LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
DEPRESIJOS ĮTAKA REABILITACIJOS
EFEKTYVUMUI ASMENIMS, PERSIRGUSIEMS
GALVOS SMEGENŲ INSULTU. SISTEMINĖ
LITERATŪROS APŽVALGA.
Magistrantūros studijų programos ,,MEDICINA“ baigiamasis darbas.
Darbo vadovas:
Doc. Dr. Lina Varžaitytė
Darbą atliko:
Jonas Gvazdaitis
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1.
LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai ... 9
1.2. Galvos smegenų insulto klasifikacija ir simptomai... 10
1.3. Pasekmės persirgus galvos smegenų insultu ... 10
1.4. Depresijos paplitimas ir predisponuojantys veiksniai persirgus galvos smegenų insultu ... 11
1.5. Depresijos diagnostika persirgus galvos smegenų insultu ... 11
1.6. Depresijos gydymas persirgus galvos smegenų insultu ... 12
1.7. Reabilitacija po galvos smegenų insulto ... 13
1.8. Galvos smegenų insultą patyrusiųjų asmenų reabilitacijos efektyvumo ir funkcinės būklės vertinimas ... 14
2.
TYRIMO METODIKA ... 15
2.1. Tyrimo tipas ... 15
2.2. Paieškos protokolas ... 15
2.3. Informacijos šaltiniai ir paieškos strategija ... 15
2.4. Straipsnių atranka ... 15
2.5. Įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 16
3.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18
3.1. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų charakteristikos... 18
3.2. Straipsniuose pateiktų rezultatų analizė: depresijos dažnis... 21
3.3. Straipsniuose pateiktų rezultatų analizė: depresijos poveikis reabilitacijos rezultatams ... 21
3.4. Farmakologinio ir nefarmokologinio depresijos gydymo poveikis reabilitacijos efektyvumui ... 22
4.
IŠVADOS ... 23
5.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24
6.
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
3
SANTRAUKA
Jonas Gvazdaitis. Depresijos įtaka reabilitacijos efektyvumui asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu.
Darbo tikslas: Apžvelgti ir susisteminti mokslinę literatūrą susijusią su depresijos įtaka reabilitacijos
efektyvumui asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu.
Tyrimo metodika: Sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta naudojantis PubMed, Medline, Cochrane ir
Google Scholar elektroninėmis duomenų bazėmis. Buvo ieškota straipsnių parašytų tik anglų kalba, publikuotų nuo 2009m. iki 2019m., t.y. nesenesnių nei 10m. laikotarpis. Paieškos metu naudoti raktiniai žodžiai ir jų deriniai anglų kalba: stroke, post-stroke depression (PSD), PSD treatment, functional rehabilitation after stroke. Duomenų bazėje naudoti filtrai: 10 years, english.
Rezultatai: paieškos laikotarpyje buvo rasti 1441 straipsniai su naudotais raktiniais žodžiais. Į sisteminę
literatūros apžvalgą iš viso įtraukta 11 straipsnių. 4 į apžvalgą įtraukti tyrimai yra atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, 3 sisteminės literatūros apžvalgos, 2 skerspjūvio tyrimai, 1 momentinis klinikinis tyrimas ir 1 aprašomasis tyrimas.
Išvados: Depresija po galvos smegenų insulto neigiamai veikia reabilitacijos procesą: pacientų sergančių
depresija reabilitacijos rezultatai yra prastesni, mažesnis funkcinis nepriklausomumas kasdienėje gyvenimo veikloje ir blogesnė gyvenimo kokybė, palyginus su depresija nesergančiais pacientais. Depresija yra vienas iš dažniausiai pasireiškiančių psichiatrinių sindromų pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą. Ji paveikia apie trečdalį visų insulto pacientų (19-35%), tiriant juos įvairiais laikotarpiais po GSI. Tricikliai antidepresantai ir selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai yra veiksmingi poinsultinės depresijos gydyme ir pagerina reabilitacijos rezultatus. Vis dėlto, nėra aišku ar jų vartojimas turi būti profilaktinis visiems depresija po GSI sergantiems pacientams, dėl dažnų nepageidaujamų reakcijų į vaistą. Kognityvinės elgesio terapijos ir farmakologinės terapijos derinys statistiškai reikšmingai pagerina pacientų funkcijų atsistatymą kasdienėje gyvenimo veikloje.
4
SUMMARY
Jonas Gvazdaitis. The influence of depression on the effectiveness of rehabilitation in individuals after stroke.
Objective: To review and systemize the scientific literature that analyzes the influence of depression on
the effectiveness of rehabilitation in individuals after stroke.
Methods: Systematic review of literature. The search was carried out in PubMed, Cochrane, Medline and
Google Scholar electronic databases using the following keywords and combinations: stroke, post-stroke depression (PSD), PSD treatment, functional rehabilitation after stroke. Articles written in English only were searched in time period of 2009-2019 year. Filters that were used during the search: 10 years, english.
Results: 1441 articles with used keywords were found in the search period. A total of 11 articles were
included in the systematic review of literature. 4 studies included in the review are randomized clinical trials, 3 systematic literature reviews, 2 cross-sectional studies, 1 clinical trial and 1 descriptive study.
Conclusions: Depression after a stroke negatively affects the rehabilitation process: patients with
depression have poorer rehabilitation outcomes, less functional independence in basic activities of daily living and a poorer quality of life compared to patients without depression. Depression is one of the most common psychiatric syndromes in patients who have had a stroke. It affects about a third of all stroke patients (19-35%) when examined at various times after stroke. Tricyclic antidepressants and selective serotinin reuptake inhibitors are effective in treating post-stroke depression and improves rehabilitation outcomes. However, it is not clear whether their use should be prophylactic in all patients with post-stroke depression due to frequent adverse effect. The combination of cognitive behavioral therapy and pharmacological therapy statistically significantly improves the recovery of patients' functions in basic activities of daily living.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
PSO - pasaulio sveikatos organizacija. GSI - galvos smegenų insultas.
IŠL - išeminė širdies liga. AH - arterinė hipertenzija. PV - prieširdžių virpėjimas.
PSK-2 - paciento sveikatos klausimynas 2. PSK-9 - paciento sveikatos klausimynas 9. SIDI - sudėtinis tarptautinis diagnostinis interviu. SSRI - selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai. TCA - tricikliai antidepresantai.
TENS - transkutatinė elektroneurostimuliacija. BI - Barthel indeksas.
FNT - funkcinis nepriklausomumo testas. KET - kognityvinė elgesio terapija.
7
SĄVOKOS
Galvos smegenų insultas - tai klinikinė būklė, sukelta ūminio galvos smegenų kraujotakos
nepakankamumo, pasireiškianti židininiais ar bendriniais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas.
Depresija - tai dažnas psichinis sutrikimas, kuriam būdingas liūdesys, susidomėjimo ar malonumo
praradimas, kaltės jausmas ar menka savivertė, sutrikęs miegas ar apetitas, juntamas nuovargis ir negalėjimas susikaupti.
