1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Milda Venckevičiūtė
PLAUČIŲ TROMBOEMBOLIJA: ATSITIKTINIS RADINYS TIRIANT
AMBULATORINIUS PACIENTUS KOMPIUTERINE TOMOGRAFIJA
Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Mokslinė vadovė Doc. Laima Dobrovolskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
11.1. Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka ... 17
11.2. Tyrimo objektas ... 17
11.3. Tyrimo ir duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Demografiniai duomenys ... 19
12.2. Radiologinės diagnostikos tyrimų duomenys ... 21
12.3. Gydymo korekcijos duomenys ... 25
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Milda Venckevičiūtė
Tyrimo tikslas: Įvertinti atsitiktinai rastos plaučių arterijos tromboembolijos KT
diagnostikos galimybes tiriant planinius ambulatorinius ligonius pagal kitas indikacijas.
Tyrimo uždaviniai: 1.Įvertinti atsitiktinai diagnozuotos PATE (be išreikštų klinikinių
simptomų) požymių dažnį ir įtaką gydymo taktikos korekcijai. 2.Įvertinti plaučių arterijų užsipildymą k/m pagal Hv tankumo reikšmę ir skirtingo diametro šakų k/m prisipildymo defektų koreliaciją. 3.Išsiaiškinti koreliacinį ryšį tarp atsitiktinai rastos PATE ir ją sukėlusios ligos.
Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė KT vaizdų ir medicininės dokumentacijos
analizė visų pacientų, kuriems 2016-2018m. buvo atlikta plaučių KT, ir atrinkti ligoniai, kuriems atsitiktinai diagnozuota plaučių arterijos tromboembolija. Statistinei analizei buvo naudotos IBM SPSS Statistics 23.0 ir MS EXCEL 2013 programos.
Tyrimo rezultatai: Tyrimo metu iš 5011 pacientų atsitiktinai rasta PATE 2,28%
(n=114) atvejų: 52,6% (n=60) moterų, 47,4% (n=54) vyrų. Amžiaus vidurkis - 65,19 ± 1,18 metai. 87,7% (n=100) atvejų PATE sukėlė onkologinės ligos, o iš jų 74% (n=74) pacientų buvo nustatytos MTS. 5,26% (n=6) atsitiktinai rastą PATE sukėlė kardiovaskulinės ligos, 4,38% (n=5) - IFN, 1,75% (n=8) - polimiozitas, 0,9% (n=1) - Krono liga. Visos ligos, išskyrus Krono ligą, silpnai koreliuoja su atsitiktinai rasta PATE (p<0,05). 80% (n=80) onkologinių pacientų buvo taikytas chemospindulinis gydymas. 11,4% (n=13) pacientų turėjo gretutinę ligą – LOPL. 54,39% (n=62) atvejų trombai lokalizavosi dešinėje plaučių arterijų pusėje, 8,77% (n=10) - kairėje, o 36,84% (n=42) - abipus. Dažniausiai k/m defektai rasti apatinėse plaučių skiltinėse šakose – 45,6% (n=52), rečiausiai – vidurinėse skiltinėse šakose – 3,5% (n=4) bei vidurinėse ir viršutinėse skiltinėse šakose – 3,5% (n=4). 84,2% (n=96) atvejų trombai rasti segmentinėse plaučių arterijų šakose, 77,2% (n=88) – skiltinėse šakose, rečiausiai – plaučių kamiene – 3,5% (n=4). Daugybinių pakitimų metu dažniausiai tromboembolai lokalizavosi skiltinėse ir segmentinėse arterijose – 21,1% (n=24). Diagnozuojant skiltinės šakos k/m defektus Hv tankis vidutiniškai buvo 166 Hv, segmentinės – 254 Hv, subsegmentinės – 623 Hv. 92,1% (n=105) pacientų buvo papildomai skirtas antitrombotinis gydymas.
Tyrimo išvados: 1. Atsitiktinai rasta PATE sudarė 2,28% bendros imties ir didžiajai
daliai pacientų buvo koreguotas gydymas – skirta skubi antitrombozinė terapija. 2. Kuo didesnė Hv tankumo reikšmė, tuo lengviau identifikuoti trombus smulkesnėse plaučių arterijos šakose. 3. Onkologinės, kardiovaskulinės ligos, polimiozitas ir inkstų funkcijos nepakankamumas pakankamai reikšmingai koreliuoja su atsitiktinai rasta PATE (p<0,05).
4
2. SUMMARY
Author: Milda Venckevičiūtė
Title: Pulmonary embolism: incidental finding in routine outpatient CT scans
The aim of the study: to evaluate CT diagnostic possibilities while diagnosing
incidental pulmonary artery embolism in routine CT scans.
Objectives:
1) To evaluate the rate of PATE features (asymptomatic) and its impact on correction of treatment.
2) To evaluate the correlation between HU density and defects of contrast material flow in pulmonary arteries of various diameter.
3) To find the correlation between accidental PATE and causing disease.
Methods: medical histories and CT images of patients, who had pulmonary CT scans
from 2016 until 2018, were retrospectivelly analyzed and those who had incidental PATE signs were sorted out. IBM SPSS Statistics 23.0 and MS EXCEL 2013 programs were used for statistic analysis. Statistical characteristics were represented in descriptive statistical way.
Results: research shows that PATE was present in 2,28% (n=114) of 5011 patients:
52,6% (n=60) females and 47,4% (n=54) males. Mean age was 65,19 ± 1,176 years. 87,7% (n=100) of PATE cases were caused by oncology and 74% (n=74) of those patients had MTS. 5,26% (n=6) of incidental PATE were caused by cardiovascular diseases, 4,38% (n=5) - by renal insufficiency, 1,75% (n=8) - by polymyositis, 0,9% (n=1) - by Crohn‘s disease. All of the diseases, except Crohn’s, had a very weak correlation with incidental PATE (p<0,05). 80% (n=80) of oncologic patients were treated by both chemotherapy and radiotherapy. 11,4% (n=13) of patients with PATE had also COPD. In 54,39% (n=62) of PATE cases, thrombus was localized in right lung, 8,77% (n=10) - left lung and 36,84% (n=42) - in both sides. Mostly, contrast material defects were found at the lower lobe of the lung – 45,6% (n=52), in 3,5% (n=4) of cases defects were found at the middle lobe of the lung and at the upper lobe of the lung – also in 3,5% (n=4) of cases. In 84,2% (n=96) of cases, thrombi were found at segmental branches of pulmonary artery, 77,2% (n=88) - at lobar arteries, and in 3,5% (n=4) of cases at pulmonary trunk. When multiple thrombi were present, most of them were localized at lobar and segmental arteries – in 21,1% (n=24) of cases. While diagnosing defects of contrast in lobar arteries HU density has to be ~166 HU, in segmental arteries – ~254 HU and in subsegmental - ~623 HU. 92,1% (n=105) of the patients were treated with antitrombotic therapy.
5
Conclusion: 1) incidental PATE was found at 2,28% cases in common date sample
and 92,1% of PATE patients had their antitrombotic therapy corrected. 2. The bigger HU density, the easier it is to identify thrombi at the narrow branches of pulmonary artery. 3. Oncologic, cardiovascular diseases, polymyositis and renal insufficiency have a slightly significant correlation with incidental PATE (p<0,05).
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei doc. Laimai Dobrovolskienei už pagalbą atliekant baigiamojo magistrinio darbo tyrimą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto šiame darbe nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-MF-305.
