LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
GRETA ŠČERBICKAITĖ
Aortos vožtuvo stenozės ypatumai tarp 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus
pacientų
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: doc. Regina Jonkaitienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Aortos stenozės sąvoka, paplitimas, priežastys, rizikos veiksniai ... 10
10.2 Ryšys tarp aortos stenozės ir vainikinių arterijų pažaidos ... 11
10.3 Aortos stenozės klinika ... 11
10.4 Aortos stenozės gydymo galimybės ... 12
10.5 Aortos stenozės gydymo išeitys ... 13
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
11.1 Tyrimo organizavimas ... 15
11.2 Tyrimo objektas ... 15
11.3 Tiriamųjų atranka ... 15
11.4 Tyrimo metodai ... 15
11.5 Duomenų analizės metodai ... 16
12. REZULTATAI ... 18
12.1 Tiriamosios imties charakteristikos ... 18
12.2 Echokardiografinių duomenų įvertinimas ... 19
12.3 Chirurginio gydymo rezultatai ... 21
12.4 Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis ... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14. IŠVADOS ... 29
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Greta Ščerbickaitė
Darbo pavadinimas: Aortos vožtuvo stenozės ypatumai tarp 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų. Tikslas: išsiaiškinti AS ypatumus 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų grupėse, palyginti chirurginio gydymo rezultatus, išgyvenamumą ir mirštamumą perioperaciniame periode.
Uždaviniai: nustatyti klinikinius AS skirtumus; nustatyti AS chirurginio gydymo ypatumus; nustatyti AS operacinio gydymo įtaką išgyvenamumui ir mirštamumui 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų grupėse.
Tyrimas. Išanalizuota 194 senyvų pacientų, kurie dėl AS 2008–2016 m. buvo nukreipti operaciniam gydymui, medicininės dokumentacijos duomenys, operacijų protokolai. Pagal amžių išskirtos dvi grupės: I – 80–84 m., II – 85–90 m. amžiaus pacientai. Duomenys analizuoti naudojant „IBM SPSS 20.0“ programą. Taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus, Fišerio tikslusis kriterijus, Mano-Vitnio testas, Kruskalo-Voliso testas. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 54,6 proc. moterų ir 45,4 proc. vyrų. Amžiaus vidurkis – 82,6±2,36 m. I– ąją tiriamųjų grupę sudarė 153 tiriamieji (78,9 proc.), II–ąją – 41 (21,1 proc.). 97,9 proc. turėjo gretutinių ligų. Pusei tiriamųjų nustatyta normali IF, o I grupės pacientų KS IF buvo statistiškai reikšmingai didesnė, p=0,005. 46,1 proc. tiriamųjų buvo nustatyta 3 VAL, 10 proc. pacientų VA buvo be stenozių, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nenustatyta, p=0,988. Izoliuotas AVP atliktas 67 (34,5 proc.) tyrimo dalyviams, o kompleksinė operacija – 127 (65,5 proc.). Ilgesnė operacija, hospitalizacijos trukmė buvo II grupėje, bet šie duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p>0,05. Dažniausios pooperacinės komplikacijos: PV (41,2 proc.), delyras (20,6 proc.), hidrotoraksas (27,8 proc.). Daugiau komplikacijų stebėta II grupės pacientų tarpe, tačiau statistiškai reikšmingai duomenys nesiskyrė, p>0,05. Mirė 8,8 proc. tiriamųjų, daugiau II grupėje, tačiau mirštamumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,363., nors I grupės pacientų reali operacinio mirštamumo rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė, p=0,03 ir p=0,046.
Išvados: Sergančiųjų AS pacientų virš 80 m. tarpe 3 VAL buvo dažna lydinti liga, bet tarp I ir II grupių duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Klinikiniai duomenys, chirurginio gydymo metodai, operacijos trukmė, pooperacinės komplikacijos tarp dviejų vyresnių nei 80 m pacientų amžiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
2. SUMMARY
Author: Greta Ščerbickaitė
Paper title: Peculiarities of Aorta Valve Stenosis Between the 80–84 And 85–90 Years Old Age Patients.
Objective: To find out the peculiarities of AS in 80–84 and 85–90 years old age groups, to compare the results of surgical treatment, survival and mortality in the post-operative period.
Tasks: To determine the clinical differences of AS; to determine the peculiarities of surgical treatment of AS; to determine the effect of AS surgical treatment on survival and mortality in two octogenarians groups.
Methods and participants: The data of medical documents and protocol records of 194 elderly patients who were operated during 2008–2016 years period due to AS were analysed. By age, two groups were distinguished: group I – 80–84 y. o. patients, group II – 85–90 y. o. patients. The data were analysed using the program IBM SPSS 20.0. The chi–square (χ2) criterion and Fisher’s exact criterion, Mann– Whitney test and Kruskal–Wallis test were applied. The results are considered statistically significant when p<0,05.
Results: 54,6% of women and 45,4% of men were involved. The mean age was 82,6 ± 2,36 years. In group I were 153 patients (78,9%), in group II – 41 patient (21,1%). 97,9% of them had comorbidities. Normal LV IF were found in the half of patients, and the IF in the group I patients was statistically significantly higher, p=0,005. 3 CAD were found in 46,1% of patients, 10% of patients had no CA disease, but there was no statistically significant difference between groups, p=0,988. Isolated AVR was performed for 67 (34,5%) patients, while the complex operation was indicated for 127 (65,5%). Longer operation, duration of hospitalization was in group II, but these data did not differ statistically significantly, p>0,05. The most common postoperative complications were AF (41,2%), delirium (20,6%), hydrothorax (27,8%). More complications were observed in group II, but without statistically significant difference, p>0,05. 8,8% of patients died, more in group II, but mortality between these groups was not statistically significant, p=0,363. The risk of actual operational mortality was statistically significantly lower in group I, p=0,03 and p=0,046.
Findings: The main comorbidity of the octogenarians with AS was 3 CAD, but not differ between two groups. There were no statistically significant differencies of clinical expression, surgical treatment methods, duration of hospitalization, postoperative complications between two octogenarians groups.
3. PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. R. Jonkaitienei už pagalbą, naudingus patarimus planuojant ir rašant baigiamąjį darbą.
Dėkoju Lietuvo sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies chirurgijos skyriaus vadovui doc. P. Jakuškai už suteiktą galimybę atlikti tyrimą.
Taip pat dėkoju prof. E. Širvinskui ir gyd. D. Šeikytei už pagalbą renkant pacientų medicininę dokumentaciją.
Padėką reiškiu J. Lukoševičiūtei už pagalbą atliekant statistinius skaičiavimus.
Taip pat noriu padėkoti visiems artimiesiems ir draugams, kurie mane palaikė, skatino ir motyvavo siekti atlikti šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Bioetikos centras, leidimo numeris Nr. BEC– MF– 166, leidimo išdavimo data 2016–12–20.
6. SANTRUMPOS
A – aorta
AH – arterinė hipertenzija AS – aortos stenozė AV – aortos vožtuvas AVA – aortos vožtuvo anga
AVP – aortos vožtuvo protezavimas CD – cukrinis diabetes
DKA – dirbtinė kraujo apytaka
DODS – dauginis organų disfunkcijos sindromas IF – išstūmio frakcija
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas ITS – intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas
KS – kairysis skilvelis
KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga MI – miokardo infarktas
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas NRM – numatoma mirties rizika
NYHA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association) PV – prieširdžių virpėjimas
SAVR – chirurginis aortos vožtuvo protezavimas (angl. Surgical aortic valve replacement) TAVI – perkateterinis aortos vožtuvo implantavimas
TVN – triburio vožtuvo nesandarumas
TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė VA – vainikinės arterijos
VAA – vainikinių arterijų angiografija
VAJO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija VAL – vainikinių arterijų liga
7. SĄVOKOS
EuroSCORE I (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) – operacinio mirštamumo rizikos įvertinimas balais.
8. ĮVADAS
Dauguma širdies vožtuvų ydųyra lėtinės ir dažnai besimptomės [1]. Dažniausia širdies vožtuvų yda vyresniojo amžiaus žmonių tarpeyra degeneracinė aortos stenozė (AS) [2]. AS – dažniausia širdies yda išsivysčiusiose šalyse, reikalaujanti didelių visuomenės sveikatos priežiūros išteklių [3]. Sergamumą apibūdinantys tyrimai pateikia skirtingus rezultatus, teigiama, kad AS nustatoma apie 3–23 proc. pacientų [3]. Sergamumas priklauso nuo amžiaus. Iki 65 metų amžiaus žmonėms AS nustatoma iki 2 proc., o virš 75 metų net 13,2 proc. [1].
Išsivysčiusiose šalyse aortos vožtuvo (AV) kalcinozėyra pagrindinė AS priežastis vyresniojo amžiaus pacientams ir apima tiek dviburį, tiek triburį aortos vožtuvą [2]. Pastaruoju metu ženkliai padidėjo asmenų virš 80 m., sergančiųjųdidele simptomine AS, kuriems reikalingas AV protezavimas (AVP) [4]. Neretai, nuo 40 iki 60 proc. vyresniojo amžiaus žmonių tarpe kartu su AS yra diagnozuojama ir vainikinių arterijų liga (VAL) [5]. Vis dar nėra efektyvaus medikamentinio gydymo, kuris sulėtintų AS progresavimą ar pagerintų išgyvenamumą [6], o negydant simptominės AS išeitis yra nepalanki. AS yrasusijusi su didesniu mirštamumu [7].
