PADIDĖJUSIO CHOLESTEROLIO KIEKIO GYDYMUI IR PROFILAKTIKAI VARTOJAMŲ VAISTŲ IR MAISTO PAPILDŲ ĮVERTINIMAS

FARMACIJOS FAKULTETAS KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA

VILMA MULIUOLIENĖ

PADIDĖJUSIO CHOLESTEROLIO KIEKIO GYDYMUI IR PROFILAKTIKAI

VARTOJAMŲ VAISTŲ IR MAISTO PAPILDŲ ĮVERTINIMAS

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas Lekt. dr. Rima Minkutė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS

KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA

TVIRTINU:

Farmacijos fakulteto dekanas Prof. dr. Ramunė Morkūnienė ______________ 2019 m._____________mėn._______d.

PADIDĖJUSIO CHOLESTEROLIO KIEKIO GYDYMUI IR PROFILAKTIKAI

VARTOJAMŲ VAISTŲ IR MAISTO PAPILDŲ ĮVERTINIMAS

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Rima Minkutė, ____________ Data _________________

Recezentas Darbą atliko

..., ____________ Magistrantė Vilma Muliuolienė, ____________ Data ________________ Data _________________

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 14

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 15

1.1. Cholesterolis ... 15

1.1.1. Cholesterolio normos ... 16

1.2. Dislipidemijos sukeliamų ligų etiologija ir patogenezė ... 19

1.2.1.Dislipidemija, jos klasifikacija ir priežastys ... 19

1.2.2. Dislipidemijos epidemiologia ... 20

1.2.3. Dislipidemijos ryšys su su gyvenimo būdo pokyčiais ... 22

1.3. Nemedikamentinio dislipidemijos koregavimo principai ... 22

1.3.1. Gyvenimo būo koregavimas ... 23

1.3.2. Nemodifikuojami rizikos veiksniai ... 25

1.3.3. Hiperlipidemijos gydymas ... 40

1.3.4. Korekcija nereceptinėmis priemonėmis ... 26

1.4. Medikamentinis gydymas ... 28

1.5. Farmakoterapinės problemos ... 32

1.5.1.Vaistų šalutinis poveikis ir galimos sąveikos ... 32

1.5.2. Nepakankamas antilipideminių vaistų vartojimas ... 35

1.5.3. Nereguliarus antilipideminių vaistų vartojimas dėl paciento kaltės ... 36

1.6. Pacientų žinios apie hipercholesterolemiją ... 38

1.7. Farmacijos specialistų įtaka antilipideminių vaistų vartojimui ... 39

2. TYRIMO METODIKA ... 40

2.1. Tyrimo metodai ... 40

2.2. Tyriamųjų atranka ir imtis ... 40

2.3. Anketa ... 41

2.4. Duomenų analizės metodai ... 42

3. REZULTATAI ... 59

3.1.Tiriamųjų charakteristika ... 43

3.2.B-Ch ir MTL-Ch įvertinimas pagal demografinius rodiklius ... 45

3.3.Bendrojo cholesterolio įtaka sveikatai ... 47

3.4.Lydinčios ligos ir antilipideminių vaistų vartojimas, esant padidėjusiam cholesterolio kiekiui kraujyje ... 50

REZULTATŲ APTARIMAS ... 59

IŠVADOS ... 62

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 63

SANTRAUKA

V. Muliuolienės magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė lekt., dr. R. Minkutė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademojos Farmacijos fakulteto Klinikinės farmacijos katedra – Kaunas 2019.

Pavadinimas - Padidėjusio cholesterolio kiekio gydymui ir profilaktikai vartojamų vaistų ir maisto papildų įvertinimas.

Darbo tikslas: nustatyti vaistinėje besilankančių pacientų cholesterolio mažinimui paskirtų vaistų bei profilaktikai rekomenduojamų maisto papildų vartojimo ypatumus.

Darbo uždaviniai: 1) Išsiaiškinti dažniausiai vartojamus vaistus/ maisto papildus, mažinančius cholesterolio kiekį kraujyje. 2) Atskleisti pacientų, vartojančių vaistus/maisto papildus, reguliuojančius cholesterolio kiekį kraujyje, nuomonę į gydymosi svarbą. 3) Nustatyti galimas vaistų vartojimo problemas ir pateikti tinkamus jų sprendimo būdus. 4) Išsiaiškinti respondentų gyvenimo būdo pokyčius koreguojant cholesterolio kiekį kraujyje.

Tyrimo objektas ir metodai: tyrimo respondentai buvo pasirinkti tikslingai. Iš viso anoniminę anketą užpildyti sutiko 300 pacientų. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-FF-12. Tyrimas atliktas vienoje visuomenės vaistinėje Alytaus mieste.Gautų duomenų analizė atlikta naudojant statistinės programos SPSS 25.0 versiją. Požymių nepriklausomumas patikrintas naudojant Chi kvadrato (χ2 _{) kriterijus: požymiai yra statistiškai reikšmingai priklausomi, kai gauta reikšmė p<0,05.}

Koreliaciniams ryšiams tarp kintamųjų įvertinti buvo naudojamas Spearman‘o koreliacijos koeficientas (𝑟_𝑆 ).

Rezultatai: Tiriamojoje grupėje 123 respondentų vartojo vaistinius preparatus, 48 – maisto papildus, 7 – vaistinius preparatus ir maisto papildus. Nustatytos 4 vaisto - vaisto ir 4 vaisto - maisto papildo sąveikos. 118 respondentų nevartojo jokių vaistų/ maisto papildų, 45 - vartojo nereguliariai. 2/3 apklaustųjų turi ženkliai arba kritiškai padidėjusį B-Ch kiekį kraujyje. MTL-Ch ženkliai ir kritiškai padidėjęs kiekis buvo 37,3 proc. respondentų. Respondentų nuomone, daugiausia įtakos koreguojant cholesterolio kiekį kraujyje turi tinkamas mitybos pasirinkimas (60,3 proc.), fizinio aktyvumo didinimas (23,7 proc.), poilsis (11 proc.), vaistų/maisto papildų vartojimas (5 proc.). 51 proc. respondentų turėjo antsvorį, 27,7 proc. buvo nutukę. 49 proc. pasižymėjo mažu arba labai mažu fiziniu aktyvumu, 76 proc. turėjo padidintą AKS. Nustačius padidintą cholesterolio kiekį 68 proc. respondentų pakeitė mitybos įpročius, 19 proc. pradėjo aktyviau sportuoti, 28 proc. - nekeitė nieko. Iš vaistininko gaunama informacija tenkino 74,3 proc. apklaustųjų.

Išvados: nustatyta, kad dažniausiai vartojami vaistai cholesterolio kiekiui mažinti yra atorvastatinas ir rozuvastatinas. Daugiau nei 1/3 respondentų nevartoja jokių vaistų/ maisto papildų, dalis vartoja nereguliariai. Išsiaiškinta keletas vaistų, maisto papildų sąveikų. Respondentai

svarbiausiomis cholesterolio kiekio mažinimo kraujyje priemonėmis laiko tinkamą mitybą ir fizinį aktyvumą.

SUMMARY

M. Muliuolienė Master's Thesis / scientific supervisor lect., Dr. R. Minkutė; Department of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Lithuanian Academy of Health Sciences - Kaunas 2019.

Title - Evaluation of medicines and food supplements used to treat and prevent high cholesterol levels.

Aim of the work: to determine the peculiarities of the use of drugs prescribed for the reduction of cholesterol in patients visiting the pharmacy and the recommended dietary supplements for prevention.

Tasks of the work: 1) To find out the most commonly used medication/food supplements that reduce cholesterol levels. 2) To disclose the opinion of patients taking medication / food supplements regulating cholesterol in the importance of treatment. 3) Identify potential drug use problems and provide appropriate solutions. 4) To clarify the changes in the lifestyle of the respondents by adjusting blood cholesterol levels.

Object and methods of the research: the respondents of the research were chosen purposefully. A total of 300 patients agreed to complete the anonymous questionnaire. LSMU Bioethics Center Permission Nr. BEC-FF-12. The study was conducted in one public pharmacy in Alytus city. The analysis of the data was performed using the SPSS 25.0 version of the statistical program. Chi square (χ2_{) criterion was used to check for signs of independence: signs are statistically significant when the}

value p <0.05. Correlation relationships between variables were evaluated using Spearman's correlation coefficient (rs).

Results: In the study group, 123 respondents used medicinal products, 48 - food supplements, 7 - medicinal products and food supplements. 4 drug-drug interactions have been identified. 118 respondents did not take any medications / food supplements, 45 - used irregularly. 2/3 of the respondents have significantly or critically increased levels of B-Ch in their blood. The significant and critical increase in LDL-Ch was 37.3%. respondents. Respondents' opinion is mainly influenced by the choice of cholesterol level in the diet (60.3%), increase in physical activity (23.7%), rest (11%), consumption of medicines / food supplements (5%). 51 percent the respondents were overweight, 27.7 percent. was obese. 49 percent with low or very low physical activity, 76% had a low level of had an increased EQS. With increased cholesterol content of 68 percents respondents changed their eating habits; began to become more active, 28 percent - didn't change anything. The information received from the pharmacist met 74.3 percent. surveyed.

Conclusions: Atorvastatin and rosuvastatin are the most commonly used cholesterol-lowering drugs. More than 1/3 of respondents do not take any medicines / food supplements, some use irregularly.

Several interactions between drugs and food supplements have been identified. Respondents consider diet and physical activity to be the most important means of lowering cholesterol levels in the blood.

PADĖKA

Naudodamasi proga, noriu išreikšti padėką savo darbo vadovei už kantrybę, pasitikėjimą ir profesionalumą viso konsultavimosi laikotarpiu.

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija

AKS – arterinis kraujo spaudimas B-Ch – bendrasis cholesterolis CD – cukrinis diabetas

DHA – dokozaheksaenoinė rūgštis

DTL-Ch – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis EPA – eikozaenoinė rūgštis

EKD – Europos kardiologų draugija

HMG-KoA – 3-hidroksi-3-metilgliutaril-kofermentas A IŠL – išeminė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas KŠL – koronarinė širdies liga

LMTL– labai mažo tankio lipoproteinai

MTL- Ch – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis MI – miokardo infarktas

Ne-DTL-Ch – ne didelio tankio lipoproteinų cholesterolis PSO - Pasaulio sveikatos organizacija

PCSK9 – 9 tipo proteino subtilizino/keksino konvertazė RMR– raudonųjų mielių ryžiai

SPSS - statistinės programos paketas (angl. Statistical Package for the Social Sciences) ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos

SĄVOKOS

1. Rizikos veiksniai - tai tam tikri elgesio ar gyvensenos aspektai, paveldėtos savybės, aplinkos veiksniai, kurių ryšys su sveikatos sutrikimais yra pagrįstas moksliniais tyrimais.

