Neišnešiotų naujagimių gaivinimo apimties gimdymo palatoje įtaka galvos smegenų pažeidimams

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

NEONATOLOGIJOS KLINIKA

Agnieška Suzdalova

Neišnešiotų naujagimių gaivinimo apimties gimdymo palatoje

įtaka galvos smegenų pažeidimams

Medicina

Baigiamasis magistro darbas

Mokslinis vadovas Dr. Aušrelė Kudrevičienė

2

TURINYS

1. SANTRAUKA...4

1.1. Santrauka lietuvių kalba...4

1.2. Santrauka anglų kalba...5

2. INTERESŲ KONFLIKTAS...6

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6

4. SANTRUMPOS...7

5. SĄVOKOS...8

6. ĮVADAS...9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10

8. LITERATŪROS APŽVALGA...11

8.1. Neišnešiotas naujagimis...11

8.2. Priešlaikinio gimdymo priežastys………...…….11

8.3. Neišnešiotų naujagimių išeitys………...……….11

8.3.1. Gestacinio amžiaus ryšys su išeitimis………...………...11

8.3.2. Gimimo svorio ryšys su išeitimis………...………...12

8.4. Periventrikulinė leukomaliacija………...……....12

8.5. Intraskilvelinė kraujosruva...………...………13

8.6. Smegenų pažeidimo priežastys………...……….14

8.7. Smegenų pažeidimo vizualizacijos metodai………...……….14

8.8. Neišnešiotų naujagimių gaivinimas………...………...………...15

8.9. Neišnešiotų naujagimių gaivinimas ir išeitys………...……...19

9. TYRIMO METODIKA...16

9.1.Tyrimo objektas ir tyrimo organizavimas...16

9.2.Tiriamasis kontingentas………...………...18

9.3.Duomenų rinkimas………...………...18

9.4.Statistinė duomenų analizė………...………..18

10. REZULTATAI...19

10.1. Aprašomoji statistika………...19

10.1.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacijos amžių...19

3

10.1.3. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą...20

10.1.4. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo svorį...21

10.2. Gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų dažnis...21

10.2.1. Pirmųjų gaivinimo veiksmų dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus...22

10.2.2. DPV pro veido kaukę dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus...23

10.2.3. DPV pro intubacinį vamzdelį dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus...23

10.2.4. CPAP terapijos dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus...24

10.3. Galvos smegenų pažeidimo dažnis………...28

10.4. Galvos smegenų įtaka galvos smegenų pažeidimams…………...26

11. REZULTATŲ APTARIMAS...26

12. IŠVADOS...28

4

1. SANTRAUKA

Mokslinio darbo vadovė A. Kudrevičienė

Neišnešiotų naujagimių gaivinimo apimties gimdymo palatoje įtaka galvos smegenų pažeidimams

SANTRAUKA

Šio retrospektyvaus atvejo ir kontrolės tyrimo tikslas yra nustatyti, kokią įtaką tik ką gimusių neišnešiotų naujagimių galvos smegenų pažeidimams turi gaivinimo apimtis ir būklės stabilizavimo veiksmai gimdymo palatoje. Pasiekti tikslą yra iškelti uždaviniai: 1. Nustatyti gaivinimo poreikio dažnumą neišnešiotiems naujagimiams; 2. Nustatyti gaivintų naujagimių galvos smegenų pažeidimus ir jų dažnį; 3. Nustatyti ryšį tarp gaivinimo apimties ir galvos smegenų pažeidimų. Tyrime dalyvavo 2013 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje gimęs 151 neišnešiotas (≤ 32 sav. gestacijos) naujagimis. Buvo nagrinėtos šių naujagimių ligos istorijos. Tiriamąją grupę sudarė naujagimiai, kuriems reikėjo gaivinimo veiksmų, o kontrolės grupę - naujagimiai, kuriems gaivinimo veiksmų nereikėjo. Tyrime dalyvavo 24- 32 sav. gestacinio amžiaus (GA) naujagimiai. Maždaug pusei neišnešiotų naujagimių reikėjo gaivinimo ar būklės stabilizavimo veiksmų. Krūtinės ląstos paspaudimų (KLP) ir medikamentų (M) švirkštimo į virkštelės veną nereikėjo nei vienam tiriamajam. Maždaug pusė naujagimių tiriamojoje grupėje turėjo intraskilvelines kraujosruvas (ISK), tarp kurių vyravo II°- 19,8 proc. Reikšmingo ISK pasireiškimo dažnio skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių nebuvo (p=0,1). Pusė naujagimių tiriamojoje grupėje turėjo periventrikulinę leukomaliaciją (PVL), ¼ naujagimių tiriamojoje grupėje turėjo difuzinę periventrikulinę leukomaliaciją (dPVL). PVL pasireiškimo dažnis tiriamojoje grupėje buvo reikšmingai didesnis (p=0,007). Analizavome atliktų gaivinimo veiksmų sąsają su ISK ir PVL pažeidimo dažniu. Reikšmingo ryšio tarp atskirų gaivinimo veiksmų ir ISK bei PVL neradome.

5

A. Suzdalova

The research coordinator A. Kudreviciene

The impact of delivery room resuscitation intensity on brain damage in preterm neonates

ABSTRACT

The objective of this retrospective case- control study is to determine the impact of delivery room resuscitation intensity and condition stabilization actions on brain damage in preterm neonates. In order to reach the goal, the following objectives were set: 1. To determine the need of resuscitation frequency in preterm neonates; 2. To determine resuscitated neonates’ brain damage and its frequency; 3. To define the relationship between the resuscitation intensity and brain damage. The research was conducted in year 2013, in Lithuanian university of health sciences (LSMU) Kaunas Clinics of Neonatology Clinic, examining 151 preterm (≤ 32 weeks gestational age (GA)) neonates. The medical history of the newborns were examined. Population consisted of the study group of newborns who needed resuscitation, and the control group - infants who did not need resuscitation. Both groups involved the newborns of 24-32 week GA. Almost half of examined neonates needed resuscitation or condition stabilization actions. None of the infant required chest compressions and medications’ injections to the umbilical vein. The study revealed that nearly half of the newborns from study group had intraventricular hemorrhage (IVH), from which the majority had II°- 19,8 %. Significant frequency of IVH difference between study and control group was not observed (p = 0.1). Half of neonates from the study group had periventricular leukomalacia (PVL), ¼ of the study group had diffuse periventricular leukomalacia (dPVL). PVL frequency in the study group was significantly higher (p=0,007). The link between resuscitation actions and IVH and PVL frequency were analyzed. There were no significant linkage between the separate resuscitation actions and IVH and PVL.

6

2. INTERESŲ KONFLIKTAS

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro patvirtintą leidimą (2015-01-09 Nr. BEC-MF-304) ir LSMU Kauno klinikų direktorės visuomenės sveikatai, mokslui ir studijoms sutikimą (Nr. G-(129)-157) dėl ligos istorijų išdavimo.