8
ĮVADAS
Remiantis Amerikoje ir Europoje atliktais moksliniais tyrimais, depresija yra pats dažniausias emocinis sutrikimas pasireiškiantis trečdaliui visų pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą (GSI) [1,2]. Depresija po insulto gali pasireikšti iš karto arba po kelių savaičių ar mėnesių. Nepaisant didelio poinsultinės depresijos paplitimo, ji yra sunkiai atpažįstama ir nepakankamai gerai gydoma, nors yra atlikta daug tyrimų įrodančių gydymo efektyvumą [3–5]. Depresija yra rimta kliūtis reabilitacijai, ji siejama su neigiamu poveikiu paciento atsigavimui, socialinei asmens reintegracijai, gydymo rėžimo nesilaikymu, padidėjusiu mirtingumu ir savižudybės rizika, didelėmis medicininės priežiūros išlaidomis ir prastais reabilitacijos rezultatais [6]. Ankstyva depresijos diagnostika ir gydymas gali duoti reikšmingų pokyčių motorinių ir kognityvinių funkcijų atsistatymui bei funkciniam nepriklausomumui kasdienėje gyvenimo veikloje [7]. Taip pat gali sutrumpinti reabilitacijos trukmę, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, sumažinti skausmą ir negalią [8]. Vis dėlto, poinsultinės depresijos vertinimas kelia unikalių iššūkių. Kai kurie neurologiniai simptomai, tokie kaip nuovargis, neramumas, miego ir koncentracijos sutrikimai gali imituoti skirtingus psichinius sutrikimus, panašius į depresiją. Be to, pacientai gali turėti neurologinių ir neuropsichologinių sutrikimų, apsunkinančių neuropsichiatrinį vertinimą [9].
Pasaulyje yra atlikta daug įvairių tyrimų, analizuojančių poinsultinės depresijos pasireiškimo dažnį, patogenezę, rizikos veiksnius, poveikį reabilitacijai, gydymo ir diagnostikos ypatumus. Šiomis temomis parašyta daug metaanalizių ir sisteminių literatūros apžvalgų, tačiau Lietuvoje tokių studijų labai trūksta. Siekiant apžvelgti ir susisteminti naujausius pasaulyje atliktus mokslinius darbus apie depresijos įtaką reabilitacijos efektyvumui pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, atlikta ši sisteminė literatūros apžvalga.
Darbo tikslas: Apžvelgti ir susisteminti mokslinę literatūrą susijusią su depresijos įtaka reabilitacijos
efektyvumui asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu.
Darbo uždaviniai:
1. Atrinkti ir įvertinti mokslines publikacijas, kuriose tiriamas depresijos poveikis reabilitacijos rezultatams asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu.
2. Įvertinti depresijos pasireiškimo dažnį pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
3. Įvertinti farmakologinį ir nefarmakologinį depresijos gydymo poveikį reabilitacijos efektyvumui asmenims, persirgusiems galvos smegenų insultu.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai
Remiantis Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), galvos smegenų insultas (GSI) - tai klinikinė būklė, sukelta ūminio galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo, pasireiškianti židininiais ar bendriniais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas [10]. Pasaulyje insultas yra antra mirties (11,1%) ir trečia pagrindinė negalios priežastis, nusileidžianti tik išeminei širdies ligai (IŠL) (15,5%). Nuo 2000m. iki 2015m. mirčių dėl GSI skaičius per metus išaugo nuo 5,7mln. iki 6,2mln [11]. Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2018m. nuo insulto mirė 3065 žmonės, iš kurių -1198 vyrai, 1867 moterys [12]. Apie 80–87% pacientų, išgyvenusių po insulto, tampa neįgalūs dėl motorinių ir kognityvinių funkcijų sutrikimų [13].
Galvos smegenų insulto rizikos veiksniai yra skirstomi į modifikuojamus ir nemodifikuojamus. Nemodifikuojami rizikos veiksniai yra amžius, lytis, rasė ir šeiminė ligos anamnezė. Pagrindinis nemodifikuojamas insulto rizikos veiksnys yra amžius. Sulaukus 55 metų, rizika susirgti insultu didėja dvigubai kas dešimtmetį. Lyties ir insulto rizikos santykis taip pat priklauso nuo amžiaus. Jaunesnės moterys (iki 55m.) turi panašią arba didesnę riziką sirgti insultu nei vyrai, tačiau didėjant amžiui rizika tampa sąlyginai didesnė vyrams [14]. Padidėjusi insultų rizika tarp jaunesnių moterų yra susijusi su nėštumu ir pogimdyminiu laikotarpiu bei hormoninių kontraceptikų vartojimu [15]. Dėl ilgesnės moterų gyvenimo trukmės, statistiškai moterys patiria daugiau insultų nei vyrai [16]. Amerikoje atliktame tyrime buvo nustatyta rasiniai skirtumai insulto paplitime ir pasireiškime. Juodaodžiai turi dvigubai didesnę insulto riziką lyginant su baltaisiais [17]. Kita grupė yra modifikuojami rizikos veiksniai, kuriems priklauso arterinė hipertenzija (AH), prieširdžių virpėjimas (PV), cukrinis diabetas, miego arterijų stenozė > 60%, dislipidemija, rūkymas, gausus alkoholio vartojimas, fizinio aktyvumo stoka, nutukimas [10]. AH yra pats svarbiausias modifikuojamas insulto rizikos veiksnys. Remiantis PSO visuotine ataskaita, 54 % visų insultų buvo negydytos arterinės hipertenzijos pasekmė [18]. Kita lėtinė liga - cukrinis diabetas, nuo 1,5 iki 3 kartų didina mirties riziką susirgus GSI [19]. 2015m. Švedijoje atliktame kohortiniame tyrime buvo tirti penki sveikos gyvensenos būdo faktoriai (nerūkymas, normalus kūno masės indeksas, fizinis aktyvumas, saikingas alkoholio vartojimas, dieta) ir jų ryšys su insulto rizika. Tyrime dalyvavo 11450 vyrai, kurių anamnezėje buvo AH, cukrinis diabetas, dislipidemija, prieširdžių virpėjimas. Šio tyrimo metu nustatyta nuo 44% iki 79% sumažėjusi GSI rizika vyrams, kurie keitė gyvenimo būdą pagal pateiktus penkis sveikos gyvensenos faktorius [20].
10
1.2. Galvos smegenų insulto klasifikacija ir simptomai
Galvos smegenų insultas yra skirstomas du tipus išeminį ir hemoraginį. Hemoraginis GSI sudaro 13%, o išeminis - apie 87 % visų insulto atvejų pasaulyje [21]. Plyšus smegenų kraujagyslei arba padidėjus jos sienelės pralaidumui išsivysto hemoraginis insultas, kurį 64% atvejų lemia arterinė hipertenzija. Retesnės hemoraginio insulto priežastys gali būti smegenų augliai, arterioveninės malformacijos, arterioveninės fistulės, aneurizmos. Išeminis GSI išsivysto, kai galvos smegenų kraujagyslėse susiformavęs trombas, arba kraujo srove atneštas embolas, sutrikdo smegenų kraujotaką. Abiejų tipų atvejais, smegenyse vystosi neurologiniai, biocheminiai pokyčiai, žūva neuronų ląstelės [22]. Insulto klinika gali skirtis priklausomai nuo pažeidimo vietos. Dažniausiai GSI pasireiškia vienu ar keliais iš šių požymių: veido raumenų silpnumas, nukąrusi lūpa, burnos plyšio perkreipimas, vienos pusės rankos, kojos silpnumas arba paralyžius, eisenos, koordinacijos sutrikimai, staigus regėjimo pablogėjimas, sutrikusi orientacija, kalba ir jos suvokimas. Kiti galimi simptomai yra stiprus galvos skausmas, svaigimas, pykinimas ir vėmimas. Hemoraginio insulto atveju būdingas galvos skausmas pakaušio srityje, su galimu sąmonės praradimu [23].