2. Sveika gyvensena – kasdieninis gyvenimo būdas, kuris stiprina ir tobulina rezervines organizmo galimybes, padeda žmogui išlikti sveikam, saugoti ir gerinti savo sveikatą.

3. Sveika mityba – mityba, kuomet organizmas gauna visas jam reikalingas medžiagas ir energiją idealiam svoriui palaikyti.

4. Dislipidemija – tai lipidų koncentracijų pokyčiai kraujo serume, dažniausiai jų padidėjimas. 5. Hipercholesterolemija – didelis cholesterolio kiekis žmogaus kraujyje – tai būklė, kuri neturi

požymių arba simptomų.

6. Hiperlipidemija – padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, riebalų apykaitos sutrikimas.

7. Maisto papildas - maisto produktas, skirtas papildyti įprastą maisto racioną ir kuris vienas arba derinyje su kitomis medžiagomis yra koncentruotas maistinių ar kitų medžiagų, turinčių mitybinį arba fiziologinį poveikį, šaltinis.

8. Cholesterolis – į riebalus panaši medžiaga. 9. Aterosklerozė – arterijų siaurėjimas.

10. Lipoproteinai – riebalų ir baltymų junginiai; kraujyje netirpstančių lipidų pernešimo ir organizmo aprūpinimo cholesteroliu, forma.

ĮVADAS

Didėjantis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) – civilizuoto pasaulio ir greitėjančio gyvenimo tempo rezultatas. Vienas svarbiausių kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių, nulemiančių padidėjusį sergamumą ir mirštamumą visame pasaulyje, yra cholesterolio kiekio padidėjimas kraujyje [59]. Padidėjusio cholesterolio kraujyje pasekmė – aterosklerozės ir koronarinės širdies ligos (KŠL) vystymasis. ŠKL yra dažniausia priešlaikinio mirtingumo ir neįgalumo priežastis visoje Europoje [53]. 2015 metais Europoje nuo ŠKL mirė daugiau nei 4 milijonai žmonių [47].Lietuva pagal mirtingumą nuo ŠKL jau ne vienerius metus pirmauja tarp Europos Sąjungos (ES) šalių. Remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje 2017 metais nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau nei pusė, t.y. 56,1 proc. visų mirusiųjų – 48,1 proc. vyrų ir 63,4 proc. moterų [25]. Lietuvoje bendro cholesterolio (B-Ch) koncentracijos padidėjimas nustatytas 88,8 proc.asmenų, t.y. beveik 9 iš 10-ties darbingo amžiaus žmonių, o tarp suaugusių, sergančių išemine širdies liga (IŠL), dislipidemijos paplitimas dar didesnis – iki 90 proc. [57,58].

Širdies ir kraujagyslių aterosklerozė yra lėtinė liga, progresuojanti ankstyvose stadijose. Svarbiausi rizikos veiksniai, sukeliantys ŠKL - padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, nekoreguota hipertenzija, rūkymas, nutukimas gali būti kontroliuojami [51]. Pagrindinis ŠKL profilaktikos būdas yra gyvensenos korekcija.Sveika gyvensena labai svarbi sėkmingos hiperlipidemijos gydymo sąlyga, tačiau nemažiau svarbus yra savalaikis medikamentinis gydymas [21]. Dislipidemijos gydymas, ypatingai padidėjusio bendrojo cholesterolio (B-Ch) ir mažo tankio cholesterolio (MTL-Ch) mažinimas - pagrindinis tikslas, siekiant sumažinti ŠKL progresavimą [27]. Metaanalizių duomenimis, MTL-Ch sumažinus 1,0 mmol/l, mirčių nuo ŠKL ir nemirtino miokardo infarkto (MI) dažnumas gali sumažėti 20-25 proc. Įrodyta, kad 1 proc. sumažinus MTL-Ch kiekį, lygiai tiek pat (1 proc.) sumažėja ir didžiųjų ŠKL komplikacijų rizika. Absoliutus MTL-Ch koncentracijos sumažėjimas proporcingas didžiųjų ŠKL komplikacijų dažnumo sumažėjimui [4,30].

Šiai dienai yra daug efektyvių priemonių cholesterolio kiekiui kraujyje sureguliuoti ir kokybiškų, tiksliai dozuojamų vaistų, tačiau gydymo veiksmingumas labai priklauso nuo paties paciento požiūrio į ligos svarbą, gydymo procesą, noro jame dalyvauti ir tikslaus paskirtų vaistų vartojimo. Pirmo pasirinkimo vaistai, padedantys efektyviai reguliuoti MTL-Ch kiekį kraujyje ir sudarantys didžiąją dalį visų antilipideminių vaistų yra 3-hidroksi-3-metilglutaril kofermento A (HMG-KoA) reduktazės inhibitoriai - statinai.

Tačiau ne visi pacientai, kuriems paskirtas gydymas šiais vaistais vartoja juos pakankamai ilgai ir atsakingai. Dažnai, daugiau kaip 50 proc. pacientų nutraukia statinų vartojimą per pirmuosius gydymo metus, nors pabrėžiama, kad gydymas yra ilgalaikis, galbūt truksiantis ir visą gyvenimą [16,39]. Todėl labai svarbus yra gydytojo ir vaistininko vaidmuo, išlaikant produktyvų bendradarbiavimą su pacientu. Ne mažiau svarbu paties paciento informuotumas apie rizikas, galimas baigtis, žalingų įpročių, netinkamos gyvensenos ir mitybos, mažo fizinio aktyvumo ir antilipidinių vaistų reguliaraus vartojimo svarbą [65,54]. Lietuvoje dislipidemijos diagnostika ir korekcija visdar išlieka nepakankama. Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje nėra veiksmingai mažinamas medikamentinėmis priemonėmis, o pacientų gyvensenos korekcijai skiriama per mažai dėmesio, todėl išlieka ŠKL grėsmė sveikatai ir net gyvybei. Tyrimų duomenys rodo, kad pacientai, kuriems nustatyta ŠKL rizika, nelinkę ilgą laiką vartoti cholesterolį mažinančių vaistų dėl šalutinio poveikio grėsmių ir informacijos trūkumo [28,40]. Daugumoje šalių vyksta švietimo programos, kuriose pacientai supažindinami su didžiausiais rizikos veiksniais, jų daroma žąla, aiškinama apie būtinybę hiperlipidemiją koreguoti vaistiniais preparatais, profilaktikos priemones, skatinama sveika ir aktyvi gyvensena. Esant tokiems ŠKL mastams būtina ankstyva rizikos veiksnių diagnostika, korekcija ir prevencijos programų, apimančių sveikos gyvensenos mokymą, vykdymas [26]. Atlikti tyrimai rodo, kad pacientams trūksta žinių apie cholesterolio žalą širdies ir kraujagyslių sistemai. Nemaža dalis pacientų neturi pakankamai žinių apie nemedikamentines priemones, mažinančias cholesterolio kiekį kraujyje. Kiekvienas pacientas privalo gauti išsamią informaciją apie ŠKL prevenciją ir vaistus, skirtus antilipideminiam gydymui ir informaciją apie teisingą jų vartojimą. Norint sumažinti ŠKL didėjantį augimą, pacientas turi palaikyti glaudų ryšį su sveikatos priežiūros specialistais, sekti savo ligos eigą ir noriai dalyvauti gydymo procese. Toks požiūris ir gydymosi būdas padėtų užkirsti kelią ŠKL ir pagerintų gydymo vaistais/ maisto papildais rezultatus [22]. Darbo aktualumas. Cholesterolio kiekį mažinančių vaistų/maisto papildų nepertraukiamas vartojimas gali padėti išvengti rimtų kardiovaskulinių įvykių. Šiuo atliktu tyrimu siekiau išsiaiškinti dažniausiai vartojamus vaistus/maisto papildus mažinančius cholesterolio kiekį kraujyje, jų vartojimo aspektus Lietuvos visuomenės vaistinėje, esančioje Alytaus mieste, atskleisti pacientų požiūrį į gydymosi svarbą, gyvensenos koregavimą, mažinant cholesterolio kiekį kraujyje.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas - nustatyti vaistinėje besilankančių pacientų cholesterolio mažinimui paskirtų vaistų bei profilaktikai rekomenduojamų maisto papildų vartojimo ypatumus.

Darbo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti dažniausiai vartojamus vaistus bei maisto papildus, mažinančius cholesterolio kiekį kraujyje.

2. Atskleisti pacientų, vartojančių vaistus/maisto papildus, reguliuojančius cholesterolio kiekį kraujyje, nuomonę į gydymosi svarbą.

3. Nustatyti galimas vaistų vartojimo problemas ir pateikti tinkamus jų sprendimo būdus. 4. Išsiaiškinti respondentų gyvenimo būdo pokyčius koreguojant cholesterolio kiekį kraujyje.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Cholesterolis

1 pav. Cholesterolio formulė

Cholesterolis ( C27H45OH) - vienas iš pagrindinių kraujo plazmos lipoproteinų komponentų,

turintis steroidinę struktūrą. Tai riebaluose tirpus vienhidroksilis steroidinis alkoholis, randamas kiekvienoje gyvoje ląstelėje. Ypač jo gausu smegenyse, kepenyse, inkstuose. Cholesterolis sintetinamas ir organizme - 75 proc. viso cholesterolio (žarnyno ląstelėse, antinksčių žievėje, kepenyse, lytinėse liaukose) - ir patenka su maistu – 25 proc. viso cholesterolio (egzocholesterolis). Su maistu į organizmą per parą patenka iki 700 mg cholesterolio, o rezorbuojama 1/3. Organizmas naudoja cholesterolį kaip statybinę medžiagą visose organizmo ląstelėse, be jo nevyktų daugelis svarbių mūsų organizmo funkcijų [61]. Cholesterolis dalyvauja šių medžiagų gamyboje: antinksčių ir lytinių hormonų, tulžies rūgščių (reikalingų virškinimo procesui), vitamino D3, nervinio audinio dangalo (mielino, įgalinančio greitai

perduoti nervinius impulsus) ir tarnauja kaip biologinių membranų pernešėjas (užtikrina reikalingų medžiagų patekimą į ląstelės vidų ir iš jos į išorę) [50].