7

4. SANTRUMPOS

CPAP- nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis cPVL- cistinė periventrikulinė leukomaliacija dPVL- difuzinė periventrikulinė leukomaliacija DPV- dirbtinė plaučių ventiliacija

GA- gestacinis amžius GS- gimimo svoris

ISK- intraskilvelinė kraujosrūva IPK- intraparenchiminė kraujosruva KLP- krūtinės ląstos paspaudimai LMGS- labai mažas gimimo svoris

LSMU- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas M- medikamentai į virkštelės veną

MGA- mažas gestacinis amžius NEK- nekrozinis enterokolitas

NNR- neišnešiotų naujagimių retinopatija NSG- neurosonografija

PGV- pradiniai gaivinimo veiksmai PVL- periventrikulinė leukomaliacija KSS- kvėpavimo sutrikimo sindromas SAM- sveikatos apsaugos ministerija sav.- savaitė

8

5. SĄVOKOS

CPAP terapija- nuolatinio teigiamo slėgio terapija.

Intraskilvelinė kraujosruva- kraujo išsiliejimas į galvos smegenų šoninius skilvelius. I° ISK- kraujosruva į germinacinę matricą.

II°- ISK be skilvelio išsiplėtimo. III°- ISK su skilvelio išsiplėtimu.

Vienpusė intraparenchiminė kraujosruva- hemoraginis infarktas smegenų parenchimoje.

Periventrikulinė leukomaliacija- smegenų baltosios masės pažeidimas aplink skilvelius esančiose periventrikulinėse srityse.

cPVL- cistinė periventrikulinė leukomaliacija dPVL- difuzinė periventrikulinė leukomaliacija

9

6. ĮVADAS

Neišnešioti naujagimiai yra labai nebrandūs, todėl jautriai reaguoja į mažiausius pokyčius vykstančius jų organizme [1]. Jų galvos smegenų kraujotaka yra nebrandi ir galvos smegenys- jautresnės pažeidimams [2]. Sritys, esančios aplink smegenų skilvelius yra jautriausios galvos smegenų vietos, todėl šių sričių pažeidimai gali sukelti neigiamas baigtis [2].

Gimusiam prieš laiką naujagimiui, pereinant iš intrauterinės į ekstrauterinę aplinką, vyksta kvėpavimo ir hemodinamikos persitvarkymai [3]. Tai paaiškina, kodėl gimusiems neišnešiotiems naujagimiams tuojau pat po gimimo dažniau taikomi gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmai [3].

~ 10 proc. visų naujagimių yra reikalinga pagalba, užtikrinanti normalų kvėpavimą [4]. Mažiau nei 1 proc. naujagimių yra reikalingi papildomi gaivinimo veiksmai kai jie nereaguoja į kvėpavimo stimuliaciją ir kvėpavimo palaikymą [4, 5]. Medicinos mokslo progresas, technikos pažanga, naujausių mokslo pasiekimų taikymas klinikinėje praktikoje paskutiniais dešimtmečiais padidino neišnešiotų naujagimių išgyvenamumą [5, 6, 4, 1, 2]. Tačiau tarp tokių naujagimių dominuoja didelis mirtingumas [4], neurologiniai [5, 7, 8] ir kvėpavimo [9, 8] sutrikimai.

Eilė studijų parodė, kad gaivinimas gimdymo palatoje iškart po gimimo yra susijęs su didesne intraskilvelinių kraujosruvų (ISK) rizika [5]. Pirmoji "auksinė gyvenimo valanda" yra kritinė ilgalaikių nervų sistemos ligų išeitims [5]. Žemas kraujospūdis asfiksijos metu, taip pat ir bradikardija, bei atoveiksmio hipertenzija, kuri atsiranda skiriant epinefriną, turi įtakos ISK atsiradimui [4]. Krūtinės paspaudimų gylis ir kokybė ir/arba epinefrino skyrimas sukelia staigų arterinio kraujospūdžio (AKS) ir kraujagyslių tonuso padidėjimą [5]. Toks AKS svyravimas gaivinimo metu didina ISK riziką [5].

Ultragarsinio tyrimo metu diagnozuoti galvos smegenų pažeidimai, tokie kaip cistinė periventrikulinė leukomaliacija (cPVL) ir ISK, yra didelis cerebrinio paralyžiaus ir nervinės sistemos vystymosi sutrikimo rizikos veiksniai [10]. Dalis neišnešiotų naujagimių gimsta hipoksijos būklės ir jiems gali reikėti mažesnės (pirmieji gaivinimo veiksmai (PGV), dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV)) ar didesnės (PGV, DPV, krūtinės ląstos paspaudimai (KLP), medikamentai (M)) apimties gaivinimo. Nepakanka duomenų, kokią įtaką turi gaivinimas ir jo apimtis neišnešiotų naujagimių galvos smegenų pažeidimams. Šio tyrimo metu bus analizuojama, kokią įtaką tik ką gimusių neišnešiotų naujagimių galvos smegenų pažeidimams turi gaivinimo apimtis ir būklės stabilizavimo veiksmai gimdymo palatoje.

10

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: nustatyti gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų ryšį su neišnešiotų

naujagimių galvos smegenų pažeidimais.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti gaivinimo poreikio dažnumą neišnešiotiems naujagimiams. 2. Nustatyti gaivintų naujagimių galvos smegenų pažeidimus ir jų dažnį. 3. Nustatyti ryšį tarp gaivinimo apimties ir galvos smegenų pažeidimų.

11

8. LITERATŪROS APŽVALGA

Mokslinės literatūros neišnešiotų naujagimių gaivinimo apimties įtakos klausimu ieškojome PubMed, SpringerLINK, UpToDate, BioMed central, ClinicalKey, Cochrane library, ScienceDirect, Wiley Online Library duomenų bazėse, naudojant šiuos tekstinius žodžius: preterm infants, resuscitation, delivery room, outcomes, neurosonography, periventricular leukomalacia, intraventricular hemorrhage. Buvo atrinkti straipsniai anglų kalba, paskelbti spaudoje 2005-2015 metais. Taip pat išnagrinėjome anksčiau nei per pastaruosius dešimt metų paskelbtus Lietuvos ir užsienio mokslininkų straipsnius bei straipsnių apžvalgas mus dominančios problemos klausimais.

8.1.Neišnešiotas naujagimis

Pagal tarptautinius standartus neišnešiotais vadinami naujagimiai, kurie gimė iki 37 nėštumo savaitės (sav.) [2]. Jie gali būti normalaus svorio (> 2500 g), mažo svorio (1500- 2500 g), labai mažo svorio (1000- 1500 g) [11, 2] arba ypatingai mažo svorio (< 1000 g) [2]. Neišnešioti naujagimiai gimę iki 32 savaičių arba iki 1500 g svorio dėl ypatingo nesubrendimo priskiriami atskirai, t.y. labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimių grupei [2].

8.2.Priešlaikinio gimdymo priežastys

Vėliau gimę neišnešioti naujagimiai (34-36 sav. gestacijos) sudaro apie 70 proc. visų prieš laiką gimusių naujagimių JAV [3]. Vėlyvo priešlaikinio gimdymo priežastys yra susijusios su akušerinėmis komplikacijomis, tokiomis kaip gestacinė hipertenzija, intrauterinio augimo sulėtėjimas, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, daugiavaisiai nėštumai ir cezario pjūvio indikacijos [3].

8.3.Neišnešiotų naujagimių išeitys

12

Mokslininkai nustatė, kad kuo didesnis naujagimio gestacinis amžius (GA) tuo mažesnis yra blogų išeičių procentas [4, 12].

