Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, depresijosvertinimas ir įtakareabilitacijos efektyvumui ir gyvenimo kokybeiDarbo vadovas: doc. L. VaržaitytėDarbo autorius: Paulius ŽagarasKAUNAS2021

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMA REABILITACIJOS KLINIKA

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, depresijos vertinimas ir įtaka

reabilitacijos efektyvumui ir gyvenimo kokybei

Darbo vadovas: doc. L. Varžaitytė Darbo autorius: Paulius Žagaras

KAUNAS 2021

TURINYS

1. SANTRAUKA ………..4

2. INTERESŲ KONFLIKTAS ………...10

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ……….10

4. SANTRUMPOS ……….11

5. ĮVADAS ………..12

6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ……….13

7. LITERATŪROS APŽVALGA ………...14

7.1. Sergamumas galvos smegenų insultu pasaulyje ..………14

7.2. Depresijos po patirto insulto problema medicinos praktikoje ………..15

7.3. Poinsultinės depresijos rizikos veiksniai ……….15

7.3.1. Biopsichosocialiniai veiksniai ……….15

7.3.2. Insulto lokalizacijos ir galvos smegenų vaskulopatijos įtaka ……….16

7.4. Poinsultinės depresijos patogenezė ………....17

7.4.1. Neuromediatorių serotonino ir norepinefrino apykaitos sutrikimas ……..17

7.4.2. Uždegiminė CNS reakcija ………...18

7.4.3. Pogumburio - hipofizės - antinksčių neuroendokrininė ašis ………..18

7.4.4. Glijos ląstelių svarba ………....19

7.4.5. Vitamino D įtaka ………19

7.4.6. Homocisteino reikšmė ……….20

7.5. Poinsultinės depresijos diagnostikos problematiškumas ……….20

7.5.1. Pirmųjų poinsultinės depresijos simptomų atpažinimo svarba ………….21

7.5.2. Vieningo poinsultinės depresijos diagnostikos metodo nebuvimas …….21

7.5.3. Poinsultinės depresijos ir BDNF biožymens sąsajos ……….22

7.6. Taikomi poinsultinės depresijos gydymo metodai ……….22

7.7. Poinsultinės depresijos sukeliamos pasekmės ………..23

9. REZULTATAI ………..24

10. REZULTATŲ APTARIMAS ………44

11. IŠVADOS ……….46

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Paulius Žagaras, darbo vadovas: doc. L. Varžaitytė

Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, depresijos vertinimas ir įtaka reabilitacijos efektyvumui ir gyvenimo kokybei

Darbo tikslas: Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, depresijos įtaką reabilitacijos efektyvumui ir gyvenimo kokybei.

Uždaviniai:

1. Apžvelgti depresijos paplitimą, jos sunkumą ir sukeliamas pasekmes tarp asmenų, kurie patyrė galvos smegenų insultą.

2. Įvertinti rizikos veiksnius, kurie gali turėti įtakos depresijos išsivystymui asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą.

3. Apžvelgti metodus, kurie yra dažniausiai naudojami po insulto atsiradusios depresijos vertinimui ir diagnostikai bei įvertinti šių metodų efektyvumą.

4. Įvertinti depresijos įtaką asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, reabilitacijos efektyvumui.

5. Įvertinti depresijos įtaką asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, gyvenimo kokybei.

Tyrimo metodai: Duomenų bazėje “PubMed” buvo ieškomos publikacijos tema ,,Poinsultinė depresija’’. Publikacijų atrankos kriterijai: ne senesnės nei 5 metų ir pilno teksto. Pagal šiuos paieškos kriterijus buvo rastos 413 publikacijų, iš jų buvo pasirinktos 58 publikacijos, kurių tematika pilnai atitiko literatūros apžvalgoje suformuluotus darbo uždavinius ir tikslą. Literatūros apžvalgoje papildomai buvo remtasi PSO tinklalapio statistine informacija.

Rezultatai: Atliktose studijose stebimas reikšmingas ryšys tarp poinsultinės depresijos išsivystymo ir didesnio asmenų funkcinės negalios laipsnio, mažesnio funkcinio nepriklausomumo kasdienėse veiklose bei prastesnės gyvenimo kokybės. Po patirto insulto pasireiškusi depresija apibūdinama kaip multietiologinis susirgimas, kurį gali

sąlygoti daugelis asmeninių, gyvenamosios aplinkos, biopsichosocialinių veiksnių: moteriška lytis, sąlyginai jaunesnis insultą išgyvenusiojo amžius (iki 70 metų), socialinis uždarumas dar iki susergant insultu, artimųjų psichologinio palaikymo stoka ar vienišumas, individualūs asmenybės bruožai, tokie kaip psichologinis prieraišumas, impulsyvumas, intraversija. Poinsultinės depresijos išsivystymo riziką didina ne tik paminėti biopsichosocialiniai veiksniai, bet ir patirto insulto ypatybės: didesnė insulto pažaidos apimtis ir lokalizacija kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, kairėje kaktinėje skiltyje bei kairės pusės pamato branduoliuose siejama su didesne poinsultinės depresijos pasireiškimo rizika. Kai kuriose studijose poinsultinė depresija apibūdinama kaip asmenų psichoemocinė reakcija į staiga dėl insulto atsiradusį neįgalumą, todėl nėra iki galo aišku, ar poinsultinė depresija pasireiškia dėl neurologinio galvos smegenų pažeidimo, ar yra tiesiog asmenų, patyrusių insultą, psichoemocinė reakcija į staiga atsiradusią fizinę negalią. Nėra įrodytas nei vieno poinsultinės depresijos diagnostikai naudojamo vertinimo klausimyno ar diagnostikos kriterijaus pranašumas bei didesnis jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant poinsultinę depresiją lyginant su kitais diagnostikos metodais. Po patirto insulto pasireiškusi depresija turi reikšmingą neigiamą poveikį pacientų funkcinėms išeitims, dėl šio susirgimo didėja pacientų funkcinis priklausomumas, ko pasekoje didėja pacientų socialinė izoliacija ir blogėja gyvenimo kokybė.

Išvados:

1. Asmenys, kuriems buvo diagnozuota poinsultinė depresija, turėjo didesnį negalios laipsnį ir buvo mažiau funkciškai nepriklausomi už tuos pacientus, kuriems depresija po patirto insulto nepasireiškė.

2. Moteriška lytis, patirtas insultas jaunesniame kaip 70 metų amžiuje, intraversija, vienišumas, impulsyvumas, psichologinis prieraišumas, artimųjų paramos stoka, diagnozuoti psichikos sutrikimai iki patiriant insultą arba esantys psichikos sutrikimai šeimos narių rate, didesnė insulto apimtis ir lokalizacija kairiajame

galvos smegenų pusrutulyje, kairės pusės pamato branduoliuose, kairėje kaktinėje skiltyje yra reikšmingi poinsultinės depresijos rizikos veiksniai.

3. Apžvelgtose studijose dažniausiai naudojami poinsultinės depresijos diagnostikos metodai buvo Hamiltono depresijos skalė, PHQ-9 ir BDI klausimynai bei DSM-IV diagnostikos kriterijai, tačiau nėra vieningo sutarimo, kuris konkretus diagnostikos metodas būtų efektyviausias ir jautriausias diagnozuoti poinsultinę depresiją.

4. Sergantieji poinsultine depresija turėjo žemesnį gyvenimo kokybės įvertinimą visuose tirtuose aspektuose palyginus su tais asmenimis, kuriems depresija po patirto insulto neišsivystė.

5. Po patirto insulto išsivysčiusi depresija reikšmingai blogina funkcinį atsistatymą, mažina funkcinį nepriklausomumą ir blogina insultą patyrusių asmenų bendrą gyvenimo kokybę.

1. ABSTRACT

Author: Paulius Žagaras, supervisor: associate professor Lina Varžaitytė

The Assessment of Depression among Persons Who Experienced Stroke and its Impact on Effectiveness of Rehabilitation and Quality of Life

The aim of the literature review: To assess the influence of depression on effectiveness of rehabilitation and quality of life among persons who experienced stroke.

Objectives:

1. Review the prevalence, severity and consequences of depression among persons who experienced stroke.

2. Assess risk factors which can cause depression among persons who experienced stroke.

3. Review methods which are most commonly used for assessment and diegnostics of poststroke depression and assess the efficacy of these methods.

4. Assess the impact of poststroke depression on the effectiveness of the rehabilitation process for the persons who experienced stroke.

5. Assess the impact of poststroke depression on the quality of life for the persons who experienced stroke.

Research methods: There were searched studies using keywords “Poststroke depression” in the database “PubMed”. Selection criteria for the studies: not older than 5 years and full text. Using these selection criteria 413 studies were found, 58 of them were enrolled to the literature review which topics fully corresponded to the aim and objectives formulated in this literature review. Additionally, there was used statistical information from the World Health Organization internet website.

Results: It seems to be a direct correlation between occurrence of poststroke depression and more severe functional disability level, poorer functional independence in activities of daily living and poorer quality of life. Poststroke depression is described as multiethiological disease which can be influenced by many personal, living

environment and biopsychosocial factors: female gender, relative younger age (to 70 years old), social closedness, lack of family psychological support, person’s character traits such as psychological closeness, introversion, impulsivity. The occurrence of poststroke depression depends not only on mentioned biopsychosocial factors but also on the experienced stroke features: the bigger extent of stroke, its localization in the left hemisphere, left frontal lobe and left basal ganglia are associated with increased risk of occurrence of poststroke depression. In some studies poststroke depression is defined as an individual's psychological reaction to the physical disability that occurred due to stroke. Because of that, it isn’t very clear, what exactly causes poststroke depression -neurological damage caused by stroke in the brain or an individual's psychoemotional reaction to the physical disability that occured due to stroke. Many diagnostic criteria and questionnaires are used for diagnosing poststroke depression in clinical practice but the reliability and specificity of these diagnostic criteria are not assessed quantitatively. The depression occured after stroke has a significant negative effect on a person's functional outcomes, it causes more severe functional dependence and because of that person becomes more socially isolated and has poorer quality of life.

Conclusions:

1. Persons who were diagnosed poststroke depression had a more severe disability level and they were less functionally independent than persons who were not diagnosed poststroke depression.