Cholesterolis ir lipidai keliauja kraujagyslėmis makromolekulių komplekse, kuris dar vadinamas lipoproteinu. Lipoproteinai - tai riebalinių medžiagų ir baltymų dariniai, užtikrinantys riebalų atnešimą į kraują. Svarbiausia jų funkcija – pernešti trigliceridus (TG), fosfolipidus, riebaluose tirpius vitaminus ir cholesterolio esterius iš vienų audinių į kitus. Išskiriami penki pagrindiniai kraujo lipoproteinai: chilomikronai, labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL), tarpinio tankio lipoproteinai, mažo tankio lipoproteinai (MTL-Ch), didelio tankio lipoproteinai (DTL-Ch). Visi šie lipoproteinai sudaryti iš tokių pačių komponentų, tik skirtingais santykiais: baltymai, laisvas cholesterolis, cholesterolio esteriai, TG, fosfolipidai bei specializuoti baltymai (apolipoproteinai) [15].

DTL-Ch - tai ,,gerasis“ cholesterolis, mažinantis MTL-Ch kiekį kraujyje. Svarbiausia jo funkcija – surinkti iš ląstelių membranų ir kitų lipoproteinų nereikalingą cholesterolį, grąžinti jį į kepenis, kur bus perdirbamas ir per tulžį išskiriamas iš organizmo. DTL-Ch neleidžia MTL-Ch prisitvirtinti kraujagyslėse, taip užkirsdamas kelią kraujagyslių aterosklerozei [8,37].

MTL-Ch (,,blogasis“ cholesterolis) perneša apie 75 proc. cholesterolio. Tai pati aterogeniškiausia lipoproteinų frakcija, labiausiai spartinanti aterosklerozę. MTL-Ch susidaro kraujotakoje, įsotina laisvąjį cholesterolį į ląstelių membranas, todėl gali būti aterosklerozės vystymosi priežastimi [8,37]. MTL-Ch rodo, koks jo kiekis cirkuliuoja organizme ir gali nusėsti kraujagyslėse. Jis perneša cholesterolį iš kepenų ir žarnų gleivinės į periferinius audinius, kraujagysles ir atsidėdamas arterijų sienelėse, sudaro aterosklerozines plokšteles. Toks procesas mažina vidinį kraujagyslių spindį [8,37]. Padidėjusi MTL-Ch frakcijos forma yra lemiamas aterosklerozės rizikos veiksnys. Didėjant MTL-Ch ir mažėjant DTL-Ch kiekiui, vystosi aterosklerozė. MTL-Ch ir LMTL yra mažos apimties, dėlko nesunkiai gali patekti į kraujagyslės sienelę. Paveiktos oksidacinių procesų jos tampa aterogeniškomis ir sulaikomos kraujagyslių sienelėje. DTL-Ch lengvai patenka į arterijų sienelę, bet lengvai iš jos ir pasišalina, todėl jis nėra susijęs su aterosklerotiniais pokyčiais. Klinikinių studijų duomenimis nustatytas glaudus ryšys tarp MTL-Ch ir IŠL rizikos. Atvirkštinis ryšys nustatytas tarp DTL-Ch ir IŠL rizikos: kuo mažesnė DTL-Ch koncentracija, tuo didesnė IŠL rizika [19].

Cholesterolio normos

Lipidograma atliekama laboratorijoje ryte 8-12 val. dar nevalgiusiam pacientui iš veninio kraujo. B-Ch kraujyje yra tik pirminė diagnozė: jis neturėtų viršyti 5,2 mmol/l. Net ir nustačius optimalų kiekį, būtina ištirti pilną lipidų spektrą (MTL-Ch, DTL-Ch, TG). Sveikų asmenų lipidograma atliekama jei B-Ch kraujo serume yra > 6,5 mmol/l, turintiems rizikos veiksnių > 5,2 mmol/l, sergantiems IŠL – neatsižvelgiant į B-Ch kiekį.

Remiantis 2016 metų Europos Dislipidemijos kontrolės (EKD) gairėmis ir 2013 metų Amerikos širdies asociacijos/Amerikos kardiologijos kolegijos Cholesterolio kiekio kraujyje mažinimo siekant sumažinti aterosklerozės sukeltą ŠKL riziką gairėmis (angl. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults) pabrėžiama MTL-Ch koncentracijos kraujyje mažinimo svarba. Siekiant kontroliuoti dislipidemiją, pirmiausia siekiama sumažinti MTL-Ch kiekį kraujyje. Rekomenduojamos siektinos MTL-Ch koncentracijos, atsižvelgiant į ligonių riziką, remiantis kelių atliktų metaanalizių rezultatais ir 2016 metų EKD Dislipidemijos kontrolės gairėmis:

• Labai didelės ŠKL rizikos pacientams tikslinė MTL-Ch koncentracija kraujyje - 1,8 mmol/l arba 50 proc. mažiau, lyginant su pradine MTL-Ch koncentracija [54, 15, 47, 21, 58];

• Didelės ŠKL rizikos pacientams tikslinė MTL-Ch koncentracija kraujyje - 2,6 mmol/l arba 50 proc. mažiau, lyginant su pradine MTL-Ch koncentracija [54, 21, 32];

• Vidutinės ar mažos ŠKL rizikos pacientams tikslinė MTL-Ch koncentracija 3 mmol/L [54]. • DTL-Ch kraujyje norma moterims > nei 1 mmol/l, vyrams > nei 1,2 mmol/l, o TG koncentracija

neturi viršyti 1,7 mmol/l [54].

Antriniams dislipidemijos gydymo taikiniams priskiriama ne-DTL-Ch ir ApoB.

• Ne-DTL-Ch tikslinė koncentracija esant labai didelei ŠKL 2,6 mmol/l, o esant didelei ar vidutinei rizikai – 3,4 mmol/l [28, 40]. ApoB tikslinė koncentracija kraujyje labai didelės rizikos pacientams yra 80 mg/dL, o didelės rizikos - 100 mg/dL [28, 1].Gali būti skaičiuojamas ir išvestinis rodiklis ne-DTL-cholesterolis. Ne-DTL-Ch - tai cholesterolis, esantis MTL-Ch, TTL ir LMTL lipoproteinuose. Apskaičiuojamas, atimant DTL-Ch iš B-Ch. Tai ypač vertingas rodiklis pacientams su ženklia trigliceridemija [54].

Pacientų rizikos grupės:

• Labai didelės rizikos grupei priklauso ligoniai, sergantys IŠL ir CD, IŠL ir periferinių kraujagyslių ateroskleroze, IŠL ir daugybiniais rizikos veiksniais (pvz. rūkymas, metabolinis sindromas, antsvoris) arba sergantys išeminiais sindromais.

• Didelės rizikos grupei priklauso ligoniai, sergantys IŠL, CD, metaboliniu sindromu, periferinių kraujagyslių ateroskleroze, šeimine heterozigotine hipercholesterolemija.

• Vidutiniškai didelės rizikos grupei priklauso ligoniai, turintys du ar daugiau rizikos veiksnių (rūkymas, arterinė hipertenzija (AH), ankstyvosios IŠL šeimos anamnezė, amžius).

• Mažos rizikos grupei priklauso ligoniai, visiškai neturintys arba turintys vos vieną iš rizikos veiksnių.

Jeigu ligoniui nustatyta mišri dislipidemija, būtina nustatyti lipidų konc. santykį: B–Ch ir DTL-Ch santykis < 3 – yra pageidaujamas, 4 – padidėjęs, o > 4,5 – jau gerokai padidėjęs ir rodantis, kad dislipidemiją būtina gydyti [54].

Nustatant dislipidemiją ypač svarbu atkreipti dėmesį į lipidų frakcijos padidėjimo lygius (žr.1 lentelė).

1 lentelė. Lipidų frakcijos padidėjimo lygiai [18]

Padidėjimo lygiai Lipidų frakcijos reikšmės

B - Ch MTL-Ch TG

Saikingai padidėjęs 5 – 6,5 mmol/l 3 – 4,1 mmol/l 1,7 – 4,5 mmol/l Ženkliai padidėjęs 6,5 – 8 mmol/l 4,1 – 6 mmol/l 4,5 – 11mmol/l Kritiškai padidėjęs >8 mmol/l >6 mmol/l >11 mmol/l

Atsižvelgiant į Europos kardiologų draugijos (EKD) kardiovaskulinių ligų rekomendacijas, kurios paskelbtos 2003 m. ir atnaujintos 2012 m., lipidų normatyvai nesergantiems kardiovaskuline liga

ir cukriniu diabetu (CD) skiriasi nuo normatyvų jau sergantiems [18] (2 lentelė).

2 lentelė. 2012 m. Europos kardiologų draugijos rekomenduojamos cholesterolio normos [18]

I. Lipidų normos NESERGANTIEMSŠKL ir CD: Bendrasis cholesterolis < 5 mmol/l.

MTL cholesterolis < 3 mmol/l. DTL cholesterolis vyrams > 1,2 mmol/l.

moterims > 1,4 mmol/l. Trigliceridai <1,7 mmol/l

II. Lipidų normos SERGANTIEMS ŠKL ir CD: Bendrasis cholesterolis < 4,5 mmol/l MTL cholesterolis < 2,5 mmol/l DTL cholesterolis vyrams > 1,2 mmol/l;

moterims > 1,4 mmol/l

Trigliceridai <1,7 mmol/l

Pasak, Rinkūnienės ir kt. (2013), norint efektyviai gydyti dislipidemiją ir sumažinti ŠKL riziką, svarbu ne tik nustatyti lipidų koncentraciją plazmoje, bet ir sukaupti nuodugnią paciento ir šeiminę anamnezę, įvertinti rizikos laipsnį, gyvensenos būdą, išsamiai ištirti pacientą (ūgis, svoris, KMI, dislipidemijos, aterosklerozės, skydliaukės požymiai), paskirti laboratorinius tyrimus [58].

