Kristina Germanavičiūtė
V kursas 10 grupė
BOTULINO INJEKCIJŲ PANAUDOJIMAS TRIŠAKIO
NERVO NEURALGIJAI GYDYTI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Doc. Vesta Guzevičienė Kaunas, 2017
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
BOTULINO INJEKCIJŲ PANAUDOJIMAS TRIŠAKIO NERVO NEURALGIJAI GYDYTI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ...
(parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas,grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ... Eil
.N r.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santraukainformatyviiratitinkadarboturinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalbaatitinkadarboturinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9 Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su
(3,4 balai) straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
data?
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
17
(2,2 balo) Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų
tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltustikslusiruždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas
raštingumo klaidų?
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos ir klausimai: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 11
SUMMARY...12
ĮVADAS...13
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 15
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...16
1.1 Botulino toksinas ir jo veikimas ... 16
1.2 Atrinktose studijose dalyvavusių pacientų charakteristikos ... 17
1.3 Medikamentinis gydymas ... 20
1.3.3 BTX-A injekcijos dozės ir injekavimo metodai ... 22
1.4. Gydymo BTX-A injekcijomis rezultatai...23
1.5 Pacientų įvertinimas naudojant VAS sistemą...24
REZULTATŲ APTARIMAS ... ...26
IŠVADOS ... 29
SUTARTINIAI ŽYMĖJIMAI
1. BTX-A – botulino toksinas A
2. V1 – trišakio nervo pirmoji šaka – akinis nervas
3. V2 – trišakio nervo antroji šaka – viršutinis žando nervas 4. V3 – trišakio nervo trečioji šaka – apatinis žando nervas
BOTULINO INJEKCIJŲ PANAUDOJIMAS TRIŠAKIO NERVO NEURALGIJAI
GYDYTI
Santrauka
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Trišakio nervo neuralgija yra lėtinė, ilgai besitęsianti liga,
kuri sukelia pacientams didelį diskomfortą. Dažnam ligoniui smarkiai pasikeičia gyvenimo ritmas, suprastėja jo gyvenimo kokybė. Trišakio nervo neuralgijos dažniausiai gydomos medikamentais, fizioterapinėmis procedūromis, trišakio nervo periferinių šakų alkoholizacija arba hidrotermizacija, o taip pat chirurginiais metodais. Dėl pakankamai minimalios invazijos ir greito simptomų panaikinimo šiuo metu smarkiai populiarėja neuralgijų gydymas botulino injekcijomis. Šios mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos darbo tikslas - išanalizuoti konkrečius botulino toksino A injekcijų gydymo atvejus, nustatyti klinikinę reikšmę bei gydymo metodiką įvertinti šalutinius efektus.
Medžiaga ir metodai. Elektroninėje duomenų bazėje Medline via PubMed buvo atrinkta klinikinės
studijos sisteminei literatūros apžvalgai. Literatūra buvo parašyta 2007 – 2017 metais. Atrinktuose klinikiniuose tyrimuose buvo tiriami pacientai besiskundžiantys bent vienos trišakio nervo šakos neuralgijos simptomais. Tyrimo metu buvo leidžiamos BTX-A injekcijos į trigerinius taškus.
Rezultatai. Botulino toksinas A naudojimas suaugusiųjų trišakio nervo neuralgijai gydyti yra
veiksmingas bei efektyvus metodas atliekant injekcijas į paodį trigeriniuose taškuose, o taip pat skausmo iradijacijos zonose. Literatūros duomenimis teigiamas poveikis pasireikšdavo per kelias savaitės ir trukdavo iki trijų mėnesių ir daugiau.
TRIGEMINAL NEURALGIA TREATMENT USING BOTULINUM TOXIN (BTX) INJECTIONS
SUMMARY
The problem relevancy and study objectives. The trigeminal neuralgia is a lingering and long lasting
disease, which causes a great discomfort for patients. They suffer frequently due to changes in their life rythm and living quality decline. The trigeminal neuralgia is treated commonly using medicaments, physiotherapy procedures, alcoholisation or hydro-thermisation of trigeminal peripheral ramification, also surgical methods. Nowadays the trigeminal neuralgia treatment via BTX injections becomes more and more popular due to minimal invasion and fast removal of the symptoms. The objective of the scientific literature systematic survey is analysing of particular cases of treatment using BTX-A injections, identifying their clinical significance and treatment methodology, measuring the side effects.
Material and methodology. In electronic data base Medline via PubMed there were selected clinical
studies for systematic literature survey. The literaure was published in 2007-2017. In the selected clinical studies there were examined patients, complaining at least with one trigeminal branch neuralgia symptoms. During examination there were used BTX-A injections in trigger points.
Results. The BTX-A injections for treatment of adults trigeminal neuralgia is an effective and
operative method, when injections are made under the skin in trigger points also in pain irradiation zones. The literature facts suggest that positive effect would manifest in few weeks and would last for three and more months.
13
ĮVADAS
Trišakio nervo neuralgija yra lėtinis sutrikimas, kurio skausmo priepuoliai gali trukti kelias sekundes arba minutes. Skausmas būna priepuolinis, veriantis, aštrus ir dažniausiai pasireiškia vienoje paciento veido pusėje. Apytikriai visame pasaulyje šiuo negalavimu skundžiasi 30-50 iš 100000 žmonių. Šia liga dažniausiai serga vyresni žmonės - nuo 40 iki 70 metų, ligos trukmė - nuo kelių savaičių iki 27 metų [1]. Nors šios ligos etiologija nėra galutinai aiški ir moksliškai įrodyta, tačiau ligos atsiradimą gali įtakoti bendrieji organizmo susirgimai, tiesioginis nervo pažeidimas ar polietiologinė kilmė. ICHD – 3 beta (InternationalClassificationofHeadacheDisorders, thirdedition) teigia, jog viena populiariausių tipinės trišakio nervo neuralgijos priežasčių yra nervo kompresija. Ją sukelia kaulinių kanalų, kuriais praeina trišakio nervo šakos, patologinis susiaurėjimas. Tai įtakoja įvairūs uždegiminiai procesai, kurie sukelia antrinę reaktyvią hiperstozę. Pasitaiko ir įgimtas kanalų susiaurėjimas arba jų asimetrija. Toks susiaurėjimas gali būti viso kanalo arba lokalus. Dažnai matoma ir kraujagyslinė nervo kompresija, kurią sukelia trišakio nervo šaknelių spaudimas dėl padidėjusio kraujospūdžio ar sumažėjusio galvos smegenų kraujagyslių sienelių elastingumo.
