KOMPLEKSINIS PACIENTŲ RIZIKOS IR POOPERACINĖS EIGOS ĮVERTINIMAS PLANUOJANT AORTOS VOŽTUVO OPERACIJĄ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

KOMPLEKSINIS PACIENTŲ RIZIKOS IR POOPERACINĖS EIGOS

ĮVERTINIMAS PLANUOJANT AORTOS VOŽTUVO OPERACIJĄ

Baigiamasis magistro darbas

Darbą atliko: Mindaugas Zaikauskas Darbo vadovė: Doc. Dr. Vaida Mizarienė

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

PADĖKA ... 6

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 8 ĮVADAS ... 9 DARBO TIKSLAS ... 10 DARBO UŽDAVINIAI... 10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

ŠIRDIES VOŽTUVŲ LIGOS ... 11

AORTOS STENOZĖS GYDYMAS ... 12

OPERACINIO AORTOS STENOZĖS GYDYMO PROBLEMA... 12

PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS IR VOŽTUVŲ OPERACIJOS ... 13

TYRIMO METODIKA ... 16

REZULTATAI ... 18

REZULTATŲ APTARIMAS. ... 25

IŠVADOS ... 28

SANTRAUKA

Darbo autorius: Mindaugas Zaikauskas

Darbo pavadinimas: Kompleksinis pacientų rizikos ir pooperacinės eigos įvertinimas planuojant aortos vožtuvo (AV) operaciją.

Tyrimo tikslas: Nustatyti pacientų pooperacinių komplikacijų riziką planuojant aortos vožtuvo operaciją.

Uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, kuriems atlikta izoliuota aortos vožtuvo operacija, pagrindinių komplikacijų dažnį.

2. Palyginti nustatytą dažnį su STS ir EuroSCORE II suskaičiuota rizika.

3. Nustatyti sąsajas tarp specifinių echokardiografinių parametrų ir pooperacinio prieširdžių virpėjimo (PV).

4. Nustatyti sąsajas tarp laboratorinių rodiklių ir pooperacinio PV.

Metodai ir tyrimo dalyviai: Retrospektyviai analizuoti ≥65 metų pacientai, kuriems 2016-2017 metais atlikta AV protezavimo operacija LSMUL KK. Naudojantis patvirtintomis EuroSCORE (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II ir STS (Society of Thoracic Surgeons) skaičiuoklėmis apskaičiuota pacientų pooperacinės mirties rizika. Vidutinės suskaičiuotos rizikos lygintos su realiai nustatytais komplikacijų dažniais. Analizuotos sąsajos tarp standartinių echokardiografinių, laboratorinių parametrų ir PV. Statistinė analizė atlikta naudojant t-testus bei Mann-Whitney testą.

Rezultatai: Analizuojant komplikacijos nustatyta, jog 2 pacientai po operacijos mirė (4%), 1 išsivystė insultas (2%), pooperacinė infekcija nustatyta 11 pacientų (22%), laidumo sutrikimai – 5 pacientams (10%), kardiogeninis šokas – 5 pacientams (10%), o naujai išsivystęs PV nustatytas 12 pacientų (35.3%). EUROSCORE II nustatyta mirties rizika statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo realiai įvykusių mirčių (3.38±3.31% ir 4%, p=0.19), o STS nustatytas rodiklis buvo mažesnis (2.13±1.43%, p<0.001). A banga buvo reikšmingai mažesnė pacientams su pooperaciniu PV nei tiems, kurių ritmas išliko sinusinis (p=0.018), kiti parametrai reikšmingai nesiskyrė (p>0.05). Pacientų, kuriems išsivystė PV, leukocitų koncentracija buvo reikšmingai didesnė (p=0.04). Vertinant kitus laboratorinius rodiklius skirtumų nepastebėta (p>0.05).

Išvados: Dažniausios komplikacijos po AV operacijos buvo infekcija (22%), PV (35.3%), laidumo sutrikimai ir kardiogeninis šokas (po 10%). EuroSCORE II paskaičiuota rizika reikšmingai nesiskyrė nuo realių mirties atvejų, tačiau STS paskaičiuota rizika skyrėsi. A banga buvo reikšmingai

statistiškai reikšmingai didesnė pacientams su kilusiu PV nei tiems pacientams, kuriems PV neišsivystė.

SUMMARY

Author: Mindaugas Zaikauskas

Title: Complex Risk Evaluation of Patients Undergoing Aortic Valve Surgery

Aim of the study: To evaluate postoperative complication risk in patients undergoing AVsurgery

Objectives: 1. Identify the most common complications and their rate post aortic valve surgery in the studied population 2. Compare actual complication rate with STS and EuroSCORE II counted risk 3. Evaluate possible echocardiographic parameter differences between patients with postoperative atrial fibrillation (AF) and patients without AF. 4. Evaluate possible lab test result differences between patients with AF and those without the complication.

Material and methods: A retrospective study was conducted in LUHS Hospital Kauno Klinikos. Sixty five years and older patients, who underwent aortic valve surgery in 2016-2017 were analysed. Postoperative complications were defined as any sort of complication until the end of hospitalization. Certified EuroSCORE II and STS websites were used to count potential death and other complications risk. Mean counted risks were compared to actual complication rates. When comparing echocardiographic parameters between patients, standard parameters where used. Comparative analysis of postoperative leukocyte count, haemoglobin, C-reactive protein and creatinine concentration between patients that developed postoperative AF and patients without it was done. Statistical analysis was performed using t tests and Mann-Whitney test.

Results: Two patients died postoperatively and 1 patient suffered a stroke. Postoperative infection was observed in 11 patients (22%), AF – in 12 (35.3%), conduction disorders and cardiogenic shock – in 5 patients (10%), respectively. Mean EuroSCORE II calculated risk was 3.38±3.31% and it did not differ significantly from actual death rate (p=0.19), while mean STS calculated risk was 2.13±1.43% (p<0.001). Out of the studied echocardiographic parameters only A wave was significantly smaller in patients with postoperative AF than in those without it (p=0.018), other parameters did not differ (p>0.05). Postoperative leukocyte count was significantly higher in those patients with AF (median 9.81 (6.91 – 15.65)) than in those without AF (median 7 (3.79 – 27)) postoperatively (p=0.040). Other lab test results did not differ significantly (p>0.05).

Conclusions: 1. Most common complications after AV surgery were infection (22%), AF (35.3%), conduction disorders (10%) and cardiogenic shock (10%). Death rate was 4% and the rate of stroke was 2%. 2. EuroSCORE II counted risk did not differ significantly from actual death rate (p=0.19), however STS counted risk was significantly lower than the actual rate (p<0.001). 3. Out of the studied echocardiographic parameters only A wave was significantly lower in patients with postoperative AF than in those without it (p=0.018), other parameters did not differ (p>0.05). 4. Postoperative leukocyte count was significantly higher in those patients with AF than in those without AF postoperatively (p=0.040).

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei doc. dr. Vaidai Mizarienei už palaikymą, patarimus ir visą kitą pagalbą atliekant šį tyrimą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistro darbas nebuvo remiamas.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2019m. sausio 16d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras išdavė leidimą moksliniam-tiriamajam darbui atlikti Nr. BEC-MF-233.

SANTRUMPOS

AS – aortos stenozė;

CRB – C reaktyvus baltymas; DKA – dirbtinė kraujo apytaka; DP – dešiniojo prieširdžio dydis; DS – dešiniojo skilvelio dydis;

EuroSCORE II – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II versija; IABP – intraaortinė balioninė kontrapulsacija;

IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; KP – kairiojo prieširdžio dydis;

KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis;

KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė;

KSMMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; KSUS – kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis; MV – mitralinis vožtuvas;

MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas;

NYHA – Niujorko širdies asociacija (New York Heart Association);

POAF Score – (Postoperative Atrial Fibrilation Score) – pooperacinio prieširdžių virpėjimo rizikos balas;

PV – prieširdžių virpėjimas; SSS – santykinis sienelių storis;

STS Score– Society of Thoracic Surgeons pooperacinės rizikos balo skaičiuoklė; TAVI – transkaterinė aortos vožtuvo implantacija;

TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis; VAL – vainikinių/ės arterijų/os liga;

SĄVOKOS

EuroSCORE II – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II versija. Skaičiuoklė, skirta nustatyti apytikslę mirties riziką po kardiochirurginės operacijos;

STS Score – Society of Thoracic Surgeons pooperacinės rizikos balo skaičiuoklė. Skaičiuoklė, skirta apskaičiuoti apytikslę mirties ir kitų komplikacijų (insulto, inkstų funkcijos nepakankamumo, giliosios žaizdos infekcijos, reoperacijos ir kt.) riziką po kardiochirurginės operacijos;

Didelė aortos stenozė – aortos stenozė, kai maksimalus greitis per aortos vožtuvą (Vav max)>4.0 m/s,

vidutinis spaudimo gradientas per aortos vožtuvą (Gav max) >40 mmHg, aortos angos plotas <1 cm2,

ĮVADAS

Širdies vožtuvų ligos yra reikšminga sveikatos problema bendrojoje populiacijoje. Nustatyta, jog tarp Jungtinių Amerikos Valstijų gyventojų reikšmingos vožtuvų patologijos dažnis siekia iki 2.5 % ir didėja iki 13.3% tarp asmenų virš 75 metų amžiaus [1]. Dažniausiai nustatomos ydos – aortos vožtuvo stenozė (AS) ir mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN). AS siejama su didesne miokardo infarkto, insulto bei mirties rizika [2]. Dažniausiai nustatoma degeneracinės kilmės AS susijusi su vyresniu pacientų amžiumi. AS ir MVN dažnis turėtų didėti – tyrimai rodo, kad sunkios AS dažnis turėtų padvigubėti Europoje iki 2050 metų, o kartu lemti ir didesnes išlaidas šių ydų gydymui [3].

