KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Nerijus Aleksynas
LĖTINIO PAVIRŠINĖS ŠLAUNIES ARTERIJOS UŽAKIMO GYDYMO SUBINTIMINE ANGIOPLASTIKA REZULTATŲ ĮVERTINIMAS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2003 - 2007 metais Kauno medicinos universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
Prof. dr. Rimantas Benetis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina - 07 B)
Pagrindinės santrumpos
AH - arterinė hipertenzijaANB - arterinis nutekėjimo baseinas BŠA - bendroji šlaunies arterija CD - cukrinis diabetas
DSE - dvigubo skenavimo echoskopija
INR - tarptautinis normalizuotas santykio rodiklis IŠL - išeminė širdies liga
KI - kulkšnies indeksas KKI - kritinė kojos išemija KŽI - kulkšnies ir žasto indeksas LI - lėtinė išemija
MRA - magnetinio rezonanso angiografija NI - nykščio indeksas
PAOL - periferinių arterijų okliuzinė liga PŠA - paviršinė šlaunies arterija
PTA - perkutaninė transliuminalinė angioplastika PtcO2 - transkutaninis deguonies slėgis
SA - subintiminė angioplastika
SSA - skaitmeninė subtrakcinė angiografija TASC - TransAtlantic Inter-Society Consensus
TURINYS
1. ĮVADAS...6
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI……….7
3. LITERATŪROS APŽVALGA………9
3.1. Problemos aktualumas………...9
3.2. Ligonių, sergančių periferinių arterijų ateroskleroze, ištyrimo taktika………....10
3.3. Dažniausiai naudojami tyrimai diagnozuoti PAOL………...……..12
3.3.1. Periferinių arterijų indeksai...12
3.3.2. Dvigubo skenavimo echoskopija...12
3.3.3. Angiografiniai tyrimo metodai...13
3.4. Kojos lėtinės išemijos stadijos, jų nustatymas...13
3.5. Kojos lėtinės išemijos gydymo vertinimas...15
3.5.1. Pirminių gydymo rezultatų vertinimas...15
3.5.2. Artimųjų ir atokiųjų gydymo rezultatų vertinimas...16
3.6. Ligonių, sergančių paviršinės šlaunies arterijos užakimu, gydymo taktika...18
3.6.1. Šuntavimo operacijų ypatumai………...18
3.6.2. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos ypatumai………...20
3.6.3. Subintiminės angioplastikos ypatumai………....21
3.6.4. Subintiminės angioplastikos sąvoka………....22
3.6.5. Subintiminės angioplastikos rūšys………...24
3.6.6. Indikacijos subintiminės angioplastikos atlikimui………...24
3.6.7. Kontraindikacijos subintiminės angioplastikos atlikimui...25
3.6.8. Subintiminės angioplastikos metodika...26
3.6.9. Subintiminės angioplastikos komplikacijos ir jų gydymo taktika...29
3.6.10. Paviršinių šlaunies arterijų lėtinių užakimų gydymo subintimine angioplastika rezultatai...30
4. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS...31
4.1. Tirtas kontingentas...31
4.2. Tiriamosios grupės sudarymas...31
4.3. Kontrolinių grupių sudarymas...32
4.4. Subintiminės angioplastikos grupės ligonių vertinimas ir ištyrimas...33
4.4.1. Rizikos veiksniai...33
4.4.2. Chirurginė - anatominė arterijų klasifikacija...34
4.4.3. Kojų lėtinės išemijos nustatymas...34
4.4.4. Kulkšnies-žasto ir kulkšnies indeksų nustatymo metodika...34
4.4.5. Angiografinis kojų arterijų ištyrimas...35
4.4.6. Subintiminės angioplastikos atlikimo metodika...36
4.4.7. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai, gydant SA...37
4.5. Šuntavimo grupės ligonių vertinimas ir ištyrimas...38
4.5.1. Šunto formavimo principai...38
4.5.2. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai po šuntavimo operacijos...38
4.6. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos grupės ligonių vertinimas ir ištyrimas...39
4.6.1. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos atlikimo metodika...39
4.6.2. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai po perkutaninės transliuminalinės angioplastikos...39
4.7. Subintiminės angioplastikos rezultatų vertinimas ir palyginimas...40
4.7.1. Subintiminės angioplastikos pirminiai gydymo rezultatai...40
4.7.2. Subintiminės angioplastikos artimieji ir atokieji gydymo rezultatai...41
4.8. Rizikos veiksnių, įtakojančių subintiminės angioplastikos pirminius ir artimuosius rezultatus, nustatymas ir palyginamoji analizė...42
4.8.2. Rizikos veiksniai, kurie galėjo įtakoti SA gydyto PŠA segmento pirminį ir pirminį
asistuotą praeinamumą...43
4.9. Ligonių „išėjimo“ iš tyrimo apibrėžimas...44
5. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ...45
6. REZULTATAI...46
6.1. Subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei šuntavimo grupių ligonių palyginimas prieš gydymą...46
6.2. Subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei šuntavimo grupių ligonių pirminių gydymo rezultatų palyginamoji analizė...51
6.3. Subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei šuntavimo grupių ligonių artimųjų ir atokiųjų gydymo rezultatų palyginamoji analizė...55
6.3.1. Pirminio praeinamumo palyginamoji analizė tarp subintiminės angioplastikos ir kontrolinių grupių...55
6.3.2. Pirminio asistuoto praeinamumo palyginamoji analizė tarp subintiminės angioplastikos ir kontrolinių grupių...56
6.3.3. Kojos išsaugojimas subintiminės angioplastikos ir kontrolinėse grupėse...58
6.3.4. Ligonių mirštamumas subintiminės angioplastikos ir kontrolinėse grupėse...59
6.4. Gydymo išeitys subintiminės angioplastikos ir kontrolinėse grupėse...59
6.5. Subintiminės angioplastikos ir kontrolinių grupių ligonių gydymą įtakojančių veiksnių nustatymas...60
6.5.1. Veiksniai, įtakojantys subintiminės angioplastikos ir kontrolinių grupių ligonių gydymo pirminius rezultatus...60
6.5.2. Veiksniai, įtakojantys subintiminės angioplastikos ir kontrolinių grupių ligonių gydymo artimuosius rezultatus...63
7. REZULTATŲ APTARIMAS...67
7.1. Veiksniai nustatyti tiriamojoje ir kontrolinėse grupėse prieš gydant lėtinį PŠA užakimą ...68
7.2. Tiriamosios ir kontrolinių grupių pirminiai gydymo rezultatai...72
7.3. Tiriamosios ir kontrolinių grupių artimieji gydymo rezultatai...75
7.4. Veiksniai, įtakojantys tiriamosios ir kontrolinių grupių pirminius gydymo rezultatus...82
7.5. Veiksniai, įtakojantys tiriamosios ir kontrolinių grupių artimuosius rezultatus...83
8. IŠVADOS...87
9. REKOMENDACIJOS...88
10. NAUDOTA LITERATŪRA...90
1. ĮVADAS
Aterosklerozė, kaip arterijas pažeidžianti liga, žinoma jau daugelį metų. Periferinių arterijų okliuzinės ligos (PAOL) simptomus jaučia apie 27 milijonai žmonių JAV ir Europoje [23]. Nežiūrint gerėjančios PAOL diagnostikos, medikamentinio, endovaskulinio ir chirurginio gydymo, jos paplitimas toliau didėja. Ši liga ypač neigiamai veikia gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą [18]. Nemaža dalis žmonių serga asimptomine PAOL forma, kuri vėliau pasireiškia įvairia simptomatika: protarpiniu raišavimu, kojos ramybės skausmais ar kojos audinių nekrotiniais pakitimais. Ypač ši tendencija ryškėja senstant populiacijai. JAV yra 2 proc. ligonių su protarpiniu raišavimu 40 - 60 metų amžiaus grupėje, o amžiaus grupėje virš 70 metų šių ligonių jau nustatoma apie 6 proc. [63]. Vidutiniškai apie 16 proc. ligonių, sergančių protarpiniu raišavimu, kojos lėtinė išemija toliau progresuoja, ir 7 proc. iš jų reikalingas operacinis gydymas, o 4 proc. atliekamos amputacijos. Pakartotinos rekonstrukcinės operacijos vėl prireikia apie 26 proc. ligonių, iš kurių 20 proc. reikia atlikti kojos amputaciją [139, 140]. Ligonių su protarpiniu raišavimu po 5, 10 ir 15 metų mirštamumas yra 30, 50 ir 70 proc. atitinkamai [192]. Ligonių, sergančių kritine kojų išemija (KKI) (ramybės skausmai arba negyjančios žaizdos), 5 metų mirštamumas siekia 70 proc., o 10 metų mirštamumas padidėja iki 85 proc. [278]. Ligonių po chirurginės operacijos dėl kritinės kojos išemijos 5 metų išgyvenamumas siekia nuo 50 iki 60 proc. [249, 251]. Populiacijai senstant prognozuojama, kad 2040 metais žmonių, sergančių PAOL, skaičius padidės iki 22 proc. [221]. Taigi, akivaizdžiai galime pastebėti, kad žmonėms senstant, daugėja PAOL sergančiųjų ir ši liga progresuoja, blogina žmonių gyvenimo kokybę bei didina mirštamumą ar sunkina gretutinių susirgimų eigą.
Pateikti faktai leidžia suprasti, kad ilgėjant žmonių gyvenimo amžiui, sergančiųjų PAOL nuolat didėja. Be to, šie žmonės serga sunkiomis gretutinėmis ligomis, kurios dažnai riboja gydymo pasirinkimo galimybes. Taigi, atsižvelgiant į minėtas tendencijas, PAOL gydyme turi vyrauti metodai, kurie su minimaliu neigiamu poveikiu organizmui, duotų efektyvų rezultatą ir nepasunkintų gretutinių ligų eigos. Šiuos reikalavimus šiuo metu geriausiai atitinka endovaskuliniai PAOL gydymo metodai: perkutaninė transliuminalinė angioplastika, trombolizė, endovaskulinė trombadsorbcija, lazerinė angioplastika, rotacinė abliacija, endovaskulinis stentavimas ir subintiminė
angioplastika (SA).
