Gliukokortikoidų vartojimas ir gliukozės kiekio kraujyje svyravimai perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS

ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Mantas Kazlauskas

Gliukokortikoidų vartojimas ir gliukozės kiekio kraujyje

svyravimai perioperaciniu laikotarpiu pacientams,

operuojamiems dėl galvos smegenų auglių

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas: dr. Gediminas Banevičius Anesteziologijos klinika

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

1.1. Darbo tikslas ... 9

1.2. Darbo uždaviniai ... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

2.1. Chirurginis stresas ir gliukozės kiekis kraujyje ... 10

2.2. Gliukozės kiekio kraujyje kontrolė perioperaciniu laikotarpiu neurochirurgijoje .... 11

2.3. Gliukozės kiekio pokyčiai ir monitoravimas ... 12

2.4. Anestetinių medžiagų poveikis sisteminiam ir smegenų gliukozės metabolizmui ... 13

2.5. Gliukokortikoidų sukelta hiperglikemija ... 13

2.6. Gliukokortikoidų sukeltos hiperglikemijos patofiziologija ... 14

2.7. Gliukokortikoidų vartojimas gydant smegenų auglius ... 15

3. TYRIMO METODIKA ... 17

3.1. Tiriamieji ligoniai ... 17

3.2. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai ... 17

3.3. Tiriamųjų neįtraukimo kriterijai... 17

3.4. Tiriamųjų skirstymas į grupes ... 18

3.5. Duomenys ir jų surinkimo būdas ... 18

3.6. Anestezijos metodika ... 19

3.7. Glikemijos nustatymo metodika ... 20

3.8. Tyrimo duomenys ... 20

3.9. Statistinė matematinė duomenų analizė ... 20

3 4.1. Tiriamųjų asmenų sociodemografinių, intraoperacinių, atliktų tyrimų duomenų

charakteristikos ... 21

4.2. Tiriamųjų gydymo gliukokortikoidais įvertinimas ir palyginimas ... 22

4.3. Gliukozės kiekio kraujyje pokyčių vertinimas ir palyginimas tiriamosiose grupėse 23 REZULTATŲ APTARIMAS ... 26

IŠVADOS ... 28

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29

4

SANTRAUKA

„Gliukokortikoidų vartojimas ir gliukozės kiekio kraujyje svyravimai perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių“

Mantas Kazlauskas Baigiamasis magistro darbas

Perspektyvinis stebimasis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje. Tyrimo tikslas – nustatyti gliukozės kiekio kraujyje kitimus perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių. Darbo uždaviniai: nustatyti ir palyginti gliukozės kiekio svyravimus paros laikotarpyje, gliukokortikoidų skyrimo dėsningumus bei koreliaciją tarp gliukokortikoidų skyrimo ir gliukozės kiekio svyravimo pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių rytinėmis ir popietinėmis valandomis.

Į tyrimą įtrauktas 141 pacientas, 18 – 80 metų amžiaus, ASA I – III, nesergantis cukriniu diabetu ir gydytas deksametazonu prieš numatomą galvos smegenų auglio operaciją. Tiriamieji suskirstyti į grupes pagal operacijos pradžios laiką: operuojami ryte ir operuojami po vidurdienio. Gliukozės kiekis pacientų kraujyje operacinės paros laikotarpyje tirtas 5 kartus. Atliktoje analizėje taikyti Mann-Whitney U, Friedman, Wilcoxon, Χ2 testai. Statistiškai reikšminga, kai p<0,05.

Pagal demografinius duomenis abi tiriamųjų grupės buvo homogeniškos. Gliukozės kiekis (mmol/l) lyginant ryte ir po vidurdienio operuojamus pacientus: 21 val. prieš operaciją 6,0±1,7 ir 6,3±1,7; 7 val. operacijos dieną 4,6±1,2 ir 4,8±1,0; po anestezijos indukcijos 3,7±0,9 ir 4,1±1,0; baigus operaciją 5,3±1,3 ir 5,7±1,4; 21 val. operacijos dieną 6,7±1,2 ir 6,9±1,1. Gliukokortikoidų suminė dozė (mg) atitinkamai tarp grupių: iki operacijos 55,6±41,3 ir 64,2±47,7; operacijos dieną 15,4±3,0 ir 12,7±2,5.

Išvados: gliukozės kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai sumažėja priešoperacinę naktį ir padidėja operacijos dieną abiejose grupėse, o po vidurdienio operuojamiems pacientams jis yra didesnis, išmatavus po anestezijos indukcijos. Operacinės dienos gliukokortikoidų dozė ryte operuojamiems pacientams yra reikšmingai didesnė. Reikšmingos koreliacijos tarp gliukozės kiekio kraujyje pokyčio ir gliukokortikoidų skyrimo perioperaciniu laikotarpiu tiriamiesiems nenustatyta.

5

SUMMARY

"Glucocorticoid consumption and blood glucose variation for patients undergoing brain tumour surgery"

Mantas Kazlauskas Master thesis

Prospective observational study was carried out at a Hospital of Lithuanian University of Health Sciences. The aim of the study – to evaluate the influence of corticosteroids and surgery start time on blood glucose variability during operative day. Study objectives: to identify and compare blood glucose variation during operative day, patterns of glucocorticoid prescription and the correlation between glucocorticoid prescription and blood glucose variation in patients undergoing brain tumour surgery during the morning and afternoon hours.

The study involved 141 patients, aged 18 - 80, ASA I - III, nondiabetics treated with dexamethasone before operation. Patients were grouped by surgery start time: morning and after midday surgery. Blood glucose concentration levels were measured 5 times within 24 hours in operative day. The Mann-Whitney U, Friedman, Wilcoxon, Χ2 tests were applied in the analysis. P<0.05 was defined as significant.

Regarding to the demographic data, both groups were homogeneous. Comparing blood glucose levels (mmol/l) in the morning and afternoon surgery groups: 09:00pm, day before operation 6.0±1.7 vs. 6.3±1.7; 07:00am, operation day 4.6±1.2 vs. 4.8±1.0; after anaesthesia induction 3.7±0.9 vs. 4.1±1.0; end of operation 5.3±1.3 vs. 5.7±1.4; 09:00pm, operation day 6.7±1.2 vs. 6.9±1.1. The total dose of dexamethasone (mg), respectively between groups: before surgery 55.6±41.3 vs. 64.2±47.7; operation day 15.4±3.0 vs. 12.7±2.5.

Conclusion: the blood glucose level significantly decreases during preoperative night and increases on operation day in both groups, and for the afternoon surgery group it is higher measured after the anaesthesia induction. The total dose of glucocorticoids in operation day for the morning surgery patients is significantly higher. No significant correlation was identified between blood glucose variation and the prescription of glucocorticoids during the perioperative period in the research participants.

6

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju visiems, prisidėjusiems prie šio darbo idėjos, pagalbos organizaciniais bei kūrybos klausimais.

Esu labai dėkingas dr. Gediminui Banevičiui, baigiamojo magistrinio darbo vadovui, už suteiktą galimybę atlikti mokslinį darbą, visokeriopą pagalbą ir palaikymą iškilus abejonėms.

Dėkoju visiems Neurochirurgijos anesteziologijos skyriaus gydytojams ir personalui už pagalbą ir nuoširdumą, padedant atlikti mokslinį tyrimą.

Ačiū Anesteziologijos klinikos vadovui prof. Andriui Macui už suteiktą galimybę atliktį mokslinį darbą.

Dėkoju Neurochirurgijos klinikos vadovui prof. habil. dr. Arimantui Tamašauskui už leidimą tirti šioje klinikoje gydomus pacientus ir galvos smegenų chirurgijos, bei intensyvios terapijos skyrių personalui už pagalbą, renkant tyrimo duomenis.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Atliekant baigiamąjį magistrinį darbą, autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: Nr. BEC – MF – H03. Leidimo išdavimo data: 2015 – 01 – 27.

7

SANTRUMPOS

AKS – arterinis kraujo spaudimas ASA – Amerikos anesteziologų draugija EKG – elektrokardiograma

GKK – gliukokortikoidai

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MAK – minimali alveolinė koncentracija

n – tiriamųjų skaičius

p – stebimas reikšmingumo lygmuo PET – pozitronų emisijos tomografija r – imties koreliacijos koeficientas SI – statistiškai nereikšminga

SN – vidutinis kvadratinis (standartinis) nuokrypis

SpO2 – pulsoksimetrija; periferinių audinių įsotinimas deguonimi (proc.)

