Abilit`a di vendita Famiglia,etica,consenso informato e questioni medico-legali 8

Famiglia, etica, consenso informato 8 e questioni medico-legali

J

C. R

“Dottore, mio dottore, che cosa mi dici…?”

(Philip Roth)

Il vento sta fischiando attraverso le fessure della finestra della vostra stanza quando ricevete una chiamata dal Pronto Soccorso ed improvvisamente vi ritrova- te nel vortice, con un gruppetto di sconosciuti estremamente agitati a cui dovete spiegare che, per salvare la vita del loro caro, è necessario intervenire immediata- mente. La sala operatoria è pronta. Per ottenere il consenso informato è necessario combinare in maniera pratica abilità di vendita, capacità di risolvere problemi eti- ci e convincimento psicologico. Equivale a fare del marketing rapido delle vostre capacità e del piano terapeutico che volete proporre ed è necessario che rendiate il paziente e i suoi familiari vostri alleati nel processo decisionale. Tuttavia, più che una esigenza legale, il consenso informato è un impegno etico verso il paziente, i vostri colleghi e voi stessi.

Abilit`a di vendita

Iniziate spiegando il trattamento che vi proponete di eseguire con lo stes-

so linguaggio che usereste con uno dei vostri conoscenti non medici. Descrivete

i benefici che vi aspettate dall’intervento chirurgico e quali potrebbero essere le

conseguenze di un trattamento alternativo. Proponete diversi scenari; prendete

ad esempio un caso di carcinoma ostruente il colon sigmoideo. Da un lato c’è il

trattamento non chirurgico che quasi sicuramente porterà ad un decesso lento e

doloroso. Dall’altro c’è un rapido recupero post-operatorio ed una terapia a lun-

go termine della malattia. Nel mezzo ci sono i possibili problemi, come le com-

plicanze peri-operatorie o il decesso, la guarigione con invalidità o la recidiva. È

fondamentale che crediate nel piano terapeutico che proponete; in caso contra-

rio, se vi fosse imposto dall’alto e fosse per voi inaccettabile, allora lasciate che

sia il capo-équipe a condurre le negoziazioni pre-operatorie con il paziente e/o

i suoi familiari. Al paziente ed ai suoi familiari vendetevi quale esperto scientifi-

co consapevole delle necessità altrui, che partecipa con loro alla risoluzione di

un difficile problema. Includete una descrizione, con probabilità approssimati-

ve, dei problemi più frequenti (complicanze) della procedura che vi proponete

di eseguire per quel tipo particolare di paziente. Dovrete fare una valutazione

basandovi su informazioni generali e specifiche. Per esempio, il rischio di mor-

talità in una resezione del colon in elezione può essere irrilevante, ma nei pazien-

ti anziani con occlusione acuta del colon ed ipoalbuminemia, questo rischio può verificarsi in 1 caso su 4 (

Cap. 6). Discutete le possibili complicanze generali post-operatorie, come una infezione, una emorragia (e la possibilità di dovere effettuare una trasfusione), una guarigione difficile e la mortalità. Poi menzio- nate le complicanze specifiche della procedura come la lesione del coledoco in corso di una colecistectomia laparoscopica. È fondamentale che prima di ogni importante intervento addominale urgente sottolineiate l’eventualità di dover eseguire un re-intervento in base ai riscontri intra-operatori o, nel caso in cui, successivamente, insorgano dei problemi. Questo dovrebbe drasticamente faci- litarvi il confronto con i parenti se dovesse risultare necessario re-intervenire (

Cap. 46): in questo modo il re-intervento verrebbe considerato un ulteriore sforzo terapeutico piuttosto che una complicanza. Le complicanze minori, come una flebite dovuta alla terapia endovenosa peri-operatoria, potrebbero causare un sovraccarico di informazioni, perciò possono essere omesse.

Cercate di seguire il vostro copione in un ambiente relativamente calmo – lontano dal tipico caos di un Pronto Soccorso, di una Unità di Chirurgia Intensiva o di una sala operatoria. Usate un linguaggio semplice e ripetetevi ad libitum; dei parenti stressati potrebbero trovare difficile afferrare bene quello che state dicendo.

