GAUBTINĖS ŽARNOS VĖŽIO CHIRURGINIO GYDYMO ARTIMIEJI REZULTATAI

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

CHIRURGIJOS KLINIKA

Justina Palubinskienė

GAUBTINĖS ŽARNOS VĖŽIO CHIRURGINIO GYDYMO

ARTIMIEJI REZULTATAI

Medicinos vientisųjų studijų

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Darbo vadovas Lekt. dr. Henrikas Paužas

2

TURINYS

5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6.SANTRUMPOS IR SĄVOKOS ... 6

7.ĮVADAS ... 7

8.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9.LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

9.1 Gaubtinės žarnos vėžio epidemiologija ... 9

9.2 Klinika ... 9

9.3 Diagnostika ir prevencinės programos ... 10

9.4 Histopatologija ... 11

9.5 Gydymas ... 12

9.6 Laparoskopinių ir atvirų operacijų palyginimas ... 13

9.7 Skubios operacijos ... 13

10.TYRIMO METODAI ... 15

11. REZULTATAI ... 17

11.1 Pooperacinių komplikacijų dažnis po GŽV chirurginio gydymo ... 17

11.2 GŽV pooperacinių komplikacijų dažnio atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėse palyginimas ... 20

11.3 GŽV pooperacinių komplikacijų dažnio po planinių ir skubių operacijų palyginimas .. 23

11.4 Histopatologinio tyrimo rezultatų po GŽV chirurginio gydymo analizė ... 25

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29

13. IŠVADOS ... 32

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 33

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34

3

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Justina Palubinskienė

Darbo pavadinimas: Gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo artimieji rezultatai

Tyrimo tikslas: Įvertinti gaubtinės žarnos vėžio (GŽV) chirurginio gydymo rezultatus Kauno klinikose 2018 metais.

Uždaviniai: Įvertinti komplikacijų dažnį po GŽV chirurginio gydymo. Palyginti GŽV pooperacinių komplikacijų dažnį atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėse, taip pat tarp planinių ir skubių operacijų. Išanalizuoti histopatologinio tyrimo rezultatus po GŽV chirurginio gydymo.

Metodai: Retrospektyviai atrinktos ir analizuotos LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje dėl GŽV chirurgiškai gydytų pacientų ligos istorijos. Surinkti duomenys apie operacijų tipus, skubumą ir atlikimo pobūdį, pooperacines komplikacijas, operacinės medžiagos histologinį tyrimą. Duomenys apdoroti naudojantis IBM SPSS ir MS Excel programomis. Duomenys įvertinti aprašomąja statistika, dažnių lentelėmis, Pearson‘o Chi-kvadrato nepriklausomumo testu (patikimumo lygmuo, kai p<0,05). Tyrimo rezultatai: įvertinti 165 pacientų ligos istorijų duomenys. Po GŽV chirurginio gydymo nustatytas 20,6% pooperacinių komplikacijų dažnis. Pagal Clavien-Dindo klasifikaciją I kategorijos komplikacijų pasitaikė 3,7% atvejų, II – 6,7%, III – 4,2%, IV – 1,8%, V – 4,2%. Pooperacinis mirštamumas sudaro 4,2% atvejų. Pooperacinių komplikacijų dažnis atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėje yra atitinkamai 21,6%, ir 16,1%. Pooperacinių komplikacijų dažnis skubių ir planinių operacijų grupėje yra atitinkamai 48,3% ir 14,7%. Pooperacinių komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai didesnis po skubių operacijų. Histologiniuose operacinės medžiagos tyrimuose nustatyta 81,4% adenokarcinomų, 4,2% mucininių adenokarcinomų, 14,3% adenokarcinomų su mucininiu komponentu. Išanalizavus diferenciaciją nustatytas gerai diferencijuoto (G1) vėžio dažnis yra 6,8%, vidutiniškai diferencijuoto (G2) – 73,7%, blogai diferencijuoto (G3) – 19,5%. Įvertinus pirminio naviko kategoriją, Tis buvo 0,8% dažniu, T1 –2,3%, T2 – 9,2%, T3 – 63,4%, T4 – 24,4%. Įvertinus plitimą į limfmazgius nustatytas N0 dažnis 48,1%, N1 – 42%, N2 – 9,9%.

Išvados: Po GŽV chirurginio gydymo pooperacinės komplikacijos nustatytos 20,6% dažniu, mirštamumas – 4,2%. Pooperacinių komplikacijų dažnesnės po atvirų nei laparoskopinių operacijų, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Komplikacijų dažnis po skubių operacijų statistiškai reikšmingai didesnis nei po planinių. Tarp GŽV daugiausia adenokarcinomų (81,4%), adenokarcinomų su mucininiu komponentu rasta triskart daugiau nei mucininių adenokarcinomų. Daugiausia nustatyta vidutiniškai diferencijuoto (G2) gaubtinės žarnos vėžio. Pirminio naviko kategorija dažniausiai pasitaikė T3. Apie pusė GŽV nebuvo išplitę į limfmazgius.

4

SUMMARY

Author: Justina Palubinskienė

Title: Short-Term Outcomes after Surgical Treatment of Colon Cancer

Aim of the study: To evaluate the results of surgical treatment of colon cancer in the Hospital of LUHS Kaunas Clinics in 2018

Research objectives: To evaluate the frequency of postoperative complications after surgical treatment of colon cancer. To compare the incidence of postoperative complications between open and laparoscopic surgeries, as well as between elective and emergent surgeries. To analyze postoperative histopathology reports.

Methods: Case histories of surgically treated colon cancer patients were retrospectively selected and analyzed at the Hospital of LUHS Kaunas Clinics. Data was collected on the types of operations, urgency and surgical technique, postoperative complications, histopathology of surgical specimens. Data was processed using IBM SPSS and MS Excel programs and evaluated using descriptive statistics, frequency tables, Pearson's Chi-square independence test (confidence level at p <0.05). Results: The overall incidence of postoperative complications after surgery of colon cancer in the 165 case histories evaluated was 20.6%. According to the Clavien-Dind classification, 3.7% of patients developed complications attributable to category I, 6.7% to II, 4.2% to III , 1.8% to IV and 4.2% to V. Postoperative mortality accounts for 4.2% of cases. The incidence of postoperative complications in the open and laparoscopic approach groups was 21.6% and 16.1%, respectively. The incidence of postoperative complications was statistically significantly higher in the emergent compared with elective surgery groups and amounted to 48.3% and 14.7%, respectively. Histological examinations of the operative material revealed 81.4% of adenocarcinomas, 4.2% of mucinous adenocarcinomas, and 14.3% of adenocarcinomas with a mucinous component. The incidence of well-differentiated (G1) cancers was 6.8%, 73.7% were moderately differentiated (G2) , and 19.5% of carcinomas were poorly differentiated (G3). Evaluation of the primary tumor category revealed Tis frequency of 0.8%, T1 of 2.3%, T2 of 9.2%, T3 of 63.4%, T4 of 24.4%. Lymph node involvement was assessed and N0 category assigned to 48,1% of tumors, N1 to 42%, N2 to 9,9%.

Conclusions: Postoperative complications developed after 20.6% of colon cancer surgeries, postoperative mortality at 4.2%. The incidence of postoperative complications after open surgeries was higher but statistically non-significant. However, higher rate of complications after urgent surgery was statistically significant. Adenocarcinomas were the most prevalent at 81.4%, adenocarcinomas with a mucinous component were three times more common than mucinous adenocarcinomas. Mostly moderately differentiated (G2) carcinoma was observed. The most common category of the primary tumor was T3. Almost half of colon cancer did not involve lymph nodes.

5

3. PADĖKA

Pirmiausia dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovui lekt. dr. Henrikui Paužui už patarimus ir konsultacijas atliekant šį darbą.

Taip pat dėkoju savo šeimos nariams už visapusišką palaikymą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 143. Išdavimo data – 2019 m. gruodžio 5 d.

6

6. SANTRUMPOS IR SĄVOKOS

Santrumpos

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

Cl-D klasifikacija – Clavien-Dindo klasifikacija GŽV – gaubtinės žarnos vėžys

TŽV – tiesiosios žarnos vėžys

GTŽV – gaubtinės ir tiesiosios žarnos, arba kolorektalinis vėžys DGŽV – dešinės pusės gaubtinės žarnos vėžys

KGŽV – kairės pusės gaubtinės žarnos vėžys AO – atvira operacija

LO – laparoskopinė operacija KT – kompiuterinė tomografija

KTK – kompiuterinė tomografinė kolonografija

TME – visiška gaubtinės žarnos pasaito ekscizija (angl. total mesocolic excision)

MAK – mucininė adenokarcinoma

Sąvokos

Gaubtinės žarnos vėžys – gaubtinės žarnos ir rektosigmoidinio kampo piktybinis navikas

Pooperacinės komplikacijos – sveikatos būklės sutrikimai, atsiradę dėl taikyto chirurginio gydymo to paties stacionarinio gydymo metu

Adenokarcinoma – piktybinis navikas, sudarytas iš pakitusių liaukinių struktūrų Hematochezija – šviežias, ryškiai raudonos spalvos kraujas išmatose

Atvira operacija – chirurginis gydymas, kai manipuliacijos atliekamos per odos pjūvį tiesiogiai prieinant prie gilesnių struktūrų

Laparoskopinė operacija – chirurginis gydymas, kai manipuliacijos atliekamos per mažus pjūvius į pilvaplėvės ertmę įvedamais plonais ilgais instrumentais

Konvertuota operacija – laparoskopinė operacija, kurios metu atliekamas didesnis pjūvis nei reikalingas operacinei medžiagai iš pilvo ertmės pašalinti

Histopatologinis tyrimas – mikroskopinis specialiai apdoroto operacijos ar kitos procedūros metu paimto audinio gabaliuko tyrimas siekiant įvertinti patologinius audinių struktūros pokyčius

7

7. ĮVADAS

Storoji žarna – tai paskutinė virškinamojo trakto dalis, skirstoma į tiesiąją ir gaubtinę žarnas; pastarąją sudaro akloji, kylančioji, skersinė, nusileidžiančioji ir riestinė dalys [1]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis gaubtinės žarnos vėžys (GŽV) yra ketvirtas pagal dažnį piktybinis navikas, 2020 metais pasaulyje diagnozuota 1,15 mln. naujų atvejų (6% visų vėžių) ir virš 576 tūkst. jo sukeltų mirčių (5,8% visų mirčių nuo vėžio) [2]. Naudojantis PSO sukurtu įrankiu „Cancer Tomorrow“ stebima prognozė, kad iki 2040 metų naujų atvejų skaičius padidės >1,6 karto ir sieks 1,92 mln., o mirštamumas nuo šio vėžio išaugs 1,8 karto, iki 1.02 mln. [3]. Kaip ir pasaulyje, Lietuvoje GŽV pagal naujų atvejų skaičių užima ketvirtą vietą. 2020 metais registruoti 1135 nauji GŽV atvejai Lietuvoje bei 518 mirtys nuo GŽV. Stebint GŽV paplitimą penkerių metų bėgyje, tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje tai yra trečias dažniausiai pasireiškiantis vėžys po krūtų ir prostatos navikų [3].