Iki šiol nėra patikimų įrodymų apie AS patogenezinio gydymo metodus ir jų efektyvumą, todėl pagrindiniu sunkios simptominės AS gydymu išlieka operacija [4,5]. Alternatyviu gydymu sunkiai AS didelės rizikos pacientams tapo perkateterinė aortos vožtuvo implantacija (TAVI) [6,7]. Šiomis ydomis sergantys pacientai yra vyresnio amžiaus, su dažnai nustatoma gretutine patologija, todėl kuriamos pooperacinės rizikos įvertinimo skaičiuoklės, siekiant kokybiškesnės pacientų atrankos bei geresnio pacientų išgyvenamumo po atliktos intervencijos. Šiuo metu tiksliausiomis laikomos EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ) bei STS Score (Society of Thoracic Surgeons) skaičiuoklės, tačiau atliktuose atskiruose tyrimuose pastebėtas skirtingas šių skaičiuoklių tikslumas ir atitikimas realioms išeitims [4,8–10].

Prieširdžių virpėjimas (PV) yra viena dažniausių komplikacijų, išsivystanti po širdies operacijų [11]. Tikslus PV išsivystymo mechanizmas nėra iki galo aiškus, tačiau šios komplikacijos išsivystymas siejamas su lokaliu ir sisteminiu uždegimu bei beta adrenergine aktyvacija [12]. Siekiant geriau prognozuoti galimą PV išsivystymą buvo pasiūlytos PV rizikos skaičiuoklės, tačiau jų tikslumas, remiantis atliktais tyrimais, varijuoja, todėl reikalingi išsamesni tyrimai [13,14].

Tyrimo metu analizuotos pooperacinės komplikacijos po aortos vožtuvo protezavimo operacijų, mirusiųjų pacientų dažnio palyginimas su EUROSCORE II bei STS Score skaičiuoklių apskaičiuota mirties rizika, taip pat kitų STS skaičiuoklės vertinamų komplikacijų (gilioji žaizdos infekcija, insultas, reoperacija, trumpalaikio ir ilgalaikio stacionarizavimo) palyginimas su realiomis išeitimis. Taip pat apžvelgtos prieširdžių virpėjimo kilusio pooperaciniu periodu sąsajos su operuotų pacientų echokardiografiniais parametrais bei laboratoriniais rodikliais.

Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti dažniausiai išsivystančias komplikacijas po izoliuotos aortos vožtuvo protezavimo operacijos bei įvertinti naudojamų skaičiuoklių tikslumą nustatant operacinę riziką. Tyrimo metu taip pat siekėme nustatyti laboratorinių rodiklių, echokardiografinių parametrų sąsajas su vienos dažniausių komplikacijų – prieširdžių virpėjimo – išsivystymu.

DARBO TIKSLAS

Nustatyti pacientų pooperacinių komplikacijų riziką planuojant aortos vožtuvo operaciją.

DARBO UŽDAVINIAI

1. Nustatyti 2016-2017 metų LSMU KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos pacientų, kuriems atlikta izoliuota aortos vožtuvo operacija, pagrindinių komplikacijų dažnį;

2. Palyginti nustatytą dažnį su STS ir EUROSCORE II suskaičiuota komplikacijų rizika; 3. Nustatyti sąsajas tarp specifinių echokardiografinių parametrų (miokardo masės, kairiojo prieširdžio dydžio ir kt.) ir pooperacinio prieširdžių virpėjimo;

LITERATŪROS APŽVALGA

ŠIRDIES VOŽTUVŲ LIGOS

Vidutinio sunkumo ir ryški širdies vožtuvų liga yra aktuali, visuomenėje paplitusi sveikatos problema. Nkomo ir kt. teigimu, vidutinio sunkumo ar sunki vožtuvų patologija nustatoma 5,1 % tiriamųjų bendrojoje populiacijoje, o asmenims, kuriems dėl tam tikrų indikacijų atliktas širdies echokardiografinis tyrimas minėto sunkumo vožtuvų patologija pasireiškia dar dažniau – iki 9,1 % visų tirtųjų. Atlikto tyrimo metu pastebėtas didėjantis susirgimo dažnis didėjant tiriamųjų amžiui abejose tiriamosiose grupėse – nuo 0,7 % bendrojoje populiacijoje ir 0,3 % pacientų grupėje tarp 18-44 metų amžiaus pacientų, analogiškai - iki 13,3 % ir 11,7 % 75 metų ir vyresnių pacientų ir bendrosios grupėse. Taip pat abejose tirtose grupėse nustatyta didesnė mirties rizika pacientams, turintiems vidutinio sunkumo ar sunkią vožtuvų patologiją, o dažniausios širdies ydos – aortos vožtuvo stenozė (AS) bei mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN) [1].

Panašūs rezultatai gauti ir Europoje – Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease tyrimo metu nustatyta, kad tarp pacientų sergančių vidutinio sunkumo ir sunkiomis širdies ydomis dažniausiai paplitusios širdies ydos yra aortos vožtuvo stenozė bei mitralinio vožtuvo nesandarumas. AS dažnis tirtoje pacientų grupėje buvo 43,1 %, o MVN – 31,5 % [15]. Atlikto tyrimo metu nustatyta, jog dažniausia šių širdies ydų kilmė buvo degeneracinė vožtuvų pažaida (AV degeneracinė stenozė – 81,9 % visų AS; MV degeneracinis nesandarumas – 61,3 % visų MVN atvejų), kurie susiję su didesniu pacientų amžiumi; reumatinė vožtuvų pažaida buvo nustatyta 11,2 % visų AS bei 14,2 % visų MV regurgitacijos atvejų. Degeneraciniai aortos vožtuvo pakitimai be jau minėto vyresnio pacientų amžiaus yra siejami ir su ateroskleroze bei jos rizikos veiksniais (vyriška lytimi, rūkymu, hipercholesterolemija) ir prouždegiminiais ir profibroziniais aortos vožtuvo pokyčiais [16–19].

Sąsaja tarp didesnio širdies vožtuvų ligų paplitimo vyresnio amžiaus pacientams yra ypatingai aktuali, nes Jungtinių tautų organizacijos (JTO) skaičiavimais, Europoje iki 2050 m. 60 metų ir vyresnio amžiaus pacientų padaugės 35 % arba nuo 183 iki 247 mln. visų Europos gyventojų, o tai gali reikšmingai padidinti degeneracinių vožtuvų ligų dažnį bendrojoje populiacijoje bei išlaidas sveikatos apsaugai [20].

Kita vertus, širdies vožtuvų patologija susijusi ne tik su ekonominėmis sveikatos apsaugos problemomis, tačiau turi nemažai ir socialinių bei psichologinių padarinių. Širdies vožtuvų patologija yra susijusi su prastesne pacientų gyvenimo kokybe – sunki AS blogina pacientų fizinį pajėgumą, emocinę būklę [21]. Vidutinė ar sunki vožtuvų patologija susijusi su didesniu pacientų mirštamumu

tiek bendrojoje populiacijoje, tiek tarp tirtų pacientų ligoninėse [1,15]. Coffey ir kt. pastebėjo, kad mirštamumasnuo širdies vožtuvų ligų nemažėja ir, tikėtina, kad senstant populiacijai tik didės [22].

