LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA Antanas Montvila 6 kursas, 8 grupė
Vaikų galvos smegenų navikų MRT tyrimo diagnostinės vertės
nustatytamas prognozuojant histologinį naviko tipą
Mokslinis darbas
Darbo vadovas prof. Rymantė Gleiznienė Konsultantas gyd. Evaldas Keleras
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 7
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
5. SANTRUMPOS ... 8
6. SĄVOKOS ... 9
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11
3
SANTRAUKA
Antanas Montvila
Vaikų galvos smegenų navikų MRT tyrimo diagnostinės vertės nustatymas prognozuojant naviko tipą
Tyrimo tikslas. Nustatyti magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo diagnostinę vertę prognozuojant vaikų galvos smegenų navikų histologinį tipą, remiantis pacientų gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose (LSMUL KK) per pastaruosius penkerius metus (2011-2016 m) duomenimis bei įvertinti galvos smegenų navikams būdingus MRT tyrimo metu nustatomus požymius.
Uždaviniai.
1) Palyginti MRT tyrimo rezultatus su histologiniais naviko bioptato tyrimo atsakymais. 2) Įvertinti MRT tyrimo diagnostinę vertę prognozuojant histologinį naviko tipą vaikams, sergantiems galvos smegenų navikais.
3) Įvertinti MRT jautrumą ir specifiškumą prognozuojant dažniausiai pasitaikančių vaikų galvos smegenų navikų tipus.
4) Nustatyti dažniausiai pasitaikančius vaikų galvos smegenų navikų radiologinius požymius. Darbo metodika. Tyrimo metu vertinti 52 galvos smegenų navikus turinčių vaikų, kurių amžiaus grupė nuo 0 iki 17 metų, MRT tyrimo vaizdai. Studijos metu buvo stengiamasi nustatyti MRT tyrimo jautrumą, specifiškumą, tikslumą, teigiamas ir neigiamas prognostines vertes, diagnozuojant skirtingo tipo navikus, lyginant gydytojų radiologų pateiktas MRT tyrimo išvadas su naviko biopsijos rezultatais. Studijos metu taip pat įvertinti skirtingo tipo navikams būdingi radiologiniai požymiai.
Rezultatai. MRT tyrimo jautrumas svyravo nuo 80% iki 100%, specifiškumas nuo 97,7% iki 100%. Tyrimo tikslumas nuo 96,15% iki 100%. Teigiama ir neigiama prognostinės vertės nuo 80% iki 100% bei nuo 96,55% iki 100%. Teisingai radiologiškai prognozuoti 88,4% navikų, 78,8% visų navikų ryškiai kaupė kontrastinę medžiagą, apie 90% navikų neturėjo ar pasižymėjo minimalia edema, bei nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo vertinant naviko struktūrą.
Išvados.
1) Palyginus MRT tyrimo rezultatus su histologiniais naviko bioptato tyrimo atsakymais statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
4 3) Prognozuojant dažniausiai pasitaikančius vaikų galvos smegenų navikus MRT tyrimas yra labai jautrus ir specifiškas.
5
SUMMARY
Antanas Montvila
Determination of MRI diagnostic value in predicting pediatric brain tumors histological type
Objective. To determine the diagnostic value of magnetic resonance imaging examination in predicting children's brain tumor histological type on patients who underwent treatment in the Lithuanian University of Health Sciences hospital Kaunas clinics (LSMUL KK) in the last five years (2011-2016) and evaluate tumor-specific radiological features.
Research tasks.
1) To compare the results of MRI with histological pediatric brain tumors examination results.
2) To evaluate the diagnostic value of MRI in predicting the histological type of pediatric brain tumors.
3) To evaluate the sensitivity and specificity of MRI in predicting the histological type of children's brain tumor.
4) To identify the most common radiological characteristics of pediatric brain tumors.
Methods. In this study the MRI images of 52 children with pediatric brain tumors in age group from 0 to 17 years were evaluated. We attempted to outline MRI sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values for the diagnosis of different types of pediatric tumors, comparing the MRI findings with the results of the histological examination of the tumor. In this study we also evaluated radiological characteristics of MRI for different pediatric brain tumor.
Results. The sensitivity of MRI predicting different pediatric brain tumors ranged from 80% to 100%, specificity of 97.7% to 100%, the sensitivity of 96.15% to 100%, positive and negative predictive values were 80 % to 100% and from 96.55% to 100%. The correct MRI diagnosis determined for 88.4% patients respectively. 78.8% of all tumors strongly enhanced after contrast injection, almost 90% had absence or minimal perifocal edema respectively and there was no significant difference between tumors structure.
Conclusions.
1) There was no significant difference comparing MRI examination results with histological findings of brain tumor biopsies.
6 3) MRI is a very sensitive and specific diagnostic method to predict the most common children's brain tumors
7
PADĖKA
Už visokeriopą pagalbą, teorines ir praktikines žinias, pasitikėjimą, patarimus, kritiką bei paramą dėkoju savo darbo vadovams prof. Rymantei Gleiznienei ir gyd. Evaldui Kelerui.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
SANTRUMPOS
k/m - kontrastinė medžiaga KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ligoninė Kauno klinikos MR - magnetinis rezonansas
MRT - magnetinio rezonanso tomografija p - reikšmingumo lygmuo
PA - pilocitinė astrocitoma
9
SĄVOKOS
Astrocitoma – galvos smegenų navikas augantis iš žvaigždės formą primenančių ląstelių – astrocitų. Glialinio tipo navikas.
Biopsija – ląstelių ar audinių gabalėlio paėmimas histologiniams ištyrimui.
Ependimoma – galvos smegenų navikas, kuris vystosi iš centrinės nervų sistemos ependimos ląstelių ir vaikams dažniausia nustatomas intrakranialiai. Glialinio tipo navikas.
Ganglioma – gerybinė neoplasma, kuri vystosi iš nervinių skaidulų bei subrendusių ganglijos neuronų.
Glioma – glialinis centrinės nervų sistemos navikas.
Kraniofaringioma – galvos smegenų navikas, kuris vystosi iš hipofizės embrioninių ląstelių ir dažniausia pasireiškia vaikų amžiuje.
