RETROSPEKTYVUS ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ PO INKSTO TRANSPLANTACIJOS TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

Nefrologijos klinika

Ingrida Leonavičiūtė

RETROSPEKTYVUS ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ PO INKSTO

TRANSPLANTACIJOS TYRIMAS

MEDICINOS

VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGAMA Magistro darbas

TURINYS

1. SANTRUMPOS IR SĄVOKOS... 3

2. SANTRAUKA ... 4

3. SUMMARY ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. ĮVADAS ... 7

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

8.1. ŠOI etiologija, patogenezė ir rizikos veiksniai ... 9

8.2. ŠOI klinikiniai požymiai, klinikiniai variantai ir diagnostika ...10

8.3. ŠOI gydymas ...10

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...12

10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...13

10.1. Tyrime dalyvavusių pacientų bendra charakteristika ...13

10.2. ŠOI rizikos veiksniai ...14

10.3. Imunosupresijos įtaka ŠOI dažniui ...18

10.4. ŠOI dažnis ir pasireiškimo laikas po inksto transplantacijos ...21

10.5. ŠOI dažniausi klinikiniai požymiai ir klinikiniai variantai ...22

10.6. ŠOI sukėlėjai ir jų atsparumas antibakteriniams preparatams ...23

10.7. ŠOI epizodų gydymas ...32

11. IŠVADOS ...38

12. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...40

1. SANTRUMPOS IR SĄVOKOS

% procentai

AB asimptominė bakteriurija ATG antitimocitinis globulinas

CD cukrinis diabetas

CRB C reaktyvinis baltymas

d. diena

GFG glomerulų filtracijos greitis lent. lentelė

LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

m. metai

mėn. mėnesis

MMF mikofenolinė rūgštis pav. paveikslas

2. SANTRAUKA

Darbo autorius: Ingrida Leonavičiūtė.

Darbo tema: „Retrospektyvus šlapimo organų infekcijų po inksto transplantacijos tyrimas“. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2000 – 2013 m. buvo atlikta 290 inksto transplantacijos operacijų. Šio retrospektyvaus kohortinio darbo tikslas buvo ištirti šlapimo organų infekcijos (ŠOI) paplitimą, rizikos veiksnius, klinikinius simptomus pacientams po inksto transplantacijos, darbo uždaviniai – nustatyti imunosupresijos įtaką ŠOI dažniui, jos pasireiškimo laiką po inksto transplantacijos, dažniausius klinikinius variantus, gydymo ypatumus.

Medžiaga ir metodai. Buvo ištirta 100 (35 %) pacientų po inksto transplantacijos. Tiriamųjų duomenys buvo surinkti, remiantis asmens sveikatos (forma Nr. 025/a) ir gydymo stacionare (forma Nr. 003/a) istorijų duomenimis bei apdoroti SPSS (angl. Statistical Package for Social sciences) 15.0 programa. Rezultatai. 66 (66 %) tiriamiesiems buvo nustatyti 242 ŠOI epizodai. Statistiškai patikimai dažniausiai buvo 2 – 5 ŠOI epizodai, lyginant su pacientais, kuriems ŠOI epizodai buvo retesni ar dažnesni (p=0,044). Moterų ŠOI epizodų vidurkis buvo didesnis nei vyrų (atitinkamai 4,3 ± 2,3, 1,9 ± 0,8, p=0,002). 80 (33 %) ŠOI epizodų atvejų pasireiškė po intervencinių šlapimo takų procedūrų, o 18 (7,4 %) atvejų buvo susiję su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimais. Pirmojo epizodo vidutinis pasireiškimo laikas po inksto transplantacijos buvo 5,9 ± 0,4 mėn. ŠOI klinikinės formos: 50 (21 %) asimptominės bakteriurijos (AB), 59 (24 %) cistito, 133 (55 %) pielonefrito atvejai. Esant AB, klinikinių ŠOI simptomų nebuvo. Dizurija cistito atveju buvo tik 6 (10,2 %) pacientams, kitais atvejais cistitas buvo besimptomis. Pielonefrito be/su urosepsiu metu karščiavo 82,7 – 100,0 % pacientų (su šaltkrėčiu 35,4 – 64,7 %), skausmingumas transplantuoto inksto srityje buvo 52,6 – 47,1 % pacientų. Dažniausi ŠOI sukėlėjai buvo gram-neigiamos bakterijos (n=195, 89 %), iš jų dažniausia – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. (atitinkamai 42 %, 33 %, 12 %). AB, cistito, pielonefrito be/su urosepsiu vidutinė gydymo trukmė buvo atitinkamai 10,3 ±2,1, 8,5 ± 1,7, 9,9 ± 1,9, 14,2 ± 4,8 d.

Išvados. Moteriška lytis, intervencinės šlapimo takų procedūros, organiniai šlapimo nutekėjimo sutrikimai didina ŠOI epizodų po inksto transplantacijos dažnį. Dažniausia klinikinė ŠOI forma buvo pielonefritas be urosepsio. Cistito atveju dizurija buvo tik 6 (10 %) pacientams, o skausmingumas transplantato srityje pielonefrito atveju – pusei pacientų. Dažniausias ŠOI sukėlėjas buvo E. coli. ¼ AB gydymas buvo neefektyvus, o ¾ pacientų AB išnyko savaime be gydymo. Cistito gydymas antibakteriniais preparatais neturėjo įtakos transplantuoto inksto funkcijai, pielonefrito – pagerino inksto funkciją.

3. SUMMARY

Author: Ingrida Leonavičiūtė.

Theme: „Retrospective study of urinary tract infections after renal transplantation“.

At the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos 290 kidney transplantations were performed during the period of 2000 – 2013. The aim of this retrospective cohortic study was to analyse the incidence, risk factors and clinical symptoms of urinary tract infection (UTI) after renal transplantation. The objectives were to identify the impact of immunosuppression, the time of UTI occurence after renal transplantation, the most frequent clinical variations of UTI, and therapeutical features after kidney transplantation.

Material and methods. A total of 100 (35 %) patients after renal transplantation were included into the study. The data were collected using forms Nr. 025/a and Nr. 003/a for statistical analysis using Statistical Package for Social sciences (SPSS) version 15.0.

Results. 66 (66 %) patients had 242 episodes of UTI. 2 – 5 episodes of UTI were significantly common in comparison with patients with rarer or more frequent episodes (P=0,044). Women had UTI more frequent than men (4,3 ± 2,3, 1,9 ± 0,8, respectively; P=0,002). 80 (33 %) episodes of UTI occurred afer urinary tract interventional procedures, while 18 (7,4 %) occasions were associated with organic urine flow disorders. The average time after the first episode occurred was 5,9 ± 0,4 months. The UTI was divided into clinical forms: 50 (21 %) cases of asymptomatic bacteriuria (AB), 59 (24 %) cases of cystitis, and 133 (55 %) cases of pyelonephritis. AB had no clinical symptoms. Only 6 (10,2 %) patients with cystitis had dysuria, while the rest were asymptomatic. 82,7 – 100,0 % of patients with pyelonephritis beyond/with urosepsis had fever (chills occurred in 35,4 – 64,7 % of cases). Only 52,6 – 47,1 % of patients had pain of transplant area. The most common bacterium were gram-negative (89 %): Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter spp. (42 %, 33 %, 12 %, respectively). AB, cystitis, pyelonephritis beyond/with

urosepsis were treated on an average for 10,3 ±2,1, 8,5 ± 1,7, 9,9 ± 1,9, 14,2 ± 4,8 days.

Conclusions. Female gender, interventional urinary tract procedures, organic disorders of urine flow increase the frequency of UTI. The most common clinical form was pyelonephritis beyond urosepsis. Only 6 (10 %) of cystitis patients had dysuria, while pain of transplant area occurred in half of the cases. The most common bacteria was E. coli. In quarter of cases the treatment of AB was inefficient, while in ¾ of cases of AB bacterium went away spontaneously. The treatment of cystitis had no impact on transplant function, while the treatment of pyelonephritis improved renal function.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Mokslinis darbas etiniais, medicininiais, juridiniais aspektais apsvarstytas LSMU Bioetikos centro etikos komiteto posėdyje. Komitetas neprieštaravo, kad tyrimas būtų atliktas LSMUL KK Nefrologijos klinikoje. Etikos komiteto leidimas nr. BEC-MF-451 gautas 2014-04-27.

6. ĮVADAS

Inksto transplantacija – tai chirurginė procedūra, kurios metu donoro (mirusio ar gyvo) sveikas inkstas yra persodinamas recipientui, sergančiam galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumu. Lietuvoje šios operacijos buvo pradėtos 1970 m. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose. Kaune pirmoji inksto transplantacija buvo atlikta 2000 m. Kauno medicinos universiteto klinikose (dabar Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose, toliau LSMUL KK). Kaune per 13 m. buvo atlikta 290 inksto transplantacijos operacijų.

Temos aktualumas. Šlapimo organų infekcija (ŠOI) – tai viena dažniausių komplikacijų po inksto transplantacijos operacijos. Lietuvos autorių duomenimis, bent vienas ŠOI epizodas ankstyvajame potransplantaciniame periode (pirmuosius 3 mėn. po inksto transplantacijos operacijos) buvo nustatytas 53 inksto recipientams (33,3 %), o vėlyvajame – 72 % (55,4 %) [1]. ŠOI po inksto transplantacijos yra dažniausia komplikacija. Parasuraman R., Julian K. teigia, jog ŠOI po inksto transplantacijos sudaro 44 – 47 % visų infekcinių komplikacijų [2]. ŠOI dažniausiai pasireiškia pirmuosius 2 – 6 mėn. po inksto transplantacijos [2, 3]. Golebiewska, Debska Slizien duomenimis, pirmąjį mėnesį po inksto transplantacijos asimptominė bakteriurija sudaro – 71 %, simptominė bakteriurija – 29 % (iš jų pielonefritas su urosepsiu – 13 %) [4].

