1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas
Nefrologijos klinika
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po inksto
transplantacijos
Darbo autorė: MF VI k. 23 gr. studentė Vilma Puriuškytė Darbo vadovė: Dr. Asta Stankuvienė Kaunas, 20162
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. PADĖKA ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
9.1 Kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos ... 11
9.2 Kalio apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos ... 12
9.3 Magnio apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos ... 12
9.4 Natrio apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos... 12
9.5 Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos ... 13
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 15
11.1 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų paplitimas po inksto transplantacijos ... 15
11.1.1 Kalio apykaitos sutrikimai ... 15
11.1.2 Natrio apykaitos sutrikimai ... 16
11.1.3 Magnio apykaitos sutrikimai... 16
11.1.4 Fosforo apykaitos sutrikimai... 16
11.1.5 Kalcio apykaitos sutrikimai ... 17
11.1.6 Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai ... 17
11.1.7 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties koncentracijų dinamika po inksto transplantacijos ... 17
11.2 Hiperparatiroidizmo daţnis po inksto transplantacijos ir ryšys su Ca – P apykaitos sutrikimais bei dializės trukme iki inksto transplantacijos ... 18
11.3 Hiperurikemijos rizikos veiksniai bei ryšys su ciklosporino koncentracija ir transplantuoto inksto funkcija ... 20
11.4 Elektrolitų apykaitos sutrikimų ryšys su transplantuoto inksto funkcija ... 22
11.5 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų po 1 mėn. po transplantacijos ryšys su transplantuoto inksto funkcija vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu ... 22
3 13. IŠVADOS ... 28 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
4
1. SANTRAUKA
Vilma Puriuškytė
Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos
Tikslas. Įvertinti elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimus po inksto transplantacijos.
Uţdaviniai. 1. Nustatyti daţniausius elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimus ankstyvuoju ir vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. 2. Įvertinti hiperparatiroidizmo daţnį po inksto Tx ir jo ryšį su Ca – P apykaitos sutrikimais bei dializės trukme iki Tx. 3. Išsiaiškinti hiperurikemijos rizikos veiksnius bei jos ryšį su su ciklosporino koncentracija ir GFG ankstyvuoju ir vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. 4. Nustatyti elektrolitų apykaitos sutrikimų ryšį su GFG. 5. Išsiaiškinti ar elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimai po 1 mėn. turi ryšį su transplantato funkcija vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu.
Metodika. Išanalizuoti 85 pacientų duomenys, kuriems inksto transplantacija buvo atlikta 2006 – 2011 m. Duomenys rinkti retrospektyviai iš asmens sveikatos istorijų LSMUL KK konsultacinėje poliklinikoje. Sudarytoje anketoje buvo nurodomi demografiniai duomenys, galutinio IFN prieţastis, dializės trukmė iki Tx, elektrolitų, šlapimo rūgšties, PTH, imunosupresinių vaistų ir kreatinino koncentracijos. Minėtų rodiklių kaita vertinta 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos.
Rezultatai ir išvados. 1. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu daţniausi elektrolitų sutrikimai buvo hipomagnezemija, hipofosfotemija ir hiponatremija. Hiperkalcemija daţniausiai buvo nustatyta 12 mėn. po Tx. Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu dominavo hiperurikemija. 2. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu beveik 2/3 pacientų nustatytas hiperparatiroidizmas, kurio daţnis vėliau maţėjo, bet po 36 mėn. po Tx buvo nustatomas beveik pusei recipientų. Dializės trukmė iki Tx neturėjo ryšio su hiperparatiroidizmu. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp PTH ir Ca koncentracijų 12 mėn. po Tx bei PTH ir P koncentracijų tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. 3. Tirtoje recipientų grupėje hiperurikemija buvo susijusi su vyriška lytimi, didesniu KMI, tačiau nepriklausė nuo amţiaus transplantacijos metu, dializės trukmės iki Tx ir ciklosporino koncentracijos kraujyje. Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu hiperurikemija buvo susijusi su blogesne transplantato funkcija. 4. Hiperkalemija, hiponatremija, hiperkalcemija tirtoje recipientų grupėje neturėjo ryšio su transplantato funkcija. Hipomagnezemija buvo susijusi su geresne transplantato funkcija pirmaisiais metais po Tx. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nustatyta prastesnė transplantato funkcija recipientams, kuriems buvo hipofosfotemija, o vėlyvuoju laikotarpiu tokių sąsajų nenustatyta. 5. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp hiperkalemijos, hiponatremijos, hipofosfatemijos, hiperkalcemijos, hiperurikemijos 1 mėn. po Tx ir transplantato funkcijos vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nenustatyta. GFG vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo statistiškai reikšmingai didesnis recipientams su hipomagnezemija 1 mėn. po Tx.
5
2. SUMMARY
Vilma Puriuškytė
Electrolytes and uric acid metabolism disorders after kidney transplantation.
Objective. To evaluate electrolytes and uric acid metabolism disorders after kidney transplantation. Tasks. 1. To establish the most common electrolytes and uric acid disorders in the early and late posttransplantation periods. 2. To evaluate the frequency of hyperparathyroidism after kidney Tx and how it relates with Ca - P metabolism disorders and dialysis duration before Tx. 3. To assess the risk factors of hyperuricemia and its association with cyclosporine concentration and GFR in the early and late posttransplantation periods. 4. To assess the association of electrolytes metabolism disorders with GFR. 5. To assess whether electrolytes and uric acid metabolism disorders after 1 mo. has a connection with graft function in the late posttransplantation period.
Methods. Analysis of the data of 85 patients who had kidney transplantation in 2006 – 2011 was done. The data were collected retrospectively from person’s case histories at LSMUL KK consulting clinic. Demographic data, cause of an end-stage renal disease, dialysis duration before Tx, concentration of electrolytes, uric acid, PTH, immunosuppressive drugs and serum creatinine levels data were obtained. Changes of mentioned data were evaluated at 1 mo., 12 mo. and 36 mo. after transplantation.
Results and conclusions. 1. The most common electrolyte disorder was hypomagnesemia, hypophosphatemia and hyponatremia in the early posttransplantation period. Hypercalcemia was mostly diagnosed at 12 mo. after Tx. Hyperuricemia dominated in the late posttransplantation period. 2. Almost 2/3 of patients were diagnosed with hyperparathyroidism in the early posttransplantation period, the incidence decreased afterwards, however, still was found in almost half of recipients 36 mo. after Tx. Dialysis duration before Tx had no connection with hyperparathyroidism. Statistically significant correlation was found between PTH and Ca concentrations at 12 mo. after Tx and PTH and P concentrations in both early and late posttransplantation period. 3. Hyperuricemia was associated with male gender, higher BMI, however it was not related to the recipient’s age at the time of the transplantation, dialysis duration before Tx and cyclosporine concentration. Hyperuricemia was associated with worse graft function in the late posttransplantation period. 4. Hyperkalemia, hyponatremia, hypercalcemia had no connection with the graft function. Hypomagnesemia was associated with better graft function in the first years after Tx. Worse graft function in the early posttransplantation period was found in recipients who were diagnosed with hypophosphatemia, but no such connection was found in the late posttransplantation period. 5. A statistically significant association between hyperkalemia, hyponatremia, hypophosphatemia, hypercalcemia, hyperuricemia 1 mo. after Tx and graft function in the late posttransplantation period was observed. GFR was statistically significantly higher in the late posttransplantation period in recipients with hypomagnesemia 1 mo. after Tx.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2014 m. gruodţio 17 d. gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-250.
5. PADĖKA
Uţ pagalbą, ruošiant darbą, dėkoju darbo vadovei Astai Stankuvienei.
7
6. SANTRUMPOS
ATP-azė – adenylpirofosfatazė
Ca – kalcis
CD – cukrinis diabetas
FGF23 – fibroblastų augimo faktoriaus 23 GFG (angl. GFR) – glomerulų filtracijos greitis
HD – hemodializė
HiperCa – hiperkalcemija HiperPTH – hiperparatiroidizmas HipoP – hipofosfotemija
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas
K – kalis
KMI (angl. BMI) – kūno masės indeksas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos
Mg – magnis
Na – natris
P – fosforas
PTH – parathormonas
SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl. Statistical Package for the Social Science)
Šlapimo r. – šlapimo rūgštis
8
7. ĮVADAS
Inkstų ligos pasaulyje tampa daţnėjančia ir reikšminga problema visuomenės sveikatos sistemoje. Galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN) – tai būklė, kai dėl lėtinės inkstų ligos, inkstų funkcija sumaţėja tiek, kad toliau ligonis gali gyventi tik taikant pakaitinę inkstų terapiją. Galutinio IFN daţnis kasmet pasaulyje didėja 8 %. Skaičiai didėja visame pasaulyje dėl augančių dviejų pagrindinių rizikos veiksnių – cukrinio diabeto (CD) ir hipertenzijos paplitimo. Prognozuojama, jog per ateinančius du dešimtmečius jų paplitimas didės daugiau nei 80 – 100% ekonomiškai besivystančiose šalyse ir 20 – 50% išsivysčiusiose šalyse [1, 2].
Hemodializė (HD), peritoninė dializė ir inkstų persodinimas yra pagrindinės pakaitinės inkstų terapijos rūšys. Literatūros duomenimis 2005 metais pasaulyje buvo 1900000 pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ir gydomų pakaitine inkstų terapija. 67 % pacientų gydyti hemodialize, 7 % – peritonine dialize, 25 % – persodintas inkstas [2]. Daugiau kaip 80 % pacientų, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapiją gyvena Europoje, Šiaurės Amerikoje ir Japonijoje [1]. 2013 metų pradţios duomenimis Lietuvoje buvo apie 1500 dializuojamų ir apie 700 transplantuotų pacientų [3]. Inkstų persodinimas yra pats fiziologiškiausias pakaitinės inkstų terapijos metodas, kuris prailgina išgyvenamumą, gyvenimo kokybę ir kainuoja maţiau nei dializės [4].
