GIORNALE ITALIANO DI DIABETOLOGIA E METABOLISMO

Il diabete in ospedale, epidemiologia

Diabetes in the hospital, epidemiology

O. Vaccaro, P. Di Bonito

Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università “Federico II”

di Napoli

RIASSUNTO

I dati concernenti la prevalenza del diabete nella popolazione ospedalizzata sono pochi e non sempre concordi. La maggior parte delle informazioni disponibili deriva da studi retrospettivi di analisi delle schede di dimissione ospedaliera, una fonte di dati che sottostima il fenomeno. Le persone con diabete hanno una probabilità 2-5 volte maggio- re di essere ricoverati, rispetto alle persone non diabetiche. Nella popolazione ospedaliera i diabetici rappresentano il 6-8% dei pazienti ricoverati, con una prevalenza che sale a oltre il 20% nei reparti di medicina o di terapia intensiva. La durata della degenza è generalmente più lunga, le complicanze e la mortalità intraospedaliera sono più frequenti rispetto ai pazienti non diabetici. I costi del ricovero del paziente con diabete sono maggiori rispetto alle persone senza diabete. Il ricovero ospedaliero rappresenta spesso l’occasione per identificare i casi di diabete non precedentemente noto. I pochi studi condotti in reparti di medicina o cardiologia suggeriscono che la prevalenza del diabete non noto è del 10-12%. Percentuali più elevate sono riportate nei reparti di medicina d’urgenza e nelle cardiologie. La prognosi dei pazienti con diabete non noto è spesso peggiore di quelli con diabete noto.

L’iperglicemia da stress è un dismetabolismo caratterizzato da valori elevati di glicemia che si manifestano in occasione di una condizione acuta (sepsi ecc.) e che rientrano con il risolversi di questa. Rispetto ai pazienti normoglicemici, quelli con iperglicemia da stress presentano una prognosi intraospedaliera peggiore e un rischio di 3,5 volte maggiore di sviluppare il diabete conclamato negli anni successivi.

In conclusione, il diabete è presente in una percentuale importante dei pazienti ospedalizzati, specie nei reparti di medicina o di terapia intensiva. Anche il diabete non pre- cedentemente noto e l’iperglicemia da stress sono condizioni molto frequenti nella popolazione ospedalizzata e sono anch’essi gravati da una prognosi peggiore rispetto alle persone con normoglicemia.

SUMMARY

There is little data about the prevalence of diabetes among hospital inpatients and it is often contradictory. Most information comes from retrospective analysis of hospital discharge records, which very likely underestimate the phenomenon. People with diabetes are 2-5 times more likely to be hospitalized than non-diabetic people. Approxi- mately 6-8% of hospital beds are occupied by patients with known diabetes, and the prevalence rises to over 20% in medical and intensive care units. The length of hospital stay, the frequency of in-hospital complications and in-hospital mortality are all higher in people with diabetes.

Previously unknown diabetes is often diagnosed when a person is admitted to hospital. A few studies in internal medicine or cardiology units suggest that the prevalence of unknown diabetes is nearly 10-12%; it is higher in intensive care units. Unknown diabetes appears to be associated with a worse prognosis than known diabetes during the hospital stay and after discharge.

Stress hyperglycemia is a metabolic disorder characterized by high blood glucose in a person with acute illness (sepsis, acute cardiovascular events, etc.) that regresses with resolution of the acute condition. Compared to patients with normoglycemia, those who develop stress hyperglycemia have a worse in-hospital prognosis and 3.5 times more risk of progressing to overt diabetes.

In conclusion, diabetes is frequent among hospital in-patients, particularly in intensive care units. Hospital patients with known diabetes tend to have a higher frequency of complications and incur higher costs. Unknown diabetes and stress hyperglycemia are also highly prevalent among hospital patients and are associated with a worse in- hospital prognosis. Patients with stress hyperglycemia are at high risk of developing diabetes.

