Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Anesteziologijos klinika
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
POPULAR: Europos, plaučių komplikacijų po anestezijų, kurių metu
naudojami raumenų relaksantai, studija
Darbo autorius: Monika Bernotaitė Darbo mokslinis vadovas: prof.K.Rimaitis
Kaunas, 2016
TURINYS
Santrauka...3
Summary...5
Interesų konfliktas...7
Etikos komiteto leidimas...8
Santrumpos...9
Sąvokos...10
Įvadas...11
Darbo tikslas ir uţdaviniai...12
Literatūros apţvalga...14
Tyrimo metodai ir metodika...18
Rezultatai...20
Rezultatų aptarimas...23
Išvados...24
SANTRAUKA
Monika Bernotaitė „POPULAR: Europos, plaučių komplikacijų po anestezijų, kurių metu naudojami raumenų relaksantai, studija“
Darbo tikslas buvo patikrinti hipotezę, ar netinkamas raumenų relaksantų naudojimas, stebėsena bei jų veikimo neutralizavimas padidina ligoninėje pasireiškiančių pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą bei pailgina gydymo ligoninėje trukmę.
Tyrimo uţdaviniai - išanalizuoti Lietuvos ir uţsienio medicinos literatūrą apie plaučių komplikacijas po anestezijų, kurių metu naudojami raumenų relaksantai, įvertinti neuroraumeninės blokados įtaką pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumui taikant bendrąją anesteziją bei įvertinti neuroraumeninės blokados įtaką pacientų gydymo ligoninėje trukmei.
Metodai ir tyrimo dalyviai - atliktas perspektyvinis, stebimasis tyrimas. Tyrėjai nekeitė įprastinės pacientų gydymo prieţiūros taktikos. POPK buvo nustatomos įvertinant pacientų pooperacinę būklę bei konsultuojančių gydytojų įrašus apie įvykius, kurie atitinka pooperacinių plaučių komplikacijų apibrėţimą.
Rezultatai - į tyrimą įtraukti 287 pacientai, kurių amţiaus vidurkis 49,82±16,77 metai. 93,7% (269) operacijos buvo planinės ir 6,3% (18) – skubios. 86,1% (247) pacientams skirti gariniai anestetikai ir 13,9% (40) – intraveniniai. Atlikta trachėjos intubacija ir skirti raumenų relaksantai 85% (244) atvejų. Daţniausiai skirtas raumenų relaksantas buvo rokuroniumas 48,8% (140). Neuroraumeninės jungties monitoravimas anestezijos metu buvo taikytas tik 2,8% (8) atvejais. Neuroraumeninės jungties blokados reversija taikyta 8,4% (24) atvejų. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp miorelaksantų skyrimo ir pooperaciniu laikotarpiu pasireiškusių pooperacinių plaučių komplikacijų nebuvo nustatyta. Pacientų, kuriems buvo skirti raumenų relaksantai lovadienių skaičius buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei miorelaksantų negavusių pacientų (p=0,001).
Išvados – raumenų relaksantų naudojimas bendrosios anestezijos metu neturėjo įtakos pasireiškusių pooperacinių plaučių komplikacijų daţniui, tačiau lėmė didesnį lovadienių skaičių.
Rekomendacijos – norint sumaţinti pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą būtų tikslinga plačiau įdiegti nauroraumeninės jungties obejektyvų monitoravimą į klinikinę praktiką. Nustačius liekamąjį miorelaksantų veikimą rekomenduojama skirti raumenų relaksantų veikimą neutralizuojančius medikamentus.
SUMMARY
Monika Bernotaitė "POPULAR: postaneasthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants ir Europe“
The aim of this study was to check if the incorrect use of muscle relaxants, their reversal agents or neuromuscular monitoring increases the incidence of postoperative pulmonary complications or duration of hospitalization.
Objectives of the study - to analyze Lithuanian and foreign medical literature on pulmonary complications after anesthesia, involving the use of muscle relaxants, to assess the influence of neuromuscular blockade under general anesthesia to postoperative pulmonary complication„s rate, and to evaluate the influence of neuromuscular blockade to patients' hospital stay.
Methods and study participants - a prospective, observational study. The researchers did not change the conventional patients care tactics. Postoperative pulmonary complications were determined considering the state of post-operative patients and doctors advise records of events that meet the definition of postoperative pulmonary complications.
The results - the study included 287 patients with an average age of 49.82 ± 16.77. 93.7% (269) operations were planned and only 6.3% (18) - urgent. 86.1% (247) patients received anesthesia during evaporative anesthetics and 13.9% (40) - injecting. Tracheal intubation and muscle relaxants were given for 85% (244) of cases. Mostly used muscle relaxant was rocuronium 48.8% (140). Neuromuscular junction monitoring for anesthesia was applied to only 2.8% (8) cases. A statistically significant relationship between muscle relaxants and postoperative pulmonary complications in postoperative period were not observed. But it turned out that the patients who had muscle relaxants time of hospitalization was significantly higher than those patients who were not givent muscle relaxants (p = 0.001).
Conclusion - The use of muscle relaxants during general anesthesia did not affect the risk of postoperative pulmonary complications, however, resulted in a greater time of hospitalization.
Recommendations - In order to avoid the risk of postoperative pulmonary complications neuromuscular monitoring and usage of reversal agents should be used more often.
INTERESŲ KONFLIKTAS
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Bioetikos centras
Nr. BEC-MF-136. 2014-11-12.
SANTRUMPOS
RR – raumenų relaksantai.
POPK – pooperacinės plaučių komplikacijos.
