1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
JULIJA JOKŠAITĖ
PLAUČIŲ PARENCHIMOS PAŽEIDIMŲ MAGNETINIO
REZONANSO TOMOGRAFIJA DIAGNOSTIKOS GALIMYBĖS
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas dr. Laima Dobrovolskienė
2
TURINYS
SANTRUMPOS...3
SANTRAUKA...4
INTERESŲ KONFLIKTAS...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
ĮVADAS...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
LITERATŪROS APŽVALGA...9
TYRIMO METODIKA IR METODAI...12
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS...13
IŠVADOS...18
3
SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija PET/KT – kombinuotas PET ir KT tyrimas MRT - magnetinio rezonanso tomografija
DW-MRT - magnetinio rezonanso tomografijos difuzija ADC - tariamasis difuzijos koeficientas
SI – signalo intensyvumas
4
SANTRAUKA
Julija Jokšaitė. Darbo pavadinimas. Plaučių parenchimos pažeidimų magnetinio rezonanso tomografija diagnostikos galimybės.
Darbo tikslas. Remiantis 2013 - 2016 m. LSMUL Kauno Klinikose tirtų pacientų MRT
duomenimis, nustatyti MRT tyrimo galimybes diferencijuojant gerybinius ir piktybinius plaučių darinius.
Darbo uždaviniai: 1. Vertinti ir palyginti gerybinių ir piktybinių plaučių darinių dydį MRT
tyrimuose. 2. Vertinti ir palyginti kontrastinės medžiagos kaupimą gerybiniuose ir piktybiniuose plaučių dariniuose atliekant MRT tyrimą. 3. Vertinti ir palyginti ADC vertes gerybiniuose ir piktybiniuose plaučių dariniuose atliekant DW-MRT tyrimą.
Tyrimo metodika. Retrospektyviai analizuota 21 paciento, kuriam 2013-2016 m. LSMUL
KK Radiologijos klinikoje buvo atliktas krūtinės ląstos MRT, medicininė dokumentacija, radiologiniai vaizdai ir gydytojų radiologų išvados. Galutinė diagnozė patvirtinta histologiniu tyrimu ir/ar sekant dinamikoje radiologiniais tyrimo metodais (KT, MRT, PET/KT). Buvo vertinamas darinių dydis, imant didžiausią matmenį, signalo intensyvumo pokyčiai VIBE sekoje natyviniuose vaizduose ir po kontrastavimo bei ADC reikšmės DWI sekoje. Tyrimo duomenys apdoroti naudojantis MS Office Excel 2016 ir IBM SPSS Statistics 22.0 programomis.
Rezultatai ir išvados. Gerybinių plaučių darinių skersmens vidurkis buvo statistiškai
reikšmingai mažesnis nei piktybinių darinių (atitinkamai 2,40 ± 0,39 cm ir 4,97 ± 0,58 cm) (p=0,001). Gerybinių darinių signalo intensyvumo vidurkis natyviniuose vaizduose buvo 136,93 ± 12,14, piktybinių darinių signalo intensyvumas buvo 131,44 ± 15,64 (p=0,784). Įvertinus vaizdus, gautus po 25 s po kontrastavimo, gerybinių darinių signalo intensyvumas vidutiniškai buvo 298,67 ± 36,81, piktybinių darinių – 370,44 ± 17,12 (p=0,163). Vertinant vaizdus, gautus po 5 min., gerybinių darinių signalo intensyvumo vidurkis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei piktybinių darinių (atitinkamai 193,40 ± 23,76 ir 384,33 ± 28,71) (p<0,001). Gerybiniuose plaučių parenchimos dariniuose ADC reikšmių vidurkis buvo 1,67x10-3± 0,20 mm2/s, jis statistiškai reikšmingai (p=0,046)
buvo didesnis nei piktybiniuose plaučių parenchimos dariniuose, kuriuose ADC reikšmių vidurkis buvo 1,06x10-3± 0,17 mm2/s.
5
SUMMARY
JulijaJokšaitė. Title. Magnetic resonance imaging diagnostic possibilities for evaluation of pulmonary lesions.
Aim. To estimate magnetic resonance imaging diagnostic possibilities in differentiating
benign and malignant pulmonary lesions using LUHS Hospital Kaunas Clinics patients‘ medical documentation.
Objectives: 1. Evaluate and compare size of bening and malignant pulmonary lesions in
magnetic resonance images. 2. Evaluate and compare accumulation of contrast agent in benign and malignant pulmonary lesions in contrast-enhanced MRI. 3. Evaluate and compare ADC values of benign and malignant pulmonary lesions in DW MRI.