Jakuskiene R ir bendraautoriai tyrė neišnešiotų naujagimių (< 32 sav.) GA ryšį tarp mirtingumo bei neonatologinių išeičių trečio lygio ligoninėje Lietuvoje [6]. Mirtingumas 22- 27 sav. gestacijos grupėje sudarė 53,5 proc. ir 2,9 proc. 28- 32 sav. gestacijos grupėje [6]. GA < 28 sav., Apgar balas <5 5min. ir gestacinis svoris (GS) < 1000 g sudaro didžiausią mirtingumo riziką [6]. 78,2 proc. visų išgyvenusių naujagimių neturėjo jokių trumpalaikių išeičių [6]. ISK dažnis tarp tirtų naujagimių buvo 39.1 proc. [6]. III° ISK ir vienpusė intraparenchiminė kraujosruva (IPK) pasireiškė 10,9 proc. ir cPVL 8,0 proc. naujagimių [6]. Periventrikulinės leukomaliacijos (PVL) dažnis tarp naujagimių, kurių GA 22- 27 sav. buvo 13 proc. ir 6 proc. tarp naujagimių, kurių GA 28- 32 sav. [6]. PVL yra labiau paplitusi tarp naujagimių, kurių GA 26- 29 sav. ir didžiausias tarp 27 sav. GA naujagimių [6].

Stoll ir bendraautoriai pažymi, kad naujagimių, kurie mirė ≤ 12 val. po gimimo, skaičius mažėjo didėjant GA nuo 85 proc. 22 sav. iki 1- 2 proc. 27- 28 sav. [12]. Ankstyvos mirties tikimybė buvo reikšmingai didesnė 22-24 sav. gestacijos naujagimiams lyginant su 28 sav. GA naujagimiais [12]. 22- 23 sav. GA naujagimiai turėjo > 3 kartus didesnę mirties riziką lyginant su 28 sav. GA naujagimiais [12].

8.3.2. Gimimo svorio ryšys su išeitimis

ISK dažnis išsivysčiusiuose šalyse yra 30 proc. [1]. ISK dažniau serga mažesnio svorio naujagimiai (gimimo svoris (GS) < 1000 g) nei naujagimiai, kurių GS 1000- 1499 g [1]. De Atalay D ir bendraautorių tyrime ISK dažnis buvo 55 proc. tarp naujagimių, kurių GS buvo < 1000 g ir 13.8 proc.- 1000- 1499 g [1]. Šiame tyrime PVL dažnis buvo 20 proc. tarp naujagimių, kurių GS buvo < 1000 g ir 6,9 proc.- 1000- 1499 g [1].

Mirtingumas yra didesnis tarp mažesnės GS naujagimių [1]. De Atalay D ir bendraautorių tyrime mirtingumo dažnis tarp mažesnio svorio naujagimių (GS < 1000 g) yra 60 proc., lyginant su naujagimiais, kurių GS 1000- 1499 g- 13,8 proc. ir šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas [1].

13

PVL yra specifinis terminas, nurodantis smegenų baltosios medžiagos pažeidimą aplink skilvelius esančiose periventrikulinėse srityse [2]. Tai įvyksta kai nesubrendusios smegenų baltosios medžiagos ląstelės yra paveiktos mažo deguonies kiekio ir žemo kraujospūdžio [13, 14] prenataliniame periode ir dažniausiai tai yra stebima pas neišnešiotus naujagimius [13]. Pažeidimas dažniausiai įvyksta arterinės kraujotakos zonoje, kuri randasi smegenų skilvelių pakraščiuose [14]. Pažeidimo vieta surandėja arba išsivysto gliozė [14]. Tokie naujagimiai gali turėti judėjimo problemų (cerebrinis paralyžius), kitų vystymosi sutrikimų arba jiems gali pasireikšti epilepsija vėlesniame gyvenime [14].

8.5.Intraskilvelinė kraujosruva

ISK kraujosruva tai kraujo išsiliejimas į galvos smegenų šoninius skilvelius [2]. Tai yra viena svarbiausių neurologinių komplikacijų LMGS naujagimiams naujagimystės periodu [15]. Jų dažnis- nuo 15 iki 40 proc. neišnešiotų naujagimių, priklausomai nuo jų gimimo amžiaus [2]. JAV ~12000 neišnešiotiems naujagimiams nustatoma ISK kiekvienais metais [16]. ISK dažniausiai atsiranda pirmosiomis gyvenimo valandomis ir dažnai yra susijusi su ilgalaikėmis neurologinėmis pasekmėmis [16, 17], todėl yra labai svarbu kuo anksčiau nustatyti šią patologiją [18]. ISK yra susijusi su dideliu mirtingumu, nervų sistemos vystymosi sutrikimais, o tai sukelia psichomotorinio vystymosi sutrikimus [18]. ~ 50-75 proc. išgyvenusių neišnešiotų naujagimių išsivysto cerebrinis paralyžius, protinis atsilikimas ir/ar hidrocefalija [16]. Ketvirtadaliui neigaliųjų vystosi ir psichikos sutrikimai [16].

Lemiančiais faktoriais ISK susidaryme yra kraujotakos veiksniai, įvairios situacijos susijusios su smegenų kraujotakos ar/ir centrinės nervų sistemos (CNS) spaudimo kitimais tokiais kaip: mechaninė ventiliacija, barotrauma, apnėja, stazinis širdies nepakankamumas, sepsis ir kt. [15].

ISK klasifikacijai naudojama klasifikacija pagal L. De Vries: I° ISK- kraujosruva į germinacinę matricą.

II°- ISK be skilvelio išsiplėtimo. III°- ISK su skilvelio išsiplėtimu.

Vienpusė IPK- hemoraginis infarktas smegenų parenchimoje.

I° ISK nesukelia prastų neurologinių išeičių. II° ir III° ISK pasireiškimas sukelia panašias neurologines pasekmes, o vienpusė IPK turi blogiausias neurologines išeitis [18].

14

8.6.Smegenų pažeidimo priežastys

LMGS naujagimiai yra fiziologiškai labai nebrandūs ir jautriai reaguoja į kvėpavimo, kraujospūdžio, skysčių balanso kitimus [1]. Nebrandumas dažnai sukelia kvėpavimo sutrikimo (KSS), atviro arterinio latako (AAL) simptomus, nekrozinį enterokolitą (NEK), neišnešiotų naujagimių retinopatiją (NNR), ISK, PVL ir lėtinę bronchų ir plaučių ligą, kurie turi įtakos atokioms baigtims [1].

Paskutinės nėštumo savaitės yra labai svarbios vaisiaus augimui ir subrendimui [3]. Biocheminiai ir hormoniniai pokyčiai, kurie vyksta savaiminio gimdymo metu, yra labai svarbūs veiksniai neišnešiotiems naujagimiams pereinant iš intrauterinės į ekstrauterinę aplinką [3]. Priešlaikinis gimimas sukelia kvėpavimo ir hemodinamikos persitvarkymo sunkumų, kurie turi normaliai įvykti gimus naujagimiui [3]. Tai paaiškina, kodėl yra reikalingi dažnesni gaivinimo veiksmai gimusiems neišnešiotiems naujagimiams tuojau pat po gimimo [3].

Neišnešiotų naujagimių kvėpavimo komplikacijos yra svarbios mirtingumo ir sergamumo priežastys [9]. KSS yra susijęs su surfaktanto, fosfolipidų ir baltymų komplekso, kuris mažina alveolių paviršiaus tempimą ir jas stabilizuoja, stoka [9]. Surfaktanto gamyba prasideda apie 32 gestacijos savaitę, todėl anksčiau gimę naujagimiai turi didelę KSS išsivystymo riziką [9].