Pagrindinis GŽV gydymas šiuo metu vis dar išlieka atvira radikali operacija [4]. Laparoskopinės operacijos (LO) pradėtos taikyti GŽV gydyme 20 a. dešimtajame dešimtmetyje ir atliekamos vis dažniau [5]. Jos siejamos su greitesniu žarnyno funkcijos atsistatymu, mažesniu pooperacinio mirštamumo dažniu, trumpesniu hospitalizacijos laiku lyginant su atvira operacija (AO) [6]. Meta-analizės duomenimis laparoskopinio GŽV gydymo metu prarastas kraujo kiekis ir pooperacinės žaizdos infekcijos rizika yra mažesni lyginant su AO [7]. Tačiau nemaža dalis GŽV pacientų operuojami skubiai, kai laparoskopinių operacijų pritaikymas ribotas. Lietuvoje skubus chirurginis gydymas taikytas 15,4% pacientų [8], Jungtinėje Karalystėje – 31% atvejų [9], kitose studijose nustatytas 10-29% dažnis [10][11]. Skubios operacijos dėl žarnų nepraeinamumo ar perforacijos sudarė atitinkamai 17,3% ir 6,9% visų operuotų GŽV pacientų [12]. Vertinant bendrai skubios operacijos susijusios su ženkliai dažnesniu pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo dažniu [13], kiti tyrėjai taip pat nustatė beveik dvigubai dažnesnes skubių operacijų komplikacijas ir kolorektalinio vėžio atveju (24,0% prieš 48,2%) [14], ir sergant GŽV (24% prieš 38%) [15].

Atsižvelgdami į GŽV mastus pasaulyje ir Lietuvoje bei pagrindinį taikomą gydymą – radikalią operaciją, – šiame moksliniame darbe siekiame išsiaiškinti tokiam gydymui būdingą pooperacinių komplikacijų dažnį Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) 2018 metais bei palyginti jį tarp laparoskopinių ir atvirų operacijų bei tarp skubių ir planinių operacijų. Taip pat siekiame įvertinti operacinės medžiagos histopatologinio tyrimo rezultatus.

8

8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas:

Įvertinti gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo rezultatus Kauno klinikose 2018 metų laikotarpiu.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti komplikacijų dažnį po gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo.

2. Palyginti gaubtinės žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų dažnį atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėse.

3. Palyginti gaubtinės žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų dažnį po planinių ir skubių operacijų.

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Gaubtinės žarnos vėžio epidemiologija

PSO duomenimis daugiau nei 1 mln. naujų GŽV atvejų diagnozuota 2018 metais. 576 tūkst. vyrų ir 521 tūkst. moterų [16]. Vyrams tai yra penktas dažniausiai pasireiškiantis navikas po plaučių, prostatos, skrandžio bei kepenų navikų, moterims – ketvirtoje vietoje po krūtų, plaučių bei gimdos kūno navikų [2]. Tai yra penktas daugiausiai mirčių lemiantis vėžys pasaulyje 2018 metais [16].

Lietuvoje, kaip ir kitose aukšto/labai aukšto žmogaus socialinės raidos indekso šalyse, pastarąjį dešimtmetį stebimas naujų atvejų ir mirštamumo nuo GŽV augimas [17]. Dulsko ir bendraautorių duomenimis tarp trijų laiko tarpsnių (1998-2002, 2003-2007, 2008-2012) Lietuvoje stebimas beveik visų gaubtinės žarnos dalių naujai diagnozuotų vėžinių atvejų augimas (sumažėjęs tik skersinės žarnos atvejų skaičius nuo 368 iki 329 atv.) [18]. Remiantis Nacionalinio vėžio instituto (NVI) registro duomenimis, stebimas netolygus GŽV naujų atvejų ir mirštamumo augimas tarp 2006 ir 2012 m. bei šių rodiklių mažėjimas tarp 2012 ir 2015 m. [19][20][21]. Audriaus Dulsko ir kitų bendraautorių studijos duomenimis tarp trijų laiko tarpsnių (1998-2002, 2003-2007, 2008-2012) 5 metų išgyvenamumas augo visuose GŽV potipiuose ir 2008-2012 metų periode bendras išgyvenamumas, sergant GŽV, siekė daugiau nei 50% [18]. JAV 5 metų išgyvenamumas sergant I stadijos GŽV yra apie 92%, IIA ar IIB stadijos – atitinkamai 87% ir 65%, IIIA ir IIIB stadijos – atitinkamai 90% ir 72%, IIIC stadijos – 53%, o IV stadijos 5 metų išgyvenamumas siekia tik 12% [22].

9.2 Klinika

Esant lokaliam procesui GTŽV gali būti besimptomis. Atsiradus simptomams reikšmingiausi yra kraujavimas per išeinamąją angą, neįprastas tuštinimosi pobūdis (viduriavimas, vidurių užkietėjimas, pakitę tuštinimosi dažnis ir išmatų požymiai), svorio kritimas, pilvo skausmas bei anemija [23]. GTŽV klinika priklauso nuo vėžio lokalizacijos bei išplitimo laipsnio. Tiek dešinės, tiek kairės pusės gaubtinės žarnos vėžys (DGŽV ir KGŽV) gali sukelti hematocheziją, tačiau dažnesnis slaptas kraujavimas, ilgainiui sukeliantis anemiją bei nuovargį, tuo tarpu tiesiosios žarnos vėžys (TŽV) sukelia hematocheziją ir kraujavimą per išeinamąją angą bei tenezmus [24]. Dešinės pusės navikai dažniausiai pasireiškia pilvo skausmu, silpnumu (dėl anemijos), melena ar čiuopiamu dariniu pilve, kairės pusės – pilvo skausmu, melena ar šviežiu krauju išmatose, vidurių užkietėjimu, o rektosigmoidinės dalies ir TŽV – šviežiu krauju išmatose, vidurių užkietėjimu bei tenezmais [25]. Iki 30% pacientų GTŽV pirmą kartą diagnozuojamas ūmioje stadijoje esant dalinės ar visiškos žarnų obstrukcijos simptomams [26]. Saidi ir bendraautorių tyrime GŽV būdingiausias simptomas buvo

10 pakitęs tuštinimosi pobūdis, tarp DGŽV, KGŽV ir TŽV pasireiškęs atitinkamai 63,5%, 85,7% ir 66,4% dažniu, kraujavimas per išeinamąją angą pasireiškė atitinkamai 21%, 44%, 79% atvejų, o pilvo skausmas – 77%, 84% ir 60% pacientų. [27]. Panašius duomenis pateikia Thompson ir kiti, pakitusį tuštinimąsi (viduriavimas ar vidurių užkietėjimas) kartu su krauju išmatose nurodę kaip dažniausią simptomų kombinaciją sergant GTŽV. Jų duomenimis, būdingesni padažnėjęs tuštinimasis bei laisvesni viduriai nei vidurių užkietėjimas, laikytinas neigiamu prognostiniu veiksniu [28]. Literatūros apžvalgoje nustatyta, kad kraujavimas per išeinamąją angą yra diagnostiškai reikšmingiausias simptomas, lemiantis dvigubai didesnę GTŽV tikimybę [29].

Ligos pradžioje, esant lokaliam vėžiniam procesui, gali nebūti nei vieno iš aukščiau paminėtų simptomų, todėl svarbios prevencinės programos siekiant nustatyti GTŽV kuo ankstyvesnėse stadijose.

9.3 Diagnostika ir prevencinės programos

Per paskutinius 10 metų mirštamumo dažnis nuo GTŽV sumažėjo daugiau nei 20%. Tai siejama su atrankinėmis patikros programomis, tobulėjančiomis diagnostikos priemonėmis bei optimaliu chirurginio, adjuvantinio ir paliatyvaus gydymo pritaikymu [30]. Iki aklosios žarnos atlikta kolonoskopija su biopsijos histopatologiniu rezultatu dėl aukšto diagnostikos efektyvumo yra laikoma auksiniu standartu diagnozuojant gaubtinės ir tiesiosios žarnos gerybinius ir piktybinius procesus [31]. Kolonoskopija suteikia diagnostikos ir gydymo galimybes, nes procedūros metu nustatoma naviko lokalizacija, galima atlikti papildomą ištyrimą bei kai kuriais atvejais atlikti endoskopinę darinio rezekciją [32]. Vis dėlto daliai pacientų pilna kolonoskopija negali būti atlikta dėl prasto žarnyno paruošimo, paciento netoleravimo, obstrukcijos ar kitų techninių kliūčių. Tokiais atvejais kompiuterinė tomografinė kolonografija (KTK) naudojama kaip alternatyva GTŽV diagnostikai, ypač kai navikas stenozuoja žarnos spindį ar kolonoskopiją atlikti sudėtinga [33][34]. Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimai laikomi labai jautriu ir specifiniu tyrimo metodu didesniems nei 10 mm pažeidimams aptikti [35], tačiau aptikus darinį vis tiek reikia atlikti kolonoskopiją biopsijai paimti [34].

