LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMA
MEDICINA UROLOGIJOS KLINIKA
Agnė Račkevičiūtė
Moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymo gydymas transobturatoriniu ir
retropubiniu pošlapliniais raiščiais: operacijų rezultatų analizė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: dr. D. Trumbeckas
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Šlapimo nelaikymas: apibrėžimas, klasifikacija ... 11
1.1.1 Fizinio krūvio šlapimo nelaikymas: apibrėžimas ir paplitimas ... 11
1.1.2 Rizikos veiksniai ... 12
1.1.3 Patologinė fiziologija ... 13
1.1.4 Klinika ir diagnostika ... 13
1.1.5 Chirurginis gydymas ... 14
1.1.5.1 Pošlapliniai raiščiai ... 14
1.1.5.2 Indikacijos ir kontraindikacijos chirurginiam gydymui ... 16
1.1.5.3 Chirurginio gydymo rezultatai... 16
1.1.5.4 Pooperacinės komplikacijos ... 17
1.1.6 Gyvenimo kokybė po operacinio gydymo ... 17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
2.1 Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas ... 18
2.2 Tyrimo metodai ... 19
2.2.1 ,,Stress” testas ir Valsalvos mėginys ... 19
2.2.2 Vienos valandos įkloto testas ... 19
2.2.3 Chirurginio gydymo efektyvumo vertinimas ... 20
2.2.4 ICIQ-SF klausimynas ... 20
2.3 Duomenų analizės metodai ... 20
3. REZULTATAI ... 20
3
5. IŠVADOS ... 30
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32
4
SANTRAUKA
Darbo autorė: Agnė Račkevičiūtė
Darbo pavadinimas: Moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymo gydymas transobturatoriniu ir retropubiniu pošlapliniais raiščiais: operacijų rezultatų analizė.
Tikslas: Išanalizuoti transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatus, gydant moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymą.
Uždaviniai: Išanalizuoti moterų, kurios operuotos transobturatoriniu ar retropubiniu būdu, šlapimo nelaikymo rizikos veiksnius. Išanalizuoti transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų efektyvumą. Nustatyti dažniausias komplikacijas. Įvertinti moterų gyvenimo kokybę po transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų.
Metodai ir dalyviai: 50 moterų, operuotų Urologijos klinikoje 2011 – 2015 m. TOT/TVT-O ir TVT būdais dėl krūvio šlapimo nelaikymo. Anamnezė, „stress“ testas, 1 valandos įkloto testas, ICIQ-SF klausimynas.
Rezultatai: TOT/TVT-O grupės amžiaus vidurkis – 62,52±10,9 metų, iš jų nutukusių – 22%, natūraliai gimdžiusių – 66,7%, pašalinta gimda – 25,9%, menopauzė – 81,5% moterų. TVT grupės amžiaus vidurkis 61,3±12,1 metų, iš jų nutukusių – 30,4%, natūraliai gimdžiusių – 60,9%, atliktas cezario pjūvis – 8,7%, pašalinta gimda – 13% ir menopauzė – 69,6% moterų. TOT/TVT-O grupėje visiškai pasveiko 59,3%, TVT grupėje – 60,9%. Dažniausios komplikacijos: ūminis šlapimo susilaikymas – 12%, ankstyva pošlaplinio raiščio korekcija – 6%, šlapimo pūslės perforacija – 6% ir skausmas 4%. TOT/TVT-O grupėje ICIQ-SF klausimyno balai sumažėjo nuo 16,74±3,43 iki 4,7±7,43 (p=0.001), o TVT grupėje – nuo 17,43±2,7 iki 3,43±4,09 (p=0.001). Balų sumažėjimo skirtumas tarp TOT/TVT-O ir TVT grupių – kliniškai nereikšmingas.
Išvados: Abiejų grupių rizikos veiksniai panašūs (p>0,05). Transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijos yra vienodai efektyvios (p=0,9). Dažniausios komplikacijos: šlapimo susilaikymas, ankstyva pošlaplinio raiščio korekcija, šlapimo pūslės perforacija. Nepriklausomai nuo operacijos metodikos, moterų gyvenimo kokybė pagerėjo pooperacinio gydymo.
Rekomendacijos: gydytojų ir visuomenės švietimas, pagalbos organizavimas, mokslinės veiklos skatinimas.
5
SUMMARY
The author of Master's thesis: Agne Rackeviciute
The title of Master's thesis: Female stress urinary incontinence: analysis of results of transobturator and retropubic sling surgery.
Aim: To analyze rezults of transobturator and retropubic sling surgery for female stress urinary incontinence.
Objectives: To analyze risk factors of urinary incontinence in groups of women who underwent transobturator or retropubic sling surgeries. To analyze effectiveness of transobturator and retropubic sling surgery. To identify the most common complications. To evaluate the quality of life of women after transobturator and retropubic sling surgery.
Patients and methods: 50 women operated TOT/TVT-O and TVT techniques for stress urinary incontinence at Urology Clinic from 2011 to 2015 years. Anamnestic datas, stress test, 1 hour pad test, ICIQ-SF questionnaire.
Results: Average age in TOT/TVT-O group – 62,52±10,9 years, 22% of them obese, naturally given birth – 66,7%, uterus removed – 25,9%, menopause – 81,5% women. TVT group – average age 61,3±12,1 years, 30,4% of them obese, naturally given birth – 60,9%, cesarean section performed – 8,7%, uterus removed – 13% and menopause – 69,6% of women. Full recovery was observed in 59,3% of patients in TOT/TVT-O group and in 60,9% of patients of TVT group. The most common complications: acute urinary retention – 12% early sling correction – 6%, bladder perforation – 6% and groin pain – 4%. ICIQ-SF questionnaire scores decreased from 16,74±3,43 to 4,7±7,43 (p=0,001) in TOT/TVT-O group and from 17,43±2,7 to 3,43±4,09 points (p=0,001) in TVT group. The difference in score reduction between groups was not significant.
Conclusion: Both groups risk factors were similar (p>0,05). Transobturator and retropubic sling surgery are equally effective (p=0,9). The most common surgical complications: urinary retention, early sling correction, bladder perforation. Regardless of the manner of operation, quality of life has improved postoperatively.
Recommendations: education of doctors and public, help organization, promotion of scientific activities.
6
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui dr. Dariui Trumbeckui už nuoširdžią pagalbą ir patarimus, rašant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-39 (1 priedas). Leidimo išdavimo data 2015-10-08.
7
SANTRUMPOS
ICS – (angl. International Continence Society ) tarptautinė sulaikymo draugija KMI – kūno masės indeksas
KŠN – fizinio krūvio šlapimo nelaikymas
TOT/TVT-O – transobturatorinis pošlaplinis raištis TVT – retropubinis pošlaplinis raištis
8
SĄVOKOS
Perforacija – prakiurimas arba prakiurdymas, pradūrimas Retencija – susilaikymas
9
ĮVADAS
Nepaisant įvairių gydymų būdų, moterų krūvio (įtampos) šlapimo nelaikymas (KŠN) vis dar lieka neišspręsta problema. Daug moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas (ŠN) nesikreipia pagalbos į gydytojus, nes galvoja, kad ŠN yra vienas iš senėjimo proceso padarinių, jaučia gėdą, drovisi, nežino kur kreiptis pagalbos, nėra tinkamai informuotos apie šios ligos gydymo galimybes. Negydant KŠN, blogėja moters gyvenimo kokybė, atsiranda socialinės, psichologinės bei higieninės problemos, nukenčia seksualinis gyvenimas [2,5]. Dėl šių problemų ir didelio ligos paplitimo dažnio svarbu, kad moterys būtų tinkamai informuojamos apie jas varginančią ligą ir jos gydymo būdus.
Šlapimo nelaikymas vargina ne tik moteris, bet ir vyrus, tačiau moterims nustatomas du kartus dažniau. Teigiama, kad per savo gyvenimą 1 iš 3 moterų patirs ŠN. Literatūroje aprašoma, kad moterų ŠN paplitimo dažnis siekia nuo 1,9% iki 74% [5,8,9]. Dažniausias šlapimo nelaikymo tipas yra fizinio krūvio, jo dažnis svyruoja nuo 15,8 % iki 55% [6,7], antras pagal dažnį yra mišrus ŠN tipas – 36%, dirglioji šlapimo pūslė – 11%, 3% – kiti šlapimo nelaikymo tipai [5].
Lietuvoje tikslių statistinių duomenų, kiek moterų vargina KŠN, nėra. Tačiau yra atlikta studijų, siekiant nustatyti šios problemos paplitimą tarp lietuvių. Barilienė S. daktaro disertacijoje „Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas, rizikos veiksniai ir urodinaminių tyrimų diagnostinė vertė“ tyrė 50 – 70 metų amžiaus moteris, reprezentuojančias Kauno apskritį. Tyrėja nustatė, kad tirtoje moterų grupėje ŠN siekė 42,7%, o KŠN sudarė 15,8 % [6]. Aniulienės R. ir bendraautorių tyrime dalyvavo 86 tiriamosios, iš kurių KŠN vargino 55% moterų [7]. Remiantis šių tyrimų duomenimis, galime teigti, kad ir Lietuvoje KŠN yra aktuali problema.
Kadangi ŠN paveikia įvairaus amžiaus moteris, dėl to kenčia jų darbingumas, socialinis gyvenimas, todėl siekiant pagerinti moterų gyvenimo kokybę, svarbu ieškoti efektyviausių ir mažiausiai komplikacijų sukeliančių KŠN gydymo būdų. Vienas efektyviausių KŠN gydymo metodų yra pošlaplinio raiščio implantavimas. Gydant moterų KŠN, ši minimaliai invazinė procedūra tapo viena iš dažniausiai taikomų chirurginių procedūrų.
Šiame moksliniame darbe analizuosime transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatus, gydant moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymą.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatus, gydant moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti moterų, kurios operuotos transobturatoriniu ar retropubiniu būdu, šlapimo nelaikymo rizikos veiksnius (amžių, nutukimą, gimdymo būdą, histerektomiją, menopauzę). 2. Išanalizuoti transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų efektyvumą. 3. Nustatyti dažniausias operacines komplikacijas, atliekant pošlaplinio raiščio implantaciją. 4. Įvertinti moterų gyvenimo kokybę po transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių
operacijų.
Tyrimo objektas: 50 moterų, kurioms dėl fizinio krūvio šlapimo nelaikymo atliktos transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijos LSMUL KK Urologijos klinikoje 2011 – 2015 metais.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Šlapimo nelaikymas: apibrėžimas, klasifikacija
Remiantis tarptautine sulaikymo draugija (angl. International Continence Society (ICS)), šlapimo nelaikymas yra apatinių šlapimo takų kaupimo simptomas, apibrėžiamas kaip bet koks nusiskundimas nevalingu šlapimo ištekėjimu [1].
Dažniausiai literatūroje aprašomi šeši šlapimo nelaikymo tipai: fizinio krūvio šlapimo nelaikymas (KŠN), dirglioji šlapimo pūslė, mišrus tipas, šlapimo nelaikymas dėl persipildžiusios šlapimo pūslės, funkcinis šlapimo nelaikymas, pastovus šlapimo tekėjimas, esant šlapimo takų pažeidimui dėl fistulių ar įgimtų defektų [2].
ICS rekomenduoja skirti tris pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus: fizinio krūvio (įtampos) šlapimo nelaikymą, dirgliąją šlapimo pūslę ir mišrų šlapimo nelaikymą [3]. Kiti minėti šlapimo nelaikymo (ŠN) tipai įvardijami kaip epizodiškai pasireiškiantys kitų ligų simptomai [4].
1.1.1 Fizinio krūvio šlapimo nelaikymas: apibrėžimas ir paplitimas
Krūvio šlapimo nelaikymas pagal ICS apibrėžiamas, kaip nusiskundimas nevalingu šlapimo ištekėjimu fizinio krūvio metu, čiaudint ar kostint. Urodinaminio tyrimo metu, esant KŠN, padidėjus slėgiui pilvo ertmėje, nesant šlapimo pūslės raumens susitraukimo, stebimas nevalingas šlapimo ištekėjimas [1].
ICS šlapimo nelaikymo apibrėžimas nėra idealus epidemiologinėms studijoms. Šiose studijose šlapimo nelaikymas apibrėžiamas remiantis nevalingo šlapimo ištekėjimo dažniu (pvz. daugiau negu 2 epizodai per mėnesį). Toks ŠN apibrėžimas rodo, kad tiriamas ŠN paplitimas tam tikru laikotarpiu. Dėl to kyla problemų analizuojant epidemiologines studijas, siekiant gauti patikimus (reprodukuojamus) rezultatus, kuriuos būtų galima lyginti su kitų tyrimų rezultatais. Todėl svarbu laikytis vieningo visame pasaulyje pripažinto šlapimo nelaikymo apibrėžimo [3,5].
Lietuvoje nėra atlikta didelių epidemiologinių studijų apie moterų KŠN. Gyd. Barilienė S. savo daktaro disertacijoje „Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas, rizikos veiksniai ir urodinaminių tyrimų diagnostinė vertė“ tyrė 323 moteris penkiasdešimties – septyniasdešimties metų amžiaus moteris, reprezentuojančias Kauno apskritį. Nustatė, kad tirtoje moterų grupėje ŠN siekė 42,7%, o KŠN sudarė 15,8% [6]. Aniulienė R. ir kt. atliko tyrimą, siekiant nustatyti ŠN rizikos faktorius ir ŠN paplitimą tarp moterų, kurios lankosi Kauno rajono pirminės sveikatos priežiūros centruose. Tyrime
12 dalyvavo 86 moterys. Tyrėjai nustatė, kad vyresnių kaip 40 metų moterų grupėje KŠN paplitimas siekė 55% [7].
Pasaulyje atlikta ne viena epidemiologinė studija apie KŠN. Didelė studija vykdyta trijose šalyse: JAV, Didžiojoje Britanijoje ir Švedijoje. Šioje studijoje tirtų moterų amžiaus vidurkis buvo 56,7 (SD±10,5) metai. Studijos duomenimis net 74% tiriamųjų vargino KŠN, būnant fiziškai aktyvioms, o kosulio, juoko metu – 31,8% tiriamųjų [8]. Kita didelė studija atlikta Brazilijoje. Šioje studijoje tirtos vyresnės kaip 30 metų moterys. KŠN paplitimas siekė 1,9% [9]. Tokį KŠN paplitimo skirtumą galėjo nulempti apklausos forma, KŠN apibrėžimas.
Remiantis studijų duomenis, krūvio šlapimo nelaikymo paplitimo dažnis svyruoja nuo 1,9% iki 74% [8,9]. KŠN pikas būna vyresniame amžiuje - tarp 40 – 59 metų [5].
1.1.2 Rizikos veiksniai
Amžius – vienas svarbiausių KŠN rizikos veiksnių. Šlapimo nelaikymo dažnis didėja vyresniame amžiuje. KŠN dažniau diagnozuojamas moterims jaunesnėms nei 60 metų, o vyresnėms – dirglioji šlapimo pūslė [2,10,11,12].
Fizinio krūvio ŠN dažniau diagnozuojamas gimdžiusioms moterims. Gimdymo metu dėl traumos ar pertempimo gali būti pažeidžiami dubens dugno raumenys, jungiamasis audinys bei nervai. Tačiau KŠN paplitimo dažnis nepriklauso nuo gimdymo užbaigimo taktikos: cezario pjūvio ar gimdymo natūraliais taikais [2,12].
Nutukimas – yra nepriklausomas rizikos veiksnys KŠN. Teigiama, kad dirgliosios šlapimo pūslės ir KŠN paplitimo dažnis didėja, proporcingai didėjant kūno masės indeksui (KMI). Manoma, kad padidėjusį spaudimą pilvo ertmėje lemia padidėjęs KMI, todėl susidaro atitinkamai didesnis spaudimas šlapimo pūslėje, kuris viršija šlaplės užsidarymo spaudimą ir tai lemia nevalingą šlapimo ištekėjimą [2,12].
Rizikos veiksnys, apie kurį daugiausia diskutuojama, yra menopauzė. Keliose atliktose studijose teigiama, kad šlapimo nelaikymo dažnis didėja po menopauzės. Tačiau sunku atskirti menopauzės ir senėjimo procesų įtaką KŠN [2,5].
Histerektomija yra svarbus veiksnys fizinio krūvio ŠN atsiradimui. Atlikta tyrimų, kuriais buvo bandoma nustatyti, ar histerektomijos atlikimo būdas turi įtakos KŠN atsiradimui, tačiau nebuvo įrodymų, kad operacijos atlikimo technika lemtų didesnę riziką išsivystyti KŠN [2].
Remiantis Europos urologų asociacijos gairėmis, KŠN įtakos neturi: rūkymas, sportavimas, dieta, depresija [12].
13 1.1.3 Patologinė fiziologija
Fizinio krūvio šlapimo nelaikymo išsivystymui įtakos turi ne vienas etiologinis veiksnys, bet jų kompleksas. KŠN gali atsirasti padidėjus šlaplės ir šlapimo pūslės jungties paslankumui arba išsivysčius šlaplės rauko funkcijos nepakankamumui. Spaudimas šlaplėje yra kaip „slenkstis“, kuris neleidžia nevalingai nutekėti šlapimui. Tačiau pažeidus šlaplės rauką (vidinį ar išorinį) ar anatomines struktūras, suteikiančias atramą šlaplei, spaudimas šlaplėje sumažėja. Dėl anatominių struktūrų, išsidėsčiusių aplink šlaplę pažeidimo, šlaplė tampa paslanki, atsiranda neefektyvus šlaplės suspaudimas. Spaudimas šlapimo pūslėje tampa didesnis už spaudimą šlaplėje ir atliekant fizinį krūvį, kosint ar čiaudint, padidėjęs spaudimas pilvo ertmėje tiesiogiai perduodamas į šlaplę. Tai viena iš priežasčių dėl ko pasireiškia fizinio krūvio šlapimo nelaikymas. Moterų, kurias vargina KŠN, spaudimas šlaplėje ramybės metu būna mažesnis, lyginant su sveikomis moterinis [2,10,11].
Taip pat KŠN patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka nervai, kurie inervuoja dubenį ir aplink šlaplę esančius raumenis. Pvz. gaktinis nervas gali būti pažeidžiamas gimdymo metu. Pažeidus šį nervą, išsivysto vidurinės dalies išangės keliamojo raumens ir kitų tarpvietės raumenų silpnumas ir atrofija. Toks pažeidimas gali lemti makšties atramos susilpnėjimą, dubens raumenų, kurie svarbūs sulaikymo mechanizmui, kontrakcijos sumažėjimą [2,10,11].
Be to, svarbus spaudimo padidėjimas pilvo ertmėje, kuris gali įtakoti KŠN sunkumo laipsnį. Šis pastebėjimas yra reikšmingas klinikinei praktikai, kadangi juo remiantis galima paaiškinti, kodėl moterys, sulaikančios šlapimą, esant pilnai šlapimo pūslei, kosulio priepuolio metu ar intensyvaus fizinio krūvio metu, nebesulaiko šlapimo. Taip pat šis mechanizmas būdingas moterims, kurios nutukusios, serga ūmiomis ar lėtinėmis plaučių ligomis [10,11].
1.1.4 Klinika ir diagnostika
Remiantis Europos ir Amerikos urologų asociacijos, Amerikos akušerijos ir ginekologijos kolegijos ir Amerikos uroginekologijos draugijos rekomendacijomis, pacientės ištyrimą, esant KŠN, prieš operacinį gydymą, turi sudaryti 6 žingsniai: 1) anamnezės surinkimas, 2) fizinis ištyrimas, 3) objektyviais tyrimais įrodomas KŠN, 4) šlaplės paslankumo įvertinimas, 5) liekamojo šlapimo išmatavimas ir 6) šlapimo tyrimas [12,13,14]
Renkant pacientės ligos anamnezę, svarbu nustatyti šlapimo nelaikymo tipą, išsiaiškinti moterį varginančius simptomus, jų pasikartojimo dažnį, sunkumo laipsnį, įklotų naudojimą. Nustatyti
14 ŠN simptomų įtaką gyvenimo kokybei (galima naudoti KHQ, ISI, ICIQ ir kt. klausimynus), išsiaiškinti pacientės lūkesčius dėl gydymo.
Pacientės apžiūros metu vertinamas lytinių organų nusileidimas, estrogenų deficitas, digitaliai dubens dugno raumenų stiprumas.
Taip pat atliekami diagnostiniai tyrimai, skirti įvertinti apatinių šlapimo takų vientisumą ir funkciją: šlapinimosi dienoraštis (1 – 3 dienos), Kosulio, Valsalvos, Ulmsteino, įkloto testai, medvilninio tamponėlio (Q-tip) testas, liekamojo šlapimo kiekio matavimas (ultragarsu, kateteriu) urodinaminiai tyrimai (urofloumetrija, cistometrija, perineometrija), cistoskopija, kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas ir cistografija [12,13,14]. Gydytojas apie diagnostinių tyrimų reikalingumą nusprendžia individualiai kiekvienos pacientės atveju.
1.1.5 Chirurginis gydymas
Diagnozavus krūvio šlapimo nelaikymą, pirmiausia rekomenduojama pradėti nuo konservatyvaus gydymo. Tačiau esant neefektyviam konservatyviam gydymui ar negavus tenkinamų rezultatų, pacientei atsisakius konservatyvaus gydymo, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Prieš operaciją su paciente aptariama: operacijos privalumai, komplikacijos ir moters šeimos planavimo galimybės. Svarbu įvertinti veiksnius, kurie gali lemti blogesnius KŠN operacinio gydymo rezultatus. Chirurginio gydymo efektyvumui svarbūs šie veiksniai: amžius, fizinis aktyvumas, gretutinės ligos, psichikos sutrikimai, nutukimas, gimdymai, buvusios operacijos dėl šlapimo nelaikymo, histerektomija, rasė, simptomų sunkumo laipsnis ir trukmė, hiperaktyvi šlapimo pūslė, dubens dugno raumenų stiprumas ir chirurginiai veiksniai [12].
KŠN gydyti rekomenduojamos operacijos: pošlapliniai raiščiai (TVT ir TOT operacijos, rekomendacijos lygis 1A), atvira retropubinė kolposuspensija (Burch operacija (1A)), aplink šlaplę leidžiamos medžiagos (B), dirbtinis šlaplės sfinkteris. Nerekomenduojama: priekinė kolporafija, šlaplės pakėlimas adatomis, rutininė laparoskopinė kolposuspensija, Marshall - Marchetti - Krantz operacija, autologinių riebalų ir politetrafluoretileno leidimas aplink šlaplę [12].
1.1.5.1 Pošlapliniai raiščiai
Vienas dažniausiai naudojamų KŠN chirurginio gydymo būdų yra pošlaplinio raiščio operacija. Šią chirurginę procedūrą galima atlikti keliomis skirtingomis technikomis. Procedūros viena
15 nuo kitos skiriasi pošlaplinio raiščio padėtimi ir medžiaga, iš kurios padarytas raištis. Raištis gali būti įvedamas po šlapimo pūslės kakleliu ar vidurine šlaplės dalimi [15]. Dažniausiai operuojama pastaruoju metodu.
Vidurinės šlaplės dalies raiščiai (MUS – angl. midurethral slings) – yra pošlapliniai raiščiai, kurie vedami po vidurine šlaplės dalimi be tempimo. Raiščiai gaminami iš makroporinio sintetinio tinklelio. Šiam raiščių tipui priskiriama transobturatorinis ir retropubinis raištis, vieno pjūvio vidurinės šlaplės dalies raištis (angl. minislings) [15].
Transobturatorinis raištis gali būti implantuojamas po vidurine šlaplės dalimi dviem būdais: iš išorės į vidų (angl. outside in) ir iš vidaus į išorę (angl. inside out) (1 pav.). Pirmu metodu iš išorės į vidų (TOT operacija) – pošlaplinis raištis pravedamas pro odą kirkšnių srityje ir išvedamas pro obturatorines angas į makštį. Antru metodu iš vidaus į išorę (TVT-O operacija) – raištis įvedamas pro pjūvį priekinėje makšties sienelėje, pravedamas pro obturatorines angas ir pro odą išvedamas kirkšnių srityje [15].
1 pav. Transobturatorinio pošlaplinio raiščio operacijos metodikos: A – TOT operacija iš išorės į vidų (angl. outside in), B – TVT-O operacija iš vidaus į išorę (angl. inside out) (Pagal Craig Zuckerman)
Retropubinis raištis (ang. tension-free vaginal tape (TVT operacija)) – vedamas retropubiškai pro pjūvį, padarytą priekinėje makšties sienelėje, ties vidurine šlaplės dalimi, išeina per pilvo sieną viršgaktinėje srityje (2 pav.) [15,16,17]. Šiuo atveju pravedimo kryptis irgi gali būti dvejopa: arba iš makšties link pilvo sienos, arba atvirkščiai [17].
16 1.1.5.2 Indikacijos ir kontraindikacijos chirurginiam gydymui
KŠN chirurginio gydymo indikacijos:
1. Simptominis fizinio krūvio šlapimo nelaikymas,
2. Moterys, kurioms yra lytinių organų prolapsas ir diagnozuotas ar įtariamas KŠN [17]. Moterims rekomenduojamas chirurginis gydymas, esant neefektyviam konservatyviam gydymui ar atsisakius konservatyvaus gydymo.
Amerikos urologų asociacija rekomenduoja apsvarstyti chirurginio gydymo galimybę, esant mišriam šlapimo nelaikymui, vyraujant KŠN komponentui [13,17].
Pošlaplinio raiščio operacija kontraindikuotina, gydant moterų KŠN, jei pacientei diagnozuota fistulė tarp šlaplės ir makšties, šlaplės erozijos, operacijos metu buvo pažeista šlaplė ir/ar esama šlaplės divertikulų [13]. Absoliuti kontraindikacija – nėštumas [17].
.
1.1.5.3 Chirurginio gydymo rezultatai
Pošlapliniai raiščiai yra „aukso“ standartas, gydant moterų krūvio šlapimo nelaikymą. Europos urologų asociacijos gairėse nurodoma, kad transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacija po vienerių stebėjimo metų turi vienodus gydymo efektyvumo rezultatus, tačiau skiriasi šių metodikų komplikacijos. Retropubinis metodas siejamas su didesne šlapimo pūslės perforacijos ir šlapinimosi sutrikimo rizikomis. Kai tuo tarpu transobturatorinio pošlaplinio raiščio operacija siejama su didesne lėtinio skausmo rizika (rekomendacijos lygis 1A) [18].
Amerikos urologų asociacijos gairėse nurodoma, kad po pošlaplinių raiščių operacijos pasveikimo dažnis siekia iki 84% [13]. Atliktoje randomizuotoje studijoje vertinant pooperacinius gydymo rezultatus praėjus 5 metams po transobturatorinės (TVT-O) ir retropubinės operacijų, nustatyta, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp objektyvaus pasveikimo dažnio nėra. Praėjus 5 metams po TVT-O operacijos, pasveikimo dažnis siekė 86,23%, o po TVT – 84,73% [19].
Lietuvoje nėra atlikta daug studijų, lyginančių transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatus. KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktas tyrimas, siekiant įvertinti TVT operacijos efektyvumą. Tyrime dalyvavo 57 pacientės. Nustatyta, kad praėjus 2 mėn. po TVT operacijos efektyvumas (labai geri rezultatai) siekė 94,7%. Praėjus praėjus 24 mėn. po operacijos rezultatai žymiai pablogėjo, labai geri rezultatai po operacijos buvo tik 63,2% moterų [20]. Atlikta studija, analizuojanti TOT operacijos rezultatus praėjus 1 metams po chirurginio gydymo. Operacijos efektyvumas siekė 92,5 % [21].
17 1.1.5.4 Pooperacinės komplikacijos
Transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų komplikacijos skirstomos į operacijos metu įvykusias (intraoperacines), ankstyvąsias ir vėlyvąsias pooperacines komplikacijas (1 lentelė).
1 lentelė. Pošlaplinių raiščių operacijų komplikacijų dažnis, nurodomas literatūroje [13,22,23,24] Pošlaplinių raiščių operacijų komplikacijos Komplikacijų dažnis
Intraoperacinės komplikacijos:
1. Kraujagyslių pažeidimas 2,5% – 5% retropubinė operacija 0% – 3% transobturatorinė operacija 2. Šlapimo pūslės perforacija 2% – 7% retropubinė operacija
<1% transobturatorinė operacija
3. Žarnų perforacija < 1%
Ankstyvosios pooperacinės komplikacijos: 1. Naujai atsiradę dirgliosios šlapimo pūslės
simptomai
6% – 25% retropubinė operacija 6% transobturatorinė operacija
2. Pošlaplinio raiščio korekcija 0,5% – 2.8%
3. Ūminis šlapimo susilaikymas 2% – 20%
4. Skausmas (iki 6 sav.) 2% retropubinė operacija
2% – 16% transobturatorinė operacija 5. Šlapimo takų infekcija 12,8% – 17,1% retropubinė operacija
7,7% – 10,7% transobturatorinė operacija Vėlyvosios pooperacinės komplikacijos
1. Pjūvio išsiskyrimas makšties sienelėje 2,6% – 4,4% retropubinė operacija 1% – 2,7% transobturatorinė operacija
2. Erozija <1%
1.1.6 Gyvenimo kokybė po operacinio gydymo
Norint kokybiškai įvertinti gyvenimo kokybės pokytį po operacijos būtina naudoti validizuotas anketas. Gyvenimo kokybei vertinti naudojamos anketos (KHQ, ISI, ICIQ ir kt.). Kad būtų galima teisingai interpretuoti gautus anketinius rezultatus ir juos palyginti, ta pati anketa turi būti pateikiama prieš pošlaplinio raiščio operaciją ir po jos.
Atlikta ne vienas tyrimas, kuriuo siekiama nustatyti, kuri pošlaplinio raišio operacijos metodika lemia geresnius pooperacinius rezultatus, geresnę gyvenimo kokybę. Atliktas tyrimas, kuriame nurodoma, kad po pošlaplinio raiščio operacijos, nepriklausomai nuo operacijos atlikimo metodikos, gyvenimo kokybė pagerėja iki 80% [25]. Kitoje studijoje gauti panašūs rezultatai. Nustatyta, kad praėjus 24 mėn. po chirurginio gydymo, pacienčių pasitenkinimas TOT operacijos rezultatu buvo 88,1%, TVT operacijos rezultatu – 86,3% (p=0,58) [24]. Remiantis šiais tyrimų
18 rezultatais galime teigti, kad nėra labai didelio skirtumo tarp transobturatorinės ir retropubinės metodikos gyvenimo kokybės atžvilgiu, praėjus porai metų po operacijos.
Nepaisant operacijos būdo, svarbu įvertinti šlapimo nelaikymo laipsnį, pacientės KMI, gretutines ligas ir atliktas operacijas. Reikia prisiminti, kad pirmoji operacija gali nulemti ligonės ateitį. TVT operacija pasirenkama, kai esama didesnio KŠN laipsnio, įtariant vidinio sfinkterio nepakankamumą, nesant šlaplės hipermobilumo.
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1 Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas
Siekiant išanalizuoti transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatus, gydant moterų fizinio krūvio šlapimo nelaikymą atliktas retrospektyvinis tyrimas. Atrinktos moterys, 2011 – 2015 metais operuotos LSMUL KK Urologijos klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-39 (1 priedas).
Tiriamoji imtis sudaryta pagal šiuos įtraukimo kriterijus: moteris, fizinio krūvio šlapimo nelaikymas, diagnozuotas „stress“ testu arba Valsalvos mėginiu, operacija atlikta LSMUL KK Urologijos klinikoje, transobturatoriniu arba retropubiniu būdu implantuotas pošlaplinis vidurinės šlaplės dalies raištis, pacientė neturi diagnozuotų psichikos sutrikimų, raštiškai patvirtino sutikimą dalyvauti tyrime.
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai: pacientė serga neurologine liga, kuri gali sukelti šlapimo nelaikymą, pakartotina operacija dėl šlapimo nelaikymo, lytinių organų prolapsas, šlapimo takų infekcija, atsisakė dalyvauti tyrime.
Minėtu laikotarpiu operuota 70 moterų. Pradžioje su pacientėmis susiskambinta telefonu. 50 moterų sutiko dalyvauti tyrime ir atitiko keliamus kriterijus, 13 moterų atsisakė dalyvauti tyrime, 1 moteris buvo anksčiau operuota dėl krūvio šlapimo nelaikymo, 1 moteris mirusi, mirties priežastis nežinoma, su 5 moterimis nepavyko susisiekti (neteisingai nurodyti kontaktiniai duomenys).
Pacienčių, įtrauktų į tyrimą, ligos istorijos išanalizuotos retrospektyviai. Remiantis medicininiais dokumentais, išanalizuota moterų charakteristikos, operacijos atlikimo metodika, pooperacinės komplikacijos.
Siekiant įvertinti ir palyginti transobturatorinio ir retropubinio metodų pooperacinius rezultatus, tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: I grupė – moterys po TOT/TVT-O operacijos, II grupė – po TVT operacijos. TOT/TVT-O grupėje buvo 27 moterys, o TVT grupėje – 23 moterys.
19 50 atrinktų moterų buvo pakviesta atvykti į LSMUL KK Konsultacinę polikliniką apžiūrai. Kontrolinio vizito metu tiriamosioms atlikta: „stress“ testas, vienos valandos įkloto testas, pateikti užpildyti klausimynai – tarptautinės konsultacijos nelaikymo klausimynas (ICIQ-SF). Klausimynų pildymą sudarė du etapai: pirmas etapas – moterys užpildė klausimynus retrospektyviai, kaip jautėsi prieš operaciją, antras etapas – užpildė klausimynus, kaip jautėsi vizito metu.
2.2 Tyrimo metodai
2.2.1 ,,Stress” testas ir Valsalvos mėginys
„Stress“ testas atliktas tiriamosioms su pilna šlapimo pūslė stovint ir sėdint. Testo metu moteris turėdavo atsistoti, vieną koją padėti ant laiptelio. Tyrėjas prašydavo moters pakosėti. Įvertindavo nevalingą šlapimo ištekėjimą. Šį testą pakartodavo pacientei sėdint ginekologinėje kėdėje. „Stress“ testas laikytas teigiamu, jei tiriamajai kostelėjus, nepriklausomai nuo padėties, nevalingai ištekėdavo šlapimas [9].
Valsalvos mėginys buvo atliekamas esant pilnai šlapimo pūslei: būdavo prašoma atsistojus ir įkvėpus pasistanginti. Valsalvos mėginys laikytas teigiamu, jei pasistanginus nevalingai ištekėdavo šlapimas.
2.2.2 Vienos valandos įkloto testas
Vienos valandos įkloto testas atliktas moterims, atvykusioms į konsultacinę polikliniką. Šiuo testu buvo nustatomas per 1 valandą nevalingai ištekėjusio šlapimo kiekis. Testas buvo atliekamas esant pilnai šlapimo pūslei. Tiriamosios įsidėdavo pasvertą sausą įklotą ir būdavo fiziškai aktyvios vieną valandą. Moterų buvo prašoma valandą pasivaikščioti, lipti laiptais. Prieš testą įklotą pasverdavome elektroninėmis svarstyklėmis, kurių tikslumo klasė II (didelio tikslumo). Po vienos valandos pakartotinai pasverdavome panaudotą įklotą. Iš panaudoto įkloto svorio atimdavome švaraus įkloto svorį ir apskaičiuodavome per valandą nevalingai ištekėjusio šlapimo kiekį. Testas laikytas teigiamu, kai įkloto svoris padidėdavo >1g. Pagal nevalingai ištekėjusio šlapimo kiekį nustatydavome KŠN sunkumo laipsnį: 1 – 10 g – lengvo laipsnio KŠN, 11 – 50 g – vidutinio sunkumo, >50 g – sunkus [26].
20 2.2.3 Chirurginio gydymo efektyvumo vertinimas
Vertindami TOT/TVT-O ir TVT operacijų efektyvumą, nustatėme objektyvius sėkmės, pagerėjimo ir nesėkmės kriterijus. Operacinio gydymo sėkmės vertinimo kriterijai: neigiamas pooperacinis „stress“ testas, neigiamas vienos valandos įkloto testas (įkloto svoris ≤ 1g). Pagerėjimo kriterijai: neigiamas „stress“ testas ir vienos valandos įkloto teste nevalingai nutekėję nuo 1g iki 10 g šlapimo. Gydymo nesėkme laikyta, kai „stress“ testas teigiamas ir valandos įkloto teste įkloto svoris padidėjo >10 g.
2.2.4 ICIQ-SF klausimynas
ICIQ-SF klausimyno vertinimas susidėjo iš 3 pagrindinių klausimų, kurių balai sumavosi. Minimali balų suma buvo 0 balų, o maksimali – 21 balas. Didesnė balų suma reiškė blogesnę gyvenimo kokybę (2 Priedas).
2.3 Duomenų analizės metodai
Duomenys analizuoti naudojant Microsoft Exel programą ir statistinį paketą SPSS 20.0. Skaičiuotos vidutinės kiekybinių (x±SD) dydžių reikšmės, nominalieji dydžiai pateikti dažniais. Neparametriniams dydžiams palytinti naudotas Mano–Vitnio kriterijus (angl. Mann – Whitney test). Skirtumas tarp lyginamų grupių laikytas statistiškai patikimu, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
3. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 50 moterų: I grupėje (TOT/TVT-O) – 27 moterys, o II grupėje (TVT) – 23 moterys. Tarp TOT/TVT-O ir TVT grupių palyginome įtampos ŠN rizikos veiksnius (amžių, nutukimą, gimdymo būdą, histerektomiją, menopauzę), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo neradome. Tai rodė, kad pagal analizuotus veiksnius, abi moterų grupės buvo homogeniškos. Šių moterų charakteristikas pateikėme 2 lentelėje.
21 Operuotų pacienčių amžiaus vidurkis buvo 61,96±11,33 metai. I grupėje tiriamųjų amžius vidurkis – 62,52±10,9 metai, jauniausiai operuotai pacientei buvo 45 metai, o vyriausiai – 81 metai. II grupėje moterų amžiaus vidurkis – 61,3±12,1 metai, jauniausios pacientės amžius – 39 metai, o vyriausios – 85 metai.
Operuota 13 (26%) nutukusių (KMI>30) moterų: I grupėje – 6, II grupėje – 7. Iš tyrime dalyvavusių moterų, negimdžiusių buvo 32%, natūraliais takais gimdžiusių – 64% ir 4% atliktas cezario pjūvis. I ir II grupėse šios moterys pasiskirstė taip: negimdžiusios – 34,3% I grupėje, o 30,4% II grupėje, gimdžiusios natūraliais takais – 66,7% I grupėje ir 60,9% II grupėje, atliktas cezario pjūvis – 8,7% II grupėje. 20% moterų iki pošlaplinio raiščio operacijos atlikta histerektomija. Šios operacijos atlikimo būdas nevertintas. I grupėje – gimda pašalinta 7 moterims, o II grupėje – 3 moterims. Menopauzės amžiaus moterys I gupėje sudarė 81,5%, o II grupėje – 69,6%.
Visos moterys prieš transobturatorinę ar retropubinę operaciją naudojo įkltotus. I grupėje moterys vidutiniškai sunaudodavo 4,11±2,4 įkloto, o II grupėje 3,96±1,9 įkloto.
Medikamentinis gydymas prieš operaciją taikytas 12 (24%) moterų. TOT/TVT-O grupėje – 4 moterims: 1 pacientei sumažėjo šlapimo nelaikymo simptomai, tačiau dėl vaisto šalutinio poveikio pablogėjo regėjimas – medikamentinis gydymas nutrauktas, kitoms 3 moterims gydymas nepadėjo. TVT grupėje vaistais gydytos 8 moterys: 1 – sumažėjo šlapimo nelaikymo simptomai, tačiau pacientės netenkino gydymo rezultatai, o 7 moterims gydymas – be efekto.
Moteris krūvio šlapimo nelaikymas vargino vidutiniškai 6,83 metus. Tiriamųjų šlapimo nelaikymo trukmė svyravo nuo 1 iki 35 metų. TOT/TVT-O grupėje vidutinė šlapimo nelaikymo trukmė – 7,04±7,6 metai, TVT grupėje – 6,58±6.08 metai.
2 lentelė. Moterų, operuotų dėl įtampos šlapimo nelaikymo LSMUL KK Urologijos klinikoje 2011 – 2015 metais TOT/TVT-O ir TVT metodu, charakteristikos
Rodiklis TOT/TVT-O grupė
(n=27)
TVT grupė (n=23)
p – reikšmė* Amžius (metai) (x±SD) (min max) 62,52±10,9 (45-81) 61,3±12,1 (39-85) NS
Nutukimas (KMI>30) (dažnis (proc.)) 6 (22%) 7 (30,4%) NS
Negimdžiusios (dažnis (proc.)) 9 (33,3%) 7 (30,4%) NS
Natūraliai gimdžiusios (dažnis (proc.)) 18 (66,7%) 14 (60,9%) NS
Cezario pjūvis (dažnis (proc.)) 0 2 (8,7%) NS
Histerektomija (dažnis (proc.)) 7 (25,9%) 3 (13%) NS
Menopauzė(dažnis (proc.)) 22 (81,5%) 16 (69,6%) NS
Įklotų skaičius iki operacijos per dieną (x±SD) (min max)
4,11±2,4 (2-10)
3,96±1,9
(2-10) NS
Taikytas medikamentinis gydymas dėl
KŠN prieš operaciją (dažnis (proc.)) 4 (14,8%) 8 (34,8%) NS
22
(x±SD) (min max) (1-35) (1-22)
*Mann-Whitney testas. NS – skirtumas statistiškai nereikšmingas
Tyrime dalyvavusios moterys po operacijos iki kontrolinio vizito stebėtos vidutiniškai 22,67±12,04 mėnesius. TOT/TVT-O grupėje tiriamosios stebėtos vidutiniškai 23,01±11,71 mėnesius. Šioje grupėje trumpiausiai stebėta moteris 6,8 mėnesio, o ilgiausiai – 50,5 mėnesio. TVT grupėje moterys stebėtos vidutiniškai – 22,26±12,66 mėnesius. Trumpiausiai stebėta moteris – 2,3 mėnesio,
ilgiausiai – 44,8 mėnesio (3 pav.).
Moterims prieš transobturatotinę ar retropubinę operaciją dažniausiai atlikdavo bendrinę nejautrą. 84% moterų atlikta bendrinė nejautra, spinalinė – 16% moterų (3 lentelė). I grupėje atlikta bendrinė nejautra 85,2% moterų, atitinkamai II grupėje – 82.6% moterų. Spinalinė nejautra I ir II grupėse buvo atlikta vienodam pacienčių skaičiui – atitinkamai po 4 moteris. I grupėje vidutinė operacijos trukmė – 34,7±6,8 minutės, o II grupėje – 38,26±12,12. I grupėje moterų po operacijos vidutinė gydymo trukmė stacionare 1,19±0,48 dienos, ilgiausia gydymo trukmė – 3 dienos, II grupėje – 1,83±1,2 dienas, o ilgiausia gydymo trukmė buvo 5 dienos. Nustatėme, kad tarp įtampos šlapimo nelaikymo operacinio gydymo metodikos ir pooperacinio gydymo trukmės stacionare yra statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,014). Po transobturatorinės operacijos pacientės trumpiau gydėsi stacionare nei po retropubinės operacijos. Gydymo stacionare trukmei galėjo daryti įtaką operacijos sukeltos komplikacijos.
3 lentelė. Moterų įtampos šlapimo nelaikymo gydymo, transobturatoriniu ir retropubiniu būdais, operaciniai rodikliai (LSMUL KK Urologijos klinikos duomenys)
Rodiklis TOT/TVT-O grupė
(n=27) TVT grupė (n=23)
p – reikšmė* Anestezijos tipas
Bendrinė (dažnis (proc.)) 23 (85,2%) 19 (82.6%) NS
Spinalinė (dažnis (proc.)) 4 (14,8%) 4 (17,4%) NS
Operacijos trukmė (minutės) (x±SD)
(min max) 34,07± 6,8 (25-45) 38,26±12,12 (25-75) NS
Gydymo stacionare trukmė (dienos)
(x±SD) (min max) 1,19±0,48 (1-3) 1,83±1,2 (1-5) 0,014
*Mann-Whitney testas. NS – skirtumas statistiškai nereikšmingas
Stebėjimo laikotarpiu po operacijos beveik pusė moterų – 48%, naudojo įklotus. I grupėje įklotus naudojo 14 moterų, o II grupėje – 10 moterų. Vidutiniškai sunaudotų įklotų kiekis prieš operaciją I grupėje pasikeitė nuo 4,11±2,4 iki 0,81±0,96 po operacijos (p<0,05), o II grupėje – nuo 3,96±1,9 iki 0,65±0,93 (p<0,05). Tačiau lyginant sunaudotų įklotų skaičių tarp I ir II grupės prieš ir po operacijos, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo.
23 Kontrolinio vizito metu atliktas vienos valandos įkloto testas. Nepriklausomai nuo operacijos atlikimo metodikos 60% moterų testas buvo neigiamas: I grupėje – 59,3% moterų, II grupėje – 60,9%. Tačiau 40% moterų – teigiamas įkloto testas: I grupėje – 40,7% moterų, II grupėje – 39,1%. I grupėje po šio testo įkloto svoris padidėjo 1,59±1,5 g, o II grupėje – 1,7±1,8 g. Taip pat šio vizito metu tiriamosioms atliktas „stress“ testas. Visoms moterims šis testas buvo neigiamas. Išanalizavę minėtus I ir II grupių pooperacinius rezultatus, nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių. Transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijų rezultatų duomenis pateikėme 4 lentelėje.
4 lentelė. Įtampos šlapimo nelaikymo gydymo, transobturatoriniu ir retropubiniu būdais, pooperaciniai rezultatai, LSMUL KK Urologijos klinikos duomenys
Rezultatai TOT/TVT-O grupė
(n=27) TVT grupė (n=23)
p – reikšmė* Stebėjimo laikais (mėnesiai)
(x±SD) (min max)
23,01±11,71 (6,8-50,5)
22,26±12,66
(2,3-44,8) NS
Moterų skaičius, kurios naudoja
įklotus (dažnis (proc.)) 14 (51,9%) 10 (43,5%) NS
Įklotų skaičius per dieną po operacijos (x±SD) (min max)
0,81±0,96 (0-3)
0,65±0,93
(0-3) NS
Neigiamas 1 val. įkloto testas
(dažnis (proc.)) 16 (59,3%) 14 (60,9%) NS
Teigiamas 1 val. įkloto testas
(dažnis (proc.)) 11 (40,7%) 9 (39,1%) NS
Per 1 val. įkloto testą ištekėjusio
šlapimo kiekis (x±SD) 1,59±1,5 1,7±1,8 NS
„Stress“ testas neigiamas (n) 27 23 NS
*Mann-Whitney testas. NS – skirtumas statistiškai nereikšmingas
Kontrolinio vizito metu vertinome transobturatorinės ir retropubinės operacijų efektyvumą pagal apibrėžtus kriterijus. Nustatėme, kad tarp šių dviejų operacijų metodų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,9). I grupėje operacijos sėkmė siekė 59,3%, o pagerėjimas – 40,7%, atitinkamai II grupėje sėkmė – 60,9%, pagerėjimas – 39,1% (4 pav.). Nesėkmės atvejų nebuvo nei vienoje grupėje.
24 3 pav. Moterų, operuotų dėl įtampos šlapimo nelaikymo transobturatoriniu ar retropubiniu būdais,
gydymo rezultatai (LSMUL KK Urologijos klinikos duomenys)
Išanalizavę tyrime dalyvaujančių moterų dokumentuotus medicininius duomenis, nustatėme dažniausias ankstyvas operacines komplikacijas (5pav.). Jokių komplikacijų nepatyrė 70% moterų. Dažniausia komplikacija po operacinio gydymo buvo šlapimo susilaikymas – 12%, kuri gydyta intermituojančiu šlapimo pūslės kateterizavimu. Antroje vietoje pagal dažnį yra šios ankstyvos komplikacijos: pošlaplinio raiščio korekcija iki 1 sav. po operacijos – 6% ir šlapimo pūslės perforacija – 6%. Trečia pagal dažnį komplikacija yra skausmas – 4%. Analizuojant komplikacijas pagal raiščio implantavimo metodiką, nustatėme, kad 2 pacientės po transobturatorinio pošlaplinio raiščio operacijos skundėsi skausmu kirkšnių strityje. Tuo tarpu po retropubinio – 1 moteriai susiformavo hematoma, 3 moterims teko koreguoti pošlaplinio raiščio įtempimą ir 3 moterims buvo perforuota šlapimo pūslė. 59,3% 40,7% 60,9% 39,1% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Sėkmė Pagerėjimas P roc entai
Operacinio gydymo rezultatai
TOT/TVT-O operacija TVT operacija Komplikacijų nebuvo n=35; 70% Hematoma n=1; 2% Šlapimo pūslės perforacija n=3; 6% Šlapimo susilaikymas po operacijos n=6; 12% Ankstyva pošlaplinio raiščio korekcija iki 1 sav. n=3; 6% Skausmas n=2; 4%
25
4 pav. Ankstyvų operacinių komplikacijų pasireiškimo dažnis, gydant moterų įtampos šlapimo nelaikymą pošlaplinio raiščio operacija (LSMUL KK Urologijos klinikos duomenys)
Tiriamosios kontrolinio vizito metu užpildė po dvi anketas kaip jautėsi prieš operaciją ir kaip jautėsi kontrolinio apsilankymo metu. Gauti anketiniai duomenys išanalizuoti ir tarpusavyje palyginti. ICIQ-SF klausimyno balai sumažėjo: I grupėje nuo 16,74±3,43 iki 4,7±7,43 balų (p=0.001), II grupėje nuo 17,43±2,7 iki 3,43±4,09 balų (p=0.001) (6 pav.). Lyginant I ir II grupių ICIQ-SF klausimyno balus prieš operaciją, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0.42). Lyginant balus po operacijos tarp grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nebuvo ((p=0.321). Galime teigti, kad nepriklausomai nuo operacijos atlikimo metodikos, moterų gyvenimo kokybė po operacinio gydymo ženkliai pagerėjo.
5 pav. Moterų, operuotų dėl fizinio krūvio šlapimo nelaikymo transobturatoriniu ir retropubiniu būdais, gyvenimo kokybės vertinimas, remiantis ICIQ-SF anketa (LSMUL KK Urologijos klinikos duomenys)
Išanalizavome anketoje pateiktus klausimus. Nustatėme, kad prieš operaciją I grupėje beveik pusei (48,1%) moterų kelis kartus per dieną nevalingai nutekėdavo šlapimas, o trečdaliui (33,3%) moterų – visada. II grupėje: pusei (52,2%) moterų kelis kartus per dieną nevalingai nutekėdavo šlapimas ir kiek mažiau kaip pusei (47,8%) – visada nevalingai nutekėdavo šlapimas (7 pav.). 16,74 4,7 17,43 3,43 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Prieš operaciją Kontrolinio vizito metu
B
alai
ICIQ-SF klausimyno balų vidurkis
I grupė II grupė
26 6 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Kaip dažnai išteka šlapimas?” prieš pošlaplinio raiščio
operaciją, pildant ICIQ-SF klausimyną retrospektyviai kontrolinio apsilankymo metu
Po operacinio gydymo, remiantis anketos duomenimis, ne visos moterys pasveiko, tačiau ženkliai sumažėjo nevalingai ištekančio šlapimo dažnis (8 pav.). I grupėje subjektyviai visiškai pasveiko daugiau kaip tredčdalis (37%) moterų, o antroje – daugiau kaip pusė (52,2%) moterų.
7 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Kaip dažnai išteka šlapimas?” po operacinio gydymo: anketos rezultatai kontrolinio apsilankymo metu
Nustatėme, kad prieš operaciją vidutinis šlapimo kiekis ištekėdavo dažniausiai: I grupėje 40,7% moterų, o II grupėje 52,2% moterų. Atsakymo į klausimą ,,Koks kiekis, jūsų manymu, išteka šlapimo?” rezultatus pateikėme 9 pav.
0% 3,7% 3,7% 11,1% 48,1% 33,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Niekada 1 k. per savaitę arba mažiau
2-3 k. per
savaitę Maždaug 1 k.per dieną
Kelis kartus per dieną
Visada
Mot
erų da
žnis
Fizinio krūvio šlapimo nelaikymo dažnis I grupė II grupė 37% 33,3% 3,7% 7,4% 18,5% 0% 52,2% 26,1% 13% 4,3% 4,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Niekada 1 k. per savaitę arba mažiau
2-3 k. per savaitę
Maždaug 1 k. per dieną
Kelis kartus per dieną Visada Mot er ų da žnis
Fizinio krūvio šlapimo nelaikymo dažnis
I grupė II grupė
27 8 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Koks kiekis, jūsų manymu, išteka šlapimo?” prieš
pošlaplinio raiščio operaciją, pildant ICIQ-SF klausimyną kontrolinio apsilankymo metu Po operacinio gydymo, kontrolinio vizito metu, I grupėje daugiau kaip pusė (63%) moterų nurodė, kad išteka mažas šlapimo kiekis, o II grupėje tą nurodė 31,1% moterų. Taip pat II grupėje buvo 8,7% moterų, kurios nurodė, kad nuteka vidutinis kiekis šlapimo (10 pav.).
9 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Koks kiekis, jūsų manymu, išteka šlapimo?” po pošlaplinio raiščio operacijos, pildant ICIQ-SF klausimyną kontrolinio apsilankymo metu
Prieš chirurginį gydymą daugiau kaip pusei moterų abiejose grupėse šlapimo ištekėjimas ypatingai trukdė (10 balų) kasdienei veiklai. Atsakymus į klausimą ,,Kiek šlapimo ištekėjimas trukdo jūsų kasdieniniam gyvenimui?” pateikėme 11 pav.
0% 29,6% 40,7% 29,6% 26,1% 52,2% 21,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Joks Mažas Vidutinis Didelis
Mot
erų da
žnis
Nevalingai ištekėjusio šlapimo kiekis
I grupė II grupė 37% 63% 0% 0% 52,2% 31,1% 8,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Joks Mažas Vidutinis Didelis
Mot
erų da
žnis
Nevalingai ištekėjusio šlapimo kiekis
I grupė II grupė
28 10 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Kiek šlapimo ištekėjimas trukdo jūsų kasdieniniam
gyvenimui?” prieš pošlaplinio raiščio operaciją, pildant ICIQ-SF klausimyną retrospektyviai kontrolinio apsilankymo metu
Po pošlaplinio raiščio operacijos, kontrolinio vizito metu, I ir II grupėje apie pusė (48,1% ir 60,9%) moterų nurodė, kad šlapimo ištekėjimas kasdieniam gyvenimui visai netrukdo (0 balų). Šios moterys subjektyviai pasveiko po operacinio gydymo. Tačiau abiejose grupėse buvo moterų, kurios nurodė, kad šlapimo ištekėjimas ypatingai trukdo kasdieniam gyvenimui: I grupėje – 3,7%, o II grupėje – 4,3% moterų (12 pav.).
11 pav. I ir II grupės atsakymai į klausimą ,,Kiek šlapimo ištekėjimas trukdo jūsų kasdieniniam gyvenimui?” po pošlaplinio raiščio operacijos, pildant ICIQ-SF klausimyną kontrolinio
apsilankymo metu 0% 0% 3,7% 7,4% 7,4% 0% 18,5% 3,7% 59,3% 0% 0% 0% 8,7% 0% 8,7% 4,3% 17,4% 60,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mot erų da žnis
Šlapimo ištekėjimo trukdymas kasdieniam gyvenimui (balais) I grupė II grupė 48,1% 7,4% 11,1% 7,4% 18,5% 3,7% 0% 3,7% 60,9% 17,4% 4,3% 0% 0% 8,7% 0% 0% 4,3% 0% 4,3% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mot erų da žnis
Šlapimo ištekėjimo trukdymas kasdieniam gyvenimui (balais) I grupė II grupė
29
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Zugor ir kt. atliktoje studijoje nustatyta, kad objektyviais tyrimais įrodytas pasveikimo dažnis po transobturatorinės operacijos (TOT) siekė 77,7%, o po TVT operacijos – 81%. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp operacijos atlikimo metodikos ir pasveikimo dažnio nebuvo nustatyta [21]. Kitoje atliktoje studijoje objektyviais tyrimais įrodytas pasveikimo dažnis po TOT operacijos buvo 72,3%, po TVT operacijos – 77,3% [24].
Vertinant ilgalaikius rezultatus po pošlaplinio raiščio operacijos, nustatyta, kad, nepriklausomai nuo operacijos metodikos, pasveikimo dažnis išliko gana aukštas. Praėjus 5 metams po TVT-O operacijos pasveikimo dažnis siekė 86,23%, o po TVT – 84,73% [18].
Aniulienės R. ir Barilienės S. atliktoje studijoje nustatyta, kad praėjus 2 mėn. po TVT operacijos efektyvumas (labai geri rezultatai) siekė 94,7%. Tačiau praėjus 24 mėn. po operacijos rezultatai žymiai pablogėjo, labai geri rezultatai buvo tik 63,2% moterų [19]. Remiantis šiuo tyrimu galime teigti, kad praėjus 2 metams po TVT operacijos moterų pasveikimo dažnis panašus į mūsų gautus rezultatus. Kitoje Lietuvoje atliktoje studijoje praėjus 1 metams po TOT operacijos gydymo efektyvumas siekė 92,5% [20].
Mūsų atliktoje studijoje objektyvus pasveikimo dažnis žemesnis: TOT/TVT-O grupėje siekė iki 59,3%, o TVT grupėje – 60,9%. Mes taip pat nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp operacijos metodikos ir pasveikimo dažnio (p=0,9).
Ford AA. ir kitų atliktoje studijoje nagrinėti randomizuoti ar iš dalies randomizuoti tyrimai ir vertintas komplikacijų dažnis po transobturotorinės ir retropubinės operacijų. Nustatyta, kad dažnesnė komplikacija – kirkšnių skausmas po transobturatorinės operacijos nei po retropubinės (6,4% vs. 1,3%; RR 4,12, 95% PI 2,71 – 6,27; 18 studijų, 3221 moteris). Tačiau šlapimo pūslės perforacija dažniau pasitaiko atliekant retropubinę operaciją nei transobturatorinę (4,5% vs. 0,6%; RR 0,13, 95% PI 0,08 – 0,20; 40 studijų, 6372 moterys) [27]. Mūsų tyrime gauti panašūs duomenys: po transobturatorinio pošlaplinio raiščio operacijos 4% moterų atsirado kirkšnių skausmas, o retropubinės operacijos metu 6% moterų pažeista šlapimo pūslė.
Šiame tyrime, remiantis ICIQ-SF klausimynu, nustatėme, kad nepriklausomai nuo to, ar transobturatorinis, ar retropubinis pošlaplinis raištis naudotas, visų moterų gyvenimo kokybė ženkliai pagerėjo. Tai rodo ICIQ-SF klausimyno balų sumažėjimas: I grupėje nuo 16,74±3,43 iki 4,7±7,43 balų (p=0.001), II grupėje nuo 17,43±2,7 iki 3,43±4,09 balų (p=0.001). Mūsų tyrimo rezultatus patvirtinaliteratūroje aprašomi tyrimai, kurių metu buvo nustatyta, kad nepriklausomai nuo chirurginio gydymo metodikos, moterų gyvenimo kokybė pagerėja iki 80% [21,24].
30
5. IŠVADOS
1. Moterų, operuotų transobturatoriniu ir retropubiniu būdais, rizikos veiksniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. TOT/TVT-O grupės amžiaus vidurkis – 62,52±10,9 metų, TVT grupės – 61,3±12,1 metų (p=0,74, Mann Whitney testas). Atitinkamai ir kiti rizikos veiksniai pasiskirstė tarp grupių: nutukusių – 22% vs. 30,4% (p=0,509, Mann Whitney testas), gimdžiusių natūraliais takais – 66,7% vs. 60,9% (p=0,294, Mann Whitney testas), cezario pjūvis atliktas 0 vs. 8,7% (p=0,294, Mann Whitney testas), gimda pašalinta – 25,9% vs. 13% (p=0,256, Mann Whitney testas) ir menopauzės amžiaus – 81,5% vs. 69,6% (p=0,325, Mann Whitney testas) moterų.
2. Visiškai pasveiko 59,3% moterų, operuotų transobturatoriniu būdu ir 60,9% – retropubiniu būdu. Nustatėme, kad transobturatorinio ir retropubinio pošlaplinių raiščių operacijos yra vienodai efektyvios (p=0,9, Mann Whitney testas).
