LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Gintarė Malkauskaitė
CHIRURGINIS PIRMINIO HIPERPARATIROIDIZMO
GYDYMAS IR JO REZULTATAI
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Darbo vadovas: doc. dr. Virgilijus Krasauskas
2
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 10.1 Anatomija ... 13 10.2 Fiziologija ir patofiziologija ... 13 10.3 Etiologija ir epidemiologija ... 14 10.4 Klinika ... 15 10.5 Diagnostika ... 16
10.6 Chirurginis gydymas ir jo rezultatai ... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 20
11.1 Tyrimo planavimas ... 20
11.2 Tyrimo objektas ... 20
11.3 Tiriamųjų atranka ... 20
11.4 Tyrimo metodai ... 20
11.5 Duomenų analizės metodai ... 21
12. REZULTATAI ... 22
12.1 Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 22
12.2 Vyraujantys klinikiniai, laboratoriniai, instrumentiniai tyrimo duomenys ... 22
12.3 Pooperaciniai Ca, PHT pokyčiai ir gydymo rezultatai ... 26
13.REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
14.IŠVADOS ... 33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
3
1. SANTRAUKA
Gintarė Malkauskaitė
CHIRURGINIS PIRMINIO HIPERPARATIROIDIZMO GYDYMAS IR JO REZULTATAI
Tyrimo tikslas. Įvertinti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2015–2019 metais dėl pirminio
hiperparatiroidizmo operuotų pacientų gydymo rezultatus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Apibūdinti pacientų operuotų dėl pirminio hiperparatiroidizmo kontigento charakteristiką. 2. Nustatyti tiriamųjų asmenų vyraujančius klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius tyrimų
duomenis.
3. Išanalizuoti pooperacinius Ca, PTH pokyčius bei įvertinti gydymo rezultatus.
Metodai. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atliktas retrospektyvinis tyrimas. Jo metu buvo nagrinėjami
2015–2019 metais operuotų pacientų dėl pirminio hiperparatiroidizmo ligos istorijų duomenys. Statistinei duomenų analizei naudota SPSS 23.0 ir MS Excel programos. Pagal Kolmogorov – Smirnov kriterijų visi skirstiniai nuo normaliojo nesiskyrė, dėl to vidurkių lyginimui buvo naudotas Student t testas. Duomenų vidurkiai pateikti su standartiniu nuokrypiu, nurodomu skliaustuose. Reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
Tyrimo dalyviai. Pacientai, kurie 2015–2019 metais buvo operuoti dėl pirminio hiperparatiroidizmo.
Tyrimo rezultatai. Tiriamųjų imtyje buvo 97 (90 %) moterys ir 11 (10 %) vyrų. Vidutinis pacientų
amžius – 60,99 (12,68) metai. Iš 108 tiriamųjų 17 (15,7 %) neturėjo jokių simptomų, o 91 (84,3 %) turėjo klinikinių simptomų. Ligos simptomų trukmės vidurkis – 21,27 (29,07) mėn. Tarp dažniausių klinikinių simptomų buvo osteopenija/osteoporozė 47 (43,5 %) tiriamiesiems, bendras silpnumas 38 (35,2 %), inkstų akmenligė 34 (31,5 %). Tarp tirtų pacientų dažniausia 77 (71,3 %) gretutinė liga buvo arterinė hipertenzija. Priešoperacinis PTH buvo visiems tiriamiesiems padidėjęs virš normos, jo vidurkis buvo nustatytas 33,75 (40,71) pmol/l. Priešoperacinio serumo Ca ir Ca2+ vidurkiai buvo nustatyti tokie:
2,85 (0,26) mmol/l ir 1,31 (0,136) mmol/l. Priešoperacinis P kiekis tiriamųjų kraujo serume normoje buvo 42 (38,9 %), o mažiau už normą 35 (32,4 %). Ultragarsinio tyrimo metu nustatytos padidintos prieskydinės liaukos ilgio vidurkis – 1,78 (1,01) cm, o skersmens – 1,13 (0,67) cm. Didžiajai daliai 91 (85,85 %) tiriamųjų UG buvo nustatyta vienos prieskydinės liaukos patologija, o dažniausia PLA lokalizacija buvo nustatyta dešinėje apačioje 37 (34,3 %) bei kairėje apačioje 35 (32,4 %). Buvo
4 nustatytas UG ir scintigrafijos tyrimo jautrumas, atitinkamai 95,4 % ir 83,11 %. Šių tyrimų teigiama prognostinė vertė atitinkamai 81,4 % ir 90,14 %. UG ir scintigrafijos duomenys sutapo 66 (61,1 %) atvejų ir taip pat scintigrafijos tyrimas parodė, jog dažniausia PLA lokalizacija yra kairėje. Daugumai 105 (96,3 %) tiriamųjų buvo atlikta tradicinė paratiroidektomija, o 3 (2,78 %) tiriamiesiems MIP. Operacijų trukmė buvo vidutiniškai – 53 (18,1) min. Didžiajai daliai 97 (89,8 %) pacientų buvo pašalinta viena liauka, esanti apatinėje lokalizacijoje. Buvo nustatyti 31 (28,7 %) pacientai, kuriems buvo atlikta skydliaukės operacija kartu su paratiroidektomija. Pašalintų prieskydinių liaukų ilgio vidurkis 2,23 (1) cm, skersmuo 1,45 (0,65) cm, o svoris 2,17 (1,4) gramų. Po operacijos atliktas patohistologinis tyrimas visiems pacientams parodė, jog daugumai 89 (82,4 %) PHPT sukėlė prieskydinės liaukos adenoma. Po paratiroidektomijos 15–20 min PTH sumažėjo iki 4,88 (6,6) pmol/l, o praėjus 1 parai PTH sumažėjo iki 3,516 (12,7) pmol/l, o Ca sumažėjo iki 2,34 (0,19) mmol/l. Atlikus poruotų mėginių Stjudento t testą buvo nustatyta, kad Ca ir PTH po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (p=0,0001). Pooperacinio Ca2+vidurkis buvo nustatytas mažesnis už normą – 1,1 (0,1) mmol/l, o P vidurkis buvo atitinkantis normą – 0,96 (0,24) mmol/l. Daugumai 105 (96,3 %) pacientų nebuvo chirurginių komplikacijų, trims (2,78 %) buvo nustatytas vienspusis balso klosčių paralyžius: dviems iš jų kartu šalinant vieną PLA buvo atlikta ir hemitiroidektomija, o kitam dviejų skirtingų lokalizacijų PLA šalinimas.
Išvados. Pirminiu HPT dažniau sirgo pomenopauzinio amžiaus moterys. Dauguma pacientų turėjo
klasikinę simptominę PHPT formą, sąlygotą hiperkalcemijos ir PTH pertekliaus. Ultragarsinis tyrimas ir operacijos rezultatai parodė, jog daugumai pacientų PHPT sukelia vienos apatinės lokalizacijos prieskydinės liaukos adenoma. Pagrindinis tiriamuoju laikotarpiu LSMU KK Chirurgijos klinikoje PHPT gydymo būdas buvo tradicinė paratiroidektomija, po kurios sėkmingai susinormalizavo serumo Ca ir PTH rodikliai ir pooperacinių komplikacijų dažnis neviršijo nurodyto literatūroje.
5
2. SUMMARY
Gintarė Malkauskaitė
SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM AND ITS RESULTS
Aim of the study. To evaluate the results of the surgical treatment of primary hyperparathyroidism at
the Clinic of Surgery of LUHS KC during the period 2015–2019.
Research objectives:
1. To describe the contingent characteristics of patients operated for primary hyperparathyroidism. 2. To define the predominant clinical, laboratory and instrumental data of the patients.
3. To analyse postoperative changes in Ca, PTH levels and to evaluate the results of the treatment.
Methods. A retrospective study was conducted at the Surgery Clinic of LUHS KC. It analysed the
medical records of patients operated for primary hyperparathyroidism during 2015–2019 period. SPSS 23.0 and MS Excel softwares were used for statistical data analysis. According to the Kolmogorov-Smirnov criterion, all probability distributions were not different from normal distribution therefore, the Student t test was used to compare means. The data mean values are presented with standard deviation in brackets. Significance level p < 0.05.
Participants of the research. Patients who were operated for primary hyperparathyroidism during the
period 2015–2019.
Research results. The sample consisted of 97 (90 %) women and 11 (10 %) men. The mean age of the
patients was 60,99 (12,68) years. Of the 108 subjects, 17 (15,7 %) had no symptoms and 91 (84,3 %) had clinical symptoms. The mean duration of symptoms was 21,27 (29,07) months. The most common clinical symptoms were osteopenia/osteoporosis in 47 (43,5 %) subjects, general weakness in 38 (35,2 %), and kidney stones in 34 (31,5 %). The most common comorbidity was arterial hypertension observed in 77 (71,3 %) of the patients. Preoperative PTH was increased above normal range in all subjects, with a mean value of 33,75 (40,71) pmol/l. Preoperative serum Ca and Ca2+ means were determined: 2.85
(0,26) mmol/l and 1,31 (0,136) mmol/l. The preoperative P level in serum within the normal range was in 42 (38,9 %) subjects and below the normal range in 35 (32,4 %). Ultrasound findings of the enlarged parathyroid glands showed the mean length of 1,78 (1,01) cm and a mean diameter of 1,13 (0,67) cm. The majority 91 (85,85 %) of the subjects had a single abnormal parathyroid gland, diagnosed by US,
6 with the most frequent parathyroid adenoma (PA) localization in the right lower position in 37 (34,3 %) and in the left lower position in 35 (32,4 %). The sensitivity of US and scintigraphy was 95,4 % and 83,11%, respectively, and their positive predictive value was 81,4 % and 90,14 %. Ultrasound and scintigraphy data matched in 66 (61,1 %) cases and scintigraphy also showed that the most frequent localization of PA was on the left. The majority of the patients 105 (96,3 %) underwent traditional parathyroidectomy, while 3 (2,78 %) underwent MIP. The average surgery time was 53 (18,1) minutes. The majority of the patiens 97 (89,8 %) underwent removal of one gland of the inferior localization. There were 31 (28,7 %) patients identified who underwent simultaneously thyroid surgery combined with parathyroidectomy. The mean length of the removed parathyroid glands was 2,23 (1) cm, diameter 1,45 (0,65) cm and weight 2,17 (1,4) g. Pathohistological analysis was performed for all patients and showed that majority (82,4 %) of PHPT cases was caused by parathyroid adenoma. Immediately (15– 20 min) after removal of the pathological glands PTH decreased to 4,88 (6,6) pmol/l and one day after surgery PTH decreased to 3,516 (12,7) pmol/l and Ca decreased to 2,34 (0,19) mmol/l. The performed Student t test on paired samples showed a statistically significant decrease in Ca and PTH after surgery (p=0,0001). The mean postoperative Ca2+ was found to be below normal range – 1,1 (0,1) mmol/l and the mean P level was normal – 0,96 (0,24) mmol/l. The majority of the patients 105 (96,3 %) had no surgical complications, three (2,78 %) had unilateral vocal cord paralysis: two of them underwent removal of one PLA while performing hemithyroidectomy, and the other underwent removal of two PA from different localisations.