Diagnozavus GTŽV reikia atlikti pilną klinikinį ištyrimą (kartu su digitaliniu - rektaliniu tyrimu, jei nustatytas TŽV), bendrą kraujo tyrimą, kraujo tyrimus kepenų ir inkstų funkcijai įvertinti, karcinoembrioninį antigeną ir krūtinės bei pilvo KT tyrimą funkcinei būklei, išplitimui ir metastazėms nustatyti [30]. 20-25% GŽV sergančių pacientų ir 18% TŽV sergančių pacientų diagnozavus ligą jau randamos metastazės [30][36], dažniausiai kepenyse [37]. Ilgainiui daugiau nei 50% GTŽV sergančių pacientų liga išplinta į kepenis, tai lemia daugiau nei dviejų trečdalių mirtį [38]. Ankstyva GTŽV diagnostika suteikia galimybę atlikti mažiau invazyvų gydymą su geresniais mirštamumo, sergamumo rodikliais bei mažesne gydymo kaina, todėl turi būti įdiegtos GTŽV patikros programos [39].

11 Lietuvoje nuo 2009 m. pradėta vykdyti storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, pagal kurią 50-74 metų vyrams ir moterims vieną kartą per 2 metus gali būti atliekamas slapto kraujavimo testas iFOBT [40]. Testui pasitvirtinus atliekama kolonoskopija. Nuo 2014 m. ši storosios žarnos prevencinė programa pradėta taikyti šalies mastu [18].

Ankstyvąją diagnostiką vertinusi meta-analizė nustatė, kad iFOBT yra efektyvus ankstyvosios diagnostikos metodas, tačiau efektyviausia priemone siekiant sumažinti mirštamumą dėl GTŽV laikoma kolonoskopija [41]. Kitos meta-analizės duomenys panašūs, iFOBT ženkliai sumažina GTŽV mirštamumą ir vėlyvos stadijos dažnį, tuo tarpu kolonoskopijos didžiausia nauda tiriant asmenis virš 60 m [42].

9.4 Histopatologija

PSO virškinamojo trakto navikų klasifikacijoje, kurioje pateikiamos susistemintos žinios apie navikus ir jų morfologiją, dažniausiu kolorektaliniu vėžiu įvardijama adenokarcinoma, sudaranti virš 90% atvejų, kaip jos histologiniai variantai išskiriami mucininė karcinoma, žiedinių ląstelių karcinoma, meduliarinė karcinoma ir kiti retesni variantai [43].

Adenokarcinomos pagrindinis bruožas yra liaukinių struktūrų formavimas. Pagal jų užimamą dalį adenokarcinomoje nustatomas jos diferenciacijos laipsnis. Gerai diferencijuota (G1) adenokarcinoma yra sudaryta iš vamzdelių formos liaukinių struktūrų nesant žymių branduolių poliariškumo pokyčių. Vidutiniškai diferencijuotos (G2) adenokarcinomos atveju liaukinės struktūros paprastos arba sudėtingos, netaisyklingos, branduolių išsidėstymas netolygus, ne visur išlaikomas poliariškumas. Blogos diferenciacijos (G3-G4) adenokarcinomose liaukinės struktūros mažos arba jų išvis nėra, branduolių išsidėstymas chaotiškas, vyrauja solidinės struktūros [44]. PSO rekomenduoja, kad adenokarcinomą priskiriant prie G1 kategorijos joje liaukinių struktūrų turėtų būti virš 95%, G2 - 50-95%, G3 - 5-50%, G4 – mažiau 5% [43], tačiau apžvelgiant literatūrą pastebima, jog G4 kategorija iš esmės nenaudojama [45]. Diferenciacijos nustatymas yra subjektyvus dėl skirtingos tyrėjų patirties ir plačių vertinimo ribų, be to, netaikytinas meduliarinei, žiedinių ląstelių karcinomai ir kitiems histologiniams variantams, todėl prognostinė vertė yra ribota [46]. Dėl šios priežasties Ueno ir kiti pasiūlė geresnei standartizacijai pasiekti skirtą vertinimo modelį, kurio metu diferenciacijos laipsnis nustatomas skaičiuojant navike esančių nediferencijuotų ląstelių sankaupų skaičių [47]. Naudojantis šiuo metodu nustatyta G1 kolorektalinių adenokarcinomų - 49,2%, G2 - 31%, G3 - 19,9%, taikant šį diferenciacijos metodą galima tiksliau prognozuoti 5 metų kolorektalinio vėžio išgyvenamumą nepriklausomai nuo TNM klasifikacijos [48].

Pagrindinis adenokarcinomos histologinis variantas yra mucininė adenokarcinoma (MAK). Joje daugiau nei 50% ploto užima užląstelinis mucinas su jame esančiomis įvairaus pavidalo

12 navikinių ląstelių sankaupomis, tuo tarpu jam užimant mažiau nei 50%, navikas įvardijamas kaip adenokarcinoma su mucininiu komponentu [43][49]. MAK dažnis didelėse populiaciją atspindinčiose studijose svyruoja nuo 3,9% Azijoje iki 10–13.6 % Vakarų šalyse [50]. Prognostinė reikšmė GŽV atveju išlieka kontroversiška. Išanalizavus 121600 GŽV pacientų ir atlikus rizikos veiksnių analizę, nenustatyta, kad MAK morfologija lemtų blogesnį išgyvenamumą [51]. Pagal dideles GŽV ir TŽV kohortas nagrinėjusios studijos duomenis, MAK lėmė blogesnį 5 metų išgyvenamumą tik TŽV atveju bei nagrinėjant abu navikus kartu kaip GTŽV [52].

Retesnis variantas – žiedinių ląstelių karcinoma – apibrėžiama kaip navikas su daugiau nei 50% ląstelių, turinčių didelę intraląstelinio mucino vakuolę, nustumiančią į šoną branduolį [43]. Hyngstrom su bendraautoriais nustatė, kad 77,2% atvejų ši karcinoma buvo blogai diferencijuota [53] Šio tipo karcinoma yra blogesnės prognozės faktoriumi neatsižvelgiant į stadiją [54].

Kitas retas variantas – meduliarinė karcinoma – apibrėžiama kaip navikas, kurio bent 90% užima sankaupos iš mažai arba išvis liaukų neformuojančių ląstelių, kurioms būdinga eozinofiliška citoplazma, aplinkinė limfocitinė infiltracija [55]. Meta-analizėje nustatytas vidutinis 2,2% dažnis ir palankesnė prognozė lyginant su panašių charakteristikų GŽV [56].

Visi kiti GŽV variantai daug retesni. Pavyzdžiui, adenoplokščialąstelinės karcinomos dažnis didelės apimties tyrime nustatytas tik 0,09% [57].

9.5 Gydymas

Chirurginis gydymas yra pagrindinis lokalaus nemetastazavusio GŽV gydymo būdas, taikomas bet kurio amžiaus pakankamai geros sveikatos būklės pacientams. Endoskopinė rezekcija skirta palankios prognozės ir ankstyvos stadijos polipe rastoms gaubtinės žarnos karcinomoms (cT0-T1) [58][59]. Didžioji dalis (84%) I-II stadijos GŽV atvejų gydomi radikalia kolektomija be chemoterapijos, kai kada II stadijos ir apie 60% III stadijos vėžio atvejų taikoma adjuvantinė chemoterapija siekiant sumažinti vėžio pasikartojimo riziką, dalis IV stadijos GŽV atvejų, esant mažai metastazių, gydoma chirurgiškai derinant kartu su chemoterapija ar spinduline terapija [60]. Metastazavusio GŽV gydymui priimtina naudoti taikinių terapiją ar imunoterapiją priklausomai nuo vėžinių ląstelių charakteristikos [61]. Paliatyvi sisteminė chemoterapija taikytina neoperabiliems pacientams su lokaliai išplitusia liga ar dauginėmis metastazėmis siekiant pagerinti gyvenimo kokybę ir prailginti išgyvenamumą [58]. Visiška gaubtinės žarnos pasaito ekscizija (TME) laikoma standartiniu gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio gydymo būdu, sumažinančiu ligos atsikartojimo riziką ir prailginančiu išgyvenamumą [62].

Lietuvoje jau 2010 m. TME buvo standartine GŽV operacija, taip pat vis daugiau GŽV chirurginio gydymo atlikta laparoskopiškai – 2010 m. taip gydyta 30-40% pacientų [18].

