DIFERENCINIU MOKYMU GRĮSTOS KINEZITERAPIJOS POVEIKIS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ, APATINIŲ GALŪNIŲ FUNKCIJAI IR EISENAI

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

MARKAS STANKEVIČIUS

DIFERENCINIU MOKYMU GRĮSTOS KINEZITERAPIJOS

POVEIKIS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ

INFARKTĄ, APATINIŲ GALŪNIŲ FUNKCIJAI IR EISENAI

baigiamasis darbas

Darbo vadovas Lekt. dr. Edita Jazepčikienė

Darbo konsultantas Prof. dr. Eglė Lendraitienė

TURINYS

1.1. Galvos smegenų infarktas ir jo paplitimas ... 10

1.2. Galvos smegenų infarkto epidemiologija ... 12

1.3. Apatinių galūnių funkcija po galvos smegenų infarkto ... 12

1.4. Eisenos charakteristikos ... 14

1.5. Eisenos pakitimai po galvos smegenų infarkto ... 17

1.6. Atsigavimo ypatumai po galvos smegenų infarkto ... 19

1.7. Apatinių galūnių funkciją ir eiseną lavinančios metodikos ... 20

1.8. Diferencinis mokymas ... 23

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 26

2.1. Tyrimo organizavimas ... 26

2.2. Tiriamųjų atranka ... 26

2.4. Tiriamųjų charakteristika ... 28

2.3. Poveikio priemonės ... 29

2.3. Tyrimo metodai ... 30

2.3.1. Modifikuotas Fugl-Meyer testas ... 30

2.3.2. „Sėstis-stotis“ testas ... 30

2.3.3. Dinaminis eisenos indeksas ... 31

2.3.4. Viskonsino eisenos įvertinimo skalė ... 31

2.3.5. 10 metrų ėjimo testas... 31

2.3.6. 2 minučių ėjimo testas ... 32

2.3.7. Statistinė duomenų analizė ... 33

3. TYRIMO REZULTATAI ... 35

3.1. Modifikuoto Fugl-Meyer testo rezultatai ... 35

3.2. „Sėstis-stotis“ testo rezultatai ... 37

3.3. Dinaminio eisenos indekso rezultatai ... 38

3.4. Viskonsino eisenos įvertinimo skalės rezultatai ... 39

3.5. 10 metrų ėjimo testo rezultatai ... 40

3.6. 2 minučių ėjimo testo rezultatai ... 42

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 47

IŠVADOS ... 50

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 52

SANTRAUKA

Markas Stankevičius. Diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikis asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijai ir eisenai. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas(ė) – lekt. dr. Edita Jazepčikienė, darbo konsultantas(ė) – prof. dr. Eglė Lendraitienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2020; 61 p.

Tyrimo tikslas. Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijai ir eisenai. Tyrimo uždaviniai. 1) Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų po GSI apatinių galūnių funkcijai. 2) Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų po GSI eisenai. 3) Palyginti įprasto poveikio ir tiriamosios grupių asmenų po GSI apatinių galūnių funkciją ir eiseną prieš ir po kineziterapijos. 4) Įvertinti asmenų po GSI apatinių galūnių funkcijos ir eisenos sąsajas.

Tyrimo metodika ir tiriamieji. Tyrime dalyvavo 26 tiriamieji, patyrę GSI. Tiriamieji atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes po 13 tiriamųjų. Tiriamieji turėjo atitikti kriterijus: 1) Amžius nuo 60 iki 85 metų. 2) Barthel savarankiškumo indeksas didesnis nei 50 balų. 3) Trumpo protinės būklės tyrimo įvertinimas ne mažiau 21 balo. 4) Apatinių galūnių raumenų jėga pagal Oxford skalę ne mažiau 3 balų. 5) Pacientai, pirmą kartą patyrę GSI. 6) Pacientai, kurių stabili širdies ir kraujagyslių sistemos būklė. 7) Pacientai, kurie neturi apatinių galūnių sąnarių endoprotezų ar kitų sąnarių ligų. 8) Paciento sutikimas dalyvauti tyrime. Pacientams po GSI kineziterapija taikyta individualiai 2 savaites, du kartus per dieną po 30 ir 35 minutes, viso atlikta 20 procedūrų. Tiriamieji buvo vertinami prieš kineziterapijos procedūras ir baigus programą. Apatinių galūnių funkcija vertinta modifikuotu Fugl-Meyer testu, apatinių galūnių funkcinė jėga – „Sėstis-stotis“ testu, eisena – Dinaminiu eisenos indeksu, eisenos ciklo simetriškumas – Viskonsino eisenos įvertinimo skale, ėjimo greitis ir žingsnių skaičius – 10 metrų ėjimo testu, ištvermė – 2 minučių ėjimo testu. Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS programos 24.0 versiją.

Tyrimo išvados. 1. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcija ir funkcinė raumenų jėga gerėja nepriklausomai nuo taikyto kineziterapijos metodo. 2. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisena, žingsnių skaičius ir eisenos greitis, taikant kineziterapiją grįsta diferenciniu mokymu atsigauna geriau nei taikant įprastą kineziterapiją. 3. Asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos ciklo simetriškumas bei ištvermė gerėja nepriklausomai nuo taikyto kineziterapijos metodo. 4. Įprasto poveikio ir tiriamosios grupės asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcija ir eisena gerėja nepriklausomai nuo taikyto kineziterapijos metodo. 5. Nagrinėti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijos bei eisenos parametrai tarpusavyje susiję stipriais ir vidutinio stiprumo ryšiais.

ABSTRACT

Markas Stankevicius. The differential learning effect on lower limb function and gait in post-stroke patients. Master‘s thesis. Supervisor – lect. dr. Edita Jazepcikiene, consultant – prof. dr. Egle Lendraitiene. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2020; 61 p.

The aim. To assess the differential learning effect on lower limb function and gait in stroke patients. The tasks. 1) To assess the differential learning effect on lower limb function in post-stroke patients. 2) To assess the differential learning effect on gait in post-post-stroke patients. 3) To compare the lower limb function and gait in post-stroke patients the usual exercise program group and the research group before and after physiotherapy. 4) To assess lower limb function and gait correlations in post-stroke patients.

Participants and methodology. The study included 26 subjects who suffered a stroke. Participants were randomly divided into two equal groups formed by 13 participants each. Participants should have met the following inclusion criteria: 1) Age range from 60 to 85. 2) Barthel index score above 50. 3) Mini-mental state examination score of at least 21 points. 4) Muscle strength of the lower extremities, according to the Oxford scale, should not be less than 3 points. 5) They have suffered a first–time stroke. 6) Their cardiovascular system is stable. 7) Patients without lower limb endoprostheses or other joint diseases such as rheumatoid arthritis or grade 3-4 arthrosis. 8) They gave written agreement to participate in the research. Individual physiotherapy sessions were applied two weeks twice a day, lasted 30 and 35 minutes each, and there were 20 procedures in total. Subjects were evaluated before physiotherapy procedures and at the end of the exercise program. Lower limb function was evaluated by the modified Fugl-Meyer assessment scale, lower limb functional strength was evaluated by Sit-to-Stand test, gait was evaluated by the Dynamic gait index, gait cycle symmetry was evaluated by Wisconsin gait scale, gait speed and number of steps were evaluated by 10 meter walking test and endurance was evaluated by the 2 minute walk test. Statistical analysis was performed using SPSS 24.0 program.

Conclusions. 1. Lower extremity function and functional muscle strength in individuals after stroke improve regardless of the physiotherapy method used. 2. The gait, number of steps and gait speed of individuals after stroke recover better with physiotherapy-based differential training than with instead usual exercises physiotherapy. 3. The symmetry of the gait cycle and endurance of persons after stroke improve regardless of the applied physiotherapy method. 4. Lower extremity function and gait in individuals of usual exercise program group and persons of the research group improve regardless of the physiotherapy method used. 5. Lower extremity function and gait parameters in examined individuals after stroke are strongly and moderately correlated.

PADĖKA

Noriu padėkoti savo mokslinio darbo vadovei lekt. dr. Editai Jazepčikienei ir konsultantei prof. dr. Eglei Lendraitienei už pagalbą ir patarimus rašant magistro studijų baigiamąjį darbą.

Taip pat noriu padėkoti VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos II skyriaus vadovybei už galimybę atlikti savo magistro studijų baigiamojo darbo tyrimą ir savo tiriamiesiems, kurie sutiko dalyvauti tyrime.

SANTRUMPOS

CNS – Centrinė nervų sistema DM – Diferencinis mokymas

FMR – fizinė medicina ir reabilitacija GSI – Galvos smegenų infarktas

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas p – reikšmingumo lygmuo

PNF – Propriorecepcinis neuroraumeninis palengvinimas Proc. – Procentai

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

TFK – Tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija TLK – Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija VšĮ – Viešoji įstaiga

ĮVADAS

Galvos smegenų infarktas (GSI) yra viena iš dažniausių ligų, kuri sukelia asmenų ilgalaikį neįgalumą, taip pat tai yra trečia pagal dažnumą mirties priežastis po širdies ir kraujagyslių ligų bei vėžio (1). Pagal Jungtinių Tautų Organizacijos prognozes, 2025 m. Europos sąjungoje naujų GSI atvejų skaičius padidės nuo 1,1 iki 1,5 milijono atvejų. Be to, buvo apskaičiuota, kad GSI ištiks 35 proc. vyresnių nei 65 metų gyventojų. Prognozuojama, kad maždaug trečdalis žmonių, patyrusių GSI, liks neįgalūs. Todėl ateityje kils iššūkių visuomenei, šalių sveikatos priežiūros sistemoms bei ekonomikai (2).Daugeliui pacientų, patyrusių GSI, nustatomi jutimų, judėjimo, pažinimo ir regos sutrikimai, kurie daro neigiamą įtaką asmenų gebėjimui atlikti kasdienius darbus. Maždaug 80 proc. asmenų po GSI pasireiškia daliniai motorikos sutrikimai, kurie lemia raumenų jėgos bei eisenos sutrikimus (3).