Liga diagnozuojama remiantis pacientų nusiskundimais. Jie įvardina, jog skausmas yra priepuolinis, lyg „elektros srovė“ , kankinantis ir nepakenčiamas, dažnai sukelia ir norą pasitraukti iš gyvenimo. Skausmą išprovokuoja valgymas, prausimasis, kalbėjimas, todėl ligoniai dažnai vengia bet kokio iš minėtų veiksmų. Ištikus skausmo priepuoliui vieni ligoniai sustingsta ir stengiasi nejudėti, kiti trina veidą rankomis, treti stengiasi judinti apatinį žandikaulį ir kt.
Bet kuriuo atveju svarbu žinoti skausmo plitimo lokalizaciją ir iradijaciją, bei teisingai ją diagnozuoti. Vienas efektyvesnių ir dažniausiai naudojamų diagnostikos metodų yra magnetinis rezonancas, kuris atliekamas atmesti kitas simptomines priežastis, tokias kaip tumoras, uždegimas, trišakio nervo demienelizacija, traumos, išsėtinė sklerozė ir pūslelinė neuralgija. Jei galutinė diagnozė įvardijama kaip trišakio nervo neuralgija, ji dažniausiai gydomos vaistais, fizioterapija, nervo šakų alkoholizacija arba hidrotermizacija ir chirurginiais metodais. Šiuo metu vienas iš perspektyviausių gydymo metodų yra mažai skausmingos, minimaliai invazyvios ir greitą gijimo poveikį pasiekiančios botulino toksino A injekcijos.
Darbo tikslas : išsiaiškinti BTX-A injekcijų veiksmingumą gydant trišakio nervo neuralgiją, apžvelgti gydymo rezultatus, nustatyti jų klinikinę reikšmę.
14 Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti botulino toksino (BTX-A) veikimo mechanizmą
2. Išsiaiškinti botulino toksino A injekavimo metodiką gydant trišakio nervo neuralgiją. 3. Palyginti gydymo BTX-A injekcijomis rezultatus.
4. Išdėstyti galimas nepageidaujamas botulino toksino A injekcijų reakcijas, nurodyti kontraindikacijas.
15
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Literatūros šaltinių ieškota ScienceDirect, Medline (PubMed), bei Googlescholar sistemoje. Paieškoje buvo ieškoti ne senesni nei 10 metų straipsniai anglų kalba, naudojant Prisma statement metodiką. Paskutinė paieška buvo atlikta 2016 metų spalio 31 dieną.
Laikantis protokolo buvo ieškota analizavimui skirtos literatūros tik anglų kalba. Straipsniai atrinkti nuo 2007 metų atvirai publikuojami straipsniai, kuriuose tyrimai buvo atlikti tik su žmonėmis. Paieškos metu buvo ieškomos publikacijos, kuriose būtų tiriami pacientai, sergantys bent viena trišakio nervo šakų neuralgija. Šie pacientai viso tyrimo metu turėjo gauti bent vieną BTX-A injekciją į trigerinį tašką. Pritaikius šiuos kriterijus paieškos pabaigoje buvo atrinkti keturi straipsniai.
Naudojant anksčiau įvardintą sistemą, ieškant literatūrinės medžiagos buvo vartojami šie pagrindiniai raktąžodžiai: Trigeminal neuralgija treatment botulin toxin injections. Buvo ieškomi atvirai publikuojami straipsniai, kuriuose buvo tiriami tiek vyrai, tiek moterys.
Naudojant raktinius žodžius:Trigeminal neuralgija treatment botulinum toxin,bendrai rasta 582 publikacijų
Pritaikius metų, „Humans“,
„freefulltext“,filtrą
Pritaikius filtrus buvo
atrinkta 310 publikacijos Pritaikius filtrus buvo atmesta 272 publikacijos Perskaičius straipsnių pavadinimus buvo atrinkta 22 straipsniai. Perskaičius pavadinimus, atmesti 288 straipsniai. Priežastis - temos neatitikimas. Pilnai perskaičius straipsnius, atmestos 18 publikacijų. Priežastis -temos neatitikimas Pilnai perskaičius straipsnius galutinei analizei buvo atrinkti 4 straipsniai.
16
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
1.1 Botulino toksinas
Botulino toksinas yra viena stipriausių žinomų biologiškai aktyvių medžiagų. Šis neurotoksinas išgaunamas iš bakterijos Clostridium botulinum fermentuojant. Reakcijos metu bakterijos yra nusodinamos, filtruojamos ir toliau perdirbamos vakuuminėje džiovyklėje iki smulkių miltelių. Dažniausiai standartiniame BTX-A buteliuke yra 100 veikimo vienetų toksino, 0,9 mg natrio chlorido ir 0,5 mg žmogaus albumino.[4] Šios bakterijos, iš kurių ir yra gaunamas BTX, yra gram teigiamos anaerobinės sporomis besidauginančios lazdelės. Yra išskiriami 8 skirtingi botulino toksino antigeno porūšiai (A, B, C1, C2, D, E, F ir G). A tipo botulino toksinas yra pats galingiausias. Jis ir yra dažniausiai naudojamas, sekantys yra B ir F tipai. A, E ir B yra dažniausiai siejami su botulizmo liga. Visi botulino neurotoksinai yra išgaunami santykinai neaktyvus, atskiromis polipeptidinėmis grandinėmis, turintys molekulinę masę. Yra dviejų tipų grandys: sunkios (turinčios didesnę molekulinę masę ) ir lengvos (turinčios mažesnę molekulinę masę). Šios grandys tarpusavyje susijusios disulfidiniais ryšiais.
