitozė – tai ŽPV infekcijos išraiška); • CIN2 – ryškūs intraepiteliniai pokyčiai (atipinės ląstelės užima 2/3 epitelio);

• CIN3 arba Cis - carcinoma in situ (atipinės ląstelės apima visą arba beveik visą epitelį).

LSIL gali išnykti savaime (~50 proc. LSIL regresuoja), tačiau jei organizmas pats su šiais pokyčiais nesusidoros, neryškūs pakitimai gali progresuoti į HSIL. 10 proc. LSIL progresuoja į HSIL, 2 proc. – į invazinį vėžį. LSIL dažniausiai išsivysto 24 – 27 metų amžiaus moterims, bet pasitaiko ir vyresnėms. HSIL kaip ir LSIL būna tik pačiose epitelinėse gimdos kaklelio ląstelėse ir už jos ribų dar neišplitę. HSIL dažniau randami 35 – 42 metų amžiaus moterims, nors gali būti ir jaunesnėms. HSIL vidutiniškai per 10 metų gali progresuoti į invazinį gimdos kaklelio vėžį [3,35].

Gimdos kaklelio ikivėžinių pakitimų dinamika (PSO, 1985) Amžius 12 18 35 60 Lytinio gyvenimo pradžia Displazija Carcinoma

in situ Invazinis vėžys

Vėžys nustatomas

8%

Vėžys nustatomas

92%

1 pav. Gimdos kaklelio ikivėžinių pakitimų dinamika

2 pav. Gimdos kaklelio vėžio vystymasis (pagal duomenis, skelbtus Int. J. Gynec. Pathol. 12; 186 – 192,

Navikai yra skirstomi į dvi grupes – epiteliniai ir mezenchiminiai . Piktybiniai epiteliniai navikai vadinami karcinomomis. Yra skiriamos šios gimdos kaklelio karcinomos [28]:

1. Mikroinvazinė plokščialąstelinė karcinoma; 2. Invazyvinė plokščialąstelinė karcinoma;

3. Adenokarcinoma (sudaro ~ 10 proc. gimdos kaklelio vėžių).

Gimdos kaklelio pažeidimai gali būti nustatomi keliais būdais [56]: • Biopsija

• Kolposkopija

• Eksfoliacinė citopatologija • ŽPV DNR nustatymas

3.2 Gimdos kaklelio vėžio epidemiologija

Daugiau kaip 600 moterų pasaulyje kasdien miršta nuo gimdos kaklelio vėžio – daugiausia besivystančiose šalyse. Kasmet pasaulyje diagnozuojama apie 500 000 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų ir apie 200 000 moterų kasmet miršta nuo šios ligos (Globocan, 2000). Net 80 proc. šia liga sergančių moterų gyvena besivystančiose pasaulio šalyse, kurių finansinės išlaidos kovai su vėžiu sudaro tik 5 proc. visų tam reikalui pasaulyje išleidžiamų pinigų. Daugiausia šia liga sergančių moterų yra pietų bei rytinėje Afrikos dalyse, Melanezijos salyne, Karibų šalyse ir centrinėje Amerikoje, kur sergamumas viršija 30 atvejų iš 100 tūkst. moterų per metus [9]. Lietuvoje gimdos kaklelio vėžio susirgimų dažnis per pastaruosius penketą metų svyruoja tarp 20 ir 24 atv./100000 gyventojų ir yra pats didžiausias ne tik Baltijos kraštuose, bet ir visoje Šiaurės Europoje. Jis yra 4 kartus didesnis negu Suomijoje, 2 kartus didesnis negu Švedijoje ir 1,5 karto didesnis negu Norvegijoje. Standartizuotas mirtingumo dažnis nuo gimdos kaklelio vėžio Lietuvoje (8 atvejai šimtui tūkstančių gyventojų) ryškiai viršija ne tik Šiaurės Europos (Suomijoje – 0,9 atv./100000; Švedijoje – 1,5 atv./100000; Norvegijoje – 2,8 atv./100000), bet ir kaimyninių Baltijos šalių (Latvija – 4,6 atv./100000; Estija – 6,5 atv./100000) atitinkamus rodiklius [9].

1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio registras Lietuvoje (Lietuvos vėžio registras)

Gimdos kaklelio vėžys

Metai Susirgimai Mirtys Iš viso iš jų 30-60 m. Iš viso iš jų 30-60 m. atvejai

proc. atvejai proc. 1978 374 208 55,6 160 67 41,9 1979 395 221 55,9 170 66 38,8 1980 383 229 59,8 189 81 42,9 1981 353 200 56,7 170 73 42,9 1982 424 238 56,1 181 69 38,1 1983 402 228 56,7 169 55 32,5 1984 387 212 54,8 202 79 39,1 1985 345 204 59,1 199 79 39,7 1986 398 216 54,3 192 85 44,3 1987 367 211 57,5 183 73 39,9 1988 371 193 52,0 198 90 45,5 1989 369 208 56,4 197 72 36,5 1990 371 200 53,9 193 79 40,9 1991 365 208 57,0 191 76 39,8 1992 370 209 56,5 186 74 39,8 1993 371 221 59,6 221 100 45,2 1994 411 261 63,5 210 107 51,0 1995 392 243 62,0 221 118 53,4 1996 430 247 57,4 201 104 51,7 1997 432 265 61,3 243 116 47,7 1998 474 291 61,4 226 102 45,1 1999 469 299 63,8 230 127 55,2 2000 478 288 60,3 251 125 49,8 2001 514 334 65,0 233 108 46,4 2002 456 301 66,0 278 135 48,6 2003 465 307 66,0 228 119 52,2 2004 570 384 67,4 249 133 53,4

3 pav. Gimdos kaklelio vėžio paplitimo, dažnio ir mirštamumo geografiniai skirtumai [54].

5 pav. 1978-2005 m. nauji gimdos kaklelio vėžio atvejai Lietuvoje [54]. 5 10 15 20 25 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Danija Estija Suomija Latvija Lietuva

Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu (atv./100000 gyventojų) 5 10 15 20 25 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

6 pav. Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu (atv./100000 gyventojų) [54].

Mirtingumas dėl gimdos kaklelio vėžio Lietuvoje yra vienas didžiausių Europoje. 2003 metais nuo šios lokalizacijos vėžio mirė 236 moterys (12,8 atv./100000) [5]. PSO duomenimis, Lietuva pagal mirčių skaičių nuo gimdos kaklelio vėžio 2002 metais Europoje užėmė 3 vietą (15,0 atv./100000 moterų, 25 – 64 m. amžiaus). Didesni nei Lietuvos gimdos kaklelio vėžio

rodikliai buvo nustatyti Rumunijoje (2001 m. – 20,0 atv./100000 moterų) ir Moldavijos Respublikoje (2001 m. – 15,1 atv./100000 moterų). Mažiausi mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio rodikliai Europoje yra Maltoje (2001 m. – 1,0 atv./100000 moterų), Italijoje (2001m. – 1,2 atv./100000 moterų), Suomijoje (2001m. – 1,7 atv./100000 moterų).

Valstybėse, kuriose atliekamos atrankinės moterų sveikatos būklės patikros programos, epidemiologinė būklė žymiai geresnė, palyginti su šalimis, kuriose tokios programos nėra atliekamos. Gimdos kaklelio vėžys Kanadoje jau beveik neregistruojamas. Danijoje 1992 metais pradėjus vykdyti atrankinio tikrinimo programą, jau po trejų metų gimdos kaklelio vėžio atvejų diagnozuota 20 proc. mažiau. Gimdos kaklelio vėžys Suomijoje, kur atrankinio patikrinimo programa vykdoma daugiau kaip 30 metų, sudaro tik 1,5 proc. visų navikų [13].

3.3 ŽPV vaidmuo gimdos kaklelio vėžio kancerogenezėje

Tam tikri ŽPV tipai priskiriami pagrindiniams invazinio gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniams. Apie 90 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų yra susiję su vienu iš dvidešimties onkogeninių ŽPV tipų [2,18].

Epidemiologinių tyrimų, grindžiamų naujausiomis technologijomis, rezultatai parodė, kad yra stiprus priežastinis ryšys tarp ŽPV infekcijos ir gimdos kaklelio vėžio išsivystymo (ŠS=83,3; PI 54,9-105,3) [18]. Pripažinimas, kad gimdos kaklelio vėžys negali išsivystyti be ŽPV turi didelę praktinę reikšmę. Viena vertus, tai padeda išaiškinti didesnės rizikos grupes, kita vertus – sveikata besirūpinančios institucijos gali sukurti efektyvesnes prevencines programas.