Conclusions. Primary HPT was more common in postmenopausal age women. Most patients had the
classic symptomatic form of PHPT due to hypercalcaemia and PTH excess. Ultrasonography and surgical findings showed that the majority of patients had PHPT caused by a single inferiorly located parathyroid adenoma. During the study period at the Surgery Clinic of LUHS KC the main treatment of PHPT was traditional parathyroidectomy, which successfully normalised serum Ca and PTH levels and the incidence of postoperative complications did not exceed those reported in the literature.
7
3. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovui doc. dr. V. Krasauskui už pagalbą rengiant darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-51 (2020.10.09).
8
6. SANTRUMPOS
PHPT – pirminis hiperparatiroidizmas.
PTH – parathormonas, prieskydinių liaukų hormonas.
PLA – prieskydinių liaukų adenoma.
KMT – kaulų mineralinis tankis.
Ca – kalcis.
Ca2+ – jonizuotas kalcis.
CASR – kalcio jutimo receptorius.
25(OH)D – 25-hidroksi-vitaminas D, kalcidiolis.
1,25(OH)2D3 – 1,25-dihidroksicholekalciferolis, kalcitriolis.
P – fosforas.
HPO42- – fosfatas.
FGF23 – fibroblastų augimo faktorius 23.
MEN1, MEN2A, MEN4 – dauginė endokrininė neoplazija 1, 2, 4.
HPT JT – hiperparatiroidizmo – žandikaulio naviko sindromas.
DEXA – densitometrija.
HPHPT – hiperkalceminis pirminis hiperparatiroidizmas. NPHPT – normokalceminis pirminis hiperparatiroidizmas. IOPTH – intraoperacinis PTH.
UG – ultragarsas.
MIBI – prieskydinių liaukų scintigrafija naudojant Tc-99m MIBI KT – kompiuterinė tomografija.
9
SPECT/CT – vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija ir kompiuterinės tomografijos hibridinis
tyrimas (single-photon emission computed tomography-computed tomography angl.).
GFG – glomerulų filtracijos greitis. PTx – paratiroidektomija.
10
7. SĄVOKOS
Adenoma – nepiktybinis liaukinio epitelio auglys.
Hiperkalcemija – padidėjęs kalcio kiekis kraujo serume.
Hiperkalciurija – padidėjęs kalcio išsiskyrimas su šlapimu.
Hiperplazija – organo audinių kiekio padidėjimas, kurį sukelia padidėjęs ląstelių dauginimasis.
Karcinoma – epitelio ląstelių piktybinis navikas.
Nefrokalcinozė – kalcio druskų nusėdimas inkstų audiniuose, sąlygojantis inkstų akmenligę.
Osteoblastas – kaulinio audinio užuomazginė ląstelė.
Osteocitas – kaulinio audinio ląstelė, susidaranti iš osteoblastų.
Osteoklastas – kaulinį audinį ardanti ląstelė.
Osteoporozė – kaulų retėjimo liga, didinanti kaulų lūžių riziką.
Paratiroidektomija – prieskydinių liaukų pašalinimo operacija.
Tyrimo jautrumas – tikimybė, kad tyrimas bus teigiamas, kai pacientas turi patologiją.
Tyrimo prognostinė testo vertė – ligos tikimybė, jei testas yra teigiamas (santykis tarp sergančiųjų,
11
8. ĮVADAS
Temos aktualumas: Pagrindinės PHPT komplikacijos - kaulų lūžiai ir inkstų akmenligė invalidizuoja
žmones ir mažina jų darbingumą, todėl yra būtina diagnozuoti šią ligą laiku ir taikyti optimalų gydymą. Pirminis hiperparatiroidizmas (PHPT) yra trečia pagal dažnumą endokrininė liga, po cukrinio diabeto ir skydliaukės ligų [1]. Ši liga dažniau nustatoma pomenopauzinio amžiaus moterims, afroamerikiečių populiacijoje bei rečiau tarp baltųjų, azijiečių ir kitų rasių. Pirminio HPT patogenezė siejama su vienos ar daugiau patologinių prieskydinių liaukų parathormono (PTH) hipersekrecija ir ši patologija yra priskiriama prie dažniausių hiperkalcemijos priežasčių [2, 3]. Šios patologijos net 80 % atvejų sukelia prieskydinės liaukos adenoma (PLA), 15 – 20 % prieskydinių liaukų hiperplazija ir tik 1 – 2 % prieskydinės liaukos karcinoma [4].
Per pastaruosius 50 metų PHPT klinikinė išraiška labai pasikeitė. Anksčiau diagnozuojamą sunkią simptominę PHPT formą dabar pakeitė besimptomė PHPT forma [2, 5]. Šiuo metu yra išskiriamos trys pagrindinės PHPT klinikinės formos. Viena iš formų pasireiškia inkstų ir skeleto sistemų komplikacijomis bei hiperkalcemijos sukeltais simptomais, o kita forma lengva besimptome hiperkalcemija. Pastaruoju metu vis dažniau diagnozuojama forma, pasižyminti aukštu PTH lygiu ir normaliu kalcio kiekiu serume [2]. Pirminio HPT diagnostika patvirtinama biocheminiais kraujo tyrimais. Vaizdiniai tyrimai dažniau yra atliekami operacijos metodikos patikslinimui, o esant neigiamiems jų rezultatams, PHPT diagnozė negali būti atmesta [3, 6, 7].
Tiek simptominio, tiek besimptominio PHPT pagrindinis gydymo būdas yra paratiroidektomija, kurią atlikus galime tikėtis didelio išgijimo dažnio ir puikių ilgalaikių rezultatų: padidėjusio kaulų mineraliniu tankio (KMT), sumažėjusios kaulų lūžių rizikos, suletėjusio inkstų, širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto ligų progresavimo [8]. Pooperacinės komplikacijos po patologinių prieskydinių liaukų pašalinimo yra retos (< 1–3 %) [9].
Šios patologijos tyrimas anksčiau nebuvo atliktas LSMU KK Chirurgijos klinikoje, todėl šiuo tyrimu siekiame susidaryti išsamesnį PHPT ligos vaizdą, kuris padėtų atkreipti dėmesį į šios patologijos vyraujančius klinikinius požymius, diagnostinius ypatumus ir nustatyti pooperacinius rezultatus.
12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2015–2019 metais dėl pirminio hiperparatiroidizmo
operuotų pacientų gydymo rezultatus.
Uždaviniai:
1. Apibūdinti pacientų operuotų dėl pirminio hiperparatiroidizmo kontigento charakteristiką. 2. Nustatyti tiriamųjų asmenų vyraujančius klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų
duomenis.
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Anatomija
Įprastai prieskydinė liauka yra maždaug 5x4x2 mm dydžio ir sveria nuo 35 iki 50 mg, tačiau esant prieskydinių liaukų patologijai jos padidėja ir gali sverti net iki 20 g ir daugiau (dažniausiai padidėjusios liaukos sveria maždaug 1 g ir yra apie 1 cm dydžio). Prieskydinių liaukų spalva varijuoja tarp šviesiai geltonos ir rausvai rudos. Didžioji dalis (83 %) šių liaukų yra ovalo, pupos ar sferinės formos, tačiau pasitaiko ir pailgos formos (11 %). Daugiau nei pusė populiacijos (84 %) turi keturias prieskydines liaukas, tai yra dvi apatines ir dvi viršutines. Papildomos liaukos aptinkamos 13 % pacientų, o tuo tarpu trys liaukos tik 3 % pacientų [10].
Viršutinių prieskydinių liaukų lokalizacija yra gana pastovi, dėl jų glaudaus ryšio su skydliauke. Įprastai šios liaukos aptinkamos viršutinių skydliaukės skilčių nugariniame paviršiuje ties apatine vedeginės kremzlės riba. Retai < 1 % atvejų šios liaukos gali būti gana giliai kakle, tai yra už stemplės arba už gerklų. Tuo tarpu apatinių prieskydinių liaukų lokalizacija yra įvairesnė, dėl jų embriologinio ryšio su užkrūčio liauka. Pagal literatūros šaltinius apatinės prieskydinės liaukos 50 % atvejų yra aptinkamos ties šoniniu apatinių skydliaukės skilčių paviršiumi. Šios liaukos 15 % atvejų yra 1 cm žemiau apatinių skydliaukės skilčių ir gali būti bet kurioje vietoje, tarp apatinio žandikaulio kampo ir viršutinio tarpuplaučio.
Prieskydines liaukas arteriniu krauju aprūpina viršutinės ir apatinės skydliaukės arterijos, o veninis kraujas paprastai iš prieskydinių liaukų suteka į skydliaukės venas [11, 12]. Šias liaukas inervuoja kaklo simpatinio kamieno bei viršutinio gerklų nervo simpatinės ir parasimpatinės nervinės skaidulos [13].