AORTOS STENOZĖS GYDYMAS

Mokslinių tyrimų metu nustatyta, kad medikamentinis AS gydymas yra neefektyvus. [4] Kai kurios atliktos studijos atskleidė, kad gydymas statinų terapija nesustabdė AS progresavimo bei nepadėjo išvengti kardiovaskulinių įvykių, tačiau angiotenziną konvertuojančio fermentų inhibitorių (AKFi) ar angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) skyrimas gali sustabdyti AS progresavimą ir yra saugūs vartoti, bet tam trūksta išsamesnių tyrimų [23–25]. Kita vertus, simptominės sunkios AS auksinis gydymo standartas – aortos vožtuvo protezavimas [4,5,26]. Didelės rizikos pacientams alternatyvus gydymo metodas – perkateterinė aortos vožtuvo implantacija (TAVI) [4,6,26]. Abi minėtos intervencijos mažina pacientų mirštamumą, simptomus ir gerina gyvenimo kokybę [4–7,26]. Aortos vožtuvo protezavimo rezultatai vyresnio amžiaus pacientams (80 metų ir vyresniems) per pastaruosius 20 metų reikšmingai pagerėjo – Vasques atlikta analizė parodė, jog mirštamumas sumažėjo nuo 7,5% iki 5,8% [27]. Kituose tyrimuose pastebėta, jog 80 metų ir vyresnių pacientų 6-ių metų išgyvenamumas po operacijos reikšmingai nesiskyrė nuo vienodo amžiaus ir lyties bendros populiacijos asmenų [28].

OPERACINIO AORTOS STENOZĖS GYDYMO PROBLEMA

Operacinis gydymas yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas esant sunkiai AS, tačiau gydymo parinkimas vyresnio amžiaus pacientams išlieka kontraversiškas. Iung ir kt. nustatė, jog sunkia simptomine vožtuvų liga sergantys 75 metų ir vyresni pacientai nebuvo operuoti 32,3% AS atvejų dėl amžiaus ir/ar kairiojo skilvelio disfunkcijos, bet ne dėl gretutinių ligų [16]. Pacientų atrankoje operaciniam gydymui buvo pasiūlyta naudoti skaičiuokles, kurios padėtų įvertinti pooperacinio mirštamumo riziką ir galimas pooperacines komplikacijas atsižvelgiant į pacientų rizikos veiksnius. Šie skaičiuoklių modeliai padeda ne tik apspręsti galimą gydymo taktiką, bet ir įvertinti potencialią riziką pacientui, jei būtų pasirinktas chirurginis gydymas. [29].

Tarp populiariausių klinikinėje praktikoje naudojamų skaičiuoklių naudota 1999 metais Europoje pasiūlyta EuroSCORE skaičiuoklė, sukurta apibendrinus 19000 pacientų duomenis, kurioje atsižvelgiama į pacientų amžių, lytį, kreatinino koncentraciją, ekstrakardinių arterijų ligas, lėtines plaučių ligas, sunkią neurologinę būklę, ankstesnes širdies operacijas [30]. Tačiau tobulėjant

operacinėms galimybėms ir mažėjant pacientų pooperaciniam mirštamumui pastebėta, jog EuroSCORE pervertina galimą paciento mirties riziką, ypač, jei ši skalė taikoma, apskaičiuojant aortos vožtuvo protezavimo operacijos riziką [31–33]. Tai, jog EuroSCORE pervertina riziką patvirtina ir Samalavičiaus ir kt. atliktas tyrimas [34]. Nors rizika pervertinama, tačiau į skaičiuoklę neįtraukti kiti galimi nepalankūs rizikos veiksniai - kepenų funkcijos sutrikimas, pacientų trapumas, onkologinės ligos ir kt. [33]. Dėl šių trūkumų EuroSCORE buvo modifkuota ir pasiūlyta EuroSCORE II skaičiuoklė, į kurią buvo įtrauktas kreatinino klirenso vertinimas, cukrinio diabeto gydymas insulinu, rodikliai, rodantys plautinę hipertenziją, operacijos pobūdį ir kiti galimi rizikos veiksniai. Įtraukus naujus vertinimo parametrus į EuroSCORE II skaičiuoklę, nustatytas tikslesnis paciento operacinės rizikos įvertinimas [31,33,35]. Alternatyvią skaičiuoklę Jungtinėse Amerikos Valstijose pateikė Society of Thoracic Surgeons (STS), kurių sukurta skaičiuoklė tiksliau nustato ankstyvąjį ir vėlyvąjį pooperacinį mirštamumą.. STS skaičiuoklė taip pat įvertina kitų galimų pooperacinių komplikacijų riziką (insulto, inkstų funkcijos nepakankamumo, hospitalizacijos trukmės ir kt.) [8,36].

Vis dėlto vertinant tarpusavyje EuroSCORE II ir STS skaičiuokles nėra priimtas sutarimas, kuri iš jų tikslesnė [4]. A.Kunt ir kt. nustatė, jog EuroSCORE II nepakankamai tiksliai įvertina pooperacinę riziką lyginant su STS [9]. Kituose tyrimuose pastebėta, kad EuroSCORE II paciento riziką pervertina labiau negu STS [10]. Kita vertus, vėlesnėse studijose ryškių skirtumų prognozuojant mirties riziką tarp STS ir EuroSCORE II apkaičiuotų rodiklių nenustatyta [33]. Kiti autoriai STS laiko pranašesne prieš EuroSCORE II, remdamiesi tuo, jog STS skaičiuoklė yra nuolat atnaujinama bei prognozuoja įvairių komplikacijų riziką, tuo tarpu EuroSCORE II nepakankamai tiksliai įvertina 70 metų ir vyresnių pacientų riziką ir nevertina išplitusios vainikinių kraujagyslių ligos [33,35–37]. Nors vėlesnėse studijose reikšmingų skirtumų prognozuojant mirties riziką tarp STS ir EuroSCORE II skaičiuoklių nepastebėta [33], tačiau abi skaičiuoklės turi trūkumų: nepakankamai įvertina ligos sunkumą, pacientų trapumą, porcelianinės aortos buvimą, galimai buvusią krūtinės ląstos apšvitą [4]. Siekiant įvertinti pacientų trapumą buvo pasiūlyta naudoti Katz arba Fried indeksus [38,39]. Kita vertus, EKD rekomendacijos bei atskiros atliktos studijos rekomenduoja pacientus vertinti kompleksiškai, neapsiribojant vien apskaičiuotais rizikos balais, galutinį sprendimą dėl gydymo taktikos paliekant širdies komandai [4,33,40,41]. Didele operacijos rizika pagal atliktų tyrimų ir stebėsenos duomenis ir ekspertų sutarimą šiuo metu laikoma 4% ir didesnis apskaičiuotas rizikos balas pagal EUROSCORE II ir / ar STS [4,5].

Literatūros duomenimis, prieširdžių virpėjimas (PV) yra viena dažniausių pooperacinių komplikacijų širdies chirurgijoje: jos dažnis varijuoja nuo 10 iki 65 % [42]. PV dažnis po vožtuvų operacijų siekia iki 40 % [43]. Kaip LaPar ir kt. nustatė, pooperacinio PV išsivystymas siejamas su dažnesniu pacientų mirštamumu, išlaidomis bei dažnesnėmis hospitalizacijomis po operacijos [44]. Kitose studijose pastebėta, jog naujai atsiradęs PV ne tik didina mirties riziką po operacijos, bet kartu ir insulto riziką atokiajame periode [45]. Filardo ir kt. pastebėjo, jog nepriklausomai nuo AS sunkumo, pacientams, kuriems po vožtuvo protezavimo operacijos išsivystė PV, vėlyvojo laikotarpio mirties rizika buvo 48 % didesnė nei tų pacientų, kuriems PV nebuvo [46]. PV išsivystymas po operacijos taip pat siejamas su didesne skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo išsivystymo tikimybe [47]. Kita vertus, Swinkels ir kt. atliktame tyrime nebuvo pastebėta, jog PV išsivystymas po operacijos turėtų reikšmingos įtakos ilgalaikiam pacientų išgyvenamumui po aortos vožtuvo protezavimo operacijos [48].