1.3. Pasekmės persirgus galvos smegenų insultu
Persirgus galvos smegenų insultu pasikeitusi neurologinė ir funkcinė pacientų būklė lemia tolimesnę gyvenimo prognozę. Ligos eiga skirstoma į tris fazes: ūminę, poūmę ir lėtinę. Ūmi fazė - tai pirmosios 24 valandos nuo ligos simptomų atsiradimo. Šios fazės metu komplikacijos gali atsirasti dėl pasirinktų gydymo metodų. Hospitalizavus pacientą prasideda poūmė fazė - galimos infekcijos, insulto pasikartojimas, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. Lėtinė fazė apima reabilatacijos laikotarpį ir likusį žmogaus gyvenimą [24]. Literatūros duomenimis 75% žmonių išgyvenusių insultą praranda darbingumą, o 20% - likusį gyvenimą praleidžia stacionare. Patyrus GSI labiausiai sutrinka šios funkcijos: apsitarnavimas, judėjimas, komunikacija, orientacija aplinkoje, savarankiškumas. Fizinė negalia pasireiškia raumenų silpnumu, parestezijomis, vienos kūno pusės paralyžiumi, pablogėjusia koordinacija, sąnarių kontraktūromis, apraksija, išmatų nelaikymu bei skausmu. Taip pat gali būti pažeisti kalbos ir jos suvokimo centrai, atsiranda motorinė, sensorinė afazija, gali sutrikti atmintis, vystytis demencija [25]. Įvykus pažeidimams smegenų srityse atsakingose už emocijas, pacientams gali kilti sunkumų bendraujant, reiškiant emocijas ar jas kontroliuojant. Galimi nerimo, manijos, psichozės ar apatijos epizodai. Savarankiškumo praradimas dėl atsiradusios negalios gali skatinti poinsultinės depresijos atsiradimą [26].
11
1.4. Depresijos paplitimas ir predisponuojantys veiksniai persirgus galvos smegenų insultu
Depresija yra dažniausiai pasireiškiantis psichiatrinis sindromas patyrus galvos smegenų insultą. Poinsultinė depresija paveikia apie trečdalį visų pacientų nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, socialinės padėties, išsilavinimo ar GSI sunkumo [27]. Poinsultinė depresija dažniausiai pasireiškia baigiantis pirmajam sveikimo laikotarpiui, kai pacientai suvokia, jog jų neįgalumas yra ilgalaikis, gali tekti susitaikyti su prarasta karjera, pakitusiu kasdieniu gyvenimu, vaidmeniu šeimoje. Trečdaliui pacientų, depresijai būdingų požymių gali atsirasti praėjus trims mėnesiams, ar net keleriems metams po GSI [28]. 2013m. atlikta 43 kohortų (20293 pacientų) metaanalizė parodė, kad tyrime dalyvavusiems asmenims, tirtiems bet kuriame laikotarpyje iki penkerių metų po insulto, 29% išsivystė depresija [29]. Panašūs rezultatai gauti 2014m. Hackett atliktoje metaanalizėje (61 kohorta, 25488 pacientai). 31% asmenų, tirtų bet kuriame laikotarpyje iki penkerių metų po insulto, išsivystė depresija [30]. Šie tyrimai yra reikšmingi, nes 1) įrodė, kad depresija yra dažna ir svarbi komplikacija po insulto; 2) paneigė ankstesnius mokslininkų tvirtinimus, jog poinsultinės depresijos dažnis yra nepagrįstai aukštas [31].
Remiantis literatūra, patys dažniausi predisponuojantys depresijos veiksniai yra moteriška lytis, priešinsultinės depresijos anamnezė, fizinė negalia, nerimas, afazija, kognityviniai ir fiziniai sutrikimai, patirto insulto sunkumas, savarankiškumo lygis, disfagija bei psichosocialiniai veiksniai, tokie kaip gyvenimo įvykiai prieš insultą, ar šeimos ir visuomenės paramos trūkumas [32,33].
1.5. Depresijos diagnostika persirgus galvos smegenų insultu
Depresijos diagnostika asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, dažnai tampa iššūkiu. Su insultu susiję neurologiniai simptomai, tokie kaip aprosodinė kalba, abulija ar afazija, gali trukdyti sveikatos priežiūros specialistams nustatyti poinsultinę depresiją, ar paskirti tinkamą gydymą [34]. Požymiai apie depresiją gali būti subtilūs - atsisakymas dalyvauti reabilitacijoje ar vartoti paskirtus vaistus, todėl reikia ypatingo visos multidisciplininės insulto gydymo komandos pastabumo norint juos atpažinti. Po GSI pacientai gali patirti laikiną emocinį labilumą, kuris gali paskatinti klaidingą depresijos diagnostiką ir nereikalingą medikamentinį gydymą [35]. Nėra bendros nuomonės, kuris instrumentas yra tinkamiausias depresijos diagnostikai, tačiau sutariama, kad idealus įrankis turėtų būti jautrus ir specifiškas depresijos simptomams, greitai ir lengvai pritaikomas, suprantamas tiek gydytojui, tiek pacientui, o gauti rezultatai paprastai apibendrinami [36]. Atliktame tyrime 2012m. buvo lyginami Paciento sveikatos klausimynai (PSK-9, PSK-2) su Sudėtiniu tarptautiniu diagnostiniu interviu (SIDI), kuris turi nustatytą aukštą patikimumą diagnozuojant depresiją. Tyrimas parodė, kad PSK-2 ir PSK-9 yra
12
patikimi diagnostiniai įrankiai, tačiau labai priklausomi nuo geros verbalinės komunikacijos [37]. Amerikos insulto asociacijos atliktose tyrimų metaanalizėse nustatyta, kad Paciento sveikatos klausimynas-9, Hamiltono depresijos vertinimo skalė bei Epidemiologinių tyrimų centro depresijos simptomų skalė yra jautriausi ir patikimiausi įrankiai poinsultinei depresijai diagnozuoti [38].1.6. Depresijos gydymas persirgus galvos smegenų insultu
Diagnozavus depresiją, pacientui išgyvenusiam GSI, gydymas antidepresantais bei psichoterapija turi būti pradėti nedelsiant [39]. Racionalus poinsultinės depresijos gydymas antidepresantais yra ne tik naudingas, siekiant palengvinti depresiją, bet ir pagerina neurologinę būklę bei ilgalaikę ligos prognozę [40]. Pirmo pasirinkimo vaistai depresijai gydyti yra selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), kurie palyginus su tricikliais antidepresantais (TCA) turi greitesnę veikimo pradžią bei mažesnį nepageidaujamų reakcijų į vaistą dažnį [41]. SSRI galimi šalutiniai poveikiai yra pykinimas, vėmimas, viduriavimas, nemiga, galvos skausmas, libido sumažėjimas. Jauniems pacientams gali atsirasti suicidinių minčių. Dėl trombocitų agregacijos slopinimo didėja galimų kraujavimų rizika, į tai svarbu atsižvelgti vaistą skiriant vyresnio amžiaus pacientams, po insulto vartojantiems antikoaguliantus [42]. Vartojant antidepresantus padidėja rizika atsirasti manijos atakoms, kurioms pasireiškus vaistų dozavimas turi būti iš karto sumažintas arba nutrauktas [43]. Atnaujintose 2015m. Kanados geriausios insulto praktikos rekomendacijose (Canadian Best Stroke Recommendations) yra nurodoma, kad vaistų vartojimas turi trukti nuo 6 iki 12 mėnesių, jeigu yra jaučiamas teigiamas vaisto poveikis. Palaikomąją gydymo stadiją galima sumažinti iki 2-3 mėnesių, išnykus depresijos simptomams [44].
Psichoterapija yra pagalbinis lengvo ir vidutinio sunkumo depresijos gydymo metodas. Palaikomoji psichoterapija ir kognityvinė elgesio terapija yra veiksmingi nemedikamentiniai poinsultinės depresijos gydymo būdai, kurių efektyvumas nustatytas įvairiuose klinikiniuose tyrimuose [45–48]. Taip pat svarbi socialinė šeimos ir draugų parama, kuri skatina pacientą pozityviau priimti būsimą gydymą ir reabilitaciją [46]. Kitų terapijų (muzikos, akupunktūros, hiperbarinės oksigenacijos) įtaka depresijos gydymui nebuvo nustatyta, nes šiuo metu trūksta gerai suplanuotų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, įrodančių šių metodų efektyvumą [49,50].