1.1. Dislipidemijos sukeliamų. ligų etiologija ir patogenezė

Kai MTL-Ch žmogaus organizme susikaupia per daug, jis ,,nusėda“ ant kraujagyslių sienelių. Ant cholesterolio nuosėdų ima kauptis kitos kraujyje esančios mineralinės medžiagos, ko pasekoje ant kraujagyslių sienelių susiformuoja sklerozinės plokštelės. Siaurindamos kraujagyslės spindį, jos trukdo tekančiam kraujui aprūpinti audinius ir organus, ko pasekoje vystosi aterosklerozė, galiausiai įvyksta vieno ar kito organo mirtis (infarktas). Dažniausiai dėl per didelio cholesterolio kiekio nukenčia širdis (vainikinių širdies kraujagyslių aterosklerozė), smegenys (miego arterijų ir mažesnių smegenų arterijų aterosklerozė), ir kojos (šlaunies arterijų aterosklerozė) [26]. Aterosklerotinių plokštelių formavimosi ,,dėka“ didėja rizika susirgti gyvybei pavojingomis ligomis krūtinės angina (KA), miokardo infarktu

(MI), širdies ritmo sutrikimais, insultu, todėl svarbi nuolatinė stebėsena ir vertinimas B-Ch, MTL- Ch, DTL-Ch ir TG kiekių [59]. B-Ch koncentracijos padidėjimas kraujo serume yra vienas pagrindinių ŠKL rizikos veiksnys. Nustatytas stiprus, nuo kitų rizikos veiksnių nepriklausomas, B-Ch koncentracijos ryšys su šiomis ligomis. Ryšio statistinis reikšmingumas įrodytas daugelyje epidemiologinių tyrimų (pvz. Daugybinis rizikos veiksnių tyrimas – MRFIT (angl. Multiple Risk Factor Intervention Trial), kuriame dalyvavo 69 205 asmenys 35 - 40 metų [62].

Padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje įspėja, kad yra rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL). Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje nesukelia nei skausmo, nei kitokių negalavimų. Pavojus sveikatai iškyla tuomet, kai per didelė jo koncentracija kraujyje nemažėja ilgą laiką.Dažnai liga pasireiškia netikėtai, procesui jau įsismarkavus: krūtinės angina, miokardo infarktu, galvos smegenų insultu, kojų skausmais ar gangrena.

Simptomai išryškėja jau progresuojant aterosklerozei:

• kai susiaurėja vainikinės širdies kraujagyslės - prasideda tipiški krūtinės anginos (KA) priepuoliai.

• kai pažeistos miego arterijos ir iš jų atsišakojusios mažesnės kraujagyslės - gali laikinai sutrikti kalba, regėjimas, ištikti paralyžius, galūnių nejautra. Nesikreipiant į gydytojus kraujagyslių pakitimų daugėja, pasekmės - insulto rizika.

• kai pažeidžiamos šlaunų arterijos – gali išplisti periferinė aterosklerozė. Negydant progresuoja iki raumenų atrofijos, galūnės amputavimo;

• kai pažeidžiamos vyrų dubens srities kraujagyslės – galimi erekcijos sutrikimai;

• padidėjusio cholesterolio kiekio kraujyje padarinys – nedideli gelsvai oranžiniai riebaliniai mazgeliai akių vokų ir alkūnių srityse (ksantomos);

• kraujotakos sutrikimai vidinės ausies srityje - gali sukelti klausos sutrikimus.

Visi išvardinti simptomai vienodai svarbūs ir turėtų būti vertinami kaip signalas, kad pažeista yra visa arterijų sistema [26].

1.2.1. Dislipidemija, jos klasifikacija ir priežastys

Būklė, kai kraujo lipidų santykis, kurį sudaro TG ir MTL-Ch padidėjimas, ir DTL- Ch sumažėjimas yra vadinama dislipidemija [8]. Pagal tai, kokie TG ir cholesterolio pakitimai kraujyje dominuoja, dislipidemijos skirstomos į tris grupes (3 lentelė).

3 lentelė. Dislipidemijų klasifikacija pagal Amerikos Širdies Asociaciją [1]

Lipidų sutrikimai Padidėję rodikliai

Hipercholesterolemija Padidėjęs MTL-Ch (TG normos ribose) Hipertrigliceridemija Padidėję TG (cholesterolis normos

ribose)

Mišri forma Padidėję ir MTL-Ch, ir TG

Vertinant lipidų koncentraciją kraujyje, būtina atsižvelgti ne tik į B-Ch ir MTL-Ch koncentraciją, bet ir į DTL-Ch kiekį kraujyje: jei DTL-Ch kraujyje per mažai, gali išsivystyti koronarinė širdies liga (KŠL), pablogėti viso organizmo būklė. CD ir pilvinio tipo nutukimui būdingas TG ir DTL-Ch sumažėjimo derinys. Tai ypatingai aterogeniška forma. Netgi pakankamai sumažinus MTL-DTL-Ch kiekį kraujyje, šis metabolinis dislipidemijos tipas atspindi liekamąją riziką. Dislipidemija ir hipercholesterolemija – tai vienas svarbiausių veiksnių, lemiančių padidėjusį sergamumą ir mirtingumą visame pasaulyje [70].

Dislipidemijos sąlygota aterosklerozė – tai liga, kuriai būdingos susidarančios ir pastoviai didėjančios ateroslerozinės plokštelės arterijų sienelėse. Tai eilę metų besitęsiantis besimptomis procesas, kuris prasideda nežymiais riebaliniais ruoželiais dar vaikystėje, progresuoja iki plokštelių ir tik atsiradus didesniems arterijų morfologiniams pokyčiams, sukelia širdies raumens, smegenų audinio išemiją. Dislipidemija skirstoma į pirminę ir antrinę formas [33].

Pirminės (įgimtos) dislipidemijos priežastis gali būti genetiniai riebalinių dalelių pasisavinimo, perdirbimo ir suardymo funkcijų defektai (šeiminė ir poligeninė hipercholesterolemija, šeiminė kombinuota hiperlipidemija, III tipo hiperlipidemija. Pirminės hiperlipidemijos atvejai pasitaiko gana retai [58].

Antrinės (įgytos) dislipidemijos atsiradimo priežastys: riebus maistas, nutukimas, nejudra, CD, hipotiroidizmas, estrogenų pokyčiai organizme, kepenų ir inkstų funkcijų sutrikimai, žalingi įpročiai, vaistų poveikis lipidų metabolizmui. Antrinei dislipidemijai priskiriama daugiau kaip 80 proc. visų nustatomų sutrikimų [58].Rinkūnienė ir kt. (2013) teigia, kad hipercholesterolemiją gali sąlygoti ir peroralinių kontraceptikų vartojimas [58]. Kartu su metaboliniu sindromu dažnai nustatoma ir aterogeninė dislipidemija, kuri pasireiškia padidėjusia TG ir sumažėjusia DTL-Ch koncentracija [29].

1.1.2. Dislipidemijos epidemiologija

PSO duomenimis ankstyvas mirtingumas nuo ŠKL yra ganėtinai didelis ir sparčiai didėjantis besivystančiose šalyse. 2006 metais širdies ir kraujagyslių ligos labiausiai buvo paplitusios Kinijoje ir

Indijoje, o 2010 m. šios ligos tapo pagrindine mirtingumo priežastimi išsivysčiusiose šalyse. Nacionalinės sveikatos ir mitybos tyrimo (angl. National Health and Nutrition Examination Survey NHANES) studijos, analizavusios mišrios dislipidemijos pasiskirstymą JAV duomenimis, 53 proc. tirtų amerikiečių turėjo lipidų apykaitos sutrikimus [66]. 2009-2010 m. gautais duomenimis, dislipidemijos mastai siekė 57,7 proc., iš visos 7434 tikslinių ( turinčių bent vieną ŠKL rizikos veiksnį) pacientų imties. Didžiausias dislipidemijos protrūkis buvo nustatytas Rusijoje, kur rastas labai aukštas cholesterolio kiekis kraujyje ir mažas kontrolės lygis, nors buvo pakankamai veiksmingų ir saugių prevencinių priemonių [23]. U. Khnot atlikta metaanalizė (2002-2003 m.), kurios metu tirti 122 458 pacientai, sergantys ŠKL. Tarp jų 84,6 proc. moterų ir 80,6 proc. vyrų turėjo bent po vieną ŠKL rizikos veiksnį. Dislipidemijos dažnis buvo 39,6 proc. moterų grupėje ir 34,1 proc. – vyrų grupėje. Šio tyrimo duomenimis, dislipidemija nustatyta 90,1 proc. pacientų (priklausomai nuo amžiaus ir lyties, paplitimas svyravo nuo 88,9 iki 97,6 proc.). Padidėjusi MTL-Ch koncentracija nustatyta 82,2 proc. pacientų [31].

ES dislipidemijos išsidėstymas ženkliai skiriasi: žemo pragyvenimo lygio šalyse jis mažesnis, o aukšto - labai didelis, pvz. 2012 m. Tadžikistane aukštesnis nei 5 mmol/l B-Ch lygis nustatytas 24 proc. vyresnių nei 25 m. suaugusiųjų, o Islandijoje padidintą cholesterolį turėjo 70 proc. suaugusių gyventojų [47]. Lyginant su šiais rodikliais Lietuvoje dislipidemijos paplitimas ženkliai didesnis. Tai patvirtina 2015 m. atliktas tyrimas pirminės sveikatos priežiūros centruose, kur dislipidemija buvo diagnozuota devyniems iš dešimties vidutinio amžiaus tirtų pacientų - 89,7 proc. [69]. Pagal 2012-2013 metais Lietuvoje vykdytą tyrimą, remiantis Europos Kardiologų Draugijos (EKD) rekomendacijomis, tik 13,56 proc. tiriamųjų kraujyje MTL- Ch konc. buvo normos ribose arba mažesnė [14]. Pabaltijo šalyse, net ir pritaikius antilipideminį gydymą pacientams, kurie pagal bendrosios širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimo sistemą (SCORE - angl. Systemic CoronaryRisk Evaluation) priskiriami didelės rizikos grupei, praktiškai nei vienam pacientui (96.3 proc.) nėra pasiektas tikslinis MTL-Ch kiekis. Esant tokiam dislipidemijos protrūkiui Lietuvoje, turėtų būti skiriamas didesnis dėmesys ankstyvam dislipidemijos diagnozavimui ir tinkamam jos koregavimui. Efektyviau būtų mažinamas ir ŠKL paplitimas Lietuvoje [20].

Dislipidemijos paplitimas ryškus ir kaimyninėse šalyse. Tai pagrindinė vyrų iki 65 m. mirties priežastis devyniose ES šalyse: Bulgarijoje, Kipre, Estijoje, Suomijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje, Rumunijoje ir Slovakijoje, moterų, jaunesnių nei 65m., pagrindinė mirties priežastis - Bulgarijoje [28]. PSO duomenys pasaulio mastu taip pat atrodo grėsmingai: PSO paskaičiavimais iki 2020 metų kiekvienais metais nuo ŠKL mirs apie 20 milijonų žmonių visame pasaulyje, o iki 2030 metų – 24 milijonai kasmet. Paskaičiuota, kad besivystančiose šalyse bus iki 70 proc. mirčių nuo išeminės širdies ligos ir 75 proc. nuo insulto [19].