Lietuvoje ŽPV paplitimo tyrimai pradėti neseniai. ŽPV diagnostika Lietuvoje pirmą kartą pradėta 1998 metais Kauno visuomenės sveikatos centre. Pirmųjų šalyje atliekamų tyrimų tikslas buvo nustatyti ŽPV paplitimą tarp 18 – 35metų Kauno moterų [4]. Vėliau ŽPV tyrimai atlikti ir sergančioms gimdos kaklelio vėžiu moterims [2]. Tyrimų rezultatai parodė didelį ŽPV infekcijos paplitimą tarp moterų sergančių gimdos kaklelio vėžiu,-92,0 proc. Tuo tarpu sveikų moterų tarpe infekuotumas ŽPV sudarė 23,6 proc. (p<0,0001). Moterims, sergančioms gimdos kaklelio vėžiu, dažniausiai identifikuotas 16 tipo ŽPV. ŽPV infekuotų moterų rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu yra padidėjusi, palyginti su ŽPV neinfekuotomis moterimis (ŠS=75,39; PI 33,61 – 192,98). Labiausiai gimdos kaklelio vėžio rizika siejama su 16 tipo ŽPV (ŠS=100,30; PI 46,05-238,59) [2].

Šiaurės Amerikoje ir Europoje vyrauja 16 tipas, kuris aptinkamas 70 proc., ir 18 tipas – 15 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų [10].

Buvo atliktas tyrimas Filipinuose, Manilos mieste (Pietryčių Azija). Nuo 1991 balandžio mėnesio iki 1993 balandžio (imtinai) Manilos pagrindinėje ligoninėje. ŽPV infekuotoms moterims susirgti gimdos kaklelio karcinoma ŠS yra 156, o adenokarcinoma 111 kartų didesnė, lyginant su ŽPV neinfekuotoms moterimis. ŽPV tipas turi įtakos tam tikrai GKV formai išsivystyti. Esant ŽPV 16 tipo infekuotumui ŠS susirgti gimdos kaklelio karcinoma yra 506 kartus didesnė, o ŽPV 58 – 81 kartą didesnė, lyginant su ŽPV neinfekuotom moterimis. Esant ŽPV 18 tipo infekuotumui ŠS susirgti gimdos kaklelio adenokarcinoma yra 948 kartus didesnė, o ŽPV 45 – 259 kartus. Gauti statistiškai reikšmingi rezultatai [40].

3.3.1 ŽPV tipai

Žmogaus papilomos virusas (ŽPV) priklauso Papovaviridae šeimai. ŽPV yra epiteliotropinis, 52-55 nm dydžio, DNR virusas. Viruso DNR yra dviguba, žiedo formos, sudaryta iš ~ 7200-8000 bazių porų (molekulinė masė ~ 5000 kD) [17]. ŽPV DNR sudaro L, E genai ir ilgasis kontrolinis regionas [21]. ŽPV plinta lytiniu keliu. Nustatyta apie 120 skirtingų ŽPV tipų [26]. Yra daugiau nei 20 ŽPV tipų susijusių su gimdos kaklelio vėžiu, tačiau nepakankamai žinoma apie šių tipų paplitimą įvairiuose regionuose [19]. ŽPV tipai yra skirstomi į didelės, vidutinės ir mažos vėžio rizikos tipus [36].

2 lentelė. ŽPV virusų klasifikacija pagal onkogeniškumą

Didelės rizikos ŽPV Vidutinės rizikos Mažos rizikos ŽPV tipai ŽPV tipai tipai

16,18,39, 45,50,53

31,33,35,51,52,58 6,11,42,43,44

55,56,59, 64,68

Mažos rizikos arba žemo onkogeniškumo tipų ŽPV gali sukelti smailiagales kondilomas. Tarpinio onkogeniškumo arba vidutinės vėžio rizikos tipų ŽPV identifikuojamas 20 proc. invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejų. Didelės vėžio rizikos tipų ŽPV identifikuojamas 70 proc. invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejų ir net esant metastazėms. Šių tipų ŽPV būdinga stipresnė p53 ir pRb inaktyvacija. Aminorūgščių skirtumai lemia skirtingą susijungimo afinitetą pRb genui [35,56].

Esama duomenų, kad 16 tipo ŽPV nustatomas 50 proc. gimdos kaklelio tepinėlių, 18 tipo ŽPV – 14 proc., 45 tipo ŽPV – 8 proc., 31tipo ŽPV – 5 proc. gimdos kaklelio tepinėlių. 16 tipo ŽPV vyravo plokščialąstelinėse karcinomose (51 proc.), o 18 tipo ŽPV – adenokarcinomose (39 proc.)

[19]. Tarptautinis vėžio tyrinėjimų centras (TVTC) 16 ir 18 tipų ŽPV apibūdina kaip žmogaus kancerogenus [2].

3.3.2. ŽPV veikimo mechanizmas

Gimdos kaklelio vėžio formavimuisi didelę reikšmę turi ŽPV. ŽPV E6 ir E7 genai sąlygoja organizmo ląstelės supiktybėjimą, transformacijos galimybes ir ląstelės piktybinio fenotipo palaikymą [21,37].

Onkogenai E6 ir E7 yra reguliuojami E2 geno. E2 nukreipia E6 ir E7 genus į jų integracijos vietą, dėl ko E2 genas suyra, o E6 ir E7 aktyvuojasi. Žmogaus ląstelių augimą ir brendimą slopinantys genai – antionkogenai, yra 17 chromosomoje. Antionkogenai sintetina baltymus p53 ir pRb. Pažeidus ląstelės DNR baltymas p53 sustabdo ląstelės ciklą. Susijungus E6 genui ir baltymui p53, pastarasis yra inaktyvuojamas ir suyra. Netekus p53 ląstelės ima nevaldomai daugintis, intensyvėja ląstelių proliferacija. Esant normalioms sąlygoms, prie ląstelės baltymo pRb būna prisijungęs transkripcijos faktorius E2F, kurio funkcija yra skatinti ląstelės G1 fazę pereiti į S fazę, sąveikaujant ciklinams ir ciklinkinazėms. Prisijungęs ŽPV genas E7 prie ląstelės baltymo p53 atpalaiduoja E2F faktorių. Atsiskyrus E2F ląstelėje aktyvuojami genai skatinantys DNR replikaciją ir perėjimą į DNR sintezės fazę [35, 21].

3.4. Nevirusiniai gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai

Be ŽPV, gimdos kaklelio ikivėžinių ir vėžinių pažeidimų atsiradimui didelę svarbą turi ir kiti įvairūs veiksniai.

Tai, kad rūkančios moterys, ypač daug rūkančios, dažniau nei nerūkančios suserga gimdos kaklelio vėžiu, išaiškėjo jau daugiau kaip prieš dešimtmetį. Duomenys apie suvartojamo tabako kiekio reikšmę kaupiami ir toliau. Tačiau anksčiau negalvota apie tiesioginę tabako įtaką gimdos kaklelio kancerogenezei. Manyta, kad rūkymas yra vienas susirgusių moterų gyvensenos rodiklių. Problemą pradėjo tyrinėti epidemiologai, atlikdami įvairaus pobūdžio tyrimus (kohortos, atvejo – kontrolės). Apibendrinti 15 tyrimų duomenys. Nustatyta, kad rūkant cigaretes tabako metabolitai patenka į gimdos kaklelio gleivinės išskyras ir gali tiesiogiai veikti gleivinę. Nurodoma, kad rūkančių moterų, susirgusių gimdos kaklelio carcinoma in situ, gimdos kaklelio gleivėse pagrindinio nikotino metabolito kotinino ir paties nikotino aptinkama daugiau nei jų kraujo serume. Nikotinas ir kotininas nėra kancerogeniški, tačiau tai, kad jų aptinkama, rodo, jog tabako rūkymo produktai pasiekia gimdos kaklelį ir gali skatinti malignizaciją. Pastaruoju metu įrodyta, kad

rūkančiųjų gimdos kaklelio gleivėse aptinkamas specifinis tabako N-nitrozaminas – NNK. Vėliau tai paskelbęs autorius su bendradarbiais nustatė, kad gimdos kaklelio ląstelės metabolizuoja NNK. Metabolizmo rezultatas – genotoksinių ir kancerogeninių metabolitų atsiradimas, o tai patvirtina tabako rūkymo įtaką gimdos kaklelio ląstelių piktybinei transformacijai.