Technologijų ir chirurginio gydymo pažanga didina chirurginio gydymo galimybes, išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę vyresniojo amžiaus žmonėms [8]. Tyrimais buvo įrodyta, kad AVP yra ekonomiškai efektyvus ir 80–89 m. amžiaus pacientams [9], todėl amžius neturėtų būti laikomas kontraindikacija chirurginiam gydymui [10]. Operacinis AV implantavimas šiuo metu pasižymi mažesne mirštamumo rizika, pacientams gerėja išgyvenamumas bei gyvenimo kokybė [11]. Tačiau dėl gretutinių ligų ir komplikacijų vyresniojo amžiaus pacientų gydymas ir dabar, ir ateityje didins visuomenės sveikatos priežiūros išteklių suvartojimą [3]. Išlaidos kol kas nemažėja ir įdiegus perkateterinį AV implantavimą. Praktiniame darbe pastebėjome, kad senyvi žmonės nuo 80 m. iki 90 m. yra skirtingi savo fizine ir protine būkle, nors AS sunkumas ir nesiskiria. Todėl savo tyrime norėjome įvertinti AS klinikinius ypatumus bei chirurginio gydymo metodus, rezultatus, išgyvenamumą po operacijos, palygindami dvi senyvo amžiaus pacientų grupes: 80–84 m. amžiaus ir 85–90 m. amžiaus pacientus.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo kryptis: išsiaiškinti skirtingų amžiaus grupių senyvų žmonių AS klinikinius ypatumus, palyginti chirurginio gydymo metodus ir rezultatus, išgyvenamumą bei mirštamumą perioperaciniame periode.
Tyrimo problemos: skirtingų 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus grupių senyvų žmonių AS klinikiniai ypatumai, chirurginio gydymo metodai ir rezultatai, išgyvenamumas bei mirštamumas perioperaciniame periode.
Mokslinio tyrimo eiga: atlikta retrospektyvi pacientų, gydytų ir operuotų 2008–2016 m. laikotarpyje, priešoperacinių duomenų iš ligos istorijų, echokardioskopijos protokolų, vainikinių arterijų angiografijos (VAA) duomenų ir atliktų operacijų protokolų analizė
Darbo tikslas – išsiaiškinti AS ypatumus 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų grupėse, palyginti chirurginio gydymo metodus ir rezultatus, išgyvenamumą bei mirštamumą perioperaciniame periode.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti klinikinius AS skirtumus 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų grupėse.
2. NustatytiAS chirurginio gydymo ypatumus 80–84 m. ir 85–90 m. amžiaus pacientų grupėse. 3. Nustatyti AS operacinio gydymo įtaką išgyvenamumui ir mirštamumui 80–84 m. ir 85–90 m.
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Aortos stenozės sąvoka, paplitimas, priežastys, rizikos veiksniai
Aortos vožtuvo stenozė arba aortos stenozė (AS) – aortos vožtuvo angos susiaurėjimas, trukdantis kraujui ištekėti iš širdies kairiojo skilvelio (KS) į aortą [12].
XX a. antroje pusėje dėl pailgėjusios gyvenimo trukmės [13], vis dažniau širdiesvožtuvų ydos nustatomosvyresniojo amžiaus žmonių tarpe ir prognozuojama, kad ateinančiais dešimtmečiais jų dar didės [1]. AS– dažniausia širdies vožtuvų yda išsivysčiusiose šalyse [3]. Europos kardiologų draugija 2003 m. pateikė prospektyvinio tyrimo rezultatus iš 92 centrų, esančių 25 Europos šalyse. Nustatyta, kad 43 proc. širdies vožtuvų ydų sudarė AS, 32 proc. – mitralinė regurgitacija, 13 proc. – aortos regurgitacija ir 12 proc. – mitralinė stenozė [1]. AS – trečia, labiausiai paplitusi širdies ir kraujagyslių liga po arterinės hipertenzijos ir vainikinių arterijų ligos [1].
AS paplitimas įvairių tyrimų duomenimis yra skirtingas ir didėja kartu su amžiumi. Sergamumas AS vyresniojo amžiaus žmonių tarpe siekia 9,2–16 proc. [14]. Nkomo V. su bendraautoriais teigia, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) iki 65 m. amžiaus pacientų, sergančiųjų AS buvo mažiau nei 2 proc., 65–74 m. amžiaus grupėje – 1,3 proc., o virš 75 m. – 2,8 proc. [15]. Tromso studijoje pateikiami kiek didesni sergamumo AS duomenys: amžiaus grupėje nuo 50 iki 59 m. AS sirgo 0,2 proc., 60–69 m. – 1,3 proc., 70–79 m. – 3,9 proc., o 80–89 m. amžiaus grupėje AS nustatyta net 9,8 proc. [6]. 2011 m. Europos šalyse sergančiųjų ASvirš 75 m. amžiaus buvo apie 4,9 mln., Šiaurės Amerikoje – apie 2,7 mln. [3]. Tais pačiais metais devyniolikoje Europos valstybių vyresniojoamžiaus (> 65 m.) žmonių buvo 8,5 proc., tikimasi, kad 2025 m. jų bus 10,7 proc., o 2050 m. net 16,6 proc. [16]. Taigi, tikimasi, kad 19– oje Europos valstybių, sergančiųjų didele AS 2025 m. bus apie 1,3 mln., o 2050 m. – apie 2,1 mln. [16].
Lietuvos statistikos departamento duomenimis Lietuvoje pastarąjį dešimtmetį asmenų virš 75 m. skaičius išsaugo 2,73 proc., nuo 7,01 proc. 2008 m. iki 9,74 proc. 2017 m. [17]. 2017 m. Lietuvoje 80–84 m. amžiaus asmenų buvo 3,12 proc., 0,89 proc. daugiau nei 2008 m., o virš 85 m. buvo 2,4 proc., 1,17 proc. daugiau negu 2008 m. [17].
AS priežastys skirstomos į įgimtas ir įgytas. Dažniausia įgimta AV anomalija yra dviburis AV. Vyresniame amžiuje AS vystosi dėl įprasto triburio AV kalcinozės ir rečiau dėl įgimto dviburio AV kalcinozės ar reumatinės kilmės pažaidos [18]. Priežasčių pasiskirstymas svyruoja priklausomai nuo geografinės vietovės. Besivystančiose šalyse labiausiai paplitusi reumatinės kilmės AS. Tačiau Europoje ir Šiaurės Amerikoje pagrindinė AS priežastis – natūralaus triburio ar įgimto dviburio AV kalcinozė [19]. Europoje degeneracinės širdies vožtuvų ydossudaro apie 63 proc., antroje vietoje yra reumatinės
širdies ydos (22 proc.) ir 15 proc. sudaro infekcinis endokardito, uždegiminių ligų sąlygotos ydos bei įgimtos širdies ydos [20].
Degeneracinės AS nepriklausomi rizikos veiksniai yra panašūs kaip ir aterosklerozės [21]. Pagrindiniai yra šie: amžius – kiekvienas dešimtmetis AS riziką padidina 2 kartus; vyriška lytis – AS riziką padidina du kartus; rūkantiems AS rizika didesnė 35 proc.; o sergant arterine hipertenzija (AH) AS rizika padidėja 20 proc. [21].Taip pat AS riziką didina ir kiti tradiciniai kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniai tokie kaip hipercholesterolemija, cukrinis diabetas (CD), metabolinis sindromas, aterosklerozė [22].
10.2 Ryšys tarp aortos stenozės ir vainikinių arterijų pažaidos
AS yra nevien tik senėjimo procesas, tai lėtinis dinaminis uždegiminis procesas, susijęs su infekcija, lipidų kaupimusi bei kalcinoze[23]. Ligos patogenezėje galima išskirti du etapus. Pirmiausiai, ankstyvoje fazėje vystosi aortos sklerozė, kuriai ir yra būdingas lėtinis uždegimas, lipidų kaupimasis, kalcinozė [13], todėl galima įžvelgti panašumų su ateroskleroze. Vėlesnėse stadijose vyrauja kalcinozė, kuri skatina progresuojantį AV standumą bei aortos angos siaurėjimą [13]. Dėl panašių rizikos veiksnių, VAL dažnainustatoma pacientams, sergantiems AS, tačiau ne visiems, apytikriai apie pusei pacientų [24]. Ilgainiui dėl AS vystosi kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH), miokardo fibrozė, atsiranda sistolinė ir diastolinė disfunkcija, širdies nepakankamumas [23].
10.3 Aortos stenozės klinika
Tipiniai AS klinikiniai simptomai yra trys: dusulys, krūtinės angina, sinkopė. Anksčiausiai ir dažniausiai pasireiškia dusulys (71–88 proc.) ir dėl jo sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, vėliau – krūtinės angina (32–38 proc.) ir sinkopė (14,8–18 proc.) [25–27].