Methods. Profiles of radiological tests and medical documentation of 21 patients, who had
their chest MRI examination done in LUHS Hospital Kaunas Clinics Radiology Clinic in 2013-2016, have been retrospectively reviewed. Final diagnosis was confirmed with histologic examination and/or observation using radiologic imaging (CT, MRI, PET/CT). The size of pulmonary lesions, accumulation of contrast agent in the lesions in VIBE sequence and ADC values of the lesions in diffusion-weighted imaging were evaluated. Statistical analysis was performed using MS Excel 2016 and IBM SPSS Statistics 22.0 programs.
Results and conclusions. The average size of benign pulmonary lesions was statistically
smaller than that of malignant tumors (2,40 ± 0,39 cm and 4,97 ± 0,58 cm, respectively) (p=0,001). Average signal intensity (SI) in native images of benign lesions was 136,93 ± 12,14, average SI of malignant lesions was 131,44 ± 15,64 (p=0,784). After 25 s after administration of contrast agent the average SI of benign lesions was 298,67 ± 36,81, the average SI of malignant lesions was 370,44 ± 17,12 (p=0,163). However, after 5 min after administration of contrast agent the average SI of benign lesions was statistically lower than that of malignant tumors (193,40 ± 23,76 and 384,33 ± 28,71, respectively) (p<0,001). Mean ADC value in benign pulmonary lesions was 1,67x10-3± 0,20 mm2/s, and it was statistically higher (p=0,046) than that of malignant tumors (1,06x10-3± 0,17 mm2/s).
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras (Nr. BEC-MF-435, 2017 05 09)
7
ĮVADAS
Pasaulyje tarp mirčių nuo onkologinių susirgimų plaučių vėžys užima pirmąją vietą tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų [1]. Lietuvoje 2014 m. Higienos instituto duomenimis, piktybiniai navikai sudarė beveik 20 proc. iš visų mirčių priežasčių, iš jų dažniausia - trachėjos, bronchų ir plaučių piktybiniai navikai [2]. Siekiant sumažinti šiuos rodiklius, svarbi ankstyvi ir tiksli diagnostika bei kuo anksčiau pradedamas gydymas. Krūtinės ląstos organų magnetinio rezonanso tomografija yra labai naujas ir vertingas tyrimo metodas, galintis ne tik pakeisti tradicinius rentgenologinį bei kompiuterinės tomografijos tyrimus, norint išvengti jonizuojančiosios apšvitos ar esant tam tikroms įprastinių tyrimų kontraindikacijoms, bet ir gali būti reikšmingas plaučių onkologinių ligų diagnostikoje, ypač anksti diagnozuojant dar besimptomį plaučių vėžį, sekant jauno amžiaus pacientus ir vaikus gydymo eigoje, kai reikalingi dažni kartotiniai KT tyrimai (pvz., kas 3-6 mėn.), bei diferencijuojant piktybinius procesus nuo gerybinių plaučių parenchimos pažeidimų [3]. Čia svarbų vaidmenį atlieka dinaminė kontrastinė MRT bei MRT-difuzijos (DW-MRT) sekos: įvairių studijų duomenimis, šie metodai tiek atskirai, tiek jų kombinacija yra pakankamai tikslūs charakterizuojant plaučių darinius ar net lygiaverčiai kitiems tyrimo metodams (KT, PET, PET/KT), be to, DW-MRT tyrimas suteikia daug reikšmingos informacijos, esant neaiškiai naviko stadijai po įprastinių radiologinių tyrimo metodų, kai nėra aiškūs peraugimo požymiai, bei gydymo taktikos planavime [5,9,10].
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Remiantis 2013 - 2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikose tirtų pacientų MRT duomenimis, nustatyti MRT tyrimo galimybes, diferencijuojant gerybinius ir piktybinius plaučių darinius.
Darbo uždaviniai:
1. Vertinti ir palyginti gerybinių ir piktybinių plaučių darinių dydį MRT tyrimuose.
2. Vertinti ir palyginti kontrastinės medžiagos kaupimą gerybiniuose ir piktybiniuose plaučių dariniuose, atliekant MRT tyrimą.
3. Vertinti ir palyginti ADC vertes gerybiniuose ir piktybiniuose plaučių dariniuose, atliekant DW-MRT tyrimą.
9
LITERATŪROS APŽVALGA
Radiologiškai plaučių parenchimos pažeidimus galima skirti į mazgus, kurių skersmuo neviršija 3 cm, ir mases, kurių skersmuo yra didesnis nei 3 cm [4]. Pažeidimų kilmė, pateikiama 1 lentelėje, yra labai įvairi.