Tyrinėjant įprastinius rūkančių ir nerūkančių moterų citologinius tepinėlius nustatyta, kad rūkančioms ir ypač toms rūkančioms, kurioms yra gimdos kaklelio epitelio pokyčių, gerokai dažniau nei nerūkančioms aptinkami mikrobranduoliai (tai vienas iš DNR pakenkimo rodiklių). Taigi rūkančių moterų gimdos kaklelio gleivinė yra tiesiogiai veikiama genotoksinių junginių, esančių gimdos kaklelio išskyrose.

Be to, tabako rūkymo produktai slopina vietinį ląstelių imunitetą – gimdos kaklelio epitelyje mažėja Langerhanso ląstelių, kurios vaidina svarbų vaidmenį imuninėje kontrolėje.

Daug epidemiologinių tyrimų nustatyta pragaištinga rūkymo įtaka gimdos kaklelio vėžio atsiradimui. Rūkančios suserga 3 kartus dažniau nei nerūkančios. Stebėtas ir dozės – atsako efektas tiek ikivėžinių procesų, tiek vėžio atvejais. Beje, daugelis tyrinėtojų nurodo, kad rūkymas skatina sergamumą plokščialąstelinių gimdos kaklelio vėžiu, rečiau – adenokarcinomomis.

Nuomonę apie tai, kad gimdos kaklelio vėžio atsiradimas ir plėtotė susijusi su tabako rūkymu, paremia tai, kad moterims, kurioms yra ikinavikinių pokyčių (displazijos), metus rūkyti jie mažėja. Metus rūkyti taip pat gerėja vietinio imuniteto būklė – didėja Langerhanso ląstelių, bendra limfocitų ir CD3 limfocitų skaičius.

Daug rūkančioms ŽPV infekcija dažniau persistuoja. Skelbiama, kad rūkančios moterys, sergančios gimdos kaklelio displazija (CIN) sunkiau gydomos. Rūkančiųjų gydymas būna nesėkmingas 3 kartus dažniau nei nerūkančių moterų.

Apie tai, kad rūkymas yra svarbus rizikos veiksnys gimdos kaklelio vėžio genezėje, liudija tyrinėjimai, atlikti daugelyje šalių, kur įvairus rūkančių moterų skaičius. Tai nustatyta Kosta Rikoje, Filipinuose, Tailande, JAV, Kentukio valstijoje ir kitur. Autorių nuomone, rūkymo poveikis gimdos kaklelio kancerogenezėj priklauso ir nuo atskirų individų genetiškai sąlygoto tabako produktų metabolizmo (kaip, beje, ir rūkančiųjų plaučių atsiradimas).

Nurodoma net ir pasyvaus rūkymo svarba infekuotų ŽPV moterų gimdos kaklelio displazijų atsiradimui ir persistavimui.

Visi šį klausimą tyrinėja autoriai, remdamiesi tyrimų duomenimis, laiko rūkymą svarbiausiu iš išorinių gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių [59].

Vienas gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių yra steroidiniai hormonai, naudojami kontracepcijai. Daugelyje tyrimų pastebėta, kad šių hormonų naudojimas, ypač ilgesnį laiką, skatina gimdos kaklelio vėžio atsiradimą moterims, infekuotoms ŽPV. Steroidų vaidmens galimybę

paremia tai, kad gimdos kaklelio audiniuose aptikti hormonų receptoriai. Nustatyta, kad displazija greičiau progresuoja ir tampa carcinoma in situ, jei moteris ilgesnį laiką – daugiau nei 6 metus – vartojo kontracepcinius hormonus (reliatyvi rizika yra iki 2,4). Tarptautinio vėžio tyrinėjimo centro nuomone, remiantis apibendrintais kelių tyrinėjimų duomenimis, ilgalaikis oralinių kontraceptikų naudojimas didina infekuotų moterų riziką susirgti vėžiu iki 4 kartų. Nors yra duomenų apie procesus, vykstančius infekuoto gimdos kaklelio epitelio DNR lygiu veikiant kontraceptiniams hormonams kol kas molekulinė proceso bazė neaiški. Hormonai skatina plokščialąstelinio vėžio, ir adenokarcinomų atsiradimą. Buvo skelbti ir prieštaraujantys duomenys. Italų tyrinėtojai nenustatė gimdos kaklelio adenokarcinomų ryšį su oraliniais kontraceptiniais hormonais. Kai kurie tyrinėjimai, atlikti Naujojoje Meksikoje (JAV), neigia gimdos kaklelio displazijas skatinančių oralinių kontraceptikų vaidmenį. Priešingai – nustatytas proteguojantis jų poveikis. Autoriai mano, kad buvo naudoti skirtingi kontraceptiniai hormonų preparatai. Oralinių kontracepcinių priemonių įtakos gimdos kaklelio displazijų ir vėžio plėtotei tarp ŽPV infekuotų moterų nestebėjo kai kurie Švedijos ir JAV tyrinėtojai [59].

Gimdos kaklelio vėžio ir sudėtinių kontraceptinių tablečių, kaip karcinogeno, metaanalizėje nustatyta, kad infekuotoms didelės rizikos ŽPV tipais, vartojančioms sudėtines kontracepcijos tabletes 10 ir daugiau metų, rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu padidėja du kartus, palyginti su niekada nevartojusiomis šių kontraceptikų [27]. Hipotetinis būdas, kaip hormoniniai kontraceptikai galėtų veikti gimdos kaklelio karcinogenezę, yra dėl estrogenų ar progestagenų poveikio padidėjusi ŽPV onkogenų raiška [38].

Didesnis gimdymų skaičius nuo seno buvo laikomas gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniu. Tačiau iki pastarųjų metų neatlikta tyrimų, įvertinančių gimdymų skaičiaus įtaką ŽPV infekuotoms moterims. Tarptautinio vėžio tyrinėjimo centras apibendrino dešimties epidemiologinių atvejo – kontrolės būdu įvairiose šalyse (daugiausia trečiojo pasaulio) atliktų tyrimų duomenimis. Pasirodė, kad pilnų nėštumų ir gimdymų skaičius didina sergamumą ir invazyviu (plokščialąstelinių) gimdos kaklelio vėžiu, ir carcinoma in situ. ŽPV infekuotų moterų rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu tiesiogiai koreliuoja su gimdymu skaičiumi. 7 pilnus nėštumus turėjusių moterų rizika yra 3,8 (95% PI 2,7 – 5,5), palyginti su negimdžiusiomis, ir 2,3 (95% PI 1,6 – 3,2) lyginant su moterų, turėjusių vieną ar du nėštumus, rizika. Panašūs duomenys gauti tyrinėjant moteris Malyje (95% PI 1,5 – 14,7), lyginant pagimdžiusias daugiau kaip 10 vaikų ir gimdžiusias mažiau kaip 5 kartus. Keturiuose Pietų ir Centrinės Amerikos šalyse, tyrinėjant infekuotas ir neinfekuotas moteris, nustatyta didelė gimdos kaklelio vėžio rizika moterims, turėjusioms daug nėštumų, kurių daugelis baigėsi natūraliu gimdymu. Keturiolika ir daugiau nėštumų didino reliatyvią riziką iki 5 kartų. Autoriai nenustatė ŽPV (16 ir 18 tipų) koreliacijos su gimdymu dažniu ir teigia, kad ne infekcijos

buvimas didina daug gimdžiusių moterų riziką. Daugiau nei 3 vaikus pagimdžiusios infekuotos ir neinfekuotos JAV indėnės dažniau sirgo gimdos kaklelio displazija (CIN 1,2,3). Didesnio gimdymo skaičiaus įtaka gimdos kaklelio vėžio atsiradimui nurodo įvairių šalių autoriai. Galimas dalykas, kad taip yra todėl, kad gimdymo metu pažeidus kaklelį vyksta regeneracija. O jaunos regeneruojančios ląstelės yra ypač jautrios įvairiems kancerogeniniams veiksniams. Tam tikrą vaidmenį neabejotinai vaidina ir nėštumo metu hormonų sukeltos epitelio distopijos gimdos kaklelyje, kai vykstant epitelizacijai gali atsirasti vėžys. Priešingi duomenys gauti Švedijoje, kur gimdymų skaičius, atrodo vaidina proteguojantį vaidmenį. Kai kurie autoriai mano, kad sergamumo gimdos kaklelio vėžio mažėjimas susijęs su mažėjančiu gimdymu skaičiumi. Daug gimdymų saugo moterį nuo visų genitalijų navikų, tarp jų – ir gimdos kaklelio vėžio, bet skatina endometriumo vėžio atsiradimą. Gimdymų skaičiaus įtakos gimdos kaklelio displazijoms ir vėžiui atsirasti tarp infekuotų moterų nestebėjo ir JAV tyrintojų grupė [59].

