LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Ilona Aldakauskienė
PARENTERINIO MAITINIMO METODO
ĮTAKA LABAI MAŽO GIMIMO SVORIO
NAUJAGIMIŲ AUGIMUI IR RAIDAI
Daktaro disertacijaMedicinos ir sveikatos mokslai, medicina (M 001)
Disertacija rengta 2015–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijos Neonatologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Rimantas Kėvalas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Konsultantė
prof. dr. Rasa Tamelienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. dr. Juozas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Nariai:
prof. dr. Rosita Aniulienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Jurgita Plisienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. Rimantas Stukas (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004);
doc. dr. Heilli Varendi (Tartu universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. lapkričio 26 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aku-šerijos ir ginekologijos klinikos Didžiojoje auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Ilona Aldakauskienė
INFLUENCE OF PARENTERAL
NUTRITION DELIVERY TECHNIQUES ON
GROWTH
AND NEURODEVELOPMENT OF VERY
LOW BIRTH WEIGHT NEWBORNS
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Medicine (M 001)
Dissertation has been prepared at the Department of Neonatology of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2015–2019.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Rimantas Kėvalas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Scientific Consultant
Prof. Dr. Rasa Tamelienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Juozas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001)
Members:
Prof. Dr. Rosita Aniulienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Jurgita Plisienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Rimantas Stukas (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004);
Asoc. Prof. Dr. Heilli Varendi (University of Tartu, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 26th of November 2019 at 12 a.m. in the Great auditorium of the Department of Obstetrics and Gynaecology of Lithuanian University of Health Sciences.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. MOKSLINIO DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
2.1. Neišnešiotumo apibrėžtis ir epidemiologiniai duomenys ... 12
2.2. Neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas ... 13
2.3. Neišnešiotų naujagimių sergamumas ... 14
2.4. Neišnešiotų naujagimių augimas ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu ... 15
2.5. Neišnešiotų naujagimių maitinimas ... 16
2.5.1. PM sudėties poveikis neišnešiotų naujagimių augimui ir raidai ... 17
2.6. Neišnešiotų naujagimių venų kateteriai ... 19
2.6.1. Periferinės venos kateteriai (PVK) ... 19
2.6.1.1. Periferinės venos kateterių komplikacijos ... 20
2.6.2. Centrinės venos kateteriai ... 23
2.6.2.1. Perkutaniniai centrinės venos kateteriai (PCVK) ... 23
2.6.2.2. Sisteminė literatūros apie PCVK komplikacijas ir jų dažnumą naujagimystės laikotarpiu apžvalga ... 24
2.6.2.3. Retos su PCVK naudojimu susijusios komplikacijos .... 31
2.7. Venų kateterio parinkimas LMGS naujagimiams ... 32
2.8. Neišnešiotų naujagimių augimas vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu .... 36
2.9. Neišnešiotų naujagimių neurologinės raidos vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu vertinimas ... 37
2.10. Vėlyvoji neišnešiotų naujagimių neurologinė raida, vertinant pagal BSID II ... 38
2.11. Neišnešiotų naujagimių augimas ir neurologinė raida vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu ... 39
3. TYRIMO METODIKA... 40
3.1. Tyrimo planas ir eiga ... 40
3.2. Tiriamųjų imtys ir grupių sudarymas ... 42
3.3. Vertinimo metodai ... 44
3.3.1. Su PM skirtos maisto medžiagos ir kalorijos ... 45
3.3.2. Kateterių naudojimas ir komplikacijos ... 45
3.3.3. Vėlyvosios bendrinės infekcijos (sepsio) dažnumas ... 46
3.3.4. Mirties atvejai ... 47
3.3.5. Naujagimių augimas: svoris, ūgis, galvos apimtis ... 47
3.3.6. Neurologinė raida ... 49
4. REZULTATAI ... 51
4.1. Pagrindinių naujagimių rodiklių palyginimas tarp tyrimo grupių .... 51
4.2. Su PM skirtos ir gautos maisto medžiagos bei kalorijos ... 55
4.3. PM suleidimui naudoti kateteriai... 57
4.4. Vėlyvosios bendrinės infekcijos (sepsio) dažnumas, sukėlėjai ... 60
4.5. Mirties atvejų dažnumas ... 63
4.6. Ankstyvasis (iki išvykstant iš ligoninės) naujagimių augimas ... 65
4.7. Vėlyvasis (iki 12 mėn. KGA) naujagimių augimas ... 74
4.8. Neurologinė naujagimių raida 12 mėn. KGA ... 79
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 81
5.1. Pagrindinių naujagimių rodiklių aptarimas ... 81
5.2. PM aptarimas ... 82
5.3. PM suleidimui naudotų kateterių aptarimas ... 84
5.4. Vėlyvojo naujagimių sepsio aptarimas ... 89
5.5. Naujagimių mirtingumo aptarimas ... 92
5.6. Ankstyvojo naujagimių augimo aptarimas ... 92
5.7. Vėlyvojo naujagimių augimo aptarimas ... 96
5.8. Neurologinės naujagimių raidos aptarimas ... 97
IŠVADOS ... 99
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 100
SUMMARY ... 101
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 130
MOKSLINĖ VEIKLA ... 142
Straipsnių, kuriuose buvo paskelbti disertacijos tyrimų rezultatai, sąrašas ... 142
Mokslinių konferencijų, kuriose buvo paskelbti disertacijos tyrimų rezultatai, sąrašas ... 142
PRIEDAI ... 162
GYVENIMO APRAŠYMAS ... 170
SANTRUMPOS
AAL – atviras arterinis latakas AGA – atitinka gestacinį amžių AR – amino rūgštys
BPD – brochopulmoninė displazija CVK – centrinės venos kateteris EM – enterinis maitinimas
IPM – intensyvus parenterinis maitinimas IVK – intraventrikulinės kraujosruvos YMGS – ypač mažas gimimo svoris KGA – koreguotas gestacinis amžius KSS – kvėpavimo sutrikimo sindromas LMGS – labai mažas gimimo svoris
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
MDI – angl. mental development index – protinio vystymosi indeksas MGA – mažas gestaciniam amžiui
NEK – nekrozinis enterokolitas
NITS – naujagimių intensyviosios terapijos skyrius PCVK – perkutaninis centrinės venos kateteris
PDI – angl. psichomotor development index – psichomotorinio vystymosi
indeksas
PI – pasikliautinasis intervalas PM – parenterinis maitinimas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PVK – periferinės venos kateteris PVL – periventrikulinė leukomaliacija RS – rizikų skirtumas
SKSI – su kateteriu susijusi infekcija SKSB – su kateteriu susijusi bakteriemija SPM – standartinis parenterinis maitinimas SR – santykinė rizika
VNS – vėlyvasis naujagimių sepsis VS – vidutinis skirtumas
ĮVADAS
Kasmet pasaulyje gimsta apie 15 milijonų neišnešiotų naujagimių [1]. 2017 metais Lietuvoje prieš laiką gimė 1535 naujagimiai ir tai sudarė 5,6 proc. visų gyvų gimusių naujagimių [2]. Tarp neišnešiotų naujagimių išskiriami labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimiai – tai naujagimiai, kurių svoris gimimo metu yra < 1500 g. Lietuvoje 2017 metais gimė 235 tokie naujagimiai (15,3 proc. visų neišnešiotų naujagimių) [2]. Šiems naujagi-miams būdingas didelis sergamumas naujagimystės laikotarpio ligomis, kuris yra nulemtas jų morfologinio ir funkcinio nebrandumo.
Siekdami kuo geresnių LMGS naujagimių augimo ir vystymosi rezultatų mokslininkai pastebi, kad postnatalinis augimo atsilikimas vis dar išlieka didele šios svorio grupės naujagimių problema [3–5]. Vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių neišnešiotų naujagimių augimo atsilikimą, yra mitybos nepakankamumas, kai naujagimiai serga [6]. Norint išvengti arba sumažinti maisto medžiagų stoką, nuo pirmųjų gyvenimo valandų, be enterinio maiti-nimo (EM), LMGS naujagimiams skiriamas ir parenterinis maitinimas (PM) [7–13].
PM, skysčiams, vaistams suleisti LMGS naujagimiams naudojami peri-ferinės venos kateteriai (PVK) arba centrinės venos kateteriai (CVK). Iš cent-rinės venos kateterių neišnešiotiems naujagimiams dažniausiai naudojami perkutaniniai centrinės venos kateteriai (PCVK). Visų rūšių kateteriai turi teigiamas ir neigiamas savybes. Mokslininkai teigia: nors ir sukelia vietines komplikacijas, PVK yra geras pasirinkimas neišnešiotų naujagimių infuzi-niams poreikiams užtikrinti [14, 15]. PCVK, sujungdamas periferinės ir centrinės venos prieigos pranašumus, yra labai plačiai naudojamas LMGS naujagimiams. Skirtingų tyrimų duomenimis su PCVK naudojimu susijusių komplikacijų dažnumas labai svyruoja [16–25]. Teigiama, kad iki 19 proc. naudojamų PCVK komplikuojasi bakteriemija [22]. Taip pat aprašomos retos, bet gyvybei potencialiai pavojingos komplikacijos (pleuros efuzija, širdies tamponada, trombozės) [19, 24]. Tačiau, PCVK dažnai yra pirmaeilis PM suleidimo metodas LMGS naujagimiams.
Siekdami palyginti PCVK ir PVK, naudojamus PM suleisti, mokslininkai atliko sistemines metaanalizes, kuriose vertino PM veiksmingumą, sulei-džiant jį per skirtingus kateterius [26, 27]. Metaanalizių autorių išvados – PCVK grupės tiriamiesiems nustatyta mažesnė suleistų maisto medžiagų stoka, reikia mažiau skausmingų venos punkcijos procedūrų, palyginti su PVK grupe. Nė vienoje grupėje nėra didesnės šalutinių požymių rizikos, tarp jų – ir sisteminės infekcijos. Nėra duomenų apie tiriamųjų augimą ir neuro-loginę raidą [26, 27]. Autoriai nurodė, kad reikalingi tolesni tyrimai, kurių
metu būtų vertinamos ne tik kateterių komplikacijos, bet ir neišnešiotų naujagimių augimas bei neurologinė raida. Tai padėtų įvertinti, kuris iš PM suleidimo metodų yra geresnis.
