OBSTIPACIJOS ĮTAKA VAIKŲ ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DAŽNIUI IR GYDYMO REZULTATAMS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

LSMUL KK VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

BAIGIAMASIS MAGISTRINIS MOKSLINIS DARBAS

OBSTIPACIJOS ĮTAKA VAIKŲ ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ

DAŽNIUI IR GYDYMO REZULTATAMS

Parengė: Povilas Danielius LSMU MA MF VI kurso 15 grupė Mokslinis vadovas: Doc. Artūras Kilda LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinika

Kaunas 2017

2

Turinys

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

8. SĄVOKOS ... 7

7. ĮVADAS ... 8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA... 10

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14

11. REZULTATAI ... 16

11.1 DEMOGRAFINIAI DUOMENYS ... 16

11.2 ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJOS DAŽNIS ... 17

11.3 VIDURIŲ UŽKIETĖJIMO GYDYMO ĮTAKA PASIKARTOJANČIOMS ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJOMS ... 20

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22

13. IŠVADOS ... 23

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24

15. LITERTŪROS SĄRAŠAS... 25

3

1. SANTRAUKA

Tema: Obstipacijos įtaka vaikų šlapimo takų infekcijų dažniui ir gydymo rezultatams Autorius: Povilas Danielius

Įvadas. Šlapimo takų infekcijos yra nereta vaikų amžiaus patologija. Iki septynerių metų amžiaus, 8% mergaičių ir 2% berniukų, bent kartą susirgs šlapimo takų infekcija. Šios patologijos priežasčių yra ne viena, tačiau esant pasikartojančioms šlapimo takų infekcijoms, pradedama ieškoti recidyvo priežasties. Viena iš jų yra vidurių užkietėjimas. Šio tyrimo metu yra siekiama nustatyti ryšį tarp vidurių užkietėjimo ir šlapimo takų infekcijos bei vidurių užkietėjimo įtaką šlapimo takų infekcijų dažniui ir gydymo rezultatams.

Metodika. Tyrimas atliktas prospektyviai tiriant vaikus, hospitalizuotus 2016-2017 metais į LSMUL KK Vaikų ligų kliniką dėl vidurių užkietėjimo. Atrinkti 30 vaikų atitikusių atrankos kriterijus. Nagrinėtas ryšys tarp šlapimo takų infekcijos dažnio ir vidurių užkietėjimo bei šlapimo takų infekcijos recidyvų priklausomybės nuo vidurių užkietėjimo gydymo. Vertinti demografiniai duomenys. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 25.0 programą ir Excel 2016.

Rezultatai. Ištirti 30 pacientų. Tarp tiriamųjų buvo 56,7% (n=17) berniukų ir 43,7% mergaičių (n=13). Vaikų amžiaus vidurkis 8,83 metų. 23,3% (n=7) vaikų, 42.85% (n=3) berniukų, 57,15% (n=4) mergaičių, šlapime nustatyti šlapimo takų infekcijai būdingi pakitimai, skirtumas tarp lyčių statistiškai nereikšmingas (p=0.408). 16,6% (n=5) vaikų, 40% (n=2) mergaičių ir 60% (n=3) berniukų turėjo pasikartojančią šlapimo takų infekciją, skirtumas tarp lyčių statistiškai nereikšmingas (p=0,871). Šlapimo takų infekcija pasireiškė 7 metų (n=4), 8 metų (n=1) ir 9 metų (n=2) vaikams. Skirtumas tarp amžiaus ir šlapimo takų infekcijos statistiškai nereikšmingas (p=0,372). Nustatyta, jog gydant, šlapimo takų infekcijos pasikartojo 42,9% (n=3), o tiems, kurie buvo negydomi, šlapimo takų infekcija pasikartojo 57,1% (n=4), skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0.037).

Išvados. Sergant vidurių užkietėjimu, šlapimo takų infekcijai būdingi pokyčiai pasireiškė 23% (n=7) ištirtųjų, iš kurių 7% (n=2) šlapimo takų infekcija buvo nustatyta pirmą kartą. Pasikartojanti šlapimo takų infekcija pasireiškė 16,6% (n=5) vaikų. Tarp tiriamųjų infekcija pasireiškė 42,85% berniukų ir 47,15% mergaičių, tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (p=0,408). Pasikartojusios infekcijos grupėje pasiskirstymas pagal lytį, taip pat statistiškai nereikšmingas (p=0,871). Taip pat išsiaiškinta, jog priklausomybė tarp amžiaus ir šlapimo takų infekcijos, nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,372). Išsiaiškinta, jog taikant vidurių užkietėjimo gydymą, pasikartojančia šlapimo takų infekcija sirgo 42,9% (n=3), o netaikant gydymo, sirgo 57,1% (n=4) vaikų, skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0.037).

4

2. ABSTRACT

Topic: Influence of obstipation to urinary tract infections frequency and treatment results in children

Author: Povilas Danielius

Introduction. Urinary tract infections (UTI) are frequent pediatric pathology. By the age of seven, 8% of girls and 2% of boys will develop UTI at least once. There are a lot of causes for this pathology, but when there is recurrent UTI, the search for the cause of relapse starts. One of those causes is obstipation. This research is aimed to study the relationship between obstipation and UTI and effect of obstipation treatment to frequency and outcome of UTI.

Methods. The study was conducted prospectively investigating the children hospitalized in the years 2016-2017 at LUHS Department of Pediatric diseases for obstipation. 30 children met the selection criteria. The association between the frequency of UTI and obstipation, and UTI relapse dependence on treatment of obstipation, were analyzed. Demographic data were rated. Statistical data analysis was performed using IBM SPSS 25.0 program and Microsoft Excel 2016.

