LĖTINIO KLUBINĖS ARTERIJOS ILGO UŽAKIMO GYDYMO ENDOVASKULINIU BŪDU REZULTATŲ ĮVERTINIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Žana Kavaliauskienė

LĖTINIO KLUBINĖS ARTERIJOS

ILGO UŽAKIMO GYDYMO

ENDOVASKULINIU BŪDU

REZULTATŲ ĮVERTINIMAS

Disertacija rengta 2010–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijos Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Mokslinis vadovas

Prof. dr. Rimantas Benetis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

Prof. dr. Eglė Ereminienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai:

Prof. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Prof. dr. Ramūnas Navickas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Dr. Gintaras Kalinauskas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Dr. Evaldas Girdauskas (Central Hospital Bad Berka, Vokietija, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija bus ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posė-dyje 2015 m. birželio 16 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos konferencijų salėje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Žana Kavaliauskienė

EVALUATION OF ENDOVASCULAR

TREATMENT RESULTS

OF LONG CHRONIC OCCLUSIONS

IN ILIAC ARTERIES

The Dissertation has been prepared at the Clinic of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2010–2015.

Scientific Supervisor:

Prof. Dr. Rimantas Benetis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences.

Chairperson

Prof. dr. Eglė Ereminienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Prof. dr. Edmundas Širvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. dr. Ramūnas Navickas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

MD PhD Gintaras Kalinauskas (Vilnius University, Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B)

MD PhD Evaldas Girdauskas (Central Hospital Bad Berka, Germany, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences at 12:00 on the 16th of June 2015, in the Conference hall of the Clinic of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery of Lithuanian University of Health Sciences.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

1. ĮVADAS ... 8

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

3. MOKSLINIS NAUJUMAS IR KLINIKINIS AKTUALUMAS ... 10

4. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

4.1. Istoriniai perkutaninės transluminalinės angioplastikos ir arterijų stentavimo aspektai ... 11

4.2. Klubinių arterijų stentų rūšys ... 13

4.3. Pilvinės aortos ir klubinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų klasifikacija ... 13

4.4. Klubinių arterijų pažeidimo ilgio vertinimas ... 20

4.5. Klubinių arterijų stentavimo komplikacijos ... 21

4.6. Klubinių arterijų stentų restenozės: priežastys ir gydymo būdai ... 22

4.7. Arterinio nutekėjimo takai ir veiksniai lemiantys klubinių arterijų stentų funkcionavimą ... 24

4.8. Aortos–klubo segmento atviros chirurginės operacijos ... 24

5. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS ... 29

5.1. Tirtas kontingentas ... 29

5.2. Tiriamosios grupės sudarymas ... 29

5.3. Kontrolinės grupės sudarymas ... 30

5.4. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ligonių vertinimas ir tyrimas ... 31

5.4.1. Kulkšnies ir žasto indekso nustatymo metodika ... 33

5.4.2. Dvigubojo skenavimo ultragarsinio tyrimo metodika ... 33

5.4.3. Angiografinis kojų arterijų tyrimas ... 34

5.4.4. Klubinių arterijų stentavimo atlikimo metodika ... 35

5.4.6. Šunto sudarymo principai ... 36

5.5. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai, atliekant stentavimą ir šuntavimo operacijas ... 36

5.6. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ligonių kraujotakos ir klinikinių požymių vertinimas stebėjimo metu ... 37

6. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ ... 39

7. REZULTATAI ... 40

7.1. Stento ir protezo grupių ligonių palyginimas prieš gydymą ... 40

7.2. Klubinių arterijų stento ir protezo grupių angiografinė charakteristika atsižvelgiant į TASC II klasifikaciją ... 41

7.3. Stento grupės klubinių arterijų pirminiai gydymo rezultatai ... 42

7.4. Protezo grupės klubinių arterijų pirminiai gydymo rezultatai ... 46

7.5. Pirminio praeinamumo palyginamoji analizė tarp stento ir protezo grupių ... 47

7.6. Pirminio asistuoto praeinamumo palyginamoji analizė tarp stento ir protezo

grupių ... 48

7.7. Pirminis klubinių arterijų stentų praeinamumas atsižvelgiant į TASC II pažeidimų klasifikaciją ... 51

7.8. Veiksniai lemiantys klubinių arterijų stentų pirminį praeinamumą ... 52

7.8.1. Klubinių arterijų stentų ilgio įtaka pirminiam praeinamumui ... 52

7.8.2. Kojos pradinės išemijos laipsnio įtaka klubinų arterijų stentų pirminiam praeinamumui ... 54

7.8.3. Stentų vietos ir arterinių nutekėjimo takų šlaunyje įtaka klubinių arterijų stentų pirminiam praeinamumui ... 55

7.9. Stento ir protezo grupių ligonių gydymo rezultatų palyginamoji analizė ... 56

7.9.1. KŽI pokyčiai stento ir protezo grupėse ... 56

7.9.2. Subjektyvių simptomų pagerėjimo vertinimas stento ir protezo grupėse ... 57

7.9.3. Kojų išsaugojimas po klubinių arterijų stentavimo ir šuntavimo ... 58

7.10. Stento grupės pacientų komplikacijos... 59

7.11. Protezo grupės pacientų komplikacijos ... 64

8. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66

8.1. Klubinių arterijų stentavimo rezultatai ... 67

8.2. Klubinių arterijų šuntavimo sintetiniais kraujagyslių protezais rezultatai ... 68

8.3. Veiksniai, lemiantys klubinių arterijų stentų pirminį praeinamumą ... 68

8.4. Klubinių arterijų stentavimo komplikacijos ... 70

8.5. Klubinių arterijų protezų komplikacijos ... 70

8.6. Tyrimo ribotumai ... 71

IŠVADOS ... 72

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 73

SUMMARY... 74

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 92

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 101

PRIEDAI ... 137

DOKTORANTO GYVENIMO APRAŠYMAS ... 139

PADĖKA ... 140

SANTRUMPOS

ANT – arterinio nutekėjimo takai BKA – bendroji klubinė arterija BŠA – bendroji šlauninė arterija CD – cukrinis diabetas

DSUT – dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas GŠA – gilioji šlaunies arterija

IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas IFŠ – iliakofemorinis šuntavimas

IKA – išorinė klubinė arterija IŠL – išeminė širdies liga

KAS – klubinių artertijų stentavimas KI – kulkšnies indeksas

KKI – kritinė kojos išemija KŽI – kulkšnies ir žasto indeksas LKI – lėtinė kojos išemija

MI – miokardo infarktas

PAOL – periferinių arterijų okliuzinė liga PŠA – paviršinė šlaunies arterija

PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika TASC – TransAtlantic Inter-Society Consensus TEA – endarterektomija

VKA – vidinė klubinė arterija

1. ĮVADAS

Aterosklerozės sukeltos ligos ir jų komplikacijos išlieka viena pagrin-dinių mirties priežasčių šiuo metu ir sudaro 16 proc. [24]. Aterosklerozė yra sisteminė liga apimanti įvairaus skersmens arterijas. Pilvinės aortos ir klu-binių arterijų aterosklerozinės ligos ypač ryškios vyresniems ligoniams, kurių gydymas yra komplikuotas dėl gretutinės patologijos. Tad minimaliai invazyvios procedūros, pvz., klubinių arterijų perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA) ir/arba stentavimas, dabar plačiai naudojami ligoniams, kuriems prieš du dešimtmečius buvo atliekamos didelės apimties chirurgi-nės operacijos, pvz., aortobifemorinis šuntavimas (ABFŠ) ar endarterekto-mijos (TEA).

Pastarąjį dešimtmetį įvyko dideli pilvinės aortos ir klubinių arterijų aterosklerozinių užakimų diagnostikos ir gydymo poslinkiai. Patobulinus klubinių arterijų stentų konstrukcijas ir jų implantavimo metodus, atsirado galimybė endovaskuliniu būdu gydyti ilgus klubinių arterijų užakimus. Šiuo metu klubinių arterijų stenozių PTA techninė sėkmė siekia 95–100 proc., o klubinių arterijų stentavimo – 95 proc. [92].

Istoriškai visuotinai žinoma, kad ABFŠ – tai aukso standartas gydant pilvinės aortos ir klubinių arterijų užakimus, nes pirminis praeinamumas po šių operacijų po 5 ir 10 metų siekia atitinkamai 90 proc. ir 86,5 proc., o ankstyvas (perioperacinis) mirštamumas 0–3 proc. [31, 63, 93, 94]. Atvirųjų chirurginių operacijų rizika yra daug didesnė, palyginti su endovaskuliniais gydymo metodais, ne tik pooperacinio mirštamumo, bendro pooperacinio sergamumo atžvilgiu, bet ir dėl greitesnio sugrįžimo į kasdienį įprastą gyve-nimą [4, 15, 92].

Pasiekta didelių endovaskulinės chirurgijos laimėjimų, gydant klubinių arterijų aterosklerozinius užakimus. Tačiau ilgainiui išryškėjo kai kurie veiksniai, neigiamai veikiantys klubinių arterijų stentavimo (KAS) rezulta-tus. Tai anatominė užakimo vieta, stento implantavimo vieta išorinėje klubi-nėje arterijoje (IKA), ypač ilgų užakimų atvejais, jei apimama ir bendroji klubinė arterija (BKA).

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti klubinių arterijų stentavimo rezultatus po 1 ir 2 metų ir palyginti juos su klubinių arterijų šuntavimo (nuosrūvio) operacijų sintetiniais kraujagyslių protezais rezultatais bei juos lemiančius veiksnius.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti 1 ir 2 metų klubinių arterijų stentavimo pirminį ir pirminį asistuotą praeinamumą.

2. Įvertinti klubinių arterijų stentų praeinamumo rezultatus, atsižvel-giant į stento ilgį, vietą, arterinių nutekėjimo takų šlaunyje ir pradi-nės kojos išemijos laipsnį.

