LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Kamilė Gerulytė
Aortos disekacijos skirtingos apimties chirurginių gydymo metodikų
palyginimas: ankstyvieji ir vėlyvieji rezultatai
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: prof. dr. Povilas Jakuška Darbo konsultantas: dr. Dainius Karčiauskas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Aortos disekacijos epidemiologija ... 10
10.2. Aortos disekacijos klasifikacija ... 10
10.3. Aortos disekacijos klinika ... 11
10.4. Aortos disekacijos diagnostika ... 12
10.5. Aortos disekacijos etiopatogenezinės išraiškos ir komplikacijos ... 13
10.6. Aortos disekacijos chirurginis gydymas ... 15
11. TYRIMO METODIKA ... 17
11.1. Tyrimo organizavimas, objektas, tiriamųjų atranka ... 17
11.2. Tyrimo metodika ... 17
11.3. Duomenų analizės metodai ... 17
12. TYRIMO REZULTATAI ... 19
12.1. Priešoperaciniai pacientų demografiniai duomenys ... 19
12.2. Operaciniai pacientų duomenys ... 19
12.3. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ... 21
12.4. Ankstyvojo laikotarpio mirusių pacientų klinikiniai duomenys ... 21
12.5. Pacientų mirties priežastys ... 22
12.6. Pacientų išgyvenamumas ... 23
12.7. Prognostiniai veiksniai pacientų mirštamumui. ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
14. IŠVADOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Kamilė Gerulytė. „Aortos disekacijos skirtingos apimties chirurginių gydymo metodikų palyginimas: ankstyvieji ir vėlyvieji rezultatai“. Baigiamasis magistro darbas. Darbo vadovas – prof. dr. Povilas Jakuška
Darbo tikslas: palyginti ūminės A tipo aortos disekacijos skirtingos apimties chirurgines metodikas: jų ankstyvuosius ir vėlyvuosius rezultatus
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas ir 30 dienų pooperacinio mirštamumo priežastis taikant skirtingas ūminės A tipo aortos disekacijos chirurgines gydymo metodikas. 2. Nustatyti rizikos veiksnius, lemiančius ankstyvąjį pooperacinį mirštamumą (30 dienų laikotarpyje) po A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo. 3. Įvertinti vėlyvąjį išgyvenamumą taikant skirtingas ūminės A tipo aortos disekacijos chirurgines gydymo metodikas.
Tyrimo metodika: Tyrimą sudarė 155 pacientai, kuriems buvo nustatyta ūminė A tipo aortos disekacija, ir kuriems buvo atlikta atvira širdies operacija 2004 – 2019 metais LSMUL Širdies chirurgijos skyriuje. Pacientai buvo vertinti retrospektyviai ir suskirstyti į dvi grupes, remiantis atliktos operacijos apimtimi: 57 pacientai, kuriems buvo atlikta kylančios aortos ir dalinė aortos lanko chirurgija (KDL grupė) bei 98 pacientai, kuriems buvo atliktas pilnas aortos lanko protezavimas (PAL grupė). Pacientų išgyvenamumas ankstyvuoju (iki 30d.) ir vėlyvuoju (5 – 10m.) pooperaciniu laikotarpiu bei kiti reikšmingi rezultatai tyrime aprašyti ir pateikti lyginant su aktualia literatūra. Duomenys analizuoti naudojant „SPSS 23.0“ .
Rezultatai: Pacientų mirštamumas 30 dienų laikotarpiu KDL – 11% (n = 17) ir PAL 21,3% (n = 33 pacientai) chirurgijos grupėse reikšmingai nesiskyrė (p = 0,1). PAL grupėje reikšmingai dažniau nustatytos ankstyvosios pooperacinės komplikacijos: permanentinis neurologinis deficitas (p = 0,01), kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (KFN) (p = 0,03) ir kardiogeninis šokas (KŠ) (p = 0,01). Taikant vienaveiksmės logistinės regresijos metodą, buvo rasti reikšmingi veiksniai po A tipo AD chirurginio gydymo darantys įtaką ankstyvajam mirštamumui: KŠ, KFN, PAL chirurgija (p = 0,01; p = 0,002; p = 0,03). Vėlyvieji pacientų išgyvenamumo rezultatai 5 metų laikotarpiu reikšmingai tarp KDL (97%) ir PAL (98%) chirurgijos grupių nesiskyrė (p = 0,6).
Išvada: Ankstyvasis pooperacinis mirštamumas taikant skirtingas ūminės A tipo AD chirurgines gydymo metodikas panašus, tačiau ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų (neurologinių) dažnis reikšmingai dažniau vyravo pilno aortos lanko chirurgijoje. Vėlyvuoju laikotarpiu pacientų išgyvenamumas išlieka panašus nepriklausomai nuo taikytos chirurginės metodikos.
2. SUMMARY
Kamilė Gerulytė. “Comparative Outcomes of Different Extension Aortic Dissection Surgical Treatment Strategies: Early and Long–Term Results”. Master’s thesis. Supervisor – prof. dr. Povilas Jakuška
The aim: The aim of this study was to evaluate comparative clinical outcomes between isolated ascending (hemiarch) replacement and more extensive total aortic arch replacement approaches in patients with acute type A aortic dissection
The objectives: 1. To evaluate early postoperative mortality and morbidity after different extent of surgical repair of acute type A aortic dissection. 2. To identify prognostic predictors of early mortality after surgical repair of acute type A aortic dissection. 3. To evaluate long-term postoperative survival after different extent of surgical repair of acute type A aortic dissection.
Methods: From January 2004 to July 2019, 155 consecutive patients with acute type A aortic dissection underwent open corrective surgery at our institution and were retrospectively divided into corresponding groups based on extent of surgical repair strategy: 57 patients underwent ascending-hemiarch replacement (ASH group) and 98 patients underwent a total arch replacement (TAR group) in conjunction with ascending aorta replacement. Survival and other relevant outcomes were reported according to published guidelines.
Results: Thirty–day mortality was 11% (17 patients) in the ASH group and 21.3% (33 patients) in the TAR group, respectively (p = 0.1). The extracorporeal circulation, aortic cross clamp and circulatory arrest times were significantly longer in TAR group (p = 0.03; p = 0.03; p = 0.001). In terms of early postoperative morbidity, TAR group showed significantly higher incidence of persistent neurological deficit (p = 0.01), pulmonary complications (p = 0.03) and low cardiac output (p = 0.01) in comparison to ASH group. Predictors related with operative mortality after acute type A aortic dissection surgery irrespective of extent of surgical repair strategy by univariate analysis were identified as follows: postoperative low cardiac output (p = 0.01), pulmonary complications (p = 0.002) and total arch replacement (p = 0.03). During follow up, the cumulative survival rates at 5-years were similar in the ASH (97%) and TAR (98%) groups (p = 0.6).
Conclusions: Extensive aortic arch surgery in the setting of acute type A aortic dissection can be performed with similar operative mortality and late similar survival compared to isolated ascending hemiarch replacement, however associated risk of major adverse events rates (neurological complications) were significantly higher.
5
3. PADĖKA
Dėkoju už bendradarbiavimą savo mokslinio vadovui prof. dr. Povilui Jakuškai Esu dėkinga už visapusišką pagalbą ir palaikymą darbo konsultantui dr. Dainiui Karčiauskui.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2020–02–05 išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-257.
6. SANTRUMPOS
AD – Aortos disekacijaAH – Arterinė hipertenzija AoŠ – Aortos šaknis AoV – Aortos vožtuvas
AVN – Aortos vožtuvo nesandarumas DKA – Dirbtinė kraujo apytaka
DODS – Daugybinis organų nepakankamumo sindromas IFN – Inkstų funkcijos nepakankamumas
KDL – Kylančiosios ir dalinė aortos lanko chirurgija KFN – Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas KT – Kompiuterinė tomografija
MI – Miokardo infarktas
PAL – Pilno aortos lanko chirurgija ŠN – Širdies nepakankamumas
TTE – Transtorakalinė echokardiografija
7
7. SĄVOKOS
Pilno aortos lanko chirurgija – operacijos metu protezuojamas visas aortos lankas ir į protezą implantuojamos aortos lanko šakos.
