SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
Diana Dičiūnait÷
ASMENŲ, PATYRŪSIŲ TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ SUŽALOJIMĄ AR GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ, EISENOS
ATSIGAVIMO PALYGINAMOJI ANALIZö TAIKANT KINEZITERAPIJĄ PIRMAJAME REABILITACIJOS ETAPE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Egl÷ Lendraitien÷
KAUNAS, 2010
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekan÷
Prof.dr. J. Macijauskien÷ ______
2010
ASMENŲ, PATYRŪSIŲ TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ SUŽALOJIMĄ AR GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ, EISENOS ATSIGAVIMO
PALYGINAMOJI ANALIZö TAIKANT KINEZITERAPIJĄ PIRMAJAME REABILITACIJOS ETAPE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Egl÷ Lendraitien÷
2010
Recenzentas Darbą atliko Magistrant÷
Diana Dičiūnait÷
2010
2010
KAUNAS, 2010
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
1.1. Darbo tikslas... 10
1.2. Darbo uždaviniai ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. TGSS epidemiologija ir profilaktika ... 11
2.1.1. Pagrindiniai TGSS padariniai... 11
2.2. GSI epidemiologija ir profilaktika ... 12
2.2.1. Pagrindiniai GSI padariniai ... 13
2.3. Eisena ir jos charakteristikos... 14
2.3.1. Eisenos ir mobilumo sutrikimai po TGSS ir GSI... 15
2.3.2. Eisenos ir mobilumo įtaka asmens savarankiškumui po TGSS ir GSI ... 17
2.3.3. Eisenos ir mobilumo vertinimo metodai ... 18
2.4. Kineziterapijos tikslai, metodai ir priemon÷s esant eisenos sutrikimui po TGSS ir GSI... 19
2.4.1. Mobilumo ir pusiausvyros gerinimo metodai ... 21
2.4.2. Pusiausvyros ir eisenos lavinimo priemon÷s... 23
2.4.3. Koordinacijos gerinimo priemon÷s ... 24
2.4.4. Raumenų j÷gos didinimas ... 25
3. TYRIMO METODAI... 27
3.1 Tiriamųjų kontingentas ... 27
3.2. Tyrimo organizavimas ir eiga ... 27
3.3. Trumpas proto būkl÷s vertinimo metodas ... 27
3.4. Mobilumo vertinimo metodika... 28
3.5. Eisenos vertinimo metodika ... 28
3.6. Matematin÷ statistin÷ analiz÷ ... 28
4. DARBO REZULTATAI ... 29
4.1. Tiriamųjų kontingentas ... 29
4.2. Asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, proto būkl÷s tyrimo įvertinimas taikant kineziterapiją ... 31
4.3. Asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, mobilumo įvertinimas taikant kineziterapiją ... 33
4.4. Asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, eisenos įvertinimas taikant kineziterapiją... 34
4.5. Proto būkl÷s, mobilumo ir eisenos atsigavimo palyginamoji analiz÷, asmenims patyrusiems TGSS ar GSI... 36
4.5.1. Proto būkl÷s atsigavimo palyginamoji analiz÷, asmenims patyrusiems TGSS ar GSI ... 36
4.5.2. Mobilumo atsigavimo palyginamoji analiz÷, asmenims patyrusiems TGSS ar GSI ... 37
4.5.3. Eisenos atsigavimo palyginamoji analiz÷ asmenų, patyrusių TGSS arba GSI ... 37
4.6. Proto būkl÷s, mobilumo įtaka eisenos atsigavimui asmenims, patyrusiems TGSS arba GSI... 38
4.6.1. Proto būkl÷s ir mobilumo atsigavimo įtaka asmenų, patyrusių TGSS, eisenos atsigavimui 38 4.6.2. Proto būkl÷s ir mobilumo atsigavimo įtaka asmenų, patyrusių GSI, eisenos atsigavimui... 39
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 41
6. IŠVADOS... 44
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 45
PRIEDAI ... 51
SANTRAUKA
Dičiūnait÷ D. Asmenų, patyrūsių trauminį galvos smegenų sužalojimą ar galvos smegenų infarktą, eisenos atsigavimo palyginamoji analiz÷ taikant kineziterapiją pirmajame reabilitacijos etape.
Magistro baigiamasis darbas/mokslin÷ vadov÷ Dr. Egl÷ Lendraitien÷; Kauno medicinos universiteto, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2010, – p. 53.
Tyrimo tikslas. Palyginti eisenos atsigavimą asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą (TGSS) ar galvos smegenų infarktą (GSI), pirmajame reabilitacijos etape taikant kineziterapiją.
Tyrimo uždaviniai.1) Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, protinę būklę ir mobilumą prieš ir po kineziterapijos; 2) Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS, eiseną taikant kineziterapiją pirmojo reabilitacijos etapo pradžioje ir pabaigoje; 3) Įvertinti asmenų, patyrusių GSI, eiseną taikant kineziterapiją pirmojo reabilitacijos etapo pradžioje ir pabaigoje; 4) Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, proto būkl÷s ir mobilumo atsigavimo įtaką eisenos atsigavimui, taikant kineziterapiją.
Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 60 asmenų: 30 asmenų, patyrusių TGSS, ir 30 asmenų, patyrusių GSI. Visiems tiriamiesiems buvo sutrikusi eisena. Vertinome tiriamųjų proto būklę pagal Trumpą Proto Būkl÷s Tyrimo Testą, (TPBVT), mobilumą pagal Rivermead’o mobilumo indeksą (Rivermead Mobility Index) ir eiseną pagal Dinaminį Eisenos Indeksą (Dynamic Gait Index).
Rezultatai skaičiuoti atliekant matematinę statistinę analizę. Visiems tiriamiesiems buvo taikoma kineziterapija siekiant eisenos atsigavimo.
Tyrimo rezultatai. Tyrimo rezultatai parod÷, kad taikant kineziterapiją pager÷jo proto būkl÷, mobilumas ir eisena abiejose tiriamųjų grup÷se. Atlikus asmenų po TGSS ar GSI proto būkl÷s, mobilumo ir eisenos palyginamąją analizę, gavome, kad kineziterapija turi teigiamą įtaką abiejų grupių proto būkl÷s, mobilumo ir eisenos atsigavimui, tačiau didesnį poveikį proto būkl÷s atsigavimui turi asmenims, patyrusiems TGSS, o mobilumo ir eisenos atsigavimui - sirgusiems GSI. Vertinome koreliaciją tarp proto būkl÷s, mobilumo atsigavimo ir eisenos atsigavimo asmenims po TGSS ar GSI.
Nustat÷me, kad asmenų, patyrusių TGSS, eisenos atsigavimas ger÷ja tiek, kiek pager÷ja proto būkl÷, o asmenų sirgusių GSI proto būkl÷s atsigavimas tur÷jo didelę įtaką eisenos atsigavimui. Įvertinus mobilumo atsigavimo įtaką eisenos atsigavimui, nustat÷me, kad mobilumo atsigavimas tur÷jo didelę įtaką abiejų grupių tiriamųjų eisenos atsigavimui.
Išvados. 1. Nustatytas asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, proto būkl÷s, mobilumo ir eisenos atsigavimas, taikant kineziterapiją. 2. Geresnis proto būkl÷s atsigavimas nustatytas asmenims sirgusiems GSI, o geresnis mobilumo ir eisenos atsigavimas, taikant kineziterapiją, nustatytas asmenims patyrusiems GSI. 3. Asmenims, patyrusiems TGSS ar GSI, nustatyta priklausomyb÷ tarp
ger÷jančios proto būkl÷s ir eisenos atsigavimo. 4. Asmenims, patyrusiems TGSS ar GSI, nustatyta priklausomyb÷ tarp mobilumo ger÷jimo ir eisenos atsigavimo.
SUMMARY
Dičiūnait÷ D. Comparative analysis of gait recovery of individuals after Traumatic Brain Injury or Ischemic Stroke using Physical Therapy during first rehabilitation stage, master thesis / supervisor d. E. Lendraitien÷; Kaunas University of Medicine; Faculty of Nursing, Department of rehabilitation. – Kaunas, 2010, - s. 53.
The aim. To compare gait recovery of individuals after Traumatic Brain Injury (TBI) or Ischemic Stroke (IS) using Physical Therapy during first rehabilitation stage.
The tasks were: 1) To evaluate individuals after TBI or IS mental state and mobility before and after Physical Therapy. 2) To evaluate individuals gait after TBI before and after Physical Therapy during first rehabilitation state. 3) To evaluate individuals gait after IS before and after Physical Therapy during first rehabilitation state. 4) To find correlation between mental state, mobility and gait recovery of individuals after TBI or IS using Physical Therapy.
Methods and Material. In this study there were 60 persons participated: 30 after TBI and 30 after IS. All patients had gait disorders. We evaluated mental state using Mini Mental State Examine (MMSE), mobility using Rivermead Mobility Index (RMI) and gait using Dynamic Gait Index. The results were calculated using mathematical statistical analysis. All patients received Physical Therapy to improve their gait.
Results. The results showed significant mental state, mobility and gait recovery after Physical Therapy in both groups. Comparative analysis of persons after TBI or IS mental state, mobility and gait showed that Physical Therapy has a statistically significant influence on mental state, mobility and gait recovery in both groups. We found correlation between mental state, mobility and gait recovery for patients after TBI or IS.
Gait recovered in parallel with mental state recovery for patients after TBI, whereas mental recovery had showed great influence on gait recovery for patients after IS. We found that mobility recovery has great influence on gait recovery for patients in both groups.
Conclusions. 1) The recovery of mental state, mobility and gait was found after physical therapy in both groups. 2) Better mental recovery was found for patients after TBI and better mobility and gait recovery was found for patients after IS. 3) There is strong correlation between mental state and gait recovery in both groups. 4) There is strong correlation between mobility and gait recovery in both groups.