Piktybiniai pažeidimai Gerybiniai pažeidimai
Bronchogeninė karcinoma:
Adenokarcinoma; Plokščiųjų ląstelių karcinoma; Didelių ląstelių karcinoma; Mažų ląstelių karcinoma
Infekcinės granulomos: Histoplazmozė; Kokcidioidomikozė; Tuberkuliozė; Atipinės mikobakterijos; Kriptokokozė; Blastomikozė
Metastazės: Krūtų vežio; Galvos ir kaklo navikų; Melanomos; Storosios žarnos vėžio; Inkstų vėžio; Sarkomos; Germinacinių ląstelių tumorų; Kitų navikų
Kitos infekcijos: Bakterinis abscesas; Echinokoko cista; Askaridozė; Pneumocystis jirovecii; Aspergiloma
Plaučių karcinoidas Gerybiniai navikai: Hamartoma; Lipoma;
Fibroma; Neurofibroma; Leiomioma; Angioma
Ekstranodalinė limfoma Kraujagyslinės kilmės dariniai:
Arterioveninė malformacija; Hematoma; Plaučių veninis mazgas; Plaučių infarktas
Kiti: Plazmocitoma; Švanoma Displazijos: bronchogeninė cista
Uždegiminės kilmės: Granulomatozė su poliangiitu (Vegenerio); Reumatoidiniai mazgeliai; Sarkoidozė
Kiti dariniai: Amiloidoma; Apvali atelektazė; Intrapulmoniniai limfmazgiai; Pseudotumoras
1 lentelė. Plaučių parenchimos darinių kilmė (Steven E Weinberger.)
Nustatyta, kad plaučių parenchimos darinio dydis turi įtakos jo piktybiškumui – kuo didesnis mazgo ar masės diametras, tuo didesnė tikimybė, jog jis bus piktybinės kilmės [6,7]. 2012 m. paskelbtame G. Tz. Prisadov ir bendraautorių tyrime buvo nagrinėti 145 pacientai, sergantys periferiniais plaučių navikais. Nustatyta, jog vidutinis piktybinių pažeidimų dydis buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei gerybinių tumorų. Tai rodo, jog pažeidimo dydis yra svarbus piktybiškumo rizikos faktorius [6]. C. Z. Shi ir kitų autorių publikuotame darbe, kuriame tirti 379 pacientai su patologiškai patvirtintais pavieniais plaučių mazgais, nustatyta, jog, didėjant mazgų diametrui, daugėja
10 kitų piktybiškumą lemiančių požymių. Autorių darbe pastebėta, kad iš mažesnio nei 1 cm skersmens darinių piktybinių buvo 47,4 proc., tuo tarpu tarp didesnių nei 1 cm plaučių darinių piktybinių pasitaikė 70,1 proc., tai rodo glaudų santykį tarp mazgo dydžio ir piktybinių ar gerybinių požymių [7]. Kiekvienam pacientui, kuriam, pagal simptomus ar atsitiktinai aptikus darinį plaučiuose, įtariamas plaučių vėžys, svarbu kuo greičiau nustatyti tikslią diagnozę ir ligos stadiją, kad laiku būtų suteiktas atitinkamas gydymas. Kiti radiologinio krūtinės ląstos tyrimo tikslai yra įvertinti ligos išplitimą ir parinkti tinkamiausią lokalizaciją invaziniam tyrimui, jei to reikia [1]. Esant plaučių parenchimos pažeidimams, pirmiausia rekomenduojama atlikti krūtinės rentgenografiją, krūtinės kompiuterinės tomografijos tyrimą, vėliau, esant neaiškumams – kombinuotą PET/KT ar MRT tyrimą [1,4,8].