POPULAR - plaučių komplikacijų po anestezijų, kurių metu naudojami raumenų relaksantai, studija. EUSOS studija – mirtingumo rodikliai po chirurginės intervencijos Europoje.
PERISCOPE studija – prospektyvus rizikos veiksnių, lemiančių pooperacines plaučių komplikacijas, įvertinamas Europoje.
NEO – neostigminas. SUG – sugamadeksas.
ASA – Amerikos anesteziologų draugijos parengta ligonio fizinės būklės klasifikacija. NYHA – Niujorko kardiologų asociacijos klasifikacija ligonio fizinei būklei įvertinti. PI – patikimumo intervalas.
SĄVOKOS
Kurarizacija – raumenų atsipalaidavimo efektas, sukeltas raumenų relaksantų. Rekurarizacija – liekamasis raumenų atsipalaidavimo efektas.
Keturių impulsų mėginys – generuojama impulsų grupė (4 impulsai per 2s) ir nerelaksuotas raumuo atsako keturiais vienodo stiprumo susitraukimais.
Periferinių nervų stimuliacijos metodas – naudojami stimuliatoriai, suţadinantys 50mA, 0,2s trukmės stačiakampius elektros impulsus, kurie per odos arba poodinius elektrodus perduodami periferiniam nervui.
ĮVADAS
Bendras pooperacinis pacientų mirtingumas po nekardiochirurginių operacijų Europoje siekia 4% [1]. Pooperacinės plaučių komplikacijos (POPK) yra vienas svarbiausių faktorių, kuris didina pacientų sergamumą ir mirtingumą [2]. Remiantis pripaţintais kitų tyrimų duomenimis, yra keliama hipotezė, kad netinkamas raumenų relaksantų (RR) naudojimas, stebėsena bei jų veikimo neutralizavimas padidina ligoninėje pasireiškiančių pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą ir prailgina gydymo ligoninėje trukmę.
Raumenų relaksantai yra svarbūs ir nuolat bendrosios anestezijos metu naudojami medikamentai. Jie apsaugo nuo nevalingų paciento judesių trachėjos intubacijos metu, sumaţina jatrogeninės laringinės traumos tikimybę. Vis dėl to, pooperacinė liekamoji kurarizacija yra reikšminga bendrosios anestezijos komplikacija. Atliktų tyrimų duomenimis, apie 30% pacientų, kuriems buvo skirti raumenų relaksantai, pooperacinės prieţiūros palatose buvo stebimi liekamosios kurarizacijos reiškiniai [3,4]. Tai padidina pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą netrukus po anestezijos.
Naudojant modernius raumenų relaksantus ir monitoruojant neuroraumeninės jungties funkciją, galima būtų manyti, kad pooperacinė liekamoji kurarizacija ir kaip jos pasekmė pooperacinės plaučių komplikacijos yra nebesvarbios. Tačiau Europos operacinėse neuroraumeninės jungties monitoravimo prietaisai yra vis dar retai naudojami. 2000 ir 2005 metų Vokietijoje atliktų tyrimų duomenimis, ne visos operacinės yra aprūpintos nauroraumeninės jungties monitoravimo prietaisais, o turinčios galimybę, nereguliariai juos naudoja [5].
Taigi ši Europos perspektyvioji multicentrinė stebimoji studija gali padidinti raumenų relaksantų poveikio matavimo ir kiekybinio neuroraumeninės jungties funkcijos monitoravimo tikslingumą. Taip pat „POPULAR“ studija gali parodyti adekvačią liekamosios kurarizacijos neutralizavimo būtinybę cholinesterazės inhibitoriais ar sugamadeksu. Nepakankamas šių vaistų dozavimas gali lemti nepilną raumenų relaksantų poveikio neutralizavimą ir sukelti liekamąjį raumenų atsipalaidavimo efektą. Tinkamas raumenų relaksantų ir jų veikimą neutralizuojančių medikamentų naudojimas, taip pat neuroraumeninės jungties monitoravimo prietaisų įdiegimas kasdieninėje praktikoje turėtų padėti išvengti pooperacinių plaučių komplikacijų. Šis tyrimas bus EUSOS ir PERISCOPE studijų tąsa ir yra skirtas įvertinti neuroraumeninės blokados įtaką pooperacinėms plaučių komplikacijoms taikant bendrąją anesteziją visoje Europoje.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Šis darbas yra Europos perspektyviosios multicentrinės stebimosios studijos “Postanaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants in Europe” dalis. Tyrimo objektas buvo LSMUL KK pacientai, kuriems atlikta nekardiochirurginė intervencija taikant bendrąją nejautrą.
Tyrimo tikslas: Patikrinti hipotezę, ar netinkamas raumenų relaksantų naudojimas, stebėsena bei jų veikimo neutralizavimas padidina ligoninėje pasireiškiančių pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą bei pailgina gydymo ligoninėje trukmę.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Išanalizuoti Lietuvos ir uţsienio medicinos literatūrą apie plaučių komplikacijas po anestezijų, kurių metu naudojami raumenų relaksantai.
2. Įvertinti neuroraumeninės blokados įtaką pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumui taikant bendrąją anesteziją.
3. Įvertinti neuroraumeninės blokados įtaką pacientų gydymo ligoninėje trukmei.
