LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
EDITA PUSKUNIGYTĖ
NAUJAGIMIŲ, KURIŲ SVORIS DIDESNIS NEI 4250 g NATŪRALAUS
GIMIMO SĖKMĖ
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. Daiva Simanavičiūtė
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
SANTRUMPOS……….5
ĮVADAS ... 6
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI………..7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1. Naujagimių, kurių svoris didesnis nei 4,250 g gimdymas: cezario pjūvio operacija ... 8
1.2 Instumentinis gimdymo užbaigimo būdas……….10
1.3. Kliniškai siauras dubuo……….11
1.4. Naujagimių, kurių svoris didesnis nei 4,250 g gimdymas: rizika ir komplikacijos ... 12
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14
3. REZULTATAI ... 15
3.1. LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais gimdymo istorijų duomenys ... 17
3.2. Gimdymo komplikacijos ... 20
3.3. Vaisiaus komplikacijos ... 21
3.4. Kliniškai siauro dubens kriterijai ... 24
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS ... 28
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Naujagimių, kurių svoris didesnis nei 4250 g. natūralaus gimimo sėkmė. Darbo autorius: Edita Puskunigytė
Mokslinė vadovė: doc. Daiva Simanavičiūtė
Darbas atliktas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas. Kaunas; 2016. 33p.
Darbo tikslas: nustatyti natūralaus gimdymo sėkmę, kai gimė stambesni nei 4,250 g svorio naujagimiai grupėje LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais. Metodai: Atliktas retrospektyvinis klinikinis tyrimas analizuojant moterų, kurios pagimdė didesnio nei 4,250 g. svorio naujagimius, ligos istorijas ir naujagimių registro duomenis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais. Į tyrimą įtraukta 151 moteris. Rezultatai vertinti naudojant „IBM SPSS Statistics" kompiuterinę programą.
Rezultatai: 59,60 proc. didesnių nei 4250 g. svorio naujagimių gimė natūraliai, 1,99 proc. vakuuminio ekstraktoriaus pagalba, o 38,41 proc. cezario pjūvio operacijos būdu, iš jų pastarųjų 24,1 proc. buvo planinės cezario pjūvio operacijos dėl planuojamo stambaus vaisiaus, o 22,4 proc. skubios dėl kliniškai siauro dubens diagnozės. Visais atvejais bent vienas kliniškai siauro dubens diagnostikos kriterijus atitiko cezario pjūvio operacijos indikaciją. Gimdymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė operuotų dėl kliniškai siauro dubens lyginant su natūraliai pagimdžiusių (p=0,002). Net pusė natūraliai gimdžiusių didesnio nei 4,250 g. svorio naujagimius moterų (50 proc.) patyrė tarpvietės įkirpimus (epifiziotomijas) arba IIº tarpvietės plyšimus, o 2,22 proc. - sunkius tarpvietės plyšimus. 33,33 proc. moterų didelio svorio naujagimius pagimdė be komplikacijų. Dažniausia komplikacija naujagimiui gimusiam natūraliais takais petukų distocija (pasireiškė 7,78 proc.), jų grupėje Apgar įvertinimai žemesni, p<0,01.
Išvados: Daugiau nei pusė, didesnio nei 4250 g. svorio naujagimių gimė natūraliais takais. 24,1 proc. (beveik ketvirtadaliui moterų) atlikta cezario pjūvio operacijų dėl planuojamo stambaus vaisiaus, o 22,4 proc. – atliktos skubios cezario pjūvio operacijos dėl kliniškai siauro dubens diagnozės. Kliniškai siauro dubens diagnozė visais atvejais buvo teisingai pagrįsta diagnostiniais kriterijais. Natūraliai gimdžiusioms didelio svorio naujagimius moterims dažniausios komplikacijos tarpvietės įkirpimai ir IIº tarpvietės plyšimai, o naujagimiams – petukų strigimas.
SUMMARY
The author of Master’s thesis: Edita PuskunigytėThe title of Master’s thesis: Successful natural childbirth of newborns who weigh more than 4250 g. The Head of thesis: Assoc. Prof. Daiva Simanavičiūtė
Research performed at: Faculty of medicine, Medical academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2016, 33 p.
The aim of work: To determine how many natural childbirths were successful in newborns who weigh more than 4250 g at Department of Obstetrics and Gynaecology in 2014.
Methods and materials: This is a retrospective study where case histories of women who gave birth to newborns weighing more than 4250 grams at Department of Obstetrics and Gynaecology in 2014 and data of newborn registry were analysed. This study enrolled 151 patients. The results were assessed using the statistical analysis method of “IBM SPSS Statistics”.
Results: 59.6% of newborns bigger than 4250 grams were born naturally, 1.99% - using vacuum extractor and 38.41% by C-section. 24.1% of C-sections were performed electively and 22.4% were emergency C-sections because of cephalo-pelvic disproportion. The necessary diagnostic criteria were matched for cephalo-pelvic disproportion in all cases of emergency c-section. Duration of childbirth was statistically significantly longer in patients who developed cephalo-pelvic disproportion in comparison to those who gave birth naturally (p=0.002). Half of the women (50%) who gave birth naturally needed episiotomy or suffered IIº perineal tear and 2.22% of the women had severe perineal tears. One third (33.33%) had no perineal tears despite size of the newborn. The most common complication to newborns who were born naturally was acromial dystocia (7.78%) and lower Apgar score, p<0.05.
Conclusions: More than half of newborns with birthweight of more than 4250 grams were born naturally. Planned C-section for quarter of the women was performed because the macrosomic newborn was expected and 22,4 proc. were emergency C-section because of diagnosis of cephalo-pelvic disproportion. The necessary diagnostic criteria were matched for cephalo-cephalo-pelvic disproportion in all cases of emergency C-section. The most common maternal complication of natural birth was episiotomy or IIº perineal tear and the most common complication for the macrosomic newborns was shoulder dystocia.
Conflict of interest: the author declares no conflict of interest.
Keywords: macrosomic newborn; large birthweight, successful natural birth; Emergency Caesarean section; cephalo-pelvic disproportion.
SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija.
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija.
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. VE – vakuuminis ekstrakorius.
KMI – kūno masės indeksas.
SPSS – anglų k. – „Statistical Package for Social Science“(statistinės analizės programinis paketas). N – tiriamųjų skaičius grupėje.
M – vidurkis.
SD – standartinis nuokypis. Std. Error – standartinė paklaida. x2 – chi kvadrato kriterijus.
ĮVADAS
Nuolat ir ganėtinai sparčiai augantis cezario pjūvio operacijų (CPO) skaičius visame pasaulyje išlieka viena aktualiausių akušerijos ir ginekologijos problemų, kuri yra labai svarbi ir Lietuvoje. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijas, cezario pjūvio operacijų kiekis gydymo įstaigoje neturėtų viršyti 15 proc. [1], tačiau šie duomenys gerokai lenkia rekomendacijas: Lietuvoje cezario pjūvio pagalba gimsta apie 22-25 proc. naujagimių, o tai viršija rekomendacijas. Šios tendencijos verčia nerimauti akušerijos ir ginekologijos specialistus, ypač tada kai kyla komplikacijos po CPO ar kitų nėštumų, esant randui gimdoje metu.