Remdamiesi metaanalize atlikome tyrimą, kuriame įvertinome dviejų PM suleidimo metodų įtaką ankstyvosioms komplikacijoms atsirasti, taip pat LMGS naujagimių augimui ir neurologinei raidai.
1. MOKSLINIO DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti labai mažo gimimo svorio (≥ 750 g – < 1500 g) naujagimių paren-terinio maitinimo suleidimo metodo (periferinės venos kateterio ir perkutaninio centrinės venos kateterio) įtaką jų augimui ir neurologinei raidai.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti su PM paskirtų ir gautų maisto medžiagų, kalorijų skaičius tarp tiriamųjų grupių.
2. Įvertinti ir palyginti vienam naujagimiui PM suleidimui sunaudotų kate-terių skaičių, vieno kateterio naudojimo trukmę ir vietinių komplikacijų skaičių tarp tiriamųjų grupių.
3. Įvertinti ir palyginti vėlyvosios bendrinės infekcijos (sepsio) dažnumą tarp tiriamųjų grupių.
4. Įvertinti ir palyginti mirties atvejų iki 28 dienų amžiaus ir iki išvykimo iš ligoninės skaičių tarp tiriamųjų grupių.
5. Įvertinti ir palyginti trumpalaikį (iki išvykimo iš ligoninės) ir ilgalaikį (iki 12 mėn. KGA) augimą (svorio, ūgio, galvos apimties) tarp tiriamųjų grupių.
6. Pagal BSID II vertinimo skalę įvertinti ir palyginti tiriamųjų grupių neuro-loginę raidą 12 mėn. KGA.
Darbo mokslinis naujumas ir klinikinis aktualumas
Dėl labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimių morfologinio ir funk-cinio nebrandumo enterinis maitinimas (EM) iš karto po gimimo neprade-damas arba pradeneprade-damas labai mažu maisto kiekiu. Pirmųjų gyvenimo dienų EM neužtikrina labai neišnešioto naujagimio maisto medžiagų ir energijos poreikio. Iš karto po gimimo skiriamas PM padeda išvengti arba sumažinti maisto medžiagų ir kalorijų stoką pirmomis gyvenimo dienomis.
Nėra aiškių rekomendacijų, kokį kateterį reikėtų pasirinkti, skiriant anks-tyvąjį PM. Pasirinkimą nulemia šalyje arba ligoninėje priimtos rekomen-dacijos. Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojamose rekomendacijose nu-rodomi abu suleidimo metodai, pirmumas teikiamas centrinės venos kate-teriui.
Mūsų duomenimis, nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų vertinta PM sulei-dimo metodo įtaka LMGS naujagimių augimui ir neurologinei raidai.
Šių laikų neonatologija žengia invazijos mažinimo keliu. Pastaraisiais metais LMGS naujagimių EM pradedamas anksti, yra greitai didinamas, todėl PM trukmė trumpėja.
Keliame hipotezę, kad dažniausiai ankstyvojo PM suleidimui pakanka PVK ir galima atsisakyti rutininio centrinės venos kateterizavimo LMGS naujagimiams.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Neišnešiotumo apibrėžtis ir epidemiologiniai duomenys Neišnešiotu arba prieš laiką gimusiu laikomas naujagimis, kuris gimsta < 37 savaičių gestacinio amžiaus.
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, kasmet pasaulyje gimsta apie 15 milijonų neišnešiotų naujagimių ir šis skaičius didėja. Prieš laiką gimusių naujagimių dažnumas labai svyruoja įvairiuose regionuose. Mažiau išsivysčiusiose šalyse apie 12 proc. visų naujagimių gimsta prieš laiką, o šalyse, kuriose ekonominė padėtis geresnė, šis dažnumas yra apie 9 proc. [1]. Lietuvoje 2017 metais prieš laiką gimė 5,6 proc. visų gyvų gi-musių naujagimių [2].
Pagal gimimo laiką neišnešioti naujagimiai skirstomi į: – ypač neišnešiotus (< 28 gestacinių savaičių amžiaus); – labai neišnešiotus (28–31 gestacinių savaičių amžiaus); – vidutiniškai neišnešiotus (32–33 gestacinių savaičių amžiaus); – vėlyvuosius neišnešiotus (34–36 gestacinių savaičių amžiaus). Pagal gimimo svorį naujagimiai skirstomi į:
– ypač mažo gimimo svorio (< 1000 g); – labai mažo gimimo svorio (< 1500 g); – mažo gimimo svorio (< 2500 g).
Didžioji dalis neišnešiotų naujagimių yra 32–34 gestacinių savaičių (84 proc.). Mažiausiai, apie 5 proc., sudaro naujagimiai, gimę < 28 gestacinių savaičių [28].
Labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimiai sudaro nedidelę visų naujagimių dalį. 2016 metais JAV jų buvo 1,4 proc. visų gyvų gimusių nau-jagimių [29]. 2017 metais Lietuvoje gimė 235 LMGS naujagimiai, ir tai su-darė 0,82 proc. visų gyvų gimusių ir 15,3 proc. visų neišnešiotų naujagimių [2]. Prancūzijoje 2011 metais 1000-iui gyvų gimusių iki 27 sav. gestacijos buvo 2,1 naujagimių, 27–31 sav. 7,5 naujagimių, 32–34 sav. 17,3 naujagimių atitinkamai [30].
Nors patys mažiausi naujagimiai sudaro nedidelę visų neišnešiotų nauja-gimių dalį, jų mirtingumas ir sergamumas ankstyvuoju bei vėlyvuoju gyve-nimo laikotarpiais išlieka didele problema.
2.2. Neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas
Neišnešiotumas ir mažas gimimo svoris vis dar yra pagrindiniai nauja-gimių mirtingumo rizikos veiksniai. Dėl neišnešiotumo sukeltų komplikacijų kiekvienais metais pasaulyje naujagimystės laikotarpiu miršta apie vienas milijonas vaikų [31]. Juo mažesnis gestacinis amžius ir gimimo svoris, juo didesnė mirtingumo rizika. 2013 metų duomenimis, JAV, atsižvelgiant į gimimo svorį, naujagimių mirtingumas (neonatalinis) 1000-iui gimdymų buvo toks [32, 33]:
– 1250–1499 g gimimo svoris – 29,19 naujagimiai; – 1000–1249 g gimimo svoris – 46,36 naujagimiai; – 750–999 g gimimo svoris – 97,99 naujagimiai; – 500–749 g gimimo svoris – 337,46 naujagimiai; – < 500 g gimimo svoris – 834,34 naujagimiai.
Lietuvoje 2017 metais prieš laiką gimusių naujagimių mirtingumas pagal gimimo svorį buvo [2]:
– 2000–2499 g gimimo svoris – 0,2 proc.; – 1500–1999 g gimimo svoris – 3,5 proc.; – 1000–1499 g gimimo svoris – 1,3 proc.; – 500–999 g gimimo svoris – 26,9 proc.; – < 500 g gimimo svoris – 50 proc.
Daugelyje šalių prieš laiką gimusių naujagimių išgyvenamumas gerėja, tačiau kitimo greitis yra labai skirtingas. National Institute of Child Health &
Human Development Neonatal Research Network duomenimis, labai
neiš-nešiotų naujagimių išgyvenamumas 1995–1996 metais ir 1997–2002 metais buvo 84 ir 85 proc. atitinkamai [34]. Kusuda ir kolegos skelbia, kad LMGS naujagimių išgyvenamumas 2003 metais buvo 89,2 proc., 2008 metais – 91,3 proc. [35]. Su ir kolegos tyrimo metu nustatė, kad LMGS naujagimių išgyvenamumas 2002–2006 metais buvo 81,5 proc., 2007–2011 metais 85,1 proc. [36]. Ancel ir kolegos tyrimo metu palygino neišnešiotų nauja-gimių išgyvenamumą 1997 metais ir 2011 metais. Autoriai nustatytė, kad 24 sav. gestacinio amžiaus naujagimių išgyvenamumas nepakito, 25 sav. – padidėjo 11,2 proc., 26 sav. – 18,1 proc., 27 sav. – 12,8 proc., 28 sav. – 12,3 proc., 29 sav. – 7,1 proc., 30 sav. – 4,7 proc., 31 sav. – 2,1 proc. atitinkamai [30].
Lietuvoje LMGS naujagimių išgyvenumas pastaruosius dešimt metų buvo gerėjantis. 2007 metais jis buvo 72,7 proc., 2017 metais – 89,6 proc. [2]. Lie-tuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2017 metais gimė 105 LMGS naujagimiai, iš kurių 88,6 proc. išgyveno [2].
Pagal skelbiamus įvairių šalių duomenis matoma, kad labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimių išgyvenamumas pastaraisiais metais yra 85– 91 proc.