Corrispondenza: Olga Vaccaro, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università “Federico II”, via Pansini 5, 80131 Napoli - E-mail: [email protected]

Parole chiave: diabete in ospedale, prevalenza, diabete non noto, iperglicemia da stress • Key words: diabetes in hospital, prevalence, unknown diabetes, stress hyperglycemia

Pervenuto il 02-05-2017 • Accettato il 29-05-2017

Rassegna

Introduzione

Il diabete è una malattia cronica associata a una ele- vata morbilità e mortalità. Dati recenti indicano che in Italia circa il 6% della popolazione è affetto da diabete e che la prevalenza del diabete è aumentata di circa il 70% negli ultimi 10 anni

. Il ricovero ospedaliero per eventi associati alla malattia diabetica (i.e. complicanze acute e croniche) è un evento molto probabile nella vita dei pazienti diabetici. Inoltre, il 60% circa delle persone con diabete noto in Italia sono al di sopra dei 65 anni di età e, pertanto, hanno elevate probabilità di essere ospedalizzati anche per condizioni intercorrenti, non di- rettamente associate alla malattia. In aggiunta, il ricove- ro ospedaliero è il momento in cui frequentemente viene diagnosticato un diabete non precedentemente ricono- sciuto, inoltre molte condizioni acute che richiedono il ricovero (sepsi, eventi coronarici ecc.) si associano a iperglicemia in persone non diabetiche (iperglicemia da stress). Quindi, l’iperglicemia nella popolazione ospe- dalizzata è una condizione frequente e composita. La quota numericamente più consistente è rappresentata da persone con diabete noto che si ricoverano per com- plicanze acute o croniche della malattia, oppure per eventi intercorrenti (infezioni, malattie cardiovascolari, interventi chirurgici), tuttavia una proporzione non tra- scurabile di casi viene diagnosticata per la prima volta durante la degenza in ospedale, o presenta picchi iper- glicemici (glicemia superiore a 200 mg/dl) che rientrano dopo la dimissione (iperglicemia da stress). Nel com- plesso la prevalenza attesa di iperglicemia nella popo- lazione ospedalizzata è piuttosto elevata. Le stime, tut- tavia, sono lungi dall’essere precise. In Italia mancano quasi del tutto studi disegnati per valutare la prevalenza del diabete e degli stati di iperglicemia nella popolazio- ne ospedalizzata. Le informazioni disponibili derivano dall’analisi di database amministrativi, principalmente le diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO), più raramen- te da registri di patologia.

Per quanto riguarda le schede SDO non bisogna dimen- ticare i limiti di questa fonte. Le SDO sono compilate prevalentemente per fini amministrativi e non per sco- pi epidemiologici, pertanto la diagnosi di diabete non sempre viene riportata e ciò accade per svariate ragioni che vanno dalla bassa remunerazione del DRG asso- ciato alla malattia diabetica, al mancato riconoscimen- to della malattia, alla presenza di comorbidità con DRG economicamente più remunerativi. Questo induce una sottostima, difficilmente quantificabile, del diabete noto nella popolazione ospedalizzata. In aggiunta, l’uso del- le SDO generalmente non permette di classificare cor- rettamente il diabete secondo il tipo (tipo 1, tipo 2). Infi-

ne, molto raramente il diabete è menzionato nelle SDO quando esso viene incidentalmente diagnosticato du- rante il ricovero in persone senza storia precedente di malattia (diabete non noto) e, per definizione, l’analisi delle SDO non permette di catturare i casi di iperglice- mia da stress.

Di seguito saranno analizzati i dati disponibili sulla diffu- sione del diabete nella popolazione ospedalizzata, cer- cando di mantenere separate le diverse condizioni.

Diabete noto

Prevalenza

Come si è detto, in Italia la maggior parte delle infor- mazioni sulla prevalenza del diabete noto nella popola- zione ospedalizzata provengono da studi che utilizzano ampi database amministrativi, principalmente gli archivi delle SDO che, tuttavia, comportano una sottostima del fenomeno difficile da quantificare. Uno dei pochi lavo- ri che si è posto l’obiettivo di validare l’uso delle dia- gnosi ospedaliere come fonte per l’identificazione del diabete nella popolazione ospedalizzata è stato con- dotto qualche anno addietro nella regione Campania.