1.1.3. Dislipidemijos ryšys su gyvenimo būdo pokyčiais

Nors dislipidemija viena svarbiausių ŠKL rizikos veiksnių, liga yra daugialypė, todėl svarbu išsiaiškinti ir kitus žalingus rizikos veiksnius [61]. Pagal Europos širdies sveikatos chartiją, patvirtinti svarbiausi ŠKL rizikos veiksniai: rūkymas, padidėjęs AKS, padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje, II tipo CD, netaisyklinga mityba, mažas fizinis aktyvumas, antsvoris ir nutukimas, žalingi įpročiai ir psichosocialinis stresas [47]. Kai kuriuos rizikos veiksnius galima valdyti, o tokie kaip amžius, lytis, paveldimumas – nevaldomi [58].

1999 -2002 m. vykdytas vienas didžiausių epidemiologinių tyrimų Interheart, kurio metu buvo vertinti 26 903 pacientai (12 297 - atvejo, 14 606 – kontrolės) iš 52 šalių, apimantis daug etninių grupių. Tyrimo metu nagrinėti rizikos veiksniai, jų įtaka MI išsivystymui ir įrodyta, kad iš devynių rizikos veiksnių keturi svarbiausi: arterinė hipertenzija (AH), dislipidemija (dislipidemijos dažnis buvo 39,6 proc.), CD ir rūkymas lemia net 90 proc. MI rizikos. Įrodyta, kad CD ir AH sukelia ypač pavojingą miokardo infarkto riziką (40-60 proc.). Nustatyka, kad didelė dalis sergančių AH ir CD yra nutukę (77 proc.) [70].

Atlikti epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai liudija, kad AH, hipercholesterolemija, padidėjusi TG ir sumažėjusi DTL-Ch koncentracija, nutukimas ir CD yra savarankiški ŠKL rizikos veiksniai. Vienas asmuo gali turėti visą eilę tarpusavyje glaudžiai susijusių rizikos veiksnių. Įvertinus riziką, ją neatidėliojant būtina mažinti, o sergantiesiems IŠ liga neleisti jai toliau vystytis [51].

1.2. Nemedikamentinio dislipidemijos koregavimo principai

Teigiami gyvensenos pokyčiai padeda mažinti ne tik MTL-Ch, bet padeda sureguliuoti ir kitus rizikos veiksnius. Todėl bet kokią dislipidemiją reikia pradėti koreguoti nemedikamentinėmis priemonėmis: hipolipidine dieta, rūkymo ir alkoholio atsisakymu, fizinio aktyvumo didinimu, antsvorio mažinimu, o sergantys CD – laikytis griežtos glikemijos kontrolės. Kai šios priemonės neduoda teigiamų rezultatų – taikoma medikamentinė terapija. Diagnozavus dislipidemiją, prieš paskiriant gydymą, pacientą būtina ištirti, nustatyti lydinčias ligas, atmesti antrinės dislipidemijos priežastis, priskirti nemedikamentines priemones [2].

1.3.1. Gyvenimo būdo koregavimas

Rūkymo atsisakymas. Rūkymas yra mažiausiai 25 ligų priežastis. Lietuvoje kasmet dėl tabako vartojimo įvyksta 7-8 tūkstančiai mirčių [11]. Rūkymas 2-4 karus didina riziką susirgti bei mirti nuo ŠKL, taip pat didina staigios mirties riziką sergant AH, hipercholesterolemija, gliukozės tolerancijos sutrikimu bei CD. Jis paankstina IŠL vienu dešimtmečiu [31].Interheart tyrimo, vykdyto 52 šalyse metu nustatyta, kad rūkymas MI padidina tris kartus. Rizika priklausė ir nuo surūkytų cigarečių skaičiaus. Surūkant 1-5 cigarečių per dieną, MI rizika padidėja 38 proc., o surūkant 40 cigarečių - net 900 proc. Padidėjęs cholesterolio kiekis ir rūkymas ypač didina riziką jaunesnio amžiaus pacientų grupėje (vyrų < 55 ir moterų < 65 metų). Nustatyta, kad rūkymas statistiškai reikšmingai susijęs su su kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimu (p<0,001). Tyrimo duomenys parodė, kad rūkė 24,1 proc. pacientų, tačiau vyrų iki 55 metų grupės paplitimas siekė 41,3 proc. Tai dar kartą patvirtina teiginį, kad jauno amžiaus žmonėms rūkymas ženkliai padidina IŠL riziką [70].

Alkoholio ribojimas ir vengimas. PSO rekomendacijose yra nurodyta, kad alkoholio kiekis trikdantis psichinę, fizinę ir socialinę gerovę vyrams yra 35, o moterims – 21 standartinis alkoholio vienetas per savaitę [74]. Gausus alkoholio vartojimas didina TG koncentracują kraujyje ir kalorijų kiekį. Didesni alkoholio kiekiai didina smegenų hemoragijos, kardiomiopatijos pavojų, padidėja AKS [35].

Antsvorio sumažinimas. PSO sveikos mitybos rekomendacijos pabrėžia, kad kasdien žmogus turėtų suvalgyti bent 400 gr. vaisių ar daržovių. Augalinių produktų vartojimu pagrįsta mityba gali užkirsti kelią tokioms ligoms kaip CD, AH, ŠKL. Taip pat nustatyta, kad nevartojantys raudonos mėsos, turi mažesnį KMI, žemesnį AKS, mažesnį MTL-Ch kiekį kraujyje. 2014 m. suaugusių ir pagyvenusių Lietuvos gyventojų faktinės mitybos ir mitybos įpročių tyrimo duomenimis, didžiausias antsvorio ir nutukimo paplitimas buvo nustatytas tarp vyriausių tiriamųjų [6]. Antsvorio turėjo 41,8 proc. 50–64 m. ir 40,7 proc. 65–75 m. tiriamųjų, o nutukę buvo atitinkamai 29,3 proc. ir 32,3 proc. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad esant antsvoriui, dažniau stebėta AH, hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija. Kūno svorio sumažėjimas gerina lipidų profilį, palankiai veikia kitus ŠKL rizikos veiksnius. Kūno masės indeksas (KMI) neturėtų viršyti 25kg/ m2 _{(tai apytikriai atitinka liemens apimtis: vyrams – 94 cm,}

moterims – 80 cm). Didelė KŠL rizika, jei liemens apimtis vyrams viršija 102 cm, moterims - 88 cm. [55].Lenkijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 45 125 pacientai, besikreipiantys į šeimos gydytoją, iš jų 60,6 proc. turėjo antsvorio, 72,9 proc. buvo nustatytas pirmo laipsnio nutukimas, 77,1 proc. - antro laipsnio nutukimas, 74,1 proc. - trečio laipsnio nutukimas ir visiems iš jų buvo diagnozuota AH. Peršasi išvada, kad pirmasis tikslas, turintiems antsvorį ar nutukusiems, turi būti kompleksinis svorio mažinimas. Svorio mažinimas taip pat yra pirmas žingsnis, siekiant glikemijos kontrolės, geresnės AH kontrolės bei dislipidemijos korekcijos [37].

Cukrinio diabeto kontrolė. Sergantiems CD taikoma ypač griežta glikemijos, AH, dislipidemijos kontrolė. Sergantiems CD visų rizikos veiksnių žala pastebimai didesnė nei nesergantiems (hipertenzijos, rūkymo, nutukimo, hipertrigliciridemijos, DTL-Ch sumažėjimo, BC-Ch/DTL-Ch santykio padidėjimo ir plazmos fibrinogeno kiekio padidėjimo, endotelio disfunkcijos, mikroalbuminurijos, trombogeniškumo). Tarptautinių nuorodų rekomendacijose teigiama, kad sergančiųjų CD ŠKL rizikos veiksnius šalinti ypač skubiai, nes šie pacientai priskiriami prie didelės ir labai didelės kardiovaskulinės rizikos grupės. Ant diabeto pažeistų kraujagyslių greičiau kaupiasi aterosklerozinės plokštelės, dėl to padidėja infarkto pavojus. Ekspertai pataria, kad sergantiems CD tikslinis AKS < nei 130/80 mm Hg. Nustatyta, kad CD, kaip ir vyriškoji lytis, didina aterosklerozės riziką visose vainikinėse kraujagyslėse [64].

Arterinė hipertenzija (AH) 2018 m. Europos kardiologų draugijos AH diagnostikos ir gydymo gairių versija nurodo AKS tikslinius parametrus: jaunesniems nei 65 m. pacientams - 130-120 mm Hg, vyresniems nei 65 m. - 140-130 mm Hg, sergantiems CD ir IŠL < nei 130 mm. Negydoma AH gali sukelti organų – taikinių pažeidimą: širdies raumens (MI), galvos smegenų insultą, inkstų ir širdies nepakankamumą, regėjimo sutrikimą [24].

Fizinio aktyvumo didinimas. Fizinis aktyvumas – labai svarbus cholesterolio kiekio reguliavimo veiksnys, kuris ne tik padeda kontroliuoti kūno masę, bet ir mažina ŠKL.Reguliarus mankštinimasis mažina B-Ch, MTL-Ch ir TG kiekį kraujyje, didina DTL-Ch kiekį, mažina insulino rezistenciją, gerina gliukozės toleranciją, apsaugo nuo metabolinio sindromo, antro tipo CD, teigiamai veikia krešėjimo sistemą. Judėjimas padeda reguliuoti AKS, treniruoja ir stiprina širdies raumenį, didina koronarinių arterijų spindį [56].

