LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
Tautvydas Lukavičius
PACIENTŲ, ATVYKUSIŲ GYDYTOJŲ SPECIALISTŲ AMBULATORINĖMS KONSULTACIJOMS Į LSMU LIGONINĖS VŠĮ KAUNO KLINIKŲ KONSULTACINĘ
POLIKLINIKĄ, APSILANKYMO PROCESO IR TRUKMĖS ANALIZĖ
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas Visuomenės sveikatos vadyba
Studentas Mokslinis vadovas
_______________ _______________
Tautvydas Lukavičius doc. dr. Vytenis Kalibatas
2018-05-16 2018-05-16
KAUNAS, 2018
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
PACIENTŲ, ATVYKUSIŲ GYDYTOJŲ SPECIALISTŲ AMBULATORINĖMS
KONSULTACIJOMS Į LSMU LIGONINĖS VŠĮ KAUNO KLINIKŲ KONSULTACINĘ POLIKLINIKĄ, APSILANKYMO PROCESO IR TRUKMĖS ANALIZĖ
Tautvydas Lukavičius
Mokslinis vadovas doc. dr. Vytenis Kalibatas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas.
Kaunas; 2018. 56 p.
Darbo tikslas: Išanalizuoti pacientų, kuriems teikiamos ambulatorinės kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, praleistą laiką konsultacinėje poliklinikoje, jo etapus nuo paciento atvykimo ir išvykimo, bei ryšį su socialiniais ir demografiniais rodikliais.
Uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų praleistą laiką ir jo etapus LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos konsultacinės poliklinikos ambulatoriniuose padaliniuose. 2. Palyginti pacientų praleistą laiką skirtinguose etapuose LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose. 3. Išsiaiškinti pacientų socialinių ir demografinių rodiklių ryšį su praleistu laiku LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos- traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose.
Metodika: Tyrimas buvo atliekamas 2017–2018 metais LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos ir ortopedijos-traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose. Tiriamieji – LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų ambulatorinių kardiologijos, ortopedijos-traumatologijos ir urologijos padalinių pacientai, kuriems teikiamos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Tyrimo metu buvo atliekamas stebėjimo tyrimas, kurio metu panaudotas laiko skaičiavimo protokolas ir anoniminė anketinė apklausa. Analizuojant pacientų laukimo laiką iki paslaugos suteikimo ir ryšį su jų socialiniais ir demografiniais rodikliais buvo skaičiuojamas Mann–
Whitney bei Kruskal–Wallis testai.
Gauti rezultatai. Išanalizavus pacientus, kurie atvyko gauti ambulatorinę asmens sveikatos priežiūros paslaugą į LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų ambulatorinius kardiologijos, ortopedijos- traumatologijos bei urologijos padalinius buvo nustatyta, kad ilgiausiai, kol buvo suteikta visa paslauga, užtruko respondentai, kurie atvyko į urologijos ambulatorinį padalinį. Etapas, kuriame pacientai ilgiausiai laukė teikiamos paslaugos buvo laukimas prie gydytojų kabinetų. Palyginus
skirtingų ambulatorinių padalinių pacientų laukimo laikus pastebėta, kad statistiškai reikšmingai trumpiau pirmosios gydytojo konsultacijos laukė pacientai atvykę į kardiologinį ambulatorinį padalinį, lyginant su į ortopedinį-traumatologinį ar urologinį ambulatorinį padalinį atvykusiais pacientais (p<0,05).
Išvados. 1. Ilgiausiai tariamuose ambulatoriniuose padaliniuose užtruko pacientai, kurie atvyko į urologijos ambulatorinį padalinį – 132,19 ± 50,67 min. 2. Pirmosios gydytojo konsultacijos statistiškai reikšmingai trumpiau laukė pacientai atvykę į kardiologijos ambulatorinį padalinį, lyginant su į ortopedinį-traumatologinį ar urologinį ambulatorinį padalinį atvykusiais pacientais. 3 Pacientai, kurie turėjo sutuoktinį, statistiškai reikšmingai ilgiau buvo konsultuojami gydytojo kabinete, lyginant su vienišais pacientais.
Raktiniai žodžiai. Pacientų praleistas laikas, ambulatorinis padalinys, ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra, laukimo laikas, eilės.
SUMMARY
Management of public health
ANALYSIS OF THE PROCESS AND DURATION OF THE VISIT OF PATIENTS WHO ARRIVED FOR DOCTOR’S AMBULATORY COUNSELING AT THE LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES KAUNAS CLINIC
Tautvydas Lukavičius
Supervisor Vytenis Kalibatas, Dr.
Faculty of Public Health, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas;
2018. 56 p.
Aim of the study is to evaluate the outpatient personal health care services of patients who receive cardiology, urology and orthopedic traumatology services, the time spent in outpatient department, stages from the arrival and departure of the patient and the connection with social and demographic indicators.
Objectives. 1. To determine the patients waiting time and stages in the outpatient departments of the cardiology, urology and orthopedics traumatology services of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinic. 2. Comparison of patient waiting time in different outpatient departments of the cardiology, urology and orthopedics traumatology in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinic. 3. To find out the relationship between patients social and demographic indicators with the waiting time in outpatient departments of cardiology, urology and orthopedics traumatology of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas clinic.
Methods. The study was carried out in 2017-2018 at outpatient departments of cardiology, urology and orthopedics and traumatology of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinic.
Investigators - patients of outpatient cardiology, orthopedic traumatology and urology departments of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas clinic, who receive outpatient personal health care services. In the course of the study, a follow-up study was carried out using a time counting protocol and an anonymous questionnaire survey. Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were calculated by analyzing the waiting time of patients before the provision of the service and the relationship with their social and demographic characteristics.
Results. After analyzing patients who arrived to receive an outpatient personal health care service at the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinic outpatient cardiology, orthopedic traumatology and urology departments subdivisions determined that those respondents who arrived at the department of urology were to be given the longest time until the entire service was provided to the patient. The phase in which patients waited for the service for the longest awaited the doctors offices. When comparing the waiting time for patients in different outpatient departments, patients
who arrived at the cardiac outpatient unit were statistically significantly shorter than their primary doctor's consultations than patients entering the orthopedic traumatologic or urological outpatient unit (p<0.05).
Conclusion. 1. Patients who arrived at the urology department were waiting longest until the full service was given - 132.19 ± 50.67 minutes. 2. Patients who visited the urology outpatient unit arrived statistically significantly later on a scheduled visit at a scheduled time in comparison to patients who visited the outpatient department of orthopedics-traumatology and cardiology. 3.
Patients who had a spouse had a statistically significant longer consultation at the doctor's office compared with single patients.
Key words. Time spent by patients, outpatient unit, primary outpatient health care, waiting time, queues.
TURINYS
SANTRUMPOS ...7
NAUDOTI TERMINAI IR SĄVOKOS...8
ĮVADAS ...9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11
1.LITERATŪROS APŽVALGA ...12
1.1. Lietuvos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo struktūra. Ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra ... 12
1.2. Pacientai ir jų praleidžiamas laikas gydymo įstaigose ... 14
1.2.1. Teorinis pacientų eilių susidarymo modelis ... 16
1.3. Veiksniai, turintys įtakos pacientų laukimo laikui gydymo įstaigose ... 18
1.4. Ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Lietuvoje. Pacientų laukimo laikas ir etapai iki paslaugos suteikimo ... 20
1.5. Ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo trukmė užsienio šalyse ... 21
1.6. Pacientų laukimo laikai urologijos, ortopedijos–traumatologijos ir kardiologijos ambulatoriniuose padaliniuose ... 23
1.7. Priemonės, mažinančios pacientų laukimo laiką ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose... 24
2.TYRIMO METODIKA ...27
3.REZULTATAI ...30
3.1. Pacientų laukimo laikas ir etapai LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų konsultacinės poliklinikos tiriamuose ambulatoriniuose padaliniuose ... 30
3.2. Pacientų laukimo laiko trukmės iki paslaugos suteikimo palyginimas tarp LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų konsultacinės poliklinikos tiriamų padalinių ... 37
3.3. Tiriamųjų respondentų socialinių ir demografinių rodiklių sąsajos su laukimo laiku, kol tiriamuose ambulatoriniuose padaliniuose bus suteikta paslauga ... 41
4.REZULTATŲ APTARIMAS ...45
IŠVADOS ...48
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...49
LITERATŪROS SĄRAŠAS ...50
PRIEDAI ...57
7
SANTRUMPOS
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaigos JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas LR – Lietuvos Respublika
ES – Europos sąjunga
SAASPP – specializuotos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos AASPP – ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos
PS – pacientų srautas
PAM – pavienio atvejo modelis
LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija SPP – sveiktos priežiūros paslaugos
TLK – teritorinės ligonių kasos
8
NAUDOTI TERMINAI IR SĄVOKOS
Sveikata – ne tik ligų ir fizinių defektų nebuvimas, bet ir fizinė, dvasinė bei socialinė žmonių gerovė (1).