3. Dažniausia pošlaplinio raiščio operacijos komplikacija yra ūminis šlapimo susilaikymas – 12%. Antroje vietoje – ankstyva pošlaplinio raiščio korekcija iki 1 sav. po operacijos – 6% ir šlapimo pūslės perforacija operacijos metu – 6%. Trečioje vietoje yra skausmas – 4%.
4. Moterų, operuotų transobturatoriniu būdu, ICIQ-SF klausimyno balai sumažėjo nuo 16,74±3,43 iki 4,7±7,43 balų (p=0,001, Mann Whitney testas), o retropubiniu metodu – nuo 17,43±2,7 iki 3,43±4,09 balų (p=0,001, Mann Whitney testas). Nustatėme, kad nepriklausomai nuo operacijos atlikimo metodikos, moterų gyvenimo kokybė ženkliai pagerėjo po chirurginio gydymo (p=0,321, Mann Whitney testas).
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Gydytojų švietimas: organizuoti mokymus, seminarus, paskaitas, kurių metu būtų suteikiama informacija apie šlapimo nelaikymo diagnostiką ir gydymo galimybes. Ypatingą dėmesį skirti bendrosios praktikos gydytojams, nes jie pirmieji turi kontaktą su pacientu.
2. Visuomenės švietimas: pasitelkus žiniasklaidos priemones platinti informaciją apie šlapimo nelaikymą, organizuoti renginius, viešas paskaitas, skirtas supažindinti žmones su šlapimo nelaikymo problema ir jos sprendimo būdais.
3. Pagalbos organizavimas: sudaryti ir apmokyti medicinos personalą, kuris galėtų efektyviai ir kokybiškai teikti pagalbą žmonėms, kurie turi skundų dėl šlapinimosi sutrikimų. Komandą gali
31 sudaryti įvairių sričių specialistai: gydytojas, bendrosios praktikos slaugė, psichologas, socialinis darbuotojas ir kt.
32
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abrams P, Andersson K, Birder L, Brubaker L et al. 4th International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 1st ed. 2009 URL: http://www.ics.org/publications/ici_4/files-book/recommendation.pdf (žiūrėta 2016-03-20).
2. Arshiya S, Noor L, Rangaswamy PA and Sundari T. Etiology, Risk Factors and Pathophysiology of Stress Urinary Incontinence: A Review. International Research Journal of Biological Sciences. 2015 June. Vol. 4(6), 75-82.
3. Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, Herzog A, Hjälmås K, Lapit An M. Epidemiology and Natural Histor y of Urinar y Incontinence (UI). 1st ed. URL: http://www.ics.org/publications/ici_2/chapters/Chap03.pdf (žiūrėta 2016-03-20).
4. Al-Hayek S, Abrams P. Women's lower urinary tract function and dysfunction: definitions and epidemiology. Minerva Ginecol. 2004;56(4):311-25.
5. Reynolds W, Dmochowski R, Penson D. Epidemiology of Stress Urinary Incontinence in Women. Current Urology Reports. 2011;12(5):370-376.
6. Barilienė S. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas, rizikos veiksniai ir urodinaminių tyrimų diagnostinė vertė. Daktaro disertacija. Kauno Medicinos Universitetas. 2008
7. Aniulienė R, Aniulis P, Steibliene V. Risk Factors and Types of Urinary Incontinence among Middle-Aged and Older Male and Female Primary Care Patients in Kaunas Region of Lithuania: Cross Sectional Study. Urol J. 2016 Mar 5;13(1):2552-61.
8. Coyne K, Sexton C, Thompson C, Milsom I, Irwin D, Kopp Z et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU International. 2009;104(3):352-360.
9. Moreira E, Neves R, Neto A, Duarte F, Moreira T, Lobo C et al. A Population-based survey of lower urinary tract symptoms (LUTS) and symptom-specific bother: results from the Brazilian LUTS epidemiology study (BLUES). World J Urol. 2013;31(6):1451-1458.
10. Magon N, Malik S, Kalra B, Chauhan M. Stress urinary incontinence: What, when, why, and then what? Journal of Mid-life Health. 2011;2(2):57.
11. Cervigni M, Gambacciani M. Female urinary stress incontinence. Climacteric. 2015;18(sup1):30-36.
12. Thüroff J, Abrams P, Andersson K, Artibani W, Chapple C, Drake M et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Urology. 2011;59(3):387-400.
33
13. Rodney A, Appell, Roger R ir kt. Guideline for the Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: Update (2009).
14. Wein A. Re: Committee Opinion No. 603: Evaluation of Uncomplicated Stress Urinary Incontinence in Women before Surgical Treatment. The Journal of Urology. 2015;194(6):1698-1699.
15. Jelovsek J, Reddy J. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a type of midurethral sling. Uptodate.com. 2016. URL:
http://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-stress-urinary-incontinence-in-women-choosing-a-type-of-midurethral-sling (žiūrėta 2016-04-05)
16. Weber AWalters M. Which sling for which SUI patient? : OBG Management. Obgmanagement.com. URL:
http://www.obgmanagement.com/home/article/which-sling-for-which-sui-patient/2462dea06ad9334ce00abe3dad03eb52.html (žiūrėta 2016-04-21).
17. Kirby A, Nager C. Indications, Contraindications, and Complications of Mesh in the Surgical Treatment of Urinary Incontinence. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2013;56(2):257-275. 18. Barboglio P, Gormley E. Retropubic Versus Transobturator Slings—Are the Outcomes
Changing with Time?. Current Urology Reports. 2013;14(5):386-394.
19. Laurikainen E, Valpas A, Aukee P, Kivelä A, Rinne K, Takala T et al. Five-year Results of a Randomized Trial Comparing Retropubic and TransobturatorMidurethral Slings for Stress Incontinence. European Urology. 2014;65(6):1109-1114.
20. Aniulienė R, Barilienė S. Naujos šlapimo nelaikymo chirurginės korekcijos analizė Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Medicina. 2006;42(9):725-731. 21. Mečėjus G, Antanaitytė R, Balkūnaitė A. TOT ( transobturator tape) - šlapimo nelaikymo
korekcija transobturatoriniu raiščiu operacija - efektyvus moterų įtampos šlapimo nelaikymo gydymo būdas. Medicinos teorija ir praktika. 2012;18(4.1):498-502.
22. Nitti V. W. Complications of midurethral slings and their management. Can Urol Assoc J. 2012;6(5):S120-2.
23. Zugor V, Labanaris A, Rezaei-Jafari M, Hammerer P, Dembowski J, Witt J et al. TVT vs. TOT: a comparison in terms of continence results, complications and quality of life after a median follow-up of 48 months. Int Urol Nephrol. 2010;42(4):915-920.
24. Albo M, Litman H, Richter H, Lemack G, Sirls L, Chai T et al. Treatment Success of Retropubic and Transobturator Mid Urethral Slings at 24 Months. The Journal of Urology. 2012;188(6):2281-2287.
25. Rapp D, Kobashi K. The evolution of midurethral slings. Nature Clinical Practice Urology. 2008. URL: http://www.medscape.org/viewarticle/570824_5.
34
26. Ferreira CB K. The Pad Test for urinary incontinence in women. Journal of Physiotherapy. 2015;61(2):98.
27. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 1;7:CD006375. doi: 10.1002/14651858.CD006375.pub3.
28. Transobturatorinio pošlaplinio raiščio operacijos metodikos. URL:
http://www.obgmanagement.com/home/article/which-sling-for-which-sui-patient/2462dea06ad9334ce00abe3dad03eb52.html (žiūrėta 2016-04-21).
29. Retropubinio pošlaplinio raiščio operacija. URL:
35
8. PRIEDAI
36 2. Priedas ICIQ-SF klausimynas DATA 1. Gimimo data 2. Vyr. Mot.
3. Kaip dažnai išteka šlapimas (pažymėkite vieną atsakymą):
Niekada 0
1 k. Per savaitę arba mažiau 1
2-3 k. per savaitę 2
Maždaug 1 k. per dieną 3
Kelis kartus per dieną 4
Visada 5
4. Koks kiekis, jūsų manymu, išteka šlapimo? (nesvarbu ar naudojate įklotus ar ne) Joks 0
Mažas 2
Vidutinis 4
Didelis 6
5. Kiek šlapimo ištekėjimas trukdo jūsų kasdieniniam gyvenimui (įvertinkite nuo 0 iki 10): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Visai netrukdo ypatingai trukdo 6. Kada išteka šlapimas (pažymėkite visus tinkamus atsakymus)?
- Niekada (šlapimo nelaikymo nėra) - Šlapimas išteka nespėjus nueiti į tualetą - kosint, čiaudant,
- miegant,
- fizinio darbo (krūvio) metu, atliekant fizinius pratimus, - kai baigėte šlapintis ir dar jau apsirengėte,
- be priežasties,