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis T – temperatūra

8

ĮVADAS

Ligoniams, sergantiems galvos smegenų augliais, dėl aplinkinių kraujagyslių pralaidumo padidėjimo, vystosi smegenų audinių paburkimas – intersticinė edema. Jau keletą dešimtmečių šiems pacientams plačiai taikomas gydymas gliukokortikoidais dėl stipraus auglio sukeltos edemos ir intrakranijinio spaudimo mažinimo efekto. Gliukokortikoidai (deksametazonas) pasižymi ne tik perifokalinės edemos mažinimo efektu, bet taip pat slopina auglio augimą, mažina naviko sukeliamus skausmus, pykinimą ir vėmimą. Be šio teigiamo efekto, vartojant deksametazoną, gali pasireikšti ir nemažai šalutinių poveikių, tokių kaip: kraujavimas iš virškinamojo trakto, osteoporozė, imunosupresija, skysčių retencija, miopatija, regėjimo susilpnėjimas ir kt. [1] Rekomenduojama deksametazoną, gydant smegenų auglius, skirti ne trumpiau nei 24 valandas iki operacijos. Paros dozė svyruoja nuo 4 iki 24 mg, tačiau ji nėra optimizuota ir gali siekti net 100 mg. Nustatyta, kad gydymas gliukokortikoidais taip pat daro įtaką gliukozės kiekio kraujyje svyravimams paros laikotarpiu. Dažniausiai pasitaikantis reiškinys – hiperglikemija. Hiperglikemijos išsivystymui, gydant gliukokortikoidais, reikšmės turi vaisto dozė bei gydymo trukmė, paciento amžius, svoris ir kt. [2] Gliukozės kiekio pokyčiai bei hiperglikemijos lygis įvairiu paros metu priklauso nuo gliukokortikoidų rūšies, dozės, patekimo į organizmą būdo. [3]

Šio tyrimo metu rinkti ikioperacinio gydymo gliukokortikoidais duomenys bei atlikti gliukozės kiekio kraujyje matavimai pacientams, kuriems numatoma galvos smegenų auglio šalinimo operacija, perioperacinės paros laikotarpiu. Pacientai dėl galvos smegenų auglių yra operuojami ne tik rytinėmis, bet ir popietinėmis valandomis, todėl šiame tyrime išsikėlėme tikslą – nustatyti gliukozės kiekio kraujyje kitimo skirtumus pagal operacijos pradžios laiką. Remiantis gautais rezultatais, tikimasi prisidėti prie gliukokortikoidų skyrimo bei gliukozės kiekio kraujyje korekcijos perioperaciniu laikotarpiu optimizavimo.

9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1. Darbo tikslas

Nustatyti gliukozės kiekio kraujyje kitimus perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Nustatyti ir palyginti gliukozės kiekio svyravimus paros laikotarpyje pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių rytinėmis ir popietinėmis valandomis.

2. Nustatyti gliukokortikoidų skyrimo dėsningumus tarp pacientų, operuojamų dėl galvos smegenų auglių rytinėmis ir popietinėmis valandomis.

3. Nustatyti koreliaciją tarp gliukokortikoidų skyrimo ir gliukozės kiekio svyravimo pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių rytinėmis ir popietinėmis valandomis.

10

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Chirurginis stresas ir gliukozės kiekis kraujyje

Galvos smegenų augliais sergantys pacientai gali turėti įvairių gliukozės apykaitos sutrikimų. Reikšmingas gliukozės kiekio kraujyje svyravimas, ypač hiperglikemija, gali padidinti pooperacinių komplikacijų tikimybę, prailginti gulėjimo ligoninėje laiką ir padidinti mirštamumo riziką. [4] Retrospektyvioje klinikinėje studijoje McGirt ir kiti [5] rado ryšį tarp išliekančios pooperacinės hiperglikemijos ir mirštamumo pacientams, kuriems atliekama galvos smegenų auglio operacija. Taip pat ir hipoglikemija gali bloginti gydymo prognozę. Amerikos diabeto asociacijos sutarimu hiperglikemijos slenkstinė reikšmė, kai reikia pradėti gydymą, yra daugiau nei 7,8 mmol/l dviejuose ar daugiau kraujo mėginiuose. [6, 7] Perioperaciniu laikotarpiu hiperglikemija bei ketoacidozė gali išsivystyti dėl sunkios paciento ligos, metabolinio bei chirurginio streso, anestezijos. Tuo metu sumažėja insulino sekrecija, padidėja rezistentiškumas insulinui ir priešingai insulinui veikiančių hormonų kiekis (kortizolio, gliukagono, epinefrino, augimo hormono), pagreitėja gliukoneogenezė bei sumažėja gliukozės panaudojimas organizme. Gliukoneogenezė sudaro > 90 proc. gliukozės gamybos organizme perioperaciniu laikotarpiu. [8] Nors gliukozės poreikis padidėja visuose organizmo audiniuose, tačiau pirmiausia, tai pasireiškia nuo insulino nepriklausomuose audiniuose: smegenyse ir raudonosiose kraujo ląstelėse. [9] Įrodyta, kad gliukozės kiekio kraujyje kontrolės optimizavimas padeda išvengti streso sukelto hiperglikemijos žalingų poveikių: endotelio ląstelių disfunkcijos, imuninės funkcijos defektų, padidėjusio oksidacinio streso, poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, specifinės smegenų žievės zonos – salos – pažeidimo ir gliukozės kiekio reguliavimo centro pažeidimo, tiesiogiai dirginant pagumburį. [7, 10] Atliktame retrospektyviame atvejo – kontrolės tyrime, į kurį buvo įtraukti 108593 pacientai, kuriems atlikta ne širdies ir kraujagyslių operacija, nustatyta, kad gliukozės kiekis didesnis nei 11,1 mmol/l yra susijęs su padidėjusiu mirštamumu. [4, 8]

Hipoglikemija yra apibrėžiama kaip gliukozės kiekio kraujyje reikšmė, mažesnė nei 3,9 mmol/l. [6] Mažas gliukozės kiekis kraujyje didina gliukagono, epinefrino, augimo hormono ir kortizolio sekreciją, kas palaipsniui atstato gliukozės kiekį kraujyje. Hipoglikemija yra dažnai pasitaikanti, daugiaveiksmė ir vengtina būklė, galinti pasitaikyti bet kokiomis sąlygomis. Nėra tikslių duomenų apie hipoglikemijos paplitimą tarp neurochirurginių pacientų, tačiau įrodyta, jog hipoglikemijos rizika didėja perioperaciniu laikotarpiu, nes bendroji anestezija gali maskuoti jos simptomus. [7, 8, 11] Sumažėjęs gliukozės kiekis kraujyje ūmiai mažina smegenų, patiriančių išemiją, aprūpinimą laktatais anaerobinei mitybai, ko pasekoje, sunkėja smegenų pažeidimas. Reikia atkreipti

11 dėmesį į pacientus, sergančius kepenų, inkstų ar antinksčių nepakankamumu, nes jie turi polinkį į hipoglikemiją, ypač taikant gydymą insulinu. Įrodyta, kad nenustatyta atsitiktinė hipoglikemija pacientams yra susijusi su padidėjusiu mirštamumu. [8, 12] Nustatyta, jog ir vienkartinis sunkios hipoglikemijos epizodas (< 2,2 mmol/l) yra susijęs su padidėjusia mirties rizika. [13]

2.2. Gliukozės kiekio kraujyje kontrolė perioperaciniu laikotarpiu neurochirurgijoje

Remiantis Amerikos endokrinologų asociacijos ir Amerikos diabetologų asociacijos sutarimu, rekomenduota peržiūrėti tikslinius gliukozės kiekius kraujyje. Sunkiems pacientams reikia pradėti hiperglikemijos gydymą jai peržengus > 10 mmol/l slenkstį ir palaikyti gliukozės koncentraciją tarp 7,8 mmol/l ir 10 mmol/l. Nerekomenduotina sumažinti gliukozės kiekio kraujyje < 6 mmol/l. Šie tikslai turi būti lankstūs, atsižvelgiant į kiekvieną pacientą individualiai. Išliekant aukštai glikemijai, gydymo režimas turi būti pakoreguotas ar pakeistas ir būtina išsiaiškinti galimas hiperglikemijos priežastis. [6] Kitų autorių duomenimis pacientams, kuriems numatoma neurochirurginė operacija, siūloma gliukozės kiekį perioperaciniu laikotarpiu išlaikyti tarp 5,5 mmol/l ir 8,3 mmol/l. Hiperglikemijai mažinti nerekomenduojama skirti antidiabetinių medikamentų (metformino, sulfonilureos preparatų, tiazolidindionų). Šie vaistai skatina insulino sekreciją ir/ arba didina receptorių aktyvumą. Operacijos metu šie mechanizmai yra veikiami antagonistiškai dėl padidėjusio atsako į stresą, kas mažina insulino sekreciją ir didina receptorių atsparumą insulinui. [7, 14] Be to, antidiabetiniai medikamentai sukelia sunkesnę, prailgintą ir dažnai mirtiną hipoglikemiją sunkiems neurochirurginiams pacientams. Hiperglikemija perioperaciniu laikotarpiu neurochirurgijoje geriausiai kontroliuojama pastovia intravenine insulino infuzija. Pradedama skirti 2 – 3 valandos prieš operaciją empiriškai 0,02 vv/kg/val. greičiu, titruojant dozę, kol pasiekiamas norimas gliukozės kiekis kraujyje. Pacientų gliukozės koncentracija tiriama kas valandą, skiriant intraveninę insulino terapiją. Po operacijos, esant stabiliai gliukozės koncentracijai kraujyje, insulino infuzija yra keičiama į poodines insulino injekcijas. Pasireiškus hipoglikemijai, rekomenduojama jos korekcija hipertoninių dekstrozės tirpalu, tiriant gliukozės koncentraciją plazmoje kas 30 minučių. [7, 15]