Neišnešiotų naujagimių CNS yra labai jautri, ypač- galvos smegenys [3, 2]. Neišnešiotas naujagimis gimsta galvos smegenų masės staigaus didėjimo (augimo) laikotarpiu, kai galvos smegenų kraujotakos reguliacija nesubalansuota [2]. Todėl jų galvos smegenys jautresnės pažeidimams nei išnešiotų naujagimių [2]. Jautriausios galvos smegenų vietos yra aplink smegenų skilvelius esančios sritys [2]. Atsiradus pažeidimams, šiose aplink skilvelius esančiose periventrikulinėse srityse, gali sutrikti motorinė funkcija [2].

8.7.Smegenų pažeidimo vizualizacijos metodai

Neįmanoma histologiškai nustatyti smegenų pažeidimus tarp išgyvenusių neisnešiotų naujagimių [7], tačiau pažeidimus galima aptikti įvairiais vizualizacijos metodais.

Ankstesni klinikiniai tyrimai, susiję su naujagimių gaivinimu gimdymo palatoje, daug dėmesio skyrė neurosonografijai (NSG), kurios pagalba nustatinėjo smegenų pažeidimus [5]. Kituose tyrimuose galvos smegenų pažeidimai yra aptinkami magnetinio rezonanso tomografijos metu tiriant atitinkamus biomarkerius [7]. Buvo įrodyta, kad magnetinio rezonanso spektroskopijos tomografijos tyrimas yra

15

jautresnis nei kiti diagnostiniai smegenų vizualizacijos metodai smegenų išeminiams pažeidimams aptikti [5].

8.8.Neišnešiotų naujagimių gaivinimas

5- 10 proc. visų naujagimių yra reikalingi įvairūs gaivinimo veiksmai ar kvėpavimo palaikymo metodai [3, 4, 19, 20]. Apie 3- 6 proc. neišnešiotų naujagimių reikalingas bazinis naujagimių gaivinimas susidedantis iš PGV [21] (tokie kaip šiluma [3], taktilinė stimuliacija ar kvėpavimo takų išvalymas) ir dirbtinės plaučių ventiliacijos, kol naujagimis pats pradės kvėpuoti [3, 20, 21]. Mažiau nei 1 proc. naujagimių yra reikalingi papildomi gaivinimo veiksmai kai jie nereaguoja į stimuliaciją ir ventiliaciją [4, 22, 21].

Mažas GA ir mažas GS yra neišnešioto naujagimio gaivinimo rizikos veiksniai [4]. De Almeida MFB ir bendraautoriai nustatė, kad neišnešiotus naujagimius reikia ~ 2 kartus dažniau gaivinti lyginant su laiku gimusiais naujagimiais [3]. Gaivinimo tikslas yra naujagimių mirčių ir neigiamų ilgalaikių pasėkmių, susijusių su hipoksija- išemija, išvengimas [20]. Personalas, dalyvaudamas LMGS ir neišnešiotų naujagimių gimdyme pradeda gaivinimą pagal naujagimių gaivinimo rekomendacijas [23].

Gimusiems mažo gestacinio amžiaus (MGA) naujagimiams gimdymo palatoje dažnai yra taikomas kvėpavimo palaikymas [9, 7], taikant teigiamo slėgio ventiliaciją ir skiriant deguonies [9]. Įrodyta, kad didelio kvėpavimo tūrio ventiliacija yra žalinga kaip plaučiams taip ir smegenims [7]. Didelio kvėpavimo tūrio ventiliacija sukelia smegenų kraujotakos svyravimus, baltosios medžiagos pažeidimus, uždegimą, kraujosruvas ir oksidacinį stresą, matomus per 90 min po gimimo [7]. Dėl tos priežasties per pastaruosius kelis dešimtmečius dažniau naudojama mažiau agresyvi gaivinimo taktika, pvz. nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP) ankstyvame gyvenimo laikotarpyje, nes padaugėjo įrodymų, kad skiriant CPAP terapiją, būna mažesnis mechaninės ventiliacijos poreikis, retesni plaučių pažeidimai [5, 9]. Rekomenduojama gaivinimo metu naudoti mažesnės koncentracijos deguonį [9]. Brown JVE ir bendraautoriai įrodė, kad yra statistiškai reikšmingas mirtingumo sumažėjimas tarp naujagimių, kurie buvo gaivinti mažesnės koncentracijos deguonimi [9].

Teigiamo slėgio ventiliacija apibrėžiama kaip teigiamo slėgio tiekimas per savaime prisipildantį kvėpavimo maišą, srove prisipildantį kvėpavimo maišą ar T-formos vamzdelį [4].

Didelies apimties gaivinimas gimdymo palatoje apibrėžiamas kaip krūtinės ląstos paspaudimai ir/arba epinefrino skyrimas [4, 24].

16

8.9.Neišnešiotų naujagimių gaivinimas ir išeitys

Naujagimiai, kuriems gimimo metu reikėjo įvairių gaivinimo veiksmų, turi didesnę mirties naujagimystėje, cerebrinio paralyžiaus ir protinės negalios tikimybę [22].

Stoll ir bendraautoriai pažymi, kad 64 proc. naujagimių, kurie išgyveno > 12 val., NSG tyrimo metu pokyčių nebuvo rasta [12]. 10 proc. tiriamųjų nustatyta I° ISK, 6 proc. II° ISK, 7 proc. III° ISK, 9 proc. vienpusė IPK, 2 proc. ventrikulomegalijų be ISK ir 2 proc. kitų anomalijų [12]. PVL buvo stebėta 3 proc. naujagimių, kuriems NSG buvo atlikta iki 28 dienų ir 4 proc. po 28 gyvenimo dienos [12]. Pokyčių NSG metu dažnis mažėjo didėjant neišnešiotų naujagimių GA [12].

Emma G ir bendraautoriai pastebėjo, kad naujagimiai, kuriems buvo taikomi gaivinimo veiksmai, buvo dažniau nustatomos ISK; gaivinimo apimtis reikšmingai nesiskyrė tiriamųjų, kuriems buvo nustatytos ISK ir nebuvo, tarpe [5].

Tyrimų metų pastebėta, kad kraujavimas iki gimdymo, gimdymas natūraliais takais sėdmeninėje pirmeigoje, mažesnis GA, mažesnis GS ir vyriška lytis didina didelės apimties gaivinimo tikimybę [8, 24]. Didelės apimties gaivinimas yra susijęs su anktyvomis mirtimis ir galvos smegenų pažeidimais [4, 8, 24] (III° ISK ir vienpusė IPK arba PVL), nors anksčiau buvo manyta, kad tai neturi jokio ryšio [19]. Tačiau blogų išeičių laipsnis priklauso nuo GA grupės [24].

LMGS naujagimiai, kuriems reikalingi didelės apimties gaivinimo veiksmai, turi didesnę mirštamumo pirmą gyvenimo savaitę riziką, ISK, PVL ir NEK pasireiškimo riziką lyginant su tais, kuriems reikia tik teigiamo slėgio ventiliacijos [4, 8, 24].