Magnetinio rezonanso tomografija – medicininis vaizdinis radiologinis diagnostikos metodas, skirtas nustatyti anatominius bei fiziologinius pasikeitimus sveikame ar sergančiame organizme.
Meduloblastoma – galvos smegenų navikas, kuris būdingas vaikystėje, dažniausia auga smegenėlėse ir linkusi plisti likvoro takais.
Pilocitinė astrocitoma – I laipsnio glialinis navikas.
10
ĮVADAS
Pasauliniai statistikos duomenys rodo, jog vaikų galvos smegenų navikiniai susirgimai sudaro 20-22% visų onkologinių susirgimų ir pagal dažnį nusileidžia tik leukemijoms, kurių pasireiškimo dažnis sudaro 30% [1]. Vaikų galvos smegenų navikai pirmauja pagal mirčių nuo onkologinių susirgimų skaičių [1,2]. Apie 50% visų vaikų galvos smegenų navikų yra glialinės kilmės, kurių net 50% yra aukšto diferenciacijos laipsnio [2]. Remiantis naujausiais prieinamais 2012 metų Lietuvos vėžio registro duomenimis, pacientų grupėje iki 14 metų, vaikų galvos smegenų navikai sudarė 18% visų onkologinių susirgimų, o mirtingumas šioje grupėje siekė net 33% [3]. Pats dažniausias vaikų centrinės nervų sistemos navikas yra I laipsnio glioma - astrocitinė pilocitoma, kuria sergant pacientų 5 – erių metų išgyvenamumas siekia net 100%. Sergant piktybėmis gliomomis išgyvenamumas siekia vos 20%, todėl ankstyva ir tiksli radiologinė diagnostika yra labai svarbi [4-7].
Siekiant nustatyti galvos smegenų navikus šiuo metu plačiausiai naudojamas magnetinio rezonanso tomografinis tyrimas (MRT). Šio tyrimo pagalba galima nustatyti naviko dydį, lokalizaciją, santykį su aplinkiniais audiniais, galimą jo piktybiškumo laipsnį, sukeltas komplikacijas, dažnai net prognozuoti galimą naviko histologinį tipą [9, 10, 11].
11
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Nustatyti MRT tyrimo diagnostinę vertę prognozuojant vaikų galvos smegenų naviko histologinį tipą pacientams gydytiems LSMU KK ligoninėje per pastaruosius penkerius metus (2011-2016 m.) bei įvertinti galvos smegenų navikams būdingus MRT tyrimo metu nustatomus požymius.
Darbo uždaviniai.
1. Palyginti MRT tyrimo rezultatus su histologiniais naviko bioptato tyrimo atsakymais. 2. Įvertinti MRT tyrimo diagnostinę vertę prognozuojant histologinį naviko tipą vaikams, sergantiems galvos smegenų navikais.
3. Įvertinti MRT jautrumą ir specifiškumą prognozuojant dažniausiai pasitaikančių vaikų galvos smegenų navikų tipus.
12
LITERATŪROS APŽVALGA
Galvos smegenų navikai skirstomi remiantis 2007 metų Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) klasifikacija pagal tipą bei laipsnį [4, 8]. Šiame dokumente išskiriamos pagrindinės 7 navikų grupės: neuroepitelinio audinio navikai, kranialinių bei parasimpatinių nervų navikai, meninginiai navikai, limfomos bei hemopoetiniai navikai, germinalinių ląstelių, turkiabalnio srities regiono bei metastaziniai navikai [8]. I - II laipsnio navikai traktuojami kaip žemo laipsnio, o III – IV laipsnio – piktybiniai. Pirminiai neuroepiteliniai navikai sudaro 80% visų navikų, iš kurių apie 50% sudaro gliomos, o tarp jų dažniausiai yra žemo laipsnio pilocitinė astrocitoma (PA). Neuronų ar glioneuraliniai (gangliomos, DNET, gangliocitomos, displazinės smegenėlių gangliocitomos) navikai sudaro apie 19%. Embrioniniai navikai (meduloblastomos, pirminiai neuroepiderminiai navikai, PNET) sudaro apie 17%, o 11% užima ependimomos bei likusius 3% – kraniofaringiomos ir germinaliniai navikai [10].
Pastebėta, jog skirtingi navikai linkę dominuoti įvairių amžiaus grupių pacientams. Iki 3 mėnesių amžiaus pacientams būdingos teratomos (30-50%), pilocitinės astrocitomos (18-47%), papilomos (5-20%) bei kiti embrioninės kilmės navikai. Meduloblastoma būdingesnė vaikams iki 4 metų, pilocitinė astrocitoma būdingiausia 5-9 metų pacientams, aukšto laipsnio gliomos pasireiškia pacientams nuo 10 ir 14 metų, o supraseliariniai navikai būdingi gana plačiu amžiaus intervalu (5–19 metų) [10, 11].
Verta paminėti, jog vaikų galvos smegenų navikai turi nemažai požymių ir savybių, kurie juos skiria nuo suaugusiems būdingų navikų. Pirmasis skirtumas yra atokiosios metastazės, kurios skirtingai nei suaugusiems, galvos smegenyse yra labai retos, nes didžioji navikų dalis auga kaip pirminiai. Glioblastomos vaikų amžiuje pasireiškia apie 100 kartų rečiau nei suaugusiems, o pats dažniausias navikas yra PA [9].
Labai svarbu įvertinti naviko lokalizaciją galvos smegenyse. Užpakalinės daubos navikai pasireiškia praktiškai vienodu dažniu kaip ir supratentoriniai navikai, tačiau atliktos studijos nustatė, jog vaikams iki 3 metų amžiaus dažnesni supratentoriniai navikai, o vaikams nuo 3 iki 11 metų vyrauja užpakalinės daubos navikai [12]. Apie 15 % navikų nustatomi galvos smegenų pusrutuliuose, kurie dažnai yra epilepsijos priežastis. Naviko lokalizacija dažnai radiologui gali padėti prognozuoti naviko tipą. Užpakalinės daubos navikai dažniausiai yra: PA (ypač dažnai auga smegenėlėse), taip pat smegenų kamieno glioma, medulobastoma ar ependimoma, o piktybinės gliomos dažniausiai nustatomos pamato branduoliuose, gumbure arba giliai smegenų pusrutuliuose [9].