Nepaisant to, iki šiol atliktų tyrimų duomenys apie gliukozės kiekio kraujyje kontrolę neurochirurginiams pacientams surinkti iš retrospektyvių bei nedidelės apimties studijų. [16] Patologijų heterogeniškumas rodo atsargų kitų atliktų studijų rezultatų apibendrinimą šiai pacientų populiacijai: periferinio kraujo ir smegenų gliukozės kiekiai nekoreliuoja arba koreliuoja atvirkščiai. Normalus smegenų gliukozės kiekis nėra aiškus, o optimalus jos kiekis esant smegenų patologijai ar anestezijos metu nėra žinomas. [7, 17] Mokslinės literatūros duomenimis, intensyvios insulino

12 terapijos taikymas hiperglikemijos gydymui perioperaciniu laikotarpiu tarp autorių yra prieštaringas. [7] Perioperaciniu laikotarpiu optimalaus gliukozės kiekio kraujyje palaikymui gali būti taikoma intensyvios insulino terapijos metodika (gliukozės kiekio palaikymas 4,4 – 6,1 mmol/l ribose). Tačiau atliktos mokslinės studijos rodo, kad, taikant šį gydymą, dažnai sukeliama hipoglikemiją, todėl šiuo metu gliukozės kiekio kontrolė intensyvia insulino terapija nėra rekomenduojama. [7, 10, 18]

2.3. Gliukozės kiekio pokyčiai ir monitoravimas

Nėra nustatytų gairių ar rekomendacijų gliukozės kiekio matavimo metodui bei dažniui pasirinkti. Amerikos diabeto asociacija siūlo „dažną” monitoravimą, neapibrėžtą laiko intervalais. [6] Gliukozės kiekis kraujyje svyruoja pastoviai, o minimalūs pokyčiai yra sukelti daugybės faktorių, tokių kaip stresas, skausmas, operacija, trauma, medikamentai. [19] Gliukozės kiekiui monitoruoti naudojami skirtingi analizės metodai, tačiau jie visi paremti fermentinėmis reakcijomis (naudojamos gliukozės oksidazės arba dehidrogenazės reakcijos). Gali būti naudojamas arterinis, veninis ar kapiliarinio kraujo mėginys, net gali būti naudojamas minimaliai invazyvus nepertraukiamas gliukozės kiekio monitoravimas, naudojant jutiklį, įvestą į pilvo sieną. Tokiu būdų gliukozės kiekis matuojamas nepertraukiamai kas 5 minutes. [7, 20] Auksiniu standartu laikomi gliukozės mėginiai iš kraujo plazmos, analizuojant standartiniais laboratoriniais metodais, tačiau, imant tokius mėginius, būtinas atidumas tam, kad išvengti užterštumo parenteriniais tirpalais. Gliukozės kiekio monitoravimo tikslumas gali būti paveiktas faktorių, tokių kaip gliukozės kiekio matuoklio juostelės ir paties aparato kokybės, esant labai žemoms gliukozės kiekio reikšmėms, audinių edemai, anemijai, periferinei hipoperfuzijai. [6, 21] Aparatai, naudojami gliukozės koncentracijai nustatyti, yra kalibruojami esant normaliai hematokrito reikšmei. [14] Jei hematokritas sumažėjęs, gliukozės kiekis kraujyje gali būti klaidingai padidėjęs iki 30 proc. [21] Papildomos medžiagos, tokios kaip vaistai, dažniausiai naudojami sunkiems pacientams, gali papildomai didinti paklaidą nustatant gliukozės koncentraciją kapiliariniame kraujyje, naudojant testines juosteles: klaidingai didina (anemija, paracetamolis, dopaminas, manitolis, hiperurikemija, vitaminas C, gelta, imunoglobulinai) arba klaidingai mažina (aukštas hematokritas, hipoperfuzija, noradrenalinas, edema, hipoglikemija, PaO2> 100 mmHg). [7,

14, 21] Desachy ir kitų bendraautorių atliktame tyrime buvo vertintas gliukozės kiekio kapiliariniame kraujyje tyrimas, naudojant juostelinį analizatorių „prie ligonio lovos” ir lygintas su laboratorijos rezultatais. Nustatyta, kad juostelinio analizatoriaus pateiktos reikšmės statistiškai reikšmingai gali skirtis iki 20 proc. [18]

13 2.4. Anestetinių medžiagų poveikis sisteminiam ir smegenų gliukozės metabolizmui

Anestezijoje naudojamos medžiagos daro įtaką sisteminiam ir smegenų metabolizmui. Nors dauguma šių medžiagų mažina smegenų žievės bioelektrinį aktyvumą, taip sumažindamos ir smegenų medžiagų apykaitą, deguonies ir gliukozės suvartojimą, jų veikimas skiriasi viena nuo kitos. [8, 22] Barbitūratai yra metabolizmo slopintojai, nesukeliantys laktatų kaupimosi. Jie neturi svarbaus efekto sisteminei gliukozės kiekio reguliacijai. Propofolis sukelia minimalų ekstraceliulinį gliukozės kiekio padidėjimą. Taip pat stimuliuoja insulino sekreciją, todėl mažai tikėtina, jog sukelia hiperglikemiją. Ketaminas sukelia silpną – vidutinį deguonies ir gliukozės kiekio padidėjimą smegenyse, taip pat saikingai didina laktatų kiekį. Opioidai neturi svarbaus poveikio gliukozės metabolizmui. Etomidatas slopina adrenokortikopinio hormono sekreciją, todėl gali sukelti hipoglikemiją. [8, 22, 23] Anestetikų poveikis gliukozės metabolizmui nėra išreikštas, todėl dažniausiai nesukelia reikšmingų glikemijos svyravimų, reikalaujančių papildomos korekcijos.

2.5. Gliukokortikoidų sukelta hiperglikemija

XX a. viduryje buvo pradėti vartoti gliukokortikoidai terapiniais tikslais gydant įvairias ligas, nes pastebėtas stiprus jų priešuždegiminis ir imunosupresinis poveikis. [2] Nepaisant gliukokortikoidų terapinio efekto, jie taip pat turi ir daug pašalinių reiškinių, tarp kurių labiausiai žinomas hiperglikemijos atsiradimas. Nors ir tikimasi, kad nesergantiems cukriniu diabetu pacientams, nutraukus gliukokortikoidų vartojimą, gliukozės kiekis kraujyje susinormalizuos, tačiau taip atsitinka ne visuomet, todėl šie pacientai turi būti nuolat sekami dėl galimo diabeto atsiradimo ateityje. [2, 24] A.C. Donihi ir bendraautorių [25] atliktame tyrime nustatyta, kad hiperglikemijos dažnis tarp hospitalizuotų pacientų, gydomų gliukokortikoidais, neatsižvelgiant, ar anamnezėje yra cukrinis diabetas ar nėra, yra > 50 proc. Hiperglikemijos išsivystymui, gydant gliukokortikoidais, reikšmės turi vaisto dozė bei gydymo trukmė, paciento amžius, svoris, buvęs gliukozės tolerancijos sutrikimas, sumažėjęs jautrumas insulinui ar sutrikusi insulino sekrecija, šeiminė diabeto anamnezė, rasė. [2, 26] Gliukokortikoidų sukelta hiperglikemija yra reikšminga būklė, reikalaujanti adekvataus gydymo, tačiau moksliškai pagrįstų straipsnių bei rekomendacijų, kaip išvengti ar koreguoti šią būklę, trūksta. Visų pirma, sunki hiperglikemija gali būti hospitalizacijos priežastis, gali prailginti hospitalizacijos trukmę. Antra, gliukokortikoidai didina infekcijų riziką dėl persistuojančios hiperglikemijos. Tinkamai kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje gydymo ligoninėje laikotarpiu, ypač perioperaciniu laikotarpiu, galima išvengti padidintos komplikacijų ir mirštamumo rizikos. [2]

