AR NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ IŠ TIKRŲJŲ YRA NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ?

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

BAIGIAMASIS MAGISTRINIS DARBAS

AR NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ

IŠ TIKRŲJŲ YRA NEUROGENINĖ

ŠLAPIMO PŪSLĖ?

DARBĄ PARENGĖ: MIKALOJUS KAIRYS DARBO VADOVAS: GYD. DOC. ARTŪRAS KILDA 2016 KAUNAS

2

Turinys

Santrauka... 3

Interesų konfilktas ... 5

Etikos komiteto leidimas ... 5

Sąvokos. ... 6

Įvadas ... 7

Darbo tikslas ir uždaviniai ... 8

Normali šlapimo pūslė ... 9

Neurogeninė šlapimo pūslė... 10

Neneurogininės kilmės šlapinimosi sutrikimai. ... 12

Šlapinimosi sutrikimų diagnostika ... 14

Gydymas ... 18

Tyrimo metodika ... 21

Rezultatai ir rezultatų aptarimas ... 21

Išvados ... 25

Rekomendacijos ... 26

3

Santrauka

Darbą atliko: Mikalojus Kairys

AR NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ IŠ TIKRŲJŲ YRA NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ?

Tikslas: Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus

urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

Uždaviniai: Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija bioelektrinį

išorinį šlaplės rauko aktyvumą (EMG), šlapimo srovės tėkmę, detruzoriaus darbą (pdet), pūslės slėgio kitimus (pves), sutrikimų pasireiškimo priklausomybę nuo amžiaus ir lyties. Nustatyti kokiais daliai pacientų yra neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.

Metodika ir tyrimo dalyviai: retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientų klinikiniai duomenys apie pacientus, kuriems buvo diagnozuotas neurogeninės kilmė šlapinimosi sutrikimas. Klinikiniai duomenys buvo analizuojami ir lyginami tarpusavyje naudojant SPSS statistikos programą, taikat neparametrinės sistemos chi-kvadrato kriterijų.

Rezultatai: Įvertinus pacientų EMG ir šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės: a)EMG

aktyvumas padidintas šlapinimosi metu 22,2% (N=6), b)EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N= 21) (p=0.00284).EMG rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai priklausė nuo šlapimo srovės intensyvumo. (p = 0,00284). Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis statistiškai reikšmingai priklauso nuo EMG aktyvumo šlapinimosi metu ir neurologinės patologijos būvimo ( p = 0,004). NŠP ir NNŠP sergančių vaikų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). 77,8% pacientų yra neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, per didelio aktyvumo šlapimo pūslė (detruzoriaus hiperaktyvumas), 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, detruzoriaus – sfinkterio disinergija (p<0,004).

Išvados: 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, detruzoriaus – sfinkterio

disinergija.

Rekomendacijos:Įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

Vaikams, kurie skundžiasi šlapinimosi sutrikimu rekomenduojama nustatyti priežastį galėjusią sukelti šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nustatoma: anatominė, neurologinė ar infekcinė, diagnozuoti neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.Jei nenustatoma anatominė, neurologinė ar infekcinė patologija, kuri galėjo sukelti šlapinimosi sutrikimą, diagnozuoti neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą. Gydymą pradėti atlikus urodinaminius tyrimus ir nustačius tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą. Jei diagnozuojamas neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas gydymą pradėti nuo fizioterapijų.

4

Is neurogenic bladder actually neurogenic bladder ?

Aim: To evaluate childrens who are diagnosed with bladder neuromuscular dysfunction, performed

urodynamic studies and diagnosis accuracy.

Objectives: To evaluate Electromyography of the external urethral sphincter activity, uroflowmetry,

detrusor pressure (pdet), intravesical pressure (Pves), urinary dysfunctions correlation between age and sex. To determinate wich part of patients has non-neurogenic bladder dysfunction.

Materialas and methods: Clinical data of 27 children, diagnosed with neurogenic bladder during pas

1 year in Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics Pediatric nefrology department were collected and analyzed, using SPSS stastistics software.

Results:After the evaluation of patients EMG and urinary flow parameters split in to two groups: a) the EMG activity increased during urination 22.2 % ( n = 6 ), b) EMG inactive during urination 77.8 % (N = 21 ) (p = 0.00284 ) . EMG rate during urination significantly dependent on the urine flow

intensity (P = 0.00284 ). Pves , Pdet pressures before urinating statistically significant depends on the EMG activity during urination and the presence of neurological pathology (p = 0.004) . neurogenic voiding dysfunction and non-neurogenic voiding dysfunction with the average age of the children was not statistically significant (p > 0.05). 77.8 % of the patients have neurogenic voiding dysfunction, excessive activity of the bladder ( detrusor hyperactivity), 22.2 % of patients have non-neurogenic voiding dysfunction, detrusor - sphincter

dyssynergia (p < 0.004).

Conclusions: 22.2 % of the patients have non-neurogenic voiding dysfunction — detrusor-sphincter

dyssynergia.

Recommendations: In case of suspected child urination disorder need to investigate regardless of his

age. For children who have urinary problems is recommended to determine the cause of which could have provoked urinary disorder, if the cause is determined: anatomical, neurological or infectious, must diagnose neurogenic voiding dysfunction .If there are no anatomical, neurological or infectious pathology, which could have led to urinary problems, must diagnose non-neurogenic origin urination disorder.Treatment should start after performed urodynamic exam and setting goals on urination disorder type. If diagnosed non-neurogenic origin urination disorder start treatment with physiotherapy .

5

Interesų konfilktas

Interesų konflikto nebuvo.

Etikos komiteto leidimas

6

Sąvokos.

Pdet– detruzoriaus slėgis Pves – šlapimo pūslės slėgis

7

Įvadas

Šlapimo pūslė yra visceralinis lygiųjų raumenų organas, kurio įnervacija yra trejopa: simpatinė, parasimpatinė ir somatinė. Esant normaliai pūslės funkcijai, ją įnervuoja tinkamai koordinuotai veikiančios autonominė ir somatinė nervų sistemos.1

Kadangi šlapimo pūslės veiklą reguliuoja skirtingų lygių nervų sistemos, įvairios neurologinės ligos ir/ar netinkami šlapinimosi įpročiai gali sukelti šlapinimosi sutrikimus. Priklausomai nuo šlapinimosi sutrikimą sukėlusios priežasties, taikomas atitinkamas gydymas. Pastebėta, jog kai kuriems vaikams, besiskundžiantiems šlapinimosi sutrikimu yra diagnozuotas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, nors nenustatyta jokia neurologinė – anatominė patologija galėjusi sukelti šį sutrikimą, o tai kelia abejonių diagnozės tikslumu. Taigi iš to kilo hipotezė: daliai vaikų yra neneurogeninė šlapimo pūslės – rauko dissinergija, o ne šapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija.

Įvertinti ar vaikui yra neurologinės kilmės ar neneurologinės kilmės šlapinimosi sutrikimas, nežinant ar negalint tiksliai nustatyti neurolognių ligų buvimą, galėjusių sukelti sutrikimą yra sunku. Nustatinėjant šlapinimosi sutrikimus, diagnostiką palengvina modernūs neinvazyvūs urodinaminiai tyrimai, kūrių metu galima vertinti dubens raumenų ir šlapimo pūslės funkcijas. Urodinaminiai tyrimai paremti uroflometrijos, dubens raumenų elektromiografijos ir pūslės, bei abdominalinio slegių kitimų vertinimu. Remiantis atliktais urodinaminiai tyrimais ir Van Batavia2

nustatytais kriterijais buvo atliktas šis mokslinis darbas, siekiant išsiaiškinti ar tikrai visiems vaikams, kurie turi šlapinimosi sutrikimus, diagnozuota tinkama liga – neuroraumeninė šlapimo pūslės disfunkcija.