Degeneracinė ASilgai yra besimptomė ir šis latentinis periodas yra individualus kiekvienam pacientui. Tačiau besimptomė AS diagnozuojama tik penktadaliui pacientų (22 proc.) [28]. Klinikinėje praktikoje nustatant AS sunkumą, naudojami šie pagrindiniai širdies echoskopijos rodmenys: didžiausias greitis pro AV, vidutinis gradientas pro AV, integralų santykis ir A angos plotas [18]. Didelė AS diagnozuojama, kai A angos plotas < 1,0 cm2, maksimalus greitis > 4,0 m/s, vidutinis gradientas > 40 mmHg arba integralų santykis < 0,25 [18]. Vyresniojo amžiaus žmonių tarpe vidutinė AS nustatoma apie 9–12,4 proc. o didelė AS – apie 1,2–6,1 proc. [3, 29].
Besimptomių pacientų mirštamumas yra panašus į atitinkamo amžiaus pacientų mirštamumą. Staigios mirties rizika maža (< 1 proc. per metus). Simptomų atsiradimas tiesiogiai priklauso nuo AS
sunkumo [30]. Atsiradus simptomams, jeigu netaikomas chirurginis gydymas, ligos išeitys ženkliai pablogėja. Pacientų, kurių kraujotakos greitis pro AVyra < 4 m/s, 2 metų išgyvenamumas yra 75–85 proc., o tų, kurių kraujotakos greitis pro AV yra ≥ 4 m/s išgyvenamumas yra tik 30–50 proc. Todėl besimptomiai pacientai turi būti nuolat stebimi dėl AS progresavimo bei klinikinių simptomų atsiradimo [30].
Neseniai atliktų tyrimų duomenimis nustatytas ryšys tarp AV kalcinozės, chromosomos 16q22.1 – q22.3 ir lipoproteino geno genetinio polimorfizmo, kas rodo, kad kai kurie pacientai gali turėti genetinį polinkį sirgti AS [31].
10.4 Aortos stenozės gydymo galimybės
Didelės AS efektyvaus medikamentinio gydymo nėra [3, 10, 32]. Jeigu netaikomas intervencinis gydymas, 5 metų išgyvenamumas siekia 15–50 proc. [33]. Tačiau laiku protezavus AV, išnyksta simptomai, sumažėja KSH, pagerėja sistolinė, diastolinė funkcija, pagerėja išgyvenamumas [23].
Pacientų sergančiųjų degeneracine didele, simptomine AS pagrindiniai efektyvūs gydymo būdai yra chirurginis (angl. Surgical aortic valve replacement, SAVR) arba perkateterinis AV protezavimas (angl. Transcatheter aortic valve replacement, TAVR), kurie sumažina simptomus, padidina fizinį pajėgumą, prailgina išgyvenamumą [30]. Geresnės išeitys po SAVR stebimos ne tik jauno amžiaus pacientams, bet ir vyresniems [34]. Todėl SAVR vis dažniau atliekamas ir senyvo amžiaus žmonėms ir tai sudaro maždaug 60–70 proc. operacijų atliekamų dėl AS [35].
SAVR yra AS auksinio standarto metodas. Šios operacijos sudaro apie 8,2 proc. visų širdies operacijų [36]. 2017 metų Europos širdies ydų gairės rekomenduoja SAVR tiek besimptomiams pacientams, sergantiems didele AS, kai yra sutrikusi KS sistolinė funkcija (KSIF < 50 proc.), tiek simptominiams pacientams, kurių operacijos rizika maža (pagal EuroSCORE II < 4 proc., o pagal EuroSCORE I < 10 proc.) [10, 32, 36]. Gairėse siūloma chirurginį gydymą taikyti pacientams iki 75 metų [32], tačiau amžius nėra kontraindikacija SAVR, apie 40 proc. 80–90 m. amžiaus pacientų yra tinkami SAVR [27]. Operuotų vyresniojo amžiaus pacientų išeitys geresnės, nei tų pacientų, kuriems chirurginis gydymas netaikytas [7].
Esant AS, apie 40 proc. pacientų nustatoma ir ženkli VAL, todėl prireikia kompleksinės operacijos [20]. Amerikos Kardiologų draugijos ir Amerikos širdies asociacijos bei Europos Kardiologų draugijos gairėse nurodoma, jeigu hemodinamiškai reikšmingos vainikinių arterijų (VA) stenozės (≥ 70 proc.) yra pagrindinėse šakose, kartu su AVP turi būti atlikta ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo
operacija (VAJO). Kompleksinės operacijos apimtis ir pooperacinis mirštamumas yra didesnis nei izoliuoto AVP [36].
Tobulėjant technologijoms, minimaliai invazinio gydymo galimybės sukėlė perversmą daugelio ligų gydyme. Perkateterinis aortos vožtuvo implantavimas (TAVI) tapo alternatyva SAVR, tiems pacientams, kurių operacinė rizika yra didelė[10, 27, 37, 39]. Per pastarąjį dešimtmetį paskelbus atsitiktinių imčių tyrimus (PARTNER IA, IB, IIA) buvo įrodyta, kad TAVI veiksmingas ir saugus gydymo būdas didelės ir vidutinės rizikos pacientams [2, 40–41]. Iki TAVI eros Europos kardiologų draugijos duomenimis beveik 30 proc. sergančiųjų didele AS atsisakydavo chirurginio gydymo. [37]. NaujausiosEuropos širdies ydų gairės rekomenduoja TAVI taikyti tiems pacientams, kuriems negalimas SAVR (EuroSCORE II > 4 proc. arba EuroSCORE I ≥ 10 proc.), yra daugiau nei 75 metai ir jieserga sunkiomis gretutinėmis ligomis bei tiems, kuriems anksčiau buvo atliktos širdies operacijos [10, 30, 32]. Tačiau TAVI nerekomenduojama tiems pacientams, kurių numatomas išgyvenamumas mažesnis nei 1 metai, o išgyvenamumo ir naudos santykis mažesnis negu 25 proc. per 2 metus [30]. TAVI indikacijos plečiasi, jos apima ir vidutinės rizikos pacientus, todėl galutinis sprendimas dėl intervencinio ar chirurgnio gydymo metodo pasirinkimo turi būti priimtas daugiadisciplininėje širdies komandoje [32].
Ilgą laiko tarpą AS gydymui buvo taikoma balioninė valvuloplastika, tačiau jos veiksmingumas ribotas, daug komplikacijų, dažna restenozė, klinikinis pablogėjimas daugeliui pacientų išryškėdavo per 6–12 mėnesių, todėl šio gydymo būdo buvo atsisakyta [10, 42]. Šiuo metu balioninė valvuloplastika naudojama tik kaip „tiltas” į SAVR ar TAVI hemodinamiškai nestabiliems pacientams arba tiems pacientams, kuriems reikia skubios ne širdies operacijos [10, 30, 32].
10.5 Aortos stenozės gydymo išeitys
Dažniausios komplikacijos po AS operacinio gydymo yra aritmijos 22,8–30 proc., iš jų dažniausiai prieširdžių virpėjimas (PV) (11,4–25,3 proc.), taip pat inkstų funkcijos nepakankamumas 7,9–12,8 proc., galvos smegenų kraujotakos sutrikimai 2,2–2,6 proc., insultas 4 proc., infekcija 6,2–13 proc., tracheostomija 9 proc., kraujavimas 2,6–4 proc., pooperacinis miokardo infarktas 1,5 proc., neoplastiniai procesai 4,5 proc. [7, 27–28, 43–44]. 80–89 m. amžiaus pacientų mirštamumas siekia 40– 50 proc. [1]. Operacinį mirštamumą didina vyresnis amžius, gretutinės ligos, moteriška lytis, aukštesnis išsilavinimas, skubi operacija, KS disfunkcija, plautinė hipertenzija, išeiminė širdies liga, ankstesnės širdies operacijos [10]. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio (per 30 dienų po operacijos) vyresniojo amžiaus žmonių mirštamumas siekia 8,4 proc. [46]. Prancūzų nacionalinio aortos CoreValve ir Edwards vožtuvų registre(FRANCE – 2) nurodoma,kad 30 d. mirštamumas po TAVI 80–84 m. pacientų tarpe yra10,2 proc., o 85–90 m. – 9,3 proc. Mirštamumas po SAVR siekė 9,7–13,4 proc. [46]. Vienerių, trijų
ir penkerių metų išgyvenamumas po TAVI buvo atitinkamai 81 proc., 61 proc. ir 40 proc., o po SAVR - atitinkamai 91 proc., 79 proc. ir 71 proc. [45]. PARTNER tyrime buvo palygintas 1 metų mirštamumas tarp TAVI ir standartinio medikamentinio gydymo pacientų. Po TAVI stebėtas 30,7 proc. mirštamumas, o taikant medikamentinį gydymą net 50,7 proc. [2]. Tyrimo rezultatai parodė, kad TAVI yra pranašesnis gydymo metodas nei medikamentinis gydymas. Įvairių tyrimų duomenimis ankstyvas pooperacinis mirštamumas yra didesnis po kompleksinių AV operacijų. Mirštamumas po izoliuoto AVP siekė 2,2– 7,9 proc., o po AVP ir VAJO siekė 4,2–10,1 proc. [7, 43, 47]. Dažniausios mirties priežastys yra šios: širdies nepakankamumas ar šokas (30,3 proc.), staigi mirtis (18,8 proc.), kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (31,5 proc.), dauginis organų disfunkcijos sindromas (DODS) (21 proc.) [27, 44].