Negydoma poinsultinė depresija siejama su prasta gyvenimo kokybe, neviltimi, nerimu, anhedonija, neįgalumu, funkciniais ir kognityviniais sutrikimais, mažesniu savarankiškumu kasdieninėje
13
gyvenimo veikloje ir gydymo bei reabilitacijos režimo nesilaikymu [51,52]. 2013m. Atliktoje metaanalizėje buvo lyginamas depresija sergančių ir nesergančių pacientų, patyrusių insultą, mirtingumas. Tyrimo metu nustatyta padidėjusi mirtingumo rizika asmenims sergantiems poinsultine depresija. Individų jaunesnių nei 65 metai mirtingumas buvo didžiausias [53].1.7. Reabilitacija po galvos smegenų insulto
Reabilitacija po insulto yra progresyvus, dinamiškas, į tikslą orientuotas procesas, kuriuo siekiama negalią turinčiam asmeniui suteikti optimalų fizinio, kognityvinio, emocinio, komunikacinio, socialinio ir funkcinio aktyvumo lygį [54]. Insulto reabilitacija yra cikliškas procesas - 1) nustatomi ir kokybiškai įvertinami paciento poreikiai; 2) užsibrėžiami realistiški ir pasiekiami sutrikimų gydymo tikslai; 3) atliekamos tikslingos procedūros bei intervencijos; 4) pakartotinai vertinima paciento būklė. Dažniausiai insultas pažeidžia motorines funkcijas, sutrikdomas raumenų darbas ir judėjimas. Kiti dažni sutrikimai yra sutrikusios pažinimo funkcijos, kalba ir jos supratimas, rega, jutimai, ryjimas [55]. Poinsultinis sensomotorinis sutrikimas priverčia iš naujo išmokti pagrindinių įgūdžių, tokių kaip: lovoje pasisukti ant šono ir atsisėsti, atsistoti iš sėdimos padėties, išlaikyti pusiausvyrą sėdint ir stovint, vaikščioti, lipti laiptais. Funkcinės reabilitacijos užduotys priklauso nuo paciento sugebėjimų, ir yra progresyviai sunkinamos [56]. Labai ankstyva, intensyvi ir dažna paciento mobilizacija po trijų mėnesių duoda prastesnius reabilitacijos rezultatus, palyginus su įprastu režimu, ypač pacientams po hemoraginio insulto, kurių judėjimas pirmas 24 valandas turi būti apribotas iki kelių kartų, neilgesnių nei 10 minučių [57]. Rankos ir plaštakos judesių funkcijos gerinimui atliekamos sukelto suvaržymo, veidrodžių, dažnų pakartojimų bei virtualios realybės terapijos [56]. Ėjimo greičiui ir ištvėrmei gerinti gali būti naudojamas bėgimo takelis su kūną prilaikančia įranga. Robotizuota eisenos treniravimo pagalba kartu su fizine terapija, gali padidinti tikimybę pacientams vėl vaikščioti savarankiškai [58]. Bendravimo funkcija pagerėja labiau tiems pacientams, kuriems poinsultinės afazijos gydymui naudojama kalbos ir jos suvokimo terapija [59]. Spastiškumo sukeltam skausmui ir hipertonusui mažinti gali būti naudojamos botulino toksino A injekcijos į raumenis iki trijų mėnesių po insulto [60]. Taip pat spastiškumą mažina ir judesių diapozoną pagerina transkutaninė elektroneurostimuliacija (TENS) [61].
Nors reabilitacijos tikslas yra sumažinti negalią ir pasiekti savarankiškumą, 90% pacientų, išrašomų iš skyriaus, turi tam tikro laipsnio funkcinį neįgalumą ir patys negali atlikti pagrindinių judėjimo įgūdžių [62].
14
1.8. Galvos smegenų insultą patyrusiųjų asmenų reabilitacijos efektyvumo ir funkcinės būklės vertinimas
Parametrai, kuriais vertinama pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, funkcinė būklė ir neurologiniai pažeidimai turi būti patikimi, jautrūs ir specifiški. Be to, svarbu, kad vertinimas būtų greitas ir nesudėtingai atliekamas, testai ar skalės turi būti standartizuoti, kad duomenis būtų galima lyginti. Apžvelgsime dažniausiai naudojamus testus pasaulyje reabilitacijos efektyvumui vertinti.
Pacientų po GSI funkcinei būklei įvertinti dažnai taikomas Barthel indeksas (BI). BI vertinama asmens savarankiškumas kasdienėje gyvenimo veikloje prieš reabilitaciją ir pasiektas savarankiškumo laipsnis reabilitacijos pabaigoje. Šis testas yra nesudėtingas ir atliekamas per 10 minučių [63]. Literatūroje aprašoma, kad kasdienio aktyvumo vertinimui taikomas BI yra pagrįstas ir patikimas, tačiau nėra pakankamai jautrus nedideliems fukcinės būklės pokyčiams, taip pat šiuo testu negalima įvertinti paciento kognityvinių, pažinimo funkcijų. Geras funkcinės būklės atsigavimas laikomas tada, kai Barthel indeksas ≥ 95 balų, o bloga funkcinė būklė prognozuojama, kai BI < 60 balų [64]. Tyrėjas E. Cassidy teigia, kad BI yra geriausias reabilitacijos efektyvumo prognostinis veiksnys [65].
Kita priemonė, kuri yra jautri ir plačiai naudojama pacientų būklės po insulto vertinimui yra funkcinio nepriklausomumo testas (FNT). Šis standartizuotas testas susideda iš 18 punktų, yra išsamesnis už BI ir atspindi ne tik paciento kasdienes veiklas, bet ir jo gebėjimą judėti, savarankiškumą apsitarnauti, šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos kontrolę, bei socialines ir kognityvines funkcijas [66]. Teste pagal 13 punktų vertinama nuo motorikos priklausomi gebėjimai, 5 punktais vertinama pažinimo funkcijos. FNT yra praktiška ir efektyvi pacientų funkcinės būklės vertinimo priemonė. Literatūroje pateikiami skirtingi reabilitacijos efektyvumo po GSI vertinimo duomenys naudojant FNT [67]. Vieni tyrėjai teigia, jog reabilitacija efektyvi (pacientai atgauna savarankiškumą kasdienėje veikloje), kai FNT ≥ 70 balų, kiti kai FNT ≥ 90 balų [68], arba vertinami FNT balų vidurkių skirtumai reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje [69].
15
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo tipas
Šio tyrimo tipas yra sisteminė literatūros apžvalga.
2.2. Paieškos protokolas
Sisteminė literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA (angl. preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) sisteminių apžvalgų ir meta-analizių ruošimo rekomendacijomis [70].
2.3. Informacijos šaltiniai ir paieškos strategija
Sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta naudojantis PubMed, Medline, Cochrane ir Google Scholar elektroninėmis duomenų bazėmis. Buvo ieškota straipsnių parašytų tik anglų kalba, publikuotų nuo 2009m. iki 2019m, t.y. nesenesnių nei 10m. laikotarpis. Paieškos metu naudoti raktiniai žodžiai ir jų deriniai anglų kalba: stroke, post-stroke depression (PSD), PSD treatment, functional rehabilitation after stroke. Duomenų bazėje naudoti filtrai: 10 years, english.