Tikslas.

Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

8

Darbo tikslas ir uždaviniai

Tikslas:

Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

Uždaviniai:

1. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija bioelektrinį išorinį šlaplės rauko aktyvumą (EMG).

2. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija, šlapimo srovės tėkmę.

3. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija šlapimo pūslės raumenų (detruzoriaus) darbą (pdet) ir pūslės slėgio kitimus (pves).

4. Nustatyti ar yra neneurogeninės šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės neuroraumeninės disfunkcijos pasireiškimo priklausomybė nuo lyties ir amžiaus.

9

Normali šlapimo pūslė

Šlapimo pūslę įnervuoja simpatinė, parasimatinė ir somatinė nervų sistemos.

Simpatinė nervų sistema dalyvauja kaupiant šlapimą pūslėje. Iš šlapimo pūslės aferentinėmis skaidulomis impulsas plinta į T10-L23

segmentų užpakalinius ragus, iš jų per tarpinį neuroną į šoninius ragus. Toliau iš šoninių ragų išėjusios skaidulos patenka į apatinį pasaito mazgą ir ten vėl persijungia. Iš mazgo išėjusios skaidulos (poganglinės) įsilieja į apatinį pilvaplėvės rezginį iš kurio išėjusios skaidulos pasiekia šlapimo pūslę ir įsilieja į pūslės rezginį. Šios simpatinės nervų sistemos skaidulos įnervuoja šlapimo pūslės detruzorių ir vidinį sfinkterį. Kaupiantis šlapimui pūslėje, detruzorius yra atpalaiduojamas, o vidinis sfinkteris sutraukiamas.

Parasimpatinė nervų sistema dalyvauja refleksiniame šlapinimesi. Prisipildžius pūslei šlapimu, jos sienelės yra tempiamos ir dirginami pūslės interoreceptoriai. Impulsas plinta aferentinėmis skaidulomis iš pūslės pro dubeninius vidurių nervus į S2-4 segmentus užpakalinius ragus, iš jų per tarpinį neuroną į šoninius ragus, kuriuose lokalizuojasi šlapinimosi centras. Presinaptinės skaidulos išėjusios iš S2-4 segmentų keliauja per dubeninius, apatinius pilvaplėvės mazugus, juose persijungia ir postganglinės skaidulos pasiekia šlapimo pūslę ir įsilieja į pūslės rezginį.4

Prasimpatinės skaidulos įnervuoja detruzorių ir vidinį šlaplės rauką, pūslė susitraukia, raukas atsipalaiduoja.4

Somatinė nervų sistema reguliuoja valingą šlapinimasį. Žievinis šlapinimosi centras lokalizuojasi paracentrinėje skiltyje – lobus paracentralis. Aferntinėms skaiduloms pakilus iki S2-4 segmentų dalis skaidulų toliau kylą pro tilte esantį šlapinimosi centrą į gumburą ir pogumburį.5

Iš jų į žievinį šlapinimosi centrą, o iš jo grįžta į S2-4 segmentų priekinius ragus.3

Išėję iš S2-4 segmentų priekinių ragų motorinės skaidulos keliauja gaktiniu nervu iki šlapimo pūslės rauko, ir jį įnervuoja.6

Neurotransmiteriai. Tiek simpatinėje, tiek parasimpatinėje sistemos, pre-postgangliniuose mazguose signalą medijuoja nikotinianiai acetilcholino receptoriai. Simpatinių postganglinių neuronų aksonai išskiria noradrenaliną, kuris stimuliuoja β3 receptorius, ko pasėkoje atsipalaiduoja pūslės

lygieji raumenys, taip pat noraderenalinas stimuliuoja α1 receptorius, dėl ko susitraukia vidinis

sfinkteris. Parasimpatiniai postganglinių neuronų aksonai išskiria acetilcholiną, kuris aktyvuoja M (M3) cholinėrginius receptorius šlapimo lygiuosiuose raumenyse ir taip sutraukią ją. Somatinių neuronų aksonai taip pat išskiria acetilcholiną, kuris veikia išorinį šlaplės rauką sutraukiančiai, nes stimuliuoja N cholinerginius receptorius.

10

Neurogeninė šlapimo pūslė

Neurogeninė šlapimo pūslė arba neuroraumeninė šlapimo pūslės disfunkcija, tai šlapimo pūslės funkcijos sutrikimas, atsiradęs dėl šlapimo pūslę ir jos raukus valdančios nervų sistemos pažeidimo. Pažeidimus gali sukelti įvairios ligos, tokios kaip išsėtinė sklerozė, įvairūs nugaros smegenų pažeidimai, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, mielomeningocelė ir kitos.7

Pacientai, kurie turi neurogeninę šlapimo pūslę gali skųstis skirtingomis šlapinimosi problemomis, tokiomis, kaip šlapimo nelaikymu, silpna šlapimo srove, neprasišlapininimu, šlapimo susilaikymu, šlapimo takų infekcijomis.

Viena iš neurogeninės šlapimo pūslės klasifikacijų yra pasiūlyta Europos urologų asociacijos, kuri atspindi motorinę šlapimo puslės – sfinkterio funkcija ir yra paremta urodinaimiais ir klinikiniais radiniais.8 (Pav. 1) Tačiau ši klasifikacija neatspindi ryšio tarp pažeidimo lokalizacijos ir

šlapimo pūslės – sfinkterio aktyvumų pakitimo. Priklausomai nuo pažeidimų lokalizacijos pasireiškia skirtinga neurologinė šlapinimosi simptomatika.

Inervacijos pažeidimas tilte virš esančio šlapinimosi centro. Esant pažeidimams virš šlapinimosi centro pasireiškia detruzoriaus hiperrefleksija – padidėjęs aktyvumas (arba per didelis aktyvumas). Autonominė šlapimo pūslės įnervacija išlieka nepakitusi, tačiau prarandamas autonominės įnervacijos slopinimas iš žievinio šlapinimosi centro. Pacientai kuriems yra ši patologija negali kontroliuoti savo šlapinimosi, atsiranda šlapimo nelaikymas, spontaninis šlapinimasis, kurio sulaikyti negali, tai kelia didelį diskomfortą, suprastėja gyvenimo kokybė. Šiuos pažeidimus gali sukelti insultas, smegenų trauma, encefalitas, meningitas, išsetinė sklerozė, hidrocefalija, smegenų paralyžius, smegenų augliai.

