LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
DOVYDAS VITKUS
Gaivinimo, atlikto ikihospitaliniame etape, komplikacijų
analizė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: doc. Andrius Pranskūnas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 6
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
10.1 Gaivinimo komplikacijos, susijusios su dirbtine ventiliacija ... 9
10.2 Gaivinimo komplikacijos susijusios, su krūtinės ląstos paspaudimais. ... 9
10.2.1 Išoriniai pažeidimai: ... 9
10.2.2 Krūtinės ląstos sienos pažeidimai: ... 9
10.2.3 Kardiovaskuliniai pažeidimai: ... 10
10.2.4 Plaučių pažeidimai: ... 10
10.2.5 Vidaus organų pažeidimai: ... 10
10.3 Gaivinimo komplikacijų diagnostikos įpatumai ... 10
10.4 Palyginimas tarp gaivinimo komplikacijų sukeltų gaivinant skirtingomis priemonėmis ... 11 11. TYRIMO METODIKA ... 13 12. REZULTATAI ... 14 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 17 14. IŠVADOS ... 19 15. LITERATŪROS SARAŠAS ... 20
3
1.
SANTRAUKA
Dovydas Vitkus. Gaivinimo, atlikto ikihospitaliniame etape, komplikacijų analizė.
Neatideliotinas pradinis gaivinimas 2-3 kartus padidina išgyvenamumo galimybę po staigaus širdies sustojimo. Tačiau šie veiksmai sukelia įvairius jatrogeninius sužalojimus gaivinamam asmeniui. Kadangi, Lietuvoje tyrimų, nagrinėjančių gaivinimo komplikacijas nepavyko rasti, šio tyrimo tikslas yra išanalizuoti ikihospitaliniame etape gaivintų pacientų komplikacijas, pasitelkiant autopsijų išvadų duomenis.
Uždaviniai: Išanalizuoti ikihospitaliniame etape atlikto gaivinimo komplikacijas. Įvertinti gaivinimo komplikacijų pasiskirstymą skirtingose amžiaus, lyties grupėse.
Tyrimo metodai ir dalyviai: atliktas retrospektyvinis tyrimas: gaivinimo metu sukeltų komplikacijų paieškai buvo tiriamos 2014 metais atliktų autopsijų ekspertizių išvados, kurios buvo atliktos Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriuje. Buvo taikomi šie atrankos kriterijai: (a) pacientas buvo atliekamas nesėkmingas gaivinimas, (b) gaivinimas buvo atliekamas ikihospitaliniame etape. Į sąrašą neįtraukti: (a) gaivinti, tačiau sunkius sužalojimus patyrę pacientai (didelės kinetinės jėgos sukeltos traumos), (b) atgaivinti, tačiau ligoninėje nesėkmingai pakartotinai gaivinti pacientai.
Rezultatai: tiriamąją grupę sudaro 94 asmenys. Gaivinimo metu sukeltų komplikacijų pasitaikė 48 asmeniui (51,1%), iš kurių didžioji dalis buvo šonkaulių lūžimas(ai) (n=38, 79,2%), krūtinkaulio lūžimas (n=25, 52,1%), kraujosrūvos krūtinės sienoje (n=20, 41,6%), išoriniai krūtinės pažeidimai pasitaikė 13 atvėjų (27,1%), širdies kairio skilvelio plyšimas (n=3, 6,3%), hemoperikardas (n=5, 10,4%). Taip pat po vieną atvėjį rasta aspiracija skrandžio turiniu ir skrandžio sienelės pertempimas oru. Grupėje, kurioje lūžo bent vienas šonkaulis, vidutinis amžius (65±13 metai, n=38) buvo statistiškai didesnis (p=0,006) už grupės, kurioje nebuvo rasta šonkaulių lūžimų (56±18m., n=56). Vertinant korealiaciją tarp amžiaus ir lūžusių šonkaulių kiekio, rastas vidutinis ryšio stiprumas (r=0.561, p<0.01) tarp grupių: didėjant amžiui- daugėja lūžusių šonkaulių kiekis.
Išvados: Dažniausios komplikacijos po gaivinimo yra šonkaulių ir krūtinkaulio lūžimai. Dažnesni šonkaulių lūžiai yra susiję su vyresniu amžiumi. Šonkaulių dažniau ir daugiau lūžta vyresniame amžiuje.
4
2.
SUMMARY
Dovydas Vitkus. Cardiopulmonary resuscitation related complications for out of hospital patients.
Chest compressions provides a small, but vital blood flow in to myocardium and brain. Quick response resuscitation increases the possibility of survival following a sudden cardiac arrest by 2-3 times. However, this procedure causes various iatrogenic injuries for the patient. Since, there are few or none Lithuanian studies about cardiopulmonary resuscitation (CPR) related complications, my aim is to analyse CPR related complications for out of hospital patients.