3. Įvertinti klubinių arterijų stentavimo pirminio praeinamumo rezul-tatus, atsižvelgiant į TASC II B, C ir D pažeidimų klasifikaciją. 4. Įvertinti klubinių arterijų stentavimo ir šuntavimo (nuosrūvio)

sintetiniais kraujagyslių protezais komplikacijas.

3. MOKSLINIS NAUJUMAS IR

KLINIKINIS AKTUALUMAS

Iki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta mokslinių darbų, analizuojančių klubi-nių arterijų ilgų (ilgesklubi-nių kaip 3 cm) ateroskleroziklubi-nių pažeidimų stentavimo rezultatus. Taip pat nebuvo analizuojami KAS rezultatai, atsižvelgiant į stento vietą, implantuoto stento ilgį, arterinio nutekėjimo takų (ANT) šlau-nyje bei pradinės galūnės išemijos laipsnį. Pasaulio literatūroje, nagrinėjant šiuos klausimus, aprašyti gana skirtingi rezultatai.

Savo darbe mes nagrinėjame teigiamus ir neigiamus klubinių arterijų endovaskulinio gydymo metodo aspektus.

4. LITERATŪROS APŽVALGA

4.1. Istoriniai perkutaninės transluminalinės angioplastikos ir arterijų stentavimo aspektai

Endovaskulinių intervencijų istorija labai glaudžiai susijusi su pastarojo laikotarpio endovaskulinių technologijų pažanga. PTA buvo viena pirmųjų endovaskulinių gydomųjų procedūrų. Šlauninės arterijos aterosklerozinio susiaurėjimo angioplastiką pirmieji aprašė Dotteris ir Judkinsas 1964 metais [35]. Jų sukurtus tefloninius plėtiklius patobulino ir panaudojo klinikinėje praktikoje kiti autoriai [126]. Tačiau šie pirmieji plėtikliai buvo didelio skersmens (iki 12 Fr), nelankstūs, todėl per klinikinius stebėjimus išryškėjo dažnos trombogeninės komplikacijos. Dėl šių savybių jie nebuvo plačiai naudojami klinikinėje praktikoje. Vėliau sukurtas virviškas balionas, kurį buvo galima naudoti ne tik šlaunies–pakinklinės arterijų segmente, bet ir klubinių arterijų plėtimui. 1974 metais Gruntzigas sukūrė balioninį kateterį, į kurio sudėtį įėjo polivinilchloridas [45]. Tai padėjo sukurti mažesnio storio ir įvairesnio skersmens balioninius kateterius, kuriuos pradėjo naudoti ne tik kojų, bet ir kitų pilvinės aortos šakoms praplėsti [46]. 1980 metais kateterių gamybai buvo pradėtas taikyti polietilenas, padedantis išlaikyti nekintamą išpūsto balionėlio skersmenį esant didesniam spaudimui [1]. Sukūrus šį kateterį jau buvo galima jį naudoti tam tikrų arterijų PTA: poraktikaulinių, vidinių miego ir slankstelinių arterijų [27, 140]. Sukaupus klinikinės patir-ties, buvo pastebėta, kad arterijos tamprusis susitraukimas ir intimos atsi-sluoksniavimas po PTA yra pagrindinės nesėkmingų angioplastikų prie-žastys. Tuomet buvo pasiūlyti balionu išplečiami ir savaime išsiplečiantys stentai [34, 98]. Nuo to laiko stentavimas tapo įvairių vietų angioplastikos sudėtine dalimi. Murphy‘as su bendraautoriais [88] pirmieji aprašė KAS rezultatus, gydant trumpus (<3 cm ilgio) aterosklerozinius pažeidimus. Autoriai pažymi ryškų klinikinių požymių pagerėjimą ir pirminį vienų metų praeinamumą (90 proc.). Naujų stentų ir jų implantavimo technologijų pato-bulėjimas leido sėkmingai gydyti daugiažidininius klubinių arterijų atero-sklerozinius užakimus. Literatūros duomenimis, techninė ir pradinė klini-kinė sėkmė atliekant klubinių arterijų PTA, siekia 90 proc. [61, 92, 97, 107]. KAS rezultatai, vertinant techninę sėkmę mokslo publikacijose, paskelbtose iki 2005 metų, siekia 80–85 proc. [66]. Naujausiose publikacijose, kuriose autoriai pateikia klubinių arterijų TASC II C ir D pažeidimų tipų stentavimo rezultatus, pirminė techninė sėkmė siekia 92–99 proc. [32, 108, 110]. Autoriai nurodo pagrindinę techninės nesėkmės priežastį – tai negalėjimas prastumti specialios vielos per užakusį klubinės arterijos segmentą. Tai gali

lemti klubinės arterijos trombozę arba net arterijos plyšimą [61]. Indesas su bendraautoriais [55] pažymi, kad tobulinant stentų konstrukcijas ir jų implantavimo technologijas, gerėja ir KAS rezultatai.

Lietuvoje 2002 metais R. Kaupas daktaro disertacijoje „Periferinių arterijų perkutaninė transliuminalinė angioplastika: įvairių klinikinių ir angiografinių faktorių įtaka jos rezultatams“ pirmasis Lietuvoje paskelbė 47 ligonių klubinių arterijų PTA rezultatus. Visi ligoniai jautė simptomus: 66 proc. šlubumo (klaudikacijos) stadijoje, 34 proc. kritinės kojos išemijos (KKI) stadijoje. Tirdamas 1 metų klubinių arterijų PTA rezultatus autorius nustatė, kad BKA praeinamumas buvo 80 proc., o IKA 67,6 proc., (p = 0,005). Neigiamą įtaką tolimiesiems rezultatams turėjo kojos išemijos laips-nis. Po 1 metų klubinių arterijų PTA šlubumo grupės tiriamiesiems nustaty-tas 78,8 proc. praeinamumas, o KKI – 36,3 proc. (p = 0,03). Jaunesnis pacientų amžius (< 65metų) sąlygojo geresnius tolimuosius rezultatus (p = 0,04). Autorius nurodė, kad statistiškai patikimai klubinių arterijų PTA komplikacijos priklausė nuo pažeidimo vietos: atliekant BKA PTA jų nebuvo, o IKA PTA metu siekė 11,1 proc. (p = 0,02) [65].

S. Sudikas daktaro disertacijoje 2012 m. nagrinėjo klubinių arterijų PTA rezultatų priklausomumą nuo ANT būklės šlauninės, pakinklinės ir blauzdos arterijose. Į tyrimą buvo įtraukti 146 pacientai: iš jų 33 (20,6 proc.) atlikta BKA, 91 (58,9 proc.) IKA, 22 (15,1 proc.) BKA ir IKA ateroskle-rozinio pažeidimo PTA. Autorius pažymi 100 proc. techninę angioplastikos sėkmę. Po 1 metų pakankama klubinių arterijų PTA procedūra nustatyta 39,7 proc. ligonių. Kitiems 60,3 proc. pacientų klubinių arterijų PTA rezultatui garantuoti buvo atlikta papildomai 80 atvirųjų ir endovaskulinių operacijų: šlaunies–pakinklinės arterijų nuosrūvių 53 (70,3 proc.), TEA 14 (15,5 proc.) ir šlaunies–pakinklinės arterijų PTA – 13 (14,2 proc.). S. Sudi-kas nustatė, kad papildomos intervencijos poreikis tiesiogiai priklausė nuo giliosios šlaunies arterijos (GŠA) užakimo (p < 0,05), o blauzdos arterijų būklė – savarankiškas klubinės arterijos angioplastikos sėkmei darantis įtaką veiksnys, nepriklausantis nuo šlauninių arterijų būklės (p < 0,05) [128].

Lietuvos kraujagyslių chirurgų draugijos duomenimis, šiuo metu Lie-tuvoje, gydant kojų arterijų aterosklerozinius pažeidimus, atliekamų endo-vaskulinių intervencijų skaičius nuo 2006 metų iki 2013 metų padidėjo daugiau kaip 3 kartus. Dabar KAS tapo kasdiene procedūra visuose Lietu-vos kraujagyslių chirurgijos centruose [29, 105].

4.2. Klubinių arterijų stentų rūšys

KAS naudojami dviejų rūšių stentai: balionu išplečiami ir savaime išsiplečiantys stentai.

Balionu išplečiami stentai dažniausiai naudojami trumpesnėms (iki 5cm ilgio) stenozėms ir užakimams, esantiems tiesesniuose arterijų segmentuose, stentuoti. Šie stentai dažniau implantuojami į BKA. Šiuo metu pasaulyje dažniausiai naudojami šie balionu išplečiami stentai: Visi-Pro™ (EV3); SCUBA® (Medtronic/Invatec); Isthmus Logic® (CID) ir kt.

Savaime išsiplečiantys stentai dažniausiai naudojami ilgiems (6–12cm ir ilgesniems) pažeidimams stentuoti, dažniau implantuojami į IKA ir vin-giuotuose arterijų segmentuose. Populiariausi savaime išsiplečiantys stentai šiuo metu yra: PROTEGE™ , EverFlex™ (EV3/Codman), MARIS PLUS® (Medtronic/Invatec), Absolute® (Abbott), Misago® (Terumo) Nitinol SMART, Wallstent ir kt. [11, 16, 44, 51].

Dauguma autorių pažymi, kad KAS naudojamų stentų konstrukcija ne-turi esminės įtakos ankstyviesiems ir tolimiesiems rezultatams [6, 89]. Štai Ponecas su bendraautoriais [104] atsitiktinių imčių daugiacentriniame tyri-me palygino dviejų savaime išsiplečiančių stentų Nitinolio SMART (Cordis Johnson&Johnson) ir Wallstento (Boston Scientific) implantavimo rezulta-tus, gydant klubinių arterijų aterosklerozinius pažeidimus. Vienų metų pirminis stentų praeinamumas atitinkamai buvo 94,7 ir 91,1 proc. (skirtumas statistiškai nereikšmingas), o komplikacijų skaičius buvo vienodas [104].