Sutrikusi apatinių galūnių funkcija yra labai dažna problema pacientams po GSI (4). Dėl kojų raumenų silpnumo sunkiau sekasi apsitarnauti, kontroliuoti kūno padėtį, be to, žymiai sumažėja fizinis aktyvumas, suprastėja eisenos simetriškumas bei tempas (5). Tyrimais nustatyta, kad daugiau nei 80 proc. visų GSI išgyvenusių pacientų, išrašytų iš ligoninės, turėjo eisenos sutrikimų (3). Pabrėžiama, kad eisenos sutrikimai padidina sergamumo, mirtingumo ir pakartotino GSI riziką (6). Tyrimais nustatyta, kad 60-80 proc. ligonių po GSI ėjimo funkcija grįžta, tačiau tik 7 proc. iš jų gali nueiti atstumą, lygų 500 metrų, 1,0 m/s. greičiu (7). Dėl eisenos pakitimų prarandama galimybė savarankiškai judėti bendruomenėje, prisitaikyti prie kintančių paviršių, įveikti didelius atstumus, be to, asmenys po GSI sunaudoja daugiau energijos atlikdami kasdienes veiklas nei sveiki žmonės (3, 8). Todėl eisenos atstatymas yra pripažintas svarbiu reabilitacijos tikslu po GSI (3). Kita vertus, kai kurie autoriai pabrėžia, kad tradicinė kineziterapija nėra pakankama priemonė ėjimo funkcijoms grąžinti (7).

Dažniausiai naujų judesių mokymasis yra paremtas begaliniu judesių kartojimu, tačiau tokia tiesinė mokymosi metodika varžo asmenų kūrybiškumą bei nelavina gebėjimo prisitaikyti prie nenuspėjamų aplinkos sąlygų. Priešingai veikia diferencinis mokymas (DM), kuris remiasi judesių kartojimo alternatyva. DM tikslas yra skatinti asmenį surasti individualius nuo tikslo priklausomus judėjimo modelius, kuriuos pritaikius asmuo galėtų sėkmingai įvykdyti tam tikras užduotis (9). Be to, pridėjus papildomą „triukšmą“ sėdint, stovint ar vaikštant, žymiai pagerėja ne tik judesio, bet ir kognityvinių gebėjimų reikalaujančių užduočių rezultatai. Taip pat autoriai siūlo taikyti skirtingas variacijas, kurios apima sąnarių judėjimą, judesio geometrijos, greičio, pagreičio, laiko struktūros ir ritmo pokyčius, taip pat įrangos ir aplinkos įvairius derinius (10). Pagal DM idėją, optimalus „triukšmas“ sąlygoja tai, kad pratimai atliekami be pakartojimų ir be taisymų (11).

Taigi, GSI yra opi šių laikų problema, kuri sąlygoja skirtingo amžiaus žmonių dalinį ar visišką neįgalumą. Todėl svarbu užtikrinti kiek galima efektyvesnę reabilitaciją, kad asmenys, patyrę GSI, kuo greičiau galėtų grįžti į kasdienį gyvenimą. DM yra pakankamai naujas metodas, kuris dažniausiai naudojamas įvairiose sporto šakose ir retai klinikinėje praktikoje. Kai kurie autoriai pabrėžia, kad DM galėtų būti labai efektyvus ir naudingas reabilitacijos procese. Be to, trūksta mokslinių tyrimų, kurie išsamiai vertintų DM naudą ir poveikį pacientų po GSI kojų funkcijai ir eisenai. Todėl šiuo darbu buvo siekiama nustatyti DM grįstos kineziterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijai ir eisenai.

Darbo tikslas. Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijai ir eisenai.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijai.

2. Įvertinti diferenciniu mokymu grįstos kineziterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenai.

3. Palyginti įprasto poveikio ir tiriamosios grupių asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkciją ir eiseną prieš ir po kineziterapijos.

4. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, apatinių galūnių funkcijos ir eisenos sąsajas.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Galvos smegenų infarktas ir jo paplitimas

Galvos smegenų infarktas (GSI) – tai ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas, kuris pasireiškia neurologiniais simptomais išliekančiais ilgiau kaip 24 valandas nuo ligos atsiradimo pradžios. Pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją (TLK – 10) židininiams simptomams užsitęsus ilgiau nei 24 val., staigus išeminis smegenų kraujotakos sutrikimas vadinamas smegenų infarktu (12).

Galvos smegenų insultą sukelia išemija arba kraujosrūva. Galvos smegenų infarktai sudaro apie 80 – 85 proc. visų insultų, atitinkamai hemoraginiai sudaro 10 – 15 proc. (13). GSI sukelia suprastėjusi kraujotaka galvos smegenyse, kuri atsiranda dėl dalinio arba visiško kraujagyslės spindžio užsikimšimo. Hemoraginį insultą sukelia į smegenų audinį išsiliejęs kraujas (14). Didžioji dalis GSI įvyksta tarp šeštos ir dvyliktos valandos ryto, taip pat 14 – 25 proc. naktinio miego metu. Tai gali būti susiję su tuo, kad šiomis valandomis padidėja kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, trombocitų agregacija bei katecholaminų atsipalaidavimas. Staigų širdies ir kraujagyslių patologijos atsiradimą gali lemti miego metu atsirandantys kraujo spaudimo svyravimai (15). Be to, GSI atsiradimui didelę įtaką daro rizikos veiksniai, kurie dažniausiai skirstomi į nemodifikuojamus ir modifikuojamus:

 Nemodifikuojami rizikos veiksniai: amžius, lytis, paveldimumas, rasė, mažas gimimo svoris. Kaip pagrindiniai nemodifikuojami veiksniai išskiriami amžius ir lytis. Pabrėžiama, jog insultų dažnis didėja su amžiumi, apie du trečdalius visų insultų įvyksta vyresniems nei 65 metų asmenims. Moterims rizika susirgti insultu yra mažesnė nei vyrams (16).

 Modifikuojami insulto rizikos veiksniai: padidėjęs kraujo spaudimas (sistolinis daugiau nei 140 mm. Hg. ir diastolinis daugiau nei 90 mm. Hg.), hiperlipidemija, išeminė širdies liga, prieširdžių virpėjimas, dviburio vožtuvo pažeidimas, aortos stenozė (daugiau nei 60 proc.), rūkymas, nutukimas, cukrinis diabetas, fizinio aktyvumo stoka, gausus alkoholinių gėrimų vartojimas, geriamieji kontraceptikai. Arterinė hipertenzija yra išskiriama kaip svarbiausias modifikuojamas rizikos veiksnys, ji insulto riziką padidina 3 – 4 kartus. Taip pat dažna išeminio insulto priežastis yra aterosklerozė. Neretai aterosklerozinis procesas sutampa su hipertenzine liga arba cukriniu diabetu (12, 16).

Insultas yra globali sveikatos priežiūros problema, kuri dažnai lemia neįgalumą bei tam tikrų žmogaus funkcijų praradimą. Daugumoje šalių insultas yra antra ar trečia pagal dažnumą mirties

priežastis ir viena iš pagrindinių suaugusių įgytos negalios priežasčių (17). Pasaulio sveikatos organizacijos tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija, išskiria pirminį susirgimą, kūno sutrikimus ir „veiklą“ bei „dalyvumą“ ribojančius veiksnius. Viena iš pagrindinių negalios priežasčių po GSI yra apatinių galūnių silpnumas, viršutinių galūnių silpnumas, kuris riboja kasdienio gyvenimo veiklą (pvz., valgymą ir apsitarnavimą) bei aktyvų įsitraukimą į visuomenę. Tačiau spazmas, skausmas, disfagija, dizartrija, afazija, sumažėjęs regėjimo laukas, depresija ir kognityviniai sutrikimai taip pat apriboja veiklą ir galimybę būti socialiai aktyviu (18). Stoller su bendraautoriais atliktoje apžvalgoje nurodė, kad asmenims per 0 – 30 dienų po GSI maksimalus deguonies suvartojimas sumažėja iki 10 – 17 ml/kg /min, o po šešių mėnesių nepakyla virš 20 ml/kg/min. Atitinkamai šie skaičiai yra 25 – 45 proc. mažesni nei sveikų asmenų. Šis aerobinio pajėgumo sumažėjimas apsunkina reabilitaciją, lemia prastesnį įsitraukimą į gydomųjų pratimų atlikimą, be to, apriboja asmens galimybes savarankiškai atlikti kasdienius darbus ar veiklas (2).

Dažniausiai GSI kyla dėl vidurinės smegenų arterijos infarkto. Pastebėta, kad esant dešinio pusrutulio pažeidimui blogėja judesio funkcinės savybės, o kairio – dinaminės judesio savybės (19). Galvos smegenų infarkto simptomai: eisenos, pusiausvyros, raumenų tonuso, jutimų, koordinacijos, kalbos, regos, sąmonės, klausos, kognityvinių funkcijų, mitybos, šlapinimosi ir tuštinimosi sutikimai (20). Motoriniam pakenkimui būdinga hemiparezė (silpnumas) ar hemiplegija (paralyžius), kuri atsiranda priešingoje kūno pusėje nei įvyko pažeidimas galvos smegenyse (7). Taip pat nurodoma, kad šoninio piramidinio laido pažeidimai lemia priešingos kūno pusės silpnumą. Laidas perduoda signalą iš piramidinių ląstelių esančių motorinėje žievėje į nugaros smegenis. Šoninis piramidinis laidas kryžiuojasi pailgosiose smegenyse ir toliau leidžiasi žemyn, todėl dalinai judesių valdymas sutrinka priešingoje kūno pusėje. Be to, aksonai nesikryžiuojantys pailgosiose smegenyse, sudaro nusileidžiamąjį priekinį piramidinį laidą. Patyrus infarktą, šis laidas pažeidžiamas mažiau, todėl jis dalinai kompensuoja šoninio piramidinio laido funkciją (19).

Taip pat pastebėta, jog pacientams po infarkto būdingas tam tikras prarastų funkcijų atsigavimas. Šis procesas vyksta per kelias dienas nuo ūminio infarkto atsiradimo pradžios. Pirmo mėnesio eigoje tęsiasi viršutinių ir apatinių galūnių funkcijos atsistatymas (7). Be to, pasveikimui įtakos turi daug veiksnių, pvz., amžius, gretutinės ligos, pradinis insulto gydymas bei paciento motyvacija. Apskritai tie pacientai, kurie turi ilgalaikį tolimųjų segmentų sutrikimų atsistato prasčiau (18).