11.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo organizavimas
2016–2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikos Širdies ydų sektoriuje atliktas vienmomentinis retrospektyvinis tyrimas.
Tyrimo metu analizuoti 194 senyvų pacientų, kurie 2008–2016 metais gydėsi LSMUKK II Kardiologijos skyriuje Širdies ydų sektoriuje ir buvo nukreipti operaciniam gydymui, medicininiai duomenys, echokardioskopijos protokolai, vainikinių arterijų angiografijos duomenys, operacijos protokolai.
Tyrimui atlikti gautas bioetikos leidimas – Nr. BEC– MF– 166, leidimo išdavimo data 2016– 12–20.
11.2 Tyrimo objektas
LSMUKK II Kardiologijos skyriuje Širdies ydų sektoriuje gydyti pacientai dėl didelės AS, kurie buvo nukreipti operaciniam gydymui į Širdies chirurgijos skyrių.
Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: I grupė – 80–84 m. amžiaus pacientai, II grupė – 85–90 m. amžiaus pacientai.
11.3 Tiriamųjų atranka
Tyrimo dalyvių įtraukimo kriterijai:
• Pacientai, kuriems nustatyta didelė AS, pagal Europos kardiologų draugijos gairėse nurodytus echoskopijos kriterijus, su arba be VAL.
• Tie patys pacientai po AV protezavimo operacijos
11.4 Tyrimo metodai
Iš medicininės dokumentacijos surinkti šie duomenys: pacientų amžius, lytis, kūno masės indeksas (KMI), gretutinės ligos, VA stenozės vertintos pagal VAA protokolų duomenis. VAL nustatyta, kai buvo rastos vienos, dviejų arba visų trijų VA hemodinamiškai reikšmingos stenozės > 70 proc., o jei
stenozės buvo < 50 proc., jos vertintos kaip hemodinamiškai nereikšmingos, kai kuriems pacientams stenozių VA buvo nenustatyta.
Atlikta dvimatės echokardioskopijos protokolų analizė. Vertinta AV anga (AVA) pagal nenutrūkstamos kraujotakos dėsnį, vidutinis spaudimų gradientas pro AV (vid. SG), A žiedo dydis, A diametras ties sinusais ir kylančioji aorta. Taip pat vertinti mitralinio ir triburio vožtuvo nesandarumai. KS sistolinė funkcija vertinta pagal išstūmio frakciją (IF). Jei IF > 50 proc., KS sistolinė funkcija vertinta kaip normali, jei IF 30–50 proc. – vidutiniškai sumažėjusi, jei IF buvo < 30 proc.- ženkliai sumažėjusi [30]. KS diastolinė funkcija vertinta pagal kraujotaką pro dviburį vožtuvą, maksimalų ankstyvojo prisipildymo greitį (E), maksimalų tėkmės pro dviburį vožtuvą greitį susitraukiant prieširdžiams (A) bei E/A santykį. Diastolinė disfunkcija skirstyta į sutrikusią relaksaciją, kai – E/A < 1, pseudonormalią, kai E/A tarp 1–2, arba restrikcinio tipo, kai E/A > 2 [38].
Pacientų operacinio mirštamumo rizika vertinta pagal EuroSCORE I, kuriame visapusiškai įvertinami su pacientu, su širdies funkcija ir su operacija susiję veiksniai. Su pacientu susiję veiksniai yra šie: vertinamas paciento amžius, lytis, ar neserga lėtinėmis plaučių ligomis, ar nėra ne širdies kraujagyslių arteriopatijos, neurologinės disfunkcijos, ar neturėjo anksčiau širdies operacijų, įvertinama kreatinino koncentracija kraujyje, taip pat ar neserga infekciniu endokarditu, ar neturėjo kritinės priešoperacinės būklės. Su širdies fukcija susijusių veiksnių vertinimas: vertinama ar serga nestabilia krūtinės angina, įvertinama KS funkcija, ar nesirgo miokardo infarktu 90 dienų laikotarpyje, taip pat įvertinama ar neserga plautine hipertenzija. Su operacija susiję veiksniai: įvertinamas operacijos skubumas, taip pat ar pacientas neturėjo kitų operacijų, išskyrus VAJO, ar neoperuota krūtininė aorta ir ar neturėjo poinfarktinės pertvaros plyšimo.
Atlikta operacijos protokolų analizė. Vertintas atliktų operacijų tipas – izoliuotas aortos vožtuvo protezavimas, aortos vožtuvo protezavimas ir VAJO(kompleksinė operacija), aortos vožtuvo bei kylančiosios aortos dalies protezavimas (Bentalo operacija), aortos vožtuvo ir mitralinio ir/ ar triburio vožtuvo plastika, implantuoto vožtuvo dydis. Vertinta ar operacija buvo planinė ar skubi. Įvertinta gydymo trukmė iki operacijos kardiologijos skyriuje, intensyvios terapijos skyriuje (ITS), širdies chirurgijos skyriuje. Analizuota operacijos trukmė, aortos užspaudimo laikas, dirbtinės kraujotakos apytakos trukmė. Įvertintos pooperacinio laikotarpio komplikacijos.
11.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS 20.0“ programą.
Analitinėje statistikoje reiškinių pasiskirstymui tarp grupių palyginti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus, kai jo prielaidos netenkinamos – Fišerio tikslusis kriterijus, dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Mano – Vitnio testas, palyginimai tarp trijų ir daugiau grupių atlikti, naudojant Kruskalo – Voliso testą.
12.
REZULTATAI
12.1 Tiriamosios imties charakteristikos
Išanalizuoti 194 senyvi pacientai, kurie 2008–2016 metais gydyti LSMUL KK Kardiologijos klinikos Širdies ydų sektoriuje ir Širdies chirurgijos skyriuje ir kuriems dėl didelės AS buvo atlikta širdies operacija. Pagal amžių tiriamieji buvo susikirstyti į dvi grupes: I grupė – 80–84 m. amžiaus, II grupė – 85–90 m. amžiaus pacientai. Tyrime dalyvavo 106 moterys (54,6 proc.) ir 88 vyrai (45,4 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 82,6±2,36 metai. I– ąją tiriamųjų grupę sudarė 153 tiriamieji (78,9 proc.), II– oje buvo 41 tiriamasis (21,1 proc.). Jaunesniųjų pacientų grupėje moterų buvo 89 (58,2 proc.), vyrų – 64 (41,8 proc.), vyresniųjų grupėje – moterų buvo 17 (41,5 proc.), vyrų – 24 (58,5 proc.). Vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal lytį buvo ties statistinio reikšmingumo riba (p=0,056). Klinikinė tiriamųjų charakteristika pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Klinikinė tiriamųjų charakteristika
Amžiaus grupės
p reikšmė
80–84m. 85–90m.
Amžiaus vidurkis 81,64 ± 1,273 86,35 ± 1,494
Lytis Moterys 89 (58,2 proc.) 17 (41,5 proc.) p=0,056
Vyrai 64 (41,8 proc.) 24 (58,5 proc.)
Gretutinės ligos:
AH 143 (93,5 proc.) 35 (85,4 proc.) p=0,111*
CD 14 (9,2 proc.) 5 (12,2 proc.) p=0,559*
Persistuojantis PV 28 (18,3 proc.) 9 (22,0 proc.) p=0,597
Senas MI 30 (19,6 proc.) 9 (22,0 proc.) p=0,740
LOPL 5 (3,3 proc.) 3 (7,3 proc.) p=0,369*
Skydliaukės patologija 18 (11,8 proc.) 1 (2,4 proc.) p=0,083*
IFN 17 (11,1 proc.) 6 (14,6 proc.) p=0,587*
Dislipidemija 85 (55,6 proc.) 11 (26,8 proc.) p=0,001
NYHA
II klasė 45 (32,4 proc.) 9 (23,1 proc.)
p=0,521**
III klasė 86 (61,9 proc.) 27 (69,2 proc.)
IV klasė 8 (5,8 proc.) 3 (7,7 proc.)
KMI (kg/m2) 18,5–24,9 45 (31,9 proc.) 10 (25,0 proc.) p=0,695** 25,0–29,9 59 (41,0 proc.) 20 (50,0 proc.) >30 37 (25,7 proc.) 9 (22,5 proc.) Mirštamumo rizika EuroSCORE II 10,6±2,4 11,36±2,92 p=0,030*** p=0,046*** NMR 22,4±13,61 28,1±16,96
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, NYHA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association), EuroSCORE II – operacinio mirštamumo rizika balais, NMR – numatoma mirties rizika procentais, * – p reikšmė skaičiuota naudojant Fišerio tikslųjį testą, ** – p reikšmė skaičiuota naudojant Kruskalo- Voliso testą, *** – p reikšmė skaičiuota naudojant Mano- Vitnio testą.
Beveik visi tiriamieji (97,9 proc.) turėjo gretutinių ligų. Daugiausia – AH (91,8 proc.), dislipidemija (49,5 proc.), 20,1 proc. tiriamųjų buvo persirgę miokardo infarktu, 9,3 proc. – insultu, 11,9 proc. tiriamųjų sirgo lėtiniu IFN, persistuojantis prieširdžių virpėjimas buvo 19,1 proc. tiriamųjų. Tačiau sergamumas AH, PV, CD tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Vertinant dislipidemiją nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp I grupės pacientų ir sergamumo AS, p=0,001. Detaliau pateikta 1 lentelėje.