Pilnas kraujotakos sustabdymas – chirurginis etapas, kurio metu dėka perfuzinių priemonių, pasiekus atitinkamas hipotermijos sąlygas ir esant širdies sustojimui (kardioplegijos būsena), yra saugiai sustabdoma dirbtinė kraujo apytaka, siekiant atlikti chirurginius veiksnius tam tikrame saugiame laiko intervale, kurie negalimi esant organizmo cirkuliacinei funkcijai su ar be pagalbinėmis kraujotakos priemonėmis.
8. ĮVADAS
Aortos disekacija (AD) yra aortos sienelės vientisumo pažeidimas (galimi daugybiniai defektai), kuris sluoksniuodamasis lemia netikro spindžio atsiradimą, organų taikinių pažeidimą (dinaminis kraujotakos sutrikdymas) ir letalias išeitis. Aortos atsisluoksniavimas yra gyvybei grėsminga būklė, reikalaujanti tikslaus klinikinio diagnostinio ištyrimo ir skubaus savalaikio chirurginio gydymo [1].
Aortos disekacija gali įvykti bet kurioje aortos dalyje, todėl yra skiriamos chirurginės anatominės klasifikacijos: Stanford (1979) ir DeBakey (1982) [2]. Šių klasifikacijų dėka galime tiksliai įvertinti AD pažeidimo vietą ir apimtį skirtingais diagnostiniais metodais. Dažniausiai yra naudojama Stanford (1979) klasifikacija, pagal kurią kylančioje aortoje prasidėjęs atsisluoksniavimas priskiriamas A tipui, o jei disekacija prasideda distaliau kairiosios poraktikaulinės arterijos žiočių ribos – B tipui Skirstymas pagal pažaidos lokalizaciją yra svarbus ne tik diagnostikai, bet ir reikiamos chirurginės taktikos pasirinkimui [3].
Remiantis IRAD ir GERAADA registrų duomenimis AD chirurginis gydymas išlieka komplikuotas. Taikant skirtingas chirurgines metodikas pooperacinių komplikacijų dažnis išlieka didelis (kraujavimas, neurologinė ir inkstų funkcijos pažaida), o tai blogina pacientų išgyvenamumą [4].
A tipo AD gydymui atvira širdies operacija vis dar išlieka vieninteliu pasirinkimu nepaisant to, kad minimalios invazyvinės gydymo technikos pradedamos taikyti tam tikrų aortos segmentų disekaciniams pokyčiams gydyti ir siekiant sumažinti pacientų sergamumą ir mirštamumą, kuris yra susijęs su išplėstinės atviros chirurginės intervencijos trauma [5].
Literatūroje yra nemažai diskutuotinų klausimų apie kylančios aortos ir aortos lanko išplėstinės chirurgijos privalumus ir trūkumus. Esminis klausimas išlieka, kaip pasirinkti tinkamos apimties chirurginę operaciją siekiant išvengti pacientų mirštamumo ir kitų gyvybei grėsmingų komplikacijų [6,7,8].
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti kylančios – dalinio aortos lanko (KDL) ir pilno aortos lanko (PAL) chirurginio gydymo metodikų rezultatus, jų sukeliamas pooperacines komplikacijas ir pacientų sergančių A tipo AD išgyvenamumą [9]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai turėtų papildyti literatūroje diskutuotinus klausimus, susijusius su A tipo AD chirurginių metodikų aspektais.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Palyginti ūminės A tipo aortos disekacijos skirtingos apimties chirurgines metodikas: jų ankstyvuosius ir vėlyvuosius rezultatus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas ir 30 dienų pooperacinio mirštamumo priežastis taikant skirtingas ūminės A tipo aortos disekacijos chirurgines gydymo metodikas.
2. Nustatyti rizikos veiksnius, lemiančius ankstyvąjį pooperacinį mirštamumą (30 dienų laikotarpyje) po A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo.
3. Įvertinti vėlyvąjį išgyvenamumą taikant skirtingas ūminės A tipo aortos disekacijos chirurgines gydymo metodikas.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Aortos disekacijos epidemiologija
Aortos atsisluoksniavimas – aortos disekacija yra gyvybei pavojinga būklė, kuriai reikalingas skubus ir neatidėliotinas medikamentinis ar chirurginis gydymas. Pasaulyje skaičiuojama, kad 3,2 iš 100 000 gyventojų miršta nuo aortos atsisluoksniavimo [10]. Kita vertus, statistika gali būti netiksli, nes dalis pacientų miršta staiga, nespėjus suteikti reikiamo gydymo, todėl diagnozė gali būti ir neidentifikuota [10,11,12,13]. AD išsivystimui gali turėti įtakos genetiniai veiksniai susiję su jaunesnio amžiaus pacientais, kurie serga jungiamojo audinio (aortos medijos) ligomis (Marfano, Ehlers–Danlos sindromai), kurios turi reikšmingą poveikį aortos segmentiniam plėtimuisi ir AD atsiradimui. Vyresnio amžiaus pacientai yra labiau linkę sirgti arterine hipertenzija (AH), kuri yra vienas iš svarbiausių AD rizikos veiksnių [14].
10.2. Aortos disekacijos klasifikacija
Klinikinėje praktikoje dažnai naudojamos kelios aortos atsisluoksniavimo klasifikacijos, kurios sudarytos remiantis pažaidos anatomine lokalizacija. Vertinant esamus ar buvusius būdingus AD simptomus, jų trukmę bei ligos komplikacijas, AD dar yra skirstoma į ūminę, kuri trunka iki 14 parų nuo simptomų atsiradimo pradžios ir į lėtinę, kurios simptomai tęsiasi daugiau nei 14 parų. Pagrindinės anatominės AD klasifikacijos, kurios plačiausiai yra naudojamos klinikinėje praktikoje: Stanford (1979) ir DeBakey (1982), jos pateiktos žemiau esančioje 1 lentelėje [2].
1 lentelė. Stanford (1979) ir DeBakey (1982) AD klasifikacijos
Klasifikacija Aortos pažeidimo vieta
Stanford (1979)
A tipas pažeidžiami visi kylančios aortos sluoksniai B tipas pažeidimas neišplinta į kylančiąją aortą DeBakey (1982)
I tipas kylančiosios aortos plyšimas su proceso išplitimu į kitas aortos sritis distaliau
II tipas tik kylančiosios aortos atsisluoksniavimas III tipas nusileidžiančiosios aortos atsisluoksniavimas
III a pažeidimas apima nusileidžiančiąją aortą iki diafragmos, kartais retrogradiškai gali plisti į lanką ir į kylančiają aortą
III b pažeidimas tęsiasi nuo nusileidžiančiosios aortos ir plinta žemiau diafragmos iki pilvinės aortos
11 10.3. Aortos disekacijos klinika
Dažniausiai (80% – 90% atvejų) AD klinika pasireiškia krūtinės skausmu, primenančiu ūminių koronarinių sindromų požymius, tačiau neretai simptomai gali būti nespecifiniai: pilvo ir nugaros skausmas, pykinimas, galūnių kraujotakos pokyčiai. Paprastai skausmas apibūdinamas kaip aštrus, duriantis, ne tik krūtinėje, bet ir nugaroje, su galimu plitimu į kaklą, ranką, sėdmenis, kirkšnis ar kojas. Pacientams, sergantiems kylančios aortos disekacija, esant krūtinės skausmui ne retai nustatomas pulso deficitas, sinkopė ir diastolinis ūžesys [15]. Svarbu paminėti, kad AD dažnai gali imituoti ir kitas ligas pvz.: miokardo infarktą (MI), plaučių arterijų tromboemboliją (PATE). Aortos lanko atsisluoksniavimui progresuojant labiau būdinga išreikšta apatinių galūnių, mezenterinė ir inkstų išemija. 2 lentelėje pateikti klinikiniai simptomai ir galimos komplikacijos, kurios yra būdingos kylančios ir dalinės aortos lanko bei pilno aortos lanko AD [16].