Gydant SA, įvairių autorių duomenimis gaunami skirtingi rezultatai. Apžvelgiant SA rezultatus galima pamatyti, jog vieni autoriai nustatė blogesnius rezultatus, kaip pavyzdžiui: techninė sėkmė - 78 - 80 proc. [42, 234], pirminis praeinamumas tik 22 - 27 proc. [127, 252], kojų išsaugojimas - 66 - 70 proc. [240, 264], o mirštamumas siekia 29 - 43 proc. [158, 240]. Tuo tarpu kiti autoriai pateikia žymiai geresnius SA rezultatus, kur techninė sėkmė - 98 - 100 proc. [117, 191], pirminis
praeinamumas - 89 - 92 proc. [191, 258], kojų išsaugojimas - 100 proc. [93, 166], o mirštamumas - 0 proc. [93, 127, 162, 166]. Be to, nėra tiksliai nustatyta veiksnių įtaka SA techninei sėkmei, artimiesiems ir atokiesiems rezultatams, nes viena dalis autorių nustatė jų poveikį [93, 157], o kita ne [162, 252]. Apžvelgtoje literatūroje pavyko rasti teiginių, jog paviršinės šlaunies arterijos (PŠA) užakimo gydymo SA rezultatai yra geresni nei PTA [148], o lyginant su šuntavimo operacija ligoniai po SA stacionare praleidžia mažiau laiko [117], bei SA yra pigesnis gydymo metodas nei šuntavimo operacija [39]. Taigi, pateikti faktai rodo, jog kol kas SA vieta PAOL gydyme nėra aiški.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: palyginti subintiminės angioplastikos (SA), arterijų šuntavimo operacijų ir
perkutaninės transliuminalinės angioplastikos (PTA) gydymo rezultatus, esant paviršinės šlaunies arterijos lėtiniam užakimui bei įvertinti subintiminės angioplastikos rizikos veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei arterijų šuntavimo operacijų ypatumus, gydant lėtinį paviršinės šlaunies arterijos užakimą.
2. Įvertinti subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei arterijų šuntavimo operacijų pirminius rezultatus, gydant lėtinį paviršinės šlaunies arterijos užakimą.
3. Įvertinti subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei arterijų šuntavimo operacijų artimuosius rezultatus, gydant lėtinį paviršinės šlaunies arterijos užakimą.
4. Nustatyti rizikos veiksnius, įtakojančius subintiminės ir perkutaninės transliuminalinės angioplastikų bei arterijų šuntavimo operacijų pirminius ir artimuosius rezultatus, gydant lėtinį paviršinės šlaunies arterijos užakimą.
Darbo naujumas ir originalumas
Iki šiol Lietuvoje paviršinės šlaunies arterijos užakimo vienintelis endovaskulinis gydymo metodas buvo PTA. Šiame darbe buvo pradėtas naudoti naujas endovaskulinis paviršinės šlaunies arterijos užakimo gydymo metodas - subintiminė angioplastika. Šis metodas Lietuvoje ir Rytų Europoje pradėtas naudoti pirmą kartą. Norėdami įvertinti SA efektyvumą, jos rezultatus palyginome su šuntavimo operacijos ir PTA gaunamais rezultatais. Tokio trijų skirtingų paviršinės šlaunies arterijos užakimo gydymo metodų palyginimo apžvelgtoje literatūroje neteko surasti. Taigi, žinant šį faktą, darbe pateikiamas naujas požiūris į siūlomo gydymo metodo rezultatų įvertinimą. Be to, šiuo metu pasaulio mokslininkai daug diskutuoja dėl SA gaunamų rezultatų ir šio gydymo
metodo vietos PAOL gydyme. Mes su savo darbu įsitraukiame į šią diskusiją ir laikydamiesi laikmečio tendencijų siūlome Lietuvoje įdiegti SA kaip dar vieną efektyvų ir lygiavertį endovaskulinį paviršinės šlaunies arterijos užakimo gydymo metodą.
Praktinė darbo reikšmė
Apibendrinus ir išanalizavus pasaulinę patirtį bei mūsų tyrimo rezultatus, buvo nustatyti veiksniai, kurie įtakojo gydymo subintimine angioplastika pirminius ir artimuosius rezultatus, esant paviršinės šlaunies arterijos lėtiniam užakimui. Šie duomenys leidžia pasirinkti optimalią gydymo taktiką, esant įvairaus ilgio paviršinės šlaunies arterijos užakimams ar nustačius didelę operacijos riziką. Tai turi didelę medicininę ir ekonominę reikšmę, kadangi subintiminė angioplastika yra efektyvus, saugus ir mažai komplikacijų sukeliantis gydymo metodas, po kurio panaudojimo ligoniai stacionare gydomi trumpiau nei po operacijų.
Darbą numatoma tęsti kaupiant klinikinius duomenis, norint įvertinti atokiuosius subintiminės angioplastikos rezultatus.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Problemos aktualumas
Žmonėms, sergantiems PAOL, aterosklerozė pažeidžia daugelio organų sistemų arterijas, nes aterosklerozė yra sisteminis procesas [71]. Yra nustatyta, kad aterosklerozė gali pažeisti vieną ar kelis baseinus iš karto arba palaipsniui (skirtingais žmogaus gyvenimo metais). Sisteminis pažeidimas ypač ryškus vyresnio amžiaus ligonių tarpe. Todėl, PAOL operacinio gydymo metu, tenka atsižvelgti į kitų organų sistemų būklę, nes būtent gretutinės patologijos sunkumo laipsnis lemia vėlesnį išgyvenamumą ir gydymo metodo pasirinkimą. Žmonių, sergančių PAOL, pagrindinė mirties priežastis yra kardiovaskulinis nepakankamumas, kurį didina rūkymas, cukrinis diabetas [192]. Apie 80 proc. ligonių, sergančių PAOL, miršta dėl kraujagyslinės sistemos patologijos. Iš jų apie 60 proc. miršta nuo išeminės širdies ligos ir 10 proc. nuo insulto [217]. Nustatyta, jog išeminė širdies liga padidina mirštamumą 30 proc. po 5 metų, 50 proc. po 10 metų ir 70 - 75 proc. po 15 metų [62]. Žmonių, sergančių PAOL, mirštamumas yra žymiai didesnis, nes tai yra susiję su letaliomis kardiovaskulinėmis ir cerebrovaskulinėmis komplikacijomis [67] (1pav.). Žmonėms, sergantiems PAOL, reliatyviai mirštamumas nuo išeminės širdies ligos padidėja 6,6 karto, bendrai nuo kardiovaskulinių ligų - 5,9 karto ir nuo visų kitų priežasčių padidėja 3,1 karto, lyginant su žmonėmis, kurie neserga PAOL [128].
1 pav. Žmonių, sergančių periferinių arterijų okliuzinė liga, mirštamumas lyginant su nesergančiais šia liga JAV [67]
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Pr oc en ta i 1 10 metų mirštamumas Serga PAOL Neserga PAOL
3.2. Ligonių, sergančių periferinių arterijų ateroskleroze, ištyrimo taktika
Ligoniams, sergantiems kojų arterijų okliuzine liga, arterijų būklei ištirti naudojami invaziniai ir neinvaziniai instrumentiniai tyrimo metodai. Invaziniai tyrimo metodai: radionuklidinis perfuzijos tyrimas ir angiografiniai tyrimai - skaitmeninė subtrakcinė (SSA) angiografija, magnetinio rezonanso angiografija (MRA) (1 lentelė).
1 lentelė. Invazinių tyrimo metodų, taikomų periferinių arterijų okliuzine liga sergančiam ligoniui tirti, lyginamoji charakteristika
Neinvaziniai tyrimo metodai: nykščio indekso (NI), kulkšnies indekso (KI) arba kulkšnies ir žasto indekso (KŽI) nustatymas [171], transkutaninio deguonies slėgio matavimas (PtcO2), lazerinio
doplerio fluksometrija [261], dvigubo skenavimo echoskopija (DSE), reografija (2 lentelė). Šie metodai padeda prognozuoti ligos baigtį, nustatyti funkcinę kraujotakos būklę, parinkti gydymo taktiką, išsiaiškinti galūnės išemijos laipsnį prieš gydymą ir objektyviai įvertinti gydymo rezultatus, bei įvertinti aterosklerozinius pažeidimus pagal arterijos pakitimų pobūdį (susiaurėjimas ar užakimas), pažeidimų ilgį ir kiekį (lokalus ar dauginis) ir nustatyti arterinio nutekėjimo baseino (ANB) būklę. Visi šie metodai svarbūs pasirenkant optimalų gydymo būdą (operacinį, endovaskulinį, konservatyvų).
Tyrimo metodas Metodo privalumai Metodo trūkumai
Skaitmeninė subtrakcinė angiografija
• „Auksinis“ standartas arterijų priešoperaciniam tyrimui atlikti • Vienmomentiškai ad hoc galime
atlikti endovaskulines gydomąsias procedūras
• Invazinis tyrimo metodas, galintis sukelti chirurginių komplikacijų iki 8 proc. • Anafilaksinės reakcijos į kontrastinės
medžiagos suleidimą rizika 0,04-0,22 proc.
• Informatyvumas tiriant apatines arterijų dalis labai priklauso nuo kolateralių tinklo išsivystymo
• Pacientas ir tiriantis gydytojas veikiamas rentgeno spinduliuotės
• Trumpam gali pabloginti pėdos mikrocirkuliaciją [275].