Handley ir bendraautoriai [24] nustatė, kad didelės apimties gaivinimas buvo susijęs su blogomis išeitimis tarp didesnio GA (26 iki 27+6/7 sav.) naujagimių [24]. Naujagimiai, kurie gimė 22- 23+ 6/7 sav., turėjo didesnius sergamumo ir mirtingumo rodiklius, tačiau kardiopulmoninis gaivinimas neturėjo tam reikšmingos įtakos [24].

9. TYRIMO METODIKA

9.1.Tyrimo objektas ir tyrimo organizavimas

Tyrimo objektą sudaro neišnešiotų (≤ 32 sav. GA) naujagimių gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmai ir NSG tyrimai.

17

Retrospektyvusis atvejo- kontrolės tyrimas buvo vykdomas LSMU ligoninėje Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje.

Tyrimas atliktas gavus LSMU bioetikos centro patvirtintą leidimą (2015-01-09 Nr. BEC-MF-304) ir LSMU Kauno klinikų direktorės visuomenės sveikatai, mokslui ir studijoms sutikimą (Nr. G-(129)-157) dėl ligos istorijų išdavimo.

2013 m. LSMU Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje gimė 164 neišnešioti (≤ 32 sav. GA) naujagimiai. Iš neišnešiotų naujagimių registracijos knygos buvo atrinktos tų naujagimių ligos istorijos numeriai. Pateikus ligos istorijos numerius archyve, buvo gautos 159 ligos istorijos, nes 5 istorijos tuo metu nebuvo archyve. Neišnešiotų (≤ 32 sav. GA) naujagimių ligos istorijų atranka pateikta 1 pav.

1 pav. Neišnešiotų (≤32 sav. GA) naujagimių ligos istorijų atranka.

Iš ligos istorijų buvo renkami duomenys apie: naujagimių būklę iškart po gimimo, gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmus gimdymo palatoje ir galvos smegenų ultragarsinio tyrimo rezultatus.

164 gimę neišnešioti (≤32 sav. GA) naujagimiai 151 naujagimio ligos istorijos dalyvavusios tyrime 5 naujagimių istorijos nerastos archyve 4 naujagimiai mirė 4val. laikotarpyje 4 naujagimiams nebuvo atlikta NSG

18

9.2.Tiriamasis kontingentas

Tyrime dalyvavo 2013 m. LSMU Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje gimę neišnešioti mažesnės kaip 33 sav. GA naujagimiai. Buvo nagrinėtos šių naujagimių ligos istorijos.

Tiriamąją grupę sudarė LSMU Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje gimę neišnešioti mažesnės kaip 33 sav. GA naujagimiai, kuriems reikėjo gaivinimo veiksmų, o kontrolės grupę- neišnešioti mažesnės kaip 33 sav. gestacijos naujagimiai, kuriems gaivinimo veiksmų nereikėjo.

9.3.Duomenų rinkimas

Iš ligos istorijų buvo surinkta informacija apie naujagimių GA, naujagimių būklės po gimimo įvertinimą pagal Apgar skalę, gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmus gimdymo palatoje ir galvos smegenų pažeidimus.

Naujagimių būklės po gimimo įvertinimas pagal Apgar skalę buvo atliktas 1 min ir 5 min po gimimo. Jei Apgar balas 5 min buvo ≤ 6, buvo vertinamas ir Apgar balas 10 min. Pagal Apgar skalę vertinama: širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimas, raumenų tonusas, refleksinis jaudrumas, odos spalva. Duomenys apie gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmus gimdymo palatoje buvo paimti iš naujagimių gaivinimo protokolo ir gaivinimo veiksmų aprašymų. Gaivinimo veiksmams priklauso: PGV, DPV (pro veido kaukę, intubacinį vamzdelį), KLP ir M į virkštelės veną. Būklės stabilizavimo veiksmai: PGV ir CPAP terapija. Visi veiksmai buvo atliekami pagal poreikį ir naujagimio gaivinimo standartą patvirtintą SAM 2014 m. [25].

Galvos smegenų pažeidimų duomenys buvo nurašyti iš atliktų NSG. Neišnešiotiems (≤32 sav. GA) naujagimiams NSG buvo atliekama pirmą gyvenimo savaitę, 1x/sav. ir pirmą gyvenimo mėnesį 4 kartus 1x/sav. Neišnešiotų naujagimių galvos smegenų pažeidimai tai ISK (I°, II°, III° ir vienpusė IPK) ir PVL (cistinė ir difuzinė).

9.4.Statistinė duomenų analizė

Imties tūriui nustatyti buvo naudota formulė:

𝑛 = 𝑁 ∗ 1,96² ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 ɛ² ∗ (𝑁 − 1) + 1,96² ∗ 𝑝 ∗ 𝑞

19

čia:

- N – populiacijos dydis,

- skaičius 1,96 yra standartizuoto normaliojo skirstinio reikšmė, kai pasikliovimo lygmuo α=0,05; - p yra numatoma įvykio tikimybė, kad požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (p=0,5);

- q yra numatoma įvykio tikimybė, kad požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q=1–p=0,5); - ε yra pageidautinas tikslumas (ε =0,05).

2013 m. LSMU Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje gimė 164 (N=164) neišnešioti 32 sav. ir mažesnės kaip 32 sav. gestacijos naujagimiai. Įstačius skaičių į formulę buvo apskaičiuota reikiama tyrimui imtis:

𝑛 = 164 ∗ 1,962∗ 0,5 ∗ 1

0,052_{∗ (164 − 1) + 1,96}2_{∗ 0,5 ∗ 1} =

315,0112

2,3283 = 135,3

Norint gauti statistiškai reikšmingus rezultatus, imtis turėtų būti ne mažesnė nei 135 atvejai. Surinkti duomenys iš istorijų buvo kaupiami duomenų bazėse. Statistinė analizė atlikta programos paketu IBM SPSS Statistics 24 ir Microsoft Excel 2010. Analizuojant duomenis, buvo taikomos aprašomosios statistikos metodikos (dažnis, vidurkis, standartinis nuokrypis), tikrinamos statistinės hipotezės apie požymių tarpusavio priklausomumą. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kokybinių kintamųjų ryšio hipotezėms tikrinti buvo vartotas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinami Spearman koreliacijos koeficientai. Kontrolinės ir tiriamosios grupių palyginimui buvo naudotas Mann-Whitney kriterijus.

10. REZULTATAI

Kontrolinę grupę sudarė 70 (46,4 proc.), o tiriamąją 81 (53,4 proc.) naujagimis.

10.1. Aprašomoji statistika

10.1.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacijos amžių

Tyrime dalyvavo 24- 32 sav. GA naujagimiai. Didžiąją dalį tiriamųjų sudarė 30- 32 sav. gestacijos naujagimiai (atitinkamai 21,2 proc. ir 23,8 proc.). Mažiausiai buvo 24 sav. gestacijos naujagimių- 1,3 proc. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal GA parodytas 2 pav.

20 2 pav. Neišnešiotų naujagimių pasiskirstymas pagal gestacijos amžių.

10.1.2. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

Tyrime dalyvavo 86 vyriškos lyties naujagimiai ir 65 moteriškos lyties naujagimiai. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį parodytas 3 pav.

3 pav. Neišnešiotų naujagimių pasiskirstymas pagal lytį.