Vertinant tiriamųjų funkcinį pajėgumą, 63,5 proc. tiriamųjų buvo nustatyta NYHA III funkcinė klasė. Tačiau vertinant širdies nepakankamumo sunkumą tarp tiriamųjų amžiaus grupių, statistiškai reikšmingo ryšio nenustatyta, p=0,521. Duomenys pateikti 1 lentelėje.
79 (42,9 proc.) tiriamiesiems buvo nustatytas viršsvoris, 46 (25,0 proc.) – nutukimas, t. y. daugiau kaip pusė vyrenių nei 80 m. pacientų nebuvo trapūs. Daugiau viršsvorio ir nutukimo buvo II grupės pacientų tarpe, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nenustatyta, p=0,695. Duomenys pateikti 1 lentelėje.
12.2 Echokardiografinių duomenų įvertinimas
Echokardiografijos metu, 42,8 proc. tiriamųjų nustatyta sklerozuota aorta, tačiau tarp grupių duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,857. Vertinant KS IF, pusei tiriamųjų (49,5 proc.) nustatyta normali IF. I grupės pacientų KS IF buvo statistiškai reikšmingai didesnė, p=0,005. Echokardiografinių duomenų palyginimas pateiktas 2 lentelėje. Esant AS, 94,8 proc. tiriamųjų nustatytas irmitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN), o 90,2 proc. ir triburio vožtuvo nesandarumas (TVN). Duomenys pateikti 2 lentelėje. Vertinant diastolinę KS funkciją, dažniausiai buvo nustatyta sutrikusi relaksacija, tačiau rezultatai statistiškai patikimai nesiskyrė. 72,2 proc. tyrimo dalyvių buvo nustatyta plautinė hipertenzija, bet duomenys tarp grupių nebuvo statistiškai patikimi, p>0,05.
2 lentelė. Echokardiografinių duomenų palyginimas tiriamosiose grupėse Amžiaus grupės p reikšmė 80–84m. 85–90m. IF <30 9 (5,88 proc.) 7 (17,07 proc.) p=0,005 30–50 61 (39,87 proc.) 21 (51,22 proc.) >50 83 (54,25 proc.) 13 (31,71 proc.)
MVN I–II 136 (88,9 proc.) 38 (92,6 proc.) p=0,821*
III–IV 9 (5,9 proc.) 1 (2,4 proc.)
TVN I–II 132 (86,3 proc.) 32 (78 proc.) p=0,221*
III–IV 8 (5,2 proc.) 3 (7,3 proc.)
Diastolinė funkcija
Sutrikusi relaksacija 96 (62,7 proc.) 29 (70,7 proc.)
p=0,796*
pseudonormali 19 (12,4 proc.) 3 (7,3 proc.)
restrikcinė 5 (3,3 proc.) 1 (2,4 proc.)
Plautinė hipertenzija 30–50 mmHg 114 (74,5 proc.) 26 (63,4 proc.) p=0,159
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Kruskalo- Voliso testą.
Analizuojant echokardiografinius AV ypatumus tarp tiriamųjų grupių, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta, p>0,05. Tarp I ir II grupių pacientų vidurkiai skyrėsi minimaliai, didesni vidurkiai stebėti I grupės pacientams. Echokardiografiniai AV duomenys tarp tiriamųjų grupių pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Echokardiografiniai AV duomenys tarp tiriamųjų grupių
Vidurkis p reikšmė* Bendrai 80–84m. 85–90m. AVA 0,9±0,36 0,9±0,33 0,8±0,46 p=0,126 Vid. SG 49,6±21,71 49,3±21,41 50,7±23,16 p=0,717 A žiedas 22,5±3,06 22,8±2,67 21,5±4,12 p=0,218 Aties sinusais 34,1±4,42 33,9±4,09 34,8±5,60 p=0,358 Kylančioji aorta 36,31±4,71 36,3±4,74 36,2±4,74 p=0,992 TVŽJA 19,0±4,48 19,3±4,20 18,3±5,31 p=0,386
TVŽJA– triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė, * – p reikšmė skaičiuota naudojant Mano- Vitnio testą.
Vertinant VAA duomenis, 146 (73 proc.) tiriamiesiems buvo nustatyta VAL. Vienos, dviejų, trijų VA pažaida statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta I grupės pacientams, p<0,001. Dažniausiai vyravo 3 VAL (46,1 proc.). Tarp 80–84 m. amžiaus tiriamųjų, 3 VAL nustatyta 45,3 proc. tiriamųjų, tarp 85–90 m. amžiaus – 48,7 proc. 2–3 VAL daugiau stebėta II grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo
skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo, p=0,988. 10,1 proc. tyrimo dalyvių VA buvo be stenozių. VAA duomenys pateikti 1 paveiksle.
1 pav. VAA duomenys tiriamosiose grupėse
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Kruskalo- Voliso testą.
12.3 Chirurginio gydymo rezultatai
Izoliuotas AVP atliktas 67 (34,5 proc.) tyrimo dalyviams, o beveik dviem trečdaliams pacientų atlikta kompleksinė operacija – 127 (65,5 proc.) tiriamiesiems. I grupėje izoliuoto AVP atlikta 3,8 proc. daugiau, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta, p=0,668. Operacinio gydymo rezultatai pateikti 4 lentelėje. Beveik 90 proc. tiriamųjų buvo atlikta planinė operacija, skubi operacija atlikta 20 (10,5 proc.) tiriamųjų.
4 lentelė. Operacinio gydymo ypatumai tarp tiriamųjų amžiaus grupių
Amžiaus grupė p reikšmė
80–84m. 85–90m.
Operacija
Izoliuota AVP 54 (35,3 proc.) 13 (31,7 proc.) p=0,668
Kompleksinė 99 (64,7 proc.) 28 (68,3 proc.) p=0,668*
Skubi 15 (10,0 proc.) 5 (12,5 proc.)
p=0,772*
planinė 135 (90,0 proc.) 35 (87,5 proc.)
Kompleksinė operacija
1 jungtis 20 (13,1 proc.) 7 (17,1proc.)
p=0,162**
2 jungtys 25 (16,3 proc.) 1 (2,4 proc.)
3 jungtys 34 (22,2 proc.) 14 (34,1 proc.)
4 jungtys 17 (11,1 proc.) 6 (14,6 proc.)
10.1 17.3 45.3 17.3 10.1 7.7 17.9 48.7 15.4 10.3 0 10 20 30 40 50 60
1 VA pažaida 2 VA pažaida 3 VA pažaida hemodinamiškai nereikšmingos stenozės stenozių nėra 80—84m. 85—90m. Pr oc ent ai p=0,988*
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Fišerio tikslųjį testą, ** – p reikšmė skaičiuota naudojant Kruskalo- Voliso testą
Atliekant kompleksinę operaciją, 1 jungtis tarp vainikinių arterijų suformuota tik 27 (13,9 proc.) pacientams, kitiems buvo suformuotos kelios jungtys: 2 jungtys – 26 (13,4 proc.) pacientams, 3 jungtys – 48 (24,7 proc.) ir 4 jungtys – 23 (11,9 proc.) tiriamiesiems. I grupėje dažniau suformuotos 2 jungtys (16,3 proc. vs. 2,4 proc.), o II grupėje dažniau suformuotos 3 jungtys (34,1 proc. vs. 22,2 proc.), ir 4 jungtys (14,6 proc. vs. 11,1 proc.), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo, p=0,162. Mitralinio ir triburio vožtuvo plastika atlikta 6,2 proc. tiriamųjų, daugiau II grupėje – 7,3 proc., Bentalo tipo operacija atlikta 2 tiriamiesiems.
Senyviems pacientams buvo implantuoti įvairaus dydžio AV protezai : Nr. 21 – 0,5 proc. tiriamųjų, Nr. 23 – 38,1 proc., Nr. 25 – 32,3 proc., Nr. 27 – 10,1 proc., Nr. 29 – 19,0 proc. I grupės pacientams dažniau implantuotas AV protezas Nr. 23 (39,2 proc.), II grupėje – Nr. 23 ir Nr. 25, bet statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo, p=0,784. Implantuotų vožtuvų duomenys pateikti 2 paveikle. Didesnio dydžio AV protezas pooperaciniame periode užtikrina geresnius hemodinaminius rodmenis ir geresnę klinikinę būklę.
2 pav. Implantuotų vožtuvų dydžiai tiriamosiose grupėse
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Kruskalo- Voliso testą
AVP operacija vidutiniškai truko 216,1±58,14 minučių, vidutiniškai aorta buvo užspausta 75,1±26,01 min, dirbtinės kraujo apytakos (DKA) trukmė buvo 119,5±42,18 min. Lyginant operacijos trukmę tarp grupių, ilgesnė operacija buvo II grupėje, bet statistiškai reikšmingo skirtumo negauta,
19.6 39.2 31.8 8.8 0.7 17.1 34.1 34.1 14.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nr. 21 Nr. 23 Nr. 25 Nr. 27 Nr. 29 85—90m. 80—84m. p=0,784* Procentai
27,4±20,60 dienų, ilgesnė hospitalizacijos trukmė ir intensyvios terapijos, ir chirurgijos skyriuje buvo 85–90 m. amžiaus pacientų grupėje, bet statistiškai reikšmingo skirtumo negauta, p=0,578.