Ankstyva lytinių santykių pradžia arba trumpas intervalas nuo menarchės iki pirmųjų lytinių santykių yra ŽPV infekcijos plitimo rizikos veiksnys. Apskritai ankstyvi lytiniai santykiai gali būti rizikingo lytinio gyvenimo (daug lytinių partnerių, keli lytiniai partneriai vienu metu) žymeniu. Jaunų merginų imlumas ŽPV infekcijai aiškinamas gimdos kaklelio nesubrendimu, nepakankama apsauginių gimdos kaklelio gleivių gamyba [34].

Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu ir mirtingumas nuo jo yra glaudžiai susijęs ir su socialinėmis bei ekonominėmis sąlygomis. Apie 80 proc. gimdos kaklelio vėžio susirgimų užregistruojama besivystančiose šalyse. Visur ši liga yra dažnesnė tarp žemesnio socialinio sluoksnio moterų. Didelės onkogeninės rizikos ŽPV infekcijos tikimybę didina vidurinis ir žemesnis išsimokslinimas [46].

Socialinių ir ekonominių skirtumų vaidmuo gimdos kaklelio kancerogenezėje tyrinėtas lyginant 2 šalis: Ispaniją ir Kolumbiją [45]. Abiejose gyventojai kalba ispaniškai, bet ekonominė būklė ir gyvenimo sąlygos yra gana skirtingos. Kolumbijoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra didelis: standartizuotas rodiklis – 42,2:100000, o Ispanijoje sergamumas mažas – 7,7:100000. Abiejose šalyse žemesnių socialinių klasių moterys serga 3 kartus dažniau nei priklausančios aukštoms socialinėms klasėms. Autorių nuomone, tai lemia ir didesnis vargingai gyvenančių moterų infekuotumas, ir tai, kad nors moterys ir neturi kelių partnerių, jų vyrai neretai naudojasi prostitučių paslaugomis [45].Vietnamo mokslininkai rizikos veiksniu laiko žemą moterų išsilavinimo lygį [41]. Išsilavinimo stoką, kaip rizikos veiksnį, nurodo ir autoriai, tyrinėję sergamumą Hondure [31]. Jų nuomone, mažiau išsilavinusios moterys anksčiau pradeda lytinį gyvenimą ir daugiau gimdo. Panašūs duomenys gauti tyrinėjant JAV indėnes, sergančias displazijomis (CIN 1, 2, 3) [49].

3.5 Gimdos kaklelio vėžio profilaktika

Siekiant sumažinti mirtingumą ir sergamumą nuo gimdos kaklelio vėžio būtina vykdyti profilaktiką. Gimdos kaklelio vėžio prevencija turi būti vykdoma trimis kryptimis (5 pav.).

Natūrali ligos eiga

Laikas

1. Vakcinos nuo ŽPV 1. Skryningas 1. Recidyvų perspėjimas infekcijos

2. Rizikos veiksnių Vengimas

5 pav. Gimdos kaklelio profilaktikos schema [24].

Pakitimai gimdos kaklelio audiniuose išsivysto per keletą metų. Dauguma (70 proc.) neženklių gimdos kaklelio audinio pakitimų regresuoja, bet trečdalis negydomų didelių pakitimų

per 10 metų gali progresuoti iki onkologinės ligos.

Todėl norint užkirsti kelią ligos išsivystymui, ypač svarbi priemonė - profilaktinis moterų tikrinimas, įgalinantis laiku nustatyti prasidėjusius ląstelių pokyčius (vadinamąsias ikivėžines gimdos kaklelio ligas), kol jie dar neperėjo į vėžinius, ir skirti gydymą [54].

Citologinis tepinėlis padeda moteriai apsisaugoti nuo gimdos kaklelio vėžio. Svarbu aktyvus dalyvavimas Nacionalinėje gimdos kaklelio vėžio patikros programoje [54]. Tik laiku nustačius ląstelių pakitimus ir nepavėlavus pradėti gydytis galima lengvai išvengti šios ligos. Taip pat patartina nerūkyti, vengti alkoholio, kuo rečiau keisti lytinius partnerius, vengti atsitiktinių lytinių santykių, saugotis lytiškai plintančių ligų, nuolat ir tinkamai naudoti prezervatyvus, laikytis asmens higienos. Moterys 2 kartus per metus turi pasitikrinti pas gydytoją ginekologą [11].

Vakcina galima pasiskiepyti nuo žmogaus papilomos viruso 6, 11, 16 ir 18 tipų. Remiantis medicinos ekspertų rekomendacijomis ir klinikinių tyrimų patvirtintais rezultatais, veiksmingiausia skiepytis 9 – 26 metų amžiaus mergaitėms, merginoms ir moterims. Vakcina negydo nuo ŽPV

Besimptomė fazė Besimptomė fazė Pasireiškia simptomai

Nėra ligos Liga Liga

viruso ir nepašalina jo simptomų. Tačiau profilaktinis jos poveikis gali sustabdyti gana dažną ir pavojingą virusą, kurio buvimas organizme gali sukelti ląstelių pokyčius [54].

Šiuolaikinę keturvalentę vakciną sudaro pseudoviruso dalelių, sukurtų 6, 11, 16 ir 18 ŽPV tipų kapsidės L1 baltymų pagrindu, mišinys. Vakcinos sudėtyje nėra viruso DNR, todėl paskiepytas žmogus negali užsikrėsti šiuo virusu. Minėtos pseudoviruso dalelės gaminamos naudojant rekombinantinę technologiją su Saccharomyces cerevisiae (mielėmis). Gautas produktas išvalomas ir absorbuojamos ant aliuminio sulfato adjuvanto, sukuriama į raumenis leidžiama injekcija. Aliuminio sulfatas labai padidina imuninį atsaką, palyginti su tik virusą primenančiomis dalelėmis [54]. Taip gaunama vakcina nuo 4 pagrindinių ŽPV tipų, tarp kurių yra 2 tipai, sukeliantys daugumą gimdos kaklelio vėžio atvejų, ir 2 tipai, sukeliantys daugumą genitalijų karpų [47].

Reguliariai profilaktiškai besitikrinančios gimdos kaklelį moterys stipriai sumažina riziką susirgti gimdos kaklelio vėžiu. Laiku pastebėti patologiniai pokyčiai leidžia anksti pradėti gydymą ir neleisti pakitusioms ląstelėms virsti piktybinėmis, t.y. atsirasti vėžio užuomazgai.

Teorinis pagrindas gimdos kaklelio vėžio organizuotam tyrimui buvo 1943 m. klasikiniai G. N. Papanicolaou darbai. Buvo įrodyta, kad citologinis metodas yra jautrus, diagnozuojant gimdos kaklelio displazijas ir pradines ikiklinikines (karcinoma in situ, mikroinvazivinio ir slapto invazinio vėžio) būkles. Citologinius tyrimus atliekant visoms moterims, būtų galima nustatyti ikivėžinę būklę ir pradines vėžio stadijas, kurios efektyviau gydomos, ir sustabdyti invazinio vėžio vystymąsi. Susirgimo nustatymas ikiklinikinėje stadijoje suteikia galimybę gydyti efektyviai, sutrumpinti specifinio gydymo laikotarpį bei sumažinti ligos dienų skaičių, kas reikšminga ekonominiu požiūriu.

Pirmą kartą gimdos kaklelio vėžio organizuotas tyrimas panaudotas Kanados Britų Kolumbijos provincijoje. Po to ši programa pradėta vykdyti ir kitose šalyse: 1950 m. – Amerikoje ir Kinijoje, nuo 1960 m. – Japonijoje, Suomijoje, Švedijoje ir Islandijoje, 1970 m. pradžioje – Vokietijoje, Brazilijoje ir kitur [52].