Lietuvoje ŠOI problema pacientams po inksto transplantacijos iki šiol nėra giliau nagrinėta. Trūksta duomenų ir mokslinių publikacijų apie ŠOI ypatumus po inksto transplantacijos operacijos: dažniausius ŠOI rizikos veiksnius, dažnį ir pasireiškimo laiką po šios operacijos, dažniausius klinikinius simptominės ŠOI (cistito, pielonefrito) požymius ir ŠOI klinikinius variantus, dažniausius ŠOI sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriniams preparatams, vidutinę ŠOI gydymo trukmę, efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai.

Teorinė ir praktinė reikšmė. Teorinė šio retrospektyvaus kohortinio tyrimo reikšmė yra palyginti gautus ŠOI ypatumų po inksto transplantacijos duomenis su kitų Lietuvos ir užsienio tyrėjų duomenimis, praktinė – įvertinus dažniausius ŠOI sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriniams preparatams, rekomenduoti empirinį antibakterinį vaistą ŠOI epizdų gydymui, ieškoti sąsajų tarp ŠOI pasireiškimo dažnio ir skiriamo imunosupresinio vaisto.

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: ištirti ŠOI po inksto transplantacijos paplitimą, rizikos veiksnius, klinikinius požymius, gydymo ypatumus.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti dažniausius ŠOI rizikos veiksnius pacientams po inksto transplantacijos.

2. Ieškoti priklausomybės tarp ŠOI pasireiškimo dažnio ir skirtos imunosupresijos, paciento imunologinės rizikos.

3. Nustatyti ŠOI dažnį ir pasireiškimo laiką po inksto transplantacijos.

4. Nustatyti dažniausius klinikinius simptominės ŠOI (cistito, pielonefrito) požymius ir ŠOI klinikinius variantus.

5. Nustatyti dažniausius ŠOI sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriniams vaistams.

6. Nustatyti vidutinę ŠOI (AB, cistito, pielonefrito, urosepsio) gydymo trukmę, efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai.

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1. ŠOI etiologija, patogenezė ir rizikos veiksniai

Bendrojoje populiacijoje bakterinę ŠOI 70 – 95 % atvejų sukelia gram-neigiama bakterija

Escherichia coli, 5 – 10 % atvejų – gram-teigiama bakterija Staphylococcus saprophyticus, pavieniais

atvejais – kitos Enterobacteriaceae šeimos gram-neigiamos bakterijos [6, 7]. ŠOI po inksto transplantacijos 70 % sukelia gram-neigiamos bakterijos, iš jų 56 – 90 % sudaro E. coli, kitais atvejais – Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca [6, 7, 8, 9].

Mikroorganizmai patenka į šlapimo takus ir organus trimis būdais: 1) urogeniniu (ascendentiniu), kada per šlaplę pasiekia šlapimo pūslę, šlapimtakius, inkstų geldeles, inkstus; 2) hematogeniniu per kraują; 3) limfogeniniu per limfagysles iš gretimų organų (lytinių, storosios žarnos) [8, 9].

Bendrojoje populiacijoje didesnė rizika susirgti ŠOI yra moterims, senyviems žmonėms, sergant cukriniu diabetu (CD), esant šlapimo nutekėjimo sutrikimams (vezikoureteriniam refliuksui, hidronefrozei, inkstų, šlapimtakių, šlapimo pūslės akmenligei, atoniškai šlapimo pūslei, prostatos hiperplazijai), esant šlapimo pūslės kateteriui ar ureteriniam stentui, pacientams, kurie yra hospitalizuoti ar vartoja antibakterinius preparatus, esant pirminiam ar antriniam imunodeficitui [10, 11, 12, 13, 14]. Po inksto transplantacijos ŠOI pasireiškia dažniau (rizika susirgti padidėja 18 – 32 %), nes atsiranda papildomų rizikos veiksnių susirgti ŠOI: įvadinė imunosupresija atitimocitiniu globulinu (ATG), tolimesnė imunosupresija, ūminis transplantuoto inksto atmetimas ir po jo sekanti stipresnė imunosupresija, donorinio ir natyvinio inksto šlapimo takų infekcija, pakartotinė inksto transplantacija [10, 12, 13, 14, 22]. Alangaden G. J., Thyagarajan R. teigia, jog po inksto transplantacijos, vartojant imunosupresantus azatiopriną ar mikofenolinę rūgštį (MMF), yra didesnė rizika susirgti ŠOI [13]. Be to, Fiorante S., Lopez Medrano F., Fernández Ruiz M. duomenimis, vienas AB epizodas po inksto transplantacijos nėra susijęs, o 2 – 5 ir daugiau epizodų susiję su dažnesniu pielonefrito išsivystymu, todėl tikėtina, jog ilgesnį laiką persistuojanti AB yra rizikos veiksnys pielonefrito išsivystymui [15].

Vieni autoriai teigia, jog ŠOI nėra susijusi su transplantuoto inksto išgyvenamumo trukme [10, 12, 19]. Vimont S., Levy P. P., Hertig A., Parapiboon W., Ingsathit A. duomenimis, ŠOI tik pirmuosius 3 mėn. po inksto transplantacijos yra rizikos veiksnys lėtiniam transplantuoto inksto nepakankamumui [26, 27].

8.2. ŠOI klinikiniai požymiai, klinikiniai variantai ir diagnostika

ŠOI – tai patogeninių mikroorganizmų nustatymas šlapimo takuose. ŠOI gali būti asimptominė ir simptominė. AB diagnozuojama, kada šlapime nustatomas pakankamas mikroorganizmų kiekis (> 105

KFV/ml), tačiau nėra vietinės ar sisteminės infekcijos požymių, nėra leukociturijos, kraujo C reaktyvinis baltymas (CRB) normalus [6, 16, 17, 18]. Simptominė ŠOI pagal lokalizaciją klasifikuojama į viršutinių šlapimo takų (inkstų) ir apatinių šlapimo takų (šlapimo pūslės, prostatos, šlaplės) [6, 16]. ŠOI pagal anatomijos ir funkcijos pokyčius klasifikuojama į komplikuotą (kartu yra anatomijos ir funkcijos pokyčiai, sukeliantys šlapimo sąstovį, pavyzdžiui, navikai, prostatos hiperplazija, akmenligė) ir nekomplikuotą [4, 6, 7, 17, 18]. Simptominė ŠOI pagal kliniką ir anatominį lygį yra klasifikuojama į cistitą ir pielonefritą. Cistitas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdinga dizurija, dažnas šlapinimasis, skausmingumas palpuojant pilvą virš gaktikaulio, laboratoriniuose tyrimuose bakteriurija >105 _{KFV/ml, leukociturija, kraujo CRB būna}

norma [6, 16, 17, 18]. Pielonefritas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas stiprus juosmens srities skausmas, karščiavimas (kartais su šaltkrėčiu), pykinimas, vėmimas, laboratoriniuose tyrimuose bakteriurija >105 KVF/ml, leukociturija, kraujo CRB padidėjėjimas, neutrofilinė leukocitozė, esant bakteriemijai, kartu yra urosepsis [6, 16, 17]. Mazzei T., Olsburgh J., Bang H., Fishman J., Issa N., Castaneda D. A. Leona K., Fiorante S., Singh R., Geerlings S. teigia, jog po inksto transplantacijos skausmo transplantato srityje dažnai nėra dėl inksto denervacijos ir imunosupresijos skyrimo, dizurija būdinga 15 – 71 % cistito ir pielonefrito atvejų, net 30 % ŠOI atvejų nėra karščiavimo [6, 8, 10, 12, 14, 16, 20].

8.3. ŠOI gydymas

Remiantis Europos urologijos asociacijos 2015 m. ŠOI gydymo gairėmis [22], asimptominės bakteriurijos nerekomenduojama gydyti (išimtys yra nėštumo metu ir prieš urologines intervencijas). Cistitą rekomenduojama gydyti 3 – 5 d., pirmo pasirinkimo empirinis antibakterinis preparatas yra nitrofurantoinas, antro pasirinkimo – ciprofloksacinas, levofloksacinas, cefalosporinas, trimetoprimas, trimetoprimas – sulfametoksazolis [22]. Pielonefritą rekomenduojama gydyti 7 – 14 d., pirmo pasirinkimo empirinis antibiotikas yra ciprofloksacinas arba levofloksacinas, antro pasirinkimo – cefalosporinų grupės cefotaksimas, ceftriaksonas, ceftazidimas, cefepimas, taip pat amoksiklavas, piperacilinas – tazobaktamas, ertapenemas, meropenemas [22]. Empirinio antibiotiko pasirinkimas taip pat priklauso nuo mikroorganizmų atsparumo antibakteriniams preparatams paplitimo šalyje, paciento anksčiau vartotų antibakterinių

preparatų ir mikroorganizmų atsparumo antibakteriniams preparatams anamnezės [2, 3, 7, 12, 22, 23]. Empirinė antibiotikų terapija gydant ŠOI epizodus turi dengti gram-neigiamus ir gram-teigiamus sukėlėjus [6, 7, 12, 13]. Gavus antibiotikogramos rezultatus, rekomenduojama empirinį antibiotiką keisti į siauriausio spektro antibiotiką, kuriam sukėlėjas yra jautrus [2, 24, 25, 26, 27].

Nėra vieningos nuomonės dėl AB gydymo po inksto transplantacijos. El Amari E. B., Hadaya K. retrospektyviai ištyrė 196 inksto recipientus, stebėti 334 AB epizodai: 30,2 % epizodų gydyti antibiotikais (iš jų 45,6 % išsivystė mikroorganizmų atsparumas), 41,3 % atvejų įvyko spontaninė bakterijų eliminacija, 28,44 % epizodų bakteriurija išliko [28]. Green H., Rahamimov R. nustatė, jog simptominės ŠOI išsivystymo rizika 3 kartus didesnė, gydant AB po inksto transplantacijos [29]. Alangaden G., Kumar D., Humar A. rekomenduoja AB gydyti tik tuomet, kai ji nustatoma 1 – 3 mėn. po inksto transplantacijos, vėliau gydymo antibiotikais vengti, nebent AB būtų susijusi su serumo kreatinino padidėjimu [2, 18, 19, 30].