Results. 30 patients were investigated. Among the subjects was 56.7% (n = 17) of boys and 43.7% (n=13) of girls. Children's average age was 8.83 years. 23.3% (n=7) of children, 42.85% (n=3) of boys and 57.15% (n = 4) of girls had changes in urine samples that are specific for UTI. The difference between the sexes was not statistically significant (p=0.408). 16.6% (n=5) of the patients, 40% (n=2) of girls and 60% (n=3) boys had recurrent UTI, the difference was not statistically significant (p=0.871). UTI occurred at 7 years (n=4), 8 years (n=1), and 9 years (n=2), the difference was not statistically significant (p=0.372). Those children who have been applied to the treatment of obstipation, UTI recurred 42.9% (n=3), and those that were untreated, UTI recurred 57.1% (n=4), difference was statistically significant (p=0.037).

Conclusions. Rate of patients with obstipation that had changes in urine samples that are specific for UTI was 23% (n=7), from those 7% (n=2) had urinary tract infection for the first time. Recurrent UTI appeared in 16.6% (n=5) of patients, among those 42.85% were boys and 47.15% girls, difference was not statistically significant (p=0.408). Connection between recurrent UTI and gender was not statistically significant (p=0.871). The relationship between age and UTI was also not statistically significant (p=0.372). Children who have been applied to the treatment of obstipation, UTI recurred 42.9% (n=3), and those that were untreated, UTI recurred 57.1% (n=4), difference was statistically significant (p=0.037).

5

3. PADĖKA

Dėkoju gydytojui, vaikų chirurgui, docentui Artūrui Kildai, už pagalbą ir bendradarbiavimą ruošiant baigiamąjį mokslinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo. Rėmėjų paramos nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Pritarimas dėl mokslinio - tiriamojo darbo vykdymo LSMU Bioetikos centro, leidimas Nr. BEC – MF– 77, išdavimo data: 2016 – 10 – 21.

6

6. SANTRUMPOS

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikos ŠTI – Šlapimo takų infekcija

LUHS – Lithuanian university of health sciences (angl.) UTI – urinary tract infections (angl.)

7

8. SĄVOKOS

Obstipacija - būklė, kai žmogus tuštinasi rečiau nei 3 kartus per savaitę, kai pats tuštinimosi procesas ilgiau užtrunka, yra sunkus, ne iki galo atliekamas ar skausmingas.

Prospektyvus tyrimas - viena iš kohortinio tyrimo (kohortinis tyrimas – analitinis stebėjimo tyrimas, kurį atliekant stebima sveikų žmonių grupė, sudaryta iš rizikos veiksnio veikiamų ir neveikiamų individų) rūšių.

Recidyvas - kurio nors reiškinio pasikartojimas po to, kai jis atrodė jau pranykęs. Detrusorius – šlapimo pūslės sienelės lygusis raumuo.

8

7. ĮVADAS

Šlapimo takų infekcijos yra nereta vaikų amžiaus patologija. Iki septynerių metų amžiaus, 8% mergaičių ir 2% berniukų, bent kartą susirgs šlapimo takų infekcija. [22] Šios patologijos priežasčių yra ne viena, tačiau esant pasikartojančioms šlapimo takų infekcijoms, pradedama ieškoti recidyvo priežasties. Viena šių yra vidurių užkietėjimas. [15,16] Esant obstipacijai išmatos kaupiasi tiesiojoje žarnoje. Tokia sankaupa sukelia tiesiosios žarnos išsiplėtimą. Šlapimo pūslei anatomiškai esant greta tiesiosios žarnos, toks išsiplėtimas gali spausti šlapimo pūslės kaklelį ir neleisti pilnai išsituštinti šlapimo pūslei. Tai reiškia, jog lieka reikšmingas šlapimo kiekis. [5] Šio šlapimo likutis lemia bakterijų, tokių kaip Escherichia coli, sukeliančių šlapimo takų infekciją, augimą. Kita iš galimų priežasčių, siejamų su vidurių užkietėjimu, yra jo gydymas. Laisvinamųjų vaistų vartojimas obstipacijai gydyti, kuomet sukeliamas medikamentinis viduriavimas, lengvai infekuoja tarpvietės sritį, iš kur kontaktiniu būdu bakterijos gali patekti šį šlapimo takus. Taip ypač aktualu mergaitėms dėl anatomiškai trumpesnės šlaplės. [14] Savalaikis vidurių užkietėjimo diagnozavimas ir gydymo paskyrimas, galėtų padėti išvengti šlapimo takų infekcijų ar jų recidyvų. Šio prospektyvinio tyrimo metu yra siekiama nustatyti ryšį tarp vidurių užkietėjimo ir šlapimo takų infekcijos bei vidurių užkietėjimo įtaką šlapimo takų infekcijų dažniui ir gydymo rezultatams.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Šiame darbe yra siekiama ištirti ir išsiaiškinti kokia dalis sergančiųjų vidurių užkietėjimu taip pat turi ir šlapimo takų infekciją. Tokiu būdu įrodyti ryšį tarp vidurių užkietėjimo ir šlapimo takų infekcijos.

Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC - MF - 77, pradėtas prospektyvinis tyrimas, tiriant hospitalizuotus vaikus nuo 4 iki 18 metų LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje. Tyrimui naudota

anketa, sudaryta iš bendrųjų cistito klinikinių požymių klausimų bei vidurių užkietėjimo klausimyno pagal Romos III kriterijus. Visiems tiriamiesiems atliktas bendras šlapimo tyrimas siekiant nustatyti galimos šlapimo takų infekcijos požymius.Vaikai atrinkti pagal keletą kriterijų: amžiaus – vyresni nei 4 metų; pagrindinės ligos – vidurių užkietėjimas; gretutinės ligos – be gretutinių patologijų, galinčių turėti įtakos tyrimo rezultatams. Vaikai atrinkti atsitiktine tvarka. Tiriamųjų duomenų konfidencialumo išlaikymas užtikrintas, duomenys teikiami ir publikuojami tik apibendrinti.