11

Inervacijos pažeidimas tarp smegenų tilto ir kryžmens. Esant tokiam pažeidimui, pasirešikia detruzoriaus hiperrefelksija su sfinkterio disinergija. Pažeidžiama simpatinė ir/arba sensorinė šlapimo pūslės įnervacija (priklausomai nuo pažeidimo sunkumo), dėl ko atsiranda padidėjęs šlapimo pūslės refleksiškumas ir pūslės – sfinkterio disinergija. Šlapimo pūslės - rauko disinergija reikia diferencijuoti su nenurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimu (kitame skyriuje). Esant šiaip patologijai šlapimo pūslės tūris sumažėja, tonas padidėja, ligonis gali nebejausti prisipildžiusios pūslės. Mėginant šlapintis, šlapimo pūslė susitraukinėja kartu su išoriniu sfinkteriu (šlapimo pūslės- sfinkterio disinergija), dėl to šlapimo srovė nutrūkstanti ir silpna. Įsisenėjus patologijai, sfinkteris hipertrofuoja, dėl ko dar sunkiau prasišlapinama. Dėl didėjančio liekamojo šlapimo tūrio, didėja šlapimo takų infekcijos rizika. Šiuos įnervacijos pažeidimus gali sukelti stuburo traumo (C2 – Th12), komplikuotos tarpslankstelinės išvaržos, augliai, siringomielija, kraujotakos sutrikimai stuburo kanale, daugybiniai skleroziniai pakitimai, mielomeningocelė, ar jatrogeninės priežastys. 9

Įnervacijos pažeidimas žemiau S1 segmento. Esant tokiam pažeidimui pasireiškia šlapimo pūslės arefleksija, sumažėja išorinio rauko tonusas, prarandami šlapimo pūslės jutimai. Pažeidžiama parasimpatinė ir somatinė pūslės įnervacija, kartu su juntamaisiais laidais. Nejuntamas noras šlapintis, padidėja pūslės tūris, dėl išnykusios parasimpatinės įnervacijos. Paprastai pacientai nekenčia dėl šlapimo nelaikymo, priešingai, jiems susilaiko dėl vyraujančios simpatinės įnervacijos. Norint pasišlapinti pacientams tenka labai stangintis, tačiau ne visiems pavyksta pasiekti šlapimo pūslės išsituštinimo. Šiuos įnervacijos sutrikimus sukelia stuburo traumos (žemiau S1), mielodisplazija, mielomeningocelė, herpes virusas, navikai, jatrogeninės priežastys.

Neurogeninės pūslės klasifikacijų yra ne viena, tačiau dauguma jų yra sudėtingos ir nepatogios. Šiuo metu naudojama supaprastinta ir patogi klasifikacija apimanti šlapimo pūslės – sfinkterio funkcijas kartus su įnervacijos pažeidimo sritimis.

Lentelė 1. Neurogeninės šlapimo pūslės klasifikacija pagal "Lapides"10 – modifikuota.

Neurogeninio Sutrikimo tipas Pažeidimo vieta Patogenezė Pūslės jutimas Pūslės tonas ir talpa Liekamasis šlapimas Detruzoriaus padidintas aktyvumas

Virš tilto Prarastas refleksinios šlapinimosi slopinimas iš žievinio šlapinimo centro + Norma - Detruzoriaus padidintas aktyvumas ir detruzoriaus –sfinkterio disinergija Tarp tilto ir S1 Pažeisti nusileidžiantys simpatinės nervų sistemos laidai ir kylantys juntamieji, dėl ko yra nevalingas šlapinimasis

+- Tonas padidėjęs Talpa sumažėjusi

+-

Detruzoriaus arefleksija Žemiau S1 Pažeisti nusileidžiantys

motoriniai laidai ir parasimpatinė įnervacija kartu su juntamaisiais ladais. Prarandamas valingas ir refleksiškas šlapinimasis

- Tonas sumažėjęs Talpa padidėjusi

12

Neneurogininės kilmės šlapinimosi sutrikimai.

Neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas (NNŠS), tai sutrikimas kuomet sutrinka šlapimo pūslės funkcija kaupti šlapimą ir sklandžiai, valingai išsituštinti, neesant neurologinei, anatominei ar infekcinei priežasčiai galėjusiai sukelti šlapinimosi sutrikimą.

Kūdikystės laikotarpiu šlapinimasis būna dažnas ir nevalingas. Nuo 6 iki 12 mėnesio amžiaus kūdikių šlapimo pūslės tūris žymiai padidėja, o šlapinimosi dažnis suretėja. Tarp pirmų ir antrų gyvenimo metų vaikas pradeda jausti savo šlapimo pūslę jai prisipildžius, dalis vaikų tokiame amžiuje geba sulaikyti šlapimą sąmoningai. Nuo 2-3 gyvenimo metų vaikas jau geba valingai šlapintis, sąmoningai atpalaiduodamas išorinį sfinkterį. Vaikas gebantis sąmoningai sulaikyti šlapimą, geba šlapintis valingai jam patogiu metu. Tualeto įgūdžiai pradeda vystytis, kai nustoja naudoti sauskelnes. Šiuo laikotarpiu vaiko geba išvystyti valingus šlapinimosi į tualetą įgūdžius itin pažeidžiama. Bet koks skausmas ar nemalonus psichologinis išgyvenimas, kuris vaikui gali asocijuotis su tualeto naudojimusi, užkietėję viduriai, šlapimo takų infekcijos, netinkamas mokymas, gali prailginti ar skatinti šlapinimosi įgūdžių regresiją. Dėl to gali vystytis neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.11;12

Neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimai remiantis urodinaminiais, uroflometrijos - elektromiografijos tyrimais skirstomi į 4 grupes13_{: 1) sutrikęs šlapinimasis dėl šlapimo pūslės – rauko}

disinergijos (detruzoriaus – sfinkterio disinergija), 2) sutrikęs šlapinimasis dėl padidėjusio (per didelio) detruzoriaus aktyvumo (dirgli šlapimo pūslė arba ūmus šlapimo nelaikymas), 3) sutrikęs šlapinimasis dėl sumažėjusio (per mažo) detruzoriaus aktyvumo (tingi šlapimo pūslė), 4) sutrikęs šlapinimasis dėl pūslės kaklelio disfunkcijos.

Šlapimo pūslės – rauko disinergija, būna kai šlapinimosi metu detruzorius susitraukia, o sfinkteris neatsipalaiduoja ar atsipalaiduoja nepakankamai. Tai dažniausia neneurogeninės šlapimo pūslės išraiška. Disinergija gali būti kartu su pūslės padidėjusiu aktyvumu, dėl ko gali atsirasti ne vien disinergijos simptomai. Dėl pūslės ir sfinkterio disinergijos šlapimo pūslėje slėgis didėja, srovė būna silpna ir nutrūkstanti - netolygi, o pūslė pilnai neišsituština. Dėl to liekamojo šlapimo susikaupia daugiau nei įprastai. Jei liekamojo šlapimo kiekis yra žymiai didesnis, nei esant nesutrikusiai šlapinimosi funkcijai, vaikas jausdamas šlapimo pūslės pilnumą eina dažnai šlapintis, dėl ko gali klaidingai atrodyti, jog šlapimo pūslės tūris sumažėjęs. Dekompensuotai šlapimo pūslės – rauko disinergijai sumažėja pūslės aktyvumas, suprastėja sfinkterio geba sulaikyti šlapimą, dėl ko išsivyto šlapimo nelaikymas esant pilnai šlapimo pūslei.