Didelis naujagimių svoris apriboja moterų natūralaus gimdymo galimybes, todėl gydytojai yra priversti atlikti daugiau cezario pjūvio operacijų. Didelio svorio naujagimių gimdymo tikslas yra galimų komplikacijų, ypač petukų strigimo, kurį sunku prognozuoti, prevencija [2, 3]. Cezario pjūvio operacijos tokiais atvejais būna planinės dėl prieš gimdymą numatyto stambaus vaisiaus arba skubios dėl kliniškai siauro moters dubens, įtariamos vaisiaus nestabilios būklės, kai gimdymas prasidėjo ir progresavo natūraliais takais.
LSMU Akušerijos ir ginekologijos Gimdymo skyriuje atliktas retrospektyvinis tyrimas, sekiant nustatyti stambių naujagimių (>4,250 g) gimimo natūraliais takais sėkmę, gimdymo natūraliais takais ir cezario pjūvio operacijų dažnį, cezario pjūvio operacijų, atliktų dėl kliniškai siauro dubens dažnį bei gimdymo komplikacijų skaičių motinai ir naujagimiui. Tyrimo metu analizuotos 2014 metais gimdžiusiųjų stambius naujagimius (>4,250 g) 151 moters gimdymų istorijos bei naujagimių registro duomenys.
TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: nustatyti natūralaus gimdymo sėkmę, kai gimė stambesni nei 4,250 g svorio naujagimiai grupėje LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais.
Tyrimo uždaviniai:
1. Apskaičiuoti kiek didesnių nei 4,250 g naujagimių gimė natūraliais gimdymo takais ir cezario pjūvio operacijos būdu.
2. Apskaičiuoti planinių cezario pjūvio operacijų dėl planuojamo stambaus vaisiaus ir cezario pjūvio dėl kliniškai siauro dubens (kai gimdymas prasidėjo natūraliai) procentą, kai naujagimio svoris buvo didesnis nei 4,250 g.
3. Nustatyti, ar visais atvejais kliniškai siauro dubens diagnozė atitiko diagnostinius kriterijus.
4. Palyginti natūraliai pagimdžiusių ir operuotų dėl kliniškai siauro dubens gimdymo trukmę.
5. Palyginti gimdžiusių natūraliai, planinio ir skubaus cezario pjūvio būdu naujagimių svorį, Apgar įvertinimą, virkštelės pH.
6. Palyginti gimdžiusių natūraliai bei planinio ir skubaus cezario pjūvio būdu komplikacijas motinai ir naujagimiui.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Naujagimių, kurių svoris didesnis nei 4,250 g gimdymas: cezario pjūvio operacija
Pagal PSO rekomendacijas, cezario pjūvio operacijų neturėtų būti daugiau nei 15 proc., tačiau Lietuvoje cezario pjūvio pagalba gimsta apie 25 proc. naujagimių. Lietuvoje CPO skaičius per pastaruosius penkiolika metų išaugo 2,5 karto - nuo 9,6 proc. (1995) iki 13 proc. (2000) ir 25,2 proc. (2010) [4]. Didėjantis naujagimių svoris apriboja moterų natūralaus gimdymo galimybes ir gydytojai priversti atlikti cezario pjūvio operacijas. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus didėjimas kelia pavojų išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse, tokiose šalyse kaip Portugalijoje jo dažnis siekia 30,2 proc., Vokietijoje – 32 proc., o Italijoje – net iki 36 proc. [5]. Remiantis PSO duomenimis tokiose šalyse kaip Turkijoje, Meksikoje ir Brazilijoje cazario pjūvio operacijos būdu baigiasi daugiau nei 40 proc. gimdymų. Amerikoje ir daugelyje Vakarų Europos šalių cezario pjūvio operacijos sudaro apie trečdalį visų gimdymų [6]. Siekiant audituoti cezario pjūvio operacijų dažnį, ir jo didėjimo rizikos veiksnius yra naudojama M. Robsono klasifikacija, kuri suskirsto moteris į tam tikras grupes atitinkančias tam tikrą CPO indikaciją [1].
Cezario pjūvio operacija, atlikta sveikai moteriai, nekomplikuoto vienvaisio nėštumo atveju, nesant jokių medicininių indikacijų, o tik moters noru, buvo nepateisinta. Tačiau pastaruoju dešimtmečiu gydytojų požiūris pasikeitė ir dauguma Jungtinės Karalystės akušerių ginekologų šiandien atliktų tokią operaciją be medicinių indikacijų [7]. Mokslinėje literatūroje randama žymiai daugiau duomenų, jog planinė CPO kelia didesnį pavojų tiek moters, tiek naujagimio, o vėliau ir augančio vaiko sveikatai, lyginant su gimdymu natūraliais takais [8]. Šiuo metu, kai kuriose šalyse, šios operacijos gali būti atliekamos ne tik dėl būtinybės, bet ir dėl moters emocinės būklės – jei jaučiama itin stipri natūralaus gimdymo baimė. Cezario pjūvio operacija visuomet planuojama iš anksto tais atvejais, kai gimdymas natūraliais gimdymo takais kelia grėsmę mamos arba vaisiaus gyvybei, pavyzdžiui jei yra nustatyta centrinė ar dalinė placentos pirmeiga, skersinė vaisiaus padėtis, gresia gimdos plyšimas [9]. Jei moteris serga gimdos kaklelio vėžiu arba mažajame dubenyje randama navikų, kurie trukdo vaisiui užgimti, moteris yra patyrusi dubens kaulų traumą, jei yra nustatyta nėščiųjų hipertenzinė būklė (sunki preeklampsija, eklampsija), mama serga sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, gydymą tai pat, numatoma užbaigti cezario pjūvio būdu [9]. Cezario pjūvio operacija yra pateisinama tik tuomet, kai ji būtina dėl gimdyvės ar vaisiaus sveikatos, o atlikti šią procedūrą, be medicininių indikacijų, vien tik motinos pageidavimu, yra neetiška [10].