Confrontando i dati delle cartelle cliniche con quelli del- le SDO, si è osservato che nel 10% dei casi in cui la diagnosi di diabete era chiara dalla cartella (i.e. uso di farmaci ipoglicemizzanti) il diabete non compariva sulla SDO

. L’accuratezza nel riportare la diagnosi di diabe- te, inoltre, dipendeva anche dalla tipologia di ospedale ed era maggiore per i piccoli ospedali zonali, che ge- stiscono un numero relativamente basso di ricoveri, e decisamente inferiore per i grandi ospedali con reparti di emergenza

. Sebbene l’accuratezza nella compila- zione delle schede di dimissione sia andata migliorando nel tempo, questi limiti permangono.

Nel rapporto ISTAT relativo all’anno 2010 il diabete è menzionato come diagnosi principale o secondaria nel 6% di tutte le ospedalizzazioni avvenute nell’anno nel- la popolazione residente in Italia

. Questi dati sono in buon accordo con i dati di uno studio di coorte condot- to nel Regno Unito che riporta una percentuale di circa 8% di occupazione dei posti letto da parte di persone con diabete

. Tuttavia la prevalenza di diabete noto nel- la popolazione ospedalizzata può variare significativa- mente nei differenti reparti di degenza, una prevalen- za molto più elevata, intorno al 22-24% è riportata, ad esempio, tra le persone ricoverate in reparti di emer- genza

.

I dati dell’osservatorio ARNO, raccolti con una meto-

dologia diversa e basati su un disegno di analisi caso-

controllo (i.e. analizza comparativamente persone con

frequenti avvengono per cause cardiovascolari, mentre nelle persone con diabete tipo 1 le cause più frequenti di ricovero sono riconducibili a cause metaboliche, spe- cialmente nei pazienti più giovani, e complicanze mi- crovascolari

. I dati dell’osservatorio ARNO relativi al periodo 2009-2012 nei pazienti con diabete tipo 1 (età 0-29 anni), indicano un eccesso di ospedalizzazione di circa 5 volte nei bambini e giovani adulti con diabete ri- spetto ai coetanei non diabetici; tuttavia, la frequenza di ospedalizzazioni mostra un trend in significativa discesa passando dal 27% nel 2009, al 12% nel 2012

. Questo dato è confermato anche da un altro studio italiano che ha analizzato tutte le dimissioni ospedaliere relative ai ri- coveri per complicanze acute del diabete (chetoacidosi o ipoglicemia) e che riporta una progressiva riduzione di questi ricoveri nel periodo temporale 2001-2010, con una riduzione particolarmente marcata nel gruppo di età sotto i 19 anni

. I dati italiani sul diabete tipo 1 sono anche in linea con quanto riportato in uno studio recen- te condotto in bambini e adolescenti nel Regno Unito e che riporta un tasso di ospedalizzazione di 5-7 volte più elevato nei bambini con diabete rispetto ai coetanei non diabetici

. La causa più frequente in assoluto sono le complicanze metaboliche, inoltre i tassi di ricovero sono particolarmente elevati nei bambini sotto i 5 anni di età provenienti da famiglie con basso livello socioeconomi- co e sono inversamente associati con la qualità della cura del diabete

.

diabete e persone senza diabete comparabili per età, sesso e regione di residenza) indicano che nel 2014 cir- ca il 20% delle persone con diabete noto è stato ospe- dalizzato almeno una volta nell’anno. L’82% di questi ri- coveri sono in regime di ricovero ordinario e il 25% sono accessi in DH, i ricoveri sono più frequenti negli uomini e aumentano con l’età

. Questi dati sono in buon accor- do con un altro studio condotto in Italia all’incirca nel- lo stesso periodo, ma interrogando un database diffe- rente

. Lo studio riporta che circa il 23% delle persone con diabete viene ospedalizzato una volta nell’anno in confronto all’11% delle persone senza diabete. In linea con queste stime uno studio di coorte condotto qualche tempo fa nel Regno Unito riporta una ospedalizzazione del 25% tra le persone con diabete e del 12% tra le per- sone senza diabete

.

Per quanto riguarda i ricoveri ordinari, le cause più fre- quenti di ospedalizzazione sono lo scompenso cardia- co e l’insufficienza respiratoria seguiti da infarto del mio- cardio e altre forme di cardiopatia ischemica (Fig. 1). I ricoveri per queste cause sono circa due volte più fre- quenti nelle persone con diabete rispetto alle persone senza diabete. Anche i costi dei ricoveri sono più elevati nelle persone con diabete a causa del maggior numero di comorbidità presente nei pazienti con diabete e di un tempo di degenza leggermente più lungo

.