Atranka ir apklausos būdas: Tai perspektyvinis, stebimasis tyrimas. Tyrėjai nekeitė įprastinės pacientų gydymo prieţiūros taktikos. Pooperacinės plaučių komplikacijos buvo nustatomos įvertinant pacientų pooperacinę būklę bei konsultuojančių gydytojų įrašus apie įvykius, kurie atitinka pooperacinių plaučių komplikacijų apibrėţimą. Į šį tyrimą buvo įtraukiami visi pacientai, kuriems buvo atlikta nekardiochirurginė intervencija taikant bendrąją nejautrą, studijos pasirinktu 14 dienų tęstiniu duomenų rinkimo laikotarpiu. Pagrindinis šios studijos vertinimo kriterijus - pooperacinės plaučių komplikacijos gulėjimo ligoninėje metu, o vertinimo parametras – pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumas.
Pacientas buvo priskirtas prie patyrusių pooperacinių plaučių komplikacijų, jei yra dokumentuota nors viena iš sekančių komplikacijų:
Kvėpavimo nepakankamumas, Įtarta plaučių infekcija,
Plaučių infiltratas, Atelektazės,
Bronchospazmas,
Aspiracinis pneumonitas, Plaučių edema.
Antriniai vertinimo kriterijai – hospitalinis mirtingumas ir gulėjimo ligoninėje trukmė.
Tyrime negalėjo dalyvauti pacientai: Jaunesni kaip 18m.,
Planuota tik vietinė ar regioninė anestezija,
Ambulatoriniai pacientai, kuriuos numatyta išrašyti iki 12val. po operacijos, Trachėja intubuota ikioperaciniu laikotarpiu,
Jei pacientas iš intensyvios terapijos skyriaus,
Jei per ateinančias 7 dienas suplanuota papildoma chirurginė ar anestetinė procedūra, Jei per paskutines 7 dienas buvo atlikta chirurginė ar anestetinė procedūra.
LITERATŪROS APŢVALGA
Pradėjus anestezijai vartoti kurare grupės medikamentus 1942m., anestezija tapo labiau subalansuota ir pradėjo sparčiai tobulėti [6]. Tačiau greit buvo pastebėta, kad neuroraumeninę blokadą sukeliantys medikamentai turi daug nepageidaujamų poveikių. Šie vaistai jungiasi prie nikotininių receptorių, esančių neuroraumeninės jungties vietoje. Tačiau jie taipogi veikia ir kitus cholinerginius receptorius – nikotininius receptorius autonominiuose ganglijuose, muskarininius receptorius širdyje ir karotidinius chemoreceptorius. RR jungimasis prie šių receptorių sukelia nepageidaujamus poveikius, tarp kurių yra ir pooperacinės plaučių komplikacijos bei pooperacinė liekamoji kurarizacija [7].
Pooperacinės plaučių komplikacijos, tokios kaip bronchospazmas, pneumonija, kvėpavimo nepakankamumas yra iš dalies nulemtos taikomos anestezijos. Ţinoma, labai svarbūs yra ir tokie rizikos faktoriai kaip viršutinio pilvo aukšto arba krūtinės operacija, rūkymas, lėtinės kvėpavimo takų ligos, skubi operacija, amţius virš 70m., anestezijos trukmė daugiau nei 180min. Vis dėl to nėra jokių įrodymų, kad pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumas priklauso nuo taikomos anestezijos būdo [8]. Bendroji anestezija ir mechaninė plaučių ventiliacija sutrikdo plaučių funkciją net ir sveikiems individams, o tai pasireiškia sumaţėjusia oksigenacija postanestetiniu periodu. Taipogi yra sukeliamas funkcinės liekamosios plaučių talpos sumaţėjimas net iki 50% lyginant su verte buvusia prieš anesteziją. Buvo įrodyta, kad atelektazė yra labai daţnas radinys pacientams esantiems anestezijoje, tai pasireiškia 85-90% atvejų. Atelektazės, alveolinės hipoventiliacijos ir ventiliacijos – perfuzijos nesutapimo derinys yra pagrindinis veiksnys lemiantis pooperacines hipoksemines komplikacijas. Taipogi labai svarbu atsiţvelgti į operuojamą vietą, hemodinaminius paciento rodiklius ir skirtus raumenų relaksantų veikimą neutralizuojančius medikamentus [9]. Atidţiai monitoruojant neuromuskulinės jungties funkciją ir adekvačiai skiriant RR neutralizuojančius medikamentus, pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą būtų galima reikšmingai sumaţinti.
