MOTERŲ ŠLAPIMO NELAIKYMO PAPLITIMAS, RIZIKOS VEIKSNIAI IR URODINAMINIŲ TYRIMŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Sonata Barilienė

MOTERŲ ŠLAPIMO NELAIKYMO PAPLITIMAS,

RIZIKOS VEIKSNIAI IR URODINAMINIŲ TYRIMŲ

DIAGNOSTINĖ VERTĖ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2008

Disertacija rengta 2002 – 2008 metais Kauno medicinos universitete

Mokslinė vadovė

prof. dr. Rūta Jolanta Nadišauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantai

doc. dr. Rosita Aniulienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B) doc. dr. Ţemyna Milašauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)

TURINYS

1. Įvadas 5

1.1 Darbo aktualumas 5

1.2 Darbo tikslas 6

1.3 Darbo uţdaviniai 6

1.4 Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė 6

2. Literatūros apţvalga 8

2.1 Šlapimo nelaikymo apibrėţimas, tipai 8

2.2 Šlapimo sulaikymo ir nelaikymo mechanizmai 8

2.3 Šlapimo nelaikymo diagnostika 10

2.4 Šlapimo nelaikymo paplitimas 10

2.5 Šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai 16

2.6 Šlapimo nelaikymo sąsaja su moterų gyvenimo kokybe 20

2.7 Urodinaminiai tyrimai 23

3. Tyrimo metodika 25

3.1 Tyrimo kontingentas 25

3.2 Tyrimo eiga 26

3.3 Šlapimo nelaikymo paplitimo ir pagrindinių šlapimo nelaikymo tipų įvertinimo kriterijai

29

3.4 Šlapimo nelaikymo rizikos veiksnių vertinimo kriterijai 30

3.5 Šlapimo nelaikymu sergančioms moterims teikiamos pagalbos Kauno mieste įvertinimas

31

3.6 Moterų savo sveikatos vertinimo kriterijai 31

3.7 Šlapimo nelaikančių moterų gyvenimo kokybės vertinimas 32

3.8 Urodinaminių tyrimų atlikimo metodika bei jų vertės kriterijai 35

3.9 Tyrimo duomenų statistinis įvertinimas 37

4. Rezultatai 39

4.1 Tiriamųjų moterų charakteristika 39

4.2 Šlapimo nelaikymo paplitimas ir tipai 40

4.3 Šlapimo nelaikymo sąsaja su įvairiais rizikos veiksniais 41

4.4 Pagalba moterims, sergančioms šlapimo nelaikymu 48

4.5 Šlapimo nelaikymo sąsaja su moterų gyvenimo kokybe 51

4.6 Urodinaminių tyrimų rezultatai 63

4.6.1. Šlapimo nelaikymu sergančių ir nesergančių moterų urodinaminių tyrimų rodiklių analizė

63 4.6.2. Urodinaminių rodiklių vertinimas, atsiţvelgiant į šlapimo

nelaikymo tipą

76

5. Rezultatų aptarimas 84

5.1 Šlapimo nelaikymo epidemiologiniai aspektai 84

5.2 Fizinio aktyvumo ryšys su šlapimo nelaikymu 85

5.3 Kūno masės indekso ryšys su šlapimo nelaikymu 85

5.4 Paveldimumas ir šlapimo nelaikymas 86

5.5 Gimdymo ir gimdymo būdo ryšys su šlapimo nelaikymu 86

5.6 Šlapimo takų infekcijų sąsaja su šlapimo nelaikymu 87

5.7 Histerektomija ir šlapimo nelaikymas 88

5.8 Kitų rizikos veiksnių sąsaja su šlapimo nelaikymu 89

5.9 Pagalba šlapimo nelaikymu sergančioms moterims 89

6. Išvados 96

7. Praktinės rekomendacijos 97

8. Bibliografijos sąrašas 98

9. Priedai 116

9.1 Originalios anketos (I tyrimo dalis) kopija 116

9.2 King„s sveikatos klausimyno kopija 122

9.3 „Novartis“ farmacinės kompanijos leidimas tyrime naudoti King„s sveikatos klausimyno lietuvišką versiją

126

9.4 Asmens informavimo forma 127

9.5 Informuoto asmens sutikimo forma 130

9.6 Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas vykdyti biomedicininį tyrimą

131

10. Publikacijų sąrašas 132

10.1 Disertacijos tema publikuotų darbų sąrašas 132

1. ĮVADAS

1.1 Darbo aktualumas

Šlapimo nelaikymas – didelė sveikatos problema tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Liga, išskyrus tuos atvejus, kai yra šlapimo pūslės ir makšties fistulių, gyvybei negrėsminga, tačiau gali turėti labai didelę įtaką gyvenimo kokybei, sukelti moterų socialinį uţdarumą ar net izoliaciją, skatinti senų ţmonių norą persikelti gyventi į globos namus [68,217].

Šlapimo nelaikymas – daţna moterų liga. Literatūros duomenimis, vidutiniškai 30 procentų visų moterų nesulaiko šlapimo [90,137,217]. Literatūros šaltiniuose vyrauja nuomonė, kad šlapimo nelaikymas – ne tik higieninė, bet ir socialinė bei psichologinė problema, skatinanti depresijos išsivystymą, dėl nuolatinio dirginimo sukelianti odos ligas. Liga nepalankiai veikia moterų gyvenimo kokybę, dėl nemaţų išlaidų įvairioms apsaugos priemonėms įsigyti gali pablogėti šeimos santykiai. Seksualiai aktyvios moterys teigia, kad šlapimo nelaikymas trukdo patirti seksualinį pasitenkinimą dėl baiminimosi, kad lytinio akto metu gali ištekėti šlapimas, depresijos, drovėjimosi bei susivarţymo.

Daugelyje mokslo centrų įvairiapusiškai tiriama šlapimo nelaikymo problema, atliekami epidemiologiniai ir eksperimentiniai tyrimai. Ligos patogenezėje dar yra daug neaiškumų, o gydymo tikslas – visiškas šlapimo sulaikymas – pasiekiamas toli graţu ne visais atvejais. Tačiau daugelyje šalių ištirtas ne tik bendrasis ligos paplitimas, bet ir jos daţnis amţiaus grupėse, ištirti pagrindiniai rizikos veiksniai. Deja, įvairių tyrėjų rezultatai dar daţnai esti prieštaringi.

Lietuvos gyventojai nepakankamai informuoti apie šlapimo nelaikymą, jo rizikos veiksnius, diagnostikos ir gydymo galimybes. Tikėtina, kad prieţastis – minimalios Lietuvos gydytojų epidemiologinės ţinios, kurias nulemia šlapimo nelaikymu sergančių pacienčių registro nebuvimas, neţinojimas, ar aktuali ši problema mūsų šalyje, negalėjimas pasigirti mokslinių tyrimų gausa uroginekologijos srityje. Taip pat pastebėta, kad nepakankamai panaudojamos brangių urodinaminių tyrimų galimybės, nėra chirurginio gydymo tinkamo kompensavimo mechanizmo. Pasaulyje šlapimo nelaikymas vargina 200 milijonų ţmonių, pusė jų moterys [143]. Teigiama, kad daţniausiai (apie 50 proc. atvejų) pasitaiko įtampos šlapimo nelaikymas, apie 30 proc. atvejų – dirgliosios šlapimo pūslės sindromas ir apie 20 proc. atvejų – mišrus šlapimo nelaikymas [137]. Įtampos šlapimo nelaikymui gydyti pirmaeilis metodas yra chirurginis, o kitų dviejų tipų šlapimo nelaikymas daţniau gydomas konservatyviai. Nesama jokios informacijos apie konservatyvaus gydymo taikymą bei efektyvumą mūsų šalyje. Apţvelgėme Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų ginekologijos skyriaus ir Kauno medicinos universiteto ginekologijos skyriaus

stacionaruose atlikta 90 – 120 operacijų per metus dėl šlapimo nelaikymo. Šis nedidelis skaičius rodo, kad tik maţa dalis moterų, sergančių įtampos šlapimo nelaikymu, gydoma efektyviais chirurginiais metodais.

1.2 Darbo tikslas:

Įvertinti šlapimo nelaikymo paplitimą Kauno m. 50 – 70 metų moterų grupėje, rizikos veiksnius bei urodinaminių tyrimų vertę nustatant diagnozę.

1.3 Darbo uţdaviniai:

•

Įvertinti šlapimo nelaikymo paplitimą tarp Kauno m. 50-70m. amţiaus moterų ir nustatyti pagrindinių šlapimo nelaikymo tipų daţnį.

•

Nustatyti šlapimo nelaikymo sąsajas su moterų socialiniais ir gyvensenos veiksniais bei ginekologine anamneze.

•

Palyginti sergančiųjų šlapimo nelaikymu ir sveikų moterų savo sveikatos vertinimą, nustatyti šlapimo nelaikymo sąsają su moterų gyvenimo kokybe.

•

Įvertinti pagalbą teikiamą šlapimo nelaikymu sergančioms moterims Kauno mieste.

•

Nustatyti urodinaminių tyrimų vertę diagnozuojant moterų šlapimo nelaikymo tipus.

1.4 Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė

Lietuvoje ir anksčiau domėtasi moterų šlapimo nelaikymu – pavyko rasti dar 1980 metais išleistą L. Sakalauskienės monografiją „Moterų šlapimo inkontinencija“ [174]. Dţiugina mūsų šalyje jau atlikti moksliniai tyrimai moterų šlapimo nelaikymo gydymo tema - daktaro disertacija „Moters šlapimo nelaikymo gydymas Burch operacija“ (dr. A. Černiauskienė, Vilniaus universitetas, 2000m.) [179] ir dvejos magistro tezės „Dubens dugno raumenų lavinimo kineziterapijos metodais efektyvumas moterims su įtampos šlapimo nelaikymu“ (R. Tadaravičiūtė, Lietuvos kūno kultūros akademija, 2006m.), „Dubens dugno raumenų treniravimo efektyvumas moterų šlapimo nelaikymo prevencijai“ (E. Syrkaševaitė, Lietuvos kūno kultūros akademija, 2007m.) [120]. Nuo 2000m. Kauno medicinos universiteto docentė dr. R. Aniulienė pirmoji Lietuvoje pradėjo taikyti minimaliai invazinės chirurgijos metodus moterų šlapimo nelaikymui

gydyti bei paskelbė pirmąsias publikacijas apie gydymo rezultatus [10,11]. Dr. D. Trumbeckas 2006m. apgynė daktaro disertaciją „Klinikinių ir urodinaminių poţymių svarba prognozuojant prostatos gerybinės hiperplazijos chirurginio gydymo rezultatus“, kurioje pirmą kartą Lietuvoje buvo tirta ir įvertinta urodinaminių tyrimų svarba [180].