2.3. Neišnešiotų naujagimių sergamumas
Dėl morfologinio ir funkcinio nebrandumo LMGS naujagimiams būdingas didelis sergamumas naujagimystės laikotarpio ligomis. Child Health and
Hu-man Development Neonatal Research Network duomenimis (2003–2007 m.)
nustatytas toks LMGS naujagimių sergamumo dažnumas: kvėpavimo su-trikimo sindromas (KSS) – 93 proc., neišnešiotų naujagimių retinopatija – 59 proc., atviras arterinis latakas (AAL) – 46 proc., brochopulmoninė displa-zija (BPD) – 42 proc., vėlyvasis naujagimių sepsis – 36 proc., nekrozinis enterokolitas (NEK) – 11 proc., III laipsnio intraventrikulinės kraujosruvos (IVK) – 7 proc, intraparenchiminės kraujosruvos – 9 proc., periventrikulinė leukomaliacija (PVL) – 3 proc. [37]. Gerėjant LMGS naujagimių išgyvena-mumui, jų sergamumas ryškiai nekinta. Su ir kolegos atliko tyrimą, kurio metu palygino 2002–2006 metų ir 2007–2011 metų laikotarpius. Autoriai nustatytė, kad sergamumas KSS buvo 86 proc. ir 88,5 proc., AAL – 48,3 proc. ir 48,8 proc., NEK – 7,5 proc. ir 4,2 proc,, III ir IV laipsnių IVK – 10,6 proc. ir 9,1 proc. atitinkamai. [36]. Kusuda ir kolegos palygino LMGS naujagimių sergamumą 2003 ir 2008 metais. Nustatė, kad sergamumas KSS buvo 51,8 proc. ir 55,5 proc., AAL – 25 proc. ir 37,2 proc., BPD 36 sav. KGA – 14 proc. ir 14,3 proc., III ir IV laipsnio IVK – 5,2 proc. ir 4,1 proc., NEK – 2,2 proc. ir 3,7 proc. [35]. Nors ir didelis sergamumas, yra duomenų, kad apie 70 proc. LMGS naujagimių išgyvena be didžiųjų komplikacijų: BPD, IVK, NEK [34]. Stoll ir kolegos įvertino neišnešiotų naujagimių, išgyvenusių be didžiųjų ligų (didelio laipsnio IVK, PVL, BPD, NEK, infekcijų, neišnešiotų naujagimių retinopatijos ≥3 st.) dažnumą pagal gestacinį amžių. Tyrėjai nustatė, kad 22 sav. gestacinio amžiaus tokių naujagimių nėra, 23 sav. – 8 proc., 24 sav. – 9 proc., 25 sav. – 20 proc, 26 sav. – 34 proc., 27 sav. – 44 proc., 28 sav. – 57 proc. atitinkamai [37].
Tyrimų duomenys leidžia teigti, kad didelė dalis labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimių ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu serga sunkiomis, ilg-alaikių pasekmių turinčiomis ligomis (bronchopulmonine displazija (BPD), nekroziniu enterokolitu (NEK), intraventrikulnėmis kraujosrūvomis (IVK)).
2.4. Neišnešiotų naujagimių augimas ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu Gerėjant neišnešiotų naujagimių išgyvenamumui problema, su kuria susi-duria šių laikų neonatologija, yra labai mažo gimimo svorio (LMGS) nauja-gimių postnatalinis augimo atsilikimas [3]. Daugumos tyrimų, vertinusių neišnešiotų naujagimių augimą, autoriai teigia, kad ankstyvuoju ekstra-uterininiu laikotarpiu jis yra per mažas, tačiau augimo atsilikimo įvertinimas labai įvairuoja. Vieni mokslininkai nurodo, kad augimo atsilikimas – tai yra atropometrinių rodiklių nuokrypis < 10 procentilių (28 dienų amžiaus, 36 sav. koreguoto gestacinio amžiaus (KGA) arba išvykimo iš ligoninės metu). Kiti augimo atsilikimą vertina antropometrinių rodiklių z vertės mažėjimu (> 0,67, > 1 ar > 2 ) nuo gimimo iki išvykimo iš ligoninės [4]. Pastaraisiais metais rekomenduojama naujagimių augimą vertinti svorio, ūgio, galvos apimties z verte gimimo metu, 28 dienų amžiaus ir 36 sav. KGA arba išvykimo iš ligoninės metu (plačiau apie z vertę 3.3.5. skyriuje, 48 psl.) [38].
Vertinant, kad naujagimio per mažas svoris, kai jis yra < 10 procentilių pagal naujagimio gestacinį amžių, atlikta daug tyrimų. The National Institute
of Child Health & Human Development Neonatal Research Network
duome-nimis, 36 sav. KGA per mažo svorio 1995–1996 metais buvo 97 proc. ir 1997–2002 metais – 91 proc. LMGS naujagimių [34]. Griffin ir kolegos nustatė, kad 2005–2012 metais tarp LMGS naujagimių gimimo metu maži gestaciniam amžiui (MGA) buvo 15,2 proc., išvykimo iš ligoninės metu – 53,3 proc. [4].
Augimo atsilikimą vertindami antropometrinių rodiklių z vertės sumažė-jimu tyrimų autoriai pateikia gana prieštaringus duomenis. Ofek Shlomai ir kolegos nustatė, kad 24–32 sav. gestacinio amžiaus naujagimiams, gimu-siems 1995–2010 metais 40 sav. KGA 8,1 proc. stebėtas ryškus (z vertės su-mažėjimas > 2), 25,5 proc. vidutinis (z vertės susu-mažėjimas 1–2) augimo atsilikimas [39]. Rover ir kolegų 2015 metais publikuoto tyrimo duomenimis, LMGS naujagimių išvykimo iš ligoninės metu svorio, ūgio ir galvos apimties z vertės buvo −3,05; −2,23 ir −1,5 atitinkamai. Tyrimo autoriai teigė, kad išvykimo iš ligoninės metu 95,8 proc. LMGS naujagimių svoris buvo mažesnis kaip 10 procentilių [5]. Pastarųjų metų duomenimis, vis dar išlieka LMGS naujagimių augimo atsilikimas ankstyvuoju postnataliniu laikotarpiu. Išvykstant iš ligoninėsLMGS naujagimiųsvorio z vertė buvo –1,54, –1,46, o naujagimių, kurių gestacinis amžius < 34 sav. –0,97 [6, 40, 41].
Labai neišnešiotų naujagimių ekstrauterininis augimo atsilikimas yra nu-lemtas daugelio priežasčių. Kalifornijoje atlikto tyrimo autoriai nustatė, kad neigiamesnė svorio z vertė nuo gimimo iki išvykimo iš ligoninės stebėta nau-jagimiams, sirgusiems vėlyvuoju naujagimių sepsiu, nekroziniu enterokolitu. Jiems buvo skrandžio arba žarnų perforacijos, didelio laipsnio neišnešiotų
naujagimių retinopatija ir IVK [4]. Sisteminės literatūros apžvalgos duome-nimis, veiksniai neigiamai veikiantys neišnešiotų naujagimių ankstyvąjį augimą, yra mažas gimimo svoris ir gestacinis amžius, deksametazono var-tojimas po gimimo, ilgalaikė kvėpuojamoji terapija, kvėpavimo ir kraujota-kos sutrikimai, ligų sunkumas, infekcijos, nekrozinis entrokolitas ir vyriškoji lytis [3]. Be neišnešiotumui būdingų ligų, pirmosiomis gyvenimo savaitėmis neišnešiotiems naujagimiams nustatoma kumuliacinė kalorijų ir baltymų stoka. Vienu iš svarbiausių veiksnių, lemiančių augimo atsilikimą, yra per maža mityba, kai naujagimiai serga [6]. Veiksnys, teigiamai veikiantis anks-tyvąjį neišnešiotų naujagimių augimą, yra daug kalorijų turinčio maisto vartojimas [3].
Išvykimo iš ligoninės metu daugiau nei pusė labai mažo gimimo svorio (LMGS) naujagimių yra per maži koreguotam gestaciniam amžiui. Post-natalinis neišnešiotų naujagimių augimo atsilikimas yra nulemtas didelio jų sergamumo ir nepakankamos mitybos.
2.5. Neišnešiotų naujagimių maitinimas
Pastaruosius kelis dešimtmečius kuriamos ir praktikoje naudojamos standartizuotos neišnešiotų naujagimių maitinimo rekomendacijos. Jos apima ankstyvą enterinį ir parenterinį maitinimus. Šios rekomendacijos naudingos ir ekstrauterininio augimo atsilikimo dažnumas mažėja [42]. Be abejo, anksti pradėtas, veiksmingai ir intensyviai didinamas EM naudingiausias prieš laiką gimusių naujagimių augimui. Tačiau pirmosiomis gyvenimo dienomis ir savaitėmis jis negali užtikrinti visiško neišnešiotų naujagimių mitybos po-reikio. Išvengti ankstyvosios ir kumuliacinės maisto medžiagų stokos padeda parenterinis neišnešiotų naujagimių maitinimas. Nuo pirmosios gyvenimo dienos skiriamas PM gali padėti sumažinti maisto medžiagų stoką pirmo-siomis gyvenimo dienomis, nes neišnešiotas naujagimis kiekvieną dieną praranda apie 1 proc. savo baltymų atsargų [7]. Jau 2005 metais ESPEN (The
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) ir ESPHGHAN
(European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutri-tion) išplatino mokslo įrodymais pagrįstas naujagimių PM skyrimo
rekomen-dacijas [8]. 2018 metais šios rekomendacijos buvo atnaujintos [9]. Jose pateikiamos ir prieš laiką gimusių naujagimių PM indikacijos, jo sudėtis skirtingais amžiaus laikotarpiais. LMGS naujagimiams PM pradžios laikas, jo sudėtis, skiriamos maisto medžiagos yra aptarti daugelyje literatūros šal-tinių. 2013 metais atlikta sisteminė literatūros apžvalga nustatė, kad anks-tyvas PM neturi įtakos mirtingumui [43]. Šiuo metu klinikinėje praktikoje įvairiose šalyse vartojami protokolai ir rekomendacijos numato, kad LMGS naujagimiams PM turi būti pradėtas iš karto po gimimo [8–13].
2.5.1. PM sudėties poveikis neišnešiotų naujagimių augimui ir raidai Nors ir priimtos rekomendacijos, neišnešiotų naujagimių PM sudėtis skir-tingais amžiaus laikotarpiais gali labai skirtis. Vis dar lieka klausimas, kaip skiriamų maisto medžiagų kiekiai veikia neišnešiotų naujagimių augimą ankstyvuoju bei vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu.
2012–2016 metais atlikus sisteminę literatūros apžvalgą, rasta keturiolika tyrimų [44–54], kuriuose buvo analizuojamas intensyvaus (IPM) ir standar-tinio (SPM) parenterinio maitinimo poveikis neišnešiotiems naujagimiams. Pagrindinės tyrimų charakteristikos pateiktos 2.5.1.1 lentelėje. Trylika iš ty-rimų [44, 46–57] analizavo skiriamo PM sudėties įtaką atropometriniams tiriamųjų rodikliams, keturi analizavo ir vėlyvąsias tiriamųjų baigtis [44, 48, 51, 52].