Pooperacinė liekamoji kurarizacija yra daţnas reiškinys pooperacinės prieţiūros palatose, kuomet anestezijos metu buvo skiriami neuroraumeninę jungtį blokuojantys medikamentai. Nepaisant priemonių, maţinančių pooperacinės liekamosios kurarizacijos tikimybę, taikymo (raumenų relaksantų veikimą neutralizuojančių medikamentų skyrimas ir RR vartojimas atsiţvelgiant į jų veikimo trukmę) 33-64% pacientų, atvykusių į pooperacinės prieţiūros palatą, nustatomi liekamosios kurarizacijos poţymiai [10, 11]. 2014m. studijoje buvo tirtas liekamosios kurarizacijos pasireiškimo daţnumas Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV). Vertintas ne tik pasireiškimo daţnumas, bet ir tai lemiantys
rizikos veiksniai. Išanalizavus 208 pacientų duomenis, nustatyta, kad liekamoji kurarizacija pasireiškė 10,6% atvejų. Pagrindiniais rizikos veiksniais buvo įvardinti – trumpa anestezijos trukmė, pakartotinės miorelaksantų dozės, jų veikimą neutralizuojančių medikamentų nevartojimas [12]. 2015m. toks pat tyrimas buvo įvykdytas Kanadoje. Atliktas perspektyvinis 8 Kanados ligoninių pacientų, kuriems buvo atlikta laparoskopinė arba atvira pilvo operacija stebėjimas. Nustatyta, kad liekamoji kurarizacija yra daţnas reiškinys po trachėjos intubacijos, kuomet pacientas atvyksta į pooperacinės prieţiūros palatą, nepaisant skirto neostigmino ar naudoto kokybinio neuroraumeninės jungties funkcijos stebėjimo [13]. 2010m sisteminėje apţvalgoje buvo pateiktos rekomendacijos, padedančios išvengti klinikinės liekamosios kurarizacijos. Svarbiausi apţvalgoje pateikiami patarimai – vengti ilgai veikiančių raumenų relaksantų skyrimo, kai tik įmanoma skirti vidutinio veikimo ilgio preparatus, klinikiniai raumenų funckijos testai (galvos pakėlimas, kumščio suspaudimas) yra nepatikimi, tiksliam liekamosios kurarizacijos nustatymui būtina naudoti kiekybinius neuroraumeninius testus, idealiu atveju visų pacientų, gaunančių raumenų relaksantus, neuroraumeninės jungties funkcija turėtų būti stebima [14,15]. Klinikinė liekamosios kurarizacijos reikšmė nėra visiškai aiški. Tyrimas atliktas su savanoriais parodė, kad jeigu TOF < 0,7 – 0,9, yra didesnė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, aspiracijos, hipoksemijos rizika [16,17,18]. Randomizuotoje didelės apimties studijoje, buvo stebėti pacientai, kuriems buvo skirtas pankuroniumas anestezijos metu ir jų TOF < 0,7 pooperacinės prieţiūros palatoje, ir buvo pastebėta, kad jų pooperacinių plaučių komplikacijų riziką buvo ţymiai didesnė [19]. Pacientams būnant pooperacinės prieţiūros palatose, plaučių funkcijos sutrikimai nėra retas reiškinys. Perspektyvios stebimosios studijos įrodė, kad tokių įvykių daţnis siekia 1,3 - 6,9% [20,21]. Ţinoma, kad pooperacines plaučių komplikacijas lemia daugelis veiksnių, tačiau tikslus liekamosios kurarizacijos vaidmuo vis dar nėra aiškus [22].
Periferinių nervų stimuliacijos metodai naudojami anestezijoje, norint įvertinti maţesnio laipsnio liekamosios blokados galimybę. Šie metodai gali būti naudojami ir pooperacinės prieţiūros palatose, siekiant patvirtinti liekamąją kurarizaciją [23]. Atliekant pacientams keturių impulsų mėginius pooperacinės prieţiūros palatoje, buvo pastebėta, kad tie pacientai, kuriems pasireiškė pooperacinės plaučių komplikacijos, turėjo gilesnę liekamąją kurarizaciją [24].
Vis dėl to svarbiu klausimu išlieka tema, ar neuroraumeninės jungties monitoravimas anestezijos metu pagerina pacientų išeitis. Kadangi nemaţai tyrimų įrodė liekamosios kurarizacijos ir pooperacinių plaučių komplikacijų sąsają, manoma, kad neuroraumeninę jungtį anestezijos metu stebėti yra būtina, nes taip galima išvengti hipokseminių komplikacijų pooperacinės prieţiūros palatose [25]. 2012m. tyrime buvo stebėta 415 pacientų, gavusių vidutinio veikimo ilgio miorelaksantus bendrosios anestezijos metu. Neuroraumeninės jungties funkcijos įvertinimas buvo atliktas pacientui atvykus į pooperacinės prieţiūros palatą. Pastebėta, kad net ir naudojant miorelaksantų poveikį
neutralizuojančius medikamentus, pooperacinės plaučių komplikacijos išlieka rimta problema, jei anestezijos metu nėra monitoruojama neuroraumeninės jungties funkcija [26]. Labai nedaug studijų buvo atlikta, norint palyginti kiekybinio ir kokybinio neuroraumeninės jungties monitoravimo efektyvumą, siekiant sumaţinti liekamosios neuroraumeninės blokados riziką. Studijoje, kurioje buvo lygintos dvi pacientų grupės – pacientai, kurių neuroraumeninės jungties stebėjimui buvo naudotas keturių impulsų mėginys ir pacientai, kuriems buvo atlikta elektromiografija, buvo pastebėta, kad norint sumaţinti pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumą, efektyvesnis neuroraumeninės jungties blokados įvertinimo būdas yra elektromiografija [25]. 2015m. tyrime buvo ieškoma alternatyvios vietos keturių impulsų mėginiui atlikti, kuomet yra negalima naudoti m.adductor policis. Lyginti tyrimo rezultatai, kuomet impulsai buvo siunčiami į m.adductor policis ir kuomet buvo naudotas m.trapezius raumuo. Pastebėta, kad m.trapezius yra tinkama alternatyva keturių impulsų mėginio atlikimus, kai negalima naudoti m.adductor policis, tačiau svarbu įvertinti, kad naudojant m.trapezius ir gavus TOF>0,9, funkcinis paciento atsigavimas gali būti nevisiškas [27]. 2010m. sisteminėje apţvalgoje buvo pateiktos neuroraumeninės jungties stebėjimo rekomendacijos – turėtų būti naudojami objektyvūs (kiekybiniai) metodai, vertinant neuroraumeninę funkciją būtina atsiţvelgti į testuojamą raumenų grupę, nes skiriasi periferinių (m.adductor policis) ir centrinių (m.orbicularis oculi) raumenų atsakas. Prieš paskiriant RR neutralizuojančius medikamentus, turi būti pasiektas pakankamas raumenų atsakas, tiriant keturių impulsų mėginiu, tačiau ši pastaba netaikoma, jei skiriamas sugamadeksas. Vertinant trachėjos ekstubacijos galimybę, reikia prisiminti, kad taktilinio jautrumo įvertinimas pasitelkiant TOF, klinikinių poţymių įvertinimas tik sumaţina liekamosios kurarizacijos galimybę, tačiau jos nepanaikina [14,15].