The objectives of the study: to analyse complications related to CPR. To assess the distribution of related complications between different age, sex groups
Methods and patients: a retrospective study was performed. I analysed 2014 year’s forensic autopsy results, which was held in The State Forensic Medicine Service’s Kaunas department. The inclusion criteria’s: a) patient underwent unsuccessful CPR; b) CPR was given out of hospital. Exclusion criteria’s: a) traumatic cause of death; b) patients who were unsuccessfully resuscitated after a successful resuscitation.
Results: 94 patients were involved in the study. CPR related complications occurred to 48 patients (51,1%). The most common complication was rib fracture (n=38, 79,2%), sternum fracture (n=25, 52,1%), intercostal bleeding (n=20, 41,6%), external bruising and abrasions (n=13, 27,1%). Rare complication includes: right ventricle rupture plyšimas (n=3, 6,3%), hemopericardium (n=5, 10,4%), aspiration of gastric content (n=1), inflated stomach (n=1). Patients group which had broken ribs (65±13 years, n=38) was statistically significant (p=0,006) older than group without ribs fractures (56±18 years, n=56). Assessing correlation between age and number of broken ribs, we found medium strength correlation (r=0.561, p<0.01).
Conclusions: The most common complication include rib fractures and sternal fractures. Rib fractures more often occurs to elders. The average number of fractured ribs is bigger in elders.
5
3.
PADĖKA
Dėkoju šio darbo vadovui doc. Andriui Pranskūnui ir vyresniajam teismo medicinos ekspertui, l.e. skyriaus vedėjo pareigas Žydrūnui Mėgelaičiui už pagalbą atleikant darbą.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (BEC-MF-409).
6
6.
SANTRUMPOS
PG- pradinis gaivinimas KT- kompiuterinė tomografija
7.
SĄVOKOS
LUCAS® - Lundo universiteto gaivinimo sistema yra krūtinkaulio paspaudimus atliekantis prietaisas, kuris turi vakuuminį griebtuvą aktyviai dekompresijai
7
8.
ĮVADAS
Jau praėjo 50 metų nuo to laiko, kai W. B. Kouwenhoven, J. R. Jude ir G. G. Knickerbocker nustatė krūtinės paspaudimų reikšmę gaivinimui [1]. Krūtinės paspaudimai užtikrina nedidelę, bet gyvybiškai reikalingą kraujotaką miokarde bei smegenyse. Neatideliotinas pradinis gaivinimas (PG) 2-3 kartus padidina išgyvenamumo galimybę po staigaus širdies sustojimo [2]. Tačiau yra žinoma, kad šie veiksmai sukelia įvairius jatrogeninius sužalojimus gaivinamam asmeniui: nuo nesunkių odos nubrozdinimų ir krūtinės ląstos kaulų lūžių iki retų gyvybei pavojingų vidinių organų sužalojimų, tokių kaip širdies tamponada, širdies plyšimas, aortos plyšimas, kepenų plyšimas ir kiti [3–7].
Tyrėjai nesutaria, kad besikeičiančios gaivinimo rekomendacijos 2010- 2015 metais, kurios nukreptos didinti krūtinės paspaudimų- įpūtimų efektyvumą, kartu mažina jatrogenių komplikacijų dažnį. J. Beom nustatė, kad 2010 metais rekomenduoti gilesni ir dažnesni krūtinės ląstos paspaudimai padidinno šonkaulių lūžimų, retrosternalinių ir tarpuplautinių hematomų dažnį [8]. Taip pat galimai komplikacijų dažnį galėjo daryti įtaką pagalbinės gaivinimo priemonės. C. Lardi tyrimas nustatė, kad gaivinimas pasinaudojus LUCAS® (Physio-ControlInc/Jolife AB, Lund, Sweden) aparatą sukelia vidutiniškai didesnį lūžusių šonkaulių skaičių ir dažnesniais pasitaikiusiais išoriniais krūtinės ląstos pažeidimais, lyginant su įprastiniu gaivinimu [9]. Tačiau T. Xantos atilktame tyrimas atskleidė priešingai: gaivinant LUCAS aparatu komplikacijų dažnis yra mažesnis, nei gaivinant įprastai [10].
Gaivinimo komplikacijų paieškai pasitelkiami įvairūs diagnostiniai metodai: autopsija, vaizdiniai tyrimai: magnetinio rezonanso tomografija, kompiuterinė tomografija, rentgenografija, echoskopija, autopsija. Pasaulyje yra atlikta tyrymų, lyginančių kiekvieno jų privalumus ir skirtumus, nustatant gaivinimo metu atsiradusius pažeidimus [11–13].
Kadangi, Lietuvoje tyrimų, nagrinėjančių gaivinimo komplikacijų nepvyko rasti, šio tyrimo tiklas yra išanalizuoti ikihospitaliniame etape gaivintų pacientų komplikacijas, pasitelkiant autopsijų išvadų duomenimis.
8
9.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Ištirti ikihospitaliniame etape atliktų gaivinimų komplikacijas
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti ikihospitaliniame etape atlikto gaivinimo komplikacijas; 2. Įvertinti gaivinimo komplikacijų pasiskirstymą skirtingose amžiaus, lyties.