17 Visi BT serotipai veikia neuronų jungtis blokuodami acetilcholino išskyrimą, šis yra pagrindinis neurotransmiteris neuroraumeninėje jungtyje. Taip veikiant BT yra sukeliamas raumens paralyžius, nes yra slopinamas acetilcholino išskyrimas presinapsinėje membranoje. Kūne jis veikia keturiose vietose: neuroraumeninėje jungtyje, autonominiuose ganglijuose, parasimpatinėse postganglinėse nervų galūnėse ir simpatinėse postganglinėse nervų galūnėse, kur išsiskiria acetilcholinas. Sunkioji toksino grandinė selektyviai ir negrįžtamai jungiasi prie tam tikrų cholinerginio neurono presinapsinės membranos receptorių. Toksino-receptoriaus kompleksas patenka i ląstelę endocitozės būdu. Disulfidiniai ryšiai tarp abiejų rūšių grandžių skyla ir toksinas patenka į citoplazmą. Lengvoji grandinė sąveikauja skirtingais baltymais nervų galuose taip užkirsdama acetilcholino pūslelių sintezę. Geriausias paralyžiaus efektas po injekcijos yra sukeliamas praėjus nuo keturių iki septinių dienų. Paveiktos nervo galūnės po kurio laiko gali atsinaujinti, tačiau neurotransmiterio išskyrimo blokavimas yra negrįžtamas. Funkcija gali būti atstatoma, tačiau tai užtrunka apie du ar tris mėnesius.
Botulino toksinas neuroraumeninėje jungtyje mažina alfa motorinių raumenų nervinius impulsus sukeldamas skersaruožių raumenų silpnumą. Tai įtakoja raumenų per didelį aktyvumą ir gali sukelti ligas, tokias kaip distonija. Perdavimas taip pat yra slopinamas gama neuronuose, kurie yra raumenų verpstėse, jie taip pat sukelia raumenų hiperaktyvumą. Toksinai slopina acetilcholino išskyrimą visuose parasimpatiniuose ir simpatiniuose neuronuose. Dėl šių savybių įmanomas lygiųjų raumenų hiperaktyvumo gydymas, sergant achalazija, ar sutrikus prakaito liaukų veiklai – sergant hiperhidrozė.
Botulino toksinas sukelia efektą, kuris pasireiškia po 24-72 valandų. Tiek užtrunka, kol vyksta procesai sinapsėje. Retais atvejais kai kuriems pacientams šis laikotarpis gali prasitęsti iki penkių dienų. Botulino toksino geriausias efektyvumas pasiekiamas dešimtą dieną ir tęsiasi nuo aštuonių iki dvylikos savaičių. Kadangi botulino toksinas veikia selektyviai, tik tuos raumenis į kuriuos yra suleidžiamas, jis neveikia kitų raumenų ir neturi nervinės sistemos slopinimo efekto, kaip dauguma antismazminių vaistų [2]
1.2Atrinktose studijose dalyvavusių pacientų charakteristikos
Carlos Zúñiga ir bendraautorių (2008) tyrime buvo atrinkta 12 pacientų, kurie skundėsi hemifacialiniais spazmais ir trišakio nervo neuralgijai būdingais simptomais.
18 Lentelė Nr. 1. Tirtų pacientų apibūdinimas
Pacientas Lytis Amžius Ligos trukmė iki tyrimo
Trigerinė zona Šaka
1 M 63 14 metų Dešinys paakys Dešinė V1,
V2
2 M 28 5 metai Dešinioji sritis prieš
kramslį
Dešinė V2
3 V 41 6 metai Kairys paakys Kairė V2
4 M 64 16 metų Kairys paakys Kairė V1,
V2
5 V 70 12 metų Viršutinė lūpa, dešinioji
nosies sparnelis
Dešinė V2
6 M 42 9 metai Dešinioji nosies auselė,
burnos kampas
Dešinė V1, V2
7 V 80 7 metai Dešinysis antakis ir
paakys
Dešinė V1, V2
8 V 69 16 metų Kairioji viršutinė lūpa Kairė V2
9 M 91 14 metų Viršutinė lūpa, dešinioji
nosies sparnelis
Dešinė V2, V3
10 M 53 10 metų V/ž dešinės pusės dantų
lankas
Dešinė V2
11 V 54 13 metų Kairioji viršutinė lūpa Kairė V2,
V3
12 M 47 6 metai Kairioji viršutinė lūpa Kairė V2
V- vyras ; M – moteris
Iš pirmoje lentelėje pateiktų dvylikos atvejų, šešiuose atvejuose skausmo plitimas nustatytas tik trišakio nervo antrąja šaka ( n. maxilliaris) , dvejuose – viršutinio ir apatinio žando nervo šakomis, bei keturiose ligos istorijose –akinio ir viršutinio žando nervo šakomis. Šiame tyrime dalyvavo 7 moterys (58,33%) ir 5 vyrai (41,66%), kurių amžiaus vidurkis svyravo apie 58.5 metus. Taip pat yra pastebima, jog dešinės pusės trišakio nervo pažeidimai pasireiškė dažniau nei kairės ( 8 atvejai ir 4 atvejai).
19 Kitame moksliniame straipsnyje, Hatem S Shehata (2013) ir kt. tyrė 20 Egiptiečių, kurie sirgo sunkiai gydoma trišakio nervo neuralgija. Šios studijos amžiaus vidurkis, lentelė Nr. 2, yra 45.95 metai. Tyrimo metu dalyvavo 9 vyrai (45%) bei 11 moterų (55%), jų ligos trukmė svyravo nuo 3 iki 9 metų.