10.1.3. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą

1,3 4 8,6 6 8,6 11,3 21,2 15,2 23,8 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Tiriamųjų gestacijos amžius

Naujagimių skaičius (%) Moteriškos lyties naujagimiai 43% Vyriškos lyties naujagimiai 57%

21

82 naujagimiai gimė cezario pjūvio operacijos metu ir 69- naturaliais gimdymo takais. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą parodytas 4 pav.

4 pav. Neišnešiotų naujagimių pasiskirstymas pagal gimimo būdą.

10.1.4. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo svorį

Svoris tarp tiriamųjų svyravo nuo 476 g iki 2530 g. Tirtų naujagimių gimimo svorio vidurkis yra 1385,71± 435,495 g.

10.2. Gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų dažnis

81 naujagimiui, t.y. maždaug pusei neišnešiotų naujagimių, gimusių 2013 m., reikėjo gaivinimo ar būklės stabilizavimo veiksmų. PGV reikėjo 75 (49,7 proc.) naujagimiams, DPV pro veido kaukę- 54 (35,8 proc.), DPV pro intubacinį vamzdelį- 21 (13,9proc.), CPAP- 42 (27,8 proc.) naujagimiams. Krūtinės ląstos paspaudimų ir medikamentų leidimo į virkštelės veną nereikėjo nei vienam tiriamajam. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmus pateiktas 5 pav.

Gimė cezario pjūvio operacijos metu 54,3% Gimė naturaliais gimdymo takais 45,7%

22 5. Pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmus.

10.2.1. Pirmųjų gaivinimo veiksmų dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus

Visiems 24 sav. GA naujagimiams ir ~ 85 proc. 25- 29 GA reikėjo PGV. Tik trečdaliui 30-32 sav. gestacijos naujagimių reikėjo PGV (6 pav.).

6. pav. Pradinių gaivinimo veiksmų poreikio priklausomybė nuo gestacinio amžiaus.

Pradiniai gaivinimo veiksmai 49,7% DPV pro veido kaukę 35,8% DPV pro intubacinį vamzdelį 13,9% Krūtinės ląstos paspaudimai 0% Epinefrinas į virkštelės veną 0% 0,9% NaCl į virkštelės veną 0% CPCP terapija 27,8% 100,0 83,3 84,6 88,9 84,6 _82,4 28,1 30,4 22,2 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Tiriamųjų gestacijos amžius

23

Pritaikę Chi kvadrato kriterijų, nustatėme, kad pradiniai gaivinimo veiksmai statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliekami mažesnės (24-29 sav. GA) gestacijos naujagimiams (p<0,001).

10.2.2. DPV pro veido kaukę dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus

Visiems 24 sav. GA ir 83,3 proc. 25 sav. GA naujagimiams buvo taikyta DPV pro veido kaukę. 2/3 naujagimių 26-27 sav. gestacijos buvo taikyta DVP pro veido kaukę ir mažiau ne 1/3 naujagimių 30-32 sav. gestacijos buvo taikyta DPV pro veido kaukę (7 pav.).

7. pav. DPV pro veido kaukę poreikio priklausomybė nuo gestacinio amžiaus.

Pritaikę Chi kvadrato kriterijų, nustatėme, kad DPV pro veido kaukę statistiškai reikšmingai dažniau buvo taikoma mažesnės (24-27 sav. GA) gestacijos naujagimiams ir rečiausiai taikoma 30-32 sav GA naujagimiams (p<0,001).

10.2.3. DPV pro intubacinį vamzdelį dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus

Visiems 24 sav. GA ir beveik 2/3 25-26 sav gestacijos naujagimiams buvo taikoma DPV pro intubacinį vamzdelį. Visiškai neprireikė DPV pro intubacinį vamzdelį 32 sav. GA naujagimiams (8 pav.).

100,0 83,3 69,2 _66,7 46,2 47,1 21,9 26,1 13,9 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Tiriamųjų gestacijos amžius

24 8 pav. DPV pro intubacinį vamzdelį poreikio priklausomybė nuo gestacinio amžiaus.

Pritaikę Chi kvadrato kriterijų, nustatėme, kad DPV pro intubacinį vamzdelį statistiškai reikšmingai dažniau buvo taikoma mažesnės (24-26 sav. GA) gestacijos naujagimiams ir rečiausiai buvo taikoma 29-32 sav. GA naujagimiams (p<0,001).

10.2.4. CPAP terapijos dažnis priklausomai nuo gestacinio amžiaus

Nei vienam 24 sav. GA naujagimiui nebuvo taikyta CPAP terapija. ~ 2/3 naujagimių 27-29 gestacijos naujagimiams prireikė CPAP terapijos. < 5 proc. 31- 32 sav. GA naujagimiams buvo taikyta CPAP terapija (9 pav.).

9 pav. CPAP terapijos poreikio priklausomybė nuo gestacinio amžiaus.

100,0 66,7 53,8 11,1 23,1 5,9 6,3 _4,3 0,0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Tiriamųjų gestacijos amžius

Naujagimių skaičius (%) 0,0 16,7 46,2 66,7 61,5 70,6 21,9 4,3 2,8 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Tiriamųjų gestacijos amžius

25

Pritaikę Chi kvadrato kriterijų, nustatėme, kad CPAP terapija statistiškai reikšmingai dažniau buvo skirta 26- 29 sav. GA naujagimiams (p<0,001).

10.3.Galvos smegenų pažeidimai ir jų dažnis

Analizuodami tiriamųjų ligos istorijas, nustatėme, kad neišnešiotiems naujagimiams neurosonografijos metu buvo nustatyta ISK ir PVL. Maždaug pusei naujagimių tiriamojoje grupėje buvo nustatytos ISK, tarp kurių vyravo II°- 19,8 proc. Mažiausiai buvo stebėta III° ISK ir vienpusių IPK (atitinkamai 4,9 proc. ir 1,2 proc.). Kontrolinėje grupėje taip pat II° ISK pasireiškė dažniau, tačiau III° ISK ir vienpusių IPK nebuvo (10 pav.).

10 pav. ISK dažnis tarp tiriamųjų.

Pritaikius Mann-Whitney kriterijų, neradome reikšmingo ISK pasireiškimo dažnio skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių (p=0,1).

Maždaug pusė naujagimių tiriamojoje grupėje turėjo PVL. ¼ naujagimių tiriamojoje grupėje turėjo difuzinę PVL. Kontrolinėje grupėje tik ~ 25 proc. naujagimių turėjo PVL tarp kurių taip pat vyravo difuzinė periventrikulinė leukomaliacija (dPVL) (11 pav.).

0 10 20 30 40 50 60 70

I° II° III° Vienpusė

IPK Nėra 8,6 21,4 0,0 0,0 70,0 17,3 19,8 4,9 1,2 56,8

26 11 pav. PVL dažnis tarp tiriamųjų.

Pritaikius Mann-Whitney kriterijų, nustatėme, kad PVL pasireiškimo dažnis tiriamojoje grupėje buvo reikšmingai didesnis (p=0,007).

10.4.Gaivinimo veiksmų įtaka galvos smegenų pažeidimams.