9
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Gaivinimo komplikacijos, susijusios su dirbtine ventiliacija
Pažeidimų gaivinant gali atsirasti ne tik krūtinės paspaudimų metu, tačiau ir ventiliuojant. Galvos atlošimas, endotrachėjinė intubacija gali sukelti bukas traumas. Dažniausi pažeidimai: ryklės kraujavimas (9,2%), trachėjos gleivinės įtrūkimai (18%), sukelti pakartotinai bandant įkišti intubacinį vamzdelį. Taip pat galimi yra poliežuvinio kaulo ir skydinės kremzlės lūžimai. Labai retos komplikacijos kaklinėje dalyje: miego arterijos įtrūkimai, atsiradę dėl kaklo hiperekstenzijos darant įpūtimus [3].Kita gan dažna komplikacija, pasitaikanti gaivinant, tai neteisinga intubacinio vamzdelio padėtis. Katz ir Falk tyrime, kuriame buvo tiriami 108 pacientai, kurie buvo intubuoti paramedikų už ligoninės ribų. Neteisinga intubacija buvo stebima 27 atvejuose (25%), iš kurių 18 buvo rasta ezofaginė intubacija [14]. Patekęs oras į skrandį pertempia skrandžio sienelę, galimi skrandžio gleivinės įtrūkimai, rečiau skrandžio perforacija [3].
10.2 Gaivinimo komplikacijos susijusios, su krūtinės ląstos
pas-paudimais.
10.2.1
Išoriniai pažeidimai:
Daugiau nei 80% atvejų po nesėkmingo gaivinimo, pasitaiko paviršinių odos pažeidimų, hematomų. Gaivinant rankomis, odos pažeidimai įprastai neišreikši, neaiškių ribų, tačiau gaivinant mechaninėmis priemonėmis (LUCAS) odos pažeidimai būna labiau išreikšti, su aiškiomis ribomis. Tačiau šie pažeidimai didesnės klinikinės reikšmės neturi [5].
10.2.2
Krūtinės ląstos sienos pažeidimai:
Pati dažniausia komplikacija susijusi su gaivinimu yra šonkaulių ir krūtinkaulio lūžimai. Literatūros duomenimis, šonkauliai lūžimų dažnis varijuoja: 13-97% atvėjų, o krūtinkalio nuo 1 iki 43% [6]. Skirtingų autorių duomenys nurodyti (1 lentelė). Dažniausiai lūžiai pasitaiko vyresniems pacientams, ir būdingi dažniau kairėje pusėje (nuo 2 iki 6 šonkaulio), vidurio- raktikaulinėje linijoje [3,15].
10
10.2.3
Kardiovaskuliniai pažeidimai:
Kristopher ištyrė 705 pacientus, kurie buvo nesėkmingai gaivinti. Autopsijų duomenys parodė, kad stambiųjų kraujagyslių ir širdies pažeidimai rasti pas 10,6% pacietnų. Hemoperikardas buvo dažniausia nustatyta širdinė komplikacija, kurią galimai sukėlė miokardo kontuzija, koronarinių kraujagyslių įtrūkimai arba lūžusių šonkaulių lūžgalių pažeidimas į perikardą. Miokardo plyšimas pasitaiko ypač retai, ir yra susijęs su esančiu miokardo pažeidimu [3]. Neesant miokardo pažeidimams, miokardo plyšimas gali įvykti dėl lūžgalių pažaidos arba, esant ūmiam nukraujavimui, kada sumažėjus kraujo tūriui širdies ertmėse, padidėja širdies sienelių spaudimas tarp krūtinės ląstos ir stuburo, krūtinės paspaudimų metu. Nustatyta, kad šių pažeidimų padažnėja naudojant Cardio-Pump prietaisą [16] .
Kitos dažnai autopsijų metu nepastebimos komplikacijos, tai koronarinių arterijų ir širdies laidžiosios sistemos pažeidimai. Histologiškai tiriant šias struktūras, 44% pacientų, kuriems buvo atliktas gaivinimas, buvo rasta šių pažeidimų. [17].
10.2.4
Plaučių pažeidimai:
K. Cha ir kt. analizavo atgaivintų pacientų krūtinės KT duomenis, kuriuose 41% rastos plaučių kontuzijos požymių [18]. Plaučių pažeidimai šonkaulių ar krūtinkaulio lūžgaliais pasi-taiko ypač retai takant gaivinima, tačiau pavieniai atvėjai aprašyti [3]. A.C. Miller sisteminės analizės duomenimis dažniausia plautinė komplikacijos yra skrandžio turinio aspiracija (10,9 % atvėjų), pneumotoraksas (2,5 %), pneumomediastinitas (1,4%). Plaučių plyšimai arba hem-oragijos pasitaiko dar rečiau. [19].