Lentelė Nr. 2. Pacientų aprašymas
Pacientas Amžius Lytis Ligos trukmė iki tyrimo
Trigerinėzoma Šaka
1 72 V 7 metai Dešinys paakys Dešinė V2
2 35 M 5 metai Kairys antakis Kairė V1
3 44 V 4.5 metų Kairys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Kairė V1, V2
4 50 V 7 metai Dešinys antakis ir paakys Dešinė V1,
V2
5 52 M 9 metai m. mentalis Dešinė V3
6 45 M 6 metai Dešinys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Dešinė V2, V3
7 46 M 5.5 metų Kairys nosies sparnelis ir viršutinė lūpa
Kairė V2, V3
8 32 V 4 metai Kairys antakis ir paakys Kairė V1,
V2
9 27 M 4.5 metų Viršutinė lūpa Dešinė V2
10 48 V 5 metai Kairys nosies sparnelis ir viršutinė lūpa
Kairė V2, V3 11 39 M 6.5 metų Kairys nosies sparnelis ir
burnos kampas
Kairė V1, V2
12 51 M 7.5 metų m. mentalis Dešinė V3
13 39 V 4 metai m. mentalis Kairė V3
14 42 M 5.5 metų Kairys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Kairė V2, V3
15 36 V 3.5 metų Dešinys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Dešinė V2, V3
16 47 M 3 m. mentalis Kairė V3
20 lūpa ir m. mentalis V3
18 49 M 5 m. mentalis Dešinė V3
19 56 V 4 Kairys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Kairė V2, V3
20 54 M 6 Kairys paakys, viršutinė
lūpa ir m. mentalis
Kairė V2, V3
Daugiausiai pacientai skundėsi simptomais, kurie pasireiškė V2 ir/arba V3 srityje ( 16 pacientų (80%). Likusieji 4 tyriamieji (20%) diskomfortą juto tik V1 arba V1 ir V2 šakų srityje.
Šiek tiek daugiau pacientų buvo tiriama ShuangLi ir kitų autorių (2014) publikuotame straipsnyje. Šioje publikacijoje 88 (100%) pacientai, iš kurių moterys sadarė 56.8%, o vyrai 43,2%, nėra detaliai klinikiškai ir demografiškai charakterizuojama, tačiau žinoma, jog tiriamųjų amžius svyravo nuo 33 – 89 metų (vidurkis 60.6 metai), o ligos trukmė nuo 14 – 150 mėnesių ( vidurkis 52 mėnesiai).
Amžiaus, lyties ir ligos trukmės vidurkiai straipsnyje, kurį rengė HaifengZhang ir bendraautoriai (2014), yra išskirstyti į dvi grupes, jose pacientai gavo skirtingas dozes BTX-A. Apibendrinant jas abi, iš viso tyrime dalyvavo 80 pacientų iš kurių BTX-A injekcijas gavo tik 53. Likusiems buvo suleidžiamas placebas: 31 moterų (58,49%) ir 22 vyrų (41,51%). Pacientų amžiau vidurkis svyravo 40 – 89 metų ribose, o ligos trukmė nuo 4 iki 300 mėnesių.
Apibendrinant visus analizuotus straipsnius, kuriuose pacientai gavo trišakio nervo neuralgijos gydymo tikslais BTX-A injekcijas, amžiaus intervalas svyravo nuo 27 iki 91 metų. Buvo gydomos 99 moterys (57,23%) ir 74 vyrai (42,77%). Jų ligos trukmė tęsėsi nuo 4 iki 300 mėnesių.
1.3 Medikamentinis gydymas
1.3.1 Papildomi medikamentai neuralgijos kontroliavimui
Sergant trišakio nervo neuralgija prieš pradedant bet kokias chirurginias intervencijas, būtina bandyti ligą gydyti farmakoterapija.
Trišakio nervo neuralgijai gydyti dažniausiai skiriami šie medikamentai:
1) Antiepilepsiniai vaistai – šie vaistai veikia centrinį trišakio nervo neuralgijos mechanizmą. Jie slopina paroksizmo tipo židinį, esantį galvos smegenyse.
21 Karbamazepinas (pirmo pasirinkimo vaistas) skiriama 100-200mg 2 kartus per parą, didinant dozę iki terapinio efekto (vidutiniškai apie 600-1200 mg per parą).
Gabapentinas – 300mg per parą, didinant kas 2-3 dienas iki poveikio (1200-1800mg/p); Valproatai – iki 1500mg/p
2) antidepresantai: amitriptilino po 50-150mg/p (stiprina prieš antiepilepsinių vaistų poveikį) 3) baklofenas po 5-10mg/p 2kartus per parą, didinant dozę iki terapinio efekto (25-75mg/p)
Šiose studijose taip pat prieš pradedant gydymą BTX-A injekcijomis pacientai gydėsi neuralgijos simptomus naudojant įvairius vaistus ir jų kombinacijas. Šie vaistai taip pat turėjo ir silpną anelgetinį poveikį. Kai kurie iš pacientų galimai turėjo ir chirurginę intervenciją.
Lentelė Nr. 3. Tyrimuose papildomai vartoti medikamentai.
Autorius Medikamentai Trukmė
Carlos Zúñiga (2008)
9 pacientai vartojo karbamazepiną (400 – 1200 mg) 2 pacientai – okskarbazepiną (600 – 1200 mg) 1 pacientas - nevartojo Bent 3 mėnesiai iki gydymo BTX-A pradžios Hatem S Shehata (2013)
11 pacientų vartojo karbamazepiną (600 – 1400 mg) iš kurių 2 vartojo tik jį, 5 - ir gabapentiną (400 – 1200 mg), o 4– trigubą terapiją su baklofenu (30 – 75 mg). 9 pacientai - okskarbazepinas (900 – 1800 mg) iš kurių 5 vartojo ir gabapentiną. Bent 3 mėnesiai iki gydymo BTX-A pradžios Shuang Li (2014)
Nėra nurodytos vaistų rūšys, tačiau minima kad pacientai nenustojo jų vartoti.