5 lentelė. Chirurginio gydymo duomenys
Vidurkis
p reikšmė*
80–84m. 85–90m.
Operacijos trukmė (min) 215,4±58,21 218,6±58,56 p=0,534
A užspaudimo laikas (min) 75,19±26,4 74,7±24,88 p=0,919
DKA trukmė (min) 118,9±43,66 121,5±36,69 p=0,425
Hospitalizacijos trukmė (d) 26,5±18,59 30,8±26,84 p=0,578
Gydymas ITS (d) 5,5±6,62 9,5±20,36 p=0,337
Gydymas širdies chirurgijos skyriuje (d) 14,7±14,08 13,7±10,67 p=0,937
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Mano- Vitnio testą.
12.4 Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis
Pooperacinės komplikacijos vertintos ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje. Dažniausios buvo šios: šokas (17 proc.), PV (41,2 proc.), pneumonija (19,6 proc.), delyras (20,6 proc.), hidrotoraksas (27,8 proc.). Vyravo PV, delyras ir hidrotoraksas. Daugiau komplikacijų stebėta II grupės pacientų tarpe, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo, p>0,05. Dažniausios pooperacinės komplikacijos pateiktos 3 paveiksle.
3 pav. Dažniausios pooperacinės komplikacijos tarp tiriamųjų grupių
Pooperacinių komplikacijų tarpe vyravo PV, jis gydytas amiodaronu (26,8 proc.), elektros impulsų terapija (EIT) (3,1 proc.) arba abiem būdais (3,1 proc.). I grupės pacientams gydymas vaistu
16.3 39.9 20.9 19.6 26.8 19.5 46.3 14.6 24.4 31.7 0 10 20 30 40 50 Šokas PV Pneumonija Delyras Hidrotoraksas p=0,533 85—90m. 80—84m. p=0,501 p=0,368 p=0,455 p=0,631 Procentai
skirtas 28,8 proc., EIT – 3,3 proc., abu būdai – 2,6 proc., II grupėje vaistai skirti 19,5 proc., EIT – 2,4 proc., abu gydymo būdai – 4,9 proc., tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp PV gydymo būdų grupėse nenustatyta, p=0,588.
Delyras dažniau pasireiškė II grupėje, tai yra vyresnio amžiaus pacientams. Vidutiniškai delyras pasireiškėpraėjus 3,59±2,4 dienoms po operacijos. I grupėje delyras buvo po 3,67±2,37 dienos, II grupėje po 3,3±2,66 dienos, be statistiškai reikšmingo skirtumo, p=0,587. Dažniausiai delyras buvo gydytas tiapridalio tabletėmis (15,5 proc.), haloperidolis skirtas 1,0 proc. tiriamųjų, o abu vaistai – 2,1 proc.
Lyginant kitas, retesnes pooperacines komplikacijas (AH, IFN, IFN reikalaujantis hemodializių, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, insultas, šlapimo takų infekcija, plaučių edema, skystis perikarde, pūlingas mediastinitas, tracheostomija), reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nebuvo nustatyta, p>0,05. Skystis perikarde nustatytas 5 pacientams (2,6 proc.), pūlingas mediastinitas
– 4 (2,1 proc.), o tracheostomija atlikta 7 pacientams (3,6 proc.).
Pacientų operacinio mirštamumo rizika vertinta pagal EuroSCORE I balus ir numatomą mirties riziką (NMR). Lyginant abi grupes, I grupės pacientų operacinio mirštamumo rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė, p=0,03 ir p=0,046. Tikslūs duomenys pateikti 1 lentelėje.
Po operacijos mirė 17 pacientų (8,8 proc.), 12 (7,8 proc.) iš I grupės ir 5 (12,2 proc.) iš II grupės, 12 mirusiųjų pacientų buvo atlikta kompleksinė operacija, o 5 – AVP. Nors daugiau pacientų mirė II grupėje, tačiau mirštamumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,363. Dažniausios mirties priežastys – kardiogeninis šokas (2,6 proc.), kardiopulmoninis nepakankamumas (4,6 proc.) ir DODS (3,1 proc.). Tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp mirties priežasčių ir amžiaus nenustatėme. Mirties priežastys I ir II amžiaus grupėse pateiktos 6 paveiksle.
6 pav. Mirties priežastys tarp tiriamųjų amžiaus grupių
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Fišerio tikslųjį testą
2 4.6 2.6 4.9 4.9 4.9 0 1 2 3 4 5 6
Kardiogeninis šokas Kardiopulmoninis
nepakankamumas DODS 80—84m. 85—90m. P roc ent ai p=0,285* p=1,000* p=0,608*
Analizuojant operacijos tipą ir mirštamumą, didesnis mirštamumas stebėtas po kompleksinės operacijos, bet duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Duomenys pateikti 7 paveiksle.
7 pav. Mirštamumas ir operacijos tipas tiriamosiose grupėse
* – p reikšmė skaičiuota naudojant Fišerio tikslųjį testą 41.7 0 58.3 100 0 20 40 60 80 100 120 80—84m. 85—90m.
Izoliuotas AoVP Kombinuota operacija
Pr
oc
ent
ai p=0,755*
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Degeneracinė AS yra dažniausiai nustatoma yda vyresniojo amžiaus žmonių tarpe. AS paplitimas didėja kartu su amžiumi ir virš 80 metų sergamumas ASsiekia 9,8 proc. [6]. Mūsų tyrime senyvi pacientai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes ir nors klinikiniu požiūriu grupės skyrėsi, tačiau jų gydymo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Įvairių tyrimų duomenimis, didesnis sergamumas AS stebėtas moterų tarpe [1, 7, 38]. Mūsų analizuotų pacientų tarpe taip pat vyravo moterys, jos sudarė 56,4 proc. (p=0,056).
Mūsų tyrime net 67,9 proc. senyvų pacientų turėjo viršsvorį arba buvo nutukę. 80–84 m. amžiaus grupėje daugiau pacientų turėjo viršsvorį, o tarp 85–90 m. amžiaus pacientų daugiau buvo nutukusių, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Yamamoto M. ir kt. tyrime didesnis KMI stebėtas tarp 80–84 m. amžiaus tiriamųjų [46]. Larson ir bendraautoriai 15 metų stebėjo 1297 pacientus, sergančius AS, ir nustatė, kad KMI ≥30 kg/m2 ir pilvinis nutukimas yra susiję su didesniu sergamumu AS [48].
FRANCE – 2 tyrime operacinio mirštamumo rizika buvo didesnė tarp 80–84 m. amžiaus pacientų, tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė [46]. Mūsų tyrime didesnė mirties rizika buvo nustatyta vyresniems nei 85 m. pacientams (p=0,030).
Kai kurių autorių duomenimis 80–84 m. amžiaus pacientų grupėje buvo didesnis sergamumas AH, CD, dislipidemija, LOPL, PV [45, 49–50]. Mūsų tyrime šios grupės pacientai dažniau sirgo AH ir dislipidemija, tačiau tarp grupių statistiškai reikšmingai dažnesnė buvo tik dislipidemija, p=0,001.
Lyginant įvairių tyrimų echokardiografinius duomenis, KS IF statistiškai reikšmingai didesnė buvo rasta vyresniojo amžiaus pacientams [46, 49–50]. Mūsų tyrime 80–84 m. pacientų KS IF buvo statistiškai reikšmingai didesnė. Ir mūsų, ir FRANCE – 2 tyrime 80–84 m. amžiaus pacientų AVA plotas buvo didesnis ir dažnesnė pautinė hipertenzija. [46]. Mūsų tyrime 85–90 m. grupės pacientams buvo nustatytas didesnis vidutinis gradientas pro AV, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05).
VAL dažnai nustatoma pacientams, sergantiems didele AS dėl bendrų rizikos veiksnių [24]. Pacientų, kuriems atliekama TAVI, tarpe hemodinamiškai reikšmingos VA stenozės (kai bent vienos VA stenozės >50 proc.) nustatomos 30–75 proc. [24]. FRANCE – 2 tyrime buvo nustatyta, kad tarp jaunesnio amžiaus tiriamųjų VAL nustatyta 53,7 proc. [46]. Havakuk O. su bendraautoriais nustatė, kad pacientams virš 85 m. VAL rasta 61,3 proc. tiriamųjų, tačiau duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė [50], o Seki T. ir kiti nustatė, kad VAL buvo dažnesnė iki 85 m. amžiaus – 59 proc. [49]. Mūsų tyrime 73 proc. tiriamųjų buvo nustatyta VA pažaida, kuri statistiškai reikšmingai buvo dažnesnė tarp
skirtumo tarp grupių nenustatėme, p=0,988. Pyimirat E. ir bendraautorių tyrime 1 VAL nustatyta 69,15 proc. tiriamųjų, 2 VAL – 42,23 proc., o 3 VAL – 21,81 proc. [24]. Panaši VAL tendencija stebėta ir Perek B. ir kt. tyrimuose[51]. Mūsų atliktame tyrime 1 VAL buvo nustatyta 9,6 proc. tiriamųjų, 2 VAL – 17,4 proc., 3 VAL – 46,1 proc., hemodinamiškai nereikšmingos stenozės nustatytos 16,9 proc. tiriamųjų, o 10,1 proc. I grupės ir 10,3 proc. II grupės pacientams VA buvo be stenozių. Šie pacientai šiuo metu būtų tinkami kandidatai TAVI.