Inkstų transplantacija (Tx) išsprendţia daugelį problemų, susijusių su galutiniu IFN, tačiau kartais potransplantaciniame laikotarpyje nepavyksta išvengti infekcinių, kaulų – raumenų, kraujodaros ir kitų komplikacijų. Aktualūs tampa ir elektrolitų bei šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po inksto Tx, kurie gali pabloginti recipiento ir transplantato išgyvenamumą bei didinti riziką sirgti kitomis ligomis [5]. Kai kurie elektrolitų bei šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai būna ryškesni ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu ir sprendţiasi laikui bėgant, tuo tarpu kiti sutrikimai pasireiškia vėlesniu metu ir ryškėja tolimesniais metais, todėl recipiento elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos rodiklių kontrolė yra svarbi tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu, o sutrikimų išsiaiškinimas gali padėti planuoti ankstyvą jų korekciją ar net profilaktiką. Lietuvoje elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimai po inksto Tx iki šiol nebuvo analizuoti ir duomenys apie juos nėra ţinomi, todėl mes nusprendėme panaikinti šią spragą ir išanalizuoti, kokie buvo daţniausi elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimai recipientams, kuriems 2006 – 2011 m. buvo atlikta inksto transplantacija LSMUL KK, įvertinti jų rizikos veiksnius ir nustatyti galimas sąsajas su transplantuoto inksto funkcija bei imunosupresiniais vaistais.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimus po inksto transplantacijos recipientams, kuriems inksto transplantacija buvo atlikta 2006 – 2011 metais LSMUL Kauno klinikose.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti daţniausius elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimus ankstyvuoju (po 1 mėn.) ir vėlyvuoju (po 12 mėn. ir 36 mėn.) potransplantaciniu laikotarpiu.
2. Įvertinti hiperparatiroidizmo daţnį po inksto transplantacijos (Tx) ir jo ryšį su kalcio (Ca) ir fosforo (P) apykaitos sutrikimais bei dializės trukme iki Tx ankstyvuoju (po 1 mėn.) ir vėlyvuoju (po 12 mėn. ir 36 mėn.) potransplantaciniu laikotarpiu.
3. Išsiaiškinti hiperurikemijos rizikos veiksnius bei jos ryšį su su ciklosporino koncentracija ir transplantuoto inksto funkcija ankstyvuoju (po 1 mėn.) ir vėlyvuoju (po 12 mėn. ir 36 mėn.) potransplantaciniu laikotarpiu.
4. Nustatyti elektrolitų apykaitos sutrikimų ryšį su transplantato funkcija ankstyvuoju ( po 1 mėn.) ir vėlyvuoju (po 12 mėn. ir 36 mėn.) potransplantaciniu laikotarpiu.
5. Išsiaiškinti, ar elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimai po 1 mėn. turi ryšį su transplantuoto inksto funkcija vėlyvuoju (po 12 mėn. ir 36 mėn.) potransplantaciniu laikotarpiu.
10
9. LITERATŪROS APŢVALGA
Inkstų transplantacija – tai viena iš pakaitinės inkstų terapijos rūšių ţenkliai pagerinanti gyvenimo kokybę. Ji gali būti pasirenkama pacientams, kuriems diagnozuojamas galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN). Daţniausia prieţastis, sukėlusi galutinį IFN, Lietuvos tyrėjų duomenimis, yra lėtinis glomerulonefritas. Dešimtmečio eigoje (1996 – 2005m.) jo procentinis daţnis maţėjo nuo 54,5 % iki 21 %, didėjant lėtinio pielonefrito, diabetinės ir hipertenzinės nefropatijų daţniams [6]. Pasaulinės literatūros duomenimis tarp daţniausiai pasitaikančių galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo prieţasčių yra diabetinė ir hipertenzinė nefropatija [7, 8, 9]. Kitos galimos prieţastys gali būti inkstų policistozė, lėtinis intersticinis nefritas, lėtinis pielonefritas, inkstų amiloidozė, įgimtos inkstų ligos ir sisteminės ligos.
Pirmoji sėkminga inkstų Tx pasaulyje buvo atlikta 1954 metais Bostone, monozigotiniams dvyniams, todėl atmetimo reakcijos nebuvo ir transplantuotas inkstas funkcionavo daugelį metų be palaikomojo imunosupresinio gydymo. Lietuvoje pirmoji inksto Tx atlikta Vilniuje 1970 m. vasario 18 d. Iki 2000 metų čia buvo vienintelis organų transplantacijos centras Lietuvoje. 2000 m. geguţės 5 d. atlikta pirmoji inksto Tx Kauno medicinos universiteto klinikose [10]. 2004 – 2015 metų nacionalinio transplantacijos biuro duomenimis kasmet inksto Tx laukiančių pacientų Lietuvoje skaičius svyruoja nuo 175 iki 319 [11].
Inkstų Tx metu atliekama chirurginė operacija, kurios metu sujungiamos donorinio organo ir paciento kraujagyslės, įsiuvamas šlapimtakis. Dar prieš Tx transplantato atmetimui išvengti pradedami skirti imunosupresiniai vaistai, kurie toliau vartojami visą transplantato gyvavimo laikotarpį. Lietuvoje daţniausiai naudojami ciklosporinas, mikofenolato mofetilis ir prednizolonas. Taip pat gali būti skiriami takrolimuzas, sirolimuzas ar azatioprinas. Nepaisant imunosupresinių vaistų naudos, jie gali turėti ir neigiamą poveikį. Literatūroje aprašoma, jog mikofenolato mofetilis didina citomegalo viruso infekcijos galimybę, kalcineurino inhibitoriai susiję su hipertenzija, hiperlipidemija ir cukriniu diabetu, sirolimuzas ilgina ţaizdų gijimo laikotarpį ir kt. [12].
Visais laikotarpiais po inkstų Tx atsiranda skirtingų problemų. Ankstyvasis potransplantacinis laikotarpis yra pirmieji 3 mėnesiai. Vėlyvasis laikotarpis – likęs laikas iki inksto funkcionavimo pabaigos [13]. Ankstyvuoju laikotarpiu yra svarbu įvertinti ekstraląstelinio skysčio pusiausvyrą, intraveninių skysčių terapiją ir elektrolitų balansą, todėl natrio, kalio, bikarbonatų, kalcio ir magnio koncentracijų serume kontrolei šiuo periodu turėtų būti skiriamas ypatingas dėmesys. Nors uţsienio literatūroje yra nemaţai duomenų apie elektrolitų sutrikimus recipientams po inksto Tx, tačiau jų prognostinė reikšmė nėra tiksliai ţinoma ir duomenys neretai kontraversiški. Lietuvoje ši problema iš viso nėra nagrinėta. Mokslininkų duomenimis daţniausi elektrolitų sutrikimai po inksto Tx yra
11 hiperkalcemija, hipofosfotemija, hiperkalemija, hipomagnezemija, hiponatremija ir neretai hiperurikemija [14].
9.1 Kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos
Per paskutinį dešimtmetį hiperkalcemija susilaukė didelio dėmesio, kadangi buvo tvirtinama, jog ji turi neigiamą įtaką tiek transplantato, tiek paciento išeitims [8]. Pirmas gerai ţinomas veiksnys, sukeliantis hiperkalcemiją po inksto Tx, yra persistuojantis potransplantacinis antrinis hiperpartiroidizmas, kuris skirtingų studijų duomenimis pasireiškia nuo 8 % iki 58 % recipientų. Labiau tikėtina, jog jis pasireikš, jeigu sunki antrinio hiperparatiroidizmo forma buvo diagnozuota dar prieš inksto Tx [14, 15]. Kraujo serumo parathormono (PTH) koncentracija palaipsniui reikšmingai maţėja per pirmuosius 3 – 6 mėnesius po Tx, tačiau vis tik 50 % pacientų nepasiekia normalios hormono koncentracijos per pirmuosius metus [15]. Literatūros duomenimis dializių trukmė iki Tx, prieskydinės liaukos dydis ir hiperplazija yra vieni svarbiausių veiksnių, kurie lemia persistuojantį hiperparatiroidizmą [16].
Kitas galimas veiksnys, sukeliantis hiperkalcemiją po inksto transplantacijos, yra atsinaujinusi kalcitriolio sintezė po inksto Tx, kurią dar labiau skatina aukštas PTH ir maţas fosforo (P) kiekis. Padidėjęs kalcitriolio kiekis gali sukelti hiperkalcemiją per ţarnyno ir kaulų mechanizmus [14]. Literatūroje taip pat aprašomi ir kiti galimi veiksniai turintys įtakos kalcio (Ca) apykaitos sutrikimams po inksto Tx. Tai yra persistuojantis padidėjęs fibroblastų augimo faktoriaus 23 (FGF23) kiekis, kraujagyslinių kalcifikacijos ţidinių reabsorbcija, imunosupresiniai vaistai bei polimorfinės variacijos genuose, kurie koduoja Ca kontroliuojančius veiksnius [14]. Visi šie veiksniai lemia Ca apykaitos sutrikimus, tačiau jų ištyrimas ir nustatymas daugiau naudojamas klinikiniuose tyrimuose, o ne praktiniame darbe.
Skirtingų mokslinių tyrimų duomenimis hiperkalcemijos daţnis po inksto Tx varijuoja plačiai, nuo <5 % iki > 50 % [14]. Daugumoje atvejų trumpalaikė potransplantacinė hiperkalcemija yra daţnesnė ir spontaninis sumaţėjimas stebimas vienerių metų eigoje. Vis dėlto, tarp 5 – 10 % recipientų hiperkalcemija tęsiasi ilgiau nei vieni metai, vėliau palaipsniui sumaţėja per 2 – 5 metus [16].
Hipofosfotemija taip pat gana daţna tarp pacientų po inksto Tx. Jos daţnis skirtingų tyrimų duomenimis varijuoja nuo 20 % iki 93 % [15, 16]. Ji daţniausiai diagnozuojama ankstyvajame potransplantaciniame periode (1 – 6 mėn.) ir daţnai uţsitęsia ilgiau nei 1 metai po inksto Tx [17]. Hipofosfotemiją nulemia keletas prieţasčių: pradėjus funkcionuoti transplantatui, prasideda osmosinė diurezė, be to, padidėjęs ekstraceliulinio skysčio kiekis dėl perioperacinių skysčių terapijos skatina P netekimą, o steroidų ir azatioprino poveikis dar labiau sumaţina serumo P kiekį [17]. Kiti svarbūs veiksniai yra persistuojantis hiperparatiroidizmas bei padidėjusi FGF23 koncentracija. Pastarąją lemia
12 sumaţėjęs P pašalinimas dar iki Tx, sergant lėtiniu IFN. Vis dėlto, FGF23 koncentracija daţniausiai sumaţėja greitai, tačiau hiperparatiroidizmas uţsitęsia ilgiau ir lemia hipofosfatemiją vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu [18].
9.2 Kalio apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos
Uţsienyje atliktuose tyrimuose hiperkalemijos daţnis po inksto Tx svyruoja nuo 1,1 % iki 15 % [5, 19]. Lengva hiperkalemija labiau paplitusi ankstyvajame potransplantaciniame periode, kai vartojamos palyginti didelės kalcineurino inhibitorių dozės. Daţnai tai susiję su lengva hiperchloremine acidoze. Dėl ciklosporino poveikio sumaţėja natrio (Na) – kalio (K) adenylpirofosfatazės (ATP-azė) veikla K sekretuojančiose ţievės ir išorinėse šerdies surenkamųjų kanalėlių ląstelėse, tuo būdu sumaţėja intraląstelinė K akumuliacija, reikalinga šlapimo išskyrimui [20]. Morales M. J. ir kiti atliko tyrimą, kuriame siekė palyginti sirolimuzo ir ciklosporino nefrotoksiškumą transplantatui. Jų duomenimis vidutinė kalio koncentracija buvo maţesnė tarp sirolimuzą vartojusių recipientų, o hiperkalemijos daţnis tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo didesnis ciklosporiną vartojusių recipientų grupėje [19].
9.3 Magnio apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos
Hipomagnezemija po inksto transplantacijos yra gana daţna, ypač ankstyvajame potransplantaciniame periode, keletas studijų nurodo daţnį tarp 10 – 26 % recipientų [21, 22]. Daţniausiai ją sukelia ciklosporinas, takrolimuzas ir sirolimuzas, skatindami magnio (Mg) netekimą su šlapimu. Kiti veiksniai, galintys prisidėti prie potransplantacinės hipomagnezemijos, apima kilpinių diuretikų vartojimą, inkstų kanalėlių acidozę ir poobstrukcinę poliuriją. Hipomagnezemija gali būti daţnesnė tarp cukriniu diabetu sergančių recipientų [20].
Skirtingų studijų duomenimis hipomagnezemija po inksto Tx pasireiškė 7,1 – 26 % recipientų, kurie vartojo ciklosporiną. Statistiškai reikšminga priklausomybė nustatyta tarp hipomagnezemijos ir ciklosporino koncentracijos, dozės, amţiaus, glikemijos, maţo tankio lipoproteinų bei šlapimo rūgšties koncentracijos, sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo [22].
13 Hiponatremijos etiologija po inksto transplantacijos nėra visiškai aiški, tačiau manoma, jog ją gali lemti kanalėlių sąlygotas Na šalinimas, potransplantacinė poliurija, skysčių perteklius, lemiantis praskiedimo hiponatremiją, ar netektų skysčių su šlapimu kompensavimas hipotoniniais tirpalais [22]. Einollahi ir kiti tyrė elektrolitų sutrikimus 3 metų potransplantaciniu laikotarpiu ir nustatė, jog iš 20200 kraujo ėminių, kuriuose tirta natrio (Na) koncentracija stebėtu laikotarpiu, hiponatremijos daţnis buvo 16,6 % [5]. Svarbus veiksnys, galintis sukelti hiponatremiją, yra ir imunosupresinis gydymas. Keletas studijų parodė, jog ilgalaikis ciklosporino vartojimas padidina Na išskyrimą [23]. Katari su bendraautoriais tyrimo duomenimis, 17 % recipientų, kuriems pasireiškė transplantato funkcijos sutrikimas, to prieţastimi buvo takrolimuzo nefrotoksiškumas [24]. Tyrimai teigia, jog takrolimuzas turi stipresnį poveikį nei ciklosporinas inkstų distaliniams kanalėliams. Jis aktyvina Na(+)/K(+)/2Cl(-) kotransporterį distaliniuose kanalėliuose, kuris gali būti atsakingas uţ aldosterono rezistentiškumą ir natrio netekimo nefropatiją [25].
9.5 Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po inksto transplantacijos
Buvo ţinoma, jog padidėjusi šlapimo rūgšties serumo koncentracija yra pablogėjusios inkstų funkcijos poţymis, tačiau naujesni tyrimai (Obermayr ir kiti, Weiner ir kiti) tvirtina, jog padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija gali būti inkstų funkcijos blogėjimo prieţastimi. Vis dėlto, išlieka sunku įrodyti ar hiperurikemija blogina inkstų funkciją, ar yra inkstų ligos pasekmė, ar prieţastinio ryšio tarp jų nėra [26].
Pagrindiniai hiperurikemijos rizikos veiksniai yra sumaţėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFG), diuretikų vartojimas, anksčiau buvusi hiperurikemija, gydymas kalcineurino inhibitoriais, ypač ciklosporinu, vyriška lytis, cukrinis diabetas, hiperkalcemija ir padidėjusi kūno masė. Mokslinių tyrimų duomenimis hiperurikemijos paplitimas po inksto Tx tarp recipientų, kurie imunosupresiniam gydymui nevartojo ciklosporino, svyruoja nuo 19 % iki 55 %, o tarp pacientų, vartojusių ciklosporiną, varijuoja nuo 30 % iki 84 % [27].
Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija yra nepriklausomas rizikos veiksnys kardiovaskulinėms ligoms ir mirtingumui tarp pacientų, sergančių arterine hipertenzija, staziniu širdies nepakankamu ar galutiniu IFN. Vienas iš mechanizmų, per kurį šlapimo rūgštis gali padidinti inkstų pakenkimą, gali sietis su reninio – angiotenzino sistemos bei ciklooksigenazės-2 aktyvacija, dėl kurių didėja sisteminis ir glomerulų spaudimas bei skatinamas jungiamojo audinio formavimąsis inkstuose. Be to, šlapimo rūgštis yra kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių mitogenas ir skatina prouţdegiminių citokinų ekspresiją [28, 29, 30].
14
10. TYRIMO METODIKA
Retrospektyviai išanalizuoti 85 pacientų duomenys, kuriems 2006 – 2011 m. buvo atlikta inksto transplantacija. Duomenys rinkti iš asmens sveikatos istorijų (forma Nr. 025/a) LSMUL Kauno klinikų konsultacinėje poliklinikoje. Pagal matuojamo reiškinio prigimtį buvo išskirti šie dydţiai:
kiekybiniai (matuojami intervalų skalėje): amţius metais, svoris kilogramais, ūgis metrais transplantacijos metu, dializės trukmė mėnesiais iki transplantacijos, laboratorinių tyrimų rodikliai (kalio, natrio, fosforo, magnio, kalcio, šlapimo rūgšties, parathormono, kreatinino, ciklosporino kiekis kraujyje);
kokybiniai:
1. ranginiai (matuojami rangų skalėje): kalio, natrio, fosforo, magnio, kalcio, šlapimo rūgšties, parathormono, kreatinino, ciklosporino kiekio grupės;
2. nominalieji (matuojami pavadinimų skalėje): lytis, pagrindinė liga, sukėlusi galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą.
Transplantuoto inksto funkcija vertinta pagal GFG, kuris apskaičiuotas pagal CKD-EPI (2009 m.) formulę. Normali K koncentracija buvo laikoma 3,6 – 5,1 mmol/l, Na 136–144 mmol/l, Ca 2,23 – 2,58 mmol/l, P 0,78 – 1,53 mmol/l, Mg 0,74 – 1,03 mmol/l, PTH 0,92 – 8,38 pmol/l, šlapimo rūgšties koncentracija padidėjusi – jei >416 μmol/l. Minėtų rodiklių kaita vertinta ankstyvuoju (1 mėn. po inksto Tx) ir vėlyvuoju (12 mėn. ir 36 mėn. po inksto Tx) potransplantaciniu periodu. Tyrimo duomenų statistinei analizei buvo naudotas SPSS 22.0 programinis paketas. Taikyta aprašomoji statistika: kiekybiniai dydţiai pateikti vidurkiais su vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu. Kadangi duomenys nebuvo pasiskirstę pagal normaliąją kreivę, todėl jų analizei naudoti neparametriniai statistiniai kriterijai: Friedman , Mann Whitney bei Chi kvadrato. Friedman kriterijus buvo taikomas siekiant palyginti daugiau nei dvi tarpusavyje susijusias imtis. Mann Whitney rangų sumų kriterijus – siekiant palyginti dvi nepriklausomas imtis. Lyginant ar tam tikras poţymis tiriamųjų grupėse yra pasiskirstęs panašiai, buvo skaičiuojamas Chi kvadrato kriterijus. Priklausomybės ryšių tarp dviejų imčių nustatymui buvo atliekama Spearmano koreliacinė analizė. Gauti skirtumai tarp dviejų imčių vertinti kaip statistiškai reikšmingi arba koreliacija patikima, jei apskaičiuota p reikšmė buvo maţesnė uţ pasirinktą reikšmingumo lygmenį α =0,05.
15 9,4 76,5 14,1 11,8 85,9 2,4 8,2 88,2 3,5
Hipo Normo Hiper
K po 1 mėn. % K po 12 mėn. % K po 36 mėn. %
11. REZULTATAI
Šiame tyrime tarp 85 recipientų, kuriems buvo transplantuotas inkstas, 55 buvo vyrai (64,7 %) ir 30 moterų (35,3 %). Amţiaus vidurkis 45,22±12,15 metų (intervalas 16 – 68 m.). Vidutinė dializės trukmė iki Tx buvo 28,31±19,39 mėnesiai (intervalas 1 – 105 mėn.). KMI vidurkis 25,67±4,37 kg/m2 (intervalas 18,00 – 36,85 kg/m2). Daţniausia prieţastis, lėmusi galutinį IFN, buvo lėtinis glomerulonefritas 40 % (n=34) (1 pav.).
11.1 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų paplitimas po inksto transplantacijos
11.1.1 Kalio apykaitos sutrikimai
Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu (1 mėn. po Tx) 9,4 % recipientų nustatyta hipokalemija, kurios daţnis didėjo iki 11,8 % po 12 mėn. po Tx ir po 36 mėn. po Tx vėl sumaţėjo iki 8,2 %. Normalios K koncentracijos kraujyje daţniai kito nuo 76,5 % iki 85,9 % ir 88,2 % minėtais laikotarpiais. Hiperkalemija nustatyta 14,1 % po 1 mėn. po inksto Tx, kurios daţnis vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu maţėjo, ir 12 mėn. po inksto Tx buvo 2,4 %, 36 mėn. po Tx – 3,5 % (2 pav.). 40 % 12,9 % 11,8 % 11,8 % 8,2 % 5,9 % 9,4 %
1 pav. Priežastys, lėmusios galutinį IFN.
Lėtinis glomerulonefritas (n=34) Diabetinė nefropatija (n=11) Hipertenzinė nefropatija (n=10) Inkstų policistozė (n=10) Lėtinis pielonefritas (n=7)
Lėtinis intersticinis nefritas (n=5) Kt. prieţastys (n=8)
2 pav. Kalio apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
16 37,6 61,2 1,2 24,7 72,9 2,4 30,6 69,4 0 Hipo Normo Hiper
Na po 1 mėn. % Na po 12 mėn. % Na po 36 mėn. % 41,2 57,6 1,2 23,5 76,5 0 28,2 69,4 2,4
Hipo Normo Hiper
Mg po 1 mėn. % Mg po 12 mėn. % Mg po 36 mėn. % 40 58,8 1,2 15,3 84,7 0 9,4 89,4 1,2
Hipo Normo Hiper
P po 1 mėn. % P po 12 mėn. % P po 36 mėn. %
11.1.2 Natrio apykaitos sutrikimai
Hiponatremijos daţnis ankstyvuoju potransplantaciniu periodu buvo 37,6 %, 12 mėn. po inksto Tx sumaţėjo iki 24,7 %, o po 36 mėn. po Tx buvo didesnis – 30,6 %, bet nesiekė ankstyvojo potransplantacinio laikotarpio lygio. Normalios Na koncentracijos daţniai atitinkamais laikotarpiais buvo 61,2 %, 72,9% ir 69,4 %. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu 1,2 % recipientų pasireiškė hipernatremija. Jos daţnis 12 mėn. po Tx buvo 2,4 %, o 36 mėn. po Tx hipernatremijos nenustatyta (3 pav.).
11.1.3 Magnio apykaitos sutrikimai
Hipomagnezemijos daţnis, siekęs 41,2 % po 1 mėn. po inksto Tx, sumaţėjo vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu ir buvo 23,5 % bei 28,2 % po 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx. Normali Mg koncentracija buvo nustatyta 57,6 % recipientų ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu bei 76,5 % ir 69,4 % vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. Hipermagnezemijos daţnis 1 mėn. po Tx buvo 1,2 %, 12 mėn. po Tx hipermagnezemijos nenustatyta, o 36 mėn. po Tx – 2,4 % (4 pav.).
11.1.4 Fosforo apykaitos sutrikimai
Hipofosfotemijos daţnis ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo 40 % ir vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu sumaţėjo iki 15,3 % ir 9,4 %. Normalios P koncentracijos daţnis didėjo visais minėtais laikotarpiais: 58,8 %, 84,7 % ir 89,4 %. Hiperfosfotemija nustatyta tik 1 mėn. ir 36 mėn po Tx, kurios daţnis abiem laikotarpiais buvo 1,2 % (5 pav.).
3 pav. Natrio apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
inksto transplantacijos
4 pav. Magnio apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
inksto transplantacijos
5 pav. Fosforo apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
17 75,3 24,7 54,1 45,9 35,3 64,7 Normo Hiper Šlapimo r. po 1 mėn. % Šlapimo r. po 12 mėn. % Šlapimo r. po 36 mėn. % 18,8 65,9 15,3 8,2 68,2 23,5 1,2 84,7 14,1
Hipo Normo Hiper Ca po 1 mėn. % Ca po 12 mėn. % Ca po 36 mėn. %
11.1.5 Kalcio apykaitos sutrikimai
Hipokalcemijos daţnis ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo 18,8 % ir maţėjo vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu iki 8,2 % ir 1,2 % 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx. Normalios Ca koncentracijos daţnis didėjo visais minėtais laikotarpiais: 65,9 %, 68,2 % ir 84,7 %. Hiperkalcemijos paplitimas padidėjo nuo 15,3 % po 1 mėn. po inksto Tx iki 23,5 % po 12 mėn. po Tx ir vėl maţėjo iki 14,1 % po 36 mėn. po Tx. (6 pav.).
11.1.6 Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai
Normali šlapimo rūgšties koncentracija ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nustatyta 75,3 % recipientų. Jos daţnis vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu maţėjo iki 54,1 % ir 35,3 % 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx. Hiperurikemijos daţnis didėjo nuo 24,7 % ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu iki 45,9 % bei 64,7 % minėtais vėlyvojo potransplantacinio laikotarpio mėnesiais (7 pav.).
11.1.7 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties koncentracijų dinamika po inksto transplantacijos
Vidutinių K, Mg, P, Ca, PTH ir šlapimo rūgšties koncentracijų skirtumai po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto Tx buvo statistiškai reikšmingi. Na vidutinės koncentracijos minėtais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Stebint dinamikoje vidutinė K ir PTH koncentracija maţėjo, o Ca, P ir šlapimo rūgšties – didėjo (1 lentelė).
1 lentelė. Vidutinė elektrolitų, PTH ir šlapimo rūgšties koncentracija po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto transplantacijos
Analitė Po 1 mėn. Po 12 mėn. Po 36 mėn. p
K (mmol/l) 4,41±0,63 4,09±0,47 4,12±0,54 0,007
Na (mmol/l) 136,93±4,03 137,56±3,49 137,00±3,43 0,143
2 pav. K apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn.
po inksto Tx
3 pav. Na apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
inksto Tx
6 pav. Kalcio apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po
inksto transplantacijos
7 pav. Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai po 1 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po inksto transplantacijos
18 Mg (mmol/l) 0,76±0,08 0,79±0,09 0,79±0,09 0,003 P (mmol/l) 0,84±0,23 0,97±0,21 1,04±0,19 <0,001 Ca (mmol/l) 2,41±0,17 2,45±0,23 2,45±0,16 0,019 PTH (pmol/l) 11,70±6,33 10,55±7,18 10,71±7,99 0,004 Šlapimo r. (μmol/l) 361,73±84,73 400,66±89,76 434,60±98,03 <0,001
11.2 Hiperparatiroidizmo daţnis po inksto transplantacijos ir ryšys su Ca – P apykaitos sutrikimais bei dializės trukme iki inksto transplantacijos
Hiperparatiroidizmo daţnis tirtoje recipientų grupėje 1 mėn. po Tx buvo 61,2 %, 12 mėn. po Tx 51,8 %, 36 mėn. po Tx 45,9 %. Tyrime vertintas amţiaus transplantacijos metu, lyties ir dializės trukmės iki Tx pasiskirstymas po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx recipientų grupėje su hiperparatiroidizmu ir grupėje, kuriems PTH koncentracija buvo normali. Grupėje su hiperparatiroidizmu ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu recipientai transplantacijos metu buvo statistiškai reikšmingai vyresni, nei grupėje su normalia PTH koncentracija. Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu recipientai su hiperparatiroidizmu taip pat buvo vyresni, tačiau amţiaus skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. Abi grupės pagal lytį bei dializės trukmę iki Tx statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu (2 lentelė).
2 lentelė. Amžiaus (transplantacijos metu), lyties ir dializės trukmės iki transplantacijos pasiskirstymas tarp recipientų, kuriems PTH koncentracija buvo padidėjusi ir kuriems buvo normali
po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos Veiksnys Po 1 mėn. p Po 12 mėn p Po 36 mėn p HiperPTH PTH konc. normali HiperPTH PTH konc. normali HiperPTH PTH konc. normali Amţius (m.) 48,06±10,05 40,76±13,89 0,016 46,20±9,971 44,17±14,18 0,607 47,90±9,31 42,96±13,82 0,088 Lytis (%) Vyr. 61,8 38,2 0,869 49,1 50,9 0,504 50,9 49,1 0,208 Mot. 60,0 40,0 56,7 43,3 36,7 63,3 Dializės truk. (mėn.) 30,73±21,22 24,48±15,65 0,254 29,70±21,36 26,80±17,17 0,635 30,67±22,04 26,30±16,81 0,387
Tyrime taip pat vertintas ryšys tarp PTH ir Ca koncentracijų bei tarp PTH ir P koncentracijų ankstyvuoju ir vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. Koreliacija po 1 mėn. ir 36 mėn. po inksto Tx tarp PTH ir Ca buvo nereikšminga, tačiau gauta statistiškai reikšminga teigiama koreliacija 12 mėn. po Tx. Statistiškai reikšminga neigiama koreliacija taip pat nustatytas tarp PTH ir P visais tirtais laikotarpiais (3 lentelė).
19
3 lentelė. Koreliacinė analizė tarp PTH ir Ca bei P koncentracijų po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos
Laikas po transplantacijos Ca koncentracija P koncentracija
1 mėn. 0,014a -0,285b
12 mėn. 0,246b -0,267b
36 mėn. 0,029a -0,216b
a p>0,05; b p<0,05
Atskirai išnagrinėti hiperkalcemijos ir hipofosfotemijos rizikos veiksniai: amţius Tx metu, lytis ir dializės trukmė iki inksto Tx.
Hiperkalcemijos daţnis tirtoje recipientų grupėje 1 mėn. po Tx buvo 15,3 %, 12 mėn. po Tx 23,5 %, 36 mėn. po Tx 14,1 % (6 pav.). Tyrime vertintas amţiaus transplantacijos metu, lyties ir dializės trukmės iki Tx pasiskirstymas po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx recipientų grupėje su hiperkalcemija ir grupėje recipientų, kuriems Ca koncentracija buvo normali. Abi grupės pagal amţių transplantacijos metu, lytį, dializės trukmę iki Tx statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu (4 lentelė).
4 lentelė. Amžiaus (transplantacijos metu), lyties ir dializės trukmės iki transplantacijos pasiskirstymas tarp recipientų, kuriems Ca koncentracija buvo padidėjusi ir kuriems buvo normali
po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos Veiksnys Po 1 mėn. p Po 12 mėn p Po 36 mėn p HiperCa Ca konc. normali HiperCa Ca konc. normali HiperCa Ca konc. normali Amţius (m.) 39,69±14,57 46,96±10,35 0,076 48,05±10,31 45,02±11,53 0,345 48,00±7,64 44,49±12,58 0,409 Lytis (%) Vyr. 20,5 79,5 0,649 26,0 74,0 0,923 16,7 83,3 0,403 Mot. 16,0 84,0 75,0 25,0 10,0 90,0 Dializės truk. (mėn.) 25,85±11,39 30,36± 21,14 0,812 32,85±26,73 27,28±17,03 0,770 31,08±26,51 28,06±18,21 0,759
Hipofosfotemijos daţnis tirtoje recipientų grupėje 1 mėn. po Tx buvo 40 %, 12 mėn. po Tx 15,3 %, 36 mėn. po Tx 9,4 % (5 pav.). Įvertinus amţiaus transplantacijos metu ir dializės trukmės iki Tx pasiskirstymą po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx recipientų grupėje su hipofosfotemija ir grupėje recipientų, kuriems P koncentracija buvo normali, abi grupės taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. Tas pats pasakytina ir apie lyties pasiskirstymą vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu moterų procentinis daţnis grupėje su hipofosfotemija buvo didesnis nei vyrų: daugiau nei pusei moterų buvo nustatyta hipofosfotemija (5 lentelė).
20
5 lentelė. Amžiaus (transplantacijos metu), lyties ir dializės trukmės iki transplantacijos pasiskirstymas tarp recipientų, kuriems P koncentracija buvo sumažėjusi ir kuriems nebuvo
sumažėjusi po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos Veiksnys Po 1 mėn. p Po 12 mėn p Po 36 mėn p HipoP P konc. normali HipoP P konc. normali HipoP P konc. normali Amţius (m.) 44,10±13,63 43,92±13,55 0,622 49,15±9,92 44,51±12,44 0,311 52,25±9,31 44,43±12,30 0,094 Lytis (%) Vyr. 32,7 67,3 0,046 12,7 87,3 0,373 7,3 92,7 0,333 Mot. 55,2 44,8 20,0 80,0 13,8 86,2 Dializės truk. (mėn.) 25,56±15,87 29,94±21,55 0,535 25,31±10,42 28,85±20,61 0,966 44,75±31,62 26,63±17,20 0,098
11.3 Hiperurikemijos rizikos veiksniai bei ryšys su ciklosporino koncentracija ir transplantuoto inksto funkcija
Tyrime vertintas amţiaus transplantacijos metu, lyties, dializės trukmės iki Tx, GFG ir ciklosporino koncentracijos pasiskirstymas po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx recipientų grupėje su hiperurikemija ir grupėje su normalia šlapimo rūgšties koncentracija. Amţius transplantacijos metu hiperurikemijos atsiradimui tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu įtakos neturėjo. Vyrų procentinis daţnis grupėje su hiperurikemija buvo didesnis nei moterų visais tirtais laikotarpiais. Po 1 mėn. po Tx 1/3 vyrų buvo nustatyta hiperurikemija, po 12 mėn. po Tx – 54,5 % , o po 36 mėn. po Tx net 76,4 % vyrų buvo randama hiperurikemija. Skirtumas po 12 mėn. ir 36 mėn. buvo statistiškai reikšmingas. GFG ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu abiejose grupėse nesiskyrė, o 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx grupėje su hiperurikemija GFG buvo statistiškai reikšmingai maţesnis. Abi grupės pagal dializės trukmę iki Tx bei ciklosporino koncentraciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu (6 lentelė).
6 lentelė. Amžiaus (transplantacijos metu), lyties, dializės trukmės iki transplantacijos, GFG ir ciklosporino koncentracijos pasiskirstymas tarp recipientų, kuriems šlapimo rūgšties koncentracija
buvo padidėjusi ir kuriems buvo normali 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos
Po 1 mėn. p Po 12 mėn p Po 36 mėn. p Veiksnys Hiper-urikemija Šlapimo r. konc. normali Hiper-urikemija Šlapimo r. konc. normali Hiper-urikemija Šlapimo r. konc. normali Amţius (m.) 44,62±10,75 45,42±12,65 0,807 44,44±12,90 45,89±11,58 0,634 44,96±12,09 45,70±12,45 0,790 Lytis (%) Vyr. 29,1 70,9 0,204 54,5 45,5 0,030 76,4 23,6 0,002 Mot. 16,7 83,3 30,0 70,0 43,3 56,7 Dializės trukmė (mėn.) 33,95±25,68 26,45±16,68 0,375 32,28±21,58 24,93±16,84 0,072 30,49±21,02 24,30±15,52 0,207
21 GFG (ml/min/ 1,73m2) 49,38±16,38 48,55±13,87 0,887 49,41±15,18 58,37±12,11 0,005 51,60±18,33 63,70±20,15 0,007 Ciklosporino konc. (µg/l)* 143,91±57,46 158,64±73,61 0,411 129,19±51,37 118,91±35,38 0,457 108,74±32,33 118,79±54,37 0,788 *
Ciklosporiną 1 mėn. po Tx vartojo 81 recipientai, po 12 mėn. – 77, po 36 mėn. – 71.
Tyrime vertinta, ar hiperkalcemija, CD ir padidėjusi kūno masė yra rizikos veiksnys hiperurikemijai. Nustatyta, jog Ca koncentracija įtakos šlapimo rūgšties koncentracijai neturėjo. Taip pat nerasta ryšio tarp CD bei šlapimo rūgšties koncentracijos po 1 mėn. ir 36 mėn. po Tx, tačiau 12 mėn. po Tx šlapimo rūgštis buvo statistiškai reikšmingai didesnė recipientams, kurie nesirgo CD. Padidėjusi kūno masė transplantacijos metu buvo statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys didesnei šlapimo rūgšties koncentracijai visais laikotarpiais (7 lentelė).
7 lentelė. Šlapimo rūgšties reikšmės po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto transplantacijos recipientų grupėse, kuriems buvo ir kuriems nebuvo atitinkamas rizikos veiksnys Rizikos veiksnys Šlapimo r. konc po 1 mėn. (μmol/l) p Šlapimo r. konc po 12 mėn. (μmol/l) p Šlapimo r. konc po 36 mėn. (μmol/l) p Ca HiperCa 389,37±88,37 0,334 386,85±81,82 0,407 458,64±71,79 0,229 Konc. normali 362,80±82,55 407,34±93,62 430,49±102,25 CD Buvo 337,78±87,28 0,349 354,58±61,80 0,049 394,09±95,80 0,141 Nebuvo 365,41±62,69 407,58±91,50 440,62±97,56 KMI ≥25 416,17±72,44 <0,001 468,85±68,45 <0,001 483,20±71,10 <0,001 <25 311,00±60,69 337,11±53,04 389,32±98,60
Įvertinus ryšį tarp GFG ir šlapimo rūgšties koncentracijos ankstyvuoju ir vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nustatyta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp GFG ir šlapimo rūgšties 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto Tx. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp ciklosporino koncentracijos ir šlapimo rūgšties koncentracijos nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nenustatyta (8 lentelė).
8 lentelė. Koreliacinė analizė tarp šlapimo rūgšties koncentracijos ir GFG bei ciklosporino koncentracijos 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos
Laikas po transplantacijos GFG Ciklosporino koncentracija
1 mėn. -0,04a -0,029a
12 mėn. -0,371b -0,032a
36 mėn. -0,402b -0,024a
a
22 11.4 Elektrolitų apykaitos sutrikimų ryšys su transplantuoto inksto funkcija
Recipientams, kuriems buvo nustatyta hiperkalemija, hiponatremija, hiperkalcemija, inkstų funkcija nesiskyrė nuo tų, kuriems buvo nustatytos normalios K, Na ar Ca koncentracijos. Recipientams, kuriems buvo nustatyta hipomagnezemija, GFG buvo statistiškai reikšmingai didesnis po 1 mėn. ir 12 mėn. po Tx, nei tiems, kuriems Mg koncentracija buvo normali. Hipofosfotemija buvo susijusi su ţemesniu GFG tik ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu (9 lentelė).
9 lentelė. GFG reikšmės po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto transplantacijos recipientų grupėse, kuriems buvo elektrolitų apykaitos sutrikimas ir kuriems nebuvo
Analitė GFG po 1 mėn. (ml/min/1,73m2) p GFG po 12 mėn. (ml/min/1,73m2) p GFG po 36 mėn. (ml/min/1,73m2) p K HiperK 43,92±13,57 0,444 46,50±13,44 0,468 48,00±13,00 0,713 Konc. normali 49,25±14,74 53,79±14,21 55,92±20,23 Na HipoNa 46,06±14,38 0,124 57,10±15,37 0,340 54,00±17,71 0,764 Konc. normali 50,46±14,48 53,65±13,75 56,59±20,66 Mg HipoMg 52,66±13,18 0,020 61,90±12,13 0,004 61,25±21,74 0,218 Konc. normali 45,71±14,76 51,91±14,10 54,36±18,65 P HipoP 45,24±12,58 0,038 52,54±11,47 0,616 59,50±13,09 0,356 Konc. normali 51,26±15,33 54,57±14,74 55,50±20,48 Ca HiperCa 44,31±12,15 0,333 55,40±11,89 0,697 57,33±17,65 0,474 Konc. normali 48,75±14,54 53,24±15,16 55,79±20,27
11.5 Elektrolitų ir šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų po 1 mėn. po transplantacijos ryšys su transplantuoto inksto funkcija vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu
Lyginta grupė recipientų, kuriems po 1 mėn. po Tx buvo nustatyta hiperkalemija, hiponatremija, hipomagnezemija, hipofosfotemija, hiperkalcemija bei hiperurikemija, su tais recipientais, kuriems šių elektrolitų koncentracijos buvo normalios. Tik hipomagnezemijos po 1 mėn. po Tx grupėje nustatytas ryšys su vėlyvąja transplantato funkcija – GFG buvo aukštesnis tiek po 12 mėn., tiek po 36 mėn. po Tx (10 lentelė).
23
10 lentelė. GFG reikšmės po 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto transplantacijos recipientų grupėse, kuriems atitinkamas elektrolitų, šlapimo rūgšties sutrikimas po 1 mėn. buvo diagnozuotas ir
kuriems nebuvo Analitė GFG po 12 mėn. (ml/min/1,73m2) p GFG po 36 mėn. (ml/min/1,73m2) p K po 1 mėn. HiperK 52,08±12,67 0,704 46,42±12,89 0,164 Konc. normali 53,75±14,86 55,55±19,13 Na po 1 mėn. HipoNa 53,13±16,02 0,289 55,94±17,89 0,719 Konc. normali 54,65±13,00 54,65±19,38 Mg po 1 mėn. HipoMg 57,60±14,96 0,019 61,54±20,01 0,015 Konc. normali 51,88±13,52 51,88±18,95 P po 1 mėn. HipoP 51,76±13,70 0,173 51,82±20,60 0,093 Konc. normali 56,00±14,64 58,48±19,07 Ca po 1 mėn. HiperCa 51,85±7,14 0,586 52,23±20,75 0,457 Konc. normali 54,25±15,92 56,88±20,61 Šlapimo r. po 1 mėn. Hiperurikemija 47,90±14,94 0,061 54,29±21,61 0,752 Konc. normali 56,34±13,49 56,39±19,26
Kadangi vienintelė hipomagnezemija buvo susijusi su transplantato funkcija vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu, atskirai nagrinėjome jos rizikos veiksnius: amţių transplantacijos metu, ryšį su CD, hiperurikemija ir ciklosporino koncentracija.
Statistiškai reikšmingo ryšio tarp amţiaus transplantacijos metu, CD, hiperurikemijos ir ciklosporino koncentracijos nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu bei Mg koncentracijos nenustatyta (11, 12 lentelės).
11 lentelė. Amžiaus (transplantacijos metu) ir ciklosporino koncentracijos pasiskirstymas tarp recipientų, kuriems Mg koncentracija buvo sumažėjusi ir kuriems buvo normali po 1 mėn., 12 mėn.
ir 36 mėn. po transplantacijos Veiksnys Po 1 mėn. p Po 12 mėn p Po 36 mėn p HipoMg Mg konc. normali HipoMg Mg konc. normali HipoMg Mg konc. normali Amţius (m.) 44,23±11,63 45,82±12,68 0,754 44,90±10,06 45,32±12,79 0,611 44,71±10,21 45,24±13,08 0,684 Ciklosporino konc. (µg/l)* 165,64±64,54 146,91±73,40 0,079 121,63±48,10 124,78±43,09 0,895 113,42±47,58 113,68±35,67 0,539
* Ciklosporiną 1 mėn. po Tx vartojo 81 recipientai, po 12 mėn. – 77, po 36 mėn. – 71.
12 lentelė. Mg koncentracijos reikšmės po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po inksto transplantacijos recipientų grupėse, kurie sirgo CD arba nesirgo ir kuriems buvo hiperurikemija arba nebuvo
Rizikos veiksnys Mg konc po 1 mėn. (mmol/l) p Mg konc po 1 mėn. (mmol/l) p Mg konc po 1 mėn. (mmol/l) p CD Buvo 0,76±0,05 0,641 0,71±0,09 0,349 0,77±0,10 0,435 Nebuvo 0,76±0,08 0,79±0,09 0,79±0,96 Hiperu-rikemija (%) Buvo 0,75±0,07 0,755 0,81±0,08 0,110 0,78±0,08 0,172 Nebuvo 0,76±0,08 0,77±0,09 0,77±0,12
24 Tą patį parodė ir koreliacinė analizė. Vidutinė Mg koncentracija nei su ciklosporino koncentracija, nei su šlapimo rūgšties koncentracija mūsų tirtoje recipientų grupėje nekoreliavo (13 lentelė).
13 lentelė. Koreliacinė analizė tarp Mg koncentracijos ir ciklosporino, šlapimo rūgšties koncentracijos po 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po transplantacijos
Laikas po transplantacijos Ciklosporino koncentracija Šlapimo r. koncentracija
1 mėn. -0,033a 0,160 a
12 mėn. -0,111 a 0,224 a
36 mėn. -0,003a 0,083 a
25
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje nėra daug duomenų apie elektrolitų sutrikimus po inksto transplantacijos. Lietuvoje ši tema nėra nagrinėta. Mūsų tirtoje recipientų grupėje tiek elektrolitų, tiek šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai pasireiškė pakankamai daţnai.
Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu daţniausias sutrikimas mūsų tyrime buvo hipomagnezemija. Jos daţnis siekė net 41,2 %. Literatūroje aprašoma, jog hipomagnezemija yra daţnas elektrolitų sutrikimas recipientams po inksto Tx. Unal ir kiti Turkijoje tyrė hipomagnezemijos daţnį ir su ja susijusius veiksnius bei nustatė, jog hipomagnezemija pasireiškė 38,2 % recipientų, kurių potransplantacinio laikotarpio vidurkis buvo 24 mėn. (intervalas 1 – 252) [31]. Nors literatūroje nurodoma, kad hipomagnezemija blogina transplantato išgyvenamumą, mūsų tyrime hipomagnezemija buvo susijusi su geresne transplantuoto inksto funkcija. Kokios prieţastys tai lėmė, sunku nustatyti. Reikalingi tolimesni tyrimai.
Antras pagal daţnį elektrolitų sutrikimas ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo hipofosfotemija. Ji buvo nustatyta net 40 % recipientų 1 mėn. po inksto Tx ir buvo susijusi su blogesne transplantuoto inksto funkcija bei didesne PTH koncentracija. Belgijos tyrėjai (Evenepoel ir kiti) taip pat gavo panašius rezultatus. Hipofosfotemijos daţnis po inksto Tx ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu siekė 39,7% ir vėlesniu periodu maţėjo iki 10,7% (p<0,05). Tas pats pasakytina ir apie P koncentracijos vidurkį [32]. P koncentracijos vidurkis mūsų tyrime 1 mėn. po inksto Tx buvo 0,84±0,23 mmol/l, 12 mėn. po Tx – 0,97±0,21 mmol/l, 36 mėn. po Tx – 1,04±0,19 mmol/l (p<0,001) Minėto tyrimo Belgijoje duomenimis P koncentracijos vidurkis 0 – 12 mėn. po transplantacijos buvo 0,87 ±0,71 mmol/l ir 48 – 60 mėn. laikotarpyje didėjo – 1,16 ±0,29 (p<0,05) [32].
Huber ir kiti tyrė hipofosfotemijos daţnį ir jos rizikos veiksnius. Jie nustatė, jog recipientai su hipofosfotemija 6 mėn. po Tx buvo šiek tiek jaunesni, nei recipientai su normalia P koncentracija (48,2±13,6 mmol/l ir 50,4± 14,9 mmol/l p=0,04), tačiau dializės trukmė iki transplantacijos nesiskyrė [33]. Mūsų tyrime, priešingai, recipientai su hipofosfotemija buvo vyresni visais tirtais laikotarpiais, nei recipientai su normalia P koncentracija. Dializės trukmė iki Tx taip pat nebuvo susijusi su hipofosfotemija.
Trečias pagal daţnį elektrolitų sutrikimas ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu mūsų tirtoje recipientų grupėje buvo hiponatremija, kurios daţnis siekė 37,6 %. Literatūros duomenimis tai ypač daţnas reiškinys. Higgins su bendraautoriais Jungtinėje Karalystėje nustatė, jog hiponatremijos daţnis per pirmas 3 savaites po inksto Tx buvo ganėtinai aukštas: 77 % recipientų, vartojusių ciklosporiną, buvo nustatyta bent viena hiponatremijos analitė minėtu laikotarpiu, vėliau hiponatremijos daţnis 21-90 dienų laikotarpyje maţėjo iki 33 % [34]. Mūsų tyrimo duomenys
26 patvirtina tą pačią tendenciją: hiponatremija yra retesnė vėlyvuoju potranslantaciniu laikotarpiu, tačiau vis tiek nustatoma beveik trečdaliui ligonių.
Hiperkalemija mūsų tirtoje pacientų grupėje ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nustatyta 14,4 % recipientų. Kiti autoriai nurodo, kad pirmaisiais 3 mėn. po inksto Tx jos daţnis gali būti dar didesnis. DeFronzo ir kitų tyrimo duomenimis universitetinėje Pensilvanijos ligoninėje hiperkalemija buvo nustatyta 31 % recipientų [35]. Įdomu tai, kad mes neradome hiperkalemijos ir transplantato funkcijos ryšio, be to, hiperkalemijos nustatymas ankstyvuoju laikotarpiu neturėjo sąsajų su tolimesne transplantuoto inksto funkcija po 12 mėn. ir 36 mėn.
Mūsų tirtoje recipientų grupėje didţiausias hiperkalcemijos daţnis nustatytas 12 mėn. po inksto Tx (23,5 % recipientų). Ca koncentracija šiuo periodu statistiškai reikšmingai koreliavo su PTH koncentracija. Panašius rezultatus nustatė ir kiti tyrėjai. Evenepoel ir kitų tyrime, nagrinėjusiame PTH ir Ca metabolizmo ryšį, gauta statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp PTH ir Ca 0 – 12 mėn. (p<0,005, r=0,30), 12 – 24 mėn. (p<0,005, r=0,14) [32].
Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu mūsų tyrime dominavo hiperurikemija, kurios daţnis po Tx statistiškai reikšmingai didėjo nuo 24,7 % po 1 mėn. po Tx iki 45,9 % po 12 mėn. po Tx ir 64,7 % po 36 mėn. po Tx. Kaip ir bendroje populiacijoje ji buvo daţnesnė vyrams ir turintiems antsvorį recipientams. Zhang ir kiti Kinijoje atliko tyrimą, kuriuo siekė išsiaiškinti ryšį tarp šlapimo rūgšties ir transplantato funkcijos bei jo išgyvenamumo. Jų duomenimis šlapimo rūgšties vidutinė koncentracija 1 mėn., 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx buvo šiek tiek ţemesnė (340,23±81,49 μmol/l, 375,32±83,27 μmol/l ir 378,29±84,46 μmol/l) nei mūsų tyrime (361,73±84,73 μmol/l, 400,66±89,76 μmol/l ir 434,60±98,03). Hiperurikemijos daţniai minėtais laikotarpiais (16,2 %, 30,9 % ir 42,8 %) buvo taip pat maţesni. [36] Panašiame tyrime Akgul ir kiti nustatė, jog net 55,5 % recipientų po 1 mėn. po inksto Tx buvo nustatyta hiperurikemija, kurios daţnis didėjo pirmaisiais metais ir antrųjų metų pabaigoje po Tx buvo 75,2 %, o trečiaisiais metais siekė net 84,6 % [37].
Numakura ir kiti Japonijos tyrime, vertinusiame hiperurikemijos daţnį ir susijusius veiksnius, gavo panašius rezultatus kaip ir mes. Lygintos grupės recipientų su ir be hiperurikemijos po 12 mėn. po Tx. Amţiaus vidurkiai (46,7±10,1 m. ir 43,8±13,8 m., p=0,190) buvo panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė kaip ir šiame tyrime (44,44±12,90 m. ir 45,89±11,58 m., p=0,634). Dializės trukmės vidurkis iki Tx Japonijos tyrime grupėje su hiperurikemija buvo ilgesnis (80,5±92,0 mėn. ir 41,5±48,5 mėn., p=0,009), o mūsų tyrime skirtumas nors ir nebuvo statistiškai reikšmingas (32,28±21,58 mėn. ir 24,93±16,84 mėn., p=0,072), tačiau dializės trukmė turėjo tendencijų būti ilgesnė recipientams, kuriems buvo hiperurikemija. GFG vidurkis recipientų su hiperurikemija buvo statistiškai reikšmingai maţesnis, nei grupėje su normalia šlapimo rūgšties koncentracija (47,6±11,8 ml/min/1,72m2 ir 56,2±14,7 ml/min/1,72m2 , p=0,002), kaip ir mūsų tirtoje recipientų grupėje (49,41±15,18 ml/min/1,72m2 ir 58,37±12,11 ml/min/1,72m2
27 duomenų, kad kalcineurino inhibitorių naudojimas didina hiperurikemijos daţnį, tačiau Akgul ir kitų duomenimis statistiškai reikšmingo skirtumo kreatinino koncentracijose ir ciklosporino vartojime po 1 m., 2 m. ir 3 m. po transplantacijos tarp recipientų su hiperurikemija ir normalia šlapimo r. koncentracija nenustatyta [37]. Mūsų duomenys patvirtina tą patį.
Kinijos tyrėjai taip pat nustatė, jog inkstų funkcija (išreikšta GFG) skirtingais potransplantaciniais laikotarpiais (6 mėn., 12 mėn., 36 mėn. po Tx) statistiškai reikšmingai neigiamai koreliuoja su ankstyvomis (1 mėn. po Tx) šlapimo rūgšties reikšmėmis ir turi prognostinę vertę inkstų funkcijai [36]. Mes nustatėme, kad GFG reikšmė 12 mėn. ir 36 mėn. po Tx taip pat buvo maţesnė pacientų grupėje su hiperurikemija 1 mėn. po Tx, tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi.
Evenepoel su bendraautoriais tyrimo duomenimis Belgijoje stebėtas Ca metabolizmas ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu. Nustatyta, jog PTH koncentracija buvo padidėjusi 36 % recipientų transplantacijos metu ir 42 % 3 mėn. po Tx. Mūsų tyrime hiperparatiroidizmo daţnis ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo ţenkliai didesnis (61,2 % 1 mėn. po Tx) [39].
Anksčiau minėtame Belgijos tyrime recipientų su persistuojančiu hiperparatiroidizmu 1 m. po Tx dializės trukmė iki transplantacijos buvo ilgesnė nei recipientų, kuriems persistuojantis hiperparatiroidizmas nenustatytas (38,9±28,3 mėn. ir 26,7±28,3 mėn., p<0,005). Mūsų tyrime šios priklausomybės nenustatyta. Amţiaus ir lyties pasiskirstymas Belgijos tyrimo minėtose grupėse nebuvo statistiškai reikšmingas [32]. Tą patį patvirtina ir mūsų tyrimas.
Siekiant išsiaiškinti kokią įtaką elektrolitų ir šlapimo rūgšties sutrikimai po 1 mėn. nuo transplantacijos pradţios turi vėlesnei transplantuoto inksto funkcijai, mes lyginome grupes recipientų, kuriems buvo nustatyti minėti sutrikimai ir kurie tų sutrikimų neturėjo. Mūsų tirtoje recipientų grupėje tik hipomagnezemija po 1 mėn. po Tx buvo susijusi su geresne transplantato funkcija po 12 mėn. ir 36 mėn. Kitų elektrolitų sutrikimų ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu neigiamos įtakos vėlesnei transplantuoto inksto funkcijai nenustatyta.
Vertinant mūsų rezultatus aktyvi elektrolitų disbalanso korekcija po 1 mėn. nebūtų naudinga, tačiau literatūroje duomenys yra prieštaringi, todėl būtini tolimesni klinikiniai tyrimai, siekiant išsiaiškinti šią problemą.
28
13. IŠVADOS
1. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu daţniausi elektrolitų sutrikimai buvo hipomagnezemija, hipofosfotemija ir hiponatremija. Hiperkalcemija daţniausiai buvo nustatyta 12 mėn. po Tx. Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu dominavo hiperurikemija.
2. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu beveik 2/3 recipientų nustatytas hiperparatiroidizmas, kurio daţnis vėliau maţėjo, bet po 36 mėn. po Tx buvo nustatomas beveik pusei recipientų. Dializės trukmė iki Tx neturėjo ryšio su hiperparatiroidizmu. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp PTH ir Ca koncentracijų 12 mėn. po Tx bei PTH ir P koncentracijų tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu.
3. Tirtoje recipientų grupėje hiperurikemija buvo susijusi su vyriška lytimi, didesniu KMI, tačiau nepriklausė nuo amţiaus transplantacijos metu, dializės trukmės iki transplantacijos ir ciklosporino koncentracijos kraujyje. Vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu hiperurikemija buvo susijusi su blogesne transplantuoto inksto funkcija.
4. Hiperkalemija, hiponatremija, hiperkalcemija tirtoje recipientų grupėje neturėjo ryšio su transplantato funkcija. Hipomagnezemija buvo susijusi su geresne transplantato funkcija pirmaisiais metais po Tx. Ankstyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nustatyta prastesnė transplantuoto inksto funkcija recipientams, kuriems buvo hipofosfotemija, o vėlyvuoju laikotarpiu tokių sąsajų nenustatyta.
5. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp hiperkalemijos, hiponatremijos, hipofosfatemijos, hiperkalcemijos, hiperurikemijos 1 mėn. po Tx ir transplantato funkcijos vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu nenustatyta. GFG vėlyvuoju potransplantaciniu laikotarpiu buvo statistiškai reikšmingai didesnis recipientams, kuriems buvo nustatyta hipomagnezemija 1 mėn. po Tx.
29
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Schieppati A, Remuzzi G. Chronic renal diseases as a public health problem: epidemiology, social, and economic implications. Kidney Int Suppl. 2005 Sep; (98):S7-S10.
2. Anand S, Bitton A, Gaziano T. The gap between estimated incidence of end-stage renal disease and use of therapy. PLoS One. 2013 Aug 30; 8(8): e72860.
3. Degutytė A, Dambrauskienė R. Lietuvos asociacija „Gyvastis“. NefroInfo [elektroninis išteklius]. 2013 [ţiūrėta 2016 m. rugsėjo 10 d.]. Prieiga per internetą: http://www.donoras.lt/lt/gyvasties-biblioteka/nefroinfo.html
4. Dalinkevičienė E, Kuzminskis V, Petrulienė K, Skarupskienė I, Bagdonavičiūtė G, Bumblytė IA. Ten-year experience of kidney transplantation at the Hospital of Kaunas University of Medicine: demography, complications, graft and patient survival. Medicina (Kaunas). 2010; 46(8):538-4.
5. Einollahi B, Nemati E,Rostami Z, Teimoori M, Ghadian AR. Electrolytes Disturbance and Cyclosporine Blood Levels among Kidney Transplant Recipients. Int J Organ Transplant Med. 2012; 3(4):166-75.
6. Vainauskas V, Macius K, Sakalauskienė M, Steckis R, Gaupšienė E, Urbanavičienė J, Labutienė V. Hemodializės tarnybos ir inkstų transplantacijos raidos paralelės. Medicina (Kaunas). 2007; 43:114-120.
7. Ullah K, Butt G, Masroor I, Kanwal K, Kifayat F. Epidemiology of chronic kidney disease in a Pakistani population. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015 Nov;26(6):1307-10.
8. Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's nephrology and acid-base disorders. New York: The McGraw-Hill companies. 2010; 113-117.
9. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med. 2004 Mar 22;164(6):659-63.
10. Kybartienė S. Inkstų transplantacija Lietuvoje. Lietuvos gydytojo ţurnalas. 2013 vasaris – kovas; 3:25-28.
11. Pacientai, laukiantys transplantacijos [elektroninis išteklius]. Vilnius: Nacionalinis transplantacijos biuras; [ţiūrėta 2016 m. vasario 13 d.]. Prieiga per internetą: http://www.transplantacija.lt/content/charts/recipientai.lt.html
12. Marcen R. Immunosuppressive Drugs in Kidney Transplantation. Drugs. 2009 Nov; 69(16):2227-2243.
13. Pundzienė B, Masalskienė J, Anuţienė J. Ankstyvosios ir vėlyvosios inkstų transplantacijos komplikacijos. Medicinos teorija ir praktika. 2012; 18(1):95-101.
30 14. Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Clinical impact of hypercalcemia after kidney transplant. G Ital
Nefrol. 2010 Jan-Feb; 27(1):47-55.
15. Ramezani M, Einollahi B, Asl MA, Nafar M, Pourfarziani V, Moradi M, Samadpour A, Alghasi M, Davoudi F. Calcium and phosphorus metabolism disturbances after renal transplantation. Transplant Proc. 2007 May; 39(4):1033-5.
16. Torres A, Lorenzo V, Salido E. Calcium metabolism and skeletal problems after transplantation. J Am Soc Nephrol. 2002 Feb; 13(2):551-8.
17. Tong GMW, Mak SK, Lo KY, Wong PN, Wong AKM. Comparison of clinical course and outcome of hypophosphatemia with and without oral phosphate supplementation in the first year after renal transplantation: a single-center retrospective study. Hong Kong J Nephrol. 2002; 4(1):43-50.
18. Yarlagadda SG, Nickolas T, Quarles LD. Persistent hyperparathyroidism after renal transplantation [elektroninis išteklius]. UpToDate. [ţiūrėta 2016 m. vasario 29 d.]. Prieiga per
internetą:http://www.uptodate.com/contents/persistent-hyperparathyroidism-after-renal-transplantation
19. Morales JM, Wramner L, Kreis H, Durand D, Campistol JM ir kiti. Sirolimus does not exhibit nephrotoxicity compared to cyclosporine in renal transplant recipients. Am J Transplant. 2002 May; 2(5):436-42.
20. Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4-oji laida. 2011.
21. Mazzaferro S, Barberi S, Scarda A, Pasquali M, Rubino F ir kiti. Ionised and total serum magnesium in renal transplant patients. J Nephrol. 2002; 15:275-280.
22. Ahmadi F, Naseri R, Lessan-Pezeshki M. Relation of magnesium level to cyclosporine and metabolic complications in renal transplant recipients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009 Sep; 20(5):766-9.
23. Wang J, Zhang ZR, Chou CF, Liang YY, Gu Y, Ma HP. Cyclosporine stimulates the renal epithelial sodium channel by elevating cholesterol. Am J Physiol Renal Physiol. 2009 Feb; 296(2):F284-90.
24. Katari SR, Magnone M, Shapiro R, Jordan M, Scantlebury V, Vivas C ir kiti. Clinical features of acute reversible tacrolimus (FK 506) nephrotoxicity in kidney transplant recipients. Clin Transplant. 1997 Jun; 11(3):237-42.
25. Bagchi S, Husain Zaidi S, Prasad Mathur R. Severe symptomatic hyponatremia – an uncommon presentation of tacrolimus nephrotoxicity. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun; 26(6):2042-4.
31 26. Kim KM, Kim SS, Yun S, Lee MS, Han DJ, Yang WS, Park JS, Park SK. Uric acid contributes
to glomerular filtration rate deterioration in renal transplantation. Nephron Clin Pract. 2011;118(2):136-42.
27. Bellomo G. Asymptomatic hyperuricemia following renal transplantation. World J Nephrol. 2015 Jul 6; 4(3):324-329.
28. Kang DH, Nakagawa T. Uric acid and chronic renal disease: possible implication of hyperuricemia on progression of renal disease. Semin Nephrol. 2005 Jan; 25(1):43-9.
29. Kanellis J, Feig DI, Johnson RJ: Does asymptomatic hyperuricaemia contribute to the development of renal and cardiovascular disease? An old controversy renewed. Nephrology (Carlton). 2004 Dec; 9(6):394-9.
30. Kang DH, Nakagawa T, Feng L, Watanabe S, Han L, Mazzali M ir kiti. A role for uric acid in the progression of renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002 Dec; 13(12):2888-97.
31. Unal A, Kocyigit I, Kavuncuoglu F, Sipahioglu MH, Tokgoz B, Oymak O ir kiti. Post-Transplant Hypomagnesemia in Turkish Renal Post-Transplant Recipients: The Frequency and Related Factors. J Nephrol Therapeut. 2013; S11:002.
32. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Natural history of parathyroid function and calcium metabolism after kidney transplantation: a single-centre study. Nephrol Dial Transplant. 2004 May; 19(5):1281-7.
33. Huber L, Naik M, Budde K. Frequency and long-term outcomes of post-transplant hypophosphatemia after kidney transplantation. Transpl Int. 2013 Oct; 26(10):e94-6.
34. Higgins R, Ramaiyan K, Dasgupta T, Kanji H, Fletcher S, Lam F ir kiti. Hyponatraemia and hyperkalaemia are more frequent in renal transplant recipients treated with tacrolimus than with cyclosporin. Further evidence for differences between cyclosporin and tacrolimus nephrotoxicities. Nephrol Dial Transplant. 2004 Feb; 19(2):444-50.
35. DeFronzo RA, Goldberg M, Cooke CR, Barker C, Grossman RA, Agus ZS. Investigations into the mechanisms of hyperkalemia following renal transplantation. Kidney Int. 1977 May; 11(5):357-65.
36. Zhang K, Gao B, Wang Y, Wang G, Wang W, Zhu Y, Yao L, Gu Y, Chen M, Zhou H, Fu Y. Serum Uric Acid and Renal Transplantation Outcomes: At Least 3-Year Post-transplant Retrospective Multivariate Analysis. PLoS One. 2015 Jul 24; 10(7):e0133834.
37. Akgul A, Bilgic A, Ibis A, Ozdemir FN, Arat Z, Haberal M. Is uric acid a predictive factor for graft dysfunction in renal transplant recipients? Transplant Proc. 2007 May; 39(4):1023-6. 38. Numakura K, Satoh S, Tsuchiya N, Saito M, Maita S, Obara T, Tsuruta H, Inoue T, Narita S,
32 transplantation, its prevalence, associated factors, and graft survival. Transplantation. 2012 Jul 27; 94(2):145-51.
39. Evenepoel P, Van Den Bergh B, Naesens M, De Jonge H, Bammens B, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y.Calcium metabolism in the early posttransplantation period. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Mar; 4(3):665-72.
