ATOKIEJI REZULTATAI PO TRANSURETRINĖS PROSTATOS REZEKCIJOS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

UROLOGIJOS KLINIKA

Edgaras Buržinskis

ATOKIEJI REZULTATAI PO TRANSURETRINĖS PROSTATOS

REZEKCIJOS

Magistrinis darbas

Biomedicinos mokslai, Medicina

TURINYS

1. Santrauka ... 4

2. Padėka, interesų konfliktas ir etikos komitero leidimas ... 5

2.1 Padėka ... 5

2.2 Interesų konfliktas ... 5

2.3 Etikos komiteto leidimas ... 5

3. Santrumpos ... 6

4. Sąvokos ... 7

5. Įvadas ... 8

Temos naujumas ir aktualumas ... 8

Teorinė ir praktinė darbo reikšmė ... 8

6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

7. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

7.1 Gerybinė prostatos hiperplazija: apibūdinimas, etiologija ... 10

7.2 Ligos paplitimas ... 10

7.3 Gerybinės prostatos hiperplazijos patologinė fiziologija ... 11

7.4.1 Gerybinės prostatos hiperplazijos eiga ... 12

7.4.2 Gerybinės prostatos hiperplazijos progresavimo rizika ... 12

7.5 Gerybinės prostatos hiperplazijos diagnostika ... 12

7.5.1 Fizinis ištyrimas ... 13

7.5.2 Simptomai ... 13

7.5.3 Urofloumetrija ... 13

7.5.4 Liekamojo šlapimo tūris ... 14

7.5.5 Prostatos tūris ... 15

7.6 Chirurginis GPH gydymas ... 15

8.Tyrimo metodika ... 17

8.1 Tiriamieji ... 17

8.2 Simptomai ir tyrimo metodai ... 18

8.2.1 Simptomai ... 18

8.2.2 Šlapimo debito įvertinimas ... 18

8.2.3 Prostatos dydžio vertinimas ... 18

8.2.4 Liekamojo šlapimo tūrio matavimas ... 18

8.3 Chirurginis gydymas ... 19

8.5 Duomenų analizės metodai... 19 9. Rezultatai ... 20 10. Rezultatų aptarimas ... 24 11. Išvados ... 26 12. Literatūros sąrašas ... 27

1. SANTRAUKA

Atokieji rezultatai po transuretrinės prostatos rezekcijos

Tyrimo tikslas: Įvertinti atokiuosius rezultatus po gerybinės prostatos hiperplazijos gydymo transuretrine prostatos rezekcija.

Tyrimo uždaviniai: Įvertinti TPSS klausimyno bei gyvenimo kokybės indekso, maksimalaus šlapimo debito, liekamojo šlapimo tūrio ir prostatos tūrio pokyčius praėjus dešimtmečiui ir palyginti juos su ikioperaciniais rezultatais.

Tyrimo metodai ir imtis: Į tyrimą buvo įtrauktas 61 vyras, 2003-2005 metais operuotas LSMUL KK dėl GPH. Visiems buvo atlikta TURP. Pacientams prieš operaciją buvo atlikta urofloumetrija, transrektalinė prostatos echoskopija, išmatuotas liekamojo šlapimo tūris bei užpildyta TPSS anketa. Minėti tyrimai pakartoti praėjus dešimtmečiui po operacijos, pagal jų rezultatus vertintas operacijos efektyvumas.

Tyrimo rezultatai: TPSS balų suma po dešimtmečio mažesnė vidutiniškai 8.42±7.62 balais. Maksimalus šlapimo debitas (Qmax), lyginant su ikioperaciniu rezultatu, didesnis vidutiniškai 3.747±5.88 ml/s. Liekamojo šlapimo tūris mažesnis vidutiniškai 68.627±102.6 ml. Prostatos tūris, lyginant su ikioperaciniu, vidutiniškai mažesnis 21.38±14.8 ml. Gyvenimo kokybės indeksas išlieka 2.09 balais maženis, kas rodo, kad ir po dešimtmečio gyvenimo kokybė yra žymiai geresnė.

Tyrimo išvados: Rezultatai praėjus dešimčiai metų po transuretrinės prostatos rezekcijos yra geri.

Edgaras Buržinskis

Long-term effects of benign prostatic hyperplasia treatment using TURP.

Objectives: To assess long-term results of BPH treatment using TURP.

Patients and methods: A sample of 61 men with moderate to severe lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia was selected. Transrectal prostate ultrasound, free flow measurement, and transabdominal ultrasound for residual urine were performed for all patients. All patients completed the IPSS questionnaire. The same was performed 10 years after the operation. Results: IPSS score decresed by 8.42± 7.62 points compared to those before the operation, Qmax is increased by 3.747±5.88 ml/s. Residual volume is reduced by 68.627±102.6 ml. Prostate volume is decreased by 21.38±14.8 ml. QoL is decreased by 2.09 points, which shows a good long term results. Conclusions: The long-term results of BPH treatment using TURP are good.

2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO

LEIDIMAS

2.1 Padėka

Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui dr. D. Trumbeckui už praktines bei teorines žinias ruošiant šį darbą. Taip pat dėkoju Urologijos klinikos vadovui prof. M. Jievaltui už leidimą atlikti šį mokslinį tiriamąjį darbą bei naudotis visomis reikiamomis priemonėmis tiriant pacientus.

Už pagalbą statistikos srityje dėkoju VGTU lektorei S. Danilenko.

2.2 Interesų konfliktas

Šis darbas buvo atliktas kaip dr. D. Trumbecko 2005 metų daktaro disertacijos tęsinys.

2.3 Etikos komiteto leidimas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras pritarė magistrinio darbo “Gerybinės prostatos hiperplazijos gydymas transuretrine prostatos rezekcija: atokieji rezultatai” vykdymui. Nutarimo data – 2014-11-20, numeris – BEC-MF-153.

3. SANTRUMPOS

TPSS - tarptautinė prostatos simptomų skalė AŠTS - apatinių šlapimo takų simptomai PT - prostatos tūris

SD - standartinis nuokrypis (angl. standard deviation) LŠT - liekamasis šlapimo tūris

Qmax - maksimalus šlapimo debitas, nustatytas atliekant urofloumetriją. TURP - transuretrinė prostatos rezekcija

4. SĄVOKOS

Tarptautinė prostatos simptomų skalė, skirta įvertinti simptomų sunkumui.