Kaip dažnai atliekama cezario pjūvio operacija, priklauso nuo akušerio – ginekologo kvalifikacijos, ligoninės politikos, ekonominės valstybės padėties, mokslinių duomenų paisymo, moterų požiūrio į natūralų gimdymą. Indikacijos gimdymą užbaigti cezario pjūvio operacija ilgainiui kinta. Statistikos duomenimis, privačiose ligoninėse tokių operacijų moters pageidavimu, pasaulyje atliekama net iki 60 proc., valstybinėse – mažiau. Šiaurės Amerikoje tokiu būdu gimsta 24 proc., Pietų Amerikoje – 30 proc., Lotynų Amerikoje – 60 proc. naujagimių, o štai Afrikoje – 1,8 proc. [11]. Barčaitė ir bendraautoriai (2012) atliko tyrimą “Lietuvos gimdymo stacionarų vadovų nuomonė apie cezario pjūvio operacijas”. Apklausoje dalyvavo 27 iš 33 (81,8 proc.) Lietuvoje gimdymus prižiūrinčių įstaigų gimdymo arba akušerijos ir ginekologijos skyrių vadovų. Dauguma apklaustųjų teigė, jog CPO skaičiaus augimui įtakos turi skundų ir teisinių situacijų baimė, bei tai, kad gimdo vyresnės ir ligotos moterys, atitinkamai – 88,9 ir 70,4 proc. Kas trečioje (37 proc.) gimdymus prižiūrinčioje įstaigoje CPO atliekama moters pageidavimu, nors „moters noras“ kaip indikacija ligos istorijoje nurodoma tik keturiose (15 proc.) tokias operacijas atliekančiose gydymo įstaigose. Paprašius nurodyti, kiek moterų norėtų gimdyti CPO, nesant jokių medicininių indikacijų, respondentų nuomonė kito nuo 2 iki 50 proc. Gimdymo skyrių vadovai labai skirtingai vertino jų gydymo įstaigos CPO dažnį. Teikiant vienodo lygio paslaugas ir esant panašiam gimdymų skaičiui, vieni respondentai nurodė, kad jų gydymo įstaigos CPO dažnis (24 proc. arba net 28 proc.) yra optimalus, o, kitų nuomone, įstaigos operacijų dažnis (17 arba 19,8 proc.) buvo per didelis. Todėl galima teigti, jog CPO yra vertinamos skirtingai – vienų nuomone, ji paprasta ir saugi operacija, kitų - turinti ne tik privalumų, bet kartu ir daranti tam tikrą neigiamą poveikį motinai ir naujagimiui. Remiantis didėjančiu CPO skaičiumi, svarbu atkreipti į tai dėmesį ir mažinti be indikacijų atliekamų operacijų, siekiant PSO rekomendacijų [4]. Remiantis 2014 metais Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos parengtomis cezario pjūvio operacijų indikacijų metodikomis skiriamos šios grupės [12]:
Pakartotinės operacijos Distocija
Vaisiaus būklės kitimai Vaisiaus sėdmenų pirmeiga Kitos indikacijos.
1.2. Instrumentinis gimdymo užbaigimo būdas
Instrumentinis gimdymas - tai gimdymo užbaigimas akušerinių replių ar vakuuminio ekstrakoriaus (VE) pagalba, kai išstūmimo laikotarpiu silpnėja gimdymo jėgos ir reikia padėti gimdyvei ir vaisiui. Instrumentinio gimdymo užbaigimo tikslas – imituoti natūralų gimdymą, tuo būdu pagreitinti jį ir baigti su minimaliu gimdyvių ar (ir) naujagimių sergamumu [13]. Vakuminis ekstraktorius antruoju gimdymo laikotarpiu naudojamas 1,3–3,7 proc. gimdymų, o akušerinės replės - tik 0,1–0,8 proc. gimdymų [13]. Tačiau Lietuvoje replių operacija labai reta, tikriausiai dėl to, kad ilgą laiką jauni gydytojai nebuvo mokomi šios operacijos ir beveik nėra specialistų, turinčių pakankamai įgūdžių. Nėra absoliučių instrumentų panaudojimo indikacijų gimdymui užbaigti, nes kiekviena klinikinė situacija turi būti įvertinta atidžiai. Reikia laikytis tinkamų procedūros atlikimo sąlygų, procedūrą atliekantis gydytojas turi turėti praktinių įgūdžių su pasirinktu instrumentu.
Pagal 2014 metų Lietuvos ir Šveicarijos bendradarbiavimo programą parengtos vakuuminio ekstraktoriaus ir akušerinių replių bendrojo pobūdžio naudojimo gairės:
1. Vaisiaus būklės indikacijos – įtariama nestabili vaisiaus būklė;
2. Motinos būklės indikacijos – motinos ligos, kai stanginimasis negalimas pvz., hipertenzinė krizė, cerebrovaskulinės ligos, ypač negydytos smegenų kraujagyslių ligos, sunkioji miastenija, nugaros smegenų pažeidimas, III, IV klasės širdies nepakankamumas. Reikia palengvinti II gimdymo laikotarpį. Kai stanginimasis negalimas, procedūra atliekama akušerinėmis replėmis.
3. Užsitęsęs antras gimdymo laikotarpis –
Pirmakartėms gimdymas nevyksta 2 val. nesukėlus regioninės analgezijos, arba 3 val. sukėlus regioninę analgeziją.
Pakartotinai gimdančioms gimdymas nevyksta 1 val. nesukėlus regioninės analgezijos, arba 2 val. sukėlus regioninę analgeziją.
Motinos nuovargis arba išsekimas.
Gimdymo užbaigimui naudojant VE rečiau pasitaiko trečio, ketvirto laipsnio tarpvietės plyšimų, tačiau naujagimiui padidėja kefalohematomos ir tinklainės kraujosruvų atsiradimo tikimybė. Norint išvengti instrumentų naudojimo gimdymo užbaigimui reikia skatinti gimdyvę išbandyti įvairias gimdymo pozas, o gimdyti – vertikaliai ar gulint šonu. Taip pat pirmakartėms, kurioms sukelta epidūrinė analgezija, rekomenduojama vengti ankstyvo stanginimosi nes daugėja rotacinių veiksmų ir didėja instumentų panaudojimo gimdymui užbaigti tikimybė. Kita A lygio rekomendacija pataria
pirmakartėms, kurios sukelta epidūrinė analgezija, skirti oksitociną, nes tai mažina instumentinio gimdymo užbaigimo riziką [13].
1.3. Kliniškai siauro dubens diagnozė
Kliniškai siauras dubuo – motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimas, tai reiškia, kad vaisiaus galva yra per didelė, lyginant su dubens matmenimis, silpnėja gimdymo jėgos, todėl ši diagnozė yra skubaus cezario pjūvio indikacija. Kliniškai siauro dubens diagnozė nustatoma gimdymo metu, esant pilnai atsivėrusiam gimdos kakleliui, kuomet vaisius neslenka kauliniu dubeniu, arba jei kaklelis nėra pilnai atsivėręs, tačiau toliau neprogresuoja jo atsivėrimas, galvutė lieka tame pačiame lygmenyje, išburksta lytiniai organai, įvyksta priešlaikinės stangos. Matant, kad gimdymas natūraliais takais neįmanomas atliekama skubi cezario pjūvio operacija. Pagrindinė priežastis yra didelis vaisiaus svoris ir padėtis, kuri jam neleidžia slinkti dubeniu. Kliniškai siauro dubens atveju dažniau būna užsitęsęs gimdymas, ilgas benvandenis laikotarpis, dėl kurio didėja infekcijos pavojus po gimdymo, vaisiaus distresas, esant užsitęsusiam antram gimdymo laikotarpiui. Jei laiku neatliekama cezario pjūvio operacija kyla didelė grėsmė vaisiui ir motinai. Galimos komplikacijos: gimdos plyšimas, hipoksinė išeminė encefalopatija, kraujavimas į smegenis, gimdymo traumos, Erbo paralyžius, virkštelės užspaudimas ar iškritimas. Obstukcinis gimdymas besivystančiose šalyse išlieka viena iš pagrindinių moters mirties priežaščių. Kliniškai siauro dubens diagnozė XIX ir XX amžiaus pradžioje buvo priskiriama prie maisto medžiagų trūkumui, tokių kaip rachitas ir osteomaliacija [14], nes šios ligos sukeldavo dubens deformacijas.