10.2 Fiziologija ir patofiziologija
Pirminio HPT pasireiškimas yra susijęs su prieskydinių liaukų hormonu – PTH sintezės ir sekrecijos apykaitos sutrikimu. Svarbiausias PTH sekrecijos reguliavime yra tarpląstelinis jonizuotas kalcis (Ca2+), kuris veikia neigiamuoju grįžtamojo ryšio principu, sąveikaujant su prieskydinių liaukų ląstelių paviršiuje esančiu kalcio jutimo receptoriumi (CASR). Padidėjus Ca2+ kiekiui serume, jis
prisijungia prie CASR receptoriaus ir taip yra slopinama PTH sekrecija ir prieskydinių liaukų ląstelių proliferacija. Atvirkščiai, sumažėjus ekstraląstelinio Ca2+ kiekiui, išskiriamas didelis kiekis PTH iš
14 hidroksilinimą į 1,25-dihidroksivitaminą D3 [14]. Kalcitriolis (1,25-dihidroksikalciferolis) taip pat yra priskiriamas prie pagrindinių PTH reguliatorių, kadangi yra atvirkščiai susijęs su jo koncentracija. Kalcitriolis yra sintetinamas inkstų proksimaliniuose kanalėliuose ir savo ruožtu slopina PTH sekreciją ir prieskydinių liaukų ląstelių proliferaciją [14, 15, 16]. Kitas ne mažiau svarbus PTH apykaitos veiksnys yra serumo fosfatas. Fosfato kiekio padidėjimas serume netiesiogiai stimuliuoja PTH sintezę, sekreciją ir prieskydinių liaukų ląstelių proliferaciją, o prisijungdamas prie kalcio, mažina jo koncentraciją serume. Parathormonas stimuliuodamas kaulų rezorbciją, tuo pačiu didina fosforo (P) koncentraciją kraujyje bei sumažina fosfatų (HPO42-) reabsorbciją proksimaliniuose ir distaliniuose inkstų
kanalėliuose.
Parathormonas kartu su aktyvia vitamino D forma reguliuoja Ca ir P apykaitą organizme, veikiant į tokius organų taikinius, kaip kaulai ir inkstai. Kauluose PTH veikia osteoblastus, osteocitus ir kaulus rezorbuojančius osteoklastus, taigi poveikis kaulų masei gali būti tiek teigiamas, tiek neigiamas. Parathormonas stimuliuoja osteoblastus ir taip yra padidinamas osteoklastų skaičius ir aktyvumas, dėl to yra stimuliuojama kaulų grynoji rezorbcija ir Ca išsiskyrimas iš kaulų. Taigi pacientams, sergantiems PHPT, padidėjęs PTH kiekis lemia kaulinės masės sumažėjimą ir taip ilgainiui sukeliama osteoporozė. Tuo tarpu proksimaliniuose inkstų kanalėliuose PTH poveikis skatina kalcio reabsorbciją, fosfatų išsiskyrimą bei stimuliuoja 25-hidroksi-vitamino D hidroksilinimą į kalcitriolį, dėl to yra padidinama kaulų rezorbcija bei kalcio ir fosfatų absorbcija iš plonosios žarnos. Tokiu būdu PTH padeda atkurti Ca koncentraciją serume, tačiau sergantiems PHPT pacientams išsivysto hiperkalcemija ir ilgainiui gali išsivystyti hiperkalciurija, kadangi filtruota kalcio apkrova yra didesnė už inkstų gebėjimą efektyviai reabsorbuoti kalcį [14, 15, 16].
10.3 Etiologija ir epidemiologija
Pirminio hiperparatiroidizmo dažnis svyruoja nuo 0,4 iki 82 atvejų 100 000 gyventojų. Nors ši liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, jos dažnis atitinkamai didėja su amžiumi. Dažniau PHPT pasireiškia vyresniems nei 50 metų pacientams bei moterims po menopauzės dėl estrogeno poveikio į skeleto sistemą [5, 17]. Tokią ligos etiologiją parodė perspektyvinis tyrimas, kuriame buvo nagrinėjamas lyties vaidmuo PHPT pasireiškimui. Šiame tyrime buvo nustatytas moterų ir vyrų santykis 3,3:1 ir taip pat moterys buvo vyresnės už vyrus (60 (0) palyginti 57 (1) metais, p < 0.005) [18].
Pirminis HPT yra dviejų tipų: 90-95 % atvejų yra sporadinio tipo (nesusijęs su paveldėjimu ar kitais endokrininių organų navikais) ir 5-10 % atvejų yra paveldimas. Paveldimas PHPT pasireiškia anksčiau nei sporadinis ir jis siejamas su MEN1, MEN2A, MEN4, hiperparatiroidizmo – žandikaulio naviko sindromu (HPT–JT), šeiminiu izoliuotu hiperparatiroidizmu, autosominiu dominantiniu
15 vidutinio sunkumo ir sunkiu naujagimių hiperparatiroidizmu. Sporadinio PHPT tipo pagrindinė priežastis iki šiol nėra aiški, tačiau yra žinomi kai kurie rizikos veiksniai. Svarbiausi iš jų būtų: ilgalaikė ličio terapija, skydliaukės ligoms gydyti taikyta radioaktyviojo jodo terapija, išorinė kaklo spinduliuotė, ilgalaikis mažų dozių kalcio vartojimas, nutukimas, celiakija, hipertenzija, furozemido vartojimas. Taip pat yra žinoma, jog PHPT sukelia prieskydinių liaukų patologiniai procesai, sukeliantys jų padidėjimą ir funkcijos suaktyvėjimą. Dažniausiai 80–85 % PHPT atvejų sukelia viena PLA, 4–5 % dvi prieskydinių liaukų adenomos, 10–15 %. daugybinė prieskydinių liaukų hiperplazija ir tik 1 % prieskydinių liaukų vėžys [5, 17, 19].
10.4 Klinika
Pirminis HPT dažniausiai būna besimptomis (80–90 %) ir rečiau simptominis. Besimptomės PHPT diagnozavimą lemia dažniau atliekami profilaktiniai kraujo tyrimai, kas priklauso nuo šalies sveikatos priežiūros sistemos išsivystymo. Simptominė PHPT forma dažniau sutinkama šalyse su mažiau išvystytu profilaktiniu sveikatos patikrinimu [2, 20].
Simptominis PHPT – klasikinė ligos forma, kuri pasižymi hiperkalcemijos ir PTH pertekliaus sąlygotais akivaizdžiais klinikiniais simptomais. Šios klinikinės formos pasireiškimas yra labiausiai susijęs su atramos-judėjimo ir šlapimo organų sistemų pažeidimu, mažiau su virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių sistemų bei neuropsichiatriniais simptomais [21]. Atramos-judėjimo sistemos PHPT simptomai yra susiję su sumažėjusiu KMT, kuriam nustatyti vienas iš pagrindinių tyrimų yra densitometrija (DXA). Kaulų masės tankis ypatingai yra sumažėjęs distaliniame stipinkaulio trečdalyje, kur yra didesnė žievinė kaulo dalis ir atitinkamai mažiau pastebimi KMT pokyčiai klubo, juosmeninės stuburo dalies vietose, kur ryškesnė trabekulinio kaulo dalis [2, 9, 22]. Išimtinais atvejais, dažniausiai moterims po menopauzės, galima pastebėti ir ryškesnį KMT sumažėjimą juosmeninėje stuburo dalyje [2]. Dėl sumažėjusio KMT pacientams, sergantiems PHPT, yra būdinga didesnė kaulų lūžių rizika, įskaitant ir stuburo slankstelių lūžius [9, 22]. Taip pat simptominiam PHPT yra būdingi tokie simptomai, kaip raumenų silpnumas, atrofija, hiperrefleksija, eisenos sutrikimai ir atvirkščiai – reti šios ligos besimptomėje formoje [2]. Pagrindinė šlapimo organų sistemos komplikacija yra inkstų akmenligė, kuri dažniau pasireiškia jaunesnio amžiaus žmonėms ir vyrams [9].Kiti PHPT galimi šlapimo organų sistemos simptomai yra inkstų funkcijos sumažėjimas, poliurija bei nefrokalcinozė [21].
PHPT gali pasireikšti ir neklasikiniais simptomais, tokiais kaip nuovargis, depresija, atminties sutrikimas, tačiau ryšys tarp šių būklių ir prieskydinių liaukų patologijos nėra žinomas. Sunkus PHPT, kuriam būdinga ryški hiperkalcemija (Ca ≥ 2,8 mmol/l), siejamas su didesniu arterinės hipertenzijos dažniu, padidėjusia kairiojo skilvelio hipertrofija, miokardo kalcifikacijos rizika ir dėl šių priežasčių
16 padidėjusia širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo rizika [9, 22]. N. Yu ir bendraautoriai atliktame retrospektyviniame tyrime nustatė, jog lengvas PHPT su nedidele hiperkalcemija (Ca < 2,9 mmol/l), taip pat yra susijęs su padidėjusia širdies ir smegenų kraujagyslių ligų rizika [9]. Literatūroje taip pat pažymima, jog ryški hiperkalcemija gali sukelti ir virškinamojo trakto sistemos simptomus, vidurių užkietėjimą ar vėmimą, bei ši patologija yra priskiriama prie pankreatito ir tulžies pūslės akmenligės rizikos veiksnių [2, 22, 23].
Besimptomis PHPT gali būti hiperkalceminis ir dažniau pasireiškiantis normokalceminis. Normokalceminė besimptomio PHPT ligos forma pirmą kartą buvo pripažinta 2008 m. vykusioje trečioje tarptautinėje konferencijoje apie besimptomį PHPT [24]. Nustatyta, jog dažnai normokalceminis PHPT nustatomas tiems pacientams, kuriems atliekamas išsamus skeleto sistemos ištyrimas ir yra aptinkamas sumažėjęs KMT [24, 25]. Sergantiems NPHPT pacientams taip pat dažnai pasireiškia inkstų, kaulų, širdies bei kraujagyslių sutrikimai, panašūs į HPHPT sergančių pacientų simptomus [19, 25].