10.2.5
Vidaus organų pažeidimai:
R. Vock nustatė 10 atvėjų iš 3115 autopsijų, kuriose buvo kepenų pažeidimas sąlygotas gaivinimo. Kepenų pažeidimo rizika didesnė esant kepenims netipinei vietoj- aukščiau nei įprastai [6]
11
W. Lederer su bendraautoriais palygino krūtinės ląstos rengenografijos ir autopsijos efektyvumą diagnoszuojant gaivinimo metu atsiradusius pažeidimus. Nustatyta, kad rengenologiškai tiriant krūtinės ląstos kaulų lūžimai dažnai yra nepastebimi, lyginant su autopsija [20].
Yra duomenų, kad kompiuterinės tomografijos (KT) dėka tiksliau nustatomi nepilnai lūžę šonkauliai, kuomet šonkaulis skyla iš vidinės pusės, o išorinė pusė lieka nepažeista (ang. Buckle fracture). Tokie lūžiai autopsijos metu dažnai yra nepastebimi ir dažniausiai pasitaiko 7-9 šonkauliuose ties kostochondrine jungtimi [21].
D. Smekal ir kt. nustatė, kad hemotoraksas ir hemoperikardas tiksliau diagnozuojamas KT tyrimo metu, tačiau vidinių organų pažeidimų nustatymui neprilygsta autopsijoms. Taigi, autopsija yra nepakeičiamas gaivinimo komplikacijų nustatymo standartas, o KT tinka kaip pa-galbinis, bet ne pakaitinis metodas [13].
10.4 Palyginimas tarp gaivinimo komplikacijų sukeltų gaivinant
skirtingomis priemonėmis
C. Lardi tyrimas nustatė, kad gaivinimas pasinaudojus LUCAS2 sukelia vidutiniškai didesnį lūžusių šonkaulių skaičių, dažnesniais pasitaikiusiais išoriniais krūtinės ląstos pažei-dimais, lyginant su įprastiniu gaivinimu. Taip pat pastebėta, kad lūžiai rečiau pasitaikė jaunesniems pacientams [9].
D. Smekal ir kiti, 2009 metais nustatė, kad komplikacijų įvairovė ir dažnis gaivinant su LUCAS statistiškai nesiskyrė nuo tų kurie buvo gaivinami įprastai [22]. 2014 metais D.
Smekal atliko didesnę studiją, kuri atskleidė, kad gaivinant, pasinaudojus LUCAS aparatą, sukelia dažnesnius šonkaulių lūžius, tačiau krūtinkaulio lūžimai su kontroline grupe nesiskyrė [15].
D. Pinto ir kt. nustatė, kad AutoPulse naudojimas didina šonkaulių lūžių dažnį. Ne-gana to, AutoPulse statistiškai reikšmingai susijęs su dažnesniais užpakalinių šonkaulių galų lūžimais. Kaip ir kituose aprašytuose tyrymuose, šiame taip pat: vyresnis amžius susjijęs su didesniu šonkaulių lūžimų dažniu. Nustatyta, kad AutoPulse 96% atvejų sukelia išorinius krūtinės ląstos pažeidimus, tuo tarpu gaivinant įprastai- tik 24% [23].
Dvi pomirtinės studijos nustatė dažnesnius šonkaulių ir krūtinkaulio lūžimus, nau-dojant aktyvios kompresijos- dekompresijos prietaisus [24,25].
12
lentelė 1. Šonkaulių ir krūtinkaulio lūžimų dažnis
n Šonkaulių lūžimų daž-nis (%) Krūtin-kaulių lū-žimai (%) W. Lederer ir kt.[20] 19 89.47 47.37 Y. Hashimoto ir kt.[6] 96 52 39 H. Hellevuo ir kt.[26] 153 26.8 10.5 M. Seung ir kt.[8] 148 75 52 R. Baumeister[27] 40 90,9 66 D. Smekal ir kt 2009[22] 85 38,8 24,7 D. Smekal 2014[15] 222 75,5 56,8 K. Cha ir kt. [8] 91 53 12 E. Kralj ir kt [28] 2148 80 65,3 Y. Kashiwagi ir kt. [29] 223 70 8,1 C. Black [30] 499 29 14 L. Rudinska [7] 80 73,7 66,3
13
11. TYRIMO METODIKA
11.1
Tyrimo planavimas ir tiriamųjų atranka
Gaivinimo metu sukeltų komplikacijų paieškai buvo tiriamos 2014 metais atliktų autopsijų ekspertizių išvados, kurios buvo atliktos Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriuje. Šis skyrius aptarnauja Kauno m. sav., Kauno, Prienų, Jonavos Kaišiadorių ir Kėdainių raj. sav., Birštono sav. Buvo taikomi šie atrankos kriterijai: (a) pacientas buvo atliekamas gaivinimas, (b) gaivinimas buvo atliekamas ikihospitaliniame etape. Į sąrašą neįtraukti: (a)gaivinti, tačiau sunkius sužalojimus patyrę pacientai (didelės kinetinės jegos sukeltos traumos), (b) atgaivinti, tačiau ligoninėje nesėkmingai pakartotinai gaivinti pacientai. Iš ekspertizių išvadų buvo renkami bendri faktai apie pacientą: lytis, amžius, ūgis, mirties priežastis, ir radiniai galimai sukelti gaivinimo metu: išoriniai krūtinės pažeidimai, krūtinės sienos pažeidimai: šonkaulių, krūtinkaulio lūžimai, kraujosrūvos; vidaus organų pažeidimai. Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas.