-
Haifeng Zhang (2014)
Vartotas karbamazepinas, gabapentinas arba opioidai.Vaistų kiekiai nenurodyti, tačiau minima, kad pacientai nenustojo jų vartoti.
-
Karbamazepino kiekis buvo skiriamas atsižvelgiant į tam tikro paciento būklę ir kiek yra pateikta informacijos straipsniuose - svyravo nuo 400mg iki 1400mg. Okskarbazepinas ligoniams buvo skiriamas nuo 600mg iki 1800mg. Dauguma pacientų vartojo ne tik vieną vaistą, bet ir jų
22 kombinacijas, t.y. karbamazepiną derino su tik gabapentinu arba taikė trigubą terapiją su gabapentinu ir baklofenu.
Oksakarbazepinas buvo kombinuojamas tik su gabapentinu.
1.3.2 BTX-A injekcijos ir dozės
Siekiant maksimalių gydymo rezultatų taikant BTX-A injekcijų terapiją, ypač svarbu tinkamai atlikti vaisto injekavimo procedūrą bei tinkamai parinkti dozę.
Literatūroje minima, jog mirtina dozė yra 6700-9000 vienetų, o maksimali suleidžiama dozė – 1000 vienetų. [2]
Tiksliai nustačius kurios trišakio nervo šakos neuralgija serga pacientas svarbu tinkamai atlikti nervo šakos destrukciją BTX-A injekcijomis.
Analizuojamose dvejuose studijose (6;7) buvo naudojama Botox® firmos botulino toxinas A. Viename iš jų jis buvo maišomas su fiziologiniu tirpalu, sudarant 5 U/ 0,1 ml koncentraciją (7), kitame – injektuojamas neskiedžiant tiesiai po oda (6). Likusiuose straipsniuse(5;8) BTX-A buvo gautos iš Lanzhou Bioproduktų Instituto Kinijoje. Vienu atveju kristalų pavidalu, kurie buvo maišomi su fiziologiniu tirpalu (2ml) siekant sudaryti 50 U/ml koncentraciją (8). Kitu – injekcijų pavidalu, kurias sudarė Clostridium A tipo botulino neurotoksino kompleksas, 5mg želatinos, 25 mg dekstrano ir 25mg sacharozės (5).
1.3.3 BTX-A injekavimo metodai
Ne visuose sistemiškai analizuojamuose straipsniuose buvo išsamiai aprašyta kokia injekavimo metodika naudojama leidžiant tam tikrus kiekius BTX-A injekcijos, tačiau Hatem S Shehata, 2013 nurodė, jog dūris buvo leidžiamas po oda ten, kur juntamas skausmas, o ypatingai – trigeriniuose taškuose. Kitas autorius, Haifeng Zhang (2014), minėjo jog botulino toksino A injekcijas suleido tarp epidermio ir dermos. Atsižvelgiant į skausmo sritis injekavimo dažnumas svyravo apie 20 dūrių.
Shuang Li (2014) su kitais autoriais dūrius atlikdavo taškuose, kurie buvo atitolę 15mm vienas nuo kito, o gylis – 0,5cm.
23
1.4
Gydymo BTX-A injekcijomis rezultatai
1.4.1 Teigiami rezultatai
Visuose analizuojamuose straipsniuose buvo gauti teigiami gydymo BTX-A rezultatai. Zúñiga ir bendraautorių (2008) atviro tipo studijoje, kuri truko aštuonias savaites, teigiami pokyčiai stebimi jau po kelių minučių. Pacientai nurodė žymų skausmo sumažėjimą. Tyrėjai mini, jog trigeriniai taškai visiškai išnyksta per dvi savaites, kurios buvo stimuliuojamos dirgikliais, tačiau priepuoliai neatsirando. Taip pat 8 savaites truko ir Zhang (2014) kontrolinė studija. Joje naudojant VAS skausmo vertinimo sistemą žymiausias ryškiausias skausmo mažėjimo intervalas buvo pirmos dvi savaitės. Kitame su kontroline grupe, kuri gaudavo placebą, vykdytame tyrime (Shehata (2013)) pacientai buvo stebimi dvylika savaičių ir buvo apklausinėjami taip pat naudojant VAS kas dvi savaites. Atsižvelgiant į šias apklausas didžiausias neuralgijos gydymo teigiamas poveikis pasireiškė taip pat po pirmų dviejų savaičių, likusias dešimt savaičių pacientai skausmą vertindavo panašiai, arba nežymiai pakitusiai teigiama arba neigiama linkme. Ketvirtoje analizuojamoje publikacijoje, kurioje pacientai buvo tyriami keturioliką mėnesių gydymo efektyvumo maksimalus teigiamas gydymo efektyvumas buvo pasiektas po dviejų mėnesių, tačiau pirmąjį trišakio nervo neuralgijos gydomąjį poveikį nurodo taip pat per dvi savaites. Bet teigiamas poveikis pasireiškia neuralgijos priepuolių dažnumo, o ne skaumo sumažėjimu.
1.4.2 Neigiami rezultatai
Atliekant daugkartinį gydymą botulino toksino A injekcijomis kartais pasitaiko audinių fibrozė, denervencija, kontraktūra. Gali būti raumenų silpnumas, nuovargio jausmas, kartais atsiranda hematoma, infekcijų ar arterinio kraujo spaudimo pakitimų. Anafilaksijos arba kitų šoko atvejų literatūroje neminima. Nepatartina vartoti su aminozidais, aminochinolonais, ciklosporinais. Taip pat toksino patekimas i kraujotakos sistemą gali sukelti tokius pakitimus kaip antikūnų gamybos ir imuninės sistemos sutrikimus.[3]
Visose keturiose publikacijose buvo minimi šalutiniai efektai. Vienas iš tokių buvo trumpalaikė veido asimetrija, kurią minėjo 1 iš 12 Zúñiga (2008) tirtų pacientų, 3 iš 56 ne placebo grupėje buvusių Zhang et al. tiriamųjų, bei 4 iš 20 Shehata (2013) analizuotų pacientų. Šioje studijoje 3 pacientai jautė po vieną simptomą – injekcijos suleidimo vietoje niežėjimą, hematomą ir skausmą. Lyginant su placebo grupe, joje nepasireiškė nei vienas trumpalaikio veido asimetrijos atvejis. Šioje kontrolinėje placebo grupėje 2 tiriamieji skudėsi hematoma, 1- niežėjimu, 1- skausmu.