13 tiksliai nustatyti naviko kilmę ar laipsnį. Kartais įprasto MRT tyrimo metu gautus vaizdus gali būti sudėtinga diferencijuoti nuo kitų masės efektą sukeliančių patologijų [17]. Darinius, kurie periferijoje kaupia kontrastinę medžiagą (MRT tyrimo metu), dažniausia reikia diferencijuoti nuo aukšto laipsnio gliomų ar antrinio naviko, uždegiminio proceso (absceso), demielinizuojančių ligų. Mazgai, kurie nekaupia kontrastinės medžiagos, diferencijuojami tarp žemo laipsnio gliomų, virusinio encefalito ar vystymosi anomalijų, tokių kaip fokalinė žievės displazija [18]. Remiantis diagnostiniais gliomų vertinimo kriterijais bei pasaulinėmis rekomendacijomis žinoma, kad patologinio darinio galvos smegenyse piktybiškumas yra susijęs su kontrastinės medžiagos kaupimu, nors apie trečdalis gliomų nekaupia kontrastinės medžiagos, kai yra piktybinės [19]. Žemo laipsnio gliomos, daugiausia pilocitinės astrocitomos, pasižymi kontrastą kaupiančiomis savybėmis, todėl galima teigti, jog galimybė diferencijuoti gliomos laipsnį individualiam pacientui, remiantis vien kontrasto kaupimo savybėmis, yra gana ribota [19, 20]. Buvo atlikta keletas studijų nustatant ryšį tarp MRT tyrimo metu gautų PA vaizdų bei patologinio tyrimo metu nustatyto naviko diferenciacijos laipsnio. Gauti rezultatai rodo, jog heterogeniškas kontrastinės medžiagos kaupimas, aplinkinė perifokalinė edema, esantis masės efektas ir nekrozės zonų ar cistų formavimasis yra susiję su aukštesniu naviko laipsniu [21]. Įrodyta, jog nustatant ligos progresavimą bei piktybinio proceso dinamiką, fokalinis kontrasto kaupimas yra geresnis diagnostinis požymis nei esanti perifokalinė edema, netolygi darinio sienelė, masės efektas, nekrozė ar hemoragija [22]. MRT tyrimo metu dažniausiai pirminė glioblastoma pasižymi ryškiau kontrastą kaupiančių komponentu bei nelygiais naviko kraštais lyginant su antrinėmis glioblastomomis, kurios vystosi iš žemesnio laipsnio navikų [23, 24].
Nagrinėjant literatūrą galima rasti nemažai straipsnių, kuriuose aprašomi specifiniai sindromai, kuriems būdingi tam tikros rūšies navikai, kurie savo histologine sudėtimi skiriasi nuo kitų pirminių navikų. Vaikams sergantiems I-o tipo neurofibromatoze (NF1) dažniausiai diagnozuojama PA, kuri skiriasi tiek genetine, tiek molekuline sudėtimi, todėl pakinta darinio vaizdas radiologiniuose tyrimuose bei prognozė. NF1 sindromui taip pat būdinga optinio trakto glioma. II-o tipo neurofibromatozei (NF2) labiau būdingos meningiomos bei ependimomos, tuberozinei sklerozei būdingesni didelių ląstelių subependiminiai navikai, Gorlino arba Li Fraumeni sindromui – meduloblastoma [13, 14, 15, 16].
14 be kontrastinės medžiagos padeda identifikuoti ūmias hemoragijas bei kalcifikatus, kuriuos sudėtinga vertinti MRT tyrime [9, 25].
MRT yra pirmo pasirinkimo tyrimas, norint nustatyti galvos smegenų naviką vaikų amžiuje. Dažniausiai atliekamas MRT tyrimas T1W, T2W ir T2W/FLAIR režimais su gadolinio pagrindu pagaminta kontrastine medžiaga. Dažniausiai praktikoje užtenka įprastų MRT režimų, tačiau norint geriau charakterizuoti naviką naudojami ir papildomi tyrimo režimai: MR difuzija, MR spektroskopija, MR perfuzija. Šie režimai padeda geriau įvertinti funkcinius parametrus, kurie leidžia charakterizuoti naviko ląstelingumą, vaskuliarizaciją bei ląstelių metabolizmą, o tai padidina tyrimo specifiškumą [9].
15 Pastaruoju metu pasaulyje pediatrinių navikų diagnostikoje vis dažniau naudojami ir papildomi MRT tyrimo režimai. Nors kol kas jie dažniau padeda esant neaiškiems pavieniams atvejams ar moksliniuose tyrimuose, tačiau platesnis jų naudojimas rutiniškai padėtų dar geriau įvertinti naviką bei nustatyti jo tipą [9].
Difuzinis MRT tyrimo režimas padeda labai gerai įvertinti naviko ląstelingumą. Šio tyrimo metu taip pat skaičiuojamas matomumo difuzijos koeficientas (ADC), kuris rodo vandens molekulių difuziją audiniuose [28] ir yra atvirkščiai proporcingas ląstelių signalo intensyvumui bei naviko laipsniui, todėl žemas ADC koeficientas rodo aukštą naviko piktybiškumo laipsnį bei padeda diferencijuoti naviko laipsnį, kai nenustatyta hemoragija [25, 29-33].
Dinaminis perfuzinis MRT tyrimas su kontrastine medžiaga gerai atspindi naviko signalo intensyvumą bei kraujagyslių proliferaciją matuojant rCBV (reliatyvus smegenų kraujo kiekis) rodiklį. Šis matas tiesiogiai koreliuoja su naviko piktybiškumo laipsniu. Didėjant rodikliui, nustatomas ir aukštesnis diferenciacijos laipsnis [20]. Pediatrinių navikų diagnostikoje šis tyrimas padeda diferencijuoti piktybiškumo laipsnį, tačiau visiškai netinka nustatant histologinį tipą [34, 35, 36].