2.5.1.1 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos
Eil. Nr. Tyrimo autorius, publika- vimo metai Tyrimo atlikimo
vieta Tyrimo tipas
Tyrimo
laikotarpis Imtis Tiriamieji
1 2 3 4 5 6 7
1. Rochow N.
(2012) [44] Vokietija Retrospektyvusis 2001 birželis– 2007 gruodis 2005 gegužė– 2007 gruodis
238 < 1500 g
2. Mahaveer A.
(2012) [45] Jungtinė Karalystė Retrospektyvusis 2006 birželis– 2006 gruodis 2009 spalis– 2010 gruodis
76 < 29 sav.
3. Can E.
(2012) [46] Turkija Perspektyvusis 2009 vasaris– 2010 gegužė 53 < 34 sav. 4. Roggero P.
(2012) [47] Italija Perspektyvusis ne atsitiktinių imčių 2005 sausis– 2006 gruodis 2009 sausis– 2010 gruodis
171 < 1500 g
5. Yang S.
(2013) [48] Korėja Retrospektyvusis 2008 sausis– 2009 gruodis 109 < 1500 g 6. Cormack B.E.
(2013) [49] Naujoji Zelandija Perspektyvusis kohortinis 2006 balandis– 2007 liepa 2009 rugpjūtis– 2010 lapkritis
2.5.1.1 lentelės tęsinys
1 2 3 4 5 6 7
7. Balasubrama-nian, H. (2013) [50]
Australija Dvigubai aklas atsitiktinių imčių kontroliuojamas 2008 vasaris– 2010 vasaris 150 900–1250g 8. Christmann V. (2013) [51]
Olandija Stebimasis 2004 sausis–
2005 gruodis 147 < 34 sav. 9. Burattini I.
(2013) [52] Italija Perspektyvusis atsitiktinių imčių 2006 gruodis– 2009 rugpjūtis 131 500–1249 g 10. Tagare A.
(2013) [53] Indija Perspektyvusis atsitiktinių imčių kontroliuojamas 2009 spalis– 2010 kovas 34 < 1500 g 11. Vlaardinger-broek H. (2013) [54]
Olandija Atsitiktinių imčių
kontroliuojamas 2008 gruodis– 2012 sausis 144 < 1500 g 12. Morgan C.
(2014) [55] Jungtinė Karalystė Atsitiktinių imčių kontroliuojamas 2009 spalis– 2012 liepa 150 < 29 sav. < 1200 g 13. Bolisetty S.
(2014) [56] Australija Retrospektyvusis – perspektyvusis 2010 sausis– 2010 gruodis 2011 rugpjūtis– 2012 liepa
153 < 32 sav.
14. Torer B.
(2015) [57] Turkija Retrospektyvusis 2007 sausis– 2007 birželis 2010 birželis– 2010 lapkritis
96 < 1250 g
Apibrėžiant IPM ir SPM kriterijus, gauti rezultatai, kurie leidžia teigti, kad toks PM atskyrimas yra tik santykinis. Pirmąją gyvenimo dieną skirtas PM intensyviu laikytas, jei amino rūgščių (AR) skirta 1,8 g/kg/d. – 3,6 g/kg/d. [45, 54], standartiniu, jei AR skirta 1 g/kg/d. – 2,4 g/kg/d. [45, 50, 53, 54]. Didžiausias AR skaičius IPM metu buvo 2,8 g/kg/d. – 4 g/kg/d. [46, 47, 50, 56, 57], SPM metu 2 g/kg/d. – 4 g/kg/d. [47, 48, 53]. Taigi matoma, kas vieno tyrimo metu laikyta SPM, kito jau IPM, ir atvirkščiai.
Šešių iš minėtų tyrimų metu nustatyta, kad IPM grupės tiriamieji PM laikotarpiu gavo daugiau AR, nei SPM grupės tiriamieji [47, 49, 51, 52, 55, 56]. Keturių tyrimų metu nustatyta, kad IPM grupės tiriamieji per PM gavo daugiau kalorijų nei SPM grupės tiriamieji [47, 51, 55, 56].
Vertinant skirtų maisto medžiagų poveikį neišnešiotų naujagimių augimui, gauti gana prieštaringi rezultatai. Penkių tyrimų autoriai nustatė geresnį svorio [46, 47, 49, 56, 57], šeši tyrimai – ūgio ir galvos apimties augimą [44,
46, 47, 49, 55, 57] IPM grupėje, nei SPM grupėje ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu.
Keturių tyrimų autoriai ankstyvuoju amžiaus laikotarpiu nenustatė svorio [46, 48, 54], trijų tyrimų – ūgio ir galvos apimties augimo skirtumų tarp grupių [48, 52, 54].
Vieno tyrimo autoriai nustatė, kad tiriamųjų svorio ir ūgio augimas IPM grupėje buvo blogesnis nei SPM grupėje [50].
Tyrimų, kurie vertino vėlyvąjį neišnešiotų naujagimių augimą ir neuro-loginę raidą, metu nenustatytas augimo ir neurologinio vystymosi skirtumas 6 mėnesių, 1 ir 2 metų KGA [44, 48, 51, 52].
Įvertinus gautus rezultatus, galima teigti: norint vertinti PM sudėties po-veikį neišnešiotų naujagimių augimui ir raidai, reikalingas tikslesnių kriterijų parinkimas bei daugiau tyrimų, vertinančių vėlyvąsias naujagimių baigtis.
2.6. Neišnešiotų naujagimių venų kateteriai
Neišnešiotiems (ypač LMGS) naujagimiams iš karto po gimimo ir vė-lesniu gyvenimo laikotarpiu reikalingos įvairios infuzijos ir injekcijos. Anks-tyvuoju amžiaus laikotarpiu, kai EM negali užtikrinti maisto medžiagų, ka-lorijų ir skysčių poreikio, skiriamas PM, skysčių infuzijos. LMGS naujagimių skysčių pusiausvyrai palaikyti, maisto medžiagoms bei vaistams suleisti naudojami periferinės venos kateteriai (PVK) arba centrinės venos kateteriai (CVK). Abiejų rūšių kateteriai turi teigiamas ir neigiamas savybes.
2.6.1. Periferinės venos kateteriai (PVK)
Periferinės venos kateteris (PVK) – tai kateteris, kuris įkišamas pacientui į periferinę veną.
Naujagimiams PVK gali būti kišami į viršutinių galūnių, pažastinę, apati-nių galūapati-nių, kaklo ir galvos venas. Viršutinėse galūnėse galima naudoti bet kurią matomą veną. Pažastinės venos punkcija turėtų būti atliekama virš pažastinio pulso vietos. Apatinėse galūnėse dažniausiai naudojamos vidinė ir išorinė poodinės venos, mažos venos nugariniame pėdos paviršiuje. Kaklo, galvos srityse gali būti punktuojamos smilkinio venos šakos, jungo vena [58]. Atlikti tyrimai parodė, kad PVK yra geras pasirinkimas neišnešiotų nauja-gimių infuziniams ir injekciniams poreikiams užtikrinti. Daugiacentrio tyrimo (2016 metai), kuris buvo atliktas III lygio NITS, metu nustatyta, kad „sėkmingas pirmo karto“ periferinės venos kateterizavimas buvo 45 proc. tirtųjų [14]. Baik-Schneditz ir kolegos tyrimo metu nustatė (2017 metai), kad „sėkminga pirmo karto“ periferinės venos kateterizavimo procedūra buvo
62 proc. neišnešiotų naujagimių ir vidutinė šios procedūros trukmė buvo 5 min. [15].
2.6.1.1. PVK komplikacijos
Kaip ir visi gydymo metodai, PKV gali sukelti įvairias komplikacijas.
Infiltracija arba ekstravazacija – skysčių arba vaistų patekimas į
aplin-kinius audinius. Ji gali įvykti, kai kateteris įkištas netaisyklingai arba išslenka iš venos (2.6.1.1.1 pav.). Būdingi požymiai yra patinimas, deginimas, tem-pimo jausmas. Infiltracijos arba ekstravazacijos vietoje oda vėsi, neparaudusi, skysčių tekėjimas pasunkėjęs arba nevyksta. Atsižvelgiant į ekstravazacijos sunkumą, simptomai gali būti nuo patinimo iki audinių nekrozės. Naujagi-miams gana dažnai stebimi ekstravazacijos sukelti pažeidimai. Tai lemia nau-jagimių mažumas, kraujagyslių trapumas, negalėjimas informuoti personalo, atsiradus pirmiesiems pažeidimo pojūčiams. Pažeidimas įvyksta dėl fizikinių bei cheminių audinių ir tirpalų savybių skirtumų. Atsižvelgiant į vietą, kurioje įvyko ekstravazacija, gali būti pažeidžiama oda, raumenys arba net nervai. Naujagimiams naudojami tirpalai, kurie linkę išsilieti, yra PM tirpalas, kalcio, kalio, natrio hidrokarbonato, didelės koncentracijos gliukozės tirpalai [59].
2.6.1.1.1 pav. Periferinės venos pažeidimas kateteriu [60]
Flebitas – venos uždegimas. Dažniau įvyksta lašinant šarminius arba
rūgš-tinius, taip pat didelio osmoliariškumo tirpalus. Gali įvykti, kai naudojamas per didelio skersmens kateteris, pažeidus venos sienelę, taip pat ilgai nau-dojant tą patį kateterį (2.6.1.1.2 pav.). Gali būti ryškus skausmingumas, ga-lūnės mobilumo praradimas, paraudimas, uždegimo požymiai, sunkiais atve-jais – pūlingos išskyros.
2.6.2.1.2 pav. Flebito požymiai periferinės venos projekcijoje [60]
Infekcija – tai vietinė arba sisteminė infekcija. Požymiai: paraudimas venų
kateterio vietoje, gali būti išskyrų, esant sisteminei infekcijai, temperatūros padidėjimas, kiti bendrinės infekcijos požymiai.
Naujagimių PVK naudojimo trukmė, komplikacijų pobūdis bei dažnumas literatūroje retai aprašomi. Bibliografinėje bazėje Medline, vartojant raktažo-džius: „peripherall venous catheter complications“, „peripherall venous
cannulae complications“, „neonate“, „newborn“, 2009–2018 metų
laikotar-piu buvo rasti keli tyrimai įvairiais aspektais sistemiškai analizuojantys nauja-gimių PVK komplikacijas.