10.5 Diagnostika
Pirminio HPT diagnostika remiasi paciento išsamia anamneze, biocheminiais, vaizdiniais tyrimais, o įtariant paveldimo tipo PHPT, yra atliekami ir genetiniai tyrimai. Genetinius tyrimus rekomenduojama atklikti, jeigu yra daugiau negu vienas iš šių požymių: anamnezėje I eilės giminaičiai su PHPT diagnoze, amžius < 45 metai, vyriška lytis, daugiau nei dviejų prieskydinių liaukų patologija, kitų sindrominių požymių pasireiškimas (MEN1, MEN2, HPT-JT) [26, 27]. Siekiant diagnozuoti PHPT turi būti atmestos antrinės PTH ir Ca padidėjimo priežastys, tokios kaip vitamino D trūkumas, sumažėjęs inkstų kreatinino klirensas (GFG)<60 ml/min, tiazidinių diuretikų ir ličio preparatų vartojimas, hiperkalciurija, virškinimo trakto sutrikimas, susijęs su Ca malabsorbcija, pirminiai kaulų navikai, kaulinės metastazės iš kitų navikų, tokių kaip prostatos ar krūtų [24, 27, 28]. Kruopštus klinikinis ištyrimas remiasi kaklo apčiuopa, kurios metu galima aptikti skydliaukės mazgelius ar strumą [29]. Klinikiniai požymiai ir biocheminiai tyrimai yra PHPT diagnostikos pagrindas. Pagrindiniai laboratoriniai kraujo rodikliai šios ligos diagnozei nustatyti yra kraujo serumo Ca ir PTH, o jiems esant virš normos ribų, patvirtinama klasikinio PHPT diagnozė. Diagnozuojant NPHPT bendro ir jonizuoto kalcio koncentracija turi būti normos ribose, o PTH koncentracija padidėjusi. Literatūroje dar yra išskiriamas normohormoninis PHPT tipas, kuriam būdingas PTH rodiklis normos ribose, o serumo Ca virš normos [26]. Šios ligos diagnostikai pagrįsti dar atliekamas P tyrimas, kurio kiekis įprastai yra apatinėje normos riboje arba sumažėjęs.
17 Literatūroje nurodama, kad vaizdiniai tyrimai, padedantys vizualizuoti prieskydinių liaukų patologiją gali neturėti didelės reikšmės PHPT diagnostikai, tačiau chirurginiu požiūriu padeda tiksliau suplanuoti operacijos taktiką [26, 27]. Pagrindiniai vaizdiniai tyrimai prieskydinių liaukų patologijos diagnostikoje yra ultragarsas (UG) ir scintigrafija. Ultragarsas yra neinvazinis ir labai jautrus tyrimas, kuriuo galima aptikti ir gretutinį skydliaukės sutrikimą, pasireiškiantį nuo 20 iki 30 % atvejų. Atlikus 19 tyrimų metaanalizę buvo nustatyta, jog UG tyrimo jautrumas lokalizuojant adenomas yra 76,1 % ir net 93,2 % teigiama prognostinė vertė. Atlikus 9 tyrimų metaanalizę scintigrafijos jautrumas buvo nustatytas 78,9 %, o teigiama prognostinė vertė 90,7 % [27, 30]. P. Girish ir kitų bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime (dalyvavo 96 pacientai, sergantys PHPT) UG duomenys parodė, jog dažniausiai buvo padidinta prieskydinė liauka dešinėje apačioje (35,4 %) bei kairėje apačioje (34,4 %). Mažiau patologinių PLA atvejų buvo nustatyta dešinėje viršuje (12,5 %), kairėje viršuje (7,3 %) ir tik 10 tiriamųjų UG rezultatai parodė dviejų prieskydinių liaukų adenomas [31].
Scintigrafija gali būti atliekama naudojant Tc-99m MIBI arba kartu su vieno fotono emisijos kompiuterine tomografija (SPECT). MIBI yra mažiau jautrus tyrimas (12–25 % rezultatų yra klaidingai neigiami), todėl šiuo metu labiau naudojamas scintigrafijos tyrimas kartu su SPECT. Scintigrafija kartu su SPECT trimatėje erdvėje atvaizduoja prieskydinių liaukų gylį ir jų ryšį su skydliaukės audiniu, ektopines prieskydines liaukas, tačiau šis tyrimas yra netikslus diagnozuojant prieskydinių liaukų hiperplaziją. Prieskydinių liaukų hiperplaziją tiksliau parodo SPECT/CT tyrimas [27]. Šiuo metu vis dažniau yra atliekami vaizdiniai tyrimai kartu su intraoperaciniu PTH (IOPTH) tyrimu, kuris gali patvirtinti ar paneigti operacijos sėkmę. Tokiems rezultatams pasiekti turi būti matuojamas priešoperacinis, priešekscizinis ir poekscizinis PTH praėjus 5 ir 10 minučių po operacijos. Operacija sėkminga laikoma tuomet, kai praėjus nuo 10 iki 15 minučių po visų patologinių prieskydinių liaukų pašalinimo, PTH lygis nuo vėliausiai atlikto sumažėja 50 ir daugiau procentų [29, 32].
10.6 Chirurginis gydymas ir jo rezultatai
Tarptautiniame susitarime chirurginiam PHPT gydymui buvo priimti tokie kriterijai: amžius < 50 metų; serumo Ca > 0,25 mmol/l ir Ca2+> 0,12 mmol/l nuo viršutinės normos ribos; KMT T – balas ≤
- 2,5 ties juosmeniu, šlaunikaulio kaklu, klubu, ar stipinkaulio trečdaliu; moterys po menopauzės ar vyrai vyresni nei 50 metų; mažos energijos lūžiai stuburo srityje; GFG < 60 m/min/1,73 m2; nustatyta inkstų
18 visiems pacientams, sergantiems simptominiu PHPT arba besimptomiu PHPT, atitinkantiems bent vienam iš prieš tai išvardintų kriterijų ir neturintiems kontraindikacijų operaciniam gydymui [33].
Pagrindinis PHPT gydymo metodas yra patologinių prieskydinių liaukų pašalinimas – paratiroidektomija (PTx), kadangi būtent šis metodas sunormalizuoja serumo Ca ir PTH rodiklius. V. N. Shah ir kitų bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime (dalyvavo 153 simptominiu PHPT sergantys pacientai) buvo nustatyta, jog priešoperaciniai rodiklių vidurkiai: PTH 55,36 pmol/l ir serumo Ca 2,875 (0,4) mmol/l po paratiroidektomijos ženkliai sumažėjo ir susinormalizavo [34]. S. D. Rao ir kitų bendraautorių atliktame atsitiktinių imčių tyrime po atliktos paratiroidektomijos, kaip ir buvo tikėtasi, serumo Ca, Ca2+, PTH rodikliai sumažėjo, o P padidėjo ir grįžo į normas ribas [35].
Paratiroidektomija gali būti atliekama dviem būdais. Tradicinis chirurginis PHPT gydymo metodas yra abipusė kaklo revizija, kuri įprastai nereikalauja vaizdinių tyrimų [21, 29]. Šio metodo efektyvumas siekia net 95 %, o komplikacijų dažnis yra mažesnis nei 4 %. Abipusė kaklo revizija pasižymi tuo, kad jos metu atliekamas 3-5 cm pjūvis odoje, apžiūrimos visos 4 prieskydinės liaukos ir tik tuomet pašalinamos patologinės liaukos, paliekant pakankamą kiekį gyvybingo prieskydinių liaukų audinio [29, 32]. Šios operacijos metu gali būti paimta biopsija tam, kad būtų įvertintas patologinio audinio svoris ir rezekuotų audinių histologija [29]. Po tradicinės paratiroidektomijos pacientai hospitalizuojami 1 parai ir pirmąjį pooperacinį rytą jiems atliekamas jonizuoto kalcio kiekio matavimas. Po šios operacijos pacientams dažniausiai yra rekomenduojami kalcio ir vitamino D papildai. Abipusė kaklo revizija vis dar išlieka auksiniu standartu esant prieskydinių liaukų hiperplazijai, dauginei endokrininei neoplazijai, prieskydinių liaukų karcinomos, ektopinių liaukų atvejais ar esant nenustatytai priešoperacinei lokalizacijai [29, 30]. Pastaruoju metu vis labiau taikomas minimaliai invazyvios paratiroidektomijos būdas (MIP), kuris pasižymi vaizdinių tyrimų pagalba, tiksliai nustatytos prieskydinių liaukų patologijos, dažniausiai PLA (sudaro 90 proc visų pHPT atvejų) pašalinimu. [21, 29, 32, 36]. Šis chirurginis metodas pasižymi tuo, kad atliekamas šoninis ar vidurinis 2-4 cm skersinis odos pjūvis lokaliai toje vietoje, kur vaizdiniai tyrimai nustatė prieskydinės liaukos patologiją. MIP efektyvumas yra daugiau nei 98 %, o komplikacijų dažnis pasitaiko nuo 1 iki 3 %. [32, 36]. Taigi šis metodas turi tokių privalumų kaip: mažesnis pjūvis, mažesnis pooperacinis skausmas, trumpesnis operacinis laikas, trumpesnė stacionarizavimo trukmė ir mažesnis komplikacijų dažnis (grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo ir pooperacinės hipokalcemijos) [21, 32, 36]. M. A. Nehs ir kitų bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 324 pacientai, sergantys PHPT, buvo lyginama MIP (atliekama su IOPTH) su abipuse kaklo revizija. Šiame tyrime buvo nustatyti šių operacijų trukmės vidurkiai: MIP palyginus su abipuse kaklo revizija truko ilgiau, atitinkamai 96 min lyginant su 52 minutėmis. Taip pat buvo nustatyta, jog didžiąją dalį pašalintų liaukų (70 %) sudarė viena PLA, dvi PLA sudarė 17 % ir prieskydinių liaukų hiperplazija 13 % [37].
19 Buvo atlikti tyrimai, kurie vertino PTx poveikį neuropsichiatriniams simptomams, širdies ir kraujagyslių, atramos – judėjimo bei šlapimo organų sistemoms [21]. Atsitiktinių imčių tyrimas (dalyvavo 191 pacientai, sergantys besimptomiu PHPT) nustatė, jog praėjus 2 metams po PTx neuropsichiatriniai simptomai nepagerėjo. Kitas tyrimas (dalyvavo 53 pacientai) patvirtino, kad PTx nauda neuropsichiatriniams simptomams yra minimali [9, 35, 38]. Vienas iš retrospektyvinių tyrimų parodė, jog PTx reikšmingai sumažina inkstų akmenligės riziką. Perspektyvus 10 metųtyrimas įrodė, kad sergantiems simptominiu PHPT po PTx insktų akmenligė nepasireiškė [9, 39, 40]. Paratiroidektomija reikšmingai padidina KMT šlaunikaulio kaklo, klubo srityse tiems, kurie serga besimptome PHPT ligos forma, ir sumažina lūžių riziką, nepriklausomai nuo to ar pacientai serga osteopenija, osteoporoze ar ne [9, 35, 41]. Tyrimai neparodė širdies ir kraujagyslių ligų pagerėjimo po PTx ir yra manoma jog, tai gali būti susiję su anksčiau buvusia širdies ir kraujagyslių patologija [9].