13 9.6 Laparoskopinių ir atvirų operacijų palyginimas

Laparoskopinė gaubtinės žarnos rezekcija turi įvairių trumpalaikių privalumų lyginant su atvira operacija (AO). Laparoskopinės operacijos (LO) metu atliekami mažesni operaciniai pjūviai gaunant geresnį estetinį rezultatą, mažesnis pooperacinis skausmas ir kartu saikesnis analgetikų vartojimas, greičiau atsistatanti peristaltikos veikla bei trumpesnis pooperacinės hospitalizacijos laikas [63][64][65]. Nors daugumoje studijų aprašomas ilgesnis operacijos laikas LO nei AO, COLOR tyrime nustatytas statistiškai ryškus LO laiko trumpėjimas augant pacientų skaičiui [66]. Manoma, kad didėjant chirurgų patirčiai, LO laikas sutrumpės iki AO [67]. Meta-analizės duomenimis LO pasižymėjo trumpesniu pjūvio ilgiu, mažesniu prarasto kraujo kiekiu, retesnėmis žaizdos infekcijomis, nors kvėpavimo takų infekcijų dažnis lyginant su AO buvo panašus [7]. Antrą, trečią dieną po LO rečiau prireikdavo narkotinių analgetikų nei po AO. Be to, laparoskopiškai ar AO metu pašalinti navikai nesiskyrė savo stadija, pasiskirstymu, dydžiu, histologija bei teigiamų limfmazgių skaičiumi [66]. Arezzo ir bendraautorių duomenimis, atliekant dešiniąją kolektomiją laparoskopiškai mirštamumas ir pooperacinių komplikacijų dažnis buvo ženkliai mažesni [68]. Didelės apimties tyrimų duomenimis GŽV sergančių pacientų gydymo ilgalaikiai rezultatai LO ir AO grupėse yra panašūs [69][70]. 10 metų išgyvenamumas ir vėžio atsinaujinimo dažnis nesiskiria tarp LO ir AO gydytų pacientų grupių [63]. Deja, LO tinkama ne kiekvienam pacientui. Jos atlikimo kontraindikacijos yra nutukimas, prieš tai buvusios pilvo organų operacijos bei pažengusios stadijos liga [39][40][41].

9.7 Skubios operacijos

Vokietijoje, Italijoje ir kitose valstybėse, kurios vykdė prevencines patikros programas šalies mastu, skubių GTŽV operacijų dažnis buvo 6-19%, o Ispanijoje, Airijoje ir kitose tokių programų nevykdžiusiose šalyse dažnis siekė 22-34% [71][15]. Kitose studijose rastas 14-33%, 15-40% GTŽV skubių operacijų dažnis [72][73]. Abel ir kiti išsiaiškino, kad skubi klinika būdingesnė GŽV nei TŽV, atitinkamai 31% ir 15% atvejų [9]. Hogan ir kiti skubaus gydymo reikalaujančių GŽV atvejų dažnį nurodo siekiant 22,1% (69,1% žarnų nepraeinamumas, 20,6% perforacija, 10,3% lokalus abscesas) ir dažniau pasitaikant KGŽV atveju [74]. Kiti autorių duomenys panašūs, pagrindinėmis priežastimis įvardijami žarnų nepraeinamumas, perforacija, kraujavimas ir/ar peritonitas [75]. Acar ir kiti taip pat nurodo didesnį KGŽV skubių operacijų dažnį, tuo tarpu DGŽV operacijos dažnesnės planinių grupėje [76]. Remzi su bendraautoriais nurodo skubią GŽV kliniką 34% atvejų pasireiškus moterims ir 30% vyrams, dažniau pasitaikant blogesnės socioekonominės padėties, jauniausių bei vyriausių pacientų grupėse [77]. Acar ir kiti skubių GŽV operacijų atveju nurodo ilgesnį hospitalizacijos laiką, dažnesnį

14 stomų formavimą, didesnį ankstyvą mirštamumą ir pooperacinių komplikacijų dažnį, didesnį atsinaujinimo dažnį ir trumpesnį išgyvenamumą be ligos [76], dažnesnis ankstyvas mirštamumas minimas ir kitose studijose [75]. Skubių radikalių GŽV operacijų pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo dažnis buvo ženkliai didesnis nei planinių (38% su 24% ir 10% su 3,5%), neradikalių skubių operacijų mirštamumas siekė 24%, planinių – 17% [15]. Lyginant skubų GŽV chirurginį gydymą dėl žarnų nepraeinamumo ir perforacijos, išgyvenamumas tarp šių grupių nesiskyrė, tačiau perforacijos atveju rastas blogesnis išgyvenamumas be ligos progresavimo, dažnesni lokalūs recidyvai ir metastazės [78]. Remiantis šių tyrimų rezultatais galima teigti, kad skubios GŽV operacijos lemia blogesnę trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę.

15

10. TYRIMO METODAI

Retrospektyviai atrinktos LSMU ligoninės Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje dėl gaubtinės žarnos vėžio chirurgiškai gydytų pacientų ligos istorijos. Surinkti duomenys apie operacijų tipus, skubumą ir atlikimo pobūdį, pooperacines komplikacijas, operacinės medžiagos histologinį tyrimą.

Tyrimo objektas: pilnamečiai asmenys, kuriems šioje klinikoje 2018 m. taikytas operacinis gaubtinės žarnos vėžio gydymas.

Pradedant tyrimą nuspręsta analizuoti per vienerius metus (2018 m. laikotarpiu) Chirurgijos klinikos stacionare dėl gaubtinės žarnos vėžio (kodai pagal TLK-10 C18, C19) gydytų pacientų ligos istorijas. Joms atrinkti numatyti kriterijai: atlikta gaubtinės žarnos operacija dėl gaubtinės žarnos vėžio, laparoskopinės ir atviros operacijos, skubios ir planinės operacijos. Gavus bioetikos centro leidimą rastos 193 TLK kodus atitinkančios ligos istorijos. Pateikus prašymą Kauno klinikų archyvui gautos 189 ligos istorijos, 4 tyrimo metu rasti nepavyko. Vertinant gautas ligos istorijas, neatitikusios atrinkimo kriterijų atmestos: 2 esant netinkamam galutinės diagnozės TLK kodui, 3 nepasitvirtinus naviko diagnozei, 11 dėl stacionarizavimo metu rastų kontraindikacijų operaciniam gydymui, 4 dėl taikyto endoskopinio gydymo, 4 dėl taikytų neoperacinių diagnostinės ar gydomosios procedūros.

Atlikus šią atranką gautos 165 ligos istorijos. Duomenys apie šių pacientų gydymą Chirurgijos klinikos stacionare surinkti iš ligos istorijų, nuasmeninti nepaliekant jokių identifikuojančių žymų ir suvesti į duomenų bazės lenteles įrašant tikslų diagnozės kodą pagal TLK-10, atliktą operaciją pagal skubumą (skubi ar planinė), pagal pobūdį (atvira ar laparoskopinė) ir pagal tipą (kokia operacija atlikta), operacinės medžiagos histologinio tyrimo atsakymą. Taip pat surinkti duomenys apie pooperacinės komplikacijas ir jų gydymą, jas pagal sunkumą suskirstant į 5 kategorijas naudojantis Clavien-Dindo (Cl-D) klasifikacija siekiant tiksliau įvertinti turimus duomenis. I kategorija apima nuokrypius nuo normalaus gijimo proceso, kai nereikalingos chirurginės, endoskopinės ar radiologinės intervencijos. Gali būti skiriami vaistai nuo skausmo, karščiavimo, vėmimo, diuretikai, skysčiai ir elektrolitai, operacinio gydymo reikalaujančios žaizdos infekcijos. II kategorijai priskiriamos pooperacinės komplikacijos, kurioms gydyti reikėjo kraujo perpylimų, parenterinio maitinimo ar kitokio medikamentinio gydymo, nepriskirtino ankstesnei kategorijai. III kategorijai priskiriama prireikus chirurginės, endoskopinės ar radiologinės intervencijos. IV kategorijai priskiriamos gyvybei grėsmingos pooperacinės komplikacijos atsiradus vieno ar kelių organų nepakankamumui. V kategoriją sudaro pooperacinės mirtys [79].

Gautų duomenų vertinimas atliktas naudojantis SPSS 22.0 ir Microsoft Excel 2010 programomis. Atliekant statistinę analizę pacientai skirstyti į grupes pagal mokslinio darbo uždavinius.

16 Analizuojant pooperacines komplikacijas pacientai suskirstyti į atvirų ir laparoskopinių, skubių ir planinių operacijų pogrupius, jie palyginti tarpusavyje. Kategorinių kintamųjų įvertinimui ir aprašymui bei analizei naudoti šie statistiniai metodai: aprašomoji statistika, dažnių lentelės, standartinio nuokrypio apskaičiavimas, Pearson‘o Chi-kvadrato nepriklausomumo testas. Pasirinktas toks statistinio patikimumo lygmuo, kai p<0,05.

Statistinės analizės metu gauti rezultatai geresnės vizualizacijos tikslu pateikiami lentelėse ir diagramose, suformuotose naudojantis programa Microsoft Excel 2010.

17

11. REZULTATAI

11.1 Pooperacinių komplikacijų dažnis po GŽV chirurginio gydymo

1 lentelė. Dėl GŽV chirurgiškai gydytų pacientų rodikliai

Operacijos pagal

atlikimo būdą Atvira Laparoskopinė Visos

Pacientų skaičius 134 (81,2%) 31 (18,8%) 165 (100%) Lytis: Vyrai 67 (50,0%) 12 (38,7%) 79 (47,9%) Moterys 67 (50,0%) 19 (61,3%) 86 (52,1%) Amžius, metais 68,9±14,3 67,2±11,7 68,6±11,7 ASA klasė: I 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) II 22 (16,4%) 11 (35,5%) 33 (20,0%) III 96 (71,7%) 19 (61,3%) 115 (69,7%) IV 16 (11,9%) 1 (3,2%) 17 (10,3%) Stacionarinio gydymo trukmė, lovadieniais 10,7±6,6 7,6±2,7 10,1±6,2

Šiame tyrime nagrinėjamos pagal aprašytą metodiką atrinktos 165 pacientų ligos istorijos. Tarp jų buvo 86 (52,1%) moterys ir 79 (47,9%) vyrai, vidutinis pacientų amžius 68,6±11,7 metai. Didesnė dalis pacientų – 134 (81,2%) – buvo operuoti atviru būdu, kiti – 31 (18,8%) – laparoskopiškai. Penkiems pacientams (3,0%) laparoskopinė operacija buvo konvertuota į atvirą. Šios operacijos priskirtos prie laparoskopinių operacijų. Nė vienu konvertuotos operacijos atveju pooperacinių komplikacijų nepasireiškė.