Magnetinio rezonanso angiografija
• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas
• Gali parodyti arterijų spindžio pakitimus
• Gali parodyti skaitmeninės subtrakcinės angiografijos “nuslėptą” ANB [153, 267]
• Netinka pacientams su metalo implantais • Kontraindikuotinas ligoniams
sergantiems klaustrofobija
• Sunku standartizuoti tyrimo metodikas tarp atskirų centrų dėl įrangos techninių ir programinių parametrų įvairovės • Ribota pasaulinė patirtis
• Dubens arterijų ir aortos segmento vertinimo klaidos [132]
2 lentelė. Neinvazinių tyrimo metodų, taikomų periferinių arterijų okliuzine liga sergančiam ligoniui tirti, lyginamoji charakteristika
Tyrimo metodas Metodo privalumai Metodo trūkumai
Kulkšnies ir žasto indekso matavimas
• Paprastai atliekamas
• Atspindi magistralinės kraujotakos funkcinę būklę [182]
• Tinkamas kritinės išemijos diagnostikai [81] • Galima taikyti ambulatorinėmis sąlygomis • Sąlyginai nekintamas [142]
• “Auksinis standartas” kitiems tyrimo metodams palyginti [213]
• Ribotos galimybės tirti ligonius su Moenckeberg‘o tipo skleroze. • Neatspindi kapiliarinės kraujotakos Nykščio indekso matavimas
• Atspindi labiausiai nutolusių arterinių segmentų magistralinę kraujotaką
• Tinka kritinei kojos išemijai įvertinti prieš operaciją
• Netinka esant Moenckeberg‘o tipo nykščio arterijų
pakitimams
• Negalima taikyti esant nykščio gangrenai, opoms ir
infekciniams procesams, negalima tirti ligonių, kuriems atlikta nykščio amputacija • Neparodo kapiliarinės
kraujotakos
Transkutaninis deguonies slėgio matavimas
• Tiksliai atspindi funkcinę mikrocirkuliacijos būklę [133],
• Tinka kritinės išemijos diagnostikai ir amputacijos aukščiui nustatyti [263]
• Tyrimas labai jautrus aplinkos veiksnių poveikiui
• Priklauso nuo metabolinio aktyvumo, oksihemoglobino ryšio stiprumo, deguonies difuzijos per odą [225, 263] • Netinka ankstyvuoju
pooperaciniu laikotarpiu Lazerio doplerio
fluksometrija
• Galima vertinti kapiliarinę kraujotaką, odos perfuzijos spaudimą [261]
• Padeda nustatyti amputacijos aukštį [52]
• Galima nustatyti ankstyvuosius mikrocirkuliacijos pakitimus [277]
• Tyrimo metodo tikslumas priklauso nuo aplinkos sąlygų poveikio [280]
• Netinka naudoti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu Reografija
• Galima įvertinti tiek arterinę, tiek veninę kraujotaką • Tyrimo metodas atrinkti ligonius, sergančius PAOL
[213]
• Nepakankamai informatyvus kontrolei po operacijos • Retai naudojamas klinikinėje
praktikoje
Dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas
• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas • Parodo morfologinius arterijos sienelės pokyčius • Gana tiksliai parodo kraujagyslių jungčiai suformuoti
tinkamą vietą
• Parodo arterijos spindžio susiaurėjimo laipsnį • Atskirų tyrimų metu informatyvumu prilygsta ar
pranoksta angiografinius tyrimus [119]
• Tyrimo metodas šuntų stebėjimui po operacijos [91]
• Ilga tyrimo trukmė • Tyrimo informatyvumas
priklauso nuo įrangos kokybės, tyrėjo įgudimo ir subjektyvios interpretacijos
• Surinkta vaizdine informacija sunkiai galima pasinaudoti operacinėje
• Diagnostinių klaidų gali būti padaryta tiriant aortoklubinį ir blauzdos arterijų segmentus [56]
3.3. Dažniausiai naudojami tyrimai diagnozuoti periferinių arterijų okliuzinei ligai
3.3.1. Periferinių arterijų indeksai
Dažniausiai yra vertinami kulkšnies - žasto, kulkšnies bei nykščio indeksai, kurie atspindi periferinių arterijų magistralinę kraujotaką.
Kulkšnies - žasto indeksu vadiname kulkšnies ir žasto arterijų sistolinio spaudimo santykį. KŽI
norma - nuo 0,9 iki 1,1. Jei ligoniui ramybės būsenoje nustatoma, kad KŽI yra mažiau 0,9, tai šis rodiklis nurodo PAOL 95 proc. jautrumu ir 100 proc. specifiškumu [23]. KŽI 90 proc. atvejų turi 95 proc. jautrumą ir 99 proc. specifiškumą, kai angiografiškai yra nustatoma PAOL požymiai [95]. Remiantis KŽI dydžiu ir simptomatika galima įtarti PAOL [182]. McKenna su bendraautoriais nustatė, jog kuo mažesnė KŽI reikšmė, tuo didesnis bendras mirštamumas ligonių, sergančių PAOL [183]. KŽI jautriai reaguoja į arterinės kraujotakos pasikeitimus [126] ir yra tiesiogiai susijęs su klinika [17]. KŽI matavimas yra labai naudingas nustatant ir sekant ligonius, sergančius PAOL [108] bei naudojamas gydymo efektui vertinti po rekonstrukcinių arterijų operacijų bei endovaskulinių gydymo metodų.
Nekintamos bangos dopleriu nugarinėje pėdos arterijoje (a.dorsalis pedis) arba užpakalinėjė blauzdikaulinėje arterijoje (a.tibialis posterior) išmatuotas sistolinis spaudimas vadinamas kulkšnies
indeksu (KI). Šis indeksas paprastai vertinamas klinikiniuose tyrimuose nustatant kritinę kojos
išemiją. Bendru tarptautinių draugijų sutarimu (TASC) KI reikšmė mažesnė nei 70 mmHg yra KKI indikatorius [81].
Pėdos nykščio pirštinės arterijos (a.digitalis) sistolinis spaudimas vadinamas nykščio indeksu (NI). NI indeksas svarbus nustatant pėdos ir pirštų arterijų pokyčius, kai KI yra normalus [243]. Ruošiantis atlikti net ir mažąsias amputacijas kraujagyslių chirurgo konsultacija padeda išvengti klaidų, susijusių su kritinės išemijos diagnozavimu [26].
3.3.2. Dvigubo skenavimo echoskopija
Dvigubo skenavimo echoskopija - tai neinvazinis tyrimo metodas, kai echoskopijos metu įvertinami ateroskleroziniai arterijų pažeidimai. Šis metodas gali nustatyti besivystančius arterijų spindžio pakitimus daug anksčiau už kitus tyrimo metodus [91, 152]. Be to, DSE tyrimo informatyvumas ir diagnostinė vertė labai priklauso nuo tyrėjo [160]. DSE metodu galima
ambulatoriškai tirti ir stebėti ligonius po operacijų ir endovaskulinių procedūrų [123, 254], pagerinti diagnostikos tikslumą [210].
3.3.3. Angiografiniai tyrimo metodai
Angiografiniai tyrimai yra skaitmeninė subtrakcinė angiografija ir magnetinio rezonanso angiografija. Jie leidžia vizualizuoti ir užfiksuoti nuotraukose arterijų anatomiją [88], nustatyti arterinio nutekėjimo baseino būklę.
Skaitmeninė subtrakcinė angiografija - tai vienas naujausių angiografijos metodų, paremtas
fluoroskopiniu kontrasto tėkmės arterijos spindžiu stebėjimu ir tolimesniu skaitmeniniu vaizdų apdorojimu. SSA šiuo metu yra "auksinis standartas" [118], kuriuo galima išsiaiškinti arterijų pažeidimo ilgį ir išplitimą [225], parinkti tinkamą gydymo metodą ir taktiką [11] bei naudoti kitų tyrimo metodų informatyvumo vertinimui [229]. Be to, šio tyrimo metu vienmomentiškai gali būti atliekamos endovaskulinės procedūros (PTA, subintiminė angioplastika) – tai dar vienas neabejotinai didelis šio metodo privalumas.
Magnetinio rezonanso angiografija paremta tuo, kad sukuriami magnetinio rezonanso signalo
intensyvumo skirtumai tarp stovinčių ir judančių audinių protonų. Stovinčių audinių (t.y. fono) signalas yra nuslopinamas, o paliekamas ir išryškinamas tik aukštas, tekančio kraujo signalas - taip gaunamas vaizdas, kuriame matomos tik kraujagyslinės struktūros. MRA metu ypač gerai nustatomi distalinių arterijų pažeidimai [271].
3.4. Kojos lėtinės išemijos stadijos, jų nustatymas
Lėtinė kojos išemija nustatoma pagal simptomus, kuriuos galima išsiaiškinti pagal TASC rekomenduotą klausimyną [244] ir objektyvius požymius. Lėtinės išemijos stadijos yra vertinamos pagal Fontaine ir Rutherford klasifikacijas (3 lentelė). Fontaine klasifikacija daugiau naudojama Europoje.
3 lentelė. Kojos lėtinės išemijos vertinimas
Kojos lėtinės išemijos stadijos yra protarpinis raišavimas ir kritinė kojos išemija.
Išemijos laipsnis
pagal Fontaine Klinikinė simptomatika ir KŽI kitimas
Klinikinės kategorijos
pagal Rutherford
Klinikinė simptomatika, kulkšnies spaudimo kitimas ir
objektyvūs testai
I
Asimptominiai ligoniai, kuriems PAOL nustatoma tik instrumentinių tyrimų pagalba, nečiuopiami (susilpnėję) periferinių arterijų pulsai, kulkšnies - žasto indeksas <
0,9
0
Asimptominiai ligoniai, kuriems PAOL nustatoma tik instrumentinių tyrimų pagalba,
normalus tredmilo ar reaktyvinės hiperemijos testai
1
Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus 200 ir daugiau
metrų. Pilnai atlieka tredmilo testą, kulkšnies spaudimas po
užduoties>50 mmHg, bet mažesnis 20 mmHg nei
ramybeje IIA Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus 200 ir daugiau metrų, kulkšnies - žasto
indeksas 0,4 - 0,9
2
Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus 100-200 metrų.
Tredmilo testą atlieka arba nepilnai. Kulkšnies spaudimas
po užduoties 50mmHg
IIB Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus mažiau 100 metrų, kulkšnies - žasto
indeksas 0,4 - 0,9 3
Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus mažiau 100
metrų. Negali užbaigti standartinio tredmilo testo ir
kulkšnies spaudimas po užduoties <50mmHg
III Išeminiai ramybės skausmai, kulkšnies - žasto indeksas < 0,4 4
Išeminiai ramybės skausmai. Ramybės kulkšnies spaudimas
<60 mmHg, lygi ar vos pulsuojanti kulkšnies ar metatarsalinė pulso tūrio kreivė, nykščio spaudimas < 40 mmHg
5
Ribotas audinių pažeidimas: pirštų, pėdos opos; gangrena išplitusi iki transmetatarsalinio
lygio. Ramybės kulkšnies spaudimas < 40mmHg, lygi ar
vos pulsuojanti kulkšnies ar metatarsalinė pulso tūrio kreivė.