4.3. Pilvinės aortos ir klubinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų klasifikacija

Iki 2007 metų daugelis kraujagyslių chirurgijos ir radiologijos klinikų vartojo skirtingas aortos ir klubinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų klasifikacijas, kuriose atsispindėjo pažeidimo pobūdis (stenozė arba okliu-zija), pažeidimų ilgis, arterijų kalcifikacijos laipsnis.

2007 metais TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) visuo-tinio susitarimo pagrindu pasiūlė pilvinės aortos ir klubinių arterijų pažeidi-mų klasifikaciją (4.3.1 lentelė) [92].

4.3.1 lentelė. Pilvinės aortos ir klubinių arterijų TASC II pažeidimų

klasi-fikacija A tipo pažeidimas

• Vienpusė arba abipusė BKA stenozė

• Vienpusė arba abipusė viena trumpa (≤3 cm) IKA stenozė B tipo

pažeidimas

• Trumpa (≤ 3 cm) žemiau inksto arterijos aortos stenozė • Vienpusė BKA okliuzija

• Viena arba dauginės IKA stenozės 3–10 cm ilgio ir nenusitęsiančios į bendrąją šlaunies arteriją (BŠA)

• Vienpusė IKA okliuzija, nesiekianti vidinės klubinės arterijos (VKA) žiočių arba BŠA

C tipo pažeidimas

• Abipusės BKA okliuzijos

• Abipusės IKA stenozės 3–10 cm ilgio nesiekiančios BŠA • Vienpusė IKA okliuzija, apimanti VKA žiotis ir / arba BŠA

• Vienpusė labai kalcifikuota vienpusė IKA okliuzija, apimanti arba ne VKA žiotis ir / arba BŠA

D tipo pažeidimas

• Žemiau inksto arterijų aorto–klubinė okliuzija

• Aortą ir abi BKA apimantis difuzinis pažeidimas, kurį būtina gydyti kraujotakos atkūrimo būdu

• Difuzinės dauginės vienpusės stenozės, apimančios BKA, IKA ir BŠA • Vienpusės BKA ir IKA okliuzijos

• Abipusės IKA okliuzijos

• Klubinių arterijų stenozė, esant pilvinės aortos aneurizmai, kurios neįmanoma gydyti endovaskuliniu būdu, arba kiti pažeidimai, kuriuos būtina gydyti atvirąja aortos arba klubinių arterijų operacija

Pagal TASC II skiriami keturi pažeidimo tipai. Toliau kiekvieną pažei-dimo tipą iliustruosime aortogramomis, atliktomis LSMUL Kauno klinikose ir atitinkančiomis TASC II klasifikaciją. Gydant TASC II A tipo pažeidimus endovaskuliniu būdu gaunami puikūs tiesioginiai rezultatai (4.3.1 pav.) [92].

4.3.1 pav. Dešinės BKA stenozė ir kairės IKA stenozė

TASC II B tipo pažeidimus gydant endovaskuliniu būdu gaunami geri rezultatai ir šis metodas turi būti pirmaeilis (4.3.2 pav.) [92].

4.3.2 pav. Kairės IKA užakimas, nepereinantis į BŠA

TASC II C tipo pažeidimus gydant šunto sudarymo operacija, pateikia-ma daug geresnių tolimųjų rezultatų, palyginti su stentavimu. Todėl stenta-vimas turėtų būti siūlomas pacientams, kuriems yra sunki terapine ir / ar anesteziologinė būklė (4.3.3 pav.) [55, 92].

4.3.3 pav. Kairės IKA užakimas, apimantis VKA ir BŠA žiotis

TASC II D tipo pažeidimai priskiriami prie didelio, išplitusio pažeidi-mo, todėl juos siūloma gydyti atvirosios chirurgijos metodais (4.3.4 pav.) [55, 92].

4.3.4 pav. Kairės BKA ir IKA užakimas

Apibendrindami anksčiau išdėstytą klasifikaciją ir gydymo rekomen-dacijas, Norgrenas su bendraautoriais [92] pažymi, kad remiantis TASC II rekomendacijomis, A tipo pažeidimai turi būti gydomi endovaskuliniu būdu. Gydant D tipo pažeidimus pirmumas teikiamas chirurginiam gydymui. Pacientams turintiems B ir C tipų pažeidimus, gali būti taikomas stentavi-mas arba šuntavistentavi-mas, atsižvelgiant į paciento gretutines ligas ir interven-cinio radiologo patirtį [92].

Pastarųjų 6 metų retrospektyviųjų tyrimų duomenimis, autoriai pateikia gerus klubinių arterijų, turinčių TASC II B, C ir D tipų pažeidimus sten-tavimo rezultatus (4.3.2 lentelė).

4.3.2 lentelė. Klubinių arterijų endovaskulinio gydymo rezultatai

Tyrimas, metai, literatūros šaltinis

Tyrimo modelis Stentuotų pažeidimų skaičius

Pirminis praeinamumas (proc.) Antrinis praeinamumas,

proc. (metai) 1 metai 3 metai 5 metai Daugiau kaip

5 metai Revuelta Suero et al, 2014,

[108]

Retrospektyvusis 99 93,4*(A+B) ND ND ND ND

Deloose et al, 2014, [32] Perspektyvusis 120 96,6*(A+B) ND ND ND ND

Bosiers et al, 2013 [13] Perspektyvusis 190 93,1*(A+B) ND ND ND ND

Ye et al, 2013 [56] Retrospektyvusis 217 95,1 ND ND ND ND

Soga et al, 2012 [124] Retrospektyvusis 2096 92,5 82,6 77,5 ND 98,5 (5 metai) Ichihashi et al, 2011 [54] Retrospektyvusis 533 95 91 88 83 (10 metų) ND

Jaff et al, 2010 [58] Retrospektyvusis 151 ND 91 (2 metai) ND ND ND

Ozkan et al, 2010 [97] Retrospektyvusis 127 ND ND 63 ND 93 (5 metai)

Kondo et al, 2010 [70] Retrospektyvusis 114 89 ND ND ND ND

Maurel et al, 2009 [81] Retrospektyvusis 107 97 84 ND ND 93 (3 metai )

Koizumi et al, 2009 [69] Retrospektyvusis 487 ND 88 82 75 (10 metų) ND

Higashiura et al, 2009 [49] Retrospektyvusis 305 90 90 ND 90 (8 metai) ND

Moise et al, 2009 [86] Retrospektyvusis 31 85 66 ND ND 90 (3 metai)

Giles et al, 2008 [41] Retrospektyvusis 66 84 ND ND ND ND

Carreira, et al, 2008 [17] Perspektyvusis 31 ND 83 75 67 (7 metai) 86 (5 metai) Pastaba: ND – nėra duomenų; *(A+B) – TASC II A+B pažeidimų tipas.

Autoriai apibendrina labai skirtingą stentuotų klubinių arterijų pažeidimo skaičių, t. y. 31 [17, 86] – 2096 [124], penkerių metų pirminis stentų praeinamumas nurodomas 63–88 proc., o antrinis praeinamumas – atitinkamai 86–98,5 proc.

Vertinant vienų metų pirminį praeinamumą pacientams, kuriems atlikta klubinės arterijos PTA ar stentavimas, reikšmingo skirtumo nenustatyta. Po dvejų metų pakartotinių intervencijų dažnis dėl plėstos arba stentuotos arterijos restenozės abiejose grupėse siekė atitinkamai 7 ir 4 proc. (skirtu-mas statistiškai nereikšmingas) [42].

Kudo su bendraautoriais [74], nustatė, kad net ir po 5 metų pirminis klubinės arterijos praeinamumas abiejose grupėse iš esmės nesiskyrė ir svyravo atitinkamai 65–80 proc. PTA grupėje ir 72–82 proc. stentų grupėje. Tačiau Sixtas [122], nurodė, kad praėjus vieniems metams po klubinių arterijų pirminio stentavimo, praeinamumas buvo reikšmingai geresnis, palyginti su PTA (p = 0,008).

Pirminio KAS šalininkai pažymi stentų privalumus, – mažesnė distalio-sios embolizacijos rizika ir mažesnė arterijos plyšimo tikimybė [86, 95, 109].

Taigi, KAS yra labai tinkamas intervenciniams radiologams, tačiau vis dažniau pasirenkama ligonių atranka, ypač TASC II C ir D tipų pažeidimo grupių tiriamiesiems [71, 72, 117].

Pasaulinėje mokslo literatūroje lieka atviras klausimas dėl indikacijų atlikti pasirinktinį KAS užakimo atveju, atsižvelgiant į pažeidimo ilgį ir esant nepatenkinamiems PTA rezultatams [86, 123]. Europos kraujagyslių chirurgų draugijos (ESVS) 2011 metų rekomendacijose siūloma klubines arterijas stentuoti, jei PTA nėra veiksminga (2 rekomendacijų lygis, B klasė) [9].

4.4. Klubinių arterijų pažeidimo ilgio vertinimas

Klubinių arterijų pažeidimo ilgis šiuo metu vertinamas pagal Širdies kraujagyslių chirurgų ir intervencinių radiologų draugijos rekomendacijas (angl. Society of Cardiovascular and Interventional Radiology) (SCVIR), (4.4.1 lentelė) [47].

4.4.1 lentelė. Klubinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų klasifikacija

atsižvelgiant į Širdies kraujagyslių chirurgų ir intervencinių radiologų draugijos rekomendacijas (SCVIR)

Kategorijos Nr.