Mūsų tyrimo laikotarpiu kardiologijos klinikoje AS gydymui TAVI buvo pradėta nuo 2011 m. ir buvo atlikta dar nedideliam pacientų skaičiui, todėl į savo tyrimą įtraukėme tik AS chirurginio gydymo rezultatus. Šiuo metu TAVI rekomenduojama > 75 m. amžiaus pacientams, kuriems yra didelė ir vidutinė operacinio gydymo rizika, esant izoliuotai AS. SAVR AS gydymui indikuotina, kai yra hemodinamiškai reikšminga trijų VAL ar yra kitos kompleksinės operacijos indikacijos. Pastaraisiais metais pasaulyje didelės AS gydymui TAVI atliekama nuo 29,77 proc. iki 67,6 proc., o SAVR – nuo 32,41 proc. iki 70,23 proc. pacientų [45, 52–55]. Izoliuoto AVP dažnis mūsų ir kitų autorių tyrimuose buvo panašus ir sudarė nuo 30,21 proc. iki 37,12 proc. [7, 28, 43], o mūsų tyrime tokia operacija atlikta 34,5 proc. pacientų. Įvairių autorių duomenimis kompleksinės operacijos reikalingos iki 65 proc. pacientų [7, 28, 43].
Krane M. ir kt. bei Ho E. ir bendraautorių tyrimuose stebėtas didesnis 30 dienų mirštamumas po kompleksinės operacijos (9,6–10,1 proc. vs. 6,1–7,9 proc.), tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė [7, 43]. Mūsų tyrime stebėjome tą pačią tendenciją. Po SAVR nustatytas didesnis ilgalaikis išgyvenamumas. Palyginus išgyvenamumą po TAVI ir SAVR nustatomas statistiškai reikšmingas skirtumas. Po TAVI 4–5 metus išgyvena 40–51,7 proc., o po SAVR – 71–72,8 proc. pacientų [45, 53].
Įvairių autorių duomenimis dažniausios pooperacinės komplikacijos yra ūminis IFN (7,6–24,1 proc.), PV (24–47,5 proc.), pneumonija (3,8–11 proc.), kraujavimas (4–6,8 proc.), pooperacinis MI (1,5 proc.), insultas (3,8–4 proc.) [7, 28, 45, 52, 55]. Mūsų tyrime dažniausios pooperacinės komplikacijos buvo PV (41,2 proc.), pneumonija (19,6 proc.), delyras (20,6 proc.), hidrotoraksas (27,8 proc.), šokas (17 proc.), tačiau statistiškai reikšmingai komplikacijų dažnis tarp grupių nesiskyrė. 80–84 m. amžiaus pacientų tarpe Yamamoto M. ir kt. bei Havakuk O. su bendraautoriais dažniau nustatė pooperacinį kraujavimą, tačiau duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė [46, 24]. Analogiškus duomenis gavome ir savo tyrime. Mūsų tyrime pooperacinis delyras pasireiškė 20,6 proc. pacientų, dažniau stebėtas vyresniųjų grupėje, bet duomenys statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Eide L. ir bendraautorių tyrime pooperacinis delyras pasireiškė 56 proc. tiriamųjų, dažniau po SAVR, tačiau duomenys nebuvo statistiškai patikimi (44 proc. vs. 66 proc., p=0,01) [56]. 46 proc. tyrimo dalyvių delyras pasireiškė per pirmają parą po operacijos [56]. Mūsų tyrime pooperacinis delyras vidutiniškai pasireiškė po 3,59±2,4 parų, dažniau buvo stebėtas pacientams virš 85 m., bet statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatėme. (p=0,501). Nors buvo stebėta, kad 85–90 m. grupės AS sergančiųjų pacientų tarpe aortos
anga buvo mažesnė, eiga sunkesnė, pooperacinių komplikacijų skaičius, mirštamumas didesnis, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatėme ir tai galėjo lemti ženkliai mažesnis vyresniųjų grupės pacientų skaičius.
Šio mokslinio darbo ribotumai: pacientų medicininėje dokumentacijoje buvo ne visi duomenys, reikalingi tyrimui, todėl tai labai apribojo duomenų analizę ir galėjo iškreipti rezultatus. Taip pat ateityje atliekant panašaus pobūdžio tyrimus vertėtų atkreipti dėmesį į tyriamųjų grupes, stengtis, kad grupėse tolygiai pasiskirstytų pacientai, duomenis rinkti ne vien iš medicininės dokumentacijos, bet pabandyti susisiekti su tyriamaisiais ir pakartotinai įvertinti kuriuos nors rodiklius.
14.
IŠVADOS
1. Didele AS dažniau sirgo vyresnės moterys. 80–84 m. amžiaus pacientams statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta dislipidemija ir gera KS funkcija. Visiems vyresniems nei 80 m. pacientams vyraujanti lydinti liga buvo 3 VAL (46,1proc.), apie 10 proc. pacientų VA buvo be stenozių, bet tarp grupių duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
2. Ir 80–84m. pacientams, ir 85–90 m. amžiaus pacientams pasirinkti analogiški chirurginio gydymo metodai, operacijos trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau vyresniesiems dažniau prireikė skubios operacijos, jų hospitalizacijos trukmė intensyvios terapijos ir širdies chirurgijos skyriuje buvo ilgesnė.
3. Pooperacinės komplikacijos abiejose pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 80–84 m. amžiaus pacientų reali operacinio mirštamumo rizika buvo statistiškai reikšmingai mažesnė, nei apskaičiuota pagal EuroSCORE I.
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Iung B., Vahanian A. Epidemiology of acquired valvular heart disease. Canadian Journal of Cardiology 30. 2014; 962–970.
2. Leon M., Smith C., Mack M., Miller C., Moses J., Svensson L., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. New England Journal of Medicine. 2010; 363:1597–1607.
3. Ruben L., Osnabrugge J., Mylotte D., Head S. J., Van Mieghem N. M., et al. Aortic stenosis in the elderly. Disease prevelance and number of candidates for transchatheter aortic valve replacement: a meta – analysis and modelling study. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (11):1002–1012.
4. Abramowitz Y., Chakravarty T., Jilaihawi H., Kashif M., Zadikany R., Lee C. el al. Comparison of outcomes of transcatheter aortic valve implantation in patients ≥90 years versus <90 years. The American Journal of Cardiology. 2015; 116: 1110–1115.
5. Vasques F., Lucenteforte E., Paone R., Mugelli A., Biancari F. Outcome of patients aged ≥80 years undergoing combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta – analysis of 40 studies. American Heart Journal. 2012; 164 (3): 410–418.
6. Eveborn G. W., Schrimer H., Heggelund G., Lunde P., Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. The Tromso study. Heart. 2013; 99: 396–400
7. Ho E., Mathur N. M., Brady P. W., Marshman D., Brereton R. J., Ross D. E. el al. Surgical aortic valve replacement in very elderly patiens aged 80 years and over: evaluation of early clinical outcomes. Heart, lung and circulation. 2014; 23: 242–248.
8. Andell P., Li X., Martinsson A., Andersson C., Stagmo M., Zoller B., et al. Epidemiology of valvular heart disease in a Swedish nationwide hospital based registry study. Heart. 2017; 103: 1696–1703.
9. Wu Y., Jin R., Gao G., Grunkemier G, Starr A. Cost– effectivences of aortic valve replacement in the elderly: an introductory study. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery. 2007; 113: 608–613.
10. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M., Baron-Esquivias G., Baumgartner H., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio – Thoracic Surgery (EACTS). European Journal of Cardio
11. Sedrakyan A., Vaccarino V., Paltiel A., Elefteriades J., Matera J, Roumanis S., el al. Age does not limit quality of life improvement in cardiac valve surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2003; 42: 1208–1214.
12. Aortos vožtuvo stenozė. Internetinė prieiga:
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/HeartValveProblemsandDisease/Problem -Aortic-Valve-Stenosis_UCM_450437_Article.jsp#.VxvMNzB97IU [žiūrėta 2018-02-27]. 13. Spencer, G. US bureau of the census: Projections of the population of the united states, by age,
sex and race: 1988 to 2080. Current Population. 1989; 1018.
14. Bach D., Radeva J., Bimbaum H., Fournier A., Tuttle EG. Prevalence, referral patterns, testing, and surgery in aortic valve disease: leaving women and elderly patients behind. Journal of Heart Valve Disease. 2007; 16: 362–369.
15. Nkomo V., Gardio J., Skelton T., Gottdiener J., Scott C., Enriquez – Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population – based study. Lancer. 2006; 368 (9540): 1005–1011. 16. Europos sąjungos statistikos departamentas. 2012. Interneto prieiga:
https://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/population/data/database [žiūrėta 2018-02-27].