Taigi, nors Lietuvoje atlikta ir paskelbta keletas darbų šlapimo nelaikymo gydymo tema, duomenų apie moterų šlapimo nelaikymo paplitimą, rizikos veiksnių svarbą, ligos įtaką moterų sveikatai nėra. Neatlikta jokių mokslinių tyrimų siekiant įvertinti urodinaminių tyrimų reikšmę moterų šlapimo nelaikymo diagnostikoje. Be to, įvairių literatūros šaltinių duomenys rodo, kad moterų šlapimo nelaikymo paplitimo ribos labai plačios [16]. Taigi visiškai neaišku, kokia situacija mūsų šalyje. Šiuo darbu norima įvertinti šlapimo nelaikymo paplitimą tarp Kauno miesto vyresnio amţiaus moterų, tikintis, kad tyrimo rezultatai bus naudingi gydytojams, farmacininkams, visuomenei. Turint ţinių apie padėtį, nors ir nedidelėje imtyje (vyresnio amţiaus kauniečių), bus galima racionaliau planuoti pacienčių tyrimą ir gydymą, diskutuoti bei dalytis patirtimi su kitų šalių kolegomis. Mūsų atlikta epidemiologinė analizė galėtų būti atskaitos taškas tolesniems tyrimams kitose Lietuvos vietovėse bei įvairiose amţiaus grupėse, pagrindas papildomiems tyrimams, skirtiems vertinti gydymo svarbą, efektyvumą, ekonominę naštą ţmonėms ir valstybei.

2. LITERATŪROS APŢVALGA

2.1 Šlapimo nelaikymo apibrėţimas, tipai

1971 metais įkurta Tarptautinė šlapimo sulaikymo draugija (angl. International Continence Society – ICS) [217], kurios nariai pasiūlė pirmajį šlapimo nelaikymo apibrėţimą: šlapimo nelaikymas – tai objektyviai nustatytas nevalingas šlapimo ištekėjimas, kuris sukelia socialinių bei higieninių problemų [2]. 2002 metais ICS perţiūrėjo esamą terminiją ir pakeitė šlapimo nelaikymo apibrėţimą. Nuo tada šlapimo nelaikymu vadinamas bet koks nusiskundimas nevalingu šlapimo ištekėjimu [3].

Išskiriama keletas šlapimo nelaikymo tipų: įtampos šlapimo nelaikymas, dirglioji šlapimo pūslė, mišrus tipas, šlapimo nelaikymas dėl persipildţiusios šlapimo pūslės, funkcinis šlapimo nelaikymas, pastovus šlapimo tekėjimas esant šlapimo takų paţeidimui (dėl fistulių ar įgimtų defektų) [17,44,112]. Išvardyti 6 šlapimo nelaikymo tipai, daţniausiai sutinkami literatūroje. Tačiau ICS rekomenduoja skirti tris pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus (įtampos šlapimo nelaikymą, dirgliąją šlapimo pūslę ir mišrų). Kiti minėtieji tipai šiuo metu įvardijami kaip epizodiškai pasitaikantys kitų ligų simptomai [6]. Didţioji dalis autorių savo moksliniuose tyrimuose naudoja trijų šlapimo nelaikymo tipų klasifikaciją.

2.2 Šlapimo sulaikymo ir nelaikymo mechanizmai

Šlapimo sulaikymą lemia taisyklinga šlapimo pūslės, šlaplės, dubens raumenų bei aplinkinio jungiamojo audinio padėtis bei funkcija. Šlapimo sulaikymas – tai valingai kontroliuojamas procesas, uţ kurį atsakingas uţpakalinių smegenų tilte esantis centras. Šlapimo pūslė yra tamprus organas, normaliai gali pildytis iki 500-600 ml, prisitaiko prie didėjančio tūrio, nedidėjant slėgiui šlapimo pūslėje. Kūdikių prisipildţiusi šlapimo pūslė sukelia ją ištuštinančio raumens (m. detrusor) susitraukimą ir vaikas pasišlapina. Jau vaikystėje mes išmokstame reaguoti į norą šlapintis, kai šlapimo pūslėje susikaupia apie 200-300 ml šlapimo. Todėl suaugęs ţmogus gali sąmoningai pasirinkti šlapinimosi laiką bei vietą [145].

Moters šlaplė yra 3–4 cm ilgio, sudaryta iš ruoţuotųjų ir lygiųjų raumenų skaidulų, kurios palaiko pakankamą slėgį ir apsaugo nuo šlapimo ištekėjimo kosint, čiaudint, sportuojant. Didelis vaidmuo tenka dubens dugno raumenims. Padidėjus slėgiui pilvo ertmėje, išeinamosios angos pakeliamasis raumuo (m. levator ani) susitraukia, priartina makšties sienelę prie gaktinės sąvarţos, sukelia šlaplės sienelių suspaudimą ir šlapimas neišteka. Per parasimpatinę nervų sistemą į šlapimo

pūslę ateinantys impulsai sukelia ją ištuštinančio raumens susitraukimus, tuo pat metu slopinami impulsai į šlaplę iš simpatinės nervų sistemos. Šlaplė atsipalaiduoja, susitraukinėjant šlapimo pūslės raumeniui didėja slėgis šlapimo pūslėje – vyksta šlapinimosi procesas [145].

Sutrikus dubens dugno organų palaikomajai funkcijai, pakitus šlaplės ir šlapimo pūslės slėgių gradientui ar sutrikus šlapimo sistemos organų nervinei reguliacijai, nesulaikoma šlapimo. Kaip minėta, daţniausiai pasitaiko įtampos šlapimo nelaikymas, dirglioji šlapimo pūslė ir mišrus šlapimo nelaikymas, rečiau - šlapimo nelaikymas dėl persipildţiusios šlapimo pūslės, funkcinis šlapimo nelaikymas ar pastovus šlapimo tekėjimas esant šlapimo takų paţeidimui (dėl fistulių ar įgimtų defektų).

Įtampos šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo ištekėjimas dėl padidėjusio šlaplės ir šlapimo pūslės jungties paslankumo arba šlaplės rauko funkcijos nepakankamumo. Šiuo atveju slėgis šlapimo pūslėje, veikiamas padidėjusio slėgio pilvo ertmėje, viršija slėgį šlaplėje, nesant detruzoriaus susitraukimo ir šlapimas nevalingai išteka. Plačiai pripaţinti pagrindiniai rizikos veiksniai, turintys įtakos įtampos šlapimo nelaikymui pasireikšti, yra baltoji rasė, vyresnis amţius, nėštumas ir gimdymas, gimdymo uţbaigimas replėmis, nutukimas, lėtinės kvėpavimo sistemos ligos, gimdos pašalinimo operacijos, rūkymas, vidurių uţkietėjimas, sunkus fizinis darbas [184,214].

Dirgliosios šlapimo pūslės sindromu vadinama būklė, kai pasireiškia staigus noras šlapintis su šlapimo nesulaikymo epizodais arba be jų, daţnai lydimas daţno šlapinimosi bei nikturijos. Nepaisant to, kad šį sutrikimą gali sukelti kai kurios sisteminės nervų sistemos ligos, daţniausiai jis esti idiopatinės kilmės. Didesnį šlapimo pūslės jautrumą gali lemti jos epitelio ląstelės ar raumens skaidulos, sutrikus šlapinimosi ciklo nervinei reguliacijai (pvz., lygiųjų šlapimo pūslės raumenų atsipalaidavimui pildymosi fazėje) arba neadekvačiai padidėjus purinerginių nervinių impulsų nešiklių aktyvumui. Patogenezėje gali dalyvauti įvairios grandys: galimas smegenų ţievės slopinimo sutrikimas, impulsų plitimo iš centrinės nervų sistemos į nugaros smegenis sutrikimas ar pačios šlapimo pūslės inervacijos pokyčiai. Manoma, kad gimdymas ir senėjimas sąlygoja neuroraumeninę šlapimo pūslės disfunkciją, tačiau ne taip ryškiai kaip įtampos šlapimo nelaikymo atveju. Dirgliosios šlapimo pūslės sindromo pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie: vyresnis amţius, pomenopauzė, gimdymas, infekcija, neurologinės ligos (išsėtinė sklerozė, smegenų augliai, Parkinsono liga, insultas, demencija) [184,214].

Apytikriai 20 proc. visų šlapimo nesulaikančių moterų diagnozuojamas mišrus šlapimo nelaikymo tipas. Tokiu atveju pacientės skundţiasi ir įtampos šlapimo nelaikymui, ir dirgliajai šlapimo pūslei būdingais poţymiais. Taigi labai svarbu įvertinti, kuris tipas vyrauja, nes įvairių tipų šlapimo nelaikymas gydomas skirtingais metodais.

2.3 Šlapimo nelaikymo diagnostika

Šlapimo nelaikymo diagnostika remiasi [59,214]: • Pacientės apklausa

labai svarbu surinkti išsamią anamnezę: išklausomi pacientės nusiskundimai, išsiaiškinama šlapinimosi daţnumas dieną ir naktį, nenumaldomo noro šlapintis ir šlapimo nesulaikymo epizodų buvimas, mitybos įpročiai, medikamentų vartojimas, chirurginė ir ginekologinė anamnezė, gretutinės ligos, įvertinama pacientės gyvenimo kokybė bei šlapinimosi dienoraštis, kuris turi būti pildomas maţiausiai tris dienas.

• Objektyviu tyrimu

įvertinama bendroji pacientės būklė, kūno masės indeksas, atliekama pilvo apčiuopa, ginekologinis tyrimas, kosulio mėginys, valsalva mėginys, įkloto ir Q-tip mėginiai, ultragarsinis dubens organų tyrimas, ultragarsinis šlapimo pūslės tyrimas ir įvertinamas liekamojo šlapimo kiekis. Jei įtariama neurologinė patologija, pacientę konsultuoja neurologas.

• Laboratoriniais tyrimais

atliekamas klinikinis šlapimo tyrimas, esant indikacijoms – šlapimo pasėlis. Jei yra indikacijų (ţr. 23 psl.) atliekami urodinaminiai tyrimai.

2.4 Šlapimo nelaikymo paplitimas

20 amţiaus pradţioje pastebėtas didelis medikų susidomėjimas fistulių ir makšties nusileidimo bei gimdos iškritimo gydymu. Dar 1913 metais Howard A. Kelly atkreipė dėmesį į nevalingą šlapimo ištekėjimą, kurį komentavo taip: “Daţniausia šlapimo nelaikymo forma yra gimdymų pasekmė, nes jų metu yra paţeidţiamas šlapimo pūslės kaklelis; negimdţiusios moterys retai turi šią problemą, ir tai tik po 40-ųjų gyvenimo metų...“ [217]. 1928 m. E. Holland pasiūlė įtampos šlapimo nelaikymo terminą [217].