Wilder ir kolegos tyrimo metu analizavo infiltracijos ir audinių pažeidimo dažnumą tarp naujagimių, kuriems naudoti PVK (2014 metai). Vertinti retro-spektyvieji ir perretro-spektyvieji dviejų laikotarpių duomenys. Buvo nustatytas infiltracijos dažnumas 5,4 ir 5,68/100-ui PVK dienų (p = 0,397) atitinkamai. Ketvirtojo laipsnio infiltracijos dažnumas buvo 2,8 ir 0,83/100-ui PVK dienų (p = 0,00021), audinių pažeidimo dažnumas 0,68 ir 0,3/100-ui PVK dienų (p = 0,11) atitinkamai [61].
2015 metais publikuotas Unbeck ir kolegų atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo apibendrinti PVK pobūdį, jų naudojimo trukmę, šalinimo priežastis ir veiksnius, turinčius įtaką su PVK susijusioms komplikacijoms atsirasti. Greta kitų skyrių, į tyrimą buvo įtraukti du naujagimių skyriai ir vienas NITS. Bendrai naujagimių skyriuose tyrimo metu dokumentuoti 484 PVK ir 1379 PVK dienos. Pagrindiniai tyrimo rezultatai pateikti 2.6.1.1.1 lentelėje. Autoriai padarė išvadą, kad dažniausios PVK komplikacijos yra infiltracija ir okliuzija [62].
2.6.1.1.1 lentelė. PVK naudojimo trukmė, įkišimo vieta, šalinimo priežastys [62]
PVK trukmė (d., mediana)
PVK įkišimo vieta
(n = 484) PVK šalinimas dėl komplikacijų (n = 239) Pasirinktas PVK šalinimas (n = 245)
n, proc. n, proc. 1000-iui PVK d. n, proc. 1000-iui PVK d.
3 Ranka Riešas Dilbis Rankos linkis Pėdos 226 (46,7) 20 (4,1) 9 (1,9) 45 (9,3) 89 (18,4) Inflitracija / ekstravazacija Okliuzija Tromboflebitas Infekcija 128 (26,4) 72 (14,9) 33 (6,8) 3 (0,6) 92,8 52,2 23,9 2,2 Gydymo pabaiga Atsitiktinis iškritimas Kitos priežastys Iš viso 222 (45,9) 18 (3,7) 5 (1,0) 245 (50,6) 161,0 13,1 3,7 177,7
2015 metais publikuotas Kostogloudis ir kolegų atliktas tyrimas nagrinėjo didelio (III–IV) laipsnio ekstravazacijos dažnumą ir jos priežastis. Tyrimas atliktas NITS, truko 24 mėnesius. Tyrimo laikotarpiu stacionarizuoti 1409 naujagimiai, III–IV laipsnio ekstravazacija nustatyta 34 (2,4 proc.) naujagi-miams, odos nekrozė diagnozuota 6 (0,4 proc.) naujagimiams [63].
2017 metais daugiacentrio III lygio NITS tyrimo duomenimis, apie 56 proc. visų PVK yra šalinami dėl komplikacijų. Dažniausia jų (67 proc.) yra infiltracija [14].
Dėl tyrimų metodologinių skirtumų jų rezultatų tarpusavyje palyginti ne-galima.
Dažniausiai nurodoma PVK komplikacija naujagimiams yra infiltracija arba ekstravazacija, kurios dažnumas ir sunkumo laipsnis labai skiriasi. Ty-rimų, kurių metu analizuotos PVK šalinimo priežastys, autoriai nurodo, kad dėl komplikacijų jų šalinama apie 50 proc. [14, 62].
2.6.2. Centrinės venos kateteriai (CVK)
Centrinės venos kateteriai gali būti įvairių rūšių. Tai bambinės arba umbi-likalinės venos kateteriai (UVK), poraktikaulinės venos kateteriai, jungo venos kateteriai, šlauninės venos kateteriai bei perkutaniniai centrinės venos kateteriai (PCVK). Iš centrinės venos kateterių neišnešiotiems naujagimiams dažniausiai naudojami PCVK, ankstyvame amžiuje gali būti naudojami UVK.
2.6.2.1. Perkutaniniai centrinės venos kateteriai (PCVK)
PCVK – tai pusiau invazyvus naujagimių vidutinės arba ilgalaikės centrinės venos prieigos būdas. Šis metodas jungia periferinės ir centrinės venos prieigos pranašumus: atliekamas prie ligonio lovos, gana maža kaina, saugumas, suderinamumas su daugeliu vaistų, ilgalaikis naudojimas. Pagrin-dinis šio metodo trūkumas – kateterio plonumas, kuris gali trikdyti kraujo paėmimą, kraujo komponentų transfuzijas ir didelio greičio infuzijas [58].
PCVK kišamas į centrinę veną, todėl labai svarbi jo galo padėtis. Sutarta, kad kateterio galas turėtų būti tuščiosios venos projekcijoje už perikardo sri-ties. Tai patvirtinama rentgenograma. Išilginė kateterio ašis turėtų būti ly-giagrečiai su tuščiąja vena. Kateterio galo buvimas širdyje gali sukelti arit-mijas, pažeisti prieširdžio sienelę ir sukelti širdies tamponadą. Pastaruoju metu gydant vaikus vis didesnis dėmesys yra kreipiamas į infekcines ir trombozines PCVK komplikacijas. Naujagimystės laikotarpiu vis dar išlieka svarbios mechaninės komplikacijos, nulemtos adatos arba kateterio galo padėties [58, 64]. Ideali PCVK vieta yra viršutinė arba apatinė tuščioji vena.
Tačiau ne visais atvejais pasiseka kateterį įkišti pakankamai giliai arba kateterio galas po įkišimo pasislenka. Tai įvyksta dėl venų siaurumo, venų vožtuvų.
2.6.2.2. Sisteminė literatūros apie PCVK komplikacijas ir jų dažnumą naujagimystės laikotarpiu apžvalga
Siekiant įvertinti PCVK komplikacijų pobūdį ir jų dažnumą naujagimiams, buvo atlikta sisteminė literatūros apžvalga. Paieškos metu vartota biblio-grafinė bazė Medline, raktažodžiai: „percutaneous central venous catheter“,
„peripherally inserted venous catheter“, „neonate“, „newborn“. Paieškos
laikotarpis 2009–2018 metai.
Į apžvalgą įtraukti tyrimai, kuriuose pateikiami duomenys apie: – PCVK naudojimo trukmę, jų šalinimo priežastis.
– Neinfekcines ir infekcines PCVK komplikacijas ir jų dažnumą. SISTEMINĖS APŽVALGOS REZULTATAI
Į sisteminę apžvalgą įtraukti dvylika tyrimų iš septynių pasaulio šalių. Vienas tyrimas atliktas Europoje (Olandijoje), penki tyrimai – Azijoje (Ja-ponijoje, Turkijoje, Kinijoje, Indijoje), šeši tyrimai – Amerikoje (JAV, Ka-nadoje). Septynių tyrimų metu vertintos visos PCVK komplikacijos, keturių tyrimų metu – tik infekcinės PCVK komplikacijos, vieno tyrimo metu – pleuros efuzijos dažnis. Šešių tyrimų autoriai įvertino vidutinę PCVK nau-dojimo trukmę, septynių – kateterių šalinimo priežastis (2.6.2.2.1 lentelė).
Perspektyviai duomenys buvo renkami trijų tyrimų metu, retrospekty-viai – aštuonių tyrimų metu. Vieno tyrimo autoriai nenurodė, kaip buvo rinkti duomenys. Aštuonių tyrimų autoriai pateikė vienos gydymo įstaigos duo-menis, keturi tyrimai buvo daugiacentriai. Į apžvalgą įtrauktų tyrimų imties dydis svyravo tarp 340–14451 kateterių. Didžiausių imčių tyrimai buvo atlikti JAV (14 451 ir 4797 PCVK). Tai daugiacentriai tyrimai. Iš viso į apžvalgą įtraukti 23 872 PCVK duomenys.
2.6.2.2.1 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos Eil. Nr. Tyrimo autorius, publika- vimo metai Tyrimo atlikimo
vieta Tyrimo rūšis
Tyrimo
laikotarpis Tiriamųjų imtis Tyrimo tikslas
1 2 3 4 5 6 7
Infekcinių ir neinfekcinių PCVK komplikacijų dažnumas 1. Bulbul A. (2010) [16] Turkija Persspektyvusis vieno centro tyrimas 2005 sausis– 2007 sausis 139 PCVK (124 naujagi-miai) Trumpalaikių ir ilgalaikių komplikacijų vertinimas 2. Uygun I. (2011) [18] Turkija Retrospektyvusis vieno centro tyrimas 2004 rugsėjis– 2010 rugsėjis 40 PCVK (37 naujagi-miai) Kateterio šali-nimo priežas-čių ir kompli-kacijų verti-nimas 3. Ohki Y. (2013) [19] Japonija Perspektyvusis daugiacentris tyrimas (19 NITS) 2005 vasaris– 2007 kovas 946 PCVK (946 nauja-gimiai) Komplikacijų vertinimas 4. Amit Singh (2014) [21] Indija Retrospektyvusis vieno centro tyrimas 2010 sausis– 2011 gruodis 204 PCVK (186 nauja-gimiai) Komplikacijų vertinimas 5. Arnts I.J. (2014) [22] Olandija Retrospektyvusis vieno centro tyrimas Tyrimo laikas nenurodytas, trukmė 16 mėn. 63 PCVK Komplikacijų vertinimas 6. Callejas A. (2016) [65] Kanada Retrospektyvusis vieno centro tyrimas 2010 sausis–
2013 sausis 689 PCVK Komplikacijų vertinimas 7. Bashir R. A. (2017) [24] Kanada Retrospektyvusis vieno centro tyrimas 2008–2012 926 PCVK Komplikacijų vertinimas 8. Wen J. (2017) [25] Kinija Perspektyvumas nenurodytas. Vieno centro tyrimas 2010 sausis– 2014 gruodis 301 PCVK (301 nauja-gimis) Komplikacijų vertinimas 9. Sengupta A. (2010) [17] JAV Retrospektyvusis vieno centro tyrimas 2006 sausis– 2008 gruodis 953 PCVK (683 po pašalinimo) (719 naujagimių) Infekcinių komplikacijų vertinimas
2.6.2.2.1 lentelės tęsinys 1 2 3 4 5 6 7 10. Milstone A. M. (2013) [20] JAV Retrospektyvusis daugiacentris tyrimas (8 NITS) 2005 sausis– 2010 birželis 4797 PCVK (3967 naujagimiai) Infekcinių komplikacijų vertinimas 11. Shalabi M. (2015) [23] Kanada Retrospektyvusis daugiacentris ty-rimas (29 NITS) 2010 sausis– 2013 gruodis 180 PCVK 180 UVK +PCVK (360 naujagimių) Infekcinių komplikacijų vertinimas 12. Greenberg R. G. (2015) [66] JAV Retrospektyvusis multicentrinis tyrimas (141 NITS) 2011 rugsėjis– 2013 rugpjūtis 14451 PCVK (13327 naujagimiai) Infekcinių komplikacijų vertinimas PCVK – perkutaninis centrinės venos kateteris, UVK – umbilikalinės venos kateteris.