Nykščio spaudimas <30mmHg IV Išopėjimas arba pėdos gangrena, kulkšnies - žasto indeksas < 0,15
6
Ribotas audinių pažeidimas: pirštų, pėdos opos; gangrena
išplitusi aukščiau transmetatarsalinio lygio. Ramybės kulkšnies spaudimas
<40 mmHg, lygi ar vos pulsuojanti kulkšnies ar metatarsalinė pulso tūrio kreivė.
Protarpiniu raišavimu vadinama spaudžiančio pobūdžio blauzdos raumenų skausmas,
atsirandantis po fizinio krūvio bei greit praeinantis ramybėje [224]. Jis apima Fontaine IIA, IIB laipsnius ir Rutherford 1, 2, 3 kategorijas.
Kritinė kojos išemija – tai varginantys kojos ramybės skausmai, kojos audinių gangreniniai
pakitimai ir opos, kurių priežastis yra PAOL, bei įrodyta lėtinė susirgimo eiga [81]. Kritinė kojos išemija apima Fontaine III, IV laipsnius ir Rutherford 4, 5, 6 kategorijas. TASC rekomenduojami absoliutūs kritinės išemijos kriterijai yra (gali būti nustatytas bent vienas iš jų) - kulkšnies indeksas < 50–70 mmHg, nykščio indeksas <30–50 mmHg, transkutaninis deguonies slėgis <30–50 mmHg. Jeigu per 6 mėn. nebus žymiai pagerinta tokioje kritinės išemijos stadijoje esančios kojos arterinė kraujotaka, jai gresia didžioji amputacija [81].
3.5. Kojos lėtinės išemijos gydymo vertinimas
Kojos lėtinės išemijos gydymas vertinamas pagal gaunamus stebėjimo rezultataus po gydymo. TASC rekomenduoja stebėjimo rezultatus skirstyti į pirminius (30 pirmų parų po gydymo), artimuosius (1 - 12 mėn ir ne mažiau 6 mėn.) ir atokiuosius (ne mažiau 2 metai) [81].
3.5.1. Pirminių gydymo rezultatų vertinimas
Pirminiai gydymo rezultatai vertinami pagal techninę gydomosios procedūros ar operacijos sėkmę ir simptominį pagerėjimą.
Techninė sėkmė - tai sėkmingas numatyto gydymo plano įvykdymas. Ji vertinama iš karto po
gydymo pagal objektyvius kriterijus - arterijų pulsaciją, nustatomą žemiau gydytos arterijos vietos, hemodinaminį efektą (∆ KŽI), ir/ar ultragarsinio ir/ar angiografinio tyrimų duomenis.
Hemodinaminis efektas nustatomas matuojant kulkšnies - žasto indeksą. Procedūros hemodinaminis
efektas laikomas geru, kai KŽI padidėja virš 0,9 (objektyviausias sėkmės kriterijus) arba KŽI padidėjimas yra 0,15, arba 0,1 kartu su teigiamu simptominiu efektu lyginant jį su nustatytu prieš gydymą [81]. Simptominis efektas yra išemijos simptomų kitimas arba kojos audinių trofinių pakitimų gijimas objektyvizuotas pagal Rutherford‘o pasiūlytą skalę [225] (4 lentelė).
Simptominis pagerėjimas – tai išemijos simptomų regresija bent per vieną Rutherford skalės
kategoriją, o esant audinių trofikos sutrikimams - išemijos simptomų kategorija turi sumažėti iki protarpinio raišavimo kategorijos [81].
4 lentelė. Išemijos simptomų kitimo po arterinės kraujotakos atstatymo vertinimo
kriterijai pagal Rutherford R.B.
3.5.2. Artimųjų ir atokiųjų gydymo rezultatų vertinimas
Artimieji ir atokieji gydymo rezultatai vertinami pagal pirminį ir pirminį asistuotą šunto ar endovaskuliniu būdu gydyto arterijos segmento praeinamumą, galūnių išsaugojimą ir ligonių mirštamumą [81].
Šunto ar endovaskuliniu būdu gydyto arterijos segmento praeinamumas – tai yra
nenutrūkstamas laikas, kai nustatoma kraujo tėkmė šuntu ar endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento spindžiu. Atliekant klinikinius tyrimus rekomenduojama vadovautis objektyviais šunto ir endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento praeinamumo kriterijais [225]:
Radiologiniais tyrimo metodais nustatyta kraujo tėkmė šuntu ar endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento spindžiu.
Balai Simptomatika Vertinimo kriterijai
+3 Būklė labai pagerėjo Nėra išemijos simptomų, pėdos audinių vientisumo pažeidimai sugiję; KŽI artimas normaliam (>0,9)
+2 vidutiniškai Būklė pagerėjo
Nėra pėdos audinių vientisumo pažeidimo, išemijos simptomai regresavę viena kategorija, KŽI padidėjęs >0,1, tačiau nesiekia
0,9 +1
Būklė saikingai pagerėjimo
KŽI padidėjo >0,1, būklė kliniškai nepagerėjo arba būklė klinikiniškai pagerėjo, bet KŽI padidėjimas <0,1
0 Pagerėjimo nėra Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI padidėjo <0,1
-1
Būklė saikingai pablogėjo
Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI sumažėjęs >0,1 arba išemija pagilėjusi, KŽI sumažėjo <0,1
-2 vidutiniškai Būklė pablogėjo
Išemija pagilėjusi viena kategorija arba neplanuota mažoji (žemiau čiurnos sąnario) amputacija
Išliekantis KŽI padidėjimas ligonio stebėjimo metu. Sumažėjus po gydymo maksimaliam buvusiam KŽI >0,1, įtariami hemodinamiškai reikšmingi tiriamos kojos arterinės kraujotakos pokyčiai.
Pletizmografija naudotina tik tais atvejais, kai neįmanoma išmatuoti KŽI.
Čiuopiamas pulsas arba registruojama monofazė arba dvifazė kraujotaka nekintamos bangos dopleriu tiesiai virš šunto ar endovaskuliniu būdu atstatytu arterijos segmentu.
Operacijos arba autopsijos metu stebimas praeinamas šuntas ar endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento spindis.
Praeinamumo rūšys:
Pirminis praeinamumas - tai yra nenutrūkstamas laikas, kai nustatoma kraujo tėkmė šuntu ar
endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento spindžiu be papildomų procedūrų [81]. Pirmą pooperacinę savaitę autologinės venos šunto adventicijoje ir medijoje vyksta remodeliavimosi procesai: adventicijos ląstelių proliferacija ir migracija [143]. Trečdaliui atvejų tai sukelia intimos hiperplaziją, kuriai progresuojant, 60 - 80 proc. atvejų įvyksta šunto trombozė [184]. Apie pakitimus "naujai" suformuotame spindyje po SA ir PTA procedūrų moksliškai pagrįstų duomenų neteko rasti. Visus ligonius, kuriems atliekamos arterijų šuntavimo operacijos ar endovaskulinės užakimų korekcijos, būtina nuolat stebėti [185], siekiant laiku diagnozuoti endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento ar šunto sienelės pakitimus, išsaugoti jų praeinamumą ir galūnės gyvybingumą. Blogas ANB ir KKI yra svarbūs rizikos veiksniai, lemiantys ankstyvuosius arterijų spindžio susiaurėjimus.
Pirminis asistuotas praeinamumas - tai yra nenutrūkstamas laikas, kai nustatoma kraujo tėkmė
šuntu ar endovaskuliniu būdu atstatyto arterijos segmento spindžiu ir buvo atliktos papildomos endovaskulinės procedūros (PTA) ar operacijos naujai susiformavusiems spindį siaurinantiems pokyčiams likviduoti [81]. Iki 26 proc. ligonių po kojų šuntavimo operacijų vystosi suformuoto šunto sienelės pokyčiai, kurie nekoreguojami gali sukelti ankstyvąsias šunto trombozes [91, 123].
Galūnės išsaugojimas – galimybė po operacijos ar endovaskulinės arterijos užakimo korekcijos
judėti be galūnės protezavimo. Tai pasiekiama išsaugojus čiurnos sąnarį. Galūnės išsaugojimas, kaip ir praeinamumas, vertinamas tam tikrais laiko intervalais. Siekiant išvengti kojos amputacijos, reikia atstatyti magistralinę arterijų kraujotaką endovaskuliniu būdu ar šuntavimo operacija. Šuntavimo operacija neįtakoja kojos amputacijos lygio nesėkmės atveju [65]. Ligonių mirštamumas po
rekonstruojamųjų arterijų operacijų ir gydomųjų procedūrų yra žymiai mažesnis nei po „didžiųjų“ kojų amputacijų [86]. Ligonių, kuriems atliekamos „didžiosios“ kojų amputacijos, mirštamumas siekia 10 – 24 proc. [72, 86, 110].
Ligonių mirštamumas - mirčių nuo tam tikrų ligų ir mirčių nuo intervencinio lėtinės kojos išemijos
gydymo atvejų skaičiaus santykis per tą patį laikotarpį [102]. Sunkios gretutinės ligos ir vyresnis ligonių amžius yra didesni mirštamumo prediktoriai nei biocheminiai aterosklerozės rizikos veiksniai [58].
3.6. Ligonių, sergančių paviršinės šlaunies arterijos užakimu, gydymo taktika
Pagrindinis angiochirurgijos intervencijų tikslas - atnaujinti išemijos pažeistos pėdos pagrindinių arterijų kraujotaką [164]. Ligoniai, sergantys PAOL, gali būti gydomi tradiciniu būdu (šuntavimo operacija) arba endovaskuliniais metodais (perkutanine transliuminaline angioplastika, perkutanine subintimine angioplastika, rotacine abliacija ir kt). Pasirenkant kokiu intervenciniu metodu gydyti ligonį, sergantį lėtiniu PŠA užakimu, reikia galvoti kompleksiškai, atsižvelgiant į tai, kas yra ligoniui efektyviau ir saugiau. Tam tikras gaires nurodo paskelbtos TASC rekomendacijos. Remiantis TASC PŠA užakimai pagal ilgį skirstomi A, B, C, D tipus. A tipo užakimo ilgis iki 3 cm, B - 3-10 cm, C - 10-20 cm, D - >=20cm. TASC rekomenduoja D tipo užakimus gydyti šuntavimo operacijomis, o A tipo užakimus - PTA. B ir C tipo užakimų gydymui rekomendacijų kol kas nėra ir šis klausimas yra neišspręstas [81].
