LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Henrikas Paužas
TIESIOSIOS ŽARNOS VĖŽIO GYDYMO
REZULTATŲ IR GENŲ RAIŠKOS
Disertacija rengta 2010–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Algimantas Tamelis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
Doc. dr. Tadas Latkauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
Prof. dr. Mindaugas Kiudelis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Nariai:
Prof. dr. Antanas Gulbinas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Arturas Inčiūra (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. habil. dr. Feliksas Jankevičius (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Marek Szczepkowski (J. Pilsudskio kūno kultūros universitetas (Lenkija), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Me-dicinos akademijos MeMe-dicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2015 m. rugpjūčio 27 d. 13 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje.
Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Henrikas Pau
žas
EVALUATION OF RECTAL CANCER
TREATMENT AND GENE EXPRESSION
AFTER PREOPERATIVE RADIOTHERAPY
The doctoral dissertation was prepared during 2010–2015 at the Department of Surgery, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Algimantas Tamelis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Consultant
Assoc. Prof. Dr. Tadas Latkauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended at the Medical Research Council of Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences: Chairperson
Prof. Dr. Mindaugas Kiudelis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Members:
Prof. Dr. Antanas Gulbinas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Arturas Inčiūra (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Habil. Feliksas Jankevičius (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Marek Szczepkowski (Jozef Pilsudski University of Physical Education (Poland), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended during the open session of the Medical Research Council on the 27 August 2015, at 13:00 in the Great Auditorium of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.
Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 10
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1.1. Darbo tikslas ... 12
1.2. Darbo uždaviniai ... 12
2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 13
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
3.1. Tiesiosios žarnos vėžio epidemiologiniai pokyčiai pasaulyje ir Lietuvoje ... 14
3.2. Tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinės terapijos įtaka gydymo rezultatams ... 15
3.3. Ankstyvųjų rezultatų klinikinė reikšmė po tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinės terapijos ... 17
3.3.1. Tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimo įtaka atokiesiems gydymo rezultatams ... 18
3.3.2. Tiesiosios žarnos vėžio operacijos radikalumo įtaka atokiesiems gydymo rezultatams ... 19
3.3.3. Tiesiosios žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų įtaka atokiesiems gydymo rezultatams ... 20
3.4. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezės supratimo ir prognostinių žymenų svarba ... 21
3.4.1. Šiuolaikiška tiesiosios žarnos vėžio patogenezės samprata .... 21
3.4.2. Potencialūs tiesiosios žarnos vėžio žymenys ... 25
3.4.3. VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų vaidmuo tiesiosios žarnos vėžio patogenezėje ... 30
3.4.4. VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų ir jų produktų reikšmė tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinio gydymo prognozei ir efektyvumo įvertinimui ... 34
4. DARBO METODIKA ... 36
4.1. Tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimo dažnio ir įtakos išgyvenamumui įvertinimas bei palyginimas skirtingose neoadjuvantinės terapijos grupėse ... 36
4.1.1. Tyrimo protokolas ... 36
4.1.2. Duomenų registravimas ... 37
4.1.3. Duomenų vertinimas ... 38
4.2. Tiesiosios žarnos vėžio operacijos radikalumo dažnio ir įtakos išgyvenamumui įvertinimas bei palyginimas skirtingose neoadjuvantinės terapijos grupėse ... 38
4.2.1. Duomenų registravimas ... 38
4.2.2. Duomenų vertinimas ... 39
4.3. Tiesiosios žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų dažnio ir įtakos išgyvenamumui įvertinimas bei palyginimas skirtingose neoadjuvantinės terapijos grupėse ... 39
4.3.1. Duomenų registravimas ... 39
4.3.2. Duomenų vertinimas ... 40
4.4. Tiesiosios žarnos vėžio lokalaus atkryčio ir metastazių nustatymas ir palyginimas skirtingose neoadjuvantinės terapijos grupėse ... 40
4.5. VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raiškos tiesiosios žarnos vėžiniame ir nevėžiniame audinyje įvertinimas ... 41
4.6. VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raiškos predikcinės vertės ir pokyčių po neoadjuvantinės terapijos įvertinimas ... 45
4.7. Statistinė duomenų analizė ... 46
5. DARBO REZULTATAI ... 47
5.1. Tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimas ir įtaka išgyvenamumui po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos ... 48
5.2. Tiesiosios žarnos vėžio radikalių operacijų dažnis ir įtaka išgyvenamumui po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos ... 51
5.3. Tiesiosios žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų dažnis ir įtaka išgyvenamumui po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos ... 53 5.4. Tiesiosios žarnos vėžio lokalaus atkryčio ir metastazių dažnis po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos ... 55
5.5. VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raiška tiesiosios žarnos vėžiniame ir nevėžiniame audinyje ... 57
5.6. VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų raiškos pokyčiai po neoadjuvantinės terapijos ir predikcinė vertė ... 60
REZULTATŲ APTARIMAS ... 63
IŠVADOS ... 69
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 70
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 71
PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 85
SANTRUMPOS
ACTB – žmogaus β aktino genas
APAF-1 – angl. apoptotic proteaze activating factor 1
APC – adenomatozinės polipozės genas (angl. adenomatous polyposis
coli)
AREAU – turtingi regionai (angl. AU-rich regions)
ASA – Amerikos anesteziologų draugijos sukurta fizinės būklės skalė BRAF – angl. V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B cDNR – kopijinė DNR
CELF – ELAV šeimos baltymas (angl. Elav-like family protein) chST – smulkiafrakcijinės spindulinės terapijos ir chemoterapijos
gydymas
CIMP – metilintų CpG salelių fenotipas (angl. CpG island methylation
phenotype)
CIN – chromosominis nestabilumas (angl. chromosomal instability) COX2 – ciklooksigenazė2 (angl. cyclooxigenase2)
CpG – Citozino-fosfato-guanino dinukleotidais turtingos genomo sekos
CRM – cirkuliari rezekcijos ribos (angl. circumferential resection
margin)
CT – PGR ciklas, kuriame mėginio raiška viršija slenkstinę ribą
CUGBP2 – CUG tripletą rišantis baltymas 2 (angl. CUG binding protein 2) DCC – angl. deleted in colon cancer
DFS – išgyvenamumas be ligos atkryčio (angl. disease free survival – DFS)
DNR – deoksiribonukleorūgštis
E – tikro laiko PGR reakcijos efektyvumas
EGF – epiderminis augimo faktorius (angl. epidermal growth factor) EGFR – epiderminio augimo faktoriaus receptorius (angl. epidermal
growth factor receptor)
ELAVL – embrioninis letalus, nenormalaus regėjimo (angl. embrionic
lethal, abnormal vision, drosophila –like)
ERUG – endorektalinis ultragarsinis tyrimas
ESMO – Europos onkologų chemoterapeutų draugija (angl. European
Society for Medical Oncology)
FOBT – angl. fecal occult blood test GOT – aspartataminotransferazė GPT – alaninaminotransferazė Gy – grėjai
GŽV – gaubtinės žarnos vėžys
HIF – hipoksiją indukuojantis faktorius
HUR – žmogaus antigenas R (angl. human antigen R) iRNR – informacinė ribonukleininė rūgštis
k – krypties koeficientas
KRAS – angl. Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog KT – kompiuterinė tomografija
LV – leukovorinas
MAPK – mitogenų aktyvuotos baltymų kinazės signalinis kelias (angl.