2 lentelė. Kylančios aortos komplikacijos ir jų dažnis pagal 2014 metų Europos kardiologų gaires „Aortos ligų gydymas ir diagnostika“
Komplikacija Dažnis KDL PAL
Krūtinės skausmas 80% + +/–
Nugaros skausmas 40% + +
Aštrus, staigus skausmas 85% + +
Iradijuojantis skausmas <15% + +
Aortos regurgitacija 40 –75% + +
Širdies tamponada <20% + +
Miokardo išemija/infarktas 10 –15% + +/–
Širdies nepakankamumas <10% + +
Skystis pleuros ertmėje 15% + +
Sinkopė 15% + +
Neurologinis deficitas koma/insultas <10% + +/–
Nugaros smegenų pažeidimas <1% + +/–
Mezenterinė išemija <5% – +
Ūmus inkstų pažeidimas <20% – +
Apatinių galūnių išemija <10% – +
10.4. Aortos disekacijos diagnostika
Instrumentiniai tyrimai yra privalomi AD diagnozės patvirtinimui, tačiau jie ne visada yra informatyvūs. Pacientams su ūminiu krūtinės skausmu visuomet užrašoma elektrokardiograma (EKG). Jos požymiai gali būti nespecifiniai, kitais atvejais net klaidingi pvz.: MI, perikardito ar kairiojo skilvelio hipertrofijai būdingi požymiai. Krūtinės ląstos rentgenogramos metu galime pastebėti išsiplėtusį aortos lanką, dvigubą jo kontūrą ar prasiplėtusį tarpuplautį. Klinikinėje praktikoje dažnai pirmo pasirinkimo neinvazinis tyrimas yra transtorakalinė echokardiografija (TTE). Šio tyrimo metu galima greitai ir efektyviai įvertinti aortos šaknį (AoŠ), proksimalinę kylančią aortą, aortos vožtuvo nesandarumą (AVN) ir skysčio sankaupas perikarde [16]. Pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimo metodas AD diagnostikai yra kompiuterinė tomografija (KT). Šis tyrimas pasižymi aiškia ir gera vaizdo kokybe, tikslia aortos rekonstrukcija. Galima 3D KT vaizdų rekonstrukcija, kuri leidžia vizualizuoti aortą ir jos šakas bei plyšimo vietą. Tyrimų privalumai ir trūkumai pateikti žemiau esančioje 3 lentelėje [17].
3 lentelė. Aortos disekacijos diagnostikos metodai
Tyrimas Tyrimo privalumai Tyrimo trūkumai EKD rekomendacijos Rekomenda-cijos klasė Įrodymų lygis D–dimerai Jautrumas 97% Specifiškumas 56% Pacientams su
maža AD rizika IIa B
Krūtinės
Ro Neinvazyvus
Mažas jautrumas ir specifiškumas
Pacientams su
maža AD rizika IIb C
TTE Neinvazyvus Ribotas1,2 Pirmo pasirinkimo I C
TEE Jautrumas ir specifiškumas 95%.Nestabiliems pacientams ir kuriems kontraindikuotinas TTE Invazyvus, ribotas2. Kontraindikuotinas sergantiems stemplės ligomis. Pacientams su nestabilia AD I C Pacientams įtarus stabilią AD IIa C KT Jautrumas 100% ir specifiškumas 98% Neigiamas jonizuojančios spinduliuotės ir kontrastinių medžiagų poveikis Pacientams su nestabilia AD I C Neinformatyviai pirminei diagnostikai, tačiau esant klinikiniam vaizdui I C MRT Jautrumas 98% ir 98% specifiškumas Kontraindikuotinas esant stimuliatoriui ir kitiems metaliniams Pacientams įtarus stabilią AD I C Neinformatyviai pirminei diagnostikai, tačiau esant I C
13 Rekomendacijų klasės: I – rekomenduojama/yra indikacijų; IIa – turėtų būti apsvartoma; IIb – galima apsvarstyti.
Įrodymų lygiai: B – duomenys gauti iš atsitiktinių tyrimų arba didelių neatsitiktinių tyrimų; C – ekspertų priimtos išvados, remiantis nedidelėmis studijomis [18]. 1Nutukusiems pacientams, esant plaučių emfizemai, patologinei krūtinės sienelei ir taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. 2Ne visi aortas segmentai yra vizualizuojami.
TTE – transtorakalinė echokardiografija, TEE – transezofaginė echokardiografija, KT– kompiuterinė tomografija, MRT– magnetinio rezonanso tyrimas.
10.5. Aortos disekacijos etiopatogenezinės išraiškos ir komplikacijos
AD sukeliamos komplikacijos priklauso nuo aortos pažeidimo vietos ir apimties. Įplyšus aortos sienelės intimai ji pradeda greitai sluoksniuotis ir patekęs kraujas padalina kraujagyslę į tikrąjį ir tariamąjį (netikrą) spindį. Tuomet pažeidimas gali plisti anterogradiškai arba retrogradiškai įtraukdamas magistralines aortos šakas ir sukeldamas organų taikinių pažeidimą bei komplikacijas. Nustatyta, kad nuo 40% iki 75% pacientų yra dažniausiai diagnozuojamas ūminis aortos vožtuvo nesandarumas, kuris gali sąlygoti kardiogeninį šoką ir širdies nepakankamumą (ŠN) dėl aortos vožtuvo (AoV) burių komisūros vientisumo ir vainikinių arterijų spindžio pažeidimo (MI klinika) [16].
Dažnai nustatomas ūminis pilvo kraujotakos nepakankamumas, kuris pasireiškia dėl aortos šakų pažeidimo žemiau diafragmos, kartu imituojant ūminio pilvo būkles [16]. Pastebėta, kad AD tęsimasis iki pilvinės aortos pažeidžia kairiąją inkstų arteriją ir sukelia inkstų išemiją (infarktą) bei ūminį inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN) su anurija [19]. Taip pat būdingos mirtinos komplikacijos, sukeltos negrįžtamo žarnyno kraujotakos sutrikimo: mezenterinių kraujagyslių išemija [20].
Žinomos ir kitos periferinės tromboembolinės komplikacijos dėl susiformavusių trombų tikrajame ir tariamajame spindyje, kurie gali sukelti miego arterijos ar kojų arterijų pakenkimus. Šie pažeidimai gali maskuoti neurologinius susirgimus įvykusius dėl kitų etiopatogenezinių veiksnių [10]. Žemiau pateiktoje 4 lentelėje lyginamos AD komplikacijų dažnis tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių. Nustatyta, kad insultas, pakartotinė operacija dėl kraujavimo ir padidėjęs mirštamumas intensyvios terapijos skyriuje pasitaikė statistiškai reikšmingai dažniau pilno aortos lanko bei kylančiosios ir dalinės aortos lanko chirurgijos grupėje [21].
4 lentelė. AD komplikacijų dažnis kylančios ir dalinės aortos lanko bei pilno aortos lanko chirurgijos grupėse Komplikacija Galimybių santykis 95% patikimumo intervalas p reikšmė Insultas 2,67 1,14 – 6,24 0,02 Kraujavimas 1,95 0,94 – 4,02 0,07 Pakartotinė operacija 2,75 1,27 – 5,95 0,01 Miokardo infarktas 1,29 0,58 – 2,83 0,53 Mirtingumas ligoninėje 2,20 1,34 – 7,63 0,01
Skirtingų pasaulio kardiochirurgijos centrų A tipo aortos disekacijos duomenys pateikti 5.1. ir 5.2. lentelėse. Atliktuose tyrimuose buvo vertinamos pacientų pooperacinės komplikacijos tarp kylančiosios ir dalinės aortos lanko bei pilno aortos lanko chirurgijos grupių. Tyrimų trukmė varijuoja nuo 57 iki 60 mėnesių, o tiriamųjų skaičius nuo 9 iki 440 pacientų. Įvertinus pacientų pooperacines komplikacijas buvo nustatyta, kad neurologinės sistemos pažeidimas, kardiogeninis šokas ir inkstų funkcijos nepakankamumas dominavo be statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių [22].