Analizavome atliktų gaivinimo veiksmų sąsają su ISK ir PVL pažeidimo dažniu. Paskaičiavę Spearman‘o koreliacijos koeficientą, nustatėme, kad nėra ryšio tarp ISK ir atskirų gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų (PGV r= 0,1; DPV pro veido kaukę r= 0,04; DPV pro intubacinį vamzdelį r= 0,04) bet buvo stebėtas silpnas ryšys tarp ISK ir CPAP (r= 0,2; p= 0,005). Tačiau nustatėme, kad yra silpnas ryšys tarp PVL ir atskirų gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų (PGV r= 0,3; p= 0,002, DPV pro veido kaukę r= 0,2; p= 0,004, DPV pro intubacinį vamzdelį r= 0,2; p= 0,007). Ryšio tarp PVL ir CPAP nebuvo stebėta (r= 0,1).

Reikšmingo ryšio tarp atskirų gaivinimo veiksmų ir ISK ir PVL neradome.

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Cistinė Difuzinė Nėra

4,3

22,9

72,9

19,8 25,9

54,3

27

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad beveik pusei tirtųjų neišnešiotų naujagimių reikėjo gaivinimo būklės stabilizavimo veiksmų. Pirmųjų gaivinimo veiksmų reikėjo pusei tiriamosios grupės naujagimių naujagimiams, DPV pro veido kaukę – 35,8 proc., DPV pro intubacinį vamzdelį - 13,9 proc., CPAP - 27,8 proc. tiriamųjų. Didelės apimties gaivinimo (krūtinės ląstos paspaudimų ir medikamentų švirkštimo į virkštelės veną) nereikėjo nei vienam tiriamajam.

Cho SJ ir bendraautorių tyrimo, publikuoto 2015 m., atlikto Korėjoje, rezultatai parodė, kad net 88,3 proc. LMGS naujagimiams reikėjo DPV pro veido kaukę ir 77,7 proc. – DPV pro intubacinį vamzdelį. Krūtinės ląstos paspaudimų ir medikamentų reikėjo 5,9 proc. tiriamųjų [4].

Nustatėme, kad visiems 24 sav. GA ir 83,3 proc. 25 sav. GA ir dviem trečidaliams 26-27 sav. gestacijos buvo taikyta DPV pro veido kaukę. Cho SJ ir bendraautoriai taip pat nustatė, kad naujagimiams, gimusiems mažesnės nei 29 gestacijos sav., dažniau taikoma DPV pro veido kaukę [4].

Tyrimo metu nustatėme, kad visiems 24 sav. GA ir beveik dviem trečdaliams 25-26 sav. gestacijos naujagimiams buvo taikoma DPV pro intubacinį vamzdelį. Cho SJ ir bendraautoriai taip pat nustatė, kad naujagimiams, gimusiems 24- 28 sav. gestacijos DPV pro intubacinį vamzdelį buvo didesnis ir siekė 90,7 proc. [4]. Tačiau Stoll ir bendraautorių tyrimo, publikuoto 2010 m., atlikto JAV, metu nustatyta, kad tik 19 proc. 22 sav. gestacijos naujagimiams prireikė DPV pro intubacinį vamzdelį [12]. Intubacijos poreikis užaugo iki 68 proc. 23 sav. ir 87 proc. 24 sav. gestacijos naujagimiams ir sumažėjo didesnės kaip 24sav. naujagimiams [12].

Nustatėme, kad dažniausiai CPAP terapija buvo taikyta 26- 29 sav. gestacijos naujagimiams (46 – 70 proc.). Stoll ir bendraautoriai gavo panašius rezultatus: CPAP terapija dažniau buvo skirta didesnės gestacijos naujagimiams (3 proc. - 23 sav. gestacijos tiriamųjų, 8 proc. - 24 sav., ir 38 proc. - 28 sav. gestacijos tiriamųjų [12]. Korėjoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad beveik visiems (97,4 proc.) 21- 23 sav. gestacijos naujagimiams ir 78,1 proc. 29- 32 sav. GA naujagimiams buvo taikyta CPAP terapija [4].

Maždaug pusei tiriamųjų, kuriems buvo taikyti gaivinimo veiksmai, buvo nustatytos ISK. Dažniausiai – I° ir II°: atitinkamai 17,3 ir 19,8 proc. Tačiau neradome reikšmingo ryšio tarp gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmų ir ISK dažnio. Cho SJ ir bendraautorių tyrimas parodė, kad III° ISK ir vienpusė IPK nustatyta 11,3 proc. naujagimių, kuriems buvo taikyta CPAP terapija [4]. Tačiau Thomas ir bendraautorių tyrimo, publikuoto 2012 m., atlikto JAV, rezultatai parodė, kad III° ISK ir vienpusė IPK stebimos beveik 3 kartus rečiau naujagimiams, kuriems buvo taikyta CPAP terapija nei tiems, kurie buvo taikyta DPV [26].

Nustatėme, kad beveik pusei gaivintų neišnešiotų naujagimių buvo nustatyta PVL. Ketvirtadaliui jų buvo dPVL. Reikšmingo ryšio tarp atskirų gaivinimo veiksmų ir PVL neradome. Thomas ir

28

bendraautoriai nustatė, kad PVL buvo nustatyta 5 kartus mažiau naujagimiams, kuriems buvo taikyta CPAP terapija, nei naujagimiams, kuriems buvo taikyta DPV [26].

12. IŠVADOS

1. Neišnešiotiems ≤32 sav. gestacijos naujagimiams dažniau taikomi pirmieji gaivinimo veiksmai. Krūtinės ląstos paspaudimai ir medikamentai į virkštelės veną nebuvo skirti. Pirmieji gaivinimo veiksmai, dirbtinė plaučių ventiliacija pro veido kaukę, dirbtinė plaučių ventiliacija pro intubacinį vamzdelį dažniau atliekami mažesnės gestacijos CPAP terapija dažniau taikoma 26-29 sav. gestacijos naujagimiams.

2. Gaivintų neišnešiotų naujagimių galvos smegenų pažeidimai - intraskilvelinės kraujosruvos ir periventrikulinė leukomaliacija. Intraskilvelinių kraujosruvų dažnis – apie 43 proc., dažniausiai nustatomos – I ir II °. Periventrikulinės leukomaliacijos dažnis - 46 proc.

3. Taikytas gaivinimas po gimimo neturi įtakos intraskilvelinių kraujosruvų susiformavimui. Periventrikulinė leukomaliacija dažniau pasireiškia gaivintiems naujagimiams. Atskirų gaivinimo veiksmų taikymas neturi įtakos ISK ir PVL susiformavimui.

29

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Atalay D1, Salihoğlu O, Can E, Beşkardeş A, Hatipoğlu S. Short-term outcomes of very low birth weight infants born at a tertiary care hospital, istanbul, Turkey. Iran J Pediatr [Internet]. 2013 Apr [cited 2014 Oct 1];23(2):205-11. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23724184

2. Rimdeikiene I. Labai mažo gimimo svorio naujagimių motorinės raidos įvertinimas bei kineziterapijos veiksmingumas atskirais kūdikystės laikotarpiais. Daktaro disertacija [Internet]. 2010 [cited 2015 Dec 15]. Galima nuoroda Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje: http://vddb.laba.lt/obj/LT-eLABa-0001:E.02~2010~D_20100831_091512-81131?frbrVersion=2 3. de Almeida MF, Guinsburg R, da Costa JO, Anchieta LM, Freire LMS, Junior DC. Resuscitative

procedures at birth in late preterm infants. J Perinatol [Internet]. 2007 Dec [cited 2014 Oct