Tarp atvirai operuotų pacientų buvo 67 (50,0%) moterys ir 67 (50,0%) vyrai, tarp operuotų laparoskopiškai – 19 (61,3%) moterų ir 12 (38,7%) vyrų. Vidutinis atvirai chirurgiškai gydytų pacientų amžius buvo 68,9±14,3 metai, laparoskopiškai – 67,2±11 metai.

Pacientus suskirsčius pagal ASA klases, nerasta nei vieno I klasei priskirto paciento. Atvirų operacijų grupėje II klasei priskirti 22 (16,4%) pacientai, III – 96 (71,7%), o IV – 16 (11,9%). Laparoskopinių operacijų grupėje II klasei priskirta 11 (35,5%), III – 19 (61,3%), o IV – tik 1 (3,2%) pacientas. Vertinant visas operacijas bendrai II klasei priskirti 33 (20,0%) pacientai, III – 115 (69,7%), o IV – 17 (10,3%).

Vidutinė pacientų hospitalizacijos trukmė buvo 10,1±6,2 dienos, lyginant atviras ir laparoskopines operacijas – atitinkamai 10,7±6,6 ir 7,6±2,7 dienos.1 lentelė.

18 Operacijos metu komplikacijų įvyko 6 pacientams (3,6% dažnis). Nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis, jei įvyko komplikacija operacijos metu (p<0,05).

Dešimčiai pacientų (6,1%) prireikė relaparotomijos.

Po GŽV chirurginio gydymo be pooperacinių komplikacijų pasveiko 131 pacientai (79,4%), 34 pacientams (20,6%) pasireiškė įvairaus sunkumo komplikacijos, iš jų 7,8% pacientų pasireiškė tam tikrų su chirurginiu gydymu susijusių komplikacijų: 1,8% jungties nesandarumas, 1,8% pjūvio eventracija, 4,2% žaizdos infekcija. 1 pav.

Septyni pacientai (4,2%) mirė ankstyvuoju pooperaciniu periodu, 6 iš jų dėl sepsinio šoko, 1 dėl kardiopulmoninio nepakankamumo.

1 pav. Komplikacijų dažnis po gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo

Pooperaciniu laikotarpiu pasireiškusios komplikacijos buvo suskirstytos pagal Cl-D klasifikaciją, I kategorijos komplikacijų įvyko 6 (3,7%) pacientams, II – 11 (6,7%), III – 7 (4,2%), IV – 3 (1,8%), V – mirtis – 7 (4,2%). 2 pav.

79,4 %

1,8 % 1,8 % 4,2 %

12,8 %

19 3,7 % 6,7 % 4,2 % 1,8 % 4,2 % Cl_D I Cl_D II Cl_D III Cl_D IV Cl_D V

Pooperacinių komplikacijų dažnis pagal Cl-D

20 11.2 GŽV pooperacinių komplikacijų dažnio atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėse

palyginimas

2 lentelė. Pooperacinės komplikacijos atvirų ir laparoskopinių operacijų grupėse

Operacijos pagal

atlikimo būdą Atvira (n=134) Laparoskopinė (n=31) Visos (n=165) χ² (p) Skubumas: Skubios 29 (21,6%) 0 (0%) 29 (17,6%) Planinės 105 (78,4%) 31 (100%) 136 (82,4%) Intraoperacinės komplikacijos 6 (4,5%) 0 (0%) 6 (3,6%) 0,239 Pooperacinės komplikacijos: 29 (21,6%) 5 (16,1%) 34 (20,6%) 0,542 žaizdos infekcija 6 (4,5%) 1 (3,2%) 7 (4,2%) 0,760 pjūvio eventracija 3 (2,2%) 0 (0%) 3 (1,8%) 0,405 jungties nesandarumas 3 (2,2%) 0 (0%) 3 (1,8%) 0,405 kitos komplikacijos 10 (7,5%) 4 (12,9%) 14 (8,5%) 0,387 mirtis 7 (5,2%) 0 (0%) 7 (4,2%) 0,203

Didesnė dalis – 105 (78,4%) – atvirai operuotų pacientų buvo gydyti planiškai, kiti – 29 (21,6%) – skubiai. Tuo tarpu laparoskopinis chirurginis gydymas atliktas tik planiškai.

Operacijos metu komplikacijų įvyko tik atvirų operacijų metu 4,5% dažniu. Pooperacinių komplikacijų pasitaikė abiejose grupėse: po atvirų operacijų 29 (21,6%) pacientams, po laparoskopinių – 5 (16,1%) pacientams. 3 pav.

Tarp komplikacijų, susijusių su chirurginiu gydymu, didžioji dalis pasireiškė atvirai operuotų pacientų grupėje: žaizdos infekcija 6 (4,5%) pacientams, operuotiems atvirai, ir 1 (3,2%) pacientui, operuotam laparoskopiškai. Pjūvio eventracija, jungties nesandarumas pasireiškė tik atviro chirurginio gydymo metu.

Pacientų mirtys šiame tyrime fiksuotos tik po atviro gydymo 5,2% dažniu.

Lyginant pooperacinių komplikacijų dažnį bei mirštamumą po atvirų ir laparoskopinių operacijų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nenustatyta galimai dėl mažos laparoskopinių operacijų imties (p>0,05). 2 lentelė.

21 78,4 % 83,9 % 21,6 % 16,1 % 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 atviros laparoskopinės

Pooperacinių komplikacijų dažnis, proc.

Be pooperracinių komplikacijų Su pooperacinėmis komplikacijomis

85,7 % _83,9 % 14,3 % 16,1 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% atviros laparoskopinės

Pooperacinės komplikacijos po planinių

atvirų ir laparoskopinių operacijų

Be pooperacinių komplikacijų Su pooperacinėmis komplikacijomis

3 pav. Pooperacinių komplikacijų dažnis po atvirų ir laparoskopinių operacijų

Iš visų atvirų operacijų 105 (78,4%) buvo planinės, o tarp šių pasitaikė 15 pooperacinių komplikacijų, tai atitinka 14,3% dažnį. Tarp laparoskopinių operacijų 100% buvo planinės, šioje grupėje nustatytas 16,1% pooperacinių komplikacijų dažnis. Palyginus komplikacijų dažnį po planinių atvirų ir laparoskopinių operacijų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nenustatyta (p>0,05). 4 pav.

4 pav. Pooperacinių komplikacijų dažnis po planinių operacijų

Po laparoskopinių operacijų pasireiškusių komplikacijų pagal Cl-D klasifikaciją pasitaikė tik I ir II kategorijose atitinkamai 3 ir 2 pacientams, tai sudarė atitinkamai 9,7% ir 6,5% tarp laparoskopiškai operuotų pacientų. Atvirų operacijų grupėje Cl-D I kategorijoje buvo 3 pooperacinės

22 00 02 04 06 08 10 Cl_D I Cl_D II Cl_D III Cl_D IV Cl_D V

Visų pooperacinių komplikacijų dažnis

kategorijose pagal Clavien-Dindo

Atviros operacijos Laparoskopinės operacijos

komplikacijos (2,2% iš visų atvirų operacijų), II kategorijoje – 9 (6,7%), III kategorijoje – 7 (5,2%), IV kategorijoje – 3 (2,2%), V kategorijoje - 7 (5,2%). 5 pav.

5 pav. Atvirų ir laparoskopinių operacijų komplikacijų pasiskirstymas pagal Cl-D klasifikaciją

Išskirsčius visas pooperacines komplikacijas pagal Cl-D kategorijas, komplikacijos po laparoskopinio gydymo sudarė 8,8% ir 5,9% bendro skaičiaus, atitinkamai I ir II kategorijose. 6 pav.

6 pav. Visų komplikacijų dažnis skirtingose Cl-D kategorijose

C L _ D I C L _ D I I C L _ D I I I C L _ D I V C L _ D V 8,8% 26,5% 20,6% 8,8% 20,6% 8,8% 5,9% 0,0% 0,0% 0,0%

Pooperacinių komplikacijų pasiskirstymas

Clavien-Dindo kategorijose

23 11.3 GŽV pooperacinių komplikacijų dažnio po planinių ir skubių operacijų palyginimas

Nustatyta, kad tarp visų planiškai gydytų pacientų pooperacinių komplikacijų pasireiškė 14,7% atvejų, tarp gydytų skubiai – 48,3% atvejų. Pooperacinių komplikacijų dažnis šiose grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,05) – po skubių operacijų komplikacijos žymiai dažnesnės nei po planinių (p<0,001). 7 pav.

7 pav. Pooperacinių komplikacijų dažnis po skubių ir planinių operacijų

3 lentelė. Pooperacinės komplikacijos pagal operacijos atlikimo skubumą

Operacijos pagal skubumą

Atviros Laparoskopinės

χ² (p) Skubios (n=29) Planinės (n=105) Planinės (n=31)

Pooperacinė eiga: komplikacijos 14 (48,3%) 15 (14,3%) 0,001 komplikacijos 14 (48,3%) 20 (14,7%) 0,001 Relaparotomija 2 (6,9%) 8 (7,6%) 0,900 Mirštamumas 4 (13,8%) 3 (2,9%) 0,023

Iš visų atvira operacija skubiai gydytų pacientų komplikacijos pasireiškė 48,3% atvejų, gydžius atvira operacija planiškai – 14,3% dažniu. Pooperacinių komplikacijų dažnis šiose grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,05) – po skubių atvirų operacijų komplikacijos žymiai dažnesnės nei po planinių. 8 pav.