Svarbiausi veiksniai, kurie manoma, kad sukelia obstrukcinį gimdymą yra gimdymo kanalas, vaisius („keleivis“), gimdos jėga [15]. Norint įvertinti gimdymo kanalą ir vaisių vertinami keli motinos ir vaisiaus parametrai: motinos amžius, ūgis, KMI, dubens matmenys, kurie gali būti įvertinami rentgenologiškai, vaisiaus svoris [15]. Tačiau dubens rentgenologinio vertinimo klinikinė svarba nepakankama ir šis tyrimas vartojamas retai.
Moters veiksniai, kurie turi įtakos kliniškai siauro dubens atsiradimui, yra dieta, cerebrinis paralyžius, poliomelitas, rachitas, dubens kaulų lūžiai, tuberkuliozė, stuburo liga, paveldimumas, klubo sąnarių iškrypimas; netaisyklingos vaisiaus padėtys ir pirmeiga, vaisiaus apsigimimai, dėl kurių didėja vaisiaus galvutės apimtis ir didelis vaisiaus svoris bei kiti veiksniai.
Pakartotinai gimdanti moteris nepagimdo per 1 val. pilnai atsivėrus gimdos kakleliui arba per 2 val. jei buvo taikytas epidūrinis nuskausminimas;
Gimdos kaklelio atsidarymas sustoja esant 8-9 cm. atsidaryme daugiau nei 3 val. Sustojęs galvutės leidimasis kauliniu dubeniu daugiau nei 1 val;
Išburkę lytiniai organai (edema) Priešlaikinės stangos;
1.4. Naujagimių, kurių svoris didesnis nei 4,250 g gimdymas: rizika ir komplikacijos
Naujagimis laikomas stambiu, kai jo svoris viršija 90 procentilę. Gimdymo sėkmę lemia daug veiksnių: moters sveikata, nėštumo ir vaisiaus ypatybės [16], nėštumo ir gimdymo priežiūra [17, 18] psichoemocinė gimdyvės būklė, aplinka, kurioje teikiama gimdymo pagalba [19] ir žinoma – teikiančiųjų gimdymo pagalbą elgsena ir kompetencija [19,20]. Nėščiajai turi būti suprantamai paaiškinta apie prasidedančio gimdymo požymius. Aplinka, kurioje vyksta gimdymas, turi būti kuo artimesnė pažįstamai aplinkai. Nuo pat atvykimo į gimdymo priežiūros įstaigą iki gimdymo pabaigos ir ankstyvąjį pogimdyminį laikotarpį gimdyvė turi praleisti tik jai ir jos artimiesiems skirtoje patalpoje. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, kad artimųjų dalyvavimas gimdymo metu, sumažina moters nerimą, sumažina nuskausminimo poreikį ir operacinio gimdymo užbaigimo dažnį [20].
Natūralaus gimdymo metu labai svarbu tinkamai emociškai palaikyti gimdyvę; stebėti moters, vaisiaus būklę, laiku pastebėti kylančius sunkumus; atlikti tik minimalias procedūras, tokias kaip amniotomija ar epiziotomija; o kilus problemoms - prižiūrintiems specialistams konsultuotis tarpusavyje. Gimdymas yra normalus, fiziologinis procesas, kuris daugeliui moterų baigiasi sėkmingai, tačiau gimdymo komplikacijos pasireiškia labai greitai ir netikėtai. Pageidautina, kad gimdymo priežiūros planas būtų sudarytas iš anksto ir aptartas su gimdyve.
Natūralaus gimdymo privalumai gimdyvei: trumpesnė hospitalizacijos trukmė ir greitesnis atsigavimas, nei po cezario pjūvio operacijos. Taip pat išvengiamos tokios komplikacijos, kaip sunkus kraujavimas, infekcija, anestezija ir jos nepageidaujamos reakcijos, randas gimdoje ir ilgalaikis skausmas, galimas šlapimtakių pažeidimas.Tuojau pat po gimdymo moteris gali laikyti savo naujagimį prie savęs ir anksti pradėti žindyti. Privalumai vaisiui/naujagimiui gimusiam natūraliais takais yra ankstyvas kontaktas su motina, ankstesnė žindymo pradžia, slinkdamamas gimdymo kanalu naujagimis „apsisėja“ motinos mikroflora, kuri sustiprina imunitetą ir apsaugo jo žarnyną.
CPO privalumai gimdyvei: mažesnė baimė ir nerimas dėl gimdymo; patogumas planuojant vietą ir laiką; skatinamųjų priemonių nenaudojimas; sąrėmių skausmo, akušerinių replių, vakuuminio
ekstraktoriaus, tarpvietės kirpimo išvengimas. CPO privalumai vaisiui/naujagimiui: išvengiama kai kurių gimdymo metu pasireiškiančių komplikacijų (petukų strigimo, vaisiaus dangalų uždegimo, širdies ritmo sutrikimų, virkštelės iškritimo [21]. Sunkiausia petukų strigimo komplikacija yra petinio nervinio rezginio pažeidimas, kurio dažnis 7-20 poc. [22].
Po natūralaus gimdymo dauguma moterų jaučiasi gerai, gali vaikščioti iškart žindyti naujagimį ir jį prižiūrėti, o po cezario pjūvio moteris ilgiau turi gulėti lovoje, kęsti pooperacinį skausmą, joms reikia skausmą malšinančių vaistų, jos dažnai negali anksti pradėti žindyti naujagimio [3, 23]. Daugelis vieną cezario pjūvį patyrusių moterų gali pačios sėkmingai pagimdyti kito nėštumo metu, jei nėra kitų priežasčių atlikti operaciją. CPO didina nevaisingumo riziką, gimdant kitą vaiką tris kartus padidėja placentinės pirmeigos, placentos įaugimo, taip pat gimdos plyšimo rizika nėštumo ar gimdymo metu. Cezario pjūvis moters gimdoje palieka randą visam gyvenimui, dėl kurio gali susidaryti sąaugos tarp pilvo ertmės ir mažojo dubens organų. Dėl sąaugų kiaušintakiuose gali išsivystyti jų nepraeinamumas, o atsiradus sąaugoms žarnyne, moteris jaučia skausmus [24]. Cezario pjūvio būdu gimę naujagimia neturi galimybės prisitaikyti prie jo laukiančios aplinkos, tad patiria pernelyg greitą aplinkos pokytį, atmosferos slėgį. Be to, gimusiems cezario pjūvio būdu vaikams dažniau diagnozuojamas kvėpavimo sutrikimo sindromas, jie dažniau serga bronchitu. Atlikus cezario pjūvio operaciją (esant sveikam išnešiotam naujagimiui) išrašoma iš ligoninės 5–7 parą po operacijos, o gimdant natūraliu būdu – 2–3 parą po gimdymo. Trumpesnė hospitalizacija mažina infekcijos tikimybę motinai ar naujagimiui.
Cezario pjūvio operacija pavojingesnesnė už natūralų gimdymą net ir didesnio nei 4,250 g svorio naujagimių atžvilgiu [15]. Gimdyvių mirtingumas yra labai mažas, bet po cezario operacijų dėl tromboembolijos ir infekcinių komplikacijų jis padidėja 3-4 kartus nei gimdant natūraliai [24]. Pagrindinis cezario pjūvio operacijos privalumas yra tas, kad galima padėti moteriai ir vaisiui tais atvejais, kai moteris pati pagimdyti negali. Norint išvengti nemotyvuoto operacinio gimdymo, reikia kruopščiai apsvarstyti indikacijas kiekvienai operacijai.