mitogen-activated protein kinase)
miRNR – mikro ribonukleazinė rūgštis
hMLH1 – žmogaus mutL homologas 1 (angl. human mutL homolog 1
protein)
Mln. – milijonas
MMR – nesuporuotų nukleotidų reparacijos genas (angl. mismatch
repair gene)
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
MSI – mikrosatelitų nestabilumas (angl. microsatellite instability) N – tiriamųjų skaičius
N – N iš TNM klasifikacijos (angl. TNM – tumor, node, metastasis) NPV – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai
NRAS – angl. neuroblastoma-ras
OS – bendras išgyvenamumas (angl. overall survival – OS) P – patikimumo reikšmė
pCR – patologinis pilnas atsakas (angl. pathological complete
response)
PG – prostaglandinas PGH2 – prostaglandinas H2
PGR – polimerazės grandininė reakcija
PIK3CA – angl. phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic
subunit alpha
PI3K/Akt – phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha – protein kinase B signalinis kelias
PTEN – fosfato ir tenzino homologas p53 – TP53 geno koduojamas baltymas r (R2
) – koreliacijos koeficientas RNR – ribonukleino rūgštis
R0 – radikali tiesiosios žarnos vėžio rezekcija
R1 – mikroskopiškai neradikali tiesiosios žarnos vėžio rezekcija
R2 – makroskopiškai neradikali tiesiosios žarnos vėžio rezekcija
ST – stambiafrakcijinė spindulinė terapija SŽV – storosios žarnos vėžys
ŠF – šarminė fosfatazė
T – T iš TNM klasifikacijos (angl. TNM – tumor, node, metastasis) TEM – transanalinė endoskopinė mikrochirurgija
TGF-β – transformuojantis augimo faktorius beta (angl. transforming
growth factor beta)
TME – pilna tiesiosios žarnos pasaito ekscizija (angl. total mesorectal
excision)
TNF-α – naviko nekrozės faktorius alfa (angl. tumour necrosis factor α) TNM – navikas limfmazgis metastazė (angl. tumor node methastasis) TP53 – naviką slopinantis genas
TS – tymidylatsintazė TŽV – tiesiosios žarnos vėžys
UTR – netransliuojamas regionas (angl. untranslated region) VEGFA – kraujagyslių endotelinis augimo faktorius (angl. vascular
endothelial growth factor)
Wnt – angl. wingless-type MMTV integration site family β-cat/TCF– β kateninas (angl. β catenin/T cell factor)
5-FU – 5 fluoruracilas
ĮVADAS
Epidemiologiniai tiesiosios žarnos vėžio (TŽV) pokyčiai pasaulyje ir Lietuvoje1–3 įpareigoja ieškoti tikslesnių diagnostinių ir geresnių gydymo metodų. Šiuo metu operacija yra pagrindinis TŽV gydymo metodas, o derinyje su pooperacine spinduline terapija ir chemoterapija prailgina ligonių išgyvenamumą bei sumažina lokalių atkryčių dažnį 4, 5
. Tiesiosios žarnos vėžio chirurginis gydymas turi daug išskirtinai chirurginių problemų: tiesiosios žarnos funkcinio vientisumo išsaugojimo, onkologinių principų užtikrinimo atliekant tiesiosios žarnos viso pasaito pašalinimo operaciją (angl. TME – total mesorectal excision) ir komplikuoto TŽV bei poope-racinių komplikacijų gydymo, nuo kurių priklauso gyvenimo kokybė ir gydymo rezultatai6, 7. Atsiradus įrodymams, kad po priešoperacinės spin-dulinės terapijos (ST) ar chemospinspin-dulinės terapijos (chST) lokalių recidyvų dažnis mažesnis, o sfinkterį išaugančių operacijų dažnis didesnis lyginant su adjuvantine ST ar chST6, prasidėjo optimalaus neoadjuvantinio TŽV gydy-mo paieškos. Iki šiol nėra vieningos nuomonės, kuris iš neoadjuvantinio TŽV gydymo metodų yra geriausias. Metaanalizės, lyginančios neoadju-vantinę ST su ankstyvu chirurginiu gydymu (4–7 d. po ST) ir chST su atidėtu chirurginiu gydymu (6–8 sav. po chST), neparodė išgyvenamumo, lokalaus atkryčio, pooperacinių komplikacijų, sfinkterį išsaugojančių ope-racijų ir radikalių opeope-racijų dažnio skirtumo, tik pilno pasveikimo dažnis ir toksiškumas buvo didesnis po chST8, 9. Kelių retrospektyvinių studijų rezul-tatai parodė, kad lokaliai išplitusio TŽV gydymui pritaikius neoadjuvantinę ST su atidėtu chirurginiu gydymu (4–8 sav. po ST) gautas panašus efektas kaip po standartinės neoadjuvantinės chST. Pacientai ST toleravo gerai ir toksiškumo dažnis buvo mažas10, 11. Neoadjuvantinė stambiafrakcijinė ST su atidėtu chirurginiu gydymu galėtų būti taikoma II–III st. TŽV gydymui, tačiau šio gydymo efektyvumas nėra tyrinėtas prospektyviniuose tyrimuose. Todėl šio mokslinio darbo vienas tikslų buvo palyginti chST ir ST su atidėtu operaciniu gydymu po 6–8 savaičių artimuosius ir atokiuosius gydymo rezultatus.
Neoadjuvantinio gydymo metodų efektyvumui vertinti vis dažniau doja-mi tokie alternatyvūs ankstyvieji rezultatai kaip stadijos sumažėjimas ir pilnas patologinis atsakas, nes galėtų prognozuoti tolimuosius onkologinius rezultatus12, 13. Įvairių studijų duomenimis stadijos sumažėjimo dažnis svyruoja tarp 40–60 proc.6, 12, 14–16 ir tai parodo neoadjuvantinio gydymo ribotą efektyvumą. Manoma, kad už atsaką į neoadjuvantinę terapiją gali būti atsakingi tiesiosios žarnos vėžio patogenezėje dalyvaujantys genai. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genai
ir jų produktai dalyvauja įvairios lokalizacijos, tame tarpe ir TŽV pato-genezėje, o jų raiška vėžiniuose audiniuose yra susijusi su naviko atsaku į ST ir chST17–34. Manoma, kad genų raiškos pokyčiai gali prognozuoti TŽV atsaką į neoadjuvantinį gydymą ir atokiuosius gydymo rezultatus, kas palengvintų parinkti priešoperacinę ST ar chST tik tiems ligoniams, kuriems ji būtų efektyvi, todėl dalis ligonių išvengtų ilgo ir toksiško gydymo prieš operaciją. Šio mokslinio darbo vienas uždavinių yra įvertinti VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų reikšmę TŽV patogenezėje ir nustatyti jų tinkamumą neoadjuvantinio ST ir chST gydymo prognozės bei efektyvumo nustatymui.
1.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslasĮvertinti ir palyginti II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžio artimuosius ir atokiuosius gydymo rezultatus bei VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raiškos pokyčius po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės tera-pijos.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ir palyginti tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimo dažnį ir įtaką išgyvenamumui priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos grupėse.
2. Įvertinti ir palyginti tiesiosios žarnos vėžio radikalių operacijų dažnį ir įtaką išgyvenamumui priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos grupėse.
3. Įvertinti ir palyginti komplikacijų dažnį ir įtaką išgyvenamumui po tie-siosios žarnos vėžio operacijų, kai buvo taikyta priešoperacinė spindu-linė ir chemospinduspindu-linė terapija.
4. Įvertinti ir palyginti lokalaus atkryčio ir metastazavimo dažnį prieš-operacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos grupėse.
5. Įvertinti ir palyginti VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raišką tie-siosios žarnos vėžiniame ir nevėžiniame audinyje.
6. Įvertinti neoadjuvantinio gydymo įtaką VEGFA, COX2, HUR, CUGBP2 genų raiškai ir galimą šių genų raiškos predikcinę vertę.
2.
DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS IR PRAKTINĖ
REIKŠMĖ
Šiame moksliniame darbe pirmą kartą išnagrinėti prospektyvinio tyrimo, palyginančio dvi skirtingas TŽV neoadjuvantinės terapijos rūšis, gydymo rezultatai bei ištirti genų raiškos pokyčiai tiesiosios žarnos vėžiniame au-dinyje ir įvertinta genų raiškos vertė prognozuojant atsaką į neoadjuvantinę terapiją.
Tai pirmas prospektyvinis atsitiktinių imčių tyrimas, kuris palygino du priešoperacinio tiesiosios žarnos vėžio gydymo metodus: suderintą smul-kiafrakcijinę chemospindulinę, kuri yra standartinė neoadjuvantinė terapija, ir stambiafrakcijinę spindulinę terapiją su atidėtu operaciniu gydymu po 6–8 savaičių, kurios gydymo efektyvumas nėra tyrinėtas prospektyviniuose tyrimuose. Tai leido įvertinti, kokią įtaką stambiafrakcijinė spindulinė terapija su atidėtu chirurginiu gydymu turi tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimui, rezektabilumo pagerinimui ir atokiesiems gydymo rezul-tatams.
Pasaulyje atlikti retrospektyviniai VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų ir jų produktų tyrimai parodė, kad šie genai ir jų veiklos produktai gali būti vertingi atsako į neoadjuvantinį gydymą prognozės žymenys, leisiantys atrinkti tik tuos pacientus, kuriems tokia terapija bus naudinga. Šis pro-spektyvinis tyrimas leido geriau suprasti VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų vaidmenį TŽV patogenezėje bei įvertinti galimybę juos panaudoti kaip prognostinius žymenis TŽV gydyme.
Gauti rezultatai yra labai svarbūs tobulinant klinikinę praktiką, nes leido įvertinti skirtingų neoadjuvantinio gydymo metodų privalumus bei trūkumus ir taip optimizuoti tiesiosios žarnos vėžiu sergančių ligonių gydymą.
3.
LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Tiesiosios žarnos vėžio epidemiologiniai pokyčiai pasaulyje ir Lietuvoje
Senstant pasaulio populiacijai, kasmet stebimas vis didėjantis vėžinių susirgimų ir mirčių skaičius. 2008 metais pasaulyje buvo užregistruota 12,4 mln. vėžinių susirgimų bei 7,6 mln. mirčių dėl vėžio, o jau 2012 m. šie skaičiai išaugo iki 14,1 mln. vėžinių susirgimų bei 8,2 mln. mirčių dėl vė-žio1
. Lietuvoje 2011 metais buvo nustatyti 17862 vėžiniai susirgimai ir 8104 mirtys dėl onkologinės ligos ir lyginant su 2010 metų statistika, sergamumas bei mirtingumas išliko panašus2.