Apibrėžtis

1 Lokalios ir nekalcifikuotos stenozės < 3 cm ilgio

2 3–5 cm ilgio stenozės, ekscentrinės arba kalcifikuotos stenozės < 3 cm ilgio 3 5–10 cm ilgio stenozės arba lėtiniai užakimai < 5 cm ilgio

4 Ilgesnės kaip 10 cm ilgio stenozės, lėtiniai užakimai, ilgesni kaip 5 cm ilgio, ryški abipusė aortos ir klubinių arterijų aterosklerozė pacientams, turintiems pilvinės aortos aneurizmą arba kitų pažeidimų, kurioms reikalingas

chirurginis gydymas

4.5. Klubinių arterijų stentavimo komplikacijos

KAS, apibendrintų literatūros šaltinių duomenimis, yra saugus, sukelia mažesnį mirštamumą ir pointervencinį sergamumą, palyginti su atvirąja chirurgija [63, 78, 87]. Komplikacijos po KAS, tam tikrų autorių duomeni-mis, svyruoja 2,0–24 proc. (4.5.1 lentelė).

4.5.1 lentelė. Klinikinių tyrimų rezultatai ir komplikacijos

Autorius, metai,

literatūros šaltinis Amžiaus vidurkis metais Vyrai (proc.) Technin ė sėkmė (proc.) Ankstyvas mirštamumas (proc.) Kompli-kacijos (proc.) Revuelta Suero et al, 2014,

[108] 67,3 91,9 99,1 1 1,9 Deloose et al, 2014, [32] 65,4 89 97 1 2,5 Bosiers et al, 2013, [13] 66,5 92 99 0 1,8 Ye et al, 2013, [56] 76,6 64,9 96,5 0 6,6 Soga et al, 2012, [124] 72 82 98 0,7 6,4 Ichihashi et al, 2011, [54] 71 89 99 0 4,8 Jaff et al, 2010, [58] 67 62 98 0 7,5 Ozkan et al, 2010, [97] 59 90 92 0,8 24 Maurel et al, 2009, [81] 62 92 96 0 2,2 Koizumi et al, 2009, [60] 71 78 96 0 2,5 Higashiura et al, 2009, [49] 71 91 98 0 5,1 Moise et al, 2009, [86] 65 29 93 0 20 Giles et al, 2008, [41] 65 74 97 0 6 Kashiap et al, 2008, [64] 64 57 96 3,6 4 21

4.5.1 lentelės tęsinys

Autorius, metai,

literatūros šaltinis Amžiaus vidurkis metais Vyrai (proc.) Technin ė sėkmė (proc.) Ankstyvas mirštamumas (proc.) Kompli-kacijos (proc.) Sixt et al, 2008, [122] 63 80 96 0 4,9 Gandini et al, 2008, [40] 63 75 99 0 2,0 Carreira et al, 2008, [17] 55 98 97 0 10 Leville et al, 2006, [79] 66 58 91 3,4 12

Ankstyvas mirštamumas po KAS nurodomas šešiuose straipsniuose ir svyruoja 0,7–3,6 proc. Ozkanas su bendraautoriais [97] skelbia 127 KAS rezultatus ir aprašo 1 mirties atvejį (0,8 proc.), kuris įvyko plyšus klubinei arterijai. Tačiau Johnstono KW tyrimų duomenimis [60] iš 667 klubinių arterijų PTA nurodomas 0,3 proc. mirštamumas, o komplikacijų skaičius svyruoja 3–7,9 proc. Galima teigti, kad mirštamumas po KAS arba PTA yra panašus. Dažniausios komplikacijos po KAS yra distalioji embolizacija, (2– 13 proc.) [19, 120], hematoma punkcijos vietoje (3–15 proc.), šlauninės arterijos pseudoaneurizma (1–4 proc.) ir klubinės arterijos plyšimas (0,5–2 proc.) [11, 58, 86]. Changas [19] ir Bjorsesas [11] teigia, kad klubinės arterijos plyšimo rizika gali būti didesnė atliekant kalcifikuotų arterijų stentavimą.

Autorių duomenimis, daugumą komplikacijų galima gydyti konserva-tyviai arba endovaskuliniu būdu. Distalioji embolizacija gydoma trombų atsiurbimu arba trombolize, tačiau klasikinė trombektomija Fogarty katete-riu taip pat naudojama [54, 60]. Ichihashi su bendraautoriais [54] pažymi, kad po KAS TASC II C/D grupėse bendras komplikacijų skaičius buvo statistiškai didesnis, palyginti su TASC II A/B grupėmis (p = 0,014).

Moise’as [86] aprašo arterijų trombozes, kurios įvyko 6 proc. ligonių po KAS. Visais atvejais buvo reikalinga chirurginė intervencija. Sixtas [122] aprašo arterinę-veninę fistulę šlaunyje, kuri susidarė po KAS.

Higashiura [49, 50] aprašė Nitinol stentų implantuotų į IKA lūžius. Autoriai nurodo, kad esant klubinės arterijos užakimui, KAS yra veiksnys, kuris gali lemti stento lūžį (p = 0,008).

4.6. Klubinių arterijų stentų restenozės: priežastys ir gydymo būdai Dutch atsitiktinės imties daugiacentrinio tyrimo rezultatai parodė, kad pasirinktinis (selektyvusis) KAS yra vienodai veiksmingas, palyginti su pirminiu stentavimu [68]. Tačiau Chavano [20] tyrimas siųlo įprastinį KAS po nevisiškai pavykusios PTA, norint užkirsti kelią arterijos reokliuzijai

ateityje. Stentas apsaugo arteriją po PTA nuo greito susitraukimo (angl. recoil) ir galimo atsisluoksniavimo, tvirtindamas aterosklerozines plokšteles prie arterijos vidurinio sluoksnio (medijos). Tačiau savo ruožtu stentas, būdamas arterijos spindyje, gali tapti intimos suvešėjimo (hiperplazijos) priežastimi ir nulemti pakartotinį spindžio susiaurėjimą (angl. in-stent re-stenosis) [52, 73].

Klubinės arterijos stento restenozė diagnozuojama iki 25 proc. pacientų ir pasireiškia 12–84 mėnesiais po implantacijos [73]. Pasaulinėje mokslo literatūroje yra paskelbtos pavienės publikacijos, kuriose pateikiami toli-mieji rezultatai gydant klubinių arterijų stentų restenozes endovaskuliniu būdu. Kropmanas su bendraautoriais [73] paskelbė 68 ligonių, kuriems atliktos 84 endovaskulinės intervencijos, klubinių arterijų stentų restenozių endovaskulinio gydymo tolimuosius rezultatus. Visi gydyti pacientai jautė simptomus: 70 proc. šlubumo stadijoje, 23 proc. ramybės skausmų ir 7 proc. gangrenos stadijoje. Visiems ligoniams ultragarsu nustatytos klubinių arte-rijų stentų restenozės didesnės kaip 50 proc. Tik PTA buvo atlikta gydant 72 (86 proc.) stentų stenozes, kitiems 12 (14 proc.) pacientų atlikta PTA ir pakartotinis stentavimas. Stebėjimo vidurkis buvo 35 mėnesiai. Pirminis stentų praeinamumas po 1, 3 ir 5 metų nustatytas atitinkamai 88 proc., 62 proc. ir 38 proc., o antrinis stentų praeinamumas po 1, 3 ir 5 metų – atitinka-mai 94 proc., 78 proc. ir 63 proc. Chirurginės operacijos buvo reikalingos 20 proc. ligonių. Apibendrindami tyrimų rezultatus, autoriai padarė išvadą, kad klubinių arterijų restenozių atvejais pirmaeiliai gydymo būdai turi būti endovaskuliniai gydymo metodai – PTA ir / arba stentavimas [73].

Literatūroje aprašyti nauji stentų restenozių endovaskulinio gydymo metodai – pjaunamoji balioninė angioplastika ir sukamoji mechaninė trom-bektomija, naudojant specialias trombektomines sistemas (Straub Medical, Wangs, CH) [121,133]. Šias metodikas autoriai pritaikė 32 atrinktiems ligoniams, kuriems diagnozuotas klubinių arterijų stentų restenozes. Poope-racinis pirminis ir antrinis stentų praeinamumas po 12 mėnesių buvo atitin-kamai 58,1 ir 75,5 proc.

Ieškodamas veiksnių, galinčių lemti stentų intimos hiperplazijos atsira-dimą, Ichihashi [53] retrospektyviąjame tyrime analizavo 413 ligonių KAS duomenis. TASC II A pažeidimo tipas nustatytas 32 proc., B tipas 37 proc., C tipas 16 proc. ir D tipas 15 proc. ligonių. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 72 mėnesiai (intervalas 1–144 mėn.) Stentų restenozės diagnozuotos 38 (9,2 proc.) ligoniams. Stento restenozės PTA taikyta 14 ligonių, PTA ir pakartotinis stentavimas 16 ligonių, trombolizė – 3 ligoniams ir endovasku-linė aterektomija – penkiems ligoniams. Atlikę daugiamatę analizę, autoriai nustatė, kad ligonių amžius (p = 0,004), pažeidimo ilgis (p = 0,011) ir kraujospūdžio gradientas po PTA (p = 0,0001) buvo veiksniai susiję su

to restenozės atsiradimu. Maurelio [81] duomenimis, stento vieta IKA ligoniams, kuriems buvo nustatytos TASC II C ir D tipų klubinių arterijų pažaidos, turėjo reikšmės ankstyvai klubinių arterijų stentų restenozei atsirasti (p = 0,06).

4.7. Arterinio nutekėjimo takai ir veiksniai lemiantys klubinių arterijų stentų funkcionavimą

ANT būklė šlaunyje yra reikšmingas nepriklausomas veiksnys, turintis įtakos klubinių arterijų PTA ir stentavimo rezultatams [124]. ANT būklė vertinama atsižvelgiant į Tarptautinio komiteto (angl. Committee on Repos-ting Standards Society of Vascular Surgery/International Society for Car-diovascular Surgery) rekomendacijas, kurios išskiria gerus nutekėjimo takus (≤ 5 taškų vienos kojos procedūrai arba ≤ 2,5 taško abiejų kojų procedūrai ir blogus nutekėjimo takus (> 5 taškų vienos kojos procedūrai arba > 2,5 taško abiejų kojų procedūrai) [115, 112]. ANT aterosklerozės pažeistoje kojoje vertinti kaip blogi, jeigu PŠA arba GŠA buvo stenozuotos (50–99 proc.) [3, 33].