Cistito ir pielonefrito gydymo gairės po inksto transplantacijos skiriasi nuo bendrosios populiacijos. Be to, skiriant kai kuriuos antibiotikus, būtina atsižvelgti į glomerulų filtracijos greitį (GFG) ir koreguoti vaistų dozę. Cistitas gydomas ambulatoriškai, gydymo trukmė priklauso nuo laiko, praėjusio po inksto transplantacijos – iki 6 mėn. po transplantacijos rekomenduojama gydyti 10 – 14 d., vėliau – 5 – 7 d., o pirmo pasirinkimo empirinis antibiotikas yra ciprofloksacinas, levofloksacinas, jeigu įtariama

Enterococcus spp. ŠOI – amoksicilinas, prailginto veikimo nitrofurantoinas [3, 6, 22]. Pielonefritas

gydomas stacionare intraveniniais antibiotikais 10 – 14 d., pavyzdžiui, piperacilinu – tazobaktamu, meronemu, vankomicinu kartu su cepefimu [4, 13]. Pielonefritą su urosepsiu rekomenduojama gydyti 14 – 21 d. [12, 27].

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Atlikome retrospektyvų kohortinį tyrimą. Tyrimo objektas yra pacientai po inksto transplantacijos operacijos, atliktos nuo 2000-01 mėn. iki 2014-01 mėn. Per šį laikotarpį LSMUL KK buvo atlikta 290 inksto transplantacijos operacijų. Atsitiktinės atrankos metodu atrinkome ir ištyrėme 100 (35 %) pacientų.

Visiems tiriamiesiems, remiantis asmens sveikatos (forma Nr. 025/a) ir gydymo stacionare (forma Nr. 003/a) istorijų duomenimis, buvo užpildyta anketa ir surinkti duomenys apie pacientų amžių, lytį, pagrindinę inkstų ligą, sukėlusią galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą, inksto transplantacijos datą, imunologinę riziką (mažą, vidutinę, didelę), įvadinę imunosupresiją monokloniniais antikūnais ar antitimocitiniu globulinu (ATG), donorinio ir natyvinio inksto ŠOI, cukrinį diabetą ir jo tipą, vartojamą imunosupresinį vaistą (ciklosporiną, takrolimuzą, sirolimuzą, mikofenolinę rūgštį, azatiopriną, metilprednizoloną) ir ciklosporino, takrolimuzo, sirolimuzo koncentraciją kraujyje, imunosupresijos korekciją, ūmino atmetimo epizodus 3 mėn. po inksto transplantacijos laikotarpiu, urologines intervencijas iki ŠOI epizodo (ureterinio stento įvedimą ar pašalinimą, nefrostomos suformavimą ar keitimą, šlapimo pūslės kateterizaciją), organinius šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksnius (hidronefrozę, vezikoureterinį refliuksą), klinikinius požymius (karščiavimą, šaltkrėtį, dizuriją, skausmingumą transplantuoto inksto projekcijoje), laboratorinius rodiklius prieš ir po gydymo (kraujo CRB, leukocituriją, bakteriuriją, bakteriemiją, sukėlėjų atsparumą antibakteriniams preparatams, serumo kreatininą), gydymo ypatumus (paciento ambulatorinį ar stacionarinį gydymą, empiriškai skirtą antibakterinį preparatą, gydymo trukmę), imunodeficitą ir jo korekciją (žiūrėti anketos priedą 44 psl.).

Tyrimų duomenų analizė atlikta kompiuterine SPSS 15.0 (angl. Statistical Package for Social

sciences) programa. Aprašomosios statistikos pagrindu buvo atliekamas pirminis kiekybinis duomenų

apdorojimas (vertinome vidurkius, santykinius ir absoliučius dažnius, standartinį nuokrypį). Antrinė kiekybinė duomenų analizė atlikta naudojant neparametrinį Chi-kvadrato kriterijų pagal Pirsono (angl.

Pearson) formulę. Lyginant kiekybinius dydžius, esant netolygiai pasiskirsčiusioms imtims, atlikti

neparametrinių dydžių palyginimo testai. Skirtumai tarp dviejų priklausomų imčių buvo nustatyti pagal Vilkoksono ženklų kriterijų „Z“, o skirtumai tarp dviejų nepriklausomų imčių – pagal Mano-Vitnio-Vilkoksono kriterijų „U“. Vertinome, jog skirtumas tarp lyginamųjų grupių yra statistiškai patikimas, kai reikšmingumo lygmuo yra p<0,05.

10.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

10.1. Tyrime dalyvavusių pacientų bendra charakteristika

Ištirta 100 pacientų po inksto transplantacijos operacijos: 36 moterys (36,0 %) ir 64 vyrai (64,0 %). Bendras grupės amžiaus vidurkis buvo 51,9 ± 4,1 m. Moterų amžiaus vidurkis buvo 51,5 ± 4,3 m. (jauniausia 23 m., vyriausia 73 m.). Vyrų amžiaus vidurkis buvo 52,3 ± 3,9 m. (jauniausias 25 m., vyriausias 74 m.).

Pacientai buvo vidutiniškai 6,5 ± 2,5 m. po inksto transplantacijos operacijos (trumpiausiai 2,3 m., ilgiausiai 10,3 m.). Pacientų pasiskirstymas pagal laiką po inksto transplantacijos parodytas 1 paveiksle.

1 pav. Pacientų (n=100) pasiskirstymas pagal laiką po inksto transplantacijos

Tiriamosios grupės (n=100) pagrindinės inkstų ligos, sukėlusios galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą, buvo lėtinis glomerulonefritas (n=42, 42%), diabetinė nefropatija (n=15, 15 %), inkstų policistozė (n=11, 11 %), lėtinis intersticinis nefritas (n=9, 9 %), lėtinis pielonefritas (n=8, 8 %), hipertenzinė nefropatija (n=8, 8 %), inkstų hipoplazija (n=5, 5 %), sisteminis vaskulitas (n=2, 2 %).

Taigi, dažniausios inkstų ligos, sukėlusios galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą, buvo lėtinis glomerulonefritas, diabetinė nefropatija, inkstų policistozė (atitinkamai 42 %, 15 %, 11 %).

0 5 10 15 20 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Pac ie n tų skai či us

10.2. ŠOI rizikos veiksniai

Ištyrėme amžiaus, lyties, CD, donorinio ir natyvinio inksto ŠOI, imunodeficito, intervencinių procedūrų (ureterinio stento įvedimo ar pašalinimo, nefrostomos suformavimo ar keitimo, šlapimo pūslės kateterizavimo), organinių šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksnių (hidronefrozės, vezikoureterinio refliukso) įtaką ŠOI epizodų dažniui. Tiriamuosius suskirstėme į 2 grupes: A grupėje nebuvo ŠOI epizodų, B grupėje buvo bent 1 ŠOI epizodas (1, 2, 3, 4 lentelės). B grupėje, kurioje buvo bent 1 ŠOI epizodas, nustatėme ŠOI epizodų vidurkį.

1 lent. Tiriamųjų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų vidutinis amžius ir lytis

A grupė (nebuvo ŠOI epizodų) n=34, 34 %

B grupė (buvo bent 1 ŠOI epizodas) n=66, 66 % p reikšmė Amžiaus vidurkis (m.) 52,4 ± 6,4 53,8 ± 3,9 0,276 Moterys n=36, 36 % 7 (20,6 %) 29 (43,9 %) 0,244 Vyrai n=64, 64 % 27 (79,4 %) 37 (56,1 %) 0,487

B grupės tiriamieji pagal amžių suskirstyti į 3 grupes: 1) < 30 m. (n=4) ŠOI epizodų vidurkis buvo 2,7 ± 0,4; 2) 30 – 49 m. (n=8) ŠOI epizodų vidurkis – 2,3 ± 1,2; 3) > 50 m. (n=54) ŠOI epizodų vidurkis – 2,5 ± 1,6. Nepriklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Mano-Vitnio-Vilkoksono ženklų kriterijų, nustatėme, kad ŠOI epizodų vidurkiai pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,712).

B grupės moterų (n=29) vidutinis ŠOI epizodų skaičius buvo 4,3 ± 2,3, o vyrų (n=37) – 1,9 ± 0,8. Nepriklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Mano-Vitnio-Vilkoksono ženklų kriterijų, nustatėme statistiškai reikšmingai dažnesnį ŠOI epizodų skaičių moterų grupėje (p=0,002).

2 lent. Cukrinio diabeto (n=20) dažnis tiriamųjų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų grupėse

A grupė (nebuvo ŠOI epizodų) n=34, 34 %

B grupė (buvo bent 1 ŠOI epizodas) n=66, 66 % p reikšmė Cukrinis diabetas n=20, 20 %, iš jų I tipo n=13, II tipo n=7 4 (11,8 %) 16 (24,3 %) 0,188

B grupės sergančiųjų CD (n=16) ŠOI epizodų dažnis buvo 2,7 ± 0,9, nesergančiųjų CD (n=50) – 2,5 ± 0,6. Nepriklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Mano-Vitnio-Vilkoksono ženklų kriterijų, neradome statistiškai reikšmingai dažnesnio ŠOI epizodų skaičiaus sergančiųjų CD pacientų grupėje (p=0,804).

3 lent. Donorinio (n=2) ir natyvinių (n=13) inkstų šlapimo takų infekcijos dažnis tiriamųjų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų grupėse

A grupė (nebuvo ŠOI epizodų) n=34, 34 %

B grupė (buvo bent 1 ŠOI epizodas) n=66,

66 %

p reikšmė

Donorinio inksto ŠOI n=2, 2 %

1 (2,9 %) 1 (1,5 %) 0,650

Natyvinių inkstų ŠOI n=13, 13 %

5 (14,7 %) 8 (12,1 %) 0,273

B grupės tiriamųjų su donorinio inksto ŠOI (n=1) ŠOI epizodų po transplantacijos dažnis buvo 1,9 ± 0,4, be donorinio inksto ŠOI (n=65) – 2,5 ± 1,2. Nevertinome, ar ŠOI epizodų skaičius statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių, nes buvo per maža tiriamųjų su donorinio inksto ŠOI imtis.