Prostatos tūris – echoskopijos metu nustatytas prostatos tūris, matuojamas kubiniais centimetrais arba mililitrais.

Liekamasis šlapimo tūris – echoskopijos metu nustatytas šlapimo kiekis, likęs šlapimo pūslėje po pasišlapinimo.

Maksimalus šlapimo srovės debitas – urofloumetrijos metodu išmatuotas didžiausias momentinis šlapimo tūris per laiko vienetą (matuojamas ml/s).

Urofloumetrija – šlapimo tėkmės įvertinimas urofloumetru. Detruzorius – šlapimo pūslės raumuo.

Obstrukcija – tai padidėjęs šlaplės rezistentiškumas dėl išvešėjusios prostatos arba kitų priežaščių. Transuretrinė prostatos rezekcija – chirurginis GPH gydymo metodas, kurio metu endoskopiškai pašalinama dalis išvešėjusios prostatos siekiant sumažinti obstrukciją.

5. ĮVADAS

Gerybinė prostatos hiperplazija – tai liga, kuri pasireiškia, bet neapsiriboja, apatiniais šlapimo takų simptomais (AŠTS). Net 15-60% vyrų, vyresnių nei 40 metų, kenčia nuo šios ligos simptomų [1]. Šiuo metu yra daugybė galimybių valdyti šią ligą medikamentais, iš kurių pirmos eilės vaistai yra alfa blokatoriai [2]. Tačiau įrodyta, kad jie nestabdo GPH progresavimo ir nepadeda išvengti chirurginio gydymo [3]. Kita vaistų grupė – 5 alfa reduktazės inhibitoriai – multicentrinėse randomizuotose studijose buvo pripažinti efektyviais kontroliuojant AŠTS, mažinant GPH progresavimo riziką [3], tačiau pastaraisias metais atrandami nauji šių vaistų šalutiniai poveikiai, tokie kaip padidėjusi didelio piktybiškumo prostatos vėžio rizika [4] ir suprastėjusi seksualinė funkcija [5].

Iki šiol transuretrinė prostatos rezekcija yra laikoma auksiniu standartu intervenciniame GPH gydyme [6]. Mirštamumas nuo šios operacijos senyviems pacientams, kurių amžiaus vidurkis – 80 metų, siekia viso labo 1,2 proc., o vėlyvųjų komplikacijų pasireiškia iki 13,3 proc. [7]. Dėl to TURP yra rekomenduojama daugeliui pacientų, kuriuos vargina dėl GPH pasireiškiantys apatinių šlapimo takų simptomai.

Teorinė ir praktinė darbo reikšmė

Kaip jau minėta, TURP laikoma auksiniu GPH chirurginio gydymo standartu. Operacija, visų pirma, palengvina obstrukciją, tačiau dėl to palengvėja ne tik obstrukciniai, bet ir iritaciniai simptomai [8]. Literatūroje vis dar trūksta duomenų dėl šio metodo ilgalaikių rezultatų. Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti atokiuosius rezultatus po TURP.

6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Įvertinti atokiuosius rezultatus po gerybinės prostatos hiperplazijos gydymo transuretrine prostatos rezekcija.

Tyrimo uždaviniai:

1) Įvertinti TPSS rezultatus bei gyvenimo kokybės indeksą po dešimtmečio ir palyginti juos su ikioperaciniais rezultatais;


2) Įvertinti maksimalų šlapimo srovės debitą po dešimtmečio ir palyginti jį su ikioperaciniais duomenimis;

3) Įvertinti liekamojo šlapimo tūrį po dešimtmečio ir palyginti jį su ikioperaciniais rezultatais;
 4) Įvertinti prostatos tūrį po dešimtmečio ir palyginti jį su ikioperaciniais rezultatais.

7. LITERATŪROS APŽVALGA

Gerybinė prostatos hiperplazija – tai vyresnio amžiaus vyrų liga, kuri pasireiškia, bet neapsiriboja, apatiniais šlapimo takų simptomais (AŠTS). Tai yra gerybinis prostatos išvešėjimas, kuris histologiškai apibūdinamas kaip prostatos stromos ir epitelinio audinio proliferacija.

Ši liga dažniausiai nustatoma vyrams, sulaukusiems 50-ies ar daugiau metų amžiaus, ir pasireiškia AŠTS, kurie daugeliui vyrų labai pablogina gyvenimo kokybę. Laikui bėgant liga progresuoja, o jos simptomai intensyvėja.

Pastaruosius 5 dešimtmečius vyko daugybė mokslinių tyrimų, tačiau, nepaisant to, iki šiol nėra žinomos tikslios GPH išsivystymo bei progresavimo priežastys [9]. Seniau vyravusi nuomonė, kad AŠTS sukelia prostatos tūrio padidėjimas, dabar yra per daug paprasta. Paaiškėjo, kad AŠTS sukelia ne tik GPH, bet ir senėjimo sąlygoti detruzoriaus pakitimai, poliurija, miego sutrikimai ir daugybė kitų ligų, tiesiogiai nesusijusių su prostata ar šlapimo pūsle [10].

Ligos išsivystymui, manoma, svarbūs yra androgenai, estrogenai, stromos-epitelio sąveika, augimo faktoriai bei neurotransmiteriai, taip pat genetiniai faktoriai. Visi šie veiksniai veikia kartu arba atskirai [11]. Naujausi tyrimai rodo, kad GPH priežastimi gali būti ir lėtinis prostatos uždegimas (prostatitas) [12] bei nutukimas [13], [14].

Nusatyta, kad tiesiogiai androgenai nesukelia GPH, tačiau šios ligos išsivystymui jie yra būtini. Iki šiol androgenų ir estrogenų poveikis GPH išsivystymui nėra aiškus.

Prostatos hiperplazija yra histologinis terminas, apibūdinamas kaip prostatos stromos ir epitelinių ląstelių išvešėjimas. Šio proceso metu didėja ląstelių skaičius, tačiau ne jų masė. Šiame darbe GPH terminą vartojame kaip klinikinį, kadangi jis plačiai naudojamas kasdieninėje urologų praktikoje.

Kliniškai GPH diagnozuojama esant šiai simptomų triadai: prostatos tūrio padidėjimas, šlapimo tėkmės pablogėjimas ir AŠTS [15].