Tikslas: Įvertinti vidurių užkietėjimo įtaką vaikų šlapimo takų infekcijų dažniui ir gydymo rezultatams.

Uždaviniai:

1. Ištirti kokia dalis vaikų turi šlapimo takų infekciją, kuriems diagnozuotas vidurių užkietėjimas. 2. Ištirti kokia dalis vaikų turi pasikartojančią šlapimo takų infekciją kartu su vidurių užkietėjimu. 3. Įvertinti demografinių duomenų ryšį su šlapimo takų infekcija sergant vidurių užkietėjimu. 4. Įvertinti vaikų šlapimo takų infekcijų dažnį taikant vidurių užkietėjimo gydymą.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Šlapimo pūslė ir tiesioji žarna embriologiškai turi bendrą kilmę, taip pat panaši ir jų inervacija. Abu yra inervuoti simpatinių ir parasimpatinių motorinių skaidulų ateinančių iš sakralinio rezginio S2-S4. Gaktinis nervas su skaidulomis ateinančiomis iš „Onuf‘o“ branduolio, esančio nugaros smegenų priekinio rago pilkojoje medžiagoje, inervuoja skersaruožius išorinius išangės ir šlaplės raumenis. [1] Autonominio reflekso sąveika tarp distalinės žarnyno dalies ir šlapimo pūslės tyrinėta ir pastebėta, jog išangės srities stimuliacija eliminuoja šlapimo pūslės detrusoriaus kontrakciją. [2] Šis funkcinis ryšys dažnai lieka nepastebėtas gydytojų bei tėvų, kurių vaikai turi šlapinimosi sutrikimų. 2007 metais Australijoje atliktame tyrime, buvo tiriami vaikai, kurie patiria naktinį šlapimo nelaikymą. Vaikai įvertinti kliniškai dėl vidurių užkietėjimo ir rezultatai palyginti su tėvų vertinimu dėl galimo, jų nuomone, vidurių užkietėjimo. 36,1% (n=100) vaikų buvo kliniškai klasifikuoti kaip turintys reikšmingą vidurių užkietėjimą ir tik 14.1% (n=39) vaikų tėvams atrodė, jog pastarieji turi vidurių užkietėjimą. [3]

Vaikai patiriantys vidurių užkietėjimą dažnai turi didelį liekamojo šlapimo tūrį ir vezikoureterinį refliuksą dėl tiesiosios žarnos išsiplėtimo, kuris slopina normalią šlapimo pūslės kontrakciją. VUR pagrinde yra siejamas su dideliu prisipildymo ir šalinimo slėgiu. [4] Todėl vidurių užkietėjimas, sukeliantis tiesiosios žarnos išsiplėtimą, lemiantį šlaplės obstrukciją, turi būti gydomas, tokiu būdu sumažinant liekamojo šlapimo tūrį ir pašalinant rizikos veiksnį VUR etiologijoje. [5,6]

Vidurių užkietėjimas yra dažna vaikų amžiaus patologija, apibūdinama kaip nereguliarus, skausmingas ir sunkus išmatų šalinimas, dažnai lydimas išmatų nelaikymo ir/arba skausmu pilve. Dauguma atvejų, jokios organinės patologijos nebūna randama, todėl diagnozuojamas funkcinis vidurių užkietėjimas. [7] Funkcinis vidurių užkietėjimas pasaulio mastu, vaikų tarpe pasitaiko tarp 0,7% ir 29,6% ir būdingas labiau mergaitėms nei berniukams santykiu 2.1:1 [8]. Tai patologija sukelianti sunkumus ne tik vaikams, bet ir jų šeimos nariams. Taip pat vaikai sergantys vidurių užkietėjimu valstybės išlaidas gydymui, tyrime atliktame JAV, padidina apie 3 kartus. [9] Lietuvoje apie 10% vaikų vizitų pas šeimos ar vaikų ligų gydytoją sudaro dėl vidurių užkietėjimo. [10] Funkcinis vidurių užkietėjimas diagnozuojamas remiantis Romos III kriterijais. Pagal juos užkietėjus viduriams, tuštinimąsi rečiau nei 2 kartus per savaitę, bent kartą į savaitę būna išmatų nelaikymo epizodas, išmatos kietos, tuštinimasis apsunkintas ir skausmingas, vargina nepilno pasituštinimo pojūtis, išmatos kaupiasi storojoje žarnoje, jų kiekis gali būti toks didelis, kad galėtų užkišti tualetą. Funkciniam vidurių užkietėjimui nustatyti pagal minėtus Romos III kriterijus, turi būti nemažiau kaip 2 simptomai per savaitę, trunkantys ne trumpiau nei 2 mėnesius bei nepakakti duomenų dirgliosios žarnos sindromo diagnozei. [11] Vidurių užkietėjimas, šlapimo takų infekciją gali sukelti keletu būdų.