Buvusioje Tarybų Sąjungoje profilaktiniai ginekologiniai patikrinimai citologiniu metodu buvo atliekami nuo 1964 m. Leningrado srityje. 1966 m. Baltarusijoje kaimo vietovių gyventojams buvo įrengtos ankstyvosios diagnostikos mobilios stotys. Latvijoje nuo 1968 m. vyko citologinio gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa. 1955 m. Lietuvoje, Kauno respublikinės ligoninės Moterų konsultacijoje buvo pradėtas patikra dėl gimdos kaklelio patologijos. Jos pagalba daugiau buvo diagnozuota vėžio atvejų ankstyvose stadijose. 1961 – 1965 m. Kaune ikiklinikiniai gimdos kaklelio vėžio atvejai sudarė 32,2+-2,9 % nuo visų išaiškintų šios lokalizacijos vėžinių susirgimų, o 1966 – 1970 m. ikiklinikinė būklė sudarė tik 16,6+-2,6 %.

Nuo organizuoto tyrimo programų pradžios buvo įgyta didelė patirtis ir sukaupta nemažai duomenų, įrodančių jų nauda gimdos kaklelio vėžio išvengti. Efektyvios atrankinės patikros kriterijai yra: sumažėjęs sergamumas ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio ir susirgimo struktūros pasikeitimas (ankstyvųjų stadijų diagnozavimo padidėjimas ir vėlyvųjų sumažėjimas). Kanados Britų Kolumbijos provincijoje patikros dėka buvo pastebėtas sumažėjęs sergamumas vyresnių nei 20 m. moterų tarpe nuo 1955 m. iki 1984 m. šis rodiklis sumažėjo 78 %. Mirtingumas sumažėjo 72 %. 1990 m. sergamumo ir mirtingumo rodikliai sumažėjo dar daugiau (80 ir 75 % atitinkamai) [15].

Nuo 1958 m. iki 1977 m. Kinijoje (Šanchajuje) ištirtos 7735057 tekstilės pramonėje dirbančios moterys. Organizuoto tyrimo vykdymas leido sumažinti sergamumą ir mirtingumą gimdos kaklelio vėžiu daugiau nei 10 kartų – nuo 195,3 iki 14,83/100 000 moterų atvejų. 1990 m. nei vienoje Kinijos provincijoje nebuvo nustatytas vėlyvų stadijų (II-III) gimdos kaklelio vėžys, sumažėjo ir susirgimų skaičius, o Šanchajaus provincijoje gimdos kaklelio vėžys sudarė tik 3,3/100 000 moterų atvejų [44].

Rusijoje 1970 – 1980 m. pastebėta sergamumo ir mirtingumo sumažėjimo tendencija, deja, 1990 m. vėl pastebėta padidėjęs sergamumas gimdos kaklelio vėžiu [53]. Sankt-Peterburge nuo 1980 m. iki 1990 m. standartizuoti rodikliai pastoviai mažėjo (nuo 13,1 iki 8,2/100000 moterų atvejų), bet 1999 m. vėl padidėjo iki 9,9/100000 [11]. Be to, Sankt-Peterburge pastebėta problema – nuo 1990 m. pabaigos padaugėjo vėlyvom šios lokalizacijos stadijom (III-IV) sergančių moterų. 1986 m. ir 1999 m. lyginant duomenis paaiškėjo, kad sumažėjo I-II stadijos diagnozė (nuo 75,6 % iki 50,1 %), bet padaugėjo III stadijos (nuo 17,4 % iki 34,7 %). Sankt – Peterburgo populiacinio registro duomenimis, 1990 m. pabaigoje ikiinvazinio ir invazinio vėžio santykis sudarė 1/3. Tai parodo žemą profilaktikos lygį.

Visose šiaurės Europos šalyse nuo 1960 m. profilaktinė gimdos kaklelio patikra buvo visuotinė arba įtraukė didesnę jos gyventojų dalį. Šalyse, kur buvo aktyvus organizuoti tyrimai sumažėjo sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos. Islandijoje, kur buvo tirtos visų amžiaus grupių moterys (29-59 m.) ir organizuoto tyrimo apimtis siekė 100 %, mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio per 20 m. laikotarpį sumažėjo 80 %. Suomijoje ir Švedijoje, kur organizuotas tyrimas buvo mažesnės apimties – 50 % ir 34 % atitinkamai. Danijoje buvo patikrinta apie 40 % gyventojų, ir mirtingumas sumažėjo 25 %. Norvegijoje, kur tai nebuvo organizuota, profilaktiškai tikrinta vos 5 % gyventojų, ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio sumažėjo tik 10 % [26]. Organizuoto tyrimo programa Norvegijoje buvo inicijuota šios šalies sveikatos apsaugos ministerijos 1990 m. ir pradėta vykdyti tik 1995 m. [16].

Skirtingas organizuoto tyrimo programos efektyvumas pastebėtas ir Didžiojoje Britanijoje: tik Škotijos Grampian apylinkėje žymiai sumažėjo sergamumas ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio (apimtis siekė apie 95 %). Tuo tarpu Anglijoje, kur skriningo apimtis tesiekė 40 % moterų, rezultatai akivaizdžiai skyrėsi [48].

Organizuoto tyrimo pagrindas yra tai, kad turi būti užtikrinta populiacijos apimtis (ne mažiau 80 proc.) ir patikros periodiškumas (3 – 5 metai), moterys kvietimas aktyviai dalyvauti profilaktiniame patikrinime. Neorganizuotos patikros metu moterys, kurios kreipėsi į gydomąją įstaigą dėl kitų priežasčių. Daugelis autorių pabrėžia neabejotinai didesnį organizuotos patikros efektyvumą, lyginant su neorganizuotu [26, 44, 14]. Norint išplėsti tyrimo populiacijos apimtį, atliekamas aiškinamasis darbas, spaudoje skelbiami populiarūs straipsniai, kreipiamasi į visuomenines organizacijas. Moterims, kurios nesikreipė dėl profilaktinio patikrinimo, siunčiami pakvietimai ir skambinama telefonu. Tokios priemonės dvigubai padidina organizuoto tyrimo apimtį ir 3 kartus padidina atvejų skaičių, kur nustatoma atipiniai pakitimai gimdos kaklelio epitelyje [30]. Pabrėžiama, kad organizuoto tyrimo apimtis turi didesnę reikšmę negu patikros dažnumas, tai lemia biologiniai gimdos kaklelio vėžio vystymosi ypatumai. Žinoma, kad gimdos kaklelio displazija gali išsivystyti į iki invazinį vėžį per 5 – 8 metus, mikroinvazinis vėžys išsivysto per 7 – 10 metų, o kliniškai nustatomas vėžys – per 10 – 15 metų [42]. Todėl pakartotinio tyrimo intervalų padidėjimas nesumažina profilaktikos efektyvumo. Jeigu patikra vykdoma ne vieną kartą per metus, o kartą per tris metus, tai darbo apimtis padidėja tris kartus, o efektyvumas – tik 2 % [39]. Taigi periodiškumo klausimas sprendžiamas pagal resursų turėjimą. PSO rekomenduoja šalyse, kur yra ribotos materialinės galimybės atlikti vienkartinį metinį patikrinimą visų 35 – 40 m. amžiaus moterų, o turint pakankamai resursų, tikrinti 35 – 55 m. visas moteris kartą per 10 ar 5 metus. Geriausias organizuotas tyrimas būtų 25 – 65 metų moterų grupėse kas 2 metus, o esant neigiamam atsakymui – kas 3 metus [29].

Kasmetinių profilaktinių patikrinimų šalininkai motyvuoja šį variantą mažu citologiniu tyrimų jautrumu ir dideliu kiekiu netikrų neigiamų rezultatų kai kuriose laboratorijose. Jautrumas yra svarbus efektyvumo faktorius gimdos kaklelio patikros programoje ir sudaro nuo 60 % iki 83 %. Iki 90 % atvejų netikrų neigiamų rezultatų lemia netinkamas citologinio tepinėlio paruošimas ir 10 – 30 % - klaidinga citologinė interpretacija [25]. Didelis dėmesys vakarų šalyse turi būti skiriamas laborantų – citotechnikų ir gydytojų – citologų paruošimui.