5.1 lentelė. Kardiochirurgijos centrų A tipo aortos atsisluoksniavimo duomenys
Tyrimas Metai KDL PAL Stebėjimo laikas
Rylski [22] 2014 37 14 58,8 mėn.
Vallabhajosyula [23] 2015 30 31 60 mėn.
Di eusanio [24] 2015 187 53 57,6 mėn.
Rice [25] 2015 440 49 49 mėn.
Omura [26] 2016 9 88 60 mėn.
KDL – kylančiosios ir dalinė aortos lanko chirurgija, PAL – pilno aortos lanko chirurgija.
5.2 lentelė. Kardiochirurgijos centrų A tipo aortos atsisluoksniavimo duomenys
Tyrimas NSP IFN KŠ KDL PL KDL PL KDL PL Rylski [23] NS NS NS NS 3 (8%) 1 (7%) Vallab– hajosyula [24] 1 (3%) 5 (16%) 3 (10%) 2 (6%) 7 (23%) 3 (10%) Di eusanio [25] 11 (6,4%) 4 (7,5%) 8 (4,6%) 3 (5,7%) 25 (13,4%) 2 (3,8%) Rice [26] 30 (6,8%) 6 (12,2%) 105 (25,2%) 10 (20,8%) 69 (15,7%) 9 (18,4%) Omura [27] NS NS NS NS 25 (22,9%) 10 (11,4%) BKV 5,90% (0–22%) 6,40% (1,9–16%) 8,50% (1,5–25,2%) 6,50% (3–20,8%) 22,80% (4,9–52,2%) 16,00% (1,9–41,7%) p reikšmė 0,75 0,32 0,0003
NS – nenustatyta, BKV – bendras komplikacijų vidurkis, NSP – neurologinis sistemos pažeidimas, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, KŠ – kardiogeninis šokas, KDL – kylančiosios ir dalinė aortos lanko chirurgija, PAL – pilno aortos lanko chirurgija.
Šiuose tyrimuose taip pat buvo atkreiptas dėmesys į pacientų mirštamumą tarp skirtingų chirurgijos grupių, įvairiuose pasaulio kardiochirurgijos centruose (1 pav.). Atliktose studijose buvo lyginamas ankstyvasis pacientų mirštamumas tarp PAL ir KDL chirurgijos grupių, esant A tipo AD. Nustatyta, kad KDL grupėje mirštamumas siekė 3,60 – 24,1%, o PAL chirurgijos grupėje 3,85 –
15 28,57% [22]. Galime teigti, kad PAL chirurgija yra pavojingesnė ir gali lemti didesnį mirštamumą, lyginant su KDL chirurgija.
1 pav. Pacientų mirštamumas tarp kylančiosios ir dalinė aortos lanko ir pilno aortos lanko chirurgijos grupių
10.6. Aortos disekacijos chirurginis gydymas Paciento paruošimas:
Bendrinė anestezija. Centrinė veninė linija. Arterinės linijos (abipus a. radialis ir a. femoralis). Galvos smegenų kraujotakos monitoravimas (NIRS). Perstemplinė echoskopija.
Vidurinė sternotomija:
Tiesioginė prieiga prie širdies, kylančios aortos ir lanko.
Kaniuliacijos – organizmo ir galvos smegenų kraujotakos perfuzijos ir apsaugos strategija: Centrinė kaniuliacija – tiesioginio aortos spindžio kaniuliacija (atvira metodika).
Galvos smegenų antegradinės kraujotakos perfuziniai kateteriai (galvos smegenų kraujotakai užtikrinti hipotermijos ir pilno kraujotakos sustabdymo metu).
Miokardo apsauga:
Kristaloidinio St.Thomas tirpalo antegradinė infuzija selektyviai į atskiras koronarines žiotis arba tiesiogiai į aortos šaknį po proksimalinės aortos dalies rekonstrukcijos.
Chirurginio gydymo apimtis:
AD operacijos metu naudojamos įvairios chirurginės ir intervencinės gydymo technikos, priklausomai nuo aortos pažeidimo išplitimo apimties.
Izoliuotos kylančios aortos ir dalinio aortos lanko pažeidimo atveju, kurio metu nėra įtraukta aortos šaknis, aortos lankas ir šakos, yra pašalinama segmentinė pažaida, kartu atstatant kraujotakos ir tikrojo spindžio vientisumą linijiniu kraujagysliniu protezu iki proksimalinės aortos lanko dalies neįtraukiant aortos lanko šakų (2 pav. A). Esant aortos šaknies ir aortos vožtuvo pakenkimui dažnai atliekama AoV ir AoŠ protezavimas (Bentall‘o metodika) (2 pav. B). Kitais atvejais galimos aortos vožtuvą išsaugančios metodikos: Yacoub (remodeliavimo) arba David (reimplantavimo).
Distalinė aortos chirurgija (pilna aortos lanko chirurgija; torakoabdominalinio segmento chirurginis – intervencinis gydymas). AD apėmus aortos lanko šakas operacijos metu reikalinga protezuoti ne tik aortos lanko segmentinę dalį, bet ir implantuoti aortos lanko šakas į protezą (atskirai arba salele) (2 pav. C). Siekiant išvengti neurologinių komplikacijų, esant aortos lanko atsisluoksniavimui operacijos metu pacientui taikoma gili hipotermija (18 – 22 ºC), visiškas kraujotakos sustabdymas bei selektyvi antegradinė galvos smegenų perfuzija.
Vis dažniau taikomos ir hibridinės operacijos, kurių metu atliekama torakalinės ir abdominalinės aortos korekcija specialiais stentais, siekiant atkurti organų taikinių kraujotaką uždarant netikrą spindį, ypatingai esant pažeidimui distaliau aortos lanko ribų. Frozen elephant trunk (FET) chirurgine metodika atliekamas pilnas aortos lanko protezavimas, kartu įvedant stentą į nusileidžiančią torakalinę aortą (2 pav. D) [28].
2 pav. A – Kylančios aortos, dalinio lanko ir aortos vožtuvo pakeitimas. B – Aortos vožtuvo, šaknies ir dalinio lanko chirurgija. C – Pilno aortos lanko chirurgija ir kraujagyslių reimplantacija. D – A
17
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo organizavimas, objektas, tiriamųjų atranka
Retrospektyvusis tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos ir Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikose 2019 – 2021 m., gavus LSMU Bioetikos centro leidimą (išdavimo Nr. BEC–MF–257).
Tyrime dalyvavo 155 pacientai, kurie buvo suskirti pagal A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo apimtį. Skiriamos dvi grupes – kylančiosios aortos ir dalinio lanko grupė – KDL (n = 57) ir pilno aortos lanko chirurgijos grupė – PAL (n = 98).
Pacientų įtraukimo kriterijai: • Amžius ≥ 18 m.
• Pacientai, kuriems 2004 – 2019 m. buvo atliktas ūminės A tipo aortos disekacijos chirurginis gydymas
Pacientų atmetimo kriterijai:
• Kitos aortos patologijos (aneurizma, aortitas).
11.2. Tyrimo metodika
Atlikta retrospektyvinė pacientų (n = 155), duomenų analizė, kuriems dėl 2004 – 2019 metų laikotarpiu diagnozuotos A tipo AD, buvo taikytas chirurginis gydymas. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi chirurgijos grupes: KDL (n = 57) ir PAL (n = 98). Pacientų duomenys buvo atrinkti iš ligos istorijų ir LSMUL KK ŠKK duomenų bazės.
