PLAUČIŲ SARKOIDOZĖS RADIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS GALIMYBĖS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

GRETA MIKELAITYTĖ

PLAUČIŲ SARKOIDOZĖS RADIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS

GALIMYBĖS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Dr. Laima Dobrovolskienė

2

TURINYS

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. ĮVADAS ... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

9. 1. Įžanga ... 9

9. 2. Plaučių sarkoidozės radiologinė diagnostika ... 9

9. 2. 1. Tyrimai Lietuvoje ir užsienyje ... 9

9. 2. 2. Krūtinės ląstos rentgenograma ... 9

9. 2. 3. Krūtinės ląstos KT ... 10

9. 3. Plaučių sarkoidozės prognozė, eiga ir radiologinių tyrimų reikšmė joms įvertinti ... 11

10. TYRIMO METODIKA ... 12

11. REZULTATAI ... 14

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18

13. IŠVADOS ... 20

3

1. SANTRAUKA

Greta Mikelaitytė

PLAUČIŲ SARKOIDOZĖS RADIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS GALIMYBĖS

Tyrimo tikslas: Įvertinti radiologinės diagnostikos galimybes, diagnozuojant plaučių sarkoidozę, nustatant jos stadiją ir stebint ligos eigą.

Uždaviniai: Įvertinti krūtinės ląstos rentgenografijos (Rö) ir krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos (KT) galimybes nustatant sarkoidozės stadiją. Įvertinti krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT galimybes nustatant sarkoidozei būdingą tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatiją ir/ar plaučių parenchimos pažeidimą. Įvertinti krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT galimybes stebint pacientus dinamikoje dėl sarkoidozės regresavimo, progresavimo ir stabilizavimosi.

Metodai: Buvo atlikta retrospektyvi 66 pacientų duomenų analizė. Visiems tiriamiesiems sarkoidozės diagnostikai atlikta krūtinės ląstos rentgenografija (Rö) ir aukštos skiriamosios gebos krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (HRCT). Analizuojant pacientų duomenis, vertintas pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, lytis, sarkoidozės stadija, tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija, plaučių parenchimos pokyčiai. Sarkoidozės eiga (regresavimas, progresavimas ar stabilizavimasis) įvertinta daliai tiriamųjų pakartotinai atliekant krūtinės ląstos Rö ir HRCT.

Rezultatai: Krūtinės ląstos Rö dažniausiai nustatyta I sarkoidozės stadija (54,5%), krūtinės ląstos KT – II stadija (66,7%). Krūtinės ląstos KT tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija bei smulkiažidininiai plaučių parenchimos pokyčiai buvo nustatyti statistiškai reikšmingai dažniau negu krūtinės ląstos Rö (atitinkamai 93,4% ir 10,6% bei 70,0% ir 25,0%, p<0,05). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp >6 mm židinių krūtinės ląstos KT ir plaučių parenchimos pokyčių nustatymo krūtinės ląstos Rö nenustatyta (p>0,05). Dinamikoje stebėti 24,2% pacientų, jiems krūtinės ląstos Rö dažniausiai buvo nustatytas sarkoidozės stabilizavimasis (50,0%), o krūtinės ląstos KT – progresavimas (62,5%). Krūtinės ląstos KT progresavimas buvo stebimas statistiškai reikšmingai dažniau negu krūtinės ląstos Rö (p<0,05).

Išvados: Krūtinės ląstos KT įgalina tiksliau nustatyti sarkoidozės stadiją negu krūtinės ląstos Rö. Krūtinės ląstos KT diagnostinis jautrumas lyginant su Rö yra didesnis vertinant tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatiją bei smulkiažidininius (<6 mm) plaučių parenchimos pokyčius. Vertinant >6 mm židininius, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Stebint pacientus dinamikoje, krūtinės ląstos KT įgalina tiksliau įvertinti sarkoidozės progresavimą negu krūtinės ląstos Rö.

4

2. ABSTRACT

Greta Mikelaitytė

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF CHEST IMAGING IN PULMONARY SARCOIDOSIS

Objective: To evaluate the significance of chest imaging in diagnosing, staging and follow-up of pulmonary sarcoidosis.

Tasks: To assess diagnostic potencial of chest radiography and high resolution computed tomography (HRCT) in staging of pulmonary sarcoidosis. To assess diagnostic potencial of chest radiography and HRCT in the evaluation of mediastinal and/or hilar lymphadenopathy and/or lung parenchymal changes. To assess diagnostic potencial of chest radiography and HRCT in identifying signs of improvement, worsening or stabilization of pulmonary sarcoidosis.