Krūtinės ląstos organų MRT yra labai naujas tyrimas, svarbus pirmiausia tuo, jog gali pakeisti įprastus rentgenologinį ir KT metodus, jei norima išvengti jonizuojančiosios apšvitos arba yra kontraindikacijų KT tyrimui [3]. Įvairių užsienio mokslininkų tyrimų duomenimis, MRT tyrimas yra ne mažiau tikslus, charakterizuojant plaučių parenchimos darinius, nei įprastiniai tyrimo metodai. T. Heye ir kiti prospektyvinėje studijoje, tirdami 28 pacientus, kuriems įtartas piktybinis procesas krūtinės ląstoje, nustatė, jog MRT buvo toks pat tikslus kaip ir KT, aptinkant ir įvertinant didesnio nei 1 cm diametro piktybinius krūtinės darinius, o MRT tikslumas, diagnozuojant mažesnius darinius, padidėja, atliekant kontrastinį MRT tyrimą [9]. G Sommer ir bendraautoriai 2014 metais paskelbtame tyrime nustatė, kad MRT jautrumas, aptinkant piktybinius plaučių mazgus, buvo 78 proc. ir MRT yra jautresnis, aptinkant piktybinius darinius nei gerybinius. Taigi, tai yra naudingas tyrimo metodas ankstyvai plaučių vėžio diagnostikai [10].
MRT difuzija (DWI) dar labiau praplečia plaučių parenchimos bei tarpuplaučio ligų diagnostikos MRT tyrimu galimybes bei suteikia pranašumą prieš standartinius KT tyrimus [11]. MRT difuzijos tyrimas remiasi tuo, kad biologiniuose audiniuose vandens molekulės juda atsitiktinai, tačiau dėl sąveikos su membranomis bei kitomis makromolekulėmis šis judėjimas yra apribotas, vyksta ribota difuzija, kuri yra atvirkščiai proporcinga audinio ląstelių kiekiui ir membranų vientisumui [12,13]. Matuojant tariamąjį difuzijos koeficientą (ADC), įvertinama ši ribota difuzija, taigi galima įvertinti audinius ląsteliniame lygmenyje bei ląstelių membranų vientisumo pažeidimą [13]. Audiniuose, kuriuose, esant membranų pažaidai, vandens molekulės juda laisviau, nustatoma aukštesnė ADC vertė nei tuose audiniuose, kuriuose molekulių judėjimas apribotas (pvz., jungiamajame audinyje) [13].
MRT DWI gali būti naudojama apibūdinti ir diferencijuoti plaučių pažeidimus, aptikti navikus, nustatyti plaučių vėžio invazyvumą ir prognozę, taip pat nustatyti patologinius limfmazgius ir patikslinti diagnozę pagal TNM [3]. F. Tondoir kiti 2011 m. paskelbtame tyrime nustatė, jog tarp
11 piktybinių ir gerybinių plaučių darinių ADC reikšmių buvo statistiškai reikšmingas skirtumas. Šis tyrimas gali diferencijuoti darinius 91 proc. tikslumu, 90 proc. jautrumu ir 100 proc. specifiškumu [14]. J. Coolen ir bendraautorių tyrime norėta įvertinti dinaminės kontrastinės MRT bei MRT difuzijos sekas, apibūdinant plaučių darinius, nustatyta, jog dinaminės kontrastinės MRT rezultatus (jautrumas, specifiškumas ir tikslumas diferencijuojant gerybinius darinius nuo piktybinių buvo atitinkamai 100 proc., 55 proc. ir 99 proc.) pagerina MRT difuzija, kurių jautrumas, specifiškumas ir tikslumas kartu yra atitinkamai 98 proc., 82 proc. ir 94 proc. [15]. H. Liu ir autoriai savo tyrime nagrinėjo 66 plaučių parenchimos darinius, vertindami bei lygindami ADC vertes, norint diferencijuoti gerybinius darinius nuo piktybinių; jų duomenimis, kiekybinė ADC reikšmių analizė gali padėti diagnozuoti ar atskirti plaučių pažeidimus [16]. 2013 m. publikuotoje L. M. Wu ir kolegų bei tais pačiais metais paskelbtoje L. H. Chen ir bendraautorių meta-analizėse vertintas MRT difuzijos tyrimo diagnostinis tikslumas. Abiejų studijų rezultatai buvo panašūs: pirmoji meta-analizė nustatė, jog MRT-DWI tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra po 84 proc.; antroji skelbė, jog jautrumas ir specifiškumas atitinkamai 80 proc. ir 93 proc.; abiejose studijose sutarta, jog MRT-DWI yra saugus ir tikslus tyrimo metodas diferenciacijai tarp piktybinių ir gerybinių plaučių pažeidimų [17,19].
