PLAUČIŲ PAŽEIDIMAS SERGANTIEMS ECHINOKOKOZE

1

Vytautas Dūdėnas

6 kursas, 20 grupė

PLAUČIŲ PAŽEIDIMAS SERGANTIEMS

ECHINOKOKOZE

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Doc. Jurgita Zaveckienė

2

TURINYS

1.2 Morfologija ir bendri klinikiniai bruožai ... 12

1.3 Kepenų pažeidimo klinikinė išraiška ... 13

1.4 Plaučių pažeidimo klinikinė išraiška ... 13

1.5 Kitų organų pažeidimo klinikinė išraiška ... 14

1.6 Laboratorinė diagnostika ... 14

1.7 Radiologiniai požymiai ... 15

1.8 Gydymas ... 16

2. TYRIMO METODIKA ... 17

2.1 Duomenų rinkimas ir grupavimas ... 17

2.3 Atlikti skaičiavimai ir statistinės analizės metodika ... 18

3.REZULTATAI ... 20

4.Rezultatų aptarimas ... 26

Išvados ... 31

Praktinės rekomendacijos ... 32

3

SANTRAUKA

Vytautas Dūdėnas. Plaučių pažeidimas sergantiems echinokokoze.

Tyrimo tikslas: Nustatyti, kokiai daliai LSMUL KK pacientų, 2009-2019 m. gydytų dėl echinokokozės, yra diagnozuojamas plaučių pažeidimas, kokia plaučių pažeidimo išraiška. Tyrimo uždaviniai:

1. Ištirti, ar echinokoko infekcijos sukeltų pažeidimų pasiskirstymas organuose sutampa su literatūros duomenimis.

2. Įvertinti echinokokozės sukeliamus plaučių pažeidimus.

3. Nustatyti, ar yra ryšys tarp serologinių tyrimų rezultatų ir ligos išplitimo.

Tyrimo metodai: Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas LSMUL KK Radiologijos skyriuje. Tyrimo metu vertinta žmonių, kurie 2009-2019 m. gydyti dėl echinokokozės, medicininė dokumentacija.

Tyrimo rezultatai: Nurodytu laikotarpiu dėl echinokokozės gydyti 102 pacientai. Tarp visų pacientų plaučių pažeidimas aptiktas 4,8% atvejų, E. granulosus grupėje – 8%, E. multilocularis grupėje – 4,6%. Aptiktų pažeidimų pobūdis priklausė nuo sukelėjo. E. granulosus infekcijos atveju plaučiuose buvo aptikti pavieniai, storomis, lygiomis sienelėmis, iki 4 cm skersmens cistiniai dariniai; E. multilocularis atvejais pažeidimai daugybiniai, netaisyklingų ir neaiškių formų, iki 1,5 cm skersmens, apimantys kelias skiltis viename arba abiejuose plaučiuose. Esant tik kepenų pažeidimui liga serologiškai patvirtinta 66,7%, išplitus ligai – 90,0% atvejų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05). Tyrimo metu pastebėta, kad daliai pacientų nustatoma tyrimais nepagrįsta E. multilocularis infekcijos diagnozė.

Tyrimo išvados:

1. Nustatytas echinokokozės sukeltų pažeidimų dažnis ir pasiskirstymas

organuose neatitiko literatūroje publikuotų duomenų.

2. E. granulosus sukeltas plaučių pažeidimas pasireiškė vienu cistiniu, aiškių, lygių ribų dariniu, E. multilocularis – daugybiniais, netaisyklingų formų ir neaiškių ribų pažeidimais, kurių lokalizacija priklauso nuo ligos plitimo kelio. 3. Nustatyta, kad ryšio tarp išplitusios echinokokozės ir teigiamų serologinių

tyrimų rezultatų nėra. Praktinės rekomendacijos:

4 1. Diagnozavus kepenų echinokokozę, visiems pacientams rekomenduojame atlikti

radiologinį krūtinės ląstos ištyrimą galimam išplitimui plaučiuose įvertinti.

2. Rekomenduojame atkreipti dėmesį į klinikinės diagnozės formuluotę, siekiant ją pagrįsti radiologiniais ir (ar) serologiniais tyrimais, kadangi skiriasi E. granulosus ir E. multilocularis klinikinė eiga ir gydymo rekomendacijos.

5

SUMMARY

Vytautas Dūdėnas. Pulmonary Involvement in Echinococcosis.

Aim of the study: Discover the rate of pulmonary involvement in patients treated for echinococcosis during the period of 2009-2019 in LSMU hospital Kauno Klinikos and evaluate the characteristics of pulmonary lesions.

Objectives:

1. Discover the organ involvement distribution of echinococcosis and compare the results with previous publications.

2. Ascertain the characteristics of pulmonary involvement of echinococcosis.

3. Determine whether there is a correlation between multiple organ involvement and positive serological test results.

Methods: A retrospective study was conducted in the Department of Radiology of LSMU hospital Kaunas Clinics. Medicinal documents of patients treated for echinococcosis in the years 2009 to 2019 were assessed.

Results: 102 cases were discovered. Pulmonary involvement has been discovered in 4,8% of all cases, in 8% of E. granulosus infection cases and in 4,6% of E. multilocularis infection cases. The characteristics of lung lesions were determined by the species of echinococcus. E. granulosus cases presented as solitary, well defined, thick walled cystic lesions up to 4 cm in diameter; E. multilocularis cases presented as multiple lesions of various forms up to 1,5 cm in diameter, which were located in multiple lobes in one or both lungs. In cases where only the liver was involved, a positive serological test result was found in 66,7% of the cases, while in multiple organ involvement cases positive results were found in 90,0% of the cases. No statistical difference was found between these 2 groups. It was noticed that in some cases E. multilocularis infection was diagnosed without test results supporting it.

Conclusions:

1. It was discovered that the organ involvement of echinococcosis in our study does not match the results of other publications.

2. E. granulosus cases presented as solitary, well defined cystic lesions in the lungs, while E. multilocularis cases presented as multiple, irregularly shaped and ill defined lesions spread in multiple lobes.

3. No correlation was found between multiple organ involvement and positive serological test results.

6 1. We suggest that radiological evaluation of the chest should always follow a diagnosis

of echinococcosis due to the possibility of pulmonary involvement.

2. We recommend exercising caution and relying on radiologic and serologic test results when formulating a clinical diagnosis of echinococcosis, as the course of disease and treatment guidelines are different in E. granulosus and E. multilocularis cases.

7 Autoriui interesų konflikto nebuvo.

8

PRIEDAI

PRIEDAS NR. 1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS NR.: BEC-MF-188

9

Santrumpos

CNS – centrinė nervų sistema KT – kompiuterinė tomografija

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos MRT – magnetinio rezonanso tomografija

PAIR – punkcija, aspiracija, injekcija ir reaspiracija UG – ultragarsas

10

ĮVADAS

Echinokokozė yra zoonozinė parazitinė liga, sukeliama Ecchinococcus genties

kaspinuočių. Lietuvoje paplitusios dvi šio kaspinuočio rūšys – šuninis echinokokas E. granulosus, sukeliantis cistinę echinokokozę, ir alveokokas E. multilocularis, sukeliantis

alveolinę echinokokozę [1-6]. Remiantis naujausių tyrimų duomenimis, Lietuva laikoma E. multilocularis infekcijos endemijos zona [7]. Liga platinama naminių ir laukinių gyvūnų, dažniau paveikia su šiais gyvūnais dirbančius žmones. Dažniausiai ligos paveikiami organai yra kepenys ir plaučiai. Patekusios į kepenis ar plaučius E. granulosus lervos suformuoja vienakamerinę cistą, kurios dydis svyruoja nuo kelių milimetrų iki 30-40 centimetrų. E. multilocularis formuoja cistas, sudarytas iš daugybės smulkių kamerų, kurių dydis svyruoja nuo 1 mm iki 3 cm. Abiem ligom būdingas besimptomis inkubacijos periodas, kuris gali trukti iki 15 metų E. multilocularis atveju arba net visą gyvenimą E. granulosus atveju. Nepaisant to, svarbu ligą laiku diagnozuoti ir gydyti, kadangi negydant ar netinkamai gydant E. granulosus 15 metų mirtingumas siekia 2-4%, o E. multilocularis - iki 90% [7-10]. Echinokokozės gydymo tikslas yra visiškai pašalinti echinokokinę cistą iš žmogaus organizmo, todėl abiejų ligų atvejais pirmo pasirinkimo gydymas yra operacinis [11]. Įvairių šaltinių duomenimis, kontraindikacija operacijai yra echinokokozės išplitimas į kelis organus, kuomet cistų neįmanoma visiškai pašalinti [8,11,12]. Įvairių tyrimų duomenimis E. granulosus plaučius pažeidžia 10-22,5% atvejų, o E. multilocularis – 13% atvejų [7,8,10,11,13,14,15, 16]. Todėl, remiantis naujausiomis PSO gairėmis, diagnozavus ligą privalomas pilnas paciento pilvo ir krūtinės ląstos organų ištyrimas [8]. Radiologiniai tyrimai, naudojami ligos išplitimui plaučiuose nustatyti, yra krūtinės ląstos rentgenograma, kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [17-20]. Echinokokozės diagnozėje serologiniai tyrimai taip pat vaidina svarbų vaidmenį. Literatūroje aprašomi įvairūs tyrimai diagnozei nustatyti, tačiau populiariausias, kuris naudojamas ir Lietuvoje, yra ELISA tyrimas IgG prieš E. Granulosus ir E. Multilocularis nustatyti [21,22].

