LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Jūra Visagurskytė
Naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo
protokolų palyginimas 2015m. ir 2017m.
Medicina
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas
Prof.dr. Jūratė Buinauskienė
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS...6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
4. SANTRUMPOS...7
5. SĄVOKOS...8
6. ĮVADAS...9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
8. LITERATŪROS APŽVALGA...11
8.1 Naujagimių hipoglikemija...11
8.2 Hipoglikemijos diagnostika...12
8.3 Hipoglikemijos gydymas...14
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI...17
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...18
10.1 Tiriamųjų charakteristika...18
10.2 Rezultatai...19
11. IŠVADOS...23
1.
SANTRAUKA
Jūra Visagurskytė
Naujagimių hipoglikemija: diagnostika ir gydymo rezultatai 2015m. ir 2017m.
Tyrimo tikslas: Įvertinti naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo rezultatus 2015 ir 2017 metais.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti 2015m. ir 2017m. naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolus. Įvertinti vidutinę glikemiją pradedant gydymą.
2. Įvertinti ir palyginti hipoglikemijos dažnį rizikos grupės naujagimiams 2015m. ir 2017m. 3. Įvertinti ir palyginti hipoglikemijos gydymo ypatumus ir gydymo trukmę rizikos grupės
naujagimiams 2015m. ir 2017m.
Metodai. Retrospektyvinis kohortinis tyrimas atliktas LSMUL KK Neonatologijos klinikoje. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinį programų paketą IBM SPSS 22.0.
Tyrimo dalyviai. Naujagimiai, gydyti LSMUL KK Neonatologijos klinikoje, kuriems buvo diagnozuota hipoglikemija, 57 pacientai 2015-01-01 – 2015-12-31 ir 102 pacientai 2017-01-01 – 2017-12-31 laikotarpyje. Duomenys buvo renkami iš medicininės dokumentacijos – registracijos knygų.
Tyrimo rezultatai. Hipoglikemijos dažnis rizikos grupės naujagimiams buvo statistiškai didesnis 2017m. (p < 0,001). Vidutinė naujagimių glikemija pradedant hipoglikemijos gydymą buvo staitistiškai reikšmingai didesnė 2017m. (2015 m. - 1,88mmol/l ir 2017 m. - 2,11mmol/l, p = 0,004). 2015 m. hipoglikemija dažniausiai gydyta dekstrozės infuzija (54,4%), o 2017 m. korekcija maitinimu tapo dvigubai dažnesnė (nuo 22,8% iki 56,9%) (p < 0,001). Kombinuotas gydymas maitinimu ir dekstrozės infuzija taikytas rečiau ir sumažėjo nuo 22,8% iki 9,8% (p < 0,001). Ryškiausi skirtumai tarp gydymo trukmės pastebėti esant maitinimo sutrikimams – 2015 m. gydymo trukmė buvo 7,1 dienos, o 2017 m. – 5,26 dienos (U = 98,5; p = 0,080) – bei tarp naujagimių, gimusių su asfiksija arba hipoksija (11,25 ir 7,43 dienos 2015 ir 2017 m., atitinkamai, U = 7,5; p = 0,214).
Išvados:
1. Pagrindinis 2015m. ir 2017m. naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolų skirtumas – skirtingos normoglikemijos reikšmės 24 – 48 valandų amžiaus naujagimiams. Vidutinė glikemija pradedant gydymą buvo reikšmingai didesnė 2017m. – 2,11mmol/l lyginant su 1,88mmol/l 2015 m. (p = 0,004).
3. Hipoglikemija 2015m. dažniausiai buvo gydoma dekstrozės infuzija (54,4%), o 2017 m. – koreguota maitinimu (56,9%). Kombinuotas gydymas maitinimu ir dekstrozės infuzija taikytas rečiau ir sumažėjo nuo 22,8% iki 9,8%. Ženkliausi gydymo trukmės skirtumai stebėti 35-36 sav. neišnešiotų naujagimių grupėje (2015 m. – 12,14 dienos, 2017 m. – 8,22 dienos, p=0,036), bei esant maitinimo sutrikimams (2015 m. - 7,1 dienos, 2017 m. – 5,26 dienos, p=0,08).
SUMMARY
Jūra Visagurskytė
Comparison of Neonatal Hypoglycemia Diagnostic and Treatment Protocols in 2015 and 2017.
Aim. To evaluate the results of neonatal hypoglycemia diagnostic and treatment in 2015 and 2017.
Research Goals.
1. To compare neonatal hypoglycemia diagnostic and treatment applied in 2015 and 2017. To evaluate the average neonatal glycemia at the start of hypoglycaemia treatment.
2. To evaluate and compare the frequency of hypoglycemia for newborns at risk group in 2015 and 2017.
3. To evaluate the peculiarities of treatment and the duration of treatment for newborns at risk group in 2015 and 2017.
Materials and Methods. A retrospective cohort research was performed at the LSMUL Neonatology Clinic. Statistical data analysis was carried out using the statistical software package IBM SPSS 22.0.