Norint ţinoti, ar moterų šlapimo nelaikymas yra daţna liga, reikia ţinoti ligos paplitimą, minėtų šlapimo nelaikymo tipų daţnumą ir paplitimą tarp moterų. Į šiuos klausimus tiksliai atsakyti gali tik epidemiologiniai tyrimai.

Paplitimas – apibrėţiamas kaip asmenų, kuriems yra didesnė tikimybė sirgti tam tikra liga (šiuo atveju – šlapimo nelaikymu), tam tikroje populiacijoje, tam tikru laikotarpiu, skaičius [74]. Epidemiologiniai tyrimai turi remtis labai specifiniu tiriamojo poţymio apibrėţimu. Deja, nėra šlapimo nelaikymo apibrėţimo su labai tiksliomis sąlygomis, kuriuo galėtų būti vadovaujamasi atliekant tokius tyrimus. Todėl šlapimo nelaikymo paplitimo rodiklių, pateiktų literatūros

šaltiniuose, ribos gana plačios – priklauso nuo apibrėţimo, tyrimo aplinkybių bei metodikos. Rasta nuomonių, kad netgi esamas ICS apibrėţimas, kuris yra lakoniškas ir neapibrėţiantis jokių konkrečių sąlygų, nelabai tinkamas epidemiologiniams tyrimams [90,217]. Apibendrinant atliktus tyrimus, sunkumų kyla ne tik dėl skirtingo šlapimo nelaikymo interpretavimo, bet ir rasių skirtumų [106,209], populiacijos charakteristikos, tyrimų metodikos bei duomenų rinkimo būdų [80]. Duomenys gali būti renkami įvairiais būdais: klinikinio tyrimo metu, telefonine ar anketine apklausa, kai anketos siunčiamos paštu. Pastarieji metodai laikomi tinkamais informacijai rinkti, bet klausimynai turi būti standartizuoti ir patikrinti bandomuosiuose tyrimuose. Itin nepalanki situacija tais atvejais, kai tyrėjas nenurodo jokių kriterijų, kuriais vadovavosi rinkdamas duomenis [6]. Tokių rezultatų negalima įtraukti į sistemines apţvalgas. Nenuostabu, kad taikant skirtingus kriterijus, gaunami ir skirtingi rezultatai, kurie gali tiek padidinti, tiek sumaţinti paplitimo rodiklius [6].

Toliau bus apţvelgiami iš elektroninės bibliografinės Medline duomenų bazės ir Blackwell Synergy visateksčių duomenų bazės išsirinkti tyrimai, kuriuose pateikiami bendro moterų šlapimo nelaikymo paplitimo rodikliai bei pagrindinių šlapimo nelaikymo tipų daţnumo duomenys. Į apţvalgą įtraukti 1996–2006 m. lapkričio mėn. publikuoti straipsniai ar santraukos neatsiţvelgiant į tai kokia kalba jie spausdinti, nes visos santraukos pateiktos anglų kalba. Apţvelgti tik tie straipsniai, kuriuose tiriamoms moterims buvo 18 ir daugiau metų. Paieškos ţodţiai: „women urinary incontinence“, „epidemiology“, „prevalence“, „incidence“, „type“. Į apţvalgą neįtraukti straipsniai, kuriuose aprašyta tik šlapimo nelaikymo įtaka gyvenimo kokybei, straipsniai apie vaikų ir paauglių šlapimo nelaikymą, šlapimo nelaikymą nėštumo metu, straipsniai, kuriuose tirta rizika sirgti šlapimo nelaikymu vartojant pakeičiamosios hormonų terapijos prepararus. Neįtraukti ir tie tyrimai, kuriais tirtas chirurginio gydymo veiksmingumas, taip pat tie, kuriuose dalyvavo cukriniu diabetu, neurologinėmis ligomis ar šlapimo takų infekcija sergančios moterys.

Įvedus pasirinktus reikšminius ţodţius, Medline duomenų bazėje rasti 145 straipsniai. Susiaurinus paiešką ir pasirinkus tik pastarųjų 10 metų publikacijas, liko 95 šaltiniai. Tarp jų metaanalizių nebuvo, rasti aštuoni daugiacentriai tyrimai, vienas atsitiktinių imčių tyrimas, aštuonios literatūros apţvalgos, iš kurių trys nenagrinėtos, nes nebuvo duomenų apie moterų šlapimo nelaikymą (viena – apie chirurginį nutukimo gydymą, kita – apie slaugą moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas, trečia – apie senų ţmonių protinę negalią ir jiems būtiną socialinę pagalbą), du perspektyvieji kohortiniai tyrimai, viena nacionalinė statistinė apţvalga, likusieji – įvairiose šalyse atlikti momentiniai tyrimai. Iš aštuonių minėtų daugiacentrių tyrimų į apţvalgą įtraukti tik penki, nes kitų trijų tema neatitiko mūsų darbo tikslo (vienas iš trijų nagrinėjo šlapimo takų infekcijos su besimptome bakteriurija (ar be jos) atvejus cukriniu diabetu sergančių moterų grupėje, kitas analizavo TVT (angl. tension-free vaginal tape) operacijos šlapimo nelaikymui gydyti

Papildomai apţvelgta 15 giminingų straipsnių, į kuriuos nuorodos buvo pateiktos Medline duomenų bazėje, įrašius mūsų reikšminius ţodţius.

Šlapimo nelaikymas – liga, kuria serga visų amţiaus grupių ţmonės [18]. Vieni autoriai nurodo, kad šlapimo nelaikymo paplitimas didţiausias tarp senyvo amţiaus moterų, kiti teigia, kad daţniausiai liga pasireiškia perimenopauzės laikotarpiu [90]. Vis dėlto didţioji dalis epidemiologinių tyrimų apima labai plačias amţiaus ribas ir autoriai pateikia bendrą tirtųjų moterų šlapimo nelaikymo paplitimą. Dešimties metų laikotarpiu (1996–2006 m. lapkričio mėn.) Medline ir Blackwell Synergy bazėse publikuoti duomenys net iš keturių ţemynų. Rasta 11 tyrimų, atliktų Šiaurės Amerikoje, 7 – Azijoje, 1 – Australijoje ir 20 – Europoje. Apskaičiavus šių tyrimų duomenų vidurkius, paaiškėjo, kad Šiaurės Amerikoje moterų šlapimo nelaikymo paplitimas yra 40,8 proc. (16,8 – 60), Europoje – 23,6 proc. (10,2 – 35), Azijoje – 32,6 proc. (12,7 – 75,3). Australijos ţemyną reprezentuoja vienintelis tyrimas, kurį 2000 metais atliko Mac Lennan ir kt. Autoriai pokalbio būdu apklausė 4400 moterų nuo 15 iki 97 metų ir nustatė, kad šioje tiriamųjų grupėje šlapimo nelaikymo paplitimas yra 35,3 proc. [125]. Didesnis skirtumas pasirodė esąs tarp Šiaurės Amerikoje ir Europoje atliktų tyrimų. Tikėtina, kad tokį rezultatą galėjo nulemti apklausos forma. Šiaurės Amerikoje 60 proc. tyrimų atlikta anketinės apklausos būdu, kai anketos buvo siunčiamos paštu, tuo tarpu Europoje tokie tyrimai sudarė 30 proc. Ketvirtadalyje tyrimų, atliktų Europoje, moterys buvo apklaustos per pokalbį. Šiaurės Amerikoje tokiu metodu duomenys rinkti tik viename tyrime [100]. Europoje didţiausias moterų šlapimo nelaikymo paplitimas (35 proc.) nustatytas daugiacentriu tyrimu, vykdytu Prancūzijoje, Vokietijoje, Ispanijoje ir Jungtinėje Karalystėje, kuriame dalyvavo 17 080 moterų nuo 18 iki 99 metų [91,154]. Tuo tarpu Šiaurės Amerikoje net septyniais tyrimais (3 daugiacentriais ir 4 momentiniais) iš 11 nustatytas didesnis moterų šlapimo nelaikymo paplitimas (39 - 60 proc.) [27,47,58,101,132,133,198,201]. Iš visų apţvelgtų šaltinių, šešiuose teigiama, kad kas antra moteris ar net dvi iš trijų moterų, vyresnių nei 40 metų, turi šlapimo sulaikymo problemų [27,58,101,153,198,212]. Rekordinį paplitimo rodiklį (75,3 proc.) pateikė Tailando tyrėjai. Jie tyrė 400 pomenopauzinio amţiaus moterų, kurios buvo gydytos toje pačioje ligoninėje [153]. Nedaug, tačiau pasitaikė tyrimų, kuriuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimas siekia tik 10,2 – 13 proc. [25,26,98,155]. Tai dideli tyrimai (1 500 - 13 365 dalyvių), juose dalyvavo ir moterys, ir vyrai, duomenys buvo renkami pokalbio, o ne anketinės apklausos būdu. Analizuoti tik moterų grupės rezultatai. Mūsų manymu, apklausos forma gali turėti įtakos tyrimo rezultatams, nes šlapimo nelaikymas – tai tokia problema, apie kurią pacientės kalba labai nenoriai ir neskuba kreiptis į gydytojus, galbūt manydamos, kad tai amţiaus nulemta problema. L.H. Koch atliko įdomią literatūros apţvalgą, kurioje teigia, kad pagalbos į gydytojus dėl šlapimo nelaikymo kreipiasi maţiau kaip 38 proc. moterų [111].

Kaip minėta, į šią apţvalgą įtraukti penki daugiacentriai tyrimai: keturi iš jų atlikti Šiaurės Amerikoje, vienas – Europoje. Bendras šiuose tyrimuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimas svyravo nuo 16,8 iki 60 proc. [27,30,91,101,154,201]. Dar platesnės ribos nustatytos momentiniuose tyrimuose – 10,2 – 75,3 proc. Tyrimų metodika buvo labai panaši. Tikėtina, kad įtakos rezultatams turėjo geografiniai, rasiniai, gyvensenos įpročių skirtumai.

Vienintelio atsitiktinių imčių daugiacentrio tyrimo, atlikto 1999 metais JAV, kuriame dalyvavo 2 763 moterys (amţiaus vidurkis – 67 metai), duomenimis, moterų šlapimo nelaikymo paplitimas gan didelis - 56 proc. [27].

Aprašyti ir du perspektyvieji kohortiniai tyrimai, iš kurių vienas atliktas Danijoje (L.A. Moller ir kt., 2000), kitas – JAV (K.H. Kjerulff ir kt., 2002). Šiuose tyrimuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimas nesiskyrė: Danijoje – 28,5 proc. [140], JAV – 29,5 proc. [108].

Didţiausią dalį aprašytų tyrimų sudaro momentiniai tyrimai – tokių rasta 31. Šie tyrimai pagal atlikimo metodiką buvo suskirstyti į tris grupes. Pirma grupė – tyrimai, kuriuose informacija buvo rinkta pokalbio ar pokalbio telefonu metu (2.1 lentelė); antra – duomenys rinkti anketinės apklausos būdu (išsiųsta paštu) (2.2 lentelė); trečia – moterys anketas pildė gydymo įstaigoje ar namuose, ją įteikus asmeniškai (2.3 lentelė). Gauti rezultatai rodo, kad anketas raštu pildţiusios moterys savo sveikatos būklę vertina blogiau.