11

Tikslas ir uždaviniai

Darbo tikslas – nustatyti, kokiai daliai LSMUL KK pacientų, 2009-2019m. gydytų dėl echinokokozės yra diagnozuojamas plaučių pažeidimas, kokia plaučių pažeidimo išraiška.

Uždaviniai –

1. Ištirti, ar echinokoko infekcijos sukeltų pažeidimų pasiskirstymas organuose sutampa su literatūros duomenimis.

2. Įvertinti echinokokozės sukeliamus plaučių pažeidimus.

12

1.LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Paplitimas

Įvairių tyrimų duomenimis, E. granulosus, kuri sukelia cistinę echinokokozę (CE), yra paplitusi visame pasaulyje [2-4]; E. multilocularis, kuri sukelia alveolinę echinokokozę (AE), yra paplitusi Šiaurės Amerikoje ir Eurazijoje [5,6,20]. Remiantis PSO 2009 m. išleistomis gairėmis, sergamumas E. granulosus pasaulyje svyruoja nuo <1 iki 200 atvejų 100000 gyventojų, E. multilocularis sergamumas - nuo 0,03 iki 1,2 atvejų 100000 gyventojų [8]. Lietuvoje 2006 metais paskelbtose gairėse nurodoma, jog 1996-2005 metais Lietuvoje nustatyta 58 E. granulosus atvejai ir 80 E. multilocularis atvejų [9]. Naujausių tyrimų duomenimis, Lietuva laikoma E. multilocularis infekcijos endemijos zona [7]. Sergamumas siejamas su prastomis sanitarinėmis sąlygomis, gyvūlininkyste, netinkamu šunų laikymu [9,23]. PSO echinokokozę priskiria prie nepakankamai diagnozuojamų ir gydomų lėtinių ligų [8].

1.2 Morfologija ir bendri klinikiniai bruožai

Žmogus yra atsitiktinis šeimininkas, kuris echinokokoze užsikrėčia nuo galutinių šeimininkų – šunų, lapių [5]. Tarpiniai ir atsitiktiniai šeimininkai užsikrėčia per kiaušinėliais užterštą vandenį ar maistą. Kiaušinėliams patekus į žmogaus žarnyną, iš jų išsirita onkosferos (echinokoko lervos), kurios prasiskverbia pro žarnyno sienelę ir patenka į kraujo apytakos sistemą. Toliau jos plinta į kepenis ar kitus organus ir ten formuoja cistas. Echinokokinės cistos pripildytos skysčio, kurį išskiria vidinis užuomazginis sluoksnis – endocista. Iš šio sluoksnio taip pat formuojasi mažesnės dukterinės cistos, jos paprastai susidaro motininės cistos viduje. Endocistą supa echinokoko suformuojama mucininė sluoksniuota jungiamojo audinio kapsulė, vadinama egzocista [24]. Išorinį kapsulės sluoksnį formuoja žmogaus audiniai – jungiamojo audinio parenchima, vadinama pericista. Pericista būdinga tik E. granulosus, E. multilocularis cistos sienelę sudaro tik plona endocista ir egzocista [25]. Dėl pericistos nebuvimo E. multilocularis proliferuoja ir infiltruoja aplinkinius audinius, sukelia jų nekrozę [25]. E. granulosus cistos užauga iki 30-40 cm, yra vienakamerinės, o E. multilocularis cistos paprastai būna mažos, daugiakamerinės, įvairių formų, be aiškių ribų [11].

13 Remiantis literatūros duomenimis, užsikrėtus echinokokoze daugelį metų liga išlieka besimptomė [1,8,11]. Klinikinė išraiška priklauso nuo infekcijos vietos ir cistos dydžio [33]. E. granulosus dažniausiai pažeidžiami organai yra kepenys (70-90%) ir plaučiai (10-20%), retesniais atvejais pažeidžiami kaulai, smegenys, raumenys, inkstai, kasa (<1%) [13,14,15]. E. multilocularis – beveik visada pažeidžiamos kepenys (99%), retesniais atvejais ligą išplinta į kitus organus, dažniausiai plaučius (13-33%) [11,13]. Mažos ar kalcifikuotos cistos gali išlikti besimptomės visą gyvenimą. Cistoms didėjant, simptomus sukelia gretimų struktūrų spaudimas, dėl to pasireiškiantys kraujotakos ir limfotakos sutrikimai. Cistos taip pat gali trūkti ir išsilieti į aplinkinius organus arba supūliuoti, tuomet būdingi klasikiniai uždegimo simptomai. Kadangi cistoje esančios medžiagos yra alergeniškos, galima sunki anafilaksinė reakcija, šokas ar net mirtis [11]. Infekcijos metu cista linkusi sparčiai didėti [11,26].

1.3 Kepenų pažeidimo klinikinė išraiška

Echinokokozei pažeidus kepenis būdingi bendras silpnumas, diskomfortas po dešiniu šonkaulių lanku, pykinimas, vėmimas, svorio netekimas [13]. Retesni simptomai – cholestazinė gelta, cholangitas, vartinė hipertenzija, Budd-Chiari sindromas [13]. Paprastai pažeidžiama dešinioji kepenų skiltis [27]. Trūkusiai cistai išsiliejus į biliarinį medį kyla kolika, cholangitas, obstrukcinė gelta ar pankreatitas. Didelei cistai spaudžiant tulžies latakus ir kepenų kraujagysles gali pasireikšti vartų venos hipertenzija ar Budd-Chiari sindromas [16]. Cistai plyšus ir išsiliejus į pilvo ertmę gali kilti peritonitas, išsiliejus į krūtinės ląstą - liga išplisti į plaučius ar širdį [11].

1.4 Plaučių pažeidimo klinikinė išraiška

E. granulosus cista plaučiuose gali išlikti asimptomatinė daugybę metų, E. multilocularis būdinga agresyvesnė eiga [12]. Plaučių pažeidimo simptomai, aprašomi literatūroje, yra kosulys, krūtinės skausmas, dispnėja ir kraujo atkosėjimas. Rečiau minimi bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, krūtinės ląstos deformacija [17]. Pagrindinės komplikacijos yra cistos plyšimas ir lervinio turinio išsiliejimas į bronchinį medį ar pleuros ertmę. Turiniui išsiliejus į bronchinį medį būdingi kosulys, kraujo atkosėjimas, krūtinės skausmas ir vėmimas [12]. Taip pat gali būti atkosėjamas skaidrus cistų turinys, retais

14 atvejais – balta, miltinga endocistinė medžiaga. Trūkus masyviai cistai galimas uždusimas jos turiniui užliejus bronchinį medį [19]. Išsiliejus į pleuros ertmę – pneumotoraksas, hidrotoraksas ar empiema [19].

1.5 Kitų organų pažeidimo klinikinė išraiška

Širdies pažeidimas būdingas tik cistinei echinokokozei [14]. Tarp užsikrėtusių E. granulosus širdies pažeidimas aptinkamas 0,5-2% atvejų [14]. Pirmą kartą užsikrėtus galimi nespecifiniai infekcijos požymiai – karščiavimas, kosulys. Vėliau pasireiškia krūtinės skausmas, dispnėja, hemoptizė, tačiau galima ir besimptomė liga (3-4% pacientų) [15]. Galimi kitų lokalizacijų pažeidimai – CNS, kaulų, raumenų, odos, gimdos, akių, tačiau jie labai reti, aptinkami mažiau nei 1% visų atvejų [28]. CNS pažeidimas kliniškai pasireiškia neurologiniais simptomais ir padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu [28]. Kaulų pažeidimas paprastai išlieka besimptomis, tačiau galimi patologiniai lūžiai; akių pažeidimas dažniausiai pasireiškia išverstakumu [1].