Norint sumaţinti liekamosios kurarizacijos daţnumą labai svarbi yra ne tik neuroraumeninės jungties stebėsena, bet ir raumenų relaksantų poveikį neutralizuojančių vaistų adekvatus skyrimas. Daţniausiai RR veikimo neutralizavimas yra sukeliamas pacientui skiriant acetilcholinestezės inhibitorių, tokių, kaip neostigminas (NEO). Tačiau buvo pastebėta, kad skiriant NEO daţniausiai vis tiek nepavyksta pasiekti TOF > 0,9, ir šio vaisto sukeliami nepageidaujami poveikiai yra pakankamai daţni [28]. Dėl šios prieţasties dauguma anesteziologų vengia skirti neostigminą ir nenaudoja jokio RR neutralizuojančio vaisto [29]. Sugamadeksas (SUG) - vaistas, neutralizuojantis rokuroniumo veikimą, kuris paplito visoje Europoje 2009m. Tačiau apie jo reikšmę pooperacinėms paciento išeitims vis dar labai nedaug ţinoma. 2009m. sisteminėje apţvalgoje, išanalizavus 7 studijų duomenis apie 1321 pacientą, buvo gauti duomenys, kad lyginant sugamadekso ir neostigmino sukeliamus pašalinius poveikius, skirtumo nebuvo pastebėta, tačiau lyginant jų efektyvumą pastebėta, kad sugamadeksas greičiau neutralizuoja rokuroniumo poveikį, nepriklausomai nuo neuroraumeninės blokados gylio [30]. 2012m. tyrime buvo analizuotas sugamadekso ir neostigmino poveikis, esant rokuroniumu sukeltam giliai neuroraumeninei blokadai laparoskopinių
operacijų metu. Šie medikamentai buvo skiriami kuomet TOF atsakas buvo 2, tuomet skirtas RR poveikį neutralizuojantis vaistas ir matuotas laikas iki kol TOF tapo >0,9. Nustatyta, kad pacientai gavę sugamadeksą atsigavo 3,4 karto greičiau nei pacientai gavę neostigminą. Taipogi net 94% pacientų gavusių SUG atsigavo per 5min, ir tik 20% pacientų gavusių NEO atsigavo per tą patį laiką [31]. 2014m. tyrimo metu buvo tirtos trys pacientų grupės – gavę neostigminą, gavę sugamadeksą ir negavę jokio miorelaksantų poveikį neutralizuojančio vaisto. Buvo gauti duomenys, kad sugamadeksas lemia maţiausią liekamosios kurarizacijos riziką ir jo skyrimas sumaţina pooperacinių plaučių komplikacijų daţnį vyresniems ligoniams, kurių ASA klasė 3-4 [32].
Remiantis 2010m. sistemine apţvalga, jei buvo naudota tokia anestezijos rūšis, kuri nedidina raumenų relaksantų poveikio (totali intraveninė anestezija), prieš skiriant anticholinesterazes reikia sulaukti kol TOF atsakas bus bent 2. Jei naudota anestezijos rūšis, didinanti raumenų relaksantų poveikį (inhaliuojamoji anestezija), prieš skiriant anticholinesterazes TOF atsakas privalo būti bent 4. Kuomet paciento TOF, jam atsigavus yra >0,9 nuo neostigmino skyrimo reikėtų susilaikyti, nes šio medikamento skyrimas visiškai atsigavusiems pacientams gali sutrikdyti viršutinių kvėpavimo takų raumenų funkciją [14,15].
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atranka ir apklausos būdas: Tai perspektyvinis, stebimasis tyrimas. Tyrėjai nekeitė įprastinės pacientų gydymo prieţiūros taktikos. Pooperacinės plaučių komplikacijos buvo nustatomos įvertinant pacientų pooperacinę būklę bei konsultuojančių gydytojų įrašus apie įvykius, kurie atitinka pooperacinių plaučių komplikacijų apibrėţimą. Į šį tyrimą buvo įtraukiami visi pacientai, kuriems buvo atlikta nekardiochirurginė intervencija taikant bendrąją nejautrą, studijos pasirinktu 14 dienų tęstiniu duomenų rinkimo laikotarpiu. Pagrindinis šios studijos vertinimo kriterijus - pooperacinės plaučių komplikacijos gulėjimo ligoninėje metu, o vertinimo parametras – pooperacinių plaučių komplikacijų daţnumas.
Pacientas buvo priskirtas prie patyrusių pooperacinių plaučių komplikacijų, jei yra dokumentuota nors viena iš sekančių komplikacijų:
Kvėpavimo nepakankamumas, Įtarta plaučių infekcija,
Plaučių infiltratas, Atelektazės, Bronchospazmas,
Aspiracinis pneumonitas, Plaučių edema.
Antriniai vertinimo kriterijai – hospitalinis mirtingumas ir gulėjimo ligoninėje trukmė.