Veido tinimą ir raumenų relaksaciją, kaip nepageidaujamą poveikį nurodė ShuangLi (2014) ir bendraautoriai. Iš 88 tirtų sergančių neuralgija žmonių tik 3 pacientai skundėsi tinimu, kuris išnyko
24 per 7 dienas, o 10 pacientų – raumenų relaksacija injekcijos suleidimo vietoje, kuri pranyko per 6-8 savaites. Abu šie efektai buvo pakankamai neryškūs ir nereikalavo papildomo gydymo.
1.5 Pacientų, gydomų BTX-A injekcijomis gydymo rezultatų vertinimas
naudojant VAS sistemą.
VAS skausmo sistema ( Visual Analog Scale of Pain) yra skausmo intesyvumo matavimo priemonė, kuri plačiai naudojama skirtingoms žmonių populiacijoms. Ši skalė yra 10 cm atkarpa, kurios pradžioje yra „skausmo nebuvimas“ , o gale – „ skausmas nepakeliams“. Taip pat pacientai atsakinėja į duotą klausimyną, kuriame išdėstyti klausimai susiję su skausmu. Ūmiam skausmui nustatyti vartojami tam tikri žodžiai (aštrus, duriantis, plėšiantis), o lėtiniam – kiti (maudžiantis, geliantis, sukantis). Analizuojant atsakymus yra stebimas analgeizinis poveikis ar jo nebuvimas priklausomai nuo parinktų vaistų dozės, suleidimo vietos, metodikos, dažnumo ir t.t.
Shuang Li su kitais bendraautoriais savo tyrime nurodė, jog gydymas bus efektyvus jei pagal VAS sistemą pacientai skausmo skalėje po gydymo skausmą įvertins 50% procentų mažiau, nei vertino prieš gydymą. Apklausiant tyriamuosius kiekvieną mėnesį teigiamą gydymo rezultatą pajuto per pirmą mėnesį 81 iš 88 pacientai, antrąjį mėnesį – 88, trečiąjį – 78 pacientai. Tyrimas vyko keturioliką mėnesių, per kuriuos pacientai buvo vis apklausinėjami, tačiau tik pirmus mėnesius teigiamas poveikis pasireiškė didžiausia imtimi, vėliau skaičius mažėjo, kaip ir BTX-A efektyvumas.
Kitame analizuojamame darbe, kuriame autoriai (Hatem S Shehata ir kt.) pacientus buvo susiskirstę ir dvi grupes: placebo ir BTX-A, ryškiausias skausmo sumažėjimas pastebimas jau po dviejų savaičių botulino toksino grupėje ( pradinis taškas VAS sistemoje 8.5; po kelių savaičių – 1.8), vėliau tokio pastebimo šuolio nebuvo. Išvedus dvylikos savaičių duomenų vidurkį placebo grupėje VAS vertinimas sumažėjo 0.3, o grupėje, kurioje buvo leidžiama BTX-A injekcijos – 6.5 (P<0.0001). Taip pat pateiktuose duomenyse matomas ne tik skausmo, tačiau ir per dieną pasikartojančių paroksizmų skaičiaus ( pradžioje: vidurkis – 36.7 (SN 3.13); pabaigoje: vidurkis – 4,0 (SN 7,12), bei kas savaitinių medikamentų vartojimas (pradžioje: vidurkis – 32 (SN 2.11); pabaigoje: vidurkis – 4.7 (SN 2.31)
Haifeng Zhang su bendraautoriais taip pat savo pacientus tyrė naudodami placebo efektą, tačiau BTX-A taip pat suskirstė: vieniems leido 25U, kitiems – 75U. Pradžios taške visi pacientai skausmą vertino panašiai (VAS 6.1 – 7.1). Pradėjus gydymą labai pastebimas skausmo mažėjimas buvo tiek BTX-A 25U, tiek 75U grupėje. Ryškiausiai skalė krito pirma savaitę , tačiau ne toks
25 žymus kritimas tęsėsi iki aštuntos savaitės. Lyginant placebo ir BTX-A grupes buvo ryškus skirtumas, nes placebo kreivė beveik nekrito, tačiau lyginant abi BTX-A grupes, ryškaus skirtumo tarp vaisto vartojimo kiekio ir poveikio nebuvo.
Be kontrolinės placebo grupės daktaras CarlosZuniga tyrė 12 pacientų, kurių surinkti duomenys parodė, jog suleidžiamos injekcijos svyravo nuo 20 – 50U. Naudojant skausmo skalę (VAS) pradiniame taške įvertinto skausmo vidurkis buvo 8.83 (SN 1.19) , o paroksizmų skaičiaus vidurkis – 23.42 (SN 13.5). Galutiniame taške – skausmo vidurkis krito iki 4.08 (SN 4.44) , o paroksizmų vidurkis - iki 8.67 (SN 12.4).
