LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Radiologijos klinika
PERKUTANINĖS TROMBEKTOMIJOS EFEKTYVUMAS GYDANT ŪMŲ
IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, PROCEDŪROS TECHNINĖS
SĖKMĖS IR KITŲ FAKTORIŲ ĮTAKA
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinio darbo vadovas: doc. dr. Rytis Kaupas Parengė: Mažvydas Užkurnys
TURINYS
1. Santrauka...3
2. Abstract...5
3. Padėka...7
4. Interesų konfliktas...7
5. Etikos komiteto leidimas...7
6. Santrumpos...7
7. Įvadas...8
8. Darbo tikslas ir uždaviniai...9
9. Literatūros apžvalga...10
9.1.Insulto gydymas ir endovaskuliniai metodai ...10
9.2.Kraujotaką atkuriančio gydymo efektyvumas ir įtaką darantys faktoriai ...11
9.3.Perkutaninės trombektomijos panaudojimas klinikinėje praktikoje ...13
10. Darbo metodika...15
10.1. Tyrimo organizavimas...15
10.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...15
10.3. Tyrimo metodai...15
10.4. Duomenų analizės metodai...15
11. Rezultatai...16
17.1. Perkutaninės trombektomijos techninė sėkmė ir efektyvumas ...16
17.2. Laiko įtaka išeitims ...18
17.3. Demografiniai veiksniai ir kiti insulto išeitims įtaką darantys faktoriai ...19
12. Rezultatų aptarimas ...22
13. Išvados...24
14. Literatūros sąrašas...25
15. Priedai...31
1. SANTRAUKA
Autorius: Mažvydas Užkurnys
Darbo pavadinimas: Perkutaninės trombektomijos efektyvumas gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą, procedūros techninės sėkmės ir kitų faktorių įtaka. Baigiamasis magistrinis darbas. Darbo vadovas – doc. dr. Rytis Kaupas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU), Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Radiologijos klinika. Kaunas, 2019, puslapių skaičius – 30.
Tyrimo tikslas: Įvertinti perkutaninės trombektomijos efektyvumą gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą ir procedūros veiksmingumui įtaką darančius faktorius.
Uždaviniai: 1. Įvertinti LSMUL KK, gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą, atliktų perkutaninės trombektomijos procedūrų techninį sėkmingumą remiantis mTICI skale ir jo įtaką gydymo išeitims. 2. Įvertinti laiko nuo simptomų pradžios iki stacionarizavimo ir perkutaninės trombektomijos atlikimo reikšmingumą techniniam sėkmingumui ir klinikinėms išeitims. 3. Įvertinti demografinių veiksnių, trombolizės taikymo, okliuzijos vietos ir kitų faktorių įtaką perkutaninės trombektomijos rezultatams ir klinikinėms išeitims.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atlikta 2014-2016 m. LSMUL KK pacientų, kuriems buvo diagnozuotas ūmus išeminis galvos smegenų insultas ir atlikta galvos smegenų kraujagyslių perkutaninė trombektomija, medicininės dokumentacijos analizė.
Rezultatai: 2014-2016 m. perkutaninė trombektomija atlikta 152-iems ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu sirgusiems pacientams. Įvertinus techninį sėkmingumą nustatyta, kad kraujotaką nesėkmingai bandyta atkurti 61 (40,1%) pacientui (mTICI 0;1;2a), o kraujotaka sėkmingai atkurta 91 (59,9%) pacientui (mTICI 2b;3). Pacientų neurologinė simptomatika (pagal NIHSS) po perkutaninės trombektomijos procedūros (balų mediana 12 (2-28)) buvo statistiškai reikšmingai geresnė, nei prieš procedūrą (balų mediana 16 (2-24)) (p<0,001). Pacientų neurologinė būklė (pagal NIHSS) po trombektomijos procedūros atkurtos kraujotakos grupėje buvo statistiškai reikšmingai geresnė, nei grupėje kuriai kraujotakos atkurti nepavyko (NIHSS mediana atitinkamai 9,5(2-28) ir 17 (3-26) (p<0,001). Grupėje, kuriai kraujotaka buvo atkutrta sėkmingai, išgyveno 70 (80,5%) pacientų, o grupėje, kuriai kraujotakos atkurti nepavyko 40 (69%) pacientų, šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,113). Vidutinis laikas nuo simptomų pasireiškimo iki atvykimo į gydymo įstaigą buvo 1,5 h (0,5-6 h), o iki perkutaninės trombektomijos procedūros pradžios - 5 h (1,5-8 h), ir nebuvo statistiškai patikimai susijęs su pacientų gydymo išeitimis (p=0,863 ir p=0,824 atitinkamai). Laikas nuo simptomų atsiradimo iki perkutaninės trombektomijos procedūros nebuvo statistiškai patikimai susijęs su techniniu procedūros sėkmingumu (p=0,292). Stebėtas statistiškai patikimai didesnis moteriškos lyties pacienčių
išgyvenamumas: tarp vyrų išgyveno 54 (69,2%) pacientai, o tarp moterų - 56 (83,6%) pacientės (p=0,044). Prieš taikant gydymą perkutaninės trombektomijos metodu, 90 (62,1%) pacientų buvo skirtas gydymas intravenine trombolize. Tarp pacientų, kuriems buvo taikyta trombolizė išgyveno 64 (71,9%), o grupėje kuriai šis gydymas netaikytas - 46 (83,6%) pacientai, šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas (p=0,107). Taip pat nestebėta statistiškai patikimo ryšio tarp trombolizės ir perkutaninės trombektomijos sėkmingumo: trombolizinio gydymo grupėje kraujotaka atkurta 56 (62,2%) pacientams, o grupėje kuriai trombolizė netaikyta – 32 (58,2%) pacientams (p=0,629). Lyginant pacientus, kuriems buvo rasta ACM (vidurinės smegenų arterijos, arteria cerebri media) okliuzija, su pacientais, kuriems nustatyta ACI (vidinės miego arterijos, arteria carotis interna), tandeminė, T formos, ar trijų kraujagyslių okliuzija, tarp pirmosios grupės pacientų kraujotaka sėkmingai atkurta 56 (64,4%) pacientams, o tarp antrosios 26 (54,2%) pacientams, tačiau rezultatas nebuvo statistiškai patikimas (p=0,245). Pirmoje grupėje išgyveno 67 (77%), o antrojoje 36 (75%) pacientai, tačiau skirtumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,792).
Išvados: 1. LSMUL KK 2014-2016 m. atliktos perkutaninės trombektomijos procedūros 59,9% atvejų pasiekė sėkmingą kraujotakos atkūrimą (2b;3 mTICI skalės laipsniai), o sėkmingas kraujotakos atkūrimas buvo susijęs su geresne pacientų neurologine būkle po procedūros (p<0,001), bei rodė didesnio išgyvenamumo tendenciją, tačiau ji nebuvo statistiškai patikima (p=0,113). 2. Statistiškai patikimos koreliacijos tarp laiko nuo simptomų atsiradimo iki atvykimo į gydymo įstaigą ir klinikinių išeičių nebuvo rasta(p=0,863). Statistiškai patikimos koreliacijos tarp laiko nuo simptomų atsiradimo iki perkutaninės trombektomijos atlikimo bei techninio procedūros sėkmingumo ir klinikinių išeičių nebuvo rasta (p=0,292 ir p=0,824). 3. Moteriška lytis buvo statistiškai patikimai susijusi su didesniu išgyvenamumu (p=0,044). Statistiškai patikimo ryšio tarp trombolizės taikymo ir perkutaninės trombektomijos sėkmingumo nenustatyta (p=0,629), stebėta didesnio išgyvenamumo tendencija tarp pacientų, kuriems trombolizė netaikyta, tačiau ji nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,107). Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp okliuzijos vietos ir procedūros sėkmingumo bei klinikinių išeičių nebuvo nustatyta(p=0,245 ir p=0,792).