7
6. SANTRUMPOS
PATE – plaučių arterijos tromboembolija VTE – veninė tromboembolija
KT – kompiuterinė tomografija Hv – Haunsfildo vienetai
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
ACCP – Amerikos Klinikinės Farmakologijos Kolegija (angl. American College of Clinical
Pharmacy)
ASCO – Amerikos Klinikinė Onkologijos Draugija (angl. American Society of Clicinal
Oncology)
PIL – policistinė inkstų liga
DCA – dešinė pagrindinė plaučių arterija KCA – kairė pagrindinė plaučių arterija
SSA – segmentinės ir subsegmentinės plaučių arterijos IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas
k/m – kontrastinė medžiaga
PIOPED – prospektyvinis plaučių arterijos embolijos diagnostikos tyrimas (angl. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)
8
7. SĄVOKOS
Atsitiktinai diagnozuota plaučių arterijos tromboembolija – būklė, kai nesant išreikštų specifinių klinikinių požymių, KT diagnozuojami plaučių arterijos defektai.
Centrinė plaučių arterijos tromboembolija – būklė, kai trombas lokalizuojasi plaučių kamiene ar dešiniojoje ar kairiojoje plaučių arterijų šakose.
Mikroembolija – būklė, kai embolai sutrinkdo mažiau nei 50 proc. visos plaučių kraujotakos.
Periferinė plaučių arterijos tromboembolija – būklė, kai trombas lokalizuojasi skiltinėse, segmentinėse arba subsegmentinėse plaučių arterijų šakose.
Plaučių arterijos tromboembolija – dažna ir sunkiai diagnozuojama gyvybei grėsminga būklė, kai plaučių arterija obturuojama patologinėmis masėmis (pvz., trombu, riebalais, oru ar naviku), kurios susidarė kitose organizmo vietose.
9
8. ĮVADAS
Plaučių arterijos tromboembolija (PATE) yra pavojinga būklė, sukelianti grėsmę gyvybei. Ji gali pasireikšti įvairiai – nuo simptomų nesukeliančios mikroembolizacijos iki staigios mirties. PATE yra dažniausia venų tromboembolijos (VTE) komplikacija bei trečia pagal dažnį kardiovaskulinė liga po infarkto ir insulto JAV [1]. Ji pasitaiko 100 - 200 kartų 100 000 gyventojų per metus [2], nediagnozuota siekia net 30% mirštamumą, o laiku diagnozuojant ir gydant mirštamumas nuo PATE sumažėja iki 8% [3], o tai rodo savalaikės teisingos diagnostikos svarbą.
Tobulėjant kompiuterinei tomografijai (KT), PATE vis dažniau atsitiktinai diagnozuojama pacientams, kurie neturi jokių klinikinių ligos požymių ir yra tiriami dėl kitų ligų nei PATE [4, 5]. Neįtarta veninė trombozė sudaro nuo 375000 iki 425000 registruotų atvejų per metus JAV, jų bendra gydymo kaina siekia net 7-8 milijardus JAV dolerių [6]. Atliktame A.M. Brownie tyrime nustatyta, kad bendrojoje populiacijoje atsitiktinai diagnozuotos PATE dažnis gali būti net iki 4,42% [7]. Moksliniuose straipsniuose aprašoma, kad nors atsitiktinai diagnozuota PATE yra lengvesnės eigos, tačiau ji turi tokį patį poveikį išgyvenamumui, lyginant su simptomine PATE [8]. Dėl šių priežasčių gydytojai radiologai ypatingai didelį dėmesį turi kreipti į plaučių kraujagysles, net jei siunčiantys gydytojas ir neįtaria PATE.
Baigiamojo magistrinio darbo tyrime buvo siekta nustatyti atsitiktinai diagnozuotos PATE aktualumą Lietuvoje. Iki šiol pasaulyje atlikti mažesnės apimties panašūs tyrimai, tad šis tyrimas parodo tikslesnį atsitiktinai diagnozuotos PATE dažnį Lietuvoje ir galimybes ją nustatyti, tiriant pacientus KT ne pagal PATE diagnostikos protokolą.
10
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti atsitiktinai rastos plaučių arterijos tromboembolijos (PATE) KT diagnostikos galimybes tiriant planinius ambulatorinius ligonius pagal kitas indikacijas.
Darbo uždaviniai:
1.Įvertinti atsitiktinės PATE (be išreikštų klinikinių simptomų) požymių dažnį ir įtaką gydymo koregavimui.
2.Įvertinti plaučių arterijų užsipildymo Hv tankumo reikšmes ir skirtingo diametro šakų k/m prisipildymo defektų koreliaciją.
11
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
Šiandien aktualia problema tampa atsitiktinai diagnozuota PATE, kurios neįtaria gydytojai, tačiau ji vis dažniau randama atliekant krūtinės kompiuterinę tomografiją (KT) su intraveniniu kontrastavimu dėl kitų priežasčių [5]. Atsitiktinės PATE dažnis remiantis įvairia užsienio literatūra bendrojoje populiacijoje varijuoja nuo 0,36% [9] iki 4,42% [7], o tarp aukštos rizikos pacientų šis procentas siekia net 5,7% [10]. Aukštos rizikos grupei priskiriami pacientai, kurių kraujo krešumas dėl įvarių ligų yra padidėjęs: onkologiniai ar stacionarizuoti pacientai, sergantys lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), kardiovaskulinėmis ligomis, įvairiomis uždegiminėmis ligomis [11, 12, 13]. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai turi net 7 kartus didesnę riziką susirgti giliųjų venų tromboze, kuri dažnai lemia PATE atsiradimą [12]. Pagal autopsijos duomenis 28-51% pacientų, sirgusių LOPL, taip pat turėjo ir PATE [11].
P.D.Stein ir kiti mokslininkai atliko PIOPED II (angl. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) tyrimą ir nustatė, kad kompiuterinės tomografijos plaučių arterijų angiografija (KTA) turi net 83% jautrumą ir 96% specifiškumą tiriant ligonius dėl įtariamos PATE [14], todėl dabar šis tyrimas laikomas auksiniu standartu. Tobulėjant technikai ir kompiuterinės tomografijos programinei įrangai, kokybiškiau ir greičiau diagnozuojamos įvairios ligos, o tai ypač svarbu nustatant smulkiųjų šakų PATE. PATE diagnostikos protokolas tiriant KTA skiriasi įvairiose ligoninėse ir priklauso nuo naudojamų kompiuterinių tomografų galimybių. Vidutiniškai pacientui į periferinę veną automatiniu švirkštu yra sušvirkščiama 100ml nejoninės kontrastinės medžiagos (koncentracija spindyje 240-370 mg/ml) 3-5 ml/sek greičiu per 18-20 G kateterį. Kai Haunsfildo vienetai (Hv) iš anksto nustatytame dinaminio nuskaitymo dėmesio zonoje (angl. ROI – region of interest) (naudojant boliuso sekimo metodą), pagrindinėje plaučių arterijoje, viršija iš anksto nustatytą slenkstį (100-150 Hv), paciento paprašoma įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą ir pradedamas krūtinės ląstos skenavimas nuo apatinių plaučių venų aortos lanko kryptimi [15, 16, 17]. Jei boliuso sekimo metodas nėra naudojamas, tuomet skenavimas pradedamas praėjus apytikriai 20 sekundžių nuo kontrastinės medžiagos sušvirkštimo į veną [10, 18]. Kojų-galvos nuskaitymo kryptis užtikrina tinkamą kontrastinės medžiagos kiekį apatinėse plaučių kraujagyslėse, kuriose yra dažniausiai randama trombų, ir sumažina artefaktų, kuriuos gali sukelti kontrastinė medžiaga viršutinėje tuščiojoje arba brachiocefalinėje venoje, atsiradimo tikimybę [19]. Kontrastinės medžiagos kiekis ir sušvirkštimo greitis priklauso nuo kompiuterinio tomografo ypatybių: kuo daugiau detektorių turi kompiuterinis tomografas, tuo mažiau reikia kontrastinės medžiagos, bet jos sušvirkštimo greitis privalo būti pakankamai didelis [19]. Tyrimas gali būti atliekamas naudojant
12 kompiuterinius tomografus, nuskaitančius 4 - 320 sluoksnių. Kuo kompiuterinis tomografas nuskaito daugiau sluoksnių, tuo tiksliau galima nustatyti esančius pakitimus ir pamatyti embolus smulkesnėse kraujagyslėse. Vaizdai rekonstruojami pagal kompiuterinio tomografo galimybes, tačiau rekomenduojama, kad rekonstruojami sluoksniai būtų 1,0mm ar mažesnio storio [16].