Research Participants. Newborn infants were examined who had been diagnosed with hypoglycemia and treated at LSMUL KK Neonatology Clinic. 57 patients from 01/01/2015 to 31/12/2015 and 102 patients from 01/01/2017 to 31/12/2017. The data were collected from medical records - registration books.
Results. The incidence of hypoglycaemia in infants at risk group was statistically higher (p <0.001) in 2017. The average neonatal glycemia at the start of hypoglycaemia treatment was statistically significantly higher in 2017. (2015: 1.88mmol / l and 2017: 2.11mmol / l, p = 0.004). In 2015, hypoglycaemia was most commonly treated with dextrose infusion (54.4%), while in 2017, correction with nutrition became twice as frequent (from 22.8% to 56.9%) (p <0.001). Combined treatment with nutrition and dextrose infusion were less frequently used and decreased from 22.8% to 9.8% (p <0.001). The most pronounced differences in the duration of treatment were observed in
infants with nutrition disorders, in 2015 treatment duration was 7.1 days, and in 2017 5.26 days (U = 98.5; p = 0.080), and among infants with asphyxia or hypoxia (11.25 and 7.43 days in 2015 and 2017, respectively, U = 7.5; p = 0.214).
Conclusions.
1. The main difference in 2015 and 2017 newborn neonatal hypoglycemic diagnosis and treatment protocols is different normoglycemic values in neonates 24-48 hours of age. The average glycemic at the start of treatment was significantly higher in 2017 - 2.11mmol / l compared to 1.88mmol / l in 2015 (p = 0.004). Frequency of hypoglycemia in infants at risk group in 2017 was statistically higher (p<0,001).
2. In 2015, hypoglycemia was most commonly treated with dextrose infusion (54,4%), and in 2017, hypoglycemia was usually corrected with nutrition (56,9%). Combined treatment with nutrition and dextrose infusion was less frequently employed and decreased from 22.8% to 9.8%. The most pronounced differences in the duration of treatment were observed in infants with nutrition disorders - in 2015 treatment duration was 7.1 days, and in 2017 5.26 days (p=0,08) and among infants born 35-36 weeks gestation (12,14 and 8,22 days in 2015 and 2017, respectively, p=0,036).
2.
INTERESŲ
KONFLIKTAS
Atliekant baigiamąjį magistro darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
3.
ETIKOS
KOMITETO
LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr.BEC-MF-340. Išdavimo data: 2019.03.08
4. SANTRUMPOS
CNS – centrinė nervų sistema
DGAN ‒ didelis pagal gestacinį amžių (hipertrofiškas) naujagimis DMN ‒ diabetu sergančios mamos naujagimis
GK ‒ gliukozės koncentracija kraujyje (glikemija) į/v - į veną
MGAN ‒ mažas pagal gestacinį amžių (hipotrofiškas) naujagimis NH – naujagimių hipoglikemija
NN ‒ neišnešiotas naujagimis
5. SĄVOKOS
Apnėja (naujagimių apnėja) – kvėpavimo pauzė, išnešiotiems naujagimiams ilgesnė kaip 15 sek., neišnešiotiems – ilgesnė kaip 20 sek., su deguonies kiekio kraujyje sumažėjimu ir (ar) bradikardija. Bradikardija – lėtas širdies ritmas. Naujagimių bradikardija – širdies susitraukimų dažnis < 100 k./min.
Cianozė – odos ir gleivinės pamėlynavimas.
Diabetinė fetopatija – antroje nėštumo pusėje pasireiškiantys augimo, brendimo, medžiagų apykaitos pakitimai naujagimiui dėl blogai kontroliuojamo mamos cukrinio diabeto.
Glikemija – gliukozės kiekis veninėje kraujo plazmoje, matuojamas mmol/l. Hipotermija – sumažėjusi kūno temperatūra.
Hipotonija – sumažėjęs raumenų tonusas.
Letargija – liguista būsena, panaši į miegą; nereaguojama į dirgiklius, išskyrus elektros, susilpnėję gyvybiniai procesai.
Naujagimių hipoglikemija – tai mažesnė nei 2,6 mmol/l gliukozės koncentracija kraujyje (Amerikos pediatrų akademija 2011, Kanados pediatrų draugija 2013).
Neišnešiotas naujagimis – tai rizikos grupei priklausantis naujagimis, kuris gimsta anksčiau numatyto laiko (nuo 22 iki 36 nėštumo savaitės pabaigos), turi neišnešiotiems naujagimiams būdingų požymių arba perinataliniu laikotarpiu patiria adaptacijos sunkumų, atitinkančių neišnešiotumo laipsnį.
Neurologiniai (autonominiai) simptomai – simptomai, kurie pasireiškia dėl simpatinės nervų sistemos suaktyvėjimo, kurį sukelia hipoglkemija.
Neuroglikopeniniai simptomai – tai simptomai, kuriuos sukelia smegenų disfunkcija, atsiradusi dėl nepakankamo smegenų aprūpinimo gliukoze.