14 2.6. Gliukokortikoidų sukeltos hiperglikemijos patofiziologija

Pagrindinis mechanizmas, sukeliantis hiperglikemiją, yra padidėjęs atsparumas insulinui kartu su padidėjusia gliukozės gamyba ir insulino gamybos bei sekrecijos slopinimas kasos β ląstelėse. [2] Kepenys atlieka pagrindinį vaidmenį gliukozės metabolizmo kontrolėje, palaikant normoglikemiją dėl jose vykstančios gliukoneogenezės ir glikogenolizės. Kai gliukozės kraujyje yra pakankamai, insulinas slopina endogeninės gliukozės gamybą. Gliukokortikoidai didina endogeninės gliukozės gamybą tiesiogiai aktyvuodami angliavandenių metabolizmą kepenyse, kas sukelia gliukoneogenezės suaktyvėjimą, bei netiesiogiai antagonistiškai veikia insulino metabolinį veikimą. Be to, gliukokortikoidai didina substratų kiekį gliukoneogenezei, veikdami raumeninį ir riebalinį audinius, ir lengvina metabolitų pernašą per mitochondrijų membranas, kas taip pat didina gliukoneogenezės aktyvumą. Gliukokortikoidai sustiprina gliukagono ir epinefrino veikimą, kurie didina endogeninę gliukozės sintezę. [2, 27] Gliukokortikoidų sukeltas raumeninio ir riebalinio audinio katabolizmas yra susijęs su hiperglikemija, aprūpinantis papildomais substratais gliukozės gamybai. [2] Raumenyse gliukokortikoidai skatina baltymų degradaciją ir mažina sintezę, ko pasekoje, didėja raumenų atrofija ir amino rūgščių kiekis, o tai prisideda prie sumažėjusio gliukozės įsisavinimo ar glikogeno sintezės žmogaus organizme. [28] Riebaliniame audinyje gliukokortikoidai didina lipolizę, ko pasekoje, didėja laisvųjų riebiųjų rūgščių, kurios kaupiasi raumenų ląstelėse ir mažina gliukozės įsisavinimą. [27] Gliukokortikoidai slopina insulino gamybą ir sekreciją kasos β ląstelėse, priklausomai nuo dozės ir vartojimo trukmės. [29] Intraveniniai ar peroraliniai kortikosteroidai slopina insulino gamybą sveikiems pacientams, nepaisant didėjančio gliukozės kiekio kraujyje. Pagrindinis atliktų studijų su žmonėmis trūkumas yra trumpa gliukokortikoidų terapijos trukmė (maksimaliai 14 dienų). Duomenys surinkti iš pacientų, kurie gliukokortikoidus vartoja ilgą laiką, nerodo patikimų rezultatų, nes indikacijos tokiam gydymui yra dažnai susijusios su sisteminiu uždegiminiu procesu, kuris taip pat veikia kasos β ląstelių funkciją. [30] Gliukozės kiekio pokyčiai paroje priklauso nuo gliukokortikoidų rūšies, dozės ir patekimo į organizmą būdo. Prednizolonas ir metilprednizolonas yra vidutinės trukmės gliukokortikoidai (trukmė nuo 12 iki 16 valandų), jų veikimo pikas po 4 – 6 valandų nuo patekimo į organizmą. Todėl vienkartinė rytinė šių gliukokortikoidų dozė sukelia popietinę ir nakties hiperglikemiją, ypatingai papietavus. Jei paros dozė yra dalijama, hiperglikemija pasireiškia visos paros metu, bet labiausiai po valgio. Ilgai veikiančių gliukokortikoidų, tokių kaip deksametazonas, sukelta hiperglikemija yra ilgiau trunkanti (dažnai > 24 valandas) ir pasižymi nežymiu gliukozės kiekio sumažėjimu naktį (kai nevalgoma). [2, 3] Šių būdų žinojimas yra esminis norint nustatyti tinkamiausią strategiją hiperglikemijos diagnostikai ir gydymui. [2]

15 2.7. Gliukokortikoidų vartojimas gydant smegenų auglius

Dagiau nei prieš 40 metų buvo įrodyta, kad deksametazonas efektyviai mažina smegenų edemą, sukeltą galvos smegenų auglių, kas iš pagrindų pakeitė pacientų, sergančių galvos smegenų augliais, gydymą bei priežiūrą. Įrodyta, kad gliukokortikoidai taip pat turi gerą efektą valdant naviko sukeliamus skausmus, mažinant pykinimą ir vėmimą, gerinant pacientų apetitą. [1] Nepaisant dažno deksametazono vartojimo tarp pacientų, sergančių galvos smegenų augliais, atliktos tik kelios perspektyvios studijos, nustatant optimalią šio vaisto dozę. Gliukokortikoidų vartojimas 1 – 2 dienas prieš numatomą chirurginį gydymą mažina smegenų edemos atsiradimą ir gerina bendrą paciento būklę. [1, 31] Šiuo metu dažniausiai vartojamos peroralinio ar intraveninio deksametazono dozės pacientams, sergantiems galvos smegenų augliais, yra 4 – 24 mg per parą. [32, 33] Yra įrodymų, kad mažesnės gliukokortikoidų dozės gali būti tokios pat efektyvios kaip ir didelės, ypatingai pacientams, su mažiau išreikšta smegenų edema. Asimptominiams pacientams su radiologiškai patvirtinta aplink auglį esančia edema, gliukokortikoidai dažniausiai nėra būtini. Pagal deksametazono farmakokinetines savybes, jį galima skirti 2 kartus per parą smegenų auglį turintiems pacientams, tačiau dažniausiai neurochirurginiame stacionare naudojama strategija skiriant deksametazoną intraveniškai kas 4 – 6 valandas. [1]

Gliukokortikoidai dažniausiai indikuotini pacientams su piktybiniais galvos smegenų augliais ir simptomine aplink auglį esančia edema. Deksametazonas yra dažniausiai neuroonkologų naudojamas medikamentas dėl jo minimalaus mineralkortikoidinio aktyvumo, galimai mažesnės infekcijų rizikos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo. [1] Vazogeninė edema, supanti galvos smegenų auglį, reikšmingai prisideda prie paciento ligos. Edema atsiranda skysčiui pritekant iš smegenų parenchimos į ekstraceliulinį tarpą dėl pažeisto kraujo – smegenų barjero. Sergant aukšto laipsnio gliomomis ar smegenų metastazėmis, kraujo – smegenų barjeras yra suardytas, dėl to skystis teka į ekstraceliulinį tarpą. Padidėjęs kraujo – smegenų barjero pralaidumas pirmiausia atsiranda dėl sandarių tarpendotelinių jungčių atsidarymo, taip pat dėl padidėjusios endotelio pinocitozės ar endotelio fenestracijos. Endotelio jungčių pažeidimas atsiranda dėl normalių astrocitų trūkumo (jie produkuoja faktorius, reikalingus normalaus kraujo – smegenų barjero formavimuisi) ir auglio sukeliamų papildomų faktorių, tokių kaip kraujagyslių endotelio augimo faktorius, gamybos padidėjimo, dėl ko padidėja auglio kraujagyslių pralaidumas. [34, 35] Gliukokortikoidų poveikis mažinti edemą pasireiškia mažinant auglio kapiliarų pralaidumą. Gliukokortikoidai difunduoja per plazminę membraną ir susijungia su citoplazmos receptoriais. Susidaręs kompleksas keliauja į ląstelės branduolį, kur tiesiogiai veikia genų transkripciją ir taip pat sąveikauja su kitais transkripcijos faktoriais.

16 Gliukokortikoidai mažina endotelio pralaidumą defosforilindami ląstelių jungčių baltymus okludiną ir baltymą ZO-1. [1]

Gliukokortikoidai susiję su daugelių sunkių šalutinių reiškinių. Jų sunkumas dažniausiai koreliuoja su sumine paros doze ir vartojimo trukme. Nors dauguma šalutinių reiškinių išnyksta nutraukus gliukokortikoidų vartojimą, tačiau tokie kaip osteoporozė, kataraktos progresavimas išlieka. Sisteminiai šalutiniai reiškiniai: kušingoidinis nutukimas, hirsutizmas, akne, pablogėjęs žaizdų gijimas, strijos, kapiliarų trapumas, imunosupresija, hipertenzija, gliukozės tolerancijos sutrikimas, elektrolitų disbalansas, skysčių retencija, periferinė edema, padidėjęs apetitas, gastrointestinis kraujavimas, osteoporozė, avaskulinė nekrozė, katarakta, glaukoma. Neurologiniai reiškiniai: miopatija, regėjimo susilpnėjimas, tremoras, elgesio pokyčiai, nemiga, sumažėjęs skonio ir uoslės aštrumas, smegenų atrofija. [1] Nežiūrint visų minėtų šalutinių poveikių, deksametazono skyrimas smegenų audinio paburkimo apie auglį gydymui yra taikomas dėl jo efektyvumo. Gydymo trukmė santykinai nėra ilgalaikė, todėl dauguma nepageidaujamų šalutinių poveikių neišsivysto arba regresuoja nutraukus jų skyrimą.

17

3. TYRIMO METODIKA

Perspektyvinis stebimasis klinikinis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos, Anesteziologijos klinikos Neurochirurgijos anesteziologijos skyriuje ir Neurochirurgijos klinikoje. Tyrimas pradėtas 2015-02-01, baigtas 2016-02-01 dieną.

3.1. Tiriamieji ligoniai

Klinikinio tyrimo laikotarpiu tirti Neurochirurgijos klinikoje Galvos smegenų chirurgijos skyriuje gydomi ligoniai, kuriems diagnozuoti galvos smegenų navikai ir planuojamas chirurginis gydymas.

3.2. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai

1. Nuo 18 iki 80 metų amžiaus. 2. Vyrai ir nenėščios moterys.

3. Ligonių fizinė būklė pagal ASA I – III funkcinė klasė. 4. Diagnozuotas galvos smegenų navikas ne hipofizės srityje. 5. Nesergantys cukriniu diabetu.

6. Operuojami planine tvarka.

7. Numatomas operacinis gydymas bendrinėje endotrachėjinėje nejautroje.

8. Yra ligonio raštiškai patvirtinta informuoto asmens sutikimo dalyvauti tyrime forma, patvirtinta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (1, 2 priedai).