PV išsivystymo mechanizmas po vožtuvų operacijų yra daugiaveiksmis, tačiau iki šiol nėra pilnai aiškus. Dažniausiais proaritminiais mechanizmais, lemiančiais PV išsivystymą po širdies operacijų įvardijami tiek sisteminis, tiek lokalus prieširdžio uždegimas bei beta-adrenerginė aktyvacija [12,43,49]. Kaip pastebėta gyvūnų modeliuose bei in vitro tyrimuose vietinis prieširdžio uždegimas dėl tiesioginės traumos indukuoja PV išsivystymą, o in vivo vaistų prieš uždegimą skyrimas reikšmingai mažino PV atsiradimo dažnį [50,51]. PV išsivystymas siejamas ir su sisteminiu uždegiminiu atsaku, atsirandančiu dėl dirbtinės kraujo apytakos (DKA) naudojimo operacijos metu. Pastebėta, jog leukocitozė po operacijos didina PV dažnį [48,52]. Dar 1998 metais Kalman ir kt. pastebėjo, jog pacientų, kuriems išsivystė PV po širdies operacijos, norepinefrino koncentracija kraujyje buvo didesnė nei tų, kuriems PV neišsivystė [53]. Pooperacinio PV sąsają su padidėjusiu autonominės nervų sistemos aktyvumu taip pat pastebėjo Dimmer ir kt. remdamiesi širdies dažnio variabilumu. [54]

Be minėtų veiksnių išskiriami ir specifiniai rizikos veiksniai, turintys sąsają su PV išsivystymu, kurie skirstomi į priešoperacinius, operacinius ir pooperacinius. [43] Maesen ir kt. analizė parodė, kad reikšmingiausi rizikos veiksniai yra vyresnis pacientų amžius bei struktūrinės širdies ligos diagnozė iki operacijos (kairiojo prieširdžio išsiplėtimas, mitralinio vožtuvo pažaida, lėtinis širdies nepakankamumas ir hipertenzinė kardiopatija) [12]. Amžių, kaip rizikos veiksnį išskyrė ir kiti autoriai [43,47,49,55]. Irano mokslininkų atlikta studija parodė, kad be anksčiau minėtų veiksnių, kaip rizikos veiksniai turėtų būti vertinami buvęs ar esamas inkstų funkcijos nepakankamumas, operacijos tipas (dažniau PV išsivysto po vožtuvų protezavimo operacijų), DKA laikas bei intraortinės balioninės kontrapulsacijos (IABP) panaudojimas [56].

Tikintis tiksliau įvertinti galimą PV išsivystymo riziką pacientui pooperaciniu laikotarpiu, buvo ieškoma naujų metodų, kadangi nei EuroSCORE, nei EuroSCORE II, nei STS skaičiuoklės šios rizikos nevertina. 2004 m. Matthew ir kt. atlikta daugiacentrė analizė leido sukurti pooperacinio PV

išsivystymo rizikos skaičiuoklę (McSPI AFRisk), kurioje kaip pagrindiniai faktoriai, galintys turėti įtakos PV atsiradimui pooperaciniu laikotarpiu, išskirti: amžius, kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH), kartu atlikta ir vožtuvų operacija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), anksčiau buvęs PV bei beta blokatorių ir AKFi neskyrimas po operacijos [13]. Analogiškai Mariscalco pasiūlė naudoti POAF Score (Postoperative Atrial Fibrillation), kuris PV atsiradimo pooperaciniu laikotarpiu riziką vertina pagal paciento amžių, LOPL, atliktą skubią operaciją, IABP panaudojimą prieš operaciją, kairiojo skilvelio išstūmio frakciją (IF) mažesnę nei 30 %, terminalinį inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN) ir anksčiau atliktą vožtuvų operaciją [57] .Waldron ir kt. palygino šiuos du rizikos vertinimo modelius ir nustatė, kad McSPI AFRisk tiksliau prognozuoja galimą PV atsiradimą po operacijos negu POAF Score [14]. Vis dėlto kitų mechanizmų išaiškinimas ir naujų rizikos faktorių paieška galėtų leisti įtarti PV potencialų išsivystymą bei tinkamai jį gydyti ateityje [12].

TYRIMO METODIKA

Tyrimo objektas

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) vyresnio amžiaus asmenų apibrėžimu, į tyrimą įtraukti 65 metų ir vyresni pacientai, kuriems 2016-2017 metais atlikta aortos vožtuvo protezavimo operacija dėl didelės AS [58]. Didelė aortos stenozė – aortos stenozė, kai maksimalus greitis per aortos vožtuvą (Vav max) >4.0 m/s, vidutinis spaudimo gradientas per aortos vožtuvą (Gav

max) >40 mmHg, aortos angos plotas <1 cm2, integralų santykis <0.25 [5]. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems tos pačios operacijos metu buvo atlikta vainikinių jungčių suformavimo operacija bei tie pacientai, kuriems buvo operuojamas daugiau nei vienas vožtuvas.

Tyrimo metodai

Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai renkant duomenis iš 2016-2017 m. medicininės dokumentacijos bei elektroninėje sistemoje prieinamos informacijos LSMUL KK Kardiologijos bei Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, nes tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti.

Darbo metu pasirinkta rinkti informaciją apie šių komplikacijų išsivystymą pooperaciniu laikotarpiu: mirties, insulto, ritmo sutrikimų (PV), laidumo sutrikimų (bet kokio tipo blokados), žaizdos infekcijos, bet kurio kito organo infekcijos (dėl didelio dažnio išskirtos pneumonija bei šlapimo takų infekcija) bei kardiogeninio šoko išsivystymas. Pooperacinėmis komplikacijomis įvertintos bet kurios iš minėtų komplikacijų išsivystymas iki paciento išrašymo iš ligoninės.

Pasirinkta vertinti laboratorinius tyrimus, atliktus stacionare prieš ir po atliktos operacijos, vertinti šie tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas (leukocitų bei hemoglobino koncentracija kraujyje) bei kreatinino koncentracija kraujyje. Echokardiografinių parametrų analizei pasirinktas vertinti transtorakalinis paskutinis dokumentuotas echokardiografinis tyrimas atliktas iki operacijos stacionare. Vertinti parametrai: kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas (KSGDDi), tarpskilvelinės pertvaros storis (TSP), kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis (KSUS), kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (IF), santykinis sienelių storis (SSS), dešiniojo skilvelio (DS) dydis, kairiojo skilvelio miokardo masė (KSMM), kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas (KSMMi), kairiojo prieširdžio (KP) dydis, kairiojo prieširdžio (KP) tūris, dešiniojo prieširdžio (DP) dydis, akceleracijos laikas. Taip pat vertinti diastolinės funkcijos rodikliai –

E banga, A banga bei E/A santykis. Vertintos gretutinės ligos, kurios įtrauktos į EUROSCORE II ir/arba STS skaičiuoklių kintamuosius. Analizuojant sąsajas tarp pooperacinio PV ir echokardiografinių parametrų, laboratorinių duomenų bei gretutinių ligų, pacientai, kurie iki operacijos sirgo PV, nebuvo įtraukti į skaičiavimus.

Rizikos skaičiuoklės

Mirties rizikai apskaičiuoti naudotos oficialios, laisvai prieinamos EuroSCORE II (http://www.euroscore.org/calc.html) bei STS skaičiuoklės. Oficialia STS skaičiuokle (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate) taip pat skaičiuotos kitų komplikacijų išsivystymo tikimybės (insulto, mediastinito, reoperacijos bei trumpalaikio ir ilgalaikio stacionarizavimo). Trūkstant informacijos apie tam tikrą dedamąją skaičuoklėje, ji buvo nežymima (remiantis STS rekomendacijomis).

Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo atlikta naudojantis IBM SPSS 25.0 statistine programa. Gauti rezultatai pateikti vidurkiais ir standartinėmis deviacijomis arba medianomis ir minimaliomis bei maksimaliomis reikšmėmis, jei buvo naudoti neparametriniai testai. Skaičiuoklių suskaičiuotos rizikos palyginimui su realiomis išeitimis buvo naudotas t testas, o echokardiografinių parametrų bei laboratorinių tyrimų analizei naudotas neparametrinis Mann-Whitney testas. Stebėti skirtumai tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (α=0,05).

REZULTATAI

Į tyrimą įtraukta 50 pacientų, tarp kurių vyrų buvo 20 (40%), moterų 30 (60%). Vidutinis tiriamosios populiacijos amžius buvo 75.02±6.01 metai. Tirtųjų vidutinis ūgis buvo 1.66±0.07 m, svoris 78.16±16.98 kg, KMI 28.17±5.24 kg/m2

. Vertinant prieš operaciją atliktus laboratorinius tyrimus pastebėta, jog vidutinė eritrocitų koncentracija buvo 4.5±0.47x1012

, hemoglobino 132.52±17.6 g/l, leukocitų 6.40±2.1x109_{, trombocitų 226.06±69.7x10}9

, kreatinino 94.18±28.91 µmol/l, o paskaičiuotas GFG buvo 66±25.99 ml/min. Vidutinis laikotarpis tarp atliktos priešoperacinės echokardiografijos ir operacijos datos buvo 62.73±51.94 dienų.

Komplikacijų analizė

Atlikus dažniausių komplikacijų analizę nustatyta, jog po operacijos 1 tiriamasis patyrė insultą (2%), reoperuotas 1 pacientas (2%). 2 pacientai mirė (4%), 5 pacientams po operacijos išsivystė kardiogeninis šokas (10%). Po operacijos infekcinės komplikacijos išsivystė 11 pacientų (22%), iš kurių - 7 pacientams išsivystė pneumonija (14%), žaizdos infekcija 2 pacientams (4%), 1 pacientui išsivystė šlapimo takų infekcija bei 1 pacientui išsivystė pseudomembraninis enterokolitas (1%). 12 pacientų po operacijos išsivystė naujas PV (35.3%). Laidumo sutrikimai išsivystė 5 pacientams (10%), iš kurių 4 - IIIO AV blokada, 1 – IIO AV blokada, visiems pacientams taikyta laikina elektrinė stimuliacija. Dažniausios komplikacijos pateiktos pirmoje lentelėje.

Lentelė 1. Dažniausios komplikacijos po izoliuotos aortos vožtuvo operacijos

Komplikacija Komplikacijos dažnis, %

Mirtis 4

Insultas 2

Kardiogeninis šokas 10

Reoperacija 2

Pooperacinė infekcija, iš kurių: 22

Pneumonija 14

Šlapimo takų infekcija 2

Kitos 2

Naujai atsiradęs prieširdžių virpėjimas 35.3

Naujai atsiradę laidumo sutrikimai, iš kurių: 10

IIO AV blokada 2

IIIO AV blokada 8

AV- atrioventrikulinė

EUROSCORE II ir STS palyginamoji analizė

Išanalizavus medicininę dokumentaciją bei elektroninės sistemos duomenis įvertintos EUROSCORE II skaičiuoklės dedamosios. 30 tiriamųjų (60%) buvo moterys. Tarp gretutinės patologijos veiksnių daugiausiai pacientų buvo sergančių lėtine obstrukcine plaučių liga bei ektrakardine arteriopatija (2 lentelė).

Lentelė 2. Su pacientu susijusių veiksnių dažnis vertinant EUROSCORE II rizikos balą

Veiksnys Vidurkis±SD arba dažnis (n,%)

Amžius 75.02±6.01 metai

Moteriška lytis 30 (60%)

GFG 66±25.99 ml/min

Ekstrakardinė arteriopatija 7 (14%)

Buvusios kardiochirurginės intervencijos 1 (2%)

Lėtinė plaučių liga 8 (16%)

Diabetas, gydomas insulinu 3 (6%)

Ekstrakardinė arteriopatija – vienas ar daugiau iš arteriopatijų: claudicatio intermittens; miego arterijų okliuzija ar stenozė >50%; amputacija dėl arteriopatijos, anksčiau atlikta operacija pilvinėje aortoje, miego arterijose ar galūnių arterijose. Lėtinė plaučių liga – ilgalaikis bronchodilatatorių ar steroidų vartojimas dėl plaučių ligos

Įvertinus su širdies ligomis susijusius veiksnius, kurie įeina į EuroSCORE II rizikos skaičiavimą, nustatyta, jog tirtoje imtyje vyravo NYHA III funkcinės klasės pacientai (64%), vidutinio sunkumo plautinė hipertenzija nustatyta 36% atvejų. Daugiausia pacientų nustatyta išlikusi gera kariojo skilvelio IF (48%). Gauti rezultatai pateikti 3 lentelėje.

Lentelė 3. Su širdies ligomis susijusių veiksnių dažnis vertinant EUROSCORE II rizikos balą

Veiksnys Vidurkis±SD arba dažnis (n, %)

Kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (IF): 47.54±10.76%

IF>50% 24(48%)

IF 31-50 20(40%)

IF≤30% 6(12%)

Miokardo infarktas 90 dienų laikotarpiu 1 (2%)

Širdies nepakankamumas pagal NYHA funkcines klases:

NYHA II 13 (26%)

NYHA III 32 (64%)

NYHA IV 5 (10%)

Plautinė hipertenzija (vidutinio sunkumo) 18 (36%)

Plautinė hipertenzija (sunki) 2 (4%)

Vidutinio sunkumo plautinė hipertenzija – sistolinis spaudimas plautinėje arterijoje 31-55 mmHg; sunki plautinė hipertenzija – sistolinis spaudimas plautinėje arterijoje >55 mmHg.

Išanalizavus STS skaičiuoklės dedamąsias nustatyta, jog arterine hipertenzija sirgo didžioji dalis pacientų (88%), sinkopes anamnezėje patyrė 7 pacientai (14%). Cukriniu diabetu sirgo penktadalis pacientų, iš kurių insuliną vartojo 3 pacientai. Lėtiniu PV sirgo 16 pacientų (32%). Kiti veiksniai pateikti 4 lentelėje.

Įvertinus vaikinių kraujagyslių pakitimus, kurie įtraukiami į skaičiuoklę, pastebėta, jog dauguma pacientų reikšmingų stenozių neturėjo (76%), tačiau devyniems pacientams dokumentuota 1 vaikinikinės kraujagyslės liga (VAL), 3 pacientams – 2 VAL. Taip pat dauguma pacientų (74%) neturėjo jokių dokumentuotų stenozių kairiosios vainikinės arterijos kamieno srityje bei S6 segmente, kurie įtraukiami į skaičiuoklės dedamąsias. Dalis pacientų minėtuose segmentuose turėjo stenozes iki 50%. Šie rezultatai pateikiami 5 lentelėje.

Į STS skaičiuoklę įtraukiamos ir vožtuvų ydos. Tirtoje imtyje MV lengvo laipsnio stenozė nustatyta 7 pacientams (14%), vidutinė – 3 (6%). Kitų ydų dažnis pateiktas 6 lentelėje.

Lentelė 4. Gretutinės ligos/veiksniai, įtraukiami į STS rizikos balo skaičiuoklę

Veiksnys Dažnis, (n, %)

Arterinė hipertenzija 44 (88%)

Imunosupresinė būklė 1 (2%)

Piktybiniai navikai 5 metų laikotarpiu 4 (8%)

Kepenų ligos 2 (4%)

Sinkopės anamnezėje 7 (14%)

Cukrinis diabetas 10 (20%)

Prieširdžių virpėjimas 16 (32%)

Sinusinio mazgo disfunkcija 1 (2%)

AKFi/ARB vartojimas 13 (26%)

Imunosupresinė būklė – patologijos, dėl kurių >30 dienų vartojami sisteminiai gliukokortikoidai, imunosupresantai arba chemoterapiniai preparatai.

Lentelė 5. Vainikinių kraujagyslių stenozės, įtraukiamos į STS rizikos balo skaičiuoklę

Vainikinės kraujagyslės pakitimai Dažnis (n, %)

1 VAL 9 (18%)

2 VAL 2 (6%)

S5 segmento stenozė iki 50% 5 (10%)

S6 segmento stenozė iki 50% 8 (16%)

VAL – vainikinės arterijos liga (kraujagyslės segmente nustatoma 50% ir didesnė stenozė).

Lentelė 6. Širdies ydos, įtraukiamos į STS rizikos balo skaičiuoklę

Širdies yda Dažnis (n, %) Viso Sunkumas Lengva Vidutinė Aortos vožtuvo nesandarumas (AoN) 47 (94%) 23 (46%) 24 (48%) Mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN) 48 (96%) 25 (50%) 23 (46%) Triburio vožtuvo nesandarumas (TVN) 44 (88%) 24 (48%) 20 (40%)

Atlikus EuroSCORE II ir STS skaičiuoklių analizę ir palyginus nustatytus rizikos vidurkius, nustatyta, jog EUROSCORE II nustatyta mirties rizika statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo realiai įvykusių mirčių (p=0.19), tačiau STS nustatytas rodiklis buvo statistiškai reikšmingas mažesnis nei realus mirusiųjų procentas (p<0.001) (Lentelė 7). Įvertinus STS paskaičiuotą kitų komplikacijų riziką (insulto ir gilioji žaizdos infekcija) nustatyta, jog STS paskaičiuota insulto rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė nei nustatytas insulto dažnis (p<0.001). Analogiškas rezultatas pastebėtas lyginant STS paskaičiuotos žaizdos infekcijos riziką su realiu infekcijos dažniu (p<0.001). Apskaičiuoti rezultatai pateikti 8 lentelėje.

Lentelė 7. EUROSCORE II ir STS palyginimas su buvusių mirčių dažniu

Apskaičiuota mirties rizika Realus mirties atvejų dažnis p reikšmė

EUROSCORE II, % 3.38±3.31 4% p=0.19

STS, % 2.13±1.43 4% p<0.001

EuroSCORE II – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II versija; STS score– Society of Thoracic Surgeons pooperacinės rizikos balo skaičiuoklė.

Lentelė 8. STS skaičiuoklės nustatyta komplikacijų rizika ir realios išeitys

Apskaičiuota komplikacijos rizika

Nustatytas komplikacijų dažnis p reikšmė

Insultas, % 1.33±0.59 2 % p<0.001

Gilioji žaizdos infekcija, % 0.1±0.05 4 % p<0.001

Echokardiografinių parametrų ir pooperacinio PV analizė

Pacientų, kuriems išsivystė pooperacinis PV KSGDD buvo 46.5 mm (40 – 61), kai pacientų, kuriems PV neišsivystė KSGDD buvo 49 mm (39 – 72). Statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta (p=0.308). Palyginus įprastinių priešoperacinių echokardiografinių parametrų reikšmes tarp pacientų grupių kilus naujam pooperaciniam PV ir be PV, reikšmingų skirtumų nerasta. Vis dėlto rastas statistiškai reikšmingas skirtumas diastolinės funkcijos matavimuose – A banga buvo reikšmingai mažesnė pacientams, kuriems pooperacinis PV išsivystė, nei tiems, kurių ritmas išliko sinusinis po operacijos (p=0.018). Įdomu tai, jog naujo PV grupėje apskaičiuota mažesnė KS ertmė, didesnė KS išstūmio frakcija, mažesnė KS miokardo masė, tačiau reikšmingo skirtumo nuo sinusinio ritmo grupės negauta. Tikėtina, jog įprastiniai priešoperaciniai širdies morfometrijos parametrai nėra susiję su pooperacinio PV išsivystymu. Parametrų analizė pateikta 9 lentelėje.