7.2 Ligos paplitimas

GPH yra pati dažniausia vyresnių vyrų liga. Nustatyta, kad ši patologija tiesiogiai susijusi su amžiumi. Vyrai iki 40 metų GPH praktiškai neserga. Literatūros duomenimis, tokių pacientų yra tik apie 10%, tačiau jie dažniausiai nejaučia jokių klinikinių simptomų. Apie 50%-60% 60-mečių vyrų serga GPH, o 70-mečių – 80%-90%. Nors histologiškai vyresniems vyrams GPH nustatoma ir dažnai,

simptomų patiria tik dalis šių vyrų. Nėra jokių abejonių, kad dabar, ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, nemaža dalis vyrų ankščiau ar vėliau pajus su GPH susijusių simptomų [16].

7.3 Gerybinės prostatos hiperplazijos patologinė fiziologija

GPH yra sudėtingas ir kompleksinis procesas, kuris priklauso nuo daugelio veiksnių (1 pav.). Prostatos išvešėjimas sukelia šlapimo pūsės obstrukciją, dėl kurios pablogėja šlapimo evakuacija. Tuomet, kaip kompensacinis mechanizmas, atsiranda detruzoriaus pokyčių, padidėja jo tonusas, ir kuriam laikui šlapimo tėkmė lieka kompensuota. Tačiau laikui bėgant atsiranda apatinių šlapimo takų simptomų, kurie labiausiai ir pablogina vyrų gyvenimo kokybę. Pagrindinės simptomų grupės yra iritaciniai (imperatyvus noras šlapintis, nikturija, dažnas šlapinimasis, nepilno išsišlapinimo jausmas) ir obstrukciniai (silpna šlapimo srovė, sunki šlapinimosi pradžia, šlapimo srovės trūkinėjimas). Taigi AŠTS reikalauja plataus ir nuoseklaus požiūrio ne tik į obstrukciją, bet ir į detruzoriaus funkciją.

7.4.1 Gerybinės prostatos hiperplazijos eiga

Daugelis pasaulio ekspertų vieningai sutaria, kad GPH yra progresuojanti liga. Progresija yra apibūdinama kaip simptomų sunkėjimas, mažėjantis maksimalus šlapimo srovės debitas (Qmax), didėjanti prostatos masė ir tokios komplikacijos kaip ūminis šlapimo susilaikymas [17]. Kiti autoriai progresavimui priskiria ir tokių reiškinių kaip inkstų nepakankamumo išsivystymas, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos ir atlikta prostatos operacija [3].

Viena didžiausių ir ilgiausių studijų JAV, Olmsted County studija, tyrė GPH progresavimą. Nustatyta, kad po 92 mėnesių stebėjimo, 31% pacientų pagal Amerikos urologų asociacijos skalę nustatytų balų suma negydomiems pacientams ženkliai padidėjo [18]. Maždaug 78% progresija buvo vertinama kaip simptomų pasunkėjimas.

7.4.2 Gerybinės prostatos hiperplazijos progresavimo rizika

Pastaruoju metu daug kalbama apie GPH progresavimo riziką. Atliktų tyrimų duomenimis, dažniausiai pacientai ligos progresiją supranta kaip AŠTS pasunkėjimą, ūminį šlapimo susilaikymą ir chirurginio gydymo būtinybę. Nustatyta, kad pacientams chirurginis gydymas kelia didesnį susirūpinimą, nei simptomų stiprumas ar net gyvenimo kokybė [17].

Urologams svarbu numatyti galimą ligos progresiją, kad būtų laiku paskirtas reikiamas gydymas. Buvo tirta daugybė progresijos rizikos faktorių, tokių kaip amžius, prostatos tūris, šlapimo srovė (Qmax), TPSS balų skaičius ir prieita išvados, kad ligos progresavo rizika reikšmingai padidėja, esant tokiems radiniams: prostatos tūris >31ml, PSA >1.6 ng/ml, Qmax < 10.6 ml/s, liekamasis šlapimo tūris ≥ 39 ml arba amžius ≥ 62 metai [19]. Pastaruoju metu reikšmingiausiais laikoma prostatos tūris >31ml ir PSA >1.6 ng/ml [28].

7.5 Gerybinės prostatos hiperplazijos diagnostika

Gerybinė prostatos hiperplazija pirmiausiai įtariama surinkus paciento anamnezę. Dauguma pacientų kreipiasi į gydytoją dėl pablogėjusios gyvenimo kokybės (Quality Of Life (QoL)) [20], [21]. Atliekamas fizinis ištyrimas ir instrumentiniai tyrimai.

7.5.1 Fizinis ištyrimas

Fizinis urologinis ištyrimas yra vienas svarbiausių, diagnozuojant GPH [22]. Digitalinis-rektalinis tyrimas (DRT) yra informatyvus vertinant prostatos dydį, formą, konsistenciją, papildomus darinius [22], o kartu atliktas PSA tyrimas – dar pagerina ankstyvą prostatos vėžio diagnostiką ir padeda įvertinti GPH progresavimo riziką [23].

7.5.2 Simptomai

Apatinių šlapimo takų simptomai nėra būdingi tik vienai ligai ar tik vienai lyčiai. Nors tai simptomai, galintys pasireikšti įvairių ligų metu, jie labai dažnai susiję būtent su GPH. Dauguma autorių ir šiandien klasifikuoja šiuos simptomus į iritacinius ir obstrukcinius, nors ši klasifikacija ir nėra visiškai tiksli [24].

AŠTS sunkumui vertinti dažniausiai naudojama tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS). Ji yra tarptautinis ir JAV standartas [25]. Tai yra paprasta anketa, kurią sudaro 7 klausimai. Skalė gana tiksliai atspindi paciento subjektyvius simptomus, leidžia gydytojui įtarti patologiją. Šioje anketoje išskiriamas ir papildomas, aštuntas klausimas. Jis vadinamas gyvenimo kokybės klausimu (quality of life). Klausimas laikomas svarbiu, nes remdamiesi juo galime sekti ligos progresavimą, o jei taikomas gydymas - gydymo efektyvumą.

Tačiau dauguma klinikinių tyrimų atskleidė, kad TPSS balų suma menkai arba visai nekoreliuoja su objektyviu ištyrimu ir jo metu nustatomais parametrais [25].

Taigi kol kas nėra idealios anketos, kurią užpildžius galima būtų tiksliai nustatyti diagnozę. Vis tik TPSS šiuo metu yra prieinamiausia ir tiksliausia [26].