Atsitiktinė PATE dažniausiai diagnozuojama onkologiniams pacientams, kuriems atliekama krūtinės KT su kontrastine medžiaga siekiant įvertinti onkologinio proceso stadiją ar išplitimą, gydymo efektyvumą [20]. Nors rutininio krūtinės KT tyrimo metu yra naudojamas kitas protokolas nei KTA tyrimo metu, siekiant diagnozuoti PATE, atsitiktinė PATE dažnai aptinkama atliekant rutininį KT su intraveniniu kontrastavimu [21]. Dažniausiai pacientams atliekamas krūtinės KT tyrimas su kontrastine medžiaga dėl įtariamos plaučių karcinomos ar kitų darinių, todėl atliekamas krūtinės-viršutinio pilvo aukšto KT. Kontrastinės medžiagos dozė yra paskaičiuojama pagal paciento kūno svorį ir automatiniu švirkštu sušvirkščiama į periferinę veną per 18 G kateterį 2-3ml/sek greičiu [21]. Krūtinės ląsta pradedama skenuoti po 30-50 sekundžių nuo kontrasto sušvirkštimo į veną – portoveninės fazės metu [21, 22, 23]. Krūtinė skenuojama galvos-kojų kryptimi nuo raktikaulių iki antinksčių, paprašius paciento įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą [21, 22]. Vis dėlto pamatyti PATE požymius atliekant tyrimą ne pagal PATE diagnostikos protokolą yra sudėtinga ir ne visuomet tai pavyksta padaryti. Dėl nepakankamo plaučių kraujagyslių šakų užsipildymo kontrastine medžiaga galima praleisti smulkiųjų šakų defektus.
Ūminė PATE diagnozuojama, kai KT vaizduose matomas smailių kampų kontrastinės medžiagos prisipildymo defektas plaučių kraujagyslėse (pav.nr.1). Prisipildymo defektas gali būti pilnas ir dalinis. Pilnas prisipildymo defektas nustatomas tada, kai embolas obturuoja visą kraujagyslės spindį ir vėliau ta kraujagyslė KT vaizduose nematoma, tai vadinama „kraujagyslės išsijungimo ženklu“. Dalinio centrinio prisipildymo defekto atveju bus matomas trombas kraujagyslės viduryje, iš kraštų apsuptas siaura kontrastinės medžiagos linija, ašiniame KT vaizde – „taikinio“ požymis (pav.nr.2). Išilginėje vaizdo peržiūroje trombus kraujagyslėse matysime linijinius kaip „traukinio bėgius“ (pav.nr.3). Kraujagyslės, kurios yra pilnai obturuotos, paprastai yra didesnio diametro. Jei daugelis kraujagyslių yra pilnai obturuotos, gali išsivystyti ūmi plautinė hipertenzija [24]. Plaučių infarktas taip pat yra reikšminga ūminės PATE pasekmė ir gali būti matomas KTA vaizduose kaip pleišto formos periferinis didesnio tankumo plotas, kurio centre matomas matinio stiklo vaizdas, o krašte stebima konsolidacija. Lėtinės PATE atveju galime pastebėti pasieninius trombus, kurie formuoja buką kampą su kraujagyslės paviršiumi (pav.nr.4) ir gali būti kalcifikuoti. Lėtinei
13 tromboembolijai būdinga trombo rekanalizacija, tuomet kraujagyslės būna mažesnio diametro nei įprastai ir matomas būdingas kontrastinės medžiagos „taško“ vaizdas. Taip pat kartais stebima ir plaučių arterijų kalcifikacija, visiškas subsegmentinių kraujagyslių nesikontrastavimas. Parenchiminiams lėtinės PATE pokyčiams priskiriama mozaikinė perfuzija, kuri matoma kaip nevienodo tankumo plaučių audinys su sumažėjusio spindžo kraujagyslėmis. Padėti nustatyti lėtinę PATE gali padidėjęs pagrindinės plautinės arterijos spindis >29-33mm [15, 25, 26].
1 pav.: LSMUL KK, Radiologijos klinikos archyvas. Rodykle pažymėtas k/m
defektas skiltinėje šakoje, formuojantis smailų kampą su kraujagyslės sienele
2 pav.: LSMUL KK, Radiologijos klinikos archyvas. Rodykle pažymėtas „taikinio“
požymis skiltinėje plaučių arterijos šakoje, skrituliuku pažymėtas Hv tankumo reikšmė plaučių kamiene
14
3 pav.: LSMUL KK, Radiologijos klinikos archyvas. Rodyklėmis pažymėti linijiniai k/m
defektai dešinėje pagrindinėje plaučių arterijoje ir kairėje segmentinėje šakoje, skrituliuku pažymėta Hv tankumo reikšmė plaučių kamiene
4 pav.: rodyklėmis pažymėti k/m defektai abipus segmentinėse plaučių šakose,
formuojantys bukus kampus su kraujagyslės sienele, skrituliuku pažymėta Hv tankumo reikšmė plaučių kamiene
Norint pamatyti trombą ir jį atskirti nuo intraliuminalinių audinių reikia, kad plaučių kraujagyslės būtų pakankamo prisipildymo ir jose esantis kraujas su kontrastine medžiaga būtų tinkamo tankio pagal Hv reikšmę. Atliktų E.Moore ir A.F.Costa mokslinių tyrimų duomenimis būtinas minimalus kontrastinės medžiagos tankis kraujagyslių spindyje, norint diagnozuoti ūminę PATE yra 93 Hv [15, 24]. Dažniausiai atsitiktinai rasta PATE yra lėtinė, todėl norint identifikuoti lėtinius trombus kraujagyslėse Hv tankumo reikšmė plaučių kamiene turi būti
15 mažiausiai 200-250 Hv [15, 27]. Dėl vėlesnio skenavimo KT su kontrastine medžiaga tyrimo metu Hv tankumo reikšmė plaučių arterijose būna ne tokia aukšta lyginant su KTA. Dėl šios priežasties kuo smulkesnėse kraujagyslėse yra trombas, tuo sunkiau jį identifikuoti. P.L. den Exter ir kitų bendraautorių atliktas tyrimas parodė, kad izoliuota subsegmentinė atsitiktinai rasta PATE yra retai diagnozuojama atliekant rutininį KT su kontrastu tyrimą [4]. Pažymėtina, kad net ir KTA tyrimo metu, klinikinių PATE simptomų turintiems pacientams yra sunku diagnozuoti izoliuotą subsegmentinę PATE [28, 29]. Užsienio autorių retrospektyvinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad subsegmentinės PATE diagnostikai didelę įtaką turi kompiuterinio tomografo pjūvių skaičius [30, 31] ir patyrusio radiologo vertinimas [28, 5].