B grupės tiriamųjų su natyvinių inkstų ŠOI (n=8) ŠOI epizodų dažnis po transplantacijos buvo 2,8 ± 0,9, be natyvinių inkstų ŠOI (n=58) – 2,6 ± 1,1. Nepriklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Mano-Vitnio-Vilkoksono ženklų kriterijų, neradome statistiškai reikšmingai dažnesnio ŠOI epizodų skaičiaus tiriamųjų grupėje su natyvinių inkstų ŠOI (p=0,603).

4 lent. Imunodeficito (n=3) dažnis tiriamųjų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų grupėse

A grupė (nebuvo ŠOI epizodų) n=34, 34 %

B grupė (buvo bent 1 ŠOI epizodas) n=66, 66 % p reikšmė Imunodeficitas n=3, 3 %, iš jų humoralinis n=2, ląstelinis n=1 1 (2,9 %) 2 (3,0 %) 0,779

B grupės tiriamųjų su imunodeficitu (n=2) ŠOI epizodų vidurkis buvo 3,0 ± 1,1, be imunodeficito (n=64) – 2,4 ± 0,6. Nevertinome, ar ŠOI epizodų skaičius statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių, nes buvo per maža tiriamųjų su imunodeficitu imtis (n=3).

Iš visų 242 ŠOI epizodų 80 (33,1 %) atsirado po intervencinių šlapimo takų procedūrų: AB atsirado vidutiniškai po 10,8 ± 1,4 d., cistitas – vidutiniškai po 10,1 ± 1,6 d., pielonefritas nekomplikuotas urosepsiu – vidutiniškai po 11,9 ± 1,1 d., pielonefritas komplikuotas urosepsiu – vidutiniškai po 11,0 ± 0,6 d. 32 (40,0 %) ŠOI epizodai buvo susiję su ureterinio stento įvedimu ar pašalinimu, 17 (21,3 %) epizodų – su nefrostomos suformavimu ar keitimu, 27 (33,8 %) epizodai – su šlapimo pūslės kateterizavimu, 4 (5,0 %) epizodai – su kitomis priežastimis. Skirtingų ŠOI klinikinių formų atsiradimo dažnis po intervencinių šlapimo takų procedūrų parodytas 5 lentelėje.

5 lent. Skirtingų klinikinių šlapimo organų infekcijų formų atsiradimo dažnis po intervencinių šlapimo takų procedūrų

Klinikinės ŠOI formos ŠOI atsirado po intervencinės šlapimo takų procedūros n=80, 33,1 % ŠOI nesusijusi su intervencine šlapimo takų procedūra n=162, 66,9 % p reikšmė Asimptominė bakteriurija n=50 7 (14,0 %) 43 (86,0 %) 0,184 Cistitas n=59 12 (20,3 %) 47 (79,7 %) 0,107 Pielonefritas be urosepsio n=116 52 (44,8 %) 64 (55,2 %) 0,023

Pielonefritas su urosepsiu n=17

9 (52,9 %) 8 (47,1 %) 0,527

Iš visų 242 ŠOI epizodų 18 (7,4 %) buvo susiję su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniais: AB atsirado vidutiniškai po 8,1 ± 0,9 d., cistitas – vidutiniškai po 9,4 ± 1,2 d., pielonefritas su urosepsiu – vidutiniškai po 7,8 ± 1,6 d., pielonefritas be urosepsio – vidutiniškai po 9,7 ± 1,7 d. 14 (77,8 %) ŠOI epizodų buvo susiję su hidronefroze, 4 (22,2 %) ŠOI epizodai – su vezikoureteriniu refliuksu. Skirtingų ŠOI klinikinių formų atsiradimo dažnio sąsajos su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniais parodytos 6 lent.

6 lent. Skirtingų klinikinių ŠOI formų atsiradimo dažnio sąsajos su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniais

Klinikinės ŠOI formos ŠOI susijusi su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniais n=18, 7,4 % ŠOI nesusijusi su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniais n=224, 92,6 % p reikšmė Asimptominė bakteriurija n=50 2 (4,0 %) 48 (96,0 %) 0,634 Cistitas n=59 4 (6,8 %) 55 (93,2 %) 0,523 Pielonefritas be urosepsio n=116 11 (9,5 %) 105 (90,5 %) 0,275 Pielonefritas su urosepsiu n=17 1 (5,9 %) 16 (94,1 %) 0,760

Taigi, nustatėme, jog moterys statistiškai reikšmingai dažniau sirgo ŠOI nei vyrai (p=0,002). Nors literatūroje teigiama, jog amžius, CD, donorinio ir natyvinių inkstų ŠOI, imunodeficitas, intervencinės procedūros (ureterinio stento įvedimas ar pašalinimas, nefrostomos suformavimas ar keitimas, šlapimo pūslės kateterizavimas), organiniai šlapimo nutekėjimo sutrikimo veiksniai (hidronefrozė, vezikoureterinis refliuksas) lemia dažnesnį ŠOI epizodų atsiradimą [8, 10, 11, 12, 13, 14], tačiau mūsų rastas skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Pagrindinė priežastis buvo netolygios tiriamųjų imtys. 33,1 % pacientų ŠOI pasireiškė po intervencinių šlapimo takų procedūrų (ureterinio stento įvedimo ar šalinimo, nefrostomos

organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimais (hidronefroze, vezikoureteriniu refliuksu). Pielonefritu be urosepsio (n=116) statistiškai reikšmingai dažniau sirgo tiriamieji po intervencinių šlapimo takų procedūrų (p=0,023).

10.3. Imunosupresijos įtaka ŠOI dažniui

Tyrėme imunologinės rizikos įtaką ŠOI atsiradimui pacientų grupėse: kurioje nebuvo ŠOI epizodų ir kurioje buvo bent vienas ŠOI epizodas (7 lent.).

7 lent. Tiriamųjų pacientų grupių su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų imunologinė rizika

Imunologinė rizika Nebuvo ŠOI epizodų n=34, 34 %

Buvo bent 1 ŠOI epizodas n=66, 66 %

p reikšmė

Maža n=3 3 (100,0 %) 0 (0,0 %) 0,998

Vidutinė n=88 27 (30,7 %) 61 (69,3 %) 0,582

Didelė n=9 4 (44,4 %) 5 (55,6 %) 0,803

Įvadinės imunosupresijos įtaka ŠOI atsiradimui pacientų grupėje, kurioje nebuvo ŠOI epizodų ir kurioje buvo bent vienas ŠOI epizodas parodyta 8 lent.

8 lent. Tiriamųjų pacientų grupių su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų įvadinė imunosupresija

Įvadinė imunosupresija

Nebuvo ŠOI epizodų n=34, 34 %

Buvo bent 1 ŠOI epizodas n=66, 66 % p reikšmė Monokloniniai antikūnai n=98 33 (33,7 %) 65 (66,3 %) 0,883 ATG n=2 1 ( 50,0 %) 1 (50,0 %) 0,996

Įvertinome buvusio ūminio atmetimo 3 mėn. laikotarpyje po inksto transplantacijos operacijos įtaka ŠOI atsiradimui pacientų grupėse, kuriose nebuvo ŠOI epizodų ir kurioje buvo bent vienas ŠOI epizodas (9 lent.).

9 lent. Ūminio atmetimo 3 mėn. laikotarpyje po inksto transplantacijos dažnis tiriamųjų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų grupėse

Nebuvo ŠOI epizodų n=34, 34 %

Buvo bent 1 ŠOI epizodas n=66, 34 % p reikšmė Nebuvo ūminio atmetimo n=84 26 (30,9 %) 58 (69,1 %) 0,562 Buvo ūminis atmetimas n=16 8 (50,0 %) 8 (50,0 %) 0,835

Nustatėme skirtingų imunosupresinių vaistų skyrimo dažnį pacientų grupėse, kuriose nebuvo ŠOI epizodų ir kurioje buvo bent vienas ŠOI epizodas (10 lent.).

10 lent. Skirtingų imunosupresinių vaistų skyrimo dažnis pacientų su buvusia šlapimo organų infekcija ir be šlapimo organų infekcijos epizodų grupėse

Nebuvo ŠOI epizodų n=34, 34 %

Buvo bent 1 ŠOI epizodas n=66, 66 % p reikšmė Ciklosporinas A 75,0 % 80,3 % 0,672 Takrolimuzas 14,7 % 16,7 % 0,780 Sirolimuzas 2,9 % 1,5 % 0,885 Mikofenolinė rūgštis (MMF) 88,2 % 98,5 % 0,599 Azatioprinas 2,9 % 3,0 % 0,898 Metilprednizolonas 97,1 % 93,9 % 0,640

Nustatėme vidutinę ciklosporino A koncentraciją kraujyje skirtingu laiku po inksto transplantacijos (11 lent.) ir palyginome su rekomenduojamomis. < 1 mėn. po transplantacijos buvo rekomenduojama 150 – 230 ng/ml, tiriamųjų (n=12) vidutinė koncentracija buvo 156,5 ± 10,9 ng/ml, minimali – 149,3 ng/ml, maksimali – 167,8 ng/ml. 1 – 3 mėn. po transplantacijos buvo rekomenduojama 100 – 200 ng/ml, tiriamųjų (n=10) vidutinė koncentracija buvo 158,7 ± 9,2 ng/ml, minimali – 134,0 ng/ml, maksimali – 192,5 ng/ml. ≥ 3 mėn. po transplantacijos buvo rekomenduojama 80 – 150 ng/ml, tiriamųjų (n=60) vidutinė koncentracija buvo 110,7 ± 8,9 ng/ml, minimali – 82,7 ng/ml, maksimali – 126,0 ng/ml.