11 Vienas jų dėl anatomiškai gretimos šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos. Kuomet didėjant išmatų masei ir tūriui tiesiojoje žarnoje, ji plečiasi ir spaudžia šlapimo pūslės kaklelį. Tai sukelia ne visišką šlapimo pasišalinimą ir reikšmingą jo likutį šlapimo pūslėje, kas paskatina bakterijų kolonizaciją. Be kita ko, išsiplėtusi tiesioji žarna spausdama šlaplę gali pastūmėti retrogradiškai ten patekusias bakterijas atgal į šlapimo pūslę. Taip pat sergant lėtiniu vidurių užkietėjimu neretai pasitaiko ir išangės įplėšų, sukeliančių skausmą ir taip psichogeniškai sutrikdo šlapinimosi ciklą, ko eigoje, dėl skausmo baimės, susilaiko šlapimas pūslėje. [12,13]

Gydant vidurių užkietėjimą laisvinamaisiais, dėl sukeliamo medikamentinio viduriavimo, taip pat padidėja rizika šlaplės infekavimuisi dėl tiesioginio kontakto. Dažnu atveju, nekomplikuotos šlapimo takų infekcijos 75% atvejų buna sukeltos normalios žarnyno floros – E. Coli. Tai ypač aktualu mergaitėms dėl anatomiškai trumpesnės nei berniukų šlaplės. [14] Buvo atliktas ne vienas tyrimas nustatęs ryšį tarp šlapimo takų infekcijos ir vidurių užkietėjimo. Viename jų, tirti 180 vaikų: 62 mergaitės ir 118 berniukų, kurie patyrė pasikartojančias šlapimo takų infekcijas kartu su lėtiniu vidurių užkietėjimu. Buvo nustatyta, jog vidurių užkietėjimo gydymas gali sumažinti piuriją, bakteriuriją bei naktinį šlapimo nelaikymą. [15] Kitame atliktame tyrime buvo tirti 234 vaikai su lėtiniu vidurių užkietėjimu. 11% tirtųjų turėjo ir šlapimo takų infekciją. Infekcija buvo labiau paplitusi tarp mergaičių nei berniukų 33% ir 3%. Pritaikius vidurių užkietėjimo gydymą, pasikartojančių šlapimo takų infekcijų nebuvo pastebėta metus laiko. [16]

Vidurių užkietėjimas gali būti gydomas įvairiai: medikamentiniais ir nemedikamentiniais būdais. Nemedikamentinis gydymas įtraukia tokius būdus kaip visavertė mityba, didesnis skysčių bei skaidulų, probiotikų vartojimas. Pavyzdžiui sudėtiniai angliavandeniai ir nepasisavinamas cukrus, kaip sorbitolis esantis obuolių ar kriaušių sultyse pagerina išmatų šalinimą dėl padidėjusio skysčio kiekio žarnyne. Tačiau nėra pakankamai duomenų, patikimai įrodyti, kad padidintas skysčių kiekis [17] ir probiotikai turėtų reikšmingos įtakos vidurių užkietėjimo dinamikai. [18] Labai svarbus aspektas yra vaiko mokymas įgauti reguliarius tuštinimosi įpročius. Paprastai rekomenduojama, jog vaikas eitų tuštintis ryte ir vakare po valgio. Šios rekomendacijos priežastis yra gastroileinis refleksas, kuris aktyvinasi maistui patekus į skrandį ir jo dėka, atsiranda peristaltika klubinėje žarnoje, lemianti ileocekalinio vožtuvo atsivėrimą ir žarnos turinio patekimą į storąją žarną. [19]

Medikamentinis gydymas taip pat įvairus. Naudojamas polietileno glikolis, natrio fosfatas, magnio hidroksidas arba polietileno glikolis elektrolitų tirpale, arba transanalinė irigacija. [20] Vaikų vidurių užkietėjimo gydymas vartojant medikamentines priemones peroraliai ir perrektaliai yra vienodai efektyvus. [21]

12 8% mergaičių ir 2% berniukų bent kartą susirgs šlapimo takų infekcija. [22] Diagnozuoti šį susirgimą paprastai nėra sunku. Remiamasi klinikiniais požymiais kaip karščiavimas, stipraus kvapo šlapimas, hematurija ar staiga atsiradęs šlapimo nelaikymas. Vyresni vaikai papildomai gali skųstis panašiais simptomais į suaugusiųjų: padažnėjusiu ir skausmingu šlapinimusi. Diagnozės patvirtinimui būtina atlikti bendrą šlapimo tyrimą ir esant šlapimo pokyčiams - pasėlį. Standartu laikomas vidurinės šlapimo porcijos turinys, kuomet vaikai patys sugeba šlapintis tualete. [23] Taip pat yra labai svarbu apiplauti genitalijas prieš paimant šlapimo mėginį, siekiant išvengti kontaminacijos. [24] Vertinant šlapimo tyrimo rezultatus būtina atkreipti dėmesį į leukocitų kiekį, nitritus, baltymą, gliukozę ir kraują. Esant šlapime padidėjusiam kiekiui leukocitų bei nitritų yra didelė šlapimo takų infekcijos tikimybė, tačiau lygiai taip pat, jei jų nėra rasta – tikimybė šlapimo takų infekcijai yra labai maža. Šlapimo mikroskopija naudojama aptikti leukocituriją ir/arba bakteriuriją. Vien tik bakteriurija yra jautresnis infekcijos požymis, nei kad vien tik leukociturija. Tačiau aptikti abu radiniai yra didelės šlapimo takų infekcijos požymis. [23] Tuo tarpu kraujo radimas šlapime yra tik 25% specifiškas. [25] Aptikus patologinius pokyčius šlapimo tyrime – atliekamas šlapimo pasėlis. Verta paminėti, jog šlapimo pasėlis turi būti paimtas pirmiau nei pradėtas antibakterinis gydymas. Laikoma, jog reikšmingas bakterijų augimo kiekis šlapimo pasėlyje yra 10^5 KFV/ml. [26]

