PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Apsinuodijimų vaistais mastas Lietuvoje. Priežastys ir pasekmės“.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir
ekstremaliosios situacijos dėl COVID–19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020–05–06 Silvija Žiogaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir
ekstremaliosios situacijos dėl COVID–19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020–05–06 Silvija Žiogaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir
ekstremaliosios situacijos dėl COVID–19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020–05–22 Prof. Edmundas Kaduševičius
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID–19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020–05–22 Fiziologijos ir farmakologijos instituto vadovas Prof. dr. Arvydas Ūsas
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (–os) (vadovo (–ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID–19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS
SILVIJA ŽIOGAITĖ
APSINUODIJIMŲ VAISTAIS MASTAS LIETUVOJE. PRIEŽASTYS
IR PASEKMĖS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Prof. Edmundas Kaduševičius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanė prof. dr. Ramunė Morkūnienė
2020–06–
APSINUODIJIMŲ VAISTAIS MASTAS LIETUVOJE. PRIEŽASTYS IR PASEKMĖS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Prof. Edmundas Kaduševičius
Recenzentas Darbą atliko
Magistrantė Silvija Žiogaitė
TURINYS
SANTRAUKA ... 7 SUMMARY ... 9 SANTRUPOS... 12 SĄVOKOS ... 13 ĮVADAS ... 14DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 16
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 17
1.1. Apsinuodijimų samprata ... 17
1.2. Apsinuodijimai vaistais bendrame traumų ir nelaimingų atsitikimų kontekste Lietuvoje ... 18
1.3. Epidemiologinė vaikų apsinuodijimų vaistais situacija ... 20
1.3.1. Atsitiktiniai vaikų apsinuodijimai vaistais ir priežastys ... 20
1.3.2. Tyčinis paauglių nuodijimasis vaistais ... 21
1.4. Suaugusiųjų apsinuodijimai medikamentais ... 22
1.5. Apsinuodijimai vaistais senyvame amžiuje ... 24
1.6. Pagrindinės vaistų, kuriais apsinuodijama, grupės ... 25
1.6.1. Intoksikacijų raminamaisiais ir hipnotikais paplitimas ... 25
1.6.2. Apsinuodijimai vartojant antidepresantus ... 26
1.6.3. Apsinuodijimų paracetamoliu mastas ... 27
1.7. Mirtingumas dėl vaistų perdozavimo Europoje... 27
1.8. Apsinuodijimų vaistais prevencija ... 28
1.8.1. Rekomendacijos visuomenei ... 28
1.8.2. Vaisto pakuotės ir receptų skyrimo apribojimai bei prekyba vaistais ne vaistinėse ... 29
2. TYRIMO METODIKA ... 31
2.1. Tyrimo objektas ... 31
2.2. Tyrimo metodas ... 31
2.2.1. Pagrindinės apsinuodijimų vaistais paplitimo Lietuvoje charakteristikos ... 31
2.2.3. Rizikos faktorių identifikavimas ... 33
2.3. Statistinė analizė ... 33
3. REZULTATAI ... 34
3.1. Apsinuodijimų vaistais masto Lietuvoje charakteristikos ... 34
3.2. Apsinuodijimus sukėlusių vaistų analizė ... 40
3.3. Veiksnių įtakos apsinuodijimui vaistais tyrimas ... 49
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53
4.1. Pagrindiniai tyrimo rezultatai ... 53
4.2. Tyrimo apribojimai ... 55
5. IŠVADOS ... 57
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 58
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 59
SANTRAUKA
S. Žiogaitės magistro baigiamasis darbas „Apsinuodijimų vaistais mastas Lietuvoje. Priežastys ir pasekmės.“ / mokslinis vadovas prof. Edmundas Kaduševičius; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Farmacijos fakultetas, Fiziologijos ir farmakologijos institutas. – Kaunas, 2020.
Tikslas: įvertinti apsinuodijimų vaistais mastą Lietuvoje 2013–2018 metais, identifikuoti etiologines ir demografines apsinuodijimų charakteristikas bei palyginti jas su kitomis Europos Sąjungos šalimis. Uždaviniai: 1) įvertinti Lietuvos stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2013–2018 metais užregistruotų apsinuodijimų vaistais mastą ir palyginti jį su kitomis Europos šalimis; 2) nustatyti vaistų grupes ir vaistus, lemiančius daugiausiai apsinuodijimų Lietuvoje; 3) identifikuoti visuomenės grupes, turinčias didžiausią riziką apsinuodyti medikamentais ir tam įtakos turinčius rizikos faktorius. Metodai: Įvertinti visi Lietuvos stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2013–2018 metais VLK prie SAM duomenų bazėje užregistruoti apsinuodijimo vaistais atvejai. Apsinuodijimo dažnis išreikštas vienetais, tenkančiais 10000 gyventojų per metus, o mirtingumas – vienetais, tenkančiais 100000 gyventojų per metus. Duomenų analizė atlikta SPSS 20 versijos programiniu paketu. Rezultatai: Tiriamuoju laikotarpiu apsinuodijimų vaistais Lietuvoje sumažėjo beveik dvigubai: nuo 5,86 apsinuodijimo atvejo/10000 gyventojų iki 3,34 atvejo. 2013 metais 2,53 atvejo sudarė tyčiniai apsinuodijimai vaistais ir 1,76 – atsitiktiniai apsinuodijimai vaistais, o 2018 metais atitinkamai 1,86 ir 1,39 atvejo. Mirtingumas perdozavus vaistų padidėjo ketvirtadaliu: nuo 0,74 mirties atvejo iki 1 mirties atvejo/100000 gyventojų/metus. 2013 metais 0,44 atvejo sudarė savižudybės ir 0,03 atvejo – mirtys dėl atsitiktinio apsinuodijimo, o 2018 metais atitinkamai 0,5 ir 0,36 atvejo. Tyčia dažniausiai perdozuota raminamųjų ir migdomųjų bei antiepilepsinių vaistų (47,6 proc.), psichotropų (29,4 proc.) ir neopioidinių analgetikų, antipiretikų ir antireumatinių vaistų (8,3 proc.). Atsitiktinius apsinuodijimus daugiausiai sukėlė raminamųjų migdomųjų ir antiepilepsinių vaistų (32,7 proc.), sisteminių ir hematologinių preparatų (27,1 proc.), psichotropų (10,6 proc.) ir vaistų, veikiančių širdies ir kraujagyslių sistemą (8,8 proc.) vartojimas. Statistiškai reikšmingai didesnį šansą tyčia apsinuodyti turi anksčiau save žaloję (ŠS=162,8), patyrę stresą (ŠS=20,8), psichinių sutrikimų turintys asmenys (ŠS=13,3), darbingo amžiaus žmonės (ŠS=9,53), moterys (ŠS=5,5), paaugliai (ŠS=4,8), o atsitiktinai – jaunesni kaip 9 metų vaikai (ŠS=167,0) ir senyvo amžiaus asmenys (ŠS=4,18). Išvados: Nors apsinuodijimų vaistais atvejų Lietuvoje 2013–2018 metais mažėjo dvigubai, tačiau mirtingumas dėl apsinuodijimo medikamentais padidėjo. Lietuvoje vis dar stinga efektyvaus ir greito asmenų, turinčių didžiausią perdozavimo riziką identifikavimo valdymo, ypač rizikos grupių asmenų, tokių kaip paauglės ir darbingo amžiaus moterys. Mažamečiai vaikai ir senoliai yra pažeidžiamiausios visuomenės grupės, kurios apsinuodija vaistais netyčia, todėl svarbu didinti visuomenės supratimą apie saugų vaistų laikymą namuose ir stiprinti
geriatrinę priežiūrą. Rekomendacijos: Mokslo ir sveikatos priežiūros įstaigoms reikėtų tobulinti įvairias mokymo metodikas ir priemones, kurios padėtų suformuoti būsimų sveikatos priežiūros specialistų gebėjimus atpažinti didžiausią riziką žaloti save turinčius asmenis. Vaistinėse farmacinės paslaugos metu turėtų būti teikiama informacija apie saugų medikamentų laikymą namuose ir rengiamos informacinės akcijos apie savigydos keliamus pavojus sveikatai.
SUMMARY
Final Master‘s thesis by S. Žiogaitė “Prevalence of pharmaceutical poisoning in Lithuania. Causes and outcomes.“/ supervisor Prof. E. Kaduševičius; Institute of Physiology and Pharmacology, Faculty of Pharmacy, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. – Kaunas, 2020.
Aim: to investigate the epidemiological situation of pharmaceutical poisonings in Lithuania in the period from 2013 to 2018, characterize etiological and demographic circumstances of pharmaceutical exposures and compare it with situation in other European Union countries. Tasks: 1) to examine the prevalence of pharmaceutical poisoning in Lithuania and compare it with other European Union countries, 2) to specify the groups and medicines mostly involved in poisoning cases, 3) to identify groups of the population prone to pharmaceutical poisoning and associated risk factors. Method: All patients poisoned with medicine, admitted to Lithuanian hospitals in 2013–2018 and registered in the database of National Health Insurance Fund under the Ministry of Health were evaluated. The incidence of poisoning expressed in units per 10,000 population per year and mortality in units per 100,000 population per year. Data analysis was performed with SPSS version 20 software package. Results: During the study period the prevalence of pharmaceutical poisoning decreased by two fold from 5.86 to 3.34 cases/10000 population/year. In 2013, there were 2.53 cases of intentional poisoning and 1.76 cases of accidental exposure, in 2018 – 1.86 and 1.39 cases respectively. Mortality from pharmaceutical overdose increased by a quarter, from 0.74 deaths to 1 death/100,000 population/year. In 2013, 0.44 deaths identified as suicide and 0.03 deaths were due to nonintentional overdose, in 2018 – 0.5 and 0.36 deaths respectively. Deliberate overdoses most often involved sedatives, hypnotics and antiepileptics (47.6%), psychotropics (29.4%) and non-opioid analgesics, antipyretics and antirheumatic medicines (8.3%). Accidental poisonings were mainly caused by sedatives, hypnotics and antiepileptics (32.7%), systemic and haematological (27.1%), psychotropic (10.6%) and cardiovascular medicines (8.8%). Statistically significantly higher chance of attempted self-poisoning have those with history of self-harm (OR=162.8), experiencing stress (OR=20.8), having mental disorders (OR=13.3), people of working age (OR=9.53), women (OR=5.5), adolescents (OR = 4.8). Higher risk of accidental overdose have children under 9 years (OR = 167.0) and the elderly (OR = 4.18). Conclusions: Although the prevalence of pharmaceutical poisoning in Lithuania decreased in the period of 2013–2018, mortality from overdoses increased. There is a lack of instant and effective identification of people at highest risk for deliberate self-poisoning and suicide, especially adolescent girls and women of working age. Young children and the elderly are the most vulnerable groups for accidental pharmaceutical poisoning, it requires increased public awareness of safe medicine storage at home and improved care of geriatric patients. Recommendations: A variety of training methodologies and tools should be developed and improved
by academic and health care institutions to help health care specialists and pharmacists gain knowledge and skills to recognize and manage self-destructive behavior in patients. Pharmacies should enhance services by providing information on safe medicine storage at home and rise awareness of risk associated with self-medication by organizing public campaigns.