2.1 lentelė. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas. Duomenys rinkti pokalbio metu

Autorius [literatūros šaltinis] Šalis Publikacijos metai

Dalyvių

skaičius Tiriamųjų amţius Šlapimo nelaikymo paplitimas, proc. F.M. Shakhatreh [185] Jordanija 2005 182 50-65 30 H.J. Yu ir kt. [98] Kinija 2003 1 608 18+ 12,7 S. Maggi ir kt. [126] Italija 2001 1 531 65+ 21,6 F. Parazzini ir kt.[155] Italija 2001 13 365 40-98 10,2 A.H. MacLennan ir kt. [125] Australija 2000 4 400 15-97 35,3 A. Bortolotti ir kt. [25] Italija 2000 2 767 40+ 11 J. Damian ir kt. [46] Ispanija 1998 589 65+ 15,5 G.M. Brieger ir kt. [26] Kinija 1997 1 500 nd* 13 *nd – nėra duomenų

2.2 lentelė. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas. Duomenys rinkti anketinės apklausos būdu (išsiųsta paštu)

Autorius [literatūros šaltinis] Šalis Publikacijos metai

Dalyvių

skaičius Tiriamųjų amţius Šlapimo nelaikymo paplitimas, proc. K.N. Danforth ir kt. [47] JAV 2006 83 355 vidurkis

44,8 43 J.L. Melville ir kt. [132,133] JAV 2005 3 536 30-90 45 M. Hatem ir kt. [83] Kanada 2005 2 492 nd* 29,6 I. Araki ir kt. [12] Japonija 2005 3 734 20-64 16,7 J.G. Swanson ir kt. [198] JAV 2005 606 45+ 51 Y.F. Song ir kt. [190] Kinija 2005 4 684 20+ 19 T.A. Teunissen ir kt. [205] Olandija 2004 4 645 60+ 19 M.J. Modrono Freire ir kt. [138] Ispanija 2004 1 000 18-65 20 M.M. Finkelstein ir kt. [58] Kanada 2002 605 45+ 51 L. Peyrat ir kt. [159] Prancūzija 2002 1 700 vidurkis 40 27,5 E. Samuelsson ir kt. [177] Švedija 2000 487 20-59 28 T. Ueda ir kt. [212] Japonija 2000 3 500 40-75 53,7 D. Hagglund ir kt. [78] Švedija 1999 3 071 18-70 26 *nd – nėra duomenų

2.3 lentelė. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas. Duomenys rinkti tiriamosioms davus uţpildyti anketas gydymo įstaigoje ar namuose

Autorius [literatūros šaltinis] Šalis Publikacijos metai

Dalyvių

skaičius Tiriamųjų amţius Šlapimo nelaikymo paplitimas, proc. K. Okamura ir kt. [149] Japonija 2006 458 vidurkis 68 40 I. Kocak ir kt. [110] Turkija 2005 1 012 18+ 23,9 A. Ballester ir kt. [14] Ispanija 2005 103 20-64 34,9 P. Panugthong ir kt. [153] Tailandas 2005 400 nd* 75,3 N. Ozerdogan ir kt. [152] Turkija 2004 625 nd* 25,8 R. Chmel ir kt. [42] Čekija 2004 533 31-60 23,8 G. Rortveit ir kt. Y.S. Hannestad ir kt. [82,171] Norvegija 2001 27 900 20+ 25

C. Temml ir kt. [203] Austrija 2000 1 262 vidurkis 49,7 26,3 K. Holtedahl, S. Hunskaar

[87]

Norvegija 1998 698 50-74 31 C. Schulman ir kt. [183] Belgija 1997 2 770 30+ 16,3 *nd – nėra duomenų

Atlikus apţvalgą, paaiškėjo, kad moterų šlapimo nelaikymo paplitimo ribos tikrai plačios - nuo 10,2 iki 75,3 proc. Įvertinus literatūrą apţvelgiančių straipsnių duomenis, aptikome, kad 30 proc. yra pakankamai tikslus dydis vertinant moterų šlapimo nelaikymo paplitimą [33,90,137,217]. D. Thom 1998 m. atliko literatūros apţvalgą, į kurią buvo įtrauktas 21 aprašytas tyrimas. Autorius nustatė, kad šlapimo nelaikymo paplitimas tarp vyresnių moterų svyruoja nuo 17 iki 55 proc., tarp jaunesnių moterų – 12 - 42 proc. [207]. Didelės imties tyrimą atliko grupė vengrų mokslininkų, kurie, naudodamiesi Vengrijos nacionaline statistine apţvalga, atrinko ir ištyrė 35 448 moteris,

turinčias šlapimo nelaikymo rizikos veiksnių. 36 proc. tirtų moterų nurodė patiriančios šlapimo nelaikymo problemų [122]. Įdomu ir tai, kad JAV pirmasis išsamus epidemiologinis tyrimas (MESA tyrimas) buvo atliktas dar 1983 metais. Tyrimu nustatytas 38 proc. šlapimo nelaikymo paplitimas tarp moterų, vyresnių nei 60 metų, yra artimas šių dienų tyrimų analogiškiems duomenims [127].

Literatūroje teigiama, kad didesnė dalis moterų skundţiasi įtampos šlapimo nelaikymu. Vyresnio amţiaus moterims vyraujančiais simptomais tampa daţnas bei nenumaldomas noras šlapintis ir šlapimo nesulaikymo epizodai, nesusiję su fiziniu krūviu, t.y. vyrauja dirgliosios šlapimo pūslės simptomai. Pagrindinių tipų moterų šlapimo nelaikymo paplitimas matyti 1 paveiksle.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 Pro ce n tai

įtampos šlapimo nelaikymas 38,8 23,8 31,2 31,5 dirglioji šlapimo pūslė 14,4 10,1 17,1 13,8 mišrus tipas 26,5 31,8 37,5 32,6 pokalbis n=8148 paštu n=13415 anketa n=49294 visi metodai n=70857

1 pav. Pagrindinių moterų šlapimo nelaikymo tipų paplitimas

Šie duomenys atspindi 17 aprašytų tyrimų, kuriuose nagrinėtas šlapimo nelaikymo pasiskirstymas pagal tipus. Į apţvalgą įtraukti trys daugiacentriai tyrimai [27,91,101], vienas atsitiktinių imčių tyrimas [27], vienas kohortinis tyrimas [140] ir viena paprastoji literatūros apţvalga [137]. Kiti 11 – momentiniai tyrimai. Visi tyrimai buvo sugrupuoti pagal duomenų rinkimo būdą (pokalbio metu (4 tyrimai), anketinės apklausos (paštu) būdu (6 tyrimai) ir uţpildţius anketas gydymo įstaigoje (6 tyrimai)). Dviejų tyrimų, kuriuose informacija rinkta per pokalbį, duomenimis, vyravo įtampos šlapimo nelaikymas [25,125], vieno – mišrus tipas [101] ir dar vieno –

vyravo mišrus tipas [58,132,198], viename – įtampos šlapimo nelaikymas [190], dviejuose – abiejų šių tipų daţnumas beveik nesiskyrė (13,5 ir 12,4 proc. bei 16,4 ir 13 proc.) [140,159]. Panašūs rezultatai gauti ir trečioje grupėje, kai moterys anketas pildė gydymo įstaigoje (4 iš 6 tyrimuose vyravo mišrus tipas, viename – įtampos šlapimo nelaikymas) [14,27,82,110,153]. Paveiksle atskirai neišskirta, bet į „visų metodų“ stulpelį įtraukta 2003 m. V.A. Minassian su bendradarbiais atlikta literatūros apţvalga, kurioje daţniausiu pripaţintas įtampos šlapimo nelaikymas (50 proc.), o mišrus tipas ir dirglioji šlapimo pūslė pasitaiko rečiau (32 ir 14 proc.) [137].

Uroginekologijos vadovuose teigiama, kad įtampos šlapimo nelaikymas yra vyraujantis moterų šlapimo nelaikymo tipas, tačiau, mūsų apţvelgtų tyrimų duomenimis, toks pat daţnumas ir mišraus šlapimo nelaikymo tipo (įtampos šlapimo nelaikymas nustatytas vidutiniškai 31,5 proc., mišrus tipas – 32,6 proc., dirglioji šlapimo pūslė – 13,8 proc.). Tokį rezultatą galėjo sąlygoti plačios tirtų moterų amţiaus ribos (jaunesnes moteris daţniau vargina įtampos šlapimo nelaikymas, vyresnes – mišraus tipo). Atkreiptinas dėmesys į tai, kad tyrėjai interpretavo duomenis kiek skirtingai: vieni šlapimo nelaikymo tipų pasiskirstymą vertino visoje (ir sveikų) moterų grupėje, kiti procentinį dydį apskaičiavo tik šlapimą nelaikančių moterų grupėje. Taigi būtų teisinga vertinti ne absoliučiuosius skaičius, o jų santykį. Beje, 1995 m. H. Sandvik su bendradarbiais atliko papildomą tyrimą, kurio metu galutinę diagnozę nustatė po urodinaminių tyrimų. Rezultatai pakito: įtampos šlapimo nelaikymo atvejų padaugėjo nuo 51 iki 77 proc., mišraus – sumaţėjo nuo 39 iki 11 proc., o dirgliosios šlapimo pūslės atvejų padaugėjo nuo 10 iki 12 proc. Tyrėjai padarė išvadą, kad mišraus tipo atvejais hiperdiagnostika galima dėl to, kad netiksliai (anketinės apklausos būdu) įvertinamas įtampos šlapimo nelaikymas [178].

2.5 Šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai

Labai retais atvejais šlapimo nelaikymas prasideda vaikystėje ir vargina visą gyvenimą. Daţniausiai liga išryškėja 40–ties metų moterims ir progresuoja bei daţnėja amţiui didėjant. Daugelis tyrėjų bandė ieškoti šlapimo nelaikymo atsiradimo sąsajos su įvairiais veiksniais: amţiumi, nėštumu, gimdymu, menopauzine pereiga, gimdos pašalinimo operacijomis, nutukimu, rase, pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis, rūkymu, paveldimumu, funkciniais bei paţinimo sutrikimais [214]. Neretai šlapimo nelaikymas yra neurologinių ligų simptomas. Dėl daugelio rizikos veiksnių įvairių autorių nuomonės sutampa, tačiau nemaţa ir prieštaringų duomenų. Itin plačios moterų šlapimo nelaikymo paplitimo ribos (10–75 proc.) rodo, jog nėra bendros mokslinių tyrimų metodologijos [16].