2. Female gender, stroke at age younger than 70 years, introversion, social closedness, impulsivity, psychological closeness, lack of family support, psychiatric disorders before stroke or psychiatric disorders, more extent stroke lesion volume, stroke localization in the left hemisphere, left frontal lobe and left basal ganglia are considered to be significant poststroke depression risk factors. 3. The most commonly used diagnostic criteria for poststroke depression in

reviewed studies were Hamilton Depression Rating Scale, Patient Health Questionnaire - 9, Beck Depression Inventory and DSM-IV criteria but the most specific and effective diagnostic criteria for poststroke depression is not approved.

4. Persons who were diagnosed poststroke depression had poorer quality of life in all measured aspects of life than those people who did not suffer from depression after stroke.

5. The poststroke depression has a significant negative effect on an individual's functional recovery, it lessens functional independence of the stroke survivor and worsens individual’s quality of life. .

2. INTERESŲ KONFLIKTAS

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

4. SANTRUMPOS

PSO - Pasaulio Sveikatos Organizacija IŠL - išeminė širdies liga

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

SSRI - selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (antidepresantų farmakologinė grupė)

CNS - centrinė nervų sistema IL-1 - interleukinas-1

IL-2 - interleukinas-2 IL-6 - interleukinas-6

TNF-alfa - tumoro nekrozės faktorius alfa

BDNF - angl. Brain derived neurotrophic factor, galvos smegenų išskiriamas neurotropinis faktorius

GDNF - angl. Glial cell line - derived neurotrophic factor, glijos išskiriamas neurotropinis faktorius

TMS - transkranijinė magnetinė stimuliacija

PSDRS - angl. Post Stroke Depression Rating Scale, poinsultinės depresijos vertinimo skalė WHODAS - angl. WORLD Health Organization Disability Assessment Schedule, Pasaulio Sveikatos Organizacijos Negalios Vertinimo Klausimynas

HAM-D - angl. Hamilton Depression Rating Scale, Hamiltono Depresijos Vertinimo Skalė BDI - angl. Beck Depression Inventory, Beko depresijos skalė

DSM-IV - angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV kriterijai psichikos sutrikimams diagnozuoti

DSM-V - angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, DSM-V kriterijai psichikos sutrikimams diagnozuoti

HRSD - angl. Hamilton Rating Scale for Depression, Hamiltono depresijos vertinimo skalė PHQ-9 - angl. Patient Health Questionnaire-9, Paciento sveikatos klausimynas-9

PHQ-8 - angl. Patient Health Questionnaire-8, Paciento sveikatos klausimynas-8 (PHQ-9 klausimyno sutrumpinta versija)

GDS - angl. Geriatric Depression Scale, Geriatrinė depresijos skalė

HRQOLISP-E - angl. Health-Related Quality of Life in Stroke Patients, Su sveikata susijusios insultą patyrusių pacientų gyvenimo kokybės klausimynas

HADS-D - angl. Hospital Anxiety and Depression Scale, Ligoninės nerimo ir depresijos skalė

TDS - angl. Taiwanese Depression Scale, Taivano depresijos skalė

WHOQOL-BREF - angl. World Health Organisation Quality of Life-Abbreviated form, Pasaulio Sveikatos Organizacijos gyvenimo kokybės klausimyno sutrumpinta forma SCAN - angl. Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Neuropsichiatrinio klinikinio įvertinimo anketa

5. ĮVADAS

Depresija po įvykusio galvos smegenų insulto (GSI) pasireiškia apie 30% insultą išgyvenusių asmenų. Depresija, išsivysčiusi po patirto GSI, turi įvairiapusį neigiamą poveikį insultą išgyvenusiųjų išeitims: ilgėja šių asmenų stacionarinio gydymo trukmė, ilgėja reabilitacijos procesas, jis tampa mažiau efektyvus, dėl sumažėjusio reabilitacijos efektyvumo didėja asmenų funkcinė priklausomybė kasdienėje veikloje baigus reabilitaciją, poinsultine depresija sergantieji turi didesnę savižudybės riziką, nei asmenys, kurie, po patirto GSI, depresija nesuserga. Yra duomenų, rodančių, kad asmenų, susirgusių depresija po patirto GSI, bendras išgyvenamumas yra mažesnis nei asmenų, kuriems poinsultinė depresija nepasireiškė. Nepaisant didelio depresijos išsivystymo dažnio po patirto GSI ir poinsultinės depresijos sukeliamų pasekmių iki šiol nėra sutarta dėl vieningo diagnostikos metodo, kuris leistų greitai, dideliu specifiškumu ir jautrumu diagnozuoti depresiją insultą išgyvenusiems asmenims. Ankstyva ir tiksli poinsultinės depresijos diagnostika leistų minimalizuoti jos sukeliamas pasekmes, kas leistų pagerinti galutinius reabilitacijos proceso rezultatus, pagerinti asmenų funkcinį nepriklausomumą ir bendrą gyvenimo kokybę. Dėl minėtų priežasčių depresija po patirto GSI tampa dideliu iššūkiu ne tik pačiam asmeniui ir jo artimiesiems, bet ir

sveikatos priežiūros specialistams, kurie tiesiogiai teikia kvalifikuotas sveikatos priežiūros paslaugas insultą išgyvenusiesiems ir susiduria su poinsultinės depresijos pasekmėmis. Šioje literatūros apžvalgoje bus aptariamos mokslinės publikacijos, kuriose nagrinėjamas poinsultinės depresijos paplitimas, rizikos veiksniai jos išsivystymui, dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojami diagnostikos metodai ir savalaikės diagnostikos svarba asmenų išeitims, sukeliamos pasekmės reabilitacijos procesui ir įtaka bendrai gyvenimo kokybei.

6. Darbo tikslas

Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, depresijos įtaką reabilitacijos efektyvumui ir gyvenimo kokybei.

Uždaviniai:

1. Apžvelgti depresijos paplitimą, jos sunkumą ir sukeliamas pasekmes tarp asmenų, kurie patyrė galvos smegenų insultą.

2. Įvertinti rizikos veiksnius, kurie gali turėti įtakos depresijos išsivystymui asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą.

3. Apžvelgti metodus, kurie yra dažniausiai naudojami po insulto atsiradusios depresijos vertinimui ir diagnostikai bei įvertinti šių metodų efektyvumą.

4. Įvertinti depresijos įtaką asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, reabilitacijos efektyvumui.

5. Įvertinti depresijos įtaką asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, gyvenimo kokybei.

7. LITERATŪROS APŽVALGA

7.1. Sergamumas galvos smegenų insultu pasaulyje

Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) 2019 metų statistikos duomenimis, galvos smegenų insultas (GSI) užima antrąją vietą bendroje mirčių struktūroje po išeminės širdies ligos (IŠL) pasauliniu mastu. Tai reiškia, kad 2019 metais apytiksliai 11% visų mirčių pasaulyje buvo sąlygotos patirto GSI. Taip pat stebimas mirčių skaičiaus nuo patirto GSI padidėjimas, palyginus su 2000 metų duomenimis, nors atskiruose pasaulio regionuose, ypač ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse stebimas ir GSI sukeltų mirčių skaičiaus mažėjimas (1). Tai, kad vis daugiau žmonių pasaulyje miršta nuo patirto GSI, galima paaiškinti ilgėjančia vidutine žmonių gyvenimo trukme ir dėl to ilgainiui pasireiškiančiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, kurių grupei ir priklauso GSI. GSI taip pat yra viena pagrindinių neįgalumą sukeliančių priežasčių kartu su širdies ligomis, cukriniu diabetu, lėtine obstrukcine plaučių liga, trauminiais sužalojimais (2). Nustatyta, kad apytiksliai 3-4% visų sveikatos priežiūros sistemos išlaidų Vakarų šalyse yra skiriama insulto, jo komplikacijų gydymui ir reabilitacijai (3). Asmenų, patyrusių GSI, gerų gydymo rezultatų pasiekiama tik kompleksinėmis priemonėmis - tai reiškia, kad labai svarbus ne tik ankstyvasis insulto gydymas neurologijos ar intensyviosios terapijos skyriuje, bet ir neuroreabilitacijos procesas vėlesniuoju susirgimo laikotarpiu, kuris padeda didžiąją dalimi susigrąžinti dėl patirto insulto pažeistas motorines, sensorines, pažintines, kalbėjimo funkcijas ir tokiu būdu apsaugo nuo tolimųjų insulto komplikacijų: funkcinio priklausomumo, socialinės izoliacijos, emocinių sutrikimų ir kitų padarinių (4). Šie statistikos duomenys parodo, kad GSI yra viena pagrindinių mirtingumo ir neįgalumo priežasčių pasaulyje bei atspindi šios problemos aktualumą medicinos praktikoje.

7.2. Depresijos po patirto insulto problema medicinos praktikoje

Remiantis įvairių studijų duomenimis, depresiją po įvykusio galvos smegenų insulto (GSI) patiria apytiksliai trečdalis GSI išgyvenusių asmenų. Ji yra apibūdinama kaip dažniausia ir svarbiausia GSI neuropsichiatrinė komplikacija, kuri turi neigiamą poveikį insultą išgyvenusių asmenų išeitims (5, 6, 7, 9). Po GSI išsivysčiusi depresija sunkina ir ilgina reabilitacijos procesą, blogina asmenų bendrą būklę ir sukelia didesnį insultą išgyvenusiųjų funkcinį priklausomumą, neigiamai paveikia asmenų socialinę integraciją, didina savižudybės riziką, blogina išgyvenamumą ir gali turėti neigiamos įtakos pažintinėms funkcijoms (8). Depresijos neigiamas poveikis asmenų funkciniam atsistatymui aiškinamas tuo, kad sergant depresija sumažėja motyvacija ir pažintiniai gebėjimai. Po insulto prarastų motorinių funkcijų pakartotiniam išmokimui reikalinga darbinė atmintis, dėmesio koncentravimas ir vykdomoji funkcija. Sergant depresija nukenčia minėtos pažintinės funkcijos, kurios ypač reikalingos pakartotinai mokantis judesius ir motorinių įgūdžių pakartotiniam susiformavimui. Todėl depresija sergantieji sunkiau įsimena, suvokia ir pakartoja įvairius judesius kas ir apsunkina jų motorinių įgūdžių pakartotinį susiformavimą ir to pasekoje gali sumažėti jų funkcinis nepriklausomumas kasdienėse veiklose (9).