Mitybos koregavimas. Kalorijomis, sočiaisiais riebalais ir cholesteroliu gausi dieta kartu su kitais rizikos veiksniais skatina aterosklerozines ŠKL. Aterogeniškiausiai veikia sočiųjų riebalų ir cholesterolio perteklius maiste. Pagrindinis šių medžiagų šaltinis – gyvuliniai riebalai. Nustatyta, kad ypač kenksmingas oksiduotas cholesterolis ir transriebiosios rūgštys. Aterosklerozės prevencijai taikytina gausi vaisių, daržovių bei skaidulinių medžiagų turinti dieta. Valgant sveiką maistą rizika mažinama keliais mechanizmais: mažėja svoris, AKS, plazmos lipidai, gerėja gliukozės tolerancija, mažėja trombozių rizika. Specialios dietos pritaikomos AH, CD, dislipidemijomis sergantiems žmonėms [6]. Daugumos ES gyventojų davinyje rastas B-Ch kiekis viršijo PSO rekomenduojamus 300 mg [43]. Didžiausias su maistu gautas cholesterolio kiekis užfiksuotas Lenkijos, Lietuvos ir Vengrijos gyventojų maisto davinyje.Atlikus 15 ES valstybių mitybos tyrimų duomenų sisteminę apžvalgą nustatyta, kad

daržovių ir vaisių vartojimas didėjo didėjant išsilavinimui. Rezultatai buvo panašūs, kai vietoj išsilavinimo buvo imta darbinė veikla. Todėl galima kelti hipotezę, kad žemesnėms socialinėms klasėms būdinga nesveikesnė mityba [17].

Remiantis NHANES studijos duomenimis, JAV tarp tiriamųjų, turinčių normalų KMI, sergančių AH buvo 18 proc., o tarp nutukusių (KMI ≥30) – 52,3 proc., CD nustatytas - 2,4 proc. ir 14,2 proc., dislipidemija – 8,9 proc. ir 19,0 proc. tiriamųjų [68]. Antsvorio turintys žmonės dažniau serga ŠKL, II tipo cukriniu diabetu, piktybiniais navikais ir kitomis ligomis. Kaune atliktų kohortinių tyrimų duomenimis, kūno masės indekso (KMI) padidėjimas per 1 standartinį nuokrypį (SN), 40 proc. didino ŠKL riziką 45– 64 m. vyrams. Kai su maistu gaunama daugiau energijos nei išeikvojama, didėja tikimybė nutukti. Todėl būtina skatinti teigiamus gyventojų mitybos pokyčius [17].

1.2.2. Nemodifikuojami rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, kurių negalime pakeisti – tai amžius, paveldimumas, etniškumas ir lytis. Prie šių veiksnių dar priskiriamos genetinės priežastys: I eilės giminių ankstyvos kardiovaskulinės ligos ir mirtys, paveldimas polinkis sirgti ateroskleroze, ŠKL.

Amžius. Apie 17 proc. visų tiriamų dvidešimtmečių koronarinėse arterijose jau aptinkama aterosklerozinių plokštelių, virš trisdešimties metų – daugiau nei 50 proc., o daugiau keturiasdešimties – apie 70 proc. [52].

Lytis. Vyrų rizika stipriai didėja perkopus 45 metus, moterų – 55 metus, arba po menopauzės. Moterys, sulaukusios 55 metų, rizika atitinka 45 metų vyro riziką, bet sergančios CD, sunkia AH, sunkia dislipidemija, daug rūkančios ir kartu vartojančios kontraceptikus gali susirgti anksčiau. Po menopauzės moterų rizika susilygina su vyrų, o vėliau ir aplenkia juos. Vyresnių nei 55-ių metų moterų cholesterolis buvo didesnis 6,4 proc. už to paties amžiaus vyrų (Klumbienė J, Petkevičienė J, Tamošiūnas A. ir kt., 2002).

Paveldimumas. Šeimoje, buvusių mirčių skaičius nuo ŠKL, didina riziką susirgti hipercholesterolemija. ŠKL laikomos sunkesnėmis tais atvejais, kai paciento pirmos eilės artimų giminaičių tarpe buvo ankstyvų kardiovaskulinės arba koronarinės širdies ligos atvejų ar mirčių (vyrams iki 55 metų, moterims – iki 65 metų). Rizika padvigubėja, jeigu serga abu tėvai [52].

1.3. Hiperlipidemijos gydymas

Cholesterolio koncentraciją mažinantys preparatai, kurie slopina endogeninę cholesterolio sintezę ar mažina TG sintezę ir greitina jų degradaciją, turėtų būti skiriami ir dozuojami pirmiausia remiantis MTL- Ch koncentracija kraujyje, kadangi MTL-Ch pokytis labiausiai veikia aterosklerozės

vystymosi greitį. Jei gydymo eigoje pavyksta efektyviai sutvarkyti MTL-Ch koncentraciją kraujyje, tuomet galima teigti, kad gautas teigiamas efektas (Vasiliauskas J., 2010).

1.4.1. Korekcija nereceptinėmis priemonėmis

Ne visi pacientai, turintys padidėjusį cholesterolio kiekį kraujyje, gali vartoti antilipideminius vaistus dėl jų šalutinių poveikių ar sąveikų su kitais vartojamais medikamentais, kai gyvenimo būdo pokyčių ar rizikos veiksnių sumažinimo nepakanka. Todėl dalis pacientų renkasi augalinius preparatus, pasižyminčius antilipideminiu poveikiu. Iš augalų, mažinančių cholesterolio kiekį kraujyje, vartojami valgomasis česnakas (Allium sativum L.), tikrasis artišokas (Cynara scolymus L.), sėjamasis linas (Linum usitatissimum L.), vienapiestė gudobelė (Crataegus monogyna Jacq.), mėlynžiedė liucerna (Medicago sativa L.), raudonasis dobilas (Trifolium pratense L.), paprastasis amalas (Viscum album L.), paprastoji kiaulpienė (Taraxacum officinale A.) ir kt. Pvz.: Paprastoji kiaulpienė pasižymi teigiamu poveikiu ŠKL rizikos veiksniams tokiems kaip nutukimas, hiperlipidemija, hipertrigliceridemija ir hipercholesterolemija [19]. Atlikto tyrimo aterogenine dieta šertomis pelėmis metu nustatyta, kad vandeniniai ir etanoliniai kiaulpienių šaknų ir lapų ekstraktai po 6 savaičių gydymo reikšmingai sumažino TG ir B-Ch kiekį plazmoje ir kepenyse. Priešingai, bendras lipidų, TG ir B-Ch kiekis išmatose buvo gerokai padidėjęs [19].

Vaistiniai augalai vartojami ir liaudies medicinoje, ir įeina į maisto papildų sudėtį. Dažnas pacientas šalia cheminio vaistinio preparato, tikėdamasis geresnio gydymo efekto, savarankiškai vartoja ir maisto papildą. Kai kuriais atvejais gydymas polifarmacija yra būtinybė. Tai lemia vaistų ir augalinių preparatų saveiką. Šios sąveikos gali pagerinti farmakologinį terapinį efektą, ypač vaistams, kurie turi mažą saugumo ir siaurą terapinį langą [8]. Statistiniais duomenimis, 16 proc. pacientų, vartojančių cheminius vaistus, kartu vartoja ir augalinius preparatus [19]. Tik šiek tiek mažiau nei 40 proc. pacientų apie vartojamus vaistus pasako sveikatos priežiūros specialistams, todėl dauguma net nenujaučia apie galimas vartojamų vaistų ir augalinių preparatų sąveikas. Toks žinių trūkumas padidina galimų sąveikų tikimybę [53].

Raudonųjų mielių ryžiai. JAV RMR (Monascus purpureus) vartojami kaip alternatyva statinų terapijai, ypač tų pacientų, kurie atsisako naudoti statinus dėl jų sukeliamų mialgijų [10]. RMR savo sudėtyje turi skirtingus monakolinų kiekius – natūraliai susidarančius junginius, kurie inhibuoja 3-hidroksi-3-metilglutaril kofermento A (HMG-KoA) reduktazę, dalyvaujančią cholesterolio biosintezės reakcijos kepenyse. Vienas iš jų - monakolinas K chemiškai tapatus lovastatinui, kurio rekomenduojama veiksminga dozė yra 10 mg iš fermentuotų mielėmis raudonųjų ryžių [10].

Atlikta 13 atsitiktinių placebo kontroliuojamų tyrimų (JAV, Prancūzija, Japonija, Kinija, Italija, Norvegija), kuriuose dalyvavo 804 dalyviai, apžvalga. RMR turėjo reikšmingą efektą lyginant su placebo. Kraujo serume B-Ch kiekis sumažėjo 0,97 mmol/l, TG kiekis sumažėjo 0,23 mmol/l, MTL-Ch kiekis sumažėjo 0,87 mmol/l, o DTL– Ch kiekis nereikšmingai padidėjo 0,08 mmol/l [36]. JAV dvigubai aklo placebu kontroliuojamo tyrimo metu, kuriame dalyvavo 52 gydytojai, tyrimo dalyviams, kurių cholesterolis buvo 20 mg/dl 8 savaites atsitiktinai skirtas RMR ekstraktas arba placebas. MTL-Ch sumažėjo 22 proc. (36 mg/dl), B-Ch kiekis sumažėjo 15 proc. (37 mg/dl) grupėje, kuriai buvo skirtas RMR ekstraktas. Šis rezultatas statistiškai reikšmingas, palyginti su kontroline grupe, kurioje nebuvo stebimas B-Ch ir MTL-Ch sumažėjimas [68]. RMR gali sąveikauti su vaistiniais preparatais. RMR slopina kofermento Q10 gamybą, todėl vartojant šį maisto papildą siūloma kartu vartoti Q10, kad būtų išvengta raumenų skausmų. Vartojant RMR su CYP450 inhibitoriais gali atsirasti pavojus, kad išsivystys raumenų skausmai [68,10]. RMR nepageidaujanas poveikis – miopatija, hepatotoksiškumas, rabdomiolizė (kaip ir statinų), todėl RMR turėtų būti vartojami atsakingai [36,10].

Becker J.D. ir kt. atliko tyrimą su pacientais, kurie dėl statinų sukeltos mialgijos negalėjo vartoti statinų. Jiems 24 savaites buvo skiriama 1800 mg raudonųjų ryžių mielių preparato du kartus per dieną. Po 12 ir 24 savaičių buvo pastebėtas ženklus MTL-Ch kiekio sumažėjimas, palyginus su placebo grupe. Taip pat tik dviems (7 proc.) iš 29 preparatą vartojusių pacientų išsivystė nuolatinė mialgija, tačiau jų kreatinfosfokinazės koncentracija buvo normos ribose. Tai parodo, kad preparatas pakankamai saugus ir gali būti skiriamas pacientams, netoleruojantiems statinų [7].