Relativamente al tipo di diabete le poche osservazioni disponibili indicano che nel diabete tipo 2 i ricoveri più

Figura 1. Le prime 10 diagnosi di ricovero ordinario in soggetti con e senza diabete (% ricoverati/totale ricoverati) (da Rapporto ARNO 2015, mod.)

.

4,4 8,4 4,2 6,0 2,3 3,5

2,6 3,5

2,5 2,5 2,3

2,22,3

0,9 2,2

2,12,3 2,4 1,6

1,8

Scompenso cardiaco

Insufficienza respiratoria Infarto miocardico acuto Artrosi Altre forme di cardiopatia ischemica Frattura del collo del femore Occlusione delle arterie cerebrali Aritmie cardiache Aterosclerosi Colelitiasi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % ricoverati

con diabete senza diabete

bete sono considerati “evitabili” in un sistema che forni- sce un’assistenza sanitaria ben organizzata

. Pertanto questi dati suggeriscono la possibilità di un largo mar- gine di intervento di prevenzione delle ospedalizzazioni per cause associate alla malattia diabetica.

Diabete diagnosticato in ospedale (non noto)

I grandi database e l’uso degli archivi delle diagnosi di dimissione ospedaliera si prestano poco all’identifica- zione di questa condizione. Il diabete non precedente- mente noto, diagnosticato incidentalmente in ospedale, infatti è raramente riportato sulla diagnosi di dimissione ospedaliera. Ciò può avvenire per molteplici motivi che includono la difficoltà di porre correttamente la diagnosi, soprattutto nei reparti con breve durata della degenza (emergenza), o nei reparti chirurgici, e anche alla scar- sa remunerazione economica legata al DRG.

Evoluzione temporale e differenze geografiche

Una riduzione dei ricoveri nelle persone con diabete (sia tipo 1 sia tipo 2) negli anni recenti è documentata anche da fonti ISTAT secondo cui il tasso standardizzato di ri- coveri con menzione di diabete come diagnosi princi- pale o secondaria è passato da 63,4 per 10.000 abitanti nel 2013, a 57,3 per 10.000 abitanti nel 2015

. Dal rap- porto ISTAT emerge con chiarezza anche una notevole variabilità geografica. I tassi di ricovero più elevati si re- gistrano in Puglia (83,9/10.000) e Molise (82,8/10.000), mentre in Veneto e Lombardia si registrano i tassi più bassi (38,2/10.000 e 39,5/10.000, rispettivamente)

(Tab. 1). Le notevoli differenze regionali sono difficili da spiegare sulla base di differenze di prevalenza della malattia e delle sue complicanze, o sulla base di dif- ferenze di accuratezza nella compilazione della SDO.

Più probabilmente riflettono, in larga parte, differenze di organizzazione ed efficacia dei modelli di cura della malattia diabetica nelle differenti regioni. Infatti le ospe- dalizzazioni per complicanze acute e croniche del dia-

Tabella 1. Tasso (standardizzato per 10.000) di dimissioni ospedaliere, da istituti pubblici e privati accreditati, di pa- zienti con diabete mellito (diagnosi principale e secondaria) per genere e per regione, anni 2013-2015 (da Rapporto Osservasalute 2016, mod.)

.

Regioni

2012 2013* 2014

Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Maschi Femmine ^Totale Piemonte

Valle d’Aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento

Veneto

Friuli Venezia Giulia Liguria

Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia

73,68 89,69 65,79 58,69 84,97 53,92 90,89 81,45 92,61 79,78 87,17 87,66 109,53 103,60 139,53 134,27 136,97 101,70 113,49 136,17 98,43 94,57

48,20 57,42 39,11 47,12 61,00 33,29 50,53 54,71 58,11 51,56 56,12 55,57 71,32 68,19 90,43 94,40 102,61