Užsienio literatūroje MRT difuzijos tyrimas dažnai lyginamas su PET/KT tyrimu, kuris atspindi metabolinį darinių aktyvumą. Vis dėlto, įvairios publikacijos skelbia, jog PET tyrimas nėra pranašesnis už MRT-DWI tyrimą [18,21]. H. Nomori ir bendraautoriai ištyrė 87 plaučių darinius abiem šiais tyrimo metodais ir nustatė, kad, nors tarp DWI ir PET tyrimų jautrumų (atitinkamai 86 proc. ir 71 proc.) nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo, DWI specifiškumas buvo statistiškai ženkliai reikšmingai didesnis nei PET tyrimo (atitinkamai 90 proc. ir 81 proc.) [21]. K. Usuda ir kiti savo tyrime palygino MRT-DWI, PET/KT ir KT tyrimus, diagnozuojant plaučių vėžį ar metastazes, ir nustatė, jog DWI pažeidimus aptinka 100 proc. tikslumu, PET/KT – 89 proc. ir KT – 82 proc. tikslumu bei kad DWI gali būti naudojamas vietoj PET/KT tyrimo, vertinant plaučių mazgų bei masių piktybiškumą [18].
2016 m. publikuotoje meta-analizėje G. H. Shen ir bendraautoriai pasiūlo idėją, jog MRT difuzijos tyrimas gali būti naudingas ne tik diferencijuojant darinius, bet ir charakterizuojant plaučių vežio subtipą, t.y., diferencijuojant mažų ląstelių plaučių karcinomą nuo ne mažų ląstelių plaučių karcinomos, nes nustatyta, kad ADC reikšmė mažų ląstelių karcinomose registruojama statistiškai reikšmingai mažesnė nei ne mažų ląstelių karcinomose [20].
12
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Retrospektyviai analizuota 21 paciento, kuriam 2013-2016 m. LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atliktas krūtinės ląstos MRT, medicininė dokumentacija, radiologiniai vaizdai ir gydytojų radiologų išvados. Piktybinių darinių diagnozės patvirtinimui aukso standartu laikyta operacija arba biopsija ir histologinis tyrimas. Gerybinės kilmės dariniu buvo laikomas tas, kuris 3 metus atliekant kartotinius radiologinius tyrimus (KT, MRT, PET/KT), dinamikoje ženkliai nekito ir/ar diagnozė buvo patvirtinta histologiškai. Pacientams tyrimai buvo atliekami 1,5 T galingumo MRT aparatais t2_TIRM, t1_VIBE_fs, t1_tfl, t2_HASTE, DWI sekomis, buvo naudojamos b skaitinės reikšmės 50, 400, 800 s/mm2, formuoti ADC žemėlapiai, tyrimai atlikti be ir su intravenine paramagnetine kontrastine medžiaga (sol. Omniscan arba sol. Gadovist). Buvo vertinamas darinių dydis, imant didžiausią matmenį, signalo intensyvumo pokyčiai VIBE sekoje natyviniuose vaizduose ir po kontrastavimo bei ADC reikšmės DWI sekoje.
Tyrimo duomenys apdoroti naudojantis MS Office Excel 2016 ir IBM SPSS Statistics 22.0 programomis. Buvo taikyti nepriklausomų kintamųjų t-testas bei Pearson-Chisquare(χ2) kriterijus.
13
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu retrospektyviai išanalizuoti 21 paciento (12 moterų (57,1 proc.) ir 9 vyrai (42,9 proc.)), kuriems buvo atliktas krūtinės ląstos organų MRT tyrimas, ligos istorijų duomenys, radiologiniai vaizdai ir gydytojų radiologų išvados bei minėtiems pacientams nustatyti 24 dariniai, esantys plaučių parenchimoje. Tiriamųjų asmenų amžiaus vidurkis 64,14 ± 2,9 metų, jauniausiam pacientui buvo 34 m., vyriausiam – 85 m. Pacientų, kuriems plaučiuose buvo nustatyti gerybinės kilmės pažeidimai, amžiaus vidurkis buvo 61,42 ± 4,62 m., pacientų su piktybinės kilmės plaučių pažeidimais amžiaus vidurkis buvo 67,78 ± 3,22 m. (p=0,305). Taigi, pacientai su gerybiniais pažeidimais buvo jaunesni nei tie, kuriems nustatyti piktybiniai dariniai, tačiau ne statistiškai reikšmingai (1 paveikslas).
1 pav. Pacientų su gerybiniais ir piktybiniais pažeidimais amžiaus vidurkis
Atlikus MRT tyrimus, iš 24 plaučių darinių 14 buvo identifikuoti kaip gerybinės ir 10 - kaip piktybinės kilmės. Tikslinant diagnozę operacijos ar biopsijos metu paimtos medžiagos histologiniu tyrimu ir/ar sekant darinius dinamikoje radiologiniais tyrimo metodais (KT, MRT, PET/KT), nustatyta, jog 15 darinių buvo gerybinės kilmės, 9 – piktybinės.