3.3. Tiriamųjų neįtraukimo kriterijai

1. Ligonio atsisakymas dalyvauti tyrime.

2. Jaunesni nei 18 metų ir vyresni nei 80 metų pacientai. 3. Nėščios moterys.

18 5. Diagnozuotas cukrinis diabetas.

6. Operuojami skubia tvarka.

3.4. Tiriamųjų skirstymas į grupes

Pacientai, kuriems diagnozuoti galvos smegenų augliai ir stacionarizuoti operaciniam gydymui, buvo planine tvarka operuojami rytinėmis ir popietinėmis valandomis. Pacientai suskirstyti į dvi tiriamųjų grupes pagal operacijos pradžios laiką (prieš ar po vidurdienio):

1. Pirmoji grupė – pacientai, kurių operacinis galvos smegenų naviko gydymas prasidėjo iki 12 valandos (grupė A).

2. Antroji grupė – pacientai, kurių operacinis galvos smegenų naviko gydymas prasidėjo po 12 valandos (grupė B).

3.5. Duomenys ir jų surinkimo būdas

Tyrimo metu buvo renkami šie paciento duomenys:  Sociodemografiniai duomenys:

o Lytis, amžius, ūgis, svoris;

o Gretutinės ligos (širdies – kraujagyslių sistemos, virškinimo sistemos, endokrininės sistemos, kvėpavimo sistemos, skeleto – raumenų sistemos, urogenitalinės sistemos, nervų sistemos, kitos).

o ASA funkcinė klasė.

 Gydymo gliukokortikoidais duomenys:

o Gliukokortikoidų skyrimo trukmė iki operacijos; o Vienkartinė dozė;

o Suminė gliukokortikoidų dozė iki operacijos (mg); o Operacinės paros gliukokortikoidų dozė (mg).  Laboratoriniai kraujo tyrimai prieš operaciją:

o Bendras klinikinis kraujo tyrimas (hemoglobinas, hematokritas); o Biocheminis kraujo tyrimas (K+

, Na+, kreatininas, šlapalas).  Gliukozės kiekis kraujyje:

19 o Operacinės paros 7 valandą;

o Po anestezijos indukcijos ir intubacijos, prieš deksametazono suleidimą; o Užsiuvus kietąjį smegenų dangalą;

o Operacinės paros 21 valandą.  Operacinio periodo duomenys:

o Anestezijos pradžios, pabaigos laikas, trukmė; o Operacijos pradžios, pabaigos laikas, trukmė;

o Paciento arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kraujo įsotinimas deguonimi fiksuotais laiko momentais;

o Infuzoterapijos kristaloidais, koloidais kiekis, hemotransfuzija; o Diurezė;

o Nukraujavimas.

3.6. Anestezijos metodika

Galvos smegenų augliai operuojami atliekant kaukolės atvėrimą bendrinėje nejautroje. Priešoperaciniu laikotarpiu visi pacientai buvo gydyti deksametazonu ir ranitidinu. Pacientai vakarieniavo 18 val. ir gėrė skaidrius skysčius iki 24 val. Premedikacijai 22 val. vakaro ir 1 val. prieš anesteziją ligoniams buvo duota išgerti 7,5 mg midazolamo tabletę. Atvykus į operacinę, pradėtas gyvybinių funkcijų monitoravimas (AKS, ŠSD, EKG, SpO2, TºC). Pacientų kūno temperatūros

kontrolei ir palaikymui buvo taikytas konvekcinis šildymas šilto oro antklode. Prieš anesteziją pacientai įsotinti 100 proc. deguonimi spontaniškai kvėpuojant per kaukę. Anestezijos indukcija atlikta suleidžiant į veną 1 – 2,5 mg/kg propofolio ir 2 – 3 µg/kg fentanilio. Raumenų relaksacijai suleista į veną 0,5 – 0,7 mg/kg rokuroniumo. Atlikta pacientų intubacija į trachėją. Taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija deguonies/ oro/ anestetiko dujų mišiniu. Į veną suleista 8 mg deksametazono. Infekcijų profilaktikai skirta 1 – 2 g cefazolino į veną. Anestezijos palaikymui naudotas garinis anestetikas sevofluranas1,5 – 2,1 tūrio proc. palaikant MAK 0,8 – 1,2. Operacijos metu nuskausminimui tęstas fentanilis 1 – 2 µg/kg/val. automatine švirkštine pompa. Raumenų relaksantai kartoti pagal poreikį. Infuzoterapijai naudota Ringerio laktato tirpalas, esant poreikiui, atlikta hemotransfuzija. Pooperaciniam nuskausminimui skirta paracetamolis 1 g ir ketoprofenas 2 mg/kg į veną. Po operacijos, nutraukus anestetikų skyrimą, atsistačius pilnaverčiam spontaniniam kvėpavimui ir raumenų tonusui, visi pacientai pažadinti ir ekstubuoti operacinėje. Pooperaciniam gydymui pervežti į Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrių, kur buvo gydomi iki sekančios dienos.

20 3.7. Glikemijos nustatymo metodika

Tyrimo metu pacientų gliukozės kiekis kraujyje paros laikotarpyje tirtas 5 kartus. 21 val. vakare prieš operaciją ir 7 val. ryte prieš operaciją paciento gliukozės koncentracija tirta jam esant Galvos smegenų chirurgijos skyriuje. Po anestezijos indukcijos ir intubacijos prieš deksametazono suleidimą ir po kietojo smegenų dangalo užsiuvimo gliukozės kiekio kraujyje tyrimas atliktas operacinėje, 21 val. vakare po operacijos – intensyvios terapijos skyriuje. Tyrimui imtas kapiliarinio kraujo mėginys iš piršto ir gliukozės kiekis nustatytas naudojant kalibruotą portatyvinį gliukozės kiekio matuoklį.

3.8. Tyrimo duomenys

Pacientą prieš operaciją, operacijos metu, po operacijos Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje stebėjo tyrėjas studentas, gydytojas anesteziologas-reanimatologas, kartu dirbanti slaugytoja. Tyrimo metu duomenys registruoti paruoštoje duomenų rinkimo anketoje (3 priedas) bei asmeninio kompiuterio duomenų kaupimo bazėje.

3.9. Statistinė matematinė duomenų analizė

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social

Sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje

imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN), nurodomos mažiausios ir didžiausios reikšmės.

Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann-Whitney U testas. Daugiau kaip dviejų priklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Friedman testas, dviejų priklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Wilcoxon testas. Požymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<|r|≤1, stipriai priklausomi. Koreliacijos koeficientas bus teigiamas, kai vienam dydžiui didėjant, didės ir kitas, neigiamas – kai vienam dydžiui didėjant, kitas mažės. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Rezultatai pateikti diagramose ir lentelėse.

21

4. REZULTATAI

4.1. Tiriamųjų asmenų sociodemografinių, intraoperacinių, atliktų tyrimų duomenų charakteristikos

Gliukozės kiekio kraujyje pokyčių pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių, nustatymui buvo ištirta 141 pacientas (100 pirmoje tiriamųjų grupėje, 41 antroje tiriamųjų grupėje).

Abi tiriamosios grupės palygintos pagal joms priskirtų ligonių pasiskirstymą pagal amžių, ūgį, svorį, kūno masės indeksą bei lytį. Abiejose grupėse dėl galvos smegenų auglių operuota daugiau moterų, ryte operuotų pacientų amžiaus vidurkis bei kūno masės indeksas mažesni, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant abi grupes pagal demografinius rodiklius nėra (1 lentelė).

1 lentelė. Operuojamų rytinėmis (grupė A) ir operuojamų popietinėmis (grupė B) valandomis grupių ligonių demografinių duomenų ypatumai

Požymis Grupė A (n=100) Grupė B (n=41) P reikšmė

Amžius, metai 56,3 ± 14,5 60,5 ± 13,6 0,12

Ūgis, cm 171,9 ± 9,9 168,5± 8,6 0,06

Svoris, kg 78,7 ± 15,8 77,3 ± 14,1 0,62

Kūno masės indeksas, kg/m2

26,2 ± 4,9 26,9 ± 4,4 0,12

Lytis Moterys, n (proc.) 53 (53,0) 25 (61,0) 0,39 Vyrai, n (proc.) 47 (47,0) 16 (39,0)

Amžius, ūgis, svoris, kūno masės indeksas pateikti kaip vidurkių ir vidutinio standartinio nuokrypio (SN) reikšmės. Pasiskirstymas pagal lytį – atvejų skaičius (n) ir procentai (proc.). P – stebimas reikšmingumo lygmuo.

Į tyrimą įtraukti I – III ASA funkcinės klasės pacientai. Prieš operaciją jų fizinė būklė įvertinta naudojant ASA (angl. American Society of Anesthesiologist) klasifikaciją. Atlikus duomenų analizę, nustatyta, kad abiejose grupėse daugiausia ligonių buvo vertinti ASA II funkcine klase (55,3 proc.). Tiriamųjų grupės pagal ASA funkcines klases statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,17) (2 lentelė).

2 lentelė. Tiriamųjų skirstinys A ir B grupėse pagal funkcines klases

Požymis Grupė A (n=100) Grupė B (n=41) P reikšmė

ASA klasė I, n (proc.) 2 (2,0) -

0,17 ASA klasė II, n (proc.) 58 (58,0) 20 (48,8)

ASA klasė III, n (proc.) 40 (40,0) 21 (51,2)

Fizinės būklės pasiskirstymas pagal ASA funkcines klases parodytas atvejų skaičiumi (n) ir procentais (proc.). P – stebimas reikšmingumo lygmuo.

22 Pacientai vidutiniškai stacionare iki planuojamos smegenų auglio šalinimo operacijos praleido 6,2 ± 4,2 dienos, ryte operuojami pacientai – 6,2 ± 4,4 dienos, po vidurdienio operuojami pacientai – 6,4 ± 3,7 dienos. Hospitalizacijos trukmė abiejose tiriamosiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,81).

Lyginant abi tiriamųjų grupes pagal joms priskirtų pacientų gretutines organų sistemų patologijas, statistinio reikšmingumo nebuvo rasta (p>0,05). Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgo 66,0 proc., kvėpavimo sistemos ligomis 22,0 proc., virškinimo sistemos ligomis 19,1 proc., endokrininės sistemos ligomis 15,6 proc., skeleto – raumenų sistemos ligomis 9,9 proc., urogenitalinės sistemos ligomis 9,9 proc. tiriamųjų pacientų.

Prieš planuojamą galvos smegenų naviko šalinimo operaciją pacientams atlikti laboratoriniai kraujo (bendras, biocheminis) tyrimai. Vidutinis abiejų grupių pacientų hemoglobino kiekis 136,4 ± 14,2 g/l, hematokritas 40,0 ± 3,9 proc., kalio jonų kiekis 3,8 ± 0,6 mmol/l, natrio jonų kiekis 137,4 ± 3,6 mmol/l, šlapalo kiekis 5,5 ± 2,2 mmol/l. Ryte operuojamų pacientų grupėje hemoglobino (grupė A 138,7 ± 12,3 g/l, grupė B 130,8 ± 17,0 mmol/l, p=0,002) ir hematokrito (grupė A 40,5 ± 3,3 proc., grupė B 38,8 ± 4,8 proc., p=0,04) reikšmės statistiškai reikšmingai didesnės nei po vidurdienio operuojamų pacientų grupėje.

Atliekant tiriamųjų galvos auglių operacijas buvo rinkti ir vertinti operaciniai duomenys. Atlikus statistinę duomenų analizę, nustatyta, kad A grupės pacientams tiek anestezija (grupė A 246,7 ± 73,8 min, grupė B 213,5 ± 46,1 min), tiek operacija (grupė A 167,2 ± 54,8 min, grupė B 149,2 ± 37,4 min) truko ilgiau, o anestezijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė lyginant su grupe B (p=0,002). Taip pat statistiškai reikšmingai grupės A pacientai gavo didesnį infuzoterapijos kiekį nei grupės B pacientai (grupė A 2683,5 ± 849,3 ml, grupė B 2370,7 ± 556,9 ml, p=0,03). Vertintas ir lygintas tarp tiriamųjų pacientų grupių diurezės (grupė A 1212,0 ± 773,0 ml, grupė B 1113,2 ± 647,3 ml, p=0,49) bei nukraujavimo operacijos metu (grupė A 293,4 ± 240,8 ml, grupė B 297,1 ± 173,8 ml, p=0,93) kiekis, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo.

4.2. Tiriamųjų gydymo gliukokortikoidais įvertinimas ir palyginimas

Tyrimo metu buvo registruojami ir vertinami abiejų tiriamųjų grupių gydymo gliukokortikoidais (Deksametazonu) duomenys ikioperaciniu laikotarpiu ir operacinę parą. Atlikta šių duomenų analizė (3 lentelė) rodo, kad ryte operuojamų pacientų gydymo gliukokortikoidais trukmė ir suminė dozė iki operacijos yra mažesnė nei po vidurdienio operuojamų pacientų, tačiau reikšmingo

23 skirtumo tarp grupių nestebima. Operacinės dienos suminė deksametazono dozė statistiškai reikšmingai didesnė ryte operuojamų pacientų grupėje (p=0,001).

3 lentelė. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal gydymą gliukokortikoidais

Požymis Grupė A (n=100) Grupė B (n=41) P reikšmė

GKK skyrimo trukmė iki operacijos

(dienos) 5,4 ± 4,1 5,7 ± 4,0 0,43

GKK suminė dozė iki operacijos (mg) 55,6 ± 41,3 64,2 ± 47,7 0,28 GKK dozė operacijos dieną (mg) 15,4 ± 3,0 12,7 ± 2,5 0,01 GKK suminė dozė (mg) 71,0 ± 41,6 76,9 ± 47,8 0,39

Gydymo gliukokortikoidais pasiskirstymas tiriamųjų grupėse parodytas vidurkių ir vidutinio standartinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. P – stebimas reikšmingumo lygmuo tarp grupių (Mann-Whitney U testas).

4.3. Gliukozės kiekio kraujyje pokyčių vertinimas ir palyginimas tiriamosiose grupėse

Gliukozės kiekis kraujyje abiejų grupių tiriamiesiems buvo matuojamas ir registruojamas 5 kartus perioperaciniu laikotarpiu: 1 matavimas – 21 val. vakaro priešoperacinę parą, 2 matavimas – 7 val. ryto operacijos dieną, 3 matavimas – po anestezijos indukcijos ir intubacijos prieš deksametazono suleidimą, 4 matavimas – užsiuvus kietąjį smegenų dangalą operacijos pabaigoje ir 5 matavimas – operacinės paros 21 val. (5 matavimai). Tiriamųjų grupių gliukozės kiekis matavimo momentais pavaizduotas 1 paveiksle.

1 pav. Pacientų gliukozės koncentracija kraujyje perioperacinę parą

Gliukozės kiekis pateiktas vidurkio ir vidutinio standartinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. *kai p<0,05 tarp tiriamųjų grupių.

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas* 4 matavimas 5 matavimas

Grupė A 6,0 4,5 3,7 5,3 6,7 Grupė B 6,3 4,8 4,1 5,7 6,9 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5

m

m

o

l/

l

24 Atlikus gliukozės kiekio kraujyje matavimų statistinę analizę ir palyginus grupes tarpusavyje, nustatyti statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių: gliukozės kiekis didesnis po vidurdienio operuojamų pacientų grupėje po intubacijos prieš deksametazono suleidimą (p=0,02).

Gliukozės kiekio pokytis skaičiuotas intervalais tarp gliukozės kiekio kraujyje matavimų. Pirmas pokytis: 21 val. priešoperacinę parą – 7 val. operacijos dieną, 2 pokytis: 7 val. operacijos dieną – po intubacijos prieš deksametazono suleidimą, 3 pokytis: po intubacijos prieš deksametazono suleidimą – užsiuvus kietąjį smegenų dangalą, 4 pokytis: užsiuvus kietąjį smegenų dangalą – operacinės paros 21 val. Gauti rezultatai pavaizduoti 2 paveiksle.

2 pav. Tiriamųjų gliukozės koncentracijos kraujyje pokytis perioperaciniu laikotarpiu

Gliukozės kiekio pokytis pateiktas vidurkio ir vidutinio standartinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. *kai p<0,05 tiriamojoje grupėje.

Atliktoje gliukozės koncentracijos pokyčių analizėje, nustatyta, jog tiriamosiose grupėse gliukozės kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai kito kiekviename intervale (p=0,001), tačiau reikšmingo pokyčio tarp tiriamųjų grupių nebuvo. Lyginant tarp grupių viso perioperacinio laikotarpio gliukozės koncentracijos kraujyje pokytį (nuo 21 val. priešoperacinę parą iki 21 val. operacijos dieną), grupėje A jis buvo 0,7 ± 0,2 mmol/l, grupėje B – 0,6 ± 0,3 mmol/l ir tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,75).

Reikšmingos koreliacijos tarp gliukozės kiekio kraujyje pokyčio per parą ir gliukokortikoidų skyrimo ypatumų pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių, nenustatyta (4 lentelė). Silpnas teigiamas koreliacinis ryšys stebimas ryte operuotų pacientų grupėje tarp 1, 3 gliukozės pokyčio ir gliukokortikoidų suminės operacinės dienos dozės: kuo mažiau gliukozės koncentracija

-1,4 -0,9 1,6 1,4 -1,5 -0,6 1,5 1,4 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

1 pokytis 2 pokytis 3 pokytis 4 pokytis

m

m

o

l/

l

Gliukozės kiekio kraujyje pokytis

25 kraujyje sumažėjo priešoperacinę naktį ir kuo labiau padidėjo laikotarpiu po intubacijos iki kietojo smegenų dangalo užsiuvimo, tuo didesnė suminė gliukokortikoidų dozė operacijos dieną.