11.2
Tyrimo etika:
Asmens duomenys- vardai, pavardės, kontaktinė informacija nebuvo renkami. Tyrimo rezultatai skelbiami apibendrinti.
11.3
Duomenų analizė:
Visi tyrimo duomenys apskaičiuoti naudojant MS Excell 2013 programą. Apskaičiuoti duomenų aritmetiniai vidurkiai, braižomos diagramos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 programą.
14
12.
REZULTATAI
Tiriamąją grupę sudaro 94 asmenys. Visi tiriamieji buvo gaivinti. Iš jų 81 vyras (86,2%), 13 moterų (13,8%). Tiriamųjų asmenų amžius 59 ± 16 metai (amžius svyravo nuo 18 iki 96 m.). Gaivinimo metu sukeltų komplikacijų pasitaikė 48 asmeniui (51,1%), iš kurių didžioji dalis buvo šonkaulių lūžimas(ai) (n=38, 79,2%), krūtinkaulio lūžimas (n=25, 52,1%), kraujosrūvos krūtinės sienoje (n=20, 41,6%), išoriniai krūtinės pažeidimai pasitaikė 13 atvėjų (27,1%). Gaivinimo komplikacijų pasiskirstymas nurodytas 1 paveiksle. Tarp tiriamųjų taip pat pasitaikė vidaus organų pažeidimų, galimai atsiradusių gaivinimo metu: tai širdies kairio skilvelio plyšimas (n=3, 6,3%), hemoperikardas (n=5, 10,4%). Vienam atvejui rastas skrandžio sienelės pertempimas oro gausa (rastas pripūstas skrandis, n=1, 2,1%). Taip pat viename atvejyje užfiksuota gaivinimo metu atsiradusi komplikacija -aspiracija skrandžio turiniu (n=1, 2,1%). Dažniausia mirties priežastis: kardialinė- sudaro 63,8% (n=60), kitos priežastys nurodytos 2 paveiksle. Komplikacijų pasiskirstymas tarp lyties nurodytos 2 lentelėje.
Pav. 1 Gavinimo komplikacijos
Vidutiniškai gaivinimo metu lūžo 7,9±3,4 šonkaulių (mažiausiai 1, daugiausiai 14). 18,4 % (n=7) atvejų lūžo 8 šonkauliai. Kairėje krūtinės ląstos pusėje, vidutiniškai lūžo 4,6±1,6 šonkaulių, dešinėje- 4,1±1,6. Kairėje 25,0% (n=9) atvėjais lūžo 5 šonkauliai, dešinėje- 31,3% (n=10) atvėjais lūžo 3 šonkauliai. Krūtinkaulis dažniausiai (68,18%) lūžo 3 tarpšonkauliniame tarpe (n=15). Autopsijų ekspertizės išvadose lūžių lokalizacija buvo aprašoma pagal anatomines linijas: parasternalinė l., vidurio-raktikaulinė l., priekinė- pažasties l. Rastų šonkaulio ir krūtinkaulio lūžimų dažnis pagal lokalizaciją nurodyta 3 paveiksle. Kaip matyti,
38 25 20 13 5 3 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Šo n ka u lių lū ži mas (ai ) Krū ti n kau lio lū ži mas Krau jo srū vo s kr ū ti n ė s s ie n o je Iš o ri n iai k rū ti n ė s sr iti es p až ei d imai H emo p eri kar d as Mi o kar d o p lyš imas Kito s n
15
dažniausia lūždavo 2-5 šonkauliai vidurinėje raktikaulio linijoje.
Apskaičiuotas vidutinis paciento amžius, kuriuo metu pasitaikė bent viena gaivinimo metu atsiradusi komplikacija (n=48) – 63±16 metai, tuo tarpu vidutinis amžius, kai komplikacijų nepasitaikė (n=46) yra: 56±17 metai. Lyginant šias grupes, grupė, kurioje buvo rasta komplikacijų, vidutinis amžius buvo statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05) nei grupėje, kurioje komplikacijų nepasitaikė. Analogiškai grupėje, kurioje lūžo bent vienas šonkaulis, vidutinis amžius (65±13 metai, n=38) buvo statistiškai didesnis (p=0,006) už grupės, kurioje nebuvo rasta šonkaulių lūžimų (56±18 metai, n=56).