Methods: The retrospective analysis of 66 patients medical documentation was performed. All the patients underwent chest radiography and HRCT examination before the study. While analysing medical documentation, these parameters were recorded: patients age at the time of diagnosis, sex, stage of pumonary sarcoidosis, mediastinal and/or hilar lymphadenopathy, lung parenchymal changes, improvement, worsening and stabilization of pulmonary sarcoidosis during the follow-up examination. Results: When evaluating stages of pulmonary sarcoidosis, stage I was the most common stage among all stages of sarcoidosis seen on chest radiography (54,5%), on HRCT the most common stage was stage II (66,7%). Mediastinal and/or hilar lymphadenopathy and micronodules (<6 mm) could be seen on HRCT more often than on chest radiography (respectively 93,4% vs. 10,6% and 70,0% vs. 25,0%, this difference was statistically significant, p<0,05). There were no statistically significant difference between macronodules (>6 mm) on HRCT and parenchimal changes on chest radiography (p>0,05). During follow-up examination 24,2% patients were evualuated. The most common finding on chest radiography was stabilization (50,0%), and on HRCT the most common finding was worsening (62,5%). Worsening was seen on HRCT more significantlly common than on chest radiography (p<0,05).

Conclusions: HRCT was superior in staging pulmonary sarcoidosis than chest radiography. HRCT was superior in detecting mediastinal and/or hilar lymphadenopathy, and micronodules (<6 mm) than chest radiography but there were no significant difference between HRCT and chest radiography in detecting macronodules (>6 mm). HRCT is superior in detecting signs of worsening of pulmonary sarcoidosis tahn chest radiography.

5

3. PADĖKA

Autorė dėkoja darbo vadovei dr. Laimai Dobrovolskienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti 2016-09-23 gautas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-28.

6

6. SANTRUMPOS

KT – kompiuterinė tomografija

HRCT – angl. High resolution computed tomography, aukštos skiriamosios gebos plonų sluoksnių kompiuterinė tomografija

Rö – rentgenografija/rentgenograma

LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos i/v – intraveninis

7

7. ĮVADAS

Sarkoidozė – nežinomos etiologijos sisteminė liga, kuriai būdingas nenekrotizuojančių epiteloidinių granuliomų formavimasis audiniuose [1]. Nors sarkoidozė gali pažeisti daugelį audinių ir organų, įvairių autorių duomenimis plaučių ir intratorakalinių limfmazgių pažeidimas pasireiškia daugiau negu 90 proc. sarkoidoze sergančių pacientų [2-4].

Dėl simptomų įvairovės ir dėl to, jog pasireiškiantys simptomai nėra specifiški tik šiai patologijai, sarkoidozės diagostika gali būti sudėtinga [5]. Svarbu tai, jog nors spontaninė ligos remisija dažna, maždaug 20 proc. atvejų galimas sarkoidozės sąlygotų plaučių pakitimų progresavimas iki plaučių fibrozės, kuri yra susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu [6]. Dėl to svarbu gebėti įtarti ir laiku diagnozuoti šią patologiją. Tam reikšmingi radiologiniai tyrimo metodai, įgalinantys įvertinti tarpuplaučio limfmazgių, plaučių audinio būklę. Nors krūtinės ląstos rentgenograma (Rö) yra dažniausiai taikomas ir pirmiausia pasirenkamas tyrimo metodas pacientams, kuriems įtariama plaučių sarkoidozė, tačiau jis ne visada leidžia detalizuoti labai smulkius plaučių parenchimos pokyčius ar vizualizuoti limfmazgių, ypač tam tikrų jų grupių, padidėjimą [1, 11, 23-25], tad apie 5-10% atvejų krūtinės ląstos Rö gali būti normali, o maždaug trečdaliui pacientų pokyčiai krūtinės ląstos Rö gali būti nespecifiniai ar atipiniai [11]. Dėl šios priežasties informatyvesnis radiologinis tyrimas sarkoidozės diagnostikai vertinant tarpuplaučio ir plaučių audinio pakitimus bei diferencinei sarkoidozės diagnostikai atmetant kitas patologijas ir diferencijuojant sarkoidozės sąlygotus uždegiminius pokyčius ir negrįžtamus plaučių audinio pakitimus, sprendžiant dėl tolesnio ištyrimo, patvirtinimo atliekant biopsiją bei gydymo taktikos yra krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (KT) [1, 8-10, 22]. Radiologiniai tyrimai taip pat reikšmingi pacientų stebėjimui dinamikoje dėl pakitimų regresavimo, progresavimo ar stabilizavimosi. Taigi šio tyrimo tikslas yra įvertinti radiologinės diagnostikos galimybes, diagnozuojant plaučių sarkoidozę, nustatant jos stadiją ir stebint ligos eigą.

8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti radiologinės diagnostikos galimybes, diagnozuojant plaučių sarkoidozę, nustatant jos stadiją ir stebint ligos eigą.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT galimybes nustatant sarkoidozės stadiją.

2. Įvertinti krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT galimybes nustatant sarkoidozei būdingą tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatiją ir/ar plaučių parenchimos pažeidimą.

3. Įvertinti krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT galimybes stebint pacientus dinamikoje dėl sarkoidozės regresavimo, progresavimo ir stabilizavimosi.

