1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
RIZIKOS VEIKSNIAI, SĄLYGOJANTYS VAIKŲ
ASTMOS ATSIRADIMĄ IR PAŪMĖJIMUS.
SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Magistrantūros studijų programos ,,MEDICINA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Doc. dr. Jolanta Kudzytė
Darbą atliko
Laura Šarkambiškytė
2
TURINYS
1.SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 3. SANTRUMPOS ... 6 4. ĮVADAS ... 75.DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8
6.LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
6.1 Astma ... 9
6.2 Astmos atsiradimas ir paūmėjimai ... 9
6.3 Astmos atsiradimą lemiantys rizikos veiksniai vaikų amžiuje ... 10
6.3.1 Aplinkos rizikos veiksniai ... 10
6.3.2 Infekcijų įtaka ... 11
6.3.3 Mitybos ir svorio įtaka ... 11
6.4Astmos paūmėjimus lemiantys rizikos veiksniai vaikų amžiuje ... 12
7.TYRIMO METODIKA ... 13
7.1 Tyrimo medžiaga ir metodai ... 13
7.1.1 Tyrimo tipas ... 13
7.1.2 Įtraukimo į sisteminę apžvalgą kriterijai ir duomenų rinkimas ... 13
7.1.3 Pagrindiniai duomenys išrinkti iš į sisteminę apžvalgą įtrauktų straipsnių ... 14
8. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15
8.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų charakteristikos ... 15
8.2 Straipsniuose pateikiamų rezultatų analizė ... 19
8.2.1 Aplinkos rizikos veiksnių ir mitybos įtaka ... 19
8.2.2Infekcijų įtaka... 21
8.2.3Vaiko gimimo ūgio ir svorio įtaka ... 22
8.2.4 Su motina susiję rizikos veiksniai ... 22
9.IŠVADOS ... 24
10. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
Laura Šarkambiškytė
Rizikos veiksniai, sąlygojantys vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus. Sisteminė literatūros apžvalga
Darbo tikslas: įvertinti veiksnius, sąlygojančius vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus. Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti, kokie pagrindiniai vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sukeliantys rizikos veiksniai nagrinėti pastarųjų 5 metų tyrimuose.
2. Apžvelgti, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro aplinkos veiksniai. 3. Apžvelgti, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro infekcijos.
4. Apžvelgti, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro mityba bei svoris.
Tyrimo metodika: sisteminė literatūros apžvalga. Paieškos metu buvo naudota kompiuterinė
bibliografinė bazė ,,MEDLINE“, paieškos metu naudoti reikšminiai žodžiai. Paieškos laikotarpis 2012 metų sausis – 2017 metų sausis.
Rezultatai: Ieškomajame laikotarpyje buvo rasti 975 straipsniai su reikšminiais žodžiais, tarp jų 33
straipsniai, atitinkantys klinikinio tyrimo reikalavimus pagal ,,MEDLINE“ paieškos sistemą. Pirmajame etape iš straipsnio pavadinimo buvo atrinkti 24 straipsniai. Antrajame etape, skaitant straipsnių santraukas atrinkta 15 straipsnių. Trečiajame etape, skaitant visą straipsnį, įtraukti visi 15 straipsnių.
Išvados: Pagrindiniai vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sukeliantys rizikos veiksniai, nagrinėti
pastarųjų 5 metų literatūros šaltiniuose, buvo: vidaus aplinkos veiksniai, išorės aplinkos veiksniai, mityba, vaiko gimimo ūgis ir svoris, virusinės infekcijos, su motina susiję veiksniai. Vidaus aplinkos rizikos veiksniai, tokie kaip tėvų rūkymas, pelėsis namuose, endotoksinai, namų dulkių erkutės, padidino riziką susirgti astma. Naminių gyvūnėlių laikymas sumažino alerginės astmos, bet padidino nealerginės astmos atsiradimo riziką. Išorės aplinkoje esantis ozonas padidino riziką susirgti astma. Užsitęsęs kosulys buvo susijęs su didesne astmos išsivystymo rizika, sinusitas – susijęs su blogesne astmos kontrole. Astmos paūmėjimų dažnį sumažino vakcinacija nuo gripo. Nerasta ryšio tarp vaikų gimimo svorio, ūgio priaugimo greičio ir švokštimo bei astmos atsiradimo. Dvyniai turėjo didesnę riziką susirgti astma dėl mažesnio gimimo svorio. Per mažas vaikų vitamino C vartojimas, ypač būnant aplinkoje, kurioje didelė ozono koncentracija, padidino riziką susirgti astma. Riebios žuvies vartojimas nėštumo metu, hipoalerginės dietos laikymasis maitinant motinos pienu sumažino astmos atsiradimo riziką jų vaikams. Didelis motinų KMI nėštumo metu padidino riziką jų vaikams susirgti astma. Betametazono vartojimas Cezario pjūvio operacijos metu neturėjo įtakos vaikų astmos atsiradimui.
4
SUMMARY
Laura Šarkambiškytė
Risk Factors Associated with Asthma Development and Exacerbations in Children. Systematic Literature Review
Aim of the study: to estimate risk factors associated with asthma appearance and exacerbation in
children.
Objectives:
1. Review main risk factors associated with asthma development and exacerbation in children were analysed in last 5 years.
2. Review how environmental factors influence risk of asthma appearance and exacerbations.
3. Review how infections influence risk of asthma development and exacerbations. 4. Review how diet and weight influence risk of asthma development and exacerbations.
Methods: this systematic literature review was performed using Medline database for data published
between 2012 and 2017.
Results: after research 975 records with key words were identified. 33 records were clinical trials.
First 24 records were chosen by title. Then 15 records were chosen by purport.
Conclusions: Main risk factors associated with asthma appearance and exacerbations in children
analysed in last 5 years were indoor environment factors, outdoor environment factors, diet, gestational length and birthweight, infections, factors associated with mother. Indoor environment factors like parental smoking, indoor dampness, endotoxins, house dust mites increased risk of asthma. Pet ownership is associated with increased risk of non-atopic asthma and reduced risk of atopy in childhood. Prolonged cough and cough without cold was associated with childhood asthma. Sinusitis was associated with bad control of asthma. Influenza vaccination decreased risk of asthma exacerbation. There was no correlation between birthweight, length gain and childhood asthma or wheezing. Twins were at significantly higher risk of asthma compared with singleton. Low vitamin C intake and ozone exposure increase risk of asthma. Increased maternal intake of oily fish during pregnancy and hypoallergenic diet during breastfeeding decreased risk of asthma. High maternal body mass index in early pregnancy increased risk of asthma. Antenatal betamethasone for term caesarean section did not result in reduction of asthma.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
6
3.SANTRUMPOS
BA – bronchų astma
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
LHISIC – Lietuvos Higienos institutas sveikatos informacijos centras
GINA – Global Initiative for Asthma (liet. Pasaulinės astmos iniciatyvos komitetas)
ISAAC – The International Study of Asthma and Allergies in Children (liet. Tarptautinis vaikų astmos ir alerginių ligų tyrimas)
API – AsthmaPredictive Index (liet. Astmą pranašaujantis indeksas)
SCHER –Scientific Committee on Health and Environmental Risks (liet. Europos sveikatos mokslų ir aplinkos pavojų komitetas)
NO2 – azotodioksidas
RSV – respiracinis sincitinis virusas
FRC – functional residual capacity (liet. plaučių funkcinė liekamoji talpa) GST – gliutationo S-transferazė
GSTM1 – gliutationo S – transferazės genas GSTP1 –gliutationo S – transferazės genas NQO1 – gliutationo S – transferazės genas KMI – kūno masės indeksas
FEV1 – forced expiratory volume in 1 second (liet. forsuoto iškvėpimo tūris per pirmą sekundę)
7
4.ĮVADAS
Astma yra viena labiausiai paplitusių lėtinių vaikų ligų daugelyje šalių [1]. Lietuvos higienos instituto sveikatos informacijos centro (LHISIF) duomenimis, 2015 metais vaikų sergamumas astma buvo 10,36/1000 gyv. Tai yra 3 kartus didesnis rodiklis nei suaugusiųjų tais pačiais metais (2,58/1000 gyv.). Be to, stebimas didesnis sergamumas tarp berniukų. Iš 22 320 vaikų, sirgusių astma 2015 metais 62,6% buvo berniukai (13971 berniukas ir 8349 mergaitės) [2]. Tarptautinė vaikų astmos ir alergijų studija (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)), nuo 1993 iki 2003 metų tyrusi astmos ir alergijų dinamiką 98 pasaulio šalyse nustatė, kad astmos paplitimas per 20 metų išaugo daugelyje šalių, tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose [3].
Pirmą kartą apie sergamumo astma didėjimą buvo paskelbta 1970 m. Anglijoje, vėliau atsirado tyrimų Naujojoje Zelandijoje, Australijoje, Japonijoje. Tyrimų išvadose pagrindinė astmos priežastis buvo laikoma namų dulkių erkučių paplitimo padidėjimas. 1960 – 1980-aisiais metais astma labiausiai buvo paplitusi vakarų pasaulio šalyse, nuo 1990-ųjų stebimas žymus paplitimo didėjimas visame pasaulyje [4].Taigi astma visame pasaulyje yra aktualus tyrimų objektas, turi daug įtakos vaikų gyvenimo kokybei, taip pat ekonomikai.
Norint sumažinti šį paplitimą svarbu išsiaiškinti, kas lėmė tokį spartų didėjimą. Kadangi astmą sukelia genetinių bei aplinkos veiksnių sąveika, tikėtina, kad aplinkos veiksniai labiau įtakoja spartų sergamumo didėjimą. Reikšmingų genetinių pokyčių atsiradimui reikėtų daugiau laiko. Taigi keliama daug hipotezių, kad tokie aplinkos veiksniai kaip griežta higiena, kirmėlinių susirgimų sumažėjimas, namų šildymo ir ventiliacijos sistemų kaita, įvairios dietos, fizinio aktyvumo ir gyvenimo būdo kaita turi daugiausiai įtakos astmos paplitimo pokyčiams. Dar nėra visiškai aišku, kokią įtaką daro epigenetiniai pokyčiai. Daugėja tyrimų apie tai, kad aplinkos poveikis susijęs su specifiniais epigenetiniais pokyčiais gali sukelti alerginius fenotipus [5].
Pasaulyje atlikta daug tyrimų norint išaiškinti rizikos veiksnius, sąlygojančius astmos atsiradimą ir paūmėjimus. Siekiant įvertinti juos šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje bus nagrinėjama, kokie pagrindiniai vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sukeliantys rizikos veiksniai tirti pastarųjų 5 metų tyrimuose, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro aplinkos veiksniai, infekcijos, mityba bei svoris.
8
5. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti veiksnius, sąlygojančius vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti, kokie pagrindiniai vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sukeliantys rizikos veiksniai nagrinėti pastarųjų 5 metų tyrimuose.
2. Apžvelgti, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro aplinkos veiksniai. 3. Apžvelgti, kokią įtaką astmos atsiradimui ir paūmėjimams daro infekcijos.
9
6. LITERATŪROS APŽVALGA
6.1 Astma
Bronchų astma (BA) – tai lėtinė kvėpavimo takų uždegimo liga, kurios metu padidėja bronchų reaktyvumas tam tikriems dirgikliams ir atsiranda kvėpavimo takų obstrukcija [6]. Tai yra atsakas į plataus spektro egzogeninius ir endogenius veiksnius – aplinkos ir genų kompleksinę sąveiką [7]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis 300 mln. žmonių visame pasaulyje serga astma, 250000 žmonių kasmet miršta dėl šios ligos. Apskaičiuota, kad 2025 metais sergančiųjų astma skaičius bus išaugęs dar 100 mln. [8]. Dažniausi astmos simptomai yra kosulys ir švokštimas. Taip pat gali būti oro trūkumas, sunkumo jausmas krūtinėje, retai – krūtinės skausmas. Kartais naktiniai simptomai trikdo miegą, darosi sunku mokytis, atsiranda nuolatinis nuovargis [9]. Pagal eigą astma skirstoma į epizodinę ir nuolatinę. Nors astmos paūmėjimai yra epizodiniai, tačiau kvėpavimo takų uždegimas išlieka visą laiką [6].
6.2 Astmos atsiradimas ir paūmėjimai
Astma yra pavyzdys ligų, sukeliamų genų ir aplinkos sąveikos [10]. Tai kompleksinė liga su skirtingais klinikiniais fenotipais ir endotipais, kuriuos apsprendžia daugybė biologinių mechanizmų, tarp jų ir skirtingų genų pasireiškimas. Ligos fenotipas apima kliniškai matomas charakteristikas, neturi ryšio su patofiziologija. Ligos endotipai apima atskirus ligos patogenetinius mechanizmus, tokius kaip struktūrinių ląstelių reaktyvumas, molekuliniai mechanizmai [11]. Galimi švokštimo fenotipai: praeinantis švokštimas, neatopinis ikimokyklinio amžiaus vaikų švokštimas, su IgE susijęs švokštimas. Praeinantis švokštimas būdingas vaikams iki 3-5 metų amžiaus, neatopinis švokštimas neturi jokių sąsajų su tėvų astma ar įsijautrinimu alergenams. Švokštimas susijęs su įsijautrinimu alergenams dažniausiai būna esant persistuojančiai astmai [12]. Dar astmos fenotipai skirstomi pagal etiologinius veiksnius, būdingą eigą, atsaką į gydymą, sąsajas su nutukimu, fiziniu aktyvumu. Yra įrodyta, kad astmos atsiradimą bei astmos paūmėjimus gali nulemti eozinofilinis, neutrofilinis, anti IgE, anti IL-5,anti TNF-α atsako ir kt. endotipai[13].
Siekiant numatyti, kokią riziką vaikas turi susirgti astma, yra sukurta nemažai rizikos skaičiavimo sistemų. Viena jų – astmą pranašaujantis indeksas (Asthma Predictive Index (API)). Šis indeksas nustatomas vaikams iki 3 metų amžiaus, atsižvelgiant į prof. F. D. Martinez didžiuosius bei mažuosius kriterijus. Didieji kriterijai – kliniškai nustatyta egzema ar tėvų sirgimas astma. Mažieji kriterijai – kliniškai diagnozuotas alerginis rinitas, švokštimas be peršalimo, eozinofilija ≥4 %.
10 Patikimai teigiamas indeksas gaunamas tuomet, kai vaikas dažnai švokščia ir kartu yra bent vienas didysis ar du mažieji kriterijai. Tokių vaikų rizika susirgti astma padidėja 7 kartus [14-15].
6.3Astmos atsiradimą lemiantys rizikos veiksniai vaikų amžiuje
6.3.1Aplinkos rizikos veiksniai
Astmos paplitimas labai priklauso nuo aplinkos faktorių. Yra įrodymų, kad vaikai, kurie yra užaugę aplinkoje, kurioje yra plačiai paplitę daug rūšių mikroorganizmų, pvz., tradiciniuose ūkiuose, yra apsaugoti nuo astmos ir atopijos [16]. Ištirta, kad Kinijos kaimiškuose regionuose astmos paplitimas yra labai mažas, palyginus su paplitimu mieste. Tai įrodo, kad genetiškai panašiems individams daug įtakos daro aplinkos veiksniai [17]. Alpių regiono kaimuose astmos paplitimas mažesnis, nei mieste. Tai siejama su mikroorganizmų deriniu, su kuriuo susiduria vaikai [18]. Atliktame tyrime, kuriame buvo lyginama namų dulkių pavyzdžiai, tiriamos bakterijos paimtos iš Suomijos Karelijos dalies (didelis astmos dažnis) ir Rusijos Karelijos dalies (mažas astmos paplitimas), rasta, kad Rusijos Karelijoje, kur yra paprastesnės gyvenimo sąlygos, ūkininkavimo aplinka, randama ir daugiau gram-teigiamų bakterijų [19]. Higienos hipotezė teigia, kad pakartotinas aplinkos mikrobiotos poveikis vaikystėje padeda subręsti imuninei sistemai ir apsaugo nuo astmos vystymosi [20].
Kitas svarbus faktorius – namų aplinkos oro tarša. Europos sveikatos mokslų ir aplinkos pavojų komiteto (angl. SCHER) duomenimis, daugiau nei 900 skirtingų junginių randama namų aplinkoje [21]. Epidemiologinių tyrimų metu buvo įvertintas namų vidaus oro užterštumas biologiniais teršalais, tokiais kaip alergenai, pelėsiai, endotoksinai. Vidaus alergenai dažniausiai yra namų dulkių erkutės, kailiniai gyvūnai (katės, šunys), vabzdžiai (tarakonai), pelėsiai ir mažiau paplitę – augalai bei graužikai. Labiausiai Europoje paplitusios namų dulkių erkutės yra Dermatophagoides pteronyssimus ir Dermatophagoides farinae. Labiausiai paplitę grybeliai – Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillinum, Fusarium. Endotoksinai – tai gram-neigiamų bakterijų išorinės membranos komponentai, kurių šaltinis yra užteršti oro drėkintuvai, naminiai gyvūnėliai, galvijai, maisto atliekų sankaupos. Didelis užterštumas ir cheminiais oro teršalais, tokiais kaip azoto dioksidas, kietosios dalelės, formaldehidas[22].
Randamas ryšys tarp automobilių transporto sukeliamos taršos ir ankstyvo vaikų švokštimo, astmos atsiradimo. Teritorijose, kur intensyvus automobilių eismas, ore gausu dalelių, kurių diametras < 0,1µm, padidėjusi azoto dioksido (NO2) koncentracija. Šios medžiagos stipriai veikia kvėpavimo
11 Tiriama, kaip klimato kaita veikia kvėpavimo sistemos ligų, tarp jų ir astmos atsiradimą. Tam įtakos turi ekstremalūs temperatūros svyravimai, oro užterštumo kaita, potvyniai, namų drėgmė, audros, miškų gaisrai, dulkių audros [25].
Vaikai yra ypač jautrūs tabako dūmuose esantiems toksinams, kadangi jie gali neigiamai paveikti jų organų augimą bei audinių diferenciaciją. Ypač tai pavojinga kritiniais plaučių augimo ir brendimo laikotarpiais – vaisiaus laikotarpiu ir pirmaisiais gyvenimo metais. Tabako rūkalų dūmuose yra daugiau nei 4500 junginių. Daugiau nei 250 jų žinomi kaip toksiški, daugiau nei 50 junginių sukelia vėžį [22]. Yra nemažai įrodymų, kad motinos rūkymas yra rizikos veiksnys vaiko astmos atsiradimui [26,27]. Vaikų pasyvus rūkymas padidina riziką atsirasti švokštimui ar astmai 20 % [28]. Dažniausiai mokslininkai negali ištirti, kokią įtaką turi prenatalinis ir postnatalinis tabako poveikis, kadangi motinos rūkiusios nėštumo metu toliau rūko ir pagimdžiusios. Tačiau 8 Europos gimstamumo duomenų kohortiniai tyrimai (iš viso ištirta 21,000 vaikų) atskleidė, kad mamų, kurios rūkė nėštumo metu, o gimus vaikui nerūkė, vaikai ikimokykliniame amžiuje buvo linkę sirgti astma ir švokšti. Tai skatina atkreipti dėmesį, kad motinos mestų rūkyti dar prieš pastojant [29].
6.3.2 Infekcijų įtaka
Epidemiologinės studijos parodė stiprų ryšį tarp astmos ir respiracinių infekcijų, tokių kaip rinoviruso, respiracinio sincitinio viruso (RSV), adenoviruso, koronaviruso, gripo viruso, bakterijų (ir net atipinių) bei grybelių sukeltų infekcijų [30]. Virusinis bronchiolitas ankstyvoje vaikystėje padidina pasikartojančio švokštimo ir astmos riziką. Švedijos mokslininkų tyrimo duomenimis, vaikai, kūdikystėje sirgę sunkiu RSV sukeltu bronchiolitu, lygintant su nesirgusias, patikimai dažniau sirgo astma iki 18 metų (39% versus 9%) [31]. Nustatyta, kad RSV infekcija esant jautrumui alergenams turi sinergistinį poveikį astmai atsirasti [32].
Alerginės ligos yra retos tose vietovėse, kur paplitę helmintai, o kur helmintų paplitimas mažas – labiau paplitusi astma. Tyrimai teigia, kad helmintai sukelia sisteminį imunomoduliuojantį atsaką, suaktyvindami T ląsteles ir IL-10, kurie vaidina pagrindinį vaidmenį apsaugant nuo alergijos. Apsauga labiausiai susijusi su IL-10 produkcija, o ne su mastocitų IgE gamyba [33].
6.3.3 Mitybos ir svorio įtaka
R. Nutautienės darbe teigiama, kad žuvų taukuose esančios omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys slopina eikozanoidų susidarymą iš omega-6 polinesočiųjų riebalų rūgščių, tokiu būdu
12 mažindamos astmos riziką. Į žuvų taukų sudėtį įeinantys antioksidantai ir vitaminas D taip pat susiję su astmos vystymosi slopinimu bei lengvesne ligos forma [34].
Užsienio literatūros duomenimis, maistas gali būti rizikos faktorius, tačiau nėra įrodymų, kad tam tikri maisto produktai galėtų sukelti astmą. Nustatyta, kad motinų mityba nėštumo metu nesusijusi su pasikartojančiu švokštimu ankstyvoje vaikystėje [35]. Vitamino D, reikalingo imuninės sistemos ir plaučių vystymuisi jau prenataliniame laikotarpyje, trūkumas susijęs su astmos atsiradimu. Ištirta, kad didesnis nėščiųjų vitamino D suvartojimas 40 % sumažina astmos atsiradimą 3 – 5 metų amžiaus vaikams [36].
Nutukimas – dar vienas veiksnys, susijęs su padidėjusia astmos išsivystymo rizika. Manoma, kad padidėjęs pilvo ir krūtinės riebalų kiekis mechaniškai sumažina plaučių funkcinę liekamąją talpą (FRC), taip pat padidėja uždegiminių citokinų ir chemokinų, leptino, adiponektino, plazminogeno aktyvacijos inhibitorių koncentracija serume, sukeliamas sisteminis uždegimas [37].
6.4 Astmos paūmėjimus lemiantys rizikos veiksniai vaikų amžiuje
Lietuviškuos literatūros šaltiniuose teigiama, kad norint išvengti astmos paūmėjimų, svarbiausias vaidmuo tenka rizikos veiksnių valdymui, mokymui apie ligą provokuojančius veiksnius ir jų vengimą, stebint paciento būklę. Pagrindiniai alergenai, sukeliantys astmos paūmėjimus – namų dulkių erkutės, naminiai gyvūnai ir paukščiai, pelėsiniai grybeliai, augalų žiedadulkės. Pagrindiniai dirgikliai – tabako dūmai, chemikalai, virusinės kvėpavimo takų infekcijos, staigi oro drėgmės ir temperatūros kaita, maistas, gėrimai, maisto priedai, vaistai [38].
Užsienio literatūroje teigiama, kad didelę įtaką astmos paūmėjimų dažniui daro kvėpavimo takų infekcijos [39]. Plačiai nagrinėjamas pastatų vidaus oro užterštumas mikrobais (įvairių rūšių bakterijomis, grybeliais, ypač pelėsiniais), atsirandantis esant per didelei drėgmei. Pastatų vidaus drėgmė įvairiose šalyse, žemynuose, klimatinėse zonose labai skiriasi. Europoje, Šiaurės Amerikoje, Australijoje normali namų vidaus oro drėgmė yra 10 – 50 %. PSO pabrėžia, kad mikroorganizmai, gyvenantys drėgnuose ir supelijusiuose gyvenamuose namuose bei viešuose pastatuose sukelia padidėjusią respiracinių simptomų ir astmos paūmėjimų riziką. Taip pat įrodyta, kad pelėsių naikinimas sumažina astmos riziką. Mikrobų augimas sukelia sporų, ląstelių fragmentų, alergenų, mikotoksinų, endotoksinų, β-gliukanų, lakių organinių medžiagų padidėjimą pastatų vidaus ore [40]. Taip pat svarbi ir rūkymo viešose vietose problema. 2006 m. Škotijoje uždraudus rūkyti viešose vietose, beveik penktadaliu sumažėjo hospitalizcijų dėl vaikų astmos paūmėjimų [41]. Ištirta, kad svorio priaugimas ir nutukimas susijęs su didesniu astmos simptomų dažniu, o svorio netekimas gali sumažinti simptomų dažnį [42].
13
7. TYRIMO METODIKA
7.1 Tyrimo medžiaga ir metodai
7.1.1 Tyrimo tipas
Kokybinis tyrimas – sisteminė literatūros apžvalga.
7.1.2 Įtraukimo į sisteminę apžvalgą kriterijai ir duomenų rinkimas
Į sisteminę apžvalgą įtraukti visi LSMU bibliotekoje prieinami, anglų kalba pateikti straipsniai, kuriuose pateikti duomenys apie vaikų astmos atsiradimą ir astmos paūmėjimus sąlygojančius rizikos veiksnius.
Paieškos metu buvo naudota kompiuterinė bibliografinė bazė ,,MEDLINE“, naudoti reikšminiai žodžiai: ,,asthma“,,,risk factors“,,,infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]. Paieškos laikotarpis 2012 metų sausis – 2017 metų sausis, ieškota anglų kalba parašytų, su nuoroda į visą tekstą straipsnių. Ieškomajame laikotarpyje buvo rasta 975 straipsniai su reikšminiais žodžiais, tarp jų 33 straipsniai, atitinkantys klinikinio tyrimo reikalavimus pagal ,,MEDLINE“ paieškos sistemą. Pirmajame etape iš straipsnio pavadinimo buvo sprendžiama, ar tyrimas tinka nustatytiems atrankos kriterijams, tokių straipsnių buvo rasta 24, atmestų straipsnių pagrindinė tema (pvz.: astmos gydymo ypatumai, atopinis dermatitas ir kt.) neatitiko šios sisteminės apžvalgos temos. Antrajame etape apie straipsnio tinkamumą buvo sprendžiama skaitant jo santrauką – rasta 15 straipsnių, atmesti straipsniai, kuriuose aprašomi tyrimai nebaigti, trūko duomenų. Trečiajame etape apie straipsnio tinkamumą šiai sisteminei literatūros analizei buvo sprendžiama skaitant visą straipsnį. Tyrimui atrinkta 15 straipsnių (1 pav.).
Tyrimų kokybė vertinama pagal šiuos kriterijus:
Ar nurodoma tyrimo pradžia ir pabaiga?
Ar pateikiamas tyrimo vietos (gydymo įstaigos, regiono, šalies) aprašymas?
Ar pateikiami tirtos populiacijos atrankos kriterijai?
Ar pateikiama duomenų apie vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sąlygojančius veiksnius rinkimo metodika?
14 1 pav. Publikacijų atranka
7.1.3 Pagrindiniai duomenys išrinkti iš į sisteminę apžvalgą įtrauktų straipsnių
Bendra informacija: pavadinimas, autoriai, šalis, publikacijos kalba; Studijų charakteristika: tipas, trukmė;
Studijų dalyviai: dalyvių įtraukimo ir atmetimo kriterijai, grupavimo būdas, bendras dalyvių skaičius ir skaičius palyginamosiose grupėse, grupių vienodumas, prarasti arba iš studijos pašalinti dalyviai (priežastys);
Vaikų charakteristikos: amžius, rizika susirgti astma.
Atlikta atrinktų duomenų sisteminė analizė ir apibendrinimas. Apžvalgoje statistiškai reikšmingu skirtumas tarp palyginamųjų grupių laikomas, kai p<0,05.
15
8.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
8.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų charakteristikos
Į sisteminę literatūros analizę iš viso įtraukta 15 straipsnių. 8 į apžvalgą įtraukti tyrimai yra kohortiniai, 4 klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai, 1 atvejo ir kontrolės tyrimas, 1 aprašomoji analizė, 1 momentinis stebėjimo tyrimas. Tiriamųjų imtis varijuoja nuo 76 iki 1 247 952 vaikų. Bendras tiriamųjų skaičius – 1 297 163 vaikai. Mažiausias tyrimas (76 vaikai) atliktas Tailande, didžiausias (1 247 952 vaikai) – Švedijoje. 3 į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai atlikti Didžiojoje Britanijoje, 3 – Švedijoje, 2 – Tailande, po 1 tyrimą iš Norvegijos, Meksikos, Kanados, Baltarusijos. 1 tyrime pateikiami duomenys iš Baltarusijos ir Nyderlandų (1 lentelė).
1 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos
Eil. Nr.
Tyrimo autoriai, publikavimo metai
Tyrimo atlikimo vieta Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis
1. Dotterud Ch. K ir kt., 2013 [43]
Norvegija,
multicentrinio tyrimo duomenys iš Trondheim miesto pirminės sveikatos priežiūros centrų Atsitiktinių imčių tyrimas Poveikio grupė – 2860, kontrolinė grupė – 1796 vaikai (viso – 4656 vaikai). 2. Collin S. M ir kt., 2015 [44] Didžioji Britanija Kohortinis tyrimas 3 768 vaikai 3. Papwijitsil R ir kt., 2013 [45]
Tailandas, duomenys iš Mahidol universiteto Siriraj ligoninės vaikų ligų skyriaus Aprašomoji analizė 110 vaikų 4. Moreno-Macias H ir kt., 2013 [46] Meksika, multicentrinio tyrimo duomenys iš dviejų centrų Atsitiktinių imčių tyrimas Poveikio grupė -144, kontrolinė -113 vaikų (viso – 257 vaikai).
16 1 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos (tęsinys)
Eil. Nr.
Tyrimo autoriai, publikavimo metai
Tyrimo atlikimo vieta Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis
5. Carlsten Ch ir kt., 2012 [47]
Kanada, multicentrinio tyrimo duomenys iš Vankuverio ir Vinipego Kohortinis tyrimas 545 vaikai 6. Sharpe R. A ir kt., 2015 [48] JAV Momentinis
stebėjimo tyrimas 2849 vaikai 7. Ullemar V ir kt., 2015 [49] Švedija Kohortinis tyrimas 1 247 952 vaikai 8. Scott M ir kt., 2017 [50] Didžioji Britanija Atsitiktinių imčių tyrimas Poveikio grupė – 58, kontrolinė grupė – 62 vaikai (viso -120 vaikų)
9. Visitsunthorn N ir kt., 2013 [51]
Tailandas, duomenys iš Mahidol universiteto Siriraj ligoninės vaikų ligų skyriaus Retrospektyvinis atvejo ir kontrolės tyrimas 76 vaikai 10. Oren E, PhD ir kt., 2015 [52]
JAV, duomenys iš 5 Tucson miesto centrų
Kohortinis tyrimas 482 vaikai 11. Groenwold R. H. H ir kt., 2014 [53] Baltarusija, Nyderlandai Kohortinis tyrimas 17046 vaikai 12. Ekstrom S ir kt., 2014 [54] Švedija Kohortinis tyrimas 3294 vaikai 13. Stutchfield P. R ir kt., 2013 [55] Didžioji Britanija Atsitiktinių imčių tyrimas 407 vaikai 14. Hedman L ir kt., 2014 [56] Švedija Kohortinis tyrimas 3430 vaikų 15. Anderson E. L ir kt., 2013 [57] Baltarusija Kohortinis tyrimas 12 171 vaikas
Trijuose tyrimuose buvo įtraukti astma sergantys vaikai, dviejuose – didelę riziką susirgti astma turinys vaikai. Dažniausiai (10 tyrimų) buvo stebimi sveiki vaikai (2 lentelė)
17 2 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos
Eil. Nr.
Tyrimo
autoriai, metai Tyrimo tikslas Tyrimo grupė
1. Dotterud Ch. K ir kt., 2013 [43]
Nustatyti aplinkos faktorių, tokių kaip tėvų rūkymas, vidaus klimatas ir dieta įtaką alerginių ligų atsiradimui iki 2 metų.
Vaikai, kurių prenatalinę ir postantalinę būklę sekė Norvegijos Trondheim miesto pirminės sveikatos priežiūros centrai 2000 - 2006 m.
2. Collin S. M ir kt., 2015 [44]
Ištirti, ar naminių gyvūnėlių laikymas nėštumo metu ir vaikystėje turi įtakos astmos ir atopijos atsiradimui iki 7 metų.
Pietvakarių Anglijos regione gyvenantys vaikai, gimę tarp 1991 m. balandžio 1 d. ir 1992 gruodžio 31 d.
3. Papwijitsil R ir kt., 2013 [45]
Išaiškinti rizikos veiksnius, lemiančius dalinai kontroliuojamą ar
nekontroliuojamą astmą vaikų amžiuje.
Lengva persistuojančia ar sunkesnės formos astma sergantys3-15 metų vaikai, gydęsi Sirijaj ligoninėje 2010 m.
4.
Moreno-Macias H ir kt., 2013 [46]
Įvertinti ūmų ozono poveikį plaučių funkcijai (FEF25-75) astma sergantiems
vaikams, atsižvelgiant į suvartojamo vitamino C kiekį ir numanomą rizikos alelių kiekį trijuose genuose (GSTM1, GSTP1 (rs1695) ir NQO1 (rs1800566)).
Astma sergantys vaikai, konsultuoti Infantil ,,Federico Gomez“ ligoninėje Meksiko mieste 1998-2000 ir 2003-2004 metais.
5. Carlsten Ch ir kt., 2012 [47]
Įvertinti mamų rūkymo nėštumo periodu įtaką vaikų kvėpavimo funkcijai,
remiantis klausimynais ir kotinino koncentracija virkštelės kraujyje.
Vaikai, turintys didelę riziką sirgti astma (nors 1 pirmos eilės giminaitis serga arba 2 pirmos eilės giminaičiai serga kitomis su Ig E susijusiomis alerginėmis ligomis).
6. Sharpe R. A ir kt., 2015 [48]
Įvertinti, ar grybelio, namų dulkių erkių ir endotoksinų poveikis padidina riziką susirgti egzema, alergija ir astma.
6 - 17 metų vaikai ir suaugę, dalyvavę NHANES tyrime 2005-2006.
18 2 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos (tęsinys)
Eil. Nr.
Tyrimo
autoriai, metai Tyrimo tikslas Tyrimo grupė
7. Ullemar V ir kt., 2015 [49]
Ištirti dvynių riziką susirgti astma ar švokštimu ir identifikuoti potencialius rizikos veiksnius, tokius kaip gestacijos amžius/gimimo svoris.
Visi vaikai, gimę Švedijoje nuo 1993 m. sausio 1 d. iki 2009 m. gruodžio 31 d.
8. Scott M ir kt., 2017 [50]
Įvertinti vaikų aplinkos pakeitimo pirmaisiais gyvenimo metais efektyvumą astmos paplitimo mažinimui.
Vaikai, turintys didelę riziką susirgti alerginėmis ligomis (abu tėvai serga astma, arba vienas iš tėvų serga ir vaiko virkštelės kraujyje aukšta IgE
koncentracija).
9. Visitsunthorn N ir kt., 2013 [51]
Apibrėžti rizikos faktorius, susijusius su astmos pūmėjimu.
Vaikai, hospitalizuoti Siriraj ligoninės vaikų ligų skyriuje dėl astmos paūmėjimo nuo 2006 m. sausio iki 2007 m. gruodžio mėn.
10. Oren E, PhD ir kt., 2015 [52]
Nustatyti, ar užsitęsęs kosulys ir kosulys be peršalimo pirmaisiais gyvenimo metais yra susijęs su vaikų astma.
Vaikai, kurių motinos lankėsi Tucson prenataliniuose
centruose nuo 1997 m. iki 2003 m.
11.
Groenwold R. H. H ir kt., 2014 [53]
Ištirti ryšį tarp matinimo krūtimi iki 6 mėn ir švokštimo, bėrimo, KMI, suėjus 1 metams, taip pat švokštimo, bėrimo, astmos, egzemos, alergijos ir KMI suėjus 6,5 metams.
PROBIT kohortos dalyviai nuo 1996 m. birželio iki 1997 m. gruodžio mėn. Whistler kohortos dalyviai nuo 2002 m. sausio iki 2009 m. lapkričio mėn.
12. Ekstrom S ir kt., 2014 [54]
Ištirti ryšį tarp motinos KMI nėštumo metu, astmos, rinito, egzemos ir astmos paplitimu tarp jų vaikų iki 16 metų.
Vaikai, gimę numatytuose Stokholmo regionuose nuo 1994 m. iki 1996 m.
13. Stutchfield P. R ir kt., 2013 [55]
Ištirti ryšį tarp betametazono vartojimo atliekant Cezario pjūvį ir vėlesnio vaikų elgesio, pažinimo funkcijų vystymosi, astmos ir atopinių ligų vystymosi.
Vaikai, kurių motinų nėštumo priežiūrą vykdė4 Didž.
Britanijos centrai nuo 1995 m. iki 2002 m. balandžio mėn.
19 2 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos (tęsinys)
Eil. Nr.
Tyrimo
autoriai, metai Tyrimo tikslas Tyrimo grupė
14. Hedman L ir kt., 2014 [56]
Ištirti rizikos veiksnius, lemiančius astmos ir švokštimo atsiradimą paauglystėje.
12 metų vaikai iš 3 Šiaurės Norvegijos miestų.
15. Anderson E. L ir kt., 2013 [57]
Ištirti ryšį tarp gimimo svorio, svorio/ūgio prieaugio ir švokštimo, astmos, atopijos.
Vaikai, dalyvavę PROBIT tyrime nuo 1996 m. birželio mėn. iki 1997 m. gruodžio mėn.
8.2 Straipsniuose pateikiamų rezultatų analizė
8.2.1 Aplinkos rizikos veiksnių ir mitybos įtaka
Septyniuose tyrimuose [43,44,46,47,48,50,56] buvo analizuota aplinkos veiksnių įtaka astmos atsiradimui. Dažniau analizuojama namų vidaus aplinkoje esantys rizikos veiksniai, išorinės aplinkos veiksniai plačiau išanalizuoti senesniuose nei 5 metai straipsniuose. Viename straipsnyje analizuota mitybos įtaka astmos atsiradimui [46].
C. K. Dotterud ir bendraautorių atsitiktinių imčių tyrime dalyvavo 4656 vaikai, lankęsi Norvegijos Trondheim miesto pirminės sveikatos priežiūros centruose 2000 – 2006 m. Poveikio grupės vaikų tėvai nerūkė nėštumo metu ir vaikui gimus. Taip pat motinos nėštumo metu vartojo omega-3 riebalų rūgščių papildus, daugiau riebios žuvies. Nustatyta, kad sumažinus rūkymo poveikį bei padidinus riebios žuvies suvartojimą nėštumo metu ir ankstyvoje vaikystėje, galima sumažinti astmos atsiradimo riziką vaikams iki 2 metų. Astmos atsiradimo šansų santykis poveikio grupėje buvo 0,72 (95% CI, 0,55-0,93). Taip pat stebėtas skirtumas tarp lyčių – sumažinus minėtų rizikos veiksnių poveikį, mergaitės astma susirgo ženkliai rečiau nei berniukai. Šansų santykis tarp mergaičių buvo 0,41 (95% CI, 0,24-0,70), o tarp berniukų 0,93 (95% CI, 0,68-1,26) [43].
C. Carlsten ir kt., norėdami įvertinti tabako dūmų vaiko aplinkoje įtaką astmos atsiradimui iki 7 metų, atliko kohortinį tyrimą. Tyrime dalyvavo didelę riziką susirgti astma turintys vaikai, kurių nors vienas pirmos eilės giminaitis sirgo astma, ar du pirmos eilės giminaičiai sirgo kitomis su IgE susijusiomis ligomis – atopiniu dermatitu, alerginiu rinitu, maisto alergija. Buvo ištirta kotinino (biologinis nikotino įsisavinimo žymuo) koncentracija virkštelės kraujyje, taip pat šlapime sulaukus 1 metų amžiaus, tėvai užpildė klausimynus apie rūkymą. Nerasta ryšio tarp tabako dūmų vaiko aplinkoje buvimo ir švokštimo ar astmos atsiradimo, tačiau autoriai pripažįsta, kad jų tyrime buvo trūkumų –
20 tėvų klausimynuose nebuvo klausimų apie rūkymo trukmę, kai kurie šeimos nariai galėjo mesti rūkyti, nėra atsižvelgta į respiracinių infekcijų įtaką tyrimo rezultatams [47].
S. M. Collin ir kt. kohortiniame tyrime dalyvavo 3768 vaikai, gyvenantys pietvakarių Anglijoje. Nustatyta, kad naminių gyvūnėlių laikymas nėštumo metu ir vaikystėje sumažino alerginės astmos ir atopijos pasireiškimą vaikams iki 7 metų. Palyginus su niekada naminių gyvūnėlių nelaikiusiomis šeimomis, laikiusiųjų vaikai 52% rečiau sirgo alergine astma (OR 0,48, 95% CI, 0,34-0,68), buvo stebimas retesnis įsijautrinimas žolėms, namų dulkių erkėms, kačių alergenams. Tačiau gyvūnėlių laikymas buvo susijęs su didesne nealerginės astmos rizika, ypač triušių (OR 1,61, 95% CI,1,04-2,51) ir graužikų (OR 1,86, 1,15-3,01) laikymas. Graužikų laikymas taip pat dažniau sukėlė įsijautrinimą graužikų alergenams[44].
R. A. Sharpe ir kt. atliko momentinį 2849 vaikų tyrimą. Tėvai užpildė klausimynus apie namų aplinką, vaiko sveikatos būklę, buvo imami namų dulkių mėginiai nuo lovų ir grindų, ištirtas jų užterštumas alergenais. IgE ir IgE prieš 15 specifinių alergenų buvo ištirti vaikams vyresniems nei 6 metų amžiaus. Nustatyta, kad namuose tvyrantis pelėsių kvapas, reiškiantis grybelio buvimą yra susijęs su padidėjusia vaikų astmos atsiradimo rizika (OR 1,60, 95 % CI, 1,17-2,19). Astmos atsiradimo rizika taip pat buvo susijusi su IgE titro padidėjimu ≥ 170 KU/l (OR 1,81, 95 % CI, 1,01-3,25). Ištyrus namų dulkių pavyzdžius, nebuvo rasta įrodymų, kad užterštumas daugeliu antigenų sukeltų alergines ligas[48].
M. Scott su bendraautoriais tyrė120 vaikų, turinčių didelę riziką susirgti astma. Didelė rizika apibrėžta kaip dviejų ar daugiau pirmos eilės giminaičių sirgimas alerginėmis ligomis arba vieno pirmos eilės giminaičio sirgimas alerginėmis ligomis kartu su virkštelės IgE > 0,5 kU/l. Poveikio grupės kūdikių namuose buvo išnaikintos namų dulkių erkės. Taip pat kūdikiai buvo maitinami motinos pienu arba hidrolizuotu mišiniu. Maitinančioms motinoms buvo paskirta hipoalerginė dieta, griežtai nurodyta vengti pieno produktų, kiaušinių, sojos, žuvies, jūros gėrybių, riešutų. Tyrimo rezultatai parodė, kad didelę riziką susirgti astma turintiems vaikams, pirmaisiais gyvenimo metais stengiantis išvengti alergenų poveikio, ši rizika sumažėja. Vaikams sulaukus 18 metų, astmos paplitimas poveikio ir kontrolinėje grupėje atitinkamai buvo 10,7 % ir 25,9 % (OR 0,34, 95 % CI, 0,12-0,96) [50].
H. Moreno-Maciasir kt. tyrime nagrinėjama dar vieno aplinkos veiksnio – ozono įtaka astma sergančių vaikų kvėpavimo funkcijai. Ozonas priskiriamas oksidantams, kurie lengvai patenka į plaučius ir sukelia reakcijas, bloginančias plaučių funkciją. Yra duomenų, kad šio poveikio stiprumą astma sergantiems vaikams lemia gliutationo S-transferazės (GST) genų, tokių kaipGSTM1,GSTP1, NQO1, polimorfizmas. Pasak tyrimo autorių, antioksidantų, tokių kaip vitamino C, vartojimas gali apsaugoti nuo neigiamo ozono poveikio plaučių funkcijai. Siekiant tai įrodyti, buvo ištirti257 astma sergantys vaikai, gyvenantys aukštos ozono koncentracijos Meksiko miesto dalyse [46].
21 L. Hedman ir bendraautorių kohortiniame tyrime nagrinėti paauglių švokštimo ir astmos rizikos veiksniai. Ištirta 3430 vaikų iš 3 šiaurės Norvegijos miestų.12 metų amžiaus vaikams buvo atlikti odos dūrio mėginiai. Vėliau 6 metus kasmet buvo renkami duomenys apie galimus astmos atsiradimo rizikos veiksnius, astmos atsiradimo, švokštimo atvejus. Nustatyta, kad moteriška lytis (HR 1,8 95% CI 1,2-2,5) ir teigiami odos dūrio mėginiai katės, šuns ar arklio alergenams (HR 2.3 95%CI 1.4–4.0) patikimai susiję su astmos atsiradimu. Brolių ir seserų skaičius šeimoje buvo atvirkščiai proporcingas astmos atvejų skaičiui (HR 0.8 95%CI 0.7–0.97). Tėvų astma susijusi su dažnesniais vaikų astmos atvejais (HR 1.8 95%CI 1.2–2.6). Motinų rūkymas prenataliniu ir postnataliniu laikotarpiu didina nealerginės astmos atsiradimo riziką (HR 1.9 95%CI 1.0–3.7) [56].
8.2.2 Infekcijų įtaka
Trijuose tyrimuose [46,51,52] buvo analizuota infekcijų įtaka astmos atsiradimui.
Mažos apimties N. Visitsunthorn ir kt. tyrime buvo siekta išaiškinti astmos paūmėjimus sukeliančius rizikos faktorius. Tyrime dalyvavo 76 vaikai, hospitalizuoti Siriraj ligoninės vaikų ligų skyriuje dėl astmos paūmėjimo. Nustatyta, kad astma dažniau paūmėjo vaikams, kurių tėvai taip pat sirgo astma (OR 3,17; 95% CI 1,10-9,10), taip pat tiems, kurie anksčiau gulėjo Intensyvios terapijos skyriuje (OR 29,62; 95% CI 3,35-262,18). Taip pat nustatyta, kad paūmėjimų skaičių galima sumažinti vakcinacija nuo gripo (OR 0.24; 95% CI 0.16-0.36). Nerasta reikšmingo skirtumo tarp grupių atsižvelgiant į komorbidinių ligų (alerginis rinitas, sinusitas) buvimą, rūkymą namuose, naminių gyvūnėlių laikymą, teigiamus odos dūrio mėginius, antibiotikų vartojimą pirmosios hospitalizacijos metu [51].
R. Papwijitsil ir kt. aprašomojoje 110 atvejų analizėje tirti faktoriai, galintys nulemti astmos kontrolės lygį. Tyrime dalyvavo lengva persistuojančia ar sunkesnės formos astma sergantys 3-15 metų amžiaus vaikai, gydęsi vienoje Tailando ligoninėje. Nustatyta, kad astmos kontrolę blogino vidutinės/sunkios astmos buvimas ir sinusitas. Oro kondicionierių naudojimas namuose pagerino astmos kontrolės lygį. Nenustatyta, kad būtų ryšys tarp blogos astmos kontrolės ir kūno masės indekso (KMI), forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę (FEV1), teigiamų odos dūrio mėginių, alerginio rinito, atopinio dermatito, atopijos šeimoje[45].
E. Oren ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad užsitęsęs kosulys yra susijęs su didesne astmos atsiradimo rizika. 31 % vaikų, kosėjusių ilgiau nei 29 dienas susirgo astma. Tarp kosėjusių iki 14 dienų susirgo 12 %. Pastebėta, kad kiekviena papildoma kosulio savaitė riziką susirgti astma padidino 17 %(OR 1.17, 95% CI: 1.09, 1.26). Taip pat ištirta, kad vaikai, kurie kosėjo be kitų peršalimo simptomų
22 dažniau susirgo astma. Didžiausia riziką susirgti astma turėjo vaikai, kurių kosulys buvo užsitęsęs daugiau nei 29 dienas ir be kitų peršalimo simptomų. Iš jų susirgo daugiau nei pusė vaikų [52].
8.2.3 Vaiko gimimo ūgio ir svorio įtaka
Viename tyrime buvo vertinama gimimo ūgio įtaka [57] astmos atsiradimui, viename tyrime – dvynių rizika sirgti astma [49].
V. Ullemar ir kt. atliko didžiulį kohortinį tyrimą, kuriame buvo įtraukti visi vaikai gimę Švedijoje nuo 1993 m. sausio 1 d. iki 2001 m. birželio 1 d. (vyresniųjų kohorta - 756 363 vienvaisio nėštumo vaikai ir 22 478 dvyniai) ir nuo 2005 m. birželio 1 d. iki gruodžio 31 d. (jaunesniųjų kohorta - 456 239 vienvaisio nėštumo vaikai ir 12 872 dvyniai). Nustatyta, kad dvyniai turi ženkliai didesnę riziką susirgti astma ar švokštimu ankstyvoje vaikystėje. Vyresniųjų kohortoje tokio ryšio nestebima. Tai siejama su mažesniu dvynių gimimo svoriu ir gestacijos amžiumi [49].
E. L. Anderson ir kt. tyrė, ar gimimo svoris, ūgis ir augimo greitis yra susijęs su astmos atsiradimu. 12 717 laiku gimęs naujagimiai buvo įtraukti į tyrimą ir matuoti bei sverti iki 12 metų, tėvai pildė klausimynus apie vaikų sveikatos būklę. Nerasta ryšio tarp gimimo svorio, ūgio priaugimo greičio ir švokštimo bei astmos atsiradimo [57].
8.2.4 Su motina susiję rizikos veiksniai
Viename tyrime buvo vertinama motinų KMI įtaka [54], viename – betametazono vartojimas Cezario pjūvio operacijos metu. Dviejuose tyrimuose aptarta motinų mitybos nėštumo ir žindymo metu įtaka astmos atsiradimui, jie aptarti anksčiau [43, 50].
S. Ekstrom su bendraautoriais analizavo motinų KMI nėštumo metu įtaką astmos atsiradimui. Buvo ištirta 3294 vaikų. Motinų KMI buvo įvertintas apie 10 nėštumo savaitę. Kai vaikai sulaukė 1, 2, 4, 8, 12 ir 16 metų tėvams buvo pateikti klausimynai apie gyvenimo būdą, astmą, rinitą, egzemą, aplinkos poveikį. Įsijautrinimas buvo vertinamas pagal IgE prieš įkvepiamuosius alergenus kiekius, kai vaikams suėjo 4, 8 ir 16 metų. Nustatyta, kad per didelis motinų KMI nėštumo pradžioje yra susijęs su astmos atsiradimu vaikams iki 16 metų, bet ne su rinitu, egzema ar įsijautrinimu įkvėpiamiesiems alergenams[54].
R. P. Stutchfield ir kt. tyrime ieškota ryšio tarp betametazono vartojimo, atliekant Cezario pjūvio operaciją ir vėlesnio vaikų elgesio, pažinimo funkcijų vystymosi, astmos ir atopinių ligų atsiradimo. Tyrime dalyvavo 407 vaikai, kurių motinos gimdė keturiuose didžiausiuose Didžiosios
23 Britanijos centruose ir vėliau sutiko pildyti klausimynus apie vaikų sveikatos būklę bei vystymąsi. Rezultatai neparodė patikimo skirtumo tarp vaikų sergamumo astma, kurių motinoms buvo suleistas betametazonas, ir tų, kurių motinoms šis vaistas nebuvo suleistas (24 % vs 21%) [55].
24
9. IŠVADOS
1. Pagrindiniai vaikų astmos atsiradimą ir paūmėjimus sukeliantys rizikos veiksniai, nagrinėti mano apžvelgtuose pastarųjų 5 metų literatūros šaltiniuose, buvo: vidaus aplinkos veiksniai (pelėsis, namų dulkių erkutės, endotoksinai, tėvų rūkymas, naminių gyvūnėlių laikymas), išorės aplinkos veiksniai (ozono poveikis), mityba (vitamino C trūkumas vaikams), vaiko gimimo ūgis ir svoris (mažas gimimo svoris, susijęs su daugiavaisiu nėštumu), virusinės infekcijos (gripas, užsitęsęs kosulys), su motina susiję veiksniai (motinų dieta nėštumo metu, hormonų vartojimas gimdymo metu).
2. Mano nagrinėtuose straipsniuose vidaus aplinkos rizikos veiksniai, tokie kaip tėvų rūkymas, pelėsis namuose, endotoksinai, namų dulkių erkutės, padidino riziką susirgti astma. Naminių gyvūnėlių laikymas sumažino alerginės astmos, bet padidino nealerginės astmos atsiradimo riziką. Išorės aplinkoje esantis ozonas padidino riziką susirgti astma.
3. Į apžvalgą įtrauktų tyrimų duomenimis, užsitęsęs kosulys buvo susijęs su didesne astmos išsivystymo rizika, sinusitas – susijęs su blogesne astmos kontrole. Astmos paūmėjimų dažnį sumažino vakcinacija nuo gripo.
4. Nagrinėtuose straipsniuose nerasta ryšio tarp gimimo svorio, ūgio priaugimo greičio ir švokštimo bei astmos atsiradimo. Nustatyta, kad dvyniai turėjo didesnę riziką susirgti astma dėl mažesnio gimimo svorio. Per mažas vaikų vitamino C vartojimas, ypač būnant aplinkoje, kurioje didelė ozono koncentracija, padidino riziką susirgti astma.
5. Mano apžvelgtų straipsnių autoriai rado, kad riebios žuvies vartojimas nėštumo metu, hipoalerginės dietos laikymasis maitinant motinos pienu sumažino astmos atsiradimo riziką jų vaikams. Didelis motinų KMI nėštumo metu padidino riziką jų vaikams susirgti astma. Betametazono vartojimas Cezario pjūvio operacijos metu neturėjo įtakos vaikų astmos atsiradimui.
25
10. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Norint sumažinti astmos atsiradimo bei paūmėjimų riziką, rekomenduojama mažinti namų aplinkos drėgmę, naikinti pelėsį, namų dulkių erkutes, nerūkyti, nebūti prirūkytose patalpose, vengti respiracinių infekcijų, skiepytis nuo gripo, valgyti daugiau maisto, turinčio vitamino C. Moterims, planuojančioms nėštumą rekomenduojama sureguliuoti savo KMI, jau besilaukiančioms – rekomenduojama valgyti riebios žuvies, nerūkyti, žindymo laikotarpiu laikytis hipoalerginės dietos.
26
11. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Global Initiative for Asthma (GINA) [Internet]. 2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention; 2017 [cited 2017 May]. Available from: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
2. Higienos institutas [Internet]. Užregistruotų ligų skaičius pagal diagnozių grupes; 2015 [cited 2016 Nov 5]. Available from:http://stat.hi.lt/user-report-view.aspx?group_id=16
3. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) [Internet]. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC; 1998 [cited 2016 Nov 5]. Available from:
http://isaac.auckland.ac.nz/publications/abstract.php?id=19
4. Peat JK, Tovey E, Mellis CM, Leeder SR, Woolcoock AJ. Importance of house dust mite and Alternaria allergens in childhood asthma: an epidemiological study in two climatic regions of Australia. Clin Exp Allergy 1993; 23:812.
5. Bégin P, Nadeau KC. Epigenetic regulation of asthma and allergic disease. Allergy Asthma Clin Immunol 2014; 10:27.
6. Kėvalas R, sudaryt. Vaikų ligos. Modulio vadovas. Kaunas: LSMU Leidybos namai; 2014. p.27. 7. Holgate ST. Pathogenesis of Asthma. Allergy Allerg Dis Second Ed. 2009;2:1608–31.
8. Who. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. Geneva, Switzerland. Chron Respir Dis. 2007;1–146.
9. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ,et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132.
10. Holgate ST. Pathogenesis of Asthma. Allergy Allerg Dis Second Ed. 2009;2:1608–31.
11. Lötvall J, Akdis C a., Bacharier LB, Bjermer L, Casale TB, Custovic A, et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:355–60.
12. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: Lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev. 2004;5:155–61.
13. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2012;67:835–46.
14. Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: a very useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:212.
15. Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11:157.
27 16. Nayar T, Sc M, Delaney A, D P, Jones SJ, Iqbal J, et al. Exposure to environmental microorganisms
and childhood asthma. New England Journal. October. 2010;875–85.
17. Ma Y, Zhao J, Han ZR, Chen Y, Leung TF, et al. Very low prevalence of asthma and allergies in schoolchildren from rural Beijing, China. 2009;44:793-799.
18. Illi S, Depner M, Genuneit J, Horak J, Loss G, et al. Protection from childhood asthma and allergy in Alpine farm environments-the GABRIEL Advanced Studies. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:1470. 19. Pakarinen J, Hyvarinen A, Salkinoja-Salonen M, Laitinen S, Nevalainen A, Makela MJ, et al.
Predominance of Gram-positive bacteria in house dust in the low-allergy risk Russian Karelia. Environ Microbiol 2008;10:3317-3325.
20. Edwards MR, Bartlett NW, Hussell T, Openshaw P, Johnston SL. The microbiology of asthma. Nat Rev Microbiol 2012;10:459–71.
21. Scientific Committee on Health and Environmental Risks. Opinion on risk assessment on indoor air quality. Brussels, European Commission, 2007.
22. Hulin M, Simoni M, Viegi G, Annesi-Maesano I. Respiratory health and indoor air pollutants based on quantitative exposure assessments. Eur Respir J. 2012;40(4):1033–45.
23. Andersen ZJ, Loft S, Ketzel M, Stage M, Scheike T, Hermansen MN, et al. Ambient air pollution triggers wheezing symptoms in infants. Thorax [Internet]. 2008;63:710–6.
24. Khreis H, Kelly C, Tate J, Parslow R, Lucas K, Nieuwenhuijsen M. Exposure to traffic-related air pollution and risk of development of childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Environ Int [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;34–40.
25. Ayres JG, Forsberg B, Annesi-Maesano I, Dey R, Ebi KL, Helms PJ, et al. Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society position statement. Eur Respir JOff J Eur Soc Clin Respir Physiol. 2009;34:295–302.
26. Cheraghi M, Salvi S. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr. 2009;168(August 2013):897–905.
27. Öberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Pruss-Ustun A. World- wide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retro- spective analysis of data from 192 countries. Lancet
2011;377:139–146.
28. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR,McKeever TM. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012;129:735–744.
29. Neuman A, Hohmann C, Orsini N, Pershagen G, Eller E, Kjaer HF, et al. Maternal smoking in
pregnancy and asthma in preschool children: A pooled analysis of eight birth cohorts. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(4):1037–43.
28 30. Edwards MR, Bartlett NW, Hussell T, Openshaw P, Johnston SL. The microbiology of asthma. Nat
Rev Microbiol 2012;10:459–71.
31. Sigurs N, Aljassim F, Kjellman B, Robinson PD, Sigurbergsson F, Bjarnason R, et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax [Internet]. 2010;65:1045–52.
32. Papadopoulos NG, Christodoulou I, Rohde G, Agache I, Almqvist C, Bruno a., et al. Viruses and bacteria in acute asthma exacerbations - A GA 2LEN-DARE* systematic review. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2011;66:458–68.
33. Flohr C, Quinnell R J, Britton J, et al. Do helminth parasites protect against atopy and allergic disease?. Clinical & Experimental Allergy 2009; 39: 20–32.
34. Nutautienė R. Žuvų taukų įtaka astmos vystymuisi. Pulmonologija, imunologija ir alergologija. 2013;2(13):44-46.
35. Gavala ML, Bertics PJ, Gern JE. Rhinoviruses, allergic inflammation, and asthma. Immunol Rev. 2011;242:69–90.
36. Litonjua A a., Weiss ST. Is vitamin D deficiency to blame for the asthma epidemic? J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1031–5.
37. Shore S a., Fredberg JJ. Obesity, smooth muscle, and airway hyperresponsiveness. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:925–7.
38. Zainetdinovaitė E, Spirgienė L. Vaikų bronchinės astmos rizikos veiksniai ir jų valdymas. 2014;12(216):7-9
39. Lange NE, Rifas-shiman SL, Jr C a C, Gold DR, Gillman MW, Augusto a. NIH Public Access. 2011;126(2):250–5.
40. World Health Organization. WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould. Copenhagen, World Health Organization, 2009.
41. Mackay D, Haw S, Ayres JG, Fischbacher C, Pell JP. Smoke-free legislation and hospitalizations for childhood asthma. N Engl J Med. 2010;363:1139–45.
42. Allan K, Devereux G. Diet and Asthma : Nutrition Implications from Prevention to Treatment. Am Diet Assoc 2011;111:258–68.
43. Dotterud CK, Storro O, Simpson MR, Johnsen R, Oien T, Storrø O, et al. The impact of pre- and postnatal exposures on allergy related diseases in childhood: a controlled multicentre intervention study in primary health care. BMC Public Health. 2013;13:123.
44. Collin SM, Granell R, Westgarth C, Murray J, Paul E, Sterne J a C, et al. Pet ownership is associated with increased risk of non-atopic asthma and reduced risk of atopy in childhood: Findings from a UK birth cohort. Clin Exp Allergy. 2015;45(1):200–10.
29 45. Papwijitsil R, Pacharn P, Areegarnlert N, Veskitkul J, Visitsunthorn N, Vichyanond P, et al. Risk
factors associated with poor controlled pediatric asthma in a university hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2013;31:253–7.
46. Moreno-Macías H, Dockery DW, Schwartz J, Gold DR, Laird NM, Sienra-Monge JJ, et al. Ozone exposure, vitamin C intake, and genetic susceptibility of asthmatic children in Mexico City: a cohort study. Respir Res. 2013;14:14.
47. Carlsten C, Dimich-Ward H, DyBuncio A, Becker AB, Chan-Yeung M. Cotinine versus questionnaire: early-life environmental tobacco smoke exposure and incident asthma. BMC Pediatr. BMC Pediatrics; 2012;12(1):187.
48. Sharpe R a., Thornton CR, Tyrrell J, Nikolaou V, Osborne NJ. Variable risk of atopic disease due to indoor fungal exposure in NHANES 2005-2006. Clin Exp Allergy. 2015;45:1566–78.
49. Ullemar V, Lundholm C, Almqvist C. Twins’ risk of childhood asthma mediated by gestational age and birthweight. Clin Exp Allergy. 2015;45:1328–36.
50. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax. 2012;67:1046–51.
51. Visitsunthorn N, Lilitwat W, Jirapongsananuruk O, Vichyanond P. Factors affecting readmission for acute asthmatic attacks in children. Asian Pacific J Allergy Immunol. 2013;31:138–41.
52. Oren E, Rothers J, Stern DA, Morgan WJ, Halonen MH, et al. Cough During Infancy and Subsequent Childhood Asthma. Clin Exp Allergy. 2015;45:1439-1446.
53. Groenwold RHH, Tilling K, Moons KGM, Hoes a. W, Van Der Ent CK, Kramer MS, et al. Breast-feeding and health consequences in early childhood: Is there an impact of time-dependent
confounding? Ann Nutr Metab. 2014;65:139–48.
54. Ekström S, Magnusson J, Kull I, Lind T, Almqvist C, Melén E, et al. Maternal body mass index in early pregnancy and offspring asthma, rhinitis and eczema up to 16 years of age. Clin Exp Allergy. 2015;45:283–91.
55. Stutchfield PR, Whitaker R, Gliddon AE, Hobson L, Kotecha S, Doull IJM. Behavioural, educational and respiratory outcomes of antenatal betamethasone for term caesarean section (ASTECS trial). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98:F195–200.
56. Hedman L, Andersson M, Bjerg a., Forsberg B, Lundbäck B, Rönmark E. Environmental risk factors related to the incidence of wheeze and asthma in adolescence. Clin Exp Allergy. 2015;45:184–91. 57. Anderson EL, Fraser A, Martin RM, Kramer MS, Oken E, Patel R, et al. Associations of postnatal growth with asthma and atopy: The PROBIT Study. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(2):122–30.