1];27(12):761-5. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18034164

4. Cho SJ, Shin J, Namgung R. Initial Resuscitation at Delivery and Short Term Neonatal Outcomes in Very-Low-Birth-Weight Infants. J Korean Med Sci [Internet]. 2015 Oct [cited 2016 Jan 4];

30(Suppl 1): S45–S51. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4641063/

5. Duerden EG, Brown-Lum M, Chau V, Poskitt KJ, Grunau RE, Synnes A, Miller SP. Resuscitation intensity at birth is associated with changes in brain metabolic development in preterm neonates. Neuroradiology [Internet]. 2013 Sep [cited 2014 Dec 15]; 55 Suppl 2:47-54. Galima nuoroda PubMed buomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23921419

6. Jakuskiene R, Vollmer B, Saferis V. Daugeliene D. Neonatal outcomes of very preterm infants admitted to a tertiary center in Lithuania between the years 2003 and 2005. Eur J Pediatr [Internet]. 2011 Oct [cited 2016 Feb 17]; 170(10):1293-303. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21404102

7. Skiöld B, Wu Q, Hooper SB, Davis PG, McIntyre R, Tolcos M, Pearson J, Vreys R, Egan GF, Barton SK, Cheong JLY, Polglase GR. Early Detection of Ventilation-Induced Brain Injury Using Magnetic Resonance Spectroscopy and Diffusion Tensor Imaging: An In Vivo Study in Preterm Lambs. J PloS One [Internet]. 2014 April [cited 2014 Dec 15]; 23;9(4):e95804. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24759765

30

8. Wyckoff MH, Salhab WA, Heyne RJ, Kendrick DE, Stoll BJ, Laptook AR; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Outcome of extremely low birth weight infants who received delivery room cardiopulmonary resuscitation. J Pediatr [Internet]. 2012 Feb [cited 2015 Apr 19];160(2):239-244.e2. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21930284

9. Brown JV, Moe-Byrne T, Harden M, McGuire W. Lower versus Higher Oxygen Concentration for Delivery Room Stabilisation of Preterm Neonates: Systematic Review. PloS One [Internet]. 2012 [cited 2014 Dec 15]; 7(12): e52033. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23284861

10. Kusters CD1, Chen ML, Follett PL, Dammann O. ''Intraventricular'' hemorrhage and cystic periventricular leukomalacia in preterm infants: how are they related? J Child Neurol [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 Dec 15];24(9):1158-70. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745088

11. Escobar GJ, Littenberg B, Petitti DB. Outcome among surviving very low birthweight infants: a meta-analysis. Arch Dis Child [Internet]. 1991 Feb [cited 2016 Jan 25]; 66(2): 204–211. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1792838/ 12. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS,

Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics [Internet]. 2010 Sep [cited 2016 Feb 15];126(3):443-56. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20732945

13. Koyama K, Fujita R, Maezawa M, Fukumoto N, Horiuchi N, Inokuma H, Kobayashi Y. Periventricular leukomalacia in a neonatal calf. J Vet Med Sci [Internet]. 2016 Mar [cited 2016

May 10];24. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27010465

14. Jalali A, Buckley EM, Lynch JM, Schwab PJ, Licht DJ, Nataraj C. Prediction of periventricular leukomalacia occurrence in neonates after heart surgery. IEEE J Biomed Health Inform [Internet]. 2014 Jul [cited 2016 May 10]18(4):1453-60. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24122606

31

15. Mancini MC, Barbosa NE, Banwart D, Silveira S, Guerpelli JL, Leone CR. Intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: associated risk factors and outcome in the neonatal period. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo [Internet]. 1999 Sep-Oct [cited 2015 May

29];54(5):151-4. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10788836

16. Ballabh P. Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage. Clin Perinatol [Internet]. 2014 Mar [cited 2015 Mar 9];41(1):47-67. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524446

17. Balegar KK, Stark MJ, Briggs N, Andersen CC. Early cerebral oxygen extraction and the risk of death or sonographic brain injury in very preterm infants. J Pediatr [Internet]. 2014 Mar [cited

2015 May 12];164(3):475-80.e1. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24360993

18. Pekcevik Y, MD, Pasinli A, MD, Ozer EA, MD, Erdogan N, MD. Risk Factors of Germinal Matrix Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants. Iran J Pediatr [Internet]. 2014 Apr [cited 2015 Jan 27]; 24(2): 191–197. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4268840/

19. Shah PS. Extensive cardiopulmonary resuscitation for VLBW and ELBW infants: a systematic review and meta-analyses. J Perinatol [Internet]. 2009 [cited 2015 Jan 29]; 29: 655–661. Galima

nuoroda Journal of Perinatology puslapyje:

http://www.nature.com/jp/journal/v29/n10/full/jp200971a.html

20. Jantzie LL, Cheung PY, Obaid L, Emara M, Johnson ST, Bigam DL, Todd KG. Persistent neurochemical changes in neonatal piglets after hypoxia-ischemia and resuscitation with 100%, 21% or 18% oxygen. Resuscitation [Internet]. 2008 Apr [cited 2014 Dec 20];77(1):111-20. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18083289

21. Wall SN, Lee AC, Niermeyer S, English M, Keenan WJ, Carlo W, Bhutta ZA, Bang A, Narayanan I, Ariawan I, Lawn JE. Neonatal resuscitation in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up? Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2009 Oct [cited 2015 Dec 15];107 Suppl 1:S47-62, S63-4. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19815203

22. Carlo WA, M.D., Goudar SS, M.D., M.H.P.E., Pasha O, M.B.B.S., M.S.P.H., Chomba E, M.D., McClure EM, M.Ed., Biasini FJ, Ph.D., Wallander JL, Ph.D., Thorsten V, M.P.H., Chakraborty H, Dr. PH, Wright LL, M.D., BRAIN-HIT Committee and the NICHD Global Network for Women’s

32

and Children’s Health Research. Neurodevelopmental Outcomes in Infants Requiring Resuscitation in Developing Countries. J Pediatr [Internet]. 2012 May [cited 2014 Dec 30];

160(5): 781–785.e1. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309169/

23. Shah PS, Shah P, Tai KF. Chest compression and/or epinephrine at birth for preterm infants <32 weeks gestational age: matched cohort study of neonatal outcomes. J Perinatol [Internet]. 2009 Oct [cited 2015 Oct 4];29(10):693-7. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19554013

24. Handley SC, Sun Y, Wyckoff MH, Lee HC. Outcomes of extremely preterm infants after delivery room cardiopulmonary resuscitation in a population-based cohort. J Perinatol [Internet]. 2015 May [cited 2015 May 11];35(5):379-83. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25521563

25. Aldakauskienė I, Brinkis R, Drazdienė N, Drejerienė V, Jasinauskas R, Kregždienė R, Kudrevičienė A, Milašienė L, Navikienė J, Petruškevičienė Z, Prapuolenienė Ž, Stonienė D, Šlepikienė R. Naujagimio gaivinimas. Metodika [Internet]. 2014 [cited 2016 May 11]. Galima

nuoroda SAM internetiniame puslapyje:

https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Naujagimio%20gaivinimas.pdf

26. Thomas CW1, Meinzen-Derr J, Hoath SB, Narendran V. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants ventilated with continuous positive airway pressure vs. mechanical ventilation. Indian J Pediatr [Internet]. 2012 Feb [cited 2015 Nov 22];79(2):218-23. Galima nuoroda PubMed duomenų bazėje: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21853318