PADĖKA
Darbo autorė nuoširdžiai dėkoja Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Apsinuodijimų skyriaus vyriausiosioms specialistėms Laimai Gruzdytei ir Daivai Gutauskaitei už suteiktus duomenis, kurie analizuojami šiame darbe. Taip pat padėka reiškiama Higienos instituto Mirties atvejų ir jų priežasčių stebėsenos skyriaus vadovei Sandrai Mekšriūnaitei už konsultacijas darbo rengimo metu iškilusiais klausimais.
SANTRUPOS
AIC – Apsinuodijimų informacijos centrasHI – Higienos institutas
MAOi – Monoamino oksidazės inhibitorius NRV – Nepageidaujama reakcija į vaistą NVNU – Nesteroidinis vaistas nuo uždegimo PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SRNI – Selektyvusis serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius SSRI – Selektyvusis serotonino reabsorbcijos inhibitorius
TCA – Triciklis antidepresantas VLK – Valstybinė ligonių kasa
SĄVOKOS
Apsinuodijimas – trauma ar liguista organizmo būsena, kurią lemia organizmo ir toksino (nuodo) sąveika. Tokia trauma gali būti sisteminė arba specifiška vienam organui ar organų sistemai [9].
Intoksikacija – trumpalaikė būsena, kurią sukelia alkoholio ar kitų psichoaktyvių medžiagų vartojimas, pasireiškianti sąmonės sutrikimu, pažinimo, suvokimo ir elgesio pokyčiais ar kitais poveikio psichofiziologinei funkcijai simptomais bei reakcijomis [10].
Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos – tai paslaugos, kurios teikiamos ligoniui gydantis stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose, t.y. ligoninėse. Paprastai šios paslaugos ligoninėse teikiamos ne mažiau kaip 24 valandas. Ligoninėse teikiamos stacionarinės paslaugos gali būti: aktyviojo gydymo, ilgalaikio gydymo, transplantacijos ir reabilitacijos [11].
Perdozavimas – patologinis vaisto toksiškumo lygmuo, kurį pasiekus sutrikdomos normalios organizmo funkcijos. Perdozavimas įvyksta dėl sumažėjusios organizmo tolerancijos įprastai vaisto dozei, didesnės nei įprasta vaisto dozės pavartojimo arba kitų medžiagų, didinančių vaisto toksiškumą, vartojimo piktnaudžiavimo tikslais [12].
Prevencija (ligos, traumos) – intervencinių priemonių (orientuotų į populiaciją ar individą) visuma, kurios tikslas sumažinti susirgimo ar ją lemiančių veiksnių riziką [13].
ĮVADAS
Bendras vaistų suvartojimas Europoje kasmet didėja. Šis reiškinys siejamas su populiacijos senėjimu ir lėtinių ligų dažnio didėjimu. Nuo 2000 iki 2012 metų bendras antihipertenzinių, antidiabetinių vaistų ir antidepresantų vartojimo mastas Europoje padvigubėjo, o antilipideminių vaistų padidėjo tris kartus [1]. Remiantis vaistų suvartojimo 2016–2018 metais Baltijos šalyse ataskaita, Lietuvoje palyginus su 2013–2015 metų laikotarpiu bendras vaistų suvartojimas padidėjo 8%. Baltijos šalių regione Lietuva pirmauja širdies ir kraujagyslių, nervų sistemą veikiančių vaistų, hormonų ir insulinų bei sistemiškai veikiančių priešinfekcinių vaistų suvartojimo grupėse [2]. Didėjant vaistų suvartojimui, didėja su jų vartojimu susijusių problemų mastas. Atsitiktiniai ir tyčiniai apsinuodijimai bei perdozavimai vaistais kasmet lemia reikšmingą bendro sergamumo, mirtingumo ir sveikatos išlaidų dalį visame pasaulyje.
Daugelis apsinuodijimų yra ūmūs sveikatos sutrikimai, kartu su kitomis išorinėmis traumomis esantys tarp trijų dažniausiai mirtį lemiančių priežasčių Lietuvoje. 2018 metais Lietuvoje 6,8 proc. visų dėl išorinių traumų stacionarizuotų pacientų sudarė apsinuodiję asmenys. Pripažinta, kad pasitelkus racionalias prevencijos priemones apsinuodijimų ir traumų mastą galima suvaldyti [3]. Intoksikacijų pobūdis įvairiose šalyse varijuoja priklausomai nuo socialinės, kultūrinės ir ekonominės situacijos. Duomenys, naudojami perdozavimų vaistais paplitimui šalyje įvertinti (pranešimai, gaunami apsinuodijimų centre, mirties registro duomenys, stacionaro duomenys, skubios pagalbos centrų išrašai, ligos istorijos), yra labai heterogeniški ir tai apsunkina apsinuodijimų masto palyginimą tarp skirtingų šalių. Lietuvoje šiuo metu trūksta išsamios informacijos apie apsinuodijimus sukeliančių vaistų profilį ir mastą, todėl kyla būtinybė įvertinti etiologines apsinuodijimų vaistais priežastis ir demografinį nukentėjusiųjų profilį siekiant atnaujinti informaciją apie medikamentų saugumą, tinkamai informuoti visuomenę apie riziką, susijusią su tam tikrų vaistų vartojimu bei organizuoti strategines visuomenės sveikatos intervencijas, orientuotas į pažeidžiamiausias gyventojų grupes.
Nuo 2016 metų Lietuvoje pradėta internetinė nereceptinių vaistų prekyba, o nuo 2019 metų sausio 1 dienos įsigaliojo nauja nereceptinių vaistų pardavimo tvarka, suteikianti galimybę jais prekiauti mažmeninės prekybos vietose [4]. Europos šalių patirtis rodo, kad padidėjęs nereceptinių vaistų prieinamumas turi įtakos netinkamo vaistų vartojimo ir apsinuodijimų vaistais paplitimui šalyje [5,6,7,8]. Būtina įvertinti apsinuodijimų vaistais charakteristikas ir mastą Lietuvoje siekiant gerinti apsinuodijimų vaistais prevencijos priemones šalyje bei prognozuoti vaistų prekybos pokyčių įtaką apsinuodijimų skaičiui ir pobūdžiui. Šio tyrimo tikslas yra įvertinti apsinuodijimų vaistais mastą Lietuvoje 2013–2018 metais, identifikuoti etiologines ir demografines apsinuodijimų charakteristikas bei palyginti jas su kitomis Europos Sąjungos šalimis.
Nuo 2013 metų didėjęs vaistų suvartojimas šalyje, o nuo 2016 metų – vaistų prieinamumas, tikėtina, kad turėjo įtakos apsinuodijimų medikamentais skaičiaus padidėjimui. Šiai hipotezei patvirtinti arba paneigti magistro darbe, pasitelkus statistinius analizės metodus, atlikta palyginamoji Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK prie SAM) duomenų bazės turinio analizė apie visose Lietuvos stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2013–2018 metais užregistruotus apsinuodijimo vaistais atvejus.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti apsinuodijimų vaistais mastą Lietuvoje 2013–2018 metais, identifikuoti etiologines ir demografines apsinuodijimų charakteristikas bei palyginti jas su kitomis Europos Sąjungos šalimis.
Uždaviniai:
1. Įvertinti Lietuvos stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2013–2018 metais užregistruotų apsinuodijimų vaistais mastą ir palyginti jį su kitomis Europos šalimis.
2. Nustatyti vaistų grupes ir vaistus, lemiančius daugiausiai apsinuodijimų Lietuvoje.
3. Identifikuoti visuomenės grupes, turinčias didžiausią riziką apsinuodyti medikamentais ir tam įtakos turinčius rizikos faktorius.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Apsinuodijimų samprata
Apsinuodijimus tiria plati medicinos mokslų sritis – toksikologija. Toksikologija pagal tyrimo objektą dar skirstoma į tris šakas: klinikinę, analitinę ir specialiąją. Vienas iš trijų klinikinės toksikologijos uždavinių yra tirti ir analizuoti apsinuodijimų paplitimą bei nustatyti būdus, kuriais būtų galima išvengti apsinuodijimų. Šiuos uždavinius dažniausiai vykdo visuomenės sveikatos specialistai, dirbantys Apsinuodijimų informacijos ir kontrolės centruose [14]. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) gairėse, skirtose apsinuodijimų kontrolei numatyti, nurodoma, kad Apsinuodijimų informacijos ir kontrolės centrai turėtų aktyviai dalyvauti atnaujinant epidemiologinę apsinuodijimų vaistais informaciją, bendradarbiauti farmakologinio budrumo programose bei su kitomis Nacionalinės sveikatos priežiūros institucijomis kurti efektyvias apsinuodijimų vaistais prevencijos programas [15].