20
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas pradėtas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą. Leidimo numeris: BEC-MF-51, leidimo išdavimo data: 2020 – 10 – 09. Tyrimas yra retrospektyvinis. Tyrimo metu buvo renkami ir analizuojami LSMUL KK Chirurgijos klinikoje operuotų pacientų ligos istorijų, operacijų protokolų duomenys, atkreipiant dėmesį į operacijų būdus.
11.2 Tyrimo objektas
LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientai, kuriems atliktos prieskydinių liaukų šalinimo operacijos dėl diagnozuoto PHPT nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d.
11.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrinkti atsižvelgiant į TLK-10-AM kodus: D35.1 – prieskydinės liaukos gerybinis navikas; D44.2 – prieskydinės liaukos neaiškios ir nežinomos eigos navikas; E21.0 – pirminė hiperparatirozė bei taikytą operacinio gydymo laikotarpį nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d. Tiriamųjų populiaciją sudarė 108 pacientai nuo 17 iki 85 metų amžiaus.
11.4 Tyrimo metodai
LSMUL KK Chirurgijos skyriuje atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojamos ir vertinamos pacientų, 2015 – 2019 metais gydytų dėl pirminio hiperparatiroidizmo, ligos istorijos bei operacijų protokolai. Tyrimo metu buvo renkami tokie duomenys: pacientų lytis, amžius, gretutinės ligos, simptomai, ligos trukmė, anksčiau atliktos skydliaukės ir prieskydinių liaukų operacijos, priešoperaciniai laboratoriniai rodikliai PTH, Ca, Ca2+, P PHPT diagnozavimo metu bei
21 pooperaciniai tyrimų duomenys: PTH 15-20 min, 1 parą, Ca, Ca2+, P po prieskydinių liaukų pašalinimo
operacijos. Buvo vertinti instrumentinių tyrimų (UG, scintigrafijos) duomenys, patikslinantys patologinių prieskydinių liaukų lokalizaciją bei jų matmenis ir nagrinėtas šių tyrimų tikslingumas. Taip pat buvo nagrinėti šie duomenys: operacijos metodas ir trukmė, pooperacinės komplikacijos, patohistologinio tyrimo atsakymai.
11.5 Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 ir MS Excel programas. Pagal Kolmogorov – Smirnov kriterijų visi skirstiniai nuo normaliojo nesiskyrė, dėl to vidurkių lyginimui buvo naudotas Student t testas. Duomenų vidurkiai pateikti su standartiniu nuokrypiu, nurodomu skliaustuose. Visos lentelės ir paveikslai pateikti remiantis atlikto tyrimo rezultatais. Reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
22
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų kontingento charakteristika
LSMUL KK Chirurgijos skyriuje 2015-2019 metų laikotarpiu buvo tirti 108 pacientai, operuoti dėl PHPT, norint nustatyti pasireiškimo dažnį pagal lytį ir amžių. Tiriamų pacientų amžius buvo nuo 17 iki 85 metų, amžiaus vidurkis – 60,99 (12,68) metai. Pirmame paveiksle vaizduojamas pacientų pasiskirstymas pagal lytį. Didžioji dalis tiriamųjų buvo 97 (90 %) moterys ir 11 (10 %) vyrų.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
12.2 Vyraujantys klinikiniai, laboratoriniai, instrumentiniai tyrimo duomenys
Tyrime buvo vertinta PHPT diagnostikai svarbūs klinikiniai, laboratoriniai, instrumentiniai pacientų tyrimų duomenys. Ligos simptomų trukmė svyravo nuo 1 iki 168 mėnesių, vidurkis – 21,27 (29,07) mėn. Iš 108 tiriamųjų 17 (15,7 %) neturėjo jokių simptomų, o 91 (84,3 %) turėjo klinikinių simptomų. Tarp tiriamųjų dažniausi bendri klinikiniai simptomai buvo osteopenija/osteoporozė, nustatyta DXA 47 (43,5 %) tiriamiesiems, bendras silpnumas buvo 38 (35,2 %) bei inkstų akmenligė 34 (31,5 %). Inkstų akmenligė buvo nustatyta 8 vyrams iš 11 (72,7 %) ir 26 moterims iš 97 (26,8 %). Inkstų akmenligės pasireiškimo amžiaus vidurkis buvo nustatytas – 60,68 (14,8) metai Rečiausiai tiriamieji turėjo širdies aritmijas/permušimus 12 (11,1 %), virškinimo sutrikimus (obstipacija, pykinimas, vėmimas) 6 (5,6 %) bei depresiją 5 (4,6 %). Simptomų pasireiškimo dažnis vaizduojamas 2 paveiksle.
10%
90%
Lytis
Vyrai (=11) Moterys (=97)
23
2 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal klinikinius simptomus
Tirti pacientai turėjo ir gretutinių ligų. Daugumai pacientų 77 (71,3 %) buvo diagnozuota arterinė hipertenzija (AH), trečdalis 38 (35,2 %) – turėjo gūžį, o mažiausia dalis pacientų sirgo cukriniu diabetu 6 (5,6 %) (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal gretutines ligas
Buvo vertinami įvairūs anamnestiniai duomenys, turintys reikšmės PHPT diagnozei. Ketvirtame paveiksle vaizduojame, kad maždaug penktadalis pacientų 21 (19,4 %) yra nutukę, o 20 (18,5 %) pacientų yra turėję kaulų lūžių. Rūkančiųjų tik 5,6 %.
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%
Depresija Virškinimo sutrikimai Širdies plakimai/aritmijos Kaulų, sąnarių skausmai Raumenų skausmai, mėšlungis Inkstų akmenligė Bendras silpnumas Osteopenija/Osteoporozė 4.6% 5.6% 11.1% 20.4% 20.4% 31.5% 35.2% 43.5% Procentai 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% CD Autoimuninis tiroiditas Inkstų funkcijos nepakankamumas Gūžys AH 5.6% 13.0% 14.8% 35.2% 71.3% Procentai
24
4 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal anamnestinius duomenis
Pirminio HPT diagnozei patvirtinti buvo atlikta svarbių priešoperacinių laboratorinių rodiklių analizė. Visiems 108 tiriamiesiems priešoperacinis PTH tyrimas (norma 1,26-6,74 pmol/l) buvo padidėjęs virš normos, tačiau tikslios PTH tyrimo reikšmės buvo žinomos 96 tiriamųjų. Parathormono vidurkis buvo nustatytas 33,75 (40,71) pmol/l. Tikslios priešoperacinės kalcio (Ca) tyrimo reikšmės buvo žinomos 97 tiriamųjų, o nustatytas vidurkis buvo 2,85 (0,26) mmol/l (norma 2,23 - 2,58 mmol/l). Serumo kalcio reikšmių pasiskirstymas normos ribose buvo nustatytas 103 pacientams. Serumo kalcį virš normos ribų turėjo 92 (89,32 %) pacientai, o 11 (10,68 %) pacientų Ca buvo normos ribose. Priešoperacinis Ca2+ rodiklis buvo tirtas 76 pacientams ir nustatytas jo vidurkis 1,31 (0,136) mmol/l. Priešoperacinis Ca2+ normoje buvo nustaytas 47 (43,5 %) tiriamiesiems, mažiau už normą 15 (13,9 %)
tiriamųjų, o daugiau už normą 14 (13 %) tiriamųjų. Nustatyta, kad iš visų tiriamųjų serumo Ca ir Ca2+
normos ribose buvo dviems, turėjusiems klinikinių simptomų, ir vienam besimptomiui tiriamajam. Fosforo (P) kiekis buvo tirtas ne visiems pacientams. Iš tirtųjų 78 pacientų priešoperacinis P kiekis normoje buvo 42 (38,9 %) tiriamiesiems, mažiau už normą 35 (32,4 %) ir daugiau už normą 1 (0,9 %) tiriamajam.
Ultragarso tyrimas buvo atliktas 106 pacientams (98, 1 %). Dvejiems (1,9 %) likusiems pacientams prieskydinių liaukų patologija buvo vizualizuota tik scintigrafijos tyrimu. Didžiajai daliai tiriamųjų 91 (85,85 %) UG buvo nustatyta vienos prieskydinės liaukos patologija, kur kas mažiau 11 (10,38%) dviejų prieskydinių liaukų patologija, o 4 (3,77 %) prieskydinių liaukų patologijos UG nebuvo matyti, todėl patologija buvo nustatyta remiantis tik scintigrafija. UG metu nustatyta prieskydinių liaukų adenomų tiksli lokalizacija (kairėje ar dešinėje ir apatinė ar viršutinė PLA) sutapo 83 (76,2 %) atvejais su paratiroidektomijos metu pašalintų prieskydinių liaukų lokalizacija. Buvo apskaičiuotas UG tyrimo jautrumas – 95,4 % ir teigiama prognostinė vertė – 81,4 %. Pakitusios prieskydinės liaukos patologijos
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%
Rūkymas Skydliaukės/prieskydinių liaukų
operacijos anamnezėje Tulžies pūslės akmenligė
Kaulų lūžiai anamnezėje Nutukimas 5.6% 6.5% 6.5% 18.5% 19.4% Procentai
25 lokalizacija, nustatyta ultragarsu (UG), yra pavaizduota 5 paveiksle. Matoma, kad dažniausiai padidinta prieskydinė liauka buvo dešinėje apačioje 37 (34,3 %) bei kairėje apačioje 35 (32,4 %) tiriamiesiems. Rečiausiai – padidintos prieskydinės liaukos: dešinėje viršuje ir kairėje apačioje 1 (0,9 %) tiriamajam bei kairėje apačioje ir kairėje viršuje 1 (0,9 %) tiriamajam.
5 pav. UG nustatyta prieskydinės liaukos patologijos lokalizacija
Ultragarsinio tyrimo metu nustatytos padidintos prieskydinės liaukos ilgis buvo nuo 0,3 iki 6,6 cm, vidurkis – 1,78 (1,01) cm, o skersmuo buvo nuo 0,2 iki 4,5 cm, vidurkis – 1,13 (0,67) cm.