2. ABSTRACT
Author:Mažvydas Užkurnys.
Title: The efficacy of percutaneous thrombectomy in the treatment of acute ischaemic stroke, the impact of technical success and other contributing factors. Master‘s thesis. Supervisor - doc. dr. Rytis Kaupas. Lithuanian University of Health Sciences (LUHS), Medical Academy, Faculty of Medicine, Clinic of Radiology. Kaunas, 2019, 29 pages.
Aim of the study: to evaluate the efficacy of percutaneous thrombectomy in the treatment of acute ischaemic stroke and the influence of various factors on the outcomes of the procedure.
Tasks: 1. To evaluate the technical success of percutaneous thrombectomy procedures in the treatment of stroke, perfomed in LUHS, according to mTICI scale, and its effect on clinical outcomes. 2. To evaluate the time period between the intial symptoms and arrival at the hospital, time between initial symtptoms and application of endovascular treatment and the impact on percutaneous thrombectomy success and clinical outcomes. 3. To evaluate impact of the demographics, thrombolytic treatment, stroke location and other contributing factors on the percutaneous thrombectomy results and clinical outcomes.
Methodology and participants: A retrospective analysis of medical data of the LUHS Kaunas Clinics patients, who suffered from stroke and were treated with percutaneous thrombectomy during 2014-2016. Results: During the period of 2014-2016 percutaneous thrombectomy was performed in 152 cases of acute ischemic stroke. After evaluation of technical success, it was discovered, that the blood flow was unsuccessfuly restored in 61 (60,1%) patients (mTICI 0;1;2a), and the revascularization was successful in 91 (59,9%) patients (mTICI 2b;3). The neurological state of patients (according to NIHSS) after the percutaneous thrombectomy procedures (median score 12(2-28)) was statistically significantly better, than neurological state before the procedure (median score 16 (2-24))(p<0,001). The neurological condition of patients after endovascular treatment was statistically significantly better in the group with successful blood flow restoration, compared to the group where the blood flow was restored unsuccessfully (median NIHSS was 9,5(2-28) and 17(3-26), respectively)(p<0,001). However, there was no statistically significant difference in survival rate among the groups (70 (80,5%) and 40 (69%), respectively)(p=0,113). The median time between initial symptoms and arrival at the hospital was 1,5 (0,5-6) hours and the median time between initial symptoms and application of endovascular treatment was 5 (1,5-8) hours, and had no statistically significant correlation with clinical outcomes (p=0,863 and p=0,824, respectively). The median time between intial symptoms and percutaneous thrombectomy also had no statistically significant correlation with success of percutaneous thrombectomy procedure (p=0,292). There was a statistically significantly higher survival rate among female patients: 54 (69,2%)
male patients and 56 (83,6%) female patients survived (p=0,044). The number of patients who received treatment with intravenous thrombolysis before the percutaneous thrombectomy procedure was 90 (62,1%). The survival rate among the patients in the group with trombolysis treatment and in the group with no thrombolysis was 64 (71,9%) and 46 (83,6%) respectively, and the difference was not statistically significant (p=0,107). The number of successful revascularization in patients with trombolysis treament was 56 (62,2%) patients, and in the group of patients not treated with trombolysis -32 (58,2%) patients, but the difference also was not statistically significant (p=0,629). The successful reperfusion among patients with ACM (arteria cerebri media) occlusion was achieved in 56 (64,4%) cases, and in the group with ACI (arteria carotis interna), tandem, T, or three artery occlussions blood flow restoration was achieved in 26 (54,2%) cases, but the difference was statistically insignificant. The survival rate in the first group was 67 (77%) patients, and in the second group 36 (75%) patients, and the difference was also statistically insignificant.
Conclusions: 1. The percutaneous thrombectomy procedures, performed at LUHS Kaunas Clinics during the period of 2014-2016 achieved a successful restoration of blood flow in 59,9% of the cases (2b;3 grades according to mTICI scale), was associated with improved neurological state of patients after the procedure(p<0,001), and showed a tendency for a higher survival rate, though it was statistically insignificant (p=0,113). 2. There was no statistically significant impact of time between initial symptoms and arrival at the hospital on the clinical outcomes (p=0,863). There was no statistically significant impact of time between initial symptoms and application of endovascular treatment on the technincal success of percutaneous thrombectomy procedures and clinical outcomes (p=0,292 and p=0,824, respectively). 3. Female gender was statistically significantly associated with increased survival rate (p=0,044). There was no statistically significant correlation between intravenous thrombolysis treament and successs of percutaneous thrombectomy (p=0,629), and while there was a tendency for a higher survival rate among patients, who didn‘t receive thrombolysis, it was statistically insignificant (p=0,107 ). There was also no statistically significant correlation between the location of occlusion and both percutaneous thrombectomy success and clinical outcomes (p=0,245 and 0,792, respectively).
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui doc. dr. Ryčiui Kaupui už pagalbą ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Darbo metu interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistrinis darbas nebuvo remtas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2017 m. lapkričio 21 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymui (BEC-MF-84) (Priedas Nr. 1).
6. SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos NIHSS – Nacionalinių sveikatos institutų insulto skalė
ACM – arteria cerebri media (vidurinė smegenų arterija) ACI – arteria carotis interna (vidinė miego arterija) ACA – arteria cerebri anterior (priekinė smegenų arterija) ACP – arteria cerebri posterior (užpakalinė smegenų arterija)
7. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, neužkrečiamos ligos yra dažniausia mirties priežastis pasaulyje, sukelianti net 38 milijonus mirties atvejų (apie 68 % visų mirčių) per metus1. Beveik pusę šio skaičiaus (17,5 milijonų) sudaro mirtys, sukeltos kardiovaskulinių ligų – miokardo infarkto (išeminės širdies ligos) ir ūmaus išeminio galvos smegenų insulto - atitinkamai 7,4 ir 6,7 milijonų atvejų per metus1. Lietuvoje 2017 m. nuo širdies ir kraujagyslių ligų mirė 22511 žmonės, iš jų 5368 dėl cerebrovaskulinių ligų (3267 mirties atvejų buvo dėl ūmaus išeminio galvos smegenų insulto)2. Šie skaičiai puikiai parodo, kad kraujagyslių ligų, tarp jų ir cerebrovaskulinės patologijos gydymas yra svarbus veiksnys, mažinant mirtingumą tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje.
Ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu sergantiems pacientams svarbus gydymo metodas yra kraujotaką atkuriantis gydymas – trombolizė ir perkutaninė trombektomija. Intraveninė trombolizė alteplaze išlieka pirmo pasirinkimo gydymo metodas šiems pacientams3. Tačiau randomizuotais klinikiniais tyrimais buvo įrodyta, kad net ir skiriant trombolizinę terapiją, perkutaninė trombektomija lemia geresnes pacientų išeitis4,5.
Perkutaninė trombektomija ūmaus išeminio galvos smegenų insulto gydymui LSMUL Kauno Klinikose pradėta taikyti 2014 m. Šiame darbe apžvelgiami 2014-2016 metais dėl ūmaus išeminio galvos smegenų insulto LSMUL KK stacionarizuoti pacientai, kuriems buvo taikytas perkutaninės trombektomijos gydymo metodas, šių pacientų gydymo išeitys ir procedūros techninės sėkmės bei kitų faktorių įtaka išeitims.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas. Įvertinti perkutaninės trombektomijos efektyvumą gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą ir procedūros veiksmingumui įtaką darančius faktorius.