Omega-3 riebalų rūgštys (RR). Pacientai dažnai vengia cheminių statinų vartojimo ir gydymui pasirenka žuvų taukus, omega rūgščių kompleksus, RMR, lecitiną ir kt. Šias rūgštis galima pridėti prie statinų ir/ar fibratų, kai šie nepakankamai efektyviai sumažina TG kiekį. Įrodyta, kad kasdien vartojant po 2-3 g nesočiųjų riebalų rūgščių TG koncentracija kraujo plazmoje galima sumažinti iki 30 proc. Tačiau vartojant didesniais kiekiais, galimas MTL-Ch padidėjimas [60]. ,,Simvastatino” (COMBOS) tyrimas parodė, kad receptinių omega-3 (Lovaza) ir statinų (pvz. simvastatino) derinys statistiškai reikšmingai pagerina lipidų profilių rodiklius. Nustatyta kad deriniai veiksmingiau gydo dislipidemijas nei monoterapija [5].

Vartojant kitus krešėjimą skatinančius preparatus, omega-3 riebalų rūgštys gali skatinti kraujavimą, todėl reikėtų į tai atkreipti dėmesį. Be TG mažinančio poveikio, Omega-3 riebalų rūgštys retina širdies ritmo sutrikimus. Naujausi tyrimai rodo, kad sumažina širdies infarkto ir staigios mirties riziką. Šalutinis poveikis neryškus – gali būti pykinimas, raugulys. Daug atliktų studijų rekomenduoja jų vartoti pacientams po MI, tuo tarpu JAV Maisto ir vaistų tarnyba patvirtino jų skyrimą tik esant hipertrigliceridemijai [13]. Įrodyta, kad kasdien vartojant po 4-6 g nesočiųjų riebalų rūgščių TG

koncentracija kraujo plazmoje gali sumažėti iki 30 proc. Tačiau vartojant didesniais kiekiais, galimas MTL-Ch padidėjimas ir šalutinio poveikio pasireiškimas: pykinimas ir raugulys [33].

1.4.3. Medikamentinis gydymas

Cholesterolio ir jo frakcijų reikšmė kardiologijoje įrodyta seniai ir patikimai. 1984 m. paskelbti pirmojo prospektyvinio randomizuoto dvigubai aklo Coronary Primary Prevention Trial tyrimo rezultatai atskleidė, kad cholestiraminu 10 proc. sumažinus B-Ch ir 20 proc. MTL–Ch koncentraciją kraujyje, 20 proc. sumažėja sergamumas KŠL. Vienas pirmųjų statinų tyrimų Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) 1994 m. nustatė, kad B–Ch ir MTL-Ch sumažėjus 25 proc. ir atitinkamai 35 proc., mirčių atvejų dėl KŠL sumažėjo 42 proc. [63]. Cholesterolio koncentraciją mažinantys preparatai, kurie slopina endogeninę cholesterolio sintezę ar mažina TG sintezę bei greitina jų degradaciją, turėtų būti skiriami ir dozuojami pirmiausia remiantis Ch koncentracija kraujyje. Taip yra todėl, kad MTL-Ch pokytis labiausiai veikia aterosklerozės vystymosi greitį [63].

Pagrindiniai vaistai hipercholesterolemijai gydyti yra statinai (atorvastatinas, rozuvastatinas, simvastatinas ir kt.), fibratai (aktyvinantys lipo proteinazę), cholesterolio pasisavinimą slopinantys vaistai (ezetimibas), omega-3 riebalų rūgščių koncentratai. Šių grupių vaistai skirtingai veikia įvairius kraujo lipidus ir skiriami atsižvelgiant į tai kas vyrauja – cholesterolis ar TG. Daugiausia sukaupta duomenų apie statinų efektyvumą pirminėje ir antrinėje prevencijoje. Fibratai efektyviai mažina padidėjusį TG kiekį kraujyje, tačiau neturi reikšmės MTL-Ch bei B-Ch. Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai plonosiose žarnose slopina maistinio ir tužies rūgščių cholesterolio atgalinę absorciją į kraują. Šiuos vaistus galima derinti su statinais. Tulžies rūgščių surišikliai ir ir Omega-3 RR, kaip ir fibratai, labiau veikia TG koncentraciją ir yra dažnai vartojamos kartu su kitais antilipideminiais vaistais. Nikotininės rūgšties dariniai skiriami retai dėl mažo efektyvumo.

Statinai (HMG-KoA reduktazės inhibitoriai). Europos dislipidemijos diagnostikos ir gydymo gairėse nurodoma, kad pirmos eilės antilipideminiai vaistai statinai, nes:

• aktyviausiai mažina aterogeniško MTL-Ch koncentraciją; • veiksmingai sumažina kitų lipidų frakcijų žalingą perteklių; • padidina kraujagysles tausojančio DTL-Ch koncentraciją;

• sumažina mirčių nuo ŠKL bei mirčių nuo visų priežasčių dažnumą.

HMG –KoA reduktazės inhibitorių pirmtakas mevastatinas natūraliu būdu išgautas Penicillium citrinum ir Penicillinum brevicompactum kultūrų. Vėliau iš Monascus ruber ir Aspergillus terreus kultūrų išskirtas metilintas mevastatino analogas – lovastatinas. Simvastatinas – dimetilintas mevastatino analogas. Pravastatinas yra pusiau sintetinis junginys, gautas mevastatino mikrobinio

hidroksilinimo Streptomyces carbophilus kultūromis metu. Vėliau sukurti visiškai sintetiniai sintetiniai junginiai, sudėtyje turintys fluoro – atorvastatinas, fluvastatinas, rozuvastatinas ir cerivastatinas [38].

Stabdyti aterosklerozę, apsaugoti nuo širdies infarkto ar insulto padeda lipidų kiekį mažinantys vaistai - statinai. Jie ne tik gydo dislipidemijas, bet ir teigiamai veikia kraujagyslių sieneles, daro jas ne tokias pažeidžiamas, slopina uždegimą ir trombų formavimąsi. Statinai yra pagrindinė ir daugiausia įrodymų turinti lipidų kiekį kraujyje veiksmingiausiai mažinančių vaistų klasė. Tai pirmos eilės vaistai visais hipercholesterolemijos atvejais. P. Amarenco su bendraautoriais 2003 m. atliko 26 klinikinių tyrimų, nagrinėjusių statinų reikšmę insulto dažniui ir sunkumui, metaanalizę. Tyrimuose dalyvavo per 90 000 pacientų. Statinų poveikis tirtas įvairių grupių asmenims: sergantiems KŠL, AH, CD, turintiems hipercholesterolemiją ir normalų cholesterolio kiekį, persirgusiems insultu. Mirtingumas susirgus insultu sumažėjo nežymiai, bet statinų vartojimas statistiškai patikimai sumažino sergamumą insultu beveik visose išvardintose pacientų grupėse: 1000 pacientų 5 m. gydant statinais, išvengiama 9 insultų. 2006 m. P. A marenco su bendraautoriais paskelbė SPARCL (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) tyrimo rezultatus [52]. Prospektyviniame randomizuotame placebo kontroliuojamame tyrime dalyvavo 4731 pacientas (amžiaus vidurkis – 63 m.). Gydymui buvo skirtas 80 mg atorvastatinas arba placebo. Tyrimo metu MTL- Ch vartojusiems atorvastatiną sumažėjo 53 proc., o placebo grupėje praktiškai nepakito. Didelės atorvastatino dozes buvo gerai toleruojamos, dažniausias šalutinis poveikis – kepenų fermentų padidėjimas (2,2 proc., lyginant 0,5 proc. placebo grupėje). SPARCL pateikė neabejotinus įrodymus, kad antrinei insulto profilaktikai šalia nemedikamentinių priemonių (dietos, fizinio aktyvumo, metimo rūkyti, mokymo apie ankstyvuosius insulto požymius) efektyviausia medikamentinė terapija: antiagregantai, antihipertenziniai ir cholesterolio kiekį kraujyje mažinantys vaistai [52]. 2015 metais didelis skaičius metaanalizių buvo atlikta tikslu išanalizuoti statinų poveikį didelėse populiacijose ir grupėse (vyrų ir moterų populiacijoje) – Cholesterolio Gydymo Bandymų (Cholesterol Treatment Trialist) analizės duomenimis buvo nustayta, kad MTL-Ch koncentracijos sumažėjimas 1 mmol/L yra susijęs su 23 proc. sumažėjusia rizika įvykti MI ir 17 proc. galvos smegenų insultui, o gydymo veiksmingumas moterims ir vyrams nesiskiria [21]. MTL-Ch mažinimas - pagrindinis statinų poveikis, tačiau statinai pasižymi ir DTL-Ch didinimu ir TG mažinimu kraujo plazmoje [42]. Statinai veikia ir smegenų kraujotaką, skatina angiogenezę, pasižymi priešuždegiminiu poveikiu, stabilizuoja endotelį, skatina audinių plazminogeno aktyvinimą. Visa tai ne tik gerina smegenų kraujotaką, mažina insulto išsivystymo riziką, bet ir ištikus insultui sumažina pažeidimo mąstą, palengvina sveikimą, prailgina išgyvenamumą. Tai pagrindinis ir efektyviausias gydymo būdas, esant dislipidemijai.

2018 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) pristatytas ilgalaikis tyrimas ASCOT (Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes), kuriame antilipideminio gydymo atšakoje dalyvavo 10 305 Jungtinėje Karalystėje gyvenantys tyrimo dalyviai, kurių plazmos cholesterolis nevalgius – 6,5 mmol/l arba mažiau.

Atsitiktine tvarka suskirstytai į dvi grupes. Pacientai vartojo: 1) po 10 mg atorvastatino; 2) antroji grupė – placebo. Praėjus 3,3 m. nuo tyrimo pradžios antilipideminio gydymo atšaka etikos sumetimais sustabdyta, nes atorvastatinu gydytų pacientų grupėje, palyginti su placebo grupe, reikšmingai sumažėjo nemirtino MI ir mirtinos IŠ ligos dažnumas (atorvastatinu gydytų atsitiktinių imčių pacientų grupėje mirčių nuo ŠKL dažnumas 15 proc. buvo mažesnis nei placebo grupėje). Mokslininkas dr. Ajay Gupta pabrėžė, kad sukaupti duomenys siunčia gydytojams ir pacientams svarbią, įrodymais pagrįstą žinią, kad antihipertenzinį ir antilipideminį gydymą naudinga tęsti. Statinų terapijos nauda kaupiasi ir trunka visą gyvenimą, todėl reikia skatinti žmones atsakingai žiūrėti į gydymą statinais, vartoti šiuos vaistus tinkamai.