Lentelė 9. Echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių pagal pooperacinį PV

Tiriamieji, kuriems išsivystė pooperacinis PV

Tiriamieji, kuriems

pooperacinis PV nepasireiškė p reikšmė

Mediana (min – max) Mediana (min – max)

KSGDD, mm 46.5 (40 – 61) 49 (39 – 72) p=0.308 KSGDDi, mm/m2 24.83 (18.8 – 34.08) 25.1 (20.70 – 33.03) p=0.365 TSP, mm 13 (10 – 16) 13 (11 – 18) p=0.258 KSUS, mm 12 (9 – 14.5) 12.8 (10 – 17) p=0.593 IF, % 55 (39 – 60) 50 (15 – 60) p=0.089 SSS 0.55 (0.33 – 0.71) 0.54 (0.36 – 0.71) p=0.893 DS, mm 35 (29 -42) 34.5 (27 – 45) p=1.000 KSMM, g 229.5 (118 – 294) 262 (164 – 448.8) p=0.228 KSMMi, g/m2 126.55 (67 – 141.41) 140.4 (92.9 – 205.87) p=0.146 KP dydis, mm 45 (35 – 53) 46 (26 – 51) p=0.535 KP tūris, ml 92.5 (63 – 117.38) 90 (60 – 150) p=0.95 DP dydis, mm 44 (31 – 49) 43 (30 – 49) p=0.521 Akceleracijos laikas, ms 120 (67 – 144) 108 (80 – 140) p=0.412 E banga, cm/s 51 (31 – 141) 61 (45 – 116) p=0.582 A banga, cm/s 75 (37 – 115) 99 (43 – 140) p=0.018 E/A santykis 0.65 (0.42 – 3.81) 0.66 (0.44 – 2.19) p=0.641

KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGDDi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas; TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis; KSUS – kairiojo skilvelio užpakalinės sienos storis; IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; SSS – santykinis sienelių storis; DS – dešiniojo skilvelio dydis; KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė; KSMMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; KP dydis – kairiojo prieširdžio dydis; KP tūris – kairiojo prieširdžio tūris; DP dydis – dešiniojo prieširdžio dydis.

Laboratorinių tyrimų verčių sąsajos su pooperaciniu PV

Lyginant pacientų, kuriems išsivystė PV po operacijos leukocitų koncentraciją (mediana 9.81 (6.91 – 15.65)) su pacientais, kuriems PV neišsivystė (mediana 7 (3.79 – 27)) pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0.040). Vertinant kitus laboratorinius rodiklus statistiškai reikšmingų skirtumų nepastebėta. Tirtų rodiklių rezultatai pateikti 10 lentelėje.

Lentelė 10. Laboratorinių tyrimų ir pooperacinio PV analizė

Tiriamieji, kuriems išsivystė POAF

Tiriamieji, kuriems

POAF nepasireiškė p reikšmė

Mediana (min – max) Mediana (min – max) Leukocitų konc. po operacijos, x109/l 9.81 (6.91 – 15.65) 7 (3.79 – 27) p=0.040 CRB po operacijos, mg/l 74.31 (27 – 245.58) 105.29 (34 – 238) p=0.326 Hb po operacijos, g/l 104 (90 – 130) 103.5 (69 – 135) p=0.604 Kreatinino konc. po operacijos, µmol/l 96.5 (74 – 160) 75.5 (53 – 333) p=0.079

REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo metu analizuotos dažniausiai įvykstančios komplikacijos po aortos vožtuvo operacijos. EuroSCORE II ir STS Score skaičiuoklėmis buvo paskaičiuota kiekvieno tiriamojo mirties rizika, o STS Score skaičiuokle skaičiuota ir insulto bei giliosios žaizdos infekcijos rizika. Gauti rezultatai lyginti su realiomis pacientų išeitimis. Taip pat tyrimo metu vertinti pacientų echokardiografiniai parametrai ir analizuotos galimos jų pokyčių sąsajos su vienos dažniausių pooperacinių komplikacijų – prieširdžių virpėjimo – išsivystymu. Analogiškai vertintos galimos sąsajos tarp pooperacinių laboratorinių rodiklių ir pooperacinio prieširdžių virpėjimo išsivystymo.

Atliktame tyrime nustatyta, jog 4% pacientų po operacijos mirė. Panašus mirštamumas hospitalizacijos metu pastebėtas ir kituose tyrimuose, kuriuose vertinti tokios pat amžiaus grupės pacientai. Kohortinėje studijoje nustatytas mirštamumas po aortos vožtuvo operacijos varijavo nuo 4.9% iki 6% priklausomai nuo pasirinkto vožtuvo [59]. Insulto dažnis po operacijos studijuotoje imtyje buvo 2%, tuo tarpu Phan ir kt. atliktame tyrime insulto dažnis siekė 2.14% [60].

Šiame darbe apskaičiavus ir palyginus EuroSCORE II ir STS skaičiuoklių nustatytas rizikas su realiomis išeitimis nustatyta, jog EuroSCORE II skaičiuoklės suskaičiuota mirties rizika reikšmingai nesiskyrė nuo realių mirties atvejų, tačiau STS skaičiuoklės apskaičiuota mirties rizika buvo mažesnė nei realus mirties atvejų skaičius. Kitų mokslininkų atliktų tyrimų išvados išsiskyrė. Sullivan ir kt. atliktoje meta analizėje nepastebėta reikšmingų skirtumų tarp EuroSCORE II ir STS skaičiuoklių [61]. Britų atliktas tyrimas taip pat reikšmingų skirtumų tarip skaičiuoklių neparodė [62]. Kitoje analizėje pastebėta, jog, nors skirtumų tarp skaičiuoklių tikslumo, vertinant visas kardiochirurgines intervencijas kartu sudėjus, nebuvo, lyginant tik tas pacientų grupes, kurioms atlikta aortos vožtuvo operacija, STS tiksliau prognozavo mirties riziką nei EuroSCORE II [33]. Šis rezultatas priešingas nei šiame magistriniame darbe. Taip galėjo būti dėl mažos tyrimo imties bei skirtingo pacientų amžiaus abiejuose tyrimuose (minėtame tyrime pacientai buvo jaunesni vidutiniškai 12 metų).

Kita vertus, Pakistano mokslininkų analizė parodė panašius rezultatus kaip ir šiame magistriniame darbe: nustatyta, jog EuroSCORE II tiksliau įvertina mirties riziką, kai vertinama izoliuotos vožtuvų operacijos rizika [63]. Analogiškus rezultatus parodė ir kitas tyrimas, tačiau jame pastebėta, jog STS pervertina riziką, nors šiame magistriniame darbe stebėta, jog STS paskaičiuota rizika buvo mažesnė nei nustatytas mirčių dažnis [64]. Tokie skirtingi rezultatai galėjo būti dėl jau minėtos mažos pacientų imties bei galimo kintamųjų trūkumo suvedant juos į skaičiuoklės formulę. Įvertinus STS skaičiuoklės gebėjimą prognozuoti insulto bei operacinė žaizdos giliąją infekciją, šiame darbe nustatyta, jog skaičiuoklės suskaičiuota šių komplikacijų rizika buvo mažesnė nei realus šių

insultą STS prognozavo tiksliai, tačiau, vertinant operacinės žaizdos giliąją infekciją, STS nebuvo tikslus [65].