Atsitiktinai diagnozuota PATE dažniausiai apima vienos pusės plautinę arteriją, o embolai lokalizuojasi apatinėje skiltyje [23] ir yra aptinkami daugiausia segmentinėse arterijose [8, 4, 32, 33, 34, 7, 35, 9]. Trombai dažnai aptinkami ir skiltinėse arterijose, tačiau žymiai rečiau izoliuotai subsegmentinėse arterijose [4]. Trombai dažniausiai randami daugiau nei tik vienoje plaučių arterijos šakoje, todėl esant daugybiniams trombams, kontrastinės medžiagos defektai subsegmentinėse arterijose aptinkami iki 40% [7, 36, 32, 33, 35]. Įvairiuose užsienio moksliniuose straipsniuose aprašoma, kad net iki 30-64% trombų gali būti lokalizuoti centrinėse plaučių arterijose atsitiktinai rastos PATE atveju [4, 21, 37, 38, 39, 40]. Šis procentas yra panašus ir tarp klinikiniškai išreikštos PATE [4, 21]. Tai rodo, kad net ir centrinis tromboembolas gali būti kliniškai nebylus, tačiau ne mažiau reikšmingas.
Vis dažniau atsiktinai diagnozuojama PATE yra iššūkis gydytojams, todėl atliekama daug tyrimų, kad galėtume suprasti, kodėl kartais PATE būna kliniškai neišreikšta. Yra teorijų, kad pacientai nejaučia simptomų, nes šios ligos metu embolai dažnai lokalizuojasi distalinėse plaučių kraujagyslėse, kas lemia mažesnį obstrukcijos indeksą [4]. C.O‘Connell, A.B.Shinagare, A.M.Browne ir H.N.Abdel-Razeq bei kitų mokslininkų atlikti tyrimai parodė, kad atsitiktinai diagnozuota PATE net 75% atvejų buvo simptominė, tačiau kliniškai neįtarta [21, 7, 38, 36]. Šie simptomai buvo ne tokie ryškūs ir gali būti lengvai supainioti su gretutinių ligų išraiškomis. O‘Connell ir kiti bendraautoriai atliko tyrimą, kurio metu buvo tirti 59 pacientai, sergantys onkologinėmis ligomis, kuriems atsitiktinai diagnozuota PATE [41]. Atlikto tyrimo duomenys parodė, kad 75% (n=44) iš jų jautė didesnį dusulį ir nuovargį nei įprastai lyginant su onkologiniais pacientais be PATE. Pastebėta, kad atsitiktinė PATE yra randama vyresnio amžiaus pacientams (>60m.) ir onkologiniams pacientams su pažengusia ligos eiga (metastazėmis) [7, 37, 38, 34, 35, 42] ar esantiems po chemoterapijos [8, 33, 42]. Abi šios būklės imituoja PATE simptomus, todėl tikroji PATE gali būti nepastebėta.
16 ACCP (angl. Amserican Collage of Clinical Pharmacy) ir ASCO (angl. American
Society of Clinical Oncology) paskutinės antitrombozinės terapijos gairės siūlo gydyti
pacientus, kuriems atsitiktinai rasta PATE, taip pat kaip ir kliniškai išreikštą PATE [43, 44]. J.M.Sun su kitais bendraautoriais atliko tyrimą, kurio metu stebėjo 8014 plaučių vėžiu sergančius pacientus. Iš jų 180 pacientų buvo diagnozuota PATE, iš kurių 113 (63%) ji buvo diagnozuota atsitiktinai rutininio KT tyrimo metu. Buvo stebimas 113 pacientų, kuriems buvo atsitiktinai diagnozuota PATE, išgyvenamumas. 45% (n=51) pacientų gavo antikoaguliacinį gydymą, kai 65% (n=62) dėl didelės kraujavimo rizikos nebuvo gydomi. Vidutinis išgyvenamumo laikas buvo ženkliai trumpesnis negydytų pacientų (6,1 mėnesiai) nei gydytų (30,9 mėnesiai) [37]. P.L. den Exter atliko apklausą, kuri parodė, kad kuo proksimalesnėse
plaučių arterijose yra lokalizuotas trombas, tuo daugiau gydytojų yra linkę skirti pacientams antikoaguliacinį gydymą [4]. Taigi, atsitiktinai rastos subsegmentinės PATE atveju, 72% gydytojų skirtų antikoaguliantus pacientui, kuris neserga onkologine liga, kai tuo tarpu net 89% gydytojų antikoaguliantais gydytų ir onkologinį pacientą. Jei atsitiktinai rastos PATE metu trombas lokalizuotųsi segmentinėse plaučių kraujagyslėse, 98% gydytojų skirtų antikoaguliantų terapiją, nesvarbu, pacientas serga onkologine liga ar ne. J.M.Franklin atliko tyrimą, kurio metu įvertino gydytojų nuomonę skiriant antikoaguliantus pacientams su atsitiktine subsegmentine PATE [45]. Svarbu tai, kad vėžiu sergantiems pacientams, kuriems taikoma chemoterapija ar spindulinis gydymas, yra didelė pasikartojančios VTE rizika. Tai gali tvirtai paremti sprendimą pradėti antikoaguliantinį gydymą. Nepaisant to, kad buvo palyginti pacientai, turintys atsitiktinai diagnozuotą subsegmentinę PATE, su pacientais, kuriems trombai buvo lokalizuoti proksimaliau, VTE grįžtamumo rizika abiejose grupėse buvo vienoda [46]. Užsienio literatūroje pateikiama, kad atsitiktinai rasta PATE yra gydoma 81,3-100% atvejų [30].
17
11.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, atliktas retrospektyvinis tyrimas LSMUL KK Radiologijos klinikoje. Tiriamieji – LSMUL KK Radiologijos skyriaus ambulatoriniai pacientai, kuriems 2016-2018 m. buvo atliktas krūtinės kompiuterinės tomografijos tyrimas dėl kitų priežasčių nei PATE. Tyrimo metu buvo peržiūrėta 5011 pacientų medicininė dokumentacija, siuntimo KT indikacija, radiologiniai vaizdai. Pagal radiologinius KT vaizdus ir radiologines išvadas buvo atrinkta 114, kuriems atsitiktinai diagnozuota PATE.
11.2. Tyrimo objektas
114 ambulatorinių pacientų medicininė dokumentacija (ambulatorinės kortelės, ligos istorijos), krūtinės KT vaizdai, kuriems planine tvarka 2016-2018m. buvo atlikta krūtinės KT LSMUL KK Radiologijos klinikoje dėl kitų indikacijų nei PATE.
11.3. Tyrimo ir duomenų analizės metodai
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant atrinktų pacientų radiolioginius vaizdus ir medicininę dokumentaciją. Buvo įvertintos pacientų gretutinės ligos, taip nustatant galimą atsitiktinai rastos PATE etiologiją bei buvo įvertinta chemospindulinio gydymo, skirto
onkologiniams pacientams, įtaka PATE atsiradimui. Buvo įvertintas antitrombotinio gydymo skubus skyrimas, pacientams su atsitiktine PATE.
Peržiūrint atrinktų pacientų krūtinės KT vaizdus buvo įvertinta, kuriose arterijose lokalizuojasi trombai ir išmatuota Hv tankumo reikšmė plautiniame kamiene ir arterijose. Buvo vertinta, ar kontrastinės medžiagos, užpildytos kraujagyslės spindžio, tankumas plaučių kamiene turi įtakos diagnozuojant trombus skirtingo diametro plaučių arterijose.
KT vaizdai buvo peržiūrėti MedDream, Cedara, JIVEX vaizdų archyvavimo sistemose. Statistinė analizė buvo atlikta „SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for the Social
18 duomenų statistika absoliučiais (N) ir procentiniais (%) dydžiais. Duomenų analizei buvo taikomas neparametrinis Kruskal-Wallis Test ir Pearson koreliacijos koeficientas. Statistinio patikimumo lygmeniu buvo laikomas p < 0,05.
19
12.
REZULTATAI
12.1. Demografiniai duomenys
Tyrimo metu iš 5011 pacientų buvo rasti 114 (2,28%) pacientai, kuriems atsitiktinai diagnozuota PATE. Buvo išanalizuota atrinktų pacientų medicininė dokumentacija bei peržiūrėti krūtinės KT vaizdai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,19 ± 1,18, amžiaus mediana – 64,00. Jauniausias pacientas buvo 24, o vyriausias 88 metų. Tyrime dalyvavo 60 moterų (52,6%) ir 54 (47,4%) vyrai.
5 pav.: Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
Atlikus tyrimą nustatyta, kad 87,7% (n=100) pacientų sirgo onkologine liga, 5,3% (n=6) – kardiovaskuline liga, 4,4% (n=5) – inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN), 1,8% (n=2) - polimiozitu, 0,9% (n=1) – Krono liga (pav. Nr. 2). 74 (74%) pacientai iš 100 sirgo jau pažengusia onkologinės ligos stadija (turėjo metastazių), o 80% (n=80) onkologinių pacientų gavo chemospindulinį gydymą (pav. Nr. 7).
Gretutinės lėtinės ligos, ypač LOPL, taip pat gali turėti įtakos PATE išsivystymui. Nustatyta, kad 11,4% (n=13) iš 114 pacientų taip pat sirgo ir LOPL.
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Vyrai Moterys Tiriamųj ų s ka iči u s
20
6 pav.: Ligos, kurios sukėlė PATE
7 pav.: Onkologinių pacientų charakteristika
Apskaičiavus Pearson koreliacinį ryšį tarp atsitiktinai rastos PATE ir ją sukėlusios ligos nustatyta, kad atsitiktinai rasta PATE koreliuoja su visomis ligomis. Satistiškai reikšminga (0,19) koreliacija nustatyta su onkologinėmis, kardiovaskulinėmis ligomis, polimiozitu ir policistine inkstų liga (p<0,05), o koreliacija su Krono liga yra statistiškai nereikšminga (p>0,05). 70 4 74 8 18 26 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Gavo chemospindulinį gydymą Negavo chemospindulinio gydymo Iš viso
Pacientų skaičius
Onkologinių pacientų charakteristika
Neturėjo MTS Turėjo MTS 100 6 2 1 5 0 20 40 60 80 100 120 Onkologija Kardiovaskulinės ligos Polimiozitas Krono liga IFN Pacientų skaičius
Ligos, sukėlusios PATE
21
1 lentelė: Koreliacinis ryšys tarp atsitiktinai rastos PATE ir ją sukėlusios ligos
Onkologija Kardiovaskulinės ligos
Krono
liga Polimiozitas PIL Pearson
Koreliacijos koeficientas
0,086 0,079 0,025 0,084 0,052
p reikšmė 0,00 0,00 0,075 0,00 0,00
12.2. Radiologinės diagnostikos tyrimų duomenys
Visiems pacientams ambulatoriškai buvo atlikta krūtinės KT su intravenine kontrastine medžiaga. Nustatyta, kad iš visų pacientų, kuriems atsitiktinai rasta PATE 8,8% (n=10) embolai lokalizavosi tik kairėje puse, 54,4% (n=62) – dešinėje, o 36,8% (n=42) trombų buvo rasta abiejose plaučių pusėse.
8 pav.: Trombų pasiskirstymas plaučių pusėse
Tyrimo metu buvo ištirta, kaip trombai pasiskirstė plaučių skiltyse. 45,6% (n=52) atvejais trombai rasti tik apatinėse skiltinėse plaučių kraujagyslių šakose, 3,5% (n=4) – vidurinėse, 7,0% (n=8) – viršutinėse skiltinėse šakose. Buvo atvejų, kai trombuotos kraujagyslės buvo ne tik vienoje skiltyje: apatinėse ir vidurinėse skiltinėse šakose trombų buvo rasta 19,3% (n=22) atvejų, apatinėse ir viršutinėse – 7,0% (n=8), viršutinėse ir vidurinėse 3,5% (n=4), o 14% (n=16) pacientų buvo trombuotos visos skiltinės plaučių arterijų šakos.
62
10 42
Trombų pasiskirstymas plaučiuose
22
9 pav.: Trombų pasiskirstymas plaučių skiltyse
Buvo apskaičiuota, kiek kartų kiekvienoje šakoje buvo rasta k/m defektų. Nustatyta, kad 84,2% (n=96) pacientų iš 114 atrinktų ligonių buvo trombuota segmentinė plaučių arterija. Antroje vietoje pagal dažnį tromboembolai rasti skiltinėje šakoje – 77,2% (n=88) atvejų. 35,1% (n=40) pacientų turėjo tromboembolą dešiniojoje centrinėje plaučių arterijoje, 29,8% (n=34) – subsegmentinėje, 10,5% (n=12) – kairiojoje centrinėje plaučių arterijoje, ir tik 3,5% (n=4) pacientų trombas buvo rastas plaučių kamiene.
10 pav.: Tromboembolų pasiskirstymas plaučių arterijose
Pagal tai, kuriose plaučių arterijų šakose buvo rasti trombai, pacientai buvo suskirstyti į 13 grupių. Dažniausiai k/m defektai buvo rasti skiltinėse ir segmentinėse šakose – 21,1%
0 10 20 30 40 50 60
Apatinė Vidurinė Viršutinė Apatinė ir vidurinė Apatinė ir viršutinė Viršutinė ir vidurinė Visos Pa cie n tų ska iči u s Skiltys
23 (n=24) pacientų, dešiniojoje centrinėje plaučių arterijoje, skiltinėse ir segmentinėse šakose – 19,3% (n=22) pacientų. 10,5% (n=12) pacientų trombai buvo rasti tik skiltinėse šakoje ir 10,5% (n=12) atvejų kartu segmentinėse ir subsegmentinėse šakose. Rečiausiai trombų buvo rasta dešiniojoje ir kairiojoje centrinėse arterijose, skiltinėse ir segmentinėse šakose bei izoliuotai subsegmentinėse šakose. Buvo 3,5% (n=4) atvejų, kai trombai lokalizavosi kamiene, tačiau kartu jiems trombai rasti ir segmentinėse plaučių arterijų šakose. Nebuvo nei vieno atvejo, kai rasta tik centrinė PATE be k/m defektų periferinėse šakose. Rastų trombų lokalizacijų KT vaizduose pasiskirstymas plaučių arterijų šakose yra pateiktas lentelėje nr. 2.