84,33 79,61 93,50 66,59 62,59

59,55 72,44 50,85 52,84 72,18 42,53 68,16 66,49 73,46 64,10 70,19 70,18 88,30 84,56 113,62 112,70 118,32 93,07 95,55 112,83

81,01 76,97

69,22 106,46

59,15 57,43 77,15 51,68 89,45 78,39 86,85 78,92 82,30 87,06 104,49 103,16 141,77 126,57 128,63 98,58 105,40 123,09 94,31 89,14

43,67 64,02 35,25 40,79 55,97 30,88 49,13 50,65 54,29 78,92 52,53 52,17 66,68 65,96 93,37 87,85 92,05 72,07 71,94 82,99 63,28 57,72

55,08 83,13 45,76 48,45 65,56 40,11 66,76 62,81 68,76 63,08 65,88 67,82 83,45 83,16 115,99 105,51 108,66 84,50 87,67 101,14

77,31 71,79

63,19 103,75

54,98 50,66 77,14 51,94 86,07 75,58 82,85 76,44 75,33 82,14 98,43 98,53 140,40 121,52 118,46 93,43

97,66 103,56

90,44 83,35

40,13 62,96 31,82 39,64 53,30 31,06 45,10 47,12 51,56 49,65 47,72 49,71 61,93 63,65 89,23 83,02 85,28 68,95 68,18 70,36 59,34 53,63

50,33 81,23 42,02 44,84 63,73 40,38 62,85 59,65 65,50 61,48 60,10 64,27 78,03 79,68 112,88 100,58 100,34 80,42 82,12 85,39 73,36

66,94

* La popolazione di riferimento è la popolazione residente al 1 gennaio 2013. Nota: la standardizzazione è stata effettuata considerando come popolazione di riferimento la popolazione

italiana residente al Censimento del 2011. Fonte dei dati: Ministero della Salute. SDO - Istat. Demografia in cifre per la popolazione. Anno 2015.

pazienti con diabete noto

. Nel complesso i dati sot- tolineano l’importanza ai fini prognostici della diagnosi di diabete non noto nei pazienti ospedalizzati. Al mo- mento, tuttavia, non ci sono dati sufficienti per valutare se e in che misura il trattamento tempestivo ed efficace della iperglicemia in questi pazienti durante il breve pe- riodo del ricovero possa influenzare la prognosi.

Iperglicemia da stress

Diversi studi dimostrano che alcune condizioni acu- te (sepsi, eventi cardio-vascolari ecc.) si associano, in persone non diabetiche, a valori elevati di glicemia che rientrano con il risolversi della situazione acuta. Questa condizione viene generalmente definita “iperglicemia da stress”.

L’interesse per questa condizione nasce dall’osser- vazione che i soggetti con iperglicemia da stress pre- sentano, rispetto alle persone con normoglicemia, una maggiore mortalità e morbilità sia durante la degenza che successivamente alla dimissione

. Tuttavia la pre- valenza, il significato clinico e le implicazioni progno- stiche dell’iperglicemia da stress sono al momento non completamente comprese.

Uno dei problemi legati allo studio di questa condizio- ne è la difficoltà nella diagnosi dovuta, sia alla transito- rietà della condizione, che alla mancanza di criteri dia- gnostici standardizzati. La definizione più comune, ma non l’unica, è quella di una glicemia > 200 mg/dl che si sviluppa entro 48 ore dal ricovero in persone senza storia precedente di alterazioni della tolleranza glici- dica, e che scompare con il risolversi della condizio- ne che ha determinato il ricovero. Chiaramente questa definizione implica la necessità di avere informazioni precedenti e successive al ricovero che non sempre sono disponibili. Pertanto non è sempre possibile di- stinguere l’iperglicemia da stress dal diabete non noto e diagnosticato incidentalmente in ospedale. Con l’in- troduzione dell’emoglobina glicosilata tra i criteri per la diagnosi di diabete, questo problema potrà essere in parte superato.

Prevalenza e significato prognostico

Sulla base dei dati disponibili, è molto difficile stimare la prevalenza dell’iperglicemia da stress nella popolazione ospedalizzata. I pochi studi disponibili fanno riferimento a casistiche cliniche di pazienti ricoverati in reparti di te- rapia intensiva medica o cardiologica, le stime variano dal 49 al 17% e sono spesso sono viziate dall’impos- sibilità di separare l’iperglicemia da stress dal diabete non noto.