Nepaisant ankstyvos patikros programos ir moderniausių diagnostikos galimybių, storosios žarnos vėžys (SŽV) išlieka trečioje vietoje pasaulyje pagal sergamumo dažnį vyrų tarpe ir antroje vietoje moterų tarpe. 2012 me-tais pasaulyje užregistruota 746 000 SŽV atvejų vyrų tarpe ir tai sudarė 10 proc. visų vėžinių susirgimų atvejų, tuo tarpu moterų tarpe nustatyti 614 000 atvejai ir tai sudarė 9,2 proc. visų vėžinių susirgimų atvejų. Beveik 55 proc. atvejų registruota išsivysčiusiose šalyse. Didžiausias susirgimų dažnis nustatytas Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje: 44,8 ir 32,2 atvejai 100 000 gyventojų, atitinkamai vyrų ir moterų tarpe, kai tuo tarpu mažiau-sias susirgimų dažnis užregistruotas vakarų Afrikoje: 4,5 ir 3,8 atvejai 100 000 gyventojų, atitinkamai vyrų ir moterų tarpe1. Lietuvos vėžio re-gistro duomenimis, 2011 metais gaubtinės žarnos vėžys (GŽV) tytas 30,5 vyrams ir 29,3 moterims, o tiesiosios žarnos vėžys su išangės vėžiu (Lie-tuvos vėžio registre šių lokalizacijų vėžio statistika pateikta kaip vienos ligos) nustatytas 28,3 vyrams ir 20,2 moterims 100 000 gyventojų2. 2012 metais pasaulyje užfiksuota apie 694 000 mirčių nuo SŽV ir tai yra ketvirta pasaulyje mirties priežastis dėl vėžio. Mirčių skaičius dėl SŽV skiriasi tarp įvairių pasaulio regionų, tačiau didžiausias nustatytas centrinėje ir rytų Europoje – 20,3 ir 11,7 atvejai 100 000 gyventojų, atitinkamai vyrų ir moterų tarpe1
. Lietuvoje, kuri priskiriama šiaurės Europai, 2011 metais mirtingumas nuo gaubtinės žarnos vėžio – 17,8 ir 16,6 atvejai 100 000 gyventojų, o nuo tiesiosios žarnos ir išangės vėžio – 15,6 ir 13,3 atvejai 100 000 gyventojų, atitinkamai vyrų ir moterų tarpe2.
3.2. Tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinės terapijos įtaka gydymo rezultatams
Tiesiosios žarnos vėžio onkologiniai gydymo rezultatai yra apibūdinami lokalaus atkryčio dažniu ir 5 metų išgyvenamumu. Priešoperacinio spin-dulinio ar chemospinspin-dulinio gydymo tikslas – sumažinti naviko apimtį, kad jį būtų galima pašalinti sveikų audinių ribose, taip sumažinant vietinio atkryčio dažnį ir prailginant išgyvenamumą. Standartizavus dar 1986 metais B. Heald pasiūlytą pilną tiesiosios žarnos pasaito pašalinimo operaciją (angl.
total mesorectal excision – TME) ir suderinus su neoadjuvantine spinduline
arba chemospinduline terapija reikšmingai pagerėjo TŽV gydymo rezulta-tai6, 7, 35.
Pirmieji priešoperacinės stambiafrakcijinės ST efektyvumą lokalių reci-dyvų dažnio sumažinimui įrodė Švedijoje atlikti Stockholm I ir II klinikiniai tyrimai36, 37, o Švedų tiesiosios žarnos vėžio tyrimas parodė dar ir priešope-racinės ST efektyvumą prailginant 5 metų išgyvenamumą lyginant su tik operaciniu gydymu38. Neoadjuvantinės ST efektyvumą lokalaus atkryčio sumažinimui laikantis TME principo taip pat įrodė Olandų tyrimas35.
Po TŽV neoadjuvantinės terapijos nustatomas statistiškai reikšmingai mažesnis lokalių atkryčių dažnis nei po adjuvantinės terapijos, tačiau 5 metų išgyvenamumas nesiskiria39, 40. Tokius įrodymus pateikė Uppsala univer-siteto tyrėjai, kurie palygino priešoperacinę stambiafrakcijinę ST su poo-peracine smulkiafrakcijine ST ir vokiečių tyrėjų grupė (German Rectal
Cancer Group; CAO/ARO/AIO-94), kuri palygino priešoperacinę ir
poo-peracinę chemospindulinę terapiją. Vokiečių tyrėjų grupės paskelbti rezul-tatai po 5 ir 10 metų stebėjimo neparodė išgyvenamumo skirtumo tarp grupių, tačiau neoadjuvantinio gydymo grupėje buvo užfiksuota statistiškai reikšmingai daugiau sfinkterį išaugančių operacijų – 39 proc. lyginant su adjuvantine chST – 19 proc., mažesnis recidyvų skaičius taikant neoad-juvantinę terapiją nei adneoad-juvantinę terapiją: atitinkamai po 5 metų – 6 proc. ir 13 proc., po 10 metų – 7,1 proc. ir 10,1 proc.6, 39. Atsiradus pagrįstiems
įro-dymams, kad neoadjuvantinė terapija yra efektyvesnė už adjuvantinę tera-piją kontroliuojant lokalaus atkryčio dažnį, bet ne 5 metų išgyvenamumą, buvo atlikti keli didelių apimčių prospektyviniai tyrimai, lyginantys įvairių TŽV neoadjuvantinio gydymo modelių efektyvumą.
Bujko su kolegomis atliktas tyrimas neįrodė, kad priešoperacinė chST efektyvesnė už priešoperacinę stambiafrakcijinę ST vertinant atokiuosius gydymo rezultatus. 4 metų išgyvenamumas ir išgyvenamumas be ligos, lokalaus atkryčio dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Bendras 4 metų išgyvenamumas buvo 67,2 proc. po stambiafrakcijinės ST ir 66,2 proc. po chemospindulinio gydymo. Lokalaus atkryčio dažnis buvo 9 proc. po ST vs.
14,2 proc. po chST. Rezektabilumo, sfinkterį išsaugančių operacijų dažnis ir toksiškumas tarp grupių nesiskyrė, tačiau pilno pasveikimo dažnis statis-tiškai reikšmingai skyrėsi ir buvo geresnis priešoperacinio chST gydymo grupėje: 0,7 proc. vs. 16,1 proc., atitinkamai po ST ir chST14
.
Bosset su kolegomis tyrimas parodė, kad priešoperacinė smulkiafrak-cijinė ST su priešoperacine ar pooperacine chemoterapija reikšmingai sumažina loakalus atkryčio dažnį nei vien tik priešoperacinė smulkiafrak-cijinė ST, tačiau 5 metų išgyvenamumas ir išgyvenamumas be ligos atkryčio reikšmingai nesiskyrė. Bendras 5 m. išgyvenamumas priešoperacinės ST grupėje buvo 64,8 proc. lyginant su 65,8 proc. priešoperacinio chST gru-pėje. Rezektabilumo, sfinkterį išsaugančių operacijų, pooperacinių kompli-kacijų dažnis ir toksiškumas statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Pilnas pasveikimas statistiškai didesnis buvo po neoadjuvantinės chST nei po ST: 13,7 proc. vs. 5,3 proc.15
Gerard su kolegomis atliktas tyrimas taip pat parodė, kad su priešo-peracine ST skiriama chemoterapija (5-FU ir leukovorinas) yra efektyvesnis gydymo metodas nei tik priešoperacinė ST, nes nustatytas reikšmingai ma-žesnis lokalių recidyvų ir didesnis pilno pasveikimo dažnis po priešopera-cinės chST. 5 metų išgyvenamumas ir išgyvenamumas be ligos atkryčio tarp skirtingų neoadjuvantinio gydymo grupių nesiskyrė: 67,9 proc. ir 67,4 proc., atitinkamai po ST ir chST. Lokalaus atkryčio dažnis reikšmingai skyrėsi ir buvo 16,5 proc. ir 8,1 proc., atitinkamai ST ir chST grupėse. Pilno pasvei-kimo dažnis buvo geresnis chST gydymo grupėje ir siekė 11,4 proc., ly-ginant su ST – 3,6 proc., tačiau toksiškumas taip pat dažnesnis chemo-spindulinio gydymo grupėje: 14,6 proc. ir 2,7 proc., atitinkamai po chST ir ST16.
T.Latkausko disertaciniame darbe „Sergančiųjų II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu chirurginio gydymo rezultatų įvertinimas po priešoperacinio spindulinio ir chemospindulinio gydymo“ įvertino dviejų neoadjuvantinio gydymo metodų efektyvumą ir nustatė, kad chemospindulinis gydymas efektyvesnis tik vertinant stadijos sumažėjimą.
Šiuo metu dar vykdomas tyrimas Švedijoje (Stockholm III studija) yra pateikęs preliminarius rezultatus lyginant 3 neoadjuvantinio gydymo grupes: 1 grupė – stambiafrakcijinė ST ir operacinis gydymas po 5–6 d., 2 grupė – ta pati stambiafrakcijinė ST ir operacinis gydymas po 4–8 sav., 3 grupė – smulkiafrakcijinė ST ir operacinis gydymas po 4–8 sav. Nors atokiųjų rezultatų autoriai dar nepaskelbė, toksiškumas ir komplikacijų dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė, o pilno pasveikimo dažnis reikšmingai didesnis po stambiafrakcijinės ST ir atidėto operacinio gydymo, lyginant su kitais neoadjuvantinio gydymo metodais41.
Taigi, remiantis jau aptartomis studijomis, 2013 m. Europos onkologų
chemoterapeutų draugijos (angl. European Society for Medical Oncology –
ESMO) paskelbtose rekomendacijose siūloma42:
1. Esant ankstyvoms tiesiosios žarnos vėžio stadijoms (T1-2, T3N0 pagal
MRT) rekomenduojamas tik chirurginis gydymas.
2. Esant labiau lokaliai pažengusiai ligai (daugelis T3 pagal MRT, rezek-tabilūs T4 (tik makšties ar pilvaplėvės peraugimas), N1-2),
rekomenduo-jamas priešoperacinis spindulinis gydymas, su po to sekančiu chirurginiu gydymu (TME), kadangi tai sumažina lokalių recidyvų dažnį. Reko-menduojamas įprastas, paprastas ir mažai toksiškas spindulininis gy-dymas - 25 Gy per 5 dienas, 5Gy/frakcija. Kiek ilgesnis variantas – 46– 50 Gy, 1,8–2 Gy per frakciją su ar be chemoterapijos. Priešoperacinis gydymas yra rekomenduojamas, nes yra efektyvesnis ir mažiau toksiškas gydymo metodas nei pooperacinis gydymas.