Pasak Paracelso, tik dozė skiria vaistą nuo nuodo. Net labai didelis kiekis medžiagos, kuri įprastai yra visiškai nekenksminga, pavyzdžiui deguonis ar vanduo, gali sukelti toksiškumą. Ir priešingai – tokios nuodingos medžiagos, kaip arsenas ar cianidas, vartojamos labai mažomis dozėmis nesukelia nepageidaujamo poveikio. Nors daugelis nuodingų medžiagų turi nuspėjamą nuo dozės dydžio priklausomą poveikį, egzistuoja individualus organizmo atsakas į nuodą, susijęs su genetiniu polimorfizmu, fermentų aktyvinimu ar inhibavimu sąveikos su kitais ksenobiotikais metu ar įgyta tolerancija vartojamai medžiagai [16]. Nuodas gali būti lokalus (kontaktuojant su oda, akimis ar įkvėpus į plaučius) arba sisteminio poveikio priklausomai nuo vartojimo būdo, cheminių ir fizikinių savybių, veikimo mechanizmo. Apsinuodijimo sunkumas taip pat priklauso nuo bendros organizmo ar veikiamo organo būklės, kuri dažnai susijusi su apsinuodijusio asmens amžiumi ir gretutinėmis ligomis. Apsinuodijimai pagal ketinimą gali būti skirstomi į atsitiktinius ir tyčinius bei pagal apsinuodijimo baigtį – mirtinus ir nemirtinus [14].
Apsinuodijimas gali būti supainiotas su kitomis, panašius simptomus turinčiomis, ligomis, todėl būtina pasitelkti asmens ligos istoriją, fizinę apžiūrą, rutininę bei toksikologinę laboratorinę analizę bei kitus klinikinius vertinimus, kad būtų įrodyta tiksli apsinuodijimo diagnozė ir identifikuota apsinuodijimą sukėlusi medžiaga. Epidemiologinei apsinuodijimų analizei labai svarbu, kad informacijoje apie apsinuodijimo atvejį atsispindėtų nuodo patekimo į organizmą laikas, vartojimo būdas ir trukmė, aplinkybės (vieta, apsinuodijimo metu vykdyta veikla, ketinimas), apsinuodijimą sukėlusios medžiagos pavadinimas ir kiekis, apsinuodijimo požymių atsiradimo laikas, jų pobūdis ir intensyvumas, pirmos pagalbos suteikimo laikas ir priemonės, asmens ligos istorija ir išrašas apie psichinę būklę [16].
1.2.
Apsinuodijimai vaistais bendrame traumų ir nelaimingų atsitikimų
kontekste Lietuvoje
Lietuvoje nuo 2002 metų veikia Apsinuodijimų informacijos biuras (šiuo metu yra Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT prie SAM) padalinys), kurio funkcija – visuomenei ir sveikatos priežiūros specialistams teikti profesionalias konsultacijas apie apsinuodijimus, bendradarbiaujant su kitomis šalies institucijomis organizuoti apsinuodijimų prevenciją. Remiantis Apsinuodijimų informacijos biuro oficialiame interneto puslapyje skelbiamomis skambučių ataskaitomis, užregistruojamų skambučių dėl apsinuodijimų skaičius kasmet didėja, o 2017 metais kartu su informacinio pobūdžio užklausomis sulaukta beveik 3000 skambučių. Kasmet apytiksliai pusė skambinančių Lietuvos gyventojų ir sveikatos priežiūros specialistų praneša apie apsinuodijimą vaistiniais medikamentais. 2013–2016 metais virš 35 proc. skambučių apie apsinuodijimus sudarė pranešimai apie suaugusiųjų intoksikacijas vaistais (2015 metais dažnis buvo sumažėjęs iki 18,6 proc.) (1 pav.). Didžioji dalis apsinuodijimų pokalbio telefonu metu identifikuoti kaip atsitiktiniai [17,18,19,20,21].
1 pav. Skambučių apie vaikų ir suaugusiųjų apsinuodijimus medikamentais dažnis ir bendras pranešimų apie apsinuodijimus skaičius 2013–2017 metais (Apsinuodijimų informacijos biuro
duomenys)
Taip pat šalyje informaciją apie apsinuodijimus kartu su duomenimis apie kitas išorines traumas (nukritimus, transporto įvykius, nudegimus ir kt.) renka Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Nuo 2015 m. siekiant gerinti traumų prevenciją ir mažinti traumų gydymo kaštus Lietuvoje funkcionuoja Traumų ir nelaimingų atsitikimų stebėsenos informacinė sistema, kaupianti ir analizuojanti duomenis apie traumas ir nelaimingus atsitikimus, gautus iš keturių šaltinių:
1. Valstybinės ligonių kasos prie SAM,
17,9 14,4 18,2 15,3 37,8 35,2 18,6 36,0 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2013 2014 2015 2016 2017 Metai S ka m b uč ių sk aičiu s Pra ne šim ų ap ie ap sin u o d iji m ą da žn is, %
Vaikų apsinuodijimai medikamentais Suaugusiųjų apsinuodijimai medikamentais
2. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, 3. Valstybinės socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, 4. Higienos instituto (HI) Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro [3].
Remiantis HI statistiniais leidiniais 2015 metais apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis (TLK–10–AM kodai T36–50) sudarė 3,5 proc. visų stacionare gydytų traumų atvejų bei 0,8 proc. ambulatorinių atvejų [22]. 2016 metais apsinuodijimo atvejų dalis bendrame traumų kontekste šiek tiek sumažėjo: stacionare 3,1 proc., o ambulatorijose 0,7 proc., tačiau 2017 metais ši dalis padidėjo dvigubai stacionaruose – 7,5 proc. ir daugiau nei trigubai – 2,6 proc. – ambulatorijose. Apsinuodijimai vaistais užėmė antrą vietą pagal daugiausiai apsinuodijimų sukėlusią medžiagą, kuomet didžiausią skaičių apsinuodijimų sudarė intoksikacijos alkoholiu [23,24].
2019 metais Lietuvoje publikuotas straipsnis apie 2012–2017 metais šalyje įvykusius vaikų iki 18 metų amžiaus neinfekcinės kilmės1 apsinuodijimus. Tyrimo metu nustatyta, kad 1–4 metų amžiaus vaikai turi 2,46 karto didesnį šansą apsinuodyti nei jaunesni kaip 1 metų amžiaus vaikai, o 15–17 metų amžiaus paaugliai turi 3,05 karto didesnę tikimybę apsinuodyti nei 5–9 metų amžiaus vaikai. Apsinuodijimo ketinimo analizė parodė, kad beveik visi jaunesnių kaip 9 metų amžiaus vaikai apsinuodijo atsitiktinai, bet tarp paauglių situacija buvo kitokia: 10–14 metų amžiaus grupėje kiek daugiau nei pusė (52,58 proc.) vaikų apsinuodijo atsitiktinai (p < 0,001), o 15–17 metų amžiaus vaikai dažniau nuodijosi tyčia (p < 0,001) [25]. Tyrimas išsamesnio medžiagų, kuriomis vaikai apsinuodijo, tyrimo nepateikė. 2015 metų Higienos institutas ataskaitoje apie vaikų traumas skelbia, kad apie 65 proc. apsinuodijusių 1–9 metų amžiaus vaikų patyrė intoksikacijas vaistais ir biologinėmis medžiagomis, tarp paauglių pusė apsinuodijo alkoholiu ir buvo reikšmingai daugiau apsinuodijimų narkotikais (14 proc. apsinuodijimo atvejų 15–17 metų amžiaus grupėje) [26].
2008 metais atliktame magistriniame darbe tema „Mirtinus apsinuodijimus sukėlusių medžiagų saugumo įvertinimas“ siekta identifikuoti medžiagas, kurių perdozavimas sukėlė mirtį Vilniaus apskrityje 2002–2006 metais. Mirtini perdozavimai vaistais sudarė 8 proc. visų mirtinų apsinuodijimų. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau medikamentais mirtinai perdozavo moterų. Taip pat mirtis dėl apsinuodijimo vaistais dažniau ištiko vyresnius kaip 55 metai amžiaus nei jaunesnius asmenis. Didžiausią jaunų žmonių mirtingumą lėmė perdozavimas opioidiniais analgetikais. Dažniausiai mirtinais apsinuodijimo atvejais buvo vartoti psichotropiniai (35 proc. mirčių), raminamieji (30 proc.) ir širdies bei kraujagyslių sistemą veikiantys (15 proc.) vaistai [27].
Iki šiol Lietuvoje atlikti tyrimai nepakankamai išsamiai atskleidžia apsinuodijimo vaistais situaciją šalyje. Duomenys apie apsinuodijimus vaistais dažniausiai grupuojami į grupes su apsinuodijimais ne vaistinės paskirties medžiagomis arba lyginami grupėse pagal apsinuodijimo pobūdį
1 Apėmė TLK-10-AM kodus T36-T65.9: apsinuodijimus narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis bei
ar ketinimą. Nepakankamai detalus apsinuodijimo atvejų grupavimas trukdo išsamiai identifikuoti su tam tikromis vaistų grupėmis ar konkrečiais vaistais susijusias problemas.
1.3.
Epidemiologinė vaikų apsinuodijimų vaistais situacija
Apsinuodijimas yra dažnai tarp vaikų pasitaikantis, ūmus ir potencialiai mirtinas įvykis, kuris apima maždaug 7 proc. visų išorinių traumų, kurias patiria vaikai iki penkerių metų amžiaus. 2 proc. išsivysčiusiose šalyse ir 5 proc. besivystančiose šalyse įvykstančių vaikų mirčių yra apsinuodijimo pasekmė [28]. Vaikai dvigubai dažniau patenka į skubios pagalbos skyrių dėl vaistų vartojimo (9,2 atvejai/10000 gyventojų/metus) nei apsinuodiję kitomis, ne farmacinės kilmės medžiagomis (buityje naudojamais skalbikliais, valikliais ir kt.) (4,2 atvejai/10000 gyventojų/metus) [29].