Ligoniui, nustačius protarpinį raišavimą, intervencinis gydymas numatomas tuo atveju, kai jau yra neefektyvios kitos gydymo priemonės: vaikščiojimo terapija [66, 112, 113], rizikos veiksnių modifikavimas [37, 47, 61, 70, 85, 94, 100, 121, 145, 202, 212, 238], medikamentinis gydymas [4, 5, 15, 24, 48, 49, 69, 74, 75, 150, 188, 189, 259, 260]. Be to, turi būti atmestos kitos terapinės ligos, kurios gilina išemiją (lėtinės plaučių ligos, išeminė širdies liga), arba protarpinis raišavimas ima riboti žmogaus darbinę veiklą ir gyvenimo kokybę, bei nustatomi prognostiniai požymiai, nurodantys į PAOL progresavimą (KŽI kitimas, arterijos okliuzinis pažeidimas ir specifiniai rizikos veiksniai) [81]. Kritinė kojų išemija yra absoliuti indikacija kraujotakai atnaujinti atliekant operaciją [141]. Endovaskulinių procedūrų ir operacinio PAOL gydymo santykis Europoje yra atitinkamai 1 : 3 – 4 [33, 53].
3.6.1. Šuntavimo operacijų ypatumai
Šiuo metu arterijų rekonstruojamosios operacijos atliekamos visiems ligoniams, kuriems yra neefektyvūs medikamentai ir negalimas endovaskulinis gydymas. Ligoniams, sergantiems lėtiniu PŠA užakimu, siekiama šuntu sujungti šlaunies magistralinę arteriją, aukščiau kurios nėra hemodinamiškai reikšmingų spindžio susiaurėjimų, su mažą periferinį pasipriešinimą turinčiu ANB (2 pav.). Šuntavimui gali būti naudojama paties ligonio autologinė vena (v.saphena magna, v.saphena parva, v.cephalica, v.basilica) arba kraujagysliniai sintetiniai protezai. Šiuo metu dauguma autorių nepastebi didesnio ilgalaikio praeinamumo skirtumo tarp šuntavimo operacijų, kurių metu naudota reversuota arba nereversuota autologinė vena. Šuntavimui naudojama autologinė vena lemia geresnius rezultatus nei sintetinių kraujagyslinių protezų naudojimas [25, 54, 147], net jei jungčių formavimui pritaikomos specialios plastikos metodikos [104], nors Ballota ir bendraautorių gauti rezultati šio teiginio nepatvirtino [14].
Antiagregantus rekomenduojama vartoti ligoniams, kuriems atliktos šuntavimo operacijos į „gerus“ ANB, aorto-klubinio, šlaunies - pakinklio segmento rekonstrukcijos virš kelio sąnario. Vitamino K antagonistus rekomenduojama vartoti tik po ekstraanatominių, distalinio šuntavimo operacijų [78]. Tačiau vieningos nuomonės dėl medikamentų vartojimo po šuntavimo operacijos nėra, nes kiti autoriai pažymi, jog vitamino K antagonistų terapija tik padidina hemoraginių komplikacijų tikimybę lyginant su antiagregantų monoterapija [135].
2 pav. Šlaunies – pakinklio šuntavimo virš kelio sąnario operacijos schema, naudojant autologinę veną.
Stebint šuntavimo operacijų (sujungiant autologine vena bendrąją šlaunies arteriją su pakinklio arterija virš kelio sąnario) rezultatus dėl PŠA lėtinio užakimo nustatyta, jog šunto pirminis praeinamumas po 1, 2, 3 metų atitinkamai buvo 81 - 100 proc., 79 - 98 proc. ir 70 - 98 proc. [2, 14,
136, 147, 269], o pirminis asistuotas praeinamumas po 1, 2, 3 metų atitinkamai buvo 78 - 83 proc., 67 - 74 proc. ir 59 - 74 proc. [169, 170].
Šuntavimo operacijų perioperacinis mirštamumas yra 1,3 - 6 proc. [248, 282]. Žaizdų komplikacijos po operacijos pasitaiko 10 - 30 proc. [218, 233, 282], žaizdų supūliavimas - 1,4 proc. [90], limforėja žaizdų srityje 0,5 - 1,8 proc. [151, 253], ūminės kojos išemijos išsivystymas 1 - 2 proc. [81]. Kojų amputacijų po sėkmingos šuntavimo operacijos dažnumas, atmetus neoperabilius ir pakartotinų operacijų atvejus, yra 0 proc. [14, 114, 120, 270], o skaičiuojant visus atvejus, amputacijų atliekama 7 - 26 proc. [249, 251, 285].
3.6.2. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos ypatumai
PTA yra endovaskulinis gydymo metodas, kai kraujo tekėjimas arterijos spindžiu atstatomas, užakimą panaikinant balioninio kateterio pagalba (3 pav.). Dažniausiai, atlikus angiografinį tyrimą ir nustačius PŠA užakimą, PTA atliekama iš karto. Įprastai plėtimas pradedamas, įvedus 6 - 8 Fr introdiuserį į bendrąją šlaunies arteriją, kuri punktuojama periferine arba centrine kryptimi. Kartais tenka naudoti nukreipiantį kateterį. Priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, naudojama įvairių tipų nukreipiančiosios vielytes. Balioninis kateteris yra parenkamas įvertinus pažeidimo morfologiją ir arterijos diametrą. Yra naudojami 2,5 – 10 mm diametro ir 20 – 100 mm ilgio PTA balionėliai. Jie išplečiami defliatoriumi 4 – 12 atmosferų slėgiu. Plėtimas tęsiamas 1 – 5 minutes iki optimalaus angiografinio rezultato. Nepavykus pasiekti patenkinamo rezultato, angioplastika kartojama su 1 mm didesnio diametro balioniniu kateteriu. Po PTA, likus elastingam susiaurėjimui arba okliuduojančiai disekacijai, implantuojamas stentas.
3 pav. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos schema
Dažniausia protarpinio raišavimo priežastis yra lėtinis PŠA užakimas [206]. Be to, dauguma šios arterijos užakimų yra ilgi ir tai komplikuoja įprastinės PTA galimybes [172]. PTA techninė sėkmė, gydant lėtinius PŠA užakimus, yra 80 - 85 proc. [81, 178, 195]. Komplikacijų pasitaiko 2,4 - 15,5 proc., iš kurių chirurginio gydymo reikia maždaug 2,2 proc. ligonių [99, 122, 175, 178, 195, 206]. Kiti autoriai nustato daugiau komplikacijų moterims (ypač punkcijos vietose), nei vyrams [175, 176]. Pirminis paviršinės šlaunies arterijos PTA praeinamumas po 1 ir 2 - 4 metų atitinkamai 50 - 93
proc. ir 37 - 55 proc. [7, 97, 149, 174, 241], o po 5 metų apie 32 - 35 proc. [81, 165]. Pastebėta, jog PTA, gydant lėtinį PŠA užakimą, yra efektyvesnė, kai yra kritinė kojos išemija, nei protarpinis raišavimas [81]. PTA gydymo rezultatai yra blogesni, kai lėtinio PŠA užakimo ilgis yra didesnis nei 7 - 10 cm [3, 55] ar užakimas yra su ryškia kalcifikacija [55, 149], yra blogas ANB [7, 60, 134, 137], stebimi dauginiai arterijos spindžio susiaurėjimai, diagnozuotas cukrinis diabetas [60, 122, 177], paliekama didelis liekamasis arterijos susiaurėjimas po PTA ir jei ligonis moteriškos lyties [55, 187, 207]. Stento naudojimas PTA metu, šio gydymo metodo rezultatų nepagerino [274, 286]. Galūnių išsaugojimas 5 metų laikotarpiu, įskaičiuojant ir nesėkmingus atvejus koreguotus šuntavimo operacija, yra 86 proc., o bendras ligonių išgyvenamumas siekia 51 proc. [81, 165].
PTA metu skiriama natūralus tiesioginio veikimo antikoaguliantas sušvirkščiant jį į arteriją bei periferiniai vazodilatatoriai, atsiradus arterijų spazmui [165]. Po šio gydymo pirmą parą lašinamas natūralus tiesioginio veikimo antikoaguliantas į periferinę veną [165, 246]. Vėliau rekomenduojama naudoti arba vitamino K antagonistus, arba antiagregantus, arba adenozino difosfato receptorių antagonistus [81, 165].
3.6.3. Subintiminės angioplastikos ypatumai
Vienas iš pirmųjų PAOL endovaskulinių gydymo metodų buvo PTA, kurią pirmieji aprašė Dotter ir Judkins 1964 metais [84]. Tik vėliau, 1974 metais, patobulinus balioninį kateterį, šis metodas įgavo visuotinį pripažinimą ir populiarumą [106]. Tačiau arterijų ilgų užakimų gydymas PTA metodu nebuvo sėkmingas, nes buvo gauti blogi gydymo rezultatai [50, 165, 177, 232, 233, 237]. PTA buvo endovaskulinių arterijų užakimų gydymo sėkminga pradžia ir tik po jos buvo sukurti kiti endovaskuliniai arterijų užakimų gydymo metodai. Arterijų subintiminės angioplastikos metodiką sukūrė ir pradėjo plėtoti A. Bolia Lesteryje, Jungtinėje Karalystėje 1987 metais. Jis pirmasis su bendraautoriais šią procedūrą aprašė 1989 metais [42]. Pirmą kartą subintiminis "kanalas" buvo suformuotas atsitiktinai, esant 15 cm pakinklio arterijos užakimui. Subintiminė angioplastika, kaip originalus gydymo būdas, buvo patvirtintas tik po 9 metų [41].