Taigi GSI padariniai daro reikšmingą įtaką ekonominiam ir socialiniam gyvenimui (7). Be to, kartą patyrus GSI yra nemaža rizika patirti jį pakartotinai. Autoriai pastebi, kad didžiausią neigiamą poveikį pacientų sveikatai sukelia ne pati liga, o jos sukeltos ilgalaikės pasekmės, kurios didina naštą tiek pacientui, tiek jo šeimos nariams bei aplinkiniams. Manoma, jog per ateinančius du dešimtmečius su GSI susijusi ekonominė našta bendruomenei ženkliai padidės (17). Todėl

pacientams, patyrusiems GSI svarbus ne tik atitinkamas gydymas, reabilitacija, bet ir įvairios prevencijos priemonės, ankstyva GSI diagnostika, kurios padeda laiku diagnozuoti ir išvengti neigiamų padarinių žmogaus funkcionalumui (17, 18).

1.2. Galvos smegenų infarkto epidemiologija

Pasaulyje nustatoma apie penkis su puse milijono, Europos Sąjungoje – apie vieną milijoną susirgimų per metus (21, 22). Vidutiniškai kas 45 sekundes įvyksta naujas insulto atvejis ir kas 3 – 4 minutes dėl šios priežasties miršta žmogus (22).

Išsivysčiusiose šalyse insultų skaičius ženkliai sumažėjo dėl aktyviai taikomo savalaikio gydymo, ankstyvos diagnostikos ir prevencinių priemonių. Daugumoje Vakarų Europos šalių mirtingumo dėl GSI rodikliai nuo 1975 m. iki 2005 m. sumažėjo 30 – 50 proc. Ypač sergamumas sumažėjo Islandijoje, Italijoje, Austrijoje ir Vokietijoje. Tačiau besivystančiose šalyse tokių susirgimų skaičius tik didėja (21). Lietuvoje GSI kasmet patiria daugiau kaip 11 000 vyresnių kaip 25 metų asmenų, 14 proc. pacientų reikalinga nuolatinė kitų žmonių pagalba bei priežiūra (23). Be to, sergamumas insultu nuolat didėja ir žymiai viršija Skandinavijos ir Vakarų Europos šalių sergamumo rodiklius (7). Iš 100 000 gyventojų pirminis sergamumas pasireiškia 100 – 300 atvejų per metus. Moterys GSI patiria 2 kartus rečiau nei vyrai. Tačiau pastaruoju laiku pirminis ir bendras moterų sergamumas GSI kasmet vidutiniškai didėja nuo 1,7 proc. iki 2,2 proc. (12, 13).

Be to, net 36 proc. asmenų, patyrusių GSI pasireiškia ilgalaikis neįgalumas (22). Darbingais lieka tik 10 – 15 proc. persirgusių GSI. Apie 23 proc. pacientų insultą patiria antrą kartą (24). Remiantis atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, kad nuo 55 iki 75 amžiaus žmonių grupėje insultą patiria 1 iš 5 vyrų ir 1 iš 6 moterų (25). Taip pat nurodoma, kad perforuojančios šakos ir intrakranijinės arterijos užsikimšimas dažniau pastebimas juodaodžiams, geltonodžiams bei moterims, o ekstrakranijinių arterijų – baltaodžiams bei du kartus dažnesnis vyrams, manoma, kad tai susiję su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika (12).

1.3. Apatinių galūnių funkcija po galvos smegenų infarkto

Apatinių galūnių raumenų silpnumas gali sąlygoti eisenos sutrikimus. Manoma, kad net 65 proc. žmonių, išgyvenusių GSI sutrinka apatinių galūnių funkcija. Visų pirma, jutimo ir motorikos sutrikimai, labiausiai veikiantys apatines galūnes, gali sumažinti stovėsenos laiką ir (arba) sąlygoti nenormalius eisenos parametrus (26). Sumažėjusi raumenų jėga yra dažnas sutrikimas, ypač praėjus

2-6 savaitėms po GSI (27). Išskirtinis asmens po GSI eisenos bruožas yra kojos vilkimas ir per didelis kojos ištiesimas per kelio sąnarį. Paprastai po GSI kojų funkcija atsigauna greičiau nei rankų, nes pacientai mažiau atlieka judesių su pažeista ranka bei jos judesiai kompensuojami nepaveikta ranka (28).

Dažniausiai pacientams po GSI visiškai atgauti raumenų jėgos nepavyksta. Tai susiję su tuo, kad II tipo raumenų skaidulos atrofuojasi, o fiziniai pratimai atrofijos sustabdyti negali. Tačiau I tipo raumenų skaidulos linkusios hipertrofuoti, dėl to raumenų jėga dalinai atsistato (29). Tiek ramiai stovint, tiek einant asmenims po GSI stebima žymi laikysenos, eisenos asimetrija. Pacientai nevienodai perneša svorį ant apatinių galūnių, stovint ar einant kūno svoris labiau pernešamas ant nepaveiktos kojos, todėl sutrinka atramos fazė ant pažeistos kojos, sutrumpėja žingsnio ilgis (30). Po GSI dažnai sutrinka judesiai per sąnarius. Šie sutrikimai strėlinėje plokštumoje apima sumažėjusį pažeistos galūnės blauzdos lenkimą mosto fazėje ir sumažėjusį šlaunies tiesimą atramos fazėje. Nenormali kinematika kaktinėje plokštumoje apima galūnių sukimąsi (cirkumdukcija) ir judesį iš klubo sąnario mosto fazėje (31). Taip pat pažeistos apatinės galūnės raumenų silpnumas sukelia kojos raumenų masės nykimą, todėl didesnė apkrova tenka sveikajai galūnei (32). Autoriai atliko tyrimą, kuriame ultragarsu lygino pacientų, po GSI pažeistos ir sveikos pusės pilvo ir kojų raumenų storį. Gauti rezultatai parodė, kad labiausiai sumažėja pažeistos galūnės šlaunies keturgalvio ir priekinių blauzdos raumenų masė. Tačiau reikšmingų pokyčių, lyginant pažeistos ir sveikos pusės dvilypio, plekšninio ir visų pilvo raumenų storį nenustatyta (33).

Apatinių galūnių raumenų silpnumas sumažina pažeistų galūnių gebėjimą normaliai funkcionuoti, apribojama agonistų aktyvacija, dėl ko pasireiškia prasta tarpraumeninė koordinacija, nesugebėjimas tinkamai kontroliuoti eisenos, o pacientui būna sunku lipti laiptais bei išlaikyti stabilią kūno padėtį. Kojų lenkiamųjų raumenų jėga sumažėja labiau nei tiesiamųjų (29). Motorinių centrų pažeidimai labiau veikia tolimuosius nei artimuosius kūno segmentus (34). Paskelbti tyrimai parodė, kad proksimalinių segmentų, ypač apatinių galūnių, valdymas užtikrina gerą eisenos greitį ir sėkmingą reabilitaciją. Pasak Wist ir kt., pažeistos kojos šlaunį lenkiančių ir blauzdą tiesiančių raumenų jėga daro įtaką eisenos greičiui ir simetriškumui. Taip pat pėdos lenkiamųjų raumenų spastiškumas sąlygoja eisenos asimetriją, lėtesnį ėjimo greitį (5). Kiti autoriai nurodo, kad hemiparezinę eiseną sąlygoja susilpnėję pėdos tiesiamieji raumenys. Šių raumenų kontrolės trūkumas didina suklupimų ir kritimų tikimybę (8). Nustatyta, kad asmenims, patyrusiems GSI, dėl raumenų silpnumo griuvimų rizika didėja 2,9 karto, lyginant su sveikais asmenimis (35). Pėdos lenkiamieji raumenys yra svarbūs einant pirmyn ir pradedant mosto fazę (8). Taip pat išskiriamas tipiškas nenormalios motorinės aktyvacijos pavyzdys, kai yra ankstyva pėdos lenkiamųjų raumenų aktyvacija. Kai dvilypis raumuo aktyvuojasi anksčiau, kūno svoris perkeliamas ant pėdos, o ne ant kulno. Jeigu dvilypis raumuo susitraukia greičiau, nei kūno svoris pernešamas ant pėdos, visa apkrova tenka kelio

sąnariui ir blauzda pereina į padidėjusio tiesimo padėtį. Tokia padėtis apsunkina eiseną, sutrikdo pusiausvyrą (29).

Apatinės liemens dalies ir šlaunies raumenų sąveika užtikrina dubens stabilumą ir stovint atlieka laikysenos stabilumo, apkrovos paskirstymo į apatines galūnes funkciją. Pažeistos kūno pusės šlaunies atitraukėjų ir tiesėjų susilpnėjimas neigiamai veikia dubens stabilumą, didėja dubens pasvirimas šonine ir priekine kryptimis, atitinkamai kaktinėje ir strėlinėje plokštumose. Stovimoje padėtyje laikysena ir dubens padėtis yra pakrypusi į priekį (16). Be to, kūnas prisitaikydamas prie pakitusių sąlygų pradeda naudoti kompensacinius mechanizmus. Nusilpus kojų raumenims pacientai pradeda atlikti papildomus judesius arba įtraukia kitas raumenų grupes, dažniausiai pilvo, kurių funkcija taip pat yra susilpnėjusi po GSI. Dėl to atsiranda laikysenos asimetrija, pacientui sunku stabilizuoti dubenį, valdyti kūno padėtį atliekant dinamines užduotis, dėl ko suprastėja pusiausvyra, eisena tampa nestabili, ypač atliekant staigius judesius (32).

Tad susilpnėjus apatinių galūnių funkcijai pastebimas trumpesnis žingsnio ilgis, mažesnis pasisukimo greitis, užsitęsusi dviguba atramos fazė ant nepaveiktos kojos (5). Pasak autorių, kojų raumenų silpnumas, ypač pėdos tiesiamųjų raumenų, yra tiesiogiai susijęs su lėtesniu ėjimo greičiu. Norint greičiau atkurti prarastą mobilumą ir padidinti eisenos greitį, asmenims, patyrusiems GSI, būtina gerinti apatinių galūnių funkciją bei didinti raumenų jėgą (36).