Relaparotomijos prireikė tik atvirai operuotiems pacientams: 8 (7,6%) po planinio gydymo, 2 (6,9%) – po skubaus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nenustatyta (p>0,05).

85,3% 51,70% 14,7% 48,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% planine skubi

Bendras pooperacinių komplikacijų dažnis po

planinių ir skubių operacijų

24 85,7 % 51,7 % 14,3 % 48,3 % 0 20 40 60 80 100 Planinė Skubi

Atvirų operacijų pooperacinių komplikacijų

dažnis

Be pooperacinių komplikacijų Su pooperacinėmis komplikacijomis

0 10 20

Cl_D I Cl_D II Cl_D III Cl_D IV Cl_D V

Atvirų planinių ir skubių operacijų

pooperacinių komplikacijų dažnis (%)

planinės operacijos skubios operacijos

Po laparoskopinių operacijų nemirė nei vienas pacientas, po planinių atvirų – 3 (2,9%) pacientai, po skubių atvirų – 4 (13,8%). Nustatytas statistiškai reikšmingas mirštamumo skirtumas tarp atvirų operacijų grupių (p<0,05). 3 lentelė.

8 pav. Atvirų operacijų pooperacinės komplikacijos pagal operacijos tipą

Įvertintas pooperacinių komplikacijų dažnis po atvirų skubių ir atvirų planinių operacijų naudojantis Cl-D klasifikacija. Tarp skubių operacijų I kategorijos komplikacijos pasireiškė 1 pacientui (3,4%), II kategorijos – 5 pacientams (17,2%), III kategorijos – 1 pacientui (3,4%), IV kategorijos – 3 pacientams (10,3%), V kategorijos – 4 pacientams (13,8%). Tarp planinių I kategorijos komplikacijos pasireiškė 2 pacientams (1,9%), II kategorijos – 4 pacientams (3,8%), III kategorijos – 6 pacientams (5,7%), IV kategorijos – 0 pacientų, V kategorijos – 3 pacientams (2,9%). 9 pav.

25

6,8 %

73,7 %

19,5 %

G1 G2 G3

Naviko diferenciacijos laipsnis

14% _4%

Gaubtinės žarnos vėžio histologiniai variantai

Adenokarcinoma

Adenokarcinoma su mucininės adenokarcinomos komponentu Mucininė adenokarcinoma

11.4 Histopatologinio tyrimo rezultatų po gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo analizė

Šiame tyrime iš 165 atrinktų ligos istorijų rasta informacija apie 140 navikų morfologiją. Analizuota ieškant histologinių variantų pasiskirstymo. Rasta 114 (81,4%) adenokarcinomų, 6 (4,2%) mucininės adenokarcinomos, 20 (14,3%) adenokarcinomų su mucininiu komponentu. 10 pav.

10 pav. Gaubtinės žarnos vėžio histologinių variantų dažnis

Duomenyse apie GŽV morfologiją ieškota diferenciacijos laipsnio, jis rastas įvertintas 133 karcinomų atveju. Gerai diferencijuotoms karcinomoms (G1) buvo priskirtos 9 (6,8%), vidutiniškai diferencijuotoms (G2) – 98 (73,7%), blogai diferencijuotoms (G3) – 26 (19,5%). 11 pav.

26 2,3 % 9,2 % 63,4 % 24,4 % 0,8 % T1 T2 T3 T4 Tis

Gaubtinės žarnos vėžio dažnis pagal T

kategorijas

49,6 %

40,8 %

9,6 %

N0 N1 N2

Gaubtinės žarnos vėžio plitimo į limfmazgius

dažnis

Operacijos metu pašalintų karcinomų T kategorija rasta 131 ligos istorijoje. Nustatyta, kad Tis buvo 1 (0,8%) atveju, T1 – 3 (2,3%) atvejais, T2 – 12 atvejų (9,2%), T3 – 83 atvejais (63,4%), T4 – 32 atvejais (24,4%). T3 kategorijos augliai buvo dažniausiai sutinkami ir sudarė beveik du trečdalius atvejų. 12 pav.

12 pav. Visų gaubtinės žarnos piktybinių procesų dažnis pagal T klasifikaciją.

Operacijos metu pašalintų limfmazgių skaičius aprašytas 133 ligos istorijose, iš jų 106 (79,7%) atvejais paimta 12 arba daugiau limfmazgių. Auglio plitimas į limfmazgius (N kategorija) aprašytas 135 ligos istorijose. N0 kategorija rasta 67 (49,6%) atvejais, N1 – 55 (40,8%), N2 – 13 (9,6%). 13 pav.

27

4 lentelė. Histologinio tyrimo rezultatų palyginimas tarp atvirų ir laparoskopinių operacijų

Operacijos pagal

atlikimo būdą Atviros Laparoskopinės χ² (p)

Radikalumas (n=127): R0 100 (78,7%) 24 (18,9%) 0,897 R1 3 (2,4%) 0 0,403 T kategorija (n=130): T1 2 (1,5%) 1 (0,8%) 0,507 T2 5 (3,8%) 7 (5,4%) 0,001 T3 69 (53,1%) 14 (10,8%) 0,708 T4 30 (23,1%) 2 (1,5%) 0,075 N kategorija (n=135): N0 54 (40%) 13 (9,6%) 0,976 N1 42 (31,1%) 13 (9,6%) 0,410 N2 13 (9,6%) 0 0,078 Pašalintų limfmazgių skaičius (n=132): ≥12 87 (65,9%) 19 (14,4%) 0,945 <12 21 (15,9%) 5 (3,8%) 0,890 Diferenciacijos laipsnis (n=133): G1 8 (6%) 2 (1,5%) 0,922 G2 76 (57%) 21 (15,8%) 0,472 G3 24 (18%) 2 (1,5%) 0,147

Įvertinus rezekcinio krašto radikalumo, naviko T, N kategorijų, diferenciacijos laipsnio bei 12 arba daugiau limfmazgių pašalinimo dažnius statistiškai reikšmingas skirtumas tarp atvirų ir laparoskopinių operacijų grupių nustatytas tik T2 kategorijos navikų atveju – laparoskopinių operacijų metu tokios kategorijos GŽV šalintas dažniau nei atvirų (p<0,05). 4 lentelė.

28

5 lentelė. Histologinio tyrimo rezultatų palyginimas tarp skubių ir planinių operacijų

Operacijos pagal

skubumą Skubios Planinės χ² (p)

Radikalumas (n=127): R0 21 (16,5%) 103 (81,1%) 0,909 R1 1 (0,8%) 2 (1,6%) 0,464 T kategorija (n=130): T1 0 3 (2,3%) 0,410 T2 0 12 (9,2%) 0,099 T3 15 (11,5%) 68 (52,3%) 0,927 T4 9 (6,9%) 23 (17,7%) 0,159 N kategorija (n=135): N0 9 (6,7%) 58 (43,0%) 0,352 N1 10 (7,4%) 45 (33,3%) 0,937 N2 5 (3,7%) 8 (5,9%) 0,051 Pašalintų limfmazgių skaičius (n=132): ≥12 22 (16,7%) 84 (63,6%) 0,492 <12 2 (1,5%) 24 (18,2%) 0,166 Diferencijacijos laipsnis (n=133): G1 1 (0,8%) 9 (6,8%) 0,446 G2 19 (14,3%) 78 (58,6%) 0,992 G3 6 (4,5%) 20 (15%) 0,650

Įvertinus rezekcinio krašto radikalumo, naviko T, N kategorijų, diferenciacijos laipsnio bei 12 arba daugiau limfmazgių pašalinimo dažnius statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skubių ir planinių operacijų grupių nenustatyta (p>0,05). 5 lentelė.

29

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Analizuojant LSMUL KK Chirurgijos skyriuje per 2018 m. atliktų gaubtinės žarnos vėžio operacijų duomenis stebimas pooperacinių komplikacijų dažnis 20,6% (n34) iš visų chirurgiškai gydytų pacientų. Tai yra panašus arba geresnis rezultatas lyginant su kitų autorių rastu dažniu – Poškus ir bendraautoriai nurodo 37,6% dažnį tarp Lietuvoje 2005 m. atliktų GŽV operacijų [8], užsienio autoriai – 20,8 %, 24,4%, 41,9%, 47% [80][15][81][82]. Mūsų tyrime bendras pooperacinis mirštamumas siekė 4,2%, tai yra panašus į kitose studijose rastą mirštamumą po GŽV chirurginio gydymo – 2,2% lietuvių autorių studijoje [8], užsienio tyrimuose – 2,8%, 4,8%, 5,8%, 7,6% [83][80][15][84]. Taip pat nustatėme, kad pooperacinių komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai didesnis buvus komplikacijų operacijos metu, panašius rezultatus aprašo kiti autoriai [85].

Šiame moksliniame darbe pooperacinės komplikacijos suskirstytos pagal 2004 m. paskelbtą ir pasaulyje pripažintą pooperacinių komplikacijų Cl-D klasifikaciją, kuri tapo lengvai pritaikoma klinikinėje praktikoje [79]. Mūsų tyrime visos GŽV pooperacinės komplikacijos, suskirstytos pagal Cl-D, sudarė: Cl-D I kategorijos pasireiškė 3,7% pacientų, Cl-D II – 6,7%, Cl-D – III 4,2%, Cl-D IV – 1,8%, Cl-D V – 4,2%. Poškaus ir bendraautorių tyrime pasiskirstymas pagal Cl-D buvo atitinkamai 8,8%, 16,8%, 8,4%, 1,4%, 2,2% [8], panašus ir užsienio autorių: Cl-D I-II kategorijose 26,7%, Cl-D III-IV 15,0%, Cl-D V 3,5% [82]. Pasiskirstymo dėsningumas – daugiausia II kategorijos mažėjant link V – mūsų ir minėtuose tyrimuose panašus, išskyrus mūsų nustatytą santykinai didesnį V kategorijos komplikacijų dažnį.