17. Lietuvos statistikos departamentas. Interneto prieiga: https://osp.stat.gov.lt/web/guest/statistiniu-rodikliu-analize?hash=752f2115-21b5-4f9f-bdcd-0b02cb58a0ad#/ [žiūrėta 2018-02-27].
18. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., Chambers J., Evangelista A., Griffin B., et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography. 2009; 10(1): 1-25.
19. Kurtz C., Otto C. Aortic stenosis: clinical aspects of diagnosis and management, with 10 illustrative case reports from a 25 years experience. Medicine (Baltimore). 2010; 89: 349–379. 20. Iung B., Baron G., Butchart E., Delahaye F., Gohlke– Barwolf C., Levang O. W., et al. A
prospective survey of patiens with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 2003; 24 (13): 1231–1243.
21. Stewart B., Siscovick D., Lind B., Gardin J., Gottdiener J., Smith V., et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. Journal of the American College of Cardiology. 1997; 29: 630.
22. Bobrowska J., Zasada W., Surdacki A., Rakowski T., Kleczynski P., Swierszcz J., et al. Predictors of coronary and carotid atherosclerosis in patients with severe degenerative aortic stenosis. International Journal of Medical Sciences. 2013; 10: 1361–1366.
23. Thaden J., Nkomo V., Enriquez – Sarano M. The global burden of aortic stenosis. Progress in cardiovascular diseases. 2014; 56(6): 565–571.
24. Puymirat E., Didier R., Eltchaninoff H., Lung B., Collet J. P., Himbert D., et al. Impact of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the FRANCE – 2 registry. Clinical cardiology. 2017; 40: 1316–1322.
25. Rezzoug N., Vaes B., Mester C., Degryse J., Van Pottelberg G., Mathei C., et al. The clinical impact of valvular heart disease in a population – based cohort of subjects aged 80 and older. BMC cardiovascular disorders. 2016; 16(1).
26. Gertz Z. M., Raina A., O’Donnell W., McCauley B. D., Shellenberger C., Kolansky D. M., et al. Comparison of invasive and noninvasive assessment of aortic stenosis severity in the elderly. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5: 406–414.
27. Martinez – Seller M., Gomez Doblas J. J., Carro Hevia A., Garsia de la Villa B., Ferreira – Gonzalez I., Alonso Tello A., et al. Prospective registry of symptomatic severe aortic stenosis in octogenerians: a need for intervention. The association for the publication of the Journal of Internal Medicine. 2014; 275: 608–620.
28. Omer S., Chu D., Hug J., Coselli J. S., LeMaire S. A., Sansgiry S., et al. Outcomes of aortic valve replacement performed by residents in octogenerians. Journal of surgical research. 2009; 156: 139–144.
29. Rezzoug N., Vaes B., Pasquet A., Gerebr B., de Meester C., Van Pottelberg G., et al. Prevalence and prognostic impact of valve area – gradient patterns in patients ≥80 years with moderate to severe aortic stenosis (from the prospective BELFRAIL study). The American Journal of Cardiology. 2015; 116: 925–932.
30. Nishimura R., Otto C., Bonow R., Carabello B., Erwin J., Guyton R. et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2014; 129(23):e521–e643.
31. Thanassoulis G., Campbell C. Y., Owens D. S., Smith G., Smith A. V., Peloso G. M., et al. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. The New England Journal of Medicine. 2013; 6: 503–512.
32. Falk V., Baumgartner H., Bax J., De Bonis M., Hamm C., Holm P., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Journal of Cardio – Thoracic Surgery. 2017; 2751–2758.
33. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M., Baron-Esquivias G., Baumgartner H. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio – Thoracic Surgery (EACTS). European Journal of Cardio
34. Harris R., Yan T., Black D., Bannon P., Bayfield M., Hendel P., et al. Outcomes of surgical aortic valve replacement in octogenerians. Heart, Lung and Circulation. 2013; 22: 618–628. 35. Tsai T., Denton T., Chaux A., Matloff J., Kass R., Blanche C., et al. Results of coronary artery
bypass grafting and/or aortic or mitral valve operation in patients > or = 90 years of age. The American Journal of Cardiology. 1994; 74:960.
36. Paradis J., Fried J., Nazif T., Harjai K., Khalique O., Grubb K., et al. Aortic stenosis and coronary artery disease: What do we know? What don‘t we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms. European Heart Journal. 2014; 35: 2069–2082. 37. Martin E., Degenais F., Voisine P., Dumont E., Charbonneau E., Baillot R., et al. Surgical aortic
valve replacement outcomes in the transcatheter era. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015; 150: 1582–1588.
38. Rashedi N., Otto C. Aortic Stenosis: Changing Disease Concepts. Journal of Cardiovascular Ultrasound. 2015; 23(2): 59.
39. Smith C., Leon M., Mach M., Miller D., Moses J., Svensson L., et al. Trancatheter versus surgical aortic valve replacement in high risk patients. The New England Journal of Medicine. 2011; 364(23): 2187–2198.
40. Reardon M., Van Mieghem N., Popma J., Kleiman N., Sondergaard L., Mumtaz M., et al. Surgical or trancatheter aortic valve replacement in intermediate risk patients. The New England Journal of Medicine. 2017; 376: 1321–1331.
41. Leon M., Smith C., Mack M., Makkar R., Svensson L., Kodali S., et al. Transcatheter or surgical aortic valve replacement in intermediate risk patients. The New England Journal of Medicine. 2016; 374: 1609–1620.
42. Bashir M., Harky A., Bleetman D., Adams B., Roberts N., Balmforth D., et al. Aortic valve replacement: are we spoiled for choice? Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017; 29: 265–272.
43. Krane M., Voss B., Hiebinger A., Deutsch M. A., Wottke M., Hapfelmeier A., et al. Twenty years of cardiac surgery in patients aged 80 years and older: risk and benefits. The Society of Thoracic Surgeons. 2011; 91: 506–513.
44. Aydin E., Yerlikhan A., Tuzun B., Ozen Y., Sarikaya S., Kirali M. K. How to approach aortic valve disease in the elderly: a 25 years retrospective study. Cardiovascular Journal of Africa. 2014; 25: 244–248.
45. Sponga S., Isola M., Bagur R., Torrachi L., Mazzaro E., Grilo M. T., et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients over 85 years old. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2017; 25: 526–532.
46. Yamamoto M., Mouillet G., Meguro K., Gilard M., Laskar M., Eltchaninoff H., et al. Clinical results of transcatheter aortic valve implantation in octogenarians and nonagenarians: insights from the FRANCE – 2 registry. The Society of Thoracic Surgeons. 2014; 97: 29–36.
47. Duke klinikinių tyrimų institutas. Internetinė prieiga: https://www.sts.org/sites/default/files/documents/ACSD2017Harvest3_ExecutiveSummary.pdf [žiūrėta 2018-03-02].
48. Larson S., Wolk A, Hakansson N, Back M. Overall and abdominal obesity and incident aortic valve stenosis: two prospective cohort studies. European Heart Journal. 2017; 38: 2192–2197. 49. Seki T., Sakakibara M., Shingu Y., Kath H., Wakasa S., Tsutsui H., et al. Characteristics of
inoperable patients with severe aortic valve stenosis – in the era of transcatheter aortic valve replacement. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015; 21: 132–138.
50. Havakuk O., Finkelstein A., Steinvil A., Halkin A., Arbel Y., Abramowitz Y., et al. Comparison of outcomes in patients ≤85 versus >85 years of age undergoing transcatheter aortic valve implantation. The American Journal of Cardiology. 2014; 113: 138–141.
51. Perek B., Casadei V., Puslecki M., Stefaniak S., Maison D., Gwizdala A., et al. Clinical presentation, surgical management and outcomes of patients treated for aortic stenosis and coronary artery disease. Does age matter? Polish Heart Journal. 2017.
52. Zweng I., Shi W. Y., Palmer S., MacIsac A., Whitbourn R., Davis P., et al. Trancatheter versus surgical aortic valve replacement in high risk patiens: a propensity score matched analysis. Heart, Lung and Circulation. 2016; 25: 661–667.
53. Hirji S. A., Ramirez – Del Val F., Kolkailah A. A., Ejiofor J. I., McGurk S., Chowdhury R., et al. Outcomes of surgical and transcatheter aortic valve replacement in the octogenerians – surgery still the gold standart? Annals of Cardiothoracic Surgery. 2017; 6(5): 453–462.
54. Lee J. W., Kim J., Jung S. H., Chung C. H., Lee J. W. Comparison of the outcomes between surgical aortic valve replacement and transcatheter aortic valve replacement in patients aged above 80. Korean Journal Thoracic, Cardiovascular Surgery. 2017: 50: 255–262.
55. Zack C. J., Al– Qahtani F., Kawsara A., Al– Hijji M., Amin A. H., Alkhouli M. Comparative outcomes of surgical and transcatheter aortic valve replacement for aortic stenosis in nonagenarians. The American Journal of Cardiology. 2017; 119(6): 893–899.
56. Eide L. S. P., Ranhoff A. H., Fridlund B., Haavestad R., Hufthammer K. O, Kuiper K. K. J., et al. Comparison of frequency, risk factors, and time course of postoperative delirium in octogenarians after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement. The American Journal of Cardiology. 2015; 115: 802–809.