2.4. Straipsnių atranka
Straipsnių atranka buvo vykdoma etapais. Pirmojo etapo metu duomenų bazėse suvedus raktinius žodžius buvo rasta 12500 publikacijų, iš kurių, panaudojant anksčiau minėtus filtrus, atrinktos 1441 publikacijos. Perskaičius šių publikacijų pavadinimus, buvo atmesti 982 straipsniai, kurie buvo nesusiję su vykdomu tyrimu arba nebuvo galimybės gauti prieigos prie pilno publikacijos teksto. Atrojo etapo metu buvo skaitomos straipsnių santraukos ir atlikus jų analizę atrinktos 225 publikacijos, potencialiai atitinkančios įtraukimo kriterijus. Trečiojo etapo metu buvo perskaityti ir nagrinėti pilni straipsniai, iš kurių atrinktos 89 publikacijos, atitikusios įtraukimo kriterijus. Ketvirto etapo metu į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 11 publikacijų, tenkinusių įtraukimo bei atmetimo kriterijus. (žr. pav. 1)
16
2.5. Įtraukimo ir atmetimo kriterijai Įtraukimo kriterijai:
• Publikacijos anglų kalba;
• Laisvai prieinamas publikacijų tekstas;
• Publikacijos išleistos 2009-2019m. laikotarpyje; • Prospektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai; • Atsitiktinės imties tyrimai;
• Tiriamieji yra pacientai patyrę galvos smegenų insultą, jų nuotaika buvo vertinama įvairiais reabilitacijos etapais;
• Pacientams buvo nustatyta depresijos simptomai, didžiosios depresijos sutrikimas, distimija ar lengva depresija remiantis Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovu - IV (angl. DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) arba kitais standartizuotais diagnostikos kriterijais.
Atmetimo kriterijai:
• Publikacijos ne anglų kalba;
• Publikacijos, kurių pilnas tekstas nebuvo prieinamas; • Publikacijos, kurios išleistos anksčiau nei 2009m.;
• Tyrimai susiję su mišriomis diagnozėmis, tokiomis kaip insultas kartu su smegenų trauma; • Straipsniai, kuriuose nebuvo paminėti depresijos spektro sutrikimai pacientams po GSI.
17
Id
entifi
kacija
Atrank
a
Įtrauk
imas
Tink
amumas
Atrinkti straipsniai panaudojus filtrus n = 1441 = Atrinkti straipsniai perskaičius pavadinimus n = 459 Atrinkti straipsniai perskaičius jų santraukas n = 225 Atrinkti straipsniai perskaičius pilną tekstąn = 89
Iš viso rasta publikacijų n = 12500
Atmesti straipsniai neatitikantys įtraukimo
kriterijų n = 136
Atmesti straipsniai atlikus santraukų analizę
n = 234
=
Atmesti straipsniai atlikus pavadinimų analizę n = 982 = Atmesti straipsniai remiantis atmetimo kriterijais n = 78 = Į apžvalgą įtraukti straipsniai
n = 11
=
18
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų charakteristikos
Į sisteminę literatūros apžvalgą iš viso įtraukta 11 straipsnių. Pagal atlikto tyrimo tipą 4 yra atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, 3 sisteminės apžvalgos, 2 skerspjūvio tyrimai, 1 aprašomasis tyrimas ir 1 momentinis klinikinis tyrimas. Tiriamųjų imtis varijuoja nuo 51 iki 237 depresija po insulto sergančių pacientų. Bendras tiriamųjų skaičius yra 1009 pacientai. Mažiausios imties tyrimas (N = 51) atliktas Indijoje, didžiausios imties tyrimas (N = 237) atliktas Japonijoje. Du į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai atlikti JAV, du Japonijoje, po vieną Švedijoje, Nigerijoje, Australijoje, Kinijoje, Indijoje, Serbijoje, Argentinoje (1 lentelė).
Tyrimo autoriai, publikavimo metai Tyrimo atlikimo vieta
Tyrimo tikslas Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis
Rezultatai
1. Badaru ir kt., 2013m. [7]
Nigerija Įvertinti pacientų, sergančių depresija po insulto, funkcinio nepriklausomumo svyravimus kasdienio gyvenimo veikloje. Skerspjūvio tyrimas N = 65 Pacientai sergantys depresija po fizinės reabilitacijos turėjo mažesnį savarankiškumą atliekant kasdienę funkcionalią veiklą. 2. Brown ir kt., 2012m. [8]
Švedija Nustatyti poinsultinės depresijos rizikos veiksnius ir paplitimą. Sisteminė apžvalga N = 181 15-19% tiriamųjų buvo nustatyta poinsultinė depresija. Priklausomumo laipsnis kasdienėje veikloje buvo susijęs su depresijos sunkumu. Amžius nebuvo susijęs su depresijos paplitimu. 3. Flaster ir kt., 2013m. [6] JAV Išanalizuoti poinsultinės depresijos kompleksinę patogenezę ir apibendrinti farmakologinio Sisteminė apžvalga Depresija pasireiškia 33% insulto pacientų. Tai neigiamai veikia atsigavimą po insulto ir funkcinę
reabilitaciją bei didina mirtingumą.
19
gydymo galimybes. Antidepresantai,
ypač greito veikimo SSRI, mažina depresiją ir padeda pagerinti funkcionalumą. 4. Hacket ir kt., 2009m. [4] Australija Nustatyti ar farmakologinė, psichologinė bei elektrokonvulsinė terapija gali pagerinti reabilitacijos veiksmingumą, gydant poinsultinę depresiją. Sisteminė apžvalga
16 tyrimų Buvo įrodyta, kad farmakoterapija yra naudinga gydant depresiją, tačiau sukelia nepageidaujamus poveikius. Psichoterapijos, elektrokonvulsinės terapijos naudingumas nebuvo nustatytas. 5. Chang ir kt., 2011m. [5] Kinija Nustatyti ar kognityvinė elgesio terapija pagerina emocinę ir fizinę pacientų gerovę po insulto. Atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas N = 77 Intervencinės grupės pacientams pagerėjo pykčio valdymas, sumažėjo priešiškumas ir depresija, po reabilitacijos buvo geresnis funkcionalumas kasdienėje veikloje, palyginus su kontroline grupe. 6. Hama ir kt., 2011m. [71] Japonija Apibrėžti du poinsultinės depresijos aspektus: emocionalumą ir apatiją, kaip jie veikia funkcinę pacientų reabilitaciją.
Aprašomasis tyrimas
N = 237 Depresija ir apatija gali nustelbti viena kitą, pasireikšti kartu arba po insulto egzistuoti savarankiškai. Jos neigiamai veikia atmintį, dėmesį ir sukelia sunkumų funkcinėje reabilitacijoje. 7. Mitchel ir kt., 2009m. [72] JAV Nustatyti psichosocialinės/ kognityvinės elgesio terapijos poveikį pacientams, sergantiems depresija Atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas N = 101 Psichosocialinės/ kognityvinės elgesio terapijos derinys su antidepresantais yra labai veiksmingas poinsultinės
20
po insulto. depresijos gydyme.
8. Matsuzaki ir kt., 2015m. [73]
Japonija Ištirti sąsają tarp depresijos ir fizinės reabilitacijos pacientams po insulto, gydomiems slaugos namuose. Atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas N = 117 Depresija ir apatija gali atsirasti po insulto ir paveikti reabilitaciją nepriklausomai viena nuo kitos. Pacientų, sergančių poinsultine depresija skaičius hospitalizacijos metu sumažėjo. 9. Srivastava ir kt., 2010m. [74]
Indija Įvertinti depresijos paplitimą ir jos ryšį su neįgalumu lėtinių insulto pacientų tarpe.