3. Esant labai lokaliai išplitusiai ligai (T3 (CRM+), nerezektabilūs T4
(peraugę gretimi organai)) rekomenduojama smulkiafrakcijinė spindulinė terapija 50 Gy, 2 Gy per frakciją su chemoterapija 5-FU, po to planuojant radikalią chirurginę operaciją.
Nors Bujko, Bosset, Gerard tyrimai lygino skirtingų neoadjuvantinio gydymo metodų efektyvumą, gydant II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu sergančius individus, ESMO rekomendacijose iki šiol nėra aiškiai apibrėžtas šių stadijų TŽV gydymas. Apibendrinus klinikinių tyrimų duomenis galima teigti, kad tiesiosios žarnos vėžio gydymas prieš operaciją turi reikšmę mažinant lokalių navikų ataugimo dažnį ir gerinant ligonių išgyvenamumą. Sprendžiant vėlesnių lokalių tiesiosios žarnos vėžio stadijų (T3 ir T4)
rezek-cijos galimybes, lokalios stadijos ir rezektabilumo įvertinimas yra pirmas svarbus žingsnis, siekiant gerų gydymo rezultatų. Kadangi šiuo metu nėra vieningos nuomonės, kuris iš neoadjuvantino gydymo metodų yra geriausias gydant sergančiuosius II–III st. TŽV, šio mokslinio darbo tikslas yra pa-lyginti II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžio priešoperacinės chemospin-dulinės (50 Gy) ir stambiafrakcijinės spinchemospin-dulinės (25 Gy) terapijos su atidėtu chirurginiu gydymu įtaką artimiesiems bei atokiesiems gydymo rezultatams.
3.3. Ankstyvųjų rezultatų klinikinė reikšmė po tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinės terapijos
Onkologiniai tyrimai problematiški tuo, kad, norint palyginti dvi skirtingas gydymo metodikas ir sužinoti atokiuosius rezultatus, tyrimas gali užtrukti 10–15 metų. Norint sumažinti tyrimo trukmę, ieškoma alternatyvių „surogatinių“ rezultatų lyginant TŽV gydymo metodų efektyvumą.
ma, kad tokie ankstyvieji rezultatai kaip stadijos sumažėjimas, pilnas patologinis atsakas, radikalių operacijų dažnis, naviko dydžio sumažėjimas, naviko regresijos laipsnis galėtų būti alternatyvūs rezultatai, kurie galėtų būti naudojami vertinant gydymo efektyvumą. Tačiau trūksta tyrimų įro-dančių šių „surogatinių“ rezultatų svarbą. Todėl šio darbo uždaviniai yra įvertinti stadijos sumažėjimo, operacijos radikalumo ir pooperacinių komp-likacijų įtaką atokiesiems gydymo rezultatams po spindulinės ir chemo-spindulinės terapijos.
3.3.1. Tiesiosios žarnos vėžio stadijos sumažėjimo įtaka atokiesiems gydymo rezultatams
Po neoadjuvantinio gydymo, kuris taikomas II–III stadijos TŽV sergan-tiems ligoniams, stadijos sumažėjimas literatūros duomenimis svyruoja tarp 40–60 proc.43–45, o pilno pasveikimo dažnis (nustatomas pathistologinio tyrimo metu, kai pašalintame tiesiosios žarnos segmente ir pasaite neran-dama navikinių ląstelių) tarp 10–25 proc.46 Stadijos sumažėjimas
nustato-mas lyginant klinikinę ir patologines stadijas, kuomet radiologiniais meto-dais (MRT, ERUG, KT) nustatyta klinikinė stadija (cII-III) po neoadju-vantinio gydymo sumažėja (yp0-I)43. Stadijos sumažėjimo nustatymas
problematiškas tuo, kad klinikinė stadija nustatoma tik radiologiniais me-todais ir nėra pilnai tiksli, nes negali būti įvertinta histologiškai, tačiau tikslesnių metodų klinikinės stadijos nustatymui šiuo metu nėra44
. Disku-tuojama ar stadijos sumažėjimas įtakoja atokiuosius rezultatus, nes daž-niausiai literatūroje pateikiama atokiųjų rezultatų priklausomybė nuo pato-loginės stadijos po taikyto neoadjuvantinio gydymo.
Theodoropoulos ir kt. pateikia statistiškai reikšmingus lokalaus recidyva-vimo ir išgyvenamumo be ligos atkryčio skirtumus priklausomai nuo T stadijos sumažėjimo ir pilno pasveikimo po priešoperacinio chemospin-dulinio gydymo45.
Kuo47 ir Maas48 pateikė reikšmingai geresnius recidyvavimo ir 5 metų išgyvenamumo be ligos atkryčio rezultatus priklausomai nuo pilno pasvei-kimo nustatymo po neoadjuvantinio gydymo.
Yoon ir kt. pateikia statistiškai reikšmingus išgyvenamumo skirtumus priklausomai nuo stadijos po neoadjuvantinio gydymo. 5 metų išgyvenamu-mas be ligos atkryčio esant pilnam pasveikimui – 95,8 proc., 75,3 proc. – esant I stadijai, 71,4 proc. – II stadijai ir 48,8 proc. – III stadijai, o 5 metų išgyvenamumas be lokalaus atkryčio 100 proc., 95 proc., 89,3 proc. ir 80,6 proc., atitinkamai yp0-III st.12
Topova ir kt. įrodė išgyvenamumo be ligos atkryčio priklausomybę nuo patologinės ypTNM stadijos, ypT stadijos, naviko regresijos laipsnio ir pilno pasveikimo po neoadjuvantinio TŽV gydymo49
.
Methy ir kt. pagal FFCD 9203 tyrimo duomenis nerado statistiškai reikšmingo ryšio tarp patologinės T, N stadijos, T stadijos sumažėjimo, naviko regresijos laipsnio ir tolimųjų rezultatų (bendro išgyvenamumo ir lokalaus recidyvavimo), todėl daro išvadą, kad patologiniai duomenys negali pakeisti tradicinių tolimųjų rezultatų50
.
Jei pilno pasveikimo dažnis ir stadijos sumažėjimas turėtų įtakos tolimie-siems rezultatams, tai galėtų būti alternatyvūs „surogatiniai“ rezultatai, nes juos galima nustatyti patologinio ištyrimo metu po chirurginio gydymo, tokiu būdu sutrumpėtų onkologinių studijų laikas. Tačiau reikalingi pros-pektyviniai tyrimai, įrodantys stadijos sumažėjimo įtaką bendram išgy-venamumui ir recidyvavimui. Šiame moksliniame darbe vertinome stadijos sumažėjimo įtaką atokiesiems gydymo rezultatams po skirtingų neoadju-vantinio gydymo metodų ir galimybę panaudoti kaip surogatinį rezultatą.
3.3.2. Tiesiosios žarnos vėžio operacijos radikalumo įtaka atokiesiems gydymo rezultatams
Neabejotinai svarbiausias chirurginio gydymo tikslas yra atlikti radikalią operaciją. TŽV chirurginio gydymo radikalumą geriausiai atspindi distalinė ir cirkuliari rezekcinė riba. Distalinė rezekcinė riba – tai atstumas nuo naviko iki distalinio rezekcinio krašto, o cirkuliari rezekcinė riba – tai atstumas nuo naviko iki pašalinto preparato (tiesiosios žarnos ir jos pasaito) arčiausio krašto (angl. CRM – circumferential resection margin).
Atsiradus įrodymams, kad navikas gali plisti žarnos sienele distalyn ne daugiau iki 1 cm nuo makroskopinio krašto, buvo pasiūlyta saugi (>1 cm) distalinė rezekcinė riba51
.
Norvegijos storosios žarnos vėžio registro duomenimis distalinė rezek-cinė riba didesnė nei 1 cm neturi įtakos atokiesiems rezultatams, tačiau, esant mažesnei nei 1 cm distalinei rezekcinei ribai, statistiškai reikšmingai dažniau nustatomas lokalus TŽV recidyvas, kuomet nebuvo taikytas neoad-juvantinis gydymas52.
Tuo tarpu Bujko ir bendraautorių atlikta sisteminė literatūros apžvalga neparodė išgyvenamumo ir lokalaus recidyvavimo priklausomybės nuo distalinės rezekcinės ribos po taikyto neoadjuvantinio TŽV gydymo. Todėl autoriai padarė išvadą, kad distalinė rezekcinė riba mažesnė nei 1 cm onkologiniu požiūriu yra saugi53.
Manoma, kad cirkuliarios rezekcinės ribos nustatymas yra svarbesnis, nes nustačius naviko ląstelių šioje riboje arba 1–2 mm šalia ribos, blogėja tolimieji TŽV gydymo rezultatai54, 55
.
Glynne-Jones ir kt. atlikę sisteminę literatūros apžvalgą nustatė, kad navikinių ląstelių nustatymas cirkuliariame rezekciniame krašte ir ≤1 mm šalia jo prognozuoja blogesnius atokiuosius rezultatus (lokalų recidyvavimą ir metastazavimą), todėl pasiūlė standartizuoti CRM matavimą, o CRM ≤1 mm laikyti neradikalia cirkuliaria rezekcine riba (CRM +)56
.
Kelios studijos įrodė ryšį tarp cirkuliarios rezekcinės ribos ≤1 mm ir lokalių recidyvų skaičiaus bei bendro išgyvenamumo ir tai galėtų būti vienas iš objektyviausių surogatinių rezultatų prognozuojančių atokiuosius gydymo rezultatus57–59.
Apibendrinant literatūros duomenis, galima teigti, kad po TŽV neoadju-vantinio ir chirurginio gydymo navikinių ląstelių nustatymas distalinėje ir cirkuliarioje rezekcinėje riboje neigiamai įtakoja atokiuosius gydymo rezultatus. CRM galėtų būti vienas iš artimųjų rezultatų galinčių progon-zuoti recidyvavimą ir išgyvenamumą, tačiau reikalingi standartiprogon-zuoti pro-spektyviniai tyrimai, įrodantys CRM prognostinę vertę. Šiame moksliniame darbe vertinome radikalios operacijos įtaką atokiesiems gydymo rezulta-tams, atsižvelgiant kompleksiškai į distalinę ir cirkuliarią rezekcinę ribą.
3.3.3. Tiesiosios žarnos vėžio pooperacinių komplikacijų įtaka atokiesiems gydymo rezultatams
Iki šiol trūksta įrodymų kaip pooperacinės komplikacijos įtakoja toli-muosius TŽV gydymo rezultatus po neoadjuvantinės terapijos taikymo. Diskutuojama ar pooperacinės komplikacijos daro įtaką tolimiesiems rezultatams ar pooperacinės komplikacijos yra TŽV agresyvios elgsenos išraiška. Todėl galimai vėžio elgsena, o ne pooperacinės komplikacijos nulemia atokiuosius rezultatus.
Literatūroje trūksta duomenų apie II–III stadijos TŽV pooperacinių komplikacijų įtaką tolimiesiems rezultatams po neoadjuvantinio gydymo, galimai dėl to, kad komplikacijos yra labai įvairios ir susiję su neoadju-vantiniu ar chirurginiu gydymu bei gretutinėmis ligomis.
Salmenkyla su bendraautoriais pateikė, kad po priešoperacinės ST, taikytos II-III stadijos TŽV sergantiems pacientams, statistiškai reikšmingai dažniau išsivystė pooperacinės žaizdos infekcinės komplikacijos lyginant su taikytu tik operaciniu gydymu be neoadjuvantinės terapijos, tačiau nevertino įtakos tolimiesiems gydymo rezultatams60
.
Pakartotina operacija 30 parų bėgyje po chirurginio gydymo reikšmingai blogina SŽV sergančių pacientų išgyvenamumą61.
Hendren su bendraautoriais pateikė, kad 46 proc. III stadijos SŽV ser-gantiems pacientams dėl pooperacinių komplikacijų nebuvo skirta adju-vantinė chemoterapija ir tai galėtų būti blogesnių tolimųjų rezultatų prie-žastimi62
.
Tevis su bendraautoriais retrospektyvinėje studijoje nustatytas statistiškai reikšmingas bendro išgyvenamumo skirtumas tarp TŽV sergančių pacientų, kuriems pooperaciniu periodu buvo nustatytos komplikacijos ir kurių pooperacinis periodas nebuvo komplikuotas. Šį skirtumą jie sieja su atidėta (vėliau nei 8 sav. po operacijos) adjuvantine chemoterapija63.
Bertelsen su kolegomis pasinaudoję Danijos registro duomenimis nustatė, kad jungties nesandarumas po tiesiosios žarnos rezekcijos dėl TŽV, didina ankstyvų (iki 30 pooperacinės paros) mirčių dažnį ir reikšmingai ma-žina bendrą išgyvenamumą, bet neįtakoja metastazavimo ir recidyvavimo64
, o Lin su kolegomis nustatė, kad jungties nesandarumas yra nepriklausomas ne tik blogesnio bendro išgyvenamumo, bet ir dažnesnio recidyvavimo faktorius65.
Tuo tarpu Mrak su kolegomis nenustatė pooperacinių komplikacijų įta-kos išgyvenamumui po tiesiosios žarnos rezekcijos dėl TŽV66
.
Apibendrinus literatūros duomenis, galima teigti, kad trūksta duomenų apie pooperacinių komplikacijų vertę tolimųjų rezultatų prognozavimui. Todėl šio mokslinio darbo vienas uždavinių buvo įvertinti pooperacinių komplikacijų dažnį ir įtaką atokiesiems II–III stadijos TŽV gydymo rezul-tatams po skirtingų neoadjuvantinio gydymo metodų.
3.4. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezės supratimo ir prognostinių žymenų svarba
3.4.1. Šiuolaikiška tiesiosios žarnos vėžio patogenezės samprata
Nors tiesiosios ir gaubtinės žarnos gydymas dėl anatominių savybių yra skirtingas, šių lokalizacijų vėžio patogenezė nesiskiria. Storosios žarnos vėžys išsivysto per keletą metų kaupiantis genetiniams ir epigenetiniams pokyčiams, kurie nulemia normalios ląstelės supiktybėjimą t. y. normalios ląstelės virtimą į gerybinį polipą ir adenomą, o iš adenomos į adenokar-cinomą (angl. Adenoma Carcinoma Sequence), kuri turi potencialą išplisti į kitus organus (3.4.1.1 pav.). Visuotinai pripažįstama, kad genetiniai ir epi-genetiniai pasikeitimai skatina SŽV formavimąsi. Pagrindinis molekulinis procesas, kuris vyksta ankstyvoje storosios žarnos vėžio patogenezėje yra genomo nestabilumas, tačiau tikslus genominio ir epigenominio nestabilu-mo vaidmuo naviko patogenezėje iki šiol nėra žinomas.
3.4.1.1 pav. Adenoma-karcinoma seka. Vėžio išsivystymui būtini įvairūs
daugybiniai genetiniai pokyčiai67.
Galima išskirti kelis svarbiausius molekulinius procesus SŽV patoge-nezėje:
1. Genomo nestabilumas. Kancerogenezės metu sutrinka balansas tarp
mutacijų atsiradimo ir ląstelės ciklo kontrolės68. SŽV išsivystyme išski-riami šie genomo nestabilumo procesai:
• Chromosominis nestabilumas (angl. CIN – chromosomal instability): 50–85 proc. atvejų storosios žarnos navikuose nustatomas CIN 69, kurį lemia laipsniškas mutacijų kaupimasis. Nustatyti pagrindiniai CIN pro-cesai (genų sekos pokyčiai, chromosomų skaičiaus pokyčiai, chromo-somų struktūros persitvarkymas, genų amplifikacija) ir papildomi chromosomų pakitimai (chromosomų atskyrimo defektai, nenormalus centrosomų skaičius, heterozigotiškumo praradimas, DNR pažei-dimai)68, 70.
• Mikrosatelitų nestabilumas (angl. MSI – microsatellite instability): MSI atsiranda dėl pažeidimų DNR nesuporuotų nukleotidų reparacijos sistemoje (angl. MMR – mismatch repair), kuomet kaupiasi replikacijos klaidos ir pasikartojančios sekos įgauna ar praranda pasikartojančius vienetus. Mikrosatelitai yra DNR pasikartojančios sekos, kurios sudaro apie 3 proc. viso genomo. MSI nustatomas apie 15 proc. gaubtinės ir tiesiosios žarnos navikų71–73. MMR sistema palaiko genominį
bilumą, atpažindama ir pašalindama įterptas arba ištrintas mutacijas, kurios įvyksta per DNR replikaciją71, 72, 74.
• Naviką slopinančių genų inaktyvacija (angl. gene-suppressor):
Naviką slopinantys genai koduoja baltymus, kurie reguliuoja žmogaus normalių audinių ląstelių augimą, proliferaciją, ląstelių cikliškumą, judėjimą67. Pagrindiniai geriausiai išnagrinėti naviką slopinantys genai
(APC, TP53, TGF-β) plačiai aprašyti literatūroje.
APC geno mutacija. APC (angl. adenomatous polyposis coli) geno inaktyvacija sukelia Šeimyninės adenominės polipozės sindromą ir sudaro apie 1 proc. visų SŽV atvejų. Somatinės mutacijos ir genų de-lecijos, kurios inaktyvuoja abi APC genų kopijas, nustatomos dau-gelyje sporadinio gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio atvejų75, 76. TP53 geno mutacija. TP53 yra naviką slopinantis genas, koduojantis p53 baltymą, kuris tiesiogiai rišasi su DNR ir veikia kaip trans-kripcijos faktorius. p53 kelio inaktyvavimas dėl TP53 geno mutacijos yra antrasis svarbus genetinis žingsnis gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio išsivystyme77. Daugelyje storosios žarnos navikų (50–75 proc.) nustatoma dviejų TP53 alelių inaktyvacija70. Mutavęs p53 gali
pri-sidėti prie navikinių ląstelių proliferacijos ir angiogenezės aktyvinimo bei navikinių ląstelių apoptozės ir hipoksijos sumažinimo77.
TGF-β geno mutacija. TGF-β yra naviką slopinantis genas, ko-duojantis TGF-β II tipo receptorių. Storosios žarnos navikams būdinga TGF-β signalinio kelio inaktyvacija, kurią lemia signalo perdavime dalyvaujančių receptorių mutacijos. TGF-β signalinio kelio inakty-vaciją gali sukelti ir SMAD šeimos baltymus koduojančių genų mu-tacijos. SMAD4 geno mutacijos siejamos su Jaunatviniu polipoziniu sindromu, kuriam būdingas storosios žarnos vėžio (10–15 proc.) iš-sivystymas77.
DCC geno mutacija. DCC (angl. DCC – deleted in colon cancer) koduoja transmembraninį baltymą, kuris dalyvauja adhezijos procese, reguliuoja ląstelių išgyvenamumą ir apoptozę, todėl DCC vaidina svarbų vaidmenį tumorogenezėje78.
• Onkogenų aktyvacija:
Onkogenai yra genai skatinantys vėžio išsivystymą. Jie koduoja au-gimo faktorius, auau-gimo faktoriaus receptorius, signalo perdavime ir ląstelės cikle dalyvaujančias molekules bei kitus ląstelių proliferaciją ir išlikimą reguliuojančius faktorius. BRAF, KRAS ir PIK3CA genų mutacijos laikomos sekančiais pirmais genetiniais įvykiais storosios žarnos karcinogenezėje, dar prieš ląstelių supiktybėjimą.
BRAF onkogeno mutacija. BRAF (angl. V-Raf Murine Sarcoma
Viral Oncogene Homolog B). SŽV atvejais nustatoma 90 proc.
BRAF mutacijų. Mutavus BRAF, hiperaktyvinama signalų perda-vimo sistema ir sukeliamas neribotas ląstelės augimas79, 80.
KRAS onkogeno mutacija. KRAS geno mutacijos įvyksta anksty-voje storosios žarnos kancerogenezės stadijoje. Mutavęs KRAS randamas 32–40 proc. storosios žarnos karcinomos atvejų77, 79, 81.
Įvykus KRAS mutacijai, stimuliuojamas nuo EGFR nepriklausomas MAPK signalo perdavimas, kuris sustiprina ląstelės augimą, proli-feraciją ir išgyvenamumą81–84
.
3–5 proc. SŽV atvejų nustatoma NRAS onkogeno mutacija (angl.
NRAS-Neuroblastoma-ras)80. Pacientams, kuriems nustatomas muta-vęs NRAS, stebimas blogesnis atsakas į chemoterapiją EGFR inhi-bitoriais, tačiau išgyvenamumo skirtumo tarp pacientų, turinčių mutavusį NRAS ir nemutavusį NRAS, nenustatyta85
.
PIK3CA onkogeno mutacija. Mutavus PIK3CA, stimuliuojamas PI3K/Akt signalinis kelias, dėl to sutrinka ląstelių adhezija, dife-renciacija, citoskeleto persitvarkymas bei intraląstelinis judėjimas įvairios lokalizacijos vėžinėse ląstelėse86
. Apie 10–30 proc. storosios žarnos navikų randama PIK3CA geno mutacija79, 82, 85.
PTEN geno mutacija. PTEN (fosfato ir tenzino homologas) yra svarbus naviką slopinantis genas. Jis koduoja baltymą, kuris regu-liuoja PI3K/Akt signalinį kelią. Sutrikus PTEN funkcijai, hiperak-tyvuojamas Akt ir ląstelės išvengia apoptozinių signalų79. PTEN
geno mutacijos siejamos su metastazavusiu SŽV ir rezistensiškumu EGFR inhibitoriams79.
2. Epigenetinių pokyčių vaidmuo SŽV patogenezėje. Epigenetiniai
veiksniai įtakoja daugelį ląstelinių procesų, tarp jų ir ląstelės piktybėjimą. Viena pagrindinių epigenetinių pažaidų yra pakitęs DNR metilinimas. Pakitęs CpG salų metilinimas (angl. CIMP – CpG island methylator
phe-notype) dažnai nustatomas tiriant storosios žarnos navikus. Genominio
metilcitozino kiekio sumažėjimas yra būdingas adenominiams polipams ir yra apibūdinamas kaip ankstyvas įvykis storosios žarnos tumoroge-nezėje87. Manoma, kad šis epigenetinis pokytis inaktyvuoja daugiau
ge-nų, negu genetinės mutacijos. CpG metilinimas gali sutrikdyti svarbius signalo perdavimo kelius, dalyvaujančius visose vėžio stadijose: inicija-cijoje, progresijoje, invazijoje ir metastazavime. Pavyzdžiui, DNR repa-racijos genų, tokių kaip hMLH1 CpG salų metilinimas gali inicijuoti navikogenezę, sukeldamas mikrosatelitų nestabilumą bei tokių svarbių genų, kaip TP53 ir KRAS, mutacijas87.
3. MikroRNR vaidmuo SŽV patogenezėje. MikroRNR (miRNR) tai
trumpos, iš 8–25 nukleotidų sudarytos nekoduotos RNR grandinės, kurios gali būti išskiriamos iš serumo, kraujo plazmos, išmatų, todėl pla-čiai naudojamos klinikiniuose tyrimuose. Šios mažos RNR sekos da-lyvauja ląstelių proliferacijoje, diferencijacijoje bei apoptozėje. miRNR atlieka svarbų vaidmenį kancerogenezėje, nes miRNR taikiniais gali tapti navikų genai slopintojai arba onkogenai, kurie atitinkamai inaktyvuoja-mi arba stimuliuojainaktyvuoja-mi88, 89. Storosios žarnos vėžio atveju nustatyta miRNR-31, miRNR-183, miRNR-17-5, miRNR-18a, miRNR-20a ir miRNR-92 padidėjusi, o miRNR-143, miRNR-145 sumažėjusi eksprie-sija88. miRNR vaidina svarbų vaidmenį SŽV patogenezėje ir progonzėje, nes dalyvauja pagrindiniuose SŽV išsivystymo signaliniuose keliuose. miRNR-135a ir miRNR-135b reguliuoja Wnt signalinį kelią, nes suma-žina APC geno ekspresiją, miRNR-143 reguliuoja MAPK signalinį kelią, o miRNR-21 reguliuoja PI3K/Akt signalinį kelią89
. Keletas GŽV studijų parodė miRNR-21 padidėjusios ekspresijos blogą prognostinę vertę ir sąsają su didesne ligos stadija, metastazavimu ir blogesniu išgyvena-mumu90, 91.
Sudėtingi ir pilnai neištirti SŽV išsivystymo procesai galimai yra pa-grindinė priežastis, kodėl iki šiol nėra nustatyti bei klinikinėje praktikoje įdiegti ankstyvos diagnostikos metodai. Ne tik išsivystymo, bet ir SŽV tolimesnė elgsena yra labai skirtinga, o tai apsunkina standartizuoto gydymo pritaikymą, todėl reikalingas kuo tikslesnis vėžio patogenezės supratimas diagnozuojant ir gydant SŽV sergančius ligonius.
3.4.2. Potencialūs tiesiosios žarnos vėžio žymenys
Daugėjant informacijos apie kancerogenezės mechanizmus, kuomet na-viko patogenezėje dalyvauja daugybė genų ir jų koduojamų baltymų, miRNR ir kt., atsiranda galimybė šias molekules panaudoti TŽV diagnos-tikoje ir gydymo efektyvumo vertinime.
1. Diagnostiniai žymenys
Kolonoskopija yra auksinis standartas TŽV patikroje, tačiau ne visi vyresni nei 50 metų asmenys ištiriami profilaktiškai dėl TŽV. Priežastimis to galėtų būti kolonoskopijos metu patiriamas diskomfortas, kvalifikuoto personalo trūkumas ir kt. ekonominės priežastys. Kraujas ir išmatos – tai tos terpės, kurias lengva paimti ir panaudoti TŽV molekulinių žymenų paieškai.
FOBT (angl. fecal occult blood test) – tai neinvazinis testas leidžiantis nustatyti kraują išmatose. Nors šis testas parodė mažą jautrumą (15–30 proc.) ir specifiškumą (95 proc.), tačiau naudojant FOBT, įvairių autorių
duomenimis, sumažėjo mirčių nuo SŽV92
. Taigi ir toliau išlieka poreikis sukurti pigesnę ir tobulesnę neinvazinę patikrą, kuri leistų anksti diagno-zuoti storosios žarnos vėžį.
Manoma, kad DNR pokyčiai išmatose leistų anksti aptikti vėžį. Yra pasiūlyta įvairių genetinių, epigenetinių ir multižymenų lentelių, kurie nurodytų neoplastinį augimą storojoje žarnoje. Viena multicentrinė studija (apimanti 4404 pacientų) ieškojo genetinių DNR pokyčių išmatose (pa-naudojant 21 geno mutacijų lentelę). Šio tyrimo jautrumas nustatant SŽV yra 52 proc., o specifiškumas 94 proc.93 Taigi DNR pokyčių išmatose pa-ieška yra jautresnis neinvazinis tyrimas nei FOBT. DNR pokyčių išmatose tyrimas nereikalauja specialaus ruošimo, medikamentų naudojimo, todėl galėtų būti naudojamas SŽV patikros programose, tačiau šis tyrimas kol kas yra brangus, jautrumas gana mažas, todėl nėra plačiai taikomas SŽV patikroje. Epigenetiniai pokyčiai, kaip genų CpG salelių hipermetilinimas, gali būti aptinkamas išmatose. Įvairių autorių duomenimis tam tikrų genų metilinimo nustatymo jautrumas SŽV atvejais svyruoja nuo 42 iki 77 proc., o esant adenomai nuo 31 iki 55 proc., tuo tarpu specifiškumas įvairiose studijose svyruoja nuo 63 iki 100 proc.94
Kita terpė, kurioje ieškomi diagnostiniai SŽV žymenys – tai kraujas. Todėl ieškoma cirkuliuojančių miRNR, kurie galėtų būti ankstyvi vėžio diagnostikos žymenys. Huang ir kt. nustatė miR-29a ir miR-92a statistiškai reikšmingą padidėjimą kraujo plazmoje, sergantiems SŽV95
. Kanaan ir kt. duomenimis miR-21 padidėjimas kraujo plazmoje nustatytas sergantiems SŽV 90 proc. jautrumu ir specifiškumu 96. Ng ir kt. pirmieji paskelbė, kad
plazmoje randami mi-92a ir mi-17-3p yra potencialūs SŽV žymenys, taip pat buvo nustatytas šių miRNR sumažėjimas pooperaciniuose kraujo plazmos mėginiuose, lyginant su prieš operaciją paimtame kraujyje97.
MiRNR nustatymas kraujo plazmoje teikia daug vilčių ankstyvoje SŽV diagnostikoje, tačiau reikalingi platesnių apimčių tyrimai, patvirtinantys miRNR diagnostinę vertę.
2. Prognostiniai žymenys
Prognostiniai žymenys – tai žymenys prognozuojantys ligos eigą neat-sižvelgiant į gydymą. Tiesiosios žarnos vėžio prognostiniais žymenimis lai-komi ir priešoperaciniai žymenys, kurie nusako naviko dydį ir navikinio proceso pažeistus limfmazgius, nes nuo to priklauso pirminio naviko gy-dymo taktika. Šiai dienai pagrindiniais tiesiosios žarnos vėžio prognostiniais žymenimis laikomi radiologinių tyrimų ir patologinio ištyrimo duomenys.
Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) gana tiksliai nurodo naviko T stadiją (jautrumas 87 proc., specifiškumas 75 proc.) ir cirkuliarią rezekcinę ribą (jautrumas 77 proc., specifiškumas 94 proc.), nors patologinių
gių nustatymas nėra tikslus (jautrumas 77 proc., specifiškumas 71 proc.), todėl MRT laikomas tiksliausiu priešoperacinio tiesiosios žarnos vėžio stadijos nustatymo metodu98. Nuo priešoperacinės T stadijos ir CRM pri-klauso tolimesnė gydymo taktika ir prognozė, o tiksli priešoperacinė stadija leidžia padidinti radikalių tiesiosios žarnos rezekcijų skaičių99
.
Šiuo metu pathistologinio tyrimo rezultatai bene geriausiai prognozuoja tolimuosius tiesiosios žarnos vėžio gydymo rezultatus. Patologinė T ir N stadijos, CRM(+), R(+) rezekcija, naviko plitimas į limfagysles ir venules, serozinio sluoksnio įtraukimas į navikinį procesą, naviko diferencijacija yra lokalaus recidyvavimo prognostiniai žymenys, tuo tarpu patologinė T ir N stadijos, naviko plitimas į limfagysles ir venules, perineuralinis plitimas yra metastazavimo žymenys, o išgyvenamumo žymenys yra patologinė T ir N stadijos, naviko plitimas į limfagysles ir venules, perineuralinis plitimas, CRM(+), R(+) rezekcija bei amžius87, 100, 101. Tiesiosios žarnos vėžio pilnas
patologinis atsakas į chemospindulinį gydymą (angl. pCR – pathological
complete response) gali prognozuoti tolimuosius rezultatus 47, 48.
Manoma, jog kiekvienas tiesiosios žarnos navikas yra skirtingas, turintis savo molekulinį fenotipą, įskaitant ir molekulinius žymenis, kurie nepri-klauso nuo patologinės stadijos. Pateiksiu labiausiai ištyrinėtų molekulinių žymenų galimą prognostinę vertę:
MSI. Penkių retrospektyvių studijų analizė parodė, jog pacientų, kuriems nustatytas MSI-H, penkių metų išgyvenamumas buvo statistiškai reikš-mingai didesnis, nei pacientų, kuriems nebuvo rastas MSI102
. Popat ir kt. susisteminę 32 studijų duomenis, pateikė išvadą, jog pacientai su MSI-H navikais išgyveno ilgiau nei pacientai, kurių navikuose nustatytas mažas MSI arba MSI nebuvo nustatytas103. Taigi MSI statusas navikiniame audi-nyje galėtų būti naudojamas kaip vienas iš SŽV prognostinių žymenų.
KRAS. Mutavęs KRAS randamas 32–40 proc. storosios žarnos karcino-mos atvejų77, 79, 81. Prieš daugiau nei 10 metų Andrejev su bendraautoriais dviejų multicentrinių „RASCAL“ ir „RASCAL II“ studijų metu ištyrė didelę grupę pacientų, sergančių III stadijos SŽV ir nustatė, kad pacientams su KRAS geno mutacija statistiškai reikšmingai dažniau išsivystė recidyvas, o bendras išgyvenamumas ir išgyvenamumas be ligos atkryčio buvo ma-žesnis104. Blogesnį išgyvenamumą, esant KRAS mutacijai patvirtino ir
Conlin su bendraautoriais, tyrinėję KRAS, p53 ir APC genų mutacijas pa-cientams, sergantiems SŽV105. Tačiau pastaraisiais metais atliktos Ogino106 ir Roth107 prospektyvinės studijos skelbia prieštaringus rezultatus, jog
mu-tavęs KRAS nėra SŽV sergančių pacientų prognostinis žymuo.
BRAF. Keletas retrospektyvių studijų parodė, kad BRAF geno mutacija susijusi su blogesniu išgyvenamumu, ypač neesant MSI, sergant storosios žarnos vėžiu107–109. Metastazavusio SŽV atveju BRAF mutacija ne tik
nozuoja blogesnę išeitį, bet ir blogesnį atsaką į adjuvantinę chemoterapiją su EGFR inhibitoriais (cetuximabu)85, 110, 111
.
EGFR. EGFR, kaip prognostinio žymens, statusas SŽV atveju lieka ne-žinomas. Daugumoje studijų EGFR siejamas su didesne T stadija, blogesne diferencijacija ir metastazavimu į limfmazgius, tačiau EGFR neįtakoja tolimųjų rezultatų112–115
, tuo tarpu keletas autorių nustatė III ir IV SŽV sta-dijos pacientų trumpesnį išgyvenamumą, nes jiems buvo nustatyta padidė-jusi EGFR ekspresija metastatiniuose limfmazgiuose, o ne pirminiame navike116, 117. Bertolinis ir kt. ieškodami tiesiosios žarnos vėžio predikcinių žymenų nustatė, jog EGFR geno ekspresija po chemospindulinio gydymo turi prognostinę vertę išgyvenamumui118
.
p53. Yra atlikta daugybė studijų bandant nustatyti TP53 geno mutacijos prognostinę ir predikcinę vertę, tačiau rezultatai kontraversiški. Vienos iš nedaugelio studijų tiek univariacinė, tiek multivariacinė analizė parodė, kad TP53 geno mutacija yra susijusi su trumpesniu išgyvenamumu be ligos atkryčio 119. Kita didelės apimties studija „TP53 Colorectal Cancer
Inter-national Collaborative Study“ įtraukė 3583 SŽV sergančius pacientus ir nustatė, jog TP53 geno mutacija susijusi su blogesniu išgyvenamumu 120
. Tačiau kaip daugelis studijų, taip ir Popat su bendraautoriais atliktas pros-pektyvinis tyrimas, tiriant 967 I–III stadijos SŽV sergančius pacientus gydytus adjuvantine terapija, parodė, kad TP53 geno mutacija neįtakoja išgyvenamumo121. Skirtingų rezultatų priežastys galėtų būti nevienodos pa-cientų imtys ir taikytos metodikos.
TS. Tymidylatsintazė (TS) vaidina svarbų vaidmenį DNR grandinės sin-tezėje. TS ekspresijos pokyčiai stebimi sergant SŽV, todėl norima išsiaiš-kinti TS prognostinę ir predikcinę vertę, tačiau rezultatai yra nenuoseklūs ir įvairūs. Viena iš metaanalizių tiriant TS prognostinę vertę, parodė, jog padidėjusi TS ekspresija susijusi su blogesniu išgyvenamumu, sergant SŽV122. Tačiau to paties autoriaus Popat su kolegomis atliktas
prospek-tyvinis tyrimas, tiriant II–III stadijos SŽV sergančius pacientus, kuriems taikyta adjuvantinė terapija, paneigė metaanalizės rezultatus121
, o Soong ir bendraautorių paskelbtame tyrime teigiama, kad sumažėjusi TS ekspresija susijusi su blogesne prognoze, tačiau šiems SŽV sergantiems pacientams buvo nustatyta II–III stadija ir adjuvantinis gydymas netaikytas123. Nuo-seklūs prospektyviniai tyrimai su vienoda metodologija reikalingi, norint įvertinti prognostinę TS vertę.
3. Predikciniai žymenys
Predikciniai žymenys – tai žymenys, kurie gali nuspėti atsaką į taikomą gydymą. Todėl pastaraisiais metais atkakliai ieškoma molekulinių predik-cinių žymenų, kurie leistų prognozuoti atsaką į chemospindulinį gydymą ir parinkti optimalų tiesiosios žarnos vėžio gydymą bei išvengti nereikalingo chemospindulinio gydymo toksiško šalutinio poveikio. Žemiau pateikti labiausiai literatūroje išnagrinėti predikciniai žymenys.
MSI. Yra duomenų, įrodančių MSI prognostinę vertę, tačiau duomenys apie predikcinę MSI vertę yra kontraversiški. Jau 1990 metais 5-fluorou-racilas (5-FU) tapo pagrindinis SŽV chemoterapijoje naudojamas medika-mentas. Pastaraisiais metais 5-FU naudojamas derinyje su kitais chemote-rapiniais vaistais (pvz. leukovorinu, oksaliplatina). Sargent ir kt. nagrinėjo pacientų, sergančių II-III stadijos SŽV, MSI prognostinę ir predikcinę vertę ir pateikė išvadą, jog MSI-H nustatymas SŽV audinyje, siejamas su geres-niu išgyvenamumu, tačiau pacientams, kuriems buvo taikyta chemoterapija po operacinio gydymo, MSI būsena neturėjo įtakos tolimiesiems rezulta-tams124. Tuo tarpu Bertagnolli ir kt. klinikinio tyrimo rezultatai leidžia daryti prielaidą, jog MSI statusas leidžia prognozuoti III stadijos SŽV atsaką į chemoterapiją su irinotekanu125
. Tuo tarpu analogiškas prospektyvinis klinikinis tyrimas neįrodė predikcinės MSI-H vertės taikant chemoterapiją 5-FU/LV arba 5-FU/LV su irinotekanu107. MSI predikcinė vertė SŽV atveju iki šiol lieka nežinoma, todėl reikalingi nauji prospektyviniai tyrimai.