DTL-Ch koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas priklauso nuo statinų dozės ir svyruoja nuo 5 iki 10 proc., o TG koncentracijos sumažėjimas - nuo 30 iki 50 proc. [42]. Statinai slopina cholesterolio sintezę kepenyse, kuri aktyviausia būna naktį. Stipriausiai veikia esant padidėjusiam bendrajam ir „blogajam“ MTL-Ch cholesteroliui. Kiek silpniau mažina TG ir didina DTL-Ch kiekį. Ligoniams, netoleruojantiems statinų, skirtini niacinas, fibratai ir cholesterolio absorbcijos inhibitoriai [51].

Statinai – pagrindinė priemonė, MTL- Ch koncentraciją sumažinanti nuo 21 iki 55 proc. Tačiau pries skiriant gydymą statinais reikia įvertinti ar nėra kontraindikacijų, galimas sąveikas su kitais vartojamais vaistais (varfarinu, ciklosporinu, proteazių inhibitoriais, antiaritminiais vaistais ir kt.). Ypač didelį dėmesį reikia skirti statinų pasirinkimui deriniuose su antiaritminiais vaistais (verapamiliu, diltiazemu, amiodaronu), tai pat ląstelės metabolizmą veikiančiu vaistu - ranolazinu. Tokiais atvejais pirmos eilės statinas turėtų būti rozuvastatinas [24].

Cholesterolio absorbcijos slopiklių atstovas ezetimibas slopina maisto ir tulžies cholesterolio absorciją plonąjame žarnyne, sumažindamas cholesterolio patekimą į kepenis. Tai sumažina cholesterolio atsargas kepenyse ir padidina jo klirensą iš kraujo. Ezetimibas slopina cholesterolio reabsorbciją iš žarnyno, neveikdamas TG koncentracijos ir riebaluose tirpių vitaminų pasisavinimo. Šis vaistas neturi didelių šalutinių poveikių arba skyrimo apribojimų [5]. Ezetemibas sumažina MTL-Ch kiekį apie 18 proc. (derinyje su statinu gali sumažinti MTL-Ch 34-61 proc.) ir nežymiai padidina DTL-Ch kiekį [38]. Ezetemibą galima skirti tiek monoterapija pacientams, kai netoleruojami statinai, arba jei gydymo metu negalima skirti tinkamos statino dozes, kuria siekiama sumažinti MTL-Ch koncentraciją kraujyje mažiau 1,8 mmol/l, yra ezetimibo ir mažesnės toleruojamos statino dozės derinys. Atliktame IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy Inter- national Trial) tyrime įrodyta nauda, vartojant simvastatino ir ezetimibo derinį – vartojant tik simvasatiną vidutinė MTL-Ch koncentracija buvo 1,8mmol/l, o vartojant vaistų derinį - 1,4mmol/l [12].

Tulžies rūgščių sekvestratai – cholesterolio absorbcijos inhibitoriai: plonosiose žarnose slopina maistinio ir tulžies rūgščių cholesterolio atgalinę absorbciją į kraują. Saikingai mažina B-Ch, TG kiekį,

didina DTL- Ch kiekį. Atstovai – cholesteraminas, kolestipolis, kolesevelamas. 2017 metais atliktoje metaanalizėje nustatyta, kad vartojant tulžies rūgščių sekvestrantus MTL-Ch kraujyje galima sumažinti 9 - 20 proc. [41]. Tulžies rūgščių sekvestrantai yra skiriami kartu su nikotino rūgštimi arba dieta, kaip papildomi preparatai gydyti pacientus, sergančius pirmine hipercholesterolemija. Vartojant maksimalią šių preparatų dozę, MTL-Ch sumažėja apie 20 proc. [38].

Nikotino rūgštis (vitaminas B 3) - slopina lipolizę riebaliniame audinyje, todėl mažiau laisvų riebiųjų

rūgščių patenka į kepenis. Nikotino rūgštis mažina TG, reikalingų labai mažo tankio lipoproteinų (LMTL) gamybai, sintezę kepenyse. Kadangi sumažėja LMTL, taip pat sumažėja ir MTL-Ch koncentracija kraujyje [5]. Nikotino rūgštis turi platų poveikį kraujo plazmos lipidams: didina DTL-Ch koncentraciją iki 25 proc., mažina MTL-Ch koncentraciją iki 15-18 proc. Pastaruoju metu tulžies rūgščių surišikliai vartojami tik kaip papildomi preparatai pacientams sergantiems sunkia hipercholesterolemijos forma [42].

Fibratai (gemfibrozilis, fenofibratas, klofibratas ir kt.) yra fibrino rūgšties dariniai. Šie junginiai vartojami hipertrigliceridemijai gydyti. Gemfibrozilis ir klofibratas sumažina MTL-Ch kiekį apie 10 proc.pacientams, sergantiems pirmine hipercholesterolemija. Kai TG kiekis yra normalus, fenofibratas MTL-Ch kiekį mažina 15-20 proc., ir gali padidinti DTL-Ch kiekį iki 20 proc. [5].

Omega-3 riebalų rūgštys (RR). Omega-3 RR receptinis vaistinis preparatas Caps. Omacor 1000 mg N30, aprobuotas JAV ir ES. Tai vaistas, stabdantis širdies remodeliacijos procesus, keisdamas trasportinių jonų aktyvumą. Omacor sudėtyje yra 90 proc. omega-3 rūgščių (omega-3 RR) esterių. Vienoje Omacor kapsulėje yra 460 mg eikozapentaeno rūgšties (EPR) ir 380 mg dokozaheksaeno rūgšties esterių (DHR). Gairėse rekomenduojamas Omega -3 RR 7 g per savaitę, kas atitinka 2-4 riebios žuvies porcijas per savaitę [44]. Praktika rodo, kad vien su maistu sunku užtikrinti pakankamą omega-3 RR kiekį. Remiantis klinikinio tyrimo GISSI – Prevenzione duomenimis, pacientams, persirgusiems MI, antrinei jo profilaktikai rekomenduojama vartoti bent 1 g omega -3 RR esterių kasdien iki 4 metų [67]. Patvirtintos dvi šio vaisto indikacijos: antrinė MI profilaktika kartu su kitais vaistais ir hipertrigliceridemija. Omacor yra gaminamas iš žuvies taukų, iš kurių pašalinami įvairūs toksinai, cholesterolis ir vidutinio ilgio grandinių RR bei susintetinami omega-3 RR esteriai. Jie absorbuojami plonosiose žarnose ir suskyla iki EPR ir DHR. Omega – 3 RR esteriai absorbuojami lėčiau nei žuvies taukų TG, tačiau, įvertinus 24 val. bendrą absorbciją (po 7-28 dienų), skirtumo tarp TG ir esterių nepastebėta. Omacor didesnėmis dozėmis pasižymi uždegimą ir TG koncentaciją mažinančiu poveikiu [5].

PCSK9 - Biologiniai preparatai dislipidemijos gydymui. Viena naujausių ir galingiausių dislipidemijos gydymo priemonių klinikinėje praktikoje yra biologiniai preparatai PCSK9 inhibitoriai, kurie iki 71 proc. sumažina MTL-Ch koncentraciją kraujyje. Tai nauja hipolipideminių vaistų ( monokloninių antikūnų) klasė. Šie vaistai skiriami šeiminės dislipidemijos gydymui, bet dėl didelių

kaštų ribojamas platesnis jų pritaikymas sunkių dislipidemijų gydymui. JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino mipomerseną ir lomitapidą pacientams, sergantiems homozigotine šeimine hipercholesterolemija. Klinikinių tyrimų metu PCSK9 inhibitoriai šiuo metu yra galutinai įvertinti, ir tikimasi, kad jie bus plačiau taikomi arba kaip monoterapija, arba kartu su statinais.Šie vaistai vartojami parenteriniu būdu 1-2 kartus per mėnesį. Pasaulyje registruoti vaistai: evolokumabas ir alirokumabas. PCSK9 inhibitoriai gali stipriai mažinti plazmos LDL-Ch ir apo-B koncentraciją tiek monoterapijoje, tiek kartu su statinais. Šie poveikiai ypač svarbūs didelės rizikos asmenims, sergantiems šeimine hipercholesterolemija. Nors jų vartojimas apsiriboja tik rimta šeimine hipercholesterolemija, PCSK9 inhibitoriai greičiausiai bus dažniau naudojami pacientams, kuriems yra didelė rizika (sergantiems ŠKL), tačiau jų ilgalaikis poveikis ŠKL reiškiniams šiuo metu tiriamas [2].

1.5. Farmakoterapinės problemos

Kiekvienas pacientas į bet kurį vaistą reaguoja savitai ir individualiai. Pažinti vaisto poveikio variabilumą labai svarbu, kadangi tai padeda parinkti individualų, efektyvų ir saugų gydymą. Dažnas sveikatos būklės pablogėjimą ir komplikacijas lemiantis reiškinys yra vaistų režimo nesilaikymas. Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje atliktas tyrimas parodė, kad 80 proc. pacientų pažeidė vaistų vartojimo režimą ir tik penktadalis – vartojo vaistus, kaip skyrė gydytojas. Šie duomenys atitinka kitų autorių gautus rezultatus, kurie teigia, kad netinkamas vaistų vartojimas, sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis, vidutiniškai pasitaiko 25 proc. atvejų, o neretai siekia 50–80 proc., ypač esant būklėms, kai nėra kliniškai ryškių ligos simptomų, (pvz. arterinės hipertenzijos ar hiperlipidemijos atvejais) [50]. Efektyviam ŠKL gydymui itin svarbi paties paciento motyvacija ir suvokimas apie vaistų vartojimo reikšmę. 46 proc. iš pažeidusių režimą, nustoja vaistus vartoti, pasijutę geriau. Jei pacientams būtų išsamiau paaiškinti organizme vykstantys procesai, suprastų, kad reguliarus vaistų vartojimas yra daug efektyvesnis. Gydymo režimo pažeidimą labiausiai lemia: užmaršumas, ilga vartojimo trukmė, pinigų bei informacijos stoka ir nepatogus vaistų vartojimo būdas [34].

1.5.1. Vaistų šalutinis poveikis ir galimos sąveikos

Statinų saugumas. Atlikti tyrimai su statinų grupės preparatais neįrodė padidėjusio mirtingumo nuo šių vaistų. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVEIT) tyrime pacientų grupės, kurios pasiekė MTL-Ch kiekį < 2 mmol/l ir 2 – 2,5 mmol/l turėjo mažiau rimtų