Tyrimų rezultatų palyginimas ir aptarimas
PCVK naudojimo trukmė, šalinimo priežastys
Vidutinė PCVK kateterio naudojimo trukmė buvo 7,7–14 d. (2.6.2.2.1
pav.).
2.6.2.2.1 pav. Vidutinė vieno PCVK naudojimo trukmė
Pasibaigus terapijai arba pacientui mirus, PCVK buvo šalinti 54,1–97 proc.
atvejų. Kita dalis kateterių buvo šalinti dėl įvykusių komplikacijų (2.6.2.2.2 pav.).
2.6.2.2.2 pav. PCVK, kurie pašalinti pasibaigus gydymui
Neinfekcinės ir infekcinės PCVK komplikacijos
Dažniausiai minėtos neinfekcinės komplikacijos buvo kateterio okliuzija arba obstrukcija 0,9–12,8 proc. [16, 21], jo pralaidumas, plyšimas 1,31–
9,8 proc. [16, 19]. Didžiosios komplikacijos, pvz. pleuros efuzija stebėtos 0,1 proc., 0,76 proc., širdies tamponada 0,1 proc. dažnumu [19, 24] (2.6.2.2.2 lentelė).
Su PCVK susijusios infekcinės komplikacijos dažniausiai buvo įvardi-jamos kaip su kateteriu susijusi bakteriemija (SKSB), kituose tyrimuose – tiesiog sepsis, įtariama infekcija arba teigiamas kraujo pasėlis [16, 18, 21]. Infekcijų dažnumas įvertintas, pagal infekcija komplikavusių kateterių dalį ir infekcijos epizodų skaičių 1000-iui kateterio dienų (2.6.2.2.2 lentelė).
SKSB dažnumas svyravo tarp 1,4–19 proc. visų vertintų kateterių
(2.6.2.2.3 pav., 2.6.2.2.2 ir 2.6.2.2.3 lentelės) [22, 24]. Atitinkamai SKSB epizodų skaičius 1000-iui kateterio dienų svyravo tarp 0,93–12,3 [23, 66]
(2.6.2.2.4 pav., 2.6.2.2.2 ir 2.6.2.2.3 lentelės). Dažniausiai nustatyti sukėlėjai buvo plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 32,2 proc. ir 33,3 proc. bei
2.6.2.2.2 lentelė. Infekcinių ir neinfekcinių PCVK komplikacijų dažnumas Tyrimo autorius Kateterio pašali-nimas išnykus jo poreikiui arba naujagimiui mirus, n (proc.) Neinfekcinės komplikacijos n (proc.) Infekcinės komplikacijos, n (proc.) Bulbul
A. [16] 72 (54,1) Mechaninės komplikacijos 49 (36,8 ): – kateterio okliuzija 17 (12,8 ) – kateterio pralaidumas, plyšimas 13
(9,8) – kateterio pasislinkimas 7 (5,3) – vietinis flebitas 7 (5,3) – kateterio išsikraipymas 5 (3,8) Įtariama trombozė 3 (2,3) Sepsis 9 (6,8) Uygun I.
[18] 35 (87) Kateterio okliuzija 3 (8,0) Įtariama infekcija 2 (5,0 )
Ohki Y.
[19] 97,1 proc. Kateterio ištraukimo sunkumai 0,4 proc. Trombozė 0,4 proc. Širdies tamponada 0,1 proc.
Pleuros efuzija 0,1 proc.
Komplikacijos 27 (2,9 proc.) SKSB* 1,8 proc. 1,6 atvejai 1000-iui kateterio d. Amit Singh [21]
77 proc. Neinfekcinės komplikacijos 25 (12,3): – netaisyklinga kateterio padėtis 11 (5,3) – pleuros efuzija 4 (1,9)
– patinimas 7 (3,4) – paraudimas 3 (1,4)
– kateterio įkišmas į arteriją 1 (0,4) – kateterio okliuzija 2 (0,9) – kateterio iškraipymas 1 (0,4) Infekcinės komplikacijos 22 (10,7) Teigiamas kraujo pasėlis 9 (4,4) Arnts I.
J. [22] 68,3 proc. Kateterio pralaidumas 2 (3,2) Kateterio obstrukcija 5 (7,9) Ektravazacija/perforacija 2(3,2)
SKSB* 12, (19,0) Callejas
A. [65] Iš viso 502 (72,9) Neinfekcinės komplikacijos 83 (12,1)
SKSB* 69 (10,0): SKSB* 5,6 atvejo 1000-iui kateterio d. Bashir R.
A. [24] Nenurodyta Pleuros efuzija 7 (0,76) 0,4 atvejų 1000-iui kateterio dienų Nenurodyta Wen J.
[25] 271 (90) Neinfekcinės komplikacijos 14 (4,7): – vietinė infiltracija 3 (0,99) – kateterio pralaidumas 4 (1,31) – kateterio okliuzija 5 (1,6) – kateterio plyšimas 1 (0,3) – kateterio iškraipymas 1 (0,3)
SKSB* 16 (5,3)
2.6.2.2.3 pav. Su kateteriu susijusios bakteriemijos(SKSB) dažnumas
2.6.2.2.4 pav. Su kateteriu susijusios bakteriemijos (SKSB) epizodų
skaičius 1000-iui kateterio dienų
2.6.2.2.3 lentelė. Su kateteriu susijusios bakteriemijos (SKSB) dažnumas, išskirti mikroorganizmai Tyrimo autorius n (proc.) SKSB SKSB epizodų sk./1000-iui kateterio dienų Išskirti mikroorganizmai n (proc.) Sengupta A.
[17] SKSB 21 (3,1) 2,01 Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 7 (33,3 )
S.aures 2 (9,5) Enterococcus faecalis 1 (4,8) Enterococcus faecalis 2 (9,5) Enterobacter cloacae 2 (9,5) Klebsiella spp. 1 (4,8 ) Klebsiella oxytoca 1 (4,8) Enterobacter aerogenes 1 (4,8) Pseudomona aeruginosa 1 (4,8) Esherichia coli 1 (4,8) Rhodotorula 1 (4,8) Candida parapsilosis 1 (4,8) Milstone A.
M. [20] 149 (3,1) 1,66 Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 48 (32,2)
S.aures 30 (20,1) Candida spp 13 (8,7) Enterococcus spp 12 (8,1) Klebsiella spp 12 (8,1) Enterobacter spp 8 (5,4) Pseudomona aeruginosa 8 (5,4) Esherichia coli 6 (4,0) Kiti mikroorganizmai 5 (3,3) Serratia spp 5 (3,3) Streptococcus spp 3 (2,0) Shalabi M. [23] PCVK grupėje 28 (15) naujagimių ir 37 epizodai. PCVK+ UVK grupėje 37 (21) naujagimių ir 45 epizodai PCVK grupėje 12,3 PCVK+ UVK grupėje 10 Nenurodyti Greenberg R. G. [66] 199 (1,4) 0,93 Nenurodyti
Sisteminės literatūros apžvalgos išvados
PCVK naudojami gana ilgai, dažniausiai jų naudojimo trukmė yra dau-giau nei 7 dienos. Didžioji dalis jų šalinami, pabaigus gydymą, tačiau kelių tyrimų duomenimis, apie 40 proc. buvo šalinti dėl komplikacijų. Dažniausios neinfekcinės PCVK komplikacijos yra jo okliuzija, pralaidumas. Pleuros efu-zijos ir širdies tamponados dažnumas labai mažas. Tyrimų metu nustatytas skirtingas SKSB dažnumas, bet tarp komplikacijų jis sudaro gana didelę dalį.
2.6.2.3. Retos su PCVK naudojimu susijusios komplikacijos
Literatūroje aprašomos retos, tačiau potencialiai gyvybei pavojingos per-kutaninio centrinės venos kateterio (PCVK) komplikacijos. Autoriai ieško šių komplikacijų priežasčių ir būdų joms išvengti.
2004–2014 metais Vokietijoje Sertic ir kolegos atliko atvejo ir kontrolės
tyrimą, kurio metu buvo įvertinti 3454 PCVK. Nustatyta 15 (0,4 proc.) su PCVK susijusių perforacijos atvejų: 5 perikardo ir 10 pleuros efuzijos atvejų. Autoriai padarė išvadą, kad šiai komplikacijai atsirasti yra daug rizikos veiksnių ir ji gali prasidėti bet kuriuo metu, ypač svarbus yra kateterio galo pasislinkimas [67].