Padidėjusio aktyvumo šlapimo pūslė susitraukia dažniau, stipriau ir nesąmoningai. Stiprus noras šlapintis yra pagrindinis šio sutrikimo simptomas. Taip pat kartu padažnėjęs šlapinimasis, dažnai nelaikomas šlapimas. Vaikai, kurie turi per didelį šlapimo pūslės aktyvumą, gali

13

šlapintis nevalingai mažais šlapimo kiekiais arba nevalingai ištuštinti visą šlapimo pūslę (pradėję šlapintis negali sustoti). Vaikas jausdamas didelį poreikį šlapintis ir žinodamas, kad gali nesulaikyti šlapimo stengiasi atidėti šlapinimąsi kryžiuodami kojas, stiebiantis, tūpčiojant kulnais prispausdami tarpvietę.

Sumažinto aktyvumo šlapimo pūslė. Šiam sutrikimui dėl suretėjusio ir susilpnėjusio detruzoriaus, būdingas suretėjęs šlapinimasis, padidėjęs pūslės tūris. Vaikas turintis sumažinto aktyvumo šlapimo pūslę, rečiau jaučia norą šlapintis, o kai šlapinasi turi stangintis, dėl per silpnos šlapimo pūslės. Šlapinimosi metu šlapimo srovė nutrūkstanti, o pasišlapinama ne iki galo. Persipildžius šlapimo pūslei, gali būti šlapimo nelaikymas.

Sutrikęs šlapinimasis dėl pūslės kaklelio disfunkcijos. Esant pūslės kaklelio disfunkcijai, simptomai panašūs į kitų šlapinimo sutrikimų simptomus, atskirti galima tik atlikus uroflometrijos su elektromiografija tyrimus. Šlapinimosi metu pūslės susitraukia, išorinis sfinkteris atsipalaiduoja, tačiau šlapimo pūslės kaklelis negali iki galo atsipalaiduoti, todėl sutrinka šlapimo srovės pratekėjimas, srove tampa silpna, pūslė iki galo neišsituština. Dėl šio sutrikimo šlapimo takų infekcijos ir inkstų pažeidimo rizika labai padidėja.

14

Šlapinimosi sutrikimų diagnostika

Diagnozuojant ar diferencijuojant neurogeninę šlapimo pūslę nuo neneurogeninės šlapimo pūslės, diagnozės tikslumas priklauso nuo surinktos anamnezės kokybės, objektyvaus medicininio ištyrimo (tame tarpe ir neurologinio!), radiologinių tyrimų ( šlapimo takų echoskopijos, cistoskopijos, šlapinimosi cistouretrografijos, išskiriamosios urografijos, MR, KT – tyrimų atlikimas priklauso nuo indikacijų), neurologinių ir urodinaminių tyrimų (cistometrijos, uroflometrijos, elektromiografijos, pūslės slėgio kitimo matavimų).14

Nustačius ar šlapinimosi sutrikimai yra neurologinės ar idiopatinės kilmės, toliau atliekami urodinaminiai tyrimai, kad išsiaiškinti kokio tipo šlapinimosi sutrikimas.

Jei nustatomas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas – per didelis detruzoriaus aktyvumas, urodinaminiuose tyrimuose matomas Pdet ir Pves kreivių nestabilumas, kreivės tiek prieš šlapinimąsi, tiek šlapinimosi metu pakyla bangomis. (Pav. 2;Pav. 3) Pdet kreives pakilimas atspindi detruzoriaus susitraukimą, o Pves slėgio kitimą pūslėje, normoje šlapinimosi metu, toks pakilimas turi būti vienas, o esant perdieliam pūslės aktyvumui, Pdet ir Pves kreivių pakilimų būna daugybė. EMG atspindi rauko aktyvumą, normoje, kol nesišplapinama EMG yra aktyvus. Normoje šlapinimosi metu Pdet aktyvus, EMG aktyvumas sumažėja – raukas atsipalaiduoja. Taigi esant per didelio aktyvumo

šlapimo pūslei, matomi Pdet ir Pves kreivių nepastovūs, skirtingi bangavimai, EMG dažniausiai normalaus aktyvumo, šlapimo srovė silpna ir gali būti nutrūkstanti.15;16

Pav. 2 Urodinaminis tyrimas, perdidelio aktyvumo detruzorius. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis;UroP - šlapimo kiekis; Qura - tekmės greitis.16

15

Esant detruzoriaus – sfinkterio disinergijai Pdet ir Pves yra aktyvūs kartu su EMG. Tai rodo, kad detruzoriui susitraukus, kartu susitraukia ir raukas(Pav. 4). Tiek pūslės, tiek rauko susitraukimu gali

būti daugybė, dėl to šlapimo srovės kreivė matoma žema, nutrūkstanti, pasišlapinama mažu kiekiu, silpna srove – stakato kreivė.

Pav. 4 Urodinaminis tyrimas, perdidelio aktyvumo detruzorius. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Volume - šlapimo kiekis; Flow - tekmės greitis.15

Pav. 3 Urodinaminis tyrimas, detruzoriaus - sfinkterio disinergija. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Volume - šlapimo kiekis; Flow – tekmės greitis15

16

Pav. 5Urodinaminis tyrimas, Detruzoriaus arefleksija. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Qura - tekmės

greitis.15

Detruzoriaus arefleksijos urodinaminiai tyrimai pasižymi labai mažomis frakcionuotomis Pdet, Pves kreivėmis, taip pat galima matyti Pabd slėgio padidėjimą stengiantis pasišlapinti. EMG mažesnio aktyvumo negu paprastai. Ranka spaudžiant pūslę galimas mechaninis šlapinimasis, dėl mažo EMG aktyvumo (jei būtų visiškai nekatyvus EMG arba labai perpildyta pūslė, vyktu svaiminis šlapimo išsiskyrimos pro šlaplę).17

Neneurogeninė šlapimo pūslė(Pav. 6). Nustačius ne neurogeninės kilmės šlapinimosi

sutrikimą – Detruzoriaus – sfinkterio disinergija ir išanalizavus atliktus urodinaminius tyrimus matomas EMG padidintas aktyvumas kartu su šlapinimosi srovės kreive, panašiai, kaip esant neurogeninio tipo disinergijai.18

Esant per didelio aktyvumo šlapimo pūslei matoma šlapimo kreivė – „bokšto pavidalo“, o EMG šlapinimosi metu aktyvumas sumažėję. Šie uroflometrijos duomenys primena neurogeninio tipo perdielį pūslės aktyvumą.

Per mažo aktyvumo neneurogeninės šlapimo pūslės uroflometrijos duomenys taip pat primena neurologinės kilmės sumažinto aktyvumo šlapimo pūslės uroflometrinius rodiklius. Prailgintas šlapimo tekėjimas – plokščia arba normali kreivė, EMG aktyvumas šlapinimosi metu sumažintas.