Kontraindikacijos botulino toksino injekcijoms
BTX-A injekcijos yra kontraindikuotinos ligoniams, kurie yra alergiški žmogaus albuminui ar pačiam botulino toksinui. Taip pat rekomenduojama atidėti injekcijas vėliasniam laikui, jei pacientė laukiasi. Ligoniams sergantiems miastenija, išsėtine skleroze ar vartojantiems aminoglikozidus taip pat nerekomenduojamas gydymas šiuo preparatu.[21]
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Šioje mokslinių darbų sisteminėje apžvalgoje buvo analizuojamas trišakio nervo neuralgijos gydymas naudojant botulino toksino A injekcijas. Paieškų sistemose naudojant raktinius žodžius (Trigeminal neuralgia treatment botulinum toxin) buvo rasta 582 moksliniai straipsniai, tačiau pritaikius metų, free full text, tyrimų atliekamų su žmonėmis filtrus, galutiniam duomenų analizavimui ir sisteminimui atrinkta tik 4 straipsniai. Visuose tyrimuose buvo atliekamas vyrų ir moterų minimalios infazijos injekcinis gydymas botulino toksinu A.
Analizuojamuose tyrimuose pacientai buvo gydomi botulino toksino injekcijomis, kurių koncentracija svyravo nuo 25U iki 100U. Injekavimo skaičius ir vieta visuose atvejuose buvo individuali, priklausomai nuo neuralginių skausmų intensyvumo ir plitimo. Ypatingas dėmesys ir didesnis kiekis buvo leidžiamas į trigerinius taškus. Nors visuose bandymuose į gydymą buvo atsakyta teigiamai, tačiau priklausomybės nuo injekcijos koncentracijos nepastebėta.
Be to visi tiriamieji prieš tai vartojo medikamentus, turinčius analgetinį poveikį, tokius kaip karbamazepiną, okskarbazepiną, gabapentiną, baklofeną ir jų kombinacijas, kurios galėjo turėti reikšmės teigiamiems rezultatams gydant BTX-A injekcijomis. Susisteminus visus gautus rezultatus teigiamas efektas pasireiškia per dvi savaites taip pat nepriklausomai nuo BTX-A koncentracijos ir injekavimo metodikos. Neigiamų rezultatų stebėta santykinai mažai - 11 iš 200 ligonių. Vertinant, jog pagrindinės komplikacijos buvo hematoma ar skausmas, galima teigti, jog tinkamai atlikus injekavimo procedūra, komplikacijų sumažėtų. Kiti šalutiniai poveikiai, kaip odos niežėjimas priklauso nuo individualios organizmo reakcijos.
Nagrinėjant rezultatus šioje sisteminėje apžvalgoje, lyginant VAS sistemos duomenis,pastebima, jog ryškiausias gydymo efektyvumas pasireiškia pirmosiomis savaitėmis. Vėliau skausmo ir paroksizmų intensyvumas nežymiai krinta arba lieka tolygus nuo tris mėnesius. Shuang Li su bendraautoriais savo darbe teigia, jog gydymo BTX-A injekcijomis efektyvumas priklauso nuo to, kaip gerai ir ilgam yra atpalaiduojamas raumuo, kaip ilgai veikia injekuotas BTX-A.
Tiek Carlos Zúñiga, 2008, tiek Hatem S Shehata, 2013 atliktuose tyrimuose buvo paimtos nedidelės pacientų imtys ( 12 ir 20 pacientų). Analizuojant šiuos atvejus galime pastebėti, jog trišakio nervo neuralgija šiek tiek dažniau skundėsi moterys nei vyrai. Pirmajame straipsnyje į botulino injekcijas jau po kelių sekundžių teigiamai sureagavo dešimt pacientų iš dvylikos. O trigerinės zonos visiškai išnyko po kelių savaičių. Zúñiga teigia, jog botulino toksino suleistas kiekis įtakoja vaisto teigiamo
27 poveikio pradžią, t.y. kuo didesnis BTX-A kiekis yra suleidžiamas tuo greičiau pasireiškia teigiamas efektas. Tačiau vargu ar galima remtis tik vienu straipsniu, kuriame buvo tiriama tik 12 pacientų, iš kurių teigiamai atsakė tik 10. Likusiuose analizuotuose straipsniuose priklausomybės nuo injekuoto vaisto kiekio ir veikimo pradžios nepastebėta.
Tokios mažos imtys yra vienas iš sisteminės literatūros apžvalgos minusų, kas labai apriboja gautų gydymo rezultatų apibendrinimą, o taip pat ir mažas analizuojamų straipsnių kiekis, kas atitiktų keliamus reikalavimus šiai sisteminei analizei.
Kituose dvejuose straipsniuose (5;8) buvo tiriamos didesnės pacientų grupės - 88 ir 84 pacientai, iš kurių 56 tiesiogiai gavo bent vieną BTX-A injekciją. Tyrimo trukmė visų analizuojamų darbų panaši - aštuonios ar dvylika savaičių, tačiau Shuang Li (2014) tyrimas išsiskiria savo trukme - keturiolika mėnesių. Tai leido įvertinti ilgalaikio gydymo rezultatus, kurie yra panašūs kaip ir likusių analizuotų tyrimų.
Apibendrinant visus darbus, skirtingos botulino toksino A injekcijų dozės neturėjo įtakos teigiamų rezultatų pasireiškimui, kurie ryškiausi buvo iki trijų mėnesių.
Lentelė Nr.4. Atliktų studijų su BTX-A charakteristikos Autorius, metai BTX-A terapijos
dozės
Injekcijų suleidimo metodika
Teigiamą poveikį pajutusių pacientų sk.