Grupėje, kurioje lūžo krūtinkaulis, viduntinis amžius (70±16 metai, n=25) buvo taip pat didesnis, nei grupėje kurioje lūžimo nebuvo (58±16 metai, n=69), tačiau skirtumas tarp šių grupių statistiškai nesiskyrė (p>0,05). Vidutinis lūžusių šonkaulių skaičius grupėje, kurioje buvo lūžęs krūtinkaulis (8,2±3,06, n=19), yra didesnis už grupės, kurioje krūtinkaulis nelūžo (7,6±3,76, n=19), tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (p>0,05).
Vertinant korealiaciją tarp amžiaus ir lūžusių šonkaulių kiekio, rastas vidutinis ryšio stiprumas (r=0.561, p<0.01) tarp grupių: didėjant amžiui- daugėja lūžusių šonkaulių kiekis.
Nustatėme, kad amžiui padidėjus 10 metų, lūžusių šonkaulių skaičius padidėja nuo 1 iki 2 šonkaulių.
Vidutinis paciento amžius grupėje (67±11 metai, n=20), kurioje buvo rasta kraujosruvų krūtinės ląstos sienoje buvo statistiškai didesnis (p<0,05) nei grupėje, kurioje kraujosruvų nebuvo rasta (vidutinis amžius 57±17 metai, n=74). Kraujosūvos tarpšonkauliniuose raumenyse ir šonkaulių lūžimai yra statistiškai reikšmingai priklausomi (p<0,01, ryšio
Kardialinės 64% Plautinės 5% Pasikorimas 9% Intoksikacija 4% Nukraujavimas 6% Hemoraginis insultas 2% Kitos 10%
16 stiprumas pagal Kramerį, 0,525).
Lentelė 2 Komplkacijų pasiskirstymas pagal lytį
Pažeidimai Vyrai Moterys p vertė
Visi rasti pažeidimai N=41 (50,6%) N=7 (53,8%) 0,829
Bet kurio šonkaulio(ių) lūžimas
N=33 (40,7%) N=5 (38,5%) 0,876
Krūtinkaulio lūžimas N=19 (23,4%) N=6 (46,15%) 0,086
Vidutinis lūžusių šon-kaulių kiekis N=33 (7,79±3,3) N=5 (8,80±4,09) 0,542 Išoriniai pažedimai N=10 (12,35%) N=3 (23,07%) 0,381 Kraujosrūvos tarpšon-kauliniuose raumenyse N=18 (22,2%) N=2 (15,4%) 0,728
Pav. 3 Šonkaulių ir krūtinkaulio lūžių dažnumas pagal lūžio vietą.
Tarpšonkauliniai tarpai nurodyti. Šonkaulių lūžiai nurodyti pagal anatomines linijas: linea parasternalis, linea medioclavicularis, linea axilaris anterior.
17
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Lūžusių šonkaulių ir krūtinkaulių dažnis įeina į atliktų tyrimų rezultatų ribas. Hoke ir Chamberlain metanalizė atskleidė gan didelę rezultatų variaciją tarp atskirtų tyrimų.
Šonkaulių lūžimų dažnis varijuoja nuo 13 iki 97 %, o krūtinkaulio lūžimo- nuo 1 iki 43% [31]. Jie apibendrino, kad šonkaulių lūžimai pasitaiko 1 iš 3, o krūtinkaulio lūžimai 1 iš 5 gaivintų pacientų. Mano gauti tyrimo duomenys yra panašūs: šonkauliai lūžo - 35%, o krūtinkaulis- 23,5 %). A. Miller taip pat atliko metanalizę, kuri atskleidė 31,2% šonkaulių, 15,1 %
krūtinkaulio lūžimų dažnį. K. Kralj ištyrė 2148 pacientų po nesėkmingo gaivinimo autospijų išvadas, jų gautu rezultatai yra kur kas didesni: 59% vyrų ir 79% moterų rastas krūtinkaulio lūžis, atitinkamai 79% ir 75% šonkaulio lūžis.
Daugelio autorių duomenis vyresniame amžiuje krūtinės ląstos kaulai lūžta dažniau [3,6,15,19]. Mano tyrimo gauti rezultatai sutampa: vyresniems dažniau pasitaikė šonkaulių lūžimai ir vyresniems lūždavo vidutiniškai daugiau šonkaulių. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyčių neradau, nors E. Kralj tyrimas atskleidė didesnę krūtinkaulių lūžių riziką moterims.
Šiame tyrime mirtinų komplikacijų, kurios būtų teismo ekspertų pripažintais, kaip pagrindinė mirties priežastis-nebuvo. Kairio skilvelio plyšimai ir hemoperikardai yra reti ir siejami labiau su miokardo pakenkimu išemijos metu [3]. Mano tyrime visiems pacientams, kuriuose rastas miokardo plyšimas, mirties priežastis buvo miokardo infarktas. Visgi, mano tyrimo radiniai sutampa su kitų autorių duomenimis: Miller ir kt metanalizė atskleidė
hemoperikardo 7,5%, o miokardo plyšimo 0,6% dažnį [19], l. I. Rudinska hemoperikardo -8,7% [7]. Taip pat rastos Kiti autoriai taip pat nerado mirtinų komplikacijų tirdami gaivintų pacientų autopsijas [9,15].