Prevalenza

La maggior parte dei dati disponibili sul diabete diagno- sticato incidentalmente in ospedale viene dall’analisi di casistiche cliniche di pazienti ricoverati in reparti di medicina d’urgenza o di cardiologia, mentre molto po- chi sono i dati su popolazione. Dati retrospettivi raccolti nel Presidio ospedaliero di Pozzuoli (NA) nei ricoverati presso il reparto di medicina dal 1998 al 2000 per ictus cerebrale indicano una prevalenza di diabete non noto del 15%

. Casistiche americane riportano prevalenze anche più alte, intorno al 20%, nei pazienti ricoverati per ictus, e prevalenze intorno al 12% nei pazienti ricove- rati per infarto del miocardio o per sindrome coronari- ca acuta, o nei reparti di terapia intensiva

. Uno dei primi studi disegnati specificamente per analizzare la prevalenza del diabete non noto in Italia nella popola- zione ospedalizzata non in reparti di emergenza è stato condotto in Campania. Per un periodo di tre settimane nel corso del 2002 sono stati registrati tutti i ricoveri av- venuti nei reparti di medicina della Regione. Sono state analizzate le cartelle cliniche e la diagnosi è stata posta sia per la presenza di diabete all’anamnesi sia in base al riscontro di glicemie random ≥ 200 mg/dl o ≥ 126 mg/

dl a digiuno in giorni differenti. Il 23,7% dei ricovera- ti aveva un diabete già noto, mentre il 10% un diabe- te non noto

. Uno studio analogo, condotto circa 10 anni più tardi sempre in Campania, ha evidenziato che i ricoverati con diabete noto erano il 23% e quelli con diabete diagnosticato in ospedale il 2% di tutti i ricove- rati

. Il dato di prevalenza del diabete non noto ottenu- to in questo studio è in linea con i risultati di uno studio molto recente condotto sui ricoveri effettuati nella regio- ne Toscana nell’anno 2011. Il diabete diagnosticato in- cidentalmente in ospedale è stato osservato in 974 casi su 214.991 ricoverati, con una prevalenza dello 0,5%

. Nel complesso i dati italiani sembrano indicare che in tempi recenti la prevalenza del diabete non noto nel- la popolazione ospedaliera si è ridotta, probabilmente il dato riflette una maggiore attenzione all’identificazione della malattia in ambito extraospedaliero.

Prognosi

Per quanto riguarda le implicazioni prognostiche del

diabete diagnosticato incidentalmente in ospedale,

i dati raccolti nella Regione Toscana dimostrano una

mortalità, a due anni dall’ospedalizzazione, simile a

quella delle persone con diabete noto

. La maggior

parte dei dati disponibili deriva da casistiche non italia-

ne che riportano tassi di mortalità, sia intraospedaliera,

che dopo la dimissione, più elevati di quelli registrati nei

il diabete o eventi cardiovascolari negli anni successi-

vi

. Una recente metanalisi stima che nelle persone

con iperglicemia da stress che sopravvivono al ricove- ro, il rischio di sviluppare diabete in 5 anni è 3,5 volte più alto che nelle persone normoglicemiche durante il ricovero (HR 3,5; 95% IC, 2,0-6,0)

. Questo sottolinea l’importanza di instaurare nelle persone con iperglice- mia da stress adeguate misure di prevenzione del dia- bete nel post ricovero.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Per quanto riguarda le implicazioni prognostiche, diver- si studi hanno dimostrato che l’iperglicemia da stress si associa, sia durante il ricovero che successivamente, a una mortalità più elevata non solo rispetto alle per- sone non diabetiche, ma anche rispetto alle persone con diabete noto

. Inoltre la degenza di questi pa- zienti è generalmente più lunga e più frequentemente complicata da eventi avversi. In aggiunta, diversi stu- di hanno dimostrato che il riscontro di un’iperglicemia da stress durante il ricovero conferisce un rischio circa doppio di sviluppare il diabete negli anni successivi al ricovero. Maggiore è il livello di iperglicemia all’ingres- so in ospedale, maggiore è la probabilità di sviluppare

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