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atliktas retrospektyvus atvejo - kontrolės tyrimas, kurio metu išanalizuotos moterų, kurios pagimdė didesnio nei 4,250 g. svorio naujagimius, LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais ligos istorijos ir naujagimių registro duomenys. Surinkti duomenys iš 151 ligos istorijų. Viena ligos istorija nepilnai įtraukta į tyrimą, nes nepavyko gauti partogramos (audite). Analizuotos ir lygintos moterų grupės, kurios pagimdė natūraliais takais, vakuumo ekstraktoriaus pagalba, planinio cezario pjūvio būdu dėl stambaus vaisiaus, planinio cazario pjūvio dėl kitų indikacijų, skubios cezario pjūvio operacijos dėl kliniškai siauro dubens diagnozės ir dėl kitų skubių indikacijų.
Tyrimo etika. Tyrimui vykdyti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-491) (1 priedas). Tyrimo metu laikytasi visų tyrimo etikos principų. Tiriamųjų tikslūs duomenys, t. y. vardai ir pavardės, gimdymo data, darbe neanalizuojami. Užtikrinta, kad naudojami duomenys tyrimui yra anoniminiai ir kad tyrime bus naudojami tik apibendrinti duomenys.
Atlikta literatūros apžvalga, naudojant Lietuvos ir užsienio autorių straipsnius šia tema.
Duomenų analizė.Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinį programų paketą SPSS 24.0. Duomenų kaupimui buvo naudojamas programų paketas Microsoft Office MS Excel 2013. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios skaitinės charakteristikos: atvejų dažnis (proc.) vidurkis, standartinis nuokrypis, mažiausia, didžiausia reikšmė, mediana, moda. Duomenų pasiskirstymo patikrinimui taikomas Shapiro – Wilk kriterijus. Dviejų parametrinių grupių požymių vidurkių lyginimui naudotas Stjudento t kriterijus, dviejų neparametrinių grupių požymių ranginių vidurkių lyginimui – Mano-Vitnio kriterijus. Trijų parametrinių grupių požymių vidurkių lyginimui naudotas ANOVA modelis, o trijų neparametrinių grupių požymių ranginių vidurkių lyginimui taikytas Kruskal-Wallis testas. Statistinis patikimumo lygmuo pasirinktas, kai p<0,05.
3. REZULTATAI
1.1. LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais gimdymo istorijų duomenys
Išanalizuotos 151 LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje 2014 metais gimdžiusių didesnius nei 4250 g. svorio naujagimius moterų ligos istorijos ir naujagimių registro duomenys.
Daugiau nei pusė (59,6 proc.) tiriamųjų naujagimius pagimdė natūraliais gimdymo takais, 1,99 proc. vakuuminio ektraktoriaus pagalba, o 38,41 proc. cezario pjūvio operacijos būdu (1 pav.).
Iš visų atliktų cezario pjūvio operacijų 24,1 proc. buvo planinės cezario pjūvio operacijos dėl planuojamo stambaus vaisiaus, 22,4 proc. skubios cezario pjūvio operacijos dėl kliniškai siauro dubens, iš jų dviems moterims prieš keičiant gimdyo planą nustatyta infekcija, 19 proc. kitos skubios cezario pjūvio operacijos (esant nestabiliai vaisiaus būklei, gyvybei pavojingam kraujavimui, hipoksijai bei neprogresuojant gimdymui) ir 34,5 proc. kitos planinės cezario pjūvio operacijos (dėl rando po dviejų ir daugiau cezario pjūvio operacijų, sėdyninės vaisiaus pirmeigos, rando po miomos išgliaudymo operacijos) (2 pav.).
1 lentelė. Duomenų pasiskirstymo patikrinimas. Taikomas Shapiro – Wilk kriterijus.
Kintamasis Shapiro – Wilk p reikšmė
Gimdymo trukmė 0,184
Naujagimio svoris <0,001
Virkštelės pH 0,004
Pastaba: normaliai pasiskirsčiusių kintamųjų p reikšmės paryškintos.
Iš 1 lentelės matome, jog tik tyrime naudojami gimdymo trukmės duomenys pasižymi normaliu pasiskirstymu. Tyrime analizuojant gimdymo trukmę, naujagimio svorį ir virkštelės pH bus taikoma parametrinės statistika, tačiau verta paminėti, jog dviejų paskutinių kintamųjų skirstiniai nėra normalūs ir tai gali būti laikoma vienu iš tyrimo ribotumų.
Siekiant palyginti gimdymo trukmę tarp natūraliai pagimdžiusių ir operuotų dėl kliniškai siauro dubens moterų taikytas nepriklausomų imčių Student t-testas. Iš 1 lentelės matome, kad moterų, operuotų dėl kliniškai siauro dubens, grupėse gimdymo laikas buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis nei natūraliai pagimdžiusių grupėje.
2 lentelė. Natūraliai pagimdžiusių ir operuotų dėl kliniškai siauro dubens moterų gimdymo trukmė (minutėmis).
Natūraliai pagimdžiusios Operuotos dėl kliniškai siauro dubens N M (SD) N M (SD) p Gimdymo trukmė 90 481,9 ± 268,4 12 758,5 ± 330,8 (12h 39 min ± 5h 0,002
Siekiant palyginti naujagimių svorį, virkštelės pH tarp gimdžiusių natūraliai ir planinio ar skubaus cezario pjūvio būdu taikytas ANOVA, o palyginti Apgar įvertinimus taikytas Kruskal – Wallis kriterijus.
3 lentelė. Natūraliai gimusių ir planinio bei skubaus cezario pjūvio būdu gimusių naujagimio svorio palyginimas (gramais).
Natūraliai pagimdžiusios
Planinis cezario pjūvis Skubus cezario pjūvis
N M (SD) Std. Error N M (SD) Std. Error N M (SD) Std. Error p Naujagimio svoris 90 4473,82 ± 194,7 20,526 34 4571,53 ± 300,7 51,569 24 4441,46 ± 212 43,267 0,053
Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje, M – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis. Std. Error – standartinė paklaida. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti paryškintu šriftu.
Pagal 3 lentelę matome, kad didžiausias naujagimių svorio vidurkis yra planinio cezario pjūvio gupėje, o mažiausias skubaus cezario pjūvio gupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra. 4,5 – 4,999 g. svorio naujagimių grupėje natūraliais takai gimė 63,27 proc. naujagimių, 8,16 proc. dėl planuojamo stambaus vaisiaus cazario operacijos būdu, 20,41 proc. kitų planinių cezario pjūvio operacijų būdu ir 8,16 proc. skubaus cezario pjūvio būdu. Didesnių nei 5,000 g. naujagimių grupėje 28,57 proc. naujagimių gimė natūraliai, 42,85 proc. dėl planuojamo stambaus vaisiaus cazario operacijos būdu, 14,29 proc. kitų palinių cezario pjūvio operacijų būdu ir 14,29 proc. skubaus cezario pjūvio būdu.
4 lentelė. Natūraliai pagimdžiusių ir planinio bei skubaus cezario pjūvio gimusių naujagimių Virkštelės pH. Taikoma ANOVA.