17

Pav. 6 Skirtingi uroflometrijos tipai (UF) su elektromiografijos (EMG) kreivėmis. Iš viršaus į apačią: EMG, UF, pasišlapintas tūris. (a) Norma, (b) detruzoriaus- sfinkterio disinergija – aktyvus tarpvietės raumenys (rodyklė) šlapinimosi metu ir stakato formos kreivė UF, (c) idiopatinis detrusoriaus padidintas aktyvumas – IDOA sutrumpinto bokšto formos UF su ramia EMG ir (d) detrusoriaus sumažėjęs aktyvumas – prolonguota plokščia UF su ramia EMG.14

Šlapinimosi sutrikimas dėl pūslės kalklelio disfunkcijos. Matoma sumažėjusi šlapimo srovės kreivė, paveluotai prasidėjęs šlapinimasis, po EMG aktyvumo sumažėjimo.19

Taigi, neurogeniniai ir neneurogeniniai šlapinimosi sutrikimų urodinaminiai tyrimai yra itin panašūs, dėl to vien tik jais remtis negalima diferencijuojant neurologinį šlapinimos sutrikimą nuo idiopatinio. Urodinaminiai tyrimai leidžia nustatyti šlapinimosi sutrikimo tipą, prieš tai nustačius remiantis anksčiau minėtais tyrimais sutrikimo priežastį. Taip pat kai kurie autoriai rekomenduoja įtarus šlapinimosi sutrikimą atlikti urodinaminius tyrimus (uroflometrijos/EMG), nustačius šlapinimosi sutrikimo tipą, toliau atikti kitus tyrimus leidžiančius diferencijuoti tarp neurogeninės ir ne neurogeninės šlapimos pūslės, bei nustatyti kiek liga yra pažengusi, nes urodinaminiai tyrimai pasižymi itin dideliu jautrumu nustatinėjant šlapinimosi sutrikimus ir leidžia laiku užkirsti kelią komplikacijomis. Atlikus urodinaminius tyrimus ir sužinojus tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą, galimą taikyti atitinkamą gydymą (žr.gydymas).

18

Gydymas

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas. Jei įmanoma taikomas etiopatogenetinis

gydymas, tačiau nevisada tai įmanoma, todėl šioje dalyje akcentuojamas simptomatinis gydymas.

Per didelis detruzoriaus aktyvumas gydomas anticholinerginiais vaistais. Dažniausiai

vartojamas oksibutinino hidrochloridas, kuris selektyviai veikia M3 cholinergnius receptorius, taip pat pasižymi vietinio anestetiko ir kalcio kanlų blokatoriaus savybėmis.20

Oksibutininu geriausias efektas psiekiamas vartojant intravesikaliai, tokiu būdu apeinamas pirmas metabolizmo ratas, pasiekiamas geriausas terapinis efektas ir mažėja šalutinio poveikio pasireiškimo tikimybė.21

Taip pat šios grupės vaistas yra tolterodinas, kuris sukelia mažiau šlautinių poveikių, tačiau nėra pakankamai ištirtas poveikis vaikams. Alternatyva anticholinerginimas vaistams, tai β3 receptorių agonistai. β3 receptorių agonistų klinikinis efektas panašus į anticholinerginių vaistų poveikį, tačiau mažėsni šalutiniai efektai.22

Botulino toksinas vartojmas, kai negalima dėl šalutinių poveikių ar nepasiekiamo terapinio efekto vartotojant anticholinerginius ar kitus vaistus šlapimo pūslės perdeliam aktyvumui gydyti. Suleistas botulino toksinas į detruzorių visiškai užblokuoja acetilcholino išsiskyrimą neuronų presinapsėse. Efektas primena anticholinerginių vaistų poveikį, tačiau veikia ilgiau ir efektyviau. Gydymas botulino toksinu įvairių autorių vertinamas skirtingai, vaisto poveikis nuolat tiriamas. Atlikti naujausi tyrimai rodo, kad botulino toksinas efektyviai gydo perdidelį detruzoriaus aktyvumą ir taip pat sukelia neigiamus efektus tokius kaip, perdidelis liemasis šlapimo tūris (P < 0.0001), šlapimo takų

infekcijas ( P = 0.0002), hematūrijas (P = 0.05).23Gydymas botulino toksinu yra efektyvus būdas gydyti

detruzoriaus per didelį aktyvumą, tačiau gydant šiuo būdu neišvengiamas neigiamas efektas.24

Šalpimo pūslės elektrostimuliacija. Transkutaninės elektro stimuliacijos tikslas – stimuliuojant detruzorių inervuojančius nervus atstatyti efektyvų ir valingą šlapimo išvarymą iš šlapimo pūslės. Elektrostimuliacijos ciklą sudaro 30 sesijų- 5 kartus per savaitę, vienos sesijos trukmė 15minučių. Elektrodai tvirtinami virš gaktikaulio ir žemiau kryžkaulio, stimuliuojama 200ms, 1000ms intervalais, 15-20mA intensyvumu, 50Hz dažniu. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad taikant šį gydymo metodą šlapimo pūslės tūris žymiai padidėjo (p=0.001), sumažėjo šlapimo liekamasis tūris (p=0.007). Tai parodo, jog elektrostimuliacija padeda pagerinti šlapinimosi funkciją.

Chirurginis gydymas taikomas, kai nepadeda anksčiau minėti būdai. Operacijos tikslas padidinti šlapimo pūslęs, jai padidinus, tenka neišvengiamai taikyti švarią savikateterizaciją.

Per mažas detruzoriaus aktyvumas. Vienas iš pagrindinių gydymo būdų, tai švari

savikateterizacija. Kateterizacija atlieka pats vaikas, arba globėjai, jei jis pats to dar nesugeba atlikti, naudojant tinkamo dydžio kateterį. Procedūros dažnis priklauso nuo vaiko amžiaus, suvartotų skysčių kiekio, pūslės spaudimo, patartina kateterizaciją atlikti 5-6 kartus per dieną. Laiku pradėta

19

kateterizacija žymiai sumažina šlapimo takų infekcijos riziką ir tolimesnių komplikacijų vystymąsį. Kateterizacijos efektyvumas priklauso nuo vaiko ir globėjų supratimo apie septiką ir ligos gydymo svarbą.25

Šalpimo pūslės elektrostimuliacija. Yra įrodyta, kad šlapimo pūslės stimuliacija pagerina ir detruzoriaus sumažėjusią funkciją. Padidėja šlapimo srovės greitis, sumažėja liekamojo šlapimo tūris.2627

Alfa receptoriu blokaroriai ir cholinerginiai vaistų kombinacija gali būti taikoma kaip dar vienas gydymo būdas per mažo aktyvumo šlapimo pūslei gydyti. Sumažėja liekamojo šlapimo tūris, sustiprėja šlapimo srovė. Tačiau tokio gydymo efekto ilgaamžiškumo įrodymų nėra pakankamai daug, taip pat taikant tokį kombinuotą gydymą reiktų apsvartyti naudos ir žalos santikį.28

Detruzoriaus reinervacija – tai interkostalinių nervų panaudojimas atstatant šlapimo pūslės funkciją esant stuburo traumai. Atliekama atitinkamų slankstelių laminektomoja, tuomet Th11 -Th12 tarpšonkaulinių nervų neurolizė, kuomet jie paimami (~20-21cm) ir translokuojami į stuburo kanalą ties S2-S3 ir sudaromos anastomozės. Sekmingų operacijų rezultatai yra labai geri, šlapimo susilaikymas mažėja, detruzoriaus tonas didėja, šlapimo srovė stiprėja, didejė pasišlapinto šlapimo tūris.29

Sfinkterio perdidelis aktyvumas. Švari savikateterizacija išlieka vienas iš pagrindinių

gydymo būdų. Taip pat galima taikyti gydymą α adreno receptorių blokatoriais – kurie sfinkterį veikia atpalaiduojančiai. Esant sfinkterio ir detruzoriaus perdideliam aktyvumui (disinergija), galima taikyti gydymų kombinaciją, pavyzdžui anticholinerginiai vaistai kartu su kateterizacija26

.