Daugelyje Europos šalių subintiminės angioplastikos metodas yra sėkmingai naudojamas gydant PAOL, ypač esant lėtiniam užakimui paviršinėje šlaunies arterijoje [42, 41, 93, 166, 181], tačiau JAV į subintiminę angioplastiką buvo žiūrima gan atsargiai su skepticizmu [254]. Šiuo metu jau ir JAV pripažįstama, jog SA yra efektyvus PAOL gydymo būdas [161, 162, 240].
Lietuvoje SA pirmą kartą buvo atlikta 2002 metais Kauno medicinos universiteto klinikose, esant lėtiniam paviršinės šlaunies arterijos užakimui.
SA metu skiriamas natūralus tiesioginio veikimo antikoaguliantas sušvirkščiant jį į arteriją bei periferiniai vazodilatatoriai, atsiradus arterijų spazmui. Po šio gydymo pirmą parą yra lašinmas
natūralus tiesioginio veikimo antikoaguliantas į periferinę veną [45, 199, 216, 234]. Vėliau rekomenduojama naudoti arba vitamino K antagonistus, arba antiagregantus, arba adenozino difosfato receptorių antagonistus. Dabar dar nėra vieningos nuomonės kokiam medikamentui teikti pirmenybę, bet ypač rekomenduojama naudoti adenozino difosfato receptorių antagonistus arba vitamino K antagonistus po stentavimo [45, 157, 162, 166, 199, 234, 254].
Įvairių autorių medikamentų naudojimas gydant SA parodytas 5 lentelėje.
5 lentelė. Medikamentai naudojami gydant subintimine angioplastika
Autorius Medikamentai
naudojami prieš SA Medikamentai naudojami SA metu Medikamentai naudojami po SA
Reekers J.A. 1998 - 500VV heparino į/art. Aspirinas 80 mg 2k/d neribotą laiką
Treiman G.S. 2003 Nifedipino tab. po liežuviu ir nitroglicerino 100-200µgr į/art. 70 VV/kg heparino tirp. boliusas ir tolimesnė heparinizacija 1000VV/val. 24 val. heparinizacija 1000VV/val., vėliau aspirinas 325
mg
Lipsitz C. 2002; 2003 - - 6 savaites clopidogrelis, o vėliau
aspirinas
London N.J.M.1994 - 500VV heparino ir 12,5 mg
tolazolino į/art Aspirinas 150-300 mg/parai
Laxdal E. 2003 - 5000VV heparino į/v Aspirinas 160 mg/parai
Shaw M.B 2002 - Glyceril trinitratas ir 500VV
heparino į/art.
- Bolia A. 1998
- - 24 val. 6000VV heparino į/v kas 6 val., vėliau aspirinas 150-300 mg/parai mažiausiai 3 mėn. Nydahl S. 1997 500VV heparino į/art.
arba 12,5 mg tolazolino į/art
nitroglicerino 120µgr į/art. Aspirinas 150 mg/parai mažiausiai 3 mėn.
3.6.4. Subintiminės angioplastikos sąvoka
Subintiminė arterijų angioplastika – tai užakusių arterijų endovaskulinis gydymo metodas, kai naudojant specialias priemones, atstatomas praeinamumas arterija, suformuojant kitą spindį. Kai kurie autoriai tai vadina „laikinu natūraliu šuntu“ [215]. Norint aiškiai suprasti, kur susidaro naujas spindis, reikia prisiminti anatomijos - histologijos žinias. Arterijų sienelę sudaro 3 sluoksniai - intima, medija ir adventicija [16] (4 pav.)
4 pav. Arterijos sienelės sluoksniai
Nežiūrint kokio tipo ir diametro yra arterija, aterosklerozinis užakimas dažniausiai pažeidžia intimą ir mediją. Normaliomis sąlygomis arterijos sienelės maitinimas vyksta dvejopai: iš vidinės pusės difuziškai per intimą į mediją iš kraujo tėkmės ir išoriniu keliu per vasa vasorum iš adventicijos pusės. Arterijos užakimo atveju, sutrinka sienelės maitinimas iš arterijos spindžio. Dėl to labiausiai nukenčia medija, kuri neturi tiesioginio sąlyčio su sienelę maitinančiu krauju. Taigi ji tampa silpniausia arterijos sienelės dalimi (panašiai kaip Marfano sindromo metu) ir būtent dėl to subintiminė disekacija dažniausiai vyksta medijos zonoje (5, 6 pav.).
5 pav. Ligonis P. D. 59 m. – matomas "užsidaręs" 6 pav. Matoma užakimo kalcifikacija, dėl ko subintiminis tarpas. "nesilaikė" suformuotas subintiminis tarpas.
Šią medijos savybę, esant arterijos užakimui, išnaudoja angiochirurgai atlikdami endarterektomiją. Medijos silpnumą kartais pavyksta pamatyti subintiminės angioplastikos disekacijos stadijoje, kai leidžiant kontrastinę medžiagą į arterijos spindį, ji patenka į subintiminį tarpą (po intima) ir jį gerai išryškina [216]. Taigi, suformuojamas naujas spindis dažniausiai yra tarp intimos ir adventicijos sluoksnių, nors kai kurie autoriai teigia, kad savaiminės disekacijos metu, formuojant naują spindį, ne visada tiksliai patenkama tarp šių sluoksnių (7 pav).
7 pav. Subintiminės angioplastikos schema
Atlikus mirusių ligonių patologoanatominį ištyrimą po gydymo SA, buvo nustatyta, kad kartais patenkama ir tarp medijos, ir tarp medijos ir adventicijos sluoksnių. Nors visada, atliekant SA, disekuojama po intima (subintimaliai), bet tiksliau būtų teigti, kad naujas kraujo pratekėjimas suformuojamas ekstraliuminaliai, nes aiškiai kliniškai, ar kokiais kitais metodais nustatyti sienos disekacijos gylį in vivo neįmanoma [254]. Užakimo skerspjūvis po sėkmingos subintiminės angioplastikos pavaizduotas 8 paveiksle.
8 pav. Užakimo skerspjūvis po subintiminės angioplastikos
3.6.5. Subintiminės angioplastikos rūšys
Antegradinė subintiminė angioplastika - angioplastika pradedama punktuojant arteriją
anterogradiškai (punktuojama bendroji šlaunies arterija ir angioplastika atliekama žemyn link pakinklio arterijos) [42].
Retrogradinė subintiminė angioplastika - angioplastika pradedama punktuojant arteriją
retrogradiškai (stebint echoskopu punktuojama pakinklio arterija ir angioplastika atliekama aukštyn link šlaunies arterijos) [68].
Atviroji subintiminė angioplastika - atliekama odos, poodžio pjūvis, išdalinama bendroji
šlaunies arterija ties užakimo pradžia ir atvėrus arterijos spindį atliekama subintiminė angioplastika link užakimo distalinės dalies [13].
3.6.6. Indikacijos subintiminės angioplastikos atlikimui
Paviršinės šlaunies arterijos užakimas nustatomas apie 50 proc. žmonių, kurie jaučia PAOL simptomus [196]. Dėl to, SA dažniausiai ir atliekama paviršinėje šlaunies arterijoje. Be to, čia pasitaikantys užakimai dažnai būna ilgi ir sunkiai pasiduodantys įprastinei PTA.
Šiuo metu dar nėra visuotinai sutartų indikacijų SA, rekanalizuojant PŠA lėtinius užakimus. Mes pateikiame indikacijas su praktiniais paaiškinimais, dažniausiai nurodomas užsienio autorių ( Bolia A., London N.J., Reekers A.J. ir kt.) bei naudotas mūsų tyrime atrinkti ligonius.
1. Lėtinis arterijos užakimas. Nustatoma remiantis anksčiau atliktomis angiogramomis ir simptomų trukme [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
2. Kietas arterijos užakimas. Nustatoma, kai su hidrofiline viela bandoma rekanalizuoti užakimą [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
3. Ilgas arterijos užakimas. Ilgesnis (7 - 10cm) nei rutiniškai atliekama PTA [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
4. Nepavykusi arterijos užakimo PTA. Nepavykus atstatyti kraujotakos natūraliu arterijos spindžiu, tėkmė nukreipiama į subintiminį tarpą [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
5. Ties užakimo pradžia yra didelė kolateralinė šaka. Kai ties užakimo pradžia yra didelė šaka ir nėra laisvo įėjimo į užakimo pradžią, PTA dažnai nepavyksta, nes hidrofilinė viela vis patenka į minėtą šaką. Siūloma užakimą rekanalizuoti iš karto su viela bandant patekti į subintiminį tarpą priešingoje pusėje [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
6. Paviršinės šlaunies arterijos užakimas nuo pat pradžios (nėra įėjimo „bigės“). Šiuo atveju, atliekant PTA, niekada negali būti tikras, kad patekai į tikrąjį spindį. Tai labai svarbu kai yra ilgas užakimas. Rekanalizuojant subintimaliai, iš karto bus aiški rekanalizacijos eiga [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
7. Arterijos kalcifikacija. Esant išreikštai kalcifikacijai, PTA rezultatai dažnai bus blogi, nes užakimas bus per kietas angioplastikai. Subintimaliai rekanalizuojant tokį užakimą, daugeliu atvejų gaunami geri procedūros rezultatai [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
8. Paviršinės šlaunies arterijos užakimas, kai jau yra užakęs anksčiau suformuotas šuntas [197].
9. Rekanalizacija po arterijos perforacijos. Paviršinės šlaunies arterijos PTA metu, įvykus arterijos sienos perforacijai, ir bandant vėl kartoti šią procedūrą, hidrofilinė viela dažniausiai slenka tuo pačiu keliu link pažeistos vietos. Norint išvengti patekimo į perforacijos zoną, reikia pasirinkti kitą disekcijos kelią, naudojant subintiminę techniką [262].