Natūraliai pagimdžiusios
Planinis cezario pjūvis Skubus cezario pjūvis
N M (SD) Min; max N M (SD) Min; max N M (SD) Min; max p Virkštelės pH 25 7,23 ± 0,1 6,937; 7,403 4 7,32 ± 0,02 7,3; 7,35 13 7,27 ± 0,11 7,007; 7,373 0,19 Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje, M – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis.
Virkštelės pH vidurkiai tiriamose grupėse statistiškai reikšmingai taip pat nesiskiria (4 lentelė). pH mažiausias naujagimių, gimusių natūraliais takais.
5 lentelė. Natūraliai gimusių bei planinio ir skubaus cezario pjūvio būdu gimusių naujagimių pirmasis Apgar įvertinimas. Taikomas Kruskal – Wallis kriterijus.
Natūraliai pagimdžiusios Planinis cezario pjūvis Skubus cezario pjūvis N Vidurkinis rangas (Mean rank) N Vidurkinis rangas N Vidurkinis rangas df p Apgar įvertinimas 90 72,46 34 84,38 24 68,17 3,221 2 0,2
Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje.
Natūraliai pagimdžiusios Planinis cezario pjūvis Skubus cezario pjūvis N Vidurkinis rangas (Mean rank) N Vidurkinis rangas N Vidurkinis rangas df p Apgar įvertinimas 90 76,52 34 69,65 24 73,79 0,875 2 0,646
Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje.
6 lentelėje taip pat nematome statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyginamų grupių. Atsižvelgdami į abiejų Apgar įvertinimų palyginimus grupėse ir pateikiamas Chi kvadrato bei p reikšmes galime teigti, jog antrojo Apgar įvertinimo metu skirtumai tarp natūraliai pagimdžiusių, patyrusių planinį cezario pjūvį ir skubų cezario pjūvį grupių dar labiau mažėja.
3.2. Gimdymo komplikacijos
7 lentelė. Tarpvietės plyšimai ir epiziotomijos natūraliai gimdžiusioms moterims. Komplikacija Komplikaciją patyrusiųjų
skaičius
Epifiziotomija 40
Iº tarpvietės plyšimas 15
IIº tarpvietės plyšimas 5
Pagal 7 lentelę, net pusė moterų (50 proc.) natūraliai gimdžiusių didesnio nei 4,250 g. svorio naujagimius patyrė tarpvietės įkirpimus (epifiziotomijas) arba IIº tarpvietės plyšimus. 16,67 proc. moterų patyrė paviršinius tarpvietės plyšimus, o 2,22 proc. sunkius tarpvietės plyšimus. 33,33 proc. moterų didelio svorio naujagimius pagimdė be tarpvietės plyšimo.
3.3. Vaisiaus komplikacijos
8 lentelė. Dažniausios komplikacijos natūraliai ir cezario pjūvio būdu gimdžiusių motinų naujagimiams.
Komplikacijos natūraliai gimdžiusių motinų naujagimiams
Kompikacijos naujagimiams, kurių motinos gimdė planinio ar skubaus cezario pjūvio
būdu Komplikacija Komplikacijų
skaičius
Komplikacija Komlikacijų skaičius
Kraujosrūvos veido srityje 16 Kraujosrūvos odoje 1 kefalohematoma momenkauliyje 2 II laipsnio intraskilvelinė kraujosruva 1 pH-7,106, Apgar 6;7 II laipsnio intraskilvelinė kraujosruva 1 Apgar 1;1 Petukų distocija 7 Negyvagimis 1
operaciją dėl kliniškai siauro dubens vienas naujagimis gimė negyvas Apgar 1;1. Iš paminėtinų reikšmingų komplikacijų viena buvo IIº intraskilvelinė kraujosruva natūralaus gimdymo ir viena planinio cezario pjūvio grupėje. Petukų distocija pasireiškė 7,78 proc. naujagimių, gimusių natūraliais gimdymo takais, statistiškai reikšmingai žemesni Apgar įvertinimai, ph iš virkštelės statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau pastebima pH mažėjimo tendencija po petukų distocijos.
9 lentelė. Patyrusių petukų distociją ir kitų gimusių natūraliais takais naujagimių svorio bei virkštelės pH palyginimas. Taikomas Student t-testas.
Patyrę petukų distociją Kiti gimę natūraliais takais
N M (SD) N M (SD) p
Naujagimio
svoris 7 4555 ± 219,5 83 4466,98 ± 192,4 0,253
Virkštelės pH
4 7,185 ± 0,07 21 7,239 ± 0,1 0,331
Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje, M – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti paryškintu šriftu.
Petukų distociją patyrusių naujagimių svorio vidurkis ir virkštelės pH statistiškai reikšmingai neskyrėsi nuo kitų natūraliais takais gimusių naujagimių svorio vidurkio ir virkštelės pH (9 lentelė).
10 lentelė. Patyrusių petukų distociją ir kitų gimusių natūraliais takais naujagimių Apgar pirmojo ir antrojo įvertinimo palyginimai. Taikomas Mann – Whitney kriterijus.
Patyrę petukų distociją Kiti gimę natūraliais takais
N Vidurkinis rangas N Vidurkinis rangas p
Pirmas Apgar
įvertinimas 7 23,5 83 47,36 0,01
Antras Apgar
Pastaba. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti paryškintu šriftu.
Statistiškai reikšmingai skiriasi tiek pirmojo tiek antrojo Apgar įvertinimų rezultatai patyrusių petukų distociją ir kitų, gimusių natūraliais takais grupėse. Patyrę petukų distociją abiejų vertinimų metu gavo statistiškai reikšmingai žemesnius balus (10 lentelė).
11 lentelė. Gimusių vakuumo ekstraktoriaus pagalba ir kitų gimusių natūraliais takais naujagimių svorio bei virkštelės pH palyginimas. Taikomas Student t-testas.
Gimę vakumoekstraktoriumi Kiti gimę natūraliais takais
N M (SD) N M (SD) p
Naujagimio
svoris 3 4390 ± 111,4 90 4473,82 ± 194,7 0,462
Virkštelės pH
3 7,154 ± 0,1 25 7,23 ± 0,1 0,229
Pastaba: N – tiriamųjų skaičius grupėje, M – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti paryškintu šriftu.
12 lentelė. Gimusių vakuumo ekstraktoriaus pagalba ir kitų gimusių natūraliais takais Apgar pirmojo ir antrojo įvertinimo palyginimai. Taikomas Mann – Whitney kriterijus.
Gimę vakumoekstraktoriumi Kiti gimę natūraliais takais
N Vidurkinis rangas N Vidurkinis rangas p
Pirmas Apgar
įvertinimas 3 41,67 90 47,18 0,7
Antras Apgar
Iš 11 ir 12 lentelių matome, kad vakuumo ekstraktoriaus pagalba gimusių naujagimių svorio vidurkis, virkštelės pH ir Apgar statistiškai reikšmingai neskyrėsi nuo kitų natūraliais takais gimusių naujagimių svorio vidurkio, virkštelės pH ir Apgar. Tačiau po gimdymo vakuumo ekstraktoriaus pagalba buvo viena kefalohematoma momenkaulyje naujagimiui ir tuo pačiu atveju buvo III˚ tarpvietės plyšimas gimdyvei.