Medline elektroninėje duomenų bazėje rinktos 1996–2007 m. kovo mėn. publikacijos. Rasti 107 šaltiniai, kuriuose išnagrinėta per 30 įvairių rizikos veiksnių. Nepaisant moterų amţiaus, šlapimo nelaikymao paplitimas yra apie 30 proc. [16].

Daugelyje literatūros šaltinių teigiama, kad šlapimo nelaikymo paplitimas didėja didėjant amţiui [40,78,159,171]. Keliuose straipsniuose teigiama, kad maksimalus paplitimas būna 50–60 gyvenimo metais [12,42,43,78,190,198]. Jaunesnių moterų (iki 40 metų) šlapimo nelaikymo paplitimas yra apie 15–20 proc. [78,171]. Tenka pripaţinti, kad ir vyresnio amţiaus grupėje pateikiamos paplitimo ribos gana plačios – 12–66 proc. [31,55,78,100,159,198]. Teigiama, kad 40 proc. – dydis pakankamai tikslus vertinant šlapimo nelaikymo paplitimą vyresnių nei 50 metų moterų amţiaus grupėje [55]. Didesnį procentą (66 proc.) 55–75 metų grupėje nurodo S.L. Jackson su bendradarbiais, atlikę perspektyvųjį kohortinį tyrimą ir ištyrę 1 017 moterų [100]. Pavyko rasti duomenų, rodančių, jog dėl sumaţėjusio fizinio aktyvumo ir pakitusios gyvensenos sergamumas šlapimo nelaikymu maţėja vyresnių nei 60 metų moterų grupėje [78], tačiau kiti tyrėjai pastebi, kad vėl didesnis procentas nustatomas 66–70 [198] ir 65–84 metų moterų grupėse [139]. Tai aiškinama estrogenų kiekio sumaţėjimu organizme arba pavėluota diagnostika (manoma, kad moterys anksčiau dėl šio sutrikimo nesikreipė į gydytojus) [139]. Z. Simeonova su bendradarbiais nustatė tiesioginį linijinį šlapimo nelaikymo paplitimo didėjimą didėjant amţiui. Autorių duomenimis, šia liga serga tik 3 proc. moterų iki 29 metų ir 32 proc. – vyresnių nei 80 metų moterų [187].

Nuolat didėjantį šlapimo nelaikymo paplitimą senstant, netgi nepriklausomą nuo ligos apibrėţimo, nustatė C. Hampel su bedraautoriais 1997 m. atliktoje metaanalizėje [80]. Labai panašius rezultatus pateikė ir C. Temml su kolegomis, ištyrę 1 262 moteris, gyvenančias Austrijoje, Vienos mieste. 20-29 metų grupėje šlapimo nelaikymo paplitimas buvo 4,1 proc., 30–39 metų – 10,8 proc., 40–49 metų – 22,9 proc., 50–59 metų – 34,9 proc., 60–69 metų – 36,9 proc. ir daugiau kaip 70 metų – 36 proc. Šiame tyrime įvertintas ir dar vienas svarbus veiksnys – lytis. Tyrime dalyvavo 1 236 vyrai. Tokiose pat amţiaus grupėse nustačius šlapimo nelaikymo paplitimą paaiškėjo, kad vyrai šia liga serga vidutiniškai 5 kartus rečiau (nuo 2,5 karto iki 9,4 karto atskirose amţiaus grupėse) nei moterys [203]. Taigi, galima teigti, kad moteriška lytis yra šlapimo nelaikymo rizikos faktorius.

Pavyko rasti tik vieną tyrimą (momentinį), atliktą JAV 2001 metais, kuriame nustatyta, kad ţemesnis išsimokslinimas yra susijęs su šlapimo nelaikymo atsiradimu [66], o dar keturių, beje irgi momentinių tyrimų, rezultatai priešingi: jų duomenimis, išsimokslinimas neturi įtakos šlapimo nelaikymui pasireikšti [25,35,161,182].

Sunkus darbas praeityje, kaip galimas rizikos veiksnys, tirtas keturiuose momentiniuose tyrimuose, atliktuose Kinijoje, Korėjoje, Lenkijoje ir Slovėnijoje. Visų autorių duomenimis, šis

Daug diskusijų kelia nutukimo įtaka moterų šlapimo nelaikymui. Tai vienas iš rizikos veiksnių, kurį daţniausiai įtraukia į savo tyrimus įvairių šalių tyrėjai. Iš 107 tyrimų, net 50–yje tirtas šis rizikos veiksnys. Iš jų 46 tyrimų (iš jų 2 atsitiktinių imčių [27,166], 4 kohortiniai [45,113,221,222], 2 literatūros apţvalgos [137,156] ir likusieji 38 momentiniai) duomenimis, nutukimas turi įtakos šlapimo nelaikymo atsiradimui. Tokią vieningą nuomonę pateikia autoriai, atlikę momentinius tyrimus, iš keturių ţemynų: 6 atlikti Azijoje [81,103,123,185,191,192], 13 – Šiaurės Amerikoje [31,35,55,63,67,72,73,99,146,167,175,198,210], 3 – Australijoje [41,135,186] ir 16 – Europoje [25,65,70,93,94,141,142,151,161,169,172,182,197,202,215,225]. L.L. Subak su bendraautoriais atliko kohortinį tyrimą, kurio metu nustatė, kad svorio sumaţinimas pagerina šlapimo nelaikymu sergančių būklę [195].

Ne maţiau svarbus rizikos veiksnys – gimdymas. 49 tyrimų (keturių apţvalginių straipsnių [79,137,156,208], penkių kohortinių tyrimų [8,64,86,113,222], vieno retrospektyvinio tyrimo [52] ir trisdešimt devynių momentinių [5,25,35,38-40,55,56,60-62,72,73,76,78,81,93,94,123,128,130,134, 141,142,159-161,167,171,172,176,191,193,198,210,215,216,225] iš kurių vienas buvo daugiacentris [70]) duomenimis, gimdymas natūraliais gimdymo takais skatina šlapimo nelaikymo pasireiškimą. Tačiau aptikti ir trys momentiniai tyrimai, atlikti 2001 metais Nigerijoje, Brazilijoje ir Tailande, kuriuose teigiama, kad šis veiksnys įtakos neturi [77,103,150]. Net 13 šaltinių (visi tyrimai – momentiniai) autoriai teigia, kad šlapimo nelaikymui atsirasti didelę įtaką daro pats nėštumas [38,39,41,55,57,61,62,65,93,159,160,162,171].

Literatūros šaltiniuose autorių nuomonės išsiskyrė dėl gimdymų skaičiaus įtakos. 10–yje tyrimų (visi tyrimai momentiniai) teigiama, kad šis veiksnys turi įtakos šlapimo nelaikymui pasireikšti, penkiuose (trijuose kohortiniuose ir dviejuose momentiniuose) – jog neturi [8,20,35,76, 86,128,161,163,169,172,181,185,186,189,220]. Po lygiai autorių nuomonės pasiskirstė ir dėl naujagimių svorio įtakos – 6 šaltiniai (penki tyrimai momentiniai [35,93,95,141,142] ir vienas atvejo kontrolės [213]) nurodė, kad šis galimas rizikos veiksnys įtakos neturi, 6 (visi tyrimai momentiniai, vienas iš jų – daugiacentris) – kad turi [70,86,134,161,173,189].

Pavyko rasti 13 tyrimų (tarp jų vienas daugiacentris atsitiktinių imčių tyrimas [27], vienas kohortinis [100], o kiti – momentiniai tyrimai [5,25,35,57,78,93,114,134,151,185,186]), kuriais vertinta šlapimo takų infekcijų įtaka. Visų tyrimų duomenys sutapo – tai neabejotinai svarbus rizikos veiksnys. Manoma, kad infekcija skatina šlapimo pūslę ištuštinančio raumens hiperrefleksiją. Be to, nustatyta, kad kelios Escherichia coli padermės per alfa adrenerginius receptorius slopina šlaplės lygiųjų raumenų susitraukimus, taip susidaro sąlygos šlapimo nelaikymui atsirasti [27].

Gimdos pašalinimo operacijos – pripaţintas rizikos veiksnys. 23 literatūros šaltiniai (trys apţvalginiai straipsniai [137,156,208], du kohortiniai tyrimai [100,216], likusieji – momentiniai

tyrimai [13,31,40,41,43,65,94,134,135,141,142,146,159,160,182,185,186,212] nurodo šio rizikos veiksnio įtaką. Tarpvietės vientisumo paţeidimo įtaka tirta 12 tyrimų. Tik dviejų tyrimų autoriai teigia nenustatę šio veiksnio svarbos [34,141]. Šie tyrimai – momentiniai, atlikti 2000–2003 metais JAV ir Danijoje, duomenys surinkti pokalbio su tiriamosiomis moterimis metu.

Literatūroje nėra daug duomenų apie paveldėjimo įtaką. Rastas tik vienas tyrimas – atvejo ir kontrolės – 2004 metais atliktas Turkijoje, kuriame nustatytas ryšys su šlapimo nelaikymu [54]. Dar dviejų momentinių tyrimų, kuriuose buvo tiriama paveldėjimo įtaka, duomenys priešingi, t.y. paveldėjimas įtakos neturi [38,103].

Dauguma epidemiologinių tyrimų, skirtų moterų šlapimo nelaikymui, atlikta su baltaodţių moterų kontingentu. Pastarųjų dešimties metų tyrimai, vertinantys rasinius skirtumus šios ligos atveju, atlikti beveik išimtinai JAV. Keletas tyrimų atlikta Azijos šalyse. Be abejo, atskirų rasių demografiniai rodikliai nulėmė tokį rezultatą. Atliktų tyrimų duomenys byloja apie didesnį šlapimo nelaikymo paplitimą tarp baltaodţių moterų. Tokius rezultatus lemia skirtingų rasių atstovių anatominiai šlapimo pūslės, šlaplės ir dubens dugno raumenų skirtumai [90]. Mūsų buvo įvertinti dvylikos šaltinių, rastų Medline duomenų bazėje, paskelbtų 1996 01 01 – 2007 05 01 laikotarpiu, duomenys. Iš tirtų šaltinių viena buvo literatūros apţvalga, trys kohortiniai tyrimai, kiti – momentiniai tyrimai. Dvylikoje šaltinių teigiama, kad šlapimo nelaikymas labiau paplitęs tarp baltosios rasės atstovių nei tarp juodaodţių ar azijiečių [9,23,32,34,47,67,89,90,146,200,209,222]. Daugumoje tyrimų dalyvavo 40 metų ir vyresnės moterys, tik į du pateko ir jaunesnės respondentės. Ligos paplitimas baltaodţių moterų grupėje, šių tyrimų duomenimis, buvo 22,4-67 proc., juodaodţių – 7-62 proc. Penkių tyrimų autoriai nustatė statistiškai reikšmingą skirtumą, teigdami, kad baltaodės moterys daţniau serga šlapimo nelaikymu [23,34,89,200,222]. Vieno tyrimo duomenys prieštaravo minėtiems. 2007 metais JAV aprašyta mišri lyties atţvilgiu apklausa, kurioje dalyvavo 95 911 tiriamųjų, vyresnių nei 65 metų amţiaus. 76,5 proc. sudarė moterys. Nustatyta, kad baltaodţių moterų šlapimo nelaikymo paplitimas yra 73,5 proc., juodaodţių – 78,1 proc. Šio tyrimo rezultatai aiškinami tuo, kad tyrimo kontingentas – slaugos namų gyventojai, be to, tyrimas atliktas regione, kur sergamumo įvairiomis ligomis rodikliai aukšti [24].