Kaikurių autorių duomenimis skirtingus tyrimus sunkiai galima lyginti, nes yra daug metodinių skirtumų [32]. Mano tyrimo objektas yra suaugę (>18m) pacientai, kurie buvo nesėkmingai gaivinti už ligoninės ribų, ir kurių mirties priežastis yra ne trauminė. Yra atskirų tyrimų, kurie į tyrimą įtraukia ir gaivintus ligonėje, ir vaikus, ir traumines mirties priežastis patyrusius pacientus. Kituose tyrimus komplikacijų ieškota pasitelkus radiologines priemones: echoskopiją, kompiuterinė tomografiją, krūtinės ląstos rengenografiją. Šie metodologiniai skirtumai daro įtaką didelei varijacijai rezultatų tarp atskirų autorių.
18
kūno masę, todėl negalėjau apskaičiuoti kūno masės indekso ryšį su gaivinimo metu patirtomis komplikacijomis. Taip pat, nevisada ekpertizių išvadose aprašomas faktas apie pagalbinės gaivinimo priemonės naudojimą, todėl negalėjau palyginti palyginti komplikacijų dažnio tarp gaivintų su įprastai ir gaivintų pasitelkus mechanine priemone. Atsižvelgti į gaivinimo laiką taip pat negalėjau dėl informacijos stokos.
19
14.
IŠVADOS
1. Dažniausios komplikacijos po gaivinimo yra šonkaulių ir krūtinkaulio lūžiai 2. Dažnesni šonkaulių lūžiai yra susiję su vyresniu amžiumi. Taip pat vyresniame amžiuje vidutiniškai lūžta daugiau šonkaulių
20
15.
LITERATŪROS SARAŠAS
1. Pundzius J, Fraumeno L. T ę stin ė s medicinos studijos. 2004;40(5):490–504. (vol. 40).
2. ERC (European Resuscitation Council). ERC Guidelines 2015 - Summary of the Main Changes. ERC Guidel 2015 [Internet]. 2015; Available from:
www.cprguidelines.eu%5Cnwww.erc.edu
3. Buschmann CT, Tsokos M. Frequent and rare complications of resuscitation attempts. Intensive Care Med [Internet]. 2009 Mar 20;35(3):397–404. (vol. 35). Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-008-1255-9
4. Boz B, Erdur B, Acar K, Ergin A, Turkcuer I, Ergin N. Frequency of skeletal chest injuries associated with cardiopulmonary resuscitation: Forensic autopsy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg [Internet]. 2008 Jul;14(3):216–20. (vol. 14). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18781418
5. Buschmann C, Schulz T, Tsokos M, Kleber C. Emergency medicine techniques and the forensic autopsy. Forensic Sci Med Pathol. 2013;9(1):48–67. (vol. 9).
6. Hashimoto Y, Moriya F, Furumiya J. Forensic aspects of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation. Leg Med [Internet]. 2007;9(2):94–9. (vol. 9). Available from:
https://www.clinicalkey.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S1344622306001398.pdf?locale=en_US
7. Ihn??t Rudinsk?? L, Hejna P, Ihn??t P, Tom????kov?? H, Smatanov?? M, Dvo??????ek I. Intra-thoracic injuries associated with cardiopulmonary resuscitation - Frequent and serious. Resuscitation. 2016;103:66–70. (vol. 103).
8. Beom JH, You JS, Kim MJ, Seung MK, Park YS, Chung HS, et al.
Investigation of complications secondary to chest compressions before and after the 2010 cardiopulmonary resuscitation guideline changes by using multi-detector computed
tomography: A retrospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2017;25(1):1–7. (vol. 25). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13049-017-0352-6
9. Lardi C, Egger C, Larribau R, Niquille M, Mangin P, Fracasso T. Traumatic injuries after mechanical cardiopulmonary resuscitation (LUCAS???2): a forensic autopsy study. Int J Legal Med. 2015;129(5):1035–42. (vol. 129).