2 lentelė: Plaučių arterijos ir jų kombinacijos, kuriose buvo rasta k/m defektai
Trombuotos arterijos Pacientai Procentai
Skiltinė 12 10,5
Segmentinė 8 7,0
Subsegmentinė 2 1,8
Kamienas ir segmentinė 4 3,5
DCA ir skiltinė 4 3,5
DCA, skiltinė ir segmentinė 22 19,3
DCA, skiltinė ir SSA 6 5,3
DCA, KCA, skiltinė ir SSA 6 5,3 DCA, KCA, skiltinė ir
segmentinė 2 1,8
KCA, skiltinė, segmentinė 4 3,5 Skiltinė ir segmentinė 24 21,1
Skiltinė ir SSA 8 7,0
SSA 12 10,5
Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal trombuotų arterijų lokalizaciją: į turinčius skiltinių, segmentinių ir subsegmentinių plaučių arterijos šakų kontrastinės medžiagos defektus. Nebuvo pacientų, kuriems atsitiktinai rasta izoliuota centrinė PATE, todėl pacientai, kuriems rasta centrinė PATE kartu su skiltine, segmentine ar subsegmentine PATE, buvo priskirti pastarosioms grupėms. Apskaičiavome, kad daugiausia kontrastinės medžiagos defektų skiltinėse plaučių arterijose rasta, kai Hv tankumo reikšmės mediana buvo 166 Hv (SD=86,694). Žemiausia Hv tankumo reikšmė, kai buvo diagnozuoti k/m defektai skiltinėse šakose buvo 77 Hv. Segmentinėse kraujagyslėse PATE rasta, kai Hv tankumo reikšmės mediana buvo 254 Hv (SD=68,029). Žemiausia Hv tankumo reikšmė, kai buvo diagnozuoti k/m defektai segmentinėse šakose buvo 102Hv. Izoliuotą subsegmentinę PATE pavyko rasti tik dviems pacientams, kai Hv tankumo reikšmės mediana buvo 623 Hv (SD=48,083). Žemiausia Hv tankumo reikšmė, kai buvo diagnozuotas k/m defektas izoliuotos subsegmentinės PATE
24 metu buvo 560Hv. Nustatyta, kad Hv tankumo ir skirtingo diametro plaučių arterijos šakų kontrastinės medžiagos defektų koreliacija yra 0,485 – vidutinio stiprumo statistiškai reikšminga koreliacija (p<0,05).
11 pav.: Vidutinės HV reikšmės esant trombui skirtingose plaučių arterijų šakose
PATE požymiai gali būti ne tik kontrastinės medžiagos defektai, bet ir parenchiminio plaučių audinio pakitimai. Buvo rasti 14,04% (n=16) atvejų infarktpneumonijos požymiai, 7,9% (n=9) mozaikinės perfuzijos ir 5,26% (n=6) pacientų buvo rasti abu požymiai kartu.
3 lentelė: Mozaikinės perfuzijos ir infarktpneumonijos rasti požymiai KT vaizduose
Mozaikinė perfuzija Iš viso
Nėra Yra
Infarktpneumonija Nėra 83 9 92
Yra 16 6 22
25
12.3. Gydymo korekcijos duomenys
Nustatyta, kad 92,1% (n=105) pacientų buvo skubiai papildomai po KT paskirtas antitrombotinis gydymas, o 7,9% (n=9) antitrombotinė terapija nebuvo skirta. Gydyti visi pacientai, sirgę kardiovaskulinėmis ligomis, Krono liga, IFN ir polimiozitu, bet 9 iš 100 onkologinių pacientų papildomas gydymas skirtas nebuvo.
12 pav.: PATE gydymas
0 20 40 60 80 100 Onkologija Krono liga Kardiovaskulinės ligos Polimiozitas IFN Li ga Pacientų skaičius
PATE gydymas
26
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
R.A.Douma ir A.M.Browne bei bendraautorių atliktuose tyrimuose nustatyta, kad bendrojoje populiacijoje atsitiktinai rastos PATE dažnis gali būti nuo 0,36% [9] iki 4,42% [7]. Mūsų tyrimo metu iš 5011 pacientų, 2,28% (n=114) buvo atsitiktinai rasta PATE. Toks skaičius sutampa su pasauliniais duomenimis.
Remiantis užsienio literatūra, PATE labiau serga vyresnio amžiaus žmonės. Amžiaus vidurkis svyruoja 55-71 metų [47, 48, 49, 50, 51]. Nustatyta, kad Europoje dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės nei JAV. Jų amžiaus vidurkis 69,0 metai (p<0,05) [50]. Mūsų tyrimo rezultatai, lyginant su užsienio šalių pastarųjų metų atliktų mokslinių studijų rezultatais, yra panašūs. Mūsų tiriamųjų amžiaus vidurkis 65,19 ± 1,18 metai. Moterų ir vyrų dažnis, kuriems buvo atsitiktinai rasta PATE, reikšmingai nesiskyrė.
Dažniausiai PATE atsitiktinai diagnozuojama onkologiniams ligoniams, kai jiems yra atliekami rutininiai tyrimai. C.Farrell ir P. Den Exter atliktose studijose nustatyta, kad atsitiktinės PATE dažnis tarp onkologinių pacientų svyruoja tarp 1,9-5,7% [10, 52]. Didesnę tromboembolijų riziką turi pacientai, kuriems jau nustatytos metastazės [7, 34, 35, 37, 38] arba kurie yra gydomi chemoterapija ar spinduline terapija [8, 33, 42]. Mūsų tyrimo rezultatai atitinka pasaulinių tyrimų duomenis. Nustatėme, kad atsitiktinė PATE buvo daugiausiai rasta onkologiniams pacientams (87,7%), 74% iš jų turėjo MTS, o dauguma onkologinių pacientų gavo chemospindulinį gydymą. Tai rodo, kad jie visi turėjo rizikos veiksnių, didinančių tromboembolijų atsiradimą. Literatūros duomenimis, 28-51% žmonių, sirgusių PATE, taip pat turėjo ir LOPL [11]. Mūsų tyrimo metu buvo rasta, kad 11,4% pacientų su atsitiktine PATE taip pat sirgo ir LOPL.
Atsitiktinė PATE bendrojoje populiacijoje randama palyginus retai, todėl mūsų tyrime nustatyta, kad atsitiktinai rasta PATE statistiškai reikšmingai koreliuoja su pagrindinėmis pacientų ligomis, išskyrus Krono ligą, tačiau koreliacija yra labai silpna (0,00-0,19).
Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai sutampa su Andreas Bach su kitais mokslininkų tyrimu, kad dažniausiai PATE apima vieną plaučių pusę, o embolai lokalizuojasi apatinėje skiltyje [23]. Nustatėme, kad rečiausiai trombai aptinkami tik kairėje plaučių pusėje (8,8%) ir gana dažnai jų galima rasti abipus (36,8%).
Įvairiuose užsienio moksliniuose straipsniuose nurodoma, jog dažniausiai tromboembolų nustatoma segmentinėse plaučių arterijų šakose [4, 8, 9, 7, 32, 33, 34, 35], o
27 subsegmentinėse arterijose jų galima aptikti iki 40%. Šiame tyrime taip pat pacientams dažniausiai (84,2%) buvo rasti k/m defektai segmentinėse šakose, o subsegmentinėse – 29,8%. Tuo tarpu izoliuota subsegmentinė PATE buvo aptikta tik 2 pacientams. E.Pena ir G.Sadigh atliko tyrimus, kuriuose nustatė, kad izoliuota subsegmentinė PATE yra retai diagnozuojama ir kliniškai išreikštos PATE metu [28, 29]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad 45,6% atvejų trombai buvo lokalizuoti centrinėse plaučių arterijose (dešiniojoje ar kairiojoje), ir 3,5% pacientų trombai rasti kamiene. Tai sutampa su užsienio mokslininkų atliktų tyrimų rezultatais [4, 21, 37, 38, 39, 40]. Panašus kiekis centrinių arterijų k/m defektų yra aptinkamas ir kliniškai išreikštos PATE atveju [4, 21]. Tai rodo, kad net ir centrinis tromboembolas gali būti kliniškai nebylus.
Esant daugybiniams trombams, k/m defektų KT vaizduose matome įvairaus diametro kraujagyslėse. Dėl to tyrimo metu buvo sudarytos kombinacijos pagal tai, kokiose plaučių arterijų šakose trombai buvo rasti dažniausiai. Dažniausios k/m defektų kombinacijos buvo dvi: skiltinėse ir segmentinėse šakose – 21,1% bei dešiniojoje centrinėje plaučių arterijoje, skiltinėse ir segmentinėse šakose – 19,3%. Kai buvo trombuota tik vieno diametro plaučių arterijos šaka, daugiausia k/m defektų atvejų buvo rasta skiltinėse šakose – 10,5%. Iš šių rezultatų matome, kad dažniausiai atsitiktinai rastos PATE metu trombai lokalizavosi keliose skirtingų diametrų plaučių arterijos šakose.
Padėti įtarti PATE mums gali ir plaučių parenchimos pokyčiai. Mozaikinė perfuzija ir plaučių infarktas gali būti matomi esant tromboembolijai. 14,03% atvejų buvo rasta inarktpneumonija. 7,9% mozaikinė perfuzija, kuri yra būdinga lėtinės PATE metu [53], o 5,26% atvejų buvo rasta kartu infarktpneumonija su mozaikine perfuzija.
J.E.Moore ir S.Ramadan savo atliktuose tyrimuose nustatė, kad norint nustatyti lėtinį trombą plaučių arterijų šakose, minimali Hv tankumo reikšmė plaučių centrinėje arterijoje turi būti 200-250 Hv [15, 27]. Mūsų atlikto tyrimo metu matome, kad Hv tankumo reikšmės mediana buvo žemiausia aptinkant trombus skiltinėse plaučių arterijos šakose 166 Hv (SD=86,694), o žemiausia norint nustatyti izoliuotą subsegmentinę PATE – 580 Hv (SD=48,083). Žemiausia Hv tankumo reikšmė, kai buvo diagnozuoti k/m defektai skiltinėse šakose buvo 77 Hv, o izoIiuotos subsegmentinės PATE metu 560 Hv. Iš šių rezultatų galime teigti, kad norint pamatyti trombus kuo smulkesnėse kraujagyslėse, Hv reikšmės dydis turi būti kuo aukštesnis, o ypač izoliuotai subsegmentinei PATE – labai aukštas.
J.M.Sun ir bendraautoriai atliko tyrimą, kurio metu nustatytė, kad pacientų, kuriems atsitiktinai rasta PATE nėra gydoma, išgyvenamumo laikas yra žymiai trumpesnis (6,1
28 mėnesiai) nei gydytų pacientų (30,9 mėnesiai) [37]. Pasaulyje atsitiktinai rasta PATE yra gydoma 81,3-100% atvejų [30]. Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad 92,1% pacientų buvo taikyta antitrombotinė terapija, o likusiems 7,9% dėl kontraindikacijų ir didelės kraujavimo rizikos gydymas negalėjo būti taikomas.
29
14.
IŠVADOS
1. Atsitiktinai rasta PATE sudarė 2,28% bendros imties ir didžiajai daliai pacientų buvo koreguotas gydymas – skirta skubi antitrombozinė terapija.
2. Kuo didesnė Hv tankumo reikšmė, tuo lengviau identifikuoti trombus smulkesnėse plaučių arterijų šakose.
3. Onkologinės, kardiovaskulinės ligos, polimiozitas ir inkstų funkcijos nepakankamumas pakankamai reikštmingai koreliuoja su atsitiktinai rasta PATE (p<0,05).
30
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atliekant rutininį krūtinės KT esant dusuliui parinkti nuskaitymo laiką, kad užtikrinti tinkamą smulkiųjų plaučių arterijų šakų prisipildymą kontrastine medžiaga ir garantuoti kokybiškesnę galimos PATE diagnostiką.
2. Rizikos grupių pacientams esant silpnumui pagal galimybes visuomet atlikti KT su intraveniniu kontrastavimu, kad ekskliuduoti atsitiktinę PATE.
31
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Samuel Goldhaber, Henri Bounameaux. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. The Lancet. 2016;: p. 1835-1846.
2. Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014;: p. 3033–3069.
3. Jan Bĕlohlávek, Vladimír Dytrych, Aleš Linhart. Pulmonary embolism, part I:
Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Experimental & Clinical Cardiology. 2013;: p. 129–138.
4. Huisman, P. L. den Exter L. J. M. Kroft T. van der Hulle F. A. Klok D. Jiménez M. V. Embolic burden of incidental pulmonary embolism diagnosed on routinely performed contrast‐enhanced computed tomography imaging in cancer patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(8): p. 1620-1622.
5. Di Nisio M, Lee AY, Carrier M, et al. Diagnosis and treatment of incidental venous thromboembolism in cancer patients: guidance from the SSC of the ISTH. Thrombosis and Heamostasis. 2015; 13: p. 880–883.
6. Grosse SD, Nelson RE, Nyarko KA, et al. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: A review of estimated attributable healthcare costs. Thrombosis Research. 2016; 137: p. 3–10.
7. Browne AM, Cronin CG, English C, NiMhuircheartaigh J, Murphy JM, Bruzzi JF. Unsuspected pulmonary emboli in oncology patients undergoing routine computed tomography imaging. J Thorac Oncol. 2010;: p. 798–803.
8. Marco Paolo Donadini, Francesco DentaliAlessandro SquizzatoLuigina GuastiWalter Ageno. Unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a narrative review with pooled data. Internal and Emergency Medicine. 2014;: p. 375–384.
9. Douma RA, Kok MG, Verberne LM, Kamphuisen PW, Büller HR. Incidental venous thromboembolism in cancer patients: prevalence and consequence. Thromb Res. 2010;: p. e306–e309.
10. C. Farrell, M. Jones, F. Girvin, G. Ritchie, J.T. Murchison. Unsuspected pulmonary embolism identified using multidetector computed tomography in hospital outpatients. Clinical Radiology. 2010; 65(1): p. 1-5.
11. Yao-Qian Cao, Li-Xia Dong, Jie Cao. Pulmonary Embolism in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chinese Medical Journal. 2018; 131(14): p. 1732–1737.
32 12. Tzu‐Fei Wang, Ang Li, David Garcia. Managing thrombosis in cancer patients. Research
and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2018; 2(3): p. 429–438.
13. Rune Isene, Tomm Bernklev, Ole Høie, Ebbe Langholz, Epameonondas Tsianos, Reinhold Stockbrügger et al. Thromboembolism in inflammatory bowel disease: results from a prospective, population-based European inception cohort. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014; 49(7): p. 820-825.
14. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Popovich J Jr, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF, Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine. 2006 Jun; 354(22): p. 2317-27.
15. Alastair J. E. Moore, Jason Wachsmann, Murthy R. Chamarthy, Lloyd Panjikaran, Yuki Tanabe, and Prabhakar Rajiah. Imaging of acute pulmonary embolism: an update. Cardiovascular Diagnosis & Therapy. 2018 Jun; 8(3): p. 225–243.
16. Zhonghua Sun JL. Diagnostic yield of CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism: A single center experience. Interventional Cardiology. 2017; 9(5). 17. Bettmann MA, Baginski SG, White RD, et al. ACR Appropriateness Criteria: acute chest
pain—suspected pulmonary embolism. Journal of Thorac Imaging. 2012; 27: p. W28– W31.