Įvertinus plaučių parenchimos darinių dydį, jų didžiausias matmuo svyravo nuo 0,50 cm iki 7,00 cm. Apskaičiavus vidurkius gerybinės ir piktybinės kilmės darinių grupėse, nustatyta, jog gerybinių darinių skersmens vidurkis buvo 2,40 ± 0,39 cm, o piktybinių darinių skersmens vidurkis buvo 4,97 ± 0,58 cm (p=0,001). Sugrupavus darinius pagal skersmenį iki 3 cm ir virš 3 cm, abiejose grupėse darinių buvo po lygiai – 12, tačiau grupėje iki 3 cm buvo 10 gerybinių darinių ir 2 piktybiniai, tuo tarpu grupėje virš 3 cm gerybinių darinių buvo 5 ir piktybinių – 7 (p=0,035). Duomenys pateikiami 2 ir 3 paveiksluose. 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Gerybiniai dariniai Piktybiniai dariniai
Vidutinis pacientų amžius
14
2 pav. Gerybinių ir piktybinių darinių dydis
3 pav. Gerybinių ir piktybinių darinių dydis pagal grupes
t-test for Equality of Means
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Dydis -3,841 22 0,001 -2,57267 0,66971 -3,96155 -1,18378
2 lentelė. Nepriklausomų kintamųjų testas
0 1 2 3 4 5 6
Gerybiniai dariniai Piktybiniai dariniai
Darinių dydis
Skersmuo, cm 0 2 4 6 8 10 12 14 16Gerybiniai dariniai Piktybiniai dariniai
Darinių dydžio pasiskirstymas grupėse
15 Atlikus MRT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu, gerybinių darinių signalo intensyvumo vidurkis VIBE sekoje natyviniuose vaizduose buvo 136,93 ± 12,14, piktybinių darinių signalo intensyvumas buvo 131,44 ± 15,64 (p=0,784). Įvertinus vaizdus, gautus po 25 s po kontrastavimo, gerybinių darinių signalo intensyvumas vidutiniškai buvo 298,67 ± 36,81, piktybinių darinių – 370,44 ±17,12 (p=0,163). Vertinant vaizdus, gautus po 5 min po kontrastavimo, gerybinių darinių signalo intensyvumo vidurkis buvo 193,40 ± 23,76, piktybinių darinių signalo intensyvumo vidurkis buvo 384,33 ± 28,71 (p<0,001) (4 paveikslas).
4 pav. Kontrastinės medžiagos kaupimas gerybiniuose ir piktybiniuose dariniuose
t-test for Equality of Means
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Natyviniai 0,227 22 0,784 5,489 19,803 -35,580 46,558 Po 25 s -1,444 22 0,163 -71,778 49,697 -174,843 31,287 Po 5 min -5,034 22 0,000 -190,933 37,929 -269,594 -112,273
3 lentelė. Nepriklausomų kintamųjų testas
Atlikus MRT difuzijos tyrimą, nustatyta, kad gerybiniuose plaučių parenchimos dariniuose nustatytų ADC reikšmių vidurkis buvo 1,67x10-3 ± 0,20 mm2/s. Jis statistiškai reikšmingai (p=0,046)
buvo didesnis nei piktybiniuose plaučių parenchimos dariniuose, kuriuose ADC reikšmių vidurkis buvo 1,06x10-3 ± 0,17 mm2/s (5 paveikslas). 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Natyviniai vaizdai Vaizdai po 25s Vaizdai po 5 min
Kontrastinės medžiagos kaupimas (SI)
16
5 pav. ADC reikšmė piktybiniuose ir gerybiniuose dariniuose
t-test for Equality of Means
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper ADC reikšmė 2,120 22 0,046 0,61000 0,28779 0,01316 1,20684
4 lentelė. Nepriklausomų kintamųjų testas
Lyginant šio tyrimo rezultatus su kitų autorių atliktais tyrimais, gaunami panašūs rezultatai. 2012 m. G. Tz. Prisadov ir bendraautorių tyrime, įvertinus 145 pacientų plaučių tumorų dydį, nustatyta, jog vidutinis piktybinių pažeidimų dydis buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei gerybinių tumorų [6]. C. Z. Shi ir kitų autorių publikuotame darbe, kuriame tirti 379 pacientai su patologiškai patvirtintais pavieniais plaučių mazgais, nustatyta, kad iš mažesnio nei 1 cm skersmens darinių piktybinių buvo 47,4 proc., tuo tarpu tarp didesnių nei 1 cm plaučių darinių piktybinių pasitaikė 70,1 proc. Tai rodo glaudų santykį tarp mazgo dydžio ir piktybinių ar gerybinių požymių [7]. Šiame tiriamajame darbe piktybinės kilmės darinių vidutinis dydis taip pat buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei gerybinės kilmės darinių.