Uždaviniai:
1. Įvertinti LSMUL KK, gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą, atliktų perkutaninės trombektomijos procedūrų techninį sėkmingumą remiantis mTICI skale ir jo įtaką gydymo išeitims. 2. Įvertinti laiko nuo simptomų pradžios iki stacionarizavimo ir perkutaninės trombektomijos atlikimo reikšmingumą techniniam sėkmingumui ir klinikinėms išeitims.
3. Įvertinti demografinių veiksnių, trombolizės taikymo, okliuzijos vietos ir kitų faktorių įtaką perkutaninės trombektomijos rezultatams ir klinikinėms išeitims.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Insulto gydymas ir endovaskuliniai metodai
Ūmus išeminis galvos smegenų insultas – tai židininę neurologinę simptomatiką sukeliantis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kurio priežastis neretai yra kraujagyslės okliuzija dėl trombozės ar embolijos. Todėl fiziologinės kraujotakos atkūrimas yra itin svarbi insultą patyrusių pacientų gydymo dalis.
Intraveninė trombolizė buvo pirmasis kraujotaką atkuriantis gydymo metodas ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu sergantiems pacientams, ir jis vis dar išlieka standartiniu pasirinkimu daugeliu insulto atvejų6. Tačiau trombolizė turi ir savo trūkumų. Laikotarpis, per kurį pacientui gali būti taikomas trombolizinis gydymas yra gana trumpas, o tai pat šiam metodui būdinga padidėjusi intrakranijinio kraujavimo rizika, ir galimai menkesnis efektyvumas vyresnių pacientų tarpe,8. Todėl vis didesnę reikšmę įgyja endovaskuliniai gydymo metodai, veikiantys ne sistemiškai, o būtent kraujotakos sutrikimo vietoje.
Endovaskulinis ūmaus išeminio galvos smegenų insulto gydymas pradėtas taikyti prieš daugiau nei du dešimtmečius, pirmasis tarp jų buvo intraarterinės trombolizės metodas9. Tačiau bėgant laikui endovaskulinio gydymo būdų spektras plėtėsi ir klinikinėje praktikoje įdiegti įvairūs mechaniniai kraujotakos atkūrimo prietaisai. Pirmuosiuose didesnės apimties tyrimuose buvo naudojami MERCI sistemos trombus ištraukiantys aparatai, kuriuos pirmuosius leista naudoti klinikinėje praktikoje10. Naudojant Merci prietaisus taikoma distalinės intravaskulinės trombektomijos technika, kuomet kateterio pagalba įrenginys yra prastumiamas kiaurai pro trombą ir išskleidžiamas jau už okliuzijos vietos. Tada aparatas su trombu įtraukiamas atgal į kateterį, taip atkuriant kraujotaką kraujagyslėje11. Kiek vėliau klinikinėje praktikoje leista naudoti ir kitus pirmos kartos trombektomijos aparatus, iš kurių viena reikšmingiausių buvo Penumbra sistema, naudojanti proksimalinės trombektomijos mechanizmą ir pagrįsta neigiamo slėgio aspiracijos metodu11. Laikui bėgant klinikinėje praktikoje imti taikyti ne tik patobulinti Merci aparatai12, bet ir naujos kartos ištraukiamieji stentai, kurių mechanizmas pagrįstas dviejų skirtingų metodų kombinacija: stento įvedimas iš karto atkuria kraujotaką kraujagyslėje, o tinklelis krešulio vietoje leidžia sugauti ir ištraukti trombą13. Nors ištraukiamieji stentai laikomi moderniausiais perkutaninės trombektomijos prietaisais14, ilgo kanalo aspiraciniai kateteriai taip pat yra populiarūs, nes
yra saugūs naudoti ir pakankamai efektyvūs15. Pastaruoju metu klinikiniuose tyrimuose testuojami 3D funkcija pasižymintys ištraukiamieji stentai ir kombinaciniai stentai-aspiraciniai aparatai16,17.
Taigi per keletą dešimtmečių ūmaus išeminio galvos smegenų insulto gydyme išbandyta ir klinikinėje praktikoje įdiegta daugybė endovaskulinio gydymo metodų. Tačiau siekiant padidinti gydymo efektyvumą, ir pagerinti insultu sergančių pacientų prognozę, tobulesnių metodų paieškos tęsis ir ateityje.
9.2 Kraujotaką atkuriančio gydymo efektyvumas ir jam įtakos turintys veiksniai
Ūmus išeminis galvos smegenų insultas pasižymi staiga atsiradusiu neurologinės būklės sutrikimu, ir jo sąlygojamu kasdienės veiklos sutrikdymu. Tam, kad būtų galima įvertinti ūmaus išeminio insulto gydymo efektyvumą, pasitelkiamos įvairios skalės, skirtos neurologiniam deficitui ir bendram neįgalumui įvertinti18. Klinikiniuose tyrimuose dažnai naudojama modifikuota Rankino skalė, bet NIHSS insulto skalė išlieka pranašesnė dėl didesnės rezultatų amplitudės ir to nulemto didesnio jautrumo taip suteikiant platesnes galimybes statistiniams skaičiavimams19. Šių specialių skalių pagalba įvertinus kraujotaką atkuriantį gydymą, pastebėta, kad reperfuzinė terapija reikšmingai pagerina pacientų gydymo išeitis20. Tačiau kraujotaką atkuriančio gydymo rezultatai yra priklausomi nuo eilės faktorių.
Visų pirma, pacientų gydymo įtaką daro reperfuzijos laipsnis21. Siekiant insulto gydymo metu įvertinti kraujotakos atkūrimą, dažnai naudojama TICI skalė22, kuri pagrįsta angiografiniu gydytos okliuduotos kraujagyslės ir jos distaliniu šakų vaizdu. 2013 m. ši skalė bendru susitarimu buvo patobulinta ir įgijo mTICI (modifikuotos TICI skalės) pavadinimą65. Ji susideda iš penkių skirtingų kraujotakos pratekamumo laipsnių: mTICI 0 – perfuzijos nėra; mTICI 1 – skverbimasis su minimalia perfuzija; mTICI 2A – dalinis (mažesnis nei dviejų trečdalių kraujagyslės matinamos srities) užsipildymas; mTICI 2B – visos kraujagyslės ir jos šakų matinamos srities užsipildymas, tačiau lėtesnis nei įprasta; mTICI 3 – visiškai normali perfuzija. Naudojantis šia skale įrodyta, kad net ir vienu lygmeniu didesnis kraujotakos atkūrimas pagerina pacientų gydymo išeitis23.
Kitas veiksnys, darantis įtaką pacientų gydymo išeitims, yra laikas. Geresnes klinikines pasėkmes lemia ne tik trumpesnis laikotarpis iki etiopatogenezinio ūmaus išeminio insulto kraujotaką atkuriančio gydymo (tiek trombolizės, tiek perkutaninės trombektomijos)24,25,26, bet ir laiko intervalas nuo simptomų
pasireiškimo iki paciento atvykimo į gydymo įstaigą27. Todėl svarbu yra vertinti abiejų šių rodiklių trukmes, ir dėti pastangas joms sumažinti.
Pacientų, sergančių ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu gydymo išeitis galima prognozuoti ir remiantis jų klinikine simptomatika28. Tyrimuose, atliktuose taikant aukščiau minėtą NIHSS insulto skalę pastebėta, kad žemos NIHSS vertės rodo didesnę geresnių gydymo išeičių tikimybę, ir priešingai, pacientai, kurių simptomai buvo įvertinti aukštais NIHSS balais, pasižymėjo prastesnėmis gydymo išeitims29.