1.6 Laboratorinė diagnostika

Echinokokozei būdingi požymiai, aptinkami kraujo tyrimuose - leukopenija, trombocitopenija, saiki eozinofilija, kepenų funkcijos rodiklių pokyčiai. Dažniausiai serologinei diagnostikai naudojamas ir jautriausias tyrimas yra IgG ELISA; kiek mažesnio jautrumo ir specifiškumo yra IgE ELISA, rečiau naudojamas netiesioginės hemagliutinacijos tyrimas [29,30]. Diagnozuojant E. granulosus serologinių tyrimų jautrumas priklauso nuo lokalizacijos [8,22]. Kepenų pažeidimo atveju IgG ELISA jautrumas 80-90%, plaučių pažeidimo atveju – 50-60% [1,8,11,30]. Specifiškumas įvairių tyrimų duomenimis 80-95% [8,29,30]. E. multilocularis IgG ELISA jautrumas 90-100%, specifiškumas 95-100% [8.11,31]. CNS, akių ar blužnies pažeidimas paprastai nesąlygoja teigiamo serologinio atsakymo [20]. Jei cista yra kalcifikuota, neplyšusi ar neprodukuojanti skoleksų, serologiniai atsakymai paprastai būna neigiami [20]. Klaidingai teigiami rezultatai galimi, jei pacientas serga kita helmintų sukelta parazitoze, onkologinėmis ar imuninės sistemos ligomis [12].

Echinokokozės diagnozei patvirtinti gali būti naudojama perkutaninė turinio aspiracija ar biopsija. Sluoksniuotosios membranos, skoleksų arba kabliukų aptikimas cistos turinyje patvirtina echinokokozės diagnozę [7]. Jei cista aktyvi, jos turinys skaidrus, jame aptinkami

15 skoleksai, vidinis slėgis aukštas; jei cista neaktyvi, jos turinys būna drumstas, jame skoleksai neaptinkami, vidinis slėgis žemas [20]. Punkcija naudojama kaip paskutinio pasirinkimo metodas dėl galimos anafilaksinės reakcijos ar ligos išsisėjimo [20]. Plaučių echinokokozės atveju skoleksų ir kabliukų gali būti randama seilėse [12,32].

1.7 Radiologiniai požymiai

Radiologinės diagnostikos metodo parinkimas diagnozuojant echinokokozę priklauso nuo pažeidimo lokalizacijos. Diagnozuojant kepenų pažeidimą naudojami ultragarso (UG), kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio rezonanso (MRT) tyrimai. Pirmo pasirinkimo tyrimas dėl saugumo ir prieinamumo yra UG. Tiriant UG, E. granulosus kepenų cistos paprastai matomos įvairaus echogeniškumo, lygiais kraštais, stora sienele, apvalios, viduje gali būti matomos mažesnės dukterinės cistos [1,16]. Pacientą pavertus gali būti stebimas „smėlio“ judėjimas cistos viduje – matomi echinokoko kabliukai ir skoleksai [16]. E. multilocularis cistos kepenyse dažnai matomos kaip daugybinės, heterogeniškos struktūros, netaisyklingų formų, be aiškiai vizualizuojamos sienelės [33]. Viduje gali būti matoma centrinė nekrozė, nereguliari sienelių kalcifikacija [33]. KT ir MRT tyrimai tiksliau parodo pažeidimų kiekį, sąsają su kraujagyslėmis, tulžies latakais, ekstrahepatinį ligos išplitimą, todėl paprastai yra naudojami tolimesniam ligos išplitimui vertinti [20].

Plaučių pažeidimui diagnozuoti naudojama rentgenografija, KT, MRT tyrimai. Pirminiam įvertinimui dažniausiai naudojama rengenografija; KT ar MRT naudojama pažeidimo lokalizacijai patikslinti. Esant nekomplikuotai E. granulosus cistai, rentgenogramose matomas apvalus, homogeniškas, skysčio pripildytas, aiškiomis ribomis pažeidimas [34]. Dėl aplinkinių audinių spaudimo cistos gali būti netaisyklingos formos. Inksto formos echinokokinė cista būdinga, kai įvyksta cistos išsiliejimas į bronchus [34]. Jei cista plyšusi, ji gali būti užpildyta oro [17]. Orui patekus tarp egzocistos ir pericistos, matomas pusmėnulio formos apvadas aplink cistą [34]. Daugėjant į vidų patekusio oro, endocista susitraukia ir sutrūkinėja, atsiranda oro-skysčio paviršius cistos viduje. Kartu su pusmėnulio formos apvadu šis pakitimas vadinamas dvigubo puslankio požymiu [34]. Endocistai atitrūkus nuo egzocistos, matomos skystyje plūduriuojančios atplaišos, kurios vadinamos vandens lelijos požymiu [17]. Plaučiuose esančios cistos retai formuoja dukterines cistas, beveik niekada nebūna kalcifikuotos [1]. Trūkusiai cistai išsiliejus į krūtinės ląsta gali būti matomas hidrotoraksas arba pneumohidrotoraksas; esant infekcijai matoma ryškesnė ir storesnė sienelė, oro burbuliukai tarp endocisots ir pericistos [26]. E. multilocularis pažeidimas

16 plaučiuose matomas kaip daugybinės, nereguliarių formų masės [33]. Pažeidimo pasiskirstymas plaučiuose priklauso nuo ligos išplitimo kelio – jei echinokokozė išplito kontaktiniu būdu, paprastai pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys, jei hematogeniniu – pažeidimai išsidėstę abipus lateralinėse plaučių dalyse, pagal kraujagysles [38].

Širdies echinokokozės tyrimams naudojama echokardiografija, rentgenografija, KT ir MRT tyrimai [14,15]. Pirminiams tyrimams dažniausiai taikoma echokardiografija, jos metu matomas storasienis, skysčio pripildytas cistinis darinys [14,15]. KT ir MRT tyrimais vertinama cistinio darinio lokalizacija širdyje, jo sąsaja su aplinkinėm struktūrom [14,15].

CNS echinokokozei diagnozuoti naudojami KT ir MRT tyrimai [28,35]. Kaip ir kitų organų pažedimo atveju, E. granulosus cista smegenyse matoma vienakamerinė, pavienė, aiškiais, lygiais kraštais, stora, kontrastą kaupiančia sienele [35]. E. multilocularis pažeidimas smegenyse matomas kaip daugybiniai, skystu turiniu pažeidimai, paprastai su kalcifikuotom sienelėm [35].

1.8 Gydymas

Remiantis naujausiomis PSO ir Lietuvos gairėmis, echinokokozės gydymas parenkamas atsižvelgus į ligos stadiją, išplitimą ir bendrą paciento būklę [8,9]. Galimi gydymo būdai yra operacija, antihelmintinis preparatas, perkutaninės procedūros ir stebėjimas [20]. Pirmo pasirinkimo gydymas yra operacinis, paprastai lydimas antihelmintinio preparato vartojimo [8]. Jei operacinis gydymas neįmanomas, taikomi įvairūs perkutaninių procedūrų, antihelmintinio preparato ir stebėjimo deriniai [13]. Jei liga neprogresuojanti ir asimptomatinė, gali būti taikoma stebėjimo taktika arba gydymas tik antihelmintiniu preparatu [13].

Operacijos technika parenkama individualiai, atsižvelgiant į cistos lokaciją ir paciento būklę. E. granulosus cistos šalinamos pažeidimo ribose, o operuojant E. multilocularis pašalinama dalis sveikų audinių, siekiant išvengti ligos pasikartojimo [11]. Operacinio gydymo kontraindikacijos yra neprogresuojanti ir besimptomė arba išplitusi liga, operacijai neprieinama cistos lokacija [11]. Alternatyvus gydymo būdas indikuotinas, kai operacinis gydymas negalimas ar pacientas atsisako operacijos – PAIR (puncture, aspirate, inject, re-aspirate) [12]. Cista yra punktuojama, jos turinys aspiruojamas, į cistos vidų leidžiami skoleksus naikinantys tirpalai, paliekami viduje apie 15 minučių ir vėl aspiruojama.

17

2. TYRIMO METODIKA

Tyrimas atliktas LSMUL Kauno Klinikose, Radiologijos klinikoje. Retrospektyviniam tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas nr.: BEC-MF-188 (Priedas Nr. 1). Tyrimui buvo atrinktos pacientų, kuriems 2009-2019 metais LSMUL Kauno klinikose (LSMUL KK) buvo diagnozuota echinokokozė, ligos istorijos ir ambulatorinės kortelės.