1.4. Eisenos charakteristikos

Ėjimą galima išskirti kaip vieną svarbiausių funkcijų žmogaus kasdienybėje. Ėjimas – tai ritmiškas, sklandus, tikslios koordinacijos, reciprokinis, banguojantis judėjimas, kuomet kūnas juda norima kryptimi bei reikalingu greičiu. Koordinuotai suaktyvinus raumenis, sąnariuose išvystoma jėga, reikalinga norimam judesiui atlikti, be to, sklandžiam ėjimui būtinas gebėjimas išlaikyti kūno svorio centrą, optimaliai paskirstyti kūno svorį abiem kojoms (37, 38). Išskiriamos trys pagrindinės sąlygos sklandžiai eisenai (37):

1. Kūno svorio išlaikymas ant abiejų kojų;

2. Gebėjimas išlaikyti kūno svorį, kada kita koja perkeliama pirmyn; 3. Judesių koordinacija.

Kai kūnas juda į priekį, viena galūnė veikia kaip atrama, o kita galūnė pereina į naują atramos vietą, po to galūnės pasikeičia vietomis. Eisenos ciklas apima judesių seką nuo momento, kai vienos kojos kulnas paliečia žemę, ir iki to momento, kai tos pačios kojos kulnas vėl paliečia žemę. Ši judesių seka kartojama, kol pasiekiamas užsibrėžtas tikslas. Eisenos ciklas (1 pav.) skirstomas į dvi fazes:

atramos ir žingsnio (39). Atramos fazė, kai pėda yra ant pagrindo, trunka 60-62 proc. eisenos ciklo. Dviguba atramos fazė, kai abi pėdos liečia pagrindą, viso sudaro 20 proc. nuo eisenos ciklo pradžios, o greitėjant eisenai dvigubos atramos fazė trumpėja. Tačiau sutrikus eisenai ši fazė gali pailgėti, o žingsnio fazė, kai koja yra ore, trunka 38-40 proc. eisenos ciklo (40, 41).

Eisenos ciklas susideda iš aštuonių etapų. Atramos fazei priklauso pirmi penki etapai, o mosto fazei – likę trys (42):

1. Atrama kulnu – tiriamąja koja atliekamas šlaunies lenkimas, blauzda ištiesiama ir kojos kulnas pastatomas ant žemės;

2. Pėdos pastatymas – šiame etape pėda į grindis remiasi visu savo paviršiumi, koja susilenkia per kelio sąnarį, kad „sugertų“ smūgį, tačiau kūno svoris paskirstomas abejoms kojoms; 3. Atrama pėda – koja išsitiesia, kūno svoris pernešamas ant atraminės kojos;

4. Kulno pakėlimas – dėl pėdą lenkiančių raumenų koncentrinio susitraukimo kulnas pakyla nuo paviršiaus, koja per kelio sąnarį dar labiau išsitiesia, po to šiek tiek susilenkia;

5. Pirštų atkėlimas – tai paskutinė atramos fazės dalis, kai tiriamos kojos pirštai atkeliami nuo žemės, ir koja dar labiau susilenkia;

6. Užpakalinis žingsnis – tai mosto fazės pradžia, kai tiriamos kojos pirštai atkeliami nuo atraminio paviršiaus, koja juda pirmyn;

7. Mosto vidurio padėtis – per šį etapą tiriamoji koja pasiekia vidurį;

8. Priekinis žingsnis – paskutinė mosto fazės dalis, ši fazė baigiasi, kai kulnas pasiekia žemę.

Griškevičius su bendraautoriais (43) pateikia pagrindinių eisenos ciklo kintamųjų, tokių kaip ėjimo laiko ir atstumo parametrų ribas (1 lentelė). Su amžiumi eisenos parametrai keičiasi, t. y.

eisenos ciklas trumpėja, ėjimo greitis mažėja. Dažniausiai vyresni nei 80 metų asmenys eina mažesniu nei 100 centimetrų per sekundę greičiu bei vidutiniškai padaro 50-63 žingsnius per minutę (44). Eisenos funkcija turi didelę įtaką žmonių sveikatai. Autoriai pastebėjo, kad gebėjimas nueiti 400 metrų yra svarbus rodiklis, padedantis prognozuoti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų atsiradimo bei mirtingumo riziką. Taip pat lėtas ėjimo tempas ar nesugebėjimas užlipti laiptais susijęs su didesne vyresnio amžiaus žmonių silpnumo ar negalios būkle (45). Bahannon su kt. pabrėžia, kad ėjimo greitis yra svarbus parametras, kuris nusako asmenų veiklumo bendruomenėje galimybes, leidžia prognozuoti tolimesnę gydymo perspektyvą, net įvertinti vyresnių žmonių mirtingumo riziką (46).

Parametras Reikšmės

Ilgo žingsnio arba ciklo laikas 1,0–1,2 m/s. Ilgo žingsnio arba ciklo ilgis 1,2–1,9 m.

Vieno žingsnio ilgis 0,56–1,1 m.

Vieno žingsnio plotis 7,7–9,6 cm.

Ritmas (angl. cadence) 90-140 žingsnių/min.

Greitis 0,9–1,8 m/s.

Judėjimas atsiranda dėl sudėtingų dinaminių sąveikų tarp CNS ir grįžtamojo ryšio (angl. feedback) mechanizmų. CNS generuoja pagrindinį judėjimo modelį ir refleksais aktyvina, stabdo ir valdo judėjimą. Grįžtamasis ryšys kyla iš raumenų ir odos receptorių, taip pat iš jutimų (regos, klausos, vestibulinio aparato), kurie dinamiškai pritaiko judėjimo modelį prie tam tikros aplinkos poreikių. Dėl proprioreceptorių CNS pagal judėjimo greitį gali reguliuoti raumenų aktyvumą bei aktyvumo laiką. Panašiai veikia ir kiti receptoriai – odoje esantys sensoriniai neuronai daugiausia daro įtaką galūnių ir pėdų padėčiai, o motorinių neuronų stimuliavimas tam tikrose žingsnio ciklo fazėse gali daryti įtaką judėjimo modeliui. Pagrindinis eisenos modelis sukuriamas stuburo smegenyse, o tikslus eisenos valdymas vyksta atskirose galvos smegenų srityse: žievėje, smegenėlėse ir kamiene. Nugaros smegenyse yra centrinių modelių generatorių, kurie, pagal Grillner pasiūlytą apibrėžimą, yra nervų ląstelių tinklai, generuojantys judesius ir apimantys informaciją, reikalingą tam tikra seka aktyvuoti įvairius motorinius neuronus ir tam tikru intensyvumu generuoti motorinius modelius (47).

Taigi, normaliai eisenai reikia tikslios kontrolės tarp galūnių judesių, laikysenos, raumenų tonuso ir nervų sistemos. Specializuoti nugaros smegenų ir smegenų kamieno neuronai generuoja ritmišką galūnių raumenų aktyvumą ir užtikrina motorinių neuronų darbą. Smegenų sritys, kurios

susijusios su motorikos valdymu ir (arba) judesių išmokimu: smegenėlės, parietalinė žievė, premotorinė žievė, motorinė žievė ir bazaliniai ganglijai. Veikdamos kartu šios sistemos suteikia galimybę asmenims vaikščioti ne tik tiesia linija, bet ir pritaikyti savo eiseną, kad būtų išvengta kliūčių, išlaikyta pusiausvyra. Todėl bet kurios nervų sistemos dalies anomalijos gali sukelti eisenos sutrikimą (48).

1.5. Eisenos pakitimai po galvos smegenų infarkto

Pacientams, patyrusiems GSI, labai svarbu atgauti gebėjimą vaikščioti. Iki 70 proc. pacientų, patyrusių GSI, eisena atsistato per pirmuosius metus, 40–60 proc. atvejų – pagalba nereikalinga, tačiau jie turi negalią, o 5–9 proc. asmenų eisena lieka sutrikusi ir (ar) jie yra visiškai priklausomi. Be to, pacientams, kuriems po GSI sumažėjo apatinių galūnių raumenų jėga ir koordinacija, sunkiau sekėsi atlikti eisenos lavinimo pratimus (49). Asmenims po GSI dažnai sumažėja ėjimo greitis, žingsnio ilgis, eisena tampa neritmiška bei asimetriška. Autoriai nurodo, kad asmenų, patyrusių GSI, vidutinis ėjimo greitis svyruoja nuo 0,4 iki 0,8 metrų per sekundę, o vidutiniškas eisenos ciklo ilgis – nuo 0,5 iki 0,64 metrų (44).

Patyrus galvos smegenų kraujotakos sutrikimą dažnai atsiranda raumenų silpnumas, spastiškumas, suprastėja sensorinė-motorinė kontrolė ir (arba) pažinimo funkcijos. Daugumai pacientų pasireiškia hemiparezė, prasta tarpraumeninė koordinacija, dėl ko sumažėja ištvermė ir ėjimo greitis (45). Be to, jeigu pažeista dominuojanti koja, asmenys sunkiau bei lėčiau pradeda judesį (50). Po GSI žymiai sumažėja pacientų aerobinė ištvermė, jiems sunkiau įveikti tam tikrą atstumą bei aktyviai įsitraukti į reabilitacijos procesą, dėl ko sumažėja jų savarankiškumas (38). Atliekant tą pačią užduotį šie pacientai sunaudoja daugiau energijos laikysenos kontrolei ir vaikščiojimui nei sveiki žmonės (51). Be to, pasireiškia sutrikusi reakcija ir negalėjimas prisitaikyti prie kintančių aplinkos sąlygų, o tai gali sąlygoti prastesnę eiseną bei padidėjusią griuvimo riziką. Tai iš dalies paaiškina, kodėl žmonės po GSI vengia nelygių paviršių ar užduočių, reikalaujančių greičio ir laikysenos pokyčių (50).