7.5.3 Urofloumetrija

Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad urofloumetrija - tai neinvazinis, patikimas metodas šlapimo pūslės obstrukcijos tikimybei nustatyti. Jis rekomenduojamas visiems GPH sergantiems pacientams, kuriems įtariama obstrukcija, o ypač prieš atliekant bet kokias invazines gydomąsias procedūras [25], [27].

15 ml/s. Paprastai laikoma, kad Qmax mažesnis nei 10 ml/s parodo obstrukciją daugeliui (>90%) vyrų [27]. Esant Qmax 10-15 ml/s, obstrukcijos tikimybė 60-70%.

Atliekant urofloumetriją reikia vertinti ne tik Qmax rodiklį, bet ir atsižvelgti į šio tyrimo metu gautos kreivės formą. Normali kreivė yra varpo formos (2 pav.) [28].

2 pav. Qmax - 30 ml/s, šlapimo tūris - 223 ml [D. Trumbeckas, 2005].

Esant obstrukcijai kreivė būna žema, ištęsta, banguota, dantyta, netipiškos formos. Qmax būna sumažėjęs, pati šlapinimosi trukmė prailgėja (3 pav.).

3 pav. Qmax 13.9 ml/s, šlapimo tūris - 307 ml [D. Trumbeckas, 2005].

Reikia pabrėžti, kad urofloumetrija - tai tyrimas, kuris labai priklauso nuo šlapimo tūrio. Laikoma, kad tyrimas informatyvus ir patikimas, kai atliekamas pakartotinai, ir pasišlapinama >150ml. Esant tūriui <120ml, tyrimo vertinti nereikėtų.

Tai šlapimo kiekis, kuris lieka šlapimo pūslėje tuoj po pasišlapinimo. Normos atveju liekamojo šlapimo nebūna, arba jo mažiau nei 10 ml. Šis rodiklis labiau yra susijęs su detruzoriaus pajėgumu nei su obstrukcijos laipsniu.

Liekamojo šlapimo tūrį nustatyti galima kateterizuojant arba echoskopuojant. Echoskopuojant nustatomas LŠT atitinka kateterizuojant nustatomą tūrį. Manoma, kad >50 ml kiekis, nustatytas pakartotinai matuojant, yra kliniškai reikšmingas [29].

Be to, echoskopuojant galime matyti ir šlapimo pūslės kontūrą, galimus akmenis ar naviką [30]. 7.5.5 Prostatos tūris

Prostatos tūrį galima nustatyti echoskopuojant. Tiksliausiai jis nustatomas atliekant transrektalinę echoskopiją. Prostatos tūrio ir formos įvertinimas yra svarbūs pasirenkant būsimos operacijos pobūdį ar prognozuojant GPH progresavimo riziką [31], [32].

Be to, echoskopiškai gali būti matoma prostatos kalcifikacija, kuri būna sergant lėtiniu prostatos uždegimu. Tačiau klinikiniai tyrimai parodė, kad prostatos tūris prastai koreliuoja su obstrukcijos laipsniu, urodinaminiais rodikliais bei apatinių šlapimo takų simptomų intensyvumu [30].

7.6 Chirurginis GPH gydymas

Nepaisant naujų vaistų ir invazinių gydymo metodų gausos, GPH gydymas transuretrine prostatos rezekcija (TURP) šiuo metu vis dar išlieka auksiniu standartu [33].

Nors pastaraisiais dešimtmečiais plačiai naudojamas medikamentinis GPH gydymas, chirurginis gydymas išlieka vieninteliu rekomenduojamu esant tam tikroms ligos komplikacijoms: pasikartojant retencijai, esant šlapimo pūslės akmenims, persistuojant hematurijai, pasikartojant šlapimo takų infekcijoms, progresuojant inkstų funkcijos nepakankamumui dėl užsitęsusios obstrukcijos ir esant neefektyviam konservatyviam gydymui [33], [34].

Apibendrinus 20 klinikinių tyrimų rezultatus, paskelbtus 2005-2009 metais (metaanalizė), kurių metu maksimali pacientų stebėjimo trukmė buvo 5 metai, TURP rezultatai buvo palankūs. Vidutiniškai maksimalus šlapimo debitas (Qmax) padidėjo 162%, TPSS sumažėjo 70%, gyvenimo kokybės indeksas QoL pagerėjo 69%, o liekamojo šlapimo tūris sumažėjo 77% [35].

Lietuvoje atliktuose tyrimuose (Milonas ir kt.) nustatyta, kad transuretrinės prostatos rezekcijos efektyvumas priklauso nuo operacijos metu pašalintos prostatos masės. Simptomų sumažėjimas,

Klinikinių tyrimų, įrodančių ilgalaikį (daugiau nei 10 metų) TURP efektyvumą, yra nedaug. Viena iš tokių studijų buvo atlikta 2005 metais. Tyrėjai padarė išvadą, kad net ir po 13 metų stebėjimo, gautas statistiškai reikšmingas simptomų sumažėjimas ir palankūs urodinaminio tyrimo rezultatai [37].

8. TYRIMO METODIKA

8.1 Tiriamieji

Į prospektyvinį tyrimą 2003-03-01 – 2005-06-01 metais buvo įtraukta 140 vyresnių nei 45 metų vyrų, kurie skundėsi GPH sukeltais AŠTS (D. Trumbeckas, D. Milonas). Šie vyrai kreipėsi patys arba buvo atsiųsti iš kitų asmens sveikatos priežiūros įstaigų.

Atranka vykdyta pagal iš anksto nustatytus įtraukimo kriterijus. Buvo renkama anamnezė, atliekamas bendras ištyrimas, prašoma užpildyti TPSS su QoL klausimyną. Vėliau pacientams buvo matuojamas maksimalus šlapimo debitas, liekamojo šlapimo tūris. Prostatos dydis nustatytas atliekant transkrektalinę echoskopiją.

90 iš šių pacientų minėtu laikotarpiu buvo operuojami LSMUL KK Urologijos skyriuje. Visiems buvo atlikta transuretrinė prostatos rezekcija (TURP), po operacijos prostatos audinys įvertintas histologiškai siekiant atmesti prostatos vėžio diagnozę.

Praėjus 6 mėnesiams po operacijos, pacientai, kuriems nustatyta GPH diagnozė, buvo kviečiami atvykti į LSMUL KK Urologijos skyrių pakartotiniam ištyrimui. Jo metu buvo atliekami tie patys tyrimai, pildoma ta pati anketa.

2014-2016 metais, t.y. praėjus 9-13 metų po operacijos, tie patys pacientai buvo kviečiami į LSMUL KK Urologijos skyrių pakartotinam ištyrimui. Jo metu vėl buvo atliekami minėti tyrimai, pildoma TPSS anketa. Šiame darbe palyginau ikioperacinius minimos pacientų grupės duomenis su atokiaisiais pooperaciniais duomenimis.

Į tyrimą atrinktų pacientų kriterijai:

1. Asmenys, dalyvavę aukščiau minėtame tyrime (D. Trumbeckas), kuriems atlikta TURP. 2. Asmuo sutinka dalyvauti atliekamame tyrime.

Atmetimo kriterijai:

1. Po TURP buvo atliktos prostatos, šlaplės ar šlapimo pūslės operacijos;

2. Šlapimo pūslės ar šlaplės patologija (cistitas, akmenligė, vežys, šlapimtakio striktūra); 3. Seniau diagnozuotas ar šiuo metu įtariamas ar esamas prostatos vėžys;

4. Sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas; 5. Negalėjimas pasišlapinti, t.y. retencija; 6. Pacientai su šlapimo pūslės kateteriu; 7. Nervų sistemos ligų kilmės AŠTS;

8.2 Simptomai ir tyrimo metodai

8.2.1 Simptomai

Pacientų simptomų sunkumas buvo vertinamas pagal paciento savarankiškai užpildytą TPSS standartizuotą anketą, kurią sudaro 7 klausimai. Papildomas, 8-as klausimas yra skirtas gyvenimo kokybės (QoL) įvertinimui.

8.2.2 Šlapimo debito įvertinimas

Pacientams šlapimo debitas vertintas neinvaziniu metodu - urofloumetrija. LSMUL KK Urologijos klinikoje buvo naudojamas Urodyn 1000 (Medronic) urofloumetras. Vertintas maksimalus šlapimo debitas (Qmax), pasišlapinto šlapimo tūris ir gautos kreivės reprezentatyvumas. Į tyrimą buvo atrinkti tik tie pacientai, kurių šlapimo tūris buvo >150ml.

8.2.3 Prostatos dydžio vertinimas

Prostata pacientams buvo matuojama naudojant transrektalinį echoskopijos būdą. Naudotas Toshiba (LH-15PMXG-MA, serijinis nr. 13120805) echoskopas, turintis 5-7,5 MHz transrektalinį daviklį. Tyrimo metu pacientų buvo prašoma atsigulti ant kairiojo šono, kelius maksimaliai pritraukti prie pilvo. Įvedus daviklį, prostata buvo matuojama skersinėje bei išilginėje ašyse, skaičiuojamas bendras prostatos tūris.

8.2.4 Liekamojo šlapimo tūrio matavimas

Liekamojo šlapimo tūris matuotas tuoj pat po pasišlapinimo. Tam buvo naudojamas jau minėtas echoskopas, turintis 3.5 MHz transabdominalinį daviklį. Tūriui apskaičiuoti naudota elipsės formulė: 0.52 x plotis x aukštis x ilgis.

8.3 Chirurginis gydymas

Pacientai, sutikę dalyvauti pradiniame tyrime [D. Trumbeckas, 2005], buvo operuoti esant chirurginio gydymo indikacijoms (nepakankamas medikamentinio gydymo efektyvumas, esant pasikartojančioms retencijoms, šlapimo takų infekcijoms, esant vidutinio sunkumo ar sunkiems simptomams). Pacientai operuoti patyrusių urologų, unifikuotai pagal vieną metodiką. Buvo atliekama TURP iki prostatos kapsulės.

8.4 Pooperacinis ištyrimas

Pradinio tyrimo metu [D. Trumbeckas, 2005] pacientų buvo prašoma atvykti kontroliniam patikrinimui praėjus 6 mėn. po operacijos. Šio tyrimo metu tie patys pacientai buvo kviečiami pakartotiniam patikrinimui praėjus 9-13 metų po operacijos. Vizito metu vertinti TPSS bei gyvenimo kokybės anketų duomenys, taip pat buvo matuojamas maksimalus šlapimo debitas (Qmax), prostatos tūris, liekamasis šlapimo tūris.

8.5 Duomenų analizės metodai

Skaičiavimai atlikti naudojant SPSS 23.0 for MAC bei Microsoft Excel 2011 statistiniais paketais. Skaičiuotos vidutinės kiekybinių (x±SD) dydžių reikšmės, nominalieji dydžiai pateikti dažniais. Požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti naudotas χ2 kriterijus, t-testas – dviejų priklausomų populiacijų vidurkių lyginimui. Neparametriniams dydžiams palyginti naudotas Mann–Whitney testas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p<0,05.

9. REZULTATAI

Iš 74 ankstesnėje studijoje dalyvavusių prieš dešimtmetį dėl GPH operuotų pacientų, 13 buvo mirę, atsisakė dalyvauti tyrime, netiko pagal atmetimo kriterijus arba dėl sunkios gretutinės patologijos nesugebėjo atvykti. Todėl atokiųjų duomenų analizė atlikta remiantis 61 paciento tyrimų rezultatais.

Svarbiausios tiriamųjų pacientų charakteristikos prieš operaciją pateiktos 1 lentelėje. Požymis Rezultatas, ±SD Amžius (metai) 68.1 ± 8.4 TPSS balų suma 19.71 ± 5.93 Qmax (ml/s) 8.68 ± 4.02 LŠT (ml) 89.37 ± 97.7 Prostatos tūris (ml) 49.54 ± 20.22 QoL (balai) 4.03 ± 1.32 Lentelė 1 (D. Trumbeckas, 2005).

Iš lentelės matome, kad vidutinis pacientų amžius operacijos dieną buvo 68.1 ± 8.4 metai. Dauguma jų turėjo vidutinio sunkumo arba sunkius simptomus, TPSS balų sumos vidurkis buvo 19.71 ±5.93, savo gyvenimo kokybę vertino kaip “nepatenkinamą”, t.y. QoL vidurkis buvo 4.03 ± 1.32. Vidutiniškai prostatos tūris buvo 49.54 ± 20.22 ml, maksimalus šlapimo srovės debitas 8.68 ± 4.02 ml/s, o liekamojo šlapimo tūris – 89.37 ± 97.7 ml.