SANTRUMPOS
CNS – centrin÷ nervų sistema DEI – dinaminis eisenos indeksas GSI – galvos smegenų infarktas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos RMI – Rivermed‘o mobilumo indeksas
TGSS – trauminis galvos smegenų sužalojimas TPBTT – trumpas proto būkl÷s tyrimo testas
ĮVADAS
Pasaulyje vienas dažniausių įvykstančių nelaimingų atsitikimų yra trauminis galvos smegenų sužalojimas (TGSS) [7]. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse TGSS patiria 200 iš 100,000 asmenų [43]. Lietuvoje TGSS patiria 4 iš 1000 gyventojų per metus. Į ligoninę reikia hospitalizuoti 2,33 iš 1000 gyventojų per metus, patyrusius TGSS. Iš hospitalizuotų į ligoninę 36 proc. diagnozuojamas galvos smegenų sukr÷timas, 34 proc. – lengvo ar vidutinio laipsnio galvos smegenų sumušimas, 30 proc. – sunkus galvos smegenų sužalojimas. Dažniausiai TGSS patiria vaikai, jauni 15-24 m. amžiaus asmenys ir pagyvenę 65-75 m. asmenys. Sunkiausias galvos smegenų traumas patiria jauni 15-24 m.
asmenys [31]. TGSS gali visam gyvenimui sutrikdyti fizines, pažintines ir psichosocialines asmens funkcijas. Reabilitacijos specialistai savo darbe didžiausią d÷mesį skiria į šių sutrikusių funkcijų nulemtas jud÷jimo problemas – koordinacijos, pusiausvyros, raumenų j÷gos, eisenos sutrikimų atsigavimą [81]. Norint pasiekti greitesnį asmenų, patyrusių TGSS prarastų funkcijų atgavimą bei sugrįžimą į visavertį visuomeninį gyvenimą, svarbu atlikti daugiau tyrimų, susijusių su komplikacijų po TGSS profilaktika ir jų gydymo efektyvumu.
Kaip ir TGSS, galvos smegenų infarktas (GSI) yra kita neįgalumo priežastis. Patyrę galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, pacientai skundžiasi didesniais ar mažesniais negalios ir invalidumo reiškiniais, kurie turi įtakos socialiniam bei ekonominiam jų gyvenimui [10]. Daugiau nei 50 proc.
persirgusių GSI žmonių susiduria su laikinu ar nuolatiniu neįgalumu. Net 35 proc. išgyvenusių pacientų su kojos pareze jos funkcija neatsigauna, 20–25 proc. nesugeba eiti be pagalbos, net 65 proc.
po pus÷s metų išlieka labai gili rankos parez÷ arba plegija. Daugelyje šalių GSI yra viena dažniausiai pasitaikančių mirties priežasčių. Po širdies ir kraujagyslių sistemos ir onkologinių ligų insultai užima trečią vietą tarp mirties priežasčių ir sudaro apie 10 proc. visų vyrų mirčių ir apie 16 proc. moterų mirčių [12]. Stewart KC., Cauraugh JH. (2006) duomenimis, 50-70 proc. asmenų, išgyvenusių po GSI, susiduria su tokiais funkciniais sutrikimais: raumenų j÷gos, mobilumo sumaž÷jimas, pusiausvyros sutrikimai ir raumenų silpnumas. Šie sutrikimai apriboja asmenų fizinį aktyvumą ir paveikia kasdieninį gyvenimą, savarankiškumą bei gyvenimo kokybę [77]. Daugelis autorių savo moksliniuose tyrimuose pabr÷žia ankstyvos reabilitacijos svarbą GSI sergantiems pacientams, nes ji turi didelę įtaką tolesnei ligos eigai, lemia geresnę gyvenimo kokybę ateityje [18]. Taip pat autoriai sutinka, kad reabilitacija turi teigiamą įtaką asmenų, patyrusių TGSS, atsigavimui [64].
Kriščiūno ir A. Juocevičiaus duomenimis, Lietuvoje viena dažniausių invalidumo priežasčių – ligų bei traumų sukelti jud÷jimo sutrikimai [6]. Eisenos sutrikimai yra rimta problema, kuri paveikia milijonus žmonių, o taip pat įtakoja labai dideles išlaidas. Yra daugelis priežasčių, sukeliančių eisenos sutrikimus: GSI, galūnių amputacija, TGSS, nugaros smegenų pažeidimai, cerebrinis paralyžius ir kiti
tik pažeidžiama neuromotorin÷ sistema d÷l traumos ar ligos, žmogaus eisena tampa ypatingai komplikuota veikla ir jos būtina mokytis iš naujo [5].
Labai svarbu atkreipti d÷mesį į TGSS ir GSI lemiančius rizikos veiksnius ir profilaktiką.
Daugelis tyr÷jų savo darbuose apžvelg÷ galimas profilaktikos priemones norint išvengti šių pažeidimų.
Karen SG Chua, Yee- Sien Ng et al. (2007) apžvalginiame darbe aptar÷ TGSS profilaktikos svarbą norint išvengti pakartotinų traumų, griuvimo riziką mažinančius veiksnius [47]. Skelbiama nemažai mokslinių darbų apie griuvimų rizikos veiksnius, sukurtos metodikos griuvimų rizikai įvertinti, žinomos jų prevencijos priemon÷s. Jos ypatingai svarbios visuomenei d÷l didel÷s griuvimų sukeliamos žalos – ne tik fizinių, psichologinių bei socialinių pasekmių, bet ir d÷l finansinių išlaidų [32].
Apžvelgiant literatūros šaltinius, nedaug randama palyginamųjų eisenos atsigavimo tyrimų asmenims patyrusiems GSI ar TGSS. Tod÷l šiame darbe atliktos eisenos atsigavimo palyginamosios analiz÷s duomenys gali būti svarbūs lyginant, kokią įtaką kineziterapija turi asmenims po GSI ar TGSS, kokius kineziterapijos vertinimo ir lavinimo metodus taikyti, siekiant išsamesnio eisenos įvertinimo ir sutrikusių funkcijų atsigavimo po GSI ar TGSS.
Šiame darbe siekiama atlikti eisenos atsigavimo palyginamąją analizę, asmenims patyrusiems TGSS ar GSI, taikant kineziterapiją pirmajame reabilitacijos etape, vertinant tiriamųjų proto būklę pagal Trumpą Proto Būkl÷s Tyrimo Testą (TPBTT), mobilumą Rivermed‘o Mobilumo Indeksu (RMI) ir atliekant eisenos vertinimą pagal Dinaminį Eisenos Indeksą (DEI) prieš ir po kineziterapijos.
1.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Palyginti eisenos atsigavimą asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą (TGSS) ar galvos smegenų infarktą (GSI), pirmajame reabilitacijos etape taikant kineziterapiją.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, protinę būklę ir mobilumą prieš ir po kineziterapijos.
2. Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS, eiseną taikant kineziterapiją pirmojo reabilitacijos etapo pradžioje ir pabaigoje.
3. Įvertinti asmenų, patyrusių GSI, eiseną taikant kineziterapiją pirmojo reabilitacijos etapo pradžioje ir pabaigoje.
4. Įvertinti asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, proto būkl÷s ir mobilumo atsigavimo įtaką eisenos atsigavimui, taikant kineziterapiją.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. TGSS epidemiologija ir profilaktika
Visame pasaulyje TGSS yra aktuali medicinin÷ bei socialin÷ problema. JAV kasmet TGSS patiria apie 1,6 milijono žmonių, o tai sudaro apie 175 iš 100000 gyventojų per metus [29].
Priklausomai nuo TGSS sunkumo pasekm÷s būna labai įvairios – nuo pasveikimo iki visiškos negalios ar net mirties. Ekonomiškai stipriose šalyse mirtingumas po TGSS užima trečią vietą po širdies ir kraujagyslių sistemos bei onkologinių ligų. Dažniausia TGSS priežastis yra autoįvykiai, tai sudaro net 50 proc. visų patirtų TGSS [47]. Bendroje traumatizmo struktūroje galvos smegenų sužalojimas sudaro 30 – 40 proc. [35], [36]. Iš 1000 gyventojų Lietuvoje per metus TGSS patiria 3 vaikai ir 4 suaugusieji.
Vyrai TGSS patiria 2-3 kartus dažniau nei moterys, dažniausiai traumuojami 20 – 39 metų asmenys [31].
Visame pasaulyje svarbu atkreipti d÷mesį į TGSS profilaktiką. Australijoje yra siūloma įdiegti traumų profilaktikos programas, kuriose aptariami naujų saugesnių automobilių dizainai, saugaus greičio, oro pagalvių ir saugos diržų svarba, kurie pad÷tų sumažinti sunkių traumų skaičių įvykstančių keliuose [61]. Singapūre atliktų tyrimų duomenimis, efektyvus TGSS profilaktikos būdas yra lavinimo programų įdiegimas, kuriose stengiamasi pateikti traumas sukeliančių veiksnių mažinimo principus, saugos diržų ir šalmų d÷v÷jimo naudą. Taip pat svarbi yra valstyb÷s įstatymų leidimo sistema nukreipta saugaus eismo užtikrinimui keliuose, alkoholio kontrolei vairuotojams. Vyresnio amžiaus žmon÷ms, norint išvengti TGSS susijusių su kritimais, siūloma sukurti jiems palankią ir saugią aplinką, pusiausvyros lavinimo pratimų kompleksų sudarymą. Darbingo amžiaus žmon÷ms, kurie dirba atsakingą ir rizikingą darbą, remiantis Darbo Saugos ir Sveikatos Aktu, kaip TGSS prevencijos siūlomas metodas yra saugos reikalavimų darbe sugriežtinimas ir asmens atsakomyb÷s skatinimas [47].
2.1.1. Pagrindiniai TGSS padariniai
Ankstyvieji d÷l trauminio galvos smegenų sužalojimo atsiradę funkciniai, pažinimo, emociniai ir elgesio sutrikimai yra susiję su sutrikusiu būdravimu ir suvokimu. V÷liau atsiranda problemos, susijusios su d÷mesio koncentracija, komandų vykdymu ir atmintimi [3].
Po TGSS dažnai lieka didelio laipsnio motorikos bei pažinimo funkcijų sutrikimai, kurių korekcijai reikalingas kantrus ir ilgalaikis kineziterapeuto darbas [59]. Pagrindiniai TGSS padariniai, kurie gali lemti funkcijų apribojimą ar negalią:
1. Neuroraumeniniai pakenkimai (nenormalus raumenų tonusas, sensorikos sutrikimai, motorinių funkcijų - motorikos kontrol÷s ir motorinių judesių išmokimo sutrikimai, sutrikusi pusiausvyra, parez÷/paralyžius);
2. Pažintiniai;
3. Reg÷jimo – suvokimo;
4. Elgesio;
5. Bendravimo sutrikimai [53].
2.2. GSI epidemiologija ir profilaktika
Insultas kelia didelę socialinę-ekonominę problemą. Išsivysčiusių šalių duomenimis, 50 proc.
persirgusių insultu žmonių lieka laikinai arba visam laikui neįgalūs, tik 20 proc. pacientų v÷l būna darbingi, apie 10 proc. reikia slaugos. Per pirmąsias 30 dienų po galvos smegenų insulto miršta nuo 17 iki 34 proc. žmonių [16].
Lietuvoje sergamumas insultu siekia 272 atvejus 100 000 gyventojų, o mirtingumas nuo insulto – 62 atvejai 100 000 gyventojų [17]. Šiaur÷s Amerikoje ir Europos šalyse insultas yra trečia pagal dažnumą mirtingumo priežastis po širdies ligų ir v÷žio, ir bene dažniausia suaugusių neįgalumo priežastis [80]. Teigiama, kad insultas yra pagrindin÷ invalidumo priežastis žmonių, vyresnių kaip 40 metų [27].
JAV, Prancūzijoje ir kitose išsivysčiusiose Vakarų Europos šalyse mirštamumas ir sergamumas nuo insulto pastaruoju metu labai maž÷ja. Framinghamo studijos, trukusios 54 metus (tirti 9352 asmenys 28-62 m., gyvenantys Bostono apylink÷se), tyr÷jai konstatavo, kad lyginant 1950-1977, 1978- 1989, 1990-2004 metų laikotarpius, pirmojo insulto dažnis 1000 populiacijos per metus statistiškai patikimai maž÷jo (atitinkamai buvo 7,6, 6,2, 5,3 vyrams ir 6,2, 5,8, 5,1 moterims), gerokai sumaž÷jo vyrų mirštamumas nuo insulto ( 23 proc. vs 14 proc.), tuo tarpu moterų beveik nekito (21 proc. vs 20 proc.) [33]. Įdomius duomenis pateikia ekonomiškai silpnų šalių atlikti tyrimai. Afrikos šalyse silpnai besivystant pramonei, kol kas GSI n÷ra viena pagrindinių mirštamumo priežasčių, tačiau plečiantis socio – ekonominei struktūrai sp÷jama, kad ateityje ir Afrikos šalyse ši liga lems didelį žmonių mirtingumą. Tod÷l Pietų Afrikos medicinos mokslų tyr÷jai jau pradeda rinkti duomenis apie GSI progresavimą, pirminę ir antrinę prevenciją bei rizikos veiksnių susirgti GSI profilaktiką [50].
Nustatyta, kad ūmiame GSI periode 19 proc. GSI atvejų pasitaiko labai sunkūs pakenkimai, 14 proc. – sunkūs, 26 proc. – vidutinio sunkumo ir 41 proc. – lengvi pakenkimai [69].
Labai svarbu atkreipti d÷mesį į GSI profilaktiką. Suomijoje atliktų tyrimų duomenimis, yra sp÷jama, kad nesiimant GSI prevencijos veiksmų, iki 2020 metų mirtingumas gali išaugti iki 21000 pacientų per metus [69]. Taigi GSI profilaktikai nepaprastai svarbu koreguoti rizikos veiksnius:
mesti rūkyti;
didinti fizinį aktyvumą;
mažinti riebalų kiekį maiste;
reguliuoti kūno masę;
kontroliuoti gliukoz÷s koncentraciją kraujyje (sergantiesiems cukriniu diabetu);
kontroliuoti arterinį kraujo spaudimą;
vengti stresų, pykčio;
mažinti cholesterolio koncentraciją kraujyje [4].
Jeigu yra daugiau kaip du rizikos veiksniai, tikimyb÷ susirgti GSI yra didesn÷ [13].
Daugelis mokslininkų akcentuoja ankstyvąją persirgusiųjų GSI reabilitaciją, nes ji turi didelę įtaką tolesnei ligos eigai, sąlygoja geresnę gyvenimo kokybę, kurios tyrimais Lietuvoje susidom÷ta palyginti neseniai [26]. Taikant reabilitacijos priemones, ligoniai gali atgauti sutrikusias jud÷jimo ir apsitarnavimo funkcijas [21].
2.2.1. Pagrindiniai GSI padariniai
Mirštamumas nuo šios ligos vis maž÷ja, tačiau pacientų, kuriems stebimi liekamieji reiškiniai, skaičius did÷ja. Užsienio autorių duomenimis, nuo GSI miršta 20 proc. pacientų, daugiau nei 50 proc.
sirgusiųjų insultu ir išgyvenusiųjų lieka laikinai ar visam laikui neįgalūs, tik 20 proc. darbingo amžiaus žmonių grįžta į darbą, apie 10 proc. sirgusių pacientų reikia slaugos [19], [69]. Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, apie 80–87 proc. pacientų, išgyvenusių po GSI, tampa neįgalūs d÷l motorinių ir pažinimo funkcijų sutrikimų, sutrikdančių pacientų funkcinį savarankiškumą. Tod÷l yra labai svarbi ankstyva ir savalaik÷ reabilitacija.
Persirgus GSI, lieka įvairios atokios pasekm÷s, sutrikdančios žmogaus kasdieninį gyvenimą [19]:
Reg÷jimo viena akimi sutrikimas;
Vienos kūno pus÷s raumenų j÷gos sumaž÷jimas,jutimo sutrikimas;
Vienos kūno pus÷s galūnių parez÷ ar paralyžius;
Orientacijos laike, erdv÷je ar vietoje sutrikimas;
Galvos svaigimas, koordinacijos sutrikimas;
Pusiausvyros sutrikimas;
Galvos skausmas;
Kalbos sutrikimas;
Suvokimo ir mąstymo sutrikimas;
Mobilumo ir apsitarnavimo problemos;
Gali būti traukuliai [4], [19].
Norint palengvinti ar atgauti sutrikusias organizmo funkcijas po GSI, yra svarbi ankstyva reabilitacija : ankstyvas kineziterapijos taikymas, ergoterapijos užsi÷mimai, apmokant apsitarnavimo, higienos veiksmų, neuropsichologo ar psichoterapeuto procedūros, logopedin÷ terapija, fizioterapija, artimųjų mokymas [2].
2.3. Eisena ir jos charakteristikos
Viena svarbiausių funkcijų žmogaus kasdienin÷je veikloje yra ÷jimas. Tai neatsiejama mūsų gyvenimo dalis. öjimas – sklandus, tikslios koordinacijos, ritmiškas, banguojantis, reciprokinis jud÷jimas, kurio metu kūnas juda norima kryptimi ir reikalingu greičiu. öjimo būdas – eisena kiekvieno žmogaus yra individuali. Pagrindinius judesius einant atlieka apatin÷s galūn÷s, mažiau dirba liemuo, rankos ir galva. Būtinos sąvyb÷s normaliam ÷jimui:
1. kūno svorio išlaikymas ant abiejų kojų;
2. geb÷jimas išlaikyti kūno svorį, kada kita koja perkeliama pirmyn;
3. judesių koordinacija [22].
Mayer M. (2002) atlikdamas spastin÷s eisenos klinikin÷s neurokineziologijos apžvalgą, teig÷, kad eisenos kineziologin÷s savyb÷s priklauso nuo CNS pažeidimo lokalizacijos, nuo ligos ar traumos stiprumo ir nuo daugelio kitų veiksnių (komplikacijų, reabilitacijos kokyb÷s ir intensyvumo, psichosocialinių veiksnių ir kt.). Asmenims po židininių, daugiažidininių ir difuzinių CNS pažeidimų eisenos sutrikimas yra skirtingo pobūdžio. Taip pat autorius pažymi, kad esant CNS pažeidimams yra būdinga eisenos ciklo komponentų disociacija [65].
Norint analizuoti asmens eiseną, būtina žinoti eisenos ciklą ir jį sudarančias fazes [46]. Visas eisenos ciklas yra padalytas į dvi pagrindines fazes: atramos – viena koja remiasi į žemę ir žingsnio – koja pakelta nuo žem÷s ir juda pirmyn. Įprastai einant atramos faz÷ trunka 60 proc. laiko, iš jų 10 proc., kai abi kojos liečia žemę. Žingsnio faz÷ trunka 40 proc. Žingsnio ciklo metu yra skiriami du dvigubos (abi p÷dos liečia žemę) ir du viengubos (viena p÷da liečia žemę) atramos periodai. L÷tai einant, dviguba atrama užima beveik pusę viso žingsnio faz÷s laiko. Tai garantuoja didesnį stabilumą.
Greitai einant, dvigubos atramos laikas žymiai sutrump÷ja, b÷gant – dviguba atrama visai išnyksta [22], [67], [71].
Klinikin÷ eisenos analiz÷ leidžia išmatuoti ir ištirti ÷jimo biomechaniką ( pvz: sąnarių judesius), kuri atskleidžia eisenos sutrikimus ir įtakoja gydymo metodų parinkimą [63].
Pagrindinę j÷gą žmogaus eisenoje generuoja p÷dos lenk÷jai (plantariniai fleksoriai), kai j÷gos reakcijos perk÷limas nuo kulno link kojų pirštų juda paviršiumi atramos faz÷je. Šis mechanizmas reikalauja puikaus refleksų veikimo ir geros CNS kontrol÷s. Žmogaus eisenos kontrolę įtakoja CNS tinklin÷ medžiaga, bazaliniai ganglijai, motorin÷ smegenų žiev÷s dalis ir smegen÷l÷s [65].
Sutrikus CNS funkcijai (pvz: įvykus išeminiam ar hemoraginiam GSI) sutrinka kraujotaka galvos smegenyse, pažeidžiamos atskiros smegenų struktūros, d÷l to išsivysto židininiai simptomai, taip pat smegen÷lių pažeidimų simptomai - sutrinka pusiausvyra, eisena [30]. Sutrikusi pusiausvyra labai apriboja funkcinius judesius [10].
Pusiausvyrai valdyti reikšmingiausia yra regos ir vestibulin÷s sistemų informacija. Papildomos informacijos gaunama per propriorecepciją ir taktilinius jutimus [6]. Taigi, analizuojant eisenos sutrikimus, būtina atsižvelgti į asmens pusiausvyrą.
Pusiausvyra priklauso nuo daugyb÷s veiksnių. Gera pusiausvyra būna, kai koordinuotai tarpusavyje sąveikauja įvairios organizmo sistemos ir organai. Pusiausvyrą išlaikant dalyvauja:
1. Proprioreceptoriai;
2. Periferin÷ nervų sistema;
3. Smegen÷l÷s;
4. Vestibulinis aparatas;
5. Reg÷jimo organai;
6. Raumenys, ypač posturaliniai ir kojų;
7. Ortostatin÷s reakcijos;
8. Labai svarbus paciento suvokimas ir motyvacija [15].
Pusiausvyrą einant tyr÷ D. J. Wilson, J. L. Swaboda. Vieną grupę sudar÷ pacientai, patyrę TGSS mažiau kaip prieš šešis m÷nesius, kitą – pacientai, kurie traumą patyr÷ daugiau kaip prieš dvejus metus. Tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų vaikščiojimo galimybes. Tiriamiesiems buvo stiprinama raumenų j÷ga, mažinamas spazmiškumas, o taip pat lavinama pusiausvyra stovint bei treniruojama pusiausvyra einant. Pusiausvyra buvo sutrikusi 34 proc. pacientų, iš jų 24 proc. – pakitusi eisena, o 9 proc. pacientų jud÷jo tik su vežim÷liu [6]. Atsižvelgiant į šio tyrimo duomenis, galima teigti, kad pusiausvyros sutrikimai po TGSS įtakoja ne tik asmens eiseną, bet ir mobilumą.
2.3.1. Eisenos ir mobilumo sutrikimai po TGSS ir GSI
Eisena yra sud÷tinga veikla, kuri remiasi ritmiška ir tikslia apatinių galūnių veikla bei gera pusiausvyra. Asmenims, kuriems pažeistos smegenys, pasireiškia įvairaus laipsnio eisenos sutrikimų, kuriuos gali nulemti daugelis veiksnių, pvz: sutrikusi pusiausvyra. Tokiu atveju būna sunku kontroliuoti kūno orientaciją ir/ar stabilumą žem÷s traukos atžvilgiu. Taip pat eisenos sutrikimus veikia raumenų j÷gos sumaž÷jimas ir tonuso sutrikimai [40]. Pavyzdžiui, esant raumenų spastiškumui, yra sutrikdomi eisenos ciklo komponentai [65].
Po galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sutrinka pusiausvyra, koordinacija, jutimai, kinta raumenų tonusas, pablog÷ja mobilumas. Nuo pat pirmų dienų sutrinka ligonio kūno pad÷ties pojūtis gulint, s÷dint, stovint ar einant. Yra pažeidžiamas savisaugos instinktas [10]. Dauguma sveikų žmonių
versdamiesi lovoje, keldamiesi, s÷sdamiesi, atsistodami, stov÷dami, eidami kaip pagalbą sau naudoja rankų judesius. Tai paspartina atliekamą veiksmą ir palengvina kojų bei liemens darbą. Pacientai po galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, atlikdami min÷tus judesius, nesuderina rankų ir kojų judesių, o tai apsunkina šių veiksmų atlikimą. Šiems pacientams kinta kūno svorio centro pad÷tis bei kūno mas÷s pernešimas einant, sutrinka mobilumas [10]. Mobilumas yra apibr÷žiamas kaip asmens geb÷jimas jud÷ti jį supančioje aplinkoje (PSO 1980m.) [76]. Trump÷ja žingsnio ilgis bei did÷ja žingsnio plotis.
Taip pat nevyksta dubens rotacija, judesyje nedalyvauja liemuo, galva ir rankos. Tam įtakos turi ir savisaugos sutrikimas. Didžiausios problemos stebimos atramos faz÷je, kai vyksta svorio pernešimas ant vienos kojos ir gravitacijos centras pasislenka į šoną. Ligoniui einant atramos faz÷je problemos iškyla dar ir tod÷l, kad esant padid÷jusiam raumenų tonusui jis negali pilnai ištiesti kojos per klubo sąnarį. Esant jutimų sutrikimui ligonis negali pilnai kontroliuoti kelio sąnario pad÷ties. Taip pat d÷l judesių sutrikimo sunku atlikti aktyvų p÷dos tiesimą. Daugelis autorių tyrin÷ja atskirų kūno dalių mobilumą, galūnių judesių sutrikimus. Pasigendama darbų, kuriuose būtų tyrin÷jama kineziterapijos įtaka jud÷jimui [10].
Tirdami dviejų skirtingų kineziterapijos procedūrų įtaką eisenos atsigavimui po TGSS, Wilson D.
J., Powell M. et al. (2006) savo darbe teigia, kad nepakankama raumenų j÷ga ir sutrikusi pusiausvyra neigiamai veikia asmens laikyseną stovimoje padetyje, o tai gali apsunkinti eisenos lavinimą po TGSS, kuris yra būtinas norint pasiekti asmens nepriklausomą jud÷jimą ir savarankiškumą [81]. Žinios apie specifinių sutrikimų ir apribojimų ryšį, pavyzdžiui pusiausvyros valdymą, gali būti naudingos parenkant optimalų gydymą norint pagerinti eiseną po patirto GSI [49].
Hemiparezin÷ eisena po GSI yra labiausiai ištyrin÷tas nerologinio pobūdžio eisenos sutrikimas.
Tokio tipo eisenai yra būdingas išreikštas asimetrijos trūkumas. Perry et al. (1978) apibūdino hemiparezinę eiseną, o v÷lesn÷se studijose buvo patvirtintos šio autoriaus priimtos išvados tiriant eiseną. Pagrindin÷ problema esant šio tipo eisenai – silna pusiausvyra esant atramai viena koja ir sunkumai kontroliuojant žingsnį pirmyn. Eisenos asimetriją sudaro sutrump÷jęs pakenktos apatin÷s galūn÷s atramos faz÷s laikas ir pailg÷jęs žingsnio faz÷s laikas ÷jimo metu. Atramos faz÷ nesp÷ja paruošti kūno jud÷jimui į priekį. Svorio pasiskirstymas pasislenka link nepakenktos apatin÷s galūn÷s.
Asmenys, kuriems pasireiškia hemiparez÷, būdingas l÷tesnis ÷jimo greitis, trumpesnis žingsnio ilgis ir žingsnio ciklo trukm÷ [65], [70]. Lyginant su sveikų asmenų eisena, parezin÷s kojos atramos faz÷ yra trumpesn÷, o žingsnio faz÷- ilgesn÷. Kompensuojant šiuos pakitimus, nepakenktos galūn÷s atramos faz÷ būna ilgesn÷, o žingsnio faz÷ trumpesn÷ ÷jimo metu. Atramos periodai abejomis kojomis, esant hemiparezei, būna ilgesni nei sveikų asmenų. Mayer M. (2002) aptardamas spastin÷s eisenos klinikin÷s neurokineziologijos apžvalgą, pabr÷ž÷, kad parezinei galūnei būdingas trumpesnis žingsnis ir atramos faz÷s laikas nei sveikai galūnei [65].
Kitaip nei GSI atveju, galvos smegenų traumai ilgalaikis galūnių ir liemens raumenų silpnumas n÷ra būdingas. Pagrindin÷s problemos yra susijusios su spastiniu raumenų hipertonusu, galinčiu sukelti sąnarių kontraktūras, nevikrumu ir nekoordinuotu raumenų susitraukimu, ataksija ir pusiausvyros sutrikimu [3].
Tiriant hemiparezinę eiseną po TGSS, galima rasti reikšmingų skirtumų nuo eisenos po GSI.
Ochi et al (1999) pažymi, kad asmenims, patyrusiems TGSS, būdingas didesnis ÷jimo greitis ir ilgesnis žingsnis lyginant su vaikštančių GSI patyrusių asmenų eisenos parametrais. Nepažeistoje galūn÷je atramos faz÷ yra užsitęsusi, kai tuo tarpu pažeistoje galūn÷je šios faz÷s periodas n÷ra pailg÷jęs [65].
Jud÷jimo sutrikimai gali ženkliai pabloginti žmogaus gyvenimo kokybę, ypatingai asmens savarankiškumą. Nepakankama raumenų j÷ga ar pusiausvyros sutrikimas, kurie būtini kūno laikysenos išlaikyme, gali sutrikdyti eisenos lavinimą po TGSS. Savarankiško jud÷jimo atstatymas yra svarbus reabilitacijos tikslas [81]. Nemažiau svarbus yra nepriklausomos eisenos atkūrimas ir jos ištyrimas po GSI [40].
2.3.2. Eisenos ir mobilumo įtaka asmens savarankiškumui po TGSS ir GSI
Vaikščiojimas yra labai svarbus veiksnys, įtakojantis žmogaus savarankiškumą [68]. Dauguma žmonių apsitarnauja save gal÷dami vaikščioti, bet kitiems reikalingos tokios pagalbin÷s priemon÷s kaip vežim÷liai ir kt. Asmenims, kurie gali vaikščioti taip pat gali prireikti pagalbinių priemonių – vaikštynių, ramentų ar lazdų. Dar kitiems gali prireikti kito žmogaus pagalbos einant. Kai asmuo turi sunkumų save apsitarnaujant, sakoma, kad jis turi mobilumo sutrikimų [48]. Po sunkių TGSS pasekm÷s būna sunkios ir gali pasireikšti paralyžiais, jutimų, pusiausvyros, koordinacijos sutrikimais, dezorientacija laike, vietoje, atminties sutrikimais, afazija, dizartrija, nevalinga dubens organų funkcijos veikla ir kitais sunkiais simptomais, labai ribojančiais biosocialines funkcijas [31].
Mobilumas namuose ir už namų ribų bei visuomen÷je yra svarbus veiksnys savarankiškam asmenų po GSI gyvenimui. Taip pat jis svarbus tokiai įprastai veiklai kaip maisto gaminimas ir kita namų ruoša.
Geros mobilumo funkcijos siekimas visuomenin÷je veikloje, laisvalaikiu taip pat yra vienas iš tikslų asmenims, patyrusiems GSI [41]. Vadinasi, mobilumas namuose ir už namų ribų yra esminis veiksnys atstatant asmens savarankiškumą ir gerinant gyvenimo kokybę po GSI. Yra keletas svarbių priežasčių, kod÷l reikia įvertinti asmenų mobilumą namuose ir visuomen÷je. Pirma, svarbu steb÷ti asmenis grįžus į jiems įprastinę aplinką siekiant nustatyti ar mobilumas yra pakankamas jų kasdieninei veiklai. Jei jud÷jimo funkcija yra nepakankama, tai gali reikšti kad reikalingos tolimesn÷s reabilitacijos paslaugos norint pasiekti reikiamą asmens savarankiškumą arba nustatomas pagalbos poreikis namuose, norint išvengti nepageidaujamų pasekmių, tokių kaip kritimai. Antra, yra svarbu sugeb÷ti įvertinti mobilumo funkciją po tam tikro laiko, siekiant nustatyti šios funkcijos pager÷jimą ar pablog÷jimą. Trečia, sistemingai vertinant asmenų, patyrusių GSI, mobilumą namuose ir visuomen÷je, sukuriamos gair÷s,
kurios gali būti panaudojamos įvairaus lygmens gydymo paslaugų teikimo palyginimui. Asmens mobilumas visuomenin÷je aplinkoje taip pat yra vertinamas ir po TGSS. Hiller et al (1997) duomenimis, Visuomeninio Mobilumo Indeksas yra naudojamas vertinant mobilumą asmenų, patyrusių TGSS. Šioje skal÷je yra atliekama daugiau ir sudetingesnių užduočių nei vertinama Rivermed‘o Mobilumo Indeksu. Taigi Visuomeninio Mobilumo Indeksas gali būti netinkamas, vertinant asmenų po GSI mobilumą, nes šios populiacijos amžius yra vyresnis nei asmenų po TGSS [76].
Kineziterapija – efektyvus būdas, padedantis atgauti sutrikusias funkcijas bei siekti savarankiškumo [10]. Autoriai O. Keren, J. Reznik, Z. et al. nurodo, kad, parinkus tinkamas reabilitacijos bei kineziterapijos priemones, per ilgą laiką vis d÷lto galimas motorinių funkcijų atsigavimas [6].
2.3.3. Eisenos ir mobilumo vertinimo metodai
Norint parinkti tinkamus kineziterapijos metodus eisenos ir mobilumo gerinimui, grįžtamojo ryšio bei kineziterapijos efektyvumo įvertinimui, yra svarbūs vertinimo metodai. Yra nemažai eisenos ir mobilumo vertinimo metodų bei priemonių. Atlikus daugelio autorių tiriamųjų darbų apžvalgą, norime pamin÷ti keletą eisenos ir mobilumo vertinimo metodų naudojamų po GSI ar TGSS:
Misurio eisenos tyrimo skal÷ (angl. Missouri Assisted Gait), susidedanti iš atskirų eisenos komponentų vertinimo. Autoriai D.J. Wilson ir J.L. Swaboda (2002) remdamiesi šia skale vertino pacientų, patyrusių TGSS, vaikščiojimo galimybes [6].
Viskonsono įvertinimo skal÷, skirta vizualinei kiekybinei hemiplegin÷s eisenos kokybei vertinti (angl. Wisconsin Gait Scale). Ši skal÷ buvo sukurta norint nustatyti hemiplegin÷s eisenos po GSI, nukrypimus tiriant svorį pernešančius sąnarius ir svorio perk÷limą kiekvienoje eisenos faz÷je. Ši skal÷
gali būti naudojama reabilitacijos efektyvumo vertinimui [70], [73] .
„Stotis ir eiti“ testas (angl. Up & Go) dažnai taikomas vertinant pusiausvyros ir eisenos pokyčius patyrus GSI. Testas sudarytas iš tokių užduočių: atsistojimas nuo k÷d÷s, ÷jimas tiesia linija 3 metrus, apsisukimas neprarandant pusiausvyros, grįžimas prie k÷d÷s, apsisukimas aplink savo ašį ir atsis÷dimas. Testo atlikimo greitis (sekund÷mis) vertinamas naudojant chronometrą. Testo atlikimo metu vertinamas pusiausvyros išlaikymas s÷dint, atsistojimo fazių atlikimo kokyb÷, eisenos stabilumas einant bei geb÷jimas neprarasti pusiausvyros apsisukimo metu [42].
Dinaminis eisenos indeksas (DEI). (angl. Dynamic Gait Index). Šis indeksas buvo sukurtas Shumway-Cook et al. kaip funkcinio jud÷jimo ištyrimo priemon÷. DEI vertinamas pacientų geb÷jimas eiti atliekant skirtingas užduotis bei keičiant užduočių atlikimo aplinką. Šiuo indeksu vertinama vyresnio amžiaus ligonių eisenos kokyb÷ bei pusiausvyros reakcijos [51]. Šį indeksą eisenos
vertinimui panaudojo S.L.Hammond,C.Harro et al. (2005) tirdami asmenų, patyrusių lengvą galvos smegenų sužalojimą, vestibuliarinio aparato disfunkcijos įtakotą eisenos sutrikimą [55].
Rivermed‘o mobilumo indeksas (RMI). (angl. Rivermead Mobility Index (RMI) ). Šiuo indeksu vertinamas asmens kūno mobilumo sutrikimas. RMI parodo kaip tiriamasis gali valdyti savo kūno jud÷seną. Šis indeksas nevertina mobilumo kai yra naudojamos pagalbin÷s priemon÷s ar kito žmogaus pagalba. RMI buvo sukurtas Oxforde, Jungtin÷je Karalyst÷je, Rivermedo Reabilitacijos Centre besigydantiems asmenims patyrusiems GSI ar TGSS [49].
Vis populiaresn÷ tampa eisenos analiz÷ kompiuterinio vaizdo pagalba [39]. Šiuo metodu paremta yra Ranchos Los Amigos Stebimoji Eisenos Analiz÷ (angl. Ranchos Los Amigos Observational Gait Analysis), taip pat eisenos vertinimas panaudojant nešiojamą eisenos analizatorių (angl. portable stride analyzer (B & L Engineering, Santa Fe Springs, CA)) . Ši priemon÷ susideda iš batų įklotų, kuriuose įmontuoti keturi kompresiniai jungtukai kulno, pirmo ir penkto padikaulio ir nykščio srityje. Šie įklotai įdedami į batus, o prie diržo pritvirtinami duomenis fiksuojantys davikliai. Duomenys iš daviklių perkeliami į kompiuterį išsamiai eisenos parametrų analizei [56].
Pastaraisiais dešimtmečiais vis daug÷ja naujų eisenos vertinimo priemonių bei metodų.
Panaudojant elektro- goniometrą, video kameras, išgaunant trimatį ( 3D) vaizdą ir daugelio kitų naujųjų technologijų pagalba galima išsamiau ir tiksliau išmatuoti bei įvertinti eisenos parametrus.
2.4. Kineziterapijos tikslai, metodai ir priemon÷s esant eisenos sutrikimui po TGSS ir GSI
Tyr÷jai sutinka su požiūriu, kad ankstyva reabilitacija turi teigiamą poveikį asmenų po TGSS atsigavimo rezultatams [64], [58]. Reabilitacija yra aktyvus ir dinaminis procesas, kuris padeda neįgaliems asmenims išmokti būtinų įgūdžių ir žinių norint pagerinti fizines, psichologines ir socialines asmens funkcijas. Reabilitacija remiasi trimis pagrindiniais požiūriais:
1. Požiūris nukreiptas negalios sumažinimui;
2. Naujų įgūdžių ir strategijų, kurios sumažina poveikį negaliai, įdiegimas;
3. Tiek psichologin÷s tiek socialin÷s aplinkos sąlygų gerinimas, kad negalia kiek galima mažiau keltų sunkumų [38].
Pacientams nuo pirmųjų gydymo stacionare dienų taikomas pirmasis reabilitacijos etapas. Šio etapo priemones, vadovaujantis teisinių aktų reikalavimais, skiria fizin÷s medicinos ir reabilitacijos gydytojas [14]. Tiek po TGSS tiek po GSI yra taikomas reabilitacijos priemonių kompleksas, apimantis: kineziterapiją, ergoterapiją, fizioterapiją, masažo procedūras, logopediją, psichologo užsi÷mimus, medikamentinį gydymą, ortopedin÷s technikos specialisto konsultaciją (kompensacinių
priemonių parinkimas, pritaikymas), socialinio darbuotojo konsultacijas, ligonio ir jo artimųjų mokymą [2], [11], [18], [19], [30], [31].
Sutrikusios eisenos atkūrimas – vienas pagrindinių visų reabilitacijos programų kineziterapijos tikslų. Apie 50–80 proc. pacientų tam tikru laipsniu atkuriama ÷jimo funkcija [9], [70]. Svarbų vaidmenį reabilitacijos metu vaidina pacientų motyvacija, nes tik motyvuoti pacientai pasiekia tam tikrų rezultatų ir reabilitacijos metu tampa mobilesni [10]. Atitinkamai pagal esamus eisenos sutrikimus po GSI ar TGSS, autoriai siūlo tokius pagrindinius kineziterapijos tikslus :
1. Pusiausvyros gerinimas;
2. Pažeistos kūno pus÷s raumenų stiprinimas;
3. Koordinacijos lavinimas;
4. Mobilumo didinimas;
5. Pacientų suvokimo ir motyvacijos kineziterapijai didinimas;
6. Šeimos narių mokymas;
7. Kritimų prevencija;
8. Savarankiškumo skatinimas;
9. Taisyklingų judesių mokymas [38], [79], [15], [65].
Esant eisenos sutrikimams kineziterapijos procedūrų metu daug d÷mesio skiriama žingsnio ir eisenos kokybei, kuriai įtakos turi pusiausvyra, raumenų būkl÷, jutimai, liemens kontrol÷. Šie veiksniai reabilitacijos metu ger÷ja, o tai teigiamai veikia ir žingsnio parametrus. Reabilitacijos metu taikant kineziterapijos procedūras, pacientams laipsniškai ger÷ja pusiausvyra, jie išmoksta savarankiškai pasiversti, atsis÷sti, atsistoti. V÷liau pradedamas formuoti taisyklingas žingsnis bei eisena [10]. Į kineziterapijos programą taip pat turi įeiti motivacijos ir emocin÷s būkl÷s gerinimas [65].
Bandyta įrodyti, kad pacientai, patyrę TGSS arba GSI, kenčia ne nuo raumenų silpnumo, o nuo galvos smegenų centrin÷s judesio kontrol÷s stokos. Min÷ti autoriai nurodo, kad apatin÷s galūn÷s yra svarbiausios reguliuojant liemens judesius virš atramos ploto. Sutrikę liemens judesiai, kai galvos traumą ar galvos smegenų infarktą patyręs žmogus s÷d÷damas ar stov÷damas bando atlikti judesius viršutin÷mis galūn÷mis, rodo tai, kad, esant pažeistai galvos smegenų judesio kontrolei, ligonis nesugeba perkelti kūno mas÷s centro į atramos plotą, nes apatin÷s galūn÷s negali stabilizuoti liemens judesių. Taip pat nurodoma, kad judesio atsiradimą ir tobulinimą skatina kontroliuojama praktika, praktikos įvairov÷, motyvacija bei rezultatų žinojimas, taip pat grįžtamojo ryšio įvertinimas [6].
Norint pasiekti eisenos atsigavimą po TGSS ir GSI, reabilitacijos metu reikia taikyti kineziterapijos priemonių ir metodų kompleksą. Esant šiems galvos smegenų kraujotakos sutrikimams, išskiriami pagrindiniai kineziterapijos metodai ir priemon÷s, taikomi eisenos atsigavimui.
2.4.1. Mobilumo ir pusiausvyros gerinimo metodai
Eisenos funkcijai didelę įtaką turi viena svarbiausių žmogaus fizinių ypatybių – pusiausvyra.
Michael E. Hoffer et al., Kim R. Gottshall, Ben J. Balough duomenimis, apie 70 proc. asmenų, patyrusių sunkų TGSS, pasireiškia pusiausvyros sutrikimai.
Pusiausvyra turi įtakos žmogaus mobilumui: sugeb÷jimui savarankiškai atsis÷sti, persikelti iš lovos į vežim÷lį, atsistoti ir vaikščioti. Sutrikusios pusiausvyros atkūrimas ir jos lavinimas – sud÷tingas ir ilgas procesas, jis reikalauja, kad pacientas aktyviai jame dalyvautų [9]. Norint pagerinti asmenų po TGSS ir GSI mobilumą ir pusiausvyrą, reikia lavinti judesių valdymą, gerinti motorinę funkciją bei judesio kokybę. Išskyr÷me keletą populiarių taikomų metodikų:
1. Judesių mokymo programa (J. H. Carr ir R. B.Shepherd metodas)
Šį metodą sukūr÷ Australijos kineziterapeut÷s, pirmą kartą savo id÷jas apie tai, kaip dirbti su neurologiniais ligoniais, jos publikavo 1980 m. [21]. Judesių atkūrimo būdas buvo sukurtas remiantis judesių mokymosi teorija ir biomechanika. Carr ir Sheperd teigia, kad judesių valdymo lavinimas reikalauja išankstinių veiksmų ir toliau vykdomos praktikos. Norint pagerinti jau mok÷tų judesių atgaminimą, įtraukiamos judesių užduotys, kurios yra atliekamos įvairiose situacijose ar specialioje aplinkoje. Literatūros apžvalgos parod÷, kad tik keletas klinikinių bandomųjų tyrimų buvo atlikta su šia judesių atkūrimo metodika [45]. Programa remiasi id÷ja, kad judesių nereikia mokyti iš naujo, juos reikia atgaminti. Programos tikslas – pad÷ti neurologiniams ligoniams išmokti kasdien÷s veiklos judesių [21].
Pagrindiniai programos akcentai:
Kineziterapijos užsi÷mimai yra mokymo procesas: ligonis turi mokytis ir pats kontroliuoti, steb÷ti, analizuoti tai, ko jis mokosi, mokymo procesas yra grindžiamas teorin÷mis žiniomis apie praktinių užsi÷mimų svarbą ugdant įgūdžius bei grįžtamojo ryšio svarbą.
Biomechanikos žinios analizuojant judesius ir vykdant užduotį. Judesių mokymo programa pagrįsta prielaida, kad sergantis žmogus mokosi tokiu pat būdu kaip ir sveikas žmogus, tod÷l pagrindiniai programos principai kyla iš šio teiginio. Judesių mokymo programa pagrįsta keturiais veiksniais, kurie yra pagrindiniai mokant ligonį judesių: raumenų nereikalingo aktyvumo šalinimas, grįžtamasis ryšys, praktika (treniruot÷), ryšys tarp liemens judesių ir galūnių judesių.
Ligonių judesiai lyginami su sveikų žmonių judesiais ir tai yra svarbiausi duomenys vertinant judesių kokybę. Svarbios mokymo proceso dalys yra išaiškinimas, instrukcija ir grįžtamasis ryšys.
Mokant judesių, kineziterapeutas vadovauja aiškindamas užduotį, instruktuoja, kaip ją atlikti, atliekant užduotį, palaiko pastovų grįžtamąjį ryšį. Jei kurio nors veiksmo neįmanoma mokyti ištisai, jis skaidomas į atskiras dalis. Daug d÷mesio judesių mokymo programoje skiriama užduočiai išaiškinti, uždaviniams numatyti, verbaliniam grįžtamajam ryšiui. Ligoniai skatinami steb÷ti savo judesius ir
gerinti jų kokybę analizuojant klaidas. Netinkamai atliktas judesys yra tarsi judesių mokymo programos dalis. Mokymasis vyksta taip pat kaip ir sveikų žmonių, t. y. atliekant judesį daromos klaidos ir jos taisomos. Kita svarbi judesių mokymo programos dalis yra užduotys savarankiškam darbui ir judesių atlikimas mintyse. Dirbant judesių mokymo programos metodu, kineziterapeutas savo rankomis nevaldo ligonio, t. y. ligonis pats atlieka judesius be kineziterapeuto pagalbos. Pagalbą rankomis kineziterapeutas naudoja tik palaikyti ar parodyti, kaip atliekamas judesys [21].
2. Bobath metodika
Kalb÷dami apie pusiausvyrą, dauguma autorių mini Bobath metodą. Šio metodo esminiai bruožai yra šie:
Spastiškumo mažinimas;
Automatinių vertimosi ir pusiausvyros reakcijų skatinimas;
Kaklo toninių refleksų slopinimas.
Pagal Bobath metodą, judesių sutrikimai sergant GSI aiškinami remiantis neurofiziologija, jie siejami su laikysena, refleksais ir normalių judesių vystymosi seka. Metodo tikslas – gerinti pakenktos pus÷s judesių kokybę taip, kad abi kūno pus÷s dirbtų kartu harmoningai, kiek tai tik įmanoma [21].
Tiesioginio kūno palaikymo specialiuose taškuose tikslas yra aferentin÷s impulsacijos valdymas ir normalių posturalinių reakcijų skatinimas. Metodo esm÷ yra neteisingų judesių modelių pakeitimas, t.y. pirma slopinami neteisingi judesiai, po to mokomasi teisingų, nes per didel÷s pastangos gali padidinti raumenų tonusą. Pagal šį metodą visų judesių pagrindas yra liemuo. Norint normalizuoti raumenų tonusą galūn÷se, pirmiausia reikia jį normalizuoti liemenyje. Liemuo atlieka pagrindię visų kūno distalinių dalių judesių kontrolę. Tod÷l ir pusiausvyra glaudžiai siejasi su liemens judesiais.
Pacientas tik tada gal÷s išlaikyti pusiausvyrą, kai jis išmoks kontroliuoti savo liemens judesius, t.y.
atlikti liemens lenkimo bei sukimo judesius. Pusiausvyros kontrolei svarbu, kad judesyje aktyviai dalyvautų tiek liemens lenk÷jai, tiek ties÷jai. Norint išlaikyti pusiausvyrą stovint, į judesį būtina įtraukti žymiai daugiau liemens bei galūnių judesių [15].
Jamontait÷s I.E. ir Cirtauto A. (2004) atliko kineziterapijos procedūrų poveikio pusiausvyrai tyrimą, kuriame dalyvavo 386 pacientai po galvos smegenų kraujotakos sutrikimų. Reabilitacijos eigoje visiems pacientams buvo atliekamos dvi kineziterapijos procedūros per dieną pagal Bobath metodiką - bazin÷ ir funkcin÷. Bazin÷s procedūros metu daugiau d÷mesio buvo skiriama raumenų tonusui normalizuoti, aktyviems judesiams pažeistose galūn÷se formuoti, pusiausvyrai lavinti.
Funkcin÷s procedūros metu lavinamas pacientų mobilumas – mokoma savarankiškai bei taisyklingai pasiversti, atsis÷sti, atsistoti, pers÷sti į vežim÷lį, eiti. Procedūros trukm÷ vidutiniškai 30 min. Tyr÷jai padar÷ išvadas, kad dvi kineziterapijos procedūros per dieną, kurių metu buvo remtasi Bobath metodika, pagerino pacientų po galvos kraujotakos sutrikimų pusiausvyrą, mobilumą, savarankiškumą
2.4.2. Pusiausvyros ir eisenos lavinimo priemon÷s
Pusiausvyrai lavinti taikomos įvairios kineziterapijos priemon÷s: įvairiose pad÷tyse atliekami fiziniai pratimai, platformos, leidžiančios kontroliuoti paciento pusiausvyrą grįžtamojo ryšio principu [15]. Be įprastinių pusiausvyrą lavinančių fizinių pratimų, galima atlikti pratimus ant specialių pusiausvyrą lavinančių platformų, medinių lentų, apvalių pusiausvyrą lavinančių diskų. Mikalajūnas V., Šakalien÷ R. ir kt.. (2007), tirdami kokio tipo liemens funkcijos lavinimo pratimai – ant stabilių ar labilių paviršių – turi didesnį poveikį pacientų, patyrusių GSI, eisenos kokybei, nustat÷, kad pratimai, atliekami tiek ant stabilių, tiek ir ant labilių paviršių, statistiškai reikšmingai pagerino asmenų, patyrusių GSI, liemens funkciją ir eisenos kokybę [23]. Svarbu lavinti automatines pusiausvyros išlaikymo reakcijas. Prad÷ti reikia nuo kūno svorio perk÷limo s÷dint, v÷liau stovint, galima prid÷ti ir pratimus rankoms (siekimo, daiktų k÷limo nuo grindų, batų raištelių rišimo ir pan.). Judesių keitimas – s÷stis – stotis, pritūpti – atsistoti, žingsniuoti – eiti – gali būti naudingas gerinant laikyseną ir pusiausvyrą. Pakankama raumenų j÷ga ir judesių amplitud÷s yra svarbūs pusiausvyrai išlaikyti [37].
Lietuvoje populiar÷ja naujos technologijos pusiausvyros vertinime ir lavinime. A. Juocevičiaus ir D. Janonien÷s (2007m.) atliktame sirgusių GSI pacientų kompleksin÷s reabilitacijos priemonių efektyvumo ir rezultatų prognozavimo tyrime buvo panaudota pusiausvyros matavimo, treniravimo ir dokumentavimo, grįžtamojo ryšio principu paremta, platforma – „MTD balance“. Su pusiausvyros platforma tirta s÷dinčių ir stovinčių pacientų pusiausvyra, nesistengiant pad÷tį koreguoti ir vizualin÷je kontrol÷je, atlikta koreliacin÷ analiz÷ su klasikiniais pusiausvyros testais ir įvairiais veiksniais [18].
Įprastin÷s kineziterapijos metu eisenos lavinimo pratimais siekiama koreguoti eisenos sutrikimus:
sul÷t÷jusį ÷jimo greitį, sumaž÷jusius žingsnius, rankų mostus ir liemens judesius bei netaisyklingą laikyseną. Specifiniai tikslai yra padidinti žingsnį bei atramos plotą einant, pagerinti kulno–pirštų
÷jimo modelį, padidinti priešingos pus÷s liemens judesius ir rankų mostus bei sudaryti bendrą reguliaraus vaikščiojimo programą. Ligonis gali mankštintis žingsniuodamas vietoje aukštai keldamas kelius, kad sustipr÷tų lenkiamieji šlaunų raumenys. Mažus žingsnelius galima didinti nubr÷žus ant grindų linijas, kurias eidamas turi peržengti ligonis. Taip pat galima mokyti taisyklingai eiti naudojant kilimo piešinį arba stotis ant grindinio sujungimų. Kūno svorio perk÷limą galima lavinti žengiant į priekį ir atgal, į šonus, kryžiuojant kojas [37].
Eisenos lavinimo metodų visumą papild÷ vertinga naujos technologijos dalin÷s svorio atramos (angl. partial weight - bearing) eisenos judesių atkartojimo sistema. Ši sistema naudojama po skirtingų fizinių pakenkimų esant GSI, po nugaros smegenų pažeidimo, amputacijų, Parkinsono ligos, cerebrinio paralyžiaus ir TGSS atveju. Dalin÷s svorio atramos sistema susideda iš pusiausvyrą palaikančių diržų įrenginių, kurie palaiko visą ar dalį kūno svorio kai asmuo eina b÷gančiu takeliu [81], [66]. Nustatyta, kad b÷gimo takelis yra saugus ir tinka vyresnio amžiaus pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą. Tačiau kartu ši priemon÷ ir brangi, nes reikalauja papildomo personalo pagalbos [9].
Automatinių įrenginių naudojimas difuzinių judesių pakenkimo po TGSS atsistatyme gali patobulinti jud÷jimo atsigavimą ir sumažinti kineziterapeuto fizinių pastangų poreikį reabilitacijos metu kai dirbama individualiai. Tokių įrenginių pavyzdys apatinių galūnių treniravime yra „Locomat“ kūno svorio prilaikymo sistema su b÷gančiu takeliu [47].
Asmenims su sutrikusia pusiausvyra kitas pusiausvyros gerinimo pasirinkimas yra stacionaraus dviračio panaudojimas, kuris reikalauja dar mažesn÷s laikysenos valdymo nei treniruojantis b÷gančio takelio pagalba [77].
2.4.3. Koordinacijos gerinimo priemon÷s
Koordinacijos įvertinimas ir lavinimas yra svarbus asmens mobilumo ir eisenos gerinimui, tai rodo ir Vilniaus greitosios pagalbos universitetin÷je ligonin÷je atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu nustatyta, kad iš 622 TGSS patyrusių asmenų, 43,6 proc. pacientų koordinacijos m÷ginius atliko su klaidomis [29]. Tai rodo, kad koordinacijos įvertinimas ir jos lavinimas yra svarbus asmenų mobilumo ir eisenos gerinimui. Koordinacija – geb÷jimas greitai išmokti naujus judesius, jungti juos į derinius, tiksliai juos atlikti standartin÷mis ir besikeičiančiomis sąlygomis. Judesių koordinaciją būtų galima sąlygiškai skirstyti į tris dalis:
1. Greitas ir tikslingas judesių ir jų derinių išmokimas;
2. Tikslingi judesiai standartin÷mis sąlygomis;
3. Tikslingi judesiai besikeičiančiomis sąlygomis, kintančiomis laiko ir erdv÷s atžvilgiu [28].
Daugeliui patyrusių insultą žmonių tampa sunku koordinuoti įvairių raumenų grupių veiklą [32].
Koordinacija tarp judančių kūno dalių yra būtina funkcinei žmogaus eisenai. Norint, kad žmogus prisitaikytų prie skirtingų užduočių atlikimo reikalavimų ir skirtingų aplinkos veiksnių, koordinacija yra šiek tiek pakeičiama įvairiomis variacijomis: ÷jimo greičio keitimu, ÷jimo trajektorijos iškreipimais ir apsunkintos aplinkos veiksnių pateikimais. Jei eisenos koordinacija yra sutrikusi d÷l neaiškios patologijos, tai funkcin÷ eisena dažniausiai yra tai pat sutrikusi. Šis ryšys pasireiškia daugelyje patologijų, o ypatingai gerai aptartas yra GSI atveju. Esant sutrikusiai eisenos koordinacijai po GSI sutrinka santykinis koordinacijos laikas tarp galūnių judesių. Eisenos koordinacijos gerinimas yra svarbi dalis judesių atlikimo lavinime kineziterapijos metu [74].
Kineziterapijos procedūrų metu vertinant asmens koordinaciją, naudojamos įvairios koordinacijos reikalaujančios užduočių variacijos: paciento paprašoma eiti tiesia linija, atsistoti ant vienos kojos, paliesti rankos smiliumi nosies galiuką, pritūpti, pasisukti, pastov÷ti ant pirštų galiukų ar kulnų.
Šių testų atlikimo metu svarbu atkreipti d÷mesį į pad÷ties išlaikymą, trukmę, užduoties pakartojimų skaičių ir galimybę visas užduotis pakartoti užsimerkus. Taip pat yra koordinacijos
įvertinti [1]. Taip pat galima vertinti tiriamojo refleksus guminiu plaktuku suduodant per kelį, alkūnę, čiurnas. Taip įvertinamas nervų sistemos funkcionavimas. Šie refleksų įvertinimai gali parodyti esamą raumenų silpnumą ar nervų sistemos problemas, kurios gali pabloginti koordinaciją.
Užsienio literatūros duomenimis, ÷jimas b÷gančiu takeliu yra dažnai įtraukiamas į reabilitacijos programas norint pagerinti asmenų patyrusių GSI eiseną. Be ÷jimo ant b÷gančio takelio literatūroje yra siūlomas ir garsinis žygiavimas (angl. acoustic pacing) bei kiti sensorikos stimuliavimo signalais paremti metodai eisenos koordinacijos gerinimui po GSI [74].
2.4.4. Raumenų j÷gos didinimas
Didžiausią d÷mesį mokslininkai skiria judesių kokyb÷s, raumenų j÷gos bei pažintinių funkcijų atkūrimui, kurios yra dažna komplikacija po GSI, pasitaikanti nuo 13,6 iki 35,2 proc. ligonių [26].
Raumenų j÷gą gali pažeisti užsitęsęs neveiklumas, ypač jei yra raumens hipotonusas. Bandyta įrodyti, kad pacientai, patyrę TGSS arba GSI, kenčia ne nuo raumenų silpnumo, o nuo galvos smegenų centrin÷s judesio kontrol÷s stokos [6]. Sumaž÷jusi raumenų j÷ga yra dažnas sutrikimas po GSI, tod÷l raumenų stiprinimo metodikos yra svarbi reabilitacijos dalis [25], [41]. Raumenų j÷ga padeda išlaikyti vertikalią kūno pad÷tį ir yra glaudžiai susijusi su žmogaus geb÷jimu vaikščioti [25].
Pagrindiniai veiksniai sutrikdantys eiseną yra raumenų silpnumas ir paralyžius [46]. Taigi vienas pagrindinių reabilitacijos tikslų - sustiprinti raumenų j÷gą, kuri pagerintų eiseną, o ji savo ruožtu – palengvintų kasdieninę žmogaus veiklą. Yra mažai įrodymų, kad raumenų stiprinimo pratimai padidina raumenų tonusą, taigi reabilitacijos metu poGSI yra rekomenduojami j÷gą stiprinantys pratimai, nesibaiminant padidinti raumenų tonusą [52].
Bet kokiai veiklai atlikti yra reikalinga raumenų j÷ga, o raumenų generuojamos j÷gos dydis priklauso nuo to, kokia fizin÷ veikla yra atliekama. Anot Bohannon (2007), daugiau nei 50 atliktų tyrimų buvo aptarta ši sąsaja, kur pagrindinis d÷mesys skiriamas veiklai, kuriai būtina apatinių galūnių j÷ga. Šiuose tyrimuose daugiausiai aptarta funkcin÷ veikla buvo atsistojimas iš s÷dimos pad÷ties, stov÷jimas-pasisukimas - atsis÷dimas, persikelimas, kliūties įveikimas ar lipimas laiptais.
Savarankiškas atsistojimas iš s÷dimos pad÷ties yra susijęs su kelio ties÷jų raumenų j÷ga. Tačiau pažymima, kad turi būti stiprus ryšys tarp abiejų galūnių kelių ties÷jų bei geb÷jimo pernešti kūno svorį [41].
Stebima tendencija, kad po GSI parezin÷s galūn÷s distalin÷s dalies raumenys yra labiau nusilpę nei proksimaliai. Pažymima, kad liemens raumenys taip pat gali būti susilpn÷ję patyrus GSI. Esant šių raumenų silpnumui tampa sunkiau atlikti įvairius funkcinius judesius, tod÷l būtina įtraukti šių raumenų stiprinimą į kineziterapijos programą. Kineziterapijos procedūrų metu stirpinamos apatin÷s galūn÷s ir taikomi liemens kontrolę gerinantys pratimai [45]. Taip pat taikomi j÷gą lavinantys pasipriešinimo pratimai, kurie gali būti atliekami panaudojant savo kūno svorį bei specialias priemones: pneumatinius
ir izokinetinius treniruoklius, svorius, elastines gumas ir kt. [41], [72]. Kai kurios raumenų stiprinimo programos susideda tik iš vieno tipo pasipriešinimo pratimo. Pavyzdžiui, Inaba et al. Ir Badics et al.
savo tyrimuose taik÷ tik vieną pasipriešinimo pratimą. Tyrimuose, kuriuose buvo taikomas atsistojimas iš s÷dimos pad÷ties su pakartojimais, buvo pasiekta funkcin÷ šio pratimo nauda. Tokią pačią raumenų stiprinimo metodiką, asmenims patyrusiems TGSS, panaudojo Canning C. G., Shepherd et al. (2003).