10. Xanthos T, Pantazopoulos I, Roumelioti H, Lelovas P, Iacovidou N, Dontas I, et al. A comparison of autopsy detected injuries in a porcine model of cardiac arrest treated with either manual or mechanical chest compressions. Eur J Emerg Med [Internet]. 2011
Apr;18(2):108–10. (vol. 18). Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00063110-201104000-00012
11. Corbett SW, O’Callaghan T, Ma OJ. Detection of traumatic complications of cardiopulmonary resuscitation by ultrasound. Ann Emerg Med [Internet]. 1997
Mar;29(3):317–22. (vol. 29). Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196064497703421
21
more sensitive than computed tomography in detection of LUCAS-CPR related non-dislocated chest fractures. Resuscitation [Internet]. 2012 Mar;83(3):e89–90. (vol. 83). Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300957211006897
13. Smekal D, Hansen T, Sandler H, Rubertsson S. Comparison of computed tomography and autopsy in detection of injuries after unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2013;84(3):357–60. (vol. 84). Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.06.023
14. Katz SH, Falk JL. Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med [Internet]. 2001;37(1):32–7. (vol. 37). Available from: http://prdupl02.ynet.co.il/ForumFiles_2/26697388.pdf
15. Smekal D, Lindgren E, Sandler H, Johansson J, Rubertsson S. CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCASTM device: A
multicentre study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2014 Dec;85(12):1708–12. (vol. 85). Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030095721400759X
16. Curca GC, Dermengiu D, Ceausu M, Francisc A, Rusu MC, Hostiuc S. Cardiac lesions associated with cardiopulmonary resuscitation. Rom J Leg Med. 2011;19(1):1–6. (vol. 19).
17. RJ F, JP R. Cardiopulmonary Resuscitation and Direct Cardiac Injury:
Evidence of Fractured Coronary Arteries and {HIS} Bundle Hemorrhage. J Invasive Cardiol [Internet]. 1997 Nov;9(9):578–85. (vol. 9). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10762964
18. Cha K-C, Kim YW, Kim H Il, Kim OH, Cha YS, Kim H Il, et al. Parenchymal lung injuries related to standard cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med [Internet]. 2016 Jan;35(1):[Epub ahead of print]. (vol. 35). Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.10.036
19. Miller AC, Rosati SF, Suffredini AF, Schrump DS. A systematic review and pooled analysis of CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries. Resuscitation [Internet]. 2014;85(6):724–31. (vol. 85). Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.01.028
20. Lederer W, Mair D, Rabl W, Baubin M. Frequency of rib and sternum fractures associated with out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation is underestimated by
conventional chest X-ray. Resuscitation [Internet]. 2004 Feb;60(2):157–62. (vol. 60). Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300957203003757
21. Yang K moo, Lynch M, O'Donnell C. “Buckle” rib fracture: An artifact following cardio-pulmonary resuscitation detected on postmortem CT. Leg Med [Internet]. 2011;13(5):233–9. (vol. 13). Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.legalmed.2011.05.004
22. Smekal D, Johansson J, Huzevka T, Rubertsson S. No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions compared with mechanical compressions with the LUCAS??? device-A pilot study. Resuscitation.
2009;80(10):1104–7. (vol. 80).
23. Pinto DC, Haden-Pinneri K, Love JC. Manual and automated cardiopulmonary resuscitation (CPR): A comparison of associated injury patterns. J Forensic Sci [Internet]. 2013 Jul;58(4):904–9. (vol. 58). Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/1556-4029.12146
22
24. Baubin M, Rabl W, Pfeiffer KP, Benzer A, Gilly H. Chest injuries after active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation (ACD-CPR) in cadavers. Resuscitation [Internet]. 1999;43(1):9–15. (vol. 43). Available from:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S0300957299 001100?np=y&npKey=2e337bc2b16d0a16de7974a48c21a00812440622b1e2b50726d17db3 86cfcae7
25. Rabl W, Baubin M, Broinger G, Scheithauer R. Serious complications from active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation. Int J Legal Med [Internet]. 1996;109(2):84–9. (vol. 109). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8912053
26. Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, Huhtala H, Olkkola KT, Tenhunen J, et al. Deeper chest compression - More complications for cardiac arrest patients? Resuscitation [Internet]. 2013 Jun;84(6):760–5. (vol. 84). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23474390
27. Baumeister R, Held U, Thali MJ, Flach PM, Ross S. Forensic imaging findings by post-mortem computed tomography after manual versus mechanical chest compression. J Forensic Radiol Imaging [Internet]. 2015;3(3):167–73. (vol. 3). Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jofri.2015.08.001
28. Kralj E, Podbregar M, Kejžar N, Balažic J. Frequency and number of resuscitation related rib and sternum fractures are higher than generally considered. Resuscitation [Internet]. 2015 Aug;93:136–41. (vol. 93). Available from:
http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(15)00113-6/pdf
29. Kashiwagi Y, Sasakawa T, Tampo A, Kawata D, Nishiura T, Kokita N, et al. Computed tomography findings of complications resulting from cardiopulmonary
resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2015 Mar;88:86–91. (vol. 88). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576982
30. Black CJ, Busuttil A, Robertson C. Chest wall injuries following
cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2004 Dec;63(3):339–43. (vol. 63). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582770
31. Hoke RS, Chamberlain D. Skeletal chest injuries secondary to
cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2004;63(3):327–38. (vol. 63). Available from:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S0300957204 002527?np=y&npKey=2e337bc2b16d0a16652e630e54b684c35f09e2a4aa44626036b26f4ec a5a3368
32. Wininger KL. Chest compressions: biomechanics and injury. Radiol Technol [Internet]. 2007;78(4):269–74. (vol. 78). Available from:
