MEDICINOS AKADEMIJA FARMACIJOS FAKULTETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS
EVELINA MAGELINSKAITĖ
ŠLAPIMO TAKŲ LIGAS SUKELIANČIŲ BAKTERIJŲ JAUTRUMAS
ANTIBIOTIKAMS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Doc. Gintautas Gumbrevičius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Vitalis Briedis
ŠLAPIMO TAKŲ LIGAS SUKELIANČIŲ BAKTERIJŲ JAUTRUMAS ANTIBIOTIKAMS Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. Gintautas Gumbrevičius
Recenzentas
Prof. Hiliaras Rodovičius
Darbą atliko
Magistrantė Evelina Magelinskaitė
TURINYS
SANTRUMPOS ... 6
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 10
ĮVADAS ... 12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Visuomenėje įgytos šlapimo takų infekcijos ... 14
1.2. Hospitalinės šlapimo takų infekcijos... 14
1.3. Šlapimo takų infekcijų rizikos veiksniai ... 15
1.3.1. Šlapimo pūslės kateteris ... 15
1.3.2. Nėštumas ... 15
1.3.3. Menopauzė ... 15
1.3.4. Cukrinis diabetas ... 16
1.3.5. Šlapimo takų obstrukcija ir šlapimo susilaikymas ... 16
1.3.6. Nugaros smegenų pažeidimai ... 16
1.3.7. Šlapimo nelaikymas ... 16
1.4. Mikroorganizmų atsparumas (rezistentiškumas) antibiotikams ... 17
1.5. Šlapimo takų infekcijas sukeliantys mikroorganizmai ... 18
1.5.1. E. coli rezistentiškumas antibiotikams ... 19
1.5.2. Klebsiella pneumoniae rezistentiškumas antibiotikams ... 20
1.5.3. Proteus spp. rezistentiškumas antibiotikams ... 20
1.5.4. Enterococcus spp. rezistentiškumas antibiotikams ... 21
1.5.5. Pseudomonas aeruginosa rezistentiškumas antibiotikams ... 22
1.6. Šlapimo takų infekcijų gydymas ... 22
2. TYRIMO METODAI ... 24
3. REZULTATAI ... 25
3.1. Tirtų asmenų sociodemografinė charakteristika ... 25
3.2. Šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos ... 29
3.3. Bakterijų jautrumo antibiotikams rezultatai ... 30
3.3.1. E. coli jautrumas antibiotikams ... 31
3.3.2. Enterococcus spp. jautrumas antibiotikams ... 32
3.3.4. Klebsiella pneumoniae jautrumas antibiotikams ... 34
3.4. Galima bakterijų atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo rezistentiškumą įtakojančių veiksnių ... 35
3.4.1. E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo ... 40
3.4.2. Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo ... 41
3.4.3. Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo ... 42
3.4.4. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo ... 43
3.4.5. E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 44
3.4.6. Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 45
3.4.7. Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 46
3.4.8. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo ... 47
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
5. IŠVADOS ... 50
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 52
PADĖKA
SANTRUMPOS
AMI – amikacinas AMP – ampicilinas AMP/SUL – ampicilinas/sulbaktamas CD – cukrinis diabetas CIP – ciprofloksacinas COX – cefuroksimas CTX – cefotaksimas CTZ – ceftazidimas DOX – doksiciklinasEARSS – Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams priežiūros sistema (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance System)
GEN – gentamicinas
HŠTI – hospitalinė šlapimo takų infekcija IMP – imipenemas
KKL – Kauno klinikinė ligoninė LIN – linezolidas
lls – laisvės laipsnių skaičius MEP – meropenemas
NIT – nitrofurantoinas
p – statistinio reikšmingumo lygmuo PIP – piperacilinas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija r – Spirmeno koreliacijos koeficientas
ŠTI – šlapimo takų infekcija TMP – trimetoprimas
TMP/SXZ – trimetoprimas/sulfametoksazolas VAN – vankomicinas
SANTRAUKA
E. Magelinskaitės magistro baigiamasis darbas. Šlapimo takų ligas sukeliančių bakterijų jautrumas antibiotikams. Mokslinis vadovas doc. G. Gumbrevičius; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Fiziologijos ir farmakologijos institutas, Kaunas, 2016.
Šlapimo takų infekcinės ligos – vienos dažniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikančių infekcinių ligų. Gydant šlapimo takų infekcijas, vis didesne problema tampa sparčiai besivystantis bakterijų atsparumas antimikrobiniams vaistams.
Darbo tikslas: nustatyti šlapimo takų ligas sukeliančių bakterijų jautrumą antibiotikams bei įvertinti atsparumą antibiotikams lemiančius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Identifikuoti dažniausiai šlapimo takų infekcijas sukeliančias bakterijas;
2. Nustatyti pacientų šlapimo pasėliuose išaugusių bakterijų jautrumą antibiotikams;
3. Ištirti bakterijų atsparumo antibiotikams priklausomybę nuo paciento amžiaus, lyties, ŠTI tipo, ŠTI rizikos veiksnių buvimo bei ankstesnio antibiotikų vartojimo.
Tyrimo metodai: 2015 m. gruodžio – 2016 m. vasario mėnesiais VšĮ Kauno klinikinės ligoninės mikrobiologijos laboratorijoje surinkti 149 šlapimo pasėlių duomenys, priklausantys 104 pacientams. Siekiant nustatyti galimas atsparumo antibiotikams priežastis, atlikta pacientų, kurių šlapime buvo rastos bakterijos, ligos istorijų analizė. Tyrimo metu gautų duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 24.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą, grafikai ir lentelės sukurti Microsoft Excel 2013 programa.
vartojimo ir E. coli atsparumo cefuroksimui, cefotaksimui bei ceftazidimui (atitinkamai r=0,266, r=0,437, r=0,372) bei ankstesnio trimetoprimo/sulfametoksazolo vartojimo ir E. coli atsparumo šių antibiotikų deriniui (r=0,346). Taip pat nustatyta statistiškai patikima (p<0,05) neigiama koreliacija tarp ankstesnio aminoglikozidų vartojimo ir K. pneumoniae atsparumo gentamicinui (r=-0,381) bei ankstesnio cefalosporinų vartojimo ir K. pneumoniae atsparumo cefuroksimui (r=-0,515). Hospitaline ŠTI sergančiųjų tarpe nustatytas statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnis E. coli atsparumas ciprofloksacinui, gentamicinui ir ampicilinui bei statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnis Enterococcus spp. atsparumas vankomicinui. Statistiškai patikimo ryšio tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. bei Klebsiella pneumoniae atsparumo antibiotikams ir pacientų lyties, amžiaus bei ŠTI rizikos veiksnių buvimo nenustatyta (p>0,05).
SUMMARY
Master thesis of E. Magelinskaitė. Antibiotic susceptibility of urinary tract infection-causing bacteria. Scientific supervisor associate prof. G. Gumbrevičius. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Institute of Physiology and Pharmacology, Kaunas, 2016.
Background. Urinary tract infections (UTIs) are some of the most common infectious diseases encountered in clinical practice. In the treatment of UTIs, rapidly rising antibiotic resistance among uropathogens is becoming increasingly problematic.
Aim. To determine the susceptibility patterns of UTI-causing bacteria, and to assess the possible factors that influence resistance to antibiotics.
Objectives.
1. To identify the most common UTI-causing bacteria; 2. To determine the susceptibility patterns of uropathogens;
3. To investigate the link between the antibiotic resistance of UTI-causing bacteria and the patients’ age, sex, type of UTI (community-acquired or nosocomial UTI), presence of UTI risk factors, and previous use of antibiotics.
Methods. Details of bacteria grown from 149 urine samples belonging to 104 patients was collected from the microbiological laboratory of Kaunas clinical hospital during the months of December 2015 – February 2016. In order to determine the possible causes of antibiotic resistance, medical records of patients, whose urine samples showed bacterial growth, were analyzed. Analysis of data collected during the research was performed using the SPSS 24.0 package, graphs and charts were created using Microsoft Excel 2013.
cefuroxime, cefotaxime and ceftazidime and previous use of cephalosporins (r=0,266, r=0,437 and r=0,372 respectively), and E. coli resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole and previous use of trimethoprim/sulfamethoxazole (r=0,346). In addition, statistically significant (p<0,05) negative correlation was found between K. pneumoniae resistance to gentamicin and previous use of aminoglycosides (r=-0,381) and K. pneumoniae resistance to cefuroxime and previous use of cephalosporins (r=-0,515). Statistically significant (p<0,05) higher E. coli resistance to ciprofloxacin, gentamicin and ampicillin, and statistically significant (p<0,05) higher Enterococcus spp. resistance to vancomycin was observed among patients with nosocomial UTIs. No statistically significant correlation was found between the antibiotic susceptibility patterns of E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. and K. pneumoniae and the patients’ sex, age, and the presence of UTI risk factors (p>0,05).
ĮVADAS
Šlapimo takų infekcijos (toliau – ŠTI) yra vienos dažniausiai pasitaikančių bakterinių infekcijų klinikinėje praktikoje. Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl ŠTI sukeltų negalavimų kasmet pas gydytojus apsilanko daugiau nei 7 mln. pacientų. Per metus JAV dėl ŠTI hospitalizuojama daugiau nei 100000 pacientų, dažniausiai diagnozuojama ŠTI – pielonefritas [29]. Apie 15 proc. visų antibiotikų skiriami būtent šlapimo takų infekcijos gydymui, panašūs antibiotikų vartojimo dėsningumai pastebėti ir Europoje [30].
Bene didžiausia infekcinių ligų, tarp jų ir ŠTI, gydymo problema – sparčiai didėjantis mikroorganizmų rezistentiškumas antibiotikams [32], dėl kurio vis dažniau gydymas antimikrobiniais vaistais būna nesėkmingas, liga kartojasi, todėl didėja gydymo išlaidos bei daugėja mirties atvejų [35, 36].
Šiais laikais bakterijų rezistentiškumas antibiotikams vystosi taip sparčiai, kad pasaulio mokslininkai pagrįstai baiminasi dėl galimos „antibiotikų eros“ pabaigos [12]. Pastaruoju metu visuomenėje itin sparčiai plinta plataus spektro β-laktamazę sintetinančios bakterijos, rezistentiškos daugumai antibiotikų, išskyrus karbapenemus [33]. Ypač didelį susirūpinimą kelia vis didėjantis atsparumas plataus poveikio antibiotikams, tokiems kaip cefalosporinai bei fluorochinolonai, besivystantis dėl pernelyg didelio šių grupių antibiotikų vartojimo. Dar didesnį susirūpinimą keliantis reiškinys yra visame pasaulyje didėjantis karbapenemazes sintetinančių, taigi, net ir karbapenemams atsparių mikroorganizmų paplitimas [34].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti šlapimo takų ligas sukeliančių bakterijų jautrumą antibiotikams bei įvertinti atsparumą antibiotikams lemiančius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Identifikuoti dažniausiai šlapimo takų infekcijas sukeliančias bakterijas;
2. Nustatyti pacientų šlapimo pasėliuose išaugusių bakterijų jautrumą antibiotikams;
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Šlapimo takų infekcija – tai mikroorganizmų sukeltas šlapimo organų uždegimas [40]. ŠTI yra vienos dažniausių bakterinių infekcijų, pasitaikančios tiek naujagimių, tiek senyvų pacientų tarpe, tačiau dažniausiai ŠTI serga jaunos, seksualiai aktyvios moterys ar senyvi žmonės [41]. Terminas šlapimo takų infekcija vartojamas bendrai pavadinti keletą ligų ir būklių (uretritą, cistitą, pielonefritą, besimptomę bakteriuriją, prostatitą), kurias vienija vienas bendras simptomas – bakterijų radimas šlapime [24]. Pagal susirgimo vietą ŠTI skirstomos į visuomenėje įgytas šlapimo takų infekcijas ir hospitalines šlapimo takų infekcijas.
1.1. Visuomenėje įgytos šlapimo takų infekcijos
Visuomenėje įgytos ŠTI (toliau – VĮŠTI) dažniausiai yra nekomplikuotos, paprastai pasitaiko jaunų, seksualiai aktyvių, šlapimo sistemos struktūrinių ar funkcinių pakitimų neturinčių moterų tarpe ir dažniausiai yra monoetiologinės, t.y. sukeltos vieno sukėlėjo [2, 10]. Nėra aišku, kaip išsivysto ir plinta pirminės visuomenėje įgytos ŠTI, tad jų išsivystymas laikomas sporadišku reiškiniu [26].
1.2. Hospitalinės šlapimo takų infekcijos
1.3. Šlapimo takų infekcijų rizikos veiksniai
1.3.1. Šlapimo pūslės kateteris
Į šlapimo pūslę įvedamas kateteris sukelia šlapimo pūslės gleivinės dirginimą ir yra patogus paviršius patogeniniams mikroorganizmams prisitvirtinti. Ilgalaikis kateterio įvedimas sukuria palankias sąlygas bakterijų patekimui bei dauginimuisi šlapimo pūslėje bei kituose šlapimo sistemos organuose. Dėl to kateterio įvedimas yra svarbiausias bakteriurijos rizikos veiksnys [1].
Įvedus kateterį tik vienai parai, bakteriurija išsivysto 1-5 proc., o kai kuriose gydymo įstaigose, priklausomai nuo tinkamos kateterizacijos gairių laikymosi, ir iki 10 proc. pacientų. Pratęsus kateterizacijos laikotarpį iki 2-4 dienų, bakteriurija pasireiškia jau 10-30 proc. pacientų, o esant ilgalaikei kateterizacijai, t.y. kai kateterizacija tęsiasi ilgiau nei 28 dienas, bakteriurija išsivysto iki 90-100 proc. pacientų. Kiekviena papildoma kateterizacijos diena didina bakteriurijos riziką 5-10 proc. Apie 80 proc. hospitalinių ŠTI yra susijusios su šlapimo pūslės kateterizacija [2, 17].
1.3.2. Nėštumas
Nėštumo metu besimptomė bakteriurija yra siejama su padidėjusia inkstų infekcijos rizika, dėl kurios gali įvykti priešlaikinis gimdymas ar kitos nėštumo komplikacijos. Dėl šios priežasties nėščiosioms rekomenduojama reguliariai atlikti šlapimo tyrimus ir, nustačius net ir besimptomę bakteriuriją, skirti gydymą. Be to, nėštumo metu išsiplėtus gimdai, gali būti užspaudžiama šlaplė ir šlapimo pūslė, todėl šlapimas grįžta atgal į inkstus, o tai didina bakterinės infekcijos riziką [21].
1.3.3. Menopauzė
1.3.4. Cukrinis diabetas
Cukriniu diabetu (toliau – CD) sergantiems asmenims būdingas padidėjęs polinkis sirgti infekcinėmis ligomis, tarp jų ir šlapimo takų ligomis [22, 23]. Lyginant su CD nesergančia populiacija, rizika susirgti ŠTI sergantiems CD yra dvigubai didesnė [23]. Cukrinu diabetu sergančios moterys taip pat turi didesnę besimptomės bakteriurijos atsiradimo riziką nei CD nesergančios moterys, tačiau šiuo atveju besimptomė bakteriurija nedidina rizikos susirgti simptomine infekcija [22]. Cukrinis diabetas taip pat didina ŠTI komplikacijų bei grybelinės infekcijos riziką [21].
1.3.5. Šlapimo takų obstrukcija ir šlapimo susilaikymas
Esant šlapimo takų obstrukcijai, pavyzdžiui, sergant inkstų ar šlapimo pūslės akmenlige, šlapimo sistemos organų ar greta esančių organų onkologinėmis ligomis, šlapimas kaupiasi šlapimo pūslėje ar inkstuose, taip susidaro palankios sąlygos bakterijų dauginimuisi [21].
1.3.6. Nugaros smegenų pažeidimai
Nugaros smegenų pažeidimų turinčių pacientų tarpe gerokai dažniau pasitaiko šlapimo nelaikymo, padidėjusio šlapimo pūslės spaudimo, šlapimo takų akmenligės bei neurologinės obstrukcijos atvejų. Visi šie veiksniai didina tikimybę užsikrėsti ŠTI. Kadangi ŠTI yra antra pagal dažnumą nugaros smegenų pažeidimų patyrusių pacientų mirties priežastis, šiai pacientų grupei itin svarbu reguliariai atlikti mikrobiologinius šlapimo tyrimus [25].
1.3.7. Šlapimo nelaikymas
1.4. Mikroorganizmų atsparumas (rezistentiškumas) antibiotikams
Atsižvelgiant į jautrumą tam tikram antibiotikui, mikroorganizmai gali būti skirstomi į tam tikram antibiotikui jautrias rūšis, t.y. rūšis, kurių atstovų ląstelėse yra tam tikro antibiotiko taikinys, kurį veikdamas antibiotikas sukelia baktericidinį ir/ar bakteriostatinį poveikį, ir tam tikram antibiotikui nejautrias rūšis, t.y. tas rūšis, kuriose nėra antibiotiko veikiamų taikinių. Tam tikram antibiotikui jautrūs mikroorganizmai skirstomi į tam antibiotikui neatsparius ir jau atsparius. Bakterijų padermės įgytas atsparumas vienam ar keliems antibiotikams atsiranda pakitus jos genomui [13]. Galimi du genomo pokyčių būdai:
Įvykusios bakterijos chromosomos genų mutacijos, dėl kurių pakinta antibiotiko taikinio struktūra arba užkertamas kelias antibiotikui pasiekti taikinį. Šiuo būdu atsparumas antibiotikams vystosi santykinai lėtai.
Genetinės informacijos (dažniausiai rezistentiškumo plazmidžių, bakteriofagų, DNR atkarpų ar transposonų) gavimas iš kitų mikroorganizmų, kurie jau yra atsparūs antibiotikų poveikiui. Ši genetinė informacija paprastai koduoja atsparumą tam tikram antibiotikų tipui ar šeimai, tačiau kai kuriais atvejais gali būti perduodami keli genai, iš kurių kiekvienas lemia atsparumą tam tikram vienam antibiotikui [12, 16].
Skiriami keturi pagrindiniai įgyto mikroorganizmų rezistentiškumo antibiotikams mechanizmai: Fermentinis antibiotiko molekulės sunaikinimas ar inaktyvavimas. Svarbiausias šio
mechanizmo pavyzdys – daugelio mikroorganizmų (Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, E. coli ir kt.) sintetinamos β-laktamazės, suardančios β-laktaminių antibiotikų (penicilinų, cefalosporinų, karbapenemų ir kt.) β-laktaminį žiedą, taip panaikindamos šių antibiotikų aktyvumą.
Kelio į antibiotiko veikimo vietą užkirtimas. Gram-neigiamų bakterijų ląstelių sienelėse esantys porinai riboja daugelio molekulių judėjimą į bakteriją ir iš jos, todėl gram-neigiamos bakterijos yra sąlyginai atsparesnės antibiotikams. Kai kurios mutavusios bakterijos geba keisti porinų angos skersmenį ir užkirsti kelią antibiotikų patekimui į periplazminę erdvę.
Staigus antibiotiko molekulės pašalinimas iš ląstelės. Gram-neigiamų bakterijų plazminėse membranose esantys tam tikri baltymai veikia kaip siurbliai, skirti toksinių medžiagų, tarp jų ir antibiotikų, šalinimui. Šiuo mechanizmu gali būti šalinami praktiškai visi antibiotikai [11].
Vienam ar keliems antibiotikams atsparumą įgijusios bakterijos yra pranašesnės už neatsparias padermes. Būtent šios bakterijos yra atsakingos už antibiotikų veiksmingumo mažėjimą bei epideminį atsparių mikroorganizmo padermių plitimą [13].
Mikroorganizmų rezistentiškumo antibiotikams kitimas yra natūralus biologinis reiškinys, tačiau jo spartai įtakos turi įvairūs veiksniai, ypač pernelyg didelis ir neracionalus antibiotikų vartojimas medicinos praktikoje. Esant neracionaliai farmakoterapijai, t.y. parinkus netinkamą antibiotiko dozę, gydymo trukmę ar patį antibiotiką (pavyzdžiui, vartojant plataus poveikio antibiotikus kai vietoj jų galima vartoti siauro poveikio antibiotikus), antibiotikus vartojant sergant ne bakterinės kilmės ligomis ar nesilaikant tinkamo gydymo režimo, didėja antibiotikams atsparių bakterijų atsiradimo pavojus [14, 16]. Netinkamai gydant infekcines ligas, organizme lieka atsparių bakterijų, kurios ilgainiui dauginasi ir didėja šių ligų pasikartojimo tikimybė, tik šįkart sukėlėjas jau gali būti atsparus anksčiau vartotiems antibiotikams. Infekcinių ligų pasikartojimas reikalauja pakartotinio antibiotikų vartojimo, o didėjant antibiotikų vartojimui, proporcingai spartėja ir atsparumo antibiotikams vystymasis [16].
Kita didėjančio mikroorganizmų rezistentiškumo antibiotikams priežastis yra masinis antimikrobinių preparatų vartojimas žemės ūkyje gyvūnų gydymui, profilaktikai bei augimui skatinti. Nors antibiotikų vartojimo gyvūnų tarpe bei rezistentiškumo antibiotikams problemos žmonių tarpe santykis yra ginčytinas, vis dėlto vyrauja nuomonė, jog subterapinių antibiotikų dozių vartojimas gyvūnų augimui skatinti didina gyvūnų organizmuose esančių enterinių bakterijų, tokių kaip Salmonella, Campylobacter, Listeria, enterokokų bei kai kurių Escherichia coli padermių, atsparumą antibiotikams. Šie mikroorganizmai į žmogaus organizmą patenka esant tiesioginiam kontaktui su gyvūnu arba per maistą. Nors antibiotikų vartojimas žemės ūkyje prie augančio rezistentiškumo antimikrobiniams vaistams prisideda tik maža dalimi, lyginant su netinkamu antibiotikų vartojimu medicinos praktikoje, tai vis dėlto yra reikšmingas atsparumą antibiotikams skatinantis veiksnys, ypač tai svarbu enterinių mikroorganizmų atsparumui antibiotikams [14, 16].
1.5. Šlapimo takų infekcijas sukeliantys mikroorganizmai
moterų tarpe; sukelia 5-15 proc. visų atvejų), Klebsiella pneumoniae, Proteus genties mikroorganizmai (ypač Proteus mirabilis) ir Enterococcus genties bakterijos (ypač Enterococcus faecalis) [5, 6, 7, 8].
Hospitalines ŠTI sukelia didesnė mikroorganizmų įvairovė: nuo 35,3 iki 50 proc. visų hospitalinių ŠTI sukelia E. coli, kiti dažni sukėlėjai yra Klebsiella pneumoniae (apie 10 proc.), Proteus ir Enterobacter genčių atstovai (po 6 proc.), Pseudomonas aeruginosa (5,4-13 proc.), stafilokokai ir enterokokai. Gerokai rečiau pasitaiko tokios gram-neigiamos lazdelės kaip Acinetobacter baumannii (sukelia 0,7-4,6 proc. atvejų), Citrobacter (iki 5-12 proc. atvejų), Alkaligens genčių bakterijos bei kiti Pseudomonas genties atstovai [3, 4, 9, 17, 20].
1.5.1. E. coli rezistentiškumas antibiotikams
Escherichia coli yra pagrindinis tiek visuomenėje įgytų, tiek hospitalinių ŠTI sukėlėjas. Šių gram-neigiamų lazdelių gebėjimas β-laktamazes koduojančių plazmidžių perdavimo būdu įgyti atsparumą β-laktaminiams antibiotikams kelia vis didesnes problemas medicinos praktikoje. Kiti E. coli būdingi rezistentiškumo mechanizmai yra DNR mutacijos, dėl kurių išsivysto atsparumas fluorochinolonams, ir ribosomų struktūros pakitimai, dėl kurių didėja atsparumas aminoglikozidams.
Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams priežiūros sistemos (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance System, toliau – EARSS) duomenimis, daugelyje Europos šalių E. coli atsparumas aminopenicilinams viršija 50 proc. Tik aštuoniose Europos valstybėse šis atsparumas yra mažesnis – nuo 38 iki 49 proc., tačiau visose šalyse stebimas E. coli atsparumo aminopenicilinams didėjimas, todėl aminopenicilinai nebegali būti taikomi empiriniam E.coli infekcijų gydymui. E. coli atsparumas trečios kartos cefalosporinams apskritai yra bene greičiausiai besivystantis bet kokio mikroorganizmo atsparumas antibiotikams, daugumoje Europos šalių per penkmetį nuo 2003 iki 2008 metų šoktelėjęs nuo mažesnio nei 5 proc. iki 10-25 proc., o kai kuriose šalyse siekiantis ir 29 proc. ar net 42 proc. (atitinkamai, Bulgarijoje ir Turkijoje). Panašiu greičiu auga ir E. coli atsparumas fluorochinolonams, kiek lėčiau – aminoglikozidams (nuo 5 proc. iki 10-15 proc. per 5 metus). Lietuvoje E. coli rezistentiškumas fluorochinolonams bei aminoglikozidams siekia 10-25 proc., trečios kartos cefalosporinams – 5-10 proc. Dauguma E. coli padermių pasižymi rezistentiškumu kelioms antibiotikų grupėms [15].
Šiaurės ir Pietų Amerikose – iki 58 proc., Pietryčių Azijoje – iki 64 proc., o Afrikoje – net iki 71 proc. [12].
1.5.2. Klebsiella pneumoniae rezistentiškumas antibiotikams
Klebsiella pneumoniae yra antras pagal dažnį ŠTI sukėlėjas, atsakingas už 10-15 proc. visų ŠTI atvejų [15, 28]. Šioms gram-neigiamoms lazdelėms būdingi panašūs rezistentiškumo mechanizmai kaip ir E. coli, dažniausiai atsparumas antibiotikams įgyjamas plazmidžių perdavimo būdu. Tačiau, kitaip nei E.coli, K. pneumoniae yra iš prigimties atspari aminopenicilinams dėl jos chromosomoje esančio β-laktamazę koduojančio geno.
EARSS duomenimis, Europos šalyse stebima K. pneumoniae rezistentiškumo trečios kartos cefalosporinams variacija: 2008 metais devyniose šalyse rezistentiškumas buvo mažesnis nei 10 proc., vienuolikoje šalių – nuo 25 iki 50 proc., keturiose šalyse – didesnis nei 50 proc. K. pneumoniae atsparumas fluorochinolonams bei aminoglikozidams Europos šalyse svyruoja nuo mažesnio už 5 proc. iki didesnio nei 50 proc. Daugelyje Europos šalių K. pneumoniae atsparumas karbapenemams vis dar yra itin mažas – daugelyje šalių nesiekia 1 proc., tačiau Kipre, Graikijoje ir Izraelyje šie skaičiai gerokai didesni – atitinkamai 10 proc, 37 proc. ir 19 proc. Lietuvoje K. pneumoniae rezistentiškumas trečios kartos cefalosporinams 2008 metais buvo 36 proc., fluorochinolonams – 10-25 proc., aminoglikozidams – 25-50 proc., o karbapenemams – mažesnis nei 1 proc. Kaip ir E. coli, K. pneumoniae būdingas polirezistentiškumas [15].
PSO atlikto tyrimo duomenimis, pastaruoju metu vis didėja K. pneumoniae atsparumas trečios kartos cefalosporinams ir karbapenemams. 2014-aisiais Europos šalyse K. pneumoniae atsparumas trečios kartos cefalosporinams svyravo nuo 2 iki 82 proc., Afrikoje – nuo 8 iki 77 proc., Šiaurės ir Pietų Amerikose – nuo 4 iki 71 proc., o Pietryčių Azijos šalyse – nuo 34 iki 81 proc. K. pneumoniae rezistentiškumas karbapenemams daugelyje pasaulio šalių neviršija 11 proc., tačiau kai kuriose Europos bei Pietryčių Azijos šalyse atitinkamai gali siekti iki 68 ar 55 proc. [12].
1.5.3. Proteus spp. rezistentiškumas antibiotikams
sintetinančioms P. mirabilis padermėms būdingas 75-95,1 proc. atsparumas levofloksacinui, ciprofloksacinui, cefepimui ir cefotaksimui, tuo tarpu ESBL nesintetinančių P. mirabilis padermių atsparumas šiems antibiotikams svyruoja nuo 2,1 iki 6,4 proc. (cefepimui ir cefotaksimui) bei 16,5-25,3 proc. (levofloksacinui ir ciprofloksacinui). Ir ESBL sintetinančios, ir nesintetinančios P. mirabilis padermės pasižymi panašiu atsparumu imipenemui (80,6-82,4 proc.), ertapenemui (0-2,8 proc.), cefoksitinui (5,1-9,7 proc.) ir piperacilinui/tazobaktamui (0,5-2,8 proc.) [29].
1.5.4. Enterococcus spp. rezistentiškumas antibiotikams
Klinikinėje praktikoje svarbiausios enterokokų rūšys yra Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium. E. faecalis pasižymi didesniu patogeniškumu nei E. faecium, tačiau E. faecium būdingas didesnis rezistentiškumas antibiotikams, būtent E. faecium padermės sudaro daugumą vankomicinui rezistentiškų enterokokų [42]. Enterokokai yra iš prigimties atsparūs įvairiems antibiotikams: cefalosporinams, sulfonamidams, daugeliui penicilinų ir mažoms aminoglikozidų dozėms, kai kraujyje susidaro maža šių preparatų koncentracija. Pacientų sveikatai grėsmę kelia enterokokų gebėjimas įgyti atsparumą kitiems antibiotikams plazmidžių bei transposonų perdavimo ir genetinių mutacijų būdais [15].
Pastarąjį dešimtmetį vis didesnį susirūpinimą kelia sparčiai didėjantis Enterococcus faecalis atsparumas naujiesiems aminoglikozidams. EARSS duomenimis, nuo 2005 iki 2008 metų Ispanijoje enterokokų atsparumas aminoglikozidams padidėjo nuo 36 proc. iki 41 proc., Kroatijoje – nuo 31 proc. iki 46 proc., Vengrijoje – nuo 43 proc. iki 53 proc., o Italijoje – nuo 38 proc. iki 47 proc. Kita vertus, kai kuriose šalyse stebimas atsparumo aminoglikozidams sumažėjimas: Estijoje per tą patį laikotarpį E. faecalis rezistentiškumas aminoglikozidams sumažėjo nuo 50 proc. iki 27 proc., Suomijoje – nuo 27 proc. iki 13 proc., o Airijoje – nuo 42 proc. iki 31 proc. Vis dėlto, bendra tendencija yra E. faecalis atsparumo aminoglikozidams didėjimas ir beveik visose Europos šalyse, tarp jų ir Lietuvoje, E. faecalis rezistentiškumas aminoglikozidams yra didesnis nei 25 proc. [15].
(28 proc.) ir Jungtinėje Karalystėje (28 proc.). Lietuvoje 2008-aisiais E. faecium atsparumas vankomicinui buvo mažesnis nei 1 proc. [15].
1.5.5. Pseudomonas aeruginosa rezistentiškumas antibiotikams
Dėl gebėjimo neleisti daugumai molekulių patekti į ląstelės vidų arba į ląstelę patekusių medžiagų šalinimo pro specialius siurblius, P. aeruginosa yra iš prigimties rezistentiški daugumai antimikrobinių vaistų. Be to, P. aeruginosa gali įgyti rezistentiškumą antibiotikams bet kuriuo 1.4. skyriuje minėtu mechanizmu, todėl gali tapti atspariu praktiškai visiems šiuolaikinėje medicinos praktikoje vartojamiems antimikrobiniams vaistams. Dėl šių priežasčių gali iškilti didelių sunkumų parenkant P. aeruginosa sukeltų infekcijų gydymą.
EARSS apžvalgos duomenimis, 2008-aisiais P. aeruginosa rezistentiškumas piperacilinui, piperacilinui/tazobaktamui bei fluorochinolonams daugelyje Europos šalių buvo 10-25 proc, trečios kartos antipseudomoniniams cefalosporinams Pietryčių Europos šalyse rezistentiškumas buvo 25-50 proc., o Šiaurės Vakarų Europoje – 10-25 proc. Atsparumas aminoglikozidams trečdalye tyrime dalyvavusių šalių buvo 10-25 proc., dar trečdalyje – 25-50 proc. Beveik trijuose ketvirčiuose tyrime dalyvavusių šalių P. aeruginosa rezistentiškumas karbapenemams buvo didesnis nei 10 proc., o kai kuriose šalyse atsparumas karbapenemams siekė net 49 ar 57 proc. (atitinkamai Graikijoje ir Latvijoje). Mažesnis nei 10 proc. atsparumas visiems šiame skyrelyje minėtiems antibiotikams registruotas Šiaurės Europos šalyse. 2008-aisiais Lietuvoje P. aeruginosa rezistentiškumas piperacilinams bei karbapenemams buvo 10-25 proc., trečios kartos antipseudomoniniams cefalosporinams bei aminoglikozidams – 25-50 proc. [15].
1.6. Šlapimo takų infekcijų gydymas
1 lentelė. IDSA šlapimo takų infekcijų gydymo rekomendacijos [37]
Diagnozuota ŠTI Pirmo pasirinkimo gydymas Antro pasirinkimo gydymas
Ūminis nekomplikuotas cistitas Nitrofurantoinas 100 mg 2 k./d. 5 dienas Fosfomicino trometamolis 3 g, visą dozę išgeriant iškart
Trimetoprimas/sulfametoksazolas 160/800 mg 2 k./d. 3 dienas Pivmecilinamas 400 mg 2k./d.
3-7 dienas
II, III kartos cefalosporinai, atitinkamomis dozėmis 3-7 dienas Fluorochinolonai, atitinkamomis dozėmis 3 dienas Ūminis nekomplikuotas pielonefritas Fluorochinolonai o Ciprofloksacinas 500 mg 2k./d. 7 dienas o Levofloksacinas 750 mg 1 k./d. 5 dienas
III kartos cefalosporinai I/V
Trimetoprimas/sulfametoksazolas 160/800 mg d k./d. 14 dienų Aminopenicilinai/β-laktamazės
inhibitoriai Aminoglikozidai
Komplikuotoms ŠTI gydyti kaip pirmo pasirinkimo vaistai vartojami fluorochinolonai, III kartos cefalosporinai bei penicilinų deriniai su β-laktamazės inhibioriais (2 lentelė) [39].
2 lentelė. Komplikuotų ŠTI gydymas [39]
Diagnozuota ŠTI Gydymas Gydymo trukmė
ŠTI su galimomis komplikacijomis
Fluorochinolonai
Aminopenicilinai/β-laktamazės inhibitoriai IIIa kartos cefalosporinai
Aminoglikozidai
Trimetoprimas/sulfametoksazolas
7-14 dienų, pielonefrito metu tikslinga svarstyti dviejų antibiotikų skyrimą Ūmus pielonefritas su komplikacijomis HŠTI Kateterių sukeltos febrilios ŠTI
Esant neveiksmingam gydymui 1-3 dienas: Fluorochinolonai, jei neskirti anksčiau Piperacilinas/tazobaktamas
IIIb kartos cefalosporinai Karbapenemai
± Aminoglikozidai
2. TYRIMO METODAI
2015 metų gruodžio – 2016 metų vasario mėnesiais peržiūrėti VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje (toliau – KKL) gydomų pacientų medicininiai dokumentai – šlapimo pasėlių duomenys bei ligos istorijos. Tyrimo metu atrinkti KKL Vidaus ligų diagnostikos, Geriatrijos, Reanimacijos ir intensyviosios terapijos bei Urologijos skyriuose gydomų pacientų šlapimo pasėlių duomenys, pagal kuriuos atrinktos ir išanalizuotos pacientų, kurių šlapimo pasėliuose rastos bakterijos, ligos istorijos.
Tyrimo metu gauti duomenys – šlapimo pasėlyje nustatyta bakterija bei jos jautrumo antibiotikams tyrimo rezultatai – buvo surašomi į anketą. Anketoje taip pat buvo registruojami šie duomenys: paciento lytis, amžius, skyrius, kuriame buvo gydomas pacientas, ŠTI tipas (VĮŠTI ar HŠTI), diagnozuota ŠTI, prieš šlapimo pasėlio paėmimą vartoti antibiotikai bei ŠTI rizikos veiksniai (kateteris, nėštumas, menopauzė, cukrinis diabetas, šlapimo takų obstrukcija, šlapimo nelaikymas, šlapimo susilaikymas, nugaros smegenų pažeidimai). Pacientai buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: jauno (18-45 metų), vidutinio (46-64 metų) ir senyvo (vyresni nei 65 metų) amžiaus. ŠTI traktuota kaip hospitalinė ŠTI, jei jos simptomai išsivystė praėjus 48-72 val. nuo hospitalizacijos.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 24.0. Bakterijų atsparumo priklausomybės nuo kintamųjų (pacientų amžiaus, lyties, ŠTI rizikos veiksnių bei anksčiau vartotų antibiotikų) įvertinimui naudotas Spirmeno (Spearman‘s) koreliacijos koeficientas (r), bakterijų jautrumo priklausomybei nuo ŠTI tipo įvertinti naudotas Pirsono (Pearson‘s) chi-kvadrato (χ2)
3. REZULTATAI
3.1. Tirtų asmenų sociodemografinė charakteristika
Tyrimo metu surinkti 149 šlapimo pasėlių duomenys, priklausantys 104 pacientams. Atlikus šių pacientų ligos istorijų analizę nustatyta, kad dauguma tiriamųjų buvo moterys (n=73, 70,19 proc.), vyrai sudarė 29,81 proc. tiriamųjų grupės (n=31) (1 pav.).