Patikimos koreliacijos tarp TPSS balų sumos ir obstrukcijos sunkumo, vertinant prostatos tūrį (p=0.474) Qmax (0.169) ir liekamąjį šlapimo tūrį (p=0.438), neaptikta. Pacientai, turintys didesnį TPSS balų skaičių, statistiškai reikšmingai dažniau savo gyvenimo kokybę vertino blogiau, nei pacientai, turintys mažesnį TPSS balų skaičių (p<0,001).

Chirurginio gydymo rezultatai buvo vertinami praėjus 6 mėnesiams (pirmasis kontrolinis patikrinimas) ir 9-13 metams po operacijos (antrasis kontrolinis patvirtinimas). Šiame darbe apibendrinami tik vėlyvieji, atokieji rezultatai. Svarbiausi klinikiniai ir tyrimų duomenys pateikiami 2 lentelėje.

Požymis Rezultatas prieš operaciją Rezultatas po 9-13 metų Skirtumas lyginant su ikioperaciniu Amžius (metai) 68.1 ± 8.4 76.97 ± 7.45 _{⇑10.9 ± 8.45} TPSS balų suma 19.71 ± 5.93 11.28 ± 5.66 ⇓8.42 ± 7.62 Qmax (ml/s) 8.68 ± 4.02 12.43 ± 4.69 ⇑3.747 ± 5.88 LŠT (ml) 89.37 ± 97.7 20.75 ± 43.31 ⇓68.627 ± 102.6 Prostatos tūris (ml) 49.54 ± 20.22 28.16 ± 9.89 ⇓21.38 ± 14.8 QoL (balai) 4.03 ± 1.32 1.93 ± 1.1 _⇓2.09 ± 0.81 Lentelė 2

Praėjus 9-13 metų po GPH gydymo TURP nustatyta, kad TPSS balų suma sumažėjo vidutiniškai 8.42 ± 7.62 balais (4 pav.), lyginant su ikioperaciniais rezultatais. Pacientai, kurių TPSS anketos balų suma buvo didesnė, statistiškai reikšmingai dažniau savo gyvenimo kokybę vertino blogiau, nei tie pacientai, kurių TPSS balų suma buvo žemesnė (p<0.001). Taip pat tokie pacientai turėjo statistiškai reikšmingai mažesnį Qmax (p<0.001) ir daugiau liekamojo šlapimo (p<0.05). Be to, tie vyrai, kurie pirmosios kontrolės metu turėjo mažesnį TPSS balų skaičių, buvo linkę ir antrojo kontrolinio patikrinimo metu turėti mažesnį TPSS balų skaičių (p<0.001). Tačiau reikia pažymėti, kad TPSS balų suma po dešimtmečio yra reikšmingai didesnė nei 6-ąjį pooperacinį mėnesį (p<0.05).

4 pav. TPSS balų sumos skirtumai prieš ir po operacijos

Maksimalus šlapimo debitas (Qmax), lyginant su ikioperaciniu rezultatu, buvo didesnis vidutiniškai 3.747 ± 5.88 ml/s (5 pav.). Pacientai, kurių Qmax didesnis, turėjo statistiškai reikšmingai

0 5 10 15 20 Prieš operaciją Pirmojo kontrolinio vizito metu Antrojo kontrolinio vizito metu 19.71 7.09 11.28

TPSS balai

mažesnis. Be to, nustatyta labai stipri teigiama koreliacija tarp pirmojo kontrolinio patikrinimo Qmax ir antrojo kontrolinio patikrinimo Qmax. Jei pirmojo patikrinimo metu Qmax buvo didesnis, jis buvo didesnis ir antrojo patikrinimo metu (p<0.001).

5 Pav. Qmax skirtumai prieš ir po operacijos

Liekamojo šlapimo tūris, lyginat su ikioperaciniu, buvo mažesnis vidutiniškai 68.627 ± 102.6 ml (6 pav.). Nustatyta, kad pacientai, po operacijos liekamojo šlapimo turėję mažiau, antrojo kontrolinio patikrinimo metu jo taip pat turėjo mažiau (p<0.001). Koreliacijos tarp liekamojo šlapimo tūrio ir prostatos dydžio neaptikta (p=0.681).

6 pav. Liekamojo šlapimo tūrio skirtumai prieš ir po operacijos

Prostatos tūris, lyginant su ikioperaciniu, buvo vidutiniškai mažesnis 21.38 ± 14.8 ml (7 pav.). Tyrimo metu nebuvo rasta statistiškai patikimos koreliacijos tarp prostatos dydžio ir Qmax (p>0.05),

0 5 10 15 20

Prieš operaciją Pirmojo

kontrolinio vizito metu Antrojo kontrolinio vizito metu 8.68 18.36 12.43

Qmax

Liekamasis šlapimo tūris

LŠT (p>0.05) ir QoL (p>0.05). Gauta stipri teigiama koreliacija tarp ikioperacinio prostatos tūrio, prostatos tūrio pirmojo patikrinimo metu ir prostatos tūrio antrojo kontrolinio patikrinimo metu (p<0.001). Kuo didesnė prostata buvo prieš operaciją, tuo ji bus didesnė ir po operacijos. Tačiau reikia pažymėti, kad po dešimtmečio vidutinis prostatos tūris buvo didesnis, nei 6-tą pooperacinį mėnesį.

7 pav. Prostatos tūrio skirtumai prieš ir po operacijos

Gyvenimo kokybės indeksas, lyginant su ikioperaciniu, buvo mažesnis vidutiniškai 2.09 balais (8 pav.), kas rodo ženklų pagerėjimą. Reikia pažymėti, kad gyvenimo kokybė po dešimtmečio buvo statistiškai reikšmingai geresnė, lyginant su ikioperacine, tačiau statistiškai reikšmingai pablogėjusi, lyginant su ankstyvąja pooperacine gyvenimo kokybe (p<0.05).

8 pav. QoL skirtumai prieš ir po operacijos 0 10 20 30 40 50 Prieš operaciją Pirmojo kontrolinio vizito metu Antrojo kontrolinio vizito metu 49.54 26.55 _28.16

Prostatos tūris

QoL

10. REZULTATŲ APTARIMAS

Išreikšti apatinių šlapimo takų simptomai vyrams yra pakankamai dažni. Jie neigiamai veikia ne tik paties paciento sveikatą ir gyvenimo kokybę, bet ir jo socialinį gyvenimą, šeimos gerovę. Šiuolaikinei visuomenei senstant, tuo labiau, prognozuojant vis ilgėjančią gyvenimo trukmę, AŠTS varginamų pacientų skaičius turėtų vis didėti. Manoma, kad iki 50% vyrų, peržengusių 50-ies metų ribą, turi daugiau ar mažiau išreikštus AŠTS [38]. Akivaizdu, kad savalaikis ligos diagnozavimas ir teisingas gydymo parinkimas yra labai svarbūs. Tai svarbu tiek ekonominiu požiūriu, tiek gerinant būsimus gydymo algoritmus.