11 lent. Vidutinė ciklosporino A koncentracija kraujyje (ng/ml) skirtingu laiku po inksto transplantacijos ir skirtingų klinikinių šlapimo organų infekcijos formų metu

Asimptominė bakteriurija n=7 Cistitas n=9 Pielonefritas be urosepsio n=64 Pielonefritas su urosepsiu n=2 p reikšmė < 1 mėn. n=12 153,0 ± 14,3 156,0 ± 12,2 149,3 ± 10,6 167,8 ± 6,6 0,187 1 – 3 mėn. n=10 192,5 ± 6,8 134 ± 9,2 142,5 ± 8,5 165,5 ± 12,4 0,226 ≥ 3 mėn. n=60 82,7 ± 5,4 111,5 ± 7,9 122,6 ± 9,0 126,0 ± 13,5 0,056

Nustatėme vidutinę takrolimuzo koncentraciją kraujyje skirtingu laiku po inksto transplantacijos (12 lent.) ir palyginome su rekomenduojamomis. < 3 mėn. po transplantacijos buvo rekomenduojama 8 – 15 ng/ml, tiriamųjų (n=6) vidutinė koncentracija buvo 8,9 ± 2,3 ng/ml, minimali – 8,3 ng/ml, maksimali – 9,8 ng/ml; ≥ 3 mėn. po transplantacijos buvo rekomenduojama 3 – 15 ng/ml, tiriamųjų vidutinė koncentracija buvo 9,9 ± 2,7 ng/ml, minimali – 7,3 ng/ml, maksimali – 12,1 ng/ml.

12 lent. Vidutinė takrolimuzo koncentracija kraujyje (ng/ml) skirtingu laiku po inksto transplantacijos ir skirtingų klinikinių šlapimo organų infekcijos formų metu

Asimptominė bakteriurija n=5 Cistitas n=5 Pielonefritas be urosepsio n=6 Pielonefritas su urosepsiu n=2 p reikšmė < 3 mėn. n=6 8,3 ± 1,9 9,2 ± 2,7 9,8 ± 2,5 8,6 ± 1,9 0,450 ≥ 3 mėn. n=12 7,3 ± 2,9 11,4 ± 3,2 9,1 ± 2,0 12,1 ± 2,6 0,254

Taigi, ŠOI dažnis nepriklausė nuo paciento imunologinės rizikos, įvadinės imunosupresijos, ūminio atmetimo 3 mėn. laikotarpyje po inksto transplantacijos operacijos, skiriamų imunosupresinių vaistų (p>0,05) nors Alangaden G. J., Thyagarajan R. teigia, jog po inksto transplantacijos, vartojant imunosupresantus azatiopriną ar mikofenolinę rūgštį (MMF), yra didesnė rizika susirgti ŠOI [13]. Vidutinė ciklosporino A ir takrolimuzo koncentracija kraujyje buvo rekomendacijų ribose.

10.4. ŠOI dažnis ir pasireiškimo laikas po inksto transplantacijos

Nustatėmė 242 ŠOI epizodus 66 (66,0 %) pacientams, vidutiniškai buvo 3,8 ± 1,6 ŠOI epizodai vienam tiriamajam, minimaliai – 1 epizodas, maksimaliai – 14 epizodų. Tiriamieji, kuriems buvo bent 1 ŠOI epizodas, pagal ŠOI epizodų skaičių buvo suskirstyti į grupes (13 lent.). 34 (34,0 %) pacientams ŠOI epizodų nebuvo.

13 lent. Tiriamųjų, kuriems buvo bent vienas šlapimo organų infekcijos epizodas (n=66), šlapimo organų infekcijų epizodų skaičius

1 ŠOI epizodas 2 – 5 ŠOI epizodai 6 – 9 ŠOI epizodai > 10 ŠOI epizodų p reikšmė Tiriamieji n=66, 66 % 4 (6,1 %) 49 (74,2 %) 10 (15,2 %) 3 (4,5 %) 0,044

Po inksto transplantacijos praėjus < 1 mėn. buvo 34 (14,0 %), po 1 – 6 mėn. – 63 (26,0 %), po 6 – 12 mėn. – 26 (10,7 %), po ≥ 12 mėn. – 119 (49,3 %) ŠOI epizodų. Skirtingų ŠOI klinikinių formų pasiskirstymas pagal laiką po inksto transplantacijos parodytas 14 lent. Pirmasis ŠOI epizodas pacientams vidutiniškai pasireiškė po 5,9 ± 0,4 mėn. po inksto transplantacijos operacijos.

14 lent. Šlapimo organų infekcijų skirtingų klinikinių formų pasiskirstymas pagal laiką po inksto transplantacijos Asimptominė bakteriurija n=50 Cistitas n=59 Pielonefritas be urosepsio n=116 Pielonefritas su urosepsiu n=17 p reikšmė < 1 mėn. n=34 2 (5,9 %) 5 (14,7 %) 22 (64,7 %) 5 (14,7 %) 0,231 1 – 6 mėn. n=63 9 (14,3 %) 10 (15,9 %) 40 (63,5 %) 4 (6,3 %) 0,030 6 – 12 mėn. n=26 9 (34,6 %) 9 (34,6 %) 8 (30,8 %) 0 (0,0 %) 0,478 ≥ 12 mėn. n=119 30 (25,2 %) 35 (29,4 %) 46 (38,7 %) 8 (6,7 %) 0,011

Taigi, ŠOI nustatyta 66 % tiriamųjų (vidutiniškai 4 epizodai vienam pacientui). Tiriamiesiems statistiškai patikimai dažniausiai buvo 2 – 5 ŠOI epizodai (p=0,044). Pirmojo ŠOI epizodo vidutinis pasireiškimo laikas po inksto transplantacijos buvo po ~ 6 mėn. Literatūros duomenimis, < 1 mėn. po inksto transplantacijos pacientai dažniausiai serga AB (70,7 %), rečiau – cistitu ir pielonefritu be urosepsiu (26,8 %), pielonefritu su urosepsiu (2,5 %). Mūsų duomenimis < 1 mėn. pacientai dažniausiai sirgo pielonefritu be urosepsio (64,7 %), tačiau rezultatas nėra statistiškai patikimas (p=0,231). Literatūros duomenimis, ŠOI epizodai buvo dažniausi per pirmuosius 1 – 6 mėn. po inksto transplantacijos [2, 3], tačiau mūsų duomenimis ŠOI epizodai dažniausi buvo per ≥ 12 mėn. po inksto tranplantacijos (49,3 %, p=0,011). 1 – 6 mėn. ir po ≥ 12 mėn. po inksto transplantacijos dažniausia klinikinė ŠOI forma buvo pielonefritas be urosepsio.

10.5. ŠOI dažniausi klinikiniai požymiai ir klinikiniai variantai

Remiantis klinikiniais simptomais, laboratoriniais duomenimis (leukociturija, kraujo CRB, šlapimo ir kraujo bakteriologiniais tyrimais) 242 ŠOI epizodus suskirstėme į 4 klinikines formas: 50 (20,7 %) AB, 59 (24,4 %) cistito, 116 (47,9 %) pielonefrito be urosepsio, 17 (7,0 %) pielonefrito su urosepsiu atvejų.

AB atveju (n=50) pacientai klinikinių ŠOI simptomų neturėjo. Cistitas (n=59) buvo diagnozuotas tais atvejais, kuomet buvo rasta reikšminga bakteriurija ir leukociturija (vidutinė leukociturija buvo 230,5 ± 55,8 /µl) su/be dizurijos požymiais arba leukociturija su dizurija be bakteriurijos. Tik 6 (10,2 %) cistito epizodų metu buvo dizurijos simptomai (dažnas ir/ar skausmingas šlapinimasis). Pielonefrito be/su urosepsiu klinikinių simptomų analizė pateikta 15 lent.

15 lent. Skirtingų klinikinių šlapimo organų infekcijos simptomų dažnis pielonefritu sirgusiųjų pacientų tarpe Pielonefritas be urosepsio n=116 Pielonefritas su urosepsiu n=17 p reikšmė Karščiavimas be šaltkrėčio n=61 55 (47,4 %) 6 (35,3 %) 0,687 Karščiavimas su šaltkrėčiu n=52 41 (35,3 %) 11 (64,7 %) 0,716

Dizurija n=56 50 (43,1 %) 6 (35,3 %) 0,820 Skausmingumas

transplantuoto inksto srityje n=68

61 (52,6 %) 8 (47,1 %) 0,433

Pielonefrito be urosepsio (n=116) metu vidutinė leukociturija buvo 456,6 ± 94,0 /µl, vidutinė CRB koncentracija kraujyje – 87,5 ± 29,3 mg/l. Pielonefrito su urosepsiu (n=17) metu vidutinė leukociturija buvo 436,0 ± 88,4 /µl, vidutinė CRB koncentracija kraujyje – 133,9 ± 38,5 mg/l. Nepriklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Mano-Vitnio-Vilkoksono ženklų kriterijų, laboratorinių žymenų skirtumas tarp pielonefrito be/su urosepsiu buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,603).

Taigi, dažniausia ŠOI klinikinė forma buvo pielonefritas be urosepsio (47,9 %). AB visais atvejais klinikinių ŠOI simptomų neturėjo. Klinikiniai simptomai (dizurija) cistito atveju buvo tik 10,2 % pacientų, kitais atvejais cistitas buvo besimptomis. Pielonefrito be urosepsio (n=116) metu karščiavo 82,7 % pacientų (iš jų be šaltkrėčio 47,4 %, su šaltkrėčiu 35,4 %), dizurija buvo 43,1 % pacientų, skausmingumas transplantuoto inksto projekcijoje – 52,6 % atvejų. Pielonefrito su urosepsiu (n=17) metu karščiavo visi pacientai (iš jų be šaltkrėčio 35,3 %, su šaltkrėčiu 64,7 %), dizurija buvo 35,3 % pacientų, skausmingumas transplantuoto inksto projekcijoje – 47,1 % pacientų. Skirtingų klinikinių ŠOI simptomų dažnis tarp sirgusiųjų pielonefritu be urosepsio ir pielonefritu su urosepsiu buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Literatūros duomenimis, net 30 % ŠOI atvejų metu nebūna karščiavimo [6, 8, 10, 12, 14, 16, 20], tačiau mūsų duomenimis pielonefrito be/su urosepsiu metu karščiavo 82,7 – 100,0 % pacientų. Literatūros duomenimis, skausmingumo transplantuoto inksto projekcijoje dažnai nėra dėl inksto denervacijos ir imunosupresijos. Mūsų duomenimis pielonefrito be/su urosepsiu metu skausmingumas transplantuoto inksto projekcijoje buvo 52,6 – 47,1 % pacientų.