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9. 1. Įžanga

Sarkoidozė – nežinomos etiologijos sisteminė liga, kuriai būdingas nenekrotizuojančių epiteloidinių granuliomų formavimasis audiniuose [1]. Įtariant plaučių audinio ir intratorakalinių limfmazgių pažeidimą, kuris pasitaiko net iki 90% atvejų [1-3], sarkoidozės patvirtinimui reikšmingi radiologinės diagnostikos metodai. Jie svarbūs ne tik aptinkant ligai būdingus pakitimus bei ją diagnozuojant, tačiau ir prognozuojant eigą, sprendžiant dėl gydymo skyrimo bei stebint pacientus dinamikoje [11].

9. 2. Plaučių sarkoidozės radiologinė diagnostika 9. 2. 1. Tyrimai Lietuvoje ir užsienyje

Lietuvoje tyrimų, susijusių su plaučių sarkoidozės radiologine diagnostika, atlikta labai daug. Pavyko rasti tik 2 publikuotus tyrimus, kuriuose daugiau atkreiptas dėmesys į plaučių sarkoidozės radiologinę diagnostiką [10, 20].

Užsienyje situacija kitokia – tyrimų ir teorinių studijų plaučių sarkoidozės tema galima rasti gana daug. Teorinės apžvalgos pakankamai plačios ir išsamios, tačiau ilgalaikių, didelių imčių mokslinių tyrimų trūksta, vyrauja nedidelės imties tyrimai.

9. 2. 2. Krūtinės ląstos rentgenograma

Krūtinės ląstos Rö yra dažniausiai taikomas radiologinis plaučių sarkoidozės diagnostikos metodas [7]. 1961 metais Scadding pasiūlė rentgenologines plaučių sarkoidozės stadijas [12]. Ši stadijavimo sistema naudojama iki šiol. Rentgenologinės plaučių sarkoidozės stadijos apima: 0 – patologinių pokyčių nenustatyta; I – intratorakalinių limfmazgių padidėjimas; II – intratorakalinių limfmazgių padidėjimas ir plaučių parenchimos pokyčiai; III – plaučių parenchimos pokyčiai; IV – plaučių fibrozė [11].

Įvairių autorių duomenimis diagnozės nustatymo metu maždaug 5-15% pacientų stebima 0 stadija, 25-65% – I stadija, 20-40% – II stadija, 10-15% – III stadija, o 5% atvejų stebimi IV sarkoidozės stadijai būdingi pakitimai [13-15].

Pakitimai krūtinės ląstos Rö yra pagrindinis rodiklis, leidžiantis apsvarstyti sarkoidozės diagnozę [16]. Dažniausiai (maždaug 50-80% atvejų) nustatoma plaučių šaknų ir/ar tarpuplaučio limfadenopatija [17]. Literatūroje nurodoma, jog paprastai stebimas abipusis plaučių šaknų ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas [11], tačiau rentgelonoginiai vaizdai ne visada leidžia vizualizuoti limfmazgių, ypač tam tikrų jų grupių, padidėjimą. Dažnai tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų

10 limfadenopatija tik įtariama stebint praplitusi tarpuplautį ir plačias plaučių šaknis [1]. Plaučių parenchimos pokyčiai krūtinės ląstos Rö stebimi maždaug 25-50% pacientų [19].

Jeigu radiniai krūtinės ląstos rentgenogramoje koreliuoja su klinikiniais duomenimis, šio tyrimo gali pakakti sarkoidozės diagnostikai [2]. Visgi nors 60-70% pacientų krūtinės ląstos rentgenogramoje gali būti stebimi sarkoidozei būdingi radiologiniai pokyčiai, maždaug trečdaliui pacientų šie pokyčiai gali būti nespecifiniai ar atipiniai, o apie 5-10% atvejų krūtinės ląstos rentgenograma gali būti normali. Dėl to kai kurie autoriai nurodo, jog krūtinės ląstos KT būtų naudinga maždaug 30-40% pacientų [11].

9. 2. 3. Krūtinės ląstos KT

Plaučių sarkoidozės stadijavimas, paremtas pokyčiais, nustatytais krūtinės ląstos rentgenogramoje, atsirado anksčiau už KT tyrimą, tačiau krūtinės ląstos KT yra jautresnis tyrimo metodas negu krūtinės ląstos Rö [1, 19]. Krūtinės ląstos KT tyrime išryškėja subtilesni plaučių parenchimos pokyčiai, juos galima nustatyti netgi esant I ligos stadijai [1, 20]. Krūtinės ląstos KT tyrimas pacientams, sergantiems plaučių sarkoidoze, padeda diferencijuoti grįžtamus (aktyvų uždegimą) ir negrįžtamus plaučių parenchimos pokyčius [21]. Taip pat krūtinės ląstos KT naudinga dar keletu atvejų: kai krūtinės ląstos Rö normali (0 stadija) arba beveik normali, tačiau yra klinikinis sarkoidozės įtarimas; vertinant atipinius pokyčius ar sudėtingais diagnostiniais atvejais; nustatant sarkoidozės komplikacijas [22, 23]. Be to, krūtinės ląstos KT padeda geriau įvertinti tarpuplaučio ir plaučių šaknų limfadenopatiją [24].

Naujausias Lietuvoje atliktas Aleksonienė et al. tyrimas patvirtino didesnį krūtinės ląstos KT jautrumą sarkoidozės diagnostikai aptinkant pokyčius tarpuplautyje ir plaučių parenchimoje palyginus su krūtinės ląstos Rö [10]. Tai patvirtina ir kitose šalyse atlikti tyrimai. Ors et al. bei Dhagat et al. tyrimai taip pat parodė, jog aukštos skiriamosios gebos plonų sluoksnių KT (angl. HRCT) yra pranešesnis tyrimas vertinant plaučių parenchimos pokyčius negu krūtinės ląstos rentgenograma [8, 9].

Sarkoidozės atveju atlikus krūtinės ląstos KT, kaip ir krūtinės ląstos rentgenogramoje, dažniausiai nustatomas plaučių šaknų ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas. Abipusis plaučių šaknų limfmazgių, kartu su tarpuplaučio limfmzagiais ar be jų, padidėjimas stebimas net iki 95% pacientų [1, 25]. Lietuvoje 2010 m. atliktame tyrime abipusė plaučių šaknų limfadenopatija stebėta net 94% tiriamųjų [20], o Turkijoje 2017 m. atlikto tyrimo duomenimis abipusė plaučių šaknų limfadenopatija nustatyta 76% atvejų [18]. Krūtinės ląstos KT leidžia gerai vizualizuoti ir kitas tarpuplaučio limfmazgių grupes [24]. Tai svarbu, kadangi kairiųjų paratrachėjinių, subkarininių, aortopulmoninio lango ir/ar prevaskulinių limfmazgių padidėjimas sarkoidozės atveju gali būti stebimas maždaug 50% pacientų.[1].

11 Esant plaučių sarkoidozei, net 75-90% atvejų plaučių parenchimoje stebimi perilimfiškai besidėstantys smulkūs židiniai [1]. Girvin et al. tyrimo duomenimis minėti pakitimai nustatyti 83% tirtų pacientų [30]. Tai svarbu, kadangi smulkiažidininiai pakitimai tarp sergančiųjų sarkoidoze pasitaiko dažnai, o neatlikus krūtinės ląstos KT, kuri geriausiai leidžia tokius parenchimos pokyčius identifikuoti, Rö juos gali būti sunku tinkamai įvertinti [16].

HRCT stebint tipinius sarkoidozei radiologinius pokyčius ir tipinę pakitimų lokalizaciją, ypač kai kartu pasireiškia būdingi klinikiniai simptomai, galima gana specifiškai patvirtinti diagnozę [1]. Tačiau tai, kad sarkoidozė pasižymi plačiu radiologinių plaučių parenchimos pokyčių spektru [1, 23], gali sunkinti šios ligos diagnozę. Dėl to, ypač esant atipiniams pakitimams, svarbu atmesti kitas ligas, galinčias sąlygoti panašius pokyčius, pavyzdžiui, tuberkuliozę ir kitas granuliomines infekcijas, silikozę, pneumokoniozę, sistemines jungiamojo audinio ligas, navikinius pakitimus ir kt [1].

9. 3. Plaučių sarkoidozės prognozė, eiga ir radiologinių tyrimų reikšmė joms įvertinti

Literatūros duomenimis spontaninė remisija sarkoidozės atveju gana dažna. Ji stebima maždaug 60-90% atvejų esant I sarkoidozės stadijai ir 40-70% II stadijos atveju [26]. Esant III stadijai, spontaninės remisijos dažnis ryškiai sumažėja ir siekia maždaug 10-20%. Tuo tarpu IV sarkoidozės stadijos atveju spontaninės remisijos tikimybė – 0% [1]. Nors daugeliui pacientų ilgalaikė ligos išeitis gera, tačiau iki 20% atvejų granuliominis uždegimas gali progresuoti iki plaučių fibrozės [6], kas savo ruožtu lemia plautinės hipertenzijos ir lėtinės plautinės širdies išsivystymą, o tai susiję su padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu [27, 28].

Dėl pacientų stebėjimo dinamikoje kyla tam tikrų diskusijų [10]. Nors krūtinės ląstos KT yra informatyvesnis tyrimas nustatant tiek tarpuplaučio, tiek plaučių audinio pakitimus, kai kurie autoriai teigia, jog krūtinės ląstos KT vertė šiuo aspektu nėra pakankamai iširta [11]. Tačiau Gafa et al. tyrimo duomenys nurodo priešingai – KT gali suteikti papildomos informacijos stebint pacientus dinamikoje [29].

12

10. TYRIMO METODIKA

Tyrimas, gavus Bioetikos centro leidimą, buvo atliktas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Radiologijos ir Pulmonologijos klinikose.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems iki diagnozės nustatymo vyraujantis klinikinis simptomas buvo dusulys fizinio krūvio metu, nesergantys gretutinėmis ligomis, galinčiomis sąlygoti dusulį. Į tyrimą pateko tik tie pacientai, kuriems po pulmonologo konsultacijos LSMUL KK buvo įtarta plaučių sarkoidozė ir kuriems dėl šios priežasties 2014 m. spalio – 2016 m. spalio mėnesiais LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT.

Visiems tiriamiesiems krūtinės ląstos Rö buvo atlikta Siemens Opti 150/30/50 C rentgeno aparatu, krūtinė ląstos KT – Toshiba Aquilion One 320 sluoksnių kompiuteriniu tomografu be intraveninio (i/v) kontrastavimo perskaičiuojant aukštos skiriamosios gebos plonais sluoksniais ir su i/v kontrastavimu išryškinant tarpuplaučio limfadenopatiją.

Pagal minėtus įtraukimo į tyrimą kriterijus buvo atrinkti 94 pacientai ir atlikta retrospektyvi šių pacientų duomenų analizė. 28 pacientai po krūtinės ląstos KT duomenų įvertinimo buvo ekskliuduoti iš tyrimo, kadangi sarkoidozės diagnozė jiems buvo paneigta. Taigi galutinę tyrimo imtį sudarė 66 pacientai (n=66). Analizuojant jų duomenis vertinta:

• Pacientų amžius. Amžiaus diagnozės nustatymo metu paskaičiuotas pagal sarkoidozei būdingų požymių nustatymą krūtinės ląstos KT.

• Lytis

• Sarkoidozės stadija (0 – patologinių pokyčių nenustatyta; I – intratorakalinių limfmazgių padidėjimas; II – intratorakalinių limfmazgių padidėjimas ir plaučių parenchimos pokyčiai; III – plaučių parenchimos pokyčiai; IV – plaučių fibrozė).

• Limfadenopatija (Rö tarpuplaučio ir/ar plaučio šaknų limfadenopatija buvo įtariama, kai tarpuplautis buvo praplitęs į abi puses ir abipus stebėtos plačios plaučių šaknys; KT tarpuplaučio limfmazgiai vertinti kaip padidėję, jeigu jų skersmuo buvo >10 mm).

• Plaučių parenchimos pažeidimas (židininiai pakitimai suskirstyti į dvi grupes: <6 mm ir >6 mm skersmens).

• Sarkoidozės regresavimas, progresavimas ar stabilizavimasis (kaip regresavimas buvo vertinama tada, kai visi buvę tarpuplaučio ir plaučių audinio pakitimai išnyko arba kalcifikavosi (surandėjo); kaip progresavimas vertinta tada, kai plaučiuose lyginant su ankstesnių tyrimų duomenimis atsirado nauji židiniai, padaugėjo padidėjusių tarpuplaučio

13 limfmazgių grupių ar limfmazgių diametras padidėjo daugiau kaip 30%; kaip stabilizavimasis vertinta tada, kai stebint dinamikoje tarpuplaučio ir/ar plaučių audinio pokyčiai išliko nepakitę).

Gautų duomenų statistiniai skaičiavimai atlikti naudojantis SPSS 20.0 programa. Taikytas χ2

14

11. REZULTATAI

Tiriamąją imtį sudarė 66 pacientai (n=66), iš jų 36 (54,6%) vyrai ir 30 (45,4%) moterų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 44,1±12,3 m.: vyrų amžiaus vidurkis 42,6±10,3 m., moterų amžiaus vidurkis 45,8±14,2.

Tiriamiesiems atlikus krūtinės ląstos Rö, stebėtas toks sarkoidozės pasiskirstymas pagal stadijas: 0 stadija nustatyta 2 tiriamiesiems (3,0%), I stadija nustatyta 36 tiriamiesiems (54,5%), II stadija – 18 tiriamųjų (27,3%), III stadija – 6 tiriamiesiems (9,1%) ir IV stadija – 4 tiriamiesiems (6%) (1 pav.).

1 pav. Sarkoidozės pasiskirstymas pagal stadijas krūtinės ląstos Rö tyrimuose

Tiriamiesiems vėliau atlikus krūtinės ląstos KT tyrimą, stebėtas toks sarkoidozės stadijų dažnis: 0 stadija nenustatyta nė vienam tiriamajam, I stadija nustatyta 12 tiriamųjų (18,2%), II stadija – 44 tiriamiesiems (66,7%), III stadija – 6 tiriamiesiems (9,1%) ir IV stadija – 4 tiriamiesiems (6%) (2 pav.).

2 pav. Sarkoidozės pasiskirstymas pagal stadijas krūtinės ląstos KT tyrimuose 3% 54,5% 27,3% 9,1% 6% 0 stadija I stadija II stadija III stadija IV stadija 18,2% 66,7% 9,1% 6% I stadija II stadija III stadija IV stadija

15 Po atliktos krūtinės ląstos KT prieš tai krūtinės ląstos Rö nustatyta sarkoidozės stadija pasikeitė 26 (39,4%) tiriamiesiems: 2 (7,7%) tiriamiesiems stadija iš 0 pasikeitė į I, o 24 (92,3%) iš I stadijos į II stadiją, pokyčių tarp kitų stadijų nestebėta.

Atlikus krūtinės ląstos Rö, aiškus tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfmazgių padidėjimas buvo stebėtas tik 7 (10,6%) tiriamiesiems, kitiems 59 (89,4%) aiški limfadenopatija nenustatyta (tik įtarta arba aprašyta kaip nestebima).

Atlikus krūtinės ląstos KT, tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija buvo nustatyta 62 (93,4%) tiriamiesiems, limfadenopatijos stebėta nebuvo tik 4 (6,6%) tiriamiesiems. Tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija, atlikus krūtinės ląstos KT, buvo nustatyta statistiškai reikšmingai dažniau negu atlikus krūtinės ląstos Rö (p=0,012) (4 pav.).

3 pav. Limfadenopatijos dažnis krūtinės ląstos Rö ir KT

Plaučių pažeidimas tiriamiesiems atliktose krūtinės ląstos Rö nustatytas 28 (42,4%) atvejais, o sarkoidozei būdingų plaučių pokyčių stebėta nebuvo 38 (57,6%) tiriamiesiems. Atlikus krūtinės ląstos plaučių parenchimos pokyčiai nustatyti 58 (87,9%) tiriamiesiems, tuo tarpu 8 (12,1%) tiriamiesiems plaučių parenchimos pokyčių nenustatyta. Krūtinės ląstos KT plaučių parenchimos pokyčiai buvo nustatyti statistiškai reikšmingai dažniau negu krūtinės ląstos Rö (p=0,010).

0 10 20 30 40 50 60 70 Krūtinės ląstos Rö Krūtinės ląstos KT Nustatyta Nenustatyta p<0,05

16 5 pav. Plaučių parenchimos pokyčių nustatymo dažnis krūtinės ląstos Rö ir KT

Tiriamiesiems, kuriems krūtinės ląstos KT buvo nustatyti plaučių parenchimos pokyčiai, įvertintas plaučių židinių dydis: <6 mm židiniai plaučiuose buvo nustatyti 40 (70,0%) tiriamųjų, o >6 mm dydžio židiniai – 18 (30,0%) tiriamųjų.

Tiriamiesiems, kuriems krūtinės ląstos KT buvo stebėti smulkūs (<6 mm) židiniai, prieš tai atliktoje krūtinės ląstos Rö židininiai plaučių parenchimos pokyčiai buvo nustatyti tik 10 (25,0%) atvejų, tuo tarpu 30 (75,0%) tokių tiriamųjų plaučių parenchimos pokyčiai krūtinės ląstos Rö stebėti nebuvo. Nustatyta, jog tiriamiesiems, kuriems krūtinės ląstos KT stebėti smulkūs (<6 mm) židiniai, plaučių parenchimos pokyčiai krūtinės ląstos KT nustatyti statistiškai reikšmingai dažniau negu krūtinės ląstos Rö (p<0,001).

Priešingai – tiriamiesiems, kuriems krūtinės ląstos KT buvo nustatyti stambesni (>6 mm) židiniai, prieš tai atliktoje krūtinės ląstos Rö židininiai plaučių parenchimos pokyčiai buvo nustatyti 16 (88,9%) atvejų ir tik 2 (11,1%) atvejais plaučių parenchimos pokyčių stebėta nebuvo. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp plaučių parenchimos pokyčių nustatymo krūtinės ląstos KT ir krūtinės ląstos Rö, kai tiriamiesiems plaučiuose, atlikus KT, stebėti stambesni negu 6 mm židiniai, nenustatyta (p=0,545).

Stebint pacientus dinamikoje, vertinta sarkoidozės eiga (regresavimas, progresavimas ir stabilizavimasis). Iš 66 tiriamųjų, kuriems buvo nustatyti sarkoidozei būdingi pakitimai, 16 (24,2%) tiriamųjų buvo stebėti dinamikoje atliekant ir krūtinės ląstos Rö, ir krūtinės ląstos KT. Krūtinės ląstos KT buvo paskirta konsiliumo tvarka (dėl stebėtos neigiamos dinamikos krūtinės ląstos Rö ir/ar blogėjančios plaučių funkcijos). Įvertinus krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT, nustatyti sarkoidozei būdingų pokyčių regresavimo, progresavimo arba stabilizavimosi dažniai pateikti 1 lentelėje.

0 10 20 30 40 50 60 Krūtinės ląstos Rö Krūtinės ląstos KT Nustatyta Nenustatyta p<0,05

17 1 lentelė. Sarkoidozės regresavimo, progresavimo ir stabilizavimosi dažnis

Radiologinis tyrimas

Sarkoidozės eiga

Krūtinės ląstos Rö Krūtinės ląstos KT

Regresavimas 2 (12,5%) 2 (12,5%)

Progresavimas 6 (37,5%) 9 (62,5%)

Stabilizavimasis 8 (50,0%) 5 (25,0%)

Progresavimas krūtinės ląstos KT buvo nustatytas statistiškai reikšmingai dažniau negu krūtinės ląstos Rö (p=0,03).

18

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Mūsų tyrime, atlikus krūtinės ląstos Rö, tiriamiesiems dažniausiai (54,5%) buvo nustatyta I sarkoidozės stadija. Tai atitinka ir literatūros duomenis, kuriuose teigiama, jog I sarkoidozės stadija krūtinės ląstos Rö gali būti nustatoma iki 65% atvejų [13-15]. Panašūs rezultatai, rodantys, kad dažniausiai rentgenologiškai nustatoma sarkoidozės atveju yra I stadija, gauti ir Ors et al. tyrime (52,4%) [9]. Vertinant sarkoidozės stadijas pagal tiriamiesiems atliktų krūtinės ląstos KT duomenis, mūsų tyrime dažniausiai (66,7%) nustatyta II sarkoidozės stadija. Tokį skirtumą tarp stadijavimo, atlikus krūtinės ląstos Rö ir krūtinės ląstos KT, galima paaiškinti didesniu diagnostiniu KT jautrumu, įgalinančiu, kaip nurodo literatūra, geriau įvertinti tarpuplaučio limfmazgių ir plaučių audinio pokyčius [1, 19]. Be to, panašus II stadijos dažnis tiriamiesiems, atlikus krūtinės ląstos KT, nustatytas ir keletoje tyrimų. II stadija vyravo tiek Lietuvoje atliktame Aleksonienė et al. tyrime, tiek ir užsienio autorių –

Dhagat et al., tyrime (atitinkamai 73,8% [10] ir 60,0% atvejų [8]). Minėto Aleksonienė et al. tyrimo

išvadose teigiama, jog krūtinės ląstos KT stebimi pokyčiai yra reikšmingi sarkoidozės stadijavimui [10]. Tokią pačią išvadą po tyrimo galime padaryti ir mes.

Mūsų tyrime tiriamiesiems, atlikus krūtinės ląstos Rö, būdinga sarkoidozei tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija aiškiai stebėta tik 10,6% atvejų, tuo tarpu, atlikus krūtinės ląstos KT, tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatija buvo nustatyta 93,4% tiriamųjų, tai yra statistiškai reikšmingai dažniau (p<0,05). Gautas rezultatas atspindi literatūros duomenis, kuriuose teigiama, jog krūtinės ląstos KT pasižymi didesniu pranašumu vizualizuojant intratorakalinę limfadenopatiją, ypač tam tikras limfmazgių grupes [11], bei tiksliai nustatant limfmazgių dydį [30].

Mūsų tyrime, atlikus krūtinės ląstos KT, plaučių parenchimos pažeidimas stebėtas statistiškai reikšmingai dažniau negu po atliktos krūtinės ląstos Rö (atitinkamai 87,9% ir 57,6% atvejų, p<0,05). Panašūs rezultatai, rodantys, jog krūtinės ląstos Rö pilnai neatspindi plaučių parenchimos pokyčių gauti ir Ors et al. tyrime, kurio metu nustatyta, jog beveik visiems pacientams, kuriems rentgenologiškai stebėta I sarkoidozės stadija, krūtinės ląstos KT buvo aprašomi plaučių parenchimos pokyčiai [9]. Mūsų tyrime taip pat I stadija, nustatyta Rö, atlikus krūtinės ląstos KT, nemažai daliai pacientų buvo perstadijuota į II.

Įvertinome ir krūtinės ląstos Rö bei krūtinės ląstos KT galimybes nustatant smulkius ir stambesnius židininius plaučių pokyčius. Mūsų tyrime nustatyta, kad krūtinės ląstos KT yra pranešesnis tyrimas diagnozuojant smulkius plaučių parenchimos pokyčius (atitinkamai 70,0% ir 25,0%, (p<0,05)). Tuo tarpu krūtinės ląstos KT ir krūtinės ląstos Rö stambesnių židinių diagnostikoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tai vėlgi atspindi literatūros duomenis apie KT galimybes

19 nustatant subtilius plaučių parenchimos pokyčius bei patvirtina tyrimais nustatytą didesnį KT diagnostinį jautrumą [8, 10, 11].

Nustatėme, jog tiriamiesiems, stebint juos dinamikoje, atliktose krūtinės ląstos Rö dažniausiai buvo nustatytas sarkoidozės stabilizavimasis (50,0%), tuo tarpu, atlikus krūtinės ląstos KT, dažniausiai stebėtas sarkoidozės progresavimas (62,5%) (staitistiškai reikšmingai dažniau negu Rö, p<0,05). Kadangi sarkoidozės progresavimas gali lemti padidėjusį sergamumą ir mirtingumą, jo patvirtinimas yra svarbus ir tam, kaip atrodo iš mūsų tyrimo, yra naudingas krūtinės ląstos KT. Mūsų rezultatai sutampa su Gafa et al. tyrimo išvadomis, kuriose nurodoma, jog KT gali suteikti papildomos informacijos stebint pacientus dinamikoje [31]. Visgi mūsų atveju, norint įvertinti detaliau, reikėtų atlikti didesnės imties tyrimą.

20

13. IŠVADOS

1. Krūtinės ląstos KT įgalina tiksliau nustatyti sarkoidozės stadiją negu krūtinės ląstos Rö.

2. Krūtinės ląstos KT diagnostinis jautrumas lyginant su Rö yra didesnis vertinant tarpuplaučio ir/ar plaučių šaknų limfadenopatiją bei smulkiažidininius (<6 mm) plaučių parenchimos pokyčius (atitinkamai 93,4% ir 10,6%; 70,0% ir 25,0%). Vertinant >6 mm židininius, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.