Šio tyrimo metu nustatyta, kad net ir po labai ilgo laiko (vidutiniškai po 10 metų), pacientų savijauta po TURP operacijos išliko gera. Tą įrodo tiek subjektyvūs, tiek objektyvūs tyrimai.

2011 metais panašus tyrimas buvo atliktas F. Kallenberg [39]. Tyrėjai stebėjo pacientus vidutiniškai 5-6 metus. Nustatyta, kad TPSS balų suma sumažėjo vidutiniškai 14 balų, t.y. 67%. Po operacijos dauguma pacientų turėjo lengvus simptomus (TPSS siekė 7-9 balus). Labai panašius duomenis skelbia ir kiti autoriai [40], [41], [42]. Tačiau čia maksimalus pacientų stebėjimas po operacijos siekė tik 3-5 metus.

Šio tyrimo metu, pacientų TPSS balų suma praėjus 10 metų po operacijos buvo vidutiniškai mažesnė 8.42 balais, lyginant su ikioperacine. Tą gali lemti ne ligos atsinaujinimas ar progresija, bet ir su amžiumi susiję detruzoriaus pokyčiai [43].

Kadangi pacientai buvo stebimi ilgą laiką, dabar vidutinis jų amžius buvo 77 metai.

Nenuostabu, kad pagerėjus TPSS anketos rodikliams, pagerėjo ir gyvenimo kokybės indekso rodiklis. F. Kallenberg tyrime taip pat buvo nustatyta, kad po operacijos praėjus 5 metams, įvertinus pacientų anketas, QoL pagerėjo 2.5 balais.

Mano tyrimo metu nustatytas QoL pagerėjimas siekė 2.09 balo.

Ilgalaikio stebėjimo metu nustatytas maksimalaus šlapimo debito padidėjimas 3.75ml/s lyginant su pradiniu, atrodytų, nėra didelis. 6-tą mėnesį po operacijos Qmax buvo padidėjęs vidutiniškai 12ml/s. F. Kallenberg tyrime po 5 metų stebėjimo nustatytas vidutiniškai 15 ml/s Qmax padidėjimas. Mūsų nustatytas Qmax vidurkis po 9-13 metų greičiausiai susijęs su senėjimo pasekoje atsiradusiu detruzoriaus funkcijos silpnėjimu arba GPH recidyvavimu.

Svarbūs klinikiniai tyrimai atlikti prostatos ,,ataugimo” tema. Nustatyta, kad dėl prostatos ,,ataugimo” TURP teko kartoti 4% žmonių, o t.y. apie 0.5% per metus. Šis skaičius yra nežymus, dėl to literatūroje skelbiama, kad 3-15% pacientų penkerių metų bėgyje reikia reoperuoti dėl GPH recidyvavimo. Tai greičiausiai susiję su nepakankamai rezekuota prostatos liaukinio audinio mase TURP operacijos metu [44].

Šiame 10-ies metų stebėjimo tyrime nustatyta, kad nuo operacijos iki mūsų patikrinimo prostata padidėjo 1.6 ml.

Šis mokslinis tyrimas turi trūkumų. Visų pirma, nedidelė tiriamųjų imtis. Po dešimtmečio nemažos dalies pacientų nepavyko ištirti, nes dalis jų buvo mirę, atsisakė arba negalėjo atvykti. Dėl to skelbiami tik 61 paciento apibendrinti rezultatai.

Nepaisant galimų trūkumų, šio tyrimo metu nustatyta, kad objektyvūs ir subjektyvūs parametrai 10 metų po TURP išlieka reikšmingai geresni nei prieš operaciją ir pacientai yra patenkinti operacijos rezultatu.

11. IŠVADOS

1) TPSS balų suma, lyginant su ikioperacine, išlieka statistiškai reikšmingai sumažėjusi ir siekia 11.28±5.66 balų. Gyvenimo kokybės indeksas, lyginant su ikioperaciniu, išlieka mažesnis (1.93±1.1), kas rodo ženklų pagerėjimą.

2) Maksimalus šlapimo debitas (Qmax), lyginant su ikioperaciniu rezultatu, išlieka padidėjęs ir šiuo metu yra 12.43±4.69 ml/s.

3) Liekamojo šlapimo tūris, lyginat su ikiopraciniu, išlieka reikšmingai sumažėjęs ir šiuo metu yra 20.75±43.31 ml.

4) Prostatos tūris, lyginant su ikioperaciniu, yra statistiškai reikšmingai mažesnis ir šiuo metu yra 28.16±9.89 ml.

12.LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Parsons JK Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010 Dec; 5(4):212-218.

2. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, Foster HE, Gonzalez CM, Kaplan SA, Penson DF, Ulchaker JC. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. The Journal of urology. 2011 May 31;185(5):1793-803.

3. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole Jr GL, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary KT, Nyberg Jr LM, Clarke HS, Crawford ED. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. New England Journal of Medicine. 2003 Dec 18;349(25):2387-98.

4. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, Lieber MM, Cespedes RD, Atkins JN, Lippman SM, Carlin SM. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2003 Jul 17;349(3):215-24.

5. Fwu CW, Eggers PW, Kirkali Z, McVary KT, Burrows PK, Kusek JW. Change in sexual function in men with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia associated with long-term treatment with doxazosin, finasteride and combined therapy. The Journal of urology. 2014 Jun 30;191(6):1828-34.

6. de La Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino M, Thomas D, Desgrandchamps FC, de Wildt M. EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). European urology. 2001 Oct 29;40(3):256-63.

7. Matani Y., Mottrie A., Stöckle M. Transurethral prostatectomy: A long-term follow-up 
study of 106 patients over 80 years of age. Eur Urol 1996;30:414-417.

8. Kaplan SA. Transurethral Resection of the Prostate—Is Our Gold Standard Still a Precious Commodity?. The Journal of urology. 2008 Jul 31;180(1):15-6.

9. Kramer G, Mitteregger D, Marberger M. Is benign prostatic hyperplasia (BPH) an immune inflammatory disease?. European urology. 2007 May 31;51(5):1202-16.