2.1 Duomenų rinkimas ir grupavimas

Atvejai atrinkti iš LSMUL KK archyvo. Jų atrankos kriterijus – pacientams 2009-2019 metais nustatyta echinokokozės diagnozė (B67.0-B67.9 pagal TLK-10-AM). Atrinkti 106-ių pacientų duomenys, kurie atitiko kriterijų. Iš medicininės dokumentacijos buvo surinkti šie duomenys – klinikinė diagnozė, paciento lytis, amžius diagnozės metu, atlikti radiologiniai tyrimai (UG, KT, MRT, rentgenografija), šių tyrimų aprašai, atlikti serologiniai tyrimai ir jų rezultatai, taikytas gydymas. 4 atvejai atmesti, nes juose buvusi preliminari echinokokozės diagnozė vėliau nepasitvirtino, viso tyrimui atrinkti 102 atvejai.

Norint įvertinti, kaip pasiskirsto echinokokozės sukeliami pažeidimai, remtasi atliktų UG, KT, MRT tyrimų ir rentgenografijų aprašais. Pažeidimų grupės pateikiamos 1 lentelėje.

1 lentelė, atvejų grupavimas pagal lokalizaciją

Lokalizacija Įtraukimo kriterijus

a) Tik kepenys Pažeidimas aprašomas tik kepenyse, neperauga jų ribų b) Tik plaučiai Pažeidimas aprašomas tik plaučiuose

c) Kepenys ir plaučiai Pažeidimas aprašomas ir kepenyse, ir plaučiuose d) Kepenys ir kiti pilvo

organai

Pažeidimas aprašomas kepenyse ir perauga jų ribas arba aprašomas kitų pilvo ertmės organų pažeidimas

e) Širdis Pažeidimas aprašomas širdyje

f) CNS Pažeidimas aprašomas galvos arba nugaros smegenyse

E. granulosus ir E. multilocularis sukeliama echinokokozė skiriasi klinikine eiga, gydymu ir pasiskirstymu organuose, tad remiantis TLK-10-AM diagnozėmis atvejai suskirstyti į tris grupes, pateikiamas 2 lentelėje.

2 lentelė, atvejų grupavimas pagal TLK-10-AM diagnozes

Sukelėjas Įtraukimo kriterijus

1) E. granulosus B67.0, B67.1. B67.2, B67.3 ir B67.4 klinikinė diagnozė 2) E. multilocularis B67.5, B67.6, B67.7 klinikinė diagnozė

18 Norint įvertinti, ar yra ryšys tarp ligos išplitimo ir teigiamų serologinių tyrimų, remiantis pažeidimo lokalizacija (1 lentelė) visi atvejai suskirstyti į 2 grupes, kurios pateikiamos 3 lentelėje.

3 lentelė, atvejų grupavimas pagal ligos išplitimą Ligos išplitimas Įtraukimo kriterijus

I) Tik kepenų pažeidimas

a) Tik kepenys

II) Išplitusi liga b) Tik plaučiai; c) kepenys ir plaučiai; d) kepenys ir kiti pilvo organai; e) širdis; f) CNS

2.3 Atlikti skaičiavimai ir statistinės analizės metodika

Norint įvertinti sergančiųjų sociodemografinius duomenis skaičiuota, kokia dalis sergančiųjų yra vyrai ir moterys bei amžiaus vidurkis tarp visų tiriamųjų ir atskirai grupėse pagal sukelėją (2 lentelė).

Remiantis 1 ir 2 lentelių duomenimis, apskaičiuotas echinokokozės pažeidimų pasiskirstymas organuose bendrai visiems tiriamiesiems ir pagal sukelėją. Siekiant įvertinti plaučių diagnostikos apimtis apskaičiuota, kokiai daliai visų sergančiųjų buvo atlikti radiologiniai plaučių tyrimai (krūtinės ląstos rentgenografija, KT, MRT tyrimai). Pagal radiologinių tyrimų aprašymus vertinta, kaip pasireiškė plaučių pažeidimas. Taip pat vertinta, kokiai daliai šių atvejų plaučių tyrimai atlikti siekiant įvertinti echinokokozės išplitimą.

Surinkta informacija apie taikytą gydymą. Nustatytas gydymo parinkimas pagal lokalizaciją (1 lentelė) ir sukelėją (2 lentelė) siekiant įvertinti, ar išplitusi liga turi įtakos gydymo taktikos parinkimui.

Remiantis 3 lentelės duomenimis, vertinta, kokiai daliai pacientų iš šių grupių buvo atlikti serologiniai tyrimai ligai aptikti (ELISA metodu ieškoma IgG prieš Echinococcus granulosus ir Echinococcus multilocularis). Atmesti pacientai, kuriems serologiniai tyrimai nebuvo atlikti. Norint įvertinti, ar yra ryšys tarp išplitusios echinokokozės ir serologinių tyrimų rezultatų, toliau skaičiuota, kokia abiejų grupių dalis patvirtinta serologiniais tyrimais, rezultatai lyginami tarpusavyje.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą „SPSS/w 24.0“ ir MS Excel 2016 kompiuterinę programą. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Aprašant intervalų skalės kintamuosius taikytas vidurkis (m)

19 ir jo standartinis nuokrypis (SN). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, proporcijų lygybė vertinta z testu su Bonferroni korekcija. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.

20

3.REZULTATAI

Tyrime nagrinėti 102 atvejai, iš kurių 67 moterų ir 35 vyrų. Jauniausiam tiriamajam 2 metai, vyriausiam 86 metai. Sociodemografiniai tiriamųjų duomenys pateikiami 4 lentelėje.

4 lentelė. Tyrimo dalyvių sociodemografinės charakteristikos (N=102)

Požymiai Sukėlėjas E. granulosus Bendras

(n=25) E. multilocularis (n=65) Nepatikslintas (n=12) Lytis, n (proc.) Vyrai 5 (20,0) 25 (38,5) 5 (41,7) 35 (34,3) Moterys 20 (80,0) 40 (61,5) 7 (58,3) 67 (65,7) Amžius, metai, m±SN 56,24±22,5 54,14±16,9 54,25±15,0 54,67±18,1 Aptiktų pažeidimų lokalizacija pateikiama 1 pav. Viso plaučių pažeidimas aptiktas 4,8% atvejų. Širdies ar CNS pažeidimų neaptikta, tad jie į tolimesnes lenteles ir paveikslus neįtraukiami.

.

1 pav, pažeidimo lokalizacija

Pažeidimo lokalizacija pagal sukelėją pateikiama 5 lentelėje. Tarp kitų pilvo organų pažeidimų rasti kasos, blužnies ir pilvaplėvės pažeidimai. Vienam tiriamajam aptiktas

pažeidimas tik blužnyje, jis priskirtas “Kepenys ir kiti pilvo organai” grupei.

88.20% 6.90% 1.90% 2.90% 4.80% Tik kepenys (n=90) Kepenys ir kiti pilvo organai (n=7) Tik plaučiai (n=2) Kepenys ir plaučiai (n=3)

21 5 lentelė. Echinokokozės pažeidimo lokalizacija pagal sukelėją (N=102)

Lokalizacija Sukėlėjas, n (proc.)

Bendras (n=102) E. granulosus (n=25) E. multilocularis (n=65) Nepatikslinta (n=12) Tik Kepenys 20 (80,0) 58 (89,2) 12 (100,0) 90 (88,2) Tik Plaučiai 2 (8,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,9) Kepenys ir plaučiai 0 (0,0) 3 (4,6) 0 (0,0) 3 (2,9) Kepenys ir kiti pilvo organai 3 (12,0) 4 (6,2) 0 (0,0) 7 (6,9)

Iš visų tiriamųjų plaučiai tirti 37 (36,3%) pacientams. Plaučių ištyrimas pagal sukelėją pateikiamas 2 pav. Lyginant su kitomis grupėmis, E. multilocularis grupė buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) rečiau tirta dėl plaučių pažeidimo.

χ²=6,4, p=0,040; *-p<0,05, palyginus su atvejais, kai sukėlėjas E granusolus (z testas su Bonferroni korekcija)

2 pav. Atlikto plaučių tyrimo pasiskirtymas priklausomai nuo ligos sukėlėjo (N=102)

Tarp tiriamųjų, kuriems atlikti plaučių tyrimai, dalis buvo tirti dėl gretutinių patologijų (pneumonijos, įtariamo onkologinio susirgimo). Plaučių tyrimai dėl įtariamos echinokokozės atlikti 22 (21,6%) tiriamiesiems. E. multilocularis grupė buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) rečiau tirta dėl įtariamos echinokokozės. Rezultatai pateikiami 3 pav.