Carlos Zúñiga, 2008 20 - 50 U Nežinoma 10 (83,33%)
pacientai pajuto skausmo palengvėjimą per kelias sekundes Hatem S Shehata, 2013 Kiekviename taške po 5 U ten kur juntamas skausmas, ypatingai trigeriniuose taškuose. Pacientų, kurių TN apimė a/ž šaką buvo
suleidžiama didesnė BTX-A
28 dozė,siekiant išvengti nenuspėjamų kosmetinių poveikių. Iš viso: 40 U ( leidžiama 8 taškuose) – 60 U ( 12 taškuose) Shuang Li, 2014 2,5 – 5 U kiekviename taške, kurių iš viso buvo 15-20. ( Iš viso: 37,5 – 100U)
taškai atitolę vienas nuo kito 15mm, gylis – 0,5cm 88 (100%) pacientai po 2 sav. gydymo simptomai sumažėjo. 88 (100%) pacientai po 2 mėn. pasveiko Haifeng Zhang 2014 Dvi grupės: 25U ir
70 U. Duriama 20 taškų po 5ml. Injekcija suleidžiama tarp epidermio ir dermos 54 100% skausmo palengvėjimas
29
Išvados
1. Botulino toksino A serotipas veikia per neuronų jungtis blokuodamas acetilcholino išskyrimą, kuris yra pragrindinis neurotransmiteris neuroraumeninėje jungtyje.
2. Sergant trišakio nervo neuralgija BTX-A, dozės ir injekavimo metodika parenkama kiekvienam pacientui individualiai. Dažniausiai injekuojama nuo 25U – 100U. Injekcijos atliekmos į trigerinius taškus ir paroksizmų iradijacijos zonose.
3. Lyginant neuralgijos gydymo BTX-A injekcijomis rezultatus matome, jog analizuojamuose straipsniuose jis pateikiamas kaip saugus preparatas, kurio veiksmingumas 80 – 100% pasiekiamas jau pirmosiomis savaitėmis. Neigiami rezultatai pasireiškia santykinai retai, dažniausiai dėl tam tikrų paciento alerginių organizmo reakcijų į injektuojamą preparatą ar netinkamos pačios injekavimo procedūros.
4. Gydant trišakio nervo neuralgiją BTX-A injekcijomis galima audinių fibrozė, denervencija, raumens kontraktūra, niežėjimas, audinių tinimas. Gali būti raumenų silpnumas, nuovargio jausmas, kartais atsiranda hematoma, kraujosruva, infekcijos pavojus ar arterinio kraujo spaudimo rodiklių pakitimai. Anafilaksijos arba kitų alerginių reakcijų atvejų literatūroje neminima. Botulino toksinas yra kontraindikuotinas tiktai žmonėms, kurie yra alergiški šiam toksinui arba žmogaus albuminui. Nerekomenduojama neštumo metu, sergant išsėtine skleroze, miastenija.
30
LITERATŪRA
1. Nigam P K, Nigam A. Botulinumtoxin. Indian J Dermatol 2010;55:8-14 URL: http://www.e-ijd.org/text.asp?2010/55/1/8/60343
2. Carruthers A, Kiene K, Carruthers J. Botulinum a exotoxin for hyperfuncional lines. Dermatologic surgery. 1998;24(11):1249-1254
3. Ranoux D, Gury Ch. Manuel d‘ utilisation pratique de la toxine botulique. Marseille: Solal, 2002.
4. Product Information Package Insert (7139US12J), Irvine, Calif, Allergen, Inc, 2002.
5. Grasso G, Landi A, Alfaci C. (2016) A novelpathophysiologicalmechanismcontributing to trigeminalneuralgia. Mol. Med. 22:452–4
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27533070
6. Jan Burmeister, Dagny Holle, Eva Bock, Claudia Ose, Hans-Christoph Diener, Mark Obermann. Botulinum neurotoxin type A in the treatment of classical Trigeminal Neuralgia (BoTN): study protocol for a randomized controlled trial
7. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4669653/
8. Hyun-MiOh, MyungEunChung. BotulinumToxinforNeuropathicPain: A ReviewoftheLiterature.Toxins (Basel). 2015 Aug; 7(8): 3127–3154. 9. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4549742/
10. Zhang H, Lian Y, Ma Y, Chen Y, He C, Xie N, Wu C. Twodosesofbotulinumtoxintype A
forthetreatmentoftrigeminalneuralgia: observationoftherapeuticeffectfrom a randomized, double-blind,placebo-controlledtrial.J HeadachePain. 2014 Sep 27;15:65.
11. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25263254
12. Zúñiga C, Díaz S, Piedimonte F, Micheli F. Beneficial effects of botulinum toxintype A intrigeminalneuralgia.ArqNeuropsiquiatr. 2008 Sep;66(3A):500-3.
31 14. Shehata HS, El-Tamawy MS, Shalaby NM, Ramzy G. Botulinumtoxin-type A: could it be
aneffectivetreatmentoptioninintractabletrigeminalneuralgia?J HeadachePain. 2013 Nov 19;14:92.
15. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24251833
16. Li S, Lian YJ, Chen Y, Zhang HF, Ma YQ, He CH, Wu CJ, Xie NC, Zheng YK, Zhang Y. TherapeuticeffectofBotulinumtoxin-Ain 88 patientswithtrigeminalneuralgiawith 14-month follow-up.J HeadachePain. 2014 Jun 22;15:43.
17. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24952600
18. Zhang H, Lian Y, Ma Y, Chen Y, He C, Xie N, Wu C.Twodosesofbotulinumtoxintype A forthetreatmentoftrigeminalneuralgia: observationoftherapeuticeffectfrom a randomized, double-blind,placebo-controlledtrial. J HeadachePain. 2014 Sep 27;15:65. doi:
10.1186/1129-2377-15-65.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25263254
19. Gillian A. Hawker, SamraMian, TetyanaKendzerska, MelissaFrench. Measuresofadultpain. Arthritis care &research. Vol. 63, No. S11, November 2011 pp S240 – S252
URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.20543/pdf
20. HiroakiKuwahara, ReiOgawa. Using a VibrationDevice to EasePainDuringFacialNeedlingandInjection. February 4, 2016
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4750366/pdf/eplasty16e09.pdf
21. Blitzer A, Binder WJ, Boyd WJ, et al Management of Facial Lines and Wrinkles. Philadelphia, Pa, USA: Lipincott Williams & Wilkins; 2000
22. Juozas Olekas. Veido, žandikaulių ir burnos chirugijja; 2008.