Sfinkterio per mažas aktyvumas, sąlygoja šlapimo nelaikymą ir dažną varvėjimą, tai

gali būti išvengta taikant dažną savikateterizaciją. Gali būti taikomas operacinis gydymas, kuomet injekuojama speciali medžiaga šalia finkterio – taip sumažinant šlaplės spindį ties injekcijos vieta. Tačiau dėl šio gydymo gali išsivytyti šlapimo susilaikymas – padidėti šlapimo takų infekcijos rizika. Kitas operacinis būdas tai, pūslės kaklelio pakabinimo operacija ir plastika, naudojant specialią jusotelę, kuri prilaiko šlapimo pūslės kaklėlį ir neleidžia nevalingai šlapimui pratekėti.30

Taip pat galimas papildomas gydymas anticholinerginiais vaistais, jei kartu yra ir detruzoriaus hiperaktyvumas.

Taigi neurogeninės šlapimo pūslės gydymas yra įvairus ir galimos įvairios gydymo būdų kombinacijos priklausomai nuo konkrečios šlapimo sutrikimą sukelusios priežasties ir detruzoriaus/sfinkerio sinergijos sutrikimo.

Neneurogeninės šlapimo pūslės gydymas. Pagrindinis būdas visiems ne

neurogeniniams šlapimo pūslės tipams gydyti yra dubens raumenų mankšta ir šlapinimosi elgesio terapija (uroterapija). Jei kartu yra ir vidurių užkietėjimas, reikia gydymą pradėti nuo kaprolitų pašalinimo, tai pirmas žingsnis gydant nenurogeninį šlapinimosi sutrikimą. Rekomenduojama vidurių

20

užkietėjimą gydyti skiriant laisvinamųjų preparatų, esant reikalui klizmuoti. Tam, kad būtų pasiektas ilgalaikis efektas patartina reguliariai taikyti relaksuojančius dubens manevrus. 31

Dubens raumenų pratimai ir uroterapija. Atliktais moksliniais tyrimais įrodyta, jog pats efektyviausias neneurogeninės šlapimo pūslės gydymo būdas yra kombinuotas dubens raumenų pratimų atlikimas naudojant ortopedinį pripučiamą kamuolį kartu su uroterapija. Gydymo efektas vertinamas kliniškai ir urodinamiais tyrimais. Taikant šį gydymo būdą EMG aktyvumas sumažėja šlapinimosi metu (p<0.02), šlapimo srovės tėkmės kreivė atsistato į varpo formą (p<0.000), suretėja nenumaldomas noras šlapintis (p<0.01), sumažėja liekamojo šlapimo tūris (p<0.003).32

Gydymo efektyvumas priklauso nuo vaiko ir jo globėjų iniciatyvos ir supratimo apie gydymo ir ligos svarbą.

Kartais pasitaiko atveju, kuomet pratimais ir uroterapija pasiekti maksimalaus patenkinamo terapinio efekto nepavyksta, tenka į gydymo planą įtraukti kitus gydymo būdus, kuriais paprastai gydoma neurogeninė šlapimo pūslė. Gydymas botulino toksinu analogiškas kaip ir gydant neurogeninę šlapimo pūslę, terapinis efektas paprastais geras (p=0.02).33

Taip pat nenurogeninę šlapimo pūslę galima gydyti, anticholinerginiais vaistais, elektro stimuliacijos terapija34, kateterizacija (žr. neurogeninės šlapimo pūslės gydymas) priklausomai nuo tipo. Kartais nenurogeninės šlapimo pūslės detruzoriaus hiperkatyvumas ar detruzoriaus – sfinkterio disinergija gydymui nepasiduoda. Įrodyta, kad tokiu atveju galima sėkmingai gydyti efedrino hidrochloridu, pasiekiamas žymus būklės pagerėjimas iki 94% gydytų pacientų ir net iki 33% pilnai išgyja.35

Neneurogeninės šlapimo pūslės pirmo pasirinkimo gydymo būdas yra dubens raumenų treniravimas kombinuojant kartu su uroterapija. Taikant šį gydymo būdą yra didžiausia tikimybė, kad bus pasiektas geriausias teigiamas gydymo efektas. Kiti gydymo būdai yra antro (elektro stimuliacija) ar trečio (farmakoterapija) pasirinkimo.

21

Tyrimo metodika

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų vaikų nefrologijos skyriuje retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientai, kuriems diagnozuotas nepatikslintas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas. Šio mokslinio darbo metu buvo nagrinėjami vaikų nefrologijos skyriuje atliktų urodinaminių tyrimų klinikiniai duomenys. Buvo analizuojamos pacientų ligos istorijos, nustatomas pacientų amžius ir lytis, ieškoma šlapinimosi sutrikimus sukėlusios priežasties, vertinami urodinaminiai tyrimai (EMG, Pves, Pdet, Pabd, šlapimo srovė). Remiantis atliktais urodinaminių tyrimų duomenimis buvo išskirtos dvi grupės: 1- EMG padidintas aktyvumas šlapinimosi metu, 2- normalus EMG aktyvumas šlapinimosi metu. Šių dviejų grupių klinikiniai duomenys buvo analizuojami ir lyginami tarpusavyje naudojant SPSS statistikos programą, taikat neparametrinės sistemos chi-kvadrato kriterijų.

Rezultatai ir rezultatų aptarimas

Į tyrimą įtraukti 27 pacientai, kurie skundėsi šlapinimosi sutrikimais ir jiems buvo diagnozuotas neurogeninis šlapimo pūslės sutrikimas. Iš jų 11,1% (N= 3) buvo berniukai, 88,9% (N=

24) mergaitės (p >0,05). Pacientų visos imties amžiaus mediana 7 m. Jauniausias buvo 1 metų , vyriausias 14 metų. Diždžiąją dalį pacientų sudarė vyresni negu 5 metų () Įvertinus pacientų EMG ir šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės: 1) EMG aktyvumas padidintas šlapinimosi 22,2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

iki 1m. iki 5m. iki 8m. iki 11m. iki 14m.

Pacientų skaičius

22

(N=6), 2) EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N= 21) (p=0,00284). Toliau visi duomenys buvo lyginami pagal šias išskirtas grupes taikant neparametrinės sistemos chi-kvadrato kriterijų. Šlapimo srovė visų pacientų buvo silpna (plokščia kreivė), pacientų kurių EMG aktyvumas didelis šlapinimosi metu (22.2%), šlapimo srovės kreivė Stakato tipo (Pav. 7 – geltona kreivė)(p = 0,00284).

Nustatyta, kad 22,2% (N=6) pacientams nebuvo diagnozuotos neurologinės ligos, galėjusios sukelti šlapinimosi sutrikimu. Lyginant 1 ir 2 EMG grupes su neurologinės ligos buvimu, nustatyta, kad EMG rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai mažėsnis esant neurologinei patologijai (p = 0,004). 77,8% (N=21) pacientų buvo padidėję Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis ir tai statistiškai reikšmingai priklauso nuo EMG aktyvumo šlapinimosi metu (1 ir 2 grupės) ir neurologinės patologijos

būvimo/nebūvimo ( p = 0,004). Pacientų, kurių Pves ir Pdet slėgiai prieš šlapinimąsi buvo normalūs, nebuvo nustatytos neurologinės patologijos galėjusios sukelti šlapinimosi sutrikimą ir EMG

šlapinimosi metu buvo didelio aktyvumo (Pav. 7).

Pacientų kurių Pves ir Pdet slėgiai buvo padidėję prieš šlapinimąsi, jiems nustatytos neurologinės patologijos galėjusios sukelti šlapinimosi sutrikimus ir EMG šlapinimosi metu ir prieš šlapinantis aktyvumas buvo normalus (Pav. 8).

Pav. 7 Disinergija. iš viršaus žemyn: žalia – Pdet, rožinė – Pves, mėlyna – Pabd, raudona – EMG, šviesiai žalia – šlapimo tūris (ml), geltona – šlapimo tekmės greitis (ml/s).

23

Galutinai išanalizavus surinktą informaciją apie tiriamuosius pacientus, remiantis diagnostiniais kriterijais: neurogeninę šlapimo pūslę galima diagnozuoti, tik tada, kai yra diagnozuota neurologinė ar anatominė patologija, galėjusi sukelti šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nenustatoma –

diagnozuojama neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.14

Nustačius sutrikimo priežastį toliau reikia diferencijuoti sutrikimo tipą, kurs nustatomas atlikus urodinaminius tyrimus.18;19;17

Nustatyta, kad 77,8% pacientų yra neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, per didelio aktyvumo šlapimo pūslė (detruzoriaus hiperaktyvumas), 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, detruzoriaus – sfinkterio disinergija (p<0,004) (Grafikas 2).

Pav. 8 Detruzoriaus perdidelis aktyvumas. Iš viršaus žemyn: žalia – Pdet, rožinė – Pves, mėlyna – Pabd, raudona – EMG, šviesiai žalia – šlapimo tūris (ml), geltona – šlapimo tekmės greitis (ml/s).

24

Šie duomenys patvirtina iškeltą hipotezę: daliai vaikų yra neneurogeninė šlapimo pūslės – rauko dissinergija, o ne šapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija. Ir iš esmės keičia pacientų gydymo taktiką, nes nustatomos skirtingos šlapinimosi sutrikimų kilmės (neurogeninė ir neneurogeninė) ir šlapinimosi sutrikimų tipai. Pagrindinis būdas visiems ne neurogeniniams šlapimo pūslės tipams gydyti yra dubens raumenų mankšta ir šlapinimosi elgesio terapija (uroterapija). Gydymo efektyvumas priklauso nuo paciento ir jo globėjų motyvacijos, tačiau net iki 90% gydytų pacientų pasveiko

(p<0.02).32 Jei dėl kažkokių priežasčių toks gydymo būdas yra neefektyvus, reiktų taikyti medikamentinį gydymą ir/ar kitus gydymo būdus, kurie naudojami neurogeninės šlapimo pūslės gydymui. Neurogeninė šlapimo pūslė sėkmingai gydoma anticholinerginiais vaistais, tačiau dėl dažnų neigiamų efektų keičiamas į β3 receptorių agonistus, kurių efektas panašus, o neigiamas poveikis mažesnis.20;22

Taip pat galima taikyti botulino injekcijas, tačiau gydymo naudos ir žalos santykis plačiai diskutuojamas įvairių autorių. Vienas iš efektyvesnių gydymo būdų yra neurostimuliacija, kurios terapinis efektas geras (p=0.007).Transkutaninės elektro stimuliacijos tikslas – stimuliuojant detruzorių inervuojančius nervus atstatyti efektyvų ir valingą šlapimo išvarymą iš šlapimo pūslės. Negalint pasiekti tinkamo terapinio efekto medikamentais ir neivazinėmis procedūromis, tik tuomet taikomas operacinis gydymas.

Toliau analizuojant šių ligų priklausomybę nuo lyties ir amžiaus: tiek neneurogeninės šlapimo pūslės disfunkcija, tiek neurogenninė šlapimo pūslės disfunkcija pasireiškė dažniau mergaitėms (P<0,05), tačiau tokį pasiskirstymą tarp lyčių lėmė neįvairi tiriamųjų imtis. Neurogenine šlapimo pūsle ir neneurogenine šlapimo pūsle sergančių vaikų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05), tai rodo, kad įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

25

Išvados

Retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientai, kuriems diagnozuotas nepatikslintas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas. Pacientams, prieš atliekant urodinaminius tyrimus, diaganozuotas nepatikslintas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas. Šio mokslinio darbo metu buvo nagrinėjami vaikų nefrologijos skyriuje atliktų urodinaminių tyrimų klinikiniai duomenys - nustatomas pacientų amžius ir lytis, ieškoma šlapinimosi sutrikimus sukėlusios priežasties, vertinami urodinaminiai tyrimai (EMG, Pves, Pdet, Pabd, šlapimo srovė). Duomenys analizuojami taikant neparametrinės sitemos chi-kvadrato kriterijų.

1. Įvertinus pacientų EMG ir šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės: a. EMG aktyvumas padidintas šlapinimosi metu 22,2% (N=6),

b. EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N= 21) (p=0.00284).

2. EMG rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai priklausė nuo šlapimo srovės intensyvumo. (p = 0,00284). Šlapimo srovė visų pacientų buvo silpna (plokščia kreivė), pacientų kurių EMG aktyvumas didelis šlapinimosi metu (22.2%), šlapimo srovės kreivė Stakato tipo (Pav. 7 – geltona kreivė).

3. Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis statistiškai reikšmingai priklauso nuo EMG aktyvumo šlapinimosi metu (1 ir 2 grupės) ir neurologinės patologijos būvimo ( p = 0,004).

4. Tiek neneurogeninės šlapimo pūslės disfunkcija, tiek neurogenninė šlapimo pūslės disfunkcija pasireiškė dažniau mergaitėms (p<0,05), tačiau tokį pasiskirstymą tarp lyčių lėmė neįvairi tiriamųjų imtis. Neurogenine šlapimo pūsle ir neneurogenine šlapimo pūsle sergančių vaikų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05), tai rodo, kad įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

26

Rekomendacijos

Įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

Vaikams, kurie skundžiasi šlapinimosi sutrikimu rekomenduojama nustatyti priežastį galėjusią sukelti šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nustatoma: anatominė, neurologinė ar infekcinė,

diagnozuoti neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.

Jei nenustatoma anatominė, neurogolinė ar infekcinė patologija, kuri galėjo sukelti šlapinimosi sutrikimą, diagnozuoti neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.

Gydymą pradėti atlikus urodinaminius tyrimus ir nustačius tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą.

Jei diagnozuojamas neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas gydymą pradėti nuo fizioterapijų.

27

Literatūros sąrašas

1

Chapter 28. Neuropathic Bladder Disorders . Tom F. Lue, MD, FACS, ScD(Hon); Emil A. Tanagho, MD. San Francisco, California, August 2012.