44.0 72.3 58.3 56.0 27.7 41.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80

E. granulosus (n=25) E. multilocularis (n=65) Nepatikslintas (n=12)

P ro ce nta i Sukėlėjas

22 χ²=6,2, p=0,046; *-p<0,05, palyginus su atvejais, kai sukėlėjas E. granusolus (z

testas su Bonferroni korekcija)

3 pav. Atlikto plaučių tyrimo dėl echinokoko pasiskirtymas priklausomai nuo ligos sukėlėjo (N=37)

Pažeidimo lokalizacija iš naujo perskaičiuota atmetus tiriamuosius, kuriems nebuvo tirti plaučiai. Rezultatai pateikiami 6 lentelėje ir 4 pav. Viso plaučių pažeidimas aptiktas 13,5% atvejų.

4 pav. Pažeidimo lokalizacija tarp tiriamųjų, kuriems tirti plaučiai

6 lentelė. Tyrimo dalyvių, kuriems tirti plaučiai, pažeidimo lokalizacija (N=37)

Lokalizacija Sukėlėjas, n (proc.)

Bendras (n=37) E. granulosus (n=14) E. multilocularis (n=18) Nepatikslinta (n=5) Tik kepenys 11 (78,6) 12 (66,7) 5 (100,0) 28 (75,7) Tik plaučiai 2 (14,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (5,4) Kepenys ir plaučiai 0 (0,0) 3 (16,7) 0 (0,0) 3 (8,1)

Kepenys ir kiti pilvo organai 1 (7,1) 3 (16,7) 0 (0,0) 4 (10,8) 21.4 61.1 20.0 78.6 38.9 80.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

E. granulosus (n=14) E. multilocularis (n=18) Nepatikslintas (n=5)

P ro ce nta i Sukėlėjas

Tirta dėl kitos patologijos Tirta dėl echinokoko

75.70% 10.80% 5.40% 8.10% 13.50% Tik kepenys (n=28) Kepenys ir kiti pilvo organai (n=4) Tik plaučiai (n=2) Kepenys ir plaučiai (n=3)

23 Plaučių pažeidimas nustatytas 5 tiriamiesiems, 2 iš jų sirgo cistine echinokokoze, 3 – alveoline echinokokoze (4 lentelė). Duomenys pateikiami 7 lentelėje.

7 lentelė. Nustatyti plaučių echinokokozės atvejai Klinikinė diagnozė Pažeidimo pobūdis

1) Echinococcuus granulosus sukelta plaučių infekcija

Dešiniajame plautyje, S9, apvalus, aiškių ribų 2,5 cm skersmens darinys

2) Echinococcus granulosus

sukelta plaučių infekcija Kairiajame plautyje, S3, apvalus, aiškių ribų 4 cm skersmens darinys 3) Echinococcus multilocularis

sukelta kita ar dauginė infekcija

Dešinio plaučio apatinėse dalyse daugybiniai, solidinio tankio, iki 1 cm dydžio pakitimai

4) Echinococcus multilocularis sukelta kita ar dauginė

infekcija

Kairio plaučio apatinėse dalyse daugybiniai, solidinio tankio, iki 1 cm dydžio pakitimai

5) Echinococcus multilocularis sukelta kita ar dauginė

infekcija

Daugybiniai, smulkūs (iki 1,5 cm) polisegmentiniai, heterogeniški, netaisyklingų formų, daugiau periferinėse dalyse palei kraujagysles išsidėstę pažeidimai

Sergantiems echinokokoze taikytas gydymas pateikiamas 5 pav. Visais atvejais buvo stebima dėl ligos progresavimo, išskirta dalis atvejų, kuriems kitas gydymas netaikytas. Antibiotikai paskirti dėl echinokokinės cistos supūliavimo.

5 pav. Gydymo metodų dažnis (N=102)

86.3 44.1 19.6 4.9 1.0 0 20 40 60 80 100 Albendazolis (n=88) Operacinis gydymas (n=39) PAIR (n=20) Tik stebėjimas (n=5) Antibiotikai (n=1) Procentai

24 Tiriamiesiems taikytas gydymas pagal lokalizaciją pateikiamas 8 lentelėje. Esant pažeidimui tik kepenyse, operacinis arba PAIR gydymas nesirinktas dėl bendros paciento būklės, atsisakymo operuotis arba neprogresuojančios ligos. Pažeidimui esant tik plaučiuose abiem atvejais pasirinkta operacija. Aptikus išplitusią keliuose organuose ligą operacinis gydymas nesirinktas (į šią grupę įtrauktas tiriamasis, kuriam pažeidimas nustatytas tik blužnyje, jam operacinis gydymas taikytas). Esant vieno organo pažeidimui statistiškai reikšmingai dažniau (p<0,05) pasirinktas operacinis gydymas, tačiau dėl neproporcingų grupių skaičiavimai gali būti netikslūs.

8 lentelė. Tyrimo dalyvių gydymo metodų pasiskirtymas priklausomai nuo ligos lokalizacijos (N=102) Gydymo metodai Lokalizacija, n (proc.) χ² (p) Kepenys (n=90) Plaučiai (n=2) Kepenys ir pilvo organai (n=8) Kepenys ir plaučiai (n=3) Albendazolis 76 (84,4) 2 (100) 8 (100) 3 (100) 2,2 (0,539) Operacinis 42 (46,2)* 2 (100)** 1 (12,5) - 7,6 (0,045) PAIR 17 (18,9) - 3 (37,5) - 2,6 (0,452) Antibiotikai 1 (1,1) - - - 0,1 (0,987) Stebėjimas 5 (5,6) - - - 0,7 (0,873)

*-p<0,05, palygius su lokalozacija plaučiuose, kepenyse ir pilvo organuose bei kepenyse ir plaučiuose; **-p<0,05, palyginus su lokalozacija kepenyse ir pilvo organuose bei kepenyse ir plaučiuose (z testas su Bonferroni korekcija)

Serologinių tyrimų atlikimas pagal ligos išplitimą pateiktas 6 pav.

20.0 16.7 80.0 83.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Kepenų pažeidimas (n=90) Išplitęs pažeidimas (n=12)

P roc e nt a i

25 χ²=0,1, p=0,785

6 pav. Atlikto serologinio tyrimo pasiskirtymas priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos (N=102)

Skaičiuota, kokia dalis diagnozių buvo patvirtintos serologiškai tarp tų tiriamųjų, kuriems šie tyrimai buvo atlikti, rezultatai pateikiami 7 pav. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių dviejų grupių nebuvo (p>0,05).

χ²=2,3, p=0,133

7 pav. Serologiniu tyrimu nustatytų diagnozių pasiskirtymas priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos (N=82) 33.3 10.0 66.7 90.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kepenų pažeidimas (n=72) Išplitęs pažeidimas (n=10)

P roc e nt a i

Diagnozė nepatvirtinta serologiškai Diagnozė patvirtinta serologiškai

26

4.Rezultatų aptarimas

Šio retrospektyvinio tyrimo tikslas buvo įvertinti plaučių echinokokozės paplitimą tarp LSMUL Kauno klinikų pacientų 2009-2019 metais. Norėta išsiaiškinti, ar echinokokozės pasiskirstymas įvairiose organų sistemose atitinka naujausią literatūrą; kokiai daliai pacientų tiriamas ir aptinkamas echinokokozės išplitimas į plaučius; ar ekstrahepatiškai išplitusi liga koreliuoja su teigiamais serologinių tyrimų rezultatais. Tyrimo dalyviai buvo įvairaus amžiaus vyrai ir moterys, kuriems LSMU ligoninės Kauno klinikų radiologijos klinikoje buvo diagnozuota echinokokozė (TLK-10-AM kodas B67).

Šiame tyrime moterys sudarė 65,7%, vyrai – 34,3% (santykis 1,9:1) sergančiųjų, vidutinis amžius diagnozės metu - 54,7 metai. R. Bružinskaitės ir bendraautorių 2007 m. paskelbtame tyrime [36] buvo nagrinėti 80 E. multilocularis infekcijos atvejų Lietuvoje. Tarp visų tirtų atvejų šiame tyrime moterys sudarė 63%, vyrai – 37%, vidutinis amžius buvo 58 metai. Užsienio autorių publikuotuose straipsniuose nurodoma tokia pati tendencija - echinokokoze moterys serga dažniau nei vyrai (santykiu nuo 1,25:1 iki 2:1), liga nustatoma 48-59 amžiaus žmonėms [30,31]. Šiuose šaltiniuose svarstoma teorija, jog moterys dažniau serga echinokokoze dėl artimesnio kontakto su šunimis ir naminiais gyvūliais [16,32,37].

Šio tyrimo metu nustatyta, kad sergantiems echinokokoze tik kepenų pažeidimas nustatytas 88,2%, tik plaučių pažeidimas - 1,9%, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas - 6,9%, kepenų ir plaučių pažeidimas - 2,9%, širdies ar CNS pažeidimų neaptikta. Viso plaučiai pažeisti 4,8% tiriamųjų. E. granulosus ir E. multilocularis paplitimas organuose skiriasi, tad šios grupės išskirtos ir apskaičiuotos atskirai. E. granulosus grupėje tik kepenų pažeidimas nustatytas 80,0%, tik plaučių pažeidimas – 8,0%, kepenų ir plaučių pažeidimas neaptiktas, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas – 12,0%. J. Eckert ir P. Deplazes 2004 metais atliktoje literatūros analizėje [1] buvo apžvelgiami Kinijoje atlikti tyrimai, kurių imtis viršijo 15000 atvejų. Šioje apžvalgoje teigiama, jog E. granulosus tik kepenų pažeidimas nustatytas 75,2%, tik plaučių pažeidimas – 22,4%, kepenų ir plaučių pažeidimas neišskirtas, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas – 5,2%, širdies pažeidimas – 0,1%, CNS pažeidimas – 0,4%. Remiantis šia didelies apimties literatūros analize, tarp mūsų tyrimo metu atrinktų atvejų rečiau nustatomas plaučių pažeidimas. Remiantis kitų tyrimų duomenimis, E. granulosus lokalizuojasi kepenyse 70-90% atvejų, plaučiuose – 10-22% atvejų [13,16,27], tad mūsų tyrimo duomenys nesutampa su anksčiau atliktais tyrimais.

27 E. multilocularis grupėje tik kepenų pažeidimas nustatytas 89,2%, tik plaučių pažeidimas neaptiktas, kepenų ir plaučių pažeidimas – 4,6%, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas – 6,2%. Užsienio autorių straipsniuose vieningai skelbiama, jog 99% pirminis pažeidimas aptinkamas kepenyse, 13-33% išplinta ekstrahepatiškai, vien tik ekstrahepatinių organų pažeidimas retas, nustatomas mažiau nei 1% atvejų [7,8,10,13,28,31,36]. Plaučiai yra dažniausia antrinio pažeidimo lokalizacija, paveikiama 8-13% atvejų. R. Morar ir C. Feldman 2003 metais publikuotama straipsnyje [12] teigiama, jog negydoma kepenų E. multilocularis infekcija visada išplinta į plaučius. Palyginus literatūros ir mūsų tyrimo duomenis, atitinka pirminė E. multilocularis infekcijos vieta – mūsų tyrime visi atvejai pasižymi kepenų pažeidimu. Tačiau nesutampa ligos išplitimo dažnis, rečiau aptinkamas išplitimas į plaučius ir kitus organus.

Taigi mūsų tyrimo metu nustatyta, jog palyginus su užsienio autoriais, ir E. granulosus, ir E. multilocularis grupėse rečiau nustatomas ligos išplitimas į plaučius ir kitus organus. Iškelta hipotezė, jog tai sąlygoja mažos ištyrimo apimtys. Siekiant įvertinti galimas išplitimo į plaučius apimtis, atrinkti tik tie atvejai, kuriems buvo atlikti radiologiniai krūtinės ląstos tyrimai. Ši grupė sudarė 36,3% (n=37) atvejų, ypač retai plaučiai tirti E. multilocularis grupėje (2 pav.). Atmetus atvejus, kai išplitimas plaučiuose tirtas nebuvo, E. granulosus grupėje tik kepenų pažeidimas nustatytas 78,6%, tik plaučių pažeidimas – 14,3%, kepenų ir plaučių pažeidimas neaptiktas, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas – 7,1%; E. multilocularis grupėje tik kepenų pažeidimas nustatytas 66,7%, tik plaučių pažeidimas neaptiktas, kepenų ir plaučių pažeidimas – 16,7%, kepenų ir kitų pilvo organų pažeidimas – 16,7%. Šie duomenys atitinka anksčiau minėtuose straipsniuose skelbiamus duomenis, tad daroma prielaida, jog realus echinokokozės išplitimo dažnis Lietuvoje yra toks pat, kaip skelbiama pasaulinėse gairėse ir literatūroje, tačiau dėl per mažos tyrimų apimties nustatoma mažiau atvejų.

Siekiant pademonstruoti echinokokozės išplitimo įvertinimo aktualumą, buvo surinkta informacija apie taikytą gydymą. Nustatyta, jog gydymas antihelmintiniu preparatu taikytas 86,3% atvejų, operacija - 44,1% atvejų, PAIR metodas – 19,6% atvejų, tik stebėjimas – 4,9% atvejų. Pažeidimui esant tik viename organe - grupės “tik kepenys” ir “tik plaučiai” operacinis gydymas pasirinktas atitinkamai 46,2% ir 100% atvejų; pažeidimui esant keliuose organuose – grupės ”plaučiai ir kepenys” ir “kepenys ir kiti pilvo organai” – operacinis gydymas taikytas atitinkamai 12,5% ir 0% atvejų (8 lentelė). Palyginus šiuos duomenis nustatyta, jog operacinis gydymas statistiškai reikšmingai dažniau taikomas esant tik vieno organo pažeidimui, tačiau dėl skirtingų imčių dydžių duomenys yra nepatikimi. M. N. Thomas ir bendraautorių 2017

28 metais publikuotame straipsnyje [11] apie echinokokozės diagnozę ir gydymą skelbiama, jog operacinis gydymas rekomenduojamas tik tada, kai įmanoma visiškai pašalinti visas echinokokines cistas. Aptikus išplitimą į kelis organus rekomenduojamas konservatyvus gydymas [11]. Tokios pačios rekomendacijos skelbiamos naujausiose gairėse ir literatūros šaltiniuose [8,9,11,13,17]. Mūsų tyrimo metu apžvelgtuose atvejuose laikomasi šių rekomendacijų, išskyrus PAIR metodikos naudojimą gydant E. multilocularis infekciją. Nustatyta, jog dalis E. multilocularis atvejų buvo gydoma taikant šią metodiką, nors toks gydymas nėra rekomenduojamas [8,9,20].

Norint įvertinti, kaip pasireiškia plaučių pažeidimas sergantiems echinokokoze, buvo vertinami radiologinių tyrimų aprašai. Iš viso aptikti 5 plaučių pažeidimo atvejai, pateikiami 7 lentelėje. Pirmaisiais dviem atvejais aptikta solitarinis, aiškių, lygių ribų, apvalus darinys plaučiuose, kepenyse pažeidimas neaptiktas. S. Santivarez ir H. H. Garcia 2012 metais paskelbtame straipsnyje [17] apie E. granulosus sukeltą plaučių infekciją aprašomi radiologiniai echinokokozės požymiai plaučiuose, sutampantys su mūsų radiniais. Remiantis šiuo straipsniu, toks radiologinis vaizdas būdingas pirminiam nekomplikuotam E. granulosus plaučių pažeidimui. Kitų autorių straipsniuose ši informacija patvirtinama - pavienė, aiškiais, lygiais kraštais cista plaučiuose būdinga E. granulosus plaučių pažeidimui [8,16,27]. Trečiuoju ir ketvirtuoju atvejais aptikti smulkūs (iki 1 cm), daugybiniai pažeidimai apatinėse plaučių skiltyse, abiem atvejais pažeistas tik vienas plautis; kepenyse nustatytas pažeidimas, peraugantis jų ribas. Tokio tipo pažeidimas būdingas E. multilocularis kepenų infekcijai kontaktiniu būdu išplitus į plaučius [8,11,18,19] Paskutiniuoju atveju aptikti daugybiniai, smulkūs (iki 1,5 cm), netaisyklingų formų pažeidimai, išsidėstę abiejų plaučių periferinėse dalyse; nustatytas pažeidimas kepenyse, neperaugantis jų ribų. Šis pažeidimas taip pat būdingas E. multilocularis infekcijai, tačiau išplitęs hematogeniniu keliu [8,11,18,19]. D. P. McManus ir bendraautorių 2003 metais publikuotame straipsnyje [11] apie echinokokozę aprašomas E. multilocularis vystymasis ir plitimas žmogaus organizme. Šių autorių teigimu, E. multilocularis pirminė infekcija beveik visuomet (99%) aptinkama kepenyse ir toliau plinta į aplinkinius organus, dažniausiai plaučius. Plitimas vyksta dviem keliais – kontaktiniu ir hematogeniniu. Echinokokozei į plaučius išplitus kontaktiniu keliu, tipiškai pažeidžiamos apatinės dešinio plaučio skiltys dėl jų artimos kepenims lokalizacijos; ligai plintant hematogeniniu keliu, pažeidimai plaučiuose pasiskirsto pagal kraujagyslių eigą, apima abu plaučius [13]. Kitų autorių ir gairių duomenimis, E. multilocularis pažeidimai plaučiuose paprastai pasireiškia kaip daugybiniai, neaiškių ribų ir netaisyklingų formų pažeidimai, kaip ir nustatyta mūsų tyrimo metu [1,8,11,18,19,25]. Taigi, remiantis mūsų tyrimo ir esamos literatūros duomenimis, echinokokozės sukeliamas plaučių pažeidimas buvo suskirstytas į