Scintigrafija buvo atlikta 84 (77,7 %) pacientams, iš jų 71 (65,7 %) šiuo tyrimu buvo lokalizuota prieskydinių liaukų patologija ir 13 (12 %) pacientų prieskydinių liaukų lokalizacija nebuvo matoma. Buvo apskaičiuotas scintigrafijos tyrimo jautrumas ir teigiama prognostinė vertė, remiantis, jog 64 (76,2 %) atvejais scintigrafijos metu nustatyta prieskydinių liaukų adenomų lokalizacijos pusė (kairėje ar dešinėje buvo PLA) sutapo su paratiroidektomijos metu pašalintų prieskydinių liaukų lokalizacija. Apskaičiuota, kad scintigrafijos tyrimo jautrumas yra 83,11 %, o tyrimo teigiama prognostinė vertė yra 90,14 %. UG ir scintigrafijos duomenys sutapo 66 (61,1 %) atvejais. Duomenys nesutapo 16 (14,8 %) atvejų, kai vieno iš tyrimo metu patologinės prieskydinės liaukos nebuvo matomos arba kai abu tyrimo duomenys parodė skirtingas patologinių prieskydinių liaukų lokalizacijas.
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% Padidintos prieskydinės liaukos: kairėje apačioje ir kairėje
viršuje
Padidintos prieskydinės liaukos: dešinėje viršuje ir kairėje apačioje
Prieskydinių liaukų nematyti Padidintos prieskydinės liaukos: dešinėje apačioje ir kairėje
apačioje
Padidinta prieskydinė liauka dešinėje viršuje Padidintos prieskydinės liaukos: dešinėje apačioje ir kairėje
viršuje
Padidinta prieskydinė liauka kairėje viršuje Padidinta prieskydinė liauka kairėje apačioje Padidinta prieskydinė liauka dešinėje apačioje
0.9% 0.9% 3.7% 3.7% 4.6% 4.6% 13.0% 32.4% 34.3% Procentai
26
6 pav. Scintigrafijos ir paratiroidektomijos metu nustatytų PLA lokalizacijos
Šeštame paveiksle vaizduojame, kaip scintigrafijos metu nustatyta PLA lokalizacijos pusė sutapo su pašalintų prieskydinių liaukų lokalizacija. Scintigrafijos metu padidėjusi PLA kairėje buvo nustatyta 36 (33,3 %) tiriamiesiems, dešinėje 32 (29,6 %) ir padidėjusios 2 PLA dešinėje ir kairėje 3 (2,8 %) tiriamiesiems.
12.3 Pooperaciniai Ca, PHT pokyčiai ir gydymo rezultatai
Trečiasis darbo uždavinys buvo išanalizuoti pooperacinius Ca, PTH pokyčius bei įvertinti gydymo rezultatus. Daugumai tiriamųjų (105 pacientams) buvo atlikta tradicinė paratiroidektomija, o 3 tiriamiesiems MIP. Operacijų trukmė buvo nuo 20 iki 120 minučių, vidutiniškai – 53 (18,1) minutės. Didžiajai daliai 97 (89,8 %) pacientų buvo pašalinta viena liauka, 9 (8,3 %) – dvi liaukos, 1 (0,9 %) trys, 1 (0,9 %) – keturios liaukos. Buvo nustatytas 31 (28,7 %) pacientas, kuriam buvo atlikta skydliaukės operacija kartu su paratiroidektomija. Pašalintų prieskydinių liaukų ilgio vidurkis 2,23 (1) cm, skersmuo 1,45 (0,65) cm, o svoris 2,17 (1,4) g. 33.30% 29.60% 2.80% 50.90% 39.00% 6.50% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
Padidinta prieskydinė liauka kairėje Padidinta prieskydinė liauka dešinėje Padidintos 2 prieskydinės liaukos: dešinėje ir
kairėje
27
1 lentelė. Patohistologinio pašalintų liaukų tyrimo rezultatai
N Patohistologinio tyrimo atsakymas
Pacientai, (n=108) 1. Prieskydinės liaukos adenoma 89 (82,4 %) 2. Prieskydinių liaukų hiperplazija 11 (10,2 %) 3. Atipinė prieskydinės liaukos
adenoma
5 (4,6 %)
4. Prieskydinės liaukos karcinoma 2 (1,9 %) 5. Neuroendokrininis navikas 1 (0,9 %)
Po operacijos visiems pacientams buvo atliktas pašalintų patologinių liaukų patohistologinis ištyrimas diagnozės patvirtinimui. Patohistologinio tyrimo rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
PTH tyrimas buvo atliktas 15-20 minučių po patologinių prieskydinių liaukų pašalinimo 86 (79,6 %) pacientams ir buvo nustatytas vidurkis 4,88 (6,6) pmol/l, o praėjus 1 parai po pašalinimo PTH tyrimas buvo atliktas 97 (89,8 %) pacientams ir nustatytas vidurkis 3,516 (12,7) pmol/l. Septintame paveiksle vaizduojama PTH kitimai po operacijos. Matoma, kad PTH po operacijos reikšmingai sumažėjo. Atlikus poruotų mėginių Stjudento t testą, kuriame buvo lyginamos priešoperacinio PTH ir pooperacinio PTH reikšmės (15-20 min, 1 para po prieskydinių liaukų pašalinimo), gavome abiem atvejais p=0,0001, kuris parodo, kad PTH po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo.
7 pav. PTH rodiklis prieš ir po operacijos
210.6 53.59 125.72 7.66 0.35 0.11 0 50 100 150 200 250 Priešoperacinis PTH Pooperacinis PTH (15-20 min. po pašalinimo) Pooperacinis PTH (para po pašalinimo) p m o l/l
28 Kalcio kiekio kitimas lyginant su priešoperacinio rodomas 8 paveiksle. Matyti, kad po operacijos Ca rodiklis sumažėja ir normalizuojasi. Praėjus parai po paratiroidektomijos serumo Ca tyrimas buvo atliktas 100 (92,6 %) pacientų ir nustatytas vidurkis 2,34 (0,19) mmol/l, o po 2-5 parų nustatytas 47 (43,5 %) tiriamiesiems Ca vidurkis 2,21 (0,23) mmol/l. Atlikus poruotų mėginių Stjudento t testą, kuriame buvo lyginamos priešoperacinio Ca ir pooperacinio Ca reikšmės (1 para, 2-5 paros po prieskydinių liaukų pašalinimo), gavome abiem atvejais p=0,0001. Taigi Ca po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo.
8 pav. Ca prieš ir po operacijos
Devintame paveiksle vaizduojama, kaip pasikeitė Ca2+po operacijos. Jonizuotas Ca 1 para po operacijos buvo matuotas 98 (90,74 %) tiriamiesiems ir nustatytas vidurkis 1,1 (0,1) mmol/l. Taip pat buvo matuotas Ca2+ praėjus nuo 2 iki 5 parų po operacijos 45 (41,67 %) tiriamiesiems ir nustatytas
vidurkis 1,04 (0,14) mmol/l. Grafike didžiosios dalies pacientų pooperacinio Ca2+reikšmės yra mažesnės už normą, kai norma yra 1,2-1,43 mmol/l.
3.6 2.95 2.62 2.34 1.9 1.4 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
Priešoperacinis CA Pooperacinis CA (para po pašalinimo) Pooperacinis CA (2-5 paros po pašalinimo) m m o l/l
29
9 pav. Jonizuoto kalcio pokyčiai po operacijos
Fosforas pirmąją parą po operacijos buvo tirtas 95 (88 %) tiriamiesiems ir vidurkis buvo nustatytas 0,96 (0,24) mmol/l bei buvo tirtas 2-5 paros po operacijos 47 (43,5 %) tiriamiesiems ir vidurkis buvo nustatytas 1,07 (0,26) mmol/l.
Daugumai 105 (96,3 %) pacientų nebuvo chirurginių komplikacijų. Trims (2,78 %) buvo nustatytas vienspusis balso klosčių paralyžius: dviems iš jų kartu šalinant vieną PLA buvo atlikta ir hemitiroidektomija, o kitam dviejų skirtingų lokalizacijų PLA šalinimas. Vienai pacientei (0,9 %), kuri dėl hiperkalcemijos buvo operuojama ketvirtą kartą, buvo nustatytas priešoperacinis balso klosčių paralyžius. Po operacijos jai išsivystė abipusis pneumotoroksas, buvo atliktas pleuros ertmės drenavimas, po kurio pacientės būklė pagerėjo.
Simptominė hipokalcemija pasireiškė 12 (11,11 %) pacientų po prieskydinių liaukų pašalinimo, tačiau po gydymo Ca preparatais visiems pacientams simptomai regresavo. Šiuo atveju, tai netraktuojama, kaip komplikacija, kadangi operacijos tikslas yra Ca kiekio kraujyje sumažinimas.
0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 1 para po operacijos 2-5 paros po operacijos 15.3% 15.6% 83.7% 84.4% 1.0% 0.0%
30
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje nurodoma, kad moterys PHPT serga dažniau negu vyrai ir ši liga pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms. H. Mazeh ir kitų bendraautorių perspektyviniame tyrime rezultatai atitinkamai parodė, jog operuotų pacientų dėl PHPT moterų ir vyrų santykis buvo 3,3:1 ir moterys buvo vyresnės už vyrus (60 (0) palyginti 57 (1) metais, p < 0,005) [5, 17, 18]. Mūsų atliktas tyrimas taip pat parodė didesnį sergamumą PHPT tarp moterų ir dažnesnį šios ligos pasireiškimą vyresniems nei 50 metų pacientams. Mūsų tyrimo moterų ir vyrų santykis atitinkamai buvo 8,8:1, o tiriamųjų amžiaus vidurkis 60,99 (12,682) metai. Tačiau lyginant su H. Mazeh ir kitų bendraautorių tyrimu, mūsų tyrime vyrai buvo vyresni už moteris (64,8 (7,78) palyginti 60,5 (13) metai).
B. C. Silva ir kiti bendraautoriai literatūros metaanalizėje nustatė, jog šiuo metu šalyse, kur išvystytas profilaktinis sveikatos patikrinimas, kur kas dažnesnė PHPT forma yra besimptomė (80-90 %) ir retesnė simptominė PHPT forma [2, 20]. Mūsų tyrime kur kas dažnesnė buvo simptominė PHPT forma, iš 108 tiriamųjų 91 (84,3 %) tiriamasis turėjo klinikinių simptomų, o 17 (15,7 %) neturėjo jokių simptomų.