3.4. Kliniškai siauro dubens kriterijai
Išanalizuota 12 partogramų, vertinti kliniškai siauro dubens kriterijai. Visų moterų, operuotų skubiai dėl kliniškai siauro dubens diagnozės bent vienas kriterijus atitiko operacijos indikaciją (13 lentelė). Kai kuriais atvėjais, pilnas kaklelio atsivėrimo laikas buvo per trumpas diagnostinių kriterijų atitikimui, tačiau buvo kitas kriterijus - aukšta galvutės padėtis.
13 lentelė. Kliniškai siauro duebns kriterijai vertinant atskirai kiekvieną gimdyvės partogramą. Kelintakartė Pilnas kaklelio
atsivėrimas Galvutės padėtis Lytinių organų edema Priešlaikinės stangos 1. Pirmakartė 1,5 h -2 + + 2. Pirmakartė su epidūrinu nuskausminimu – 2 h -1 + -
3. Antrakartė daugiau nei 2h -2 - -
4. Pirmakartė daugiau nei 3 h -1 - -
5. Pirmakartė 9 cm gimdos kaklelis -3 - - 6. Pirmakartė 8 cm kaklelis – 3 h -3 - - 7. Pirmakartė su epidūrinu nuskausminimu – 2 h -1 - + 8. Antrakartė 9 cm kaklelis – -2 - -
2,5 h 9. Pirmakartė 9 cm kaklelis – 3 h -2 - - 10. Pirmakartė 2,5 h -1 + - 11. Pirmakartė 2,5 h -2 - - 12. Pirmakartė 8-9 cm 1,5 h -2 + -
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Mano atliktame tyrime stambių naujagimių, kurių svoris > 90 procentilės, cezario pjūvio operacijos būdu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2014 metais gimė 38,41 proc. naujagimių, iš jų dėl planuojamo didelio svorio naujagimio sudarė 24,10 proc. Vertinant nėščiosios kūno sudėjimą, vaisiaus numatomą svorį planuojama, kad moteris natūraliais takais nepagimdys arba tai sukels daugiau komplikacijų, todėl iš anksto yra planuojama ir aptariama gimdymo taktika. Kitos planinės operacijos sudarė 34,5 proc., dėl rando po buvusių cezario pjūvio operacijų, siekiant išvengti gimdos plyšimo, dėl sėdyninės vaisiaus pirmeigos - nepavykus apgręžti vaisiaus į galvinę pirmeigą. 19 proc. skubių cezario pjūvio operacijų atlikta dėl neprogresuojančio gimdymo, gimdos kaklelio atsivėrimui neprogresuojant nepaisant skatinimo oksitocinu, dėl nestabilios vaisiaus būklės atsiradus pataloginių pokyčių kardiotokogramoje ir nesant sąlygų skubiai užbaigti gimdymą natūraliais gimdymo takais, atlikta cezario pjūvio operacija. 22,4 proc. skubių CPO esant kliniškai siauro dubens diagnozei, kuomet gimdymas prasidėjo natūraliai, bet nesant tendencijų vaisiui slinkti kauliniu dubeniu, gimdymas užbaigtas operacija.
Retrospektyvinio klinikinio kohortos tyrimo pagrindinė išvada, kad vaisiaus dubens indeksas nėra kliniškai reikšmingas numatyti cezario pjūvio operaciją, kai įtariamas vaisiaus ir dubens matmenų neatitikimas (p=0,686). Tik bandymas gimdyti yra vienintelis metodas, leidžiantis diagnozuoti kliniškai saurą dubenį [2]. Vakuminis ekstraktorius antruoju gimdymo laikotarpiu naudojamas 1,3–3,7 proc. gimdymų, o akušerinės replės – tik 0,1–0,8 proc. gimdymų. Mano tyrime gimdymo užbaigimas vakuuminio ektraktoriaus pagalba naudojamas 1,99 proc.
Gimdant didelio svorio naujagimius yra didesnė gimdymo traumų galimybė. Didelio svorio naujagimių gimdymas orientuotas į tai, kaip užkirsti kelią galimoms komplikacijoms, ypač petukų strigimui, kurį sunku prognozuoti [2]. Mano atliktame tyrime didesno nei 4,250 g. svorio naujagimius gimdant natūraliai kraujosruvos veido srityje pasireiškė 17,2 proc. naujagimių. Petukų distocija pasireiškė 7,78 proc. naujagimių, jiems buvo žemesni Apgar ir virkštelės pH. Atliekant cezario pjūvio operaciją dėl kliniškai siauro dubens diagnozės vienas naujagimis gimė negyvas. Iš paminėtinų reikšmingų komplikacijų viena buvo IIº intraventrikulinė kraujosrūva natūralaus gimdymo ir viena planinio cezario pjūvio grupėje. 50 proc. moterų, gimdžiusių didelio svorio naujagimius natūraliais takais, patyrė tarpvietės įkirpimus (epifiziotomijas) arba IIº tarpvietės plyšimus. 16,67 proc. moterų patyrė paviršinius tarpvietės plyšimus, o - 2,22 proc. sunkius IIIº plyšimus. Šveicarijoje atliktas 10 metų tyrimas parodė, kad 1 iš 20 moterų, kuri naturaliai gimdo didelio svorio naujagimį patiria sukią tarpvietės trauma [19]. Net po intensyvios tarpvietės raumenų reabilitacijos 3 proc. moterų skundžiasi
dujų nelaikymu vienus metus po gimdymo. Didelio svorio naujagimių natūralus gimdymas 3,4 karto padidina petinio rezginio pažeidimo riziką, 27 kartus vakumoektrakrotiaus naudojimo riziką, 76,1 karto petukų distocijos riziką [19]. Anglijos literatūros apžvalga nustatė, kad cezario pjūvio metu peties nervinio rezginio pažeidimas yra labia retas, maždaug 1 proc. visų atvejų [19].
2012 metų retrospekyvinis tyrimas atskleidė, kad > 4000 g. naujagimių svoris yra susijęs su padidėjusiu cezario pjūvio operacijų skaičiumi, petukų distocijos rizika, hipoglikemijos rizika ir ilgesne hospitalizavimo trukme. 4000-4250 g., 4250-4500g., >4500 g.svorio naujagimių grupėse atitinkamai petukų distocijos rizika 2,37%; 2.24%; 7,61%, o hipoglikemijos rizika – 4,24%; 4,41%; 4,15%. Po gimdyvinio kraujavimo rizika statistiškai reikšminga išauga didesnių nei 4500 g. svorio naujagimių grupėje [24]. 2010 metų retrospektyvinė analizė parodė reikšmingą skirtumą tarp didelio svorio naujagimių ir kontrolinės grupės gimimo traumų (p=0.0007), hipoglikemijos (p=0.0001) ir policitemjos [11].
Didelio svorio naujagimių dažniausios komplikacijos petukų distocija, petinio rezginio sužalojimai, raktikaulio lūžiai ir asfikcija, gimdyvėms sunkios tarpvietės traumos. Cezario pjūvio operacija pavojingesnesnė už natūralų gimdymą net ir didesnio nei 4,520 g. svorio naujagimių atžvilgiu [15]. Gimdyvių mirtingumas yra labai mažas, bet po cezario operacijų dėl tromboembolijos, infekcinių komplikacijų jis 3-4 kartus didesnis, nei gimdant natūraliai [24].