Apsinuodijimo epidemiologija labai priklauso nuo amžiaus. Maži vaikai linkę pažinti juos supantį pasaulį ragaudami, dėdami daiktus į burną, todėl didelė dalis atsitiktinių apsinuodijimų vaistais nutinka jaunesnių nei penkeri metai vaikų grupėje, o didžiausias dažnis registruojamas tarp dvimečių. Kita dažniausiai apsinuodijimus patirianti gyventojų grupė – paaugliai, kurie yra linkę žalotis tyčia ir neretai apsinuodijimo metu vartoja alkoholį. Jungtinėje Karalystėje nuo 2007 iki 2008 metų trečdalis Nacionaliniame Apsinuodijimų Centre registruotų atvejų buvo jaunesnių nei 10 metų vaikų apsinuodijimai, 89 proc. iš jų nutiko vaikų iki penkerių metų amžiaus grupėje. Tarp vyresnių nei 10 metų amžiaus vaikų 57,5 proc. apsinuodijimų įvyko tyčia [28].
1.3.1. Atsitiktiniai vaikų apsinuodijimai vaistais ir priežastys
Kasmet Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) įvyksta daugiau nei 70 000 apsilankymų skubios pagalbos skyriuose dėl atsitiktinių, jaunesnių kaip šešeri metai vaikų apsinuodijimų vaistais. Tyrimas JAV, kurio metu analizuoti Amerikos Apsinuodijimų kontrolės centrų asociacijos sistemoje užregistruoti duomenys apie jaunesnių kaip penkerių metų vaikų apsinuodijimus vaistais, atskleidė, kad vaikų, patenkančių į skubios pagalbos skyrius dėl atsitiktinio apsinuodijimo vaistais, skaičius didėja. Didžiausią dalį apsilankymų skubios pagalbos skyriuose (55 proc.) ir hospitalizavimo dėl apsinuodijimo atvejų (76 proc.) sudaro receptinių vaistų vartojimas. Mokslininkai nustatė, kad skubios pagalbos ar hospitalizavimo poreikis susijęs su trimis vaistų grupėmis, kuriomis vaikai apsinuodija: receptiniais opioidiniais analgetikais, raminamaisiais ir migdomaisiais bei vaistais, veikiančiais širdies ir kraujagyslių sistemą [30]. Kipre 2005–2008 metais atlikto tyrimo metu 73 proc. dėl apsinuodijimų hospitalizuotų vaikų (iki 15 metų) atvejų sudarė mažamečiai nuo vienerių iki trejų metų amžiaus. Beveik pusę atvejų (46,1 proc.) lėmė vaistinio preparato perdozavimas. Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai
perdozuota paracetamolio ir vaistų, veikiančių širdies ir kraujagyslių sistemą (beta blokatorių ir vaistų nuo hipertenzijos) [31].
Mokslinės literatūros duomenimis, mažų vaikų apsinuodijimus lemia du rizikos faktoriai: vaikų vystymosi ypatybės ir aplinkos faktoriai. Tyrimai atskleidė, kad pirmiausia, apsinuodijimų vaistais pikas pastebimas tarp dviejų metų amžiaus vaikų – tuo metu, kai vaikas jau geba vaikščioti ir patenkinti savo smalsumą pasiekdamas daugelį jį dominančių objektų ir deda juos į burną. Dėl besivystančių motorinių gebėjimų mažametis jau sugeba atidaryti įvairius pakuočių ir butelių uždorius. Dažniausi aplinkos faktoriai – neatsakingai tėvų laikomi vaistiniai preparatai namuose bei tablečių išvaizda, primenanti saldumynus. JAV atlikto tyrimo metu, analizuojant mažamečių vaikų apsinuodijimo vaistais aplinkybes, ištirta, kad 51 proc. atvejų vaikai pasinaudojo kėde ar žaislu, ant kurio užlipę pasiekė vaistus, kuriais apsinuodijo, 18 proc. atvejų jie buvo laikomi vaikui pasiekiamoje vietoje. 11 proc. vaikų apsinuodijo vaistais, kai tėvai paliko atidarytas vaistų pakuotes vaikui pasiekiamoje vietoje [32]. Mažamečių vaikų, ypač dviejų metų amžiaus, apsinuodijimus dažniausiai lemia tėvų neatsakingai namuose laikomų vaistų, daugiausia receptinių, vaistų nuo skausmo ir peršalimo, vartojimas.
1.3.2. Tyčinis paauglių nuodijimasis vaistais
Didelis paauglių, perdozuojančių vaistų, mastas yra opi Vakarų valstybių problema. Paauglystės laikotarpiu vaikai patiria ryškius fizinius, psichinius bei emocinius pokyčius, kurie neretai tampa polinkio į rizikingą veiklą, pavyzdžiui nuodijimąsi, priežastimi. Tikslingas nuodijimasis PSO apibūdintas kaip tyčinis didesnės už terapinę vaisto dozės vartojimas, nesibaigiantis mirtimi. Remiantis Amerikos Toksikologijos Centrų Asociacijos metine ataskaita, paaugliai nuo 10 iki 19 metų gali būti suskirstyti į tris grupes pagal tyčinio apsinuodijimo pobūdį: tikslingas piktnaudžiavimas vaistu, tyčinis vartojimo nurodymų nesilaikymas ir savižudiškas tikslas [33].
Norvegijoje atliktas tyrimas atskleidė, kad merginos 3,5 karto dažniau perdozuoja vaistų nei vaikinai ir 15–19 metų amžiaus paaugliai daugiau nei 8 kartus dažniau apsinuodija vaistais nei 10–14 metų amžiaus jaunuoliai. Maždaug trečdalis dėl apsinuodijimo paguldytų į ligoninę paauglių turi anksčiau patvirtintą psichikos sutrikimą. 44,2 proc. stacionare registruotų atvejų patvirtinamas tyčinis ketinimas perdozuoti, kita dalis apsinuodijimų priežasčių lieka nežinoma. Tyrimo metu pastebėta tendencija, kad didžiąją dalį patvirtintų bandymų mirtinai nusinuodyti vaistais sudaro merginos [34].
Jungtinės Karalystės mokslininkai ištyrę paauglių tyčinį žalojimąsi patvirtino, kad egzistuoja lyčių skirtumai renkantis savęs žalojimo būdą ir merginos labiau linkusios tyčia nuodytis nei vaikinai (vaistais nuodijosi 79,5 proc. merginų ir 72,9 proc. vaikinų). Tiriamuoju laikotarpiu paaugliai net 58,2 proc. atvejų perdozavo paracetamolio (vieno ar mišiniuose), 13,1 proc. atvejų – antidepresantų, likusiais
atvejais – salicilatų (6,9 proc.), benzodiazepinų (2,5 proc.), raminamųjų (2,1 proc.) bei dekstropropoksifeno (1,9 proc.). Beveik trečdalis į ligoninę dėl žalojimosi patekusių paauglių anksčiau buvo gydyti dėl psichiatrinių sutrikimų, o 12,9 proc. apsinuodijo tuo metu dar būdami gydomi dėl polinkio žaloti save. Pusė (53,3 proc.) tirtų paauglių anksčiau jau buvo kėsinęsi į savo gyvybę [35].
2014 metais Rumunijoje atlikto retrospektyvinio tyrimo, kurio tikslas ištirti dėl apsinuodijimo vienoje šalies ligoninių hospitalizuotų paauglių epidemiologinius duomenis, metu nustatyta, kad vaistais nuodijosi 34,7 proc. į ligoninę paguldytų jaunuolių. Merginos nuodijosi dažniau nei vaikinai (santykinė rizika – 3,63; p<0,0001). Dažniausi apsinuodijimo atveju nustatyti vaistai – paracetamolis (dažnis 23,1 proc.), benzodiazepinai (dažnis 19,2 proc.), antiepilepsiniai vaistai (dažnis 15,4 proc.), antibiotikai (dažnis 13,5 proc.). Dažniausios savęs žalojimosi priežastys buvo konfliktai mokykloje ir šeimoje. Socialinės integracijos problemos turėjo didesnę įtaką berniukų polinkiui apsinuodyti (santykinė rizika 4 kartus didesnė lyginant su merginomis) [33].
Remiantis Europos šalių patirtimi, merginos tris kartus dažniau nuodijasi vaistais nei vaikinai. Vaistai, dažniausiai identifikuojami tyčinio apsinuodijimo atveju, šalyse ir apsinuodijimo centruose varijuoja priklausomai nuo išrašomų receptų skaičiaus, vaistų įsigijimo taisyklių griežtumo, vaistų prieinamumo ir tiekimo visuomenei masto bei nuodijamasi tikslo [33]. Nustatyta, kad dažniausiai perdozuojama neopioidinių analgetikų (paracetamolio), benzodiazepinų, antidepresantų, antipsichotikų. Ligoninėse registruojami apsinuodijimo vaistais atvejai yra tiek rekreacinio vaistų vartojimo, tiek polinkio žaloti save pasekmė. Abu atvejai susiję su psichikos sutrikimais, padidėjusia psichikos sutrikimų rizika, ankstyva mirtimi bei savižudybe. Riziką mirtinai apsinuodyti didina anksčiau įvykę bandymai nusinuodyti. Pakartotinis nuodijimasis ne tik sukelia didžiulę psichologinę kančią prieš save keliančiam ranką paaugliui, jo artimiesiems, bet taip pat kasmet sudaro nemažą valstybės sveikatos priežiūrai skiriamų išlaidų dalį.
1.4.
Suaugusiųjų apsinuodijimai medikamentais
Išsivysčiusiose šalyse atsitiktinio ir tyčinio apsinuodijimo mastas įvairuoja nuo 0,2 iki 9,3 atvejo 1000 gyventojų per metus ir kasmet didėja. Ūmūs suaugusiųjų apsinuodijimai dažniausiai yra bandymo žaloti save rezultatas, bet yra susiję su nedideliu ligoninėse registruojamu sergamumu ir mirtingumu [36].