Tyrime negalėjo dalyvauti pacientai: Jaunesni kaip 18m.,
Planuota tik vietinė ar regioninė anestezija,
Ambulatoriniai pacientai, kuriuos numatyta išrašyti iki 12val. po operacijos, Trachėja intubuota ikioperaciniu laikotarpiu,
Jei pacientas iš intensyvios terapijos skyriaus,
Jei per ateinančias 7 dienas suplanuota papildoma chirurginė ar anestetinė procedūra, Jei per paskutines 7 dienas buvo atlikta chirurginė ar anestetinė procedūra.
Tiriamųjų konfidencialumo uţtikrinimas: tyrimo dalyviams yra garantuojamas konfidencialumas. Tiriamųjų asmenų duomenys buvo koduojami ir viešai skelbiami nebuvo. Tyrimo dokumentuose sukaupti duomenys bus prieinami tik tyrėjams. Tyrime nenaudojamos nei tiriamųjų fotografijos, nei
filmuota medţiaga apie juos. Tyrimo rezultatai bus publikuojami moksliniuose leidiniuose, tačiau šiais atvejais asmens tapatybė nebus atskleidţiama.
REZULTATAI
Į tyrimą įtraukti 287 pacientai. Tyrimo populiacijos charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
Lentelė 1 – tyrimo populiacijos charakteristikos
n (%) Lytis Vyrai Moterys Iš viso: 102 (35,5) 185 (64,5) 287 (100) Amţius 49,82±16,77 PI (47,88-51,77) Ūgis 1,70±0,09 PI (1,68-1,71) Svoris 79,17±19,84 PI (76,87-81,48)
Iš duomenų matome, kad tyrimo populiacijoje dominavo vyresnio amţiaus ir turintys antsvorio ţmonės, kurių didesniąją dalį sudarė moterys. Norint įsivertinti ligonių fizinę būklę, buvo nustatytos jų ASA klasės ir duomenys pateikti 2 lentelėje.
Lentelė 2 – ASA klasės n (%)
ASA I klasė 74 (25,8)
ASA II klasė 152 (53)
ASA III klasė 61 (21,3)
ASA IV klasė 0 (0)
ASA V klasė 0 (0)
Pagal ASA klases, galime spręsti, kad vertinant fizinę pacientų būklę, vyravo sergantys lengva ar vidutinio sunkumo sistemine liga ţmonės, o tokių pacientų, kuriems dėl sisteminės ligos grėstų pavojus gyvybei arba ligonių, kurie neatlikus operacijos per 24val mirtų iš vis nepasitaikė. Pacientai taipogi buvo suskirstyti ir atsiţvelgiant į Niujorko kardiologų asociacijos klasifikaciją (NYHA klases). Rezultatai pateikti 3 lentelėje.
Lentelė 3 – NYHA klasės n (%)
Neturėjo 230 (80,1)
NYHA 1 27 (9,4)
NYHA 3 7 (2,4)
NYHA 4 0 (0)
Iš pateiktų duomenų matome, kad vyravo širdies ligomis nesergantys pacientai, o pacientų turinčių ryškius fizinio krūvio apribojimus buvo maţuma. Tyrimo metu buvo rinkta ir paciento gretutinių ligų anamnezė. Rezultatai pateikti 4 lentelėje.
Lentelė 4 – gretutinių ligų vertinimas Sirgusių dalis n (%)
Vainikinių arterijų liga 33 (11,5)
Nervų ligos 26 (9,1) Cukrinis diabetes 21 (7,3) Kepenų ligos 12 (4,2) LOPL 13 (4,5) BA 11 (3,8) Miego apnėja 11 (3,8)
Kvėpavimo takų infekcija 6 (2,1)
Rūkymas 26 (9,1)
Iš pateiktų duomenų matome, kad tyrimo populiacijoje vyravo vainikinių arterijų ir nervų ligos, cukrinis diabetas. Taipogi daţnai kaip rizikos veiksnys buvo išsiaiškintas rūkymas. Norint įvertinti inkstų funkciją, pacientams buvo tirtas kreatininas 76,99±24,70, o plaučių funkcijos įvertinimui matuota deguonies saturacija (SpO2) 96,83±1,87.
Iš visų pacientams atliktų operacijų, 93,7% (269) operacijos buvo planinės ir tik 6,3% (18) – skubios. Vertinant operacijos lokalizaciją vyravo galvos ir kaklo srities operacijos 34,5% (99), periferinių sričių operacijos 27,2% (78), atviros apatinio pilvo aukšto operacijos 11,8% (34) ir uţdaros viršutinio pilvo aukšto operacijos 11,5% (33).
86,1% (247) pacientai anestezijos metu gavo garinius anestetikus ir 13,9% (40) – intraveninius. Atlikta trachėjos intubacija ir skirti raumenų relaksantai 85% (244) atvejų. Daţniausiai skirti raumenų relaksantai buvo rokuroniumas 48,8% (140), atrakuriumas 18,5% (53), mivakuriumas 8,4% (24), cistrakuriumas 7% (20). Vidutinė skiriama atrakuriumo dozė buvo 56,13±49,72, cistrakuriumo 14±6,64, mivakuriumo 10,45±3,32, rokuroniumo 43,5±15,56.
Neuromuskulinės jungties monitoravimas anestezijos metu buvo taikytas tik 2,8% (8) atvejais. Iš jų 1,7% (5) taktilinis, 1,0% (3) akcelerometrija, Budimas buvo monitoruotas tik 3,5% (10) atvejų.
Neuroraumeninės jungties blokados reversija taikyta 8,4% (24) atvejų, ir visais atvejais buvo skiriamas neostigminas. Vidutinė neostigmino dozė buvo 1,35±0,49. Pagrindinės miorelaksantų poveikį neutralizuojančių vaistų skyrimo indikacijos buvo – įprasta klinikinė praktika 4,2% (12) ir klinikiniai liekamosios blokados poţymiai 3,8% (11).