Studijų protokolas: vertinti demografiniai duomenys, gretutinės kardiovaskulinės ligos (AH, insultas, CD, ŠN, MI, ir t.t) ir kiti somatiniai susirgimai, operaciniai duomenys (operacijų pobūdis ir apimtis, perfuzijos rodikliai (dirbtinės kraujo apytakos (DKA) laikai ir t.t), ankstyvojo laikotarpio pooperacines komplikacijos (kardiogeninis šokas, septinis šokas, perikardo tamponada, pneumonija, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, IFN ir kt.), tiesioginės mirties priežastys. Vėlyvuoju laikotarpiu vertintas pacientų išgyvenamumas, naudojantis elektronine sveikatos sistema, kurioje nurodyta asmens mirties faktas ir laikas.
11.3. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta taikant programinius paketus: „SPSS 23.0 ir MedCalc Statistical Software version 19.1.1 Darbe pateikta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybinių kintamųjų pasiskirstymo normalumas buvo tikrinamas
naudojant Kolmogorovo – Smirnovo testą. Šie duomenys buvo pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (V ± SN). Kiekybinių kintamųjų skirtingų grupių palyginimui buvo naudojamas Stjudento t kriterijus. Kokybinių kintamųjų priklausomybė nustatyta, taikant χ2 kriterijų. Rezultatų patikimumui, statistiškai reikšmingų skirtumų nustatymui buvo taikytas reikšmingumo lygmuo α=0,05, kai p – reikšmė < α. Pacientų išgyvenamumas vertintas naudojant Kaplan – Meierio metodą. Matematinės vienaveiksmės logistinės regresijos analizės metodas, taikytas norit nustatyti reikšmingo kintamojo tikimybę pacientų mirštamumui.
19
12. TYRIMO REZULTATAI
12.1. Priešoperaciniai pacientų demografiniai duomenys
Abiejų grupių vidutinis amžius buvo panašus (63,74 ± 12,9 metai ir 59,74 ± 12,4 metai), be reikšmingo skirtumo tarp grupių (p = 0,05). Tiriamosiose grupėse dominavo vyrai (64,9 % ir 71,4 %; p = 0,3). Įvertinus AoV morfologija grupėse, dažniausiai dominavo triburio AoV morfologija (87,7 % ir 92,8 %; p = 0,3). Pagal ikioperacinius kardiovaskulinius susirgimus grupėse vyravo: AH (87,75 % ir 84,7 %) ir išeminė širdies liga (17,5 % ir 17,3 %), be reikšmingo skirtumo tarp grupių (p = 0,6; p = 0,9). Kitos lėtinės ligos buvo retesnės ir taip pat reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (6 lentelė).
6 lentelė. Priešoperaciniai pacientų demografiniai duomenys
DEMOGRAFINIAI DUOMENYS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n(%) 57 (36,8%) 98 (63,2%) – Amžiaus V±SN, metai 63,7±12,9 59,7±12,4 0,05 Lytis, n(%): Moterys 20 (35,1%) 28 (28,6%) 0,3 Vyrai 37 (64,9%) 70 (71,4%) Aortos vožtuvo morfologija, n(%): Triburis 50 (87,7%) 91 (92,8%) 0,3 Dviburis 4 (7,0%) 6 (6,1%) Protezas 3 (5,1%) 1 (1,1%) Buvusios širdies operacijos, n(%): Aortos chirurgija 0 (0%) 6 (6,1%) 0,05 Vožtuvų chirurgija 3 (5,2%) 1 (1,1%) 0,1 VAJO 0 (0%) 4 (4,3%) 0,1 Arterinė hipertenzija n(%) 50 (87,7%) 83 (84,7%) 0,6 Išeminė širdies liga, n(%) 10 (17,5%) 17 (17,3%) 0,9
Miokardo infarktas, n(%) 4 (7%) 11 (11,2%) 0,6
Insultas anamnezėje, n(%) 6 (10,5%) 7 (7,1%) 0,4 Prieširdžių virpėjimas, n(%) 10 (17,5%) 7 (7,1%) 0,06
Cukrinis diabetas, n(%) 0 (0%) 3 (3%) 0,2
V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – atvejų skaičius, p reikšmė < 0,05.
12.2. Operaciniai pacientų duomenys
PAL grupės pacientams reikšmingai dažniau atliktas izoliuotas AoV protezavimas dėl AoV burių pakenkimo (3,5 % ir 17,3 %, p = 0,01), o KDL grupės pacientams dažniau reikėjo atlikti AoŠ chirurgiją dėl proksimalinės aortos dalies pažaidos, apimančios aortos sinusus ir aortos vožtuvą (p =
0,02). PAL chirurgijos grupėje statistiškai reikšmingai dažniau dėl aortos disekacijos proceso apimties progresavimo taikytas chirurginis/endovaskulinis gydymas (p = 0,001), kuomet pažeidimai vyravo krūtininės ir pilvinės aortos lygmenyje. Papildomos širdies procedūros buvo atliktos abiejų grupių pacientams, tačiau reikšmingai dažniau vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija atlikta KDL chirurgijos grupės pacientams (p = 0,009).
7 lentelė. Intraoperaciniai pacientų duomenys
AORTOS ŠAKNIES OPERACIJOS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n(%) 57 (36,8%) 98 (63,2%) –
Aortos vožtuvo protezavimas 2 (3,5%) 17 (17,3%) 0,01 Aortos šaknies chirurgija 54 (94,7%) 68 (69,4%) 0,02 Hibridinis/endovaskulinis gydymas
(Krūtininė aorta ir pilvinė aorta)
2 (3,5%) 40 (40,8%) 0,001 Gretutinė širdies chirurgija VAJO 15 (26,3%) 10 (10,2%) 0,009 Mitralinio vožtuvo plastika 2 (3,5%) 3 (3,1%) 1,0
n – atvejų skaičius. VAJO – vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija.
Tiriamųjų grupių perfuzijos rodiklių duomenys pateikiami 8 lentelėje. Dirbtinės kraujo apytakos, aortos užspaudimo, pilno kraujotakos sustabdymo laikas buvo reikšmingai ilgesnis PAL chirurgijos grupės pacientams (p = 0,03; p = 0,03; p = 0,001;). Periferinė kūno temperatūra PAL grupėje taip pat buvo reikšmingai žemesnė (p = 0,001) dėl atitinkamo hipoterminio ir perfuzinio galvos smegenų protekcijos poreikio. PAL grupėje vidutinė operacijos trukmė buvo reikšmingai ilgesnė lyginant su KDL grupe dėl taikytos skirtingos chirurginės metodikos (p = 0,02).
8 lentelė. Operaciniai pacientų duomenys
KLINIKINĖS CHARAKTERISTIKOS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n(%) 57 (36,8%) 98 (63,2%) –
Dirbtinės kraujo apytakos laikas, min 202,84 ± 95,3 238,74 ± 104,7 0,03 Aortos užspaudimo laikas, min 96,8 ± 39,8 116 ± 51,9 0,03 Kraujotakos pilno sustabdymo laikas, min 23,54 ± 31,0 40,57 ± 20,4 0,001
Periferinė temperatūra, °C 25,4 ± 2,3 22,3 ± 2,3 0,001 Operacijos laikas, min 290 ± 95,3
(200 — 530)
326 ± 95,3 (210 — 600)
0,02
21 12.3. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys
Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu KDL ir PAL chirurgijos grupėse buvo stebėtos dažniausiai pasitaikančios pacientų komplikacijos (kraujavimas, kardiogeninis šokas; kvėpavimo funkcijos nepakankamumas), kurios lėmė pablogėjusią pooperacinę būklę bei padidėjusį pacientų mirštamumą (9 lentelė).
Neurologinis deficitas statistiškai reikšmingai dažniau stebėtas PAL grupėje (p = 0,01) lyginant su KDL grupe. Kitos būklei grėsmingos komplikacijos tarp grupių reikšmingai nesiskyrė.