Labai svarbus ir aktualus citologinio patikrinimo faktorius yra adekvati apžiūra ir gydymas. Dėl nesimptominio gimdos kaklelio vėžio vystymosi moterys dažnai vengia tolimesnio stebėjimo ir su jomis nutrūksta ryšys. Reikalinga švietėjiškas darbas tokių moterų norint, kad ankstyva gimdos kaklelio vėžio diagnostika būtų efektyvi.

Gimdos kaklelio organizuotas tyrimas priklauso antrinei profilaktikai, kurios užduotis nustatyti invazinį vėžį ir užkirsti kelią jo vystymuisi. Ne mažiau svarbi ir pirminė profilaktika šio vėžinio susirgimo priežasčių likvidavimas arba sumažinimas. Šie veiksniai yra ankstyva seksualinio gyvenimo pradžia, lytinių santykių skaičius, seksualinių partnerių dažna kaita, virusinės infekcijos (svarbiausia – žmogaus papilomos virusas (ŽPV virusas)), rūkymas, ŽIV, vitaminų A ir C trūkumas ir kt. [51].

Įrodyta, kad didelės rizikos papilomos virusas B (16,18,31,33,35,45 ir kitų serotipų) turi etiologinį vaidmenį displazijos išsivystymui ir gimdos kaklelio vėžio atsiradimui. Didelio jautrumo molekulinių metodų (PCR, Hybrid Capture 2) pagalba šie virusai nustatomi 90 – 98 % vėžio atvejų [19]. Naudojant šiuos metodus patikrai, paaiškėjo, kad nepaisant didelio jautrumo, jie mažiau specifiški nustatant displaziją ir gimdos kaklelio vėžį, lyginant su citologiniais tyrimais [32]. Didelės rizikos papilomos viruso rūšių nustatymas reikšmingas tiriant ligones, turinčias nenustatytą citologinę atipiją, o taip pat po displazijos ir gimdos kaklelio vėžio gydymo siekiant anksti diagnozuoti vėžį ir recidyvų atvejus [43].

Nors nustatytas priežastinis ryšys tarp žmogaus papilomos viruso ir vėžio, tyrimai rodo, kad tarp sveikų moterų iki 38 % pasitaiko infekuotumas (didelės rizikos) šiuo virusu, daugiau nei 50 % iš šių atvejų yra latentinė infekcijos forma, t.y. žmogaus papilomos virusas 16/18 nustatomas tik molekuliniais metodais, nesant klinikinių simptomų [50,20]. Kita vertus, esant aiškiai displazijai ir jau išsivysčius gimdos kaklelio vėžiui, 0,12 % atvejų randami šie viruso tipai. Tai rodo, kad žmogaus papilomos virusas yra svarbus prognostinis veiksnys, bet nebūtina ar pakankama priežastis gimdos kaklelio vėžio vystymuisi. Sveiko gyvenimo būdo propagavimas ir savalaikis infekcinių susirgimų diagnozavimas bei gydymas yra veiksmingas pirminės vėžio profilaktikos būdas. Citologinio patikrinimo programa yra valstybinės ir socialinės reikšmės projektas. Dėl ilgo gimdos kaklelio vėžio vystymosi periodo sergamumo ir mirtingumo sumažėjimas nuo šios lokalizacijos vėžio, naudojant įvairias profilaktikos priemones, pastebimas tik po 15 – 20 metų. Įrodyta, kad finansinės išlaidos gimdos kaklelio vėžio profilaktikai mažesnės nei gydymas ligonių, turinčių invazines formas. Visuotinio patikrinimo efektyvumas priklauso nuo jo apimties, o taip pat nuo medicinos personalo kvalifikacijos.

4. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

4.1. Tiriamosios ir kontrolinės grupės parinkimas atvejų – kontrolės studijai

Tai atvejo – kontrolės tyrimas, kurio metu yra lyginamos sergančios ir nesergančios gimdos kaklelio vėžiu moterys.

Atvejo ir kontrolės tyrimo tikslas nustatyti galimas ligos priežastis, lyginant tam tikra liga sergančius (atvejai) ir nesergančius asmenis (kontrolė).

Šis tyrimas yra analitinio pobūdžio ir priskiriamas stebimųjų tyrimų grupei. Atvejo ir kontrolės tyrimuose renkama informacija apie praeityje tam tikrą laikotarpį buvusį įvairių veiksnių poveikį, galėjusį sąlygoti ligos išsivystymą. Todėl šie tyrimai skirtingai nuo momentinių tyrimų, kuriuose vertinamas poveikis tik tam tikru laiko momentu, yra ilgalaikiai. [58].

Apklausa ir klausimynai – tai vienas iš dažniausiai naudojamų informacijos rinkimo metodų. Norint sumažinti galimus apklausos skirtumus, rekomenduojama apklausti tiriamąją grupę kaip galima greičiau po diagnozės nustatymo [57].

4.2. Tiriamųjų kontingentas ir charakteristika

Sudarytos dvi grupės: atvejo (tiriamoji) ir kontrolinė (palyginamoji) grupės, tarp 30 ir 60 m. amžiaus moterų, kadangi sergamumas gimdos kaklelio vėžiu šioje amžiaus grupėje yra didžiausias. Atvejo grupę sudarė 105 moterys, kurioms yra diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys, KMUK ginekologijos skyriuje.

Kontrolinę grupę sudarė 212 moterų, nesergančių gimdos kaklelio vėžiu, besigydančių KMUK akių skyriuje. Buvo parinkta ši kontrolinė grupė, nes moterys KMUK akių skyriuje gydomos iš visos Lietuvos kaip ir tiriamosios grupės moterys. Kontrolinė grupė sudaryta atsitiktinės atrankos būdu, atrenkant kas antrą hospitalizuotą moterį, siekiant sumažinti sisteminių klaidų įtaką, tiriamoji ir kontrolinė grupės buvo sudarytos atsižvelgiant į įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijus (1,2 lent.). Moterys neatitinkančios nustatytų kriterijų nebuvo įtraukiamos į tyrimą. Tyrimas yra tikslesnis, kai kontrolinė grupė yra didesnė už atvejų grupę, todėl atvejo ir kontrolinės grupės tiriamųjų santykis - 1:2.

1. lentelė. Tiriamosios grupės moterų įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai.

Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai

1. Pirmą kartą (naujai) 1. Nustatytas kitos lokalizacijos

vėžys diagnozuotas, citologiškai

ir histologiškai patvirtintas,

gimdos kaklelio vėžys

2. Moterų amžius 30 - 60 m.

3.Moterys, kurios gydėsi

KMUK ginekologijos skyriuje

2. lentelė. Kontrolinės grupės moterų įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai. Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai

1. Moterys, kurios gydėsi 1. Konizacijos operacijos

KMUK akių skyriuje 2. Histerektomijos

2. Moterų amžius 30 - 60 m. 3. Gimdos kaklelio vėžys ir kitos vėžio

rūšys

4. Nėštumas

5. Anksčiau gydytas CIN

Pagal amžių visos moterys buvo suskirstytos į 3 grupes. I grupę sudarė moterys nuo 30 iki 39 metų amžiaus, II grupę – nuo 40 iki 50 metų, III grupę – nuo 51 iki 60 metų. I amžiaus grupėje buvo 13,3 proc. (n = 14) - atvejo, 29,7 proc. (n = 63) – kontrolinės grupės moterų. II amžiaus grupę sudarė 27,6 proc. (n = 29) - atvejo, 16 proc. (n = 34) – kontrolinės grupės moterų. III amžiaus grupę sudarė 59 proc. (n = 60) – atvejo ir 54,2 proc. (n = 115) – kontrolinės grupės moterų. Moterų pasiskirstymą tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal amžių matome - 7 paveiksle. Kontrolinėje grupėje moterų amžiaus vidurkis 48 metai, tiriamojoje – 51 metai. Skirtumas nebuvo reikšmingas, p > 0,05.

Tyrimas vyko nuo 2008 07 01 iki 2009 02 01, Kauno medicinos universiteto ginekologijos ir akių skyriuose.

Tyrimui atlikti buvo naudojamas klausimynas. Visos respondentės buvo supažindintos su klausimynu, paaiškinta, kad apklausa – anoniminė, iš kiekvieno gautas sutikimas bendradarbiavimui. Anketinės apklausos metodas patogus buvo tuo, kad respondentai anketas galėjo pildyti jiems patogiu laiku, tyrėjui neįtakojant.