16
METODIKA
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Radiologijos klinikoje 2014-2016 metais atlikta retrospektyvinė studija, kurios metu tirti vaikai amžiaus grupėje nuo 0 iki 17 metų. Tiriamiesiems buvo diagnozuoti galvos smegenų navikai, bei gydomosios procedūros atliktos šioje ligoninėje 2010 – 2015 metais. Visi pacientai buvo tiriami Siemens 1,5 Teslos (T) magnetinio rezonanso (MR) aparatu, T2W/FLAIR/aksialiniai, T2W/koronariniai, T1W/aksialiniai, DWI/aksialiniai; po kontrastavimo, pacientai tirti T1W/sagitaliai bei T1W/3D skenavimo sekomis. Gauti rezultatai įvertinti dviejų nepriklausomų vertintojų, gydytojų radiologų, o visi į studiją įtraukti pacientai turėjo patvirtintus histologinio naviko tyrimo rezultatus. MRT tyrimo metu gautos radiologų išvados buvo lyginamos su histologinio tyrimo rezultatais. Norint užtikrinti objektyvesnius tyrimo rezultatus MRT vaizdai vertinti du kartus: pirmą kartą atlikus tyrimą radiologas aprašė MRT tyrimo vaizdus bei pateikė savo išvadą apie naviko tipą, antrą kartą vaizdus vertino nepriklausomas vertintojas, šios studijos metu remdamasis tais pačiais kriterijais prognozuodamas naviko tipą. Abiejų vertintojų išvados palygintos tarpusavyje norint nustatyti ar rezultatai nesiskiria statistiškai. Mūsų studijos metu buvo atlikta 124 pacientų retrospektyvi duomenų analizė. Į tyrimą įtraukti 52 pacientai, visiems jiems atliktas navikų histologinis tyrimas bei MRT tyrimas. 72 pacientai į tyrimą neįtraukti dėl ribotų galimybių gauti medicininę dokumentaciją, daliai pacientų MRT tyrimas atliktas kitose ligoninėse arba negauta histologinio tyrimo duomenų. Į tiriamųjų imtį nebuvo įtraukta ir keletas, ypač retų navikų: du atvejai pilomiksoidinių astrocitomų, viena DNET, dvi germinomos. MRT tyrimų metu vertintojai stengėsi nustatyti naviko tipą skirstant juos į 7 pagrindines grupes: I laipsnio astrocitoma (lokaliai augančios pilocitinės astrocitomos), difuziškai augančios II – IV laipsnio astrocitomos, IV laipsnio medulloblastoma, II-III laipsnio ependimoma, I laipsnio kraniofaringioma, I laipsnio ganglioglioma. Tyrimo metu buvo vertinamas MRT tyrimo jautrumas, specifiškumas, tikslumas, teigiamos ir neigiamos prognostinės vertės nustatant skirtingo tipo vaikų galvos smegenų navikus. Analizuojant MRT vaizdus buvo vertinta naviko lokalizacija, kuri išskirta į: užpakalinės daubos navikai (smegenėlės bei smegenų kamienas), supratentoriniai navikai (smegenų pusrutuliai, pamato branduoliai) bei kitos lokalizacijos (smegenų skilveliai bei optinė kryžmė). Įvertinus naviko tūrį, kuris apytikriai apskaičiuotas visus tris matmenis (ilgis, plotis, aukštis) sudauginus bei padalinus iš dviejų. Gauti rezultatai suskirstyti į tris grupes (iki 10 cm3, 10-50 cm3 bei > 50 cm3). Hidrocefalija taip pat
17 minimaliai). Minėti požymiai įvertinti kokybiškai remiantis vertinusių neuroradiologų patirtimi bei pateiktomis išvadomis.
18
REZULTATAI
Į tiriamąją grupę įtraukti 52 vaikai nuo 1 iki 17 metų, kurių amžiaus vidurkis buvo 6,5 metų. Šią grupę sudarė 29 berniukai (55,8%) bei 23 (44,2%) mergaitės. Duomenys pateikiami 1 paveiksle (pav.).
1 pav. Vaikų pasiskirstymas pagal lytį tiriamųjų grupėje
Studijos metu buvo įvertintas ir nustatytas atskirų galvos smegenų naviko tipų pasiskirstymas pagal lytį, tačiau statistiškai reikšmingos priklausomybės nenustatyta (2 pav.).
Berniukai Mergaitės vaikų skaičius 29 23 0 5 10 15 20 25 30 35 V aik ų sk aičiu s
19
2 pav. Atskirų naviko tipų pasiskirstymas pagal lytį
Palyginę tiek pirminio, tiek antrinio vertinimo metu pateiktas skirtingų neuroradiologų išvadas statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (p = 0,461).
Iš visų tirtųjų (n=52) 46 (88,4%) pacientams atlikto MRT tyrimo išvados statistiškai reikšmingai sutapo su histologinio tyrimo išvadomis (p < 0,05). Rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
2 lentelė. Galvos smegenų navikų MRT tyrimo rezultatų ir biopsijos išvadų palyginimas. TT – teisingai teigiami atvejai, NT – neteisingai teigiami atvejai, NN – neteisingai neigiami atvejai, TN –
teisingai neigiami atvejai
Galvos smegenų naviko tipas
Viso atvejų
n
Išvada (pagal biopsijos rezultatus) N TT NT NN TN Pilocitinė astrocitoma (I laipsnis) 24 23 0 1 28 Difuzinė astrocitoma 7 5 1 1 45 11 3 4 2 2 1 12 4 5 2 5 1
Naviko tipo pasiskirstymas pagal lytį
20 (II-IV laipsnis)
Medulloblastoma IV 9 8 1 0 43
Ependimoma II- III 5 4 0 1 47
Kraniofaringioma I 7 7 0 0 45
Ganglioglioma I 2 1 1 0 50
Vertinant MRT tyrimo diagnostines charakteristikas diagnozuojant skirtingus vaikų galvos smegenų navikus tyrimo jautrumas svyravo nuo 80% iki 100%, specifiškumas nuo 97,7% iki 100%, tyrimo tikslumas nuo 96,15% iki 100%, teigiama ir neigiama prognostinės vertės atitinkamai nuo 80% iki 100% bei nuo 96,55% iki 100%. Gauti rezultatai pateikiami lentelėje Nr.3. MRT jautrumas bei teigiama prognostinė vertė diagnozuojant II – III laipsnio ependimomas (n=4) atitinkamai siekė 80% ir statistiškai patikimai (p<0,05) skyrėsi nuo charakteristikų nustatytų kitiems navikams. Rezultatai pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. Galvos smegenų navikų MRT tyrimo diagnostinių charakteristikų įvertinimai
MRT tyrimo diagnozė Jautrumas (%) Specifiškumas (%) Tikslumas (%) Teigiama prognostinė vertė (%) Neigiama prognostinė vertė (%) Pilocitinė astrocitoma (I laipsnis) 95,8 100 98,08 95,83 96,55 Difuzinė astrocitoma II-IVlaipsnis) 83 97,8 96,15 83 97,8 Meduloblastoma IV 100 97,7 98,08 100 100
Ependimoma II- III 80 100 98,08 80 97,92
Kraniofaringioma I 100 100 100 100 100
Ganglioglioma I 100 98 98,08 100 100
21
3 pav. Skirtingo tipo navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją.
Iš visų tirtų galvos smegenų navikų (n=52) kontrastinės medžiagos nekaupė 6 (11,5 %) navikai: 4 (17,4%) I laipsnio astrocitoma, 1 (14,3%) II - IV laipsnio astrocitoma bei 1 (5,9%) I laipsnio kraniofaringioma. Likusiais 46 (88,5%) atvejais navikai nepriklausomai nuo tipo, statistiškai reikšmingai (p= 0,421), pasižymėjo kontrastinę medžiagą kaupiančiomis savybėmis, o (78,8 %) visų navikų pasižymėjo ryškiu kontrastinės medžiagos kaupimu (3 lentelė).
3 lentelė. Galvos smegenų navikų kontrastinės medžiagos kaupimo savybės
Navikas Nėra kaupimo Minimalus kaupimas Ryškus kaupimas Bendras skaičius Pilocitinė astrocitoma (I laipsnis) 4 (17,4%) 4 (17,4%) 15 (65,2%) 23 (100%) Difuzinė astrocitoma (II – IV laipsnis) 1 (14,3 %) 1 (14,3 %) 5 (71,4 %) 7 (100 %) Meduloblastoma IV laipsnis 0 (0%) 0 (0%) 9 (100%) 9 (100%)
Ependimoma II- III laipsnis 0 (0%) 0 (0%) 4 (100%) 4 (100%) Kraniofaringioma I 1 (5,9%) 0 (0%) 6 (94,1%) 7(100%) 10 2 9 1 0 0 11 4 0 0 0 2 2 5 0 3 7 0 0 2 4 6 8 10 12
22 laipsnis Ganglioglioma I laipsnis 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 2 (100%) Visi navikai 6 (11,5%) 5 (9,6%) 41 (78,8 %) 52 (100 %)
Neatsižvelgiant į naviko tipą 26 (50%) nustatyti 10 – 50 cm3 tūrio grupėje. Likusieji 18
(34,6%) navikai buvo iki 10 cm3 tūrio ir 8 (15,4%) navikai didesni nei 50 cm3 tūrio. 36,7%
astrocitomų bei 71,4% kraniofaringiomų buvo mažesnės nei 10 cm3, o 43,3% iš visų nustatytų
astrocitomų bei 88,89% meduloblastomų ir 100% ependimomų buvo vidutinio dydžio (10 – 50 cm3).
Duomenys pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Navikų pasiskirstymas pagal tūrį
Navikas Iki 10 cm3 10 – 50 cm3 > 50 cm3 Bendras skaičius Pilocitinė astrocitoma (I laipsnis) 7 (30,04%) 12(52,2%) 4 (17,4%) 23 (100%) Difuzinė astrocitoma (II – IV laipsnis) 4 (57,1%) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 7 (100%) Medulloblastoma IV laipsnis 1 (11,1%) 8 (88,89%) 0 (0%) 9 (100%)
Ependimoma II- III laipsnis 0 (0%) 4(100%) 0 (0%) 4 (100%) Kraniofaringioma I laipsnis 5 (71,4%) 1(14,3%) 1 (14,3%) 7 (100%) Ganglioglioma I laipsnis 1 (50%) 0(0%) 1 (50%) 2 (100%) Visi navikai 18 (34,6%) 26 ( 50%) 8 (15,4%) 52 (100 %)
23
5 lentelė. Skirtingo tipo navikų pasiskirstymas pagal struktūrą
Navikas Solidinis Solidinis ir cistinis Dominuoja cistinis Dominuoja solidinis Bendras skaičius Pilocitinė astrocitoma (I laipsnis) 8 (34,8%) 7 (30,4%) 5 (21,7%) 3 (13%) 23 (100%) Difuzinė astrocitoma (II – IV laipsnis) 3 (42,9%) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 1 (14,3%) 7 (100%) Meduloblastoma IVlaipsnis 4 (44,4%) 2 (22,2%) 0 (0%) 3 (33,3%) 9 (100%) Ependimoma II- III laipsnis 3 (75%) 1 (25%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (100%) Kraniofaringioma I laipsnis 2 (28,6%) 0 (0%) 5 (71,4%) 0 (0%) 7 (100%) Ganglioglioma I laipsnis 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 2 (100%) Visi navikai 20 (38,4%) 11 (21%) 14 (26,9%) 7 (13,4%) 52 (100%)
Iš visų tirtųjų (n=52) 16 (30,7%) pacientų nebuvo nustatyta hidrocefalijos. Diagnozavus II – IV laipsnio astrocitomą iš visų atvejų (n=7) tik 2 (28,6%) nebuvo nustatyta bent minimaliai išreikšta hidrocefalija. Kito tipo navikams bent minimaliai išreikšta hidrocefalija pasireiškė nuo 33% iki 71,4% atvejų priklausomai nuo diagnozuoto naviko tipo, platesni rezultatai pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. Skirtingo tipo navikų pasiskirstymas pagal hidrocefalijos laipsnį
Navikas Nėra Nedaug
24 Meduloblastoma IV laipsnis 3 (33,3%) 2 (22,2%) 4 (44,4%) 0 (0%) 9 (100%) Ependimoma II- III laipsnis 2 (50%) 2 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (100%) Kraniofaringioma I laipsnis 2 (28,6%) 2 (28,6%) 3 (42,9%) 0 (0%) 7 (100%) Ganglioglioma I laipsnis 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) Visi navikai 18 (34,6%) 12 (23%) 17 (32,7%) 5 (9,6%) 52 (100%)
Visiems tirtiesiems (n=52) įvertinus edemą aplink skirtingo tipo naviką, nustatyta, jog 57,5% pacientų buvo pasireiškė perifokalinė edema, o detalesni duomenys pateikti 7 lentelėje. Vertinant perifokalinės edemos pasireiškimą, statistiškai reikšmingai nustatyta, jog vaikų galvos smegenų navikams dažniausiai nenustatoma arba nustatoma minimaliai išreikšta edema (p= 0.013)
7 lentelė. Skirtingo tipo navikų pasiskirstymas pagal perifokalinės edemos išraišką
Navikas Nėra Nedaug
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Iš visų tirtų 52 vaikų (29 berniukai ir 23 mergaitės) statistiškai patikimo ryšio tarp lyties ir atskiro naviko tipo nenustatyta, šį teiginį patvirtina ir kitos atliktos studijos [41]. 2015 metais publikuota studija, kurioje 77 pacientams MRT tyrimo metu diagnozuoti intraaksialiniai supratentoriniai parenchimos navikai ir jų radiologinės išvados palygintos su histologinio tyrimo rezultatais [42]. Studijos metu buvo nustatyta, kad 75 atvejais (97,4%) abiejų tyrimų išvados sutapo. Vertinant mūsų studijoje nagrinėtus 52 atvejus, MRT ir biopsijos išvados sutapo 46 atvejais (88,4%). Aptartoje studijoje buvo vertintos 39 aukšto laipsnio astrocitomos, kurių visos (100%) buvo tiksliai radiologiškai diagnozuotos, mūsų studijos metu tiksliai diagnozuoti 75% atvejų, tačiau tiriamųjų imtis buvo mažesnė. Minėtoje studijoje radiologiškai nustatytos 23 iš 25 (92%) galimų žemo laipsnio astrocitomų, mums pavyko užfiksuoti panašius rezultatus, iš 24 navikų teisingai nustatyti 23 (95,83%) atvejai. Vertinant meningiomas 16 navikų iš 17 (94%) bei visos 10 (100 %) ependimomos buvo nustatytos teisingai. Mūsų studijos metu gauti rezultatai atitinkamai 88,9% bei 80% teisingai diagnozuotų atvejų. Didžiausias šios bei mūsų studijos ribotumas, siekiant objektyvių rezultatų, buvo mažas pacientų skaičius, be to, ypač retų navikų atvejų, skaičius siekdavo vos po vieną ar kelis atvejus, todėl šiuos nedidelius skirtumus tarp rezultatų galėtų paaiškinti nepakankama imtis.
Vertinant mūsų studijoje nustatytas MRT tyrimo diagnostines charakteristikas prognozuojant skirtingus vaikų galvos smegenų navikus tyrimo jautrumas svyravo nuo 80% iki 100%, specifiškumas nuo 97,7% iki 100%, tyrimo tikslumas nuo 96,15% iki 100%, teigiama ir neigiama prognostinės vertės atitinkamai nuo 80% iki 100% bei nuo 96,55% iki 100%. 2014 metais publikuotame tyrime, kuriame nagrinėti skirtingi MRT tyrimo režimai ir jų kombinacijos vertinant galvos smegenų gliomas ar kitus pirminius navikus, nustatytas MRT tyrimo jautrumas bei specifiškumas, teigiama ar neigiama prognostinė vertės siekė atitinkamai 97,8%, 76,9%, 93,7% ir 90,9% [43]. Kitų autorių duomenimis, MRT tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatant aukšto laipsnio gliomas svyravo atitinkamai nuo 42,1% iki 93,3% bei 60 – 75% [44-48]. 2010 metais publikuota studija, kurios metu taip pat buvo stengiamasi nustatyti MRT tyrimo tikslumą, jautrumą diagnozuojant pirmines intraaksialines gliomas, kurie atitinkamai siekė 94%, o jautrumas diagnozuojant žemo bei aukšto laipsnio gliomas siekė 100%, o vidutinio laipsnio gliomas – 95% [49].
27 skiriasi, nuo minėtų duomenų, nes tik 50% procentų navikų nustatyti supratentorinėje srityje, tokiems rezultatų skirtumams didžiausią įtaką galėjo turėti mažas atvejų skaičius ir tai, jog į minėtą studijoją buvo įtraukti ir suaugusieji, nes III – IV laipsnio astrocitomos dažniausiai pasireiškia tik gerokai vyresniems žmonėms [50, 51]. Įvairūs šaltiniai teigia, jog apie 60% I laipsnio PA lokalizuojasi užpakalinėje dauboje, dažniausiai smegenėlėse, taip pat smegenų kamiene ir priklauso infratentorinių navikų grupei [52]. II laipsnio astrocitomoms vaikų amžiuje taip pat būdinga infratentorinė – smegenų kamieno lokalizacija [53]. Mūsų studijos rezultatai šiek tiek skyrėsi, nes vertinant I laipsnio astrocitomas 10 (43,5%) atvejų buvo nustatyti užpakalinėje dauboje, 11 (47,8%) atvejų supratentorinėje srityje, o 2 (8,7%) nustatyti skilveliuose. Tokie rezultatai tikėtina gauti dėl per mažos tiriamųjų imties. Apie 60 % ependimomų diagnozuojama užpakalinėje dauboje, o patys navikai dažniausiai auga iš IV skilvelio dugno, likusi dalis apie 40 % navikų yra supratentoriniai [54]. Mūsų studijos metu gauti panašūs rezultatai, nes 75% atvejų nustatyti IV skilvelio srityje bei likusieji 25% atvejų nustatyti užpakalinėje dauboje, tačiau norint geriau įvertinti ependimomų priklausomybę nuo lokalizacijos reikalinga gerokai didesnė pacientų imtis.
Remiantis anksčiau publikuota literatūra 94% meduloblastomų vaikams diagnozuojamos užpakalinėje dauboje, smegenėlėse [55,56]. Palyginus šiuos duomenis su mūsų studijos rezultatais, kurie rodo, kad 100% procentų meduloblastomų buvo infratentorialiai, galima patvirtinti, jog rezultatai iš esmės nesiskyrė nuo pasaulinių publikacijų. Konkreti lokalizacija būdinga ir kraniofaringiomoms, kurių 90% diagnozuojama vaikų amžiuje, o net 95% atvejų nustatomi supraseliarinėje srityje, šie duomenys taip pat sutapo su mūsų studijos duomenimis, nes 100% kraniofaringiomų nustatytos turkiabalnyje [9,57,58].