Pooperacinio prieširdžių virpėjimo dažnis atliktame tyrime buvo 35.3%, panašūs rezultatai nustatyti ir kituose moksliniuose tyrimuose - PV dažnis siekė iki 40% po vožtuvų operacijų [42,43]. Šiame darbe išanalizuotos galimos sąsajos tarp priešoperacinių echokardiografinių parametrų ir prieširdžių virpėjimo išsivystymo po operacijos. Atlikus skaičiavimus pastebėta, jog tik tam tikri diastolinės funkcijos parametrai (A banga) reikšmingai skyrėsi tarp pacientų, kuriems pooperacinis PV išsivystė ir kuriems išliko sinusinis ritmas, tačiau like analizuoti parametrai nesiskyrė. Panašūs rezultatai pastebėti Levy ir kt. atliktame tyrime – nustatyta, jog pacientų, kuriems išsivystė pooperacinis PV, ir pacientų, kuriems ši komplikacija nepasireiškė, analogiški echokardiografiniai parametrai nesiskyrė [66]. Kitoje analizėje pastebėta, kad pacientų, kuriems išsivystė pooperacinis PV, kairiojo prieširdžio tūris buvo reikšmingai didesnis nei pacientų be PV [67]. Šis skirtumas galėjo atsirasti dėl jau minėtos mažos tirtųjų imties bei stipriai besiskiriančios echokardiografijos atlikimo datos. Taip pat didelę įtaką galėjo daryti tai, jog echokardiografinį tyrimą atliko skirtingi tyrėjai. Abejuose aukščiau minėtuose tyrimuose taip pat naudota taškelių žymėjimo echokardiografija, kurios pagalba nustatyta, jog kairiojo prieširdžio disfunkcija bei kairiojo skilvelio deformacija didina pooperacinio PV išsivystymo riziką. Šiame magistriniame darbe taškelių žymėjimo echokardiografija nevertinta, todėl, kad buvo analizuotas tik standartinis echokardiografinis protokolas.

Šiame tyrime taip pat vertinti pooperacinių laboratorinių tyrimų rodiklių skirtumai tarp pacientų, kuriems PV išsivystė, ir tų, kuriems ši komplikacija nepasireiškė. Pastebėta, kad pacientų su PV leukocitų koncentracija kraujyje po operacijos buvo reikšmingai didesnė nei tų pacientų, kuriems PV po operacijos neišsivystė. Tarp kitų laboratorinių tyrimų reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta. Tai, jog padidėjusi leukocitų koncentracija po operacijos lemia PV išsivystymą pastebėjo ir kiti tyrimai [52]. Šis rezultatas logiškas, nes jau kituose tyrimuose pastebėta, jog pooperacinio PV patogenezėje didelį įtaką turi sisteminis uždegiminis atsakas [49]. Vienoje meta analizėje nustatyta, jog PV išsivystymas po operacijos susijęs su CRB padidėjimu [68]. Šiame darbe CRB koncentracijos nesiskyrė.

Apibendrinant, šiame darbe nustatyta, kad EuroSCORE II skaičiuoklės paskaičiuota rizika reikšmingai nesiskyrė nuo realių mirties atvejų, tačiau STS suskaičiuota rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė. Taip pat lyginant pacientus, kuriems PV po operacijos išsivystė, su tais, kuriems PV nepasireiškė, nepastebėta, jog anksčiau minėtųjų A banga buvo reikšmingai mažesnė, bet kiti echokardiografiniai parametrai nesiskyrė. Taip pat nustatyta, kad pacientų, kuriems išsivystė PV po operacijos, leukocitų koncentracija buvo reikšmingai didesnė nei tų pacientų, kuriems PV neišsivystė.

Šio tyrimo trūkumai buvo maža tiriamoji imtis bei tai, jog darbas atliktas retrospektyviai, dėl ko nebuvo galima kontroliuoti tyrimo proceso. Taip pat trūkumas buvo ir tai, kad širdies

echokardiografinis tyrimas pacientams buvo atliktas stipriai besiskiriančiu intervalu iki operacijos bei tyrimą atliko skirtingi tyrėjai. Siekiant tikslesnių rezultatų derėtų tęsti tyrimus koregavus šiuos trūkumus.

IŠVADOS

1. Dažniausios komplikacijos po izoliuotos aortos vožtuvo operacijos buvo pooperacinė infekcija (22%), PV (35.3%) bei laidumo sutrikimai (10%). 4% pacientų tirtoje populiacijoje mirė, 2% išsivystė insultas, o 10% pacientų išsivystė kardiogeninis šokas;

2. EUROSCORE II apskaičiuota vidutinė mirties rizika po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo realių mirties atvejų (p=0.19), tačiau STS apskaičiuota rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė (p<0.001);

3. Nė vienas iš tirtų echokardiografinių širdies morfometrijos parametrų neturėjo reikšmingos sąsajos su pooperacinio PV išsivystymu (p>0.05), išskyrus A bangą, kuri buvo reikšmingai mažesnė pacientams su pooperaciniu PV (p=0.018);

4. Tirtoje populiacijoje pastebėta, jog tiriamųjų, kuriems išsivystė pooperacinis PV, leukocitų koncentracija po operacijos buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei tų tiriamųjų, kuriems PV neišsivystė (p=0.04). Vertinant pooperacines CRB, Hb bei kreatinino koncentracijas reikšmingų skirtumų tarp tų, kuriems PV išsivystė, ir tų, kuriems ši komplikacija nebuvo nustatyta, nerasta (p>0.05).

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006 Sep;368(9540):1005–11. 2. Coffey S, Cairns BJ, Iung B. The modern epidemiology of heart valve disease. Heart. 2016 Jan

1;102(1):75–85.

3. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, et al. Aortic Stenosis in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep;62(11):1002–12.

4. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep

21;38(36):2739–91.

5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014

AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440–92.

6. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, Makkar RR, et al. Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686–95.

7. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, Kapadia S, Pichard AD, Douglas PS, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1696–704.

8. Puskas JD, Kilgo PD, Thourani VH, Lattouf OM, Chen E, Vega JD, et al. The Society of Thoracic Surgeons 30-Day Predicted Risk of Mortality Score Also Predicts Long-Term Survival. Ann Thorac Surg. 2012 Jan;93(1):26–35.

9. Kunt AG, Kurtcephe M, Hidiroglu M, Cetin L, Kucuker A, Bakuy V, et al. Comparison of original EuroSCORE, EuroSCORE II and STS risk models in a Turkish cardiac surgical cohort†. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 May;16(5):625–9.

10. Qadir I, Alamzaib SM, Ahmad M, Perveen S, Sharif H. EuroSCORE vs. EuroSCORE II vs. Society of Thoracic Surgeons risk algorithm. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2014 Feb 11;22(2):165–71.

11. Greenberg JW, Lancaster TS, Schuessler RB, Melby SJ. Postoperative atrial fibrillation following cardiac surgery: a persistent complication. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2017 Oct 1;52(4):665–72.

13. Mathew JP. A Multicenter Risk Index for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1720.

14. Waldron NH, Cooter M, Piccini JP, Anstrom KJ, Klinger RY, Kertai MD, et al. Predictive ability of perioperative atrial fibrillation risk indices in cardiac surgery patients: a retrospective cohort study. Can J Anesth Can d’anesthésie. 2018 Jul 11;65(7):786–96.

15. Iung B. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003 Jul;24(13):1231–43.

16. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Bärwolf C, Butchart EG, Vahanian A. Valvular Heart Disease in the Community: A European Experience. Curr Probl Cardiol. 2007 Nov;32(11):609– 61.

17. Freeman R V., Otto CM. Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease. Circulation. 2005 Jun 21;111(24):3316–26.

18. Sverdlov AL, Ngo DT, Chapman MJ, Ali OA, Chirkov YY, Horowitz JD. Pathogenesis of aortic stenosis: not just a matter of wear and tear. Am J Cardiovasc Dis. 2011;1(2):185–99. 19. Novaro GM, Katz R, Aviles RJ, Gottdiener JS, Cushman M, Psaty BM, et al. Clinical Factors,

But Not C-Reactive Protein, Predict Progression of Calcific Aortic-Valve Disease. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov;50(20):1992–8.

20. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2017). World Population Ageing 2017- Highlights (ST/ESA/SER.A/397). 2017.

21. van Geldorp MWA, Heuvelman HJ, Kappetein AP, Busschbach JJ V., Takkenberg JJM, Bogers AJJC. The effect of aortic valve replacement on quality of life in symptomatic patients with severe aortic stenosis. Netherlands Hear J. 2013 Jan 13;21(1):28–35.

22. Coffey S, Cox B, Williams MJA. Changing causes of heart valve disease mortality in New Zealand from 1988 to 2007. N Z Med J. 2016 Jan 8;129(1428):56–65.

23. Teo KK, Corsi DJ, Tam JW, Dumesnil JG, Chan KL. Lipid Lowering on Progression of Mild to Moderate Aortic Stenosis: Meta-analysis of the Randomized Placebo-Controlled Clinical Trials on 2344 Patients. Can J Cardiol. 2011 Nov;27(6):800–8.

24. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, et al. Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2008 Sep

25;359(13):1343–56.

25. Kang TS, Park S. Antihypertensive Treatment in Severe Aortic Stenosis. J Cardiovasc Imaging. 2018;26(2):45.

26. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597–607.

27. Vasques F, Messori A, Lucenteforte E, Biancari F. Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older undergoing isolated aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis of 48 studies. Am Heart J. 2012 Mar;163(3):477–85.