18. Jobbágy Á. 5th European Conference of the International Federation for Medical and Biological Engineering 14 - 18 September 2011, Budapest, Hungary. Springer Science & Business Media. 2012; 37: p. 584.
19. Palacio D, Benveniste MF, Betancourt-Cuellar SL, et al. Multidetector computed tomography pulmonary angiography pitfalls in the evaluation of pulmonary embolism with emphasis in technique. Seminars in Roentgenology. 2015; 50: p. 217-25.
20. Dentali F, Ageno W, Becattini C, Galli L, Gianni M, Riva N, Imberti D, Squizzato A, Venco A, Agnelli G. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic
pulmonary embolism: a meta-analysis. Thrombosis Research. 2010; 125: p. 518–522. 21. Atul B. Shinagare, Mengye Guo, Ph.D., Hiroto Hatabu, Katherine M. Krajewski,
Katherine Andriole, Ph.D., Annick D. Van den Abbeele,Pamela J. DiPiro, Mizuki Nishino. Incidence of pulmonary embolism in oncologic outpatients at a tertiary cancer center. Cancer. 2011; 117(16): p. 3860–3866.
22. Gleeson F, Desai S. Recommendations for cross-sectional imaging in cancer management London: The Royal College of Radiologists; 2014.
23. Andreas G Bach, Hans J Meyer, Bettina-Maria Taute, Alexey Surov. The frequency of incidental pulmonary embolism in different CT examinations. The British Journal of Radiology. 2016; 89(1058).
33 24. Dennie, Andreu F. Costa, Hamed Basseri, Adnan SheikhIan, Stiell Carole. The yield of
CT pulmonary angiograms to exclude acute pulmonary embolism. Emergency Radiology. 2014; 21(2): p. 133–141.
25. M. Scaglione, U. Linsenmaier, G. Schueller, F. Berger. Emergency Radiology of the Chest and Cardiovascular System Cham: Springer; 2017.
26. Conrad Wittram, Michael M. Maher, Albert J. Yoo, Mannudeep K. Kalra, Jo-Anne O. Shepard, Theresa C. McLoud. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. RadioGraphics. 2004; 24(5).
27. Ramadan S, Kosar P, Sonmez I, Karahan S, Kosar U. Optimisation of contrast medium volume and injection-related factors in CT pulmonary angiography: 64-slice CT study. European Radiology. 2011; 20: p. 2100–2107.
28. Pena, E, Kimpton, M, Dennie, C, Peterson, R, Le Gal, G, Carrier, M. Difference in interpretation of computed tomography pulmonary angiography diagnosis of
subsegmental thrombosis in patients with suspected pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis. 2012; 10: p. 496– 8.
29. Sadigh G, Kelly AM, Cronin P. Challenges, controversies, and hot topics in pulmonary embolism imaging. American Journal of Roentgenology. 2011; 196: p. 497–515.
30. Frederikus A. Klok, Menno V. Huisman. Management of incidental pulmonary embolism. European Respiratory Journal. 2017; 49.
31. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. Thrombosis and Hoemostasis. 2010; 8: p. 1716–1722.
32. Shinagare AB, Guo M, Hatabu H, Krajewski KM, Andriole K, Van den Abbeele AD, DiPiro PJ, Nishino M. Incidence of pulmonary embolism in oncologic outpatients at a tertiary cancer center. Cancer. 2011; 117: p. 3860–3866.
33. Sahut D’Izarn M, Caumont-Prim A, Planquette B et al. Risk factors and clinical outcome of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a case–control study.
Thrombosis and Hoemostasis. 2012; 10: p. 2032–2038.
34. den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. Journal of Clinical Oncology. 2011; 29\: p. 2405–2409.
35. Shinagare AB, Okajima Y, Oxnard GR et al. Unsuspected pulmonary embolism in lung cancer patients: comparison of clinical characteristics and outcome with suspected pulmonary embolism. Lung Cancer. 2012; 78: p. 161–166.
36. O’Connell C, Razavi P, Ghalichi M et al. Unsuspected pulmonary emboli adversely impact survival in patients with cancer undergoing routine staging multi-row detector computed tomography scanning. Thrombosis and Hoemostasis. 2011; 9: p. 305–311.
34 37. Sun JM, Kim TS, Lee J, Park YH, Ahn JS, Kim H, Kwon OJ, Lee KS, Park K, Ahn MJ.
Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer patients: the impact on survival and the significance of anticoagulation therapy. Lung Cancer. 2010; 69: p. 330–336.
38. Abdel-Razeq HN, Mansour AH, Ismael YM. Incidental pulmonary embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome—a comprehensive cancer center
experience. Vascular Health and Risk Management. 2011; 7: p. 153–158.
39. Font C, Farrús B, Vidal L et al. Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: a prospective observational study of 340 consecutive patients. Annals of Oncology. 2011; 22: p. 2101–2106.
40. Palla A, Rossi G, Falaschi F, Marconi L, Pistolesi M, Prandoni P. Is incidentally detected pulmonary embolism in cancer patients less severe? A case-control study. Cancer Investigation. 2012; 30: p. 131–134.
41. O'Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, et al. Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: clinical correlates and relevance. Journal of Clnical Oncology. 2006; 24: p. 4928–4932.
42. Javier Trujillo-Santos, Manuel Monreal. Management of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients. Expert Review of Hematology. 2014; 6(1): p. 83-89. 43. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy and prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practices. Chest. 2012; 141: p. e419S–e494S.
44. Lyman G, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Clinical Oncology. 2013; 31: p. 2189–2204.
45. Franklin JM, Rahman N, Gleeson FV. The clinician's response to a report of an incidental pulmonary embolism detected on multidetector CT. Postgraduate Medical Journal. 2011; 89: p. 746–749.
46. van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, et al. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 2014; 12: p. 320–328.
47. Mark D. Mamlouk, Eric vanSonnenberg , Rishi Gosalia, David Drachman, Daniel Gridley, Jesus G. Zamora, Giovanna Casola, Sanford Ornstein. Pulmonary Embolism at CT Angiography: Implications for Appropriateness, Cost, and Radiation Exposure in 2003 Patients. Thoracic Imaging. 2010; 256(2).
48. Davidsingh SC, Srinivasan N, Balaji P, Kalaichelvan U, Mullasari AS. Study of clinical profile and management of patients with pulmonary embolism - Single center study. Indian Heart Journal. 2014; 66: p. 197-202.
35 49. Tzoran I, Saharov G, Brenner B, Delsart D, Román P, Visona A, et al. Silent pulmonary
embolism in patients with proximal deep vein thrombosis in the lower limbs. Thrombosis and Haemostasis. 2012; 10: p. 564–71.
50. Penaloza A, Kline J, Verschuren F, Courtney DM, Zech F, Derrien B, et al. European and American suspected and confirmed pulmonary embolism populations: comparison and analysis. Thrombosis and Haemostasis. 2012; 10: p. 375–81.
51. Vazquez FJ, Posadas-Martínez ML, de Quirós FG, Giunta DH. Prognosis of patients with suspected pulmonary embolism in Buenos Aires: a prospective cohort study. BCM Pulmonary Medicine. 2014; 14: p. 200.
52. Paul den Exter;David Jiménez;Lucia Kroft;Menno Huisman. Outcome of incidentally diagnosed pulmonary embolism in patients with malignancy. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2012; 18(5): p. 399–405.
53. Carole A. Ridge, Alexander A. Bankier and Ronald L. Eisenberg. Mosaic Attenuation. American Journal of Roentgenology. 2011; 197: p. W970-W977.