Skerspjūvio tyrimas N = 51 18 pacientų (35,3%) buvo diagnozuota depresija. Kintamieji susiję su poinsultine depresija buvo vyriška lytis, aukštas Hamiltono depresijos skalės balas. Poinsultinė depresija buvo siejama su funkcine negalia, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. (p>0.05) 10. Žikic ir kt., 2014m. [75]
Serbija Ištirti depresijos poveikį reabilitacijos rezultatams po insulto. Momentinis klinikinis tyrimas N = 60 Depresija sergančių pacientų negalia buvo didesnė nei nesergančių, tiek pradiniame etape, tiek po reabilitacijos. Depresija po insulto sergantiems pacientams prognozės pagerinti funkcionalumą buvo prastesnės. 11. Robinson ir kt., 2010m. [76]
Argentina Palyginti nortriptilino, fluoksetino ir placebo poveikį gydant depresiją, siekiant sumažinti fizinę ir psichinę negalią pacientams, patyrusiems insultą. Atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas N = 104 Nortriptilinas veiksmingiau gydė depresiją ir pagerino kasdienės veiklos atkūrimą, vertinant pagal funkcinio nepriklausomumo testą.
21
3.2. Straipsniuose pateiktų rezultatų analizė: depresijos dažnis
Badaru ir kt. 2013 m. Nigerijoje atliktame skerspjūvio tyrime buvo vertinami funkcinio nepriklausomumo pokyčiai pagrindinėje kasdienio gyvenimo veikloje 65 pacientams, patyrusiems insultą, iš kurių 15 (23%) buvo diagnozuota poinsultinė depresija [7]. Panašūs rezultatai gauti Matsuzaki ir kt. 2015m. atliktame prospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 117 insulto pacientų, hospitalizuotų reabilitacijos skyriuje vienoje Japonijos ligoninėje. Depresija buvo diagnozuota 28 asmenims (23.9 %) [73]. Brown ir kt. 2012m. atliko prospektyvinį išilginį tyrimą, kuriame tirti 182 insultą patyrę pacientai. Buvo nustatyta, jog 15-19% asmenų sirgo depresija, iš kurių 59% buvo vyrai. Duomenys buvo rinkti ir tikrinami trimis skirtingais laikotarpiais: 2 savaitės po išrašymo iš skyriaus, 3 mėnesiai ir 12 mėnesių po insulto. Depresijos dažnis procentaliai reikšmingai nesiskyrė palyginus visus trijų laikotarpių rezultatus. Taip pat amžiaus ir depresijos paplitimo sąsaja nebuvo nustatyta nei vienu laikotarpiu, tačiau priešingai nei kituose tyrimuose, moterys turėjo didesnę riziką poinsultinės depresijos atsiradimui, praėjus 2 savaitėms po išrašymo iš skyriaus [8]. Be to, Hama ir kt. 2011m. Japonijoje atliko tyrimą su didesne imtimi - 237 pacientai po insulto buvo tiriami siekiant išsiaiškinti depresijos ir apatijos poveikį funkcinei reabitacijai. Iš visų tiriamųjų, 75-iems (31.6%) buvo diagnozuota depresija [71].
3.3. Straipsniuose pateiktų rezultatų analizė: depresijos poveikis reabilitacijos rezultatams
Žikić ir kt. 2014m. Serbijoje atliko momentinį klinikinį tyrimą, kurio metu buvo tiriamos dvi pacientų grupės - viena sergančių poinsultine depresija (N = 30), kita - nesergančių (N = 30). Tyrimo metu nustatyta, kad depresija yra susijusi su santykinai didesne negalia. Depresija sirgusių pacientų funkcinis sutrikimas buvo didesnis nei pacientų, kurie po insulto nesirgo depresija (p < 0.001) [75]. Panašius rezultatus gavo Srivastava ir kt. 2010m. Indijoje atliktame skerspjūvio tyrime, kuriame buvo tiriami reabilitacijos skyriuje esantys insultą patyrę pacientai (N = 51), iš kurių 18-ai buvo diagnozuota depresija. Buvo nustatyta, kad depresija daro įtaką funkciniams gebėjimams, nes visi depresija sirgę pacientai surinko žemesnį balų vidurkį funkcinių parametrų įvertinimo skalėse, kuriomis buvo vertinama pusiausvyra, mobilumas, gebėjimas vaikščioti, pažinimo funkcijos ir nepriklausomumas kasdienėje gyvenimo veikloje, palyginus su depresija nesergančiais asmenimis [74]. Brown ir kt. 2012m. Švedijoje atliktame tyrime nustatė, kad pacientai su poinsultine depresija, taip pat turėjo mažesnį funkcionalumą. Visais trimis duomenų rinkimo laikotarpiais (2 savaitės, 3 mėnesiai, 12 mėnesių po insulto) depresijos koreliacija su funkcionalumu buvo statistiškai reikšminga [8]. Negatyvią koreliaciją tarp depresijos ir funkcinės reabilitacijos, įvertinus GSI patyrusių pacientų nepriklausomumo svyravimus kasdienio
22
gyvenimo veikloje, nustatė Badaru ir kt. 2013m. skerspjūvio tyrime (N = 65) [7]. Hama ir kt. 2011m. tyrę apatijos ir depresijos poveikį funkciniam pacientų (N = 237) atsistatymui po GSI nustatė, kad psichologiniai sutrikimai nesukelia funkcinės negalios, tačiau gali turėti įtakos reabilitacijos procesui. Apatija buvo stipresnis prastos reabilitacijos prognozinis faktorius, lyginant su depresija, kuri neturėtų būti ignoruojama reabilitacijos metu [71].3.4. Farmakologinio ir nefarmokologinio depresijos gydymo poveikis reabilitacijos efektyvumui
Hacket ir kt. 2009m. atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje analizavo 16 tyrimų, iš kurių 13 buvo farmakologiniai klinikiniai tyrimai ir 3 fizioterapijos tyrimai. Apžvalgos rezultatai parodė, kad vaistų terapija buvo veiksminga depresijos gydymui: sumažėjo pacientų balai depresijos įvertinimo skalėse, buvo matomas pagerėjimas psichinėje ir funkcinėje reabilitacijoje. Pirmo pasirinkimo vaistai, kurie buvo veiksmingi atliktuose tyrimuose yra tricikliai antidepresantai (TCA) ir SSRI. Vis dėlto, farmakoterapija padidino šalutinių poveikių pasireiškimo dažnį [4]. 2010m. buvo publikuotas Robinson ir kt. atsitiktinių imčių aklasis klinikinis tyrimas, kuriame tirtas nortriptilino (TCA), fluoksetino (SSRI) ir placebo poveikis depresija sergantiems pacientams (N = 104), patyrusiems GSI. Vaistai buvo skiriami 12 savaičių. Vertinant pacientus pagal Hamiltono depresijos skalę, grupė vartojusi nortriptiliną parodė reikšmingą būklės pagerėjimą (77%), palyginus su kitomis grupėmis (fluoksetino - 14%, placebo - 31%) [76]. Chang ir kt. 2011m. atliko atsitiktinių imčių klinikinį tyrimą, kurio metu tirtas kognityvinės elgesio terapijos poveikis depresija sergančių pacientų po GSI gydymui ir funkcijų atsistatymui. Šio tyrimo metu pacientai (N = 77) buvo padalinti į dvi grupes: vienai grupei buvo paskirti vaistai ir reabilitacija (kontrolinė grupė), o intervencinei grupei kartu su įprasta terapija buvo taikoma kognityvinė elgesio terapija. Pacientams intervencinėje grupėje buvo nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas kasdienėje gyvenimo veikloje ir funkcijų atsistatyme, pykčio ir priešiškumo valdyme, sumažėjo depresija, palyginus su kontroline grupe (p < 0.001) [5]. Panašų tyrimą atliko Mitchel ir kt. 2009m. Buvo tiriamas kognityvinės elgesio terapijos (KET) ir antidepresantų poveikis pacientų, patyrusių GSI, depresijos gydymui. Tiriamieji (N = 101) buvo padalinti į dvi grupes ir vertinami keturiais laikotarpiais ( po 9 savaičių, po 21 savaitės, po 12 mėnesių, po 24 mėnesių). Vienai grupei buvo taikyta KET derinyje su antidepresantais, o kontrolinei grupei kartu su antidepresantais skirtas įprastas gydymas. Buvo nustatyta, kad KET ir antidepresantų kombinacija yra labai veiksminga gydant depresiją ankstyviuose laikotarpiuose ir rezultatai išlieka stabilūs 2 metus. Kontrolinėje grupėje depresijos sumažėjimas buvo stebimas pirmais metais, jis buvo lėtesnis ir mažesnio masto [72].