Svarbūs prognostiniai veiksniai insulto atveju yra galvos smegenų pažeidimo lokalizacijos ir apimties ypatybės. Neurovizualiniais tyrimais (galvos smegenų kompiuterine tomografija arba magnetinio rezonanso tyrimu) nustatytas infarkto plotas turi įtaką pacientų prognozei30. Ji taip pat gali varijuoti priklausomai nuo infarkto anatominės srities smegenyse ir nuo to, kurios kraujagyslės pratekamumas yra sutrikdytas. Pavyzdžiui, stambių arterijų tokių kaip vidinės miego arterijos, okliuzija, sąlygoja didesnę prastų išeičių riziką31,32.
Numatant kiekvieno individualaus paciento prognozę reikėtų atsižvelgti ir į insulto etiologiją, nes pastebėta, kad aterosklerozinės stenozės arba kardioembolijos sukelto išeminio insulto prognozė yra prastesnė, nei pavyzdžiui, insulto, kurį sukėlė nežinomas veiksnys33.
Pacientų gydymo išeitis lemia ir jiems diagnozuotos gretutinės ligos: anemija34, išeminė širdies liga35, lėtinė inkstų liga36 ir kitos. Bene labiausiai ištirtas prieširdžių virpėjimo ir ūmaus išeminio galvos smegenų insulto ryšys. Tai, kad prieširdžių virpėjimas didina susirgimo insultu riziką, žinoma jau ilgą laiką37. Tačiau pastaruoju metu klinikiniais tyrimais įrodyta, kad prieširdžių virpėjimas didina ir prastų gydymo išeičių tikimybę. Sergant prieširdžių virpėjimu didėja mirtingumas per pirmąsias 30 d. nuo insulto simptomų pasireiškimo38, be to didėja pakartotinio insulto ir intrakranijinio kraujavimo rizika39,40.
Taip pat pacientų išeitims įtaką gali daryti ir įvairios komplikacijos: dažniausiai pasitaikančios yra infekcinės – pirmauja šlapimo takų infekcija, antra pagal dažnį yra pneumonija41, kuri labiausiai susijusi su padidėjusiu pacientu mirtingumu, ypač praėjus 30 d. ir 1 metams po insulto41,42. Tačiau pavojingos gali būti ir kitos retesnės komplikacijos, ypač plaučių arterijos tromboembolija, kuri didina mirtingumo ir ilgalaikio neįgalumo riziką bei lemia ilgesnį stacionarizavimo laikotarpį43.
Klinikiniai tyrimai parodė ir kūno masės indekso įtaką pacientų, sergančių ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu išeitims, ir ji yra paradoksali – antsvorį ar net pirmo ir antro laipsnio nutukimą turintys pacientai pasižymėjo geresnėmis išeitimis, nei normalaus ar mažesnio svorio pacientai44.
Dar vienas svarbus faktorius pacientų prognozei yra demografinės charakteristikos. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktuose tyrimuose stebėta, jog juodaodžiai ir kiti ne baltosios rasės pacientai turėjo didesnę prastesnių insulto išeičių riziką lyginant su baltaodžiais45. Tuo tarpu lyties reikšmė išeitims insulto atveju vis dar lieka neaiški. Nors vienos studijos teigia jog moteriška lytis lemia didesnę prastų išeičių riziką46, kiti tyrimai reikšmingų skirtumų tarp vyriškos ir moteriškos lyties nenustatė47. O štai dėl amžiaus reikšmės tokių abejonių šiuo metu nekyla. Statistika rodo, kad vyresnis amžius didina riziką susirgti ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu48. O atlikti klinikiniai tyrimai įrodė, jog vyresnio amžiaus pacientams yra ir didesnė prastų insulto išeičių tikimybė49. Be to, prastesnės išeitys tarp vyresnio amžiaus pacientų stebimos tiek taikant intraveninę trombolizę50, tiek endovaskulinius kraujotakos atkūrimo metodus51.
Tad nors šiuo metu pacientų amžius ir insulto sunkumas (t.y. klinikinis neurologinis deficitas ir/arba išemijos plotas) vertinami kaip pagrindiniai ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu sergančių pacientų prognostiniai veiksniai, reikšmingą įtaką gydymo išeitims gali daryti ir daugybė kitų veiksnių67.
9.3 Perkutaninės trombektomijos panaudojimas klinikinėje praktikoje
Aukščiau apžvelgta endovaskulinių insulto gydymo metodų įvairovė ir aptartos gydymo efektyvumui įvertinti naudojamos standartizuotos skalės, yra reikšmingos kalbant apie perkutaninės trombektomijos vaidmenį klinikinėje praktikoje. Pirmuosiuose atliktuose klinikiniuose tyrimuose gauti rezultatai nebuvo pozityvūs. Studijos teigė, kad endovaskulinis gydymas nebuvo pranašesnis už standartinį gydymą52, o jo efektyvumas nebuvo didesnis ir atrenkant pacientus neurovizualinių tyrimų pagalba53. Net ir taikant endovaskulinius gydymo metodus kartu su intravenine trombolize, nebuvo stebėta pranašumo prieš gydymą vien tik sistemine trombolize54. Tačiau vėliau, retrospektyviai analizuojant šių studijų rezultatus ir atliekant tolimesnius tyrimus, padarytos išvados, kad prastus trombektomijos rezultatus galimai lėmė žemas pirmųjų endovaskulinių prietaisų efektyvumasir ilgas laiko intervalas tarp insulto pirmųjų simptomų ir trombektomijos atlikimo55,56,57. Vėlesniuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose buvo naudojama jau patobulinta trombektomijos įranga, stebėtas intraveninės trombolizės ir perkutaninės trombektomijos skyrimo kartu pranašumas prieš standartinį gydymą vien tik trombolizine terapija58,59. Teigiami rezultatai stebėti ne tik skiriant endovaskulinį
gydymą per 6 valandas, bet net ir per 8 valandas4,5,60. Įrodytas buvo ir ekonominis perkutaninės trombektomijos efektyvumas, todėl šis gydymo metodas jau yra svarbi standartinės ūmaus išeminio galvos smegenų insulto terapijos dalis61. Trombektomija standartiškai skiriama, jei praėjo ne daugiau 6 valandos nuo insulto simptomų atsiradimo. Tačiau, pastaruoju metu atliktuose tyrimuose stebėtas trombektomijos efektyvumas net ir esant ilgesniam laikotarpiui nuo susirgimo pradžios62,63. Todėl naujausiose Amerikos Širdies Asociacijos ir Amerikos Insulto Asociacijos gairėse, trombektomijos skyrimas kriterijus atitinkantiems pacientams rekomenduojamas iki 16 h kaip stipriausio lygio rekomendacija su aukščiausiu įrodymų lygmeniu68. O trombektomija svarstytina ir gali būti efektyvi net iki 24 h nuo simptomų pasireiškimo68. Stebint tokį perkutaninės trombektomijos efektyvumą, kyla abejonių dėl intraveninės trombolizės kaip pirmo pasirinkimo gydymo tikslingumo. Jau yra atlikta studija, teigianti, jog stambios arterijos okliuzijos atveju atlikus trombektomiją, pacientai kuriems prieš tai buvo skirta trombolizinė terapija, neturėjo jokio pranašumo prieš pacientus, gydytus vien tik endovaskuliniu metodu64. Nors reikalingi tolimesni tyrimai, siekiant įvertinti ar kai kuriais atvejais trombektomija gali visiškai pakeisti trombolizę, nėra jokių abejonių, kad šis gydymo metodas tobulėja ir jo galimybės ateityje tik didės.
10. METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas.
Atlikta 2014-2016 m. LSMUL KK pacientų, kuriems buvo diagnozuotas ūmus išeminis galvos smegenų insultas ir atlikta galvos smegenų kraujagyslių perkutaninė trombektomija, medicininės dokumentacijos analizė.