3.6.7. Kontraindikacijos subintiminės angioplastikos atlikimui
Vienintelė daugelio autorių minima kontraindikacija - labai pažeistos aterosklerozės distalinės arterijų dalys ar blauzdos arterijos visiškai užakusios [41, 42, 154
,
181, 254]. Tačiau šiuo metu į šią kontraindikaciją žiūrima kaip reliatyvią, nes dažnai pasitaiko atvejų, kai SA yra vienintelis būdas atstatyti kojos arterinę kraujotaką, kai neįmanoma operuoti dėl gausios gretutinės patologijos.3.6.8. Subintiminės angioplastikos metodika [216] Pirmas etapas
Kiekviena SA procedūra pradedama nuo bendrosios šlaunies arterijos (BŠA) antegradinės punkcijos ir kojos arterijų angiografijos, kurios metu vizualizuojama neužakusi pakinklio arterija (9 pav.) ir BŠA, bei užakusi paviršinė šlaunies arterija (10 pav. rodyklė) ir neužakę bendroji šlaunies bei pakinklio arterijos. Punktuoti geriausia bendrosios šlaunies arterijos vidurinėje dalyje taip, kad užtektų bendrosios šlaunies arterijos ilgio pravesti kateterį į paviršinės šlaunies arterijos pradžią. Paprasčiau yra įvesti pravedėją į bendrąją šlaunies arteriją ir sekti jį su kateteriu. Geriausias kateteris yra 5 Fr diametro rigidiškas su nedaug lenktu galu. Kateterio galas atitraukiamas į bendrąją šlaunies arteriją ties šlaunies arterijos išsišakojimu ir pradedamas antras etapas.
Antras etapas
Šiame etape kateteris įvedamas į proksimaliausią paviršinės šlaunies arterijos užakimo dalį. Jis lėtai stumiamas pirmyn su minimalia rotacija ir po truputį suleidžiama kontrastinės medžiagos į arterijos spindį (11 pav.). Pravedėjo galo lenkimasis į kilpą judant žemyn didėja. Tęsiant judesį žemyn su nedidele rotacija, kateteris staiga šokteli į priekį keletą milimetrų ir tuo metu pravedėjo galo kilpos forma atrodo išnyksta – pravedėjas išsitiesia. Tas “šuolio” pajutimas atsiranda tik atlikus keletą subintiminės angioplastikos atvejų. ″Šuolis″ rodo, kad patenkama po intima. Tai galima patvirtinti suleidus nedaug kontrastinės medžiagos, kuri parodys paviršinės šlaunies arterijos proksimalinę dalį ir įėjimą po intima (12 pav.). Įėjimo procesas po intima vadinamas subintimine disekacija.
Alternatyvus kelias patekti į paviršinę šlaunies arteriją, o vėliau ir į subintiminį tarpą, yra su pravedėju. Pravedėjas turi būti su lenktu galu, kuris padarytas iš hidrofilinės minkštos vielos. Lenkiant ją tarp pirštų, suformuojama kilpa.
11 pav. Kontrastas arterijos spindyje 12 pav.Kontrastas po intima
Trečias etapas
Šiame etape su kateteriu įeiname į subintiminį tarpą. Kadangi mūsų tikslas neišeiti iš minėto tarpo, todėl toliau naudojamas pravedėjas, kuris, stumiant žemyn, įgauna didelės kilpos formą (13 pav.) ir, jai didėjant, kilpa apeina aplinkui užakusį spindį (14 pav.).
13 pav. Vielos kilpa arterijos spindyje 14 pav. Vielos kilpa aplinkui užakusį spindį
Ketvirtas etapas
Šiame etape naudojamas 5 Fr introdiuseris, kuris suteikia papildomos jėgos. Pravedėjo kilpa su kateterio atrama, stumiami žemyn link pakinklio arterijos. Šiame etape kilpos ir pravedėjo judėjimas žemyn gali užstrigti, bet daug jėgos naudoti negalima. Tada reikia atitraukti pravedėją, perstatyti kateterio galą nauja kryptimi ir formuoti kilpą iš naujo. Be to, yra labai svarbu, kad pravedėjas nesuformuotų labai plačios kilpos ar neslinktų žemyn per daug tiesus link pakinklio arterijos neužakusio spindžio. Jeigu pravedėjas lengvai slenka į šoną ne kilpos formos, tai dar nereiškia, jog yra arterijos sienos perforacija, paprasčiausiai jis nuėjo į šoninę šaką. Atitaisoma atitraukiant pravedėją atgal ir, pasukus kateterio galą, formuojama nauja kilpa stumiant nauja kryptimi. Kartais dalį užakimo gali tekti praeiti tiesiu pravedėju, bet pravedėjas į kilpos formą turi grįžti kuo greičiau. Šiame etape reikėtų neleisti kontrasto, nes, nekontroliuojamai užpildžius venas ir ekstraspindines struktūras, gali susidaryti melagingas arterijos sienos perforacijos vaizdas. Tęsiant procedūrą, kilpa sukama spirale aplinkui arterijos užakimą subintiminiame tarpe žemyn link neužakusios arterijos vietos. Įvykus arterijos sienos perforacijai šiame etape, klinikinių požymių dažniausiai nebus, nes subintiminiu tarpu dar kol kas neteka kraujo srovė. Be to, šiame etape ligoniai daugeliu atvejų nejaučia skausmo arba jis būna minimalus, ypač jei yra didelė užakimo kalcinozė.
Penktas etapas
Šiame etape stumiant pravedėjo kilpą ir kateterį distalyn link sveikos arterijos dalies, staiga pajuntama sumažėjęs pasipriešinimas pravedėjo eigai. Atrodo, jog pravedėjas juda laisvai. Tada reikia tęsti kateterio stūmimą distalyn link sveikos arterijos dalies, o pravedėją reikia atitraukti. Kateteris 80 proc. atvejų būna tikrame neužakusios arterijos spindyje, kuri yra distaliau užakimo. Ne visada galima kontroliuoti išėjimo vietą į arterijos spindį, o ji - ne visada būna distaliausiai. Kartais išeinama į tarpą ties pirma didele kolateraline šaka, kuri gauna kraują iš giliosios šlaunies arterijos. Pažeidus šią kolateralę, bus sunki komplikacija. Jeigu pravedėjas spontaniškai nepatenka į spindį, jį reikia atitraukti atgal ir bandyti disekuoti kitu pasirinktu keliu. Kartais tenka panaudoti kontrastą pravedėjo kontrolei vedimo metu. Šiame etape galima tikėtis iki 20 proc. nesėkmių.
Šeštas etapas
Po patekimo į tikrąjį arterijos spindį, sėkmę reikia patvirtinti suleidžiant nedaug kontrastinės medžiagos. Be to, šiame etape ligoniui suleidžiama 5000 veikimo vienetų heparino į arteriją, o kai kurie autoriai siūlo suleisti tolazolino 12,5 mg. Naujas spindis galutinai suformuojamas plečiant standartiniu būdu su 5 - 6 mm balioniniu kateteriu. Kruopštus plėtimas ryškiai padidina naujo suformuoto spindžio diametrą (15 pav.). Jeigu po atlikto plėtimo išlieka spindžio žymūs susiaurėjimai, tenka juos išplėsti ir stabilizuoti stento implantacija. Plėtimo metu pacientas gali jausti nežymų skausmą, ypač kai yra ryškios lokalios kalcinozės. Patvirtinus gerą retrogradinę srovę arterijoje, procedūra yra užbaigiama (16 pav.).
15 pav. Arterija po plėtimo balioniniu kateteriu 16 pav. Gera retrogradinė srovė po arterijos subintiminės angioplastikos
3.6.9. Subintiminės angioplastikos komplikacijos ir jų gydymo taktika
Komplikacijos, atliekant SA, dažniausiai įvyksta šlaunies arterijos punkcijos vietoje arba arterijų spindyje ir yra skirstomos į didžiąsias ir mažąsias [39, 41, 42, 161, 212, 254]. SA procedūrai specifinės komplikacijos yra arterijos sienelės perforacija, periferinių arterijų embolizacija ir kolateralinės šakos pažeidimas [12, 107, 115, 203].
Didžiosios komplikacijos:
1. Užpilvaplėvinio tarpo kraujosrūva 2. Kapšelio kraujosrūva
Mažosios komplikacijos:
1. Šlaunies srities kraujosrūva 2. Arterijos sienelės perforacija 3. Periferinių arterijų embolizacija 4. Kolateralinės šakos pažeidimas
Įvykus didžiosioms komplikacijoms, ligoniai dažniausiai operuojami, o esant mažosioms - gydoma be chirurginės operacijos (šlaunies kraujosrūva rezorbuojasi savaime, kraujagyslių perforacijos embolizuojamos plienine spirale arba gydymas nereikalingas, distalinės embolizacijos gydomos embolo aspiracija ar regionine fibrinolize) ir tik labai retais atvejais, vystantis kojos ūmiai išemijai, tenka operuoti [12, 39, 107, 115, 276].
3.6.10. Paviršinės šlaunies arterijos lėtinio užakimo gydymo subintimine angioplastika rezultatai
Ligonių gydytų SA metodika, esant lėtiniam PŠA užakimui, techninė sėkmė yra 83 -100 proc. [73, 117, 127, 157, 158, 191, 235, 250, 252]. Komplikacijų pasitaiko 6,7 - 15 proc. [93, 191, 235]. Pirminis praeinamumas po 1 ir 3 metų, po sėkmingos SA, atitinkamai yra 68 - 71 proc. ir 58 proc. [162, 166], pirminis asistuotas SA praeinamumas po 1 metų 42 - 68 proc. [93, 157, 273], o po 5 metų 56 proc. [93]. Pastebėta, jog, gydant lėtinį PŠA užakimą, SA gaunami blogesni rezultatai vyresnio amžiaus ligoniams [93, 117], kai užakimas yra ilgas (≥10 cm) [93, 166, 273] ir nustatoma jo kalcifikacija [43, 167]. Kol kas nėra vieningos nuomonės kaip SA rezultatus įtakoja lytis, cukrinis diabetas, hipertenzija, išeminė širdies liga, rūkymas, kojos lėtinės išemijos stadija, ANB būklė ir
paviršinės šlaunies arterijos būklė prieš užakimą (vadinama „įėjimo bige“), vitamino K antagonistų ir antiagregantų vartojimas. Kojų išsaugojimas po SA 6 - 12 mėn. laikotarpyje yra 66 - 97 proc. [191, 240, 250, 258]. Mirštamumas susijęs su SA yra 0 proc. [93, 117, 158, 250, 258].