Patyrus GSI nervų sistema prisitaiko prie pakitusių organizmo funkcijų. Pavyzdžiui, dėl kūno masės centro poslinkio, pailgėja žingsnio ilgis strėlinėje plokštumoje ir žingsnio plotis kaktinėje plokštumoje (52). Matačiūnienė su bendraautoriais pastebi, jog po GSI gali susiformuoti hemiparezinės eisenos stereotipas, dėl kurio pasikeičia kūno svorio centro padėtis bei kūno masės perkėlimas einant, todėl žmogus eina pasviręs. Norint išvengti griuvimų asmuo siekia išlaikyti svorį ant nepaveiktos kojos, dėl ko sutrumpėja pažeistos kojos mosto fazė (22).

Pacientams, patyrusiems GSI, sutrinka smegenų žievės funkcija, o stuburo smegenų funkcija išlieka. Dažniausiai šie sutrikimai sąlygoja asimetrinės eisenos atsiradimą. Be to, svarbu atsižvelgti į tai, kad kaip kurie nevalingi prisitaikymai rodo netinkamą neuroplastiškumą. Vienas iš pavyzdžių yra nebenaudojimo reiškinys, kuris stebimas pacientams po GSI. Asmenys pradeda ignoruoti paveiktą galūnę, tai yra labiau naudoja nepaveiktą (18). Po GSI sutrinka tolygus kūno svorio pernešimas, 61-80 proc. kūno svorio pacientai perneša ant sveikos apatinės galūnės (53).

Be to, gali pasireikšti įvairūs sutrikimai fiziologinėse sistemose, kurios atsako už kūno laikysenos išlaikymą, judėjimo strategiją, biomechaninius suvaržymus, pažinimą ir vertikalios kūno padėties suvokimą (53). Esant hemiparezinei eisenai keičiasi liemens judesių kinematika – didėja liemens judesių kaktinėje bei strėlinėje plokštumose ir liemens viršutinės dalies judesių – skersinėje plokštumoje. Galiausiai sumažėja priešpriešas viršutinės ir apatinės liemens dalių sukimasis (angl. antiphase rotation), stabilumas ir simetrija, lyginant su normalia eisena (54). Taip pat Ford su kolegomis pabrėžia, jog eisena sutrinka dėl viršutinių galūnių silpnumo. Asmenims po GSI vaikštant dažnai sumažėja rankų mostas, dėl ko sumažėja skersinis krūtinės ląstos, dubens pasisukimas, žingsnio ilgis bei greitis (55).

Esant neurologiniams sutrikimams gali sutrumpėti žingsnio ilgis, greitis, padidėti atstumas tarp pėdų bei dvigubos atramos fazė. Autoriai pateikia keletą pavyzdžių, kaip tam tikrų sričių pažeidimai keičia eiseną bei mobilumą. Kortikospinalinio laido pažeidimai sąlygoja spastiškos eisenos atsiradimą. Kai būna vienpusis sutrikimas, pažeista koja yra ištiestoje padėtyje, o pėda ir tos pačios pusės ranka – sulenktoje. Jei abipusis, padidėja kojų raumenų tonusas, einant kojos liečiasi. Smegenėlių pažeidimai sukelia netaisyklingus, nekoordinuotus judesius, vadinamus ataksija. Galūnių ataksiją paprastai sukelia smegenėlių pusrutulių pažeidimai, o eisenos – vidurinės linijos smegenėlių kirmino pažeidimai. Kai vyrauja nestiprus smegenėlių pažeidimas, ataksinė eisena gali pasireikšti tik kaip ėjimo ritmo sutrikimas, asmenys gali sušlubuoti ar nukristi. Esant sunkesnei pažeidimo formai eisena tampa plati, kinta žingsnio ilgis, pasisukus prarandama pusiausvyra, eisena tampa nestabili, būdingi nukrypimai į šonus. Asmenys, turintys propriocepcijos sutrikimą, nejaučia savo kojų padėties, todėl eina netolygiai. Stovėsena yra plati, žingsnio ilgis trumpesnis, eisena nestabili. Vizualiniai stimulai padeda iš dalies kompensuoti propriocepcijos deficitą, todėl asmenys, patyrę GSI, eidami žiūri į savo kojas, be to, eisena labai pablogėja tamsoje arba užsimerkus, tai padeda atskirti sensorinę ataksiją nuo smegenėlių ataksijos. Rombergo pozoje sensorinę ataksiją turintis pacientas jaučiasi nestabilus, be to, šią ataksiją dažniausiai sukelia periferinių nervų ar nugaros smegenų pluoštų pažeidimai (56).

Taigi, akivaizdu, kad asmenys, patyrę GSI, rodys mažesnį gebėjimą prisitaikyti prie naujos aplinkos. Pacientai po GSI demonstruoja didelę asimetriją laiko ir žingsnio ilgio atžvilgiu (50). Eisenos funkcijos praradimas ar ryškūs eisenos pokyčiai lemia žmonių, patyrusių GSI, sėslesnį

gyvenimo būdą, kuris, mažina širdies kraujagyslių pajėgumą bei riboja kasdienį fizinį aktyvumą. Be to, nuo paciento apsitarnavimo galimybių, eisenos gebėjimų priklauso ligonio ir jo artimųjų ateitis, todėl vienas iš pirmųjų kineziterapijos tikslų po GSI yra atstatyti ėjimo funkciją (57).

1.6. Atsigavimo ypatumai po galvos smegenų infarkto

Vienas iš pagrindinių reabilitacijos tikslų pacientams po GSI yra atkurti gebėjimą vaikščioti ir pagerinti apatinių galūnių funkciją, nes kojų raumenų jėga yra glaudžiai susijusi su eisena (51, 58). Todėl daugelį dešimtmečių eisena yra tyrimų objektas, reikalingas eisenos analizės ir reabilitacijos metodams kurti (51). Eisenai, motorinei funkcijai pagerinti ir negaliai sumažinti rekomenduojama ankstyva kineziterapija. Nustatyta, kad eisenos parametrai labiau pagerėjo pacientams, kuriems reabilitacija pradėta anksti, nei tiems, kurie ją pradėjo vėliau (6). Kineziterapija – vienas iš pagrindinių reabilitacijos metodų, ji svarbi tiek ankstyvame, tiek vėlyvame etape. Tai viena pagrindinių priemonių, gerinanti sutrikusias žmogaus funkcijas po GSI. Tam, kad būtų parinktas tinkamas kineziterapijos metodas, būtina atsižvelgti į paciento būklę, funkcijų sutrikimą ir pažeidimo sunkumą (59). Ganguly ir kt. išskiria šiuos pagrindinius žingsnius, kuriuos reikia atlikti prieš pradedant reabilitaciją: 1) poreikių įvertinimas, 2) pasiekiamų tikslų apibrėžimas, 3) progresyvių, gerai pritaikomų intervencijų kūrimas, 4) progreso vertinimas. Tam tikro atvejo įvertinimas ir konkrečių uždavinių iškėlimas gali padėti optimizuoti reabilitacijos procesą, bei pasiekti geresnių rezultatų (18).

Skurvydas išskiria kelis gero galvos smegenų žievės atsigavimo po insulto veiksnius: jaunas paciento amžius, paciento intelektas ir optimizmas, moterų kairiarankumas, motorinės žievės treniruotumas (19). Baigus standartinę reabilitaciją, maždaug 50-60 proc. pacientų po insulto vis dar patiria tam tikrą motorikos sutrikimą, ir maždaug 50 proc. yra bent iš dalies priklausomi. Panašu, kad geri reabilitacijos rezultatai yra susiję su didele paciento ir jo šeimos motyvacija ir įsitraukimu į reabilitacijos procesą. Per pacientų reabilitaciją svarbu atsižvelgti į žmogaus nervų sistemos prisitaikymą ir gebėjimą mokytis, nes šie du veiksniai būtini naujiems judesiams išmokti ar naujiems įgūdžiams išugdyti (47).

Greičiausiai po trumpalaikės reabilitacijos atsistato ėjimo tempas. Poūmiu GSI laikotarpiu 0,16 m/s pagreitėjusi eisena gali sąlygoti padidėjusį pacientų funkcinį pajėgumą, be to, šį rodiklį rekomenduojama laikyti kaip patikimą efektyvumo rodiklį po reabilitacijos. Taip pat įrodyta, kad pakartotinė didelė motorinė užduotis stimuliuoja galvos smegenų neuroplastiškumą ir smegenų pertvarkymą, todėl po insulto gerėja pacientų motoriniai gebėjimai (6). Nervų sistema prisitaikydama prie pakitusių aplinkos sąlygų atgauna buvusį našumo lygį, organizmas įgyja naujų raumenų

aktyvavimo būdų ir pasiekia didesnę ištvermę. Didinant judesių greitį sumažėja klaidų, todėl judesys tampa tikslesnis. Be to, tas pats ar panašus judesys atliekamas greičiau bei tiksliau, todėl sunaudojama mažiau energijos (48). Kiti nervų sistemos atsistatymo mechanizmai yra susiję su anatominiu ir fiziologiniu neuroplastiškumu po GSI: aksonų skaičiaus didėjimu, neurogeneze ir galvos smegenų žievės tinklų pasiskirstymu. Šie struktūriniai ir fiziologiniai pokyčiai po infarkto daro teigiamą įtaką paciento funkcijų atsistatymui (15).

Taigi, laikui bėgant pacientams, patyrusiems GSI, būdingas savaiminis pasveikimas, kuris ryškiausias yra per pirmąjį mėnesį ir gali tęstis iki kelių mėnesių. Deja, šis procesas nėra pakankamas, kad atsistatytų prarastos funkcijos, todėl asmenys lieka su didelio laipsnio neįgalumu. Dėl šios priežasties svarbu sukurti naujas bei tobulinti esamas reabilitacijos metodikas, siekiant kuo greičiau ir efektyviau atstatyti prarastas funkcijas po GSI (18).

1.7. Apatinių galūnių funkciją ir eiseną lavinančios metodikos

Šiame skyrelyje bus aprašytos pagrindinės apatinių galūnių funkciją ir eiseną lavinančios metodikos, apžvelgti moksliniai tyrimai, įrodantys šių metodikų privalumus bei efektyvumą.