Y. Zou ir bendraautoriai paskelbtame savo tyrime nustatė, jog piktybiniai plaučių parenchimos dariniai yra linkę kontrastinę medžiagą stipriai sukaupti ankstyvoje fazėje (per pirmas dvi minutes), vėliau kontrastinė medžiaga linkusi užsilaikyti, neišsiplauti. Gerybiniai plaučių parenchimos
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
Gerybiniai dariniai Piktybiniai dariniai
Vidutinė ADC reikšmė
17 dariniai, tuo tarpu, kontrastinę medžiagą sukaupia vangiau, nestebėta ryškaus jos kaupimo piko. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001) [22]. Šiame tiriamajame darbe rezultatai buvo panašūs: natyviniuose vaizduose signalo intensyvumas tiek gerybinių, tiek piktybinių plaučių parenchimos darinių buvo panašus; po 25 s stebėtas ryškesnis kontrastinės medžiagos kaupimas piktybiniuose dariniuose nei gerybinės kilmės dariniuose; po 5 min gerybiniuose dariniuose stebimas kontrastinės medžiagos išsiplovimas, tuo tarpu piktybiniuose dariniuose signalo intensyvumas išlieka aukštas. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001).
F. Tondo ir bendraautoriai 2011 m. paskelbtame tyrime nustatė, jog tarp piktybinių ir gerybinių plaučių darinių ADC reikšmių buvo statistiškai reikšmingas skirtumas [14]. H. Liu ir kiti autoriai savo tyrime nagrinėjo 66 plaučių parenchimos darinius, vertindami bei lygindami ADC vertes, norint diferencijuoti gerybinius darinius nuo piktybinių; nustatyta, jog vidutinė ADC reikšmė gerybiniuose dariniuose buvo 1,648 ± 0,416 x10-3 mm2/s, o piktybiniuose dariniuose 1,256 ± 0,320 x10-3 mm2/s. Skirtumas tarp šių reikšmių buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001) [16]. 2013 m. publikuotoje L. M. Wu ir kolegų bei tais pačiai metais paskelbtoje L. H. Chen ir bendraautorių meta-analizėse vertintas MRT difuzijos tyrimo diagnostinis tikslumas. Abiejų studijų rezultatai buvo panašūs: pirmoji meta-analizė nustatė, jog MRT-DWI tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra po 84 proc.; antroji skelbė, jog jautrumas ir specifiškumas atitinkamai 80 proc. ir 93 proc.; abiejose studijose sutarta, jog MRT-DWI yra saugus ir tikslus tyrimo metodas diferenciacijai tarp piktybinių ir gerybinių plaučių pažeidimų [17,19]. Šiame tiriamajame darbe rezultatai taip pat buvo panašūs, gerybinių plaučių parenchimos darinių reikšmė buvo gauta statistiškai reikšmingai aukštesnė nei piktybinių plaučių darinių. Iš to galima daryti išvadą, jog MRT difuzijos tyrimas yra tinkamas tyrimo metodas diferencijuoti piktybinius plaučių parenchimos darinius nuo gerybinių.
18
IŠVADOS
1. Piktybiniai plaučių parenchimos dariniai buvo statistiškai reikšmingai didesni nei gerybiniai.
2. Gerybinių ir piktybinių plaučių parenchimos darinių signalo intensyvumas natyviniuose vaizduose ir vaizduose, atliktuose po 25 s po kontrastavimo, buvo panašus, tačiau po 5 min stebėtas statistiškai reikšmingai skirtingas kontrastinės medžiagos kaupimas.
3. Tariamasis difuzijos koeficientas gerybiniuose plaučių dariniuose buvo statistiškai reikšmingai aukštesnis nei piktybiniuose dariniuose.
19
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Karl W Thomas, MD, Michael K Gould, MD, MS. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDate. Jul 14, 2016 [cited 2016Dec10].
2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys 2014. Vilnius, 2015.
3. Dobrovolskienė L, Tautkutė S, Budriūnaitė D, Viršilas M, Kaminskienė M. Plaučių ir tarpuplaučio magnetinio rezonanso tomografija ir MRT-difuzija. Medicinos teorija ir praktika. 2013, 125-135.