KRAS. KRAS – kaip predikcinis žymuo, prognozuojantis atsaką į stan-dartinį adjuvantinį gydymą gydant įvairių stadijų storosios žarnos vėžį, neturi vertės. Tačiau, kai kalbama apie metastazavusį storosios žarnos vėžį, KRAS mutacijos nustatymas yra būtinas, prieš pradedant taikyti biologinę terapiją cetuximabu ar panitumabu. Keletas gerai žinomų studijų įrodė KRAS predikcinę vertę, gydant metastazavusį SŽV. Tai OPUS studija, kur pacientams, sergantiems metastazavusiu SŽV su nemutavusiu KRAS genu ir gavusiems cetuximabą su FOLFOX, nustatytas statistiškai reikšmingai geresnis išgyvenamumas, lyginant su pacientais gydytais be EGFR inhibi-torių126. Kita CRYSTAL studija, kur pacientams, sergantiems
metastaza-vusiu KRV su nemutavusiu KRAS genu ir gavusiems cetuximabą su FOLFIRI, nustatytas statistiškai geresnis išgyvenamumas, lyginant su pacientais gydytais be EGFR inhibitorių127. Panašaus dizaino PRIME
stu-dija, vietoj cetuximabo naudojo panitumumabą su FOLFOX, taip pat įrodė KRAS geno statuso predikcinę vertę128
. Grimminger ir kt. studijos duome-nimis KRAS būsena, gali prognozuoti ir lokaliai išplitusios tiesiosios žarnos vėžio atsaką į neoadjuvantinį chemospindulinį gydymą. KRAS mutacijos buvo aptiktos 42 proc. atvejų ir statistiškai reikšmingai koreliavo su pilnu patologiniu atsaku į chST129. Tuo tarpu Erben ir kt. tyrimas parodė, jog
mutavęs KRAS ir BRAF neprognozuoja tiesiosios žarnos vėžio neoadju-vantinio chST gydymo atsako130. Todėl reikalingi nauji prospektyviniai tyrimai, įrodantys KRAS geno statuso predikcinę vertę.
BRAF. Nors Metastazavusio SŽV atveju BRAF mutacija ne tik progon-zuoja blogesnę išeitį, bet ir blogesnį atsaką į biologinę terapiją EGFR inhibitoriais, tačiau visuotinai BRAF mutacijos nėra laikomos predikciniu terapijos EGFR inhibitoriais žymeniu.
EGFR. Duomenys apie predikcinę kaip ir apie prognostinę EGFR vertę yra kontraversiški. Grimminger ir kt. studijos duomenimis netik KRAS būsena, gali prognozuoti ir lokaliai išplitusios tiesiosios žarnos vėžio atsaką į neoadjuvantinį chemospindulinį gydymą su EGFR inhibitoriais, kur ne tik KRAS mutacija, bet ir maža EGFR geno ekspresija vėžiniame audinyje sie-jamos su patologinio atsako nebuvimu į chST129
. Kitos studijos duomenimis skiriant tradicinę chST, kurios pagrindas 5-FU, EGFR ekspresija neturėjo prognostinės vertės nusakant atsaką į II ir III st. tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinę chST131. Tuo tarpu mažos apimties japonų studija (40 pa-cientų sergančių II arba III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu, kuriems buvo skirta tradicinė neoadjuvantinė chemoterapija ir spindulinis gydymas) nustatė statistiškai reikšmingą mažesnę EGFR, VEGF ir HIF-1 genų eks-presiją vėžio bioptatuose tais atvejais, kai buvo stebimas geras atsakas į neoadjuvantinį gydymą132. Zlobec ir kt. nagrinėjo penkių žymenų (EGFR,
VEGF, p53, Bcl-2 ir APAF-1) predikcinę vertę gydant tiesiosios žarnos vėžį neoadjuvantine spinduline terapija ir nustatė, jog VEGF ir EGFR genų raiška reikšmingai skiriasi esant ir nesant pilnam atsakui į neoadjuvantinę terapiją133.
3.4.3. VEGFA, COX2, HUR ir CUGBP2 genų vaidmuo tiesiosios žarnos vėžio patogenezėje
VEGFA, COX2, HUR bei CUGBP2 vis dažniau įvardijami kaip galimi SŽV molekuliniai žymenys ir terapijos taikiniai, todėl labai svarbūs to-limesni tyrinėjimai šioje srityje. Šių genų tarpusavio sąveika ir vaidmuo SŽV tumorogenezėje plačiau aprašyta šiame skyriuje.
VEGFA genas. VEGFA genas lokalizuotas 6p12 chromosomoje ir yra VEGF (angl. Vascular Endothelial growth factor) augimo faktorių šeimos narys. Šio geno koduojamas baltymas yra glikozilintas mitogenas, kuris specifiškai, per ląstelių paviršiaus receptorius, veikia endotelines ląsteles, dalyvaudamas kraujagyslių pralaidumo didinimo procese, indukuodamas angiogenezę, endotelinių ląstelių augimą, skatindamas ląstelių migraciją ir inhibuodamas apoptozę. Angiogenezės procesai aktyviai vyksta patologinių būklių metu – sergant sisteminėmis uždegimo ligomis (reumatoidiniu
artritu, psoriaze), formuojantis hemangiomoms, piktybiniams navikams134. Kadangi endotelio ląstelės auglyje susiduria su hipoksinėmis sąlygomis, buvo padaryta išvada, kad autokrininis endotelinis VEGFA prisideda prie kraujagyslių formavimosi auglyje ir padeda jam išgyventi135. VEGFA geno
raiška padidėja veikiant vidiniams stimulams, tokiems kaip estrogenas, azoto monoksidas, įvairūs augimo faktoriai (EGF ar TGF-β), ląstelių nek-rozės faktorius alfa (angl. TNF-α – tumor necrosis factor α), interliaukinai (IL) ir kt.136 Šio geno raiškos reguliacijoje svarbūs ir tokie genetiniai veiks-niai kaip TP53 geno aktyvumo praradimas ar KRAS onkogeno aktyvacija. Metaanalizės duomenimis padidėjusi VEGF baltymo ekspresija SŽV au-dinyje yra didesnio recidyvavimo dažnio ir blogos išgyvenamumo progon-zės žymuo17. Vertinant VEGFA geno raišką, buvo pastebėta reikšmingai pa-didėjęs VEGFA iRNR kiekis SŽV audinyje, lyginant su sveikais audiniais18
. Dar 2004 metais Hurwitz su bendraautoriais įrodė, jog monokloninis antikūnas prieš VEGFA (bevacizumabas) statistiškai reikšmingai prailgina išgyvenamumą pacientams, sergantiems metastazavusiu SŽV137.
COX2 genas. Ciklooksigenazės (COX) – tai fermentai, kurie dalyvauja prostaglandinų (PG) sintezėje iš arachidoninės rūgšties. Jie katalizuoja de-guonies molekulės įterpimą į arachidoninę rūgštį, taip suformuojama nesta-bili tarpinė molekulė PG-G2, kuri konvertuojama į PGH2. PGH2 yra keleto biologiškai aktyvių PG, tromboksanų ir prostaciklinų šaltinis, kurie daly-vauja įvairiuose fiziologiniuose ir patologiniuose procesuose, kaip hemos-tazė, skausmas, inkstų ir skrandžio funkcija, uždegimas, naviko apsaugos mechanizmas, tumorogenezė. Dvi COX izoformos (COX1 ir COX2) dauge-liu atžvilgiu skiriasi. COX1 yra išskiriamas daugelio audinių ir yra atsakin-gas už PG nuolatinę gamybą. COX2 nėra aptinkamas daugelyje normalių audinių, bet jų kiekis išauga uždegimo metu bei stimuliuojant mitozę. COX2 genas koduoja COX2 baltymą ir atlieka svarbų vaidmenį tumoro-genezėje, nes stimuliuoja ląstelių proliferaciją, angiogenezę. Pirmieji duo-menys, kad nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (NPV-COX inhibitoriai) galėtų būti naudojami SŽV prevencijai ir tai, jog COX vaidina svarbų vaid-menį SŽV tumorogenezėje, pasirodė po studijos su Gardnerio sindromu ser-gančiais pacientais, kuriems gydymui buvo paskirti NPV. Buvo pastebėta, jog vartojant COX inhibitorius, sumažėjo polipų skaičius, tuo pačiu ir rizika susirgti SŽV138. Taip pat yra duomenų, jog skiriant NPV, sergantiesiems
šeimynine adenomatozine polipoze, statistiškai reikšmingai sumažėja polipų skaičius139. Padidėjusi COX2 baltymo ekspresija stebima apie 80 proc.
sto-rosios žarnos adenokarcinomų ir yra siejama su apoptozės inhibicija, inva-zyvumu, suintensyvėjusia auglio angiogeneze, kai tuo tarpu sveikuose audi-niuose COX2 baltymo dažniausiai neaptinkama19
. Tokie atradimai pade-monstravo, kad COX2 baltymo ekspresijos padidėjimas yra patologinis