Parkas [100] ir Kudo [74] nustatė, kad blogi ANT šlaunyje – svar-biausias savarankiškas veiksnys, lemiantis blogus tolimuosius rezultatus po KAS ir klubinių arterijų šuntavimo sintetiniais protezais, gydant TASC B ir C tipų klubinių arterijų aterosklerozinius pažeidimus. Anksčiau, 1998–2000 metais, skelbti darbai rodo, kad PŠA užakimas neturi neigiamos įtakos nei stentų, nei kraujagyslių protezų funkcionavimui tolimuoju laikotarpiu [33]. Tačiau naujausi tyrimai patvirtina Parko [100] ir Kudo [74] darbus. Štai Soga [124] 2012 metais pristatė retrospektyvųjį daugiacentrinį tyrimą, ku-riame analizuojami 2096 pacientų, kuriems atlikti KAS gydymo rezultatai. Stebėjimo laikotarpio vidurkis buvo 31 ± 15 mėnesių. 82,8 proc. ligonių nustatyta šlubumo stadija. Autoriai padarė išvadą, kad ANT būklė buvo savarankiškas veiksnys, lemiantis pirminius KAS rezultatus (p < 0,0001).

Pasaulinėje mokslo literatūroje išlieka atviras klausimas, kaip stento vieta lemia tolimuosius KAS rezultatus. Timaranas su bendraautoriais [131] nustatė, kad stento vieta IKA mažina pirminį stentų praeinamumą (p = 0,007).

4.8. Aortos–klubo segmento atviros chirurginės operacijos

Atvirosios pilvinės aortos–klubinių arterijų anatominės rekonstrukcinės operacijos yra aortobifemorinis šuntavimas (ABFŠ) dvišakiu sintetiniu kraujagyslės protezu, iliakofemorinis šuntavimas (IFŠ) kraujagyslių protezu

ir pilvinės aortos–klubinių arterijų TEA [9,22,113]. Remiantis TASC II rekomendacijomis, šios atvirosios operacijos yra pirmaeilis gydymo būdas, diagnozavus išplitusią pilvinės aortos ir klubinių arterijų aterosklerozę, t. y. TASC II C ir D tipų aterosklerozinius pažeidimus [92]. Prieš 60 metų De Bakey’as ir dos Santosas pirmieji pasaulyje pasiūlė ABFŠ ir pilvinės aortos–klubinių arterijų TEA, gydant aortos ir klubinių arterijų atero-sklerozinius pažeidimus [22,55]. Nuo to laiko pasiūlyta ir aprašyta įvarių pilvinės aortos ir klubinių arterijų šuntavimo ir TEA būdų [10,18,29,36]. Istoriškai ABFŠ sintetiniu protezu yra laikomas aukso standartu gydant pilvinės aortos–klubinių arterijų simptominę aterosklerozę. Naujausių klini-kinių tyrimų duomenimis, 30 dienų mirštamumas po ABFŠ sintetiniu protezu aprašomas 0–2,4 proc., sisteminių komplikacijų dažnis 12,5–34 proc., o 5 metų pirminis protezų praeinamumas 74,4–95 proc. (4.8.1 len-telė).

4.8.1 lentelė. Aortobifemorinio šuntavimo klinikinių tyrimų rezultatai ir

komplikacijos Autorius, metai, literatūros šaltinis Ligonių

skaičius Kojos išemijos laipsnis

Operacinis miršta-mumas (proc.) Sisteminės komplika-cijos (proc.) Protezo infekcija (proc.) 5 metų praeina-mumas (proc.) Šlubumas (proc.) Kritinė išemija (proc.) Lee et al, 2012, [78] 92 72 28 1,8 18,4 1 86,2 Kakkos et al, 2011, [63] 183 51 49 2,4 34 1 95 West et al, 2010 [139] 54 65 35 0 28,3 1 76,5 Abelha et al, 2010, [2] 75 55 45 0 26,4 0 80,2 Burke et al, 2010 [15] 118 64 36 0,8 20,5 0,9 84

Pastaba: visi šioje lentelėje išvardyti tyrimai yra retrospektyvieji.

Atliekant ABFŠ, sintetinis kraujagyslės protezas įsiuvamas į pilvinę aortą žemiau inkstų arterijų į abi šlaunines arterijas (4.8.1 pav.).

4.8.1 pav. ABFŠ sintetiniu protezu schema [7]

Aorta preparuojama transperitoniniu arba retroperitoniniu būdu [135]. Nėra duomenų, kad kuri nors centrinės jungties konfigūracija („galas į galą“ arba „galas į šoną“) turėtų įtakos protezo funkcionavimo tolimiesiems rezultatams [55, 92]. Skirtumo nenustatyta vertinant ir sintetinių krauja-gyslių protezų konstrukcijos savybes: dakrono, impregnuoto kolagenu, ar be kolageno, PTFE protezai. Todėl kraujagyslės protezo pasirinkimas operaci-jos metu paliekamas chirurgui [22, 76]. Ligoniams, kurių sveikatos būklė sunki dėl širdies ir plaučių ligų, reikėtų vengti transperitonio priejimo.

kius pacientus siūloma operuoti retroperitoniniu pjūviu arba atlikti vienpusę šuntavimo operaciją su papildomu femoro-femoriniu šuntavimu [23, 37, 62]. Emrecanas su bendraautoriais [37] pažymi, kad atliekant operaciją retroperitoniniu būdu, išvengiama pilvaplėvės ertmės atvėrimo, mažiau prarandama skysčių, mažesnė hipotermija, trumpiau trunka pooperacinis dinaminis žarnyno nepraeinamumas, retesnės sisteminės pooperacinės komplikacijos.

Aortos ir klubinių arterijų TEA atliekamos rečiau nei šuntavimo operacijos, nes jų tolimieji rezultatai yra blogesni. Chiu‘as su bendra-autoriais [22] duomenimis, 5 metų praeinamumas po aortos ir klubinių arterijų TEA nustatomas 72–86,8 proc. Atliekant TEA, išilginiu pjūviu atve-riama aterosklerozės pažeista arterija, tuomet aterosklerozinės plokštelės šalinamos kartu su vidiniu ir viduriniu kraujagyslės sluoksniais ir arterijos kraštai susiuvami apsukine siūle arba arterija plastikuojama autovenos arba protezo lopu. TEA tikslinga atlikti, jei užakusi trumpa atkarpa ir pažeidimas yra aiškiai segmentinis [7,132]. Dauguma chirurgų pažymi teigiamas aorto-klubinio segmento TEA puses – tai santykinai mažesnis pooperacinis mirštamumas (0–2,7 proc.), mažesnis sisteminių komplikacijų skaičius (12,5 proc.) ir mažesnis žaizdų komplikacijų skaičius (3,3 proc.), palyginti su šuntuojančio tipo operacijomis [22, 59]. Pagrindinis TEA pranašumas – jos metu nenaudojamas sintetinis kraujagyslės protezas, todėl išvengiama protezo infekcijos rizikos [132]. Vienas pagrindinių aortos ir klubinių arterijų endarterektomijos trūkumų yra arterijos reokliuzija tolimuoju pooperaciniu laikotarpiu, kuri dažniausiai nustatoma IKA. Pakartotinę atvirąją chirurginę operaciją gali būti atlikti sudėtinga, todėl kai kurie autoriai siūlo taikyti endovaskulinius gydymo metodus, t. y. PTA arba KAS [57].

Apibendrinant visų trijų anatominių atvirųjų aortos ir klubinių arterijų rekonstrukcinių operacijų charakteristikas, galima konstatuoti – ankstyvieji operacijų rezultatai, vertinant pirminį praeinamumą, yra panašūs, tačiau po TEA nustatomas mažesnis ankstyvas pooperacinis mirštamumas ir sisteminių bei žaizdų komplikacijų dažnis, palyginti su šuntavimo operacijomis [22,55].

Chiu’o su bendraautoriais [22] atliko 29 klinikinių tyrimų metaanalizę. Joje buvo vertinti 5378 ligonių, operuotų dėl aortos ir klubinų arterijų aterosklerozinio pažeidimo, atliekant ABFŠ, IFŠ ir aortos–klubinių arterijų TEA, gydymo rezultatai. Mirštamumo dažnis po ABFŠ, IFŠ ir TEA buvo atitinkamai 4,1 proc., 2,7 proc. ir 2,7 proc. (p < 0,0001). Tokių chirurginių komplikacijų kaip pooperacinis kraujavimas ir žaizdų infekcija nustatyta 8– 13 proc. [22]. Dažniausios galimos pilvinės aortos ir klubinių arterijų komp-likacijos operacijų metu ir artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu – trombozė,

kraujavimas, hipotenzija atspaudus aortą, šlapimtakio pažeidimas, distaliųjų arterijų embolizacija, žarnų išemija, nugaros smegenų išemija, simpatinio ir parasimpatinio rezginių pažeidimas, sukeliantis impotenciją [78,80,83,84].

Pacientų, kuriems operacija atlikta KKI stadijos tarpsniu, 5 metų pir-minis praeinamumas buvo mažesnis, palyginti su šlubumo stadijos ope-ruotais pacientais. Šis dėsningumas nustatytas po visų trijų atvirųjų aortos ir klubinių arterijų atviro tipo operacijų (p < 0,001) [22,31].

Vienpusis IFŠ yra mažiau traumatiškas ir operacija atliekama per trum-pesnį laiką, palyginti su ABFŠ (p < 0,001) [22,143].

5. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS

Klinikinis perspektyvusis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose (LSMUL Kauno klinikose) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos Kraujagyslių chirurgijos skyriuje, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (Nr. BE-2-16). Tyrimas pradėtas 2011 m. balandžio 15 dieną, baigtas 2013 m. balandžio 15 d. Mūsų tyrime dalyvavo 101 ligonis. Visi šie ligoniai buvo stacionarizuoti į LSMUL Kauno klinikas minėtu laikotarpiu, diagnozavus klubinių arterijų TASC II B, C ir D tipų aterosklerozinius pažeidimus. Ligoniai pagal gydymo metodą buvo suskirstyti į dvi grupes:

1. Stento grupė (tiriamoji) – 54 ligoniai 2. Protezo grupė (kontrolinė) – 47 ligoniai.

Remiantis literatūros duomenimis, klubinių arterijų aterosklerozinis pažeidimas, sukeliantis kojos lėtinės išemijos simptomus, populiacijoje nustatomas ~3 proc. žmonių. Mažiausias tiriamųjų skaičius buvo apskai-čiuotas formule:

n =𝑧2𝑣(1 − 𝑣)_∆2 ,

kurioje z = 1,96 (P = 0,95), ν = 0,03 (paplitimas ~3 proc.), Δ = 0,05 (tikslumas 5 proc.).

n = 45.

5.2. Tiriamosios grupės sudarymas

2011–04–15 – 2013–04–15 LSMUL Kauno klinikose atlikta 316 pilvi-nės aortos–klubinių arterijųaortografijų. Penkiasdešimt keturiems ligoniams buvo atliktos 62 klubinės arterijos endovaskulinės procedūros, kurių metu implantuoti 87 stentai. Nustatyti šie ligonių įtraukimo į tyrimą kriterijai:

Bendrieji:

1. Pacientams nustatyti klubinių arterijų užakimai arba susiaurėjimai, tinkami stentuoti.

2. Pacientams nustatyta lėtinė kojų išemija 2–5 kategorijos pagal R. Rutherfordą [28, 112].

3. Pacientas sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašė sutikimo formą.

Angiografiniai:

1. TASC II B tipo pažeidimai [92]: – BKA užakimai;

– pavieniai arba dauginiai (3–10 cm) IKA susiaurėjimai, neperei-nantys į BŠA;

– vienpusis IKA užakimas, nepereinantis į VKA arba į BKA. 2. TASC II C tipo pažeidimai [92]:

– abipusis BKA užakimas;

– abipusis 3–10 cm ilgio IKA susiaurėjimas, nepereinantis į BŠA; – vienpusis IKA susiaurėjimas, pereinantis į BŠA;

– vienpusis IKA užakimas, įtraukiantis VKA ir / arba BŠA žiotis; – kalcinuotas IKA užakimas, įtraukiantis VKA ir / arba BŠA žiotis; 3. TASC II D tipo pažeidimai [92]:

– vienpusis BKA ir IKA užakimas;

– vienpusiai difuziniai dauginiai BKA, IKA ir BŠA susiaurėjimai; – abipusiai IKA užakimai.

4. Angiografiškai nustatytas BŠA ir GŠA praeinamumas.

5. Klubinės arterijos > 30 proc. liekamoji stenozė po pakartotinės PTA. 6. Klubinės arterijos atsisluoksniavimas (disekacija) po PTA,

trikdan-tis kraujotaką.

Ligonių neįtraukimo į tyrimą kriterijai: – TASC II A tipo pažeidimai;

– pilvinės aortos aneurizma; – pilvinės aortos užakimas;

– klubinių ir / ar BŠA aneurizmos;

– anksčiau implantuoti stentai klubinėse arterijose; – sudaryti neanatominiai šuntai;

– pacientai, kuriems gydymas antiagregantais yra kontraindikuotinas; – pacientas nesutinka dalyvauti tyrime.

5.3. Kontrolinės grupės sudarymas

Klubinių arterijų stentavimo grupę palyginome su tiesioginės revasku-liarizacijos aortoklubiniame segmente (protezo) grupe, kurią sudarė 47 ligoniai. Šiems ligoniams buvo atliktos aortoklubinio segmento šuntavimo operacijos, naudojant sintetinius kraujagyslių protezus.

Ligonių įtraukimo į protezo grupę kriterijai: Bendrieji:

1. Pacientams nustatyti klubinių arterijų užakimai arba susiaurėjimai, tinkami šuntuoti;

2. Pacientams nustatyta kojų išemija 2–5 kategorijos pagal R. Ruther-fordą [28, 112];

3. Pacientas sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašė sutikimo formą. Angiografiniai:

1. Difuziniai dauginiai aortos ir klubinių arterijų susiaurėjimai arba užakimai, atitinkantys TASC II B, C ir D tipų pažeidimus [92]. 2. Klubinių arterijų užakimai pereinantys į BŠA ir / ar GŠA.

3. Techniškai nepavykus atlikti klubinių arterijų PTA ir stentavimo. Neįtraukimo kriterijai:

1. Pilvinės aortos aneurizma. 2. Klubinių ir / ar BŠA aneurizmos.

3. Anksčiau implantuoti (funkcionuojantys arba užakę) klubinės arte-rijos protezai.

4. Pacientai, kuriems gydymas antiagregantais yra kontraindikuotinas. 5.4. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ligonių vertinimas ir tyrimas

Tiriamosios ir kontrolinės grupių ligonių buvo įvertinti demografiniai duomenys: lytis (vyras, moteris), amžius (amžiaus vidurkis, < 70 metų, ≥ 70 metų), rūkymas. Duomenys apie cukrinį diabetą (CD), arterinę hipertenziją (AH), išeminę širdies ligą (IŠL) ir lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN) buvo nustatyti remiantis anamneze, kraujo tyrimais ir terapeuto arba kardiologo išvadomis ligos istorijose.

Visų tyrime dalyvavusių ligonių lėtinė kojų išemija įvertinta remiantis Rutherfordo klasifikacija, kulkšnies ir žasto indeksu (KŽI), atliktas tiria-mosios kojos arterinės kraujotakos dvigubojo skenavimo ultragarsinis tyri-mas (DSUT) ir angiografinis tyrityri-mas, kurio metu buvo vertintas užakimo ilgis, arterijų kalcifikacija ir ANT.

Lėtinė kojų išemija (LKI) nustatyta remiantis Rutherfordo klasifikacija [28, 112] (5.4.1 lentelė).

5.4.1 lentelė. Lėtinės kojų išemijos vertinimas pagal Rutherfordą [28, 112]

Kategorija Simptomai

0 Simptomų nejaučiantys ligoniai, kuriems periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL) nustatoma tik instrumentiniais tyrimais, normalūs bėgtakio arba reaktyviosios hiperemijos testai

1 Šlubumo sukeliami skausmai atsiranda nuėjus 200 ir daugiau metrų. Atlieka visą bėgtakio testą, kulkšnies arterijos spaudimas po užduoties > 50 mm Hg, bet mažesnis kaip 20 mm Hg nei ramybės tarpsniu

2 Šlubumo sukeliami skausmai atsiranda nuėjus 100–200 metrų. Bėgtakio testą atlieka visą arba dalį. Kulkšnies arterijos spaudimas po užduoties 50mmHg

3 Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus mažiau 100 metrų. Negali užbaigti standartinio bėgančio takelio testo ir kulkšnies arterijos spaudimas po užduoties < 50 mm Hg

4 Išeminiai ramybės skausmai. Ramybės kulkšnies spaudimas < 60 mm Hg, lygi arba vos pulsuojanti kulkšnies arba metatarsalinė pulso tūrio kreivė, nykščio arterijos spaudimas < 40 mm Hg

5 Ribotas audinių pažeidimas: pirštų, pėdos opos; gangrena išplitusi iki transmetatarsalinio lygio. Ramybės kulkšnies arterijos spaudimas < 40 mm Hg, lygi ar vos pulsuojanti kulkšnies arba metatarsalinė pulso tūrio kreivė. Nykščio arterijos spaudimas < 30 mm Hg

6 Ribotas audinių pažeidimas: pirštų, pėdos opos; gangrena išplitusi aukščiau transmetatarsalinio lygio. Ramybės kulkšnies arterijos spaudimas < 40 mm Hg, lygi ar vos pulsuojanti kulkšnies arba metatarsalinė pulso tūrio kreivė. Nykščio arterijos spaudimas < 30 mm Hg.

LKI stadijos skirstomos į protarpinį šlubumą ir kritinę kojos išemiją. Protarpinis šlubumas nustatytas esant spaudžiamo pobūdžio blauzdos raumenų skausmui, atsirandančiam po fizinio krūvio bei praeinančiam ramybės tarpsniu [224] (atitinka Rutherfordo 2–3 kategorijas) ir besitęsian-čiam ilgiau nei 2 savaites. Tiriant objektyviai nustatyta susilpnėjusi arba išnykusi BŠA pulsacija, KŽI sumažėjimas < 0,9, sumažėjusi ligonio kojų fizinio krūvio tolerancija bei angiografiškai nustatytas klubinės arterijos užakimas arba susiaurėjimas.

Kritinė kojų išemija nustatyta, jei yra kojų ramybės skausmai arba audi-nių trofikos sutrikimai, atitinkantys Rutherfordo 4–5 kategorijas ir varginan-tys ilgiau nei 2 savaites. Tiriant objektyviai nustatyta išnykusi BŠA pulsaci-ja, KŽI sumažėjimas < 0,4 bei kulkšnies spaudimas ramybės tarpsniu < 60 mm Hg. Be to, angiografiškai nustatytas klubinės arterijos užakimas.