23
4. IŠVADOS
1. Depresija po galvos smegenų insulto neigiamai veikia reabilitacijos procesą: pacientų sergančių depresija reabilitacijos rezultatai yra prastesni, mažesnis funkcinis nepriklausomumas kasdienėje gyvenimo veikloje ir blogesnė gyvenimo kokybė, palyginus su depresija nesergančiais pacientais.
2. Depresija yra vienas iš dažniausiai pasireiškiančių psichiatrinių sindromų pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą. Ji paveikia apie trečdalį visų insulto pacientų (19-35%), tiriant juos įvairiais laikotarpiais po GSI.
3. Tricikliai antidepresantai ir selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai yra veiksmingi poinsultinės depresijos gydyme ir pagerina reabilitacijos rezultatus. Vis dėlto, nėra aišku ar jų vartojimas turi būti profilaktinis visiems depresija po GSI sergantiems pacientams, dėl dažnų nepageidaujamų reakcijų į vaistą. Kognityvinės elgesio terapijos ir farmakologinės terapijos derinys statistiškai reikšmingai pagerina pacientų funkcijų atsistatymą kasdienėje gyvenimo veikloje.
24
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
• Siekiant pagerinti poinsultinės reabilitacijos rezultatus, multidisciplininė gydytojų komanda ir reabilitacijos paslaugas teikiantis personalas turėtų rutiniškai tikrinti pacientus dėl galimai atsiradusių depresijos simptomų, taip depresiją būtų galima diagnozuoti ir gydyti anksčiau.
• Siekiant nustatyti efektyviausius poinsultinės depresijos gydymo būdus, reikėtų atlikti daugiau didelės apimties atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kurie tirtų optimalų medikamentų paskyrimo ir vartojimo laikotarpį, indikacijas vartoti medikamentus ir nustatytų ar efektyvus poinsultinės depresijos gydymas pagerina pacientų išgyvenamumą ir funkcinį atsigavimą.
• Būsimos studijos apie poinsultinę depresiją turėtų būti orientuotos į depresijos ir funkcinio atsigavimo koreliaciją. Šių studijų rezultatai galėtų padėti sveikatos priežiūros specialistams plėtoti specifines reabilitacijos programas, kurios atitiktų pacientų poreikius ir užtikrintų efektyvią reabilitaciją.
25
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hill KM, West RM, Hewison J, House AO. cohort study of depressive symptoms after stroke. 2009;2:1–8.
2. West R, Hill K, Hewison J, Knapp P, House A. Psychological Disorders After Stroke Are an Important A Prospective Cohort Study. 2010;
3. Roth EJ. Social Isolation Poststroke: Relationship Between Race/Ethnicity, Depression, and Functional Independence. 2011;18(1):79–86.
4. Hackett ML, Anderson CS, House AO, Xia J. Interventions for Treating Depression After Stroke. 2009;487–9.
5. Chang K, Zhang H, Xia Y, Chen C. Testing the Effectiveness of Knowledge and Behavior Therapy in Patients of Hemiplegic Stroke. 2011;18(5):525–35.
6. Flaster M, Sharma A, Rao M. Poststroke Depression : A Review. 2013;(March).
7. Badaru UM, Ogwumike OO, Adeniyi AF, Olowe OO. Variation in Functional Independence among Stroke Survivors Having Fatigue and Depression. 2013;2013.
8. Brown C, Hasson H, Thyselius V, Post-stroke AA. Post-stroke depression and functional independence : a conundrum. 2012;45–51.
9. Ryck A De, Fransen E, Brouns R, Geurden M, Peij D, Mariën P, et al. Psychosocial problems associated with depression at 18 months poststroke. 2014;144–52.
10. Feigin VL, Barker-collo S, Krishnamurthi R, Theadom A, Starkey N. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Epidemiology of ischaemic stroke and traumatic brain injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol [Internet]. 2020;24(4):485–94. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2010.10.006
11. Johnson W, Onuma O, Sachdev S. Stroke : a global response is needed. 2016; 12. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys. 2019;189.
13. Juocevičius A, Janonienė D, Jurgelevičienė D, Zigmantavičiūtė I, Jamontaitė IE. kompleksinės reabilitacijos efektyvumas. 2007;8(3):150–6.
14. Roger L, Go AS, Lloyd-jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive
Summary : Heart Disease and Stroke Statistics — 2012 Update A Report From the American Heart Association. 2012;188–97.
15. Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE. Go Red for Women Quality of Care in Women With Ischemic Stroke in the GWTG Program. 2009;
26
16. Asplund K, Karvanen J, Tech D, Giampaoli S, Jousilahti P, Niemela M, et al. Relative Risks forStroke by Age , Sex , and Population Based on Follow-Up of 18 European Populations in the MORGAM Project. 2009;
17. Cruz-flores S, Rabinstein A, Biller J, Elkind MS V, Griffith P, Gorelick PB, et al. AHA / ASA Scientific Statement Racial-Ethnic Disparities in Stroke Care : The American Experience A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. 2011;
18. Gaciong Z, Si M, Lewandowski J. Blood Pressure Control and Primary Prevention of Stroke : Summary of the Recent Clinical Trial Data and Meta-Analyses. 2013;559–74.
19. Galimanis A, Mono M, Arnold M, Nedeltchev K. Lifestyle and stroke risk : a review. 2009; 20. Larsson SC, Åkesson A, Wolk A. Primary prevention of stroke by a healthy lifestyle in a high-risk
group. 2015;
21. Tiu C. Accepted Manuscript. 2017. 22. Hankey GJ. Stroke. 2016;6736(16):1–14. 23. Ferrarotti TW. Stroke. 2017;30(5):50–1.
24. Peisker T, Koznar B, Stetkarova I, Widimsky P. Acute stroke therapy: A review. Trends Cardiovasc Med. 2017;27(1):59–66.
25. Bustamante A, García-berrocoso T, Rodriguez N, Llombart V, Ribó M, Molina C, et al. European Journal of Internal Medicine Ischemic stroke outcome : A review of the in fl uence of post-stroke complications within the different scenarios of stroke care. Eur J Intern Med [Internet]. 2015; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2015.11.030
26. Hackett ML, Köhler S, O’Brien JT, Mead GE. Neuropsychiatric outcomes of stroke. Lancet Neurol. 2014;13(5):525–34.
27. Hadidi N, Treat-Jacobson DJ, Lindquist R. Poststroke depression and functional outcome: A critical review of literature. Hear Lung J Acute Crit Care [Internet]. 2009;38(2):151–62. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2008.05.002
28. Lenzi GL, Altieri M, Maestrini I. Post-stroke depression. Rev Neurol (Paris). 2008;164(10):837– 40.
29. Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CDA, Rudd AG, Ayerbe L, Ayis S, et al. stroke : systematic review and meta-analysis Natural history , predictors and outcomes of depression after stroke : systematic review and meta-analysis. 2013;14–21.
30. Hackett ML, Pickles K. Part I : frequency of depression after stroke : an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. 2014;(March):1–9.