81,9% (235) pacientų buvo ekstubuota per 6val. 99,6% (234) iš jų ekstubuoti operacinėje ir 0,4% (1) intensyvios terapijos skyriuje. Ekstubacijos metu neuroraumeninė jungtis buvo monitoruota tik 3,8% (11) atvejų. Pagrindiniais ekstubacijos kriterijais buvo laikomi – 95,7% (225) klinikiniai kriterijai ir 4,3% (10) klinikiniai kriterijai ir neuroraumeninės jungties monitoravimas.
Į poanestetinę palatą po operacijos pateko 58,2% (167) pacientai. 50,9% (85) buvo ţvalūs, 48,5% (81) lengvai paţadinami, 0,6% (1) sunkiai paţadinamas pacientas. Lengva hipoksemija pasireiškė 19,2% (32), sunki hipoksemija 3% (5), kvėpavimo nepakankamumo poţymiai 0,6% (1) atvejų. 11,4% (19) negalėjo giliai kvėpuoti, raumenų silpnumo poţymiai fiksuoti 1,2% (2), aspiracija į plaučius nustatyta 0,6% (1) atvejų.
Vėliau vizituojant pacientus palatose 1-3d po operacijos kvėpavimo nepakankamumas diagnozuotas 0,7% (2), o plaučių infekcija 0,3% (1) atvejų. 47,4% (136) pacientai buvo hospitalizuoti ilgiau nei 3 dienas ir jiems buvo atliktas tęstinis vizitas 28 dienų laikotarpyje. Šiuo laikotarpiu 0,7% (1) atvejų buvo nustatyta plaučių infekcija, nuo kurios pacientė vėliau mirė.
Statistiškai reikšmingo ryšio tarp miorelaksantų skyrimo ir pooperaciniu laikotarpiu pasireiškusių pooperacinių plaučių komplikacijų nebuvo nustatyta. Tačiau paaiškėjo, kad pacientų, kuriems buvo skirti raumenų relaksantai lovadienių skaičius buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei miorelaksantų negavusių pacientų (p=0,001).
REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūros duomenimis 33-64% pacientų, atvykusių į pooperacinės prieţiūros palatą, nustatomi liekamosios kurarizacijos poţymiai [10, 11]. 2014m. studijoje buvo tirtas liekamosios kurarizacijos pasireiškimo daţnis Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV). Išanalizavus 208 pacientų duomenis, nustatyta, kad liekamoji kurarizacija pasireiškė 10,6% atvejų [12]. 2015m. toks pat tyrimas buvo įvykdytas Kanadoje. Nustatyta, kad liekamoji kurarizacija yra daţnas reiškinys po trachėjos intubacijos, kuomet pacientas atvyksta į pooperacinės prieţiūros palatą, nepaisant skirto neostigmino ar naudoto kokybinio neuroraumeninės jungties funkcijos stebėjimo. Liekamosios kurarizacijos reiškinių daţnis siekė 56,5% [13]. Mūsų tyrime į poanestetinę palatą po operacijos pateko 58,2% (167) pacientai. 48,5% (81) iš jų buvo lengvai paţadinami, 0,6% (1) sunkiai paţadinamas pacientas. Lengva hipoksemija pasireiškė 19,2% (32), sunki hipoksemija 3% (5), kvėpavimo nepakankamumo poţymiai 0,6% (1) atvejų. 11,4% (19) negalėjo giliai kvėpuoti, raumenų silpnumo poţymiai fiksuoti 1,2% (2), aspiracija į plaučius nustatyta 0,6% (1) atvejų. Taigi mūsų tyrime liekamosios kurarizacijos reiškinių daţnis pooperacinės prieţiūros palatoje siekė 36,52%, taigi atitinka literatūros skelbiamus pasaulinius duomenis.
2012m. buvo atliktas perspektyvusis tyrimas, tirta 150 pacientų ir analizuota plaučių funkcija bei pooperacinių plaučių komplikacijų daţnis po anestezijos pacientams, gavusiems miorelaksantus ir jų negavusiems pacientams. Nustatyta, kad prastesnė plaučių funkcija ir daţnesnės plaučių komplikacijos buvo pacientams, kurie anestezijos metu gavo miorelaksantus [33]. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais statistiškai reikšmingo ryšio tarp miorelaksantų skyrimo ir pooperaciniu laikotarpiu pasireiškusių pooperacinių plaučių komplikacijų nebuvo pastebėta. Tai galėjo būti nulemta per maţos imties, miorelaksantų negavusių ir į pooperacinės prieţiūros palatą patekusių, pacientų grupėje.
2012m. Portugalijoje atliktoje studijoje, buvo stebėti 202 pacientai ir vėliau vertinta jų viso stacionarinio gydymo trukmė ir buvimo pooperacinės prieţiūros palatoje trukmė. Nustatyta, kad nėra reikšmingo skirtumo vertinant šiuos laikotarpius tarp pacientų gavusių miorelaksantus anestezijos metu ir tarp jų negavusių [34]. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis pacientų, kuriems buvo skirti raumenų relaksantai lovadienių skaičius buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei miorelaksantų negavusių pacientų (p=0,001). Tačiau manome, kad tai susiję tiesiogiai ne su raumenų relaksantų skyrimu, o su šiems pacietams atliktų operacijų didesne apimtimi ir ilgesne operacijų trukme.