Skirtingomis reabilitacijos metodikomis siekiama pagerinti pacientų funkcinius gebėjimus bei per kiek įmanoma trumpesnį laiką pasiekti užsibrėžtų tikslų. Visoms eiseną lavinančioms metodikoms reikalingi specialiai paruošti pratimai, kineziterapeuto spriežiūra (60).

Eiseną lavinančius reabilitacijos metodus galima suskirstyti į dvi pagrindines kategorijas: neurofiziologinį ir motorinį mokymąsi. Neurofiziologinių principų supratimas yra svarbus, norint sukurti metodikas, reikalingas prarastoms po GSI funkcijoms atstatyti. Kineziterapeutas palaiko taisyklingus paciento judėjimo modelius ir veikia kaip problemų sprendėjas ir sprendimų priėmėjas, todėl pacientas yra lyg pasyvus proceso dalyvis. Dažniausiai eisenai gerinti naudojamos šios metodikos (47):

1. Viena iš dažniausiai naudojamų metodikų pacientams po insulto yra Bobath koncepcija. Metodo esmė yra netaisyklingų judesių pakeitimas taisyklingais. Šiuo metodu siekiama slopinti padidėjusį raumenų tonusą, todėl atliekant fizinius pratimus nėra stimuliuojama patologinė raumenų aktyvacija. Šio metodo efektyvumą įvertino Kilinc ir bandraautoriai, atlikę tyrimą. Jų tyrime dalyvavo 22 tiriamieji, patyrę galvos smegenų insultą. Po 12 savaičių trukusio tyrimo nustatyta, kad papildomai atliekant pratimų programą pagal Bobath metodiką, statistiškai reikšmingai pagerėja pacientų liemens kontrolė, pusiausvyra, eisenos rodikliai bei galūnių funkcija (47, 61).

2. Brunstorm metodas taip pat yra gerai žinomas, tačiau praktikoje jis naudojamas rečiau nei Bobath metodas. Ši strategija sustiprina raumenų sinergiją, dėl ko sparčiau atgaunami normalaus judesio modeliai, taip pat dėl jutimų stimuliavimo gerėja valingų judesių atlikimas. 3. Viena iš metodikų, kuri plačiai naudojama pacientams po galvos smegenų insulto, yra

propriorecepcinio neuroraumeninio palengvinimo (PNF) metodika. Ši metodika pagrįsta raumens susitraukimu-atsipalaidavimu bei spiraliniais ir įstrižiniais judesių modeliais. Taip pat šis metodas skatina pacientus po insulto naudotis savo pažeista puse, kas palengvina pacientų funkcinį atsigavimą (47, 62). Stephenson su kolegomis atliko atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą, kuriame siekė įvertinti, kuri metodika – ėjimas bėgimo takeliu su svorio nukrovimo sistema ar PNF – geriau atstato eisenos parametrus po insulto. Tyrime dalyvavo 18 tiriamųjų. Pirma tiriamoji grupė atliko pratimus, grįstus PNF metodika, antroji atliko pratimus ant bėgimo takelio, o kontrolinė grupė atliko įprastą eisenos lavinimo programą. Po 4 savaičių paaiškėjo, kad vidutinis ėjimo greitis, simetriškumas irWisconsino eisenos įvertinimo skalės rezultatai buvo geresni pirmoje grupėje (63).

4. Vojta metodas sukurtas vaikams, kurie turi įgimtą smegenų pažeidimą, tačiau gali būti taikomas ir pacientams po insulto. Pagrindinis principas yra nervų galūnių stimuliavimas tam tikruose kūno taškuose, siekiant skatinti fiziologinių judesių vystymąsi. Šis požiūris grindžiamas įgimtų judesių modelių, kurie paskui pritaikomi kaip koordinuoti liemens ir galūnių judesiai, aktyvavimu.

5. Rood technika orientuota į atsigavimo seką (nuo pagrindinės iki kompleksinės) ir išorinių dirgiklių (jutiminės stimuliacijos) naudojimą, skirtų judesių ir laikysenos reakcijos pagerinti. 6. Jonstone metodo šalininkai daro prielaidą, kad pažeistų refleksų mechanizmai, atsakingi už

padidėjusį raumenų tonusą, yra pagrindinė laikysenos ir judesių sutrikimo priežastis. Todėl manoma, kad įtvarai ar gydymas padėtimi gali koreguoti patologinius refleksus, raumenų tonusą bei nuslopinti nenormalius judėjimo modelius.

Priešingai nei neurofiziologinės metodikos, judesių mokymasis skatina aktyvų paciento įsitraukimą į užduočių atlikimą. Ši sąlyga būtina norint atlikti konkrečias specifines užduotis ir gauti grįžtamąjį ryšį iš pacientų. Tam, kad pacientai pasiektų kuo geresnį rezultatą, svarbu pateikti konkrečias ir tam tikrą tikslą orientuotas užduotis, be to, užsiėmimus atlikti pacientui įprastoje aplinkoje (17, 47). Skirtingi autoriai remdamiesi judesių mokymosi principais, sukūrė specifines eiseną atstatančias metodikas (47):

1. Perfetti metodas yra sensomotorinė technika, kuri buvo sukurta spazmiškumui kontroliuoti, po to naudojama įvairiems sutrikimams po GSI valdyti. Iš pradžių naudojant įvairius

dirgiklius lavinami jutimai, vėliau atliekamos pasyvios raumenų ir sąnarių manipuliacijas ir galiausiai prieinama prie aktyvių judesių.

2. Carr ir Shepherd metodo autoriai teigia, kad asmenys, turintys neurologinių sutrikimų, geba mokytis taip pat, kaip ir sveiki žmonės. Autoriai taip pat nurodo, kad laikysena ir judėjimas yra susiję, o naudojant atitinkamus jutimus stimuliuojančius dirgiklius galima keisti motorinius atsakus į užduotį.

3. Peto metodas pirmiausia orientuotas į negalios mažinimą, o tik paskui į funkcijų atstatymą. Manoma, jog nusivylimo ir nesėkmės jausmas gali sumažinti paciento motyvaciją bei trukdyti reabilitacijai.

4. Affolterio metodas daro prielaidą, kad objekto ir aplinkos sąveika yra labai svarbi mokymosi procese. Šis metodas siūlo pacientui naują aplinką papildyti jam žinomomis aplinkos detalėmis, nes tai gali lemti atitinkamą paciento elgesį.

5. Sensorinės integracijos arba Ayres metodas pabrėžia sensorinių dirgiklių ir jutimų suvokimo svarbą asmenims, patyrusiems GSI. Šis metodas akcentuoja du svarbiausius judesių mokymosi principus – grįžtamasis ryšys ir kartojimas.

Šiuo metu vis populiarėja vienas naujausių ir daug žadančių reabilitacijos metodų – robotinė terapija. Pastarąjį dešimtmetį sparčiai tobulėjant technologijoms robotinė terapija tapo reikšmingu tradicinės reabilitacijos metodu. Robotinės terapijos prietaisai užtikrina aukšto intensyvumo, pasikartojančių bei užduočiai specifiškų judesių treniravimą. Naudojant robotines sistemas reabilitacijos procesas tampa labiau motyvuojantis, o užduotys dažnai perkeliamos į žaidimų lygmenį. Taip pat robotai leidžia objektyviai ir kiekybiškai įvertinti gydymo efektyvumą (64). Robotinius prietaisus galima veiksmingai pritaikyti pacientams, patyrusiems GSI. Šių prietaisų naudojimas gerina pacientų fizinį aktyvumą, socialinį gyvenimą, be to, greičiau atstato pažeistų apatinių galūnių funkcijai. Robotizuoti eisenos atstatymo prietaisai grįsti pasikartojančiais judesiais, kurie, kaip įrodyta, gerina raumenų jėgą, judesių koordinaciją ir eiseną. Robotinės eisenos atstatymo sistemos buvo sukurtos kaip paprastos elektromechaninės priemonės, padedančios vaikščioti, pvz., bėgimo takelis su kūno svorio nukrovimo sistema, judesius skatinančios priemonės ir elektromechaniniai egzoskeletai.

Taip pat robotinės priemonės remiasi pagalbos valdymo koncepcija (26). Šios koncepcijos tikslas yra padėti arba ištaisyti paciento judesius, nes atliekant judesius įmanoma keisti pasipriešinimo dydį ir kryptį. Kuo robotas labiau trukdo atlikti judesį, tuo aktyvesnės yra galvos smegenys – tai yra viena iš sąlygų, reikalingų, kad neuroreabilitacija būtų kuo efektyvesnė (26, 28). Atliktuose tyrimuose nurodoma, kad derinant robotines priemones su įprasta kineziterapija padidėja treniruočių apimtys bei gerėja pacientų eisenos simetriškumas ir apatinių galūnių funkcija. Vis dėlto manoma, kad

įprastos kineziterapijos nereikėtų visiškai pakeisti į robotų terapiją, nes kineziterapeutas atsižvelgia į kiekvieno paciento būklę ir parenka atitinkamą gydymo strategiją bei suteikia unikalią naudą gydymo procese (26).

Dar viena plačiai taikoma eisenos atstatymo ir kojų funkcijos lavinimo priemonė yra ėjimo takelis su svorio nukrovimo sistema, kuris padeda tolygiai nukrauti paciento kūno svorį, jam einant takeliu, arba palaikyti pacientą, kai prietaisas judina jo apatines galūnes. Ši alternatyva palengvina eiseną, pagerina mobilumo bei kojų funkciją pacientams, turintiems neurologinių pažeidimų, kurie patys negali išlaikyti vertikalios padėties ar perkelti kūno svorio ant pažeistos kojos. Be to, pastebėta, jog pacientų eisenos greitis ir simetriškumas geriau atsistato, kai einama greitesniu tempu nei įprastai. Ši priemonė suteikia galimybę reabilitaciją pradėti kiek galima anksčiau, kas leidžia greičiau atsistatyti ir pasiekti geresnių rezultatų (31).