4 lentelė. Gliukokortikoidų skyrimo ypatumų sąsajos su gliukozės kiekio kraujyje pokyčiais per parą

Požymis

1 pokytis 2 pokytis 3 pokytis 4 pokytis Grupė A Grupė B Grupė A Grupė B Grupė A Grupė B Grupė A Grupė B GKK skyrimo trukmė (dienos) SI SI SI SI SI SI SI SI

GKK suminė dozė prieš

operaciją (mg) SI SI SI SI SI SI SI SI GKK suminė dozė operacijos dieną (mg) 0,22 (0,03) SI SI SI 0,23 (0,02) SI SI SI GKK bendra dozė (mg) SI SI SI SI SI SI SI SI

Lentelėje žymima r (p). r – koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, SI – statistiškai nereikšminga (angl. Statistically insignificant).

26

REZULTATŲ APTARIMAS

Gliukozės kiekis kraujyje žmogaus organizme paros laikotarpyje svyruoja priklausomai nuo maitinimosi režimo. Gana reikšmingai jam įtaką daro gydymas gliukokortikoidais, badavimo laikotarpis, chirurginis stresas. Atliktu perspektyviniu tyrimu siekta nustatyti gliukozės kiekio kraujyje pokyčius perioperaciniu laikotarpiu pacientams, kuriems atliekamos galvos smegenų auglių šalinimo operacijos. Šios operacijos gali būti pradėtos skirtingu paros laikotarpiu. Badavimo laikotarpio įtaka gliukozės kiekiui kraujyje laukiant operacijos ir jo pokytis paskyrus 8 mg deksametazono dozę operacijos pradžioje nėra nustatytas. Glikemija paros laikotarpyje vertinta 5 kartus, kad apibūdinti ir priešoperacinę, ir operacinę, ir pooperacinę būklę. Tyrimo metu siekta nustatyti kaip chirurginės intervencijos laikas gali paveikti jos pokyčius.

Išanalizavus surinktus duomenis nustatyta, kad gliukozės kiekis perioperacinės paros laikotarpiu abiejų grupių pacientams reikšmingai svyruoja: per naktį iki operacijos mažėja, o nuo operacijos pradžios iki vakaro didėja. Pagal maitinimo režimą, ligoniai paskutinį kartą vakarieniavo apie 18 val. ir atlikus gliukozės koncentracijos kraujyje tyrimą 21 val. nustatyta normoglikemija, nes gliukozės metabolizmas nėra sutrikęs. Nakties laikotarpiu, kaip žinoma, gliukozės kiekis kraujyje būna mažesnis. Fox L. A. ir kitų [36] atliktame tyrime su sveikais pacientais nustatyta, kad nakties badavimo laikotarpiu gliukozės kiekis yra statistiškai reikšmingai mažesnis nei vidutinis dienos gliukozės kiekis kraujyje ir normaliai gali svyruoti tarp 3,9 mmol/l ir 5,0 mmol/l. Taikant gydymą gliukokortikoidais, ši tendencija išlieka. Nors operacijos dieną pacientai nebuvo maitinti, tačiau gliukozės kiekis kraujyje nuo hormonų paskyrimo operacijos pradžioje iki vakaro reikšmingai didėja. Tai gali būti paaiškinama chirurginio streso poveikiu, kurio metu sumažėja insulino sekrecija, padidėja rezistentiškumas insulinui ir priešingai insulinui veikiančių hormonų kiekis (kortizolio, gliukagono, epinefrino, augimo hormono), pagreitėja gliukoneogenezė bei sumažėja gliukozės panaudojimas organizme. Kotagal M. ir bendraautorių [37] tyrimu nustatyta, kad 6 proc. pacientų, kuriems taikomas operacinis gydymas, išsivysto hiperglikemija > 10 mmol/l. Mūsų tyrimo metu nustatyti gliukozės kiekio kraujyje svyravimai paros laikotarpiu nereikalavo intensyvios korekcijos insulinu.

Priešoperaciniame laikotarpyje visi pacientai deksametazonu gydyti pagal vienodą metodiką, dozę parenkant pagal smegenų paburkimo išreikštumo lygį. Visi buvo gydomi vidutinėmis deksametazono dozėmis, 12 – 16 mg per parą ir suminės dozės iki operacijos reikšmingai nesiskyrė. Hempen C. ir bendraautorių [38] tyrime, nustatytos dažniausiai naudojamos deksametazono dozės yra 2 – 4 mg 3 kartus per dieną. Pagal Neurochirurgijos klinikoje taikomą metodiką, pirmoji deksametazono dozė operacijos dieną skiriama anestezijos indukcijos metu. Nustatytas statistiškai

27 reikšmingas skirtumas tarp grupių lyginant operacijos dieną gaunamų gliukokortikoidų suminę dozę – ryte operuojamiems pacientams ji yra didesnė, nes pooperaciniu laikotarpiu šią dieną pacientai daugiau kartų gauna deksametazoną. Gydymas hormonais dažniausiai yra tęsiamas skiriant 4 mg kas 6 val.

Atlikus duomenų analizę, negavome reikšmingos koreliacijos tarp gliukokortikoidų skyrimo ypatumų ir gliukozės kiekio kraujyje pokyčių. Nustatytas silpnas ryšys tarp operacinės dienos gliukokortikoidų suminės dozės ir gliukozės kiekio padidėjimo operacijos dieną. Wintergerst K.A. ir bendraautoriai [39] tyrime nustatė reikšminga koreliacija tarp gliukokortikoidų vartojimo ir aukštesnės gliukozės kiekio reikšmės (81 proc. pacientų, kuriems nustatyta glikemija > 11,1 mmol/l, vartojo gliukokortikoidus). Liu H. ir kitų [40] metaanalizėje išsiaiškinta, kad nėra aiškaus skirtumo tarp gliukokortikoidų sukeltos ir dėl diabeto esančios hiperglikemijos. Clore J.N [41] tyrimo analizėje nustatė, kad šansų santykis svyruoja tarp 1,5 – 2,5 naujai nustatytiems cukrinio diabeto atvejams tiems pacientams, kurie gydomi gliukokortikoidais.

28

IŠVADOS

Nustačius gliukozės kiekio kitimus operacinės paros laikotarpiu bei gliukokortikoidų skyrimo dėsningumus pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių rytinėmis ir popietinėmis valandomis, padarytos tokios išvados:

1. Pacientų, operuojamų dėl galvos smegenų auglių tiek rytinėmis, tiek popietinėmis valandomis, gliukozės kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai mažėja nuo vakaro prieš operaciją iki operacijos ir tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria. Nuo operacijos pradžios iki 21 val. vakaro gliukozės koncentracija kraujyje statistiškai reikšmingai didėja abiejose tiriamųjų grupėse ir yra reikšmingai didesnė po vidurdienio operuojamiems pacientams operacijos pradžioje.

2. Pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių tiek rytinėmis, tiek popietinėmis valandomis, gliukokortikoidų skyrimo trukmė bei suminė gliukokortikoidų dozė iki operacijos statistiškai reikšmingai nesiskiria. Operacijos dieną statistiškai reikšmingai didesnę gliukokortikoidų dozę gauna ryte operuojami pacientai.

3. Reikšmingos koreliacijos tarp gliukokortikoidų skyrimo dėsningumų ir gliukozės kiekio kraujyje pokyčių, pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių, perioperacinę parą nenustatyta.

29

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Dietrich J., Rao K., Pastorino S., Kesari S. Corticosteroids in brain cancer patients: benefits and pitfalls. Expert review of clinical pharmacology. 2011;4(2):233-42.

2. Perez A., Jansen-Chaparro S., Saigi I., Bernal-Lopez M.R., Miñambres I., Gomez-Huelgas R. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Journal of diabetes. 2014;6(1):9-20.

3. Saigí I., Pérez A. Management of glucocorticoidinduced hyperglycemia. Revista clinica Espanola. 2010;210(8):397-403.

4. Noordzij P.G., Boersma E., Schreiner F., Kertai M.D., Feringa H.H., Dunkelgrun M. et al. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. European journal of endocrinology. 2007;156(1):137-42.

5. McGirt M.J., Chaichana K.L., Gathinji M., Attenello F., Than K., Ruiz A.J. et al. Persistent outpatient hyperglycemia is independently associated with decreased survival after primary resection of malignant brain astrocytomas. Neurosurgery. 2008;63(2):286-91.

6. Moghissi E.S., Korytkowski M.T., DiNardo M., Einhorn D., Hellman R., Hirsch I.B. et al. American Association of clinical endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on in patient glycemic control. Journal of endocrine practice. 2009;15(4):353-69.

7. Godoy D.A., Di Napoli M., Biestro A., Lenhardt R. Perioperative glucose control in neurosurgical patients. Anesthesiology research and practice. 2012;2012:690362.

8. Akhtar S., Barash P.G., Inzucchi S.E. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesthesia and Analgesia. 2010;110(2):478-97.

9. Vanhorebeek I., Langouche L., Van den Berghe G. Glycemic and nonglycemic effects of insulin: how do they contribute to a better outcome of critical illness? Current opinion in critical care. 2005;11(4):304-11.

10. Lipshutz A.K., Gropper M.A. Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology. 2009;110(2):408-21.

11. Bilotta F., Rosa G. Glucose management in the neurosurgical patient: are we yet any closer? Current opinion in Anaesthesiology. 2010;23(5):539-43.