10.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Iš visų 2014-2016m. LSMUL KK stacionarizuotų ūmiu išeminiu insultu sirgusių pacientų, buvo atrinkti tie, kuriems buvo taikytas perkutaninės trombektomijos gydymo metodas.
10.3 Tyrimo metodai.
Naudojantis medicinine dokumentacija buvo surinkta informacija apie perkutaninės trombektomijos procedūrų techninę sėkmę, pacientų klinikines išeitis ir kitus tyrimui aktualius duomenis.
10.4 Duomenų analizės metodai.
Duomenų analizė buvo atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS Statistics programas. SPSS Statistics programa vertinant rezultatų patikimumą buvo taikomi Vilkoksono, Mano-Vitnio, Spirmeno koreliacijos ir Chi kvadrato kriterijai.
11. REZULTATAI
11.1 Perkutaninės trombektomijos procedūrų techninė sėkmė ir efektyvumas
2014-2016 m. LSMUL KK atliktos 152 perkutaninės trombektomijos procedūros ūmiu išeminiu galvos smegenų insultu sergantiems pacientams. Kiekvieno atvejo techninė sėkmė buvo įvertinta atsižvelgiant į kraujotakos atkūrimo laipsnį po procedūros. Šie duomenys buvo sugrupuoti naudojant mTICI skalę. Galiausiai buvo išskirtos dvi pacientų grupės: pacientai, kuriems kraujotakos atkūrimas buvo nesėkmingas (mTICI skalė 0;1;2a) ir pacientai kuriems kraujotaką procedūros metu atkurti pavyko (mTICI skalė 2b;3). Kraujotaką nesėkmingai bandyta atkurti 61 (40,1%) pacientui, o kraujotaka sėkmingai atkurta 91 (59,9%) pacientui (1 pav.)
1 pav. Kraujotakos atkūrimo techninis sėkmingumas
Šios pacientų grupės buvo įvertintos atsižvelgiant į tolimąsias pacientų išeitis (išgyveno ar neišgyveno). Gautuose rezultatuose tarp pacientų kuriems kraujotaka nebuvo atkurta, išgyveno 40 (69%), mirė 18 (31%) pacientų; o tarp atkurtos kraujotakos pacientų išgyveno 70 (80,5%), o mirė 17 (19,5%) pacientų (2 pav.). Skirtumas tarp dviejų grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,113) 7 pacientų tolimosios išeitys nebuvo įvertintos dėl duomenų stokos.
61 91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Neatkurta Atkurta Pacientų skaičius
2 pav. Pacientų išgyvenamumas
Surinkus duomenis apie pacientų neurologinę būklę (įvertintą naudojantis NIHSS), nustatyta, kad pacientų neurologinė simptomatika po perkutaninės trombektomijos procedūros (balų mediana 12 (2-28)) buvo statistiškai reikšmingai geresnė, nei prieš procedūrą (balų mediana 16 (2-24)) (p<0,001)(Vilkoksono kriterijus). Po 24 h ir 7 parų buvo stebimas dar reikšmingesnis neurologinės būklės pagerėjimas (NIH mediana atitinkamai 9(2-25) ir 4(1-25)).
Įvertinus neurologinę būklę skirtingose kraujotakos atkūrimo grupėse nustatyta, kad neurologinė būklė (pagal NIHSS) po trombektomijos procedūros buvo geresnė pacientų, kuriems kraujotaka buvo atkurta, grupėje, nei grupėje kuriai kraujotakos atkurti nepavyko (NIHSS mediana atitinkamai 9,5(2-28) ir 17 (3-26)). Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001)(Mano-Vitnio kriterijus).
11.2 Laiko įtaka išeitims
Vertinant laiką nuo simptomų atsiradimo iki pacientų atvykimo į gydymo įstaigą apskaičiuota, kad vidutinė šio laikotarpio trukmė buvo 1,5 h (0,5-6 h). Vidutinis laikas nuo simptomų pasireiškimo iki perkutaninės trombektomijos procedūros pradžios buvo 5 h (1,5-8 h).
40 70 18 17 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Neatkurta Atkurta Išgyvenę pacientai Neišgyvenę pacientai
Tarp laiko nuo simptomų pradžios iki atvykimo į gydymo įstaigą bei laiko nuo simptomų pradžios iki endovaskulinio gydymo, ir pacientų neurologinės būklės (vertinant NIHSS) statistiškai patikimos koreliacijos nustatyta nebuvo (Vertinta taikant Spirmeno koreliacijos kriterijų, p=0,863 ir p=0,824). Taip pat nebuvo nustatyta statistiškai patikimo ryšio tarp šių laiko intervalų ir tolimųjų išeičių (vertinta taikant Chi-kvadrato kriterijų, p=0,824 ir p=0,797). Apskaičiavus laikotarpį tarp pacientų atvykimo į gydymo įstaigą ir endovaskulinio gydymo procedūros, šios laiko intervalo ryšys su pacientų gydymo išeitimis taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (vertinta taikant Chi kvadrato kriterijų, p=0,163).
Buvo įvertintas ir laiko iki trombektomijos procedūros bei jos techninės sėkmės ryšys. Skaičiavimai parodė, kad atlikus endovaskulinį gydymą iki 6 h nuo simptomų pradžios, kraujotaka visiškai atkurta 57 (64,8%) pacientams, o perkutaninę trombektomiją atlikus praėjus 6 h visiškas kraujotakos atkūrimas pasiektas 11 (52,4 %) pacientų. Skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,292).
11.3 Demografiniai veiksniai ir kiti insulto išeitims įtaką darantys faktoriai
Tarp visų 152 pacientų, kuriems buvo taikytas gydymas perkutaninės trombektomijos metodu, 82 (53,9%) buvo vyrai, 70 (46,1%) – moterys. Apskaičiuotas vidutinis amžius tarp visų pacientų buvo 69 m. (37-85 m.). Vyrų grupėje vidutinis amžius buvo 66 m. (40-82 m.), o moterų grupėje – 71,5 m. (37- 85 m.). Taigi moterų vidutinis amžius buvo didesnis nei vyrų, ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,002)(Mano-Vitnio kriterijus). Nepaisant to, kad moterys buvo vyresnės, vertinant mirtingumą abiejose grupėse nustatyta, kad vyrų grupėje išgyvenusiųjų dalis buvo statistiškai reikšmingai mažesnė nei moterų. Tarp vyrų išgyveno 54 (69,2%) pacientai, neišgyveno 24 (30,8%); tarp moterų išgyveno 56 (83,6%) pacientės, neišgyveno 11 (16,4%)(p=0,044)(Chi kvadrato kriterijus) (3 pav.). Tuo tarpu vertinant amžiaus ryšį su pacientų neurologine būkle ir tolimosiomis išeitimis, statistiškai patikimos koreliacijos nenustatyta (vertinta taikant Spirmeno koreliacijos (p=0,540) ir Chi kvadrato (p=0,846) kriterijus).
3 pav. Skirtingų lyčių pacientų išgyvenamumas
Vertinant gretutinių būklių įtaką insulto išeitims, buvo apskaičiuotas arterinės hipertenzijos, išeminės širdies ligos, cukrinio diabeto ir prieširdžių virpėjimo paplitimas tarp pacientų. Arterinė hipertenzija buvo diagnozuota 94 (65,7%) pacientams, išeminė širdies liga 60 (42%) pacientų, cukrinis diabetas 18 (12,6%) pacientų, o prieširdžių virpėjimas 62 (43,4%) pacientų. Vertinant gretutinių ligų santykį su išgyvenamumu statistiškai patikimo ryšio nenustatyta.
Tarp visų pacientų vartojančių antikoaguliantus buvo 28 (20%). Lyginant vartojusių ir nevartojusių antikoaguliantus pacientų išgyvenamumą, vartojusiųjų grupėje išgyveno 23 (82,1%), o nevartojusiųjų 83 (74,8%)(p=0,413).