10. Sciarra A, Di Silverio F, Salciccia S, Gomez AM, Gentilucci A, Gentile V. Inflammation and chronic prostatic diseases: evidence for a link?. European urology. 2007 Oct 31;52(4):964-72.

12. Gandaglia G, Briganti A, Gontero P, Mondaini N, Novara G, Salonia A, Sciarra A, Montorsi F. The role of chronic prostatic inflammation in the pathogenesis and progression of benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU international. 2013 Aug 1;112(4):432-41.

13. Parsons JK, Sarma AV, McVary K, Wei JT. Obesity and benign prostatic hyperplasia: clinical connections, emerging etiological paradigms and future directions. The Journal of urology. 2013 Jan 31;189(1):S102-6.

14. Mondul AM, Giovannucci E, Platz EA. A prospective study of obesity, and the incidence and progression of lower urinary tract symptoms. The Journal of urology. 2014 Mar 31;191(3):715-21. 15. Trumbeckas D, Milonas D, Jievaltas M, Matjosaitis AJ, Kincius M, Grybas A, Kopustinskas V. Importance of prostate volume and urinary flow rate in prediction of bladder outlet obstruction in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Central European journal of urology. 2011;64(2):75. 16. Roehrborn CG. Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Campbell's urology. 2002.

17. Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, Djavan B, Hoefner K, Navarrete RV, Nordling J, Roehrborn C, Schulman C, Teillac P, Tubaro A. Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology. 2003 Feb 28;61(2):267-73.

18. Jacobsen SJ, Girman CJ, Jacobson DJ, Liebert MM. Long-term (92-month) natural history of changes in lower urinary tract symptom severity. BJU Int. 2000 May;86(4):248-9.

19. Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, Slawin KM, Lieber MC, Smith JA, Meehan AG, Bautista OM, Noble WR, Kusek JW, Nyberg LM. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. The Journal of urology. 2006 Apr 30;175(4):1422-7. 20. Tanguay S, Awde M, Brock G, Casey R, Kozak J, Lee J, Nickel JC, Saad F. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia in primary care. Canadian Urological Association Journal. 2009;3(3-S2):92-100.

21. Rosenberg MT, Staskin DR, Kaplan SA, MacDiarmid SA, Newman DK, Ohl DA. A practical guide to the evaluation and treatment of male lower urinary tract symptoms in the primary care setting. International journal of clinical practice. 2007 Sep 1;61(9):1535-46.

22. Barkin J. Management of benign prostatic hyperplasia by the primary care physician in the 21st century: the new paradigm. Can J Urol. 2008 Apr 12;15(Suppl 1):21-30.

23. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, Dekernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. The Journal of urology. 1994 May;151(5):1283-90.

24. Masu S, Mukadam P, Mansuri A. A prevalence study of lower urinary tract symptoms (LUTS) in males. International Journal of Medical Science and Public Health. 2014;3(8):927-30.

25. Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, De la Rosette J. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. The Journal of urology. 2013 Jan 31;189(1):S93-101.

26. Madersbacher S. Urodynamics prior to prostatectomy: pro. European urology. 2004 May 31;45(5):557-60.

27. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, Foster HE, Gonzalez CM, Kaplan SA, Penson DF, Ulchaker JC. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. The Journal of urology. 2011 May 31;185(5):1793-803.

28. Trumbeckas D, Jonaitis LV, Kėvelaitis E, Augutis J, Jankevičius F, Žilinskas H, Mickevičius A, Pundzius J. Klinikinių ir urodinaminių požymių svarba prognozuojant gerybinės prostatos hiperplazijos chirurginio gydymo rezultatus (Doctoral dissertation, Kauno medicinos universitetas).

29. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). European urology. 2004 Nov 30;46(5):547-54. 30. Bosch JR, Bangma CH, Groeneveld FP, Bohnen AM. The long-term relationship between a real change in prostate volume and a significant change in lower urinary tract symptom severity in population-based men: the Krimpen study. European urology. 2008 Apr 30;53(4):819-27.

31. Doo CK, Uh HS. Anatomic configuration of prostate obtained by noninvasive ultrasonography can predict clinical voiding parameters for determining BOO in men with LUTS. Urology. 2009 Feb 28;73(2):232-6.

32. Rigatti P, Cestari A, Gilling P. The motion: large BPH should be treated by open surgery. Eur Urol. 2007 Mar 1;51(3):845-7.

33. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N’Dow J, Nordling J, Jean J. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. European urology. 2013 Jul 31;64(1):118-40.

34. Jang DG, Yoo C, Oh CY, Kim SJ, Kim SI, Kim CI, Kim HS, Park JY, Seong DH, Song YS, Yang WJ. Current status of transurethral prostatectomy: a Korean multicenter study. Korean journal of urology. 2011 Jun 1;52(6):406-9.

35. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, Speakman MJ, Stief CG. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. European urology. 2010 Sep 30;58(3):384-97.

36. Milonas D, Verikaite J, Jievaltas M. The effect of complete transurethral resection of the prostate on symptoms, quality of life, and voiding function improvement. Central European journal of urology.

tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. The Journal of urology. 2005 Nov 30;174(5):1887-91.

38. Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. Journal of clinical epidemiology. 2001 Sep 30;54(9):935-44.

39. Kallenberg F, Hossack TA, Woo HH. Long-term followup after electrocautery transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Advances in urology. 2011 Nov 28;2011. 40. Mattiasson A, Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, Magnusson B, Schain M, Larson T, Boyle E, Duelund-Jacobsen J, Kroyer K. Five-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH: a prospective randomized multicenter study. Urology. 2007 Jan 31;69(1):91-6.

41. Keoghane SR, Sullivan ME, Doll HA, Kourambas J, Cranston DW. Five-year data from the Oxford Laser Prostatectomy Trial. BJU international. 2000 Aug 1;86(3):227-8.

42. S. A. Ahyai, K. Lehrich, and R. M. Kuntz, “Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3- year follow-up results of a randomized clinical trial,” European Urology, vol. 52, no. 5, pp. 1456–1464, 2007.

43. van Melick HH, van Venrooij GE, Boon TA. Long-term follow-up after transurethral resection of the prostate, contact laser prostatectomy, and electrovaporization. Urology. 2003 Dec 31;62(6):1029-34 44. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)—incidence, management, and prevention. European urology. 2006 Nov 30;50(5):969-80.