9 lentelė. Pooperacinės komplikacijos
KOMPLIKACIJOS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n(%) 57 (36,8%) 98 (63,2%) –
Resternotomija dėl kraujavimo 18 (31,6%) 29 (29,6%) 0,4
Kardiogeninis šokas 18 (31,6%) 24 (24,5%) 0,3
Kvėpavimo nepakankamumas 23 (40,4%) 51 (52,0%) 0,1
Tracheostomija 6 (10,5%) 14 (14,3%) 0,5
Inkstų funkcijos nepakankamumas 14 (24,6%) 30 (30,6%) 0,4
Hemodializė 5 (8,8%) 10 (10,2%) 0,8
Neurologinis deficitas (Insultas) 5 (8,7%) 16 (16,3%) 0,01
n – atvejų skaičius.
12.4. Ankstyvojo laikotarpio mirusių pacientų klinikiniai duomenys
Apžvelgus mirusių pacientų pooperacines komplikacijas nustatyta, kad kardiogeninis šokas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas statistiškai reikšmingai dažniau dominavo PAL grupės pacientams lyginat su KDL grupe (p = 0,01; p = 0,03). Kitos komplikacijos (inkstų funkcijos nepakankamumas ir t.t) bei operaciniai duomenys (dirbtinės kraujo apytakos, aortos užspaudimo, kraujotakos sustabdymo laikas) statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių (10 lentelė).
10 lentelė. Mirusių pacientų klinikiniai duomenys
KLINIKINIAI DUOMENYS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n% 17 (29,8%) 33 (33,7%) – Lytis, n(%) Moterys 6 (35,3%) 8 (24,2%) 0,4 Vyrai 11 (64,7%) 25 (75,8%) Amžiaus V±SN, metai 67,12 ± 13,4 64,67 ± 10,9 0,5 Miokardo infarktas, n(%) 1 (5,9%) 8 (24,2%) 0,1 Insultas, n(%) 3 (17,6%) 8 (24,2%) 0,7
Aortos šaknies chirurgija, n(%) 9 (52,9%) 10 (30,3%) 0,1 Vainikinių arterinių jungčių
suformavimo operacija, n(%) 6 (35,3%) 7 (21,2%) 0,2 Dirbtinės kraujo apytakos laikas V±SN,
min. 268,58 ± 103,4 275,39 ±140,1 0,8
Aortos užspaudimo laikas laiko V±SN,
min. 115 ± 45,9 127 ± 67,8 0,5
Kraujotakos sustabdymo laikas V±SN,
min 37,23 ± 50,1 45,93 ± 23,2 0,4 Kardiogeninis šokas 4 (23,5%) 21 (63,6%) 0,01 Plaučių sistema, n(%) Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas 7 (41,2%) 23 (69,7%) 0,03 Pneumonija 4 (23,5%) 8 (24,2%) 0,9 Inkstų sistema, n(%) Inkstų funkcijos nepakankamumas 9 (52,9%) 19 (57,6%) 0,7 Hemodializė 5 (29,4%) 13 (39,4%) 0,4 Ekstrakorporinė membraninės oksigenacinės sistemos, n(%) 2 (11,8%) 3 (9,1%) 1,0 Septinis šokas, n(%) 2 (11,8%) 3 (9,1%) 1,0 Resternotomija , n(%) 10 (58,8%) 15 (45,5%) 0,3 Perikardo tamponada, n(%) 3 (17,6%) 11 (33,3%) 0,2
V±SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis, n – atvejų skaičius.
12.5. Pacientų mirties priežastys
Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė 17 (29,8%) KDL ir 33 (33,7%) PAL grupių pacientai (11 lentelė). KDL ir PAL chirurgijos grupėse tiesioginės mirties priežastys buvo panašios (daugybinis organų nepakankamumo sindromas (DODS), širdies nepakankamumas ir insultas), tačiau reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo nustatyta (p = 0,7; p = 0,7; p = 0,9).
23
11 lentelė. Pacientų mirties priežastys
MIRTIES PRIEŽASTYS KDL grupė PAL grupė p reikšmė
Pacientai, n% 17 (29,8%) 33 (33,7%) – Daugybinis organų nepakankamumo sindromas 11 (64,7%) 19 (57,7%) 0,7 Širdies nepakankamumas 4 (23,5%) 9 (27,3%) 0,7 Insultas 2 (11,8%) 5 (15,2%) 0,9 n – atvejų skaičius. 12.6. Pacientų išgyvenamumas
Bendras pacientų išgyvenamumo rodiklis po operacinio gydymo buvo vertintas tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių 1, 5 ir 10 metų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Nustatyta, kad vėlyvuoju pooperaciniu periodu mirė 50 pacientų, o mirštamumas tarp grupių pasiskirstė nevienodai. Pagal Kaplan – Meierio kreive (3 pav.), išgyvenamumas KDL grupėje 1, 5, 10 metų laikotarpiu buvo atitinkamai 66,7 ± 6,3%, 58,2 ± 6,7% ir 50,0 ± 7,2, o PAL grupėje tuo pačiu laikotarpiu išgyvenamumas išliko vienodas 61,2 ± 4,9%, 60,1 ± 4,9%, 60,1 ± 49%. Įvertinę gautus rezultatus galime teigti, kad nepriklausomai nuo chirurginės AD gydymo apimties išgyvenamumas tarp grupių vėlyvuoju laikotarpiu reikšmingai nesiskyrė (p = 0,6).
12.7. Prognostiniai veiksniai pacientų mirštamumui.
Tam, kad nustatytume galimus prognozinius veiksnius, lemiančius ankstyvąjį pooperacinį pacientų mirštamumą (30 dienų laikotarpyje) buvo atlikta vienaveiksmė logistinė regresijos analizė. Vertinome pacientų klinikinius duomenis, chirurgines metodikas ir ankstyvojo laikotarpio pooperacines komplikacijas po A tipo AD chirurginio gydymo (12 lentelė). Įvertinus vienaveiksmę regresijos analizę nustatyta, kad kardiogeninis šokas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir PAL chirurginė metodika yra statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai (p = 0,01; p = 0,002; p = 0,03), kurie lemia ankstyvąjį pacientų mirštamumą po A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo. Kiti klinikiniai duomenys ir charakteristikos reikšmingo poveikio pacientų mirštamumui neturėjo.
12 lentelė. Vienaveiksmės logistinės regresijos veiksnių įtaka pacientų mirštamumui po A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo, duomenys
CHARAKTERISTIKA VIENAVEIKSMĖ ANALIZĖ
RR (95% PI) p reikšmė
Amžius > 65 metai 2,6 (0,86 – 7,8) 0,08
Miokardo infarktas 2,8 (0,9 – 8,3) 0,07
Insultas 3,1 (1,0 – 9,4) 0,06
Aortos šaknies chirurgija 0,3 (0,04 – 2,2) 0,2
Pilno aortos lanko chirurgija 0,6 (0,28 – 1,58) 0,03 Dirbtinės kraujo apytakos laikas 3,1 (1,0 – 9,4) 0,06
Aortos užspaudimo laikas 0,9 (0,27 – 3,2) 0,9
Kraujotakos sustabdymo laikas 3,1 (1,0 – 9,4) 0,06
Kardiogeninis šokas 6,7 (2,6 – 18,2) 0,01
Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas 5,9 (1,9 – 18,2) 0,002 Inkstų funkcijos nepakankamumas 1,1 (0,37 – 3,7) 0,7
25
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Aortos disekacijos chirurginio gydymo pagrindinis tikslas yra optimalios strategijos pasirinkimas, kuris užtikrintų mažiausią perioperacinį mirštamumą, grėsmingų gretutinių komplikacijų skaičių ir gerą vėlyvąjį išgyvenamumą, be kartotinių chirurginių intervencijų. Aortos atsisluoksniavimo chirurginio gydymo apimties pokyčiai lemia skirtingas išeitis dėl specifinių išplėstinių chirurginių veiksmų, kurie pasižymi išeminiu organų taikinių pažeidimu (chirurginė trauma), komplikuota sveikimo eiga ir gyvenimo kokybės pokyčiais (neurologinės pažaidos liekamieji reiškiniai), todėl šių metodikų indikacijų pasirinkimas ir pacientų atrankos kriterijai kelia nemažai klausimų [30]. Šiame darbe, apžvelgdami 15 metų A tipo AD chirurginio gydymo patirtį, atlikome palyginamąją analizę, kurioje vertinome skirtingos apimties metodikų rezultatus, rizikos veiksnius lėmusius pacientų pooperacinį ankstyvąjį mirštamumą ir vėlyvąjį išgyvenamumą.
Pacientų priešoperaciniai demografiniai bei klinikiniai duomenys tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių reikšmingai nesiskyrė. Šiuos duomenis patvirtino Liu ir kolegų tyrimas. Jie nustatė, kad reikšmingų priešoperacinių rizikos veiksnių ir klinikinių duomenų (amžiaus, lyties, gretutinių ligų ir buvusių širdies operacijų) skirtumų tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių nėra (p = 0,08) [9].
Dažniausiai pasitaikiusios pacientų pooperacinės komplikacijos (kardiogeninis šokas, KFN, IFN ir pooperacinis kraujavimas) tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių po AD chirurginio gydymo statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas buvo paplitęs tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių (52% ir 40,4%). Shi ir kt. atliktoje studijoje taip pat įvertino pacientų pooperacines komplikacijos tarp KDL (n = 71) ir PAL (n = 84) chirurgijos grupių. Shi ir kolegos nustatė, kad pooperacinis kraujavimas, inkstų funkcijos nepakankamumas, kurio gydymui buvo taikyta hemodializė tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Kita vertus, kardiogeninis šokas KDL grupėje buvo nustatytas rečiau lyginant su PAL grupe (p = 0,3) [31].
Atliktame tyrime ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu neurologinės komplikacijos (insultas) reikšmingai vyravo PAL grupėje lyginant su KDL chirurgijos grupe (p = 0,01). Panašius rezultatus paminėjo Poon ir kt. Jų atliktame tyrime buvo nustatyta, kad insultas vyravo PAL grupėje (16%) lyginant su KDL chirurgijos grupe (3 %) (p = 0,75) [22]. Kitoje studijoje Zhu Y ir kt. taip pat įvertino pacientų pooperacinius duomenis tarp KDL (n = 592) ir PAL (n = 62) chirurgijos grupių 2000 – 2019 metų laikotarpiu. Statistiškai reikšmingų pooperacinių rezultatų tarp grupių nebuvo rasta. Studijoje stebėtas kiek didesnis insultų dažnis PAL grupėje (16,9%) palyginus su KDL chirurgijos grupe (14,1%) (p = 0,54) [32].
Savo darbe taikydami vienaveiksmės logistinės regresijos metodą nustatėme, kad kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir kraujotakos sutrikimas (kardiogeninis šokas) yra reikšmingi AD pacientų mirštamumo rizikos veiksniai, nepriklausomai nuo pasirinktos chirurginio gydymo apimties
(p = 0,002; p = 0,01). PAL chirurgija yra taip pat reikšmingas rizikos veiksnys ankstyvajam mirštamumui (p = 0,03). Omura ir kt. savo studijoje nustatė tokius pačius kaip ir mes rizikos veiksnius, lėmusius ankstyvąjį pacientų mirštamumą (kardiogeninis šokas). Kita vertus, Omura ir kolegų studijoje PAL chirurgijos atvejų buvo mažai (n = 88) [27]. Kitame tyrime, Hsu C ir kt. taip pat aprašė panašius mūsų tyrimui rizikos veiksnius. Autoriai teigė, kad kardiogeninis šokas (p = 0,001), PAL chirurgija (p = 0,003) yra reikšmingi rizikos veiksniai, susiję su ankstyvuoju pacientų mirštamumu. Jie taip pat nustatė, kad vyresnis amžius ( > 65 m.), žarnyno išemija ir aortos šaknies chirurgija yra reikšmingi prognoziniai veiksniai [32]. Šiame tyrime šios charakteristikos ankstyvajam pacientų mirštamumui įtakos neturėjo.
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) duomenimis operuotų pacientų dėl
ūminės A tipo disekacijos mirštamumas siekia iki 26%, nepriklausomai nuo taikytos chirurginės metodikos. Atskirų aortos chirurgijos centrų, kurie specializuojasi A tipo disekacijos chirurginiame gydyme, siekia mažiau 10 % [33].
Mūsų atliktame tyrime ankstyvojo laikotarpio mirštamumo dažnis ir priežastys (daugybinis organų nepakankamumo sindromas, širdies nepakankamumas, insultas) tarp tiriamųjų grupių buvo panašus, be reikšmingo skirtumo (29,8% KDL ir 33,7% PAL; p = 0,4), kas atitiko Di Eusanio ir kolegų duomenis (187/53 – KDL/PAL pacientai), kur buvo stebimos panašios ankstyvojo mirštamumo tendencijos, taikant skirtingos apimties metodikas (22,6% ir 24,1% p = 0,4) [25]. Kardiogeninis šokas ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumas kaip mirties priežastys statistiškai dažniau buvo stebėti tik PAL grupėje (p = 0,01; p = 0,03). Šiuos rezultatus patvirtino ir vienaveiksmės logistinės analizės metodas. Atsižvelgiant į reikšmingus PAL metodikos chirurginius ypatumus lyginant su KDL, remiantis Poon ir kolegų atlikta 2221 pacientų sistemine apžvalga (operacijos apimtis (p=0,0001), perfuzijos rodiklių laikai (p=0,0001), kraujotakos sustabdymas žemesnės periferinės hipotermijos sąlygomis (p=0,0001)) ir mūsų tyrimo ankstyvaisiais lyginamosios pacientų komplikacijų analizės rezultatais galime teigti, kad PAL chirurgija yra reikšmingas rizikos veiksnys (p = 0,01). PAL chirurgija gali būti susijusi su dažnesnėmis neurologinėmis komplikacijomis (p = 0,01), dėl išplėstinio chirurginio A tipo AD gydymo esant ilgesniems dirbtinės kraujo apytakos (p = 0,03), operacijos laikams (p = 0,02) bei poreikiui hipoterminiam kraujotakos stabdymui (p = 0,001) [22].
Pacientų išgyvenamumas, remiantis Kaplan – Meierio kreive, vėlyvuoju 3, 5, 10 metų laikotarpiu tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių reikšmingai nesiskyrė (p = 0,64). Šiuos mūsų rezultatus patvirtina Zhu ir kt. studija, kuri teigė, kad pacientų vėlyvasis išgyvenamumas tarp KDL ir PAL chirurgijos grupių nebuvo reikšmingas (p = 0,27) [34].
Apibendrinus mūsų atlikto tyrimo rezultatus galime teigti, kad išplėstinė PAL chirurgija yra atliekama panašiu operaciniu pacientų mirštamumo dažniu palyginus su KDL grupe, tačiau yra
27 ankstyvasis pooperacinis pacientų mirštamumas yra tiesiogiai siejamas su kvėpavimo funkcijos nepakankamumo ir kardiogeninio šoko komplikacijomis. Vėlyvuoju laikotarpiu pacientų išgyvenamumo rezultatai palankūs abiejose chirurgijos grupėse.
14. IŠVADOS
1. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirties priežastys tarp grupių reikšmingai nesiskyrė, neurologinių komplikacijų dažnis reikšmingai buvo didesnis pilno aortos lanko chirurgijos grupės tiriamiesiems, esant panašiam kitų komplikacijų dažniui.
2. Ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų analizė tarp tiriamųjų grupių mirusių pacientų nustatė reišmingą atitinkamų komplikacijų (kardiogeninis šokas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas) dažnį pilno aortos lanko chirurgijos grupės tiriamiesiems.
3. Įvertinus vienaveiksmės logistinės regresijos duomenis, po atliktos A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo nustatyta, kad kardiogeninis šokas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir pilno aortos lanko chirurgija yra reikšmingi rizikos veiksniai, lemiantys didesnį pacientų ankstyvąjį mirštamumą.
4. Lyginant pacientų vėlyvąjį išgyvenamumą nustatyta, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kylančios aortos ir dalinio aortos lanko bei pilno aortos lanko chirurgijos grupių po atlikto A tipo aortos disekacijos chirurginio gydymo nestebėta.