Prieš taikant gydymą perkutaninės trombektomijos metodu, 90 (62,1%) pacientų buvo skirtas gydymas intravenine trombolize. Tačiau vertinant šio gydymo įtaką tolimosioms išeitims, statistiškai patikimo ryšio nebuvo rasta: tarp pacientų, kuriems buvo taikyta trombolizė išgyveno 64 (71,9%), o grupėje kuriai šis gydymas netaikytas 46 (83,6%) pacientai (p=0,107). Taip pat nestebėta statistiškai patikimo ryšio tarp trombolizės ir perkutaninės trombektomijos sėkmingumo: trombolizinio gydymo grupėje kraujotaka atkurta 56 (62,2%) pacientams, o grupėje kuriai trombolizė netaikyta – 32 (58,2%) pacientams (p=0,629).
Surinkti duomenys apie ūmų išeminį galvos smegenų insultą sukėlusias kraujagyslių okliuzijas parodė, kad dažniausia insulto priežastis buvo vidurinės smegenų arterijos (ACM) okliuzija. Šio tipo
54 56 24 11 0 10 20 30 40 50 60 Vyrai Moterys Išgyvenę Neišgyvenę
okliuzija buvo stebima 84 (57,9%) atvejų, tuo tarpu 24 (16,6%) atvejų stebėta tandeminė (ACM ir ACI) okliuzija, 16 (11%) pacientų insultą sukėlė tik vidinės miego arterijos okliuzija, 8 (5,5%) atvejų ligos priežastis buvo T formos (ACM ir ACA) kraujagyslių okliuzija, taip pat rastos 5 (3,4%) trijų kraujagyslių (ACM, ACI ir ACA) ir 5 (3,4%) vertebrobasilarinio baseino okliuzijos. Rečiausiai stebėtos atskiros užpakalinės smegenų arterijos (ACP) ir priekinės smegenų arterijos (ACA) okliuzijos – atitinkamai 2 (1,4%) ir 1 (0,7%) atvejis (4 pav.)
4 pav. Okliuzijos tipas
Lyginant pacientus, kuriems buvo rasta ACM okliuzija, su pacientais, kuriems nustatyta ACI, tandeminė, T formos, ar trijų kraujagyslių okliuzija, tolimosios išeitys buvo geresnės tarp pacientų su ACM okliuzija. Tarp pirmosios grupės pacientų išgyveno 67 (77%), o tarp antrosios 36 (75%) pacientai, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,792). Taip pat didesnis buvo sėkmingos kraujotakos atkūrimo atvejų skaičius (atitinkamai 56 (64,4%) ir 26 (54,2%) pacientų), tačiau rezultatas taip pat nebuvo statistiškai patikimas (p=0,245).
Įvertinus pacientams išsivysčiusias komplikacijas nustatyta, kad pneumonija buvo diagnozuota 29 (20,3%) pacientams, šlapimo takų infekcija - 21 (14,7%) pacientui, plaučių arterijos tromboembolija - 5 (3,5%) pacientams. Išgyvenamumas tarp pacientų, kuriems išsivystė bent viena komplikacija, ir pacientų, kuriems nebuvo komplikacijų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (vertinta taikant Chi kvadrato kriterijų, p=0,118). 58% 17% 11% 6% 4% 3% 1% ACM Tandeminė ACI T formos Trijų kraujagyslių V/b ACP
Tarp visų 2014-2016 m. ūmiu išeminiu insultu sirgusių ir perkutaninės trombektomijos metodu gydytų pacientų išgyveno 110 (75,9%) pacientų.
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Vertinant perkutaninės trombektomijos procedūros efektyvumą reikėtų paminėti keletą aspektų, galėjusių turėti įtakos rezultatams. Visų pirma, tyrimo laikotarpis buvo pirmieji treji metai, kai LSMUL KK pradėtas taikyti šis gydymo metodas, todėl pacientų imties dydis buvo ribotas, o rezultatams įtakos galėjo turėti personalo patirties stoka. Be to, tiek imties dydis, tiek nevienodas medicininės dokumentacijos pildymas (pvz. informacijos apie gretutines ligas trūkumas), dar labiau sumažinęs įvairių duomenų apimtį, turėjo įtakos skaičiavimų statistiniam reikšmingumui. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad vertinant radiologinius vaizdus ar pacientų neurologinę būklę, net ir esant standartizuotiems diagnostikos metodams, išliko tam tikras subjektyvumas. O kalbant apie galimybes palyginti gautus rezultatus su kitomis perkutaninės trombektomijos studijomis svarbu paminėti, kad skirtingose įstaigose taikomi ne visai vienodi ūmaus išeminio insulto gydymo protokolai. Pavyzdžiui, LSMUL KK perkutaninė trombektomija (išskyrus retas išimtis ir keletą atvejų pačioje šio metodo taikymo pradžioje) taikoma gydyti tik jaunesniems nei 80 m. amžiaus pacientams, ir tik tuo atveju, jei praėjo ne daugiau nei 6 val. nuo simptomų pradžios. Šis pacientų atrankos kriterijus kai kuriuose endovaskulinio gydymo tyrimuose (pvz. didelės apimties SWIFT PRIME studijoje) nebuvo taikomas5.
Vis dėlto perkutaninės trombektomijos efektyvumo gydant ūmų išeminį galvos smegenų insultą vertinimas buvo atliktas pasitelkiant standartizuotus, ir kitose studijose naudotus techninės sėkmės ir gydymo išeičių vertinimo metodus, kurie leido padidinti tyrimo patikimumą ir apžvelgti rezultatus iš dalies palyginant juos su kitais tyrimais.
Neurologinė pacientų, kuriems taikyta perkutaninė trombektomija, būklę vertinant pagal NIHSS, gautas vidutinis balų skaičius ligos pradžioje (16 balų) buvo panašus ar identiškas kitose perkutaninės trombektomijos studijose (pvz. ESCAPE, MR CLEAN) stebėtiems rezultatams59,4. Tai rodo, kad LSMUL KK pacientai, nukreipti endovaskuliniam gydymui, turėjo panašaus sunkumo neurologinį deficitą. Tuo tarpu neurologinė būklė praėjus 24 h ir 7 paroms po procedūros (atitinkamai 9 ir 4 balai) buvo prastesnė už stebėtą ESCAPE studijoje, tačiau geresnė nei MR CLEAN tyrime.59,4
Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki atvykimo į įstaigą buvo trumpesnis nei MR CLEAN bei SWIFT PRIME studijose, tačiau laikas nuo simptomų iki perkutaninės trombektomijos procedūros buvo ilgesnis nei minėtuose tyrimuose26,66,4,5. Tai rodo, kad laikotarpis tarp pacientų atvykimo į įstaigą ir endovaskulinio gydymo taikymo užsitęsė ilgiau nei kituose centruose. Nors šiame tyrime statistiškai
reikšmingo ryšio tarp šio laikotarpio ir pacientų išeičių nenustatyta, negalima atmesti vėlesnės reperfuzijos įtakos endovaskulinio gydymo rezultatams. Siekiant išsiaiškinti palyginti ilgo intervalo tarp pacientų atvykimo į įstaigą ir perkutaninės procedūros priežastis, reikalingi tolimesni detalūs tyrimai.