Šiaurės Europos šalyse atlikti tyrimai atskleidžia, kad dažniausiai apsinuodija jauni žmonės – amžiaus vidurkis 30 metų tarp moterų ir 26 metai tarp vyrų Islandijoje ir vidutinis nukentėjusiųjų amžius 36 metai Norvegijoje [37,38]. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau patiria apsinuodijimus amžiaus grupėse nuo 10 iki 19 metų ir nuo 30 iki 59 metų (p<0,05). Atsitiktinis apsinuodijimas dažniausiai
identifikuojamas vyresnių kaip 60 metų amžiaus grupėse. Remiantis tyrimu ketinimas tyčia apsinuodyti dažniau nustatomas likusiose – paauglių ir darbingo amžiaus žmonių grupėse (2 pav.). Tyčiniai apsinuodijimai sudaro 60 proc. Islandijoje ir daugiau kaip pusę visų Norvegijos ligoninėse registruojamų perdozavimo vaistais atvejų [37,38]. Pusė iš tyčia apsinuodijančių jau yra bandę save žaloti anksčiau.
Ligoninėse ir sveikatos centruose Islandijoje perdozavimai vaistais sudaro 72 proc. visų suaugusiųjų apsinuodijimų atvejų, iš kurių statistiškai reikšmingai vaistais dažniau apsinuodija moterys nei vyrai (61,3 proc. ir 38,7 proc., p<0,001). 50,7 proc. perdozuoja vaistų tikslingai, atsitiktinai – vos 7,9 proc., likusi dalis – apsinuodija piktnaudžiaudami vaistiniais medikamentais. Dažniausiai apsinuodijama raminamaisiais migdomaisiais (benzodiazepinais, zopiklonu, zolpidemu). Antroje vietoje pagal apsinuodijimų dažnį – intoksikacija antidepresantais (44,8 proc. selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI), 29,3 proc. – tricikliais antidepresantais (TCA)). 21,2 proc. atvejų apsinuodijama neopioidiniais analgetikai – daugiausia acetaminofenu (paracetamoliu) [38]. Norvegijoje antroje vietoje pagal apsinuodijimą sukeliančio vaisto dažnį po benzodiazepinų yra paracetamolis ir opioidai. 56 proc. atvejų identifikuotas daugiau kaip vieno vaisto vartojamas (29).
2 pav. Apsinuodijimo pobūdžio/ketinimo pasiskirstymas amžiaus grupėse Islandijoje [38]
Turkijoje atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojantis skubios pagalbos skyriuose 2007– 2009 metais užregistruotus ūminius asmenų nuo 16 metų apsinuodijimo atvejus, atskleidė panašią situaciją kaip Islandijoje: dažniausiai apsinuodija jauno (vidutiniškai 31±14 metų) amžiaus asmenys. 65 proc. į skubios pagalbos skyrių dėl apsinuodijimo patenkančių pacientų yra moterys (vėlesnio analogiško tyrimo Turkijoje metu nustatyta padidėjusi apsinuodijančių moterų dalis – 74 proc. atvejų), jų vidutinis amžius 30±13 metų, kai tuo tarpų vyrų vidutinis mažius didesnis – 34±15 metai. Beveik pusė apsinuodijimų nutinka tarp jaunesnių kaip 26 metai žmonių [39,40]. 93,6 proc. vaistų perdozavimų – tikslingas žalojimasis, iš kurių 68 proc. – tyčiniai moterų apsinuodijimai. Tikslingai save žalojantys asmenys jaunesni (vidutinis amžius 21 metai) nei atsitiktinai apsinuodijantys (vidutinis amžius 37 metai)
[40]. Vaistais apsinuodijama 68 proc. skubios pagalbos skyriuose registruojamų atvejų. Moksliniai tyrimai atskleidė, kad Pietų Europos šalyse didžiausią skaičių apsinuodijimo vaistais atvejų sukelia antidepresantų vartojimas (iš jų daugiausiai TCA ir SSRI), antroje vietoje pagal dažnį – analgetikai (dažniausiai paracetamolis), be to apsinuodijimo metu dažnas kelių vaistų vartojimas [39,40].
Mokslinių šaltinių duomenimis Šiaurės ir Pietų Europos šalyse egzistuoja panaši tendencija: apsinuodyti vaistais linkę jauno amžiaus asmenys, dažniausiai – moterys. Pietų Korėjos mokslininkai identifikavo, kad moterys, gyvenančios vienos, turinčios psichinių sutrikimų ir vartojančios antidepresantus yra labiausiai linkę žaloti save rinkdamosi nuodijimosi vaistais būdą [41]. Savęs žalojimas nuodijantis lemia daugiau kaip pusę visų europiečių apsinuodijimo atvejų ir farmaciniai produktai yra pagrindinės medžiagos, vartojamos šiuo tikslu. Mokslinėje literatūroje yra duomenų apie egzistuojančius socialinius, kultūrinius ir ekonominius šalių skirtumus, kurie turi įtakos vaistų, kuriais dažniausiai apsinuodijama profiliui: Islandijoje ir Norvegijoje pirmauja apsinuodijimai raminamaisiais, o Turkijoje – antidepresantais. Pagrindinės Europos šalyse suaugusiųjų apsinuodijimus sukeliančios farmacinės medžiagos – benzodiazepinai, TCA ir SSRI grupės antidepresantai bei paracetamolis.
1.5.
Apsinuodijimai vaistais senyvame amžiuje
2018 metais pirmą kartą žmonių, vyresnių kaip 65 metai, skaičius žemėje viršijo vaikų iki penkerių metų skaičių. Jungtinių Tautų organizacija prognozuoja, kad 2050 metais senyvo amžiaus žmonių bus dvigubai daugiau nei mažamečių. Taip pat 2050 metais senjorų bus daugiau nei jaunuolių nuo 15 iki 24 metų. Vyresnių kaip 65 metai žmonių amžiaus grupė yra sparčiausiai pasaulyje auganti amžiaus grupė [42]. Numatoma, kad didžioji dalis senyvo amžiaus populiacijos gyvens besivystančiose pasaulio šalyse, kurios dar nėra tinkamai pasiruošusios kovoti su visuomenės senėjimu susijusiomis problemomis. Tikėtina, kad senyvo amžiaus žmonių apsinuodijimų skaičius taip pat didės dėl didėjančio bendro sergamumo lėtinėmis ligomis ir polifarmacijos.
Retrospektyvinio tyrimo, kurio tiriamųjų imtis – vyresni kaip 65 metų apsinuodiję asmenys, užregistruoti Airijos Nacionaliniame Apsinuodijimų centre, metu nustatyta, kad senyvo amžiaus žmonės dažniau apsinuodija netyčia: tyrimo laikotarpiu 54,4 proc. tiriamųjų apsinuodijo atsitiktinai, o 37,2 proc. tai darė tikslingai. 70,3 proc. atvejų metu apsinuodijimą sukėlė vaistų vartojimas: dažniausiai širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių preparatų, raminamųjų ir hipnotikų bei antidepresantų. Ketvirtadalis pacientų apsinuodijimo metu vartojo kelis vaistus [43].
Vėlesnis tyrimas Lenkijoje patvirtina panašų tyčinio apsinuodijimo dažnį tarp senjorų: tarp vyresnių kaip 60 metų asmenų tikslingas nuodijimasis sudarė 35,7 proc. visų užregistruotų atvejų, iš kurių 80,3 proc. atvejų siekta nusižudyti perdozuojant vaistų. Iš tyčia save žalojusių 72,2 proc. sudarė
moterys. Beveik visais (96,6 proc.) tyčinio apsinuodijimo atvejais siekta perdozuoti vaistų, o dažniausiai – benzodiazepinų (46,9 proc. atvejų). Didžiausias tyčinių apsinuodijimų dažnis nustatytas 60–65 metų amžiaus grupėje ir tyrimo laikotarpiu šis dažnis didėjo nuo 32,1 proc. 2008 metais iki 45,7 proc. 2012 metais [44]. Savęs žalojimo priežastys senyvame amžiuje siejamos su blogėjančia sveikatos būkle, savarankiškumo praradimu, sutuoktinio mirtimi, pensijos pradžia [45].
Senyvo amžiaus žmonės pasižymi fiziologiniais pokyčiais – lėtėjančiu metabolizmu, didėjančia susirgimų lėtinėmis ligomis rizika, didesniu vartojamų vaistų kiekiu. Visi šie aspektai didina apsinuodijimų vaistais tikimybę. Klinikiniu ir etiologiniu požiūriu senyvo amžiaus pacientų apsinuodijimai skiriasi nuo jaunų pacientų apsinuodijimų: senjorai dažniau patiria atsitiktinius apsinuodijimus vaistais, jiems dažniau pasireiškia nepageidaujamos reakcijos į vaistą (NRV) taip pat šios traumos dažniau būna sunkesnės ar net mirtinos.
1.6.
Pagrindinės vaistų, kuriais apsinuodijama, grupės
1.6.1. Intoksikacijų raminamaisiais ir hipnotikais paplitimas
Nuo 1996 iki 2013 metų suaugusiųjų, kuriems išrašomas benzodiazepinų receptas, skaičius JAV išaugo 67 proc. Vaistų suvartojimo šalyje analizė atskleidė, kad nuo 4,1 proc. iki 5,6 proc. didėjo ir benzodiazepinus vartojančių suaugusiųjų dažnis. Bendras išrašomų benzodiazepinų kiekis per šį laikotarpį padidėjo daugiau kaip tris kartus. 2013 metais dažniausia indikacija, kuriai gydyti skirtas benzodiazepinų receptas, buvo nerimas (daugiau nei pusė visų receptų), nuotaikos sutrikimai ir nemiga. Mirtingumas, susijęs su benzodiazepinų vartojimu JAV padidėjo daugiau kaip 4 kartus (nuo 0,58 iki 3,07 mirties atvejo 100000 suaugusiųjų). Mirčių, susijusių su benzodiazepinų vartojimu, skaičius pastebimai didėjo ir vyresnių kaip 65 metai žmonių grupėje [46]. Remiantis Nacionalinės Sveikatos tarnybos duomenimis 2013 metais Anglijoje buvo išrašyti 16 milijonų receptų silpniems raminamiesiems ir hipnotikams įsigyti. 58 proc. jų sudarė benzodiazepinų receptai, 39 proc. – „Z– vaistais“ vadinamieji hipnotikai (zopiklonas, zaleplonas, zolpidemas). Anglijoje atliktas tyrimas apie savęs žalojimo būdus atskleidė, kad 79 proc. skubios pagalbos skyriuose registruojamų tyčinių susižalojimų yra tikslingas nuodijimasis ir 14 proc. šių atvejų susiję su benzodiazepinų ir hipnotikų vartojimu [47].
Demografinė Pakistane skubios pagalbos skyriuose užregistruotų apsinuodijimų benzodiazepinais analizė parodė, kad dažniau benzodiazepinais apsinuodija vyrai nei moterys (53,4 proc. ir 46,6 proc. atvejų). Net 77,9 proc. apsinuodijimų šios grupės vaistais nutinka 14–30 metų amžiaus asmenų grupėje, 18,9 proc. 31–45 metų amžiaus grupėje, o 3,2 proc. – tarp vyresnių kaip 46 metai asmenų [48]. 50 proc. apsinuodijimo benzodiazepinais atvejų Serbijoje sukelia bromazepamo
vartojimas. Vis dėlto, senyvo amžiaus apsinuodijusių asmenų grupėje taip pat pastebimas didesnis apsinuodijimo dažnis trumpo veikimo benzodiazepinu midazolamu. Remiantis moksline literatūra, senyvų pacientų apsinuodijimas benzodiazepinais dažniausiai pasižymi sunkesniais klinikiniais požymiais nei jaunesnių asmenų: pasireiškia didesnis CNS slopinimas, didesnė komos ir komplikacijų tikimybė bei pailgėja hospitalizavimo laikotarpis [49].
Asmenys, turintys polinkį žalotis, neretai kenčia dėl nemigos ar psichinių sutrikimų, todėl šios grupės preparatų skyrimas jiems tampa rizikingas. Padidėjusi mirtino perdozavimo rizika vartojant temazepamą, zopikloną/zolpidemą bei nitrazepamą reiškia, kad šie vaistai pasižymi didesniu toksiškumu nei kiti raminamieji ir hipnotikai. Pacientai, gydomi nuo nemigos ir gydomi zopiklonu ar zolpidemu bei temazepamu, turi didesnę savižudybės riziką.
1.6.2. Apsinuodijimai vartojant antidepresantus
Antidepresantai dažnai tampa priemone žaloti save siekiant mirtinai perdozuoti. Jungtinėje Karalystėje mirtini perdozavimai antidepresantais sudaro 20 proc. visų mirčių dėl apsinuodijimo ir 20– 30 proc. nemirtinų apsinuodijimo atvejų. Tai atspindi tendenciją, kad depresija yra dažniausias psichinis sutrikimas tarp savižudžių, o linkę į savižudybę dažniausiai perdozuoja antidepresantų, kurie jiems skirti gydymui.
Antidepresantai, kurių dažniausiai mirtinai perdozuojama yra dosulopinas, amitriptilinas, venlafaksinas ir citalopramas. Nemirtinus apsinuodijimus dažniausiai sukelia: fluoksetino, citalopramo, amitriptilino, paroksetino, venlafaksino, dosulepino, sertralino ir citalopramo vartojimas. Santykinis toksiškumas yra svarbus faktorius siekiant numatyti apsinuodijimo antidepresantais pasekmes. Nustatytas selektyvaus serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriaus (SRNI) venlafaksino toksiškumas (0,46) dvigubai mažesnis už TCA amitriptilino, bet yra daugiau kaip penkis kartus didesnis nei SSRI toksiškumą (0,08). Netipinis antidepresantas mirtazapinas pasižymi šiek tiek mažesniu santykiniu toksiškumu (0,32) už venlafaksiną. Pritaikius atvejo–mirtingumo faktorių nustatyta, kad SRNI venlafaksino toksiškumas (0,29) daug mažesnis už SSRI grupės antidepresantų toksiškumą (0,06), tačiau didesnis už atipinio antidepresanto mirtazapino (0,22) [50].
Viename Lenkijos regione atlikta ligoninėse registruotų apsinuodijimų vaistais analizė atskleidė, kad pagrindiniai medikamentai, dėl kurių pacientai yra hospitalizuojami, yra antidepresantai. Detalesnis apsinuodijimų T43 grupės (pagal TLK–10 ligų klasifikaciją) vaistais tyrimas, atskleidė, kad nuo 2006 iki 2012 metų apsinuodijimų tricikliais ir tetracikliais antidepresantais skaičius sumažėjo iki 67,5 proc. pradinio atvejų skaičiaus. Taip pat sumažėjo apsinuodijimų monoamino oksidazės inhibitorių (MAOi) klasei priskiriamais antidepresantais, tačiau intoksikacijų kitais, minėtoms grupėms
nepriskiriamais, antidepresantas skaičius išaugo 43 proc. [51]. TCA pasižymi didesniu santykiniu toksiškumu remiantis mirtinų perdozavimų skaičiumi atsižvelgiant tiek į išrašomų receptų kiekį, tiek į nemirtinų apsinuodijimų skaičių.
1.6.3. Apsinuodijimų paracetamoliu mastas
Europos šalyse analgetikai, ypač paracetamolis, yra vieni iš pagrindinių vaistų, kuriuos renkasi tyčia apsinuodijantys. Nestiprūs analgetikai visose Europos šalyse parduodami tiek su, tiek be recepto ir dažniausiai dideliais kiekiais, o didelis vaistų prieinamumas didina atsitiktinių ir tyčinių apsinuodijimų mastą. Santykinis apsinuodijimų paracetamoliu dažnis visų apsinuodijimų kontekste varijuoja įvairiose Europos šalyse nuo 4,5 proc. registruojamų Ispanijoje iki 12 proc. Norvegijoje ir iki 40–44 proc. Jungtinėje Karalystėje. Remiantis Apsinuodijimų informacijos centrų (AIC) duomenimis paracetamolis yra tarp 20 pagrindinių apsinuodijimus sukeliančių medžiagų, dėl kurių kreipiamasi į AIC visame pasaulyje [6].
Paracetamolis yra pagrindinis JAV vartojamas nereceptinis vaistas, kurį net 19 proc. suaugusių amerikiečių vartoja bent kartą per savaitę. Atsitiktinį apsinuodijimą paracetamoliu gali lemti: 1) netinkamas vieno vaistinio preparato su paracetamoliu dozavimas, 2) rekomenduojamos didžiausios paros dozės viršijimas ar 3) neatsargus dviejų vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra paracetamolio, vartojimas. 2009–2011 metais atliktas amerikiečių tyrimas atskleidė, kad 1 iš 4 pacientų rizikuoja viršyti rekomenduojamą didžiausią paracetamolio paros dozę vartodamas vieną ar daugiau nereceptinių vaistų, kurių sudėtyje yra paracetamolio, o 5 proc. pacientų viršija šią dozę (vartoja > 6 gramus). Beveik pusė pacientų rizikuoja perdozuoti paracetamolio vartodami du nereceptinius vaistus, kurių sudėtyje yra paracetamolio [52].
Lengvas nereceptinių vaistų prieinamumas tampa problema kalbant apie vaistų saugumą: daugelis pacientų stokoja žinių apie tinkamą nereceptinių vaistų vartojimą ir savarankiškai nusprendžia, kokia doze ir kokį vaistą vartoti sau diagnozuotam simptomui ar indikacijai gydyti. Nors paracetamolis pripažintas saugiu ir efektyviu vartoti vaistu, dažnas šios vaistinės medžiagos buvimas įvairiuose kompleksiniuose vaistiniuose preparatuose didina atsitiktinio apsinuodijimo tikimybę, o didelis prieinamumas lemia vaisto pasirinkimą mirtino perdozavimo tikslais.
1.7.
Mirtingumas dėl vaistų perdozavimo Europoje
Norvegijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad mirtinų apsinuodijimų skaičius didėja, o atsitiktiniai apsinuodijimai ir nukritimai yra pagrindinės atsitiktinių mirčių priežastys šalyje [53].
Mirtingumas skubios pagalbos skyriuose ir ligoninėse po apsinuodijimo vaistais įvairiose šalyse skiriasi nuo 0,4 proc. iki 0,8 proc. [37,54]. Mirtinų perdozavimų vaistu paplitimas populiacijoje taip pat varijuoja nuo 0,14 iki 5,3 atvejo 100000 gyventojų priklausomai nuo informacijos šaltinio (pvz. ligoninės duomenys, mirties registro išrašai) [54].
Norvegijoje atliktame tyrime nustatyta, kad mirtingumas dėl perdozavimo vaistais nuo 2003 iki 2012 metų šalyje sumažėjo 12,9 proc. Pusę mirčių lėmė narkotinių preparatų vartojimas (TLK–10 kodai T40 ir T43.6), pagrindinę dalį sudarė opioidų perdozavimai (nuo 3,7 iki 5,6 mirčių atvejų 100000 gyventojų per metus). Iš vaistų, veikiančių centrinę nervų sistemą benzodiazepinai (T42.2) sudarė nuo 9 iki 29, antidepresantai (T43.0–T43.2) nuo 14 iki 29, antipsichotikai ir neuroleptikai (T43.3–T43.5) nuo 9 iki 18 mirties atvejų kasmet. Paracetamolis lėmė didžiausią kiekį mirčių neopioidinių analgetikų grupėje [53].
Mokslinės literatūros analizė atskleidė, kad mirtingumas Anglijoje ir Velse, susijęs su apsinuodijimais, nuo 2000 iki 2010 metų sumažėjo 11 proc., bet pastebimai vėl padidėjo 2011 metais. Mirtini perdozavimai sudarė 0,5 proc. visų mirties atvejų, užregistruotų šalyje tiriamuoju laikotarpiu. Per nurodytą laikotarpį ypač sumažėjo jaunesnių kaip 10 metų vaikų apsinuodijimų, o tai patvirtina teigiamą prevencinių priemonių poveikį [55]. Kito tyrimo metu šalyje 2001 iki 2013 metais buvo užregistruotos 28 jaunesnių kaip 4 metai vaikų mirtys dėl apsinuodijimo vaistais. 57 proc. jų sudarė mirtinos intoksikacijos opioidiniu analgetiku metadonu (TLK–10 kodas T40.3), 11 proc. – antidepresantais (T43.0) [56].
68 proc. mirčių, susijusių su antidepresantų vartojimu, buvo identifikuotos kaip savižudybės. TCA vartoti 66 proc. mirtino apsinuodijimo antidepresantais atvejais, SSRI – 22 proc., MAO inhibitoriai – mažiau kaip 1 proc., kiti antidepresantai – likusiais 14 proc. atvejų. Mirčių dėl apsinuodijimo TCA skaičius tiriamuoju laikotarpiu mažėjo. Nuo 2006 metų Anglijoje ir Velse padidėjo mirčių, susijusių su benzodiazepinų vartojimu, skaičius ir benzodiazepinais apsinuodyti buvo labiau linkę vyrai (71 proc. atvejų) ir jauno amžiaus asmenys (amžiaus mediana 37 metai). 61 proc. atvejų vartotas diazepamas, 12 proc. – temazepamas. [55].
1.8.
Apsinuodijimų vaistais prevencija
1.8.1. Rekomendacijos visuomenei
PSO, reaguodami į pasaulyje didėjantį vaikų traumų mastą, pateikė metodologinę priemonę, kurioje aptartos ir vaikų apsinuodijimų prevencijos priemonės. Remiantis metodologija, efektyviausi prevencijos būdai: nuodingų medžiagų pašalinimas iš namų, vaistų pakuočių, atsparių vaikų atidarymui,
sukūrimas, vaistų dozės vienoje pakuotėje mažinimas iki nemirtinos, apsinuodijimų kontrolės centrų steigimas ir stiprinimas. Taip pat svarbu nuodus laikyti kuo labiau nepasiekiamoje vaikams vietoje [57].
Savo internetiniame puslapyje Apsinuodijimų informacijos biuras Lietuvos gyventojams pateikia tokias rekomendacijas, susijusias su atsitiktinių apsinuodijimų vaistais prevencija [8]:
1. vaistus atskirti nuo buitinių priemonių ir laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje, užrakintus;
2. siūlo vaistų nevartoti tamsoje dėl didesnės vaistų sumaišymo ir atsitiktinio apsinuodijimo tikimybės;
3. netyčia išgėrus ar sumaišius vaistus, visais atvejais būtina kreiptis į Apsinuodijimų informacijos biuro specialistus;
4. patariama vengti vartoti vaistus vaikams matant ir nevadinti jų saldainiais;
5. siūloma mokyti vaikus vaistus vartoti tik tada, kai duoda suaugusieji ir nevartoti jų savarankiškai;
6. neduoti vaikui suaugusiesiems skirtų vaistų;
7. perkant nereceptinius vaistus, atkreipti dėmesį, ar jie skirti vidiniam, ar išoriniam naudojimui ir ar leidžiama jų duoti vaikams.
Remiantis PSO rekomendacijomis, visuomenės švietimas nėra pakankamai efektyvi priemonė apsinuodijimų skaičiui mažinti. Nuo 2019 metų sausio 1 dienos siekiant gerinti reagavimą į apsinuodijimų mastą ir glaudžiau bendradarbiauti užkertant kelią perdozavimams vaistais ir užtikrinant saugų medikamentų vartojimą, Apsinuodijimų informacijos biuras tapo Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie SAM dalimi.
1.8.2. Vaisto pakuotės ir receptų skyrimo apribojimai bei prekyba vaistais ne vaistinėse
Smarkiai išaugus apsinuodijimų paracetamoliu skaičiui Jungtinėje Karalystėje imtasi priemonių sumažinti atsitiktinių apsinuodijimų ir perdozavimų mastą sumažinant vienoje pakuotėje parduodamo paracetamolio tablečių kiekį ir pakeičiant pačią pakuotę. Pagrindinis tikslas – sumažinti prekybos centruose ir degalinėse parduodamo vaisto tablečių kiekį vienoje pakuotėje nuo 25 (12,5 g) iki ne daugiau kaip 16 (8 g) tablečių. Vaistinėse parduodamo vaisto pakuotės sumažintos nuo 100 (50 g) iki 32 (1 g) tablečių kiekio pakuotėje. Įteisinus sugriežtinimus išaugo didesnių nereceptinio vaisto ibuprofeno dozių pardavimai, sumažėjo vidutinė paracetamolio dozė, vartota apsinuodijant (sumažėjo 2 gramais nuo 12,5 iki 10 vyrų apsinuodijimų atveju ir nuo 10 iki 8 moterų apsinuodijimų atveju), tačiau reikšmingos įtakos apsinuodijimų paracetamoliu mastui priimti apribojimai neturėjo [58]. Vis dėlto, vėlesnis tyrimas atskleidė, kad daugiau nei dešimtmetį trukęs paracetamolio kiekio vienoje pakuotėje
apribojimas buvo susijęs su reikšmingai sumažėjusiu mirčių dėl paracetamolio perdozavimo skaičiumi ir mažesniu kepenų transplantacijų dėl paracetamolio sukelto kepenų pažeidimo kiekiu [59].
Po to, kai Amerikos maisto ir vaistų agentūra paskelbė, kad SSRI skyrimas jauno amžiaus žmonėms du kartus padidina suicido tikimybę, Jungtinės Karalystės Nacionalinis klinikinės medicinos meistriškumo institutas (NICE) 2005 metais paruošė rekomendacijas, nurodančias, kad papildomai netaikant psichoterapijos antidepresantais negali būti gydoma vidutinės ir sunkios formos depresija, o lengvos formos depresija iš viso neturėtų būti gydoma šiais vaistais. Panašūs vaistų skyrimo sugriežtinimai turėjo teigiamos įtakos skiriamų antidepresantų receptų skaičiaus sumažinimui Olandijoje, JAV ir Australijoje. Jungtinėje Karalystėje sugriežtinus SSRI skyrimą, 12–19 metų amžiaus pacientams išrašomų receptų skaičius sumažėjo, o apsinuodijimo atvejų šios grupės antidepresantais tiriamuoju 2004–2006 metų laikotarpiu sumažėjo 44 proc. Intoksikacijų skaičius TCA mažėjo nepriklausomai nuo sugriežtinimų dėl ilgalaikės tendencijos šios grupės vaistus keisti SSRI [60].
2009 metais Švedijoje buvo priimti įstatymai, leidžiantys nereceptinių vaistų prekybą ne vaistinėse. Prekybos pokyčiai galiojo ir paracetamolio pardavimams, visgi šio vaisto pakuotė buvo apribota iki maksimalaus 20 tablečių kiekio, tačiau nebuvo ribojamas vienu kartu perkamų pakuočių skaičius. Po mažiau nei pusmečio nuo įstatymo įsigaliojimo apsinuodijimų paracetamoliu skaičius išaugo 40,5 proc. Padidėjimas buvo pastebimas tik lengvų apsinuodijimų paracetamoliu grupėje. Nors tyrimo metu nenustatyta jokia tiesioginė nereceptinių vaistų pardavimo ne vaistinėse įteisinimo asociacija su pardavimų kiekiu, ligoninėje registruojamų tyčinių perdozavimų bei savižudybių paplitimu, tačiau padidėjęs vaistų prieinamumas pripažintas svarbiu rizikos faktoriumi tyčiniam perdozavimui vaistais [7].
Europos šalių pavyzdžiai rodo, kad ypač išaugusį apsinuodijimų tam tikrais farmaciniais preparatais mastą galima suvaldyti identifikavus problemą ir taikant tokias diferencijuotas prevencijos priemones kaip: nereceptinių vaistų pakuočių apribojimą, receptinių vaistų skyrimo sugriežtinimą gydytojams bei nemedikamentinio gydymo svarbos didinimą. Remiantis Švedijos patirtimi, padidėjęs nereceptinių vaistų prieinamumas turi įtakos perdozavimų šiais vaistais skaičiaus didėjimui, todėl apsinuodijimų prevencija turi būti optimizuota ir užtikrinta dar prieš įteisinant vaistų prekybą ne vaistinėse.
2. TYRIMO METODIKA
2.1.
Tyrimo objektas
Tyrimo objektas – 2013–2018 metais Lietuvos ligoninėse gydyti asmenys, kuriems pagal TLK– 10–AM2 sisteminę ligų klasifikaciją T36–50 grupės kodais patvirtinta apsinuodijimo vaistu diagnozė ir jų gydymo stacionare atvejis užregistruotas Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK prie SAM) duomenų bazėje. Dėl sveikatos informacijos konfidencialumo, apsinuodijimo atveju neminima jokia asmeninė informacija apie apsinuodijusius asmenis (vardai, asmens kodai ar kita informacija, galinti padėti identifikuoti žmogų).
Tyrimui iš Apsinuodijimų informacijos biuro3 gauti VLK prie SAM duomenys apėmė informaciją apie stacionare registruotą apsinuodijimo vaistais atvejį: apsinuodijusio asmens amžių, lytį, savivaldybės pavadinimą, gydymo įstaigos pavadinimą, pagrindinį TLK–10–AM kodą, nurodantį apsinuodijimą sukėlusį vaistą ir kitus kodus (X, Y, U) nurodančius išorines sergamumą ir mirtingumą sukėlusias aplinkybes bei informaciją apie apsinuodijimo baigtį. Nuo 2015 metų duomenys apie apsinuodijimą vaistu buvo papildyti gretutinių ligų ir papildomų aplinkybių kodais (apėmė visą TLK– 10–AM sisteminių ligų sąrašą).
2.2.
Tyrimo metodas
2.2.1. Pagrindinės apsinuodijimų vaistais paplitimo Lietuvoje charakteristikos
Atlikta palyginamoji duomenų turinio analizė apsinuodijimų vaistais mastui ir jo kitimui įvertinti. Apsinuodijimų paplitimas populiacijoje tirtas skaičiuojant apsinuodijimų dažnį, išreikštą apsinuodijimų skaičiumi, tenkančiu 10000 Lietuvos gyventojų per metus. Statistiniai duomenys apie gyventojų skaičių šalyje 2013–2018 metais gauti iš Lietuvos statistikos departamento duomenų bazės [61]. Remiantis PSO rekomendacijomis4 apsinuodijimų pasiskirstymui tarp amžiaus grupių įvertinti visi apsinuodiję asmenys suskirstyti į penkiametes grupes, o apsinuodijimų dažnio kitimui populiacijoje ištirti, gyventojai suskirstyti į amžiaus grupes: vaikus (0–9 metų amžiaus), paauglius (10–19 metų amžiaus), darbingo amžiaus (20–64 metų mažiaus) ir senyvo amžiaus asmenis (>65 metų amžiaus). Mirtingumas stacionare dėl apsinuodijimo vaistais ir jo dinamika įvertinta apskaičiavus mirčių skaičių,
2 Diagnozės kodas, nurodytas Pasaulio sveikatos organizacijos Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų
klasifikacijos dešimtajame pataisytame ir papildytame Australijos modifikacijos leidime (TLK-10-AM).
3 Apsinuodijimų informacijos biuras yra Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos
padalinys.
tenkantį 100000 Lietuvos gyventojų per metus bei mirtinų perdozavimų santykinį dažnį stacionare (palyginus su nemirtinais apsinuodijimais). Apsinuodijimų medikamentais mastui Europos šalyse nustatyti atlikta literatūros analizė.
2.2.2. Apsinuodijimą sukėlusių vaistų tyrimas
Atliktas bendras 2013–2018 metais apsinuodijimus dažniausiai sukėlusių vaistų grupių bei vaistų tyrimas ir palyginimas tarp apsinuodijusių tyčia ir atsitiktinai. Apsinuodijimo vaistais diagnozės, kurias VLK prie SAM duomenų bazėje nurodė T36–50 kodai5 iš TLK–10–AM sisteminio ligų sąrašo, analizei grupuotos į 14 pagrindinių grupių:
• T36 – apsinuodijimas sisteminiais antibiotikais;
• T37 – apsinuodijimas kitais priešinfekciniais ir antiparazitiniais vaistais;
• T38 – apsinuodijimas hormonais ir jų sintetiniais pakaitalais bei antagonistais, neklasifikuojamais kitur;
• T39 – apsinuodijimas neopioidiniais analgetikais, antipiretikais ir antireumatiniais vaistais;
• T40 – apsinuodijimas narkotikais ir psichodisleptikais; • T41 – apsinuodijimas anestetikais ir medicininėmis dujomis;
• T42 – apsinuodijimas antiepilepsiniais, raminamaisiais migdomaisiais vaistais ir vaistais nuo Parkinsono ligos;
• T43 – apsinuodijimas psichotropiniais vaistais, neklasifikuojamais kitur;
• T44 – apsinuodijimas vaistais, veikiančiais vegetacinę (autonominę) nervų sistemą; • T45 – apsinuodijimas sisteminiais ir hematologiniais preparatais, neklasifikuojamais
kitur;
• T46 – apsinuodijimas preparatais, veikiančiais širdies ir kraujagyslių sistemą; • T47 – apsinuodijimas preparatais, veikiančiais virškinimo sistemą;
• T48 – apsinuodijimas preparatais, veikiančiais lygiuosius ir skeleto raumenis bei kvėpavimo sistemą;
• T49 – apsinuodijimas vietiškai vartojamais preparatais, veikiančiais odą ir gleivines, taip pat preparatais, vartojamais oftalmologijoje, otorinolaringologijoje ir odontologijoje;
• T50 – apsinuodijimas diuretikais ir kitais nepatikslintais vaistais, preparatais ir biologinėmis medžiagomis.
Tyrime vertintas apsinuodijimų penkiomis pagrindinėmis vaistų grupėmis dažnio kitimas tiriamuoju laikotarpiu apskaičiavus apsinuodijimų atvejų skaičių, tenkantį 10000 Lietuvos gyventojų per metus. Papildomai identifikuotos dešimt pagrindininių stacionare registruotų apsinuodijimų vaistais diagnozių (TLK–10–AM kodų), nurodančių konkretų vaistą, sukėlusį apsinuodijimą.
2.2.3. Rizikos faktorių identifikavimas
Remiantis atlikta literatūros analize tyrime analizuotos šios apsinuodijimo atveju identifikuotos aplinkybės: etanolio (nurodyti kodai X45, X65 ir T51.0), daugiau kaip vieno vaisto (papildomi T36–50 kodai) vartojimas apsinuodijimo metu, anamnezėje nustatytas bandymas žalotis (nurodytas kodas Z91.5), diagnozė apie psichikos sutrikimą (kodai F00–99), stresas ir adaptacijos sutrikimai (nurodytas kodas F43), fiksuota nepageidaujama reakcija į vaistą (kodai Y40–59).
Tyrime atlikta vidinių ir išorinių veiksnių įtaka apsinuodijimo vaistais pobūdžiui. Remiantis literatūros analize tyrimui pasirinkti rizikos faktoriai: lytis, vietovė (miestas/rajonas), etanolio, daugiau nei 1 vaisto vartojimas apsinuodijimo metu, psichiniai sutrikimai, ankstesnio žalojimosi epizodas, patirtas stresas, paauglystė bei mirtinas perdozavimas. Taip pat analizuoti rizikos faktoriai, turintys įtakos vyrų ir moterų apsinuodijimui (etanolio, daugiau nei 1 vaisto vartojimas apsinuodijimo metu, psichiniai sutrikimai, ankstesnio žalojimosi epizodas, patirtas stresas, mirtinas perdozavimas bei NRV pasireiškimas apsinuodijimo metu).
2.3.
Statistinė analizė
Duomenų analizė atlikta SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 20 versijos programiniu paketu. Apsinuodijimo mastui ir charakteristikoms įvertinti pasitelkta aprašomoji statistika – skaičiuotas požymio dažnis tiriamoje imtyje, vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, minimalios ir maksimalios reikšmės. Apsinuodijusių asmenų amžiaus vidurkių palyginimas tarp skirtingų metų apsinuodijusių gyventojų imčių atliktas pasitelkus ANOVA metodą. Kokybiniai požymiai analizuoti lentelių metodu. Remiantis lentelių duomenimis ryšys tarp požymių identifikuotas pasitelkus neparametrinį chi kvadrato (χ2) suderinamumo kriterijų, o ryšio stiprumas papildomai įvertintas pritaikant Phi koeficientą. Rizikos veiksnių įtaka apsinuodijimui tirta skaičiuojant šansų santykį. Reikšmingumo lygmui rezultatų vertinimui pasirinktas α=0,05, duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Iliustracijos parengtos naudojantis Microsoft Excel 2016 programa.
3. REZULTATAI
3.1. Apsinuodijimų vaistais masto Lietuvoje charakteristikos
Iš viso 2013–2018 metų laikotarpiu stacionare buvo registruoti 7776 apsinuodijimo vaistais atvejai. Didžiausias apsinuodijimų skaičius registruotas 2013 metais (n=1741), mažiausias – 2018 metais (n=939). Gyventojų skaičius Lietuvoje duotuoju laikotarpiu sumažėjo 5,5 proc. Apskaičiavus apsinuodijimų skaičių, tenkantį 10000 Lietuvos gyventojų per metus, rezultatai parodė, kad nuo 2013 iki 2018 metų šios traumos atvejų sumažėjo beveik dvigubai – nuo 5,86 atvejo/10000 gyventojų iki 3,34 atvejo/10000 gyventojų (3 pav.).
3 pav. Bendro, tyčinių bei atsitiktinių apsinuodijimų vaistais atvejų, tenkančių 10000 Lietuvos gyventojų per metus ir gyventojų skaičiaus kitimas 2013–2018 metais
Beveik pusę – 49,7 proc. – stacionare registruotų atvejų sudarė tyčinis bandymas nusinuodyti vaistais (n=3863), o netyčiniai apsinuodijimai sudarė mažesnę dalį – 35,6 proc. (n=2770). Ketinimas nebuvo patikslintas arba ketinimą nurodantis kodas nebuvo pažymėtas 1143 apsinuodijimų atvejais (14,7 proc.) (4 pav.). 3 paveikslėlyje pavaizduota, kaip kito sąmoningų ir atsitiktinių apsinuodijimų medikamentais dažnis Lietuvos populiacijoje nuo 2013 iki 2018 metų. Tyčinio apsinuodijimo atvejų dažnis sumažėjo trečdaliu nuo 2,53 atvejo 2013 metais iki 1,76 atvejo/10000 gyventojų/metus 2017 metais, bet vėl šiek tiek padidėjo 2018-ais metais iki 1,83 atvejo/10000 gyventojų/metus. Atsitiktinių
5,86 5,15 4,85 4,06 3,48 3,34 2,53 2,40 2,44 2,32 1,76 1,83 1,86 1,69 1,62 1,48 1,55 1,39 2,7 2,75 2,8 2,85 2,9 2,95 3 0 1 2 3 4 5 6 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Gy ven to jų s kaičiu s, m ln . A ps in uo dij im ų vaist ais atv ej ų sk aičiu s/1 00 00 gy ven to jų /m et us
Lietuvos gyventojų skaičius Bendras apsinuodijimų vaistais mastas