Paminėtini dar keletas maţai tyrinėtų rizikos veiksnių, kurie buvo nustatyti kaip skatinantys šlapimo nelaikymo išsivystymą: epidurinis skausmo malšinimas gimdymo metu, gimdos dugno spaudimas gimdymo metu, gazuotų gėrimų vartojimas, obstipacija, hipertenzija, enurezė vaikystėje, artritas, cukrinis diabetas. Beje, apie cukrinio diabeto įtaką pavyko rasti 14 publikacijų [27,40,65,99,100,134,137,161,175,176,185,202,212,222]. Visose teigiama, kad tai svarbus veiksnys, dėl kurio pakinta jungiamojo audinio biologinės savybės bei randasi polineuropatinių šlapimo pūslės ir dubens dugno raumenų paţeidimų, lemiančių šlapimo pūslės sutrikimus. Dėl

nustatyta [128,134,156,175,185], o keturiuose – ne [81,103,113,208]. Manoma, kad dėl estrogenų stokos prasideda histologiniai gimdos, makšties bei šlaplės pokyčiai: atrofuojasi epitelis, nyksta kolagenas bei kinta vaskuliarizacija, dėl šių pakitimų silpnėja dubens dugno palaikomoji funkcija ir susidaro sąlygos šlapimo nelaikymui vystytis [128].

2.6 Šlapimo nelaikymo sąsaja su moterų gyvenimo kokybe

1978 m. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) įvardijo, kad sveikata – ne tik ligos nebuvimas, bet ir visavertė fizinė, protinė ir socialinė gerovė [15]. Neuţtenka ištirti tik ligos paplitimą, etiologiją, diagnostikos bei gydymo ypatumus. Paciento gyvenimo kokybė ir gera psichosocialinė būsena – lygiai taip pat svarbu kaip ir fizinė sveikata.

Remiantis gyvenimo kokybės tyrimais, galima apskaičiuoti sergamumo bei gydymo veiksmingumo rodiklius. Pasaulyje parengta daug klausimynų, skirtų gyvenimo kokybei vertinti. Skiriami du klausimynų tipai – bendrieji ir ligai specifiniai klausimynai. Bendrieji klausimynai yra sudaryti iš bendrųjų gyvenimo kokybės rodiklių, kuriems vėliau suteikiama skaitmeninė išraiška. Tokie klausimynai (pvz., Goteborgo gyvenimo kokybė (Goteborg Quality of Life), Trumpasis variantas 36 (Short Form 36), Notingemo sveikatos profilis (Nottingham Health Profile), Ligos įtakos profilis (Sickness Impact Profile) ir kt.) gana tobuli ir patvirtinti naudoti, labiau tinkami tyrimams, kurių populiacijos ir klinikinių sąlygų ribos yra plačios. Jie netinkami tyrimams, kur nagrinėjama siaura, pavyzdţiui, šlapimo nelaikymo problema, todėl, kad yra rizika, jog gali susidaryti plačios ir nelyginamos pacientų grupės. Kaip bendrųjų klausimynų naudojimo trūkumas įvardijamas maţas jautrumas [15]. Norint pagerinti gyvenimo kokybės klausimynų jautrumą, buvo sudaryti ligai specifiniai klausimynai. Juose klausimai formuluojami kryptingai, iškeliamos problemos, kurias galėtų sąlygoti tam tikra liga. Skaitmeninė rezultatų išraiška leidţia nustatyti kliniškai svarbius pokyčius per tam tikrą laikotarpį arba, pavyzdţiui, po gydymo. Beje, yra nuomonių, kad visapusiškam ir kokybiškam įvertinimui tikslinga naudoti ir bendrąjį, ir ligai specifinį klausimyną [15].

Neatsiţvelgiant į tipą, siekiama, kad visi klausimynai būti patikimi. Patikimumas nustatomas tiriant, kaip daţnai gaunamas tas pats rezultatas keletą kartų atliekant tą patį testą. Vienas iš pagrindinių patikimumo kriterijų – vidinis patikimumas – rodo, kaip atskiri klausimai yra susiję tarpusavyje ir kaip jie siejasi su bendru rezultatu. Tam įvestas Cronbach„s alfa dydis. Reikšmė 0,7 rodo pakankamą patikimumą, didesnė uţ 0,8 – gerą, o didesnė uţ 0,9 – puikų klausimyno patikimumą [165]. Tačiau kitų autorių teigimu, kai reikšmė didesnė nei 0,9, tikėtina, jog klausimyne esama nereikalingų dubliuotų klausimų [165].

Gyvenimo kokybės klausimynai daţniausiai yra pildomi pačių pacientų arba juos pildo medikas, kalbėdamasis su pacientu. Tokia apklausa nebrangi, tai geras metodas informacijai rinkti. Svarbu, kad klausimų formuluotė būtų lengvai suprantama. Skirtingos populiacijos charakteristikos, skirtinga kultūra bei ţmonių mentalitetas gali turėti įtakos apklausos rezultatams. Dėl klaidingai suprastų klausimų galimi dideli išvadų iškraipymai, todėl svarbu kiekvieną klausimyną patikrinti bandomuosiuose tyrimuose. Naujausi gyvenimo kokybės klausimynai turi standartinę bazinę struktūrą. Juos daţniausiai sudaro nuo 1 iki 8 skyrių, kurių kiekvienas skirtas pagrindiniams gyvenimo kokybės aspektams įvertinti. Vertinama socialinė funkcija (galėjimas susitikti ir bendrauti su ţmonėmis), kasdienės veiklos apribojimai, jausmai ir emocinė būsena, miego sutrikimai, skausmo jutimas, asmeniniai santykiai šeimoje, specifiniai ligos simptomai [15].

Literatūroje pavyko rasti aštuonių pavadinimų specifinius klausimynus sergančiųjų šlapimo nelaikymu gyvenimo kokybei tirti (2.4 lentelė) [15]. Siekiant neiškraipyti autorių sugalvotų pavadinimų, lentelėje pateikiami ir pavadinimai originalo kalba.

2.4 lentelė. Ligai specifiniai gyvenimo kokybės klausimynai

Nesulaikymo įtakos klausimynas (angl. Incontinence Impact Questionnaire) Urogenitalinių problemų apţvalga (angl. Urogenital Distress Inventory)

Urogenitalinių problemų apţvalga (Trumpas variantas) (angl. Urogenital Distress Inventory, Short Form) Nesulaikymo klasifikacijos sistema (angl. SEAPI QMM Incontinence Classification System)

Bristolio moterų šlapinimosi sistemos simptomų klausimynas (angl. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaire)

King„s sveikatos klausimynas (angl. King„s Health Questionnaire) Simptomų įtakos indeksas (angl. Symptom Impact Index)

Jorko nesulaikymo suvokimų skalė (angl. York Incontinence Perceptions Scale – YIPS)

Populiariausias klausimynas, tiriant šlapimo nelaikymu sergančiuosius, – King„s sveikatos klausimynas – buvo sukurtas Karališkojo koledţo ligoninės Uroginekologijos departamente. Klausimyno autoriai L. Cardozo, C.J. Kelleher, V. Khullar ir S. Salvatore 1991–1993 metais ištyrė 1 105 moteris, kurioms šalia bendrojo gyvenimo kokybės klausimyno papildomai davė pildyti klausimyną su specifiniais klausimais apie šlapimo nelaikymą. Prieš tai šie klausimai buvo aptarti su sveikatos prieţiūros profesionalais ir su moterimis, neturinčiomis medicininių ţinių. Buvo atlikti net šeši bandomieji tyrimai, kol paskutinėje klausimyno versijoje liko 21 klausimas, suskirstytas į aštuonis skyrius.

Klausimyno patikimumas įvertintas pagal Cronbach„s alfa koeficientą. King„s sveikatos klausimyno skyrius apie kasdieninę veiklą įvertintas koeficientu 0,85, skyrius apie šlapimo nelaikymo įtaką fiziniam aktyvumui – 0,52, skyrius apie ligos įtaką bendravimui su ţmonėmis – 0,85, skyrius apie asmeninius santykius – 0,88, klausimai apie jausmus – 0,83, klausimai apie miegą ir energiją – 0,60, o klausimai apie ligos sunkumą, – 0,72 [165]. Nesudėtingas naudoti klausimynas

Šlapimo nelaikymas – liga, paveikianti moterų darbingumą, emocinę būseną, fizinę veiklą, galimybę keliauti, gali trikdyti santykius šeimoje. Šioms moterims būdingas padidėjęs nervingumas, nevisavertiškumo jausmas, nerimas dėl blogo kvapo bei blogėjančios būklės. Daţna pacientė nedrįsta išsipasakoti apie varginančius simptomus, todėl labai svarbu, kad gydytojai patys pasidomėtų ar moteris gerai sulaiko šlapimą. Šios problemos neturintys asmenys ko gero niekada nepagalvoja apie sergančiųjų rūpesčius: išvykų į neţinomas vietoves ribojimą (nes nėra tikri rasiantys tualetą), išgeriamų skysčių kiekio maţinimą, intymaus bendravimo vengimą, pastovų įklotų nešiojimą ir rūpinimąsi, kur juos pasikeisti, keliavimą išimtinai savo transportu, kad galėtų nevarţomai kontroliuoti sustojimų skaičių, tamsių spalvų drabuţių dėvėjimą, kad paslėptų atsitiktines drėgnas dėmes, rūpinimąsi vieta arti išėjimo kinuose bei teatruose, kad prireikus galėtų greitai pasiekti tualetą. Nustatytas stiprus ryšys tarp šlapimo nelaikymo ir depresijos. B.H. Zorn ir bendradarbių duomenimis, depresijos paplitimas tarp sergančiųjų dirgliosios šlapimo pūslės sindromu siekia 60 proc., tarp sergančių mišriu šlapimo nelaikymu – 42 proc., o įtampos šlapimo nelaikymo atveju – 14 proc. [227].