5.4.1. Kulkšnies ir žasto indekso nustatymo metodika

Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams išmatuotas arterinis kraujo-spūdis, tiriamosios kojos pėdos arterijų spaudimas – kulkšnies indeksas (KI), bei apskaičiuotas KŽI. KI tirtas nešiojamuoju pastoviosios bangos dopleriu „Dopplex“, turinčiu 8 MHz daviklį. Arterinis kraujospūdis žaste buvo vertintas pagal „Lumiscope“ kraujospūdžio matavimo aparato sfigno-manometro rodmenis. KI nustatomas, gulinčiam ant nugaros ligoniui uždė-jus manžetę apatiniame blauzdos 1/3 virš kulkšnelių. Pateptas ultragarsui laidžiu geliu Doplerio daviklis dedamas nugarinės pėdos arterijos projek-cijoje.

Suradus ūžesį, būdingą arterinei kraujotakai, nekeičiant daviklio padė-ties, manžetė pučiama spaudimu, nutraukiančiu arterinės kraujotakos garsą. Nekeičiant daviklio padėties, oras iš manžetės lėtai išleidžiamas, stebint sfignomanometro rodmenis. Spaudimo dydis, kuriam esant vėl atsiranda arterinės kraujotakos garsas, pažymima. Taip atliekami trys matavimai iš eilės ir išvedamas vidutinis dydis. Tokia pačia metodika atliekamas ir užpakalinės blauzdos arterijos vidutinio spaudimo matavimas. Pasirenkamas didesnis spaudimo rodiklis, kuris vadinamas kulkšnies indeksu (KI).

KŽI apskaičiuojamas, atlikus kulkšnies arterijų sistolinio kraujospūdžio ir žasto arterijos sistolinio kraujospūdžio matavimus. Manžetė uždedama ties žasto apatiniu–viduriniu 1/3, 2 cm aukščiau alkūnės duobės. Pastovio-sios bangos Doplerio daviklis laikomas alkūnės duobėje žasto arterijos projekcijoje. Nustačius arterinę kraujotaką Doplerio davikliu, lėtai pripučia-ma pripučia-manžetė spaudimu, sustabdančiu žasto arterijos kraujotaką. Išleidžiant orą iš manžetės, dopleriu nustatomas sistolinis žasto arterijos spaudimas [130, 141].

Pakartojus tyrimą tris kartus, apskaičiuojamas vidutinis sistolinis arteri-nis žasto arterijos spaudimas. KŽI vadinamas kulkšnies ir žasto arterijų sistolinio spaudimo santykis [12, 67].

KŽI buvo vertintas [12, 67]: • 1,0–1,4 – norma

• 0,91–0,99 – ribinis pakitimas, įtariama liga • 0,41–0,90 – ryški PAOL

• 0,00–0,40 – sunki PAOL, kritinė kojos išemija

5.4.2. Dvigubojo skenavimo ultragarsinio tyrimo metodika

DSUT padeda nustatyti ir įvertinti aterosklerozinius arterijų pažeidimus, rodo morfologinius arterijos sienelės pokyčius, arterijos spindžio susiau-rėjimo laipsnį. Tai yra pirmaeilis neinvazinis kraujotakos vertinimo metodas po arterijų stentavimo arba šuntavimo operacijų atliekant ilgalaikius

nius stebėjimus [39, 127, 136]. Tyrimo informatyvumas priklauso nuo nau-dojamos įrangos kokybės, tyrėjo patirties ir subjektyvios interpretacijos. Tiriant aorto–klubinį segmentą gali būti padaryta diagnostikos klaidų [127]. Tyrimo metu pacientams atvykus į paskirtą kontrolinę apžiūrą ir turint nusiskundimų dėl gydytos kojos simptomų pablogėjimo arba nustačius silpnesnę gydytos kojos šlaunies arterijų pulsaciją ir KŽI sumažėjimą, buvo atliekamas klubinių arterijų dvigubojo skenavimo ultragarsinis tyrimas. Šio tyrimo metu nustačius didesnę negu > 50 proc. stenozę, pacientas buvo stacionarizuojamas planine tvarka į LSMUL KK Kraujagyslių chirurgijos skyrių. Pacientams buvo atliekama skaitmeninė subtrakcinė angiografija, norint nustatyti galutinę diagnozę ir parinkti tolimesnę gydymo taktiką.

5.4.3. Angiografinis kojų arterijų tyrimas

Visiems tirtiems ligoniams LSMUL Kauno klinikų Intervencinės radio-logijos skyriuje buvo atliktas skaitmeninės subtrakcinės angiografijos tyri-mas ir įvertintos tiriamosios kojos klubinės arterijos (BKA, IKA ar abi), IKA užakimas arba stenozė, pereinanti į VKA ir / ar BŠA. SSA atliko ir įvertino LSMUL Kauno klinikų intervenciniai radiologai, naudodami „Innova 350” („GE Medical Systems“, JAV) angiografinę įrangą. Visos procedūros atliktos taikant vietinę nejautrą. Tyrimams naudota Sol. Ultravist 350 arba Omnipaque kontrastinė medžiaga, kuri buvo leidžiama automatiniu švirkštu. Visų procedūrų metu pacientams taikyta hipokoaguliacija suleidžiant į veną 5000 VV heparino tirpalo. Rentgenogramose nustatytos kontrastinės medžiagos pratekėjimo galimybės ir jos tekėjimo greitis magistralinėmis kojų arterijomis.

Klubinių arterijų aterosklerozinių pokyčių ilgis skirstytas pagal Širdies kraujagyslių chirurgų ir intervencinių radiologų draugijos rekomendacijas (angl. Society of Cardiovascular and Interventional Radiology) (SCVIR) [47, 100] kriterijus į tris kategorijas: 3–5 cm, 5–10 cm ir ilgesni nei 10 cm ilgio pokyčiai.

Šlaunies arterijų ANT vertinti atsižvelgiant į SCVIR klasifikaciją: bendroji šlaunies arterija (BŠA), paviršinė šlaunies arterija (PŠA) ir gilioji šlaunies arterija (GŠA) [47]. Visų šių arterijų būklė vertinta kaip praeinama, stenozuota 50–99 proc. arba užakusi.

Stenozuotos 50–99 proc. PŠA ir GŠA bei užakusios arterijos buvo ver-tintos kaip blogi nutekėjimo takai [31, 47].

5.4.4. Klubinių arterijų stentavimo atlikimo metodika

Klubinių arterijų pirminio stentavimo strategija grindžiama Vorwerko [138] ir Nawazo [90] klinikiniais tyrimais (5.4.4.1 pav.).

5.4.4.1 pav. Klubinių arterijų perkutaninės transliuminalinės

angioplastikos ir stentavimo etapai [5, 85].

Klubinių arterijų perkutaninės transliuminalinės angioplastikos ir stentavimo etapai:

• Seldingerio būdu retrogradiškai (prieš kraujo tėkmę) punktuojama bendroji šlaunies arterija klubinės arterijos pažeidimo (angl. ipsilateral) arba priešingoje (angl. contralateral) pusėje.

• Per įstumtą įvadą (standartiškai naudojamas 6 Fr skersmens) atliekama angiograma ir klubinės arterijos pažeidimas antegra-diškai (kai procedūra atliekama per priešingos pusės arterijas) ar retrogradiškai rekanalizuojamas 0,035” storio hidrofiline kreipia-mąja viela (5.4.4.1 pav. A).

• Ant vielos užmaunamas angioplastikos balionėlis (jo ilgis ir skers-muo parenkami pagal susiaurėjimą ir arterijos skersmenį), kuris nustumiamas į arterijos pažeidimo vietą (5.4.4.1 pav. B).

• Balionėlis išplečiamas didelio spaudimo švirkštu iki nominalaus (gamintojo nurodomas kiekvienam balionėliui) spaudimo ir daž-niausiai laikomas vieną minutę. Dėl spaudimo aterosklerozinės plokštelės sutraiškomos ir prispaudžiamos prie raumeninio arterijos sluoksnio – sudaromas naujas arterijos spindis (5.4.4.1 pav. B). • Panaikinus spaudimą ir balionėliui subliūškus, jis įtraukiamas į įvadą,

kuris kartu pastumiamas į buvusio pažeidimo vietą (5.4.4.1 pav. C). • Iš įvado ištraukus balionėlį į jo vietą įvedamas stentas (5.4.4.1 pav. D).

• Įvadas atitraukiamas, o stentas implantuojamas į klubinę arteriją reikiamoje vietoje (5.4.4.1 pav. E).

• Stento įvedimo kateteris ištraukiamas ir, palikus įvestą kreipiamąją vielą, atliekama kontrolinė angiograma (5.4.4.1 pav. F).

• Esant petenkinamam angiografiniam rezultatui, įvadas ištraukiamas ir procedūra baigiama atliekant punkcijos vietos hemostazę [5, 85]. Procedūros laikotarpiu antikoaguliacija atlikta su 5000 VV heparino. Balionu išplečiami stentai (Visi-Pro™, EV3 ir SCUBA, Medtronic/Invatec) buvo naudojami stentuojant židininius ir kalcifikuotus klubinių arterijų pažeidimus. Savaime išsiplečiantys stentai (PROTEGE™ EverFlex™, EV3; Absolute, Abbott; Misago® Terumo; MARIS PLUS, Medtronic / Invatec) buvo naudojami, jei pakitęs segmentas buvo ilgas arba taikant kontralate-ralinį (t. y. buvo stentuojama priešinga klubinė arterija nei įvestas kateteris) stentavimo būdas.

5.4.6. Šunto sudarymo principai

Klubinių arterijų šuntavimus atliko LSMUL Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos kraujagyslių chirurgai. ABFŠ buvo atliekami operacinėje transperitoniniu būdu, pritaikius bendrąją nejaut-rą, o vienpusiai (unilateraliniai) šuntavimai atlikti retroperitoniniu būdu taikant epidūrinę nejautrą. Visoms abipusėms (bilateralinėms) chirurginėms klubo arterijos rekonstrukcijoms buvo naudojami poliesteriniai protezai (Polythese R IC/ICT, Perouse medical), o vienpusėms šuntavimo rekonst-rukcijoms buvo naudojami poliesteriniai „Vascutek Gelseal TM“ (Terumo) protezai. Visų operacijų metu taikyta hipokoaguliacija suleidžiant ligoniui į veną 5000 VV heparino tirpalo.