Šlapimo takų infekcijos gydymas taip pat įvairus ir priklauso nuo keleto faktorių. Štai pavyzdžiui besimptomė bakteriurija, be leukociturijos, nėra gydoma antibiotikais, nebent ji tampa simptominė arba yra planuojama chirurginė intervencija. Gydant simptominę ir reikšmingą šlapimo takų infekciją, renkantis vaisto skyrimo būdą, reikia atkreipti dėmesį į vaiko amžių, ligos sunkumą, mitybos ypatumus, urosepsio galimybę ir komplikacijas. Įrodyta, jog tiek peroralinis, tiek intraveninis antibiotikų skyrimas yra vienodai efektyvus. [27] Pradėti empirinę antibiotikų terapiją reikėtų tik atlikus šlapimo pasėlio tyrimą. Renkantis medikamentą atkreiptinas dėmesys į toje vietoje labiausiai paplitusį ir tikėtiną mikroorganizmą. Dažniausia šlapimo takų infekcija yra sukelta E. Coli, todėl antibiotiko veiksmingumas prieš pastarąją itin aktualus. 2006 metais buvo atliktas tyrimas parodęs, jog E. Coli atsparumas β-lakatminiams antibiotikams buvo 37,7% ir trimetroprimui-sulfametoksazoliui 21,3%, todėl jie nėra tinkami pirmo pasirinkimo empirinei terapijai. [28] Nepaisant minėto atsparumo, E. Coli lieka pakankamai plačiai jautri aminoglikozidams, cefalosporinams ir nitrofurantoinui. [29] Todėl galutinis antibiotiko pasirinkimas gydymui turi būti parenkamas atsižvelgiant į pasėlio rezultatus. Kalbant apie gydymo trukmę, verta paminėti, jog tipiškai pielonefritui gydyti skiriamas gydymas 7-14d, o gydant vaikų cistitą 2-4d yra nemažiau efektyvu nei 7-14d antibiotikų kursas. Nesant klinikinio pagerėjimo, reikėtų svarstyti apie pakartotiną pasėlį ir antibiotiko pakeitimą. [30] Kiek kita situacija su profilaktine antibiotiko terapija. Taikant profilaktinį gydymą, tikėtina, jog gali susidaryti bakterijų atsparumas. [31] Atliktuose tyrimuose dėl profilaktinės antibiotiko terapijos, siekiant išvengti pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, esant ir nesant vezikoureteriniam refliuksui, buvo

13 nustatyta, jog nėra reikšmingos profilaktikos naudos. [32,33] Todėl esant pirmam šlapimo takų infekcijos epizodui, nerekomenduojama taikyti profilaktinį gydymą. [34]

14

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas prospektyviniu būdu. Gavus LSMU Bioetikos leidimą, tinkamų tyrimui pacientų ieškota LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje. Buvo analizuojami atrinktų pacientų apklausos anketos ir bendro šlapimo tyrimų rezultatai. Visi surinkti duomenys išnagrinėti ir saugant konfidencialumą, susisteminti.

Tyrimo objektas

Pacientai, vaikai (4-18 metų amžiaus) sergantys vidurių užkietėjimu, hospitalizuoti LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje 2016-2017 metais.

Tiriamųjų atranka

Buvo atrinkti pacientai, gydyti 2016-2017 metais, LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje. Ištirti 40 pacientų, 22 berniukų ir 18 mergaičių. Atrankos metu buvo atmesti 10 pacientų dėl atrankos kriterijų neatitikimo.

Atrankos kriterijai:

1. Amžius: 4-18 metų.

2. Pagrindinė liga: vidurių užkietėjimas.

3. Gretutinės patologijos: tyrimui tinkami pacientai buvo be gretutinių ligų, galinčių turėti įtakos tyrimų rezultatams.

Tyrimo metodai

Atrinktų pacientų ištyrimui buvo naudojama apklausa – anketa. Pastaroji sudaryta iš bendrųjų šlapimo takų infekcijos simptomų klausimų bei Romos III kriterijų, skirtų diagnozuoti funkcinį vidurių užkietėjimą. Visiems tirtiesiems taip pat buvo atliktas bendras šlapimo tyrimas siekiant patvirtinti arba paneigti galimą šlapimo takų infekciją. Šlapimo takų infekcija laikyta leukociturija ir nitritai šlapime. Nagrinėtas ryšys tarp šlapimo takų infekcijos dažnio ir vidurių užkietėjimo bei šlapimo takų infekcijos recidyvų priklausomybės nuo vidurių užkietėjimo gydymo.

Vertinti demografiniai duomenys: lytis (berniukai, mergaitės), amžius ir jų įtaka šlapimo takų infekcijų dažniui sergant vidurių užkietėjimu.

Duomenų analizės metodai

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 25.0 programą ir Microsoft Excel 2016 programą. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos juos aprašančios skaitinės charakteristikos (vidurkis, reikšmių dažnis), tikrinamos hipotezės apie kokybinių ir kiekybinių požymių

15 priklausomumą. Duomenys apdoroti naudojant neparametrinius kriterijus (χ2, Mann-Whitney). Šis kriterijus pasirinktas dėl mažos imties (n=30). Kokybiniai požymiai tarpusavyje lyginti taikant χ2 požymių nepriklausomumo kriterijų. Ryšys tarp požymių reikšmių laikytas statistiškai reikšmingu, kai apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį α =0,05.

16

11. REZULTATAI

Analizuota 30 pacientų atvejų, sergančių vidurių užkietėjimu ir hospitalizuotų LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje 2016 metais. Ištirti vaikai yra nuo 4 iki 15 metų.

11.1 DEMOGRAFINIAI DUOMENYS

Tarp tiriamųjų buvo 56,7 % (n=17) berniukų ir 43,7% mergaičių (n=13) (1pav.)