10.6. ŠOI sukėlėjai ir jų atsparumas antibakteriniams preparatams

Iš visų 242 ŠOI 220 (91,0 %) epizodų metu šlapime išauginta vienos rūšies bakterija, 11 (4,5 %) epizodų metu – bent dviejų rūšių bakterijos, 11 (4,5 %) epizodų metu šlapime bakterijų augimo nestebėta (16 lent.).

16 lent. Bakteriurijos variantai skirtingų šlapimo organų infekcijų klinikinių formų metu Klinikinės ŠOI formos Šlapime 1 rūšies bakterija n=220 Šlapime bent 2 rūšių bakterijos n=11 Šlapime bakterijų augimo nėra n=11 p reikšmė Asimptominė bakteriurija n=50 90,0 % 10,0 % 0,0 % 0,036 Cistitas n=59 96,6 % 1,7 % 1,7 % 0,041 Pielonefritas be urosepsio n=116 88,8 % 4,3 % 6,9 % 0,025 Pielonefritas su urosepiu n=17 88,2 % 0,0 % 11,8 % 0,560

Šlapime vienos rūšies bakterija išauginta 220 ŠOI epizodų metu, iš jų gram-neigiami sukėlėjai buvo 195 (88,6 %) epizodų metu, gram-teigiami sukėlėjai – 25 (11,4 %). ŠOI sukėlusių skirtingų bakterijų dažnis šlapimo pasėlyje parodytas 2 pav. Gram-neigiami sukėlėjai išskirti statistiškai reikšmingai dažniau nei gram-teigiami (p=0,043).

AB 3 (6,7 %), cistito 8 (14,0 %), pielonefrito be urosepsio 13 (12,6 %), pielonefrito su urosepsiu 2 (13,3 %) epizodus sukėlusios „kitos“ bakterijos buvo Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, P. aeruginosa,

2 pav. Šlapimo organų infekcijos (n=220) sukėlėjų dažnis po inksto transplantacijos

Nustatėme sukėlėjų dažnį skirtingų ŠOI klinikinių formų metu (3, 4, 5, 6 pav.).

3 pav. Asimptominės bakteriurijos (n=50) sukėlėjai tiriamiesiems po inksto transplantacijos

36,8%

29,1%

10,9%

11,4%

11,8%

Escherichia coli (n=81)

Klebsiella pneumoniae (n=64)

Enterobacter spp. (n=24)

Enterococcus faecalis (n=25)

Kiti (n=26)

44,4%

24,4%

8,9%

15,6%

6,7%

Escherichia coli (n=20)

Klebsiella pneumoniae (n=11)

Enterobacter spp. (n=4)

Enterococcus faecalis (n=7)

Kiti (n=3)

4 pav. Cistito (n=59) sukėlėjai tiriamiesiems po inksto transplantacijos

5 pav. Pielonefrito be urosepsio (n=116) sukėlėjai tiriamiesiems po inksto transplantacijos

44,0%

17,5%

14,0%

10,5%

14,0%

Escherichia coli (n=25)

Klebsiella pneumoniae (n=10)

Enterobacter spp. (n=8)

Enterococcus faecalis (n=6)

Kiti (n=8)

29,1% 36,9% 9,7% 11,7% 12,6%

Escherichia coli (n=30)

Klebsiella pneumoniae (n=38)

Enterobacter spp. (n=10)

Enterococcus faecalis (n=12)

Kiti (n=13)

6 pav. Pielonefrito su urosepsiu (n=17) sukėlėjai tiriamiesiems po inksto transplantacijos

Pielonefrito su urosepsiu metu kraujyje 11 (64,7 %) atvejų metu išaugintos tokios pačios bakterijos kaip šlapime. Bakteriemijos 7 (41,2 %) epizodus sukėlė E. coli, 3 (17,6 %) epizodus – K. pneumoniae, 3 (17,6 %) epizodus – Enterobacter spp., 4 (23,6 %) epizodus – Acinetobacter spp., Proteus mirabilis,

Corynebacterium spp. Bakteriemijos 15 (88,2 %) epizodų sukėlė gram-neigiamos bakterijos, 2 (11,8 %)

epizodus sukėlė gram-teigiamos bakterijos.

Taigi, mūsų tyrime statistiškai reikšmingai dažniausi sukėlėjai buvo gram-neigiamos bakterijos (n=195, 88,6 %, p=0,043), iš jų dažniausia buvo E. coli (n=81, 41,5 %), K. pneumoniae (n=64, 32,8 %),

Enterobacter spp. (n=24, 12,4 %), kiti (n=26, 13,3 %). Dažniausi asimptominės bakteriurijos sukėlėjai

pacientams po inksto transplantacijos buvo E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis (atitinkamai 44,4 %, 24,4 % ir 15,6 % atvejų). Dažniausi cistito sukėlėjai pacientams po inksto transplantacijos buvo E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., kiti (atitinkamai 44,0 %, 17,5 % ir po 14,0 % atvejų). Dažniausi pielonefrito be urosepsio sukėlėjai pacientams po inksto transplantacijos buvo

Klebsiella pneumoniae, E. coli, kiti (atitinkamai 36,9 %, 29,1 % ir 12,6 % atvejų). Dažniausi pielonefrito

su urosepsiu sukėlėjai po inksto transplantacijos buvo E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., kiti (atitinkamai 40,1 %, 33,3 % ir po 13,3 % atvejų). Palyginus su literatūros duomenimis, ŠOI po inksto transplantacijos 70,0 % sukelia gram-neigiamos bakterijos (mūsų duomenimis dažnis buvo didesnis ir sudarė 88,6 %), iš jų 56,0 – 90,0 % sudaro E. coli (mūsų duomenimis dažnis buvo mažesnis ir sudarė 36,8

40,1% 33,3% 13,3% 13,3%

Escherichia coli (n=6)

Klebsiella pneumoniae (n=5)

Enterobacter spp. (n=2)

Kiti (n=2)

Pagal šlapimo pasėlius ir antibiotikogramą nustatėme dažniausių gram-neigiamų bakterijų (E. coli,

K. pneumoniae, Enterobacter spp.) atparumą ampicilinui, piperacilinui su tazobaktamu, cefuroksimui,

ceftriaksonui, imipenemui, nitrofurantoinui, trimetoprimui su sulfametoksazoliu, ciprofloksacinui, gentamicinui (17 lent.).

17 lent. Šlapime išaugintų dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumas antibakteriniams preparatams

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=81 Klebsiella pneumoniae n=62 Enterobacter spp. n=25 Ampicilinas 55,5 % 61,3 % 56,0 % Piperacilinas su tazobaktamu 3,7 % 21,0 % 32,0 % Cefuroksimas 18,5 % 45,2 % 56,0 % Ceftriaksonas 13,6 % 38,7 % 0,0 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 9,9 % 17,7 % 32,0 % Trimetoprimas su sulbaktamu 39,5 % 41,9 % 40,0 % Ciprofloksacinas 22,2 % 53,2 % 40,0 % Gentamicinas 14,8 % 37,1 % 36,0 %

Palyginome E. coli atsparumo antibiotikams duomenis su 2013 m. Europos atsparumo antibiotikams apžvalga [31]: Lietuvoje 2013 m. aminopenicilinams buvo atsparios 54,2 % (mūsų tyrime ampicilinui 55,5 %), trečios kartos cefalosporinams buvo atsparios 5,0 – 10,0 % (mūsų tyrime ceftriaksonui 13,8 %), karbapenemams buvo atsparios 1,0 – 5,0 % (mūsų tyrime imipenemui 0,0 %), fluorchinolonams buvo atsparios 10,0 – 25,0 % (mūsų tyrime ciprofloksacinui 22,2 %), aminoglikozidams buvo atsparios 5,0 – 10,0 % (mūsų tyrime gentamicinui 14,8 %). Mūsų tyrime pacientams po inksto transplantacijos nustatytas dažnesnis E. coli atsparumas antibakteriniams preparatams nei bendrojoje populiacijoje.

Palyginome K. pneumoniae atsparumo antibiotikams duomenis su 2013 m. Europos atsparumo antibiotikams apžvalga [31]: Lietuvoje 2013 m. trečios kartos cefalosporinams buvo atsparios 44,1 % (mūsų tyrime ceftriaksonui 38,7 %), karbapenemams buvo atsparios 1,0 – 5,0 % (mūsų tyrime imipenemui 0,0 %), fluorchinolonams buvo atsparios 25,0 – 50,0 % (mūsų tyrime ciprofloksacinui 53,2 %), aminoglikozidams

buvo atsparios 25,0 – 50,0 % (mūsų tyrime gentamicinui 37,1 %). K. pneumoniae nustatytas atsparumas antibakteriniams preparatams pacientų po inksto transplantacijos grupėje buvo kaip bendrojoje populiacijoje.

2013 m. Europos atsparumo antibiotikams apžvalgoje [31] nebuvo duomenų apie Enterobacter

spp. antibiotikų atsparumą Lietuvoje.

Pagal šlapimo pasėlius ir antibiotikogramą nustatėmė dažniausios gram-teigiamos bakterijos (E.

faecalis) atsparumą ampicilinui, nitrofurantoinui, ciprofloksacinui, vankomicinui (18 lent.).