2

Uroflowmetry with pelvic floor electromyography: inter-rater agreement on diagnosis of pediatric non-neurogenic voiding disordersM.A. Faasse, I.P. Nosnik, D. Diaz-Saldano, K.S. Hodgkins, D.B. Liu, J. Schreiber, E.B. Yerkes

Journal of Pediatric Urology, Vol. 11, Issue 4, p198.e1–198.e6 . June 8 2015

3 _{Chapter 28. Neuropathic Bladder Disorders . Tom F. Lue, MD, FACS, ScD(Hon); Emil A. Tanagho,}

MD. San Francisco, California, August 2012

4

Management of Urological Dysfunction in Pediatric Patients With Spinal Dysraphism. Matthew A. Amarante, B.S; Jeffrey A. Shrensel, M.S; Krystal L. Tomei, M.D., M.P.H; Peter W. Carmel, M.D; Chirag D. Gandhi, M.D.. Neurosurg Focus. 2012;33(4):e4

5

Birder L et al: Neural control of the lower urinary tract: Peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn 2010; 29(1):128–139. [PubMed: 20025024]

6

The neural control of micturition. Clare J. Fowler, Derek Griffiths & William C. de Groat. Nature Reviews Neuroscience 9, 453-466 (June 2008)

7

Birder L et al: Neural control of the lower urinary tract: Peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn 2010;29(1):128–139. [PubMed: 20025024]

8

EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. 2009 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

9

Xiao CG et al: An artificial somatic-central nervous system-autonomic reflex pathway for controllable micturition after spinal cord injury: Preliminary results in 15 patients. J Urol 2003;170(4 Pt 1):1237–1241.

10

Lapides J. Neuromuscular, vesical and ureteral dysfunction. In: Campbell MF, Harrison JH, editors. Urology. Philadelphia:

Saunders; 1970:1343–279.

11

Bakker, E., & Wyndaele, J.J. (2000). Changes in toilet training during the last 60 years: The cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU International, 86(3), 248-257.

12

Bloom, D.A., Seeley, W.W., Ritchey, M.L., & McGuire, E.J. (1993). Toilet habits and continence in children: An

opportunity sampling normal parameters. Journal of Urology, 149,1087-1090.

13

Pediatric Urology. Nonneurogenic Voiding Disorders in Children and Adolescents: Clinical and Videourodynamic Findings in 4 Specific Conditions. Kenneth I. Glassberg, , Andrew J. Combs, Mark Horowitz. The Journal of Urology

Volume 184, Issue 5, November 2010, Pages 2123–2127

14

Ramesh Babu and Vinu Gopinath. Role of uroflowmetry with electromyography in the evaluation of children with lower urinary tract dysfunction. Indian J Urol. 2015 Oct-Dec; 31(4): 354–357. doi: 10.4103/0970-1591.166469.

15

Bradley C Gill, MD, MS; Chief Editor: Edward David Kim, MD, FACS more... Urodynamic Studies for Urinary Incontinence. Updated: Dec 30, 2015.

16

Bernard Fallon, MD, Robert C. McDonough, III, MD, Bruce M. White, UROLOGY BOARD REVIEW MANUAL, Neurogenic Bladder. Copyright 2007.

17

Goletti S, Nanni M, Napoli M, Palladino F, Valentini AL. Diagnostic imaging of neurogenic bladder. Campioni P; Istituto di Radiologia, Università Cattolica del S. Cuore, Policlinico A. Gemelli, Largo A. Gemelli 8, 00168 Roma, Italy.

18

Wenske S, Combs AJ, Van Batavia JP, Glassberg KI. Can Staccato and interrupted/Fractionated Uroflow Patterns Alone Correctly Identify the Underlying Lower Urinary Tract Condition? J Urol. 2012;187:2188–93. [PubMed].

28

19

Van Batavia JP, Combs AJ, Hyun G, Bayer A, Medina-Kreppein D, Schlussel RN, et al. Simplifying the diagnosis of 4 common voiding conditions using uroflow/electromyography, electromyography lag time and voiding history. J Urol. 2011;186:1721–6. [PubMed].

20

Andersson KE, Chapple CR (2001) Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol 19:319–323

21

Buyse G, Waldeck K, Verpoorten C, Björk H, Casaer P,Andersson KE (1998) Intravesical oxybutynin for neurogenic

bladder dysfunction: less systemic side effects due to reduced first pass metabolism. J Urol 160:892– 896

22

Gormley, E.A.; Lightner, D.J.; Faraday, M.; Vasavada, S.P.; American Urological Association; Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J. Urol. 2015, 193, 1572–1580.

23 _{Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in treating neurogenic detrusor overactivity: a}

systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2015 Apr 5;128(7):963-8. doi: 10.4103/0366-6999.154318.

24 _{Botulinum toxin A for the Treatment of Overactive Bladder. Toxins (Basel). 2016 Feb 29;8(3). pii:}

E59. doi: 10.3390/toxins8030059.

25

Carla Verpoorten & Gunnar M. Buyse. The neurogenic bladder: medical treatment.. Pediatr Nephrol (2008) 23:717–725.

26 _{Lombardi G et al (2014) Sacral neuromodulation for neurogenic non-obstructive urinary retention}

in incomplete spinal cord patients: a ten-year follow-up single-centre experience. Spinal Cord 52(3):241–245

27

Nathan Hoag and Johan Gani. Underactive Bladder: Clinical Features, Urodynamic Parameters, and Treatment. Int Neurourol J. 2015 Sep; 19(3): 185–189.

28

Yamanishi T, Yasuda K, Kamai T, Tsujii T, Sakakibara R, Uchiyama T, et al. Combination of a cholinergic drug and an

alpha-blocker is more effective than monotherapy for the treatment of voiding difficulty in patients with underactive detrusor. Int J Urol. 2004;11(2):88–96.

29

A Livshits*,1, A Catz2, Y Folman3, M Witz1, V Livshits1, A Baskov4 and R Gepstein. Reinnervation of the neurogenic bladder in the late period of the spinal cord trauma. Spinal Cord (2004) 42, 211–217.

30

Snodgrass W1, Granberg C2. Clinical indications for augmentation in children with neurogenic urinary incontinence following bladder outlet procedures: Results of a 14-year observational study. J Pediatr Urol. 2016 Feb;12(1):46.e1-8. doi: 10.1016/j.jpurol. 2015.06.018. Epub 2015 Sep 18.

31

Erikson, B.A., Austin, C.J., Cooper, C.S., & Boyt, M.A. (2003). Polyethylene glycol 3350 for constipation in children

with dysfunctional elimination. Journal of Urology, 170, 1518-1520.

32

Seyedeh Sanam Ladi Seyedian & Lida Sharifi-Rad & Maryam Ebadi & Abdol-Mohammad Kajbafzadeh. Combined functional pelvic floor muscle exercises with Swiss ball and urotherapy for management of dysfunctional voiding in children: a randomized clinical trial. Eur J Pediatr (2014) 173:1347–1353 DOI 10.1007/s00431-014-2336-0.

33

Léon P1, Jolly C2, Binet A2, Fiquet C2,... Botulinum toxin injections in the management of non-neurogenic overactive bladders in children. J Pediatr Surg. 2014 Sep;49(9):1424-8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.04.004. Epub 2014 May 14.

34

W.F. Bower* andC.K. Yeung. A review of non-invasive electro neuromodulation as an intervention for non-neurogenic bladder dysfunction in children. Neurourology and Urodynamics Volume 23, Issue 1, pages 63–67, 2004.

35

Featherstone N1, Stanwell J, Affleck S, Wang K, Murphy F, Boddy SA. Ephedrine hydrochloride: novel use in the management of resistant non-neurogenic daytime urinary incontinence in children. J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt A): 915-8. doi: 10.1016/j.jpurol.2012.12.016. Epub 2013 Jan 16.