Offrite loro la possibilità di fare domande e assicuratevi che vi capiscano. Maggiore sarà la loro comprensione iniziale e meno problemi avrete se dovessero insorgere delle complicanze. Siate umani, amichevoli, empatici ma professionali. Un buon trucco è quello di pensare, di tanto in tanto, che la famiglia con cui state parlando potrebbe essere la vostra.

Illustrare il problema

Quando spiegate le prospettive di un intervento chirurgico ad un paziente

o ai suoi familiari, scoprirete che illustrare il problema e l’intervento chirurgico

su un foglio di carta migliora la comunicabilità. Disegnate, in maniera schema-

tica, il colon ostruito: “ecco il colon, qui c’è la lesione ostruente e qui il segmen-

to che vogliamo rimuovere; speriamo di essere in grado di unire questi due pez-

zi di intestino, tuttavia può essere necessaria una colostomia; qui è dove verrà

fatta uscire.” Sotto il disegno, scrivete la diagnosi ed il nome dell’intervento. Al

termine del consulto, vi sorprenderà vedere come i familiari ristudieranno il pez-

zo di carta che gli avete lasciato, discutendo tra di loro la diagnosi e l’intervento

pianificato.

La famiglia

Quando si arriva all’intervento voi consigliate ed il paziente e la sua famiglia decidono

Per poter promuovere il vostro piano d’azione, la famiglia del paziente è il vostro più grande alleato. Coinvolgendone i membri sin dall’inizio del processo decisionale, li trasformerete in dei complici durante il vostro rapporto con il paziente. Evitando la famiglia potreste alienare dei possibili alleati o peggiorare la situazione con un gruppo già difficile. È normale avere a che fare con una famiglia difficile. Quando il membro di una famiglia si ammala, conflitti a lungo repressi e sensi di colpa tendono a riemergere. Fateveli alleati offrendo loro la possibilità di partecipare, cercando di leggere le sfumature nei loro rapporti e dimostrandovi sempre un consigliere sagace e compassionevole.

Usate il vostro primo incontro con i familiari per fare una buona impres- sione e guadagnarvi la loro fiducia, così che essi continueranno ad avere fiducia in voi anche quando insorgeranno delle complicanze o saranno necessarie ulte- riori terapie.

Risoluzione dei problemi etici

Per poter vendere un particolare prodotto o un’idea è necessario crederci. In altre parole, in base alle vostre conoscenze e alla vostra esperienza, dovete propor- re un intervento chirurgico che vi sembri etico. È etico se ci si aspetta che salvi o prolunghi la vita del paziente o che ne riduca i sintomi e che raggiunga questi obiet- tivi con un ragionevole rapporto rischio/beneficio. Al tempo stesso, dovete anche essere convinti che non esistano trattamenti non chirurgici più sicuri o altrettanto efficaci del vostro. Il peso dell’evidenza grava su di voi!

Considerazioni medico-legali

La chirurgia è l’attività più pericolosa nella società legale. (P.-O. Nystrom)

I pericoli medico-legali associati alla chirurgia addominale d’urgenza dipendono soprattutto dal luogo dove esercitate. In alcuni paesi i chirurghi se la cavano quasi sempre, mentre in altri la chirurgia d’urgenza è un campo legale minato. Esistono alcune semplici ma comprovate tattiche per evitare una causa in tribunale:

– Siate empatici, attenti, onesti, aperti, istruttivi e al tempo stesso professio-

nali in modo da avere dalla vostra parte sia il paziente che la sua famiglia (come

abbiamo già detto). I giovani chirurghi tendono ad essere troppo ottimisti nel

tentativo di rallegrare i parenti del paziente. Capita spesso vedere il chirurgo che

emerge dalla sala operatoria con un atteggiamento da eroe stanco mentre annun-

cia: “è andato tutto liscio, ho rimosso il cancro dal colon e risolto l’occlusione.