Tyrimo metu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes. Vienos grup÷s tiriamiesiems buvo taikoma įprastin÷ kineziterapija, o kitai tiriamųjų grupei papildomai taikomi atsistojimo iš s÷dimos pad÷ties pratimai. Šiame tyrime, asmenims po TGSS, kaip ir jau min÷tų autorių atliktų tyrimų metu asmenims po GSI, buvo pasiektas geresnis raumenų stiprinimo efektyvumas nei kontrolin÷s grup÷s, kuriai šio pobūdžio pratimai nebuvo taikomi [44]. Tokie kasdieniniai veiksmai kaip atsistojimas iš s÷dimos pad÷ties, žingsniavimas, atsis÷dimas iš gulimos pad÷ties lovoje, gali būti atliekami bet kur ir bet kada su minimaliom priemon÷m [41].
Be fizinių pratimų taikymo galimos ir kitos raumenų stiprinimo priemon÷s. Funkcin÷
elektrostimuliacija (FES) yra plačiai naudojamas metodas, gerinant raumenų funkciją [62]. Nurodoma, kad atliekant stimuliaciją metu sparčiai did÷ja raumenų j÷ga. Atitinkamai stimuliuojant, galima išgauti net iki 80proc. j÷gos padid÷jimą. FES veikia stambiąsias raumenų pluošto skaidulas, nes jų diametras yra didžiausias, o varža elektros srovei mažiausia. Tačiau, taikant neteisingą metodiką, labai greitai galima nuvarginti raumenį ir tuo dar labiau pakenkti [20]. Kai raumenų j÷ga atsigauna, labai didel÷
tikimyb÷, kad tai teigiamai įtakos ir eisenos funkcinį atsigavimą 57].
3. TYRIMO METODAI
3.1 Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudar÷ 60 asmenų, kuriems buvo sutrikusi eisena:
30 asmenų ( 21 vyras ir 9 moterys), patyrusių TGSS ir gydytų Kauno medicinos universiteto klinikose (KMUK) Neurochirurgijos klinikos galvos smegenų traumų skyriuje.
Vidutinis bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis 51,6 ± 17,3 metai (vyrų 51,2 ± 17,1; moterų 52,6 ± 18,9);
30 asmenų (18 vyrų ir 12 moterų), sirgusių GSI, taip pat gydytų KMUK, neurologijos skyriuje. Vidutinis bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis 64,3 ± 12,2 metai (vyrų 64,3 ± 10,2 ; moterų 64,3 ± 15,3).
Visiems tiriamiesiems nebuvo kalbos sutrikimų.
3.2. Tyrimo organizavimas ir eiga
Tyrimas buvo vykdomas KMUK Neurologijos ir Galvos smegenų traumų skyriuose nuo 2009 11 20 iki 2010 03 16. Tiriamųjų eisena, mobilumas ir proto būkl÷ buvo vertinami kineziterapijos pradžioje ir pabaigoje tiek palatos ribose, tiek kineziterapijos sal÷je. Visiems tiriamiesiems buvo pateikta Bioetikos komisijos sudaryta dalyvavimo tyrime sutikimo forma (žr. priedai 4).
Kineziterapija buvo taikoma kiekvienam tiriamajam, tiek po GSI tiek po TGSS, individualiai, 5 dienas per savaitę, kartą per dieną po 30- 40min. Kineziterapijos procedūros buvo atliekamos palatose ir kineziterapijos sal÷je.
Kineziterapijos procedūrų metu buvo taikoma:
1. Pusiausvyros lavinimo priemon÷s ir metodai;
2. Koordinacijos gerinimo priemon÷s ir metodai;
3. Mobilumo ir eisenos lavinimo metodai;
4. Raumenų j÷gos didinimo metodai ir priemon÷s.
3.3. Trumpas proto būkl÷s vertinimo metodas
Prieš ir po kineziterapijos vertinome tiriamųjų proto būklę atlikdami Trumpą Proto Būkl÷s Tyrimo Testą (angl. Mini Mental State Examination), kurį sukūr÷ Folstein ir kt. 1975 m. Šis tyrimas pateikia kiekybinį pažinimo sutrikimo įvertinimą ir palygina pažinimo pasikeitimus po tam tikro periodo. Šiuo testu vertinama orientacija laike, vietoje, sugeb÷jimas skaičiuoti, skaityti, rašyti, įsiminti, koncentruoti d÷mesį, atmintis ir kalba. TPBTT galutinių duomenų vertinimas:
0-10 balų - sunkus funkcijų sutrikimas;
11-20 balų – vidutinis funkcijų sutrikimas;
21-30 balų – lengvas pažinimo funkcijų sutrikimas.
Minimalus balų skaičius – 0, maksimalus – 30 (žr.priedai 1) [8].
3.4. Mobilumo vertinimo metodika
Tiriamųjų mobilumą prieš ir po kineziterapijos vertinome Rivermed‘o mobilumo indeksu.
(angl. Rivermead Mobility Index (RMI) ). Indeksą sudaro 13 užduočių – nuo pasivertimo lovoje, sed÷jimo stabilumo, persik÷limo iki vaikščiojimo, lipimo laiptais ir b÷gimo (žr. priedai 2). Pacientai prašomi atlikti vis sunk÷jančias motorines užduotis, kai užduotis neatliekama, testavimas toliau netęsiamas. Jeigu pacientas atlieka užduotį vertinama 1, jei neatlieka – 0 balų. Kuo daugiau balų surenkama, tuo mobilumas yra geresnis [49]. Vertinant mobilumą šiuo indeksu, tiriamieji po TGSS ir po GSI įvykd÷ nemažiau šešių RMI pateiktų užduočių iš eil÷s: sed÷jimas be pagalbos, savarankiškas atsis÷dimas iš gulimos pad÷ties, atsistojimas iš s÷dimos pad÷ties, persik÷limas nuo vežim÷lio ant ked÷s nepakenkta ir pakenkta puse bei 10 metrų ÷jimas patalpoje su pagalba.
3.5. Eisenos vertinimo metodika
Asmenų, patyrusių TGSS ar GSI, eiseną prieš ir po kineziterapijos vertinome Dinaminiu eisenos indeksu (angl. Dynamic Gait Index). Indeksą sudaro 8 užduotys. Vertinama, kaip ligonis sugeba eiti keisdamas ÷jimo greitį, atlikdamas vertikalius ir horizontalius galvos judesius, perlipant kliūtis, apsisukant, lipant laiptais. Vertinant eiseną šia skale, galima įvertinti pusiausvyrą, vestibuliarinio aparato funkciją, taip pat koordinaciją, nes atliekant šio testo užduotis, derinami įvairūs judesiai, keičiamos aplinkos sąlygos: pavyzdžiui, ÷jimo greitis. Užduočių atlikimas vertinamas keturių balų sistema nuo 0 iki 3 balų. 0 – žymus eisenos sutrikimas, 3 – eisena nesutrikusi. Maksimalus balų skaičius - 24. (žr. priedai 3) [75].
3.6. Matematin÷ statistin÷ analiz÷
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti statistine kompiuterine programa – SPSS 18.0 for Windows. Buvo skaičiuojami duomenų aritmetinai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai. Esant nenormaliajam duomenų pasiskirstymui, naudotas – Wilcoxon’o priklausomų imčių kriterijus neparametriniams dydžiams.
Vertinant rezultatų patikimumą pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0.05 (95 % patikimumas).
Kokybinių požymių dažnumas buvo išreikštas procentais. Atliekant palyginamąją analizę, naudota blokuotų duomenų dvifaktorin÷ dispersin÷ analiz÷.
4. DARBO REZULTATAI
4.1. Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudar÷ 60 asmenų – 30 patyrusių TGSS ir 30 patyrusių GSI. Įvertinus tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, kad TGSS patyr÷ 9 moterys (30 proc.) ir 21 vyras (70 proc.) (žr. pav. 1).
1 pav. Tiriamųjų, patyrusiųTGSS, pasiskirstymas pagal lytį
Tiriamųjų grup÷je, patyrusių GSI, buvo 12 moterų (40 proc.) ir 18 vyrų (60 proc.) (žr. pav.2).
2 pav. Tiriamųjų, sirgusių GSI, pasiskirstymas pagal lytį
Vertinus tiriamųjų kontingentą po TGSS, nustat÷me tiriamųjų pasiskirstymą pagal traumos aplinkybes. Trečiame paveiksle pateikti duomenys apie TGSS aplinkybes, kurios buvo būdingos tirtam kontingentui (žr. pav. 3).
Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį (TGSS)
70 proc.
30 proc.
Vyrai Moterys
Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį (GSI)
60 proc.
40 proc.
Vyrai Moterys
3 pav. Tiriamųjų po TGSS pasiskirstymas pagal traumos aplinkybes
Iš 3 paveikslo matyti, kad daugiau nei pus÷ tiriamųjų ( 60 proc.) traumą patyr÷ griūdami, 23 proc.
susižalojo autoįvykių metu, o 17 proc. patyr÷ smurtinius galvos smegenų sužalojimus.
Išanalizavome tiriamųjų pasiskirstymą pagal pažeistą kūno pusę. Kadangi visiems tiriamiesiems buvo pažeistos galvos smegenys, atitinkamai pagal traumos ar įvykusio smegenų infarkto lokalizaciją, pasireišk÷ vienos ar kitos kūno pus÷s pažeidimai: raumenų silpnumas, pakitęs raumenų tonusas, paralyžius (grubi ar lengva hemiparez÷), sąnarių skausmas ir kt.. Manome, kad šie pažeidimai gal÷jo tur÷ti įtakos tiriamųjų asmenų mobilumui, pusiausvyrai, koordinacijai ir eisenai. Kaip matyti 4 paveiksle 60 proc. tiriamųjų, po TGSS, buvo pažeista kair÷, o 40 proc. – dešin÷ kūno pus÷.
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal pažeistą kūno pusę po TGSS
Išanalizavus asmenų, patyrusių GSI, pasiskirstymą pagal pažeistą kūno pusę, gavome, kad 60 proc. tiriamųjų buvo pažeista dešin÷, o 40 proc. kair÷ kūno pus÷ (žr. pav. 5).
23 proc.
60 proc.
17 proc.
Autoįvykis Griuvo Smurtas
60 proc.
40 proc.
Kair÷ Dešin÷