Išskyrėme chirurgiškai svarbias komplikacijas po GŽV operacinio gydymo: žaizdos eventracija (dažnis – 1,8%), žaizdos infekcija (4,2%), žarnų jungties nesandarumas (1,8%). Pastaroji komplikacija yra svarbus GŽV chirurginio gydymo rodiklis, nes tai didina ankstyvo, vėlyvo mirštamumo bei ligos pasikartojimo dažnį [86]. Lyginant su Cienfuegos ir bendraautorių nustatytu 1,79% dažniu [83], Breugom ir kolegų – 5,3% [81], rezultatai LSMUL KK buvo panašūs arba geresni. Žaizdos eventracijos dažnis iš esmės sutampa su minimu literatūroje [87], tuo tarpu žaizdos infekcijos dažnis nežymiai mažesnis nei rastas kitų tyrėjų – 5,1%-5,9% [88][89].

Komplikacijų dažnis buvo didesnis atvirų nei laparoskopinių operacijų grupėse ir sudarė atitinkamai 21,6%, ir 16,1% atitinkamai. Lyginant su didelės imties tyrimais, kuriuose pooperacinių komplikacijų dažnis atvirų operacijų grupėse buvo 20% ir 27%, o laparoskopinių 21% ir 26% [66][69], mūsų tyrime stebimas panašus dažnis tarp atvirų ir mažesnis tarp laparoskopinių operacijų. Po laparoskopinių operacijų I kategorijos komplikacijų pagal Cl-D pasireiškė 9,7% pacientų, II kategorijos – 6,5% atvejų, III-V kategorijos – nepasitaikė dėl per mažo tiriamųjų skaičiaus. Apie tai galime spręsti dėl didelės apimties studijose stebimo mažiausiai 4%-5% III-V kategorijai priskirtinų planinio laparoskopinio gydymo komplikacijų dažnio [89][90]. Mūsų tyrime po atvirų operacijų

30 komplikacijos pasiskirstė taip: I kategorija – 2,2%, II – 6,7%, III – 5,2%, IV – 2,2%, V – 5,2%. Šio pasiskirstymo dėsningumas yra panašus lyginant su pasiskirstymu vertinant visas operacijas bendrai.

Vertinant pooperacines komplikacijas skubių ir planinių operacijų grupėse stebimas 48,3% komplikacijų dažnis po skubių operacijų, tuo tarpu po planinių tris kartus mažesnis – 14,7%, nustatyta šį skirtumą esant statistiškai reikšmingą. Vertindami tik planines laparoskopines operacijas randame 16,1% dažnį, o planines atviras – 14,3%, panašius duomenis pateikia Buunen ir bendraautoriai – atitinkamai 20,8% ir 20,3% dažnius [70]. Kiti autoriai po planinio laparoskopinio gydymo rado 24,6% [90], o po planinio chirurginio gydymo neišskiriant atlikimo būdo – 19,8%, 24% [80][15]. Skubių atvirų operacijų atveju pooperacinių komplikacijų dažnis užsienio autorių duomenimis panašus – 28,8%, 38%, 67,2% [80][15][91]. Šiame tyrime skubių laparoskopinių operacijų neradome, užsienio praktikoje GŽV atveju jos arba taip pat netaikomos, arba atliekama iki 5% [92].

Mūsų tyrime skubių ir planinių operacijų komplikacijos pagal Clavien-Dindo kategorijas pasiskirsto netolygiai, be aiškaus dėsningumo. Tuo tarpu užsienio autorių studijose ir skubių, ir planinių operacijų grupėse dažniausios II kategorijos komplikacijos, dažnis V kategorijos link palaipsniui mažėja [91][93]. Vertinant V kategorijos komplikacijas – mirštamumą – skubiai gydytų pacientų grupėje rastas 13,8% dažnis, planiškai gydytų – 2,2%. Užsienio autoriai aprašo panašų dažnį – atitinkamai 10%-13,5% [15][91] ir 1,5%-3,5% [70][15] mirštamumą.

Ir skubių atvirų, ir planinių atvirų bei planinių laparoskopinių operacijų komplikacijų dažnis mūsų tyrime ne didesnis, nei aprašomas aptartoje literatūroje, o atvirų planinių – netgi mažesnis. Žymiai didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis skubaus gydymo atveju stebimas ne tik mūsų tyrime ir minėtose GŽV operacijas nagrinėjusiose studijose, tačiau ir kitose chirurgijos šakose – Smith ir bendraautorių duomenimis, skubios operacijos sudarė 11% atvejų, tačiau joms teko 28% visų komplikacijų [94].

Operacinės medžiagos patologiniuose tyrimuose radome tik adenokarcinomas, mucinines adenokarcinomas, adenokarcinomas su mucininiu komponentu. Nebuvo nei vieno iš retesnių histologinių variantų: žiedinių ląstelių, meduliarinės ar kitokio tipo karcinomos. Kitų autorių teigimu, žiedinių ląstelių karcinoma randama 1%-1,5% dažniu [95][53], meduliarinė karcinoma – 1,1%-2,8% dažniu [96][56][55]. Šiame tyrime šių retesnių variantų neradome galimai dėl sąlyginai nedidelės tyrimo imties, galimai dėl panašumo į įprastinę blogai diferencijuotą adenokarcinomą – kruopščiai ieškant meduliarinių karcinomų jų rasta 3 kartus daugiau [96].

Tarp analizuotų gaubtinės žarnos karcinomų radome 81,4% adenokarcinomų, adenokarcinomų su mucininiu komponentu (14,3%) radome tris kartus daugiau nei mucininių adenokarcinomų (4,2%). GŽV ir TŽV morfologija iš esmės nesiskiria dėl panašios gleivinės ir žarnos sienelės struktūros, todėl morfologinėse studijose nagrinėjami kartu. Mucininių adenokarcinomų

31 dažnis Europos šalyse dažniausiai randamas 7,0%-14% ribose [97][52][98], Azijoje gali siekti tik 4,2% [99], tuo tarpu adenokarcinomų su mucininiu komponentu randama 19%-27,8% [95][100]. Šiame moksliniame tyrime rastas abiejų variantų dažnis yra mažesnis nei įprasta Europoje, galima priežastis – sąlyginai nedidelė mūsų tyrimo imtis.

Šiame tyrime įvertinome GŽV diferenciaciją. Daugiausia pasitaikė G2 laipsnio (73,7%), daug rečiau – G3 (19,5%) ir G1 (6,8%). Kitų autorių studijose, nagrinėjusiose GTŽV, pasiskirstymas pagal diferenciaciją ženkliai skyrėsi, G1 pasitaikė 6,8%-41,3% dažniu, G2 – 32,5%-73% ribose, G3 – 19,7%-26,3% [52][101]. Šiame tyrime gautas GŽV pasiskirstymas pagal diferenciaciją patenka į šias ribas. Histologinio preparato morfologinis įvertinimas stipriai priklauso nuo subjektyvaus kiekvieno tyrėjo vertinimo, todėl tikėtini ženklūs skirtumai netgi vertinant tuos pačius preparatus [102]. Pritaikius standartizuojantį vertinimo metodą diferenciacija tampa informatyviu prognostiniu faktoriumi nepriklausomai nuo TNM klasifikacijos [48].

Mūsų tyrime pradinių stadijų GŽV – T1/T2 –rasta nedaug, 11,5%, tuo tarpu daugiau atvejų priklauso lokaliai išplitusio vėžio kategorijoms: T3 – 63,4%, T4 – 24,4%. Lietuvių studijoje pasiskirstymas panašus: T1/T2 pasitaikė 8,8% dažniu, T3 – 57,9%, T4 – 32,2% [8]. Užsienio autorių studijose T1/T2 sudarė ženkliai didesnę atvejų dalį, tarp 24,3% ir 39% [81][103]. Tuo tarpu pažengusių (T3/T4) navikų randama rečiau – 61%-75,6% atvejų [103][104][81]. Lietuvoje T3/T4 GŽV pasitaikė didesniu dažniu nei užsienio autoriams ir galimai sumažėtų didinant anktyvos diagnostikos efektyvumą, toks efektas stebėtas kitų autorių tyrime [105].

Mūsų tyrime 79,7% atvejų paimta 12 arba daugiau limfmazgių, tai svarbu siekiant naviką priskirti teisingai kategorijai ir parinkti tinkamiausią gydymą [106]. 49,6% atvejų išplitimo į limfmazgius nebuvo (N0 kategorija), tuo tarpu N1 kategorijos išplitimas buvo nustatytas 40,8% pacientų, N2 – 9,6%. Kituose tyrimuose N0 pasitaikė dažniau – 62,9%-68% dažniu [81][70][103]. Retesnis plitimas į limfmazgius užsienio studijose galimai susijęs su mažesne T3/T4 kategorijos navikų dalimi.

32

13. IŠVADOS

1. Pooperacinių komplikacijų dažnis po gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo nustatytas 20,6%, tai atitinka literatūros duomenis. Pagal Clavien-Dindo klasifikaciją I kategorijos komplikacijų pasitaikė 3,7% pacientų, II – 6,7%, III – 4,2%, IV – 1,8%, V – 4,2%.

2. Pooperacinių komplikacijų dažnis po gaubtinės žarnos vėžio chirurginio gydymo yra mažesnis po laparoskopinių operacijų lyginant su atviromis operacijomis ir sudarė atitinkamai 16,1% ir 21,6%, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, galimai dėl per mažos tyrimo imties.

3. Pooperaciniu komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai didesnis skubių nei planinių operacijų grupėje, atitinkamai 48,3% ir 14,7%.