4. Steven E Weinberger, MD. Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. UpToDate. Dec 02, 2016 [cited 2016Dec10].
5. Regier M, Schwarz D, Henes FO, Groth M, Kooijman H, Begemann PGC, Adam G. Diffusion-weighted MR-imaging for the detection of pulmonary nodules at 1,5 Tesla: Intraindividual comparison with multidetector computed tomography. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2011, 266-274.
6. Prisadov GTz, Uchikov AP, Welker K, Wallimann H, Murdzhev KA, Uzunova VN. Size of tumour as a risk factor for malignancy in patients with peripheral pulmonary nodules. Folia Medica. 2012Oct;54(2).
7. Shi CZ, Zhao Q, Luo LP, He JX. Size of solitary pulmonary nodule was the risk factor of malignancy. J Thorac Dis. 2014 Jun;6(6):668-676.
8. Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, Wiener RS. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-e120S.
9. Heye T, Ley S, Heussel CP, Dienemann H, Kauczor HU, Hosch W, Libicher M. Detection and size of pulmonary lesions: how accurate is MRI? A prospective comparison of CT and MRI. Acta Radiol. 2012 Mar 1;53(2):153-160.
10. Sommer G, Tremper J, Koenigkam-Santos M, Delorme S, Becker N, Biederer J, Kauczor HU, Heussel CP, Schlemmer HP, Puderbach M. Lung nodule detection in a high-risk population: comparison of magnetic resonance imaging and low-dose computed tomography. Eur J Radiol. 2014 Mar;83(3):600-605.
11. Wielpütz M, Kauczor HU. MRI of the lung: state of the art. Diagn Interv Radiol. 2012 Jul-Aug;18(4):344-353.
12. Koh DM, Collins DJ. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;1888(6):1622–35.
20 13. Türkbey B, Aras Ö, Karabulut N, Turgut AT, Akpinar E, Alibek S. Diffusion-weighted MRI for detecting and monitoring cancer: a review of current applications in body imaging. Diagn Interv Radiol. 2012 Jan–Feb;18(1):46–59.
14. Tondo F, Saponaro A, Stecco A, Lombardi M, Casadio C, Carriero A. Role of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of bening and malignant lesions of the chest-mediastinum. Radiol med. 2011;116:720-733.
15. Coolen J, Vansteenkiste J, De Keyzer F, Decaluwe H, De Wever W, Deroose C, Dooms C, Verbeken E, De Leyn P, Vandecaveye V, Van Raemdonck D, Nachaerts K, Dymarkowski S, Verschakelen J. Characterisation of solitary pulmonary lesions combining visual perfusion and quantitative diffusion MR imaging. Eur Radiol. 2014;24:531-541.
16. Liu HD, Liu Y, Yu TL, Ye N. Usefulness of diffusion-weighted MR imaging in the evaluation of pulmonary lesions. Eur Radiol. 2010;20:807-815.
17. Wu LM, Xu JR, Hua J, Gu HY, Chen J, Haacke EM, Hu J. Can diffusion-weighted imaging be used as a reliable sequence in the detection of malignant pulmonary nodules and masses? Magn Reson Imaging. 2013 Feb;31(2):235-246.
18. Usuda K, Sagawa M, Motomo N, Ueno M, Tanaka M, Machida Y, Maeda S, Matoba M, Tonami H, Ueda Y, Sakuma T. Recurrence and metastasis of lung cancer demonstrate decreased diffusion on diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(16):6843-6848.
19. Chen LH, Zhang JQ, Bao J, Zhang L, Hu XF, Xia YB, Wang J. Meta-analysis of diffusion-weighted MRI in the differential diagnosis of lung lesions. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2013;37:1351-1358.
20. Shen GH, Jia ZY, Deng HF. Apparent diffusion coeficient values of diffusion-weighted imaging for distinguishing focal pulmonary lesions and characterizing the subtype of lung cancer: a meta-analysis. Eur Radiol. 2016;26:556-566.
21. Nomori H, Cong Y, Sugimura H, Kato Y. Comparing diffusion-weighted imaging and positron emission tomography for pulmonary nodules measuring from 1 to 3 cm in size. Surg Today. 2015;45:1535-1541.
22. Zou Y, Zhang MM, Wang QD, Shang DS, Wang LJ, Yu GW. Quantitative Investigation of Solitary Pulmonary Nodules: Dynamic Contrast-Enhanced MRI and Histopathologic Analysis. American Journal of Roentgenology. 2008 Jul;191:252-259.