29
15. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Turkevičius G, Sirvydis V, Grebelis A, Čypienė R, Semėnienė P, Jakumaitė V et al. Ūminės kylančiosios aortos disekacijos chirurginio gydymo rezultatai. Lietuvos chirurgija. 2010;8(3):0-0.
2. Hirata K, Wake M, Takahashi T, Nakazato J, Yagi N, Miyagi T et al. Clinical predictors for inappropriate initial diagnosis of acute type a aortic dissection in the emergency room. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(10):A2104.
3. Black, III, MD J, Manning, MD W. Management of acute aortic dissection. Uptodate. 2019;. 4. Conzelmann, L., Weigang, E., Mehlhorn, U., Abugameh, A., Hoffmann, I., Blettner, M., Etz,
C., Czerny, M. and Vahl, C., 2015. Mortality in patients with acute aortic dissection type A: analysis of pre- and intraoperative risk factors from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 49(2), pp.e44-e52.
5. Burke, MD C. Overview of open surgical repair of the thoracic aorta. Uptodate. 2020;.
6. Bossone E, Corteville D, Harris K, Suzuki T, Fattori R, Hutchison S et al. Stroke and Outcomes in Patients With Acute Type A Aortic Dissection. Circulation. 2013;128(11_suppl_1):S175-S179.
7. Krüger T, Weigang E, Hoffmann I, Blettner M, Aebert H. Cerebral Protection During Surgery for Acute Aortic Dissection Type A. Circulation. 2011;124(4):434-443.
8. Haldenwang P, Wahlers T, Himmels A, Wippermann J, Zeriouh M, Kroner A et al. Evaluation of risk factors for transient neurological dysfunction and adverse outcome after repair of acute type A aortic dissection in 122 consecutive patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012;42(5):e115-e120.
9. Lio A, Nicolò F, Bovio E, Serrao A, Zeitani J, Scafuri A et al. Total Arch versus Hemiarch Replacement for Type A Acute Aortic Dissection: A Single-Center Experience. Texas Heart Institute Journal. 2016;43(6):488-495.
10. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000;117:1271-8.
11. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van Peenen HJ, Cherry KJ et al. Thoracic aortic aneurysms: A population-based study. Surgery. 1982;92(6):1103-1108. 12. Clouse W, Hallett J, Schaff H, Spittell P, Rowland C, Ilstrup D et al. Acute Aortic Dissection:
Population-Based Incidence Compared With Degenerative Aortic Aneurysm Rupture. Mayo Clinic Proceedings. 2004;79(2):176-180.
13. Melvinsdottir I, Lund S, Agnarsson B, Sigvaldason K, Gudbjartsson T, Geirsson A. The incidence and mortality of acute thoracic aortic dissection: results from a whole nation study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016;50(6):1111-1117.
14. Gaillard F. Aortic dissection | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Prieiga per internetą]. Radiopaedia.org. 2021 [žiūrėta 2021 m. vasario 9d.]. Adresas: https://radiopaedia.org/articles/aorticdissection?Fbclid=iwar3r4e0cof4peo_hqqejxumfowq27m yxrjddmpcbaiia0v8p-JWQ94P1P34
15. Hagan P, Nienaber C, Isselbacher E, Bruckman D, Karavite D, Russman P et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA. 2000;283(7):897.
16. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014;35(41):2873-2926.
17. Usefulness of ultrasound in the management of aortic dissection. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2019;19(3).
18. Gawinecka J, Schnrath F, von Eckardstein A. Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis. Swiss Medical Weekly. 2017;.
19. Wang C, Lin H, Huang Y, Wu F, Chuo C, Ju Y et al. Renal artery involvement in acute aortic dissection: Prevalence and impact on renal atrophy in non-interventional treatment patients. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 2018;12(5):404-410.
20. Orihashi, K., 2018. Mesenteric ischemia in acute aortic dissection. General Thoracic and Cardiovascular Surgery, 66(10), pp.557-564.
21. Merkle J, Sabashnikov A, Deppe A, Zeriouh M, Maier J, Weber C et al. Impact of ascending aortic, hemiarch and arch repair on early and long-term outcomes in patients with Stanford A acute aortic dissection. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2018;12(12):327-340.
22. Poon S, Theologou T, Harrington D, Kuduvalli M, Oo A, Field M. Systematic Review Hemiarch versus total aortic arch replacement in acute type A dissection: a systematic review and meta-analysis. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016;5(4):156-173
23. Rylski, B., Beyersdorf, F., Kari, F., Schlosser, J., Blanke, P. and Siepe, M., 2014. Acute type A aortic dissection extending beyond ascending aorta: Limited or extensive distal repair. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 148(3), pp.949-954.
24. Vallabhajosyula, P., Gottret, J., Robb, J., Szeto, W., Desai, N., Pochettino, A. and Bavaria, J., 2015. Hemiarch replacement with concomitant antegrade stent grafting of the descending thoracic aorta versus total arch replacement for treatment of acute DeBakey I aortic dissection
31 25. Di Eusanio, M., Berretta, P., Cefarelli, M., Jacopo, A., Murana, G., Castrovinci, S. and Di Bartolomeo, R., 2015. Total Arch Replacement Versus More Conservative Management in Type A Acute Aortic Dissection. The Annals of Thoracic Surgery, 100(1), pp.88-94.
26. Rice, R., Sandhu, H., Leake, S., Afifi, R., Azizzadeh, A., Charlton-Ouw, K., Nguyen, T., Miller, C., Safi, H. and Estrera, A., 2015. Is Total Arch Replacement Associated With Worse Outcomes During Repair of Acute Type A Aortic Dissection?. The Annals of Thoracic Surgery, 100(6), pp.2159-2166.
27. Omura, A., Miyahara, S., Yamanaka, K., Sakamoto, T., Matsumori, M., Okada, K. And Okita, Y., 2016. Early and late outcomes of repaired acute debakey type I aortic dissection after graft replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 151(2), pp.341-348.
28. Frankel W, Green S, Orozco-Sevilla V, Preventza O, Coselli J. Contemporary Surgical Strategies for Acute Type A Aortic Dissection. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020;32(4):617-629.
29. Ascending Aorta and Aortic Arch Repair. Emoryhealthcare.org. 2021 [Prieiga per internetą] [žiūrėta 2021 m. vasario 9 d.]; Adresas: https://www.emoryhealthcare.org/centers-programs/aortic-center/types-of-aortic-repairs/ascendingaorta.html#Resuspension>
30. Yan, Y., Xu, L., Zhang, H., Xu, Z., Ding, X., Wang, S., Xue, X. and Tan, M., 2015. Proximal aortic repair versus extensive aortic repair in the treatment of acute type A aortic dissection: a meta-analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 49(5), pp.1392-1401.
31. Shi E, Gu T, Yu Y, Yu L, Wang C, Fang Q et al. Early and midterm outcomes of hemiarch replacement combined with stented elephant trunk in the management of acute DeBakey type I aortic dissection: Comparison with total arch replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;148(5):2125-2131.
32. Hsu C, Huang C, Wu F. Relationship between the extent of aortic replacement and stent graft for acute DeBakey type I aortic dissection and outcomes: Results from a medical center in Taiwan. PLOS ONE. 2019;14(1):e0210022.
33. Evangelista A, Isselbacher E, Bossone E, Gleason T, Eusanio M, Sechtem U et al. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2018;137(17):1846-1860.
34. Zhu, Y., Lingala, B., Baiocchi, M., Tao, J., Toro Arana, V., Khoo, J., Williams, K., Traboulsi, A., Hammond, H., Lee, A., Hiesinger, W., Boyd, J., Oyer, P., Stinson, E., Reitz, B., Mitchell, R., Miller, D., Fischbein, M. And Woo, Y., 2020. Type A Aortic Dissection—Experience Over 5 Decades. Journal of the American College of Cardiology, 76(14), pp.1703-1713.