5.5. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai, atliekant stentavimą ir šuntavimo operacijas

Po stento implantavimo ir po šuntavimo operacijų pacientams 6 mėne-sius buvo skirta aspirino (100 mg per dieną) ir klopidogrelio (75 mg per dieną) [8, 82, 101, 125]. Po 6 mėnesių pacientams ilgą laiką buvo rekomen-duota vartoti aspiriną (100 mg per dieną) (angl. for life-long use) [8, 25].

5.6. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ligonių kraujotakos ir klinikinių požymių vertinimas stebėjimo metu

Stentavimo ir chirurginio gydymo sėkmės kriterijai nustatomi pagal Rutherfordo skalę. Vertinama išemijos simptomų ir trofinių pokyčių regre-sija (5.6.1 lentelė) [33, 112].

5.6.1 lentelė. Arterijų rekonstruojamųjų operacijų veiksmingumo vertinimo

kriterijai pagal R. B. Rutherfordą [33, 112]

Balai KKI simptomatika Veiksmingumo vertinimo kriterijus +3 Būklė labai pagerėjo Nėra išemijos simptomų, pėdos audinių vientisumo

pažeidimai sugiję; KŽI artimas normaliam (> 0,9) +2 Būklė vidutiniškai

pagerėjo Nėra pėdos audinių vientisumo pažeidimo, išemijos simptomai regresavę viena kategorija, KŽI padidėjęs > 0,1, tačiau nesiekia 0,9

+1 Būklė saikingai

pagerėjo KŽI pokytis > 0,1, būklė kliniškai nepagerėjo arba būklė kliniškai pagerėjo, o KŽI padidėjimas < 0,1 0 Pagerėjimo nėra Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI padidėjo < 0,1 –1 Būklė saikingai

pablogėjo Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI sumažėjęs > 0,1 arba išemijos kategorija sumažėjusi, KŽI sumažėjo < 0,1 –2 Būklė vidutiniškai

pablogėjo Išemija pagilėjusi viena kategorija arba neplanuota mažoji (žemiau čiurnos sąnario) amputacija –3 Būklė labai pablogėjo Išemija pagilėjusi daugiau nei viena kategorija arba neplanuota didžioji amputacija (per čiurnos sąnarį arba aukščiau jo)

Kraujagyslių chirurgijoje arterijų stentavimo ir atvirųjų chirurginių operacijų rezultatai visuotinai vertinami stento / šunto praeinamumu ir galū-nės išsaugojimu. Taip pat labai svarbu, kiek ir kada reikėjo papildomų pro-cedūrų arba operacijų pasiektam rezultatui išlaikyti [28, 112].

Po arterijų stentavimo ar šuntavimo operacijų KŽI padidėjimas daugiau nei 0,15 gali būti laikomas absoliučiu hemodinaminiu sėkmės požymiu, o KŽI padidėjimą 0,10–0,15 turime vertinti kartu su ligos simptomatikos reg-resavimu [33].

Praėjus 1, 3, 6, 9, 12, 18 ir 24 mėnesiams po klubinės arterijos stento arba protezo implantavimo, tiriamosios ir kontrolinės grupių ligoniai buvo kviečiami atlikti kojų arterinės kraujotakos vertinimą. Apžiūros metu vertin-ta bendra ligonių būklė, nusiskundimai, gydytos kojos arterijų pulsavimas šlaunyje, matuojamas KŽI, atliekamas arterinės kraujotakos įvertinimas dvigubojo skenavimo aparatu.

Pacientams, kurių klinikiniai simptomai sutapdavo su KŽI sumažėjimu > 0,15 arba nustatyta ultragarsu stento arba protezo stenozė > 50 proc., buvo daroma angiografija ir pakartotinės endovaskulinės arba chirurginės inter-vencijos. Pirminis ir pirminis asistuotas praeinamumas stento ir protezo gru-pių ligoniams vertintas atsižvelgiant į Rutherfordo rekomendacijas [112]. Kraujotakos pagerėjimas kojose ir klinikinės simptomatikos regresavimas, procedūriniai ir arterijų pažeidimo savitieji veiksniai bei komplikacijos buvo vertinti atsižvelgiant į Rutherfordo rekomendacijas [112].

Pirminis praeinamumas – nenutrūkstama stento arba protezo

funkcio-navimo trukmė be papildomų procedūrų [33].

Pirminis asistuotas praeinamumas – nenutrūkstama stento arba

prote-zo funkcionavimo trukmė, kai atliktos papildomos endovaskulinės procedū-ros (stento ar protezo PTA) arba operacijos naujai susidariusiems spindį siaurinantiems pokyčiams pašalinti [33].

Kojos išsaugojimas – galimybė po operacijos arba endovaskulinės

arte-rijos užakimo korekcijos judėti be kojos protezavimo. Tai pasiekiama išsau-gojus čiurnos sąnarį. Kojos išsaugojimas, kaip ir praeinamumas, vertinamas tam tikrais laiko intervalais. Siekiant išvengti kojos amputacijos, reikia atkurti magistralinę arterijų kraujotaką endovaskuliniu būdu arba šuntavimo operacija. Šuntavimo operacija neturi įtakos kojos amputacijos lygiui nesėkmės atveju [26].

Ligonių mirštamumas – mirčių nuo tam tikrų ligų ir mirčių nuo

inter-vencinio lėtinės kojos išemijos gydymo atvejų skaičiaus santykis per tą patį laikotarpį [43].

Mirštamumo vertinimo metodika

Ligoniui mirus tolimuoju stebėjimo laikotarpiu, mirties priežastis buvo nustatoma pagal mirties liudijimo įrašą. Nustatomas laikas nuo stentavimo arba šuntavimo dienos iki mirties dienos mėnesiais. Numiręs pacientas buvo vertinamas kaip „iškritęs“ iš stebėjimo.

6.

STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ

Statistinė duomenų analizė atlikta vartojant duomenų kaupimo ir ana-lizės SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science 20 for Windows) ir Statistica 6.0 programų paketus.

Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis bei standartinis nuokrypis V(SN) arba vidurkis bei standartinė paklaida V ± SP. Nagrinė-jami ligonių grupių požymiai aprašyti vartojant „bendrosios statistikos padė-ties“, „išsibarstymo“ ir „simetrijos“ sąvokas.

Tolydaus kintamojo normalumo prielaida tikrinta vartojant Kolmo-gorovo-Smirnovo testą.

Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normališkumo prielaidą, dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo taiko-mas Stjudento (t) kriterijus, o daugiau nei dviejų grupių palyginimui disper-sinė analizė ANOVA bei daugkartiniams poriniams palyginimams aposte-riorinis Bonferoni testas (angl. post hoc). Atitinkamai, kai kintamieji netenkino pasiskirstymo normališkumo sąlygos, buvo taikomi neparamet-riniai metodai – Mann-Whitney U ir Kruskal-Wallis.

Kiekybiniams priklausomiems kintamiesiems, tenkinusiems normališ-kumo sąlygą taikėme Stjudento porinį, o netenkinusiems neparametrinį Wil-coxon testą.

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2

) kriterijumi. Atsižvelgiant į imčių dydį, buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2

kriterijus.

Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules: Jautrumas = c a a + , Specifiškumas = d b d + ,

čia: a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius.

Vartotos ROC (Receiver Operating Characteristic) kreivės analizės metodas pacientų stento ilgio atskyrimo slenkstiniam taškui surasti.

Prognozei taikytas Kaplan-Meier ir Cox regresijos metodai leido nustatyti požymių reliatyvią riziką pirminiam praeinamumui.

Skirtumas vertintas statistiškai reikšmingu, jei reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

7. REZULTATAI

7.1. Stento ir protezo grupių ligonių palyginimas prieš gydymą Mūsų tyrime dalyvavo 101 ligonis. KAS buvo atliktas 54 pacientams (62 galūnės), o klubinių arterijų šuntavimas – 47 pacientams (54 galūnės). Stento ir protezo grupės reikšmingai skyrėsi pagal amžių, o pagal kitus požymius reikšmingai nesiskyrė. Vidutinis pacientų, kuriems atliktas KAS, amžius buvo vidurkis (standartinis nuokrypis) (V(SN)) 67,9 (9,9) metai, tačiau pacientai, kuriems atliktas klubinės arterijos šuntavimas, buvo jau-nesni (63,2(9,5) metai; p = 0,018). Kiti demografiniai ir klinikiniai duome-nys reikšmingai nesiskyrė. Tyrime dalyvavusių ligonių duomeduome-nys ir jų paly-ginimas prieš gydymą pateikti 7.1.1 lentelėje.

7.1.1 lentelė. Stento ir protezo grupių ligonių duomenų palyginimas prieš

gydymą

Veiksnys Stento grupė

(n = 54) Protezo grupė (n = 47) p reikšmė n (proc.) n (proc.) Lytis Vyrai Moterys 49 (90,7) 5 (9,3) 45 (95,7) 2 (4,3) p = 0,323 Amžius V(SN), metai < 70 metų ≥ 70 metų 67,9 (9,9) 30 (55,6) 24 (44,4) 63,2 (9,5) 34 (72,3) 13 (27,7) p = 0,018 Rūkymas Rūko Nerūko Metė rūkyti 23 (42,6) 20 (37,0) 11 (20,4) 27 (57,4) 10 (21,3) 10 (21,3) χ2 = 3,231; lls = 2; p = 0,199 AH Ne Taip 20 (37,0) 34 (63,0) 13 (27,7) 34 (72,3) p = 0,316 CD Ne Taip 52 (96,3) 2 (3,7) 47 (100) 0 p = 0,497 IFN 4 (7,4) 2 (4,2) p= 0,325 IŠL 34 (63) 22 (46) p = 0,247 LOPL 4 (7,4) 3 (6,4) p = 0,230 40