3. Stebint pacientus dinamikoje, krūtinės ląstos KT įgalina tiksliau įvertinti sarkoidozės progresavimą negu krūtinės ląstos Rö (atitinkamai 62,5% ir 37,5%).

21

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Criado E, Sánchez M, Ramírez J et al. Pulmonary Sarcoidosis: Typical and Atypical Manifestations at High-Resolution CT with Pathologic Correlation. 2010; 30(6):1567-1586. 2. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A Concise Review of Pulmonary Sarcoidosis. Am J

Respir Crit Care Med. 2011; 183(5):573–581.

3. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1885.

4. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004; 25:521.

5. Judson MA. The diagnosis of sarcoidosis. Clin Chest Med 2008; 29:415–427, viii.

6. Patterson KC, Strek ME. Pulmonary fibrosis in sarcoidosis. Clinical features and outcomes. Ann Am Thorac Soc. 2013; 10(4):362-70.

7. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A Concise Review of Pulmonary Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(5):573-581.

8. Dhagat PK, Singh S, Jain M, Singh SN, Sharma RK. Thoracic Sarcoidosis: Imaging with High Resolution Computed Tomography. J Clin Diagn Res. 2017; 11(2):TC15-TC18.

9. Ors F, Gumus S, Aydogan M, Sari S, Verim S, Deniz O. HRCT findings of pulmonary sarcoidosis; relation to pulmonary function tests. Multidiscip Respir Med. 2013; 8(1):8

10. Aleksonienė R, Zeleckienė I, Matačiūnas M et al. Relationship between radiologic patterns, pulmonary function values and bronchoalveolar lavage fluid cells in newly diagnosed sarcoidosis. J Thorac Dis 2017; 9(1):88-95.

11. Khan AN. Thoracic Sarcoidosis Imaging. Updated: 2015. Interneto prieiga per: http://emedicine.medscape.com/article/361490-overview

12. Scadding JG. Prognosis of intrathoracic sarcoidosis in England. BMJ 1961;4:1165–1172. 13. Girvin F, Zeig-Owens R, Gupta D, Schwartz T, Liu Y, Weiden MD, Prezant DJ, Naidich DP.

Radiologic Features of World Trade Center-related Sarcoidosis in Exposed NYC Fire Department Rescue Workers. J Thorac Imaging. 2016; 31(5):296-303.

14. Nunes H, Uzunhan Y, Gille T, Lamberto C, Valeyre D, Brillet PY. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function. European Respiratory Journal 2012; 40:750-765.

15. Lynch JP 3rd., Ma YL, Koss MN et al. Pulmonary sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28:53–74.

16. Valeyre D, Bernaudin JF, Jeny F et al. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015; 36(4):631-41.

22 17. Morimoto T, Azuma A, Abe S et al. Epidemiology of sarcoidosis in Japan. European

Respiratory Journal 2008; 31:372-379.

18. Kıter G, Müsellim B, Cetinkaya E et al.; Sarcoidosis Working Group of Turkish Thoracic Society. Clinical presentations and diagnostic work-up in sarcoidosis: a series of Turkish cases (clinics and diagnosis of sarcoidosis). Tuberk Toraks 2011; 59(3):248-58.

19. Lynch JP 3rd. Computed tomographic scanning in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2003; 24(4):393-418.

20. Dobrovolskienė R. Plaučių intersticinių pokyčių radiologinė diagnostika. PIA 2010; 2(8):4-7. 21. Silva M, Nunes H, Valeyre D et al. Imaging of sarcoidosis. Clinic Rev Allerg Immunol 2015;

49(1):45-53.

22. Keijsers RG, Veltkamp M, Grutters JC. Chest imaging. Clin Chest Med. 2015; 36(4):603-619. 23. Spagnolo P, Sverzellati N, Wells AU, Hansell DM. Imaging aspects of the diagnosis of

sarcoidosis. Eur Radiol. 2014; 24(4):807-16. Epub 2014 Jan 8.

24. Brillet PY, Nunes H, Soussan M, Brauner MW. Pulmonary sarcoidosis imaging. Rev Pneumol Clin. 2011; 67(2):94-100.

25. Lynch JP, Kazerooni EA, Gay SE. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 1997; 18(4):755– 785

26. Nunes H, Uzunhan Y, Gille T, et al. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function. Eur Respir J 2012; 40:750-65.

27. Valeyre D, Bernaudin JF, Jeny F et al. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015; 36(4):631-41.

28. Kouranos V, Jacob J, Wells AU. Severe Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015; 36(4):715-26. 29. Gafà G, Sverzellati N, Bonati E et al. Follow-up in pulmonary sarcoidosis: comparison

between HRCT and pulmonary function tests. La radiologia medica 2012; 117(6):968–978. 30. Girvin F, Zeig-Owens R, Gupta D et al. Radiologic Features of World Trade Centerrelated

Sarcoidosis in Exposed NYC Fire Department Rescue Workers. Journal of Thoracic Imaging 2016; 31(5):296–303.