1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

Tirti vaikai (n=30) pagal amžių pasiskirstė nuo 4 iki 15 metų. (2, 3 pav.) Pacientų amžiaus vidurkis 8,83 metų.

Berniukai 57% Mergaitės

17

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas amžiaus ir lyties grupėse

11.2 ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJOS DAŽNIS

Sergantiems vidurių užkietėjimu buvo atlikti bendrieji šlapimo tyrimai ir 23,3% (n=7) pacientų nustatyti šlapimo takų infekcijai būdingi pakitimai. (4 pav.)

0 1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 7 8 9 12 14 15 Amžius 0 1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 7 8 9 12 14 15 Amžius Mergaitės Berniukai

18

4 pav. Šlapimo takų infekcijos dažnis sergant vidurių užkietėjimu

Tarp visų ištirtųjų, kuriems nustatyta šlapimo takų infekcija, ji buvo pirmą kartą 7% (n=2), antrą kartą 10% (n=3), trečią kartą 1% (n=1) ir penktą kartą 3% (n=1). (5 pav.)

5 pav. Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų dažnis sergant vidurių užkietėjimu

Tarp sergančiųjų pasikartojančia šlapimo takų infekcija, mergaičių buvo 40% (n=2), o berniukų

ŠTI-77% ŠTI+ 23% Nėra šlapimo takų infekcijos 77% Pirmą kartą nustatyta 7% Antrą kartą pasikartojo 10% Trečią kartą pasikartojo 3% Penktą kartą pasikartojo 3%

19 60% (n=3). Reikšmingo skirtumo tarp lyties ir pasikartojančios šlapimo takų infekcijos nebuvo, p=0,871. (6 pav.)

6 pav. Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų priklausomybė nuo lyties

Tirta šlapimo takų infekcijos, sergant vidurių užkietėjimu, priklausomybė nuo lyties. Tarp turinčių ŠTI berniukų buvo 42,85% (n=3) ir mergaičių 57,15% (n=4). Išsiaiškinta, jog skirtumas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,408) (7 pav).

7 pav. Šlapimo takų infekcijos priklausomybė nuo lyties sergant vidurių užkietėjimu Berniukai; 60% Mergaitės; 40% Berniukai Megaitės p=0,871 0 2 4 6 8 10 12 14 16 ŠTI + ŠTI -Berniukai Mergaitės p=0.408

20 Taip pat tirta šlapimo takų infekcijos, sergant vidurių užkietėjimu, priklausomybė nuo amžiaus. ŠTI pasireiškė 7 metų (n=4), 8 metų (n=1) ir 9 metų (n=2) vaikams. Išsiaiškinta, jog skirtumas tarp amžiaus ir šlapimo takų infekcijos nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,372) (8 pav.)

8 pav. Šlapimo takų infekcijos priklausomybė nuo amžiaus sergant vidurių užkietėjimu

11.3 VIDURIŲ UŽKIETĖJIMO GYDYMO ĮTAKA PASIKARTOJANČIOMS ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJOMS

Siekiant išsiaiškinti galimas pasikartojančių šlapimo takų infekcijų priežastis, vertinta vidurių užkietėjimo gydymo įtaka. Nustatyta, jog vaikai, kuriems buvo taikomas vidurių užkietėjimo gydymas, šlapimo takų infekcijos pasikartojo 42,9% (n=3), o tiems, kurie buvo negydomi, šlapimo takų infekcija pasikartojo 57,1% (n=4) ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,037) (9 pav.)

0 1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 7 8 9 12 14 15 Amžius ŠTI+ ŠTI-p=0.372

21

9 pav. Šlapimo takų infekcijos pasikartojimo skaičius gydant ir negydant vidurių užkietėjimą

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Taip Ne Laisvinamųjų vartojimas 42,9% p=0,037 57,1%

22

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Įvertinus tyrimo rezultatus jie buvo palyginti su panašiais atliktais tyrimais užsienyje. Tyrime prospektyviai ištirti 30 pacientų, kurių amžiaus vidurkis 8.83 metų (nuo 4 iki 15 metų), tiriamųjų lytis pasiskirstė panašiai, mergaičių buvo 43%, o berniukų 57%. Buvo nustatyta, jog sergant vidurių užkietėjimu, šlapimo takų infekcijai būdingi pokyčiai pasireiškė 23% (n=7) ištirtųjų. Tarp jų, infekcija pasireiškė 42,85% berniukų (bendroje tyrimo populiacijoje 10%) ir 57,15% mergaičių (bendroje tyrimo populiacijoje 13%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,408). Loening-Baucke V atliktame tyrime buvo tiriamos šlapimo takų infekcijos išeitys gydant lėtinį vaikų vidurių užkietėjimą. Tyrimo imtis 234 vaikai sergantys lėtiniu vidurių užkietėjimu, tarp kurių šlapimo takų infekcija buvo paplitusi 11% bei pasiskirsčiusi labiau tarp mergaičių 33% nei kad berniukų 3%. [16] Lyginant tyrimus, tai yra ženkliai didesnis atitrūkimas tarp lyties vertinant infekcijų dažnį bei atsižvelgiant į anatominius mergaičių skirtumus nuo berniukų, kas lemia didesnį mergaičių sergamumą šlapimo takų infekcijomis. [14]

Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų buvo nustatyta 16,6% (n=5). Pasikartojimo dažnis pasiskirstė į pirmą kartą nustatytą infekciją 7% (n=2), antrą pasikartojimą 10% (n=3), trečią pasikartojimą 3% (n=1) ir penktą pasikartojimą 3% (n=1). Šlapimo takų infekcija dažniau pasikartojo pas berniukus 60% (n=3) nei pas mergaites 40% (n=4), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,871).