18 lent. Šlapime išaugintų gram-teigiamų bakterijų Enterococcus faecalis (n=25) atsparumas antibakteriniams preparatams

Antibakterinis preparatas Enterococcus faecalis

Ampicilinas 36,0 %

Nitrofurantoinas 28,0 %

Ciprofloksacinas 64,0 %

Vankomicinas 0,0 %

Nustatėme, kad E. faecalis buvo atspari ampicilinui 36,0 %, nitrofurantoinui – 28,0 %, ciprofloksacinui – 64,0 %, vankomicinui – 0,0 % atvejų. Palyginome E. faecalis atsparumo antibiotikams duomenis su 2013 m. Europos atsparumo antibiotikams apžvalga [31]: Lietuvoje 2013 m. vankomicinui E.

faecalis buvo atsparus 1,0 – 5,0 % (mūsų tyrime – 0,0 %).

Nustatėme dažniausių urosepsio sukėlųjų (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.) atparumą ampicilinui, piperacilinui su tazobaktamu, cefuroksimui, ceftriaksonui, imipenemui, nitrofurantoinui, trimetoprimui su sulfametoksazoliu, ciprofloksacinui, gentamicinui (19 lent.), tačiau dėl per mažos tiriamųjų imties kraujo pasėlio duomenų nelyginome su 2013 m. Europos atsparumo antibiotikams apžvalga [31].

19 lent. Pacientų, sirgusių urosepsiu, kraujyje išaugintų dažniausių gram-neigiamų bakterijų atsparumas antibakteriniams preparatams

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=6 Klebsiella pneumoniae n=3

Enterobacter spp. n=3

Piperacilinas su tazobaktamu 0,0 % 66,7 % 33,4 % Cefuroksimas 0,0 % 100,0 % 66,7 % Ceftriaksonas 0,0 % 66,7 % 33,3 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 0,0 % 0,0 % 33,3 % Trimetoprimas su sulbaktamu 0,0 % 0,0 % 33,3 % Ciprofloksacinas 14,0 % 66,7 % 33,3 % Gentamicinas 14,0 % 33,3 % 66,7 %

Pagal šlapimo pasėlius ir antibiotikogramą nustatėme dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumą antibakteriniams preparatams skirtingų ŠOI klinikinių formų metu (20, 21, 22, 23 lent.).

20 lentelė. Dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumas antibakteriniams preparatams asimptominės bakteriurijos (n=35) metu

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=20 Klebsiella pneumoniae n=11 Enterobacter spp. n=4 Ampicilinas 75,0 % 90,0 % 75,0 % Piperacilinas su tazobaktamu 10,0 % 36,4 % 50,0 % Cefuroksimas 25,0 % 63,6 % 75,0 % Ceftriaksonas 25,0 % 54,5 % 50,0 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 20,0 % 63,6 % 75,0 % Trimetoprimas su sulbaktamu 60,0 % 81,8 % 75,0 % Ciprofloksacinas 30,0 % 63,6 % 75,0 % Gentamicinas 30,0 % 72,7 % 75,0 %

21 lentelė. Dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumas antibakteriniams preparatams cistito (n=43) metu

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=25 Klebsiella pneumoniae n=10 Enterobacter spp. n=8 Ampicilinas 72,0 % 90,0 % 62,5 % Piperacilinas su tazobaktamu 4,0 % 20,0 % 25,0 % Cefuroksimas 28,0 % 70,0 % 62,5 % Ceftriaksonas 20,0 % 70,0 % 50,0 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 16,0 % 20,0 % 17,5 % Trimetoprimas su sulbaktamu 48,0 % 70,0 % 25,0 % Ciprofloksacinas 40,0 % 70,0 % 25,0 % Gentamicinas 20,0 % 80,0 % 17,5 %

22 lentelė. Dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumas antibakteriniams preparatams pielonefrito be urosepsio (n=78) metu

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=30 Klebsiella pneumoniae n=38 Enterobacter spp. n=10 Ampicilinas 40,0 % 47,4 % 40,0 % Piperacilinas su tazobaktamu 0,0 % 13,2 % 30,0 % Cefuroksimas 10,0 % 28,9 % 40,0 % Ceftriaksonas 6,7 % 23,7 % 30,0 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 0,0 % 5,3 % 30,0 % Trimetoprimas su sulbaktamu 26,7 % 2,6 % 40,0 % Ciprofloksacinas 6,7 % 42,1 % 40,0 % Gentamicinas 3,3 % 28,9 % 40,0 %

23 lentelė. Dažniausių gram-neigiamų bakterijų po inksto transplantacijos atsparumas antibakteriniams preparatams pielonefrito su urosepsiu (n=13) metu

Antibakterinis preparatas

Escherichia coli n=6 Klebsiella pneumoniae n=5 Enterobacter spp. n=2 Ampicilinas 0,0 % 40,0 % 50,0 % Piperacilinas su tazobaktamu 0,0 % 0,0 % 50,0 % Cefuroksimas 0,0 % 60,0 % 50,0 % Ceftriaksonas 0,0 % 40,0 % 50,0 % Imipenemas 0,0 % 0,0 % 0,0 % Nitrofurantoinas 0,0 % 60,0 % 50,0 % Trimetoprimas su sulbaktamu 0,0 % 60,0 % 50,0 % Ciprofloksacinas 0,0 % 40,0 % 50,0 % Gentamicinas 0,0 % 40,0 % 50,0 %

Taigi, nustatėme statistiškai reikšmingą dažniausių gram-neigiamų bakterijų (E. coli, K.

pneumoniae, Enterobacter spp.) atsparumą antibakteriniams preparatams pielonefrito be urosepsio metu:

bakterijos buvo dažniausiai atsparios ampicilinui, cefuroksimui, ciprofloksacinui (atitinkamai 42,5 %, 29,6 %, 26,3 %). Esant AB ir cistitui E. coli rečiausiai atspari buvo nitrofurantoinui, sergant pielonefritu – cefuroksimui, ceftriaksonui, ciprofloksacinui.

10.7. ŠOI epizodų gydymas

Iš visų 50 AB epizodų buvo gydyti 27 (54,0 %). Iš jų ambulatorinis gydymas buvo skirtas 20 atvejų (74,1 %), stacionarinis 6 atvejams (25,9 %). Negydyti 23 (46,0 %) AB epizodai. Antibakteriniais vaistais vidutiniškai buvo gydoma 10,3 ± 2,1 d. Antibakterinių vaistų pasirinkimas AB gydymui parodytas 7 pav.

7 pav. Skirtingų antibakterinių preparatų skyrimo dažnis asimptominės bakteriurijos (n=27) gydymui

7 pav. 22,2 % sudarė kiti antibakteriniai preparatai: ampicilinas su sulbaktamu, amikacinas, amoksicilinas, amoksiklavas, doksiciklinas, karbapenemas (atitinkamai po 3,7 %).

Vertinome AB gydymo efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai (n=27). Bakteriurija išnyko 21 atvejo metu (77,8 %), neišnyko 6 (22,2 %). Serumo kreatinino vidurkis prieš gydymą buvo 172,6 ± 16,7 µmol/l, po gydymo – 162,7 ± 15,3 µmol/l. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, statistiškai reikšmingo serumo kreatinino sumažėjimo po AB gydymo negavome (p=0,249). Šių pacientų aGFG vidurkis nustačius AB buvo 38,4 ± 16,7 ml/min/1,73 m2, o po gydymo – 36,1 ± 8,8 ml/min/1,73 m2. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, aGFG sumažėjimas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,117).

Tiriamiesiems, kuriems AB negydyta, bakteriurija savaime išnyko 17 (73,9 %) atvejų, neišnyko 6 (26,1 %). Šių pacientų serumo kreatinino vidurkis nustačius AB buvo 144 ± 12,9 µmol/l, o sekančio vizito pas nefrologą metu – 149,6 ± 11,7 µmol/l. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, serumo kreatinino padidėjimas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,056). Šių pacientų aGFG vidurkis nustačius AB buvo 36,2 ± 14,6 ml/min/1,73 m2_{, o sekančio vizito pas nefrologą metu – 39,5}

± 11,2 ml/min/1,73 m2_{. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, aGFG}

padidėjimas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,291).

40,8%

14,8%

11,1%

11,1%

22,2%

Nitrofurantoinas

Cefuroksimas

Ciprofloksacinas

Trimetoprimas su sulfametoksazoliu

Kiti

Taigi, transplantuotų pacientų AB vidutinė gydymo trukmė buvo 10 d., o dažniausiai (40,8 %) skirtas antibakterinis preparatas – nitrofurantoinas. ¼ pacientų AB gydymas buvo neefektyvus, o ¾ pacientų AB išnyko savaime be gydymo. AB gydymas neturėjo įtakos transplantuoto inksto funkcijai.

AB vidutiniškai buvo gydoma ilgiau, nei rekomenduojama literatūroje (5 – 7 d.) [22]. Literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl AB gydymo po inksto transplantacijos: vieni autoriai rekomenduoja gydyti AB 1 – 3 mėn. po inksto transplantacijos, vėliau po transplantacijos AB gydyti, jei blogėja transplantuoto inksto funkcija [2, 18, 19, 30]. Kitų autorių nuomone, AB gydymas po inksto transplantacijos nerekomenduojamas [22]. Mūsų tyrime nenustatėme, kad AB gydymas pagerina transplantuoto inksto funkciją.

Iš visų 59 cistito epizodų buvo gydyti 48 (81,4 %). Iš jų ambulatorinis gydymas buvo taikytas 33 (68,8 %), stacionarinis – 15 (31,2 %) atvejų, negydyta 11 (18,6 %) epizodų. Antibakteriniais preparatais vidutiniškai buvo gydoma 8,5 ± 1,7 d. Cistito gydymui pasirinkti antibakteriniai preparatai parodyti 8 pav.

8 pav. Skirtingų antibakterinių preparatų skyrimo dažnis cistito (n=48) gydymui

8 pav. 10,5 % sudarė kiti antibiotikai: ampicilinas su sulbaktamu, piperacilinas su tazobaktamu, vankomicinas, amikacinas, doksiciklinas (atitinkamai po 2,1 %).

Vertinome cistito epizodų gydymo efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai. Bakteriurija išnyko 40 (83,3 %) epizodų metu, neišnyko – 8 (16,7 %). Serumo kreatinino vidurkis prieš gydymą buvo

29,2%

16,7%

14,5%

12,5%

10,4%

6,2%

10,5%

Nitrofurantoinas Ciprofloksacinas Karbapenemas Cefuroksimas Trimetoprimas su sulfametoksazoliu Amoksicilinas Kiti

165,3 ± 15,7 µmol/l, po gydymo – 160,0 ± 14,2 µmol/l. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, statistiškai reikšmingo serumo kreatinino skirtumo nebuvo (p=0,275). Šių pacientų aGFG vidurkis nustačius cistitą buvo 32,6 ± 13,9 ml/min/1,73 m2_{, po gydymo – 38,2 ± 9,4}

ml/min/1,73 m2_{. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, aGFG}

padidėjimas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,391).

Taigi, transplantuotų pacientų cistito vidutinė gydymo trukmė buvo 8,5 d., o dažniausiai skirtas antibakterinis preparatas – nitrofurantoinas. Cistito gydymas neturėjo įtakos transplantuoto inksto funkcijai. Cistitas vidutiniškai buvo gydomas ilgiau, nei rekomenduojama literatūroje (3 – 5 d.) [22]. Literatūroje teigiama, jog pirmo pasirinkimo antibiotikas yra nitrofurantoinas, antro – ciprofloksacinas, cefuroksimas, jeigu žinomas E. coli atsparumas – trimetoprimas su sulfametoksazoliu [22]. Mūsų tyrime antibiotikai pacientams buvo skiriami pagal rekomendacijas.

Iš visų 116 pielonefrito be urosepsio epizodų buvo gydyti 109 (94,0 %). Iš jų ambulatorinis gydymas buvo taikytas tik 10 (9,2 %), stacionarinis – 99 (90,8 %) pacientams. Negydyti 7 (6,0 %) pielonefrito epizodai. Antibiotikais vidutiniškai buvo gydoma 9,9 ± 1,9 d. Antibiotiko pasirinkimas pielonefrito be urosepsio epizodų gydymui parodytas 9 pav.

9 pav. Skirtingų antibakterinių preparatų skyrimo dažnis pielonefrito be urosepsio gydymui

40,4%

27,5%

7,3%

7,3%

3,8%

13,7%

Cefuroksimas

Karbapenemas

Ciprofloksacinas

Piperacilinas su tazobaktamu

Vankomicinas

Kiti

9 pav. 13,7 % sudarė kiti antibakteriniai preparatai: amikacinas, sulperazonas (atitinkamai po 2,8 %), nitrofurantoinas, amoksicilinas, biseptolis (atitinkamai po 1,8 %), ampicilinas, ampicilinas su sulbaktamu, amoksiklavas (atitinkamai po 0,9 %).

Vertinome pielonefrito be urosepsio gydymo antibakteriniais preparatais efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai. Bakteriurija išnyko 100 (91,7 %) epizodų metu, neišnyko – 9 (8,3 %). Serumo kreatinino vidurkis prieš gydymą buvo 219,2 ± 19,8 µmol/l, po gydymo – 186,8 ± 16,5 µmol/l. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, gavome statistiškai reikšmingą kreatinino sumažėjimą po gydymo (p<0,001). Šių pacientų aGFG vidurkis nustačius pielonefritą be urosepsio buvo 28,7 ± 16,9 ml/min/1,73 m2_{, po gydymo – 44,9 ± 14,5 ml/min/1,73 m}2_{. Priklausomoms}

imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, aGFG padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,021).

Taigi, transplantuotų pacientų pielonefrito be urosepsio vidutinė gydymo trukmė buvo 9,9 d., o dažniausiai skirtas antibakterinis preparatas – cefuroksimas. Pielonefrito be urosepsio gydymas antibakteriniais preparatais statistiškai reikšmingai pagerino transplantuoto inksto funkciją.

Pielonefrito be urosepsio vidutinė gydymo trukmė buvo tokia, kaip rekomenduojama literatūroje (7 – 14 d.) [22]. Literatūroje teigiama, jog pirmo pasirinkimo antibiotikas yra ciprofloksacinas, antro – cefotaksimas, ceftriaksonas, ceftazidimas, cefepimas, amoksiklavas, piperacilinas su tazobaktamu, karbapenemai [22]. Mūsų tyrime pielonefritas dažniausiai buvo gydytas cefuroksimu (40 %) ir karbapenemais (28 %).

Stacionare gydyta 17 pielonefrito su urosepsiu epizodų. Antibakteriniai preparatai vidutiniškai buvo skiriami 14,2 ± 4,8 d. Antibakterinio preparato pasirinkimas pielonefrito su urosepsiu epizodų gydymui parodytas 10 pav.

10 pav. Skirtingų antibakterinių preparatų skyrimo dažnis pielonefrito su urosepsiu gydymui

Vertinome pielonefrito su urosepsiu gydymo antibakteriniais preparatais efektyvumą ir įtaką transplantuoto inksto funkcijai. Visais atvejais bakteriurija ir bakteriemija išnyko. Serumo kreatinino vidurkis prieš gydymą buvo 232,1 ± 17,5 µmol/l, po gydymo – 170,4 ± 11,9 µmol/l. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, gavome statistiškai reikšmingą kreatinino sumažėjimą po gydymo (p=0,002). Hemoglobino vidurkis prieš gydymą buvo 103,23 ± 8,8 g/l, po gydymo – 105,7 ± 4,9 g/l, tačiau priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, statistiškai reikšmingo hemoglobino padidėjimo nebuvo (p=0,134). Šių pacientų aGFG vidurkis nustačius pielonefritą su urosepsiu buvo 29,3 ± 12,7 ml/min/1,73 m2, po gydymo – 33,8 ± 8,6 ml/min/1,73 m2. Priklausomoms imtims pritaikius neparametrinį Vilkoksono ženklų kriterijų, aGFG padidėjimas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,763).

Taigi, transplantuotų pacientų pielonefrito su urosepsiu vidutinė gydymo trukmė buvo 14,2 d., tai yra tokia, kaip rekomenduojama literatūroje (7 – 14 d.) [22]. Dažniausiai skirti antibakteriniai preparatai buvo cefuroksimas, karbapenemai. Pielonefrito su urosepsiu gydymas statistiškai reikšmingai pagerino transplantuoto inksto funkciją (po gydymo sumažėjo serumo kreatinino koncentracija).

35,3%

35,3%

11,7%

5,9%

5,9% 5,9%

Cefuroksimas

Karbapenemas

Ciprofloksacinas

Piperacilinas su tazobaktamu

Vankomicinas

Sulperazonas

11.

IŠVADOS

1. Šlapimo organų infekcija po inksto transplantacijos vienodai dažnai sirgo tiek moterys, tiek vyrai, tačiau vidutinis infekcijos epizodų skaičius reikšmingai didesnis buvo moterų. Sergamumas cukriniu diabetu neįtakojo šlapimo organų infekcijų epizodų dažnio. Trečdaliui pacientų šlapimo organų infekcija pasireiškė po intervencinių šlapimo takų procedūrų (ureterinio stento įvedimo ar šalinimo, nefrostomos suformavimo ar keitimo, šlapimo pūslės kateterizacijos ir kitų), o 7,4 % atvejų buvo susiję su organiniais šlapimo nutekėjimo sutrikimais (hidronefroze, vezikoureteriniu refliuksu). Pielonefritu be urosepsio dažniau sirgo tiriamieji po minėtų intervencinių šlapimo takų procedūrų. 2. Šlapimo organų infekcijų dažnis nepriklausė nuo paciento imunologinės rizikos, įvadinės

imunosupresijos, skiriamų imunosupresinių vaistų, ūminio atmetimo epizodų buvimo per pirmus 3 mėn. po inksto transplantacijos.

3. Šlapimo organų infekcija nustatyta 66 % tiriamųjų (vidutiniškai 4 epizodai vienam pacientui, dažniausiai 2 – 5). Pirmojo šlapimo organų infekcijos epizodo vidutinis pasireiškimo laikas po inksto transplantacijos yra 6 mėn. Šlapimo organų infekcija dažniausia praėjus ≥ 12 mėn. po inksto transplantacijos.

4. Dažniausia klinikinė šlapimo organų infekcijos forma po inksto transplantacijos yra pielonefritas (55 % visų atvejų), cistitas – 24 % visų atvejų, asimptominė bakteriurija – 21 % visų atvejų. Per pirmus 6 mėn. po inksto transplantacijos reikšmingai dažnesnis pielonefritas, vėliau vienodai dažnai nustatoma asimptominė bakteriurija, cistitas ir pielonefritas. Klinikiniai simptomai (dizurija) cistito atveju buvo tik 10 % pacientų, kitais atvejais cistitas buvo besimptomis. Pielonefrito su ir be urosepsio metu karščiavo 82 – 100 % pacientų, o šaltkrėtis buvo tik 35 – 64 % pacientų. Pielonefrito su ir be urosepsio metu skausmingumas transplantuoto inksto projekcijoje buvo tik pusei pacientų. 5. Dažniausi šlapimo organų infekcijos sukėlėjai pacientams po inksto transplantacijos buvo gram-neigiami mikroorganizmai Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (atitinkamai 42 %, 32 % atvejų), o dažniausias gram-teigiamas sukėlėjas – Enterococcus faecalis (11 % atvejų). Dažniausi asimptominės bakteriurijos sukėlėjai pacientams po inksto transplantacijos buvo E. coli, K.

pneumoniae, E. faecalis (atitinkamai 44,4 %, 24,4 %, 15,6 % atvejų). Dažniausi cistito sukėlėjai

pacientams po inksto transplantacijos buvo E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. (atitinkamai 44,0 %, 17,5 %, 14,0 % atvejų). Dažniausi pielonefrito be urosepsio sukėlėjai pacientams po inksto transplantacijos buvo K. pneumoniae, E. coli (atitinkamai 36,9 %, 29,1 % atvejų). Dažniausi pielonefrito su urosepsiu sukėlėjai po inksto transplantacijos buvo E. coli, K. pneumoniae,