Taip pat Raymond ir kt. savo atliktame tyrime nurodo, jog ėjimo takelį su svorio nukrovimo sistema derinant su funkcine elektrostimuliacija, greičiau pagerėja pacientų apatinių galūnių jėga ir funkcionalumas (65). Kiti autoriai nustatė, kad pritaikius įprastą pratimų programą su funkcine elektrostimuliacija, po 12 savaičių pėdos lenkiamųjų raumenų spastiškumas sumažėjo labiau nei kontrolinės grupės bei reikšmingai padidėjo pėdos tiesiamųjų raumenų jėga. Todėl pabrėžiama, kad funkcinė elektrostimuliacija gali būti plačiai taikoma pacientų, patyrusių GSI, reabilitacijoje (66).

Taigi, labai svarbu plėtoti naujus ir tobulinti esamus galūnių funkciją ir eiseną lavinančius metodus, kad galima būtų kuo greičiau ir efektyviau pagerinti asmenų atsigavimą po GSI (60).

1.8. Diferencinis mokymas

Šiame skyrelyje bus aprašyti pagrindiniai DM principai, pritaikymo galimybės bei apžvelgti moksliniai tyrimai, įrodantys DM privalumus ir pagrindžiantys jo poveikį.

Neseniai buvo suabejota įprastais judesių mokymosi principais, grįstais pasikartojančių judesių metodika. Pabrėžiama, jog dažniausiai besimokantieji atlikdami naują pratimą atlieka judesį, po kurio seka kitas identiškas judesys. Tai reiškia, kad toks mokymasis remiasi tiesine mokymosi metodika, tai yra judesių mokymasis pradedamas „nuo lengvų prie sunkių“ arba „nuo paprastų prie sudėtingų“ pratimų. Šis principas leidžia sukurti metodinę judesių mokymosi seką, kuri padeda asmenims siekti numatytų tikslų. Todėl pastaruoju laiku vis dažniau pabrėžiami variabilumo ir nekartojamumo judesių mokymosi principai (67).

DM metodas remiasi judesių kartojimo alternatyva. Šis metodas pagrįstas originalumo ir individualumo, neatkartojamumo įvairove. Tai mokymosi koncepcija, kuri padeda asmenims atrasti individualius, optimalius veikimo modelius, skirtus sudėtingoms motorinėms užduotims įvykdyti. Šio

mokymosi tikslas yra atrasti individualų modelį, kuris padėtų kaip įmanoma geriau atlikti kompleksinę motorinę užduotį. Mokymo pagrindas yra nuolatinė besikeičianti stimuliacija, kuri skatina subjektą suprasti, jog pratimui atlikti gali būti panaudoti skirtingi judesiai ir įvairūs modeliai. DM pagrįstas aibės padėčių, kuriomis juda dinaminė sistema, kitaip vadinamos atraktoriumi, atsiradimu. Atraktorius nėra pastovus ir nėra tiksliai apibrėžtas aplinkos, bet atsiranda dėl saviorganizacijos. Kuomet sukeliamas pakankamai stiprus stimulas iš aplinkos (trikdis), organizmo pusiausvyra sutrikdoma ir per saviorganizaciją organizmas mokosi kaip tą trikdį įveikti. Kai organizmas adaptuojasi, išmoksta, kaip elgtis atsiradus tokiam trikdžiui, grįžtama į stabilią būseną, ir taip įgyjama naujų gebėjimų (11).

Be to, DM ženkliai skiriasi nuo kitų mokymo metodų bei daro didelę įtaką galvos smegenų neuroplastiškumui, todėl gali būti naudojamas daugelyje mokymo sričių (67). Kitago su kt. pabrėžia, kad norint pasiekti geresnių reabilitacijos rezultatų, reikia privesti žmogų prie kritinių situacijų, kad galima būtų išprovokuoti pokyčius, tai yra išvesti pacientą iš stabilios būsenos. Judesių mokymosi procese būtina užtikrinti užduočių kintamumą. Manoma, kad pratimų įvairovė gali padėti išmokti naujų judesių, nes užduočių kintamumas sąlygoja, kad besimokantysis kiekvieną judesį vertina kaip problemą, kurią reikia išspręsti. Taip pat autoriai skatina naudoti natūralią aplinką, kurioje būtų daugiau nenuspėjamumo. Per treniruotes nederėtų naudoti tų pačių įrenginių ar atlikinėti rutininių užduočių (pvz., pratimų tą pačią valandą) (48).

Kiti autoriai pabrėžia suvaržymų (angl. constraints) teigiamą poveikį pacientų funkcijų lavinimui. Įvairūs išoriniai dirgikliai, skirtingi paviršiai, kliūtys yra ribojantys veiksniai, darantys įtaką judėjimui (68). Tai gali būti ypač svarbu neuroreabilitacijoje, nes suvaržymai padeda pagerinti pacientų gebėjimą pertvarkyti judėjimo įpročius ir efektyviau prisitaikyti prie kintamų aplinkos sąlygų bei išorinių dirgiklių (9). Dinaminė ir daugiaveiksnė paciento ir jį supančios aplinkos sąveika atitinka apribojimais grįstą požiūrį ir suvokimo (percepcijos) bei veiksmų ryšį. Pagal šį požiūrį, asmens veiksmai yra tiesiogiai susiję su suvokiama aplinka. Dėl suvokimo ir veiksmo yra pertvarkomas tam tikras asmenų elgesys ar judėjimo modelio pasirinkimas, kai yra suvaržoma aplinka ar užduotis (68).

Autoriai pabrėžia, kad galvos smegenys labiausiai keičiasi, kuomet yra atliekami nesikartojantys, greiti ir tikslūs judesiai kintamoje aplinkoje (69). Todėl kuriant terapinius pratimus svarbu atsižvelgti į sudėtingą individo ir aplinkos sąveiką (68). Dažniausiai DM yra taikomas sportininkams (9). Mokslininkai atliko tyrimą su suaugusiais, paaugliais ir patyrusiais futbolo žaidėjais. Per treniruotes buvo naudojami įvairūs papildomi trikdžiai. Tyrimas truko 4 savaites, viso atliktos 8 procedūros. Gauti rezultatai parodė, kad DM sąlygojo žymiai geresnius funkcinius rodiklius nei įprasti treniruočių metodai (70).

DM pradininkas prof. dr. Wolfgang I. Schöllhorn teigia, kad šis mokymas atsirado stebint adaptyvių sistemų svyravimus (angl. fluctuation) (11). Schollhorn pasiūlė „triukšmą“ laikyti aktyvia priemone judesių variacijoms padidinti. Nurodoma, kad motorinių įgūdžių formavime didelę įtaką turi stochastinės perturbacijos. Naujų judesių valdymo įgūdžių įsisavinimo efektyvumas priklauso nuo stochastinių perturbacijų kiekio ir dydžio (10). Svyravimai yra neatsiejama DM dalis, be to, daro didelę įtaką gyvų sistemų ir neurofiziologijos dinaminiams principams. Taip pat Skurvydas pabrėžia, jog judesių dinamiškumas yra būtina ir neišvengiama judesių atlikimo savybė. Tačiau dinamiškumas turi būti optimalus. Jei dinamiškumas yra per mažas, judesys atliekamas stabiliai, bet yra apribojamas kūrybiškumas. Tačiau dėl didelio dinamiškumo mažėja judesių tikslumas (71). Atitinkamai visų rūšių naujos intervencijos į mokymosi, mokymo ir terapijos procesus gali būti laikomos skirtingo lygio ir pobūdžio triukšmo šaltiniais. Visi judėjimo modeliai yra individualūs, be to, jie yra priklausomi nuo emocijų, nuovargio ar muzikos. Optimalus triukšmas kiekvienam asmeniui turi būti parinktas individualiai, priklausomai nuo situacijos (19).

Taigi, lyginant su tradiciniu, labiau į judesių kartojimą orientuotu mokymu, DM metodas skatina asmenį pačiam rasti sprendimą, kuris padėtų sėkmingai atlikti kiekvieną užduotį ir planuoti judesį, o ne tik įsiminti ir pakartoti judesių modelių seką (48). Vaz su kolegomis teigia, kad DM galėtų būti plačiau taikomas reabilitacijos procese bei rekomenduoja šį mokymo metodą aktyviai naudoti kineziterapeutų praktikoje (9).

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimas buvo atliekamas VšĮ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos II skyriuje nuo 2020 – 08 – 03 iki 2020 – 10 – 16. Prieš tai buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-SR(M)-182, išduotas 2020 – 01 – 07 (1 priedas). Visi tyrimo dalyviai sutikimą dalyvauti pareiškė pasirašydami Bioetikos centro patvirtintą dalyvavimo tyrime sutikimo formą. Tyrimo organizavimo schema (2 pav.).

2.2. Tiriamųjų atranka

Tyrime dalyvavo 26 tiriamieji, patyrę GSI. Tiriamieji atsistiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes po 13 tiriamųjų: įprasto poveikio grupę (ĮPG) ir tiriamąją grupę (TG). Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo supažindinti su tyrimo eiga bei tikslu, gautas jų raštiškas sutikimas naudoti gautus duomenis moksliniais tikslais, užtikrinant asmens anonimiškumą.

Visi tyrime dalyvaujantys asmenys turėjo atitikti šiuos atrankos kriterijus: • Amžius nuo 60 iki 85 metų;

• Barthel savarankiškumo indeksas didesnis nei 50 balų (beveik visiškai priklausomas); • Trumpo protinės būklės tyrimo įvertinimas ne mažiau 21 balo (lengvas pažinimo

sutrikimas);

• Apatinių galūnių raumenų jėga pagal Oxford skalę ne mažiau 3 balų; • Pacientai, pirmą kartą patyrę galvos smegenų infarktą;

• Pacientai, kurių stabili širdies ir kraujagyslių sistemos būklė;

• Pacientai, kurie neturi apatinių galūnių sąnarių endoprotezų ar kitų sąnarių ligų, tokių kaip reumatoidinis artritas, 3-4 laipsnio sąnarių artrozė;

• Paciento sutikimas dalyvauti tyrime.

Pacientai po GSI į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių stacionarizuoti praėjus vienai savaitei po GSI ir vidutiniškai skyriuje buvo gydomi 30 dienų.