Vertinant kitas navikų charakteristikas bei piktybiškumą labai svarbu atkreipti dėmesį į naviko kontrastinės medžiagos kaupimą, edemą aplink naviką bei darinio struktūrą. Vertinant mūsų studijoje nustatytų navikų kontrastinės medžiagos kaupimo savybes nustatyta, jog 83% į tyrimą įtrauktų I laipsnio astrocitomų kaupė k/m, likusieji 4 (17%) navikai nepasižymėjo k/m kaupiančiomis savybėmis. Remiantis literatūros duomenimis nustatyta, kad I laipsnio PA k/m gali kaupti net iki 95% atvejų [59]. Iš likusių 27 navikų net 93% pasižymėjo bent minimaliomis k/m kaupiančiomis savybėmis, todėl galima sutikti su kitų mokslininkų teiginiais, kad galimybės nustatyti naviko laipsnį remiantis vien k/m kaupimu yra ribotos [19-20].
28 tyrimo duomenys daug nesiskyrė nuo užsienio autorių rezultatų, tačiau dėl nedidelės imties duomenų palyginimas su kitomis studijomis yra kiek ribotas.
29
IŠVADOS
1. Palyginus MRT tyrimo rezultatus su histologiniais naviko bioptato tyrimo atsakymais statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
2. Įvertinus MRT tyrimo diagnostinę vertę nustatyta, jog tyrimas leidžia statistiškai patikimai prognozuoti naviko tipą.
3. Prognozuojant dažniausiai pasitaikančius vaikų galvos smegenų navikus MRT tyrimas yra labai jautrus ir specifiškas.
30
LITERATŪRA
1. Bauchet L, Rigau V, Mathieu-Daude H, Fabbro-Peray P, Palenzuela G, Figarella-Branger D, et al. Clinical epidemiology for childhood primary central nervous system tumors. J Neurooncol 2009;92(1):87–98.
2. Qaddoumi I, Sultan I, Gajjar A. Outcome and prognostic features in pediatric gliomas: a review of 6212 cases from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Cancer 2009;115(24):5761-5770.
3. Lietuvos vėžio registro duomenys. Prieiga per intertnetą: http://old.nvi.lt/index.php?548144903 4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114:97–109.
5. Broniscer A, Gajjar A. Supratentorial high-grade astrocytoma and diffuse brainstem glioma: two challenges for the pediatric oncologist. Oncologist 2004;9(2):197-206.
6. Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW, et al. The WHO classification of tumors of the nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 2002;61(3):215-225.
7. Packer RJ. Primary central nervous system tumors in children. Curr Treat Options Neurol 1999;1(5):395-408.
8. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2007.
9. Koob M, Girard N. Cerebral tumors: specific features in children. Diagn Interv Imaging 2014;95(10):965-83.
10. Panigrahy A, Bluml S. Neuroimaging of pediatric brain tumors: from basic to advanced magnetic resonance imaging (MRI). J Child Neurol 2009;24(11):1343–1365.
11. Severino M, Schwartz ES, Thurnher MM, Rydland J, Nikas I, Rossi A. Congenital tumors of
the central nervous system. Neuroradiology 2010;52(6):531–548.
12. Garcia-Santos JM, Torres del Rio S, Sanchez A, Martinez-Lage JF. Basal ganglia and thalamic tumours: an imaging approximation. Childs Nerv Syst 2002;18 (8):412–425.
13. Figarella-Branger D, Chappe C, Padovani L, Mercurio S, Colin C, Forest F, et al. Glial and glioneuronal tumors in adults and children: main genetic alterations and towards a histomolecular classification. Bull Cancer 2013;100 (7–8):715–726.
31 15. Kornreich L, Blaser S, Schwarz M, Shuper A, Vishne TH, Cohen IJ, et al. Optic pathway glioma: correlation of imaging findings with the presence of neurofibromatosis. Am J Neuroradiol 2001;22:1963–1969.
16. Monsalve J, Kapur J, Malkin D, Babyn P. Imaging of cancer predisposition syndromes in children. Radiographics 2011;31(1):263–280.
17. Al-Okaili R, Krejza J, Wang S, Woo J, Melhem E, Advanced MR imaging techniques in the diagnosis of intraaxial brain tumors in adults. Radiographics 2006;26:S173–89.
18. Upadhyay N, Res M, Waldman AD. Conventional MRI evaluation of gliomas. Br J Radiol. 2011;84(2):S107–S111.
19. Scott JN, Brasher PM, Sevick RJ, Rewcastle NB, Forsyth PA. How often are nonenhancing supratentorial gliomas malignant? A population study. Neurology 2002;59:947–9.
20. White ML, Zhang Y, Kirby P, Ryken TC. Can tumor contrast enhancement be used as a criterion for differentiating tumor grades of oligodendrogliomas? AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:784–90.
21. Asari S, Makabe T, Katayama S, Itoh T, Tsuchida S, Ohmoto T. Assessment of the pathological grade of astrocytic gliomas using an MRI score. Neuroradiology 1994;36:308–10
22. Pierallini A, Bonamini M, Bozzao A, Pantano P, Stefano DD, Ferone E, et al. Supratentorial diffuse astrocytic tumours: proposal of an MRI classification. Eur Radiol 1997;7:395–9.
23. Aghi M, Gaviani P, Henson JW, Batchelor TT, Louis DN, Barker FG. Magnetic Resonance Imaging Characteristics Predict Epidermal Growth Factor Receptor Amplification Status in Glioblastoma. Clin Cancer Res 2005;11:8600–5.
24. Pope WB, Chen JH, Dong J, Carlson MR, Perlina A, Cloughesy TF, et al. Relationship between Gene Expression and Enhancement in Glioblastoma Multiforme: Exploratory DNA Microarray Analysis. Radiology 2008;249: 268–77.
25. Jaremko J, Jans J, Coleman L, Ditchfield M. Value and limitations of diffusion-weighted imaging in grading and diagnosis of pediatric posterior fossa tumors. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(9):1613–1616.
26. Porto L, Jurcoane A, Schwabe D, Hattingen E. Conventional magnetic resonance imaging in the differentiation between high and low grade brain tumours in paediatric patients. Eur J Paediatr Neurol 2014;18(1):25–29.
32 28. Kang Y, Choi SH, Kim YJ et-al. Gliomas: Histogram analysis of apparent diffusion coefficient maps with standard- or high-b-value diffusion-weighted MR imaging-correlation with tumor grade. Radiology. 2011;261 (3): 882-90.
29. Gauvain KA, McKinstry RC, Mukherjee P, Perry A, Neil JJ, Kaufman BA, et al. Evaluating pediatric brain tumor cellularity with diffusion-tensor imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;177 (2):449–454.
30. Porto L, Jurcoane A, Schwabe D, Kieslich M, Hattingen E. Differentiation between high and low grade tumours in paediatric patients by using apparent diffusion coefficients. Eur J Paediatr Neurol 2013;17 (3):302–307.
31. Rumboldt Z, Camacho DL, Lake D, Welsh CT, Castillo M. Apparent diffusion coefficients for differentiation of cerebellar tumors in children. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(6):1362–1369. 32. Schneider JF, Confort-Gouny S, Viola A, Le Fur Y, Viout P, Bennathan M, et al. Multiparametric differentiation of posterior fossa tumors in children using diffusion-weighted imaging and short echo-time 1H-MR spectroscopy. J Magn Reson Imaging 2007;26 (6):1390–1398.
33. Schneider JF, Viola A, Confort-Gouny S, Ayunts K, Le Fur Y, Viout P, et al. Infratentorial pediatric brain tumors: the value of new imaging modalities. J Neuroradiol 2007;34 (1):49–58.
34. Tzika AA, Astrakas LG, Zarifi MK, Petridou N, Young-Poussaint T, Goumnerova L, et al. Multiparametric MR assessment of pediatric brain tumors. Neuroradiology 2003;45(1):1–10 U.
35. Lobel J, Sedlacik J, Reddick WE, Kocak M, Ji Q, Broniscer A, et al. Quantitative diffusion-weighted and dynamic susceptibility-diffusion-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging analysis of T2 hypointense lesion components in pediatric diffuse intrinsic pontine glioma. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32 (2):315–322.
36. Chung EM, Biko DM, Schroeder JW, Cube R, Conran RM. From the radiologic pathology archives: precocious puberty: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2012;32 (7):2071– 2099.
37. Tzika AA, Vajapeyam S, Barnes PP. Multivoxel proton MR spectroscopy and hemodynamic MR imaging of childhood brain tumors: preliminary observations. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18 (2):203–218.
38. Astrakas LG, Zurakowski D, Tzika AA, Zarifi MK, Anthony DC, De Girolami U, et al.
Noninvasive magnetic resonance spectroscopic imaging biomarkers to predict the clinical grade of pediatric brain tumors. Clin Cancer Res 2004;10(24):8220–8228.
33 40. Lasocki A, Tsui A, Tacey MA, Drummond KJ, Field KM, Gaillard F. MRI Grading versus Histology: Predicting Survival of World Health Organization Grade II–IV Astrocytomas. AJNR Am J Neuroradiol 2015 36:77– 83.
41. Burger PC, Scheithauer BW, Paulus W, Szymas J, Giannini C, Kleihues P. Pilocytic astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee W, eds. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. Lyon, France: IARC; 2000; 45-51.
42. Pant I, Chaturvedi S, Jha DK, Kumari R, Parteki S. Central nervous system tumors: Radiologic pathologic correlation and diagnostic approach. J Neurosci Rural Pract 2015;6:191-7.
43. Guzmán-De-Villoria JA, Mateos-Pérez JM, Fernández-García P, Castro E, Desco M. Added value of advanced over conventional magnetic resonance imaging in grading gliomas and other primary brain tumors. Cancer Imaging 2014;14:35.
44. Yang S, Wang H, Babb JS, Johnson G, Cha S, Knopp EA, Zagzag D. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2003,24:1989–1998. 45. Arvinda HR, Kesavadas C, Sarma PS, Thomas B, Radhakrishnan VV, Gupta AK, Kapilamoorthy TR, Nair S. Glioma grading: sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of diffusion and perfusion imaging. J Neurooncol 2009,94:87–96.
46. Zonari P, Baraldi P, Crisi G. Multimodal MRI in the characterization of glial neoplasms: the combined role of single-voxel MR spectroscopy, diffusion imaging and echo-planar perfusion imaging. Neuroradiology 2007,49:795–803.
47. Dean BL, Drayer BP, Bird CR, Flom RA, Hodak JA, Coons SW, Carey RG. Gliomas: classification with MR imaging. Radiology 1990,174:411–415.
48. Watanabe M, Tanaka R, Takeda N. Magnetic resonance imaging and histopathology of cerebral gliomas. Neuroradiology 1992,34:463–469.
49. Chishty I, Rafique M, Hussain M, Akhtar W, Ahmed Sajjad Z, Ali S. MRI Characterization and Histopathological Correlation of Primary Intra-axial Brain Glioma. JLUMHS MAY-AUGUST 2010;9(2).
50. Toh C, Wei K, Chang C, et al. Differentiation of pyogenic brain abscesses from necrotic glioblastomas with use of susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(8):1534-8.
51. Atlas S. Magnetic Resonance Imaging Of The Brain And Spine. Lippincott Williams & Wilkins 2009.
34 53. Mehta MP. Principles and Practice of Neuro-Oncology, A Multidisciplinary Approach. Demos Medical Pub. 2010.
54. Smith A, Smirniotopoulos J, Horkanyne-Szakaly I. From the Radiologic Pathology Archives: Intraventricular Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2013;33(1):21-43. 55. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP: medulloblastoma: a comprehensive review with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2013;23(6):1613-37.
56. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, et al. Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 2012;123(4):465-72.
57. Bernstein M. Neuro-oncology, the essentials. Thieme 2007.
58. Thapar K. Diagnosis and management of pituitary tumors. Humana Pr Inc. 2001.
59. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP: pilocytic astrocytoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2004;24(6):1693-708.