Anketa paruošta remiantis teorinėmis žiniomis apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius, specialistų patarimais, analizuojant užsienio ir šalies tyrėjų mokslinius darbus. Anketoje yra 37 klausimai. Į anketos klausimus atsakinėjo pačios moterys. Apklausus moteris į pateiktus klausimyno klausimus pilnai atsakė 105 tiriamosios grupės moterys ir 212 kontrolinės grupės moterų (buvo planuojama apklausti 110 moterų sergančių gimdos kaklelio vėžiu ir 220 sveikų moterų). Buvo pateikta 110 anoniminių anketų tiriamosios grupės moterims, iš jų grąžintos 105 anketos, o kontrolinės grupės moterims buvo pateikta 220 anoniminių anketų, iš jų grąžinta 212 anketų. Iš viso 12 anketų negrąžinta, 1 anketa užpildyta nepilnai. Atsako dažnis – 96 %.

Anketa siekiama išsiaiškinti pacienčių, sergančių ir nesergančių gimdos kaklelio vėžiu, amžių, gyvensenos ypatumus, žalingus įpročius, socialinius – ekonominius veiksnius, patikrinti pacienčių žinias.

Įvadinėje dalyje respondentės supažindinamos su anketavimo tikslu, kas atlieka anketavimą, bei kaip ji pildoma.

Pagrindinė dalis sudaryta iš klausimų, suteikiančių informacijos, reikalingos tyrimo uždaviniams įgyvendinti. Pagrindinės anketos dalies klausimai buvo suskirstyti į atskiras temas: • Socialiniai – ekonominiai veiksniai tirti klausimais apie šeimyninę padėtį, išsilavinimą, finansinę būklę (1 – 7 klausimai).

• Žalingų įpročių įtaka gimdos kaklelio vėžiui vertinta, apklausiant respondenčių apie rūkymą (kiek metų rūkė, kiek cigarečių per dieną surūkė), alkoholinių gėrimų vartojimą (kaip dažnai, kiek ir kokius alkoholinius gėrimus vartojo) (8 – 14 klausimai).

• Gyvensenos ypatumai vertinti, apklausiant, kokie lytinio gyvenimo įpročiai (kiek metų pradėjo lytinį gyvenimą, kiek lytinių partnerių turėjo per savo gyvenimą, ar naudojo kokias kontraceptines priemones nėštumui išvengti) (16 – 21 klausimai).

• Respondentės apklaustos apie buvusius gimdymus, nėštumo nutraukimus, persileidimus, persirgtas ginekologines ligas, apsilankymus pas ginekologą, ar buvo atliktas onkocitologinis tyrimas (22- 30 klausimai).

• Respondenčių buvo klausiama: ar žino kas yra onkocitologinis tyrimas ir kaip jis atliekamas, ar yra girdėjusi apie žmogaus papilomos virusą, apie vakciną, apsaugančią nuo gimdos kaklelio vėžio (31 – 37 klausimai).

4.4. Statistinė duomenų analizė

Tyrimo rezultatų analizė atlikta standartiniais programinės įrangos paketais: „ Statistika 6.0“, „EPI – info“ (6 versija), „SPSS 13.0“ bei „MS Excel“.

Kokybiniams dydžiams tirti naudotas χ2 kriterijus požymių homogeniškumui tikrinti grupėse (atvejo ir kontrolės) (t.y. tikrinant, ar vienodai požymio reikšmės pasiskirsčiusios pagal šias grupes). Šiuo atveju ir tolimesnių testų atvejais skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu, jei p-reikšmė < 0,05. Radus patikimą skirtumą, naudotas z-testas nustatyti, kuriose konkrečiose požymio klasėse tiriamos grupės skiriasi. Taip pat veiksniams, statistiškai reikšmingai įtakojantiems GKV, paskaičiuotas šansų santykis (skliausteliuose taip pat teikiamas jo 95% pasikliautinasis intervalas). Kiekybiniams dydžiams tirti pirmiausia naudotas Kolmogorov - Smirnov testas dydžių normalumui nustatyti (ar tiriamų dydžių skirstinys skiriasi nuo normaliojo skirstinio). Nustatyta, kad visų tirtų kiekybinių dydžių skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi nuo Normaliojo (p < 0,05), todėl toliau dviejų nepriklausomų grupių (atvejo ir kontrolės) vidurkių palyginimui naudotas Mann - Whitney U testas.

Tyrime dalyvavo 105 moterys, kurioms yra diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys, jos sudarė tiriamųjų grupę ir 212 - nesergančių gimdos kaklelio vėžiu, jos sudarė kontrolinę grupę. Kontrolinėje grupėje moterų amžiaus vidurkis 48 metai, tiriamojoje – 51 metai

(p = 0,157).

Daugiausiai moterų buvo nuo 51 iki 60 metų, tiriamojoje grupėje jos sudarė 59 proc.

(n = 60). Nuo 40 iki 50 metų - 27,6 proc. (n = 29). Nuo 30 iki 39 metų - 13,3 proc. (n = 14). Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas ir nustatyta, kad moterims nuo 40 iki 50 metų 3,83 karto didesnė gimdos kaklelio vėžio rizika palyginti su moterimis, kurių amžius iki 40 metų (ŠS = 3,83; PI 95% [0,122-0,558]; p = 0,002). Moterys nuo 51 iki 60 metų turi 2,43 karto didesnę gimdos kaklelio vėžio riziką palyginti su moterimis, kurių amžius iki 40 metų

(ŠS = 2,43; PI 95% [1,26-4,67]; p = 0,007). Išryškėjo tendencija, kad su amžiumi reikšmingai didėja gimdos kaklelio vėžio tikimybė.

Apklausus visas moteris nustatyta, kad daugiau negu pusė moterų buvo ištekėjusių, tiriamojoje grupėje 59 proc. (n = 62), kontrolinėje – 53,1 proc. (n = 112). Tačiau reikšmingo skirtumo nėra (8 pav.). Šio tyrimo rezultatais, gimdos kaklelio vėžiui atsirasti neturi įtakos šeimyninė padėtis.

59,0% 6,7% 8,6% 13,3% _12,4% 53,1% 14,7% 9,5% 16,1% 6,6% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Ištekėjusi Gyvena kartu neregi struotoje

santuokoje

Netekėjusi Išs is kyrusi Našl ė

Ti ri amoji gr.

Kontrol ės gr.

8 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal šeimyninę padėtį Lyginant tiriamosios ir kontrolinės grupių moterų gyvenamąją vietą, matyti, kad didžioji dalis moterų buvo gyvenančios mieste, tiriamojoje grupėje 66,7 proc. (n = 70), kontrolinėje – 73,1 proc. (n = 155). Gautas reikšmingas skirtumas ir nustatyta, kad susirgti gimdos kaklelio vėžiu rizika

moterims, gyvenančioms kaime yra didesnė 2,2 karto palyginti su gyvenančiomis mieste (ŠS = 2,2; PI 95% [1,2-4,1]; p = 0,010). Tam gali turėti įtakos išsilavinimas, vyresnis amžius, retas lankymasis pas ginekologą ir su tuo susiję kiti rizikos veiksniai. (9 pav.).

9 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal gyvenamąją vietą

Gimdos kaklelio vėžiu sergančios moterys dažniausiai nurodė turinčios spec. vidurinį išsilavinimą 24,8 proc. (n = 26), o sveikos – aukštąjį išsilavinimą 32,5 proc. (n = 69). Su aukštesniuoju išsilavinimu 13,3 proc. (n = 14) moterų sergančių gimdos kaklelio vėžiu ir 15,1 proc. (n = 32) sveikų moterų. Vidurinį išsilavinimą turėjo panašus procentas moterų, tiriamojoje grupėje 23,8 proc. (n = 25), kontrolinėje – 23,6 proc. (n = 50). Pradinį ir nebaigtą vidurinį išsilavinimą dažniau nurodė tiriamoji grupė 7,6 proc. (n = 8) ir 5,7 proc. (n = 12) – kontrolinė grupė.

Moterims su spec. viduriniu, nebaigtu viduriniu bei pradiniu išsilavinimu nustatyta 2 kartus didesnė gimdos kaklelio vėžio rizika palyginti su moterimis turinčiomis aukštąjį išsilavinimą (ŠS = 2,00; PI 95% [0,91-4,40]; p = 0,083). Apibendrinus duomenis, aišku, kad kuo labiau išsimokslinusi moteris, tuo mažesnė rizika, kad jai išsivystys gimdos kaklelio vėžys (10 pav.).