Lietuvos nacionalinė sveikatos sistema – valstybės sveikatos reikalų, institucijų, sveikatinimo veiklos bei jos išteklių tvarkymo sistema (1).
Ambulatorinės specializuotos asmens sveikatos priežiūros paslaugos – tai paslaugos, suteiktos pagal gydytojo specialisto profesinę kvalifikaciją. Paslaugos teikiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – ASPĮ), turinčiose licenciją verstis asmens sveikatos priežiūros veikla ir teikti licencijoje nurodytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas (2).
Gydytojas urologas – medicinos gydytojas, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs gydytojo urologo profesinę kvalifikaciją (3).
Gydytojas ortopedas-traumatologas – medicinos gydytojas, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs gydytojo ortopedo-traumatologo profesinę kvalifikaciją (4).
Gydytojas kardiologas – medicinos gydytojas, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs gydytojo kardiologo profesinę kvalifikaciją (5).
9
ĮVADAS
Tiriamoji problema. Šiandieniniame pasaulyje, daugelio išsivysčiusių šalių skirtingos sveikatos priežiūros vadybos sistemos vis dažniau susiduria su problemomis, kurios kyla dėl susidarančių pacientų eilių prie gydytojų kabinetų. Pacientai sveikatos priežiūros paslaugų gali laukti neapibrėžtą laiko tarpą – dienas, mėnesius ar net metus. Šis laukimas dažniausiai sukelia neigiamas emocijas, nes sveikata žmogui yra viena iš svarbiausių vertybių. Vadovas, kuris supranta, kokią svarbą sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose turi pacientų laukimo laikas, gali susikurti ilgalaikį kelią į sėkmę ir pripažinimą (6).
Viena iš didžiausių išsivysčiusių šalių problemų, su kuria susiduria sveikatos priežiūros sektorius – ilgas pacientų laukimo laikas, kol patenkinami tam tikri, su sveikatos priežiūra, susiję poreikiai.
Vienas iš pavyzdžių, Jungtinių Amerikos Valstijų (toliau – JAV) nacionalinis medicinos institutas, kuriame pacientų laukimo eilės pas gydytojus, kurie teikia ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas įvardijama, kaip nacionalinė epideminė problema (7). JAV medicinos institutas rekomenduoja, kad pacientas paslaugą turėtų gauti per 30 minučių, nuo jo atvykimo į gydymo įstaigą, tačiau 2010-2011 metų JAV nacionalinės ambulatorinės medicinos priežiūros atliktos apklausos duomenimis, pacientas gydymo įstaigoje, kol buvo suteikta paslauga, praleisdavo apie 130 minučių (8).
Kanadoje sveikatos informacijos institutas 2012 metais taip pat atlikto tarptautinio masto tyrimą, kuriame buvo nustatyta, kad apie pusė pacientų gydymo įstaigoje praleidžia 4 val., laukdami ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų (9). Pastebima, kad pacientams priimtinas laukimo laikas iki sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo yra iki 30 minučių. Pumwani ligoninėje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad pacientai, kurie sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje iki patekimo pas gydytoją laukė mažiau nei 30 minučių, jautė didesnį pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis nei tie, kurie laukė daugiau nei 60 minučių (10,11). Kenijoje, ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios nacionalinės ligoninės tyrimų duomenimis, tarp visų ištirtų pacientų, net 33,7 proc. nurodė, kad ilgas laukimas gydymo įstaigos eilėse, laukiant gydytojo vizito, jiems visiškai pakeičia dienos planus, sukelia neigiamas emocijas (12).
Vienas iš rodiklių, kuris apibūdina sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kokybę yra paciento pasitenkinimas teikiamomis ar suteiktomis paslaugomis. Norint užtikrinti, kad šis rodiklis būtų kuo geresnis, sveikatos priežiūros įstaigos ir jų vadovai turi užtikrinti tinkamą sveiktos sistemos valdymo ir pacientų laukimo laikų kontrolę (13). Dėl susidarančių didelių eilių prie gydytojo kabineto, pacientai tampa nelaimingi, nepatenkinti bei jaučiasi nesaugūs. Konkurencingame sveikatos priežiūros paslaugų sektoriuje, pacientų laukimo laikas užima vis svarbesnį vaidmenį šiomis dienomis. Norint,
10 kad ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikianti tiek privati, tiek ir viešoji įstaiga būtų patraukli ir priimtina pacientui, būtina sekti pacientų laukimo laiką visuose etapuose: atvykimo ir patekimo į gydymo įstaigos registratūrą, laukimo prie gydytojo kabineto, konsultacijos trukmės laiką ir kt. Įrodyta, kad pacientas, kuris yra nepatenkintas dėl per didelio laukimo laiko, kol jam bus suteikta paslauga, dažniausiai yra priverstas kreiptis į kitas gydymo įstaigas (10).
Pacientų eilių susidarymo ir kontroliavimo priežasčių tyrimai padeda sumažinti pacientų laukimo eiles gydymo įstaigose. 2013 metais Singapūre atliktų tyrimų duomenimis nustatyta, kad įvairių modelių ir priemonių įdiegimas, kaip pavyzdžiui pacientų priminimo apie konsultaciją programa, gali sumažinti klientų laukimo laiką iki 10 proc. Būtina paminėti ir besivystančių šalių problemą, su kuria susiduria ir kai kurios išsivysčiusios šalys: medicininės įrangos, žmogiškųjų išteklių trūkumas, ilgos registracijos procedūros bei kt. Kaip pavyzdį galime paminėti Maluvio ligoninę, kurioje pacientų eilės prie gydytojo kabineto susidaro būtent dėl minėtų priežasčių (14).
Darbo aktualumas ir naujumas. Mokslinių tiriamųjų darbų, kuriuose būtų nagrinėjamas pacientų praleistas laikas ambulatoriniuose asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiuose padaliniuose, kol jiems suteikta tam tikra paslauga, iki šiol tirta nedaug. Tobulinant sveikatos priežiūros sistemą Lietuvoje, vis didesnis dėmesys turėtų būti skiriamas paslaugų prieinamumo didinimui bei sveikatos priežiūros netolygumų mažinimai šalies mastu. Tyrimai, kuriuose tiriamas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra labai svarbūs, aktualūs ir reikšmingi.
Norint įvertinti pacientų praleistą laiką, iki kol bus suteikta paslauga ambulatoriniame padalinyje pasirinktas stebėjimo tyrimas (angl. – time and motion study). Ši metodika ir jos principai yra patvirtinti 2011 m. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos tiriamųjų studijų metu.
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto tyrėjai ištyrė medicininio personalo skaičiaus, poreikio ir darbo krūvio pilotines „dienos fotografijas“, kurios tapo reikšmingu sveikatos priežiūros žmogiškųjų išteklių tyrimu Lietuvoje (15).
Šis tyrimas turėtų nustatyti pacientų laukimo laiką ir etapus LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų ambulatoriniuose kardiologijos, urologijos ir ortopedijos-traumatologijos padaliniuose, pacientų socialinių ir demografinių rodiklių ryšį su pacientų laukimo laiku iki, kol bus suteikta ambulatorinė asmens sveikatos priežiūros paslauga.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Išanalizuoti pacientų, kuriems teikiamos ambulatorinės kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, praleistą laiką konsultacinėje poliklinikoje, jo etapus nuo paciento atvykimo ir išvykimo, bei ryšį su socialiniais ir demografiniais rodikliais.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų praleistą laiką ir jo etapus LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos konsultacinės poliklinikos ambulatoriniuose padaliniuose.
2. Palyginti pacientų praleistą laiką skirtinguose etapuose LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose.
3. Išsiaiškinti pacientų socialinių ir demografinių rodiklių ryšį su praleistu laiku LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Lietuvos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo struktūra. Ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra
Vienas iš pagrindinių veiksnių, kuris yra būtinas, norint užtikrinti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų organizavimą šalyje – sveikatos priežiūros paslaugų (toliau–SPP) prieinamumo užtikrinimas. Pagal Lietuvos nacionalinė sveikatos sistemos (toliau–LNSS) įstatymo 12 straipsnį yra išskiriami 3 asmens sveikatos priežiūros lygiai: pirminis, antrinis ir tretinis. Pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos skirstomos į ambulatorines ir stacionarines. Specializuotos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos (toliau SAASPP) – „tai paslaugos, suteiktos pagal gydytojo specialisto profesinę kvalifikaciją. Paslaugos teikiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – ASPĮ), turinčiose licenciją verstis asmens sveikatos priežiūros veikla ir teikti licencijoje nurodytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Gydytojo specialisto konsultacija laikomas paciento apsilankymas pas jį turint siuntimą dėl konkrečios priežasties (sveikatos problemos, ligos ar profilaktinio sveikatos tikrinimo). Šio apsilankymo metu atliekami pagal gydytojo specialisto kompetenciją visi pacientui būtini tiriamieji bei gydomieji veiksmai ir raštu teikiami patarimai siuntusiajam gydytojui“. SAASPP organizuojamos, kai teikiamos paslaugos pagal gydytojo kompetenciją, vykdant antrinę, tretinę ligų profilaktiką bei taikoma tam tikri veiksmai, kurie padeda nustatyti paciento ligos diagnozę bei gydo pacientus (2).
Norint užtikrinti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir pacientų pasitenkinti sveikatos priežiūros paslaugomis, būtina nuolatos vertinti įstaigų darbo kokybę, našumą. Šis veiksnys gali būti užtikrintas tik tada, kai SPP prieinamos daugumai, o pagrindinės paslaugos – visiems šalies gyventojams. Lietuvos sveikatos priežiūros įstatymas SPP prieinamumą apibrėžia, kaip „valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei“ (16,3). Paslaugos turi būti pakankamai arti gyventojo, o paslaugų kaina priimtina ir neturtingiems visuomenės nariams. SPP prieinamumas tiesiogiai turi įtakos visų šalies gyventojų sveikatos būklei. Būtina paminėti ir PSO Liublijanos chartiją, kurioje apibrėžiami pagrindiniai principai, numatantys, kad „sveikatos priežiūros sistema turi vadovautis teisumo, žmogiškojo orumo, solidarumo, profesinės etikos vertybėmis, turėti aiškius tikslus, būti orientuota į kokybę ir pirminę sveikatos priežiūrą bei pagrįsta protingu finansavimu“ (17).
Šalies gyventojų sveikatos priežiūros svarba minima ir mūsų LR Konstitucijoje, kurioje pagal 53 straipsnį teigiama, kad „valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką“ (18). Lietuvos Respublikos seimas, pripažindamas,
13 kad gyventojų sveikata yra didžiausia visuomenės socialinė ir ekonominė vertybė, priėmė svarbius teisės aktus, apibrėžiančius svarbiausias tvarkas, užtikrinančias visų gyventojų tinkamą, kokybišką SPP prieinamumą. Pagrindiniai įstatymai, kurie reglamentuoja SPP prieinamumą visiems gyventojams: sveikatos priežiūros įstaigų, pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, visuomenės sveikatos priežiūros įstatymas bei LR civilis kodeksas. Šiuose dokumentuose nurodyta, kad visi mūsų šalies gyventojai turi teisę į sveikatos priežiūros paslaugas: „teisė į prieinamą įstatymų ir teisės aktų numatytą, valstybės laiduojamą (nemokamą) ir savivaldybių remiamą kvalifikuotą sveikatos priežiūrą, teisė gauti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigas, jų teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti, teisė gauti informaciją apie savo sveikatą pacientui suprantama forma arba jos atsisakyti bei teisė į šios informacijos konfidencialumą, teisė pasirinkti sveikatos priežiūros specialistą, sveikatos priežiūros įstaigą, sveikatos priežiūros rūšį, teisė atsisakyti gydymo, lygios teisės gauti teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, teisė į asmens privatumą bei privataus gyvenimo neliečiamumą, teisė skųstis ir gauti atlyginimą už padarytą žalą. Šių ir kitų, sveikatos priežiūros kokybę reglamentuojančių, teisės aktų įgyvendinimas turėtų pacientą padaryti centrine sveikatos priežiūros figūra“ (16,19,20,21).
Vertinant SPP kokybės aspektus turėtume paminėti Valstybinę medicininio audito inspekciją prie SAM, kuri vykdo visų nuosavybės formų juridinių ir fizinių asmenų teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės bei ekonominio efektyvumo kontrolę ir ekspertizę: kontroliuoja teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį teisės aktų reikalavimams pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės aspektus: prieinamumą, tęstinumą, tinkamumą, saugumą, efektyvumą, sveikatos priežiūros personalo kompetenciją, racionalų išteklių naudojimą, tiria pacientų lūkesčių patenkinimą, atlieka priežastinių ryšių analizę ir priima sprendimus asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti (18).
Prie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo taip pat prisideda teritorinės ligonių kasas (toliau – TLK), kurios sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka ir sąlygomis vertina sveikatos priežiūros įstaigų (turinčių sutartis su TLK) teikiamų paslaugų prieinamumą, kokybę ir tinkamumą (atitikimą teisės aktais nustatytiems reikalavimams), bei privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų panaudojimo pagrįstumą (22). Nors mūsų šalyje yra daug teisės aktų ir įstatymų, apibrėžiančių LR piliečių sveikatos priežiūrą ir jos prieinamumą, šiai dienai sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose pasitaiko įvairių problemų, susijusių su tinkamu, kokybišku ir greitu sveikatos priežiūros paslaugų suteikimu mūsų šalies gyventojams (48).
Apibendrinant Lietuvos sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo teisinius aspektus, galime teigti, kad pacientų teisės į kokybiškas ir laiku suteikiamas sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvos Respublikos teisinėje bazėje yra apibrėžtos ir prieinamos visiems mūsų šalies gyventojams,
14 nepriklausomai nuo jų pajamų ar socialinės padėties, tačiau galime teigti, kad šių paslaugų kokybė daugumoje įstaigų skiriasi.
1.2. Pacientai ir jų praleidžiamas laikas gydymo įstaigose
Asmens sveikatos priežiūra – valstybės licencijuota, fizinių ir juridinių asmenų veikla, kurios tikslas yra laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus, padėti atgauti bei stiprinti sveikatą. Paslaugos, kurios yra susijusios su asmens sveikata ir gerove, teikia ASPĮ (viešosios ir privačios), kuriose dirba kvalifikuoti, teisinius reikalavimus atitinkantys darbuotojai. Pabrėžiama, kad šias paslaugas teikiančios įstaigos yra specifinės dėl joms keliamų reikalavimų:
nepertraukiamas paslaugų teikimas visą parą ir kiekvieną savaitės dieną, darbuotojams taikomi ne tik Lietuvos Respublikos (toliau–LR) darbo kodekso bet ir Europos Sąjungos (toliau–ES) reglamentai bei nuostatai (23). LNSS įstatymas ir LR seimas pabrėžia, kad gyventojų sveikatą ir jos potencialą lemia ne tik visos šalies ekonominė raida, socialinis saugumas ir švietimo garantijos, bet ir prieinama, priimtina sveikatos priežiūra (23).
Pacientai, kurie kreipiasi į gydymo įstaigas, dažnai susiduria su AASPP teikiančiomis įstaigomis (16). Dauguma pacientų, kurie nepasirenka ligoninės individualiai ir nesinaudoja vietinės ligoninės paslaugomis, bet kreipiasi į didesnių rajonų ar miestų gydymo įstaigas, dėl įvairių priežasčių susiduria su ilgesniu laukimu, kol jiems bus suteikta norima paslauga. Taip pat reikia paminėti ir pacientus, kurie pasirenka gydymo įstaigą, prie kurios prisirašo savarankiškai.
Mokslinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad pacientai, kurie pasirinko vietinę ligoninę, SPP laukė trumpiau, lyginant su pacientais, kurie pasirinko toliau nuo gyvenamosios vietos esančią gydymo įstaigą (24).
Šiomis dienomis, vis didesnis dėmesys skiriamas sveikatos priežiūros paslaugų perorientavimui, atsižvelgiant į pacientus ir jų poreikius. Dėl šios priežasties daugelyje pasaulio šalių nuolatos vykdomos sveikatos priežiūros sistemos reformos, diegiami nauji kokybės ir vadybos valdymo modeliai. Tyrimų duomenimis, Lietuvoje yra pastebimos įvairios problemos, kurios yra susijusios su sveikatos priežiūros sistema ir jos valdymo bei vadybos stoka (25).
SPP kokybę nulemia tinkamas pacientų informavimas apie SPP organizavimą ir paslaugų įvairovę, medicinos įrangos galimybes, vadybos priemonių taikymas pacientams aptarnauti. Svarbu pabrėžti, kad vienos iš svarbiausių vadybos veiklų, kurios padeda įvertinti SPP kokybę daugelyje šalių yra tyrimai, kurių metu yra vertinami pagrindiniai pacientų poreikiai, jų nuomonė apie suteiktas paslaugas, pasitenkinimas personalo ir gydytojų darbo kokybe (26).
Pacientai praleidžia didelį laiką laukdami ligoninėse, kol jiems bus suteiktos paslaugos, kurias teikia įvairių sričių gydytojai bei kiti sveikatos priežiūros specialistai (27). Manoma, kad per ilgai trunkanti prieiga prie sveikatos priežiūros paslaugų, neigiamai veikia pacientų sveikatos
15 rezultatus tiek paskiriant diagnozę, tiek ir gydant (28). Reikėtų paminėti, kad laiku nesuteikta SPP pacientui ar prarasta gyvybė, gydymo įstaigai, šalies sveikatos apsaugos sistemai bei pačiai valstybei kainuoja labai didelius pinigus (29). Galime išskirti 2006 m. nacionalinį sveikatos tarybos metinį pranešimą, kuriame buvo aptariamos šios dienos tebesitęsiančios aktualijos ir bėdos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės ir prieinamumo tema. Yra pastebimas vadybos trūkumas tarp paslaugų, kurias teikia Lietuvoje dirbantys šeimos gydytojai, nėra tinkamai išvystytos ambulatorinės slaugos namuose teikiamos paslaugos, kyla problemų dėl socialinių rizikos grupę patenkančių asmenų integracijos. Pranešime skiriamas didelis dėmesys pabrėžiant pacientui nepriimtiną Lietuvos SPP sistemą ir valdymo bei vadybos stoką: nusidriekiančios ilgos pacientų eilės prie gydytojų kabinetų, suplanuotų planinių konsultacijų laikas viršija rekomendacijas, neaiškūs kai kurių gydytojų siuntimų tikslai, gydytojai didžiąją dalį pacientui skirto laiko sunaudoja pildydami dokumentacijas, mažai dėmesio skiriama pacientui, neatskiriami būtinosios pagalbos ir suplanuotų vizitų pacientų srautai. Pastebima tendencija, kad pacientai į SPP teikiančias įstaigas kreipiasi tik norėdami prasitęsti medikamentų receptus, pensinio amžiaus pacientai reikalauja didesnio dirbančios komandos skiriamo laiko bei resursų kiekvieno iš vizitų metu (30). Tačiau turime paminėti ir teigiamų aspektų susijusių su mūsų šalies sveikatos priežiūros sistema. Dar 2010 metais atlikto tyrimo duomenimis, LR piliečiai, kurie buvo emigravę į kitas šalis, mūsų sveikatos priežiūros sistemą organizaciniu aspektu vertino palankiau, nei kad kitų šalių sveikatos priežiūros sistemas (51).
2013 m. Vilniaus centro poliklinikoje buvo atliktas tyrimas, kuriame buvo ištirtas šeimos gydytojų darbo laiko paskirstymas privalomoms veiklos ir procesams atlikti. Nustatyta, kad AASPP teikiantys gydytojai per dieną aptarnauja vidutiniškai po 28 pacientus. Pacientų priėmimui jie skiria apie 83,6 proc. savo darbo dienos laiko. Vidutiniškai vienam pirminiam paciento ištyrimui buvo skiriama nuo 5 min. iki 8 min., o pakartotiniam vizitui – vidutiniškai skiriamos 4 min. Pastebėta, kad didėjant asmens sveikatos priežiūros specialistų amžiui, trumpėja laikas, skiriamas pakartotiniam pacientų priėmimui. Vyriausi respondentai vienam pakartotinai apsilankiusiam pacientui buvo linkę skirti tik 2 min (25).
Sveikatos priežiūros iššūkis daugelyje valstybių – teikti aukštos kokybės paslaugas su ribotais ištekliais. Vis dažniau pabrėžiama, kad būtina didinti efektyvų išteklių panaudojimą gydymo įstaigose, atsižvelgiant į pacientų srautus bei jų poreikius (31).
Apibendrinant pacientų eilių susidarymą ir priežastis, dėl kurių kyla didelis pacientų nepasitenkinimas teikiamomis SPP galime pastebėti, kad šios problemos atsiranda dėl ribotų sveikatos priežiūros išteklių, vadybos ir valdymo stokos.
16 1.2.1. Teorinis pacientų eilių susidarymo modelis
Laukimo eilėje ir jų susidarymo procesai bei teorijos buvo tiriamas jau nuo 17 a.
Prancūzijos matematikas S. D. Poisson tyrinėjimus šia tema vykdė 1781–1840 m. Jo sukurtos eilių susidarymo teorijos naudojamos apskaičiuoti tam tikrų priežasčių-blokatorių įtaką eilės susidarymui ne tik pramonės bet ir sveikatos priežiūros sektoriuje. Svarbu paminėti 19 a. pradžią, kai eilių susidarymas įstaigose pradėtas tyrinėti pritaikant įvairius matematinius modelius. Eksponentinis šių procesų tyrinėjimas pradėtas 1950 metais, dėl spartaus pramonės augimo Jungtinėse Amerikos Valstijose (toliau–JAV) (32).
Per daugelį metų SPP teikiančiose įstaigose buvo tiriami procesai, kurių metu buvo nagrinėjamos pacientų eilių susidarymo priežastys. Bendras pacientų laukimo laikas literatūroje yra apibrėžtas, kaip laikotarpis nuo to, kai pacientas atvyko į gydymo įstaigą ir išvyko iš jos. Šį laiką taip pat pravartu suskirstyti į paciento laukimo procesus bei vietas, kur tam tikrų paslaugų laukdamas pacientas susiduria su eilėmis: laukiama, kol bus atlikta tinkama registracija gydytojo vizitui, priskiriamas tam tikras gydytojas, teikiama skubi pagalba ar ne, laukiama laboratorijų tyrimų rezultatų ar diagnostinių testų atlikimo, registruojamasi tam tikroms procedūroms kitą dieną.
Laukimo procesas vyksta visose stadijose iki tol, kol bus patenkinti visi paciento poreikiai ir lūkesčiai (33).
Teorinis eilių susidarymo modelis yra grindžiamas daugybės procesų sudėtimi. Kiekvienas į SPP teikiančias įstaigas atvykęs pacientas yra priverstas prisijungti prie vienos ar daugiau eilių (linijos) prieš kitus klientus, kurie atvyko į tą pačią įstaigą gauti tam tikrą paslaugą. Yra keletas kasdienių pavyzdžių, kurie tiesiogiai parodo, kur egzistuoja didelės stovinčių klientų eilės: bankai, parduotuvės, ligoninės bei kt. (33,34). Daugumoje įstaigų eilės ir jų susidarymas yra paremtas matematiniais modeliais, todėl jas galima prognozuoti. Kalbėdami apie SPP teikiančių įstaigų eiles ir jų susidarymo terminologiją, galime išskirti šias sąvokas:
• paciento atvykimas;
• paslaugos suteikimo mechanizmas (laukimas eilėje);
• eilės disciplina;
• išvykimas. (35)
Atvykimas. Visos eilės susidarymo sistemos pradžia yra vadinama paciento atvykimu ir jo prisijungimo prie eilės. Kiekvienas pacientas tapęs eilės dalimi vadovaujasi tam tikromis laukimo eilėje taisyklėmis, dar vadinamomis eilės disciplina. Taip pat galime išskirti eilės vadovą, kuris atvyko pirmasis gauti tam tikrą paslaugą. Dalis terminologijos taip pat išskiria eilės uodegos sąvoką, kuri reiškia paskutinį klientą, kuris prisijungė prie eilės. Nors dauguma analitinių laukimo eilėse modelių nagrinėja pastovų ir konkretų atvykimo laiką bei kliento prisijungimą prie eilės,
17 sveikatos priežiūros sistemoje šitokius modelius pritaikyti praktiškai labai sunku. Tai lemia gydytojų skubios pagalbos teikimas, atvykimas ne pagal paskirtą laiką bei kitos priežastys. Būtina paminėti ir pačią sveikatos priežiūros sistemą, kuri nustato taisykles ir normas, kada atvyksta ir išvyksta klientai (36).
Laukimas eilėje. Laukimo eilėje pradžia laikomas paciento atvykimas į gydymo įstaigą ir įsitraukimas į eilės sudėtį iki tol, kol jis bus aptarnautas. Sveikatos priežiūros sektoriuje egzistuoja dviejų rūšių eilės: jos gali būti begalinės, kai paslaugos teikiamos neribotam klientų skaičiui, bei ribotos, kai nustatomas konkretus skaičius klientų, kuriems bus suteikta paslauga (36).
Eilės disciplina. Eilės disciplina yra apibūdinama kaip procesas, kurio dėka pacientas gauna paslaugą. Daugumos sveikatos priežiūros sistemų eilės disciplina dažniausiai nustatoma prioritetinėms sritims, pavyzdžiui: paslaugos pirmiausiai suteikiamos tiems pacientams, kuriems gresia didžiausias pavojus gyvybei, neatsižvelgiant į kitų pacientų laukimo laiką ir padėtį eilėje.
Mokslinių straipsnių duomenimis nustatyta, kad norint sumažinti eiles, būtina taikyti prioritetinių sričių paslaugų teikimą ir jų diferencijavimą. Taikant prioritetinių sričių eilių discipliną skirtingoms pacientų kategorijoms, sumažinamas vidutinis laukimo laikas iki paslaugos (37).
Išvykimas. Išvykimui priskiriamas procesas, kai pacientas palieka eilę dėl patenkintų poreikių, suteiktos tam tikros paslaugos. Kai pacientas, kuris kreipėsi į ambulatorinį padalinį, aptarnaujamas, jis palikti įstaigą gali dėl įvairių priežasčių:
• pacientas gali būti paguldytas į stacionarą;
• pacientui suteikta paslauga jį tenkina ir jis palieka gydymo įstaigą;
• pacientas dėl pavėlavimo išvyksta gauti paslaugą į kitą įstaigą;
• pacientas gali būti nukreiptas į kitą gydymo įstaigą dėl specialistų, įrangos užimtumo ar trūkumo (38).
Pacientų laukimo eilėje modeliai. Priklausomai nuo gydymo įstaigose galiojančių vidaus tvarkos taisyklių, pacientai gali susidurti su skirtingais laukimo eilėje modeliais. Mokslinė literatūra išskiria šiuos modelius: vieno kanalo, vienfazį; vieno kanalo, daugiafazį; daugiakanalį, vienfazį ir kelių kanalų, daugiafazį. Dažniausiai AASPP teikiančiose įstaigose pasitaiko vieno kanalo, daugiafunkcinis laukimo eilėje modelis (žr. 1.2.1.1. pav.).
18 1.2.1.1. pav. Vieno kanalo daugiafunkcinis pacientų eilės modelis įstaigose, kurios teikia ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas (39)
Sveikatos sistemos gebėjimas užtikrinti, kad pacientams bus suteiktos saugios, veiksmingos ir kokybiškos paslaugos pasidarė svarbus tik nuo 19 a. pabaigos. Pasikeitę sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo šaltiniai, padidėjęs paslaugų poreikis, specialistų trūkumas, padidėjusi paslaugų kaina gydymo įstaigų vadovus privertė ieškoti būdų, kaip būtų galima išspręsti šias problemas (40).
Eilės susidarymo modelis kontroliuoja pacientų srautą visoje sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje sistemoje. Užtikrinus, kad pacientų srautas juda tinkamai, kiekvienas laukimo etapas eilėje yra baigtinis – pacientas po suteiktos paslaugos palieka gydymo įstaigą.
Sveikatos priežiūros sistemos yra panašios todėl problemos, kuriose susijusios su pacientų eilių susidarymu gali būti sprendžiamos šiomis priemonėmis: darbo sinchronizavimas, žmogiškųjų išteklių planavimas (pvz. gydytojai ir slaugytojos), pacientų atvykimo modelio sukūrimas, pastovaus monitoringo sistema (pvz. gydymo laukiančių pacientų grupavimas pagal gyvenamąją vietą, diagnostikos paslaugų grupavimas) ar kt. (41,42).
Apibendrinant pacientų eiles ir jų susidarymo modelius galime išskirti šias sąvokas ir pagrindinius apibrėžimus: paciento atvykimas, paslaugos suteikimo mechanizmas (laukimas eilėje), eilės disciplina, išvykimas. Dažniausiai AASPP teikiančiose gydymo įstaigose pasitaiko vieno kanalo, daugiafunkcinis laukimo eilėje modelis.
1.3. Veiksniai, turintys įtakos pacientų laukimo laikui gydymo įstaigose
Pacientai laukdami, kol bus suteikta tam tikra paslauga, praleidžia daug laiko įvairiose AASPP teikiančiose įstaigose, kuriose dirba gydytojai bei kiti sveikatos priežiūros specialistai.
Lygis, kuris nurodo pacientų pasitenkinimą teikiamomis paslaugomis yra reikšmingai susijęs su
19 laukimo laiku iki paslaugos suteikimo. Mokslinė literatūra išskiria keletą pagrindinių veiksnių, kurie turi įtakos pacientų laukimo laikui AASPP teikiančiose įstaigose:
• pacientų srautas;
• veiklos efektyvumas;
• fizinė aplinka.
Pacientų srautas (toliau – PS). Šis veiksnys atspindi sveikatos priežiūros sistemos gebėjimą greitai aptarnauti pacientus ir veiksmingai įvertinti, kaip jie juda tam tikruose skyriuose ir padaliniuose. Sustojus PS judėjimui, gali padidėti laukimo laikas, kol bus suteikta paslauga, pavyzdžiui gydytojo konsultacijai, sukurti neigiamą poveikį klientui, dėl teikiamų paslaugų kokybės. Kai PS yra stebimas ir kontroliuojamas, registracijos, tyrimų, diagnostikos bei kitų paslaugų teikimas vyksta sklandžiai ir užtikrintai (43). PS tyrimus ligoninėse mokslininkai pradėjo tyrinėti visai neseniai. Mokslinių tyrimų duomenimis buvo nustatyta, kad kontroliuojant PS yra nustatytas reikšmingas poveikis sveikatos priežiūros kokybei, pacientų pasitenkinimo lygiui bei susikoncentravimui į darbą ir užsibrėžtų tikslų siekimui gydymo įstaigoje. Iš tiesų, medicinos bendruomenė pasaulyje pripažino PS valdymo svarbą. Pavyzdžiui JAV medicininių paslaugų akreditavimo tarnyba dar 2005 metais sukūrė ir visose akredituotose gydymo įstaigose įdiegė lyderystės standartus, kurie yra susiję su PS valdymu ir kontroliavimu. Šie standartai ragina ligoninių vadovus parengti ir įgyvendinti planus bei priemones, kuriomis jie užtikrina tinkamą PS judėjimą visuose gydymo įstaigos skyriuose ir padaliniuose. Vertinant netinkamo PS valdymo problemas, didžiausias dėmesys nukreipiamas į skubios pagalbos skyrių, kur netinkamas PS valdymas kelia tiesioginį pavojų pacientų gyvybei (44). Svarbu paminėti, kad pritaikant ir įdiegiant moksliniai tyrimais patvirtintas metodikas, pacientų srauto stebėjimą sekti nesudėtinga, o gauti rezultatai reikšmingai didina gydymo įstaigoje teikiamų paslaugų kokybės lygį (38).
Veiklos efektyvumas. AASPP teikiančios įstaigos, nuolat vertinančios PS analizę užtikrina tinkamą įstaigos veiklos efektyvumą bei pridėtinės vertės kūrimą. Galime išskirti daug veiksnių, kurie gali pagerinti veiklos efektyvumą gydymo įstaigose. Literatūroje yra išskiriami šie: reguliarus PS stebėjimas, nustatant prioritetines paslaugas, bei reguliarus paslaugų ir žmogiškųjų išteklių efektyvumo vertinimas (45).
Fizinė aplinka. Fizinė aplinka turi įtakos teikiamų paslaugų kokybei, efektyvumui ir veiksmingumui AASPP teikiančiose įstaigose. Įvertinant šią koncepciją labai svarbu suprasti, kaip, kada ir kur pacientas keliauja įstaigoje. Lengviausia būdas nustatyti šį kriterijų – ištirti realių pacientų patirtis juos stebint tiesiogiai (46).
20 Socialinių ir demografinių pacientų charakteristikų įtaka, pacientų laukimo laikai AASPP teikiančiose įstaigose. Mokslinių tyrimų duomenimis, kai tiriamas pacientų laukimo laikas, kol jiems suteikiamos AASPP, taip pat vertinamas pacientų socialinių ir demografinių charakteristikų ryšys su laukimo laiku iki tam tikros paslaugos suteikimo pacientui. 2013 metais Nigerijos Usmanu Danfodiyo ligoninėje atliktame tyrime, kuriame buvo tirti 100 pacientų ir jų laukimo laikai, kol suteikiamos paslaugos nustatyta, kad pacientų amžius, užimtumas, reikšmingos įtakos pacientų laukimo laikui neturėjo. Įvertinus ryšį tarp laukimo laiko iki visos paslaugos suteikimo, kai pacientas palieka gydymo įstaiga ir lyties pastebėta, kad moteriškos lyties pacientės tiriamoje ligoninėje užtrunka 180 min. ir daugiau, statistiškai reikšmingai dažniau, lyginant su vyrais (47).
Apibendrinant veiksnius, kurie turi įtakos pacientų laukimo laikui gydymo įstaigose galime išskirti šiuos kriterijus: pacientų srautas, veiklos efektyvumas bei fizinės aplinka. Vertindami šiuos rodiklius, galime pasiekti reikšmingų rezultatų, kurie lemia SPP teikiančios įstaigos paslaugų kokybę. Pastebima, kad pacientų socialiniai ir demografiniai rodikliai turi įtakos, susijusios su pacientų praleidžiamu laiku SPP teikiančiose įstaigose.
1.4. Ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Lietuvoje. Pacientų laukimo laikas ir etapai iki paslaugos suteikimo
Vertinant paciento pasitenkinimą AASPP, pagrindinis dėmesys turėtų būti nukreiptas į pacientą, įskaitant gydytojo skiriamą laiką jam, gydytojo įsiklausymą bei paciento keliamų lūkesčių patenkinamą. Lietuvos mastu tyrimų, kuriuose būtų tiriamas pacientų laukimo laikas prie gydytojo kabineto iki paslaugos suteikimo nėra daug. Šiame skyriuje aptarsiu tyrimus, kurie Lietuvoje buvo atlikti per praėjusį 15 metų laikotarpį.
Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje ilgą laiko tarpą nebuvo didelių problemų, kurios kiltų dėl pacientų eilių susidarymo AASPP teikiančiose įstaigose. Ženkliai sumažėjus gydytojų skaičiui, keičiantis įstatymams, susijusiems su šeimos gydytojų finansavimu iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokomoms paslaugoms, iškilo įvairių problemų, susijusių su teikiamų paslaugų prieinamumu gyventojams (48).
Nagrinėjant 2001 – 2003 m. laikotarpį galime paminėti M. Plieskio atliktą tyrimą, kuriame buvo analizuojami organizaciniai paciento paslaugų prieinamumo rodikliai: paciento laukimo laikas prie gydytojo kabineto, teikiamų paslaugų laikas gydytojo kabinete bei kt. 2001 metais atliktame tyrime nustatyta, kad 67,8 proc. pacientų į gydytoją kabinetą buvo pakviesti tiksliai paskirtu vizito laiku, o likusiai daliai pacientų (32,2 proc.) teko papildomai laukti prie gydytojo kabineto.
Nustatyta, kad tarp pacientų, kuriems į gydytojo kabinetą patekti paskirtu laiku nepavyko, 46,7 proc. laukimo laikas užtruko iki 30 min., 28,8 proc. – 30–60 min., 11,5 proc. – 1 val.–1,5 val., o
21 likusi dalis laukė dar ilgiau. Atlikto pakartotinio tyrimo 2003 m. duomenimis, 70,5 proc. pacientų į gydytojo kabinetą pateka jiems paskirtu laiku., 29,5 proc. laukė 30 min., 31,2 proc. – 30 min.–60 min., 7,9 proc. – 1 val.–1,5 val., 7,5 proc. – daugiau nei 1,5 val. Didelių skirtumų tarp 2001–2003 metais atliktų tyrimų nebuvo pastebėta (48). Tačiau L. Petrylaitės 2010 m. atliktame tyrime, kuriame buvo vertinamas Šiaurės Airijos lietuvių bendruomenės požiūris į AASPP kokybę Lietuvoje ir Jungtinėje Karalystėje gauti šiek tiek skirtingi rezultatai, nei anksčiau minėtame tyrime.
Atliktos anketinės apklausos duomenimis nustatyta, kad daugiau nei pusė (65 proc.) respondentų, kurie kreipėsi į Šiaurės Airijos sveikatos priežiūros įstaigą, jos registratūroje laukė iki 15 minučių.
Paklausus apie laiką praleistą registratūroje Lietuvoje nustatyta, kad iki 15 minučių laukė žymiai mažesnė dalis respondentų – tik 14 proc. Pastebėta, kad net 70,4 proc. apklaustųjų nurodė, kad pas gydytoją Šiaurės Airijoje nepateko pacientui paskirto vizito metu, o Lietuvoje šis procentas buvo žymiai mažesnis – 30,6 proc. (51).
2002 m. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikoje buvo atliktas tyrimas, kuriame buvo tiriamas pacientų pasitenkinimas teikiamomis paslaugomis bei jų subjektyvi nuomonė apie laukimo laiką iki paslaugos suteikimo. Nustatyta, kad pacientai vidutiniškai gydymo įstaigos registratūroje laukė apie 16 minučių, prie gydytojo kabineto – apie 30 min., šalia procedūrų kabineto – apie 17 min. Apklausos duomenimis pacientai nurodė, kad registruotis ir konsultuotis telefonu nebuvo linkę (49).
2006 metais S. Stulpinaitytės atliktame tyrime, kuriame buvo tiriama pacientų nuomonė apie teikiamas paslaugas viešose ir privačios gydymo įstaigose, buvo nustatyta, kad tiek privačioje (89,5 proc.), tiek viešoje sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigose (82,6 proc.) registratūroje pacientai užtrunka laukdami iki 15 min. Pastebėta, kad viešojoje įstaigoje, kai kuriems pacientams teko laukti 44 min. ir daugiau (50).
Apibendrinant pacientų laukimo laiką Lietuvoje, kol jiems buvo suteiktos tam tikros AASPP pastebime, kad pacientai laukdami registratūroje užtrunka ne mažiau, kaip 15 min. Prie gydytojo kabineto tenka laukti dvigubai daugiau – vidutiniškai apie 30 min. ir daugiau.
1.5. Ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo trukmė užsienio šalyse JAV medicinos instituto rekomendacijose yra nurodyta, kad bent 90 proc. iš visų apsilankančių pacientų turėtų būti apžiūrėti ne vėliau nei per 30 min., negu jiems paskirtas vizito laikas. Šiomis rekomendacijomis apibūdinami teoriniai modeliai, tačiau reali situacija atspindi kitokią situaciją. Daugumoje besivystančių šalių, pacientai gydytojo vizito laukia apie 2–4 val.
(28,29,31). Laukimo laiko trukmė, kol bus suteikta tam tikra paslauga kinta, priklausomai nuo šalies ir jos sveikatos priežiūros sistemos. Galime pabrėžti, kad pačios šalies viduje šis laukimo
22 laikas skiriasi dėl skirtingų vadybos sistemų sveikatos priežiūros įstaigose. Pastebima, kad ilgas laukimo laikas, kol bus suteiktos paslaugas pacientams yra ne tik besivystančių šalių problema, bet ir išsivysčiusių. JAV, Atlantos valstijoje, buvo atliktas tyrimas, kuriame nustatyta, kad pacientai eilėse praleidžia apie 60 min., Mičigane – vidutiniškai apie 188 min. (35). Nigerijoje Benino mieste esančioje ligoninėje laukimo laikas buvo apie 173 min., o Ibadano miesto ligoninėje – apie 73 min.
(36,43).
2014 m. – 2015 m. birželio mėn. Viet Duco centrinėje ambulatorinėje chirurgijos ligoninėje Vietname buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo siekta išsiaiškinti pacientų laukimo laiką iki kol jiems bus suteikta tam tikra paslauga. Duomenys buvo analizuojami pasitelkiant gydymo įstaigoje įdiegtą programinę įrangą, kurios dėka apskaičiuotas vidutinis praleistas pacientų laikas iki paslaugos suteikimo. Iš viso tyrime dalyvavo 137 881 pacientai. Vidutinis laukimo laikas nuo registracijos iki preliminarios diagnozės paskelbimo 2014 m. buvo 50,41 min., o 2015 m. – 42,05 min. Ilgesnis laukimo laikas buvo užregistruotas ryte ir tiems, kurie turėjo sveikatos draudimą. Tyrimo rezultatų duomenimis, nepaisant mažėjančio laukimo laiko nuo 2014 iki 2015 m., pacientų, turinčių sveikatos draudimą, palyginti su tais pacientais, kurie draudimo neturi, paslaugos laukimo laikas buvo daug didesnis. Žemiau esančioje 1.5.1. lentelėje pateikiami detalūs duomenys apie pacientų laukimo laiką ambulatorinėje chirurgines paslaugas teikiančioje ligoninėje Vietname, priklausomai jie drausti ar nedrausti sveikatos draudimu.
1.5.1. lentelė. Pacientų laukimo laikas ambulatorinėje chirurgines paslaugas teikiančioje ligoninėje Vietname, priklausomai nuo to, pacientas draustas sveikatos draudimu ar ne
Vizito laikas
Turi sveikatos draudimą Neturi sveikatos draudimo Iš viso N proc. Laikas
(min.)
N proc. Laikas (min.)
N proc. Laikas (min.) 6:30-7:00 3507 9,16 35,79 13704 13,76 35,85 17211 12,48 35,93 7:00-8:00 11498 30,02 38,17 26512 26,62 36,98 38010 27,57 37,25 8:00-9:00 10631 27,76 34,74 24506 24,61 33,54 35137 25,48 33,84 9:00-10:00 5238 13,68 27,96 15165 15,23 26,33 20403 14,80 26,63 10:00-11:00 2339 6,11 26,55 5891 5,92 27,25 8230 5,97 27,11 11:00-12:00 727 1,9 65,77 1418 1,42 54,36 2145 1,56 57,64 13:00-14:00 2177 5,68 27,32 6140 6,17 28,48 8317 6,03 28,33 14:00-15:00 1336 3,49 24,83 4304 4,32 24,84 5640 4,09 24,88 15:00-16:00 774 2,02 27,39 1743 1,75 25,67 2517 1,83 26,01 16:00-16:30 71 0,19 23,60 200 0,20 45,45 271 0,20 44,49
23 Lentelėje Nr. 1.5.1. pateikti duomenys apibendrina atlikto tyrimo rezultatus, kuriuose pastebime, kad paciento laukimo laikas taip pat yra susijęs su dienos valandomis, kada pacientas atvyko į vizitą. Didžiausias pacientų, turinčių sveikatos draudimą, skaičius buvo 7:00-8:00 val. ir 8:00-9:00 val. Mažiausias pacientų, turinčių sveikatos draudimą, skaičius buvo 11:00-12:00 val., 15:00-16:00 val. ir 16:00-16:30 val. (52).
Apibendrinant pacientų laukimo laiką ir tyrimų rezultatus kitose pasaulio šalyse pastebime, kad vidutinis laukimo laikas nuo registracijos iki preliminarios diagnozės paskelbimo yra apie 50 min. Ilgesnis laukimo laikas užfiksuojamas pas pacientus, kurie į vizitą užregistravo ryte ir tiems, kurie turėjo sveikatos draudimą. JAV pacientai eilėse iki AASPP suteikimo praleidžia skirtingą laiko tarpą: Atlantos valstijoje, apie 60 min., Mičigane – apie 188 min.
1.6. Pacientų laukimo laikai urologijos, ortopedijos–traumatologijos ir kardiologijos ambulatoriniuose padaliniuose
Sveikatos priežiūros paslaugas, kurias teikia gydytojai urologai, kardiologai bei ortopedai- traumatologai apibrėžia atitinkami LR sveikatos apsaugos ministro patvirtinti įsakymai bei medicinos normos (3,5,4). Lietuvoje tyrimų, kuriuose būtų tirti pacientų laukimo laikai prie ambulatorinių urologijos, ortopedijos-traumatologijos bei kardiologijos kabinetų nepavyko rasto, todėl įvertinti ir palyginti rezultatus su užsienio šalimis – sudėtinga.
JAV 2008 metais buvo atlikta sisteminė analizė, kurios metu buvo tyrinėjamas pacientų laukimo laikas, kol jiems buvo suteiktos gydytojo urologo paslaugos Northwestern ambulatorinėje klinikoje. Iš viso tyrimas truko 3 mėnesius, kurio metu buvo nagrinėjamas pacientų atvykimo laikas į kliniką, praleistas laikas procedūrų kabinete, laikos, kol pacientas pasiekia ir palieka procedūrų kabinetą. Respondentai buvo laikomai pavėlavusiais vizitui, jeigu jie į ambulatorinę kliniką atvyko nepaskirtu laiku ir pasižymėjo registratūroje. Neatvykę pacientai buvo įvardinti tie, kurie klinikoje nepasirodė ir nepranešė, kad neatvyks į numatytą vizitą. Iš 306 pacientų, kurie buvo įtraukti į tyrimą, 63,2 proc. į paskirtą vizitą atvyko laiku arba atvyko prieš numatytą paskirtą laiką. 15,1 proc.
į vizitą vėlavo mažiau, nei 15 min,. o 6,8 proc. iš tiriamų pacientų vėlavo daugiau nei 15 min. Taip pat turime paminėti ir reikšmingus skirtumus tarp pacientų laukimo laikų, kol jiems buvo suteiktos paslaugos. Pastebėta, kad pacientai, kurie į vizitą atvyko laiku, statistiškai reikšmingai procedūrų kabinete teikiamos paslaugos laukė ilgiau, lyginant su pacientais, kurie atvyko į vizitą pavėlavę (atitinkamai 14,8 ± 9,2 min. ir 11,0 ± 8,4 min.). Pacientai, kurie į vizitą atvyko laiku, praleido žymiai daugiau laiko gydytojo urologo kabinete konsultacijos metu (10,7 ± 6,0 min.), negu pacientai, kurie pavėlavo į vizitą (8,9 ± 5,8 min.) (53).
24 Reikšmingus skirtumus galime įžvelgti ir 2017 metais JAV, Teksaso Tech universiteto ambulatoriniame urologijos padalinyje atliktame tyrime, kuriame buvo ištirti 361 pacientai.
Nustatyta, kad laiku į vizitą atvykę pacientai iki paslaugos suteikimo laukiamajame vidutiniškai praleido apie 15,5 min., per anksti atvykę – 26 min, o vėluojantys – 17,1 min. Visas vizito laikas, kol pacientai paliko gydymo įstaigą po visų suteiktų paslaugų atitinkamai sudarė 67,9 min. tarp laiku į vizitą atvykusių pacientų, 82,5 min., tarp per anksti atvykusių, bei 72 min. tarp pavėlavusių.
Reikšmingi skirtumai įžvelgiami tarp pacientų grupių, kurie į vizitą atvyko anksčiau su grupe, kurie buvo vėluojantys. Laiku atvykę pacientai buvo gerokai labiau patenkinti teikiamomis paslaugomis bei laukimo laiku klinikoje iki kol bus suteikta paslauga, lyginant su pacientais, kurie į vizitą atvyko pavėlavę (54).
Analizuojant pacientų laukimo laiką, kol bus suteiktos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros kardiologijos paslaugos, galime paminėti 2003 metais Nork Marash medicinos centre atliktą tyrimą, kuriame buvo tiriamas pacientų laukimo laikas, kol jiems bus suteiktos gydytojo kardiologo paslaugas. Iš viso tyrime dalyvavo 152 pacientai. Pradinio įvertinimo metu buvo nustatyta, kad 113 (74 proc.) pacientų, kurie į vizitą atvyko paskirtu laiku, vidutiniškai laukdami gydytojo konsultacijos užtruko 31,06 min., o 35 (23%), kurie į vizitą atvyko nepaskirtu laiku, laukė apie 72,07 min (55).
Apibendrinant pacientų laukimo laiką ambulatoriniuose kardiologijos, urologijos bei ortopedijos-traumatologijos padaliniuose, galima pastebėti, kad pacientų laukimo laikui įtakos turi jų atvykimas į gydymo įstaigą, priklausomai jie atvyko paskirtu laiku, pavėlavę ar per anksti.
Duomenų ir tyrimų, kuriuose būtų tirtas pacientų laukimo laikas prie gydytojo ortopedo- traumatologo kabineto nepavyko rasti.
1.7. Priemonės, mažinančios pacientų laukimo laiką ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose
Per pastaruosius tris dešimtmečius sveikatos priežiūros paslaugoms tenkančių išlaidų didėjimas dauguma mokslininkų bei sveikatos priežiūros specialistų privertė vis nuodugniau ir labiau tirti būdus, kaip būtų galima pagerinti sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos efektyvumą. Pavienio atvejo modelis (PAM) – vienas iš įrankių, kuris gali būti taikomas, norint pagerinti teikiamų SPP kokybę gydymo įstaigose. PAM leidžia ligoninės administratoriui, klinikos vadovui ar kitam atsakingam asmeniui įvertinti esamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sistemos efektyvumą, iškeliant klausimą: „ką daryti, jeigu“, kurti ir pritaikyti sukurtus įrankius. Šio įrankio tyrimai yra naudojami ne tik įvertinant paciento laukimo laiką įstaigoje, bet ir prognozuojant įvairių sprendimų poveikį prieš tai, kai jie bus įdiegiami į tam tikros gydymo įstaigos
25 valdymo ir vadybos sistemą. PAM gali būti naudojamas, siekiant sumažinti pacientų laukimo laiką šiose sistemos grandyse: susitikimų su gydytojais planavime, pacientų srauto tyrime bei žmogiškųjų išteklių ir kitų priemonių vertinime. PAM taip pat gali būti naudojamas prognozuojant tam tikrus pokyčius, kurie susiję su pacientų srautu, išnagrinėjant įvairių išteklių poreikius tiriant sudėtingus santykius tarp skirtingų sistemos kintamųjų. Ši informacija leidžia vadovams pasirinkti valdymo alternatyvas, kurios gali būti naudojamos pertvarkant esamą įstaigos valdymo sistemą, pagerinant jos našumą, nekeičiant esamos sistemos struktūros (56). Pastaraisiais metais šio modelio taikymas SPP teikiančiose įstaigose tampa vis plačiau naudojamas. Mokslinių tyrimų duomenimis, šios metodikos taikymas įstaigoje gali teikti naudą ir sutaupyti lėšas ne tik mikro, bet ir makro lygyje (23,31). Irane, Tehrano mieste ištyrus 357 ortopedinės klinikos pacientus buvo nustatyta, kad pritaikius sukurtas simuliacijas pacientų laukimo laiką būtų galima sumažinti net 73,09 proc. (57).
Įstaigos veiklos efektyvumą galime apibūdinti kaip sąnaudų, išteklių ir kokybiško rezultato santykį. Jis susijęs su kiekviena veikla ir apima įvairias jos sritis: sprendimų įgyvendinimą, darbuotojų įtraukimą į įstaigos veiklos gerinimą, paslaugų kokybės gerinimą, visų išteklių racionalų panaudojimą bei kt. Norint, kad turimi ištekliai sveikatos priežiūros sektoriuje būtų efektyviau panaudoti, svarbu optimizuoti visus sveikatos priežiūros įstaigoje atliekamus procesus (51). LEAN metodas – viena iš priemonių, kurios pagalba SPP teikiančioje įstaigoje galime pasiekti reikšmingų rezultatų. Ši metodika yra taikoma daugelyje pasaulio šalių, siekiant sumažinti nereikalingus tam tikrų atliekamų procesų elementus, kad pacientams būtų suteiktas didesnis pasitenkinimas teikiamomis paslaugomis. Įdiegiant LEAN sistemą galime pašalinti nevertingus veiksnius bei procesus, kurie sumažina veiklos sąnaudas bei sukuria maksimalią pridėtinę vertę. Pastebima, kad LEAN metodo taikymas sveikatos priežiūros sektoriuje padidina darbo efektyvumą 20-30 proc. (58). 2013 metais Mičigano ambulatorinėje uro–onkologinėje klinikoje buvo atliktas tyrimas, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti LEAN metodo pritaikymo įtaką įstaigos atliekamų veiklų kokybės gerinime. Prieš metodo pritaikymą įstaigoje buvo surinkti baziniai duomenys apie pacientų srautą, jų laukimo laiką, viso ciklo trukmę (nuo paciento atvykimo ir išvykimo iš SPP įstaigos) bei kt. Duomenys, taikant LEAN metodą buvo renkami 30, 60 ir 90 dienų laikotarpiu. Nustatyta, kad prieš šio metodo taikymą įstaigoje, paciento ciklo trukmė (nuo paciento atvykimo ir išvykimo iš SPP teikiančios įstaigos) truko apie 46 min. Įvertinus rezultatus po metodo priemonių pritaikymo pastebėta reikšmingų pokyčių: po 60 dienų taikyto modelio, pacientų paslaugos ciklas sumažėjo iki 35 minučių, o po 90 dienų, vidutiniškai iki 41 min. Trumpesnis pacientų laukimo laikas padidino laiką, skiriamą tiesioginiam kontaktui gydytojas – pacientas.
Įvertinus 90 d. rezultatus nustatyta, kad vidutinis laikas, kurį gydytojai tiesiogiai skiria pacientui išaugo nuo 7,5 min. iki 10,6 min, o vidutinė SPP teikiančios įstaigos pridėtinė vertė išaugo nuo 30.6 proc. iki 66.3 proc. (59).
26 LEAN sistema, remiasi keturiais vadybos metodais: VSM , 5 S, 6-Sigma bei „Kantan“.
Vienas iš dažniausiai taikomų LEAN metodų – 6 Sigma. Šis metodas – statistiniais modeliais paremtas tam tikros įmonės (ne tik sveikatos priežiūra) veiklos kokybės gerinimas. Iš daugelio kitų vadybos ir kokybės valdymo metodų, 6 Sigma pasižymi greitu ir efektyviu problemų sprendimu, kai į procesą įtraukiami ne tik įstaigos vadovai, bet ir visi darbuotojai. Pritaikius šį metodą išsiaiškinamos įstaigos silpniausios vietos, nustatomi kontrolės modeliai, nustačius kriterijus ir rezultatus – tobulinama įstaigos veikla. Šio metodo pagrindinį ciklą sudaro penkių fazių kokybės gerinimo metodika "DMAIC" (angl. Define, Measure, Analyse, Improve, Control):
• define: tai yra pirmasis žingsnis, kuris apibrėžia pagrindinius tikslus, kurių norime pasiekti;
• measure: nustatomi tinkami matavimui skirti rodikliai, renkama statistika;
• analyse: šis etapas susijęs su egzistuojančios sistemos ir rodiklių analize;
• improve: procesų optimizavimas (gautų rodiklių gerinimas, siekiant pasiekti išsikeltus tikslus);
• control: stebimi pokyčiai, vertinami išsikelti tikslai (59,60).
Apibendrinant įvairių tyrimų rezultatus, kuriuose tiriamas SPP teikiančių įstaigų veiklos kokybės gerinimas, galime išskirti LEAN metodą, kuris ženkliai pagerina teikiamų paslaugų kokybę pacientams, sumažindamas tiek laukimo laiką prie gydytojų kabinetų, tiek ir didindamas jų pasitenkinimą teikiamomis paslaugomis.
27
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo tipas. Norint įvertinti pacientų, kuriems teikiamos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, laukimo laiko trukmes LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų ambulatoriniuose padaliniuose, buvo pasirinktas kokybinis tyrimo tipas, stebėjimo tyrimo metodas (angl. Time and motion study). Tyrėjas panaudojo laiko stebėjimo protokolą bei anoniminę anketinę apklausą, kurios pagalba buvo nustatytos tiriamųjų socialinės ir demografinės charakteristikos. Į tyrimą buvo įtraukiami visi tyrimo dieną apsilankantys pacientai, besikreipiantys į vieną iš tiriamųjų padalinių.
Laiko ir judėjimo analizės metodas – tai tyrimas, kai, specialiai nemanipuliuojant kintamaisiais, užrašomos ar kaip nors kitaip fiksuojamas laikas, tam tikrai veiklai, darbo funkcijai ar mechaniniam procesui atlikti (47).
Tyrimo instrumentas ir kriterijai. Tyrimo metu buvo naudojamas „darbo dienos fotografijos“
metodo principais, tyrėjo parengtas laiko skaičiavimo protokolas. Tyrimo instrumentą sudaro 2 dalys: paciento socialinių ir demografinių rodiklių vertinimas (priedas Nr. 2), bei paciento laukimo laiko skaičiavimo protokolas (priedas Nr. 3). Bandomojo tyrimo metu, stebint atvykusius pacientus į LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų konsultacinės poliklinikos ambulatorinius padalinius buvo nustatyti 9 etapai, kurie įtraukti į tyrimo instrumentą – laiko skaičiavimo protokolą. Šie etapai – laikas, kai pacientas turi laukti, kol jam bus suteiktos tam tikros paslaugos. Protokolą žymėjo pats tyrėjas.
Šalia laiko fiksavimo protokolo, pacientams buvo pateikti keli bendrojo pobūdžio klausimai apie jų socialines ir demografines charakteristikas: vizito tipą, lytį, amžių, išsilavinimą, socialinę padėtį, gyvenamąją vietą, užimtumą bei tenkančias pajamas vienam šeimos nariui. Visą tyrimo eigą galima suskirstyti į šiuos etapus (žr. 2.1 pav.).
2.1 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tyrimo imtis ir jos sudarymas. Taikant stebėjimo tyrimo metodą, imties dydis nėra konkrečiai apibrėžiamas ir skaičiuojamas. Atsižvelgus į pacientų srautus kasdieną kiekviename iš tyrime
Baigiamojo darbo tikslų ir uždavinių formulavimas Literatūros analizė
Metodų ir tyrimo tipo nustatymas Tyrimo atlikimas
Statistinė duomenų analizė Rezultatų ir išvadų pateikimas
28 dalyvaujančių ambulatorinių padalinių, buvo pasirinkta ne mažesnė, kaip 100 pacientų imtis (61). Ši atranka buvo įgyvendinama taip, kad kiekvienas jos narys, nepriklausomai nuo socialinių ir demografinių charakteristikų, turėjo šansų patekti į imtį t. y. į tyrimą buvo įtraukti visi tiriamuose LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų kardiologijos, urologijos ir ortopedijos-traumatologijos ambulatoriniuose padaliniuose apsilankę pacientai, kurie atvyko gauti ambulatorinę asmens sveikatos priežiūros paslaugą ir savo vizitą pradėjo vieno iš tiriamojo padalinio registratūroje.
Duomenys apie pacientų srautą buvo gauti iš LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų konsultacinės poliklinikos.
Į šį tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie atitiko šiuos kriterijus:
• pacientai atvyko į konsultacinės poliklinikos ambulatorinį kardiologijos, urologijos bei ortopedijos traumatologijos padalinį;
• pacientai į konsultacinę polikliniką atvyko į planinį vizitą, su skubiu gydytojo siuntimu arba be siuntimo ir be išankstinės registracijos;
• pacientai, kurie atvykę į konsultacinę polikliniką savo laukimo laiką iki paslaugos suteikimo pradėjo registratūroje.
Į šį tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurie:
• atvyko ne į tiriamus konsultacinius padalinius;
• nesutiko dalyvauti tyrime;
• buvo nepilnamečiai.
Pacientų stebėjimas vyko atsitiktinėmis dienomis, atsižvelgiant į pasirinkto tiriamo padalinio gydytojo kabineto darbo grafiką. Stebėjimai buvo atliktas šiomis dienomis ir laikotarpiais:
1) 2018 m. gruodžio 20 d., nuo 900 iki 1500. 2) 2018 m. sausio 18 d., nuo 900 iki 1500. 3) 2018 m. vasario 1 d., nuo 900 iki 1600. 4) 2018 m. vasario 2 d., nuo 900 iki 1500. 5) 2018 m. vasario 7 d. , nuo 900 iki 1500. 6) 2018 m. vasario 8 d., nuo 1000 iki 1400. 7) 2018 m. vasario 20 d., nuo 1000 iki 1400. 8) 2018 m. vasario 21 d., nuo 1000 iki 1400. 9) 2018 m. vasario 22 d., nuo 800 iki 1500. 10) 2018 m. vasario 28 d., nuo 800 iki 1500. 11) 2018 m. kovo 5 d., nuo 800 iki 1500. 12) 2018 m. kovo 6 d., nuo 800 iki 1500. 13) 2018 m. kovo 7 d., nuo 800 iki 1500.