Taip pat aprašomos ir pavienės, neįprastos su PCVK susijusios kompli-kacijos. 2006 metais Sebastiani ir kolegos aprašė netaisyklingos PCVK pa-dėties (v. spermatica) sukeltą kapšelio edemą neišnešiotam 32 sav. gestacijos naujagimiui [68]. 2010 metais Wolfe ir kolegos publikavo klinikinį atvejį, kai pakitusi PCVK padėtis sukėlė hipotenziją, oliguriją, inkstų funkcijos sutri-kimą neišnešiotam 25 sav. gestacijos naujagimiui. Pakitusi ir iki tol nedo-kumentuota kateterio galo padėtis sukėlė inkstų venų užsikimšimą ir inkstų funkcijos sutrikimą [69]. Aprašyti keli klinikiniai atvejai, kai PM tirpalų rasta epiduriniame tarpe juosmeninės punkcijos metu. 2003 metais Australijoje dviem neišnešiotiems 29 ir 24 sav. gestacinio amžiaus naujagimiams ir 2016 metais Lenkijoje neišnešiotam naujagimiui išryškėjus neurologinei simpto-matikai ir atliekant naujagimių tyrimą dėl sepsio buvo atliekamos juosme-ninės punkcijos. Jų metu iš stuburo kanalo gautas skystis, turintis PM tirpalų priemaišų. Visais atvejais PCVK buvo įkišti per kairiąją klubinę veną [70, 71]. 2014 metais Govind ir kolegos aprašė 29 savaičių gestacinio amžiaus naujagimio poraktikaulinį patinimą su intralipido ekstravazacija [72]. 2018 metais Gupta ir kolegos aprašė PCVK pasislinkimas į kepenų veną ir PM tirpalo ekstravazaciją į pilvo ertmę ir kepenis [73].
Su PCVK naudojimu yra susijusios retos, tačiau labai pavojingos kompli-kacijos.
2.7. Venų kateterio parinkimas LMGS naujagimiams
Venų kateterio parinkimas LMGS naujagimiams priklauso nuo daug veiksnių. Tai yra naujagimio būklės, skiriamų infuzijų, vaistų rūšies ir kiekio, rekomendacijų arba protokolų, kuriais vadovaujantis skiriamos infuzijos, šalies, ligoninės arba skyriaus priimtų gydymo gairių, personalo pasirengimo atlikti vieną arba kitą procedūrą. PM yra vienas iš infuzijų komponentų, kuris LMGS naujagimiams skiriamas iš karto po gimimo. Jam suleisti taip pat gali būti naudojami įvairūs kateteriai.
ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroentrology, Hepatology
and Nutrition) ir ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Meta-bolism) parengtose ir atnaujintose vaikų ir naujagimių PM rekomendacijose
(2018 metai) aptartas ir PM suleidimo būdas. PVK rekomenduojamas pra-diniam arba daliniam PM suleidimui. Visiškam arba ilgalaikiam PM sulei-dimui rekomenduojamas CVK [74].
Publikuojamuose skirtingų šalių ir gydymo įstaigų pastarųjų metų PM pro-tokoluose taip pat numatomi galimi PM suleidimo metodai.
Pateikiame kelių protokolų PM suleidimo metodų rekomendacijas: • 2016 metai, Airija. Naujagimių ir vaikų PM rekomendacijos.
PM gali būti skiriamas naudojant PVK (trumpai) arba centrinės venos kateterį [10].
• 2016 metai, Anglija. British Association of Perinatal Medicine. Idealiu atveju PM turėtų būti skiriamas per CVK, tačiau tirpalai, kurių osmoliariškumas ne didesnis 1000 mOsm/l, gali būti skiriami ir per PVK [12]
• 2017 metai, Anglija. Nottingham Childrens Hospital.
PM turi būti skiriamas naudojant centrinės venos kateterį [11]. • 2018 metai, Australija. The Royal Hospital for Women.
Trumpalaikiam PM maitinimui gali būti naudojami PVK [13].
• LSMU ligoninės Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje PM skiriamas pagal ligoninėje galiojantį Infuzinės terapijos protokolą (2013 m.). Jame nenurodyta, kokiu atveju, kokį venų kateterį pasirinkti. Taigi, ankstyvas PM skiriamas naudojant centrinės venos kateterį arba PVK, atsižvelgiant į naujagimio amžių ir bendrą būklę. Jei PM skyrimas už-trunka ilgesnį laiką, dažniausiai pasirenkamas centrinės venos kateteris. 2007 metais Cochrane duomenų bazėje publikuota sisteminė metaanalizė, kurios tikslas buvo nustatyti naujagimių PM veiksmingumą, kai jis skiriamas naudojant PVK arba PCVK. Vertintas maisto medžiagų gavimas, naujagimių augimas ir neurologinė raida, komplikacijų dažnumas [26].
Į sisteminę ažvalgą įtraukti penki tyrimai, kurie pateikė duomenis apie 432 neišnešiotus naujagimius. Tyrimuose vertintų naujagimių vidutinis gestacinis amžius buvo 26 sav., 27 sav., 28 sav., 29 sav. ir 31 sav. [75–79].
Buvo įvertinti pirminiai ir antriniai (komplikacijos) intervencijos po-veikiai.
Pirminiai poveikiai:
• Vidutinis kasdienis perenteraliai gautų kalorijų skaičius. Nė vieno tyrimo autoriai tokių duomenų nepateikė.
• Vidutinis kasdienis parenteraliai paskirtų ir suleistų baltymo ir kalorijų
skaičius.
Vieno tyrimo metu nustatyta, kad PCVK grupėje skirto PM stoka buvo reikšmingai mažesnė lyginant su PVK grupe – 3,2 proc. (SN 6,8 proc.)
prieš 10,3 proc. (SN 7,2 proc.) [77].
• Trumpalaikis (iki išvykimo iš stacionaro) augimas.
Nė vieno tyrimo autoriai nepateikė trumpalaikio augimo rezultatų. • Ilgalaikis (išvykus iš stacionaro) augimas.
Nė vieno tyrimo autoriai nepateikė ilgalaikio augimo rezultatų. • Neurologinė raida.
Nė vieno tyrimo autoriai nepateikė neurologinės raidos rezultatų. Antriniai poveikiai (komplikacijos):
• Mirtis iki 28 dienų amžiaus.
Keturių tyrimų autoriai pateikė duomenis apie naujagimių iki 28 dienų amžiaus mirties atvejų skaičių [75–77, 79]. Iš 282 įtrauktų naujagimių
iš viso mirė 7. Statistiškai reikšmingo mirties dažnumo skirtumo nei tam tikrų tyrimų, nei keturių tyrimų metaanalizės metu nenustatyta. • Mirtis iki išvykimo iš stacionaro.
Autorių pateikti duomenys nesiskyrė nuo mirties iki 28 dienų amžiaus duomenų.
• Patvirtinta invazinė bakterinė infekcija ir patvirtinta invazinė grybelinė
infekcija.
Visų penkių tyrimų autoriai pateikė sepsio dažnumo tarp tiriamųjų gru-pių duomenis. Sepsio dažnumas PCVK ir PVK grupėse buvo 46 proc. ir 40 proc. (p = 0,57) [77], 29,3 proc. ir 36 proc. [78], 42 proc. ir 48 proc. [75], 33 proc. ir 26 proc. [76], 2,8 proc. ir 5,1 proc. (p = 0,53) atitinkamai [79]. Nei tam tikrais tyrimais, nei metaanalize nenustatyta statistiškai reikšmingo sisteminės infekcijos dažnumo skirtumo tarp grupių.
Trijų tyrimų autoriai pateikė duomenis apie ekstravazacijos dažnumą. Skirtingų tyrimų metu nustatytas šios komplikacijos dažnumas: 1 at-vejis PCVK grupėje ir nė vieno atvejo PVK grupėje [77], nė vieno atvejo abiejose grupėse [75], nė vieno atvejo PCVK grupėje ir 5 iš 50 PVK grupėje [76]. Metaanalize nenustatyta statistiškai reikšmingų ek-travazacijos dažnumo skirtumo tarp grupių.
• Periferinės ir centrinės venos kateterių skaičius, sunaudotas vienam
naujagimiui PM laikotarpiu.
Trijų tyrimų autoriai pateikė duomenis apie vienam naujagimiui su-naudotų kateterių skaičių. Tyrimų laikotarpiais PCVK ir PVK grupėse sunaudota 4,8 (SN 3,6) ir 8,0 (SN 4,2) [75], 4 ir 7 [78], bei 8,6 (SN 11,1) ir 12,8 (SN 13,8) kateterio [76] atitinkamai. Metaanalize nustatyta statistiškai reikšmingai mažesnis kateterių skaičius PCVK grupėje. Metaanalizės autorių išvados buvo: PCVK grupėje yra mažesnė suleistų maisto medžiagų stoka (vieno mažo turimo duomenys), reikia mažiau skaus-mingų venos punkcijos procedūrų, palyginti su PVK grupe. Nė vienoje gru-pėje nėra didesnės nepageidaujamų poveikių rizikos, tarp jų ir sisteminės infekcijos. Nėra duomenų apie tiriamųjų augimą ir neurologinę raidą [26].
2015 metais publikuota naujais duomenimis papildyta sisteminė meta-analizė. Jos tikslas buvo toks pats, kaip ir 2007 metais. Be 2007 metais į sis-teminę metaanalizę atrinktų tyrimų buvo įtrauktas dar vienas 2014 metais publikuotas tyrimas. Šio tyrimo naujagimių vidutinė gestacija buvo 28 sav. [80]. Viso sisteminė metaanalizė analizavo 549 naujagimių duomenis [27].
Naujų duomenų apie pirminius intervencijos poveikius nebuvo. Antriniai poveikiai (komplikacijos):
• Mirtis iki 28 dienų.
Nuo 2007 metų metaanalizės naujų duomenų neatsirado. Iš 282 įtrauktų naujagimių iš viso mirė 7. Statistiškai reikšmingo mirties dažnumo skir-tumo nei tam tikrų tyrimų, nei keturių tyrimų metaanalizės metu nenu-statyta.
• Mirtis iki išvykimo iš stacionaro.
Anksčiau minėtų keturių tyrimų mirties atvejų skaičius iki 28 dienų amžiaus ir iki išvykimo iš stacionaro nesiskyrė. Vieno tyrimo autoriai papildomai nurodė, kad PCVK mirė 6 iš 57 ir 5 iš 60 PVK grupėje [80]. Statistiškai reikšmingo skirtumo nei tam tikrų tyrimų nei metaanalizės metu nebuvo.
• Patvirtinta invazinė bakterinė infekcija ir patvirtinta invazinė grybelinė
Kaip ir 2007 metų metaanalizėje visų tyrimų autoriai teikė duomenis apie tiriamųjų grupių sepsio dažnumą. Be jau anksčiau minėtų tyrimų, papildomai sepsis nustatytas PCVK ir PVK grupėse atitinkamai 8 iš 57 prieš 7 iš 60 (p = 0,9) [80]. Nei tam tikrais tyrimais, nei metaanalize nenustatyta statistiškai reikšmingo sisteminės infekcijos dažnumo skirtumo tarp grupių.