Šlapimo nelaikymo moksliniuose tyrimuose labai daţnai tiriama pacientų gyvenimo kokybė, nes ši patologija sukelia drovėjimąsi, nepasitikėjimą savimi, ţemina ţmonių savigarbą. 2004 m. Kanadoje atliktas tyrimas, kuriuo tirta įvairių ligų įtaka vyresnio amţiaus ţmonių saviţudybių rizikai. Nustatyta, kad šlapimo nelaikymas turi tam įtakos (ŠS – 2,02; 95proc. PI – 1,29-3,17) [104]. Literatūroje rastas šlapimo nelaikymu ir reumatoidiniu artritu sergančių ţmonių gyvenimo kokybės palyginimas. Bendrąją sveikatos būklę abi ligos veikia vienodai, o kasdienė veikla, psichikos sveikata, energingumas dėl šlapimo nelaikymo nukenčia netgi labiau [15]. Panašų dirgliosios šlapimo pūslės sindromu ir cukriniu diabetu sergančių pacientų palyginimą atliko P. Abrams su bendradarbiais. Šlapimo nelaikymas labiau nepalankiai veikia kasdienę ir fizinę veiklą, socialinę funkciją bei emocinę būseną [4]. JAV įkurto Specialaus senėjimo komiteto (angl. The Special Committee on Aging) duomenimis, šlapimo nelaikymas patenka tarp keturių svarbiausių vyresnio amţiaus moterų sveikatai bei gyvenimo kokybei įtakos turinčių būklių (kartu su Alcheimerio liga, regėjimo sutrikimais ir osteoporoze su kaulų lūţiais) [4].

Teigiama, kad pagrindinis šlapimo nelaikymo gydymo tikslas būtent ir yra pagerinti gyvenimo kokybę [194]. Daugeliu aspektų šlapimo nelaikymas yra neabejotinas veiksnys, bloginantis ţmonių sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę, todėl yra labai svarbu tą įtaką išreikšti skaitmenine forma. Tada kokybiškiau galima tirti ir vertinti gydymo efektą.

Neabejojama gyvenimo kokybės klausimynų nauda siekiant patikslinti šlapimo nelaikymo diagnozę. Tokios apklausos papildo įprastinę pacienčių tyrimo seką (anamnezė, objektyvus tyrimas, šlapimo tyrimas, „įkloto“ mėginys, urodinaminiai tyrimai). Tai – pigus ir objektyvus tyrimas, suteikiantis svarbios informacijos apie ligos sunkumą ir svarbiausia – jos įtaką psichosocialinei

funkcijai. Pastaruoju metu gyvenimo kokybės klausimynai tapo labai svarbia klinikinių tyrimų dalimi, jų rezultatais remiamasi diegiant naujus vaistus tam tikroms ligoms gydyti.

2.7 Urodinaminiai tyrimai

Urodinaminiai tyrimai – visuma tyrimų, kuriais objektyviai įvertinama apatinių šlapimo takų (šlapimo pūslės, raukų ir šlaplės) funkcija ir disfunkcija. Jų tikslas – parinkti tinkamiausią gydymą, kuris padėtų pagerinti moterų, sergančių šlapimo nelaikymu, gyvenimo kokybę. Šie tyrimai yra minimaliai invaziniai, brangūs, vis dėlto daţnai sukelia diskomfortą pacientėms, todėl, be abipusio pacientės ir gydytojo pasitikėjimo, labai svarbu tinkamai įvertinti indikacijas (diagnozei patikslinti ir gydymui parinkti esant mišriam šlapimo nelaikymui, planuojant operacinį gydymą, įtariant įtampos šlapimo nelaikymą, dirgliosios šlapimo pūslės diagnozei patikslinti, esant neveiksmingam empiriniam gydymui) juos atlikti [17].

Urodinaminių tyrimų parametrus galima suskirstyri į 3 grupes: šlapimo pūslės talpos, šlaplės pasipriešinimo ir šlapinimosi funkcijos įvertinimo [17]. Tyrimų apimtį nulemia klinikinė situacija, techninės galimybės bei personalo įgūdţiai. Pavyzdţiui, moterims, kurioms dirgliosios šlapimo pūslės tikimybė yra maţa, pakanka atlikti paprastesnį urodinaminį tyrimą (pvz., vienkanalę cistometriją) tam, kad būtų patvirtinta įtampos šlapimo nelaikymo diagnozė. Jeigu dirgliosios šlapimo pūslės tikimybė didelė, reikia atlikti daugiakanalę cistometriją [17].

Vertinant esamą literatūrą, matyti, kad autorių nuomonė apie urodinaminių tyrimų vertę nėra vieninga: vieni teigia, kad tyrimai labai vertingi, kiti – kad vertingi tik kai kuriais atvejais, o trečiųjų nuomone, galima išvengti šių tyrimų aplamai. 2005 metais Tailande atliktas tyrimas, kuriame 129 moterys uţpildė klausimyną apie šlapimo nelaikymo simptomus. Visoms buvo atlikti urodinaminiai tyrimai. Tik trys klausimyno klausimai iš dvylikos turėjo reikšmingą statistinį ryšį su urodinaminių tyrimų rezultatais. Tyrėjai padarė išvadą, kad pagal anamnezės duomenis sunku išskirti šlapimo nelaikymo tipą, ir urodinaminiai tyrimai yra labai svarbūs diagnozei patikslinti [170]. Šiai nuomonei pritaria ir G. Matharu su bendradarbiais, kurie teigia, kad klausimynai tik vidutiniškai koreliuoja su urodinaminių tyrimų rezultatais, todėl šie tyrimai yra naudingi diagnozuojant šlapimo nelaikymo tipus [131]. A. C. Weidner ir bendradarbių tyrimu nustatyta, kad iš 52 proc. moterų, kurioms buvo įtartas mišrus šlapimo nelaikymas, diagnozė nepakeista 14 proc. [224]. Šis rezultatas gali rodyti maţesnį mišraus tipo paplitimą ir tai objektyviai įvertinti galima tik urodinaminių tyrimų dėka. Panašios nuomonės yra ir P. P. Smith su kolegomis. Šie autoriai teigia, kad urodinaminių tyrimų tikslas – objektyvizuoti pacientų nusiskundimus ar patikslinti diagnozę, jei ši nėra aiški – tai

pacientas nurodo įtampos šlapimo nelaikymo simptomus ir objektyviai matomas padidėjęs šlaplės paslankumas bei kosulio ar valsalva mėginiai yra teigiami, urodinaminiai tyrimai nereikalingi [49,121,188]. Didelę diagnostinę urodinaminių tyrimų vertę aprašė G. A. Digesu su bendraautoriais. Jie ištyrė 1 626 moteris, kurios skundėsi mišraus šlapimo nelaikymo simptomais. Iš jų 29 proc. buvo diagnozuotas mišrus tipas su vyraujančiais įtampos šlapimo nelaikymo simptomais, 15 proc. – su vyraujančiais dirgliosios šlapimo pūslės poţymiais ir 56 proc. moterų abiejų tipų poţymiai buvo vienodo stiprumo. Po urodinaminių tyrimų diagnozė pakito: 42 proc. moterų diagnozuotas įtampos šlapimo nelaikymas, 25 proc. – dirgliosios šlapimo pūslės sindromas, 18 proc. – mišrus tipas ir 15 proc. moterų nediagnozuota šlapimo pūslės sutrikimų. Nustatytas skirtumas buvo reikšmingas ir patvirtino urodinaminių tyrimų diagnostinę svarbą [51]. Tyrimų atlikta daug, tačiau Kochrano duomenų bazėje pavyko rasti tik vieną apţvalgą, atliktą 2002 metais. Jos duomenimis, kol kas nepakanka tyrimų, kad būtų galima teigti, jog urodinaminiai tyrimai padeda patikslinti diagnozę ir parinkti tinkamesnį gydymą, taigi reikalingos papildomos studijos [71].

Nors urodinaminiai tyrimai yra minimaliai invaziniai, komplikacijų tikimybė menka, bakteriurijos rizika po tyrimų – iki 8,4 proc. [97].

3. TYRIMO METODIKA

3.1 Tyrimo kontingentas

Atliktas momentinis tyrimas. Tyrimui reikalinga imtis apskaičiuota pagal formulę:

N= px(100-p)xt²/a² (1)

kur p – numanomas poţymio (moterų šlapimo nelaikymo paplitimo) daţnumas (remiantis literatūros duomenimis, pasirinktas dydis – 30 proc.); a – tikslumas (5 proc.); t – koeficientas, atspindintis pasikliautinumo lygmenį (1,96, pasirinkus pasikliautinumo lygmenį 95 proc.).

Remiantis šia formule, nustatyta, kad mūsų tyrimui reikalinga 323 moterų imtis. Buvo nustatyti įtraukimo į tyrimą kriterijai: moteris neturi diagnozuotų psichikos sutrikimų ir rašytiniu sutikimu patvirtina sutikimą dalyvauti eksperimentinėje (t.y. III–oje) tyrimo dalyje bei atmetimo kriterijai: moteris serga neurologine liga, galinčia sukelti šlapimo nelaikymą, ar moters anamnezėje yra operacija dėl šlapimo nelaikymo.

Tikintis reprezentuoti Kauno miestą, į tyrimą planuota pakviesti prie didţiųjų Kauno miesto poliklinikų prisirašiusias 50–70 metų moteris. Apie numatomą biomedicininį tyrimą buvo informuoti Kauno miesto Šilainių, Dainavos, Kalniečių, Centro, Šančių poliklinikų, KMUK Šeimos medicinos klinikos vyr. gydytojai ir bendros praktikos (šeimos) gydytojai. Kalniečių poliklinikos administracija atsisakė bendradarbiauti vykdant tyrimą, todėl nuspręsta įtraukti UAB „Vivat vita“ ir „A“ klinikos pirminės sveikatos prieţiūros centrus. Pastarųjų centrų pasirinkimą nulėmė artima Kalniečių poliklinikai geografinė padėtis. Sutikusių dalyvauti tyrime Šilainių, Dainavos, Centro ir Šančių poliklinikų bei KMU Šeimos medicinos klinikos, UAB „Vivat vita“ ir „A“ klinikos įstaigų administracijai paliktos pirmos ir antros tyrimo dalies anketų kopijos.

Remiantis Kauno miesto savivaldybės Administracijos socialinių reikalų departamento Sveikatos skyriaus 2002 metų duomenimis, suţinota, kad prie Šilainių poliklinikos prisirašę apie 82 tūkst. suaugusių gyventojų, prie Dainavos – apie 80 tūkst., Centro – 55 tūkst., Kalniečių – apie 49 tūkst., Šančių – apie 28 tūkst., KMU Šeimos medicinos klinikos – apie 12 tūkstančių gyventojų. Atsiţvelgiant į prisirašiusių pacientų santykį, tikintis, kad sugrįš apie 50 proc. uţpildytų anketų ir planuojant, kad pasitaikys respondenčių, kurių anketų nebus galima įtraukti į tyrimą, iš viso atrinkta 730 50–70 metų moterų. Atrankai naudoti gydymo įstaigose registruotų pasirinkto amţiaus moterų sąrašai, iš kurių kas antra moteris buvo kviečiama dalyvauti tyrime. Iš Šilainių poliklinikos regiono į tyrimą pakviestos 196 moterys, iš Dainavos poliklinikos – 191, iš Centro poliklinikos – 131, iš

„A“ klinikos – 57 moterys. Joms paštu išsiųstos pirmos ir antros tyrimo dalių (ţr. „Tyrimo eigą“) uţkoduotos anketos su paruoštais atgalinio adresato (KMUK Moterų Konsultacija) vokais.