Ilga gimdymo trukmė susijusi su padidėjusia infekcijos rizika gimdymo metu ar po jo, nes užsitęsia bevandenis laikotarpis. Moterų, operuotų dėl kliniškai siauro dubens gimdymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei natūraliai pagimdžiusių moterų grupėje (p=0,002). 15,38 proc. moterų nustatyta infekcija prieš keičiant gimdymo taktiką dėl kliniškai siauro dubens diagnozės.
Naudojant M.Robsono klasifikaciją analizuojant CPO dažnį įvairiose Lietuvos ligoninėse, galima išsiaiškinti ne tik CPO statistinius skirtumus, bet ir nustatyti didėjančio CPO dažnio rizikos veiksnius, kurie padėtų mažinti CPO dažnį [1]. Taigi, siekiant sumažinti CPO dažnį, reikia griežtai laikytis gimdymo sužadinimo indikacijų, kliniškai siauro dubens diagnozės kriterijų ir kitų CPO indikacijų.
IŠVADOS
1. Daugiau nei pusė (59,6 proc.) didesnių nei 4,250 g. svorio naujagimių gimė natūraliais takais, o 38,41 proc. - cezario pjūvio operacijos būdu.
2. Iš visų atliktų cezario pjūvio operacijų, beveik ketvirtadaliui (24,1 proc.) atliktos planinės cezario pjūvio operacijos dėl planuojamo stambaus vaisiaus ir 22,4 proc. – skubios cezario pjūvio operacijos dėl kliniškai siauro dubens diagnozės.
3. Kliniškai siauro dubens diagnozė visais atvejais buvo teisingai pagrįsta diagnostiniais kriterijais.
4. Gimdymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė operuotų dėl kliniškai siauro dubens lyginant su natūraliai pagimdžiusių (p=0,002).
5. Naujagimių svoris, Apgar įvertinimai, virkštelės pH statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp gimdžiusių natūraliai, planinio ir skubaus cezario pjūvio metu.
6. Trečio laipsnio tarpvietės plyšimai komplikavo 2,2 proc. gimdymų. Dažnesnės, tačiau kliniškai mažiau reikšmingos komplikacijos moterims buvo IIº laipsnio tarpvietės plyšimai ir tarpvietės įkirpimai.Dažniausia komplikacija didelio svorio naujagimiams gimusiems natūraliai – petukų strigimas, šių naujagimių pagal Apgar įvertinimai buvo statistiškai reikšmingai žemesni nei gimusių natūraliais takais (p=0,001).
LITERATŪRA
1. Janušas L., Oleshko E. 2012 m. atliktų cezario pjūvio operacijų analizė pagal M. Robsono klasifikaciją. Sveikatos mokslai. 2013. T. 23. Nr. 3. P. 57-62.
2. Korhonen U., Taipale P., Heinonen S. Fetal pelvic index to predict cephalopelvic disproportion – a retrospective clinical cohort study. Nordic Federation of Societies of Obstretrics and Gynecology, Acta Obstretricia et Gynecologica Scandinavica. 2015. Vol. 94. P. 615-621. 3. Fagerberg M. C., Marsal K., Ekstrom P., Kallen K. Indications for First Caesarean and Delivery
Mode in Subsequent Trial of Labour. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2013. Vol. 27. P. 72-80.
4. Barčaitė E., Railaitė D. R., Bartusevičius A., Maleckienė L. Lietuvos gimdymo stacionarų vadovų nuomonė apie cezario pjūvio operacijas. 2012. T. 15. Nr. 3. P. 180-184.
5. Betran A. P., Merialdi M., Lauer J. A, Bing-shun W., Thomas T., Van Look P., et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2007. Vol 21. P. 98 – 113.
6. Sondgeroth K. E., Stout M. J., Graseck A. S., Roehl K. A., Macones g A., Cahill A. G. Progress on induced labor in trial of labor after cesarean delivery. American Journal of Obstretrics and Gynecology. 2015. No. 1. P. 1-5.
7. Barčaitė E., Railaitė D. R., Krikštolaitis R. Ar moteris gali pasirinkti cezario pjūvio operaciją? Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2005. T. 8. Nr. 2. P. 126-131.
8. Lumbiganon P., Laopaiboon M, Gülmezoglu A. M., Souza J.P., Taneepanichskul S., Ruyan P., et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. Lancet, 2010. 375(9713): p. 490-9.
9. Siggelkow W., Boehm D., Skala C., Grosslercher M., Schmidt M., Koelbl H. The influence of macrosomia on the duration of labor, the mode of delivery and intrapartum complications. Arch Gynecol Obstet. 2008. Vol. 278. P. 547-553.
10. Vercellini P., Fumagalli M., Consonni D., de Braud L., Barbara g, Lurlaro E., et al. Historic cohort study on mode of delivery of a macrosomic baby: the women's point of view. Acta Obstretricia et Gynecologica Scandinavica. 2015. Vol. 4. P. 1-23.
3-13. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Metodika. Replių ir vakuuminio ekstraktoriaus naudojimas akušerijoje 2014 m. Preieinama internete: http://sam.lrv.lt/
14. Brabin L., Verhoeff F., Brabin B. J. Maternal height, birthweight and cephalo pelvic disproportion in urban Nigeria and rural Malawi. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002. Vol. 81. P. 502-507.
15. Korhonen U., Taipale P., Heinonen S. The diagnostic accuracy of pelvic measurements: threshold values and fetal size. Arch Gynecol Obstet. 2014. Vol. 290. P. 643-648.
16. Maleckienė L., Dacytė I., Valutkevičiūtė J., Andreikėnaitė A., Ramonienė g, Barčaitė E. Nutukimas ir akušerinė patologija. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2012. T. 15. Nr. 3. P. 216-221.
17. Temerinac D., Chen X., Sutterlin M., Kehl S. Influence of fetal birth weight on perinital outcome in planned vaginal births. Maternal-fetal Medicine. 2014. Vol. 289. P. 313-318.
18. Bjorstad A. R., Irgens-Hansen K., Daltveit A. K., Irgens L. M. Macrosomia: mode of delivery and pregnancy outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010. Vol. 89. P. 664-669.
19. Fekih C. E., Mourali M., Ouerdiane N., Oueslati S., Hassine A. H., Chaabene M., et al. Maternal and fetal outcomes of large fetus delivery: A comparative study. La tunisie Medicale. 2011. Vol. 89. No. 6. P. 553-556.
20. Raio L., Ghezzi F., Di Naro E., Buttarelli M., Franchi M., Durig P., et al. Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. European Journal of Obstretrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2003. Vol. 109. P. 160-165.
21. Whyte H., Hannah M. E., Saigal S., Hannah W. J., Hewson S., Amankwah K., et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. American Journal of Obstretrics and Gynecology 2004. Vol. 191(3). P. 864- 871.
22. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Metodika. Vaisiaus pečių 2014 m. Preieinama internete: http://sam.lrv.lt/
23. Osava R. H., Barbosa da Silva F. M., Tuesta E. F., Vasconcellos de Oliveira S. M. J., Estanislau do Amaral M. C. Cesarean sections in a birth center. 2011. Rev Saude Publica. Vol. 45(6). P. 1-7.
24. Weissmann-Brenner A., Simchen M. J., Zilberberg E., Kalter A., Weisz B., Achiron R., et al. Maternal and neonatal outcomes of macrosomic pregnancies. Med Sci Monit. 2012. Vol. 18(9). P. 77-81.