29 tris grupes – 1) E. granulosus infekcijos sukeltas plaučių pažeidimas; 2) E. multilocularis infekcijos sukeltas plaučių pažeidimas, išplitęs kontaktiniu būdu; 3) E. multilocularis infekcijos sukeltas plaučių pažeidimas, išplitęs hematogeniniu keliu.

Šio tyrimo metu buvo lyginami pacientai, kuriems nustatytas tik kepenų pažeidimas su pacientais, kuriems nustatytas ekstrahepatinis ligos išplitimas. Ekstrahepatinio išplitimo grupėje serologiškai patvirtintų tiriamųjų dalis buvo didesnė (90%) nei tik kepenų pažeidimo (66,7%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nebuvo. Literatūroje pateikiami duomenys apie serologinės diagnostikos jautrumą priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos nėra vieningi. Daugumoje tyrimų teigiama, jog kepenų pažeidimas dažniau lemia teigiamą serologinį atsaką nei plaučių pažeidimas [12,21,30], tačiau dalyje straipsnių teigiama, kad esminio skirtumo tarp šių dviejų lokalizacijų nėra [29], kituose - jog plaučių pažeidimas dažniau sukelia serologinį atsaką [22].Tačiau yra ir vieningai skelbiamos informacijos – E. multilocularis infekcija dažniau sukelia serologinį atsaką, nei E. granulosus; ligai pažeidus kelis organus, teigiamas serologinis atsakas aptinkamas dažniau, nei esant vieno organo pažeidimui [12,21,22,29,30]. Mūsų tyrimo metu taip pat pastebėta tendencija, jog išplitusi liga dažniau sukelia teigiamą serologinį atsaką, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nebuvo.

Atliekant kitus skaičiavimus pastebėta, jog dalis medicinėje dokumentacijoje esančių diagnozių nesutampa su tyrimų duomenimis. Rezultatai pateikiami 8 pav.

χ²=7,5, p=0,024; *-p<0,05, palyginus su atvejais, kai sukėlėjas E. granusolus ar nepatikslintas (z testas su Bonferroni korekcija)

4.0 23.1 0 96.0 76.9 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

E granulosus E multilocularis Nepatikslintas

P roc e nt a i Sukėlėjas

30 8 pav. Diagnozės patvirtinimo atlikus serologinius ir radiologinius tyrimus

pasiskirtymas priklausomai nuo ligos sukėlėjo (N=102)

Tarp tiriamųjų, gydytų dėl E. multilocularis, 23,1% diagnozė nebuvo patvirtinta nei radiologiškai, nei serologiškai. Radiologiniai tyrimai atlikti visiems šiems pacientams, tačiau jų aprašuose apibūdinamas tipinis E. granulosus vaizdas – vienos kameros, gerai diferencijuojama, stora, lygia sienele darinys. Serologiškai tiriamiesiems aptikti IgG prieš E. granulosus, bet ne prieš E. multilocularis. P. Kern ir bendraautorių publikuotame straipsnyje nurodomi kriterijai E. multilocularis infekcijai diagnozuoti [37]. Šių autorių teigimu, diagnozei nustatyti reikalingi būdingi klinikiniai simptomai, epidemiologinė anamnezė ir patvirtinimas radiologiniais arba serologiniais tyrimais [37]. Remiantis šiais kriterijais, diagnozė skirstoma į įmanomą (klinikiniai duomenys, epidemiologinė anamnezė, patvirtinta radiologiškai arba serologiškai), tikėtiną (klinikiniai duomenys, epidemiologinė anamnezė, patvirtinta radiologiškai ir serologiškai) ir patvirtintą (klinikiniai duomenys, epidemiologinė anamnezė, patvirtinta radiologiškai ir serologiškai ir histologiškai). Tokie patys kriterijai pateikiami ir naujausiose PSO gairėse bei literatūros šaltiniuose [8, 38]. Atsižvelgiant į šiuos kriterijus, E. multilocularis diagnozė 23,1% mūsų tirtų atvejų nustatyta nepagrįstai. Diferencijuoti tarp skirtingų echinokokozės rūšių yra svarbu dėl skirtingos klinikinės eigos ir gydymo principų [8,9].

Darbo ribotumai – atliktas retrospektyvinis tyrimas vertinant medicininę dokumentaciją. Medicinėje dokumentacijoje galimai registruojami ne visi duomenys, tyrimai atlikti skirtingais metodais, todėl darbo patikimumas yra nežinomas. Tyrimo metu vertinta liga yra reta, tad dėl mažos imties atlikti skaičiavimai gali būti netikslūs.

31

Išvados

1. Nustatytas echinokokozės sukeltų pažeidimų dažnis ir pasiskirstymas organuose

neatitiko literatūroje publikuotų duomenų.

2. E. granulosus sukeltas plaučių pažeidimas pasireiškė vienu cistiniu, aiškių, lygių ribų dariniu, E. multilocularis – daugybiniais, netaisyklingų formų ir neaiškių ribų pažeidimais, kurių lokalizacija priklauso nuo ligos plitimo kelio.

3. Nustatyta, kad ryšio tarp išplitusios echinokokozės ir teigiamų serologinių tyrimų rezultatų nėra.

32

Praktinės rekomendacijos

1. Diagnozavus kepenų echinokokozę, visiems pacientams rekomenduojame atlikti radiologinį krūtinės ląstos ištyrimą galimam išplitimui plaučiuose įvertinti.

2. Rekomenduojame atkreipti dėmesį į klinikinės diagnozės formuluotę, siekiant ją pagrįsti radiologiniais ir (ar) serologiniais tyrimais, kadangi skiriasi E. granulosus ir E. multilocularis klinikinė eiga ir gydymo rekomendacijos.

33

Literatūros sąrašas

1. Eckert, J., & Deplazes, P. (2004). Biological, Epidemiological, and Clinical Aspects of Echinococcosis, a Zoonosis of Increasing Concern. Clinical Microbiology Reviews. https://doi.org/10.1128/CMR.17.1.107-135.2004

2. Tamarozzi, F., Hou, A., Morales, M. L., Giordani, M. T., Vilca, F., Mozo, K., … Cabada, M. M. (2017). Prevalence and risk factors for human cystic echinococcosis in the Cusco region of the Peruvian highlands diagnosed using focused abdominal ultrasound. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0882

3. Pavletic, C. F., Larrieu, E., Guarnera, E. A., Casas, N., Irabedra, P., Ferreira, C., … Del Rio Vilas, V. J. (2017). Cystic echinococcosis in South America: a call for action. Revista Panamericana de Salud Pública. https://doi.org/10.26633/rpsp.2017.42

4. Wang, G. Z., Feng, X. H., Chu, X. D., Erxiding, Amina, Zhou, J. X., … Wen, H. (2009). Epidemiology study on human echinococcosis in Hobukesar Mongolian Autonomous

County of Xinjiang. Chinese Journal of Endemiology.

https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-4955.2009.02.027

5. Gottstein, B., Stojkovic, M., Vuitton, D. A., Millon, L., Marcinkute, A., & Deplazes, P. (2015). Threat of alveolar echinococcosis to public health - a challenge for Europe. Trends in Parasitology. https://doi.org/10.1016/j.pt.2015.06.001

6. Afonso, E., Knapp, J., Tête, N., Umhang, G., Rieffel, D., Van Kesteren, F., … Giraudoux, P. (2015). Echinococcus multilocularis in Kyrgyzstan: Similarity in the Asian EmsB genotypic profiles from village populations of Eastern mole voles (Ellobius tancrei) and dogs in the Alay valley. Journal of Helminthology. https://doi.org/10.1017/S0022149X15000474

7. Wen, H., Vuitton, L., Tuxun, T., Li, J., Vuitton, D. A., Zhang, W., & McManus, D. P. (2019). Echinococcosis: Advances in the 21st century. Clinical Microbiology Reviews. https://doi.org/10.1128/CMR.00075-18

8. Brunetti, E., Kern, P., & Vuitton, D. A. (2010). Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Tropica. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.11.001

9. A.Ambrozaitis, A.Barakauskienė, A.Bartulienė, V.Jasulaitienė, A.Marcinkutė, B.Morkūnas, V.Sokolovas, K.Strupas, M.Šarkūnas, J.Valantinas, R.Virbalienė. (2006).