7.3. Poinsultinės depresijos rizikos veiksniai

7.3.1. Biopsichosocialiniai veiksniai

Depresijos pasireiškimo dažnis ir sunkumo laipsnis priklauso nuo įvairių veiksnių: amžiaus, kada žmogus patyrė GSI (dažniau depresija suserga asmenys, insultą patyrę iki 70 m. amžiaus), lyties (depresija dažniau serga moterys), psichiatrinių sutrikimų anamnezės, psichosocialinių faktorių, individualių asmenybės bruožų (nustatyta, kad žmonės linkę į intraversiją, neurotiškumą, pasižymintys emociniu

nestabilumu, psichologiniu prieraišumu dažniau suserga depresija po patirto insulto), atsižvelgiant į šeiminę padėtį poinsultinė depresija dažniau pasireiškia našliams, išsiskyrusiems ir vieniems gyvenantiems asmenims. Tai gali būti susiję su vienišumu, socialine izoliacija, lėtine fizine liga ir sumažėjusiu sugebėjimu prisitaikyti ir išspręsti stresogenines situacijas. Artimųjų emocinė, psichologinė parama ir asmens integracija į socialinį gyvenimą yra laikoma poinsultinės depresijos išsivystymo riziką mažinančiu veiksniu (5).

7.3.2. Insulto lokalizacijos ir galvos smegenų vaskulopatijos įtaka

Studijų duomenys apie insulto lokalizacijos galvos smegenyse įtaką depresijos simptomų pasireiškimui nėra vienareikšmiški (10). Didelis skaičius atliktų klinikinių neurovizualinių tyrimų nustatė reikšmingą ryšį tarp insulto lokalizacijos ir poinsultinės depresijos pasireiškimo. Poinsultinė depresija yra susijusi su galvos smegenų išemine pažaida kairiajame frontaliniame žieviniame regione, kairiojo pusrutulio pamato branduoliuose ir kamiene (11). Remiantis 31 studijos metaanalize, asmenys, patyrę kairiojo pusrutulio insultą, yra labiau pažeidžiami poinsultinės depresijos atžvilgiu 6 mėnesių laikotarpiu po įvykusio insulto (12). Pažeidimai kairiojoje dorsolateralinėje prefrontalinėje žievėje susiję su sunkesne poinsultinės depresijos eiga vėlyvuoju poinsultiniu laikotarpiu. Papildomos mikrokraujosruvos tilte ūminio išeminio insulto atveju ženkliai padidina poinsultinės depresijos išsivystymo riziką, tuo tarpu skiltinės mikrokraujosruvos sumažina poinsultinės depresijos remisijos dažnį (11).

Kai kuriose studijose buvo nagrinėjama skirtingų tipų galvos smegenų vaskulopatijos įtaka depresijos pasireiškimui po patirto išeminio insulto. Išsiplėtę perivaskuliniai tarpai, ryškus galvos smegenų baltosios medžiagos hiperintensyvumas buvo apibūdinti kaip poinsultinės depresijos nepriklausomi rizikos veiksniai 3 mėnesių laikotarpiu po patirto insulto. MRT vaizduose stebimi intrakranijinės aterosklerozės požymiai taip pat yra labai svarbus prognozuojamasis veiksnys depresijos išsivystymui po patirto išeminio insulto (11).

7.4. Poinsultinės depresijos patogenezė

7.4.1. Neuromediatorių serotonino ir norepinefrino apykaitos sutrikimas

Atlikta nedaug mokslinių studijų, kuriose buvo analizuota poinsultinės depresijos išsivystymo patogenezė. Manoma, kad depresijos pasireiškimui po įvykusio galvos smegenų insulto įtakos turi neurobiologiniai ir sociopsichologiniai veiksniai (13). Iš neurobiologinių faktorių buvo tirti neuromediatorių serotonino ir norepinefrino pusiausvyros sutrikimas, uždegiminis atsakas, pogumburio - hipofizės ašies ir pogumburio - hipofizės - skydliaukės ašies sutrikimas, atsiradusi glijos ląstelių pažaida ir disfunkcija, sumažėjusi vitamino D koncentracija, padidėjusi homocisteino koncentracija, neuronų tinklų disfunkcija, genetinė predispozicija.

Daugelyje studijų įrodyta, kad serotoninerginiai ir noradrenerginiai neuronai, atsakingi už emocijų reguliaciją, yra išsidėstę galvos smegenų kamiene, o jų aksonai eina per pogumburį, pamato branduolius, didžąją smegenų jungtį kol galiausiai pasiekia kaktinę žievę. Kai dėl insulto atsiradusi išeminės ar hemoraginės kilmės pažaida sunaikina ar smarkiai pažeidžia šias galvos smegenų struktūras, sukeliamas neuromediatorių serotonino ir norepinefrino trūkumas ir dėl to insultą patyrę asmenys yra labiau linkę susirgti depresija (14). Kai kurių šaltinių duomenimis, asmenys, sergantys poinsultine depresija, turi sumažėjusią serotonino metabolitų koncentraciją cerebrospinaliniame skystyje. Šie duomenys pagrindžia klinikinėje praktikoje naudojamų selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) efektyvumą poinsultinės depresijos gydymui.

7.4.2. Uždegiminė CNS reakcija

Poinsultinės depresijos patogenezė taip pat susijusi su uždegimine CNS reakcija (11, 13). Uždegimą šiuo atveju galima suprasti kaip gynybinę išlikusio

gyvybingo galvos smegenų nervinio audinio reakciją į atsiradusią hipoksinę pažaidą. Uždegimo metu mononukleariniai makrofagai išskiria uždegimo mediatorius IL-1, IL-2, IL-6 ir TNF-alfa ir tokiu būdu aktyvuoja imuninį atsaką į atsiradusią nervinio audinio pažaidą. Pats uždegiminis atsakas atlieka apsauginį, neuroprotekcinį vaidmenį, tačiau jeigu jis tampa hiperaktyvus, gali būti pažeidžiami ir sveiki audiniai. Uždegimas tam tikromis sąlygomis gali sutrikdyti vidinę organizmo pusiausvyrą, sukeldamas metabolinius sutrikimus, vedančius prie pažeistos neuromediatorių sekrecijos, ir sąlygojančius depresijos po insulto pasireiškimą. Taip pat neatmetama galimybė, kad išsiskiriantys uždegimo mediatoriai gali sukelti depresiją per neurodegeneracinį ir slopinamos regeneracijos patogenetinius mechanizmus, sumažėjusias omega-3 riebiųjų rūgščių ir triptofano koncentracijas (13). Kadangi triptofanas dalyvauja serotonino pirmtakų biosintezėje, sumažėjus jo koncentracijai taip pat mažėja serotonino pirmtakų koncentracija ir galiausiai mažėja serotonino koncentracija, kas lemia depresijos simptomų vystymąsi.

7.4.3. Pogumburio - hipofizės - antinksčių neuroendokrininė ašis

Uždegimo mediatoriai taip pat gali paveikti pogumburio - hipofizės - antinksčių neuroendokrininės ašies funkciją, skatinti monoamininių neuromediatorių metabolizmą ir sukelti depresiją (11,13). Uždegimo mediatorių aktyvuota pogumburio hipofizės -antinksčių ašis išskiria perteklinį kortizolio kiekį, kuris citotoksiškai pažeidžia neuronus. Padidėjusi kortizolio koncentracija kraujo plazmoje skatina fermentų triptofano pirolazės ir aminotransferazės sintezę kepenyse, o šie fermentai savo ruožtu skaido kraujyje esantį triptofaną (serotonino pirmtakas) ir tiroziną (norepinefrino pirmtakas) taip sąlygodami serotonino ir norepinefrino sintezės sumažėjimą ir sukeldami arba sustiprindami jau esančius depresijos simptomus asmenims, patyrusiems GSI. Nuolatinis perteklinis kortizolio išsiskyrimas gali slopinti hipokampo neuronų regeneraciją ir mažinti neuroplastiškumą prefrontalinėje žievėje taip sukeldamas poinsultinę depresiją (13).

7.4.4. Glijos ląstelių svarba

Egzistuoja svarus kiekis įrodymų, teigiančių, kad glijos ląstelių, o ypač astrocitų, funkcijos sutrikimas yra svarbus veiksnys poinsultinės depresijos išsivystymui. Astrocitai ir mikroglijos ląstelės išskiria įvairius prouždegiminius ir antiuždegiminius mediatorius taip palaikydami normalias galvos smegenų fiziologines funkcijas. Astrocitai taip pat sintetina daugybę neurotropinių faktorių: nervų augimo faktorių, smegenų išskiriamą neurotropinį faktorių (BDNF), glijos išskiriamą neurotropinį faktorių (GDNF), fibroblastų augimo faktorių - 2 ir kitus faktorius. Neurotropinį faktorių funkcine prasme galima apibrėžti kaip molekulę, kuri skatina neuronų vystymąsi ir gyvybingumą. Insulto atveju šios molekulės (neurotropiniai faktoriai) gali apsaugoti nuo patofiziologinių pokyčių, sukeltų galvos smegenų išeminės pažaidos, ir neuronų apoptozės, tokiu būdu efektyviai pagerindamos asmenų po insulto neurologinę funkciją (13). Ankstesni tyrimai parodė, kad neurotropiniai faktoriai reikšmingai susiję su poinsultinės depresijos pasireiškimu -asmenys, kurie susirgo depresija po insulto, turėjo žemesnes neurotropinių faktorių koncentracijas, nei tie, kurie depresijos simptomų po insulto nepatyrė (15, 16). Iš šių duomenų galima daryti prielaidą, kad insulto metu atsiradusi astrocitų pažaida sutrikdo jų funkciją ir dėl to sutrinka neurotropinių faktorių sintezė, kas lemia galvos smegenų neuroprotekcijos sumažėjimą ir sunkesnę išeminę galvos smegenų neuronų pažaidą bei didesnį neurologinės funkcijos sutrikimą po įvykusio insulto.

7.4.5. Vitamino D įtaka

Buvo tirta ir vitamino D įtaka poinsultinės depresijos patogenezėje. Nustatyta, kad vitamino D receptoriai išsidėstę svarbiose galvos smegenų srityse, kurios atsakingos už depresijos simptomų pasireiškimą ir emocinį elgesį: juostiniame vingyje, hipokampe, gumbure, pogumburyje ir juodojoje medžiagoje (13). Vitaminas D gali reguliuoti neuromediatorių, tokių kaip serotoninas, apykaitą veikdamas per fermentą triptofano - hidroksilazę 2. Vitamino D trūkumas gali sąlygoti morfologinius pokyčius

galvos smegenyse ir sumažinti neuromediatorių, tokių kaip norepinefrinas ir dopaminas, sintezę. Vitaminas D centrinėje nervų sistemoje veikia kaip neuroprotekcinis veiksnys dėl savo antioksidacinio poveikio ir dalyvavimo neuromediatorių sintezėje. Atlikta metaanalizė nurodo, kad mažos vitamino D koncentracijos susijusios su depresijos simptomų pasireiškimu ir yra biologinis pagrindas depresijai išsivystyti (17). Atliktos studijos nurodo, kad didelė vitamino D koncentracija serume apsaugo pacientus nuo poinsultinės depresijos išsivystymo, taip pat papildomai skiriamas vitaminas D pacientams mažina depresijos simptomų sunkumą (18, 19).

7.4.6. Homocisteino reikšmė

Kai kurios studijos apibendrino, kad didelė homocisteino koncentracija yra reikšmingai susijusi su poinsultinės depresijos pasireiškimu. Insultą patyrę asmenys, kurių kraujyje nustatomos aukštos homocisteino koncentracijos, labiau linkę susirgti depresija (20). Didelės homocisteino koncentracijos kraujyje tiesiogiai toksiškai veikia kraujagyslių sieneles, pažeidus galvos smegenų kraujagysles padidėja poinsultinės depresijos išsivystymo rizika (21). Didelė homocisteino koncentracija lemia sutrikusią monoamininių neuromediatorių (dopamino, serotonino, norepinefrino ir kt.) sintezę ir metabolizmą, o šių neuromediatorių apykaitos sutrikimas didžiąja dalimi ir nulemia depresijos simptomų pasireiškimą (22).

7.5. Poinsultinės depresijos diagnostikos problematiškumas

7.5.1. Pirmųjų poinsultinės depresijos simptomų atpažinimo svarba

Poinsultinė depresija dažnai sveikatos priežiūros specialistų lieka nepastebėta ir nediagnozuota ūmioje insulto stadijoje, nepaisant depresijos dažnumo po persirgto GSI

ir jos sukeliamų pasekmių (23). Tai paaiškinama tuo, kad depresijos sukelti simptomai dažnai sutampa arba yra labai panašūs į insulto sukeltus simptomus dėl neurologinės galvos smegenų pažaidos (vangumas, apatija, dezorientacija, nebendradarbiavimas su gydančiu medicinos personalu arba priešingai, pernelyg didelis emocinis labilumas ir kiti simptomai). Be to, pirmosiomis savaitėmis po įvykusio insulto ar net vėliau didžiausias dėmesys yra kreipiamas į insulto neurologinį gydymą, o vėlesniame etape pradėtos reabilitacijos metu daugiausia dėmesio ir pastangų dedama į judėjimo, apsitarnavimo, kognityvinių, kalbos funkcijų grąžinimą, dėl ko insultą išgyvenusiųjų psichoemocinė būklė dažnai lieka pamiršta ir nepastebėta ir atsiradę depresijos simptomai diagnozuojami bei pradedami gydyti ganėtinai vėlai (23).

7.5.2. Vieningo poinsultinės depresijos diagnostikos metodo nebuvimas

Kita su ankstyva poinsultinės depresijos diagnostika susijusi problema yra ta, jog Iki šiol nėra sutarta dėl vieningo diagnostikos metodo, kuris leistų greitai, paprastai ir tiksliai diagnozuoti depresiją asmenims, kurie išgyveno GSI. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojami depresijos vertinimo klausimynai ne visada atspindi objektyvią asmens būklę, nes vertinimą atlieka pats asmuo užpildydamas klausimyną, o ir gydytojo įvertinimas remiasi subjektyviais išsakytais nusiskundimais bei kitais subjektyviais požymiais, atsispindinčiais asmens elgesio pokyčiuose bei motyvacijos sumažėjimu. Tai parodo šios problemos aktualumą klinikinėje praktikoje (24). Todėl atsiranda poreikis po insulto išsivysčiusią depresiją sieti ne tik su išsakomais subjektyviais nusiskundimais ir nuotaikos pokyčiais, bet ir analizuoti sąsajas tarp objektyvių, laboratoriniais ar kitais instrumentiniais tyrimo metodais nustatomų pokyčių asmenų organizmuose siekiant objektyvizuoti depresijos diagnostiką ir prognozavimą po įvykusio insulto.

7.5.3. Poinsultinės depresijos ir BDNF biožymens sąsajos

Atliktose studijose aprašomas ryšys tarp depresijos po įvykusio insulto pasireiškimo bei smegenų išskiriamo neurotropinio faktoriaus (angl. Brain-derived neurotrophic factor, BDNF) koncentracijos serume (15, 16). Nustatyta, kad asmenys,

patiriantys depresijos simptomus, turi ženkliai mažesnę BDNF biožymens koncentraciją serume nei asmenys, kurie po įvykusio insulto nepatyrė depresijos simptomų. Taip pat nustatyta, kad BDNF koncentracijos serume sumažėjimas yra proporcingas nuo pasireiškusios depresijos sunkumo laipsnio - kuo sunkesniu depresijos laipsniu serga asmuo, tuo mažesnė bus BDNF koncentracija jo serume (16). Skiriant gydymą antidepresantais ir esant klinikiniam atsakui į depresijos gydymą, pakartotinai tiriant nustatomas BDNF koncentracijos serume padidėjimas (25). Nustatyta, kad BDNF koncentracija serume reikšmingai padidėjo ir tiems asmenims, kuriems buvo taikyti aerobiniai pratimai nuo pat pirmos susirgimo insultu dienos. Taip pat stebima koreliacija ne tik tarp depresijos pasireiškimo ir BDNF koncentracijos serume, bet ir tarp BDNF koncentracijos serume bei funkcinių išeičių ir bendros gyvenimo kokybės. Pastebėta, kad asmenys, kurie gyvenimo kokybės vertinimo anketose palankiau vertino savo bendrą gyvenimo kokybę (pagal įvairius aspektus ir veiklas) turėjo didesnę BDNF biožymens koncentraciją serume. Taigi, galima teigti, kad BDNF yra patikimas depresijos sunkumą atspindintis biožymuo, kuris taip pat koreliuoja ir su funkcinėmis išeitimis bei gyvenimo kokybe (16).

7.6. Taikomi poinsultinės depresijos gydymo metodai

Iki šiol nėra sutarta dėl vieningo išsivysčiusios poinsultinės depresijos gydymo algoritmo. Įvairiose studijose buvo analizuojamas selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) grupės antidepresantų paroksetino, fluoksetino ir sertralino efektyvumas ir saugumas bei priimtinumas gydant asmenis, sergančius poinsultine depresija (26, 27, 28, 29). Kaip alternatyva įprastiniam farmakoterapiniam poinsultinės

depresijos gydymui gali būti taikoma pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) (30, 31). Šis metodas yra neinvazyvus, techniniu atžvilgiu gana paprastai atliekamas, turimomis žiniomis beveik neturi nepageidaujamų reakcijų ir gali būti taikomas beveik visiems asmenims, išskyrus nėščiąsias ir vaikus iki 2 metų amžiaus, todėl šiais atžvilgiais yra netgi pranašesnis už įprastinį gydymą antidepresantais. Remiantis turimais moksliniais tyrimais įrodytas ganėtinai įvairiapusis pasikartojančios TMS gydomasis poveikis galvos smegenų funkcijai, todėl šio metodo pritaikymo indikacijos yra plačios, pasikartojanti TMS gali būti taikoma tiek pačio insulto neuroreabilitacijoje, tiek insulto sukeltų komplikacijų, tarp jų ir poinsultinės depresijos, gydymui. Tačiau siekiant galutinai nustatyti, kokia turėtų būti gydymo pasikartojančia TMS trukmė, kiek laiko per dieną turėtų būti taikoma ši procedūra ir norint galutinai įvertinti šio metodo saugumą ir efektyvumą klinikinėje praktikoje šiuo metu dar reikalingi tyrimai su didesnėmis asmenų imtimis (31).

7.7. Poinsultinės depresijos sukeliamos pasekmės

Klinikinėje praktikoje sunkumų iškyla ne tik depresijos po GSI diagnostikos atžvilgiu, bet ir siekiant sušvelninti bei minimalizuoti poinsultinės depresijos sukeliamas pasekmes. Po įvykusio GSI išsivysčiusi depresija reikšmingai neigiamai paveikia asmenų reabilitacijos procesą. Esminiai poinsultinės depresijos padariniai reabilitacijos procesui yra pailgėjusi reabilitacijos trukmė ir sumažėjęs reabilitacijos efektyvumas. Atliktų studijų duomenimis, tai galima paaiškinti dėl pasireiškusios depresijos ženkliai sumažėjusia motyvacija ir neigiamu psichoemociniu fonu, kas yra vieni svarbiausių veiksnių, susijusių su pačiu sergančiuoju, lemiančių sėkmingą reabilitacijos procesą. Pagrindinis kriterijus, pagal kurį vertinamas reabilitacijos efektyvumas, yra asmens funkcinis nepriklausomumas kasdienėse veiklose. Kuo asmens nepriklausomumas kasdienėse veiklose išlieka didesnis po persirgto GSI ir taikytos reabilitacijos, galima daryti prielaidą, kad reabilitacijos procesas buvo sėkmingesnis, ir atvirkščiai (32). Žinoma, nereikia pamiršti, kad funkcinio nepriklausomumo sumažėjimui įtakos gali turėti

ne tik poinsultinės depresijos išsivystymas, bet ir gretutiniai veiksniai: vyresnis amžius, kada asmuo patyrė GSI, didesnė insulto apimtis ir anatominė lokalizacija, pavėluota insulto diagnostika ir neadekvatus stacionarinis gydymas. Keliose atliktose mokslinėse studijose nustatytas ryšys ne tik tarp poinsultinės depresijos ir suprastėjusių reabilitacijos rezultatų nulemto sumažėjusio nepriklausomumo kasdienėse veiklose, bet ir liekamosios funkcinės negalios sunkumo laipsnio (33). Nustatyta, kad poinsultinės depresijos sunkumo laipsnis turi tiesioginį ryšį su funkcinės negalios sunkumo laipsniu. Tai reiškia, kad kuo asmuo sunkiau serga depresija po patirto insulto, tuo labiau tikėtina, kad jis turės didesnę funkcinę negalią.

8. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Atliekant šią literatūros apžvalgą duomenų bazėje ,,PubMed’’ buvo ieškomos publikacijos tema ,,Poinsultinė depresija’’. Publikacijų atrankos kriterijai: ne senesnės nei 5 metų ir pilno teksto. Šioje literatūros apžvalgoje buvo remtasi visų tipų publikacijomis (literatūros apžvalgomis, sisteminėmis literatūros apžvalgomis, metaanalizėmis, klinikinio atvejo studijomis, klinikiniais tyrimais), kurios buvo rastos duomenų bazėje ,,PubMed” pagal paieškos raktinius žodžius ,,Poinsultinė depresija”. Vykdant mokslinių publikacijų atranką šioje literatūros apžvalgoje nebuvo atsižvelgta į citavimo indekso dydį, šis rodiklis nebuvo įtrauktas į publikacijų atrankos kriterijus. Pagal šiuos paieškos kriterijus buvo rastos 413 publikacijų, iš jų buvo pasirinktos 58 publikacijos, kurių tematika pilnai atitiko literatūros apžvalgoje suformuluotus darbo uždavinius ir tikslą. Iš viso, šioje literatūros apžvalgoje buvo remtasi 43 klinikinių tyrimų, 8 sisteminių literatūros apžvalgų, 4 metaanalizių, 2 literatūros apžvalgų ir 1 klinikinio atvejo analizės duomenimis. Papildomai buvo panaudoti PSO tinklalapyje publikuojami statistiniai duomenys, kuriuose buvo pateikta informacija apie bendrąją mirtingumo ir neįgalumo struktūrą pasaulyje pagal konkrečias priežastis.

9. REZULTATAI

Siekiant įvertinti depresijos pasireiškimą tarp asmenų, patyrusių GSI, jos sunkumą ir sukeliamas pasekmes buvo atliktas tyrimas kuriame dalyvavo 104 GSI patyrę asmenys (33). Depresijos sunkumas vertintas pagal PSDRS (angl. Post Stroke

Depression Rating Scale) klausimyną. Negalios laipsnis buvo vertintas pagal WHODAS

(angl. WORLD Health Organization Disability Assessment Schedule) klausimyną. Gauti duomenys buvo analizuojami siekiant įvertinti koreliaciją tarp depresijos sunkumo laipsnio ir esančios funkcinės negalios lygio.

50 tiriamųjų priklausė 45 - 60 metų amžiaus grupei (sudarė 48.1% visų tiriamųjų), 34 tiriamieji buvo vyresni nei 60 metų (sudarė 32.7% visų tiriamųjų) ir 20 tiriamųjų priklausė 35 - 45 metų amžiaus grupei (sudarė 19.2% visų tiriamųjų).

70 tyrime dalyvavusiųjų buvo vyrai (67.3%) ir 34 moterys (32.7%).

83 tiriamieji patyrė išeminį insultą (79.8%) ir 21 tiriamasis patyrė hemoraginį insultą (20.2%).

Apibendrinta tiriamųjų charakteristika pateikiama 1 lentelėje. 1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika

Tiriamųjų charakteristika Skaičius Procentinė dalis (%) Amžius (metais) 35-45 20 19.2 45-60 50 48.1 >60 34 32.7 Lytis Vyras 70 67.3 Moteris 34 32.7 Insulto tipas Išeminis insultas 83 79.8 Hemoraginis insultas 21 20.2

Depresijos simptomai iš viso pasireiškė 94 tiriamiesiems (90.4% visų tiriamųjų), 64 tiriamieji sirgo lengva depresija (61.5%), 25 tiriamieji sirgo vidutine depresija (24.0%) ir 5 tiriamiesiems pasireiškė sunki depresija (4.8%).

2 lentelė. Tiriamųjų depresijos sunkumo laipsnis

Depresijos laipsnis Tiriamųjų skaičius Procentinė dalis (%)

1. Nėra depresijos 10 9.6

2. Lengva depresija 64 61.5

3. Vidutinė depresija 25 24.0

4. Sunki depresija 5 4.8

1 tiriamasis neturėjo jokio negalios laipsnio (1.0%), 61 tiriamajam buvo nustatyta lengva negalia (58.7%), 35 tiriamiesiems pasireiškė vidutinio laipsnio negalia (33.7%) ir 7 tiriamieji turėjo sunkią negalią (6.7%). Duomenys pateikti 3 lentelėje.

3 lentelė. Tiriamųjų negalios sunkumo laipsnis

Negalios laipsnis Tiriamųjų skaičius Procentinė dalis (%)

1. Nėra negalios 1 1.0

2. Lengva negalia 61 58.7

3. Vidutinė negalia 35 33.7

4. Sunki negalia 7 6.7

Depresija po insulto nesusirgę tiriamieji turėjo lengvo laipsnio negalią (9 tiriamieji, kurie sudarė 90% depresija nesirgusių tiriamųjų grupėje) arba neturėjo jokio negalios laipsnio (1 tiriamasis, kuris sudarė 10% depresija nesirgusių tiriamųjų grupėje).

Lengva depresija sergantieji turėjo lengvo ir vidutinio laipsnio negalią. Iš lengva depresija sergančiųjų grupės 50 tiriamųjų turėjo lengvo laipsnio negalią (78.1%), 14 tiriamųjų turėjo vidutinio laipsnio negalią (21.9%).

Vidutine depresija sergantieji turėjo lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio negalią. Iš jų 2 tiriamieji turėjo lengvą negalią (8.0%), 18 tiriamųjų pasireiškė vidutinio laipsnio negalia (72.0%) ir 5 tiriamieji turėjo sunkaus laipsnio negalią (20.0%).

Sunkiu depresijos laipsniu sergantieji turėjo vidutinio arba sunkaus laipsnio negalią. Šioje tiriamųjų grupėje 3 asmenys turėjo vidutinę negalią (60.0%) ir 2 asmenys turėjo sunkios negalios laipsnį (40.0%).

Ryšys tarp depresijos sunkumo laipsnio ir negalios sunkumo laipsnio apibendrintai pateiktas 4 lentelėje.

4 lentelė. Ryšys tarp depresijos sunkumo laipsnio ir funkcinės negalios laipsnio tarp insultą patyrusių asmenų

Depresijos sunkumo laipsnis

Funkcinės negalios laipsnis P

reikšmė Nėra negalios Lengva negalia Vidutinė negalia Sunki negalia Sk. % Sk. % Sk. % Sk. % 0.000 Nėra depresijos 1 10 9 90 0 0 0 0 Lengva depresija 0 0 50 78.1 14 21.9 0 0 Vidutinė depresija 0 0 2 8 18 72.0 5 20 Sunki depresija 0 0 0 0 3 60.0 2 40

*Sk. - tiriamųjų skaičius, % - tiriamųjų procentinė dalis

Analizuojant ryšį tarp poinsultinės depresijos sunkumo laipsnio ir funkcinės negalios nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija, tai reiškia, kad kuo sunkesnis poinsultinės depresijos laipsnis pasireiškia asmeniui, tuo labiau tikėtina bus didesnis jo funkcinės negalios laipsnis.

Taigi, remiantis šio tyrimo rezultatais galima teigti, kad vienas iš funkcinės negalios po patirto GSI rizikos veiksnių yra poinsultinės depresijos sunkumo laipsnis.

Kitame tyrime buvo vertinama poinsultinės depresijos įtaka asmenų funkciniam nepriklausomumui kasdienėse veiklose (9). Depresijos vertinimui buvo naudojama Hamiltono Depresijos Skalė (HAM-D), o pacientų funkcinis nepriklausomumas kasdienėse veiklose vertintas pagal Bartelio Indeksą (BI).

Tyrime dalyvavo 66 asmenys, iš jų 42 buvo moterys (sudarė 63.6%) ir 24 vyrai (sudarė 36.4%).

Daugiausiai tiriamųjų priklausė 60-69 metų amžiaus grupei (37.9%), kiek mažiau tiriamųjų priklausė 50-59 metų amžiaus grupei (25.8%) ir tik 6 asmenys buvo 70 metų amžiaus ar vyresni (9.1%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis - 57.52 metai.

Didžiausia tiriamųjų dalis buvo patyrusi insultą prieš daugiau nei 2 metus (33.3%), kiek mažiau insultą patyrė 1-2 metų laikotarpyje (31.8%) ir tik 9 asmenys

insultą buvo patyrę prieš mažiau nei pusę metų (13.6%). Tyrime dalyvavusiųjų vidutinė insulto trukmė buvo 1.75 metai.

Apibendrinta tiriamųjų charakteristika pateikiama 5 lentelėje. 5 lentelė. Tiriamųjų charakteristika

Tiriamųjų

charakteristika Tiriamųjų skaičius Tiriamųjų procentinėdalis (%) Vidurkis ± SD

Amžius (metais) 57.52 ± 11.35 30-39 7 10.6 40-49 11 16.7 50-59 17 25.8 60-69 25 37.9 70+ 6 9.1 Insulto trukmė (metais) 1.75 ± 1.08 ≤ 0.5 9 13.6 0.5-1 14 21.2 1-2 21 31.8 > 2 22 33.3 Lytis Moteris 42 63.6 Vyras 24 36

Tarp poinsultine depresija nesergančių asmenų daugiausiai buvo minimaliai priklausomų (5 pacientai arba 50%), po 2 asmenis buvo labai priklausomų ir dalinai priklausomų grupėse (tai sudarė po 20%) ir vienas asmuo buvo visiškai priklausomas (10%).

Tarp sergančiųjų poinsultine depresija tiriamųjų daugiausiai buvo dalinai priklausomų (18 pacientų arba 32.1%), po 16 asmenų buvo visiškai ir labai priklausomi (tai sudarė po 28.6%), 5 asmenys buvo minimaliai priklausomi (sudarė 8.9%) ir vienas tiriamasis buvo nepriklausomas (sudarė 1.8%).

Apibendrinti duomenys pateikiami 1 paveiksle.

1 paveikslas. Funkcinio nepriklausomumo pasiskirstymas sergančiųjų poinsultine depresija ir poinsultine depresija nesergančiųjų grupėse.

Taigi, sergančiųjų poinsultine depresija grupėje didesnę procentinę dalį sudarė dalinai priklausomi, labai priklausomi ir visiškai priklausomi tiriamieji palyginus su nesergančiųjų poinsultine depresija grupe, kurioje daugiausiai buvo minimaliai priklausomų asmenų.

Iš šių duomenų galima daryti išvadą, kad poinsultinė depresija turi statistiškai reikšmingą neigiamą įtaką asmenų funkciniam nepriklausomumui ir yra prastesnio funkcinio atsistatymo rizikos veiksnys.

Autoriaus Yu Shi atliktoje metaanalizėje buvo nagrinėjami 36 studijų duomenys apie poinsultinės depresijos rizikos veiksnius (5). Metaanalizėje įtrauktos studijos buvo atliktos nuo 1998 m. iki 2016 m., bendras 36 studijose dalyvavusių tiriamųjų skaičius buvo 14791. Rizikos veiksniai buvo suskirstyti į 7 grupes: asmeninius ir socialinius veiksnius, medicininę anamnezę, psichikos sutrikimų anamnezę, insulto ypatybes, fizinės negalios sunkumo laipsnį, neurokognityvinių funkcijų sutrikimus ir kitus veiksnius. Pateiktose stulpelinėse diagramose prie konkrečių rizikos veiksnių nurodomas studijų skaičius, kurių išvadose konkretus rizikos veiksnys buvo įvardijamas kaip statistiškai reikšmingas poinsultinės depresijos pasireiškimo atžvilgiu (2, 3, 4, 5, 6 ir 7 paveikslai).

2 paveikslas. Poinsultinės depresijos asmeniniai ir socialiniai rizikos veiksniai

Analizuojant asmeninius ir socialinius rizikos veiksnius poinsultinės depresijos išsivystymo atžvilgiu 8 studijose moteriška lytis buvo nurodoma kaip statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys poinsultinės depresijos pasireiškimui (34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41). 5 studijų išvadose šeimos ir socialinės paramos stoka buvo priskiriama prie reikšmingų poinsultinės depresijos rizikos veiksnių, 4 studijose amžius iki 70 metų buvo priskiriamas reikšmingiems rizikos veiksniams, 3 studijos nurodė, kad išsilavinimas virš 8 metų yra apsauginis veiksnys poinsultinės depresijos pasireiškimui ūmiu ir poūmiu laikotarpiu po insulto ir 2 studijose nurodomas socialinės veiklos apsauginis poveikis poinsultinės depresijos išsivystymui. Keliose studijose buvo nagrinėta pacientų darbingumo priešinsultiniu laikotarpiu, šeiminės padėties ir gyvenimo sąlygų įtaka poinsultinės depresijos pasireiškimui, tačiau nei viena iš šių studijų nenurodė šių veiksnių kaip statistiškai reikšmingų poinsultinės depresijos pasireiškimui. Apibendrinti duomenys apie poinsultinės depresijos asmeninius ir socialinius veiksnius pateikiami 2 paveiksle.

3 paveikslas. Medicininės anamnezės rizikos veiksniai

Medicininės anamnezės rizikos veiksnių grupėje 4 studijos nurodė gretutines ligas (cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, prieširdžių virpėjimą, hiperlipidemiją, miokardo infarktą) kaip rizikos veiksnį poinsultinės depresijos pasireiškimui ir tik viena studija išvadose rūkymą priskyrė prie statistiškai reikšmingų rizikos veiksnių pasireikšti poinsultinei depresijai (34, 36, 42, 43, 44). Keliose studijose buvo nagrinėjamas piktnaudžiavimo alkoholiu poveikis poinsultinės depresijos išsivystymui, tačiau švadose šis veiksnys nebuvo priskirtas prie statistiškai reikšmingų. Duomenys apie medicininės anamnezės veiksnius pateikti 3 paveiksle.

4 paveikslas. Psichikos sutrikimų anamnezės rizikos veiksniai

Psichikos sutrikimų anamnezės grupėje 7 studijos nurodė, kad bet kokia diagnozuota psichikos liga anamnezėje prieš susergant insultu (nerimas, depresija ir kitos ligos) yra reikšmingas rizikos veiksnys pasireikšti poinsultinei depresijai ūmiu ir poūmiu laikotarpiu po insulto (iki 3 mėn.) (38, 45, 46, 47, 48, 49, 50). 3 studijos kaip rizikos veiksnį taip pat ūmiu ir poūmiu laikotarpiu po patirto insulto (iki 3 mėn.) nurodė pacientų neurotiškumą ir 2 studijų išvadose psichikos sutrikimai paciento šeimos narių rate buvo nurodomi kaip reikšmingas poinsultinės depresijos rizikos veiksnys. Duomenys pateikti 4 paveiksle.

5 paveikslas. Insulto ypatybių įtaka poinsultinės depresijos pasireiškimui

7 studijos nurodė insulto sunkumą kaip poinsultinės depresijos rizikos veiksnį (35, 40, 41, 46, 49, 51, 52). 5 studijose insulto lokalizacija kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, kairėje kaktinėje skiltyje ir kairės pusės pamato branduoliuose buvo priskiriama rizikos veiksniams. 4 studijos nurodė, kad išeminis insultas yra poinsultinės depresijos rizikos veiksnys. Apibendrinti duomenys pateikti 5 paveiksle.

6 paveikslas. Neįgalumo įtaka poinsultinės depresijos išsivystymui

Iš viso 10 į metaanalizę įtrauktų studijų nurodė, kad po insulto atsiradęs neįgalumo lygis yra poinsultinės depresijos rizikos veiksnys (44, 49, 51, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59). 4 iš šių studijų nurodė, kad atsiradęs neįgalumo lygis yra rizikos veiksnys ūmiu ir poūmiu laikotarpiu po patirto insulto (iki 3 mėn. po insulto), o 2 iš šių studijų nurodė, kad atsiradęs neįgalumo lygis yra rizikos veiksnys vėlyvajame sveikimo laikotarpyje po insulto (praėjus daugiau kaip 3 mėn.). Kitos studijos neišskyrė laiko tarpo, kada neįgalumo lygis galėtų turėti įtakos poinsultinės depresijos pasireiškimui. 6 studijos nurodė, kad mažesnis pacientų nepriklausomumo laipsnis yra poinsultinės depresijos rizikos veiksnys, 5 iš šių studijų nurodė, kad sumažėjęs pacientų nepriklausomumas yra rizikos veiksnys ūmiu ir poūmiu laikotarpiu po insulto (iki 3 mėn.). 6 studijos pateikė išvadas, kad po insulto atsiradę pažinimo funkcijų sutrikimai taip pat reikšmingai susiję su poinsultine depresija. Nei viena studija nenurodė, kad pacientų fizinė būklė prieš insultą gali būti reikšmingai susijusi su poinsultinės depresijos išsivystymu. Apibendrinti duomenys pateikti 6 paveiksle.

7 paveikslas. Neurokognityvinių funkcijų sutrikimo įtaka poinsultinei depresijai

Tik po 1 studiją nurodė, kad po insulto pasireiškę neurokognityvinių funkcijų sutrikimai (afazija/disfazija ir neglektas) yra poinsultinės depresijos rizikos veiksniai (38, 58).

Dar 2 studijos pateikė išvadas, kad po insulto atsiradę biocheminiai žymenys, atspindintys neurouždegiminį procesą, yra reikšmingai susiję su poinsultinės depresijos Išsivystymu (35, 60).

Siekiant įvertinti dažniausiai naudojamus metodus poinsultinės depresijos diagnostikai duomenų bazėje PubMed buvo ieškomos visos su poinsultinės depresijos tematika susijusios studijos, kuriose buvo naudojami arba aprašomi konkretūs poinsultinės depresijos diagnostikos metodai, pagal kuriuos buvo remiamasi diagnozuojant depresiją pacientams po patirto insulto. Gauti duomenys pateikiami apibendrintoje lentelėje (6 lentelė).

6 lentelė. Poinsultinės depresijos diagnostikai naudojami vertinimo kriterijai Studijos autorius ir data Studijos pagrindinis tikslas Naudotas poinsultinės depresijos diagnostikos metodas Studijoje dalyvavusių tiriamųjų skaičius 1. Amlan Kusum Jana ir kt., 2019 m. Išsiaiškinti poinsultinės depresijos pagrindines ypatybes ir sąsajas su kitais veiksniais. PSDRS (angl. Poststroke depression rating scale) 142 2. Charles Ezema ir

kt., 2018 m. Įvertinti poinsultinėsdepresijos įtaką pacientų funkciniam nepriklausomumui. HAM-D (angl. Hamilton depression rating scale) 66 3. Haghgoo ir kt., 2013 m. Nustatyti depresijos dažnį tarp insultą patyrusių pacientų.

BDI (angl. Beck Depression Inventory) 40 4. Ahangar ir kt., 2009 m. Nustatyti depresijos dažnį tarp insultą patyrusių pacientų. DSM-IV (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition) 205 5. Chen Ma ir kt.,

2018 m. Įvertinti poinsultinėsdepresijos gydymo efektyvumą paroksetinu. HAM-D 70 6. Silvina Ilut ir kt., 2017 m. Įvertinti veiksnius, kurie gali turėti įtakos poinsultinės depresijos sunkumo laipsniui.

7. Taoli Lu ir kt., 2020

m. Įvertinti perkutaninėsmastoidinės elektrinės stimuliacijos poveikį poinsultinės depresijos gydymui. Remtasi DSM-V diagnostiniais kriterijais, naudota HRSD skalė (angl. Hamilton Rating Scale for Depression), skriningui naudota 30 klausimų geriatrinė depresijos skalė (GDS) 258 8. Poonam Chaturvedi ir kt., 2020 m. Įvertinti poinsultinės depresijos įtaką neuroplastiškumui ir gyvenimo kokybei. PHQ-9 (angl. Patient Health Questionnaire-9) 44 9. Shirley A. Thomas

ir kt., 2019 m. Įvertinti psichoterapijosmetodų efektyvumą gydant poinsultinę depresiją.

PHQ-9 48

10. Liming Dong ir kt., 2019 m.

Įvertinti lyties įtaką poinsultinės depresijos išsivystymo dažniui. PHQ-8 (PHQ-9 klausimyno sutrumpinta versija) 786 11. Puji Astuti ir kt., 2020 m. Įvertinti poinsultinės depresijos sunkumo įtaką pacientų funkcinės negalios sunkumo laipsniui. PSDRS 104 12. Olugbemi Olukolade ir kt., 2017 m. Įvertinti kognityvinės elgesio terapijos efektyvumą gydant poinsultinę depresiją. BDI 30 13. Shasha Lin ir kt., 2020 m. Įvertinti po patirto insulto sumažėjusio GFG įtaką poinsultinės depresijos išsivystymui. HAM-D (17-klausimų) 268 14. Stacey A. Aaron ir

kt., 2012 m. Įvertinti fizinioaktyvumo įtaką

poinsultinės depresijos

PHQ-9 (šioje studijoje naudotas tik depresijos

simptomų sunkumui. sunkumo laipsnio įvertinimui, bet ne diagnostikai) 15. Li-Jun Li ir kt.,

2019 m. Įvertinti, kokią įtakągyvenimo kokybei turi užsitęsusi poinsultinė depresija.

HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression, 17-klausimų) - skalė naudota depresijos simptomų sunkumo įvertinimui 2 savaičių, 3 ir 6 mėnesių ir 1 metų laikotarpyje po patirto insulto. 5 metų laikotarpyje po patirto insulto depresijos simptomams įvertinti naudotas PHQ-9 klausimynas. 801 16. Maryam J. Syed ir kt., 2019 m.

Įvertinti SSRI grupės antidepresantų efektyvumą gydant depresiją pacientams, patyrusiems hemoraginį insultą. DSM-IV 458 17. Akin Ojagbemi ir kt., 2017 m. Įvertinti naujo poinsultinės depresijos diagnostikos metodo specifiškumą, jautrumą ir priimtinumą klinikinėje praktikoje. HRQOLISP-E (angl. Health-Related Quality of Life in Stroke Patients), šis naujas metodas buvo lygintas su HADS-D (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale) 387 18. Huiping Shen ir kt., 2019 m. Nustatyti galimą koreliaciją tarp

pacientų serumo lipidų profilio ir poinsultinės

HAM-D (17-klausimų)

depresijos išsivystymo. 19. Natalia Egorova ir

kt., 2017 m.

Nustatyti ryšį tarp poinsultinės depresijos simptomų ir ramybės būsenos fMRT tyrimo metu nustatytų neuronų aktyvumo pokyčių konkrečiose galvos smegenų struktūrose. PHQ-9 64 20. Xue-bin Li ir kt., 2016 m. Įvertinti apolipoproteino-E įtaką poinsultinės depresijos išsivystymui. HAM-D (24-klausimų) 164 21. Su-Jen Wang ir kt., 2020 m. Įvertinti šviesos

terapijos efektą gydant poinsultinę depresiją ir gerinant pacientų gyvenimo kokybę. TDS (angl. Taiwanese depression scale) 42 22. Zhang ir kt., 2013 m. Įvertinti, ar duloksetinas yra veiksmingas poinsultinės depresijos prevencijai. HAM-D (21-klausimo) 95

23. Gao ir kt., 2017 m. Įvertinti tinkamiausius poinsultinės depresijos terapijos metodus atsižvelgiant į praėjusį laiko tarpą nuo patirto išeminio insulto. BDI HAM-D (17-klausimų) 274 24. Roohi-Azizi ir kt.,

2017 m. Įvertinti citikolinoefektyvumą gydant poinsultinę depresiją.

HAM-D

(21-klausimo) 50

25. Yuyuan Mu ir kt.,

2017 m. Nustatyti koreliacijątarp uždegimo žymenų (IL-6, TNF-alfa, didelio jautrumo CRB) ir poinsultinės depresijos pasireiškimo.

26. Eun-Song Kim ir

kt., 2017 m. Įvertinti poinsultinėsdepresijos, pasireiškusios ūmiu laikotarpiu po insulto, įtaką pacientų gyvenimo kokybei 1 metų laikotarpyje po insulto. DSM-IV 288 27. Guilin Meng ir kt., 2017 m. Įvertinti demografinius, klinikinius ir biocheminius

veiksnius, kurie gali turėti įtakos poinsultinės depresijos pasireiškimui ankstyvuoju laikotarpiu po patirto insulto. HAM-D 83 28. Hercilio Barbosa da Silva Junior ir kt., 2019 m. Įvertinti pasikartojančios TMS efektyvumą gydant poinsultinę depresiją ir gerinant pacientų gyvenimo kokybę. HAM-D (17-klausimų) 15

Iš rastų 28 studijų poinsultinės depresijos diagnostikai dažniausiai buvo naudojama Hamiltono depresijos skalė (24, 21 ir 17 klausimų Hamiltono depresijos skalės iš viso buvo naudojamos 13 studijų), 5 studijose buvo panaudoti PHQ-9 depresijos vertinimo klausimynai, 4 studijose buvo remtasi BDI vertinimo klausimynu, 3 studijose poinsultinės depresijos diagnostika rėmėsi DSM-IV diagnostiniais kriterijais, 2 studijos naudojo PSDRS vertinimo klausimynus ir tik po 1 studiją iš pateikto sąrašo rėmėsi DSM-V diagnostiniais kriterijais, TDS, PHQ-8 ir GDS depresijos vertinimo klausimynais. Vienoje studijoje buvo tirtas naujo poinsultinės depresijos diagnostikos kriterijaus HRQOLISP-E jautrumas ir specifiškumas, šis diagnostikos kriterijus studijoje buvo lyginamas su klinikinėje praktikoje jau naudojamu HADS-D kriterijumi. Studijos rezultatuose nurodomas naujojo HRQOLISP-E diagnostikos kriterijaus jautrumas 73.7% ir specifiškumas 79.3% diagnozuojant poinsultinę depresiją. Taigi, HRQOLISP-E

diagnostinis kriterijus gali būti detaliau tyrinėjamas dėl šio metodo patvirtinimo klinikinėje praktikoje. Gauti duomenys pateikiami skritulinėje diagramoje (8 paveikslas):

8 paveikslas. Poinsultinės depresijos diagnostikos kriterijai

Tačiau šioje literatūros apžvalgoje nerasta duomenų, kuris konkretus poinsultinės depresijos diagnostikos metodas yra specifiškiausias ir jautriausias, kai kurie literatūros šaltiniai nurodo, kad vieningo poinsultinės depresijos diagnostikos metodo ir algoritmo nebuvimas yra aktuali problema klinikinėje praktikoje, kuri sunkina ankstyvą poinsultinės depresijos diagnostiką.

Siekiant įvertinti išsivysčiusios poinsultinės depresijos įtaką pacientų gyvenimo kokybei atliktos dvi panašaus dizaino studijos, kuriose buvo tiriama koreliacija tarp pasireiškusios poinsultinės depresijos simptomų ir pacientų gyvenimo kokybės vertinimo remiantis vertinimo klausimynais. Pateikiama lyginamoji studijų lentelė su pagrindinėmis studijų charakteristikomis (7 lentelė).

7 lentelė. Lyginamoji studijų lentelė 1. Studijos autorius ir data Eun-Song Kim ir kt., 2017 m. Osunwale D. Oni ir kt., 2016 m. 2. Studijoje naudotas poinsultinės depresijos vertinimo kriterijus DSM-IV SCAN 3. Studijoje naudotas gyvenimo kokybės vertinimo kriterijus WHOQOL-BREF (buvo vertinamos 4 šio diagnostinio kriterijaus sritys: fizinė sveikata, psichologinė sveikata, socialiniai santykiai ir aplinkos kontekstas)

WHOQOL-BREF (buvo vertinamos 6 šio

diagnostinio kriterijaus sritys: bendra sveikata,

pasitenkinimas sveikata, fizinė sveikata, psichologinė sveikata, socialinė sveikata ir aplinkos sveikata)

4. Tiriamųjų skaičius 288 140 (iš viso, kartu su

kontroline grupe) 70 (insultą patyrusių tiriamųjų grupė, kuri buvo įvertinta naudojant WHOQOL-BREF klausimyną) 5. Laiko tarpas po insulto, kada tiriamieji buvo įvertinti dėl depresijos ir įvertinta jų gyvenimo kokybė Tiriamieji dėl poinsultinės depresijos buvo įvertinti 2 sav. laikotarpyje po patirto insulto (vieną kartą), o jų gyvenimo kokybė buvo įvertinta du kartus: po 2 sav. (pirmą kartą) ir praėjus 1 metams (antrą kartą) nuo patirto insulto.

Tiriamieji dėl galimos poinsultinės depresijos ir suprastėjusios gyvenimo kokybės įvertinti vieną kartą vėlyvuoju laikotarpiu po patirto insulto.

6. Studijų rezultatai ir

statistiškai reikšmingą žemesnį gyvenimo kokybės įvertinimą visose keturiose gyvenimo kokybės srityse pagal WHOQOL-BREF kriterijų 2 savaičių ir 1 metų laikotarpyje po patirto insulto palyginus su tais pacientais, kurie nesirgo poinsultine depresija.

statistiškai reikšmingus žemesnius įvertinimus visose gyvenimo kokybės srityse pagal

WHOQOL-BREF vertinimo kriterijų palyginus su tais pacientais, kurie nesirgo poinsultine depresija.

*DSMIV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, WHOQOLBREF -World Health Organisation Quality of Life-Abbreviated form, SCAN - Schedule for clinical assessment in neuropsychiatry

Žemiau pateiktoje lentelėje nurodomi atliktų studijų rezultatai su tikslia skaitine išraiška (8 lentelė).

8 lentelė. Poinsultinės depresijos įtaka gyvenimo kokybei. Osunwale ir kiti, 2016 m. WHOQOL-BREF

diagnostinio kriterijaus sritys

Poinsultinė depresija Reikšmingumo testas

Yra (vidurkis ± s.d.) Nėra (vidurkis ± s.d.)

Bendra sveikata 51.25 (± 12.59) 69.19 (± 13.59) t = −5.01 p < 0.001 Pasitenkinimas sveikata 40.00 (± 12.65) 60.48 (± 17.01) t = −4.65p < 0.001 Fizinė sveikata 41.19 (± 9.83) 59.98 (± 11.80) t = −6.10 p < 0.001 Psichologinė sveikata 41.75 (± 12.64) 58.93 (± 11.53) t = −5.55 p < 0.001 Socialinė sveikata 50.75 (± 8.17) 61.23 (± 12.98) t = −2.15 p < 0.001 Aplinkos sveikata 47.12 (± 10.97) 53.52 (± 9.52) t = −2.49 p < 0.001 *s.d. - standartinis nuokrypis

Iš pateiktų rezultatų atsispindi sergančiųjų poinsultine depresija žemesnis gyvenimo kokybės įvertinimas visuose tirtuose gyvenimo kokybės aspektuose, taigi galima daryti išvadą, kad po insulto pasireiškusi depresija yra reikšmingas veiksnys, bloginantis bendrąją gyvenimo kokybę.

10. REZULTATŲ APTARIMAS

Atliktose studijose stebimas reikšmingas ryšys tarp poinsultinės depresijos išsivystymo ir didesnio asmenų funkcinės negalios laipsnio, mažesnio funkcinio nepriklausomumo kasdienėse veiklose bei prastesnės gyvenimo kokybės, todėl galima teigti, kad po patirto insulto pasireiškusi depresija yra svarbus veiksnys, bloginantis insultą patyrusių asmenų išeitis.

Po patirto insulto pasireiškusi depresija apibūdinama kaip multietiologinis susirgimas, kurį gali sąlygoti daugelis asmeninių, gyvenamosios aplinkos, biopsichosocialinių veiksnių: moteriška lytis, sąlyginai jaunesnis insultą patyrusiojo amžius (iki 70 metų), socialinis uždarumas dar iki susergant insultu, artimųjų psichologinio palaikymo stoka ar vienišumas, paciento individualūs asmenybės bruožai, tokie kaip psichologinis prieraišumas, impulsyvumas, intraversija. Bet kokie nustatyti psichinės sveikatos sutrikimai dar iki susergant insultu ar esantys psichikos sutrikimai sergančiojo šeimos narių rate reikšmingai didina depresijos pasireiškimo po patirto insulto riziką. Poinsultinės depresijos išsivystymo riziką didina ne tik paminėti biopsichosocialiniai veiksniai, bet ir patirto insulto ypatybės: didesnė insulto pažaidos apimtis ir lokalizacija kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, kairėje kaktinėje skiltyje bei kairės pusės pamato branduoliuose siejama su didesne poinsultinės depresijos pasireiškimo rizika. Taip pat nustatytas tiesioginis ryšys tarp po insulto atsiradusio didesnio asmenų neįgalumo laipsnio ir mažesnio funkcinio nepriklausomumo bei poinsultinės depresijos didesnio pasireiškimo dažnio, todėl poinsultinė depresija gali būti apibūdinta kaip insultą išgyvenusiųjų psichoemocinė reakcija į staiga dėl patirto

insulto atsiradusį neįgalumą bei funkcinio nepriklausomumo praradimą. Todėl iškyla prieštaravimas teiginiui, jog didesnis asmenų neįgalumas ir mažesnis funkcinis nepriklausomumas atsiranda dėl pirmiau išsivysčiusios poinsultinės depresijos kaip šio susirgimo pasekmė. Tad nėra iki galo aiškus priežastinis ir pasekmės ryšys tarp mažesnio asmenų funkcinio nepriklausomumo bei didesnio funkcinės negalios laipsnio ir poinsultinės depresijos išsivystymo, nors daugelis autorių pritaria teiginiui, kad asmenų didesnis neįgalumo laipsnis po patirto insulto pasireiškia dėl pirmiausiai pasireiškiusios poinsultinės depresijos ir yra šio neuropsichiatrinio susirgimo pasekmė.

Nepaisant studijose detaliai analizuotų poinsultinės depresijos rizikos veiksnių iki šiol nėra iki galo aiškus poinsultinės depresijos išsivystymo molekulinis patogenezinis pagrindas, manoma, kad didžiausią įtaką pasireikšti poinsultinei depresijai turi dėl išeminės galvos smegenų neuronų pažaidos atsiradęs neuromediatorių serotonino ir norepinefrino apykaitos sutrikimas, sutrikęs neuronų aktyvumas galvos smegenų struktūrose, atsakingose už emocinę reguliaciją, taip pat tirta uždegimo mediatorių, hormonų ir kitų biochemiškai aktyvių medžiagų įtaka galvos smegenų pažaidai ir depresijos po insulto išsivystymui. Detalus ir išsamus poinsultinės depresijos patogenezės supratimas ateityje padėtų objektyvizuoti šio susirgimo diagnostiką ir būtų svarbus žingsnis efektyvesnio gydymo link.

Aptartose studijose paminėti įvairūs šiuo metu poinsultinės depresijos diagnostikai naudojami kriterijai ir klausimynai, tačiau nei vieno iš jų sąlyginis pranašumas ar trūkumai nėra iki galo įrodyti, todėl poinsultinės depresijos diagnostikos metodo parinkimas ir pati diagnostika lieka kliniškai neapibrėžta ir daugeliu atveju priklauso nuo atskirose ligoninėse naudojamų depresijos vertinimo klausimynų.

Apibendrinant galima teigti, kad po patirto insulto pasireiškusi depresija turi reikšmingą neigiamą poveikį asmenų funkcinėms išeitims, dėl šio susirgimo didėja jų funkcinis priklausomumas, ko pasekoje didėja socialinė izoliacija ir blogėja gyvenimo kokybė.

11. IŠVADOS

1. Asmenys, kuriems buvo diagnozuota poinsultinė depresija, turėjo didesnį negalios laipsnį ir buvo mažiau funkciškai nepriklausomi už tuos pacientus, kuriems depresija po patirto insulto nepasireiškė.

2. Moteriška lytis, patirtas insultas jaunesniame kaip 70 metų amžiuje, intraversija, vienišumas, impulsyvumas, psichologinis prieraišumas, artimųjų paramos stoka, diagnozuoti psichikos sutrikimai iki patiriant insultą arba esantys psichikos sutrikimai šeimos narių rate, didesnė insulto apimtis ir lokalizacija kairiajame galvos smegenų pusrutulyje, kairės pusės pamato branduoliuose, kairėje kaktinėje skiltyje yra reikšmingi poinsultinės depresijos rizikos veiksniai.

3. Apžvelgtose studijose dažniausiai naudojami poinsultinės depresijos diagnostikos metodai buvo Hamiltono depresijos skalė, PHQ-9 ir BDI klausimynai bei DSM-IV diagnostikos kriterijai, tačiau nėra vieningo sutarimo, kuris konkretus diagnostikos metodas būtų efektyviausias ir jautriausias diagnozuoti poinsultinę depresiją.

4. Asmenys, sergantys poinsultine depresija, turėjo žemesnį gyvenimo kokybės įvertinimą visuose tirtuose aspektuose palyginus su tais asmenimis, kuriems depresija po patirto insulto neišsivystė.

5. Po patirto insulto išsivysčiusi depresija reikšmingai blogina funkcinį atsistatymą, mažina funkcinį nepriklausomumą ir blogina šių asmenų bendrą gyvenimo kokybę.

12. LITERATŪROS SĄRAŠAS

(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death) 2. Pasaulio sveikatos organizacijos internetinio puslapio prieiga

(https://www.who.int/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death -and-disability-worldwide-2000-2019)

3. Katan, M., Luft, A. (2018). Global Burden of Stroke, Semin Neurol 2018; 38(02): 208-211. DOI: 10.1055/s-0038-164950

4. Anaya, A., M., Branscheidt, M. (2019). Neurorehabilitation after stroke. AHA journals, Volume 50, Issue 7: 1640

5. Shi, Y., Yang, D., Zeng, Y., Wu, W. (2017). Risk Factors for Post-stroke

Depression: A Meta-analysis. Frontiers in Aging Neuroscience 2017; 9: 218. DOI: 10.3389/fnagi.2017.00218

6. Hu, Z., Fan, S., Liu, M., Zhong, J., Cao, D., Zheng, P., Wang, Y., Wei, Y., Fang, L., Xie, P. (2019). Objective diagnosis of post-stroke depression using

NMR-based plasma metabonomics. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2019; 15: 867–881. DOI: 10.2147/NDT.S192307

7. Salinas, J., Ray, M., R., Nassir, R., Lakshminarayan, K., Dording, C., Smoller, J., Wassertheil‐Smoller, S., Rosand, J., Dunn, C., E. (2017). Factors Associated With New‐Onset Depression Following Ischemic Stroke: The Women's Health Initiative. Journal of the American Heart Association 2017 Feb; 6(2): e003828. DOI: 10.1161/JAHA.116.003828

8. McCarthy, J., M., Sucharew, J., H., Alwell, K., Moomaw, J., C., Woo, D., Flaherty, L., M., Khatri, P., Ferioli, S., Adeoye, O., Kleindorfer, O., D., Kissela, M., B.

(2015). Age, subjective stress, and depression after ischemic stroke. J Behav Med. 2016 Feb; 39(1): 55–64. DOI: 10.1007/s10865-015-9663-0

9. Ezema, C., Akusoba, C., P., Nweke, C., M., Uchewoke, U., C., Agono, J., Usoro, G. (2019). Influence of Poststroke Depression on Functional Independence in Activities of Daily Living. Ethiopian Journal of Health Science 2019 Jan; 29(1): 841–846. DOI: 10.4314/ejhs.v29i1.5