Remiantis TASC sutarimo rekomendacijomis, nustačius lėtinį PŠA užakimą, gydymo taktiką patariama rinktis priklausomai nuo PŠA užakimo ilgio ir ligonių gretutinių ligų sunkumo [81]. Nustačius A tipo užakimus patariama gydyti PTA, o esant D tipo užakimui – operuoti [82]. Kai yra B, C ilgio tipų užakimai kol kas neaišku kuris gydymo metodas yra efektyviausias. Ligoniams, kurie turi sunkias gretutinias ligas ar jiems autologinės venos bus reikalingos kardiochirurginei operacijai, rekomenduojama pradėti gydyti endovaskuliniai metodais, nes jie išsaugoja autologinę veną, yra neinvazinai ir sukelia mažai komplikacijų [81].
4. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS
4.1. Tirtas kontingentas
Klinikinis prospektyvinis tyrimas buvo atliktas Kauno medicinos universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje Angiochirurgijos skyriuje, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo Nr. 159/2004). Tyrimas buvo pradėtas 2002 m. lapkričio mėn., baigtas 2006 m. gruodžio mėn.. Mūsų tyrime gydyti 255 ligoniai, kurie buvo stacionarizuoti į Kauno medicinos universiteto klinikas (KMUK) minėtu laikotarpiu, diagnozavus PŠA lėtinį užakimą bei esant įtraukimo į tyrimą kriterijų atitikimui. Ligoniai pagal gydymo metodą, buvo suskirstyti į tris grupes:
1. Subintiminės angioplastikos grupė (SA grupė) – 82 ligoniai.
2. Šlaunies - pakinklio šuntavimo operacijos grupė ( šuntavimo grupė) – 90 ligonių. 3. Perkutaninės transliuminalinės angioplastikos grupė (PTA grupė) – 83 ligoniai.
Remiantis literatūros duomenimis, PŠA užakimas, sukeliantis kojos lėtinės išemijos simptomus, populiacijoje nustatomas ~ 5 proc. žmonių. Minimalus tiriamųjų skaičius buvo apskaičiuotas formule:
z2ν(1-ν)
n= , (1)
Δ2
kurioje z=1,96 (P=0,95), ν=0,05 (paplitimas~5 proc.), Δ=0,05 (tikslumas 5 proc.).
1,9620,05(1-0,05)
n= =73. 0,052
4.2. Tiriamosios grupės sudarymas
Minėtu 4 metų laikotarpiu buvo atliktos 82 PŠA subintiminės angioplastikos. Buvo nustatyti šie įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Diagnozuotas protarpinis raišavimas, kritinė kojos išemija. 2. Diagnozuotas PŠA užakimas.
3. Lėtinis arterijos užakimas [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197]. 4. Kietas arterijos užakimas [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
5. Ilgas arterijos užakimas [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
6. Nepavykusi arterijos užakimo PTA [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
7. Paviršinės šlaunies arterijos užakimas nuo pat pradžios (nėra įėjimo „bigės“) [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197] ir ne nuo pat pradžios (yra įėjimo „bigė“) [216].
8. Arterijos užakimo kalcifikacija [40, 42, 43, 44, 166, 167, 168, 197].
9. Paviršinės šlaunies arterijos užakimas, kai jau yra užakęs anksčiau suformuotas šuntas [197].
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Ūmi kojos išemija.
2. Diagnozuotas hemodinamiškai reikšmingas aorto - klubinio arterijų segmento susiaurėjimas. 3. Diagnozuotas PŠA susiaurėjimas.
4. Diagnozuota pakinklio arterijos hemodinamiškai reikšmingas susiaurėjimas ar užakimas.
4.3. Kontrolinių grupių sudarymas
Subintimine angioplastika gydytų ligonių grupę palyginome su kitais dviem metodais gydytų ligonių grupėmis. Vienos grupės ligoniams atlikta šuntavimo operacija, kitos – PŠA užakimo PTA. Buvo nustatyti ligonių atrankos kriterijai šioms grupėms.
Šuntavimo grupės ligonių atitikimo kriterijai:
1. Diagnozuotas PŠA lėtinis užakimas
2. Diagnozuotas protarpinis raišavimas, kritinė kojos išemija.
3. Šuntavimo operacijos metu apatinė jungtis įsiūta į pakinklio arterijos pradinę dalį, esančią virš kelio sąnario.
4. Yra šuntavimui tinkama didžioji poodžio vena (v.saphena magna).
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Ūmi kojos išemija
2. Diagnozuotas hemodinamiškai reikšmingas arterijų aorto - klubinio segmento susiaurėjimas. 3. Šuntavimo operacijos metu apatinė jungtis įsiūta į pakinklio arterijos vidurinę ar distalinę
dalį ir kitas arterijas, kurios yra žemiau kelio sąnario (blauzdos, pėdos arterijos).
4. Šuntavimo operacijai naudotas kraujagyslinis sintetinis protezas, sudėtinis šuntas ar homovena.
5. Ligoniai, kurių negalima operuoti dėl blogos terapinės būklės, nepalankios operacijai būklės (pvz. kojos dramblialigė) ar ligonis atsisako operacinio gydymo.
PTA grupės ligonių atitikimo kriterijai:
1. Diagnozuotas PŠA lėtinis užakimas.
2. Diagnozuotas protarpinis raišavimas, kritinė kojos išemija.
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Ūmi kojos išemija.
2. Diagnozuotas hemodinamiškai reikšmingas arterijų aorto - klubinio segmento susiaurėjimas. 3. Diagnozuotas PŠA susiaurėjimas.
4. Diagnozuota pakinklio arterijos hemodinamiškai reikšmingas susiaurėjimas ar užakimas.
4.4. Subintiminės angioplastikos grupės ligonių vertinimas ir ištyrimas
SA grupės ligoniams buvo vertinti veiksniai, kurie galėjo įtakoti tiek SA procedūros atlikimą, tiek vėlesnius stebėjimo rezultatus. Buvo nustatyti demografiniai rizikos veiksniai (lytis, amžius), periferinių arterijų aterosklerozę skatinantys veiksniai (rūkymas, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga), įvertinta kojų lėtinės išemijos stadija bei atliktas tiriamosios kojos angiografinis tyrimas, kurio metu buvo vertintos angioanatominės užakimų ir arterijų ypatybės - užakimo ilgis, užakimo kalcifikacija, proksimalinės arterijos dalies kontrastavimasis - „įėjimo bigė“ bei arterinis nutekėjimo baseinas.
4.4.1. Rizikos veiksniai
Tiriamiesiems buvo vertinta lytis (vyras, moteris) ir amžius (amžiaus vidurkis, ≥75 metai - senų žmonių grupė).
Rūkymo faktas buvo nustatytas iš anamnezės, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga buvo fiksuoti iš ambulatorinės dokumentacijos arba pagal terapeuto išvadas iš ligos istorijos.
4.4.2. Chirurginė - anatominė arterijų klasifikacija:
• Bendroji šlaunies arterija (a. femoralis communis) - šlaunies arterija aukščiau giliosios šlaunies arterijos atsišakojimo.
• Paviršinė šlaunies arterija (a. femoralis superficialis) - šlaunies arterija nuo giliosios šlaunies arterijos atsišakojimo iki išėjimo iš Hunterio kanalo.
• Pakinklio arterijos P1 segmentas (a. poplitea P1) - pakinklio arterija nuo Hunterio kanalo apatinės angos iki įėjimo į pakinklio duobę (f. poplitea) (aukščiau kelio sąnario).
• Pakinklio arterijos P2 segmentas (a. poplitea P2) - pakinklio arterijos dalis, kuri yra pakinklio duobės srityje, tarp pakinklio arterijos P1 ir P2 segmentų.
• Pakinklio arterijos P3 segmentas (a. poplitea P3) - pakinklio arterija nuo kelio sąnario tarpo iki blauzdos arterijų atsišakojimo.
4.4.3. Kojų lėtinės išemijos nustatymas
Ligoniams kojų lėtinės išemijos stadijos buvo nustatomos remiantis Fontaine klasifikacija. Kritinei išemijai diagnozuoti naudoti TASC kriterijai [81].
Protarpinis raišavimas nustatytas esant spaudžiančio pobūdžio blauzdos raumenų skausmui,
atsirandančiam po fizinio krūvio bei praeinančiam ramybėje [224] (atitinka Fontaine I, II stadijas) ir besitęsiančiam ilgiau nei 2 savaites. Tiriant objektyviai nustatyta susilpnėjusi ar išnykusi pėdos arterijų pulsacija, nustatytas KŽI sumažėjimas < 0,9, sumažėjusi ligonio kojų fizinio krūvio tolerancija bei angiografiškai nustatyta PŠA užakimas.
Kritinė kojų išemija nustatyta, kai yra kojų ramybės skausmai ar audinių trofikos sutrikimai,
atitinkantys Fontaine III, IV stadijas, kurie vargina ilgiau nei 2 savaites. Tiriant objektyviai nustatyta išnykusi pėdos arterijų pulsacija, KŽI sumažėjimas < 0,4 bei kulkšnies spaudimas ramybėje < 60mmHg. Be to, angiografiškai nustatyta PŠA užakimas.
4.4.4. Kulkšnies - žasto ir kulkšnies indeksų nustatymo metodika
Ligoniams buvo išmatuotas arterinis kraujo spaudimas, tiriamosios kojos pėdos arterijų spaudimas - kulkšnies indeksas ramybėje, paskaičiuotas kulkšnies ir žasto indeksas. KI buvo tiriamas nekintamos bangos dopleriu su 8MHz davikliu. Kraujo spaudimas žaste buvo vertinamas pagal kraujospūdžio matavimo aparato su 15 cm pločio manžete sfignomanometro rodmenis.
Nustatant kulkšnies indeksą, ligonis paguldomas ant nugaros, leidžiama pailsėti 5 minutes. Vėliau uždedama manžetė apatiniame blauzdos 1/3 virš kulkšnelių. Doplerio daviklis sutepamas ultragarsui laidžiu geliu ir uždedamas nugarinės pėdos arterijos (a.dorsalis pedis) projekcijoje. Suradus arterinei kraujotakai būdingą ūžesį, nekeičiant daviklio padėties, pripučiama manžetė tokiu spaudimu, kuris nutraukia arterinės kraujotakos garsą. Nekeičiant daviklio padėties, oras iš manžetės