Didžioji dalis tiriamųjų turėjo vieną ar kelias gretutines ligas, dažniausiai tai buvo padidėjęs kraujo spaudimas, prieširdžių virpėjimas, supraventrikulinės tachikardijos ir kitos aritmijos, cukrinis diabetas, padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, lėtinis inkstų nepakankamumas, podagra.

Taip pat pacientams buvo skiriamas medikamentinis gydymas, dažniausiai buvo vartojami kraują skystinantys, spaudimą mažinantys vaistai.

2 pav. Tyrimo organizavimo schema

Asmenys, patyrę GSI (n=26)

Įprasto poveikio grupė (ĮPG) (n = 13)

Vertinimas prieš kineziterapijos procedūras:

Modifikuotas Fugl – Meyer testas, „Sėsti - stoti“ testas, Wisconsino eisenos įvertinimo skalė, Dinaminiu

eisenos indeksas, ėjimo 10 metrų ėjimo testas, 2 minučių ėjimo testas

Tiriamoji grupė (TG) (n = 13) ĮPRASTA KINEZITERAPIJA DIFERENCINIU MOKYMU GRĮSTA KINEZITERAPIJA Vertinimas po 20 kineziterapijos procedūrų:

Modifikuotas Fugl – Meyer testas, „Sėsti - stoti“ testas, Wisconsino eisenos įvertinimo skalė, Dinaminiu

eisenos indeksas, ėjimo 10 metrų ėjimo testas, 2 minučių ėjimo testas

Tiriamoji grupė (TG) (n = 13) Įprasto poveikio grupė (ĮPG)

(n = 13)

2.4. Tiriamųjų charakteristika

Tyrime dalyvavo 26 tiriamieji. Iš jų buvo 17 (65,4 proc.) vyrų ir 9 (34,6 proc.) moterys. Įprasto poveikio grupėje buvo 9 vyrai ir 4 moterys, o tiriamojoje grupėje buvo 8 vyrai ir 5 moterys. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 73,77±8,71 metai. Įprasto poveikio grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 73,85±8,67 metai, o tiriamosios grupės amžius buvo 73,69±9,1 metai, t. y. abi grupės tyrimo pradžioje pagal amžiaus kriterijų buvo homogeniškos. Taip pat jauniausiam tiriamajam buvo 60 metai, o vyriausiam 85 metai. Atlikus Levene testą (p=0,878) buvo nustatyta, kad grupės yra homogeniškos. Vidutinis laikas nuo insulto pradžios iki reabilitacijos pradžios buvo 15,35±4,38 dienos. Mažiausia trukmė buvo 8 dienos, o ilgiausia – 24 dienos. Įprasto poveikio grupės vidutinis laikas po insulto buvo 15,08±4,8 dienų, o tiriamosios grupės - 15,62±4,09 dienos (2 lentelė).

2 lentelė. Tiriamųjų charakteristika

Duomenys Įprasto poveikio grupė (n=13) Tiriamoji grupė (n=13) Bendrai (n=26) p reikšmė Lytis Vyrai 69,2 (9) 61,5 (8) 65,4 (17) 0,680 Moterys 30,8 (4) 38,5 (5) 34,6 (9) Amžius (metai) 73,85±8,67 73,69±9,1 73,77±8,71 0,897

Laikas po insulto (dienos) 15,08±4,8 15,62±4,09 15,35±4,38 0,423

Pagal pažeistą kūno pusę 11 (42,3 proc.) buvo pažeista dešinė pusė ir 15 (57,7 proc.) buvo pažeista kairė pusė. Įprasto poveikio grupėje buvo 8 žmonės su pažeista dešine puse ir 5 žmonės su pažeista kaire puse. Taip pat tiriamojoje grupėje buvo 3 žmonės su pažeista dešine puse ir 10 žmonių su pažeista kaire puse (3 pav.).

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal pažeistą pusę

8 3

5 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Įprasto poveikio grupė Tiriamoji grupė

2.3. Poveikio priemonės

Pacientams patyrusiems GSI kineziterapija buvo taikyta individualiai 2 savaites, du kartus per dieną po 30 ir 35 minutes, viso atlikta 20 procedūrų. Tiriamieji buvo vertinami prieš kineziterapiją ir baigus programą.

Visiems tiriamiesiems vieną kartą per dieną buvo taikoma įprasta kineziterapijos programa, kurią taikė skyriuje dirbantys kineziterapeutai. Šią programą sudarė pusiausvyros, liemens kontrolės, mobilumo, raumenų stiprinimo, koordinacijos bei eisenos lavinimo pratimai.

Taip pat papildomai asmenys vieną kartą per dieną atliko individualizuotą programą. Procedūra buvo suskirstyta į 3 dalis:

 Įžanginė dalis truko nuo 5 iki 7 minučių. Šioje dalyje buvo atliekami lengvi judesių amplitudės ir mobilumo didinimo, kvėpavimo, aerobiniai pratimai (vaikščiojimas, dviračio mynimas);  Pagrindinė dalis truko nuo 15 iki 20 minučių. Šioje dalyje buvo lavinama apatinių galūnių

funkcija ir eisena;

 Baigiamoji dalis truko nuo 3 iki 5 minučių. Šioje dalyje buvo atliekami kvėpavimo pratimai.

Įprasto poveikio grupės tiriamiesiems individuali programa buvo atliekama 5 kartus per savaitę. Pacientams buvo atliekami pratimai paremti judesių kartojimu. Procedūros metu buvo lavinamas apatinių galūnių mobilumas, taip pat raumenų jėga ir eisena. Visos užduotys, buvo atliekamos nekeičiant aplinkos, atlikimo greičio bei pradinės kūno padėties.

Tiriamosios grupės asmenims individuali DM programa buvo atliekama 3 kartus per savaitę ir kartojimu grįsti pratimai 2 kartus per savaitę. DM metodas paremtas nekartojamumo principu, tačiau remiantis rekomendacijomis pacientams po GSI leidžiama pratimą pakartoti ne daugiau kaip 3 kartus.

Šios grupės asmenims buvo lavinamas apatinių galūnių mobilumas, judesių tikslumas ir eisena. Tiriamieji atliko aktyvius judesius, kurių esmė buvo judesių spontaniškumas bei įvairovė. Atliekant pratimus buvo varijuojama aplinka, tai yra pacientai atliko pratimus kineziterapijos salėje ar skyriaus koridoriuje, taip pat tiriamieji atliko vieną judesį, vėliau tam tikri judesiai buvo sujungti į derinius, kurie buvo atliekami naudojant kvėpavimo, sąnarių judėjimo, judesių geometrijos, greičio, laiko, ritmo, atstumo, kliūčių bei įrangos variacijas. Tiriamiesiems buvo paaiškinta pratimo esmė ir atlikimo sąlygos, tačiau jie iš anksto nežinojo kokius judesius jiems reikės atlikti. Kiekvieną treniruotę buvo keičiamos atlikimo sąlygos bei skatinamas aktyvus paciento įsitraukimas į užduoties atlikimą.

Taip pat atsižvelgiant į kiekvieno paciento savijautą, sveikatos būklę ir funkcinį pajėgumą procedūros turinys, krūvis ir laikas galėjo nežymiai keistis.

2.3. Tyrimo metodai

Siekiant įvertinti asmenų, patyrusių GSI apatinių galūnių funkciją ir eiseną po taikytos kineziterapijos buvo naudojami šie metodai:

 Modifikuotas Fugl-Meyer testas (angl. modified Fugl-Meyer assessment scale) (72);  „Sėstis-stotis“ testas (angl. Sit-to-stand test) (73);

 Dinaminis eisenos indeksas (angl. Dynamic gait index) (74);

 Viskonsino eisenos įvertinimo skalė (angl. Wisconsin gait scale) (75);  10 metrų ėjimo testas (angl. 10 meter walking test) (76);

 2 minučių ėjimo testas (angl. 2 minute walk test) (77);

2.3.1. Modifikuotas Fugl-Meyer testas

Modifikuotas Fugl-Meyer skalė pirmą kartą aprašyta 1975 m. Gladstone ir kt. nurodo, kad šis testas yra patikimas ir vienas iš išsamiausių motorikos bei judesių įvertinimo įrankis, todėl autoriai rekomenduoja šią skalę taikyti pacientų po insluto galūnių funkcijai įvertinti. Testo pagalba galima įvertinti tiek viršutinių, tiek apatinių galūnių funkciją. Ši skalė įvertina motorines, sensorines funkcijas, refleksus, sąnarių judesių amplitudę ir koordinaciją. Viršutinių galūnių vertinimo dalį sudaro 66 balai, o apatinių galūnių – 34 balai. Maksimali balų suma 100 balų. Kiekviena užduotis vertinama nuo 0 iki 2 balų: 0 – negali atlikti, 1 – atlieka iš dalies, 2 – gali atlikti pilną judesį. Norint įvertinti apatinių galūnių funkciją atliekami klubo, kelio, čiurnos judesiai. Testui atlikti tiriamieji užtrunka 30 minučių (72).

2.3.2. „Sėstis-stotis“ testas

„Sėsti – stoti“ testas yra lengvai pritaikomas, pasižymi geru patikimumu. Nurodoma, kad skiriamoji riba tarp GSI patyrusių ir sveikų vyresnio amžiaus asmenų yra 12 sekundžių. Ši riba pasižymi 75 proc. specifiškumu ir 83 proc. jautrumu. Mong ir kt. atliktame tyrime nustatyta, kad testas gerai koreliuoja su apatinių galūnių raumenų jėga, todėl autoriai rekomenduoja taikyti šį testą pacientų, patyrusių GSI kojų funkcinei raumenų jėgai įvertinti. „Sėsti – stoti“ testas atliekamas pacientui sėdint ant standartinio aukščio kėdės (43cm), rankos laikomos sukryžiuotos ant krūtinės. Pacientas turi kiek galima greičiau penkis kartus atsistoti nuo kėdės ir vėl atsisėsti. Laikas pradedamas skaičiuoti kai pacientas pradeda kilti nuo kėdės ir baigiamas skaičiuoti kai po paskutinio atsistojimo pacientas visiškai atsisėda ant kėdės (73).