4. Histopatologiniuose tyrimuose daugiausia nustatyta adenokarcinomų, vertinant diferenciaciją – vidutiniškai diferencijuoto (G2) vėžio. Įvertinus pirminį naviką vyravo lokaliai išplitę navikai - dažniausiai rasta kategorija buvo T3 (63,4%). Neišplitęs į limfmazgius vėžys nustatytas 49,6% atvejų. T2 kategorijos navikų statistiškai reikšmingai dažniau pasitaikė laparoskopinių operacijų grupėje.

33

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Šeimos gydytojai turėtų kiek įmanoma uoliau vykdyti storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą 50-74 metų asmenims kartą per 2 metus atliekant slapto kraujavimo testą iFOBT.

2. Asmenims, besiskundžiantiems kraujavimu per išeinamąją angą, pakitusiu tuštinimusi, svorio kritimu, silpnumu ar pilvo skausmu, turėtų būti įvertinta storosios žarnos vėžio tikimybė, ypač vyresniems nei 50 metų.

3. Siektina sumažinti skubių storosios žarnos vėžio operacijų skaičių dėl didesnio komplikacijų dažnio, todėl reikalinga gera ankstyva diagnostika ir kuo ankstesnis planinis gydymas.

34

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Stropus R, Tamšauskas KA, Neringa P. Virškinimo organų sistema. In: Žmogaus anatomija. Kaunas: KMU leidykla; 2003. p. 115–8.

2. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today, accessed 21 March 2021.

3. Ferlay J, Laversanne M, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Tomorrow. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.2020. Available from: https://gco.iarc.fr/tomorrow, accessed 10 March 2021.

4. Wu Q Bin, Wang M, Hu T, He W Bin, Wang ZQ. Prognostic role of the lymphocyte-to-monocyte ratio in patients undergoing resection for nonmetastatic rectal cancer. Med (United States). 2016 Nov;95(44):e4945–e4945.

5. Kwon S, Billingham R, Farrokhi E, Florence M, Herzig D, Horvath K, et al. Adoption of laparoscopy for elective colorectal resection: A report from the surgical care and outcomes assessment program. J Am Coll Surg. 2012;214(6).

6. Allaix ME, Furnée EJB, Mistrangelo M, Arezzo A, Morino M. Conversion of laparoscopic colorectal resection for cancer: What is the impact on short-term outcomes and survival? Vol. 22, World Journal of Gastroenterology. Baishideng Publishing Group Co., Limited; 2016. p. 8304–13.

7. Sun JL, Xing SY. Short-term outcome of laparoscopic surgery versus open surgery on colon carcinoma: A meta-analysis. Math Biosci Eng. 2019;16(5):4645–59.

8. Eligijus Poškus, Saulius Mikalauskas, Valdemaras Jotautas, Paulius Žeromskas, Tomas Poškus, Kęstutis Strupas, Narimantas Evaldas Samalavičius, Marius Lasinskas, Andrius Sklepavičius, Algimantas Tamelis, Žilvinas Saladžinskas, Dainius Pavalkis, Audronė Jak GS. The pattern of colorectal cancer surgery in Lithuania in 2005: do results meet expectations? Med.

2013;49(3):124–31.

9. Abel GA, Shelton J, Johnson S, Elliss-Brookes L, Lyratzopoulos G. Cancer-specific variation in emergency presentation by sex, age and deprivation across 27 common and rarer cancers. Br J Cancer. 2015;112(Suppl 1):S129–36.

35 surgery in patients with obstructive Left-Sided colon cancer. J Soc Laparoendosc Surg.

2014;18(4).

11. Ohtani H, Maeda K, Nomura S, Shinto O, Mizuyama Y, Nakagawa H, et al. Meta-analysis of Robot-assisted Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer. In Vivo (Brooklyn).

2018;32(3):611.

12. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: An analysis of prognosis and current trends. Surgery. 2000;127(4):370–6.

13. Bohnen JD, Ramly EP, Sangji NF, De Moya M, Dante Yeh D, Lee J, et al. Perioperative risk factors impact outcomes in emergency versus nonemergency surgery differently: Time to separate our national risk-adjustment models? In: Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Internet]. Lippincott Williams and Wilkins; 2016. p. 122–30.

14. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Feinglass JM, Richards KE, Hall BL, et al. Comparison of Hospital Performance in Nonemergency Versus Emergency Colorectal Operations at 142 Hospitals. J Am Coll Surg [Internet]. 2010 Feb 24;210(2):155–65.

15. Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Color Dis [Internet]. 2009;11(7):733–9.

16. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68(6):394–424.

17. Arnold M, Sierra MS, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality. Gut. 2017 Apr;66(4):683–91.

18. Dulskas A, Gaizauskas V, Kildusiene I, Samalavicius NE, Smailyte G. Improvement of Survival over Time for Colorectal Cancer Patients: A Population-Based Study. J Clin Med. 2020;9(12):4038.

19. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2006 metais. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas. 2011. https://www.nvi.lt/naujausi-duomenys/.

20. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinis vėžio institutas. 2015. https://www.nvi.lt/naujausi-duomenys/.

21. Onkologinių susirgimų skaičius ir sergamumo rodikliai Lietuvoje 2015 metais. Nacionalinis vėžio institutas. 2015. Available from: https://www.nvi.lt/naujausi-duomenys/.

36 22. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database:

SEER*Stat Database: Incidence – SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases, Nov 2015 Sub (1973–2013 varying) – Linked To County Attributes – Total.

23. Hamilton W, Sharp D. Diagnosis of colorectal cancer in primary care: The evidence base for guidelines. Vol. 21, Family Practice. Fam Pract; 2004. p. 99–106.

24. De Rosa M, Pace U, Rega D, Costabile V, Duraturo F, Izzo P, et al. Genetics, diagnosis and management of colorectal cancer (Review). Oncol Rep. 2015 Sep;34(3):1087–96.

25. Bernard L, Rozen P, Spann SJ, Young GP. Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection and Management. CRC Press; 2001.

26. Kolfschoten NE, Wouters MWJM, Gooiker GA, Eddes EH, Kievit J, Tollenaar RAEM, et al. Nonelective Colon Cancer Resections in Elderly Patients: Results from the Dutch Surgical Colorectal Audit. Dig Surg. 2012 Jan;29(5):412–9.

27. Saidi HS, Karuri D, Nyaim EO. Correlation of clinical data, anatomical site and disease stage in colorectal cancer. East Afr Med J [Internet]. 2008;85(6):259–62.

28. Thompson MR, O’Leary DP, Flashman K, Asiimwe A, Ellis BG, Senapati A. Clinical assessment to determine the risk of bowel cancer using Symptoms, Age, Mass and Iron deficiency anaemia (SAMI). Br J Surg. 2017 Aug;104(10):1393–404.

29. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, Katelaris PH, Irwig L. Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: A systematic review. BMC Gastroenterol. 2011 May;11.

30. Kekelidze M, D’Errico L, Pansini M, Tyndall A, Hohmann J. Colorectal cancer: Current imaging methods and future perspectives for the diagnosis, staging and therapeutic response evaluation. World J Gastroenterol. 2013 Dec;19(46):8502–14.

31. Barret M, Boustiere C, Canard J-M, Arpurt J-P, Bernardini D, Bulois P, et al. Factors Associated with Adenoma Detection Rate and Diagnosis of Polyps and Colorectal Cancer during Colonoscopy in France: Results of a Prospective, Nationwide Survey. Katoh M, editor. PLoS One. 2013 Jul;8(7):e68947.

32. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF, et al. Colonoscopic Polypectomy and Long-Term Prevention of Colorectal-Cancer Deaths. N Engl J Med. 2012 Feb;366(8):687–96.

37 33. Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography and

colonoscopy for detection-systematic review and meta-analysis. Radiology. 2011 May;259(2):393–405.

34. Pullens HJM, van Leeuwen MS, Laheij RJF, Vleggaar FP, Siersema PD. CT-Colonography After Incomplete Colonoscopy. Dis Colon Rectum. 2013 May;56(5):593–9.

35. Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, Kralj-Hans I, Von Wagner C, Edwards R, et al. Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): A multicentre randomised trial. Lancet. 2013 Apr;381(9873):1194–202.

36. Leufkens AM, Van Den MAAJ, Van Leeuwen MS, Siersema PD. Diagnostic accuracy of computed tomography for colon cancer staging: A systematic review. Vol. 46, Scandinavian Journal of Gastroenterology. Scand J Gastroenterol; 2011. p. 887–94.

37. Vatandoust S, Price TJ, Karapetis CS. Colorectal cancer: Metastases to a single organ. World J Gastroenterol. 2015 Nov;21(41):11767–76.

38. House MG, Kemeny NE, Gönen M, Fong Y, Allen PJ, Paty PB, et al. Comparison of Adjuvant Systemic Chemotherapy With or Without Hepatic Arterial Infusional Chemotherapy After Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Cancer. Ann Surg. 2011 Dec;254(6):851–6.

39. Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, Schoen RE, Sung JJY, Young GP, et al. Colorectal cancer screening: A global overview of existing programmes. Gut. 2015 Oct;64(10):1637–49.

40. Dėl storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos finansavimo programos patvirtinimo (Lietuva). 2009 p. II sk.

41. Zhang J, Cheng Z, Ma Y, He C, Lu Y, Zhao Y, et al. Effectiveness of Screening Modalities in Colorectal Cancer: A Network Meta-Analysis. Vol. 16, Clinical Colorectal Cancer. Elsevier Inc.; 2017. p. 252–63.

42. Fitzpatrick-Lewis D, Ali MU, Warren R, Kenny M, Sherifali D, Raina P. Screening for Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vol. 15, Clinical Colorectal Cancer. Elsevier Inc.; 2016. p. 298–313.

43. Hamilton S, Bosman F, Boffetta P. Carcinoma of the colon and rectum. In: Bosman F, Carneiro F, Hruban R, Theise N, editors. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press; 2010. p. 134–46.