34 Echinokokozės ir alveokokozės epidemiologija, diagnostika, klinika, gydymas ir profilaktika (Metodinės rekomendacijos). www.ulac.lt 2006-12-29 Nr. 1.7-783

10. McManus, D. P., Gray, D. J., Zhang, W., & Yang, Y. (2012). Diagnosis, treatment, and management of echinococcosis. BMJ (Online). https://doi.org/10.1136/bmj.e3866 11. Thomas, M. N., Zwingelberg, S., Angele, M., Guba, M., & Werner, J. (2017). Da steckt

der (Band-)Wurm drin!Diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis. MMW - Fortschritte Der Medizin. https://doi.org/10.1007/s15006-017-9948-z

12. Morar, R., & Feldman, C. (2003). Pulmonary echinococcosis. European Respiratory Journal. https://doi.org/10.1183/09031936.03.00108403

13. McManus, D. P., Zhang, W., Li, J., & Bartley, P. B. (2003). Echinococcosis. In Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14573-4

14. Kahlfuß, S., Flieger, R. R., Roepke, T. K., & Yilmaz, K. (2016). Diagnosis and treatment of cardiac echinococcosis. Heart. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-309350

15. Díaz-Menéndez, M., Pérez-Molina, J. A., Norman, F. F., Pérez-Ayala, A., Monge-Maillo, B., Fuertes, P. Z., & López-Vélez, R. (2012). Management and outcome of cardiac and endovascular cystic echinococcosis. PLoS Neglected Tropical Diseases. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001437

16. Higuita, N. I. A., Brunetti, E., & McCloskey, C. (2016). Cystic Echinococcosis. Journal of Clinical Microbiology. https://doi.org/10.1128/JCM.02420-15

17. Santivanez, S., & Garcia, H. H. (2010). Pulmonary cystic echinococcosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine. https://doi.org/10.1097/MCP.0b013e3283386282 18. Aydin, Y., Ogul, H., Bayraktutan, U., Ulas, A. B., & Eroglu, A. (2019). Miliary Lung

Metastases in Echinococcus Multilocularis Infection. Annals of Thoracic Surgery. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.02.055

19. Aydin, Y., Ogul, H., Sade, R., & Eroglu, A. (2017). Pulmonary involvement in alveolar echinococcosis. Medicina Clinica. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.036

20. Kern, P., Menezes da Silva, A., Akhan, O., Müllhaupt, B., Vizcaychipi, K. A., Budke, C., & Vuitton, D. A. (2017). The Echinococcoses: Diagnosis, Clinical Management and

Burden of Disease. Advances in Parasitology.

https://doi.org/10.1016/bs.apar.2016.09.006

21. Siles-Lucas, M., Casulli, A., Conraths, F. J., & Müller, N. (2017). Laboratory Diagnosis of Echinococcus spp. in Human Patients and Infected Animals. Advances in Parasitology. https://doi.org/10.1016/bs.apar.2016.09.003

35 22. Hernández-González, A., Muro, A., Barrera, I., Ramos, G., Orduña, A., & Siles-Lucas, M. (2008). Usefulness of four different Echinococcus granulosus recombinant antigens for serodiagnosis of unilocular hydatid disease (UHD) and postsurgical follow-up of patients treated for UHD. Clinical and Vaccine Immunology. https://doi.org/10.1128/CVI.00363-07

23. Otero-Abad, B., & Torgerson, P. R. (2013). A Systematic Review of the Epidemiology of Echinococcosis in Domestic and Wild Animals. PLoS Neglected Tropical Diseases. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002249

24. Díaz, Á., Fernández, C., Pittini, Á., Seoane, P. I., Allen, J. E., & Casaravilla, C. (2015). The laminated layer: Recent advances and insights into Echinococcus biology and evolution. Experimental Parasitology. https://doi.org/10.1016/j.exppara.2015.03.019 25. Brunetti, E., & White, A. C. (2012). Cestode Infestations. Hydatid Disease and

Cysticercosis. Infectious Disease Clinics of North America. https://doi.org/10.1016/j.idc.2012.02.001

26. Turgut, A. T., Altinok, T., Topçu, S., & Koşar, U. (2009). Local complications of hydatid disease involving thoracic cavity: Imaging findings. European Journal of Radiology. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.01.002

27. Larrieu, E. J., & Frider, B. (2001). Human cystic echinococcosis: Contributions to the natural history of the disease. Annals of Tropical Medicine and Parasitology. https://doi.org/10.1080/00034980120094730

28. Kvascevicius, R., Lapteva, O., Awar, O., Audronyte, E., Neverauskiene, L., Kvasceviciene, E., … Müllhaupt, B. (2016). Fatal Liver and Lung Alveolar Echinococcosis with Newly Developed Neurologic Symptoms due to the Brain Involvement. The Surgery Journal. https://doi.org/10.1055/s-0036-1592122

29. Manzano-Román, R., Sánchez-Ovejero, C., Hernández-González, A., Casulli, A., & Siles-Lucas, M. (2015). Serological Diagnosis and Follow-Up of Human Cystic Echinococcosis: A New Hope for the Future? BioMed Research International. https://doi.org/10.1155/2015/428205

30. Zhang, W., Wen, H., Li, J., Lin, R., & McManus, D. P. (2012). Immunology and immunodiagnosis of cystic echinococcosis: An update. Clinical and Developmental Immunology. https://doi.org/10.1155/2012/101895

31. Grüner, B., Kern, P., Mayer, B., Gräter, T., Hillenbrand, A., Barth, T. E. F., … Kern, P. (2017). Comprehensive diagnosis and treatment of alveolar echinococcosis: A single-center, long-term observational study of 312 patients in Germany. GMS Infectious Diseases. https://doi.org/10.3205/id000027

36 32. Treugut, H., Schulze, K., Huebener, K. H., & Andrasch, R. (1980). Pulmonary

involvement by Echinococcus alveolaris. Radiology.

https://doi.org/10.1148/radiology.137.1.7422858

33. Bulakçı, M., Kartal, M. G., Yılmaz, S., Yılmaz, E., Yılmaz, R., Şahin, D., … Erol, O. B. (2016). Multimodality imaging in diagnosis and management of alveolar echinococcosis: An update. Diagnostic and Interventional Radiology. https://doi.org/10.5152/dir.2015.15456

34. Garg, M. K., Sharma, M., Gulati, A., Gorsi, U., Aggarwal, A. N., Agarwal, R., & Khandelwal, N. (2016). Imaging in pulmonary hydatid cysts. World Journal of Radiology. https://doi.org/10.4329/wjr.v8.i6.581

35. Stojkovic, M., & Junghanss, T. (2013). Cystic and alveolar echinococcosis. In Handbook of Clinical Neurology. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53490-3.00026-1 36. Bružinskaite, R., Marcinkute, A., Strupas, K., Sokolovas, V., Deplazes, P., Mathis, A.,

… Šarkunas, M. (2007). Alveolar echinococcosis, Lithuania [5]. Emerging Infectious Diseases. https://doi.org/10.3201/eid1310.061161

37. Kern, P., Wen, H., Sato, N., Vuitton, D. A., Gruener, B., Shao, Y., … Bresson-Hadni, S. (2006). WHO classification of alveolar echinococcosis: Principles and application. In Parasitology International. https://doi.org/10.1016/j.parint.2005.11.041

38. Vuitton, D. A., & Bresson-Hadni, S. (2014). Alveolar echinococcosis: Evaluation of therapeutic strategies. Expert Opinion on Orphan Drugs. https://doi.org/10.1517/21678707.2014.870033