66,7% 10,5% 22,9% 73,1% 15,1% 11,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Miestas Miestelis Kaimas*

Triamoji gr. Kontrolės gr.

7,6% 7,6% 24,8% 13,3% 22,9% 5,2% 17,9% 15,1% 32,5% 23,8% 23,6% 5,7% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

Pradi ni s Nebai gtas vi duri ni s

Vi duri ni s Spec. vi duri ni s

Aukš tes nys i s Aukš tas i s

Ti ri amoj i gr. Kontrol ės gr.

10 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal išsilavinimą

Pagal socialinę padėtį, daugiausiai moterų priklausė kategorijai “darbuotoja” – tiriamojoje grupėje 53,3 proc. (n = 56), kontrolinėje – 66,8 proc. moterų (n = 141; p < 0,05). Su negalia - tiriamojoje grupėje 16,2 proc. (n = 17), kontrolinėje – 6,6 proc. (n = 14;

p < 0,05). Bedarbių - tiriamojoje grupėje 7,6 proc. (n = 8), kontrolinėje – 6,6 proc. (n = 14). Pensininkių - tiriamojoje grupėje 21,9 proc. (n = 23), kontrolinėje – 17,5 proc. (n = 37). Socialinės padėties kategoriją “kita ” nurodė tiriamojoje grupėje 1 proc. (n = 1), kontrolinėje – 2,4 proc. (n = 5). Kontrolinėje grupėje daugiau buvo darbuotojų, tuo tarpu tiriamojoje grupėje buvo daugiau pensininkių ir su negalia moterų. Gimdos kaklelio vėžio rizika moterims su negalia yra padidėjusi 3 kartus (ŠS = 3,06; PI 95% [1,41-6,62]; p = 0,003), pensininkėms (t.y. vyresnio amžiaus moterims) – 1,57 karto (ŠS = 1,57; PI 95% [0,85-2,87]; p = 0,145) palyginti su darbuotojomis (11 pav.).

53,3% 7,6% 16,2% 21,9% 1,0% 66,8% 6,6% 17,5% 2,4% 6,6% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Darbuotoja* Bedarbė Su negali a* Pensininkė Kita

Tiriamoji gr. Kontrolės gr.

* p<0,05

11 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal socialinę padėtį

Įrodyta, kad rūkymas – labai svarbus veiksnys. Galimi rūkymo poveikio mechanizmai: imuninio atsako gimdos kaklelyje slopinimas, įtaka moters lytinių hormonų metabolizmui ir tiesioginis tabako skilimo produktų kancerogeninis poveikis gimdos kaklelio gleivinei. Šio tyrimo metu paaiškėjo, tiek tiriamojoje 83,3 proc. (n = 85), tiek kontrolinėje grupėje 78,6 proc. (n = 151) daugiausiai buvo nerūkančių moterų. Retkarčiais rūkančių buvo panašus procentas tiriamojoje grupėje 13,7 proc. (n = 14), kontrolinėje – 13 proc. (n = 25) moterų. Tačiau reguliariai rūkančių buvo daugiau kontrolinės grupės respondenčių 8,3 proc. (n = 16), nei tiriamosios – 2,9 proc. (n = 3). Nors reikšmingo rezultato negauta (12 pav.). Šio tyrimo duomenimis, tarp gimdos kaklelio vėžio ir rūkymo ryšys nenustatytas.

2,9% 13,7% 83,3% 8,3% 13,0% 78,6% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%

Reguliariai Retkarčiais Nerūko

Tiriamoji gr. Kontrolės gr.

12 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal rūkymo įpročius

Anketoje moterų buvo prašoma nurodyti ar naudojo priemones nėštumui išvengti ir kokias. Analizuojant duomenis buvo panašus procentas tiriamojoje grupėje 49,5 proc.

(n = 51) ir kontrolinėje – 46,2 proc. (n = 92) moterų, naudojančių kokias nors priemones nėštumui išvengti (p = 0,588). Pusė moterų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu naudojo nutrauktą lytinį aktą, tuo tarpu kontrolinėje grupėje tik 27,7 proc. Daugiau buvo spiralę naudojančių tiriamosios grupės moterų 28,8 proc. (n = 15), nei kontrolinės – 18,1 proc.

(n = 17); prezervatyvus - tiriamosios grupės moterų 36,5 proc. (n = 19), kontrolinės – 29,8 proc. (n = 28); makšties praplovimą – tiriamojoje grupėje 5,8 proc. (n = 3), kontrolinėje – 4,3 proc. (n = 4); žvakutes - tiriamojoje grupėje 7,7 proc. (n = 4), kontrolinėje – 3,2 proc. (n = 3). Hormonines priemones nurodė dažniau naudojančios kontrolinės grupės moterys 23,4 proc.

(n = 22), nei tiriamosios – 9,6 proc. (n = 5; p = 0,04); kalendorinį metodą naudojančių kontrolinės grupės moterų buvo 20,2 proc. (n = 19), o tiriamosios - 15,4 proc. (n = 8). Nustatyta, kad rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu moterims naudojančioms nutrauktą lytinį aktą yra padidėjusi 2,6 karto (ŠS = 2,6; PI 95% [1,3-5,3]; p = 0,007), spiralę – 1,84 karto (ŠS = 1,84; PI 95% [0,83-4,08]; p = 0,132) palyginti su kitomis moterimis. (13 pav.).

50,0% 15,4% 5,8% 7,7% 9,6% 36,5% 28,8% 27,7% 4,3% 3,2% 23,4% 29,8% 18,1% 20,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Nutrauktas lytinis aktas* Kalendorinis metodas Makšties praplovimas Žvakutes Hormoninės priemonės* Prezervatyvai Spiralė Tiriamoji gr. Kontrolės gr. * p<0,05

13 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal kontraceptinių priemonių naudojimą

Apklausus apie lytinių partnerių skaičių per paskutinius 12 mėn. didžiąją dalį (tiriamojoje grupėje 69,2 proc. (n = 72), kontrolinėj – 71,9 proc. (n = 146)) sudarė moterys turėjusios 1 lytinį partnerį. Daugiau kaip 5 partnerius - tiriamojoje grupėje nenurodė nė viena respondentė, o kontrolinėje tik 1 proc. (n = 2). Nuo 2 iki 5 – turėjo daugiau tiriamosios grupės moterų 7,7 proc. (n = 8), kontrolinės – 3,9 proc. (n = 8). Nė vieno lytinio parterio neturėjo vienodas procentas abiejose grupėse po 23 proc. moterų. Tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų nenustatytas reikšmingas skirtumas pagal lytinių partnerių skaičių (14 pav.). Iš pateiktų duomenų nustatyta, kad lytinių partnerių skaičius ir gimdos kaklelio vėžys nėra susiję.

23,1% 69,2% 7,7% 0,0% 23,2% 3,9% 1,0% 71,9% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 0 1 2-5 > 5 Tiri amoji gr. Kontrolės gr.

14 pav. Moterų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pagal lytinių partnerių skaičių per paskutinius 12 mėn.

Literatūros duomenimis kuo daugiau kartų moteris gimdo, tuo didesnė rizika sirgti invaziniu gimdos kaklelio vėžiu. Daugkartinių gimdymų įtaka gimdos kaklelio vėžiui aiškinama transformacijos zonos ilgalaike ekspozicija ŽPV bei galima hormoninių veiksnių įtaka. Analizuojant duomenis didžiąją dalį sudarė gimdžiusiųjų moterų tiriamojoje grupėje 83,8 proc. (n = 88), kontrolinėje – 75,7 proc. (n = 159; p = 0,100). Gimdymų skaičiaus vidurkis - tiriamojoje grupėje 2,05, o kontrolinėje – 1,92 (p = 0,139). Daugiau negu pusę moterų sudarė 2 kartus gimdžiusiųjų abiejose grupėse. 3 kartus gimdžiusiųjų moterų buvo daugiau tiriamojoje grupėje 21,4 proc. (n = 18), nei kontrolinėje – 15,6 proc. (n = 24). 1 kartą gimdžiusiųjų moterų buvo daugiau kontrolinėje grupėje 31,8 proc. (n = 49), nei tiriamojoje – 23,8 proc. (n = 20). Moterys, kurios gimdė 3 ir daugiau kartų pasižymi 1,84 karto didesne rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu palyginti su 1 kartą gimdžiusiomis moterimis (ŠS = 1,84;