28. Di Eusanio M, Fortuna D, Cristell D, Pugliese P, Nicolini F, Pacini D, et al. Contemporary outcomes of conventional aortic valve replacement in 638 octogenarians: insights from an Italian Regional Cardiac Surgery Registry (RERIC). Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2012 Jun 1;41(6):1247–53.

29. Prins C, De Villiers Jonker I, Botes L, Smit FE. Cardiac surgery risk-stratification models. Cardiovasc J Afr. 2012 Apr 20;23(3):160–4.

30. Roques F. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 1999 Jun 1;15(6):816– 23.

31. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2012 Apr 1;41(4):734–45.

32. Basraon J, Chandrashekhar YS, John R, Agnihotri A, Kelly R, Ward H, et al. Comparison of Risk Scores to Estimate Perioperative Mortality in Aortic Valve Replacement Surgery. Ann Thorac Surg. 2011 Aug;92(2):535–40.

33. Ad N, Holmes SD, Patel J, Pritchard G, Shuman DJ, Halpin L. Comparison of EuroSCORE II, Original EuroSCORE, and The Society of Thoracic Surgeons Risk Score in Cardiac Surgery Patients. Ann Thorac Surg. 2016 Aug;102(2):573–9.

34. Samalavičius R, Ringaitienė D, Urbonas K, Misiurienė I, Norkūnas G, Valaika A, et al. Mortality prediction following CABG surgery: comparison of EuroSCORE vs general risk scoring systems. Acta medica Litu. 2013 May 19;20(1).

35. Bouleti C, Provenchere S, Iung B, Dilly MP, Alkhoder S, Ait Namane R, et al. What are the predictive performance and limitations of the Euroscore II? Eur Heart J. 2013 Aug 2;34(suppl 1):P2175–P2175.

36. Rosenhek R, Iung B, Tornos P, Antunes MJ, Prendergast BD, Otto CM, et al. ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2012 Apr 1;33(7):822–8.

37. Poullis M, Pullan M, Chalmers J, Mediratta N. The validity of the original EuroSCORE and EuroSCORE II in patients over the age of seventy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Feb;20(2):172–7.

38. Lee DH, Buth KJ, Martin B-J, Yip AM, Hirsch GM. Frail Patients Are at Increased Risk for Mortality and Prolonged Institutional Care After Cardiac Surgery. Circulation. 2010 Mar 2;121(8):973–8.

39. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, Syin D, Bandeen-Roche K, Patel P, et al. Frailty as a Predictor of Surgical Outcomes in Older Patients. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):901–8. 40. Taramasso M, Pozzoli A, Buzzatti N, Alfieri O. Assessing operative risk and benefit in elderly

patients with heart valve disease. Eur Heart J. 2013 Sep 2;34(36):2788–91.

41. Arangalage D, Cimadevilla C, Alkhoder S, Chiampan A, Himbert D, Brochet E, et al. Agreement between the new EuroSCORE II, the Logistic EuroSCORE and the Society of Thoracic Surgeons score: Implications for transcatheter aortic valve implantation. Arch Cardiovasc Dis. 2014 Jun;107(6–7):353–60.

42. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. Ann Intern Med. 2001 Dec 18;135(12):1061.

43. Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G, Mathieu P. Mechanisms, Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2008 Feb;51(8):793–801.

44. LaPar DJ, Speir AM, Crosby IK, Fonner E, Brown M, Rich JB, et al. Postoperative Atrial Fibrillation Significantly Increases Mortality, Hospital Readmission, and Hospital Costs. Ann Thorac Surg. 2014 Aug;98(2):527–33.

45. Tarantini G, Mojoli M, Windecker S, Wendler O, Lefèvre T, Saia F, et al. Prevalence and Impact of Atrial Fibrillation in Patients With Severe Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2016 May;9(9):937–46.

46. Filardo G, Hamilton C, Hamman B, Hebeler RF, Adams J, Grayburn P. New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Survival After Aortic Valve Replacement Surgery. Ann Thorac Surg. 2010 Aug;90(2):474–9.

47. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):539–49.

48. Swinkels BM, de Mol BA, Kelder JC, Vermeulen FE, ten Berg JM. New-onset postoperative atrial fibrillation after aortic valve replacement: Effect on long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Aug;154(2):492–8.

49. Bidar E, Bramer S, Maesen B, Maessen JG, Schotten U. Post-operative Atrial Fibrillation - Pathophysiology, Treatment and Prevention. J Atr Fibrillation. 2013;5(6):781.

50. Ishii Y, Schuessler RB, Gaynor SL, Yamada K, Fu AS, Boineau JP, et al. Inflammation of Atrium After Cardiac Surgery Is Associated With Inhomogeneity of Atrial Conduction and Atrial Fibrillation. Circulation. 2005 Jun 7;111(22):2881–8.

51. Tselentakis EV, Woodford E, Chandy J, Gaudette GR, Saltman AE. Inflammation Effects on the Electrical Properties of Atrial Tissue and Inducibility of Postoperative Atrial Fibrillation. J Surg Res. 2006 Sep;135(1):68–75.

Predicts Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006 Feb;20(1):51–6.

53. Kalman JM, Munawar M, Howes LG, Louis WJ, Buxton BF, Gutteridge G, et al. Atrial

fibrillation after coronary artery bypass grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg. 1995 Dec;60(6):1709–15.

54. Dimmer C, Tavernier R, Gjorgov N, Van Nooten G, Clement DL, Jordaens L. Variations of autonomic tone preceding onset of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 1998 Jul;82(1):22–5.

55. Auer J, Weber T, Berent R, Ng C-K, Lamm G, Eber B. Risk Factors of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Card Surg. 2005 Sep;20(5):425–31.

56. Shirzad M, Karimi A, Tazik M, Aramin H, Ahmadi SH, Davoodi S, et al. Determinants of Postoperative Atrial Fibrillation and Associated Resource Utilization in Cardiac Surgery. Rev Española Cardiol (English Ed. 2010 Jan;63(9):1054–60.

57. Mariscalco G, Biancari F, Zanobini M, Cottini M, Piffaretti G, Saccocci M, et al. Bedside Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: The POAF Score. J Am Heart Assoc. 2014 Mar 24;3(2).

58. World Health Organization and WHO. No Title [Internet]. "Definition of an older or elderly person. 2013. Available from: https://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/ 59. Du D (Tony), McKean S, Kelman JA, Laschinger J, Johnson C, Warnock R, et al. Early

Mortality After Aortic Valve Replacement With Mechanical Prosthetic vs Bioprosthetic Valves Among Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2014 Nov 1;174(11):1788.

60. Phan K, Tsai Y-C, Niranjan N, Bouchard D, Carrel TP, Dapunt OE, et al. Sutureless aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg. 2015 Mar;4(2):100–11.

61. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JPA. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol. 2016 Nov;118(10):1574–82.

62. Kirmani BH, Mazhar K, Fabri BM, Pullan DM. Comparison of the EuroSCORE II and Society of Thoracic Surgeons 2008 risk tools. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2013 Dec 1;44(6):999–1005. 63. Rabbani MS, Qadir I, Ahmed Y, Gul M, Sharif H. Heart Valve Surgery: EuroSCORE vs.

EuroSCORE II vs. Society of Thoracic Surgeons Score. Heart Int. 2014 Jan 23;9(2):heartint.500021.

64. Yamaoka H, Kuwaki K, Inaba H, Yamamoto T, Kato TS, Dohi S, et al. Comparison of modern risk scores in predicting operative mortality for patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis. J Cardiol. 2016 Aug;68(2):135–40.

65. Wang TKM, Choi DH-M, Haydock D, Gamble G, Stewart R, Ruygrok P. Comparison of Risk Scores for Prediction of Complications following Aortic Valve Replacement. Hear Lung Circ. 2015 Jun;24(6):595–601.

66. Levy F, Debry N, Labescat AL, Meimoun P, Malaquin D, Marechaux S, et al.

Echocardiographic prediction of postoperative atrial fibrillation after aortic valve replacement for aortic stenosis: A two-dimensional speckle tracking left ventricular longitudinal strain multicentre pilot study. Arch Cardiovasc Dis. 2012 Oct;105(10):499–506.

67. Pessoa-Amorim G, Mancio J, Vouga L, Ribeiro J, Gama V, Bettencourt N, et al. Impaired Left Atrial Strain as a Predictor of New-onset Atrial Fibrillation After Aortic Valve Replacement Independently of Left Atrial Size. Rev Española Cardiol (English Ed. 2018 Jun;71(6):466–76. 68. Weymann A, Popov A-F, Sabashnikov A, Ali-Hasan-Al-Saegh S, Ryazanov M, Tse G, et al.

Baseline and postoperative levels of C-reactive protein and interleukins as inflammatory

predictors of atrial fibrillation following cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Kardiol Pol. 2018 Feb 16;76(2):440–51.