IŠVADOS
1. Remiantis literatūra pooperacinės plaučių komplikacijos po bendrosios anestezijos yra aktuali problema, susijusi su padidėjusiu liguistumu ir mirštamumu. Neuroraumeninės jungties funkcijos monitoravimas operacijos metu ir poanestetinėje palatoje bei adekvati blokados reversija gali būti potencialus šios problemos sprendimo būdas.
2. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp miorelaksantų skyrimo ir pooperaciniu laikotarpiu pasireiškusių pooperacinių plaučių komplikacijų mūsų tyrime nebuvo nustatyta.
3. Pacientų, kuriems buvo skirti raumenų relaksantai lovadienių skaičius buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei miorelaksantų negavusių pacientų.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Rupert M. Pearse, Rui P. Moreno, Peter Bauer et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012 Sep 22; 380(9847): 1059–1065.
2. Canet J., Hardman J., Sabate S. et al. PERISCOPE study: predicting post-operative pulmonary complications in Europe. Eur J Anaesthesiol. 2011 Jun;28(6):459-61.
3. Viby-Mogensen J., Chraemer Jorgensen B., Ording H. Residual Curarization in the Recovery Room. Anesthesiology 1979, 50:539-541.
4. Debaene B., Plaud B., Dilly MP., et al. Residual paralysis in the PACU after single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with intermediate duration of action. Anesthesiology 2003, 98(5): 1042-1048.
5. Murphy GS., Szokol JW., Marymont JH., et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anest Analg 2008, 107(1):130-137.
6. Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology 1942; 3: 418–20.
7. Claudius C., Garvey L.H., Viby-Mogensen J. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia, 2009, 64 (Suppl. 1), pages 10–21.
8. Rock P., Rich PB. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol. 2003 Apr;16(2):123-31.
9. Karcz M., Papadakos P.J. Respiratory complications in the postanesthesia care unit: A review of pathophysiological mechanisms. Can J Respir Ther. 2013 Winter; 49(4): 21–29. 10. Cammu G., De Witte J., De Veylder J., et al. Postoperative residual paralysis in outpatients
versus inpatients. Anesth Analg 2006;102:426–9.
11. Hayes AH., Mirakhur RK., Breslin DS., et al. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2001;56:312–18.
12. Kocaturk O., Kaan N., Kayacan N., et al. The incidence of postoperative residual curarization following the use of intermediate-acting muscle relaxants and related factors. Middle East J Anaesthesiol. 2014 Oct;22(6):583-90.
13. Fortier LP., McKeen D., Turner K., et al. The RECITE Study: A Canadian Prospective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade. Anesth Analg. 2015 Aug;121(2):366-72.
14. Murphy GS., Brull SJ. Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I: Definitions, Incidence, and Adverse Physiologic Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesth Analg 2010;111:120–8.
15. Murphy GS., Brull SJ. Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of Residual Weakness. Anesth Analg 2010;111:129 –40.
16. Eikermann M., Groeben H., Husing J., Peters J. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003;98:1333–7.
17. Sundman E., Witt H., Olsson R., et al. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans. Pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology 2000;92:977–84.
18. Eriksson LI., Sundman E., Olsson R., et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 1997;87:1035–43.
19. Berg H., Viby-Mogensen J., Roed J., et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095–103.
20. Hines R., Barash PG., Watrous G., O‟Connor T. Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg 1992;74:503–9.
21. Rose DK., Cohen MM., Wigglesworth DF., et al. Critical respiratory events in the postanesthesia care unit: patient, surgical, and anesthetic factors. Anesthesiology 1994;81:410–18.
22. Arbous MS., Meursing AEE., van Kleef JW., et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102:257–68.
23. Baillard C., Clec‟h C., Catineau J., et al. Postoperative residual neuromuscular block: a survey of management. Br J Anaesth 2005;95:622–6.
24. Murphy GS., Szokol JW., Marymont JH. Residual Neuromuscular Blockade and Critical Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anesth Analg 2008;107:130 –7.
25. Murphy GS., Szokol JW., Marymont JH., et al. Intraoperative Acceleromyographic Monitoring Reduces the Risk of Residual Neuromuscular Blockade and Adverse Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology 2008; 109:389–98.
26. Aytaca I., Postacib A., Aytacb B. Survey of postoperative residual curarization, acute respiratory events and approach of anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol. 2016;66(1):55---62.
27. Soltesz S., Stark C., Noe´ KG., et al. Monitoring recovery from rocuronium-induced neuromuscular block using acceleromyography at the trapezius versus the adductor pollicis muscle: an observational trial. Can J Anesth/J Can Anesth DOI 10.1007/s12630-016-0609-y.
28. Naguib M., Kopman AF., Lien CA., et al. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg 2010; 111:110–119. 29. Abrishami A., Ho J., Wong J., et al. Sugammadex, a selective reversal medication for
preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007362.
30. Abrishami A., Ho J., Wong J., et al. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007362. DOI: 10.1002/14651858.CD007362.pub2.
31. Geldner G., Niskanen M., Laurila P. A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic surgery. Anaesthesia 2012, 67, 991–998.
32. Ledowski T., Falke L., Johnston F., et al. Retrospective investigation of postoperative outcome after reversal of residual neuromuscular blockade. Sugammadex, neostigmine or no reversal. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:423–429.
33. Kumar G.V., Nair A.P., Murthy H.S. et al. Residual neuromuscular blockade affects postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1234-44.
34. Norton M., Xará D., Parente D., et al. Residual neuromuscular block in a post-anesthesia care unit: 17AP3-9. European Journal of Anaesthesiology. Issue: Volume 29 Supplement 50, June 2012, p 223.