27
31. Robinson RG, Jorge RE. Post-Stroke Depression : A Review. 2016;(March):221–31.32. Ryck A De, Brouns R, Geurden M, Elseviers M, Deyn PP De. Risk Factors for Poststroke Depression : 2014;
33. Sun X, Deng L, Qiu S, Tu X, Wang D, Liu M. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of poststroke depression. 2017;0(January):1–5.
34. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. AHA / ASA-Endorsed Practice Guidelines Management of Adult Stroke Rehabilitation Care A Clinical Practice Guideline *. 2015.
35. Miller EL, Murray L, Richards L, Otr L, Zorowitz RD, Bakas T, et al. Comprehensive Overview of Nursing and Interdisciplinary Rehabilitation Care of the Stroke Patient A Scientific Statement From the American Heart Association. 2010;2402–48.
36. Hassem T, Laher S, Africa S, Hassem T, Laher S. A systematic review of online depression screening tools for use in the South African context. 2019;1–8.
37. Ginkel JMDM, Lindeman E, Burger H, Grobbee D, Schuurmans M. An Efficient Way to Detect Poststroke Depression by Subsequent Administration of a 9-Item and a 2-Item Patient. 2012;854–7. 38. Husseini N El, Hackett ML, Jorge RE, Kissela BM, Mitchell PH, Skolarus LE, et al. AHA / ASA
Scientific Statement Poststroke Depression. 2016;1–15.
39. Xu X, Zou D, Shen L, Liu Y, Zhou X, Pu J, et al. Ef fi cacy and feasibility of antidepressant treatment in patients with post-stroke depression.
40. Zhao F, Yue Y, Li L, Lang S, Wang M, Du X, et al. Clinical practice guidelines for post-stroke depression in China. 2018;325–34.
41. Villa RF, Ferrari F, Moretti A. Post-stroke depression : Mechanisms and pharmacological treatment. Pharmacol Ther [Internet]. 2017;(xxxx):0–1. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2017.11.005
42. Wynn GH. Emerging strategies in the treatment of poststroke depression and psychiatric distress in patients. 2010;109–18.
43. Yeh YW, Peng GS. Post-stroke mania precipitated by withdrawal of antidepressant in an elderly patient with chronic major depression. Gen Hosp Psychiatry [Internet]. 2011;33(3):301.e13-301.e15. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2010.12.007
44. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11(4):459–84.
45. Broomfield NM, Laidlaw K, Hickabottom E, Murray MF, Pendrey R, Whittick JE, et al. Post-stroke depression: The case for augmented, individually tailored cognitive behavioural therapy.
28
Clin Psychol Psychother. 2011;18(3):202–17.46. Wang S Bin, Wang YY, Zhang QE, Wu SL, Ng CH, Ungvari GS, et al. Cognitive behavioral therapy for post-stroke depression: A meta-analysis. J Affect Disord [Internet]. 2018;235:589–96. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.011
47. Das J, Rajanikant GK. Post stroke depression: The sequelae of cerebral stroke. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2018;90:104–14. Available from: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.04.005 48. Lincoln NB, Flannaghan T, Sutcliffe L, Rother L. Evaluation of cognitive behavioural treatment for
depression after stroke: A pilot study. Clin Rehabil. 1997;11(2):114–22.
49. Zhang ZJ, Chen HY, Yip K chee, Ng R, Wong VT. The effectiveness and safety of acupuncture therapy in depressive disorders: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord [Internet]. 2010;124(1–2):9–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2009.07.005
50. Yan D, Shan J, Ze Y, Xiao-Yan Z, Xiao-Hua H. The effects of combined hyperbaric oxygen therapy on patients with post-stroke depression. J Phys Ther Sci. 2015;27(5):1295–7.
51. Ayerbe L, Crichton SL, Rudd AG, Wolfe CDA. Explanatory factors for the increased mortality of stroke patients with depression. 2014;
52. Dossa A, Glickman ME, Berlowitz D. Association between mental health conditions and
rehospitalization , mortality , and functional outcomes in patients with stroke following inpatient rehabilitation. 2011;
53. Bartoli F, Lillia N, Lax A, Crocamo C, Mantero V, Carrà G, et al. Depression after Stroke and Risk of Mortality : A Systematic Review and Meta-Analysis. 2013;2013.
54. Pollock A, Baer G, Campbell P, Pl C, Forster A, Morris J, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke ( Review ). 2014;(4).
55. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G, Infi R, Langhorne PP. Stroke Care 2 Stroke rehabilitation. Lancet [Internet]. 2011;377(9778):1693–702. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60325-5
56. Pollock A, Se F, Mc B, Langhorne P, Ge M, Mehrholz J, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke ( Review ). 2014;(11).
57. Avert T, Collaboration T. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset ( AVERT ): a randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2015;386(9988):46–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60690-0
58. Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after stroke ( Review ). 2014;(1).
59. Mc B, Kelly H, Godwin J, Enderby P, Campbell P. Speech and language therapy for aphasia following stroke ( Review ). 2016;(6).
29
60. Gracies J, Brashear A, Jech R, Mcallister P, Banach M, Valkovic P, et al. Safety and effi cacy ofabobotulinumtoxinA for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury : a double-blind randomised controlled trial. Lancet Glob Heal [Internet].
2015;4422(15). Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00216-1
61. Stein C, Fritsch CG, Robinson C, Sbruzzi G, Della R, Plentz M. Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke. 2015;
62. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990 – 2010 : fi ndings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet [Internet]. 2014;383(9913):245–55. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61953-4
63. Q CCN, Yamamoto L, Hca MBA. Outcome Measures in Stroke. 2003;2180.
64. Houlden H, Edwards M, Mcneil J, Greenwood R. Clinical Rehabilitation Use of the Barthel Index and the Functional Independence Measure during early inpatient rehabilitation after single incident brain in jury. 2006;
65. Cassidy EM, Connor RO, Keane VO. Prevalence of post-stroke depression in an Irish sample and its relationship with disability and outcome following inpatient rehabilitation. 2020;
66. Report O. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING , DISABILITY AND HEALTH. 2017;416–22.
67. Pedersen AR, Stubbs PW, Nielsen JF. Reducing redundant testing using the Functional
Independence Measure and Early Functional Abilities scale during rehabilitation in patients with brain injury Reducing redundant testing using the Functional Independence Measure and Early. Brain Inj [Internet]. 2018;00(00):1–6. Available from:
https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1482425
68. Luk JKH, Cheung TF, Ho SL, Li L. Does Age Predict Outcome in Stroke Rehabilitation ? A Study of 878 Chinese Subjects. 2006;229–34.
69. Medeiros MSM, Horan TA, Braga LW. Predictive factors of functional gain in long-term stroke survivors admitted to a rehabilitation programme. 2005;19(August):667–73.
70. PRISMA 2009 Checklist PRISMA 2009 Checklist. 2009;2:1–2.
71. Article R. Post-stroke depression and apathy : Interactions between functional recovery , lesion location , and emotional response. 2011;68–76.
72. Mitchell PH, Veith RC, Becker KJ, Buzaitis A, Cain KC, Fruin M, et al. Brief Psychosocial – Behavioral Intervention With More Than Usual Care With Antidepressant Living Well With Stroke : Randomized , Controlled Trial. 2009;
30
depression and physical recovery. J Affect Disord [Internet]. 2015;176:56–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2015.01.02074. Srivastava A, Taly AB, Gupta A, Murali T. Post-stroke depression : Prevalence and relationship with disability in chronic stroke survivors. 2010;13(2).
75. PREDICTORSOFEARLY-ONSETDEPRESSIONAFTERFIRSTSTROKE (1). 76. Robinson RG, Spalletta G. Poststroke Depression: A Review. 2010;55(6):341–9.