Surinkti duomenys apie perkutaninės trombektomijos techninį sėkmingumą (suklasfikuoti naudojant mTICI skalę), parodė, kad 91 (59,9%) pacientų kraujotaką pavyko atkurti pilnai. Šis rezultatas buvo prastesnis nei ESCAPE ir SWIFT-PRIME studijose, bet panašus kaip MR CLEAN.59,5,4 Tačiau vertėtų paminėti, kad ESCAPE tyrime 72%, o SWIFT-PRIME tyrime net 100% pacientų buvo kartu skirtas ir gydymas intravenine trombolize, tuo tarpu LSMUL KK atliktame tyrime tokių pacientų buvo tik 62,1%, nes kitiems pacientams šis gydymo metodas buvo kontraindikuotinas.59,5
Šis tyrimas skyrėsi nuo minėtų studijų, nes jame nebuvo vertinamas perkutaninės trombektomijos ar jos kombinacijos su intravenine trombolize pranašumas prieš gydymą vien tik sisteminiu trombolitiku, o norėta tik apžvelgti šio endovaskulinio gydymo metodo rezultatus. Surinkti duomenys leidžia teigti, kad perkutaninė trombektomija, atliekama LSMUL KK, yra techniškai efektyvi ir leidžia pasiekti teigiamą klinikinį efektą. Vis dėlto beveik 60% sėkmingumas atkuriant kraujotaką yra mažesnis nei daugumoje didelės apimties studijų. Esminis faktorius, galintis daryti įtaką rezultatui yra trumpas laikotarpis, praėjęs nuo šios procedūros įdiegimo, ir su tuo susijusi patirties stoka, apimanti tiek trombektomijos techninius aspektus, tiek paciento patekimą į perkutaninės trombektomijos centrą ir šio gydymo metodo savalaikį taikymą. Siekiant detaliau įvertinti ir objektyviau palyginti šio centro pasiekimus su tarptautiniais standartais, reikalingi tolimesni didesnės apimties tyrimai.
13. IŠVADOS
1. LSMUL KK 2014-2016 m. atliktos perkutaninės trombektomijos procedūros 59,9% atvejų pasiekė sėkmingą kraujotakos atkūrimą (2b;3 mTICI skalės laipsniai), o sėkmingas kraujotakos atkūrimas buvo susijęs su geresne pacientų neurologine būkle po procedūros (p<0,001), bei rodė didesnio išgyvenamumo tendenciją, tačiau ji nebuvo statistiškai patikima (p=0,113).
2. Statistiškai patikimos koreliacijos tarp laiko nuo simptomų atsiradimo iki atvykimo į gydymo įstaigą ir klinikinių išeičių nebuvo rasta(p=0,863). Statistiškai patikimos koreliacijos tarp laiko nuo simptomų atsiradimo iki perkutaninės trombektomijos atlikimo bei techninio procedūros sėkmingumo ir klinikinių išeičių nebuvo rasta (p=0,292 ir p=0,824).
3. Moteriška lytis buvo statistiškai patikimai susijusi su didesniu išgyvenamumu (p=0,044). Statistiškai patikimo ryšio tarp trombolizės taikymo ir perkutaninės trombektomijos sėkmingumo nenustatyta (p=0,629), stebėta didesnio išgyvenamumo tendencija tarp pacientų, kuriems trombolizė netaikyta, tačiau ji nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,107). Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp okliuzijos vietos ir procedūros sėkmingumo bei klinikinių išeičių nebuvo nustatyta(p=0,245 ir p=0,792).
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
2. Mirties priežastys 2017 m. Vilnius. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras; 2018. 3. UpToDate [Internetas]. Uptodate.com. 2019 [žiūrėta 2019. Kovo 15d.]. Interneto prieiga:
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke
4. Berkhemer O, Fransen P, Beumer D, van den Berg L, Lingsma H, Yoo A et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(1):11-20.
5. Saver J, Goyal M, Bonafe A, Diener H, Levy E, Pereira V et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(24):2285-2295.
6. Campbell B, Meretoja A, Donnan G, Davis S. Twenty-Year History of the Evolution of Stroke Thrombolysis With Intravenous Alteplase to Reduce Long-Term Disability. Stroke. 2015;46(8):2341-2346.
7. Zaheer Z, Robinson T, Mistri A. Thrombolysis in acute ischaemic stroke: an update. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2011;2(2):119-131.
8. Engelter S, Bonati L, Lyrer P. Intravenous thrombolysis in stroke patients of ≥80 versus <80 years of age—a systematic review across cohort studies. Age and Ageing. 2006;35(6):572-580.
9. del Zoppo G, Higashida R, Furlan A, Pessin M, Rowley H, Gent M. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke. 1998;29(1):4-11.
10. Smith W, Sung G, Starkman S, Saver J, Kidwell C, Gobin Y et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2005;36(7):1432-1438.
11. Singh P, Kaur R, Kaur A. Endovascular treatment of acute ischemic stroke. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2013;4(3):298.
12. Nogueira R, Schwamm L, Hirsch J. Endovascular Approaches to Acute Stroke, Part 1: Drugs, Devices, and Data. American Journal of Neuroradiology. 2009;30(4):649-661.
13. Pierot L, Soize S, Benaissa A, Wakhloo A. Techniques for Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2015;46(3):909-914.
14. Fanous A, Siddiqui A. Mechanical thrombectomy: Stent retrievers vs. aspiration catheters. Cor et Vasa. 2016;58(2):e193-e203.
15. Vargas J, Spiotta A, Fargen K, Turner R, Chaudry I, Turk A. Long term experience using the ADAPT technique for the treatment of acute ischemic stroke. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2016;9(5):437-441.
16. Nogueira R, Frei D, Kirmani J, Zaidat O, Lopes D, Turk A et al. Safety and Efficacy of a 3-Dimensional Stent Retriever With Aspiration-Based Thrombectomy vs Aspiration-Based Thrombectomy Alone in Acute Ischemic Stroke Intervention. JAMA Neurology. 2018;75(3):304. 17. Mpotsaris A, Bussmeyer M, Weber W. Mechanical Thrombectomy with the Penumbra 3D
Separator and Lesional Aspiration: Technical Feasibility and Clinical Outcome. Clinical Neuroradiology. 2013;24(3):245-250.
18. Quinn T, Harrison, McArthur. Assessment scales in stroke: clinimetric and clinical considerations. Clinical Interventions in Aging. 2013;:201.
19. Young F, Weir C, Lees K. Comparison of the National Institutes of Health Stroke Scale With Disability Outcome Measures in Acute Stroke Trials. Stroke. 2005;36(10):2187-2192.
20. Kharitonova T, Melo T, Andersen G, Egido J, Castillo J, Wahlgren N. Importance of Cerebral Artery Recanalization in Patients With Stroke With and Without Neurological Improvement After Intravenous Thrombolysis. Stroke. 2013;44(9):2513-2518.
21. Manning N, Warne C, Meyers P. Reperfusion and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis of the Stent-Retriever-Based, Early Window Endovascular Stroke Trials. Frontiers in Neurology. 2018;9.
22. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke. 2007;38(7):2127-2135.
23. Kaesmacher J, Dobrocky T, Heldner M, Bellwald S, Mosimann P, Mordasini P et al. Systematic review and meta-analysis on outcome differences among patients with TICI2b versus TICI3 reperfusions: success revisited. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2018;89(9):910-917.
24. Khatri P, Yeatts S, Mazighi M, Broderick J, Liebeskind D, Demchuk A et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet Neurology. 2014;13(6):567-574.
25. Saver J, Fonarow G, Smith E, Reeves M, Grau-Sepulveda M, Pan W et al. Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2013;309(23):2480.
26. Mulder M, Jansen I, Goldhoorn R, Venema E, Chalos V, Compagne K et al. Time to Endovascular Treatment and Outcome in Acute Ischemic Stroke. Circulation. 2018;138(3):232-240.
27. Matsuo R, Yamaguchi Y, Matsushita T, Hata J, Kiyuna F, Fukuda K et al. Association Between Onset-to-Door Time and Clinical Outcomes After Ischemic Stroke. Stroke. 2017;48(11):3049-3056.