Ištirta šlapimo takų infekcijos priklausomybė nuo amžiaus. Šlapimo takų infekcija pasireiškė 7 metų (n=4), 8 metų (n=1) ir 9 metų (n=2) vaikams. Išsiaiškinta, jog priklausomybė tarp amžiaus ir šlapimo takų infekcijos nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,372). Visgi svarstytina apie domenų galimą kitimą, esant didesnei tyrimo imčiai bei atsižvelgiant į tai, jog tualeto naudojimosi įpročiai, susiformuojantys su vis vyresniu amžiumi, tikėtina, gali turėti įtakos. Tarp sergančiųjų nepateko ikimokyklinio amžiaus vaikai ir paaugliai, todėl užtikrintai atsakyti apie amžiaus įtaką šlapimo takų infekcijos dažniui, galimybės nėra.

Svarbiausias šio tyrimo aspektas yra obstipacijos įtaka šlapimo takų infekcijai. Buvo ištirta šlapimo takų infekcijos priklausomybė nuo vidurių užkietėjimo gydymo. Išsiaiškinta, jog taikant gydymą, pasikartojančia šlapimo takų infekcija sirgo 42,9% (n=3), o netaikant gydymo, sirgo 57,1% (n=4) vaikų ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0.037). Lyginant su užsienyje atliktais tyrimais, rezultatai sutapo: Romanczuk W, Korczawski R atliktame tyrime apie lėtinio vidurių užkietėjimo priežastį dėl pasikartojančių šlapimo takų infekcijų, buvo nustatyta, jog vidurių užkietėjimo gydymas gali sumažinti piuriją ir bakteriuriją. [15] Taip pat jau minėtame Loening-Baucke V tyrime taip pat buvo konstatuota, jog pritaikius vidurių užkietėjimo gydymą, pasikartojančių šlapimo takų infekcijų nebuvo pastebėta metus laiko. [16]

23

13. IŠVADOS

1. Nustatyta, jog sergant vidurių užkietėjimu, šlapimo takų infekcijai būdingi pokyčiai pasireiškė 23% (n=7) ištirtųjų, iš kurių 7% (n=2) šlapimo takų infekcija buvo nustatyta pirmą kartą.

2. Pasikartojanti šlapimo takų infekcija pasireiškė 16,6% (n=5) tirtųjų.

3. Tarp tiriamųjų šlapimo takų infekcija pasireiškė 42,85% berniukų (bendroje tyrimo populiacijoje 10%) ir 57,15% mergaičių (bendroje tyrimo populiacijoje 13%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0.408). Pasikartojusios šlapimo takų infekcijos grupėje pasiskirstymas pagal lytį irgi buvo statistiškai nereikšmingas (p=0.871). Taip pat išsiaiškinta, jog priklausomybė tarp amžiaus ir šlapimo takų infekcijos, nebuvo statistiškai reikšminga (p=0.372).

4. Išsiaiškinta, jog taikant vidurių užkietėjimo gydymą, pasikartojančia šlapimo takų infekcija sirgo 42,9% (n=3), o netaikant gydymo, sirgo 57,1% (n=4) vaikų ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0.037).

24

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Vidurių užkietėjimas – patologija, kuri vaikų amžiuje gali sukelti nemažai psichologinių, socialinių bei fizinės sveikatos sutrikimų. Todėl savalaikis obstipacijos diagnozavimas yra prioritetas vaikams besiskundžiantiems tuštinimosi ar šlapinimosi sutrikimais, kadangi kaip ir nagrinėta šiame darbe – abi patologijos yra reikšmingai susijusios.

Besikartojant šlapimo takų infekcijoms, nepaisant antibakterinio gydymo, jei dar nėra nustatyta vidurių užkietėjimo, rekomenduojama įvertinti vaiką dėl galimo vidurių užkietėjimo. Tam puikiai tinka Romos III kriterijai skirti funkciniam vidurių užkietėjimui diagnozuoti.

Jei vis dėlto vidurių užkietėjimas yra jau diagnozuotas ir vaikui kartojasi šlapimo takų infekcijos, tuomet po antibakterinio gydymo kurso, rekomenduojama pratęsti profilaktinį antibakterinį gydymą Nitrofurantoinu 2 mėnesius, iki išsispręs arba pagerės vidurių užkietėjimas. Profilaktinis antibakterinis gydymas nėra rekomenduotinas po pirmos šlapimo takų infekcijos esant vidurių užkietėjimui. Svarstytinas tik po recidyvo.

25

15. LITERTŪROS SĄRAŠAS

1.Mannen T. Neuropathological findings of Onuf's nucleus and its significance. Neuropathology. 2000 Sep

1;20(s1):30-3.

2. Buntzen S, Nordgren S, Delbro D, Hulten L. Anal and rectal motility responses to distension of the urinary bladder in man. International journal of colorectal disease. 1995 Jul 1;10(3):148-51.

3. McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis: a comparison with parental reporting. Journal of Paediatrics and Child health. 2008 Jan 1;44(1‐2):19-27. 4. Herndon CA, DeCAMBRE MA, McKENNA PH. Changing concepts concerning the management of vesicoureteral reflux. The Journal of urology. 2001 Oct 31;166(4):1439-43.

5. Dohil R, Roberts E, Jones KV, Jenkins HR. Constipation and reversible urinary tract abnormalities. Archives of disease in childhood. 1994 Jan 1;70(1):56-7.

6. SILVA J, MARIA P, DINIZ JS, LIMA EM, VERGARA RM, OLIVEIRA EA. Predictive factors of resolution of primary vesico‐ureteric reflux: a multivariate analysis. BJU international. 2006 May 1;97(5):1063-8.

7. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.

8. Mugie SM, Di Lorenzo C, Benninga MA. Constipation in childhood. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8 (9):502–511.

9. Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C. Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United States. The Journal of pediatrics. 2009 Feb 28;154(2):258-62. 10. Bagdzevičius R.. Vaikų vidurių užkietėjimas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas : Vitae Litera 2005, t. 9, Nr. 6. p. 447-453

11. Saps M, Nichols-Vinueza DX, Mintjens S, Pusatcioglu CK, Velasco-Benítez CA. Construct validity of the pediatric Rome III criteria. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Nov 1;59(5):577-81.

26 13. https://www.stoputiforever.com/symptoms/why-constipation-causes-uti/ (prieiga per internetą. Žiūrėta: 2017.02.06)

14. Lee JB, Neild GH. Urinary tract infection. Medicine. 2007 Aug 31;35(8):423-8.

15. Romańczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract infections. The Turkish journal of pediatrics. 1992 Dec;35(3):181-8.

16. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997 Aug 1;100(2):228-32.

17. Tabbers MM. Evidence-based guideline development in paediatric gastroenterology. 2011.

18. Vandenplas Y; Benninga M. Probiotics and functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48 Suppl 2:S107-109.

19. Deiteren A, Camilleri M, Burton D, McKinzie S, Rao A, Zinsmeister AR. Effect of meal ingestion on ileocolonic and colonic transit in health and irritable bowel syndrome. Digestive diseases and sciences. 2010 Feb 1;55(2):384-91

20. Koppen IJ, Benninga MA. Functional Constipation in Children. InPediatric Neurogastroenterology 2017 (pp. 445-458). Springer International Publishing.

21. Bekkali NL; van den Berg MM; Dijkgraaf MG; van Wijk MP; Bongers ME; Liem O; Benninga MA Pediatrics. 2009; 124(6):e1108-15

22. Williams G, Craig JC. Long‐term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. The Cochrane Library. 2011 Mar 16.

23. Whiting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson G, Cooper J, Watt I, Glanville J, Sculpher M, Kleijnen J. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model.

24. Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics. 2007 Jun 1;119(6):e1288-93. 25. Boreland PC, Stoker M. Dipstick analysis for screening of paediatric urine. Journal of clinical pathology. 1986 Dec 1;39(12):1360-2.26. Fabio Manoni, Lucia Fornasiero,Mauro Ercolin: Cutoff values for bacteria and leukocytes for urine flow cytometer Sysmex UF-1000i in urinary tract infections. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009 p.1

27. Baumer JH, Jones RW. Urinary tract infection in children, National Institute for Health and Clinical Excellence. Archives of disease in childhood-Education & practice edition. 2007 Dec 1;92(6):189-92. 28. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, DeCorby MR, Nichol KA, Weshnoweski B, Johnson J, Noreddin A, Low DE, Karlowsky JA, Hoban DJ. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates:

27 final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). International journal of antimicrobial agents. 2006 Jun 30;27(6):468-75.

29. Fabre R, Mérens A, Lefebvre F, Epifanoff G, Cerutti F, Pupin H, Tardif D, Cavallo JD, Ternois I. Susceptibility to antibiotics of Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections. Medecine et maladies infectieuses. 2010 Oct;40(10):555-9.30. Oreskovic NM, Sembrano EU (2007) Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics 119:e325–e329

31. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, Su LH, Tsau YK, Lin CJ, Chiu CH, Lin TY. Antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy. Pediatrics. 2008 Dec 1;122(6):1212-7.

32. Garin EH, Olavarria F, Nieto VG, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics. 2006 Mar 1;117(3):626-32.

33. Montini G, Rigon L, Zucchetta P, Fregonese F, Toffolo A, Gobber D, Cecchin D, Pavanello L, Molinari PP, Maschio F, Zanchetta S. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008 Nov 1;122(5):1064-71.

34. Baumer JH, Jones RW. Urinary tract infection in children, National Institute for Health and Clinical Excellence. Archives of disease in childhood-Education & practice edition. 2007 Dec 1;92(6):189-92.

28

16. PRIEDAI

Priedas Nr.1 – cistito kartu su vidurių užkietėjimo simptomų pagal Romos III kriterijus klausimynas.

1. Lytis. Moteris/Vyras 2. Amžius.

3. Kelintą kartą jums diagnozuota šlapimo takų infekcija? 4. Kiek kartų per dieną šlapinatės?

5. Ar šlapinimasis būna skausmingas, pvz. šlapinantis skauda arba degina? TAIP/NE.

6. Ar yra nepilno pasišlapinimo jausmas? TAIP/NE.

7. Kiek kartų per savaitę tuštinatės?

8. Ar pasitaiko apatinių tepliojimo išmatomis? TAIP/NE.

9. Ar sąmoningai sulaikote išmatas tam tikromis pozomis? TAIP/NE.

10. Ar tuštinatės skausmingai kietomis išmatomis? TAIP/NE.

11. Ar jaučiate po pasituštinimo, jog pasituštinote nepilnai? TAIP/NE.

12. Ar dažnai tuštinatės didelės apimties, klozetą užkemšančiomis išmatomis? TAIP/NE.

13. Ar patiriate pilvo skausmus? TAIP/NE.

14. Ar nesiskundžiate prastu ar suprastėjusiu apetitu? TAIP/NE.

15. Ar išmatose nebūna kraujo priemaišų? TAIP/NE.

29 TAIP/NE.

17. Ar vartojate vidurius laisvinančius vaistus? TAIP/NE.