Grąţinta 307 (42,1 proc.) uţpildytos anketos. Kadangi mūsų numatytai imčiai šių anketų nepakako, neatsakiusioms moterims (n=409) anketa siųsta pakartotinai. Keturiolikai potencialių tyrimo dalyvių anketos kartotinai nesiųstos, nes Kauno miesto centrinio pašto darbuotojai informavo apie klaidingus mūsų nurodytus adresus. Iš kartotinai siųstų anketų grįţo 29 (7,1 proc.).

Iš visų 336 (46 proc.) grąţintų uţpildytų anketų į tyrimą įtrauktos 323. Tolimesnis imčių pasiskirstymas atskirose tyrimo dalyse pateiktas 2–4 paveiksluose. 13 anketų atmesta, nustačius tyrimo protokolo paţeidimų (5 anketose nurodytas amţius neatitiko pasirinktos tirti grupės, 4 anketose į tuos pačius klausimus pateikti keli atsakymai) arba netikimo tyrimui kriterijų (dvi uţpildţiusios anketą moterys sirgo sunkia neurologine liga, dvi – anksčiau operuotos dėl šlapimo nelaikymo).

3.2 Tyrimo eiga

Tyrimą sudarė trys dalys:

Pirma dalis – anketinė apklausa naudojant originalų klausimyną, paruoštą Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Originalios anketos naudojimo tinkamumui įvertinti atliktas bandomasis tyrimas. 2005m. sausio mėn. Kauno medicinos universiteto klinikų pulmonologijos, gastroenterologijos ir ginekologijos skyriuose anketas uţpildė 30 besigydančių 50 – 70 metų moterų. Nustatyta, kad paruošti anketos klausimai 50 – 70 metų moterims pakankamai suprantami, neinformatyvių klausimų anketoje nėra, anketa tinkama mokslinio darbo duomenims rinkti. Klausimynas ir bandomojo tyrimo rezultatai apsvarstyti KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos posėdyje, anketa patvirtinta naudoti mūsų tyrime. Anketą sudarė 36 klausimai. Patikslintas į klausimus atsakiusiųjų amţius, buvo klausiama apie tirtų moterų išsimokslinimą, darbo pobūdį praeityje bei šiuo metu, ūgį ir svorį, fizinį aktyvumą, galimą šlapimo nelaikymo paveldimumą. Įtraukti klausimai apie perimenopauzės laikotarpio ir šlapimo nelaikymo trukmę, šlapimo išskyrimo organų sistemos ligas, kitų sistemų organų buvusias ir esamas ligas, buvusias operacijas. Surinkti akušerinės anamnezės duomenys, apimantys gimdymų skaičių, gimdymo būdą, naujagimių svorį ir buvusius tarpvietės paţeidimus. Moterys atsakė į klausimus apie šlapinimosi daţnumą, nikturiją, nenumaldomą norą šlapintis, šlapimo ištekėjimo epizodus ramybės ir fizinio krūvio metu, o remiantis atsakymais visas tirtąsias buvo galima suskirstyti į grupes pagal šlapimo nelaikymo tipus. Į anketą įtraukti klausimai apie teikiamą pagalbą šios ligos atveju, gydymo efektyvumą, stengtasi nustatyti finansinę naštą moterims. Surinkti duomenys apie moterų savo sveikatos būklės vertinimą.

Anketa išsiųsta visoms 730 pasirinkto amţiaus moterų. Tyrimo eiga pateikta 2 paveiksle, anketos kopija – „Prieduose“.

2 pav. Tyrimo eiga ( I dalis)

Antra dalis – anketinė apklausa naudojant standartizuotą King„s sveikatos klausimyną.

Klausimynas kartu su pirmosios tyrimo dalies anketa buvo išsiųstas visoms pakviestoms į tyrimą moterims (n=730), tačiau jį uţpildė tik tos respondentės, kurios nurodė turinčios šlapimo nelaikymo problemų (n=138). Trijose anketose paţymėti atsakymai neleido nustatyti šlapimo nelaikymo tipo, todėl į analizę buvo įtrauktos 135 anketos (3 pav.).

3 pav. Tyrimo eiga ( II dalis)

730 anketų išsiųsta paštu

336 anketos grįţo uţpildytos 13 anketų nustatyti

paţeidimai

323 anketos įtrauktos į tyrimo I dalies analizę

323 anketos įtrauktos į tyrimo I dalies analizę

138 serga šlapimo nelaikymu ir uţpildė King„s sveikatos klausimyną 185 neserga šlapimo nelaikymu

3 negalima priskirti nė vienam

šlapimo nelaikymo tipui

Šio klausimyno pabaigoje kiekvienai respondentei buvo pateiktas pasiūlymas savanoriškai pratęsti dalyvavimą tyrime ir dalyvauti trečioje tyrimo dalyje. Norėjusios tęsti dalyvavimą tyrime, moterys turėjo nurodyti kontaktinį telefono numerį, kad būtų pakviestos. Visos moterys, nurodţiusios telefono numerį (n=76), buvo pakviestos į tolimesnį tyrimą (III tyrimo dalis).

Trečia dalis – eksperimentinė. Remiantis originaliosios ( I tyrimo dalis) anketos duomenimis, buvo sudarytos 4 grupės moterų: 1 grupė – kurioms, buvo įtartas įtampos šlapimo nelaikymas (n=21), 2 grupė – kurioms, įtarta dirglioji šlapimo pūslė (n=16), 3 grupė – kurioms, įtartas mišrus šlapimo nelaikymas (n=27) ir 4 kontrolinė grupė – moterų, kurios, atsakydamos į anketos klausimus nurodė, kad neturi šlapimo nelaikymo problemų (n=12). Šios moterys buvo kviečiamos tęsti tyrimą, t.y. dalyvauti trečioje tyrimo dalyje. 11 moterų nesutiko tęsti tyrimo (iš jų dvi atsisakė atvykusios į urodinaminių tyrimų kabinetą). Taigi trečioje tyrimo dalyje dalyvavo 65 moterys (18 moterų sudarė įtampos šlapimo nelaikymo grupę, 22 – mišraus šlapimo nelaikymo grupę, 14 – dirgliosios šlapimo pūslės grupę ir 11 moterų – kontrolinę grupę) (4 pav.).

4 pav. Tyrimo eiga ( III dalis)

323 anketos įtrauktos į tyrimo I dalies analizę

76 nurodė telefono numerį

ir pakviestos tęsti tyrimą

64 serga šlapimo nelaikymu 12 neserga šlapimo nelaikymu (kontrolinė grupė)

1 atsisakė ĮŠN (n=21) DŠP (n=16) 11 įtraukta į analizę 14 įtraukta į analizę MŠN (n=27) 2 atsi-sakė 5 atsi-sakė 22 įtraukta į analizę 3 atsi-sakė 18 įtraukta į analizę

ĮŠN – įtampos šlapimo nelaikymo grupė

DŠP – dirgliosios šlapimo pūslės sindromo grupė MŠN – mišraus šlapimo nelaikymo grupė

Tyrimo dalyvėms Kauno medicinos universiteto klinikų Moterų konsultacijoje buvo atliktas ginekologinis tyrimas (visas moteris tyrė ta pati gydytoja akušerė ginekologė) ir klinikinis šlapimo tyrimas. Esant reikalui, t.y. patologiniam šlapimo tyrimui, buvo numatyta atlikti šlapimo pasėlį šlapimo takų infekcijai atmesti. Nenustačius patologinių pokyčių, moterys buvo siunčiamos atlikti urofloumetrijos ir cistometrijos į urodinaminių tyrimų kabinetą. Po ištyrimo moterims rekomenduotas konservatyvus medikamentinis arba nemedikamentinis gydymas, esant indikacijoms – chirurginis gydymas. Pakartotinės konsultacijos jos pakviestos atvykti po 3 mėn.

Tyrimo protokolas apsvarstytas ir patvirtintas KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos posėdyje, o 2005m. kovo mėn. 8 d. gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE–2–10) atlikti biomedicininį tyrimą (leidimas pridedamas, ţr. „Prieduose“).

3.3 Šlapimo nelaikymo paplitimo ir pagrindinių šlapimo nelaikymo tipų įvertinimo kriterijai

Originalioje anketoje buvo pateiktas klausimas: “Ar turite šlapimo nelaikymo problemų”. Teigiamai atsakiusios moterys laikytos sergančiomis šlapimo nelaikymu.

Remiantis anketoje paţymėtais atsakymais į klausimus apie šlapinimosi daţnumą per parą (ţr. anketos kopiją “Prieduose”, 19 ir 20 klausimai), esamą bei nesamą priverstinį nenumaldomą norą šlapintis (21 klausimas), esamus ir nesamus šlapimo ištekėjimo epizodus (22 klausimas) bei šlapimo ištekėjimo epizodus įtampos metu (23 klausimas), sergančios šlapimo nelaikymu moterys suskirstytos į tris grupes pagal pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus:

• įtampos šlapimo nelaikymo grupei priskirtos moterys, teigiamai atsakiusios į 23 klausimą (t.y. paţymėjusios, kad būna šlapimo nutekėjimo epizodai kosint, čiaudint, juokiantis, nešant sunkius daiktus), bet neigiamai – į 21 ir 22 klausimus (t.y. nurodę, kad nebūna skubaus noro šlapintis bei šlapimo nutekėjimo epizodų nesuspėjus nueiti iki tualeto).

• dirgliosios šlapimo pūslės grupei priskirtos moterys, teigiamai atsakiusios į 21 ir 22 klausimus (nurodţiusios, kad būna skubus (nenumaldomas) noras šlapintis bei šlapimo nutekėjimo epizodų nesuspėjus nueiti iki tualeto), bet neigiamai – į 23 klausimą (nurodţiusios, kad nebūna šlapimo nutekėjimo epizodų kosint, čiaudint, juokiantis, nešant sunkius daiktus), bei moterys neigiamai atsakiusios į 22 ir 23 klausimus (nesama šlapimo nutekėjimo epizodų nesuspėjus nueiti iki tualeto ar kosint, čiaudint, juokiantis, nešant sunkius daiktus), bet pagal 19 ir 20 klausimų (juose buvo klausta apie šlapinimosi daţnį dieną ir naktį) atsakymus nustačius, kad šlapinasi 8 ir daugiau kartų per parą.