Sono riuscito a collegare le estremità intestinali e ad evitare una colostomia. Sì, suo padre è stabile, ha superato molto bene l’intervento, speriamo che possa tor- nare a casa per Pasqua (o per la Pasqua ebraica o per il Ramadan).” Questo è un copione piuttosto incauto dato che può suscitare grandi speranze ed aspettative e poi rabbia e risentimento nel caso in cui dovessero insorgere delle complicanze.

Il copione migliore dovrebbe essere: “L’intervento è stato difficile ma siamo riu- sciti a raggiungere i nostri obiettivi. Il cancro non c’è più e abbiamo evitato una colostomia. Considerando l’età di suo padre e le altre patologie l’ha presa bene.

Speriamo per il meglio, ma deve capire che la strada della guarigione è lunga e come le ho già spiegato prima dell’intervento, potrebbero esserci ancora molti problemi.”

– Consenso informato dettagliato (

Fig. 8.1).

– Documentazione. È fondamentale poiché “ciò che non è stato documentato su carta non è in realtà mai avvenuto”. Le vostre annotazioni devono essere brevi ma essenziali. Prima di una laparotomia urgente per una occlusione del colon, dovremmo scrivere: “paziente maschio di 78 anni con ipertensione, diabete e malattia polmonare cronica ostruttiva. Da tre giorni dolore addominale con distensione. RXA suggestiva per una occlusione distale del colon, confermata dal Gastrografin. Punteggio APACHE II al ricovero: 17 – paziente ad alto rischio.

Opzioni terapeutiche, rischi e possibili complicanze spiegate al paziente e ai suoi familiari che accettano la proposta di una laparotomia d’urgenza. Comprendono che può essere necessaria una colostomia così come ulteriori interventi.” Qualche anno dopo, in tribunale, questa breve annotazione potrebbe avere per voi un valo- re inestimabile!

Fig. 8.1. “Firma?”

Evitare di vendere autopsie in anestesia

Vi abbiamo paragonato a degli astuti venditori che interagiscono con il paziente e la sua famiglia. In questa qualità voi, dei rispettati medici, potreste facil- mente vendere qualsiasi cosa ai vostri fiduciosi clienti. Siate onesti con voi stessi e considerate nel modo più obiettivo possibile il rapporto rischio/beneficio della pro- cedura che state cercando di vendere. Può essere facile convincere una famiglia preoccupata che un intervento (inutile) è davvero necessario ed in seguito, all’ine- vitabile conferenza sulla morbilità e mortalità (M&M) (

Cap. 52), spiegare che la famiglia vi ha costretti ad eseguire una autopsia in anestesia. Semplicità ed eticità non sempre coesistono!

“Si dovrebbe consigliare l’intervento chirurgico solo se esiste una ragionevole possibilità di successo. Operare, senza avere una possibilità, equivale a prostituire la bella arte e la scienza della chirurgia.” (Theodor Billroth,1829-1894)

Osservazioni finali

Non soltanto è importante ciò che dite ma anche come viene detto.

Presentatevi e presentate i membri del vostro staff. Stringete la mano a tutta la fami- glia. Conducete la sessione seduti faccia a faccia con il paziente e la sua famiglia.

Mantenete sempre il contatto visivo con ognuno di loro – non ignorate l’orribile figlia nascosta nell’angolo della stanza, perché potrebbe essere proprio lei a diven- tare vostra nemica. Siate gentili ma non troppo, non è il momento di sorridere o scherzare. Fate il chirurgo serio che pensa soltanto al benessere del paziente. Voi sie- te quel chirurgo, perciò comportatevi come tale! Niente è più vero del seguente cli- ché, che dovreste sempre tenere a mente: raccomandereste lo stesso trattamento a vostro padre, a vostra madre, a vostra moglie o a vostro figlio? Alcuni studi hanno dimostrato che i chirurghi raramente raccomandano un intervento per loro stessi o per i loro cari. Fate agli altri quello che vorreste che gli altri facessero a voi – la regola d’oro.

“La famiglia del paziente non dimenticherà mai una garanzia di cura non rispet- tata mentre il paziente non lascerà che il chirurgo dimentichi una diagnosi di incura- bilità se questi sarà così fortunato da sopravvivere.” (George T. Pack, 1898-1969)