30 12. Nasraway S.A.Jr. Sitting on the horns of a dilemma: avoiding severe hypoglycemia while

practicing tight glycemic control. Critical care medicine. 2007;35(10):2435-7.

13. Krinsley J.S., Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Critical care medicine. 2007;35(10):2262-7.

14. Kavanagh B.P., Mc Cowen K.C. Glycemic control in the ICU. The new England journal of medicine. 2010;363(26):2540-6.

15. Bilotta F., Giovannini F., Caramia R., Rosa G. Glycemia management in neurocritical care patients: a review. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2009;21(1):2-9.

16. Bilotta F., Caramia R., Paoloni F.P., Delfini R., Rosa G. Safety and efficacy of intensive insulin therapy in critical neurosurgical patients. Anesthesiology. 2009;110(3):611-9. 17. Godoy D.A., DiNapoli M., Rabinstein A.A. Treating hyperglycemia in neurocritical

patients: benefits and perils. Neurocritical care. 2010;13(3):425-38.

18. Atkins J.H., Smith D.S. A review of perioperative glucose control in the neurosurgical population. Journal of diabetes science and technology. 2009;3(6):1352-64.

19. Krinsley J.S. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Critical care medicine. 2008;36(11):3008-13.

20. Allport L., Baird T., Butcher K., Macgregor L., Prosser J., Colman P. et al. Frequency and temporal profile of post stroke hyperglycemia using continuous glucose monitoring. Diabetes care. 2006;29(8):1839-44.

21. Girard M., Schricker T. Perioperative glucose control: living in uncertain times-continuing professional development. Canadian journal of Anaesthesia. 2011;58(3):312-20, 320-9. 22. Kitano H., Kirsch J.R., Hurn P.D., Murphy S.J. Inhalational anesthetics as

neuroprotectants or chemical preconditioning agents in ischemic brain. Journal of cerebral blood flow and metabolism. 2007;27(6):1108-28.

23. Tanaka K., Kawano T., Tsutsumi Y.M., Kinoshita M., Kakuta N., Hirose K. Et al. Differential effects of propofol and isoflurane on glucose utilization and insulin secretion. Life science. 2011;88(1-2):96-103.

24. Tatsuno I., SugiyamaT. Glucocorticoid-induced diabetes mellitus is a risk for vertebral fracture during glucocorticoid treatment. Diabetes research and clinical practice. 2011;93(1):e18-20.

25. Donihi A.C., Raval D., Saul M., Korytkowski M.T., DeVita MA. Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients. Endocrine practice. 2006;12(4):358-62.

31 26. Jeong I.K., Oh SH., Kim B.J., Chung J.H., Min Y.K., Lee M.S.The effects of dexamethasone on insulin release and biosynthesis are dependent on the dose and duration of treatment. Diabetes research and clinical practice. 2001 Mar;51(3):163-71.

27. Vegiopoulos A., Herzig S. Glucocorticoids, metabolism and metabolic diseases. Molecular and cellular endocrinology. 2007;275(1-2):43-61.

28. Schakman O., Gilson H., Thissen J.P. Mechanisms of glucocorticoid induced myopathy. The journal of endocrinology. 2008;197(1):1-10.

29. Van Raalte D.H., Nofrate V., Bunck M.C., vanIersel T., ElassaissSchaap J., Nässander U.K., et al. Acuteand 2-week exposure to prednisolone impair different aspects of β-cell function in healthy men. European journal of endocrinology. 2010;162(4):729-35.

30. Dessein P.H., Joffe B.I. Insulin resistance and impaired beta cell function in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism. 2006;54(9):2765-75.

31. Marantidou A., Levy C., Duquesne A., Ursu R., Bailon O., Coman I., et al. Steroid requirements during radiotherapy for malignant gliomas. Journal of neuro-oncology. 2010;100(1):89-94.

32. Roth P., Wick W., Weller M. Steroids in neurooncology: actions, indications, side-effects.Current opinion in neurology. 2010;23(6):597-602.

33. Sturdza A., Millar B.A., Bana N., Laperriere N., Pond G., Wong R.K., et al. The use and toxicity of steroids in the management of patients with brain metastases. Supportive care in cancer. 2008;16(9):1041-8.

34. Wen P.Y., Schiff D., Kesari S., Drappatz J., Gigas D.C., Doherty L. Medical management of patients with brain tumors. Journal of neurooncology. 2006;80(3):313-32.

35. Persidsky Y., Ramirez S.H., Haorah J., Kanmogne G.D. Blood–brainbarrier: structural components and function under physiologic and pathologic conditions. Journal of neuroimmune pharmacology. 2006;1(3):223-36.

36. Fox L.A., Beck R.W., Xing D. Variation of interstitial glucose measurements assessed by continuous glucose monitors in healthy, nondiabetic individuals. Diabetes care. 2010;33(6):1297-9.

37. Kotagal M., Symons R.G., Hirsch I.B., Umpierrez G.E., Dellinger E.P., Farrokhi E.T. et al. Perioperative hyperglycemia and risk of adverse events among patients with and without diabetes. Annals of surgery. 2015;261(1):97-103.

38. Hempen C., Weiss E., Hess CF. Dexamethasone treatment in patients with brain metastases and primary brain tumors: do the benefits outweigh the side-effects? Supportive care incancer. 2002;10(4):322-8.

32 39. Wintergerst K.A., Foster M.B., Sullivan J.E., Woods C.R. Association of hyperglycemia, glucocorticoids, and insulin use with morbidity and mortality in the pediatric intensive care unit. Journal of diabetes science and technology. 2012;6(1):5-14.

40. Liu H., Liu Z., Jiang B., Ding X., Huo L., Wan X. et al. Prognostic Significance of Hyperglycemia in Patients with Brain Tumors: a Meta-Analysis. Molecular neurobiology. 2016;53(3):1654-60.

41. Clore J.N., Thurby-Hay L.Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Endocrine practice. 2009;15(5):469-74.

33

PRIEDAI

1 priedas

TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentas baigiamojo mokslinio darbo rengimo metu atlieka tyrimą, skirtą nustatyti gliukozės kiekio kraujyje kitimus perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių. Tyrimo dalyviai – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje gydomi pacientai, kuriems planuojama galvos smegenų auglio operacija. Jų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas. Tyrimo duomenys bus panaudoti tik apibendrinti.

Iškilus neaiškumams tiriamasis gali kreiptis:

LSMUL KK Anesteziologijos klinikos Neurochirurgijos anesteziologijos skyrių, m. m. dr. Gediminą Banevičių tel.: +370 37 326980, +370 37 326396.

Dėkojame už Jūsų pagalbą.

Darbo mokslinis vadovas: m. m. dr. Gediminas Banevičius

34 2 priedas

TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA

Sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos Akademijos Medicinos fakulteto studento Manto Kazlausko atliekamame tyrime, skirtame nustatyti gliukozės kiekio kraujyje kitimus perioperaciniu laikotarpiu pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje.

Tiriamasis _______________________________________________________ (Vardas Pavardė) (Parašas)

Nr.:_______________

35 3 priedas

Tyrimo „Gliukokortikoidų vartojimas ir gliukozės kiekio kraujyje svyravimai perioperaciniu laikotarpiu

pacientams, operuojamiems dėl galvos smegenų auglių“ paciento duomenų registravimo anketa

Paciento priešoperaciniai duomenys: Tiriamojo

Nr. KK

Stacionarizavimo

data ir laikas d.val. Ligos

istorijos Nr. A-

Dienos stacionare iki

operacijos d.

Lytis □ V □ M Operacijos data ir

laikas d.val.

Amžius metai

Gretutinės ligos

□Kardiovaskulinė

sist. □Skeleto – raumenų sist.

Ūgis cm □Virškinimo sist. □Urogenitalinė sist.

Svoris kg □Endokrininė sist. □Nervų sist.

KMI kg/m2 □Kvėpavimo sist. □kita (įrašyti)

Priešoperacinis gydymas

GKK skirta iki operacijos d. Operacinės paros dozė mg Vienkartinė dozė mg Skirta Deksametazono

indukcijos metu mg val. Skirta papildomai mg val. Viso skirta mg

Gliukozės kiekis kraujyje, AKS, ŠSD, SpO2 21:00 val. 7:00 val. Po intubacijos, prieš Deksametazono suleidimą val. Užsiuvus kietąjį smegenų dangalą val. 21:00 val. Gliukozė (mmol/l) AKS (mmHg) ŠSD (k/min) SpO2 (proc.) Tyrimai Data, laikas: Hb (g/l) Hct (proc.) K (mmol/l) Na (mmol/l) Kreatininas (µmol/l) Šlapalas (mmol/l)

Operacijos ir intraoperacinio periodo duomenys

Anestezijos pradžia val. Operacijos pradžia val.

Anestezijos pabaiga val. Operacijos pabaiga val.

Anestezijos trukmė min. Operacijos trukmė min.

Infuzoterapija Kristaloidai ml Koloidai ml Hemotransfuzija □ taip □ ne ml Diurezė ml ASA: Nukraujavimas ml