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Tirtų asmenų amžius svyravo nuo 26 iki 94 metų, amžiaus vidurkis – 71,97±15,64 metų. Vyriškos ir moteriškos lyties pacientų amžiaus vidurkis reikšmingai (p>0,05) nesiskyrė: vyriškos lyties pacientų amžius buvo 72,74±13,85 metų, moteriškos – 71,64±16,42 metų. Tirtieji asmenys buvo suskirstyti į 3 amžiaus grupes: 18-45 metai (n=7, 6,73 proc.), 46-64 metai (n=24, 23,08 proc.), daugiau nei 65 metai (n=73, 70,19 proc.) (2 pav.).
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių grupes (proc.)
Dauguma pacientų šlapimo pasėlio paėmimo dieną buvo gydomi Geriatrijos skyriuje (n=60, 57,69 proc.), apie ketvirtadalis pacientų – Vidaus ligų diagnostikos skyriuje (n=25, 24,04 proc.), o Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje – 13 pacientų (12,50 proc.). Mažiausiai tiriamųjų buvo gydomi Urologijos skyriuje (n=6, 5,77 proc.) (3 pav.).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ligoninės skyrius, kuriuose jie buvo gydomi (proc.)
4 paveiksle pavaizduotas tirtų pacientų pasiskirstymas pagal infekcijos tipą. Hospitalinės ŠTI sudarė 7,69 proc. diagnozuotų ŠTI (n=8), likusios ŠTI buvo įgytos visuomenėje (n=96, 92,31 proc.).
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ŠTI tipą (proc.)
Daugumai tiriamųjų buvo diagnozuotas pielonefritas (n=92, 88,46 proc.), likusiems pacientams nustatytas cistitas (n=6, 5,77 proc.) arba urosepsis (n=6, 5,77 proc.) (5 pav.).
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal diagnozuotą ŠTI (proc.)
84 pacientai (80,77 proc.) turėjo bent vieną ŠTI riziką didinantį veiksnį, 43 pacientai (41,35 proc.) – du rizikos veiksnius ar daugiau. Kadangi didžioji dalis tiriamųjų buvo vyresnio nei 65 metų amžiaus moterys, dažniausias rizikos veiksnys buvo menopauzė (n=64, 61,54 proc.). Antras pagal dažnumą rizikos veiksnys buvo Foley (šlapimo pūslės) kateterio įvedimas (n=31, 29,81 proc.), trečias – šlapimo nelaikymas (n=30, 28,85 proc.). Kiti rizikos veiksniai pasitaikė rečiau – šlapimo takų obstrukcija nustatyta 14 pacientų (13,46 proc.), CD – 9 pacientams (8,65 proc.), nugaros smegenų pažeidimai – 7 (6,73 proc.), o šlapimo susilaikymas – 6 pacientams (5,77 proc.). Tiriamųjų tarpe nepasitaikė nė vienas nėštumo atvejis. ŠTI rizikos veiksnių paplitimas tarp tiriamųjų asmenų pavaizduotas 6 paveiksle.
Ir VĮŠTI, ir HŠTI sergančiųjų tarpe dažniausias ŠTI rizikos veiksnys buvo menopauzė (atitinkamai n=59, 61,46 proc. nuo sergančiųjų VĮŠTI skaičiaus, ir n=5, 62,50 proc. nuo sergančiųjų HŠTI skaičiaus). Iš aštuonių HŠTI sirgusių pacientų, pusei jų buvo įvestas Foley kateteris ir/ar pasireiškė šlapimo nelaikymas (po n=4, 50,00 proc.), ketvirčiui nustatyta šlapimo takų obstrukcija ir/ar šlapimo susilaikymas (po n=2, 25,00 proc.). Vienam HŠTI sergančiam pacientui nustatyti nugaros smegenų pažeidimai (12,50 proc.), nė vienas HŠTI sirgęs pacientas nesirgo cukriniu diabetu. Iš 96 VĮŠTI sirgusių pacientų, 31 pacientui buvo įvestas Foley kateteris (29,84 proc.), 30 pacientų nustatytas šlapimo nelaikymas (28,85 proc.), keturiolikai – šlapimo takų obstrukcija (13,46 proc.). Rečiausiai VĮŠTI sergantiems pacientams nustatyti rizikos veiksniai buvo CD (n=9, 9,38 proc.), nugaros smegenų pažeidimai (n=7, 6,73 proc.) ir šlapimo susilaikymas (n=6, 5,77 proc.). ŠTI rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal ŠTI tipą pateiktas 3 lentelėje.
6 pav. ŠTI rizikos veiksnių paplitimas tiriamojoje grupėje (proc.)
3 lentelė. ŠTI rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal ŠTI tipą
HŠTI, n=8 VĮŠTI, n=96 Viso, n=104 Foley kateteris, n (proc.) 4 (50,00) 27 (28,13) 31 (29,84)
Cukrinis diabetas, n (proc.) 0 (0,00) 9 (9,38) 9 (8,65)
ŠT obstrukcija, n (proc.) 2 (25,00) 12 (12,50) 14 (13,46)
Menopauzė, n (proc.) 5 (62,50) 59 (61,46) 64 (61,54)
Nugaros smegenų pažeidimai, n (proc.) 1 (12,50) 6 (6,25) 7 (6,73) Šlapimo nelaikymas, n (proc.) 4 (50,00) 26 (27,08) 30 (28,85) Šlapimo susilaikymas, n (proc.) 2 (25,00) 4 (4,17) 6 (5,77)
Prieš šlapimo pasėlio paėmimą antibiotikų buvo vartoję 35 pacientai (33,65 proc.), iš jų 23 (22,12 proc.) buvo vartoję 2 ar daugiau klasių antibiotikų. Dažniausiai vartoti II kartos cefalosporinai (n=15, 14,42 proc.), taip pat dažnai vartoti aminopenicilinai, III kartos cefalosporinai (po n=13, 12,50 proc.) ir fluorochinolonai (n=12, 11,54 proc.). Perpus mažiau pacientų buvo vartoję metronidazolo (n=7,
6,73 proc.) ir vankomicino (n=6, 5,77 proc.). Rečiausiai vartoti antibiotikai buvo aminoglikozidai, makrolidai (po n=2, 1,92 proc.), nitrofurantoinas ir I kartos cefalosporinai (po n=1, 0,96 proc.) (7 pav.).
7 pav. Prieš šlapimo pasėlio paėmimą vartoti antibiotikai (proc.)
3.2. Šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos
Analizuojant 149 šlapimo pasėlių duomenis nustatyta, jog dažniausias ŠTI sukėlėjas buvo E. coli (n=71, 47,65 proc.), antras pagal dažnumą ŠTI sukėlėjas buvo Klebsiella pneumoniae (n=30, 20,13 proc.). Enterococcus spp. ir Proteus spp. bakterijos atitinkamai sudarė 9,40 proc. (n=14) ir 8,72 proc. (n=13) atvejų, o Pseudomonas aeruginosa – 4,03 proc. atvejų (n=6). Enterobacter spp. ir Acinetobacter baumannii sukėlė po 2,68 proc. (po n=4) ŠTI atvejų. Taip pat pasitaikė pavieniai Morganella morganii, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Candida krusei ir Candida albicans atvejai (po n=1, po 0,53 proc.) (8 pav.).
8 pav. Šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos, proc. (n=149)
4 lentelė. ŠTI sukėlėjų pasiskirstymas pagal ŠTI tipą HŠTI, n (proc. nuo HŠTI
sukėlėjų skaičiaus)
VĮŠTI, n (proc. nuo VŠTI sukėlėjų skaičiaus) E. coli 6 (37,50) 65 (48,87) K. pneumoniae 2 (12,50) 28 (21,05) Enterococcus spp. 2 (12,50) 12 (9,02) Proteus spp. 1 (6,25) 12 (9,02) P. aeruginosa - 6 (4,51) Acinetobacter spp. 4 (25,00) - Enterobacter spp. - 4 (3,02) Kitos 1 (6,25) 6 (4,51) Viso 16 (100,00) 133 (100,00)
3.3. Bakterijų jautrumo antibiotikams rezultatai
Tyrimo metu atlikta Escherichia coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir Klebsiella pneumoniae rezistentiškumo antibiotikams analizė. Mikroorganizmų, kurių imtis nebuvo pakankamai didelė (n<10),
jautrumo antibiotikams rezultatai pateikti 5 lentelėje (išskyrus Candida albicans ir Candida krusei), tačiau toliau statistiškai neanalizuoti. Verta atkreipti dėmesį į tai, kad iš 149 šlapimo pasėliuose nustatytų mikroorganizmų, nustatyti 3 atsparumo imipenemui ir meropenemui atvejai, visos karbapenemams atsparios bakterijos priklausė Acinetobacter genčiai.
Tyrimo metu nustatytas ir grybelinių ŠTI sukėlėjų jautrumas priešgrybeliniams vaistams – Candida albicans, ir Candida krusei buvo jautrios visiems priešgrybeliniams preparatams (5-fluorcitozinui, amfotericinui, mikonazolui, ketokonazolui, itrakonazolui ir flukonazolui).
5 lentelė. Retai ŠTI sukėlusių bakterijų atsparumas antibiotikams.
Pseudom onas aer ugi nosa, n= 6 A ci net obac ter spp., n= 4 E nte roba ct er spp., n= 4 Mor gan el la m organ ii , n= 1 Serr a ti a m arc es cens, n= 1 C it roba ct er fre un d ii , n= 1 K lebsi el la oxyt oc a, n= 1 Salm o nel la spp., n= 1 A tsparu m as an ti b io ti ka m s , p roc . CIP 0,00 100,00 75,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 GEN 0,00 75,00 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 AMI 0,00 50,00 25,00 100,00 0,00 0,00 0,00 AMP 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 0,00 PIP 16,67 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 AMP/SUL 100,00 100,00 100,00 100,00 0,00 0,00 COX 75,00 100,00 0,00 0,00 0,00 CTX 75,00 0,00 0,00 0,00 0,00 CTZ 0,00 50,00 0,00 0,00 IMP 0,00 75,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 MEP 0,00 75,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 NIT 50,00 100,00 100,00 100,00 0,00 100,00 TMP 75,00 100,00 0,00 0,00 0,00 TMP/SXZ 50,00 75,00 100,00 0,00 0,00 0,00 DOX 0,00 *Tušti langeliai – atsparumas netirtas.
3.3.1. E. coli jautrumas antibiotikams
9 pav. E. coli jautrumas antibiotikams, proc. (n=71).
3.3.2. Enterococcus spp. jautrumas antibiotikams
10 pav. pateiktas Enterococcus spp. padermių jautrumas antibiotikams. Didžiausias Enterococcus spp. atsparumas nustatytas trimetoprimui (71,43 proc.), kiek daugiau nei pusė šlapimo pasėliuose nustatytų enterokokų buvo atsparūs ciprofloksacinui (57,14 proc.). Enterococcus spp. rezistentiškumas ampicilinui siekė 42,86 proc., o nitrofurantoinui – 28,57 proc. Mažiausias atsparumas nustatytas vankomicinui (9,52 proc.) ir linezolidui, kuriam visi enterokokai buvo jautrūs.
10 pav. Enterococcus spp. jautrumas antibiotikams, proc. (n=14).
3.3.3. Proteus spp. jautrumas antibiotikams
Tyrimo metu nustatyta, jog tik beveik ketvirtadalis Proteus spp. atstovų yra jautrūs nitrofurantoinui (rezistentiškumas siekia 76,92 proc.), kiek mažiau nei du trečdaliai Proteus spp. padermių yra atsparios trimetoprimui ir trimetoprimui/sulfametoksazolui – 61,54 proc. Rezistentiškumas ampicilinui siekia 46,15 proc., cefuroksimui – 30,77 proc., o gentamicinui ir cefotaksimui – 23,08 proc. Ampicilinui/sulbaktamui atsparūs yra 15,38 proc. Proteus spp. atstovų, amikacinui – 7,69 proc. Visi Proteus spp. atstovai buvo jautrūs ciprofloksacinui, piperacilinui, ceftazidimui, imipenemui bei meropenemui. Proteus spp. jautrumas antibiotikams juostine diagrama pavaizduotas 11 paveiksle. 7.14% 57.14% 42.86% 28.57% 71.43% 92.86% 42.86% 57.14% 71.43% 28.57% 100.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VAN CIP AMP NIT TMP LIN
Jautrumas antibiotikams (proc.)
11 pav. Proteus spp. jautrumas antibiotikams, proc. (n=13).
3.3.4. Klebsiella pneumoniae jautrumas antibiotikams
Tyrimo metu nustatytas Klebsiella pneumoniae jautrumas antibiotikams. Be prigimtinio rezistentiškumo ampicilinui, daugelis K. pneumoniae padermių pasižymėjo itin aukštu atsparumu nitrofurantoinui (83,33 poc.) ir ampicilinui/sulbaktamui (80,00 proc.). Daugiau nei 70 proc. K. pneumoniae padermių buvo atsparios cefalosporinams – atsparumas cefuroksimui, cefotaksimui bei ceftazidimui siekė 76,67 proc. Kiek mažesnis rezistentiškumas nustatytas ciprofloksacinui (66,67 proc.), gentamicinui (56,67 proc.) bei piperacilinui (53,33 proc.). Mažesnis nei 50 proc. atsparumas nustatytas trimetoprimui ir trimetoprimui/sulfametoksazolui (46,67 proc.), o amikacinui atsparūs buvo 40,00 proc. klebsielių. Nors šlapimo pasėliuose rastos klebsielės pasižymėjo aukštu rezistentiškumu daugeliui antibiotikų, visos K. pneumoniae padermės buvo jautrios imipenemui ir meropenemui. Klebsiella pneumoniae jautrumo antibiotikams tyrimo rezultatai pavaizduoti 12 paveiksle.
23.08% 7.69% 46.15% 15.38% 30.77% 23.08% 76.92% 61.54% 61.54% 100.00% 76.92% 92.31% 53.85% 100.00% 84.62% 69.23% 76.92% 100.00% 100.00% 100.00% 23.08% 38.46% 38.46% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CIP GEN AMI AMP PIP AMP/SUL COX CTX CTZ IMP MEP NIT TMP TMP/SXZ
Jautrumas antibiotikams (proc.)
12 pav. Klebsiella pneumoniae jautrumas antibiotikams, proc. (n=30).
3.4. Galima bakterijų atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo rezistentiškumą
įtakojančių veiksnių
Tyrimo metu apskaičiuoti Spirmeno koreliacijos koeficientai tarp Escherichia coli, Enterococcus spp., Proteus spp. bei Klebsiella pneumoniae atsparumo antibiotikams ir pacientų lyties, amžiaus, ŠTI rizikos veiksnių ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo. Statistiškai patikimo ryšio tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. bei K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir pacientų lyties, amžiaus bei ŠTI rizikos veiksnių buvimo nenustatyta (p>0,05) (6-14 lentelės). Koreliacijos tarp bakterijų jautrumo antibiotikams ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo bei bakterijų jautrumo antibiotikams priklausomybės nuo ŠTI tipo tyrimo rezultatai buvo įvairūs.
66.67% 56.67% 40.00% 100.00% 53.33% 80.00% 76.67% 76.67% 76.67% 83.33% 46.67% 46.67% 33.33% 43.33% 60.00% 46.67% 20.00% 23.33% 23.33% 23.33% 100.00% 100.00% 16.67% 53.33% 53.33% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CIP GEN AMI AMP PIP AMP/SUL COX CTX CTZ IMP MEP NIT TMP TMP/SXZ
Jautrumas antibiotikams (proc.)
Lentelė 6. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir pacientų lyties
Antibiotikas E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. K. pneumoniae r p r p r p r p Vankomicinas 0,175 0,549 Ciprofloksacinas -0,197 0,101 -0,228 0,433 - - -0,132 0,485 Gentamicinas 0,123 0,307 -0,267 0,076 -0,216 0,252 Amikacinas 0,048 0,689 0,158 0,606 -0,370 0,440 Ampicilinas 0,098 0,415 -0,091 0,756 -0,225 0,459 - - Piperacilinas 0,016 0,893 - - -0,072 0,707 Ampicilinas ir sulbaktamas 0,048 0,694 0,234 0,443 -0,007 0,969 Cefuroksimas -0,089 0,460 -0,030 0,921 -0,042 0,825 Cefotaksimas -0,112 0,353 -0,133 0,664 -0,042 0,825 Ceftazidimas -0,023 0,852 - - -0,042 0,825 Imipenemas - - - - Meropenemas - - - - Nitrofurantoinas 0,210 0,079 0,400 0,156 0,133 0,664 -0,199 0,291 Trimetoprimas 0,062 0,608 -0,050 0,865 -0,058 0,851 0,244 0,193 Trimetoprimas ir sulfametoksazolas 0,050 0,680 -0,050 0,865 -0,058 0,851 0,244 0,193 Linezolidas - -
* - ženklas reiškia, kad koreliacijos koeficientas negali būti nustatytas, nes vienas iš kintamųjų yra konstanta
Lentelė 7. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir pacientų amžiaus
8 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir Foley kateterio buvimo
Antibiotikas E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. K. pneumoniae r p r p r p r p Vankomicinas 0,277 0,337 Ciprofloksacinas 0,089 0,461 0,289 0,317 - - 0,331 0,074 Gentamicinas 0,067 0,580 0,141 0,646 0,261 0,164 Amikacinas -0,067 0,576 0,267 0,377 0,218 0,247 Ampicilinas 0,075 0,428 0,577 0,061 0,238 0,433 - - Piperacilinas -0,096 0,428 - - 0,063 0,743 Ampicilinas ir sulbaktamas -0,132 0,271 0,395 0,182 0,279 0,136 Cefuroksimas -0,132 0,341 0,517 0,072 0,326 0,079 Cefotaksimas -0,096 0,428 0,507 0,077 0,326 0,079 Ceftazidimas -0,170 0,155 - - 0,326 0,079 Imipenemas - - - - Meropenemas - - - - Nitrofurantoinas -0,048 0,692 0,002 0,998 0,225 0,459 0,299 0,109 Trimetoprimas -0,041 0,735 0,002 0,998 0,220 0,471 0,339 0,067 Trimetoprimas ir sulfametoksazolas -0,024 0,846 0,178 0,137 0,220 0,471 0,339 0,067 Linezolidas - -
9 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir cukrinio diabeto buvimo
10 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir šlapimo takų obstrukcijos buvimo
Antibiotikas E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. K. pneumoniae r p r p r p r p Vankomicinas -0,240 0,408 Ciprofloksacinas 0,106 0,377 0,458 0,099 - - 0,277 0,138 Gentamicinas 0,023 0,852 -0,234 0,443 -0,053 0,782 Amikacinas -0,048 0,689 -0,123 0,689 -0,120 0,527 Ampicilinas 0,064 0,596 0,125 0,670 0,033 0,915 - - Piperacilinas -0,016 0,893 - - -0,026 0,891 Ampicilinas ir sulbaktamas 0,069 0,569 -0,182 0,552 0,196 0,299 Cefuroksimas 0,089 0,460 0,178 0,561 0,216 0,251 Cefotaksimas 0,112 0,353 0,272 0,368 0,216 0,251 Ceftazidimas -0,123 0,307 - - 0,216 0,251 Imipenemas - - - - Meropenemas - - - - Nitrofurantoinas -0,110 0,360 0,091 0,756 -0,272 0,368 0,175 0,354 Trimetoprimas -0,062 0,608 0,548 0,073 0,337 0,260 -0,170 0,368 Trimetoprimas ir sulfametoksazolas -0,050 0,680 0,548 0,073 0,337 0,260 -0,170 0,368 Linezolidas - -
11 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir menopauzės buvimo
12 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir nugaros smegenų pažeidimų buvimo
Antibiotikas E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. K. pneumoniae r p r p r p r p Vankomicinas -0,113 0,700 Ciprofloksacinas 0,195 0,104 -0,059 0,841 - - 0,131 0,489 Gentamicinas 0,312 0,080 -0,158 0,606 0,162 0,391 Amikacinas -0,033 0,785 -0,083 0,787 0,227 0,227 Ampicilinas 0,043 0,719 0,059 0,841 -0,267 0,377 - - Piperacilinas -0,098 0,416 - - 0,174 0,359 Ampicilinas ir sulbaktamas -0,111 0,355 -0,123 0,689 0,093 0,626 Cefuroksimas -0,105 0,384 -0,192 0,529 0,102 0,590 Cefotaksimas -0,098 0,416 -0,158 0,606 0,102 0,590 Ceftazidimas -0,084 0,488 - - 0,102 0,590 Imipenemas - - - - Meropenemas - - - - Nitrofurantoinas 0,127 0,290 -0,258 0,373 0,158 0,606 0,083 0,663 Trimetoprimas -0,042 0,728 -0,194 0,507 -0,365 0,220 -0,174 0,359 Trimetoprimas ir sulfametoksazolas -0,034 0,779 -0,194 0,507 -0,365 0,220 -0,174 0,359 Linezolidas - -
13 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir šlapimo nelaikymo buvimo
14 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp E. coli, Enterococcus spp., Proteus spp. ir K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir šlapimo susilaikymo buvimo
Antibiotikas E. coli Enterococcus spp. Proteus spp. K. pneumoniae r p r p r p r p Vankomicinas -0,113 0,700 Ciprofloksacinas 0,024 0,842 -0,059 0,841 - - 0,189 0,317 Gentamicinas -0,064 0,597 0,133 0,664 0,234 0,214 Amikacinas -0,025 0,835 -0,158 0,606 0,055 0,775 Ampicilinas 0,201 0,092 0,059 0,841 0,225 0,459 - - Piperacilinas 0,147 0,223 - - -0,018 0,925 Ampicilinas ir sulbaktamas 0,116 0,334 -0,234 0,443 0,134 0,481 Cefuroksimas 0,130 0,278 0,426 0,147 0,147 0,437 Cefotaksimas 0,147 0,223 0,467 0,162 0,147 0,437 Ceftazidimas -0,064 0,597 - - 0,147 0,437 Imipenemas - - - - Meropenemas - - - - Nitrofurantoinas 0,063 0,603 -0,258 0,373 -0,133 0,664 0,120 0,529 Trimetoprimas 0,031 0,796 0,258 0,373 0,433 0,139 0,018 0,925 Trimetoprimas ir sulfametoksazolas 0,039 0,750 0,258 0,373 0,433 0,139 0,018 0,925 Linezolidas - -
3.4.1. E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo
Koreliacijos tarp E. coli atsparumo antibiotikams ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo tyrimo rezultatai pateikti 15 lentelėje. Tyrimo metu nustatyta vidutiniškai stipri, statistiškai patikima (p<0,01) koreliacija tarp E. coli atsparumo ciprofloksacinui ir ankstesnio fluorochinolonų vartojimo (r=0,420), E. coli atsparumo cefotaksimui bei ceftazidimui ir ankstesnio III kartos cefalosporinų vartojimo (atitinkamai r=0,437 ir r=0,372) bei E. coli rezistentiškumo trimetoprimui/sulfametoksazolui ir ankstesnio šio antibiotikų derinio vartojimui (r=0,346). Kadangi koreliacija teigiama, priklausomybė yra tiesioginė, t.y. didesnis E. coli atsparumas šiems antibiotikams būdingas pacientams, anksčiau vartojusiems šių ar kitų tos pačios grupės antibiotikų.
Nustatyta labai silpna neigiama koreliacija tarp E. coli rezistentiškumo gentamicinui bei amikacinui ir ankstesnio aminoglikozidų vartojimo (r=-0,036 ir r=-0,014 atitinkamai), todėl priklausomybė yra atvirkštinė. Didesnis E. coli atsparumas gentamicinui ir amikacinui būdingas anksčiau aminoglikozidų nevartojusiems pacientams, tačiau ši koreliacija nėra statistiškai patikima (p>0,05). Be to, nustatyta silpna tiesioginė koreliacija tarp E. coli atsparumo nitrofurantoinui ir ankstesnio nitrofurantoino vartojimo (r=0,231), tačiau ši koreliacija taip pat nėra statistiškai patikima (p>0,05).
15 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp Escherichia coli atsparumo antibiotikams ir tos pačios grupės antibiotikų vartojimo
Escherichia coli atsparumas
Tos pačios grupės antibiotikų
vartojimas Reikšmingumo lygmuo r p Ciprofloksacinui 0,420 0,0001 p<0,01 Gentamicinui -0,036 0,764 p<0,05 Amikacinui -0,014 0,906 Ampicilinui 0,255 0,032 Cefuroksimui 0,266 0,025 Cefotaksimui 0,437 0,0001 p<0,01 Ceftazidimui 0,372 0,001 Nitrofurantoinui 0,231 0,053 p<0,05 Trimetoprimui/sulfametoksazolui 0,346 0,003 p<0,01
3.4.2. Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo
atsparumo antibiotikams ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo tyrimo rezultatai pateikti 16 lentelėje.
16 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams ir tos pačios grupės antibiotikų vartojimo
Enterococcus spp. atsparumas
Tos pačios grupės antibiotikų
vartojimas Reikšmingumo lygmuo r p Vankomicinui -0,077 0,794 p<0,05 Ciprofloksacinui 0,354 0,215 Ampicilinui 0,091 0,756
3.4.3. Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo
Tiriant Proteus spp. atsparumo antibiotikams ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo ryšį, nustatyta vidutiniškai stipri teigiama koreliacija tarp Proteus spp. atsparumo cefuroksimui ir ankstesnio II kartos cefalosporinų vartojimo (r=0,433) bei silpna teigiama koreliacija tarp Proteus spp. atsparumo trimetoprimui/sulfametoksazolui ir ankstesnio šių antibiotikų derinio vartojimo (r=0,228). Dėl to galima teigti, kad didesnis Proteus spp. atsparumas cefuroksimui ir trimetoprimui/sulfametoksazolui yra būdingas II kartos cefalosporinų ir trimetoprimo/sulfametoksazolo vartojusiems pacientams nei šioms grupėms priklausančių antibiotikų nevartojusiems pacientams.
Tyrimo metu taip pat nustatyta silpna neigiama koreliacija tarp Proteus spp. atsparumo ampicilinui ir ankstesnio aminopenicilinų vartojimo (r=-0,267) bei Proteus spp. atsparumo cefotaksimui ir ankstesnio III kartos cefalosporinų vartojimo (r=-0,158). Tai reiškia, jog didesnis Proteus spp. atsparumas ampicilinui ir cefotaksimui būdingas anksčiau aminopenicilinų ir III kartos cefalosporinų nevartojusiems pacientams nei šioms grupėms priklausančių antibiotikų vartojusiems pacientams.
Statistiškai patikima koreliacija nenustatyta nei vienu iš šių atvejų (p>0,05) (17 lentelė).
17 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp Proteus spp. atsparumo antibiotikams ir tos pačios grupės antibiotikų vartojimo
Proteus spp. atsparumas
Tos pačios grupės antibiotikų
vartojimas Reikšmingumo
lygmuo
Ampicilinui -0,267 0,377
p<0,05
Cefuroksimui 0,433 0,139
Cefotaksimui -0,158 0,606
Trimetoprimui/sulfametoksazolui 0,228 0,453
3.4.4. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ankstesnio antibiotikų vartojimo
Atlikus koreliacijos tarp K. pneumoniae atsparumo antibiotikams ir ankstesnio tos pačios grupės antibiotikų vartojimo tyrimą (18 lentelė), nustatyta statistiškai reikšminga (p<0,05), vidutiniškai stipri koreliacija tarp K. pneumoniae atsparumo cefuroksimui ir ankstesnio II kartos cefalosporinų vartojimo (r=-0,515) bei K. pneumoniae rezistentiškumo gentamicinui ir ankstesnio aminoglikozidų vartojimo (r=-0,381). Kadangi koreliacija neigiama, priklausomybė yra atvirkštinė – didesnis K. pneumoniae atsparumas cefuroksimui ir gentamicinui būdingas anksčiau II kartos cefalosporinų ir aminoglikozidų nevartojusiems pacientams nei šių grupių antibiotikų vartojusiems pacientams.
Tyrimo metu taip pat nustatyta vidutiniškai stipri neigiama koreliacija tarp K. pneumoniae atsparumo amikacinui ir ankstesnio aminoglikozidų vartojimo (r=-0,272), tačiau ši koreliacija nėra statistiškai reikšminga (p>0,05). Rezultatai neparodė ir statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp K. pneumoniae atsparumo ciprofloksacinui ir ankstesnio fluorochinolonų vartojimo (r=0,069, p>0,05), K. pneumoniae atsparumo cefotaksimui bei ceftazidimui ir ankstesnio III kartos cefalosporinų vartojimo (r=0,223, p>0,05) ir K. pneumoniae atsparumo trimetoprimui/sulfametoksazolui ir ankstesnio šių antibiotikų derinio vartojimo (r=0,199, p>0,05).
18 lentelė. Koreliacijos koeficientai tarp Klebsiella pneumoniae atsparumo antibiotikams ir tos pačios grupės antibiotikų vartojimo
Klebsiella pneumoniae atsparumas
Trimetoprimui/sulfametoksazolui 0,199 0,293
3.4.5. E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Atlikus E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybės nuo ŠTI tipo analizę, HŠTI sergančiųjų tarpe nustatytas statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnis E. coli atsparumas ciprofloksacinui, gentamicinui bei ampicilinui. Statistiškai reikšmingos E. coli atsparumo kitiems nagrinėtiems antibiotikams priklausomybės nuo ŠTI tipo nenustatyta (p>0,05) (19 lentelė).
19 lentelė. E. coli atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Antibiotikas
Atsparumas antibiotikui, n
(proc.)
ŠTI tipas Reikšmingumo
Atsparu 3 (4,2) 12 (16,9) lls=1 p=0,070 Trimetoprimas Jautru 3 (4,2) 49 (69,0) χ2=1,806 lls=1 p=0,179 Atsparu 3 (4,2) 16 (17,4) Trimetoprimas ir sulfametoksazolas Jautru 3 (4,2) 50 (70,4) χ2=2,104 lls=1 p=0,147 Atsparu 3 (4,2) 15 (21,1)
* χ2 kriterijus negali būti taikomas, nes vienas iš kintamųjų yra konstanta
3.4.6. Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Tiriant Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybę nuo ŠTI tipo, nustatyta, jog statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnis Enterococcus spp. atsparumas vankomicinui būdingas HŠTI sergantiems pacientams. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp Enterococcus spp. atsparumo ciprofloksacinui, ampicilinui, nitrofurantoinui, trimetoprimui ir trimetoprimo/sulfametoksazolo deriniui ir ŠTI tipo nenustatyta (p>0,05) (20 lentelė).
20 lentelė. Enterococcus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Antibiotikas Atsparumas antibiotikui, n (proc.) ŠTI tipas Reikšmingumo lygmuo HŠTI VĮŠTI Vankomicinas Jautru 1 (7,1) 12 (85,7) χ2=6,462 lls=1 p=0,011 Atsparu 1 (7,1) 0 (0,0) Ciprofloksacinas Jautru 1 (7,1) 5 (35,7) χ2=0,049 lls=1 p=0,825 Atsparu 1 (7,1) 7 (50,0) Ampicilinas Jautru 0 (0,0) 8 (57,1) χ2=3,111 lls=1 p=0,078 Atsparu 2 (14,3) 4 (28,6) Nitrofurantoinas Jautru 1 (7,1) 9 (64,3) χ2=0,525 lls=1 p=0,469 Atsparu 1 (7,1) 3 (21,4) Trimetoprimas Jautru 1 (7,1) 3 (21,4) χ2=0,525 lls=1 p=0,469 Atsparu 1 (7,1) 9 (64,3) Trimetoprimas ir sulfametoksazolas Jautru 1 (7,1) 3 (21,4) χ2=0,525 lls=1 p=0,469 Atsparu 1 (7,1) 9 (64,3) Linezolidas Jautru 2 (14,3) 12 (85,7) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0)
3.4.7. Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Išanalizavus Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybę nuo ŠTI tipo, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp Proteus spp. atsparumo 21 lentelėje išvardintiems antibiotikams pagal ŠTI tipą nenustatyta (p>0,05).
21 lentelė. Proteus spp. atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Antibiotikas Atsparumas antibiotikui, n (proc.) ŠTI tipas Reikšmingumo lygmuo HŠTI VĮŠTI Ciprofloksacinas Jautru 1 (7,7) 12 (92,3) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0) Gentamicinas Jautru 1 (7,7) 9 (69,2) χ2=0,325 lls=1 p=0,569 Atsparu 0 (0,0) 3 (23,1) Amikacinas Jautru 1 (7,7) 11 (84,6) χ2=0,090 lls=1 p=0,764 Atsparu 0 (0,0) 1 (7,7) Ampicilinas Jautru 1 (7,7) 6 (46,2) χ2=0,929 lls=1 p=0,335 Atsparu 0 (0,0) 6 (46,2) Piperacilinas Jautru 1 (7,7) 12 (92,3) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0) Ampicilinas ir sulbaktamas Jautru 1 (7,7) 10 (76,9) χ2=0,197 lls=1 p=0,657 Atsparu 0 (0,0) 2 (15,4) Cefuroksimas Jautru 1 (7,7) 8 (61,5) χ2=0,481 lls=1 p=0,488 Atsparu 0 (0,0) 4 (30,8) Cefotaksimas Jautru 1 (7,7) 9 (69,2) χ2=0,325 lls=1 p=0,569 Atsparu 0 (0,0) 3 (23,1) Ceftazidimas Jautru 1 (7,7) 12 (92,3) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0) Imipenemas Jautru 1 (7,7) 12 (92,3) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0) Meropenemas Jautru 1 (7,7) 12 (92,3) * Atsparu 0 (0,0) 0 (0,0) Nitrofurantoinas Jautru 1 (7,7) 2 (15,4) χ2=3,611 lls=1 p=0,057 Atsparu 0 (0,0) 10 (76,9) Trimetoprimas Jautru 0 (0,0) 5 (38,5) χ2=0,677 lls=1 p=0,411 Atsparu 1 (7,7) 7 (53,8) Trimetoprimas ir sulfametoksazolas Jautru 0 (0,0) 5 (38,5) χ2=0,677 lls=1 p=0,411 Atsparu 1 (7,7) 7 (53,8)
3.4.8. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
Kaip matyti 22 lentelėje, statistiškai reikšmingos K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybės nuo ŠTI tipo tyrimo metu nenustatyta (p>0,05).
22 lentelė. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams priklausomybė nuo ŠTI tipo
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu šlapimo pasėliuose identifikuotos 149 mikroorganizmų padermės, iš jų dažniausiai nustatytas ŠTI sukėlėjas – Escherichia coli (47,65 proc.). Kitos tyrimo metu dažnai šlapimo pasėliuose nustatytos bakterijos buvo Klebsiella pneumoniae (20,13 proc.), Enterococcus spp. (9,40 proc.) ir Proteus spp. (8,72 proc.) atstovai. Panašūs rezultatai gauti ir 2015 m. Irane atlikto tyrimo metu, kuomet E. coli nustatyta 51,70 proc. ŠTI atvejų, K. pneumoniae – 16,32 proc., Proteus spp. – 10,88 proc., o Pseudomonas aeruginosa – 3,4 proc. atvejų [45]. 2008m. Gazos Ruože atliktas tyrimas parodė, kad dažniausias ŠTI sukėlėjas taip pat buvo E. coli (30,00 proc.), antras pagal dažnumą – K. pneumoniae (21,18 proc.), rečiau pasitaikė Proteus spp. (15,29 proc.) bei Pseudomonas spp. (4,70 proc.) padermių sukeltų ŠTI [44].
Lyginant su 2008 metų EARSS apžvalgos duomenimis [15], stebimas per beveik dešimtmetį įvykęs E. coli, Enterococcus spp. ir ypač K. pneumoniae rezistentiškumo kai kuriems antibiotikams padidėjimas. 2008-aisiais Lietuvoje E. coli atsparumas III kartos cefalosporinams svyravo nuo 5 proc. iki 10 proc., o šio tyrimo metu nustatytas E. coli rezistentiškumas šiai antibiotikų klasei jau yra didesnis – svyruoja tarp 8,45-12,68 proc. Padidėjo ir E. coli atsparumas fluorochinolonams – nuo 10-25 proc. 2008-aisiais iki šio tyrimo metu nustatyto 28,17 proc. rezistentiškumo ciproflloksacinui. Tiesa, E. coli rezistentiškumas aminoglikozidams per pastaruosius 8 metus sumažėjo nuo 10-25 proc. iki 1,41-8,45 proc. Nuo 2008 metų padidėjo ir Enterococcus spp. atsparumas vankomicinui – nuo mažesnio už 1 proc. iki šio tyrimo metu nustatytų 7,14 proc. Per paskutinius aštuonis metus labiausiai padidėjo K. pneumoniae rezistentiškumas III kartos cefalosporinams (nuo 36 proc. 2008-aisiais iki šio tyrimo metu nustatytų 76,67 proc.) ir fluorochinolonams (nuo 10-25 proc. 2008-aisiais iki šio tyrimo metu nustatytų 66,67 proc.). Lyginant su SMARTS apžvalgos duomenimis [29], nustatytas reikšmingas Proteus spp. rezistentiškumo ciprofloksacinui skirtumas tarp ESBL sintetinančių ir ESBL nesintetinančių Proteus spp. padermių. Kadangi šio tyrimo metu visi nustatyti Proteus spp. atstovai buvo jautrūs ciprofloksacinui, galima daryti prielaidą, kad šiame tyrime nustatytos ESBL nesintetinančios Proteus spp. padermės.