Literatūroje teigiama, jog simptominio PHPT klinikinių simptomų pasireiškimas yra labiausiai susijęs su kaulų ir inkstų pažeidimu, mažiau su virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių sistema bei neuropsichiatriniais simptomais. Pagrindinės klinikinės išraiškos yra KMT sumažėjimas ir dėl to sąlygota osteoporozė ir inkstų akmenlingė, pasireiškianti dažniau jaunesnio amžiaus žmonėms ir vyrams [9, 21, 22]. Mūsų tyrime buvo nustatytas procentinis bendrųjų klinikinių simptomų pasiskirstymas tarp tiriamųjų. Dažniausi tarp mūsų tiriamųjų klinikiniai simptomai taip pat buvo osteopenija/osteoporozė 47 (43,5 %) ir inkstų akmenligė 34 (31,5 %), kuri pasireiškė labiau tarp vyrų. Skirtingai nei nurodoma literatūroje, insktų akmenligė buvo dažnesnė tarp vyresnio amžiaus žmonių – 60,68 (14,8) metai. Rečiausi klinikiniai simptomai tarp tiriamųjų buvo širdies aritmijos/permušimai 12 (11,1 %), depresija 5 (4,6 %), virškinamojo trakto sutrikimai 6 (5,6 %), kas sutampa su literatūroje nurodytu šių organų sistemų mažesniu simptomų pasireiškimo dažniu.
Literatūroje prie svarbiausių PHPT rizikos veiksnių buvo priskirti nutukimas ir arterinė hipertenzija [5, 17, 19]. Literatūroje buvo nurodyta, jog arterinė hipertenzija yra siejama su hiperkalcemija ir didina širdies ir smegenų kraujagyslių ligų riziką. Taip pat minėta, jog sergantiems PHPT būdinga didesnė kaulų lūžių rizika, dėl sumažėjusio KMT [9, 22]. Tarp mūsų tiriamųjų arterinė hipertenzija buvo dažna gretutinė liga – 77 (71,3 %). Nutukusių – 21 (19, 4%) ir turėjusių kaulų lūžių – 20 (18, 5 %) pacientų buvo palyginus nedaug.
31 C. Y. Zhu ir kitų bendraautorių literatūros metaanalizėje buvo nurodyta, jog pagrindiniai biocheminiai rodikliai PHPT diagnostikai yra serumo Ca ir PTH, o esant šiems virš normos ribų yra patvirtinama klasikinio PHPT diagnozė. Dar buvo aprašyta normokalceminio ir normohormoninio PHPT diagnozei patvirtinti būtinos sąlygos – serumo Ca ir Ca2+ rodikliai normos ribose ir PTH normos
ribose [26]. Mūsų tyrime visi tiriamieji turėjo PTH rodiklį virš normos ribų ir didžioji dalis tiriamųjų, 92 iš 103 (89,32 %) pacientų turėjo serumo Ca rodiklį virš normos ribų, kas nurodo, jog didžioji dalis tiriamųjų turėjo klasikinį PHPT. Normohormoninio PHPT atvejų išvis nebuvo nustatyta. Normokalceminis PHPT mūsų tyrime buvo nustatytas tik 3 pacientams, iš kurių vienas buvo besimptomis ir 2 simptominiai. Literatūroje buvo aprašomas PHPT diagnozei patvirtinti fosforo (P) tyrimas, kurio reikšmė esant šiai patologijai būna apatinėje normos riboje arba žemiau normos [26, 27]. Mūsų tyrime taip pat didžioji dalis tiriamųjų, kuriems buvo tirtas P kiekis kraujo serume, turėjo P apatinėje normos riboje 42 (38, 9 %) bei mažiau už normą 35 (32, 4 %). V. N. Shah ir kitų bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime buvo nustatyti priešoperacinio PTH ir serumo Ca vidurkiai, panašūs į mūsų atlikto tyrimo rezultatus: PTH 33,75 (40,71) pmol/l, o serumo Ca vidurkis 2,85 (0,26) mmol/l [34].
Literatūroje nurodoma, jog pagrindiniai vaizdiniai tyrimai prieskydinių liaukų patologijos diagnostikoje yra ultragarsas (UG) ir scintigrafija. Devyniolikos tyrimų metaanalizė parodė, jog UG tyrimo jautrumas lokalizuojant adenomas yra 76,1 % ir 93,2 % teigiama prognostinė vertė, o atlikus 9 tyrimų metaanalizę scintigrafijos jautrumas buvo nustatytas 78,9 %, o teigiama prognostinė vertė 90,7 % [27, 30]. Mūsų tiriamųjų patologinių prieskydinių liaukų lokalizacijai nustatyti naudotų tyrimų: ultragarso ir scintigrafijos tyrimo jautrumas buvo didesnis nei nurodytas literatūroje, atitinkamai 95,4 % ir 83,11 %. Ultragarso teigiama prognostinė vertė buvo nustatyta mažesnė – 81,4 % nei nurodyta literatūroje, o scintigrafijos atitiko nurodytą literatūroje – 90,14 %.
P. Girish ir kitų bendraautorių atliktas retrospektyvinis tyrimas nagrinėjo UG prieskydinių liaukų lokalizaciją. Šis tyrimas parodė, jog didžiajai daliai tiriamųjų buvo padidinta prieskydinė liauka dešinėje apačioje (35,4 proc.) bei kairėje apačioje (34,4 proc.), o mažiausiai daliai tiriamųjų buvo nustatyta dviejų prieskydinių liaukų adenomos [31]. Mūsų tyrime ultragarsas taip pat parodė, kad dažniausiai tiriamiesiems buvo padidinta prieskydinė liauka dešinėje apačioje – 37 (34,3 proc.) bei kairėje apačioje – 35 (32,4 proc.) ir rečiau buvo matomos dvi PLA.
Literatūroje teigiama, jog pagrindinis PHPT gydymo būdas yra paratiroidektomija, kuri padeda sunormalizuoti PTH ir serumo kalcį. S. D. Rao ir kitų bendraautorių atliktame atsitiktinių imčių tyrime po atliktos paratiroidektomijos buvo nustatyta, jog visi biocheminiai kraujo rodikliai susinormalizavo: serumo Ca 2,33 (0,1) mmol/l, jonizuotas Ca 1,22 (0,06) mmol/l, PTH 4,1 (2,9) mmol/l, P 1,13 (0,11) mmol/l [35]. Mūsų atliktame tyrime praėjus parai po atliktos PTx serumo Ca iki 2,34 (0,19) mmol/l ir
32 PTH iki 3,516 (12,7) pmol taip pat sumažėjo ir grįžo į normos ribas. Atlikus poruotų mėginių Stjudento t testą, kuriame buvo lyginamos priešoperacinio Ca ir pooperacinio Ca (1 para, 2-5 paros po prieskydinių liaukų pašalinimo), priešoperacinio PTH ir pooperacinio PTH (15-20 min, 1 para po prieskydinių liaukų pašalinimo) reikšmės, buvo gautas abiem atvejais p=0,0001. Taigi Ca ir PTH reikšmės po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo. Pooperacinio P nustatytas vidurkis 0,96 (0,24) mmol/l taip pat atitiko normos ribas, tačiau jonizuotas kalcis mūsų tyrimenukrito žemiau normos iki 1,1 (0,1) mmol/l.
M. A. Nehs ir kitų bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime, kuriame buvo lyginami Ptx operacijų metodai, buvo nustatyta, jog MIP palyginus su abipuse kaklo revizija truko ilgiau, atitinkamai 96 min lyginant su 52 minutėmis. Taip pat buvo nustatyta, jog didžiąją dalį pašalintų liaukų (70 %) sudarė viena PLA, dvi PLA sudarė 17 % ir prieskydinių liaukų hiperplazija 13 % [37]. Mūsų tirtame kontigente, operacijų protokolų duomenimis MIP buvo atliktos 3 pacientams, todėl darbe šios operacijos metodikos nevertinome. Daugumai tiriamųjų (105 pacientams) buvo atlikta tradicinė paratiroidektomija ir buvo nustatyta vidutinė operacijos trukmė 53 (18,1) min, atitinkanti M. A. Nehs atlikto tyrimo operacijos trukmę. Kaip ir nurodytame tyrime, daugumai 97 (89,8 %) pacientų buvo pašalinta viena liauka, o dviejų liaukų ir daugiau pašalinimas taip pat buvo atliktas mažesniai tiriamųjų daliai: 9 (8,3 %) – dvi liaukos, o trijų ar keturių pašalintų liaukų tarp mūsų tiriamųjų buvo pavieniai atvejai. Literatūroje teigiama, jog abipusės kaklo revizijos komplikacijų dažnis yra mažesnis nei 4 % [29, 32]. Mūsų atveju tarp komplikacijų buvo nustatytas laikinas vienpusis balso klosčių paralyžius 3 (2,78 %) tiriamiesiems, o tai atitinka nurodytą komplikacijų pasireiškimo dažnį literatūroje.
Literatūroje buvo teigiama, kad UG nuo 20 iki 30 % atvejų esant PLA nustatomas gretutinis skydliaukės sutrikimas [27, 30]. Mūsų tyrime buvo nustatyti 31 (28,7 %) pacientas, kuriam buvo atlikta skydliaukės operacija kartu su paratiroidektomija, taigi atitiko literatūroje nurodytą skydliaukės gretutinio sutrikimo dažnumą esant PLA.
Nagrinėtoje literatūroje buvo teigta, jog didžiają dalį 80-85 % PHPT atvejų sukelia viena PLA, 4-5 % dvi prieskydinių liaukų adenomos, 10-15 % daugybinė prieskydinių liaukų hiperplazija ir tik 1 % sukelia prieskydinių liaukų vėžys [5, 17, 19]. Mūsų tyrimo pašalintų liaukų patohistologinio ištyrimo rezultatų procentinis pasiskirstymas atitiko nurodytą literatūroje.