28. Adams H, Davis P, Leira E, Chang K, Bendixen B, Clarke W et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 1999;53(1):126-126.
29. Sablot D, Belahsen F, Vuillier F, Cassarini J, Decavel P, Tatu L et al. Predicting Acute Ischaemic Stroke Outcome Using Clinical and Temporal Thresholds. ISRN Neurology. 2011;2011:1-9. 30. Vogt G, Laage R, Shuaib A, Schneider A. Initial Lesion Volume Is an Independent Predictor of
Clinical Stroke Outcome at Day 90. Stroke. 2012;43(5):1266-1272.
31. Weimar C. Distribution and Outcome of Symptomatic Stenoses and Occlusions in Patients With Acute Cerebral Ischemia. Archives of Neurology. 2006;63(9):1287.
32. Burke M, Vergouwen M, Fang J, Swartz R, Kapral M, Silver F et al. Short-Term Outcomes After Symptomatic Internal Carotid Artery Occlusion. Stroke. 2011;42(9):2419-2424.
33. Petty G, Brown R, Whisnant J, Sicks J, O’Fallon W, Wiebers D. Ischemic Stroke Subtypes. Stroke. 2000;31(5):1062-1068.
34. Barlas R, Honney K, Loke Y, McCall S, Bettencourt‐Silva J, Clark A et al. Impact of Hemoglobin Levels and Anemia on Mortality in Acute Stroke: Analysis of UK Regional Registry Data, Systematic Review, and Meta‐Analysis. Journal of the American Heart Association. 2016;5(8). 35. Saposnik G, Kapral M, Liu Y, Hall R, O'Donnell M, Raptis S et al. IScore. Circulation.
2011;123(7):739-749.
36. Naganuma M, Koga M, Shiokawa Y, Nakagawara J, Furui E, Kimura K et al. Reduced Estimated Glomerular Filtration Rate Is Associated with Stroke Outcome after Intravenous rt-PA: The Stroke Acute Management with Urgent Risk-Factor Assessment and Improvement (SAMURAI) rt-PA Registry. Cerebrovascular Diseases. 2011;31(2):123-129.
37. Wolf P, Abbott R, Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983-988.
38. Andersen K, Andersen Z, Olsen T. Predictors of Early and Late Case-Fatality in a Nationwide Danish Study of 26 818 Patients With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2011;42(10):2806-2812.
39. Hayden D, Hannon N, Callaly E, Ní Chróinín D, Horgan G, Kyne L et al. Rates and Determinants of 5-Year Outcomes After Atrial Fibrillation–Related Stroke. Stroke. 2015;46(12):3488-3493. 40. Saposnik G, Gladstone D, Raptis R, Zhou L, Hart R. Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke. Stroke.
2013;44(1):99-104.
41. Ingeman A, Andersen G, Hundborg H, Svendsen M, Johnsen S. In-Hospital Medical Complications, Length of Stay, and Mortality Among Stroke Unit Patients. Stroke. 2011;42(11):3214-3218.
42. Finlayson O, Kapral M, Hall R, Asllani E, Selchen D, Saposnik G. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology. 2011;77(14):1338-1345.
43. Pongmoragot J, Rabinstein A, Nilanont Y, Swartz R, Zhou L, Saposnik G. Pulmonary Embolism in Ischemic Stroke: Clinical Presentation, Risk Factors, and Outcome. Journal of the American Heart Association. 2013;2(6).
44. Doehner W, Schenkel J, Anker S, Springer J, Audebert H. Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial. European Heart Journal. 2012;34(4):268-277.
45. Roth D, Haley W, Clay O, Perkins M, Grant J, Rhodes J et al. Race and Gender Differences in 1-Year Outcomes for Community-Dwelling Stroke Survivors With Family Caregivers. Stroke. 2011;42(3):626-631.
46. Santalucia P, Pezzella F, Sessa M, Monaco S, Torgano G, Anticoli S et al. Sex differences in clinical presentation, severity and outcome of stroke: Results from a hospital-based registry. European Journal of Internal Medicine. 2013;24(2):167-171.
47. Béjot Y, Troisgros O, Gremeaux V, Lucas B, Jacquin A, Khoumri C et al. Poststroke Disposition and Associated Factors in a Population-Based Study. Stroke. 2012;43(8):2071-2077.
48. Lloyd-Jones D, Adams R, Brown T, Carnethon M, Dai S, De Simone G et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2010 Update. Circulation. 2010;121(7).
49. Saposnik G, Kapral M, Liu Y, Hall R, O'Donnell M, Raptis S et al. IScore. Circulation. 2011;123(7):739-749.
50. Emberson J, Lees K, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet. 2014;384(9958):1929-1935.
51. Hilditch C, Nicholson P, Murad M, Rabinstein A, Schaafsma J, Pikula A et al. Endovascular Management of Acute Stroke in the Elderly: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology. 2018;39(5):887-891.
52. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2013;368(10):904-913. 53. Kidwell C, Jahan R, Gornbein J, Alger J, Nenov V, Ajani Z et al. A Trial of Imaging Selection
and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2013;368(10):914-923.
54. Broderick J, Palesch Y, Demchuk A, Yeatts S, Khatri P, Hill M et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. New England Journal of Medicine. 2013;368(10):893-903.
55. Saver J, Jahan R, Levy E, Jovin T, Baxter B, Nogueira R et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. The Lancet. 2012;380(9849):1241-1249.
56. Nogueira R, Lutsep H, Gupta R, Jovin T, Albers G, Walker G et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. The Lancet. 2012;380(9849):1231-1240.
57. Balasubramaian A, Mitchell P, Dowling R, Yan B. Evolution of Endovascular Therapy in Acute Stroke: Implications of Device Development. Journal of Stroke. 2015;17(2):127.
58. Campbell B, Mitchell P, Kleinig T, Dewey H, Churilov L, Yassi N et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1009-1018.
59. Goyal M, Demchuk A, Menon B, Eesa M, Rempel J, Thornton J et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1019-1030.
60. Jovin T, Chamorro A, Cobo E, de Miquel M, Molina C, Rovira A et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(24):2296-2306.
61. Achit H, Soudant M, Hosseini K, Bannay A, Epstein J, Bracard S et al. Cost-Effectiveness of Thrombectomy in Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2017;48(10):2843-2847.
62. Albers G, Marks M, Kemp S, Christensen S, Tsai J, Ortega-Gutierrez S et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. New England Journal of Medicine. 2018;378(8):708-718.
63. Nogueira R, Jadhav A, Haussen D, Bonafe A, Budzik R, Bhuva P et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New England Journal of Medicine. 2018;378(1):11-21.
64. Coutinho J, Liebeskind D, Slater L, Nogueira R, Clark W, Dávalos A et al. Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke. JAMA Neurology. 2017;74(3):268.
65. Zaidat O, Yoo A, Khatri P, Tomsick T, von Kummer R, Saver J et al. Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44(9):2650-2663.
66. Goyal M, Jadhav A, Bonafe A, Diener H, Mendes Pereira V, Levy E et al. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 2016;279(3):888-897.
67. UpToDate [Internetas]. Uptodate.com. 2019 [žiūrėta 2019 Kovo 15 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/ischemic-stroke-prognosis-in-adults.
68. Powers, W., Rabinstein, A., Ackerson, T., Adeoye, O., Bambakidis, N., Becker, K., Biller, J., Brown, M., Demaerschalk, B., Hoh, B., Jauch, E., Kidwell, C., Leslie-Mazwi, T., Ovbiagele, B., Scott, P., Sheth, K., Southerland, A., Summers, D. and Tirschwell, D. (2018). 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3).