• Ekstravazacijos sukelti pažeidimai.
Nuo 2007 metų metaanalizės naujų duomenų nenustatyta.
• Periferinės ir centrinės venos kateterių skaičius, sunaudotas vienam
naujagimiui PM laikotarpiu.
Nuo 2007 metų metaanalizės naujų duomenų nenustatyta.
2015 metų autorių išvados atkartojo 2007 metų išvadas. Per 8 metų laiko-tarpį naujų, išvadas keičiančių duomenų negauta.
Autoriai teigė, kad reikia daugiau tyrimų, kuriuose būtų vertinamas nauja-gimių augimas ir neurologinė raida. Tai padėtų įvertinti, kuris iš PM su-leidimo metodų yra geresnis [27].
Tyrimų, kuriuose būtų lyginamas neišnešiotų naujagimių PCVK ir PVK naudojimas, publikuojama labai mažai. 2003 metais Liosis ir kolegų public-kuotas tyrimas lygino YMGS naujagimių PCVK įkišimo sėkmę, naudojimo trukmę bei komplikacijas su kontrolinės grupės naujagimiais, kurie gydyti naudojant tik PVK. Tyrėjai nustatė 3 infekcijos epizodus iš 1138 kateterio dienų PCVK grupėje ir 12 epizodų iš 1114 kateterio dienų PVK grupėje (p = 0,03). Iš 44 PCVK grupės tiriamųjų 3 naujagimius ištiko mirtis, kurios priežastis buvo infekcija, iš 44 PVK grupės tiriamųjų 6 tiriamieji mirė dėl šios priežasties (p = 0,05) [81].
2010 metais publikuotas Gefers ir kolegų atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo nustatyti LMGS naujagimių nazokomialinės infekcijos ir PCVK bei PVK naudojimo ryšį. Autoriai nustatė, kad iš 2126 naujagimių 12,3 proc. jų atsirado bakteriemija. Jos dažnumas buvo 3,3 epizodai 1000-iui paciento dienų. PCVK ir PVK buvo įvardyti, kaip nepriklausomi rizikos veiksniai bakteriemijai atsirasti. Išvadose autoriai teigė, kad tiek PCVK, tiek PVK yra reikšmingai susiję su bakteriemijos atsiradimu LMGS naujagimiams, tačiau nenurodė šių dviejų metodų skirtumų [82].
2010 metais taip pat publikuotas Xia ir kolegų atliktas tyrimas. Jo tikslas buvo ištirti, ar PCVK yra saugus gydymo metodas LMGS ir YMGS naujagi-miams. PCVK ir PVK grupių tiriamiesiems nustatytas bendras sepsio daž-numas – 23,7 proc. ir 13,5 proc. (p = 0,11) atitinkamai. PCVK ir PVK grupių
tiriamųjų bakterinio sepsio dažnumas tarp grupių buvo 13,6 proc. ir 11,2 proc. (p = 0,67) atitinkamai. Candida albicans sukeltos infekcijos dažnumas reikš-mingai didesnis buvo PCVK nei PVK grupės tiriamiesiems, 10,2 proc. ir
2,2 proc. (p = 0,044). Autoriai padarė išvadą, kad PCVK įkišimas ir nau-dojimas yra potenciali kandidozinio sepsio rizika YMGS ir LMGS naujagi-miams [83].
Labai maža duomenų publikuojama, kokia dalis neišnešiotų naujagimių yra gydomi naudojant centrinės arba periferinės venos kateterius. Prancū-zijoje atliktas tyrimas parodė, kad iš 276 30–33 savaičių gestacinio amžiaus
naujagimių 92 proc. buvo skirtas PM ir 76 proc. tirtųjų PM įvedimui naudotas CVK [84]. Tyrimo, kurio metu analizuota 14167 naujagimių PM skyrimas, autoriai nustatė, kad 47 proc. visas PM buvo suleistas naudojant PVK [85]. Iš LSMU ligoninės Kauno klinikų Naujagimių intensyviosios terapijos sky-riuje 2017 ir 2018 metais gydytų LMGS naujagimių 59 proc. ir 57 proc. atitinkamai viso gydymo metu buvo panaudoti centrinių venų kateteriai.
Publikuojama labai mažai tyrimų, kuriuose būtų lyginami neišnešiotiems naujagimiams naudojami perkutaniniai centrinės venos kateteriai (PCVK) ir periferinės venos kateteriai (PVK). Tiek PCVK, tiek PVK įvardinami, kaip sepsio rizikos veiksniai. Skirtinguose tyrimuose nurodomas skirtingas sepsio dažnumas ir vyravimas PCVK ir PVK grupėse.
2.8. Neišnešiotų naujagimių augimas vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu Jau daug tyrimų įrodė, kad ankstyvas neišnešiotų naujagimių augimas turi didelę reikšmę tolesniam jų vystymuisi. Hospitalinis laikotarpis dažnai trunka iki 36–40 savaičių KGA arba šiek tiek trumpiau. Vėliau šie naujagimiai
iš-vyksta į namus. Vėlyvuoju pohospitaliniu laikotarpiu naujagimių augimui labai didelę reikšmę turi buvusios ir išliekančios ligos, augimo atsilikimas ankstyvuoju laikotarpiu ir kiti veiksniai [5]. Kaip keičiasi neišnešiotų nau-jagimių augimas vėlyvuoju laikotarpiu ir kokį poveikį šis augimas turi vė-lesniam jų vystymuisi, vis dar neaišku.
Tyrimų, kurių metu vertinamas vėlyvasis neišnešiotų naujagimių augimas, autoriai antropometrinių rodiklių z vertes analizavo tam tikrais amžiaus laiko-tarpiais.
Oliveira ir kolegos įvertino LMGS naujagimių svorio, ūgio z vertes 6 mėn. ir 12 mėn. KGA. Tyrimo metu autoriai nustatė svorio z vertės kitimą nuo −0,68 iki −0,52, ūgio z vertės kitimą nuo −0,77 iki −0,38 [86].
Rover ir kolegos vertino 2006−2011 metais iš stacionaro išvykusių LMGS naujagimių augimą. Autoriai išskyrė tris laikotarpius, kai buvo įvertinti nauja-gimių antropometriniai rodikliai. I laikotarpis iki 3 mėn. KGA, II laikotarpis 4−6 mėn. KGA ir III laikotarpis 7−12 mėn. KGA. Į tyrimą įtrauktas 71 LMGS naujagimis. Nustatyta, kad nuo I iki III laikotarpio svorio z vertė kito nuo −2,4 iki −1,2, ūgio z vertė nuo −2,5 iki −1,1, galvos apimties z vertė nuo −1,1 iki −0,5. Autoriai nustatė, kad išvykimo iš ligoninės metu svoris < –2
SD (ryškus atsilikimas) buvo 80 proc. tiriamųjų. Taip ryškiai atsilikusio svorio augimo dažnumas nuo I iki III laikotarpio sumažėjo nuo 49 iki 27 proc., ūgio nuo 61 iki 25 proc., galvos apimties nuo 22 iki 14 proc. [5].
Abiejų tyrimų autoriai padarė išvadą, kad vėlyvuoju laikotarpiu neišne-šiotų naujagimių augimas gerėja, augimo atsilikimas mažėja.
2.9. Neišnešiotų naujagimių neurologinės raidos vėlyvuoju amžiaus laikotarpiu vertinimas
LMGS naujagimiai turi didelę neurologinės raidos sutrikimų riziką. Svarbu anksti nustatyti šiuos sutrikimus, pritaikyti intervencines programas ir vertinti gydymo rezultatus, todėl daugumoje klinikų šie naujagimiai ste-bimi ir vertinami iki 2 metų KGA arba ilgiau.
Pastaraisiais metais gerėjant YMGS naujagimių išgyvenamumui, propor-cingai nemažėja raidos sutrikimas [87]. Be kitų standartizuotų naujagimių raidos vertinimo skalių, Bayley Scales of Infant Development (BSID) ir vė-lesnės jos versijos yra dažniausiai naudojamos vertinimo priemonės. Pirmoji versija 1993 metais buvo restandartizuota į BSID II [88]. Pirmiausia BSID
II buvo vartojama daugelyje tyrimų neišnešiotų naujagimių raidos atsilikimui
įvertinti, perinataliniams veiksniams, turintiems poveikį neišnešiotų nauja-gimių blogoms baigtims nustatyti, baigtims vertinti atsitiktinių imčių tyri-muose. Pirminės BSID II vertinimo skalės yra protinės raidos indeksas (angl.
mental development index, santr. MDI) ir psichomotorinės raidos indeksas
(angl. psichomotor development index, santr. PDI). MDI vertina pažinimo ir kalbos funkcijų raidą, PDI ankstyvąją motorinių funkcijų raidą. Skalių platumas yra pagrindinis BSID II trūkumas, nes, tarkime mažas MDI gali rodyti bendravimo, pažinimo arba abiejų funkcijų sutrikimą kartu. BSID III versijoje šis trūkumas bandytas išspręsti įtraukiant tam tikrus sudėtinius balus kalbos, pažinimo ir motorinėms funkcijoms vertinti. Tėvų apklausos anketa taip pat įtraukta į bendrą vertinimą. BSID III versija turėtų būti priimtinesnė atpažinti konkrečias vystymosi problemas ir skirti ankstyvas intervencines programas [89]. BSID III vertinimo skalė sukurta ir pritaikyta JAV po-puliacijos vaikams, tačiau ši priemonė taikoma viso pasaulio medicinos įstai-gose ir mokslinių tyrimų rezultatams įvertinti. Atsižvelgiant į visus – biolo-ginius, socialinius, kultūrinius − veiksnius, turinčius poveikį vaikų vys-tymuisi, kyla abejonė, ar JAV normos yra tinkamos visoms populiacijoms [90].
Atlikta daug tyrimų, kurių autoriai lygino BSID III skalės rezultatus su
BSID II ir kitų vertinimo skalių rezultatais.
Chinta ir kolegos tyrimo metu vertinimui vartodami BSID III, nustatė didesnius sveikų vaikų vidutinius vertinimo balus, nei yra standartizuotos