Literatūroje buvo nurodyta, jog esant prieskydinių liaukų patologijai, jos dažniausiai sveria maždaug 1 g ir yra apie 1 cm dydžio [10]. Mūsų tyrime pašalintų prieskydinių liaukų tiek svoris, tiek dydis buvo didesnis nei nurodyta literatūroje. Pašalintų patologinių prieskydinių liaukų ilgio vidurkis buvo nustatytas 2,23 (1) cm, skersmuo 1,45 (0,65) cm, o svoris 2,17 (1,4) g.
33
14. IŠVADOS
1. Didžiąją pacientų dalį, operuotų dėl PHPT, sudarė pomenopauzinio amžiaus moterys.
2. Nustatėme, kad didžioji dalis LSMU KK Chirurgijos klinikoje operuotų pacientų, turėjo klasikinę simptominę PHPT formą, sąlygotą hiperkalcemijos ir PTH pertekliaus. Ultragarsinio tyrimo ir operacijos radiniai parodė, kad daugumai pacientų PHPT sukelia vienos iš apatinių prieskydinių liaukų adenoma.
3. Pagrindinis tiriamuoju laikotarpiu LSMU KK Chirurgijos klinikoje PHPT gydymo būdas buvo tradicinė paratiroidektomija, po kurios sėkmingai susinormalizavo serumo Ca ir PTH rodikliai ir pooperacinių komplikacijų dažnis neviršijo nurodyto literatūroje.
34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Esant nepilnai informatyviems priešoperaciniams instrumentiniams tyrimams, operacijos metu atkreipti dėmesį į apatines prieskydines liaukas, kadangi daugumoje atvejų PHPT sąlygoja jų adenomos.
2. Serumo Ca tyrimas turi tapti rutininiu, kadangi esant hiperkalcemijai, papildomai atlikti PTH ir UG tyrimai padėtų anksčiau diagnozuoti PHPT.
3. Rekomenduojama medicininėje dokumentacijoje tiksliau nurodyti operacijos būdą ir pažymėti operacinio pjūvio ilgį. Daugėjant atliekamų MIP, būtų tikslingas prospektyvinis tyrimas ir rezultatų palyginimas su tradicine paratiroidektomija.
35
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Madkhali T, Alhefdhi A, Chen H, Elfenbein D. Primary hyperparathyroidism. Ulus Cerrahi
Derg. 2016;32(1):58-66. Published 2016 Mar 1. doi:10.5152/UCD.2015.3032
2. Barbara C. Silva, Natalie E. Cusano, John P. Bilezikian, Primary hyperparathyroidism, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 32, Issue 5, 2018, Pages 593-607, ISSN 1521-690X, https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.004
3. Machado, N. N., & Wilhelm, S. M. (2019). Diagnosis and Evaluation of Primary
Hyperparathyroidism. Surgical Clinics of North America. doi: 10.1016/j.suc.2019.04.006
4. Carnevale V, Romagnoli E, Pipino M, Scillitani A, D'Erasmo E, Minisola S, Mazzuoli G. Iperparatiroidismo primitivo [Primary hyperparathyroidism]. Clin Ter. 2005 Sep-Oct;156(5):211-26. Italian. PMID: 16382970
5. Walker, M. D., & Silverberg, S. J. (2017). Primary hyperparathyroidism. Nature Reviews
Endocrinology, 14(2), 115–125. doi:10.1038/nrendo.2017.104
6. Martínez Cordellat, I. (2012). Hyperparathiroidism: Primary or Secondary Disease?
Reumatología Clínica,8(5), 287291.doi:10.1016/j. reumae.2011.06.002
7. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solórzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SE. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016 Oct 1;151(10):959-968. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2310
8. Alore, E. A., Suliburk, J. W., Ramsey, D. J., Massarweh, N. N., Balentine, C. J., Singh, H., Makris, K. I. (2019). Diagnosis and Management of Primary Hyperparathyroidism Across the
Veterans Affairs Health Care System. JAMA Internal
Medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2019.1747
9. Khan, A. A., Hanley, D. A., Rizzoli, R., Bollerslev, J., Young, J. E. M., Rejnmark, L., Thakker, R., D’Amour, P., Paul, T., Van Uum, S., Shrayyef, M. Z., Goltzman, D., Kaiser, S., Cusano, N. E., Bouillon, R., Mosekilde, L., Kung, A. W., Rao, S. D., Bhadada, S. K., … Bilezikian, J. P. (2017). Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. In Osteoporosis International (Vol. 28, Issue 1, p. 1). Springer London. https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2
10. Lyden, L., Wang S., Sosa, A. J. (2020). Surgical anatomy of the parathyroid glands. Pasiekiamas adresu: https://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-parathyroid-glands
36 11. Policeni, B. A., Smoker, W. R. K., & Reede, D. L. (2012). Anatomy and Embryology of the Thyroid and Parathyroid Glands. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 33(2), 104–114. https://doi.org/10.1053/j.sult.2011.12.005
12. Scharpf, J., Kyriazidis, N., Kamani, D., & Randolph, G. (2016). Anatomy and embryology of the parathyroid gland. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 27(3),
117–121. doi:10.1016/j. otot. 2016.06.003
13. Hotta H, Onda A, Suzuki H, Milliken P, Sridhar A. Modulation of Calcitonin, Parathyroid Hormone, and Thyroid Hormone Secretion by Electrical Stimulation of Sympathetic and Parasympathetic Nerves in Anesthetized Rats. Front Neurosci. 2017 Jun30; 11:375. doi:10.3389/fnins.2017.00375
14. Bilezikian, J. P., Cusano, N. E., Khan, A. A., Liu, J. M., Marcocci, C., & Bandeira, F. (2016).
Primary hyperparathyroidism. Nature Reviews Disease Primers, 2, 1–16.
https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.33
15. Arrangoiz, R., Cordera, F., Caba, D., Muñoz Juárez, M., Moreno, E. and Luque, E. (2017)
Parathyroid Embryology, Anatomy, and Pathophysiology of Primary
Hyperparathyroidism. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 6, 39-58. doi: 10.4236/ijohns.2017.64007
16. Bilezikian, J. P., Bandeira, L., Khan, A., & Cusano, N. E. (2018). Hyperparathyroidism. The Lancet, 391(10116), 168–178. doi:10.1016/s0140-6736(17)31430-7
17. Aygün, N., & Uludağ, M. (2019). Surgical Treatment of Primary Hyperparathyroidism: Which
Therapy to Whom? Sisli Etfal Hastanesi tip bulteni, 53(3), 201–214.
https://doi.org/10.14744/SEMB.2019.56873
18. Mazeh H, Sippel RS, Chen H. The role of gender in primary hyperparathyroidism: same disease, different presentation. Ann Surg Oncol. 2012 Sep;19(9):2958-62. doi: 10.1245/s10434-012-2378-3. Epub 2012 Apr 26. PMID: 22535262
19. Brandi ML (ed): Parathyroid Disorders. Focusing on Unmet Needs. Front Horm Res. Basel, Karger, 2019, vol 51, pp 1-12. doi: 10.1159/000491034
20. Júlia V. Oberger Marques, Carolina A. Moreira, Primary hyperparathyroidism, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, Volume 34, Issue 3, 2020, 101514, ISSN 1521-6942, https://doi.org/10.1016/j.berh.2020.101514
21. Pallan S, Rahman M O, Khan A A, Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism BMJ 2012;344: e1013 doi: 10.1136/bmj.e 1013
22. Insogna, K. L. (2018). Primary Hyperparathyroidism. New England Journal of Medicine,
379(11), 1050–1059. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1714213
37 cholelithiasis in primary hyperparathyroidism: a retrospective analysis of 120 cases. Indian J Gastroenterol. 2011 Mar;30(2):100-1. doi: 10.1007/s12664-011-0101-0. PMID: 21626228 24. Silverberg, S. J., Walker, M. D., & Bilezikian, J. P. (2013). Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism. Journal of Clinical Densitometry, 16(1), 14–21.
https://doi.org/10.1016/j.jocd.2012.11.005
25. Pawlowska, M., & Cusano, N. E. (2015). An overview of normocalcemic primary
hyperparathyroidism. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 22(6), 413– 421. doi:10.1097/med.0000000000000198
26. Zhu CY, Sturgeon C, Yeh MW. Diagnosis and Management of Primary
Hyperparathyroidism. JAMA. 2020;323(12):1186–1187. doi:10.1001/jama.2020.0538
27. Nikita N. Machado MD, Scott M. Wilhelm MD, Diagnosis and evaluation of primary hyperparathyroidism, Surgical Clinics of North America, The, 2019-08-01, Volume 99, Issue 4, Pages 649-666, Copyright © 2019 Elsevier Inc
28. Natalie E. Cusano, Shonni J. Silverberg, John P. Bilezikian Journal of Clinical Densitometry, 2013-01-01, Volume 16, Issue 1, Pages 33-39, Copyright © 2013 The International Society for Clinical Densitometry
29. Callender, G. G., & Udelsman, R. (2014). Surgery for primary hyperparathyroidism. Cancer,
120(23), 3602–3616. doi:10.1002/cncr.28891
30. Cheung, K., Wang, T. S., Farrokhyar, F., Roman, S. A., & Sosa, J. A. (2011). A Meta-analysis
of Preoperative Localization Techniques for Patients with Primary Hyperparathyroidism. Annals of Surgical Oncology, 19(2), 577–583. doi:10.1245/s10434-011-1870-5
31. Girish P, Lala M, Chadha M, Shah NF, Chauhan PH. Study of primary hyperparathyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(Suppl 2):S418-S420. doi:10.4103/2230-8210.104114
32. Augustine, M., Bravo, P., & Zeiger, M. (2011). Surgical Treatment of Primary
Hyperparathyroidism. Endocrine Practice, 17(Supplement 1), 75–82. doi:10.4158/ep10359.ra
33. Syed H, Khan A. Primary hyperparathyroidism: diagnosis and management in 2017. Pol Arch Intern Med. 2017 Jun 30;127(6):438-441. doi: 10.20452/pamw.4029. Epub 2017 May 23. PMID: 28533500
34. Shah VN, Bhadada SK, Bhansali A, et al. Effect of gender, biochemical parameters &
parathyroid surgery on gastrointestinal manifestations of symptomatic primary
hyperparathyroidism. Indian J Med Res. 2014;139(2):279-284.
35. Rao DS, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. Randomized controlled clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Nov;89(11):5415-22. doi: 10.1210/jc.2004-0028. PMID: 15531491.