Pernešiotas naujagimis – naujagimis, gimęs vėliau nei 42 gestacijos savaitė.
6.
ĮVADAS
Naujagimių hipoglikemija (NH) yra vienas iš labiausiai paplitusių naujagimių biocheminių sutrikimų. [1]. Maždaug pusei naujagimių, priklausančių rizikos grupei: dideliems pagal gestacinį amžių naujagimiams (DGAN), diabetu sergančių motinų naujagimiams (DMN), mažiems pagal gestacinį amžių naujagimiams (MGAN), neišnešiotiems naujagimiams (NN) ir kt., pasireiškia hipoglikemija (<2,6mmol/l), o penktadaliui pasireiškia sunki hipoglikemija (<2mmol/l) [2]. Naujagimių hipoglikemija gali turėti negrįžtamas neurologines pasėkmes, kurios nulems vaiko tolimesnį vystymąsį [3]. Taip pat, NH yra svarbus faktorius bendram naujagimių mirtingumui [4]. Taigi NH yra dažna ir svarbi būklė neonatologijoje, tačiau šiuo metu nėra tikslaus hipoglikemijos apibrėžimo ir gydymo metodų. Skirtingos organizacijos naudoja skirtingus diagnostikos ir gydymo protokolus. Kol kas nėra nustatytos GK, kuri padėtų nuspręsti ar verta pradėti gydymą, taip pat, nėra žinoma GK reikšmė, kuri galimai sukeltų ūminę ar chroninę negrįžitamą smegenų pažaidą [5].
Šiame darbe bus vertinami naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo rezultatai 2015m ir 2017m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) neonatologijos skyriuje. 2015m. ir 2017m. buvo taikomi skirtingi naujagimių hipogikemijos diagnostikos ir gydymo protokolai. Pagrindinis šių protokolų skirtumas – skirtingos normalios glikemijos reikšmės.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo rezultatus 2015 ir 2017 metais Darbo uždaviniai:
1. Palyginti 2015m. ir 2017m. naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolus. Įvertinti vidutinę glikemiją pradedant gydymą.
2. Įvertinti ir palyginti hipoglikemijos dažnį rizikos grupės naujagimiams 2015m. ir 2017m. 3. Įvertinti ir palyginti hipoglikemijos gydymo ypatumus ir gydymo trukmę rizikos grupės naujagimiams 2015m. ir 2017m.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. NAUJAGIMIŲ HIPOGLIKEMIJA
Labiausiai paplitęs naujagimio hipoglikemijos apibrėžimas – tai mažesnė nei 2,6 mmol/l gliukozės koncentracija kraujyje (Amerikos pediatrų akademija 2011, Kanados pediatrų draugija 2013) [6,7,8].
Hipoglikemija dažniausiai pasireiškia po gimimo ir dažnai nesukelia jokių klinikinių požymių. Po gimimo 1 ar 2val. glikemija (GK) gali būti žema (iki 1,6mmol/l), hipoglikemija po gimimo stebima visiems žinduoliams - tai yra normalus reiškinys. Dažniausiai tokia hipoglikemija yra asimptominė ir praeinanti savaime. Naujagimiai kompensuodami “fiziologinę” hipoglikemiją, energijos gauna iš alternatyvių energijos šaltinių (ketoninių kūnų) [9]. Sveikam naujagimiui tai normali pereinamoji būsena, tačiau rizikos grupės naujagimiui net ir asimptomė hipoglikemija gali būti pavojinga. Kliniškai reikšminga hipoglikemija pasireiškia tada, kai sutrinka energijos gavimas iš gliukozės ar alternatvaus energijos šaltinio – ketoninių kūnų, kai sutrinka organizmo savireguliacijos mechanizmas. Ar hipoglikemija yra pavojinga naujagimiui priklauso nuo jo individualių savybių, išnešiotumo, gretutinių ligų, motinos būklės nėštumo metu (cukrinio diabeto) ir kt. Palaikyti normalią gliukozės homeostazę būtina normali gliukogenezė ir ketogenezė, taigi NH dažniausiai pasireiškia pacientams su sutrikusia gliukogenezę ir/ar ketogeneze. Taip gali atsitikti dėl padidėjusios insulino produkcijos, padidėjusios antagonistinio hormono gamybos, nepakankamo substrato tiekimo arba riebalų rūgščių oksidacijos sutrikimo [9]. Šiems naujagimiams svarbu diagnozuoti ir asimptominę hipoglikemiją. Negydoma hipoglikemija gali sukelti ilgalaikę ir nepataisomą žalą naujagimio nervų sistemai [4,10]. Šiuo metu hipoglikemija diagnozuojama, kai plazmos gliukozė yra <2,6mmol/l, tačiau šis susitarimas neturi tvirto mokslinio pagrindimo. Nėra aišku kuriems naujagimiams reikia tirti GK ir kada reikalingas gydymas asimptomiam pacientui [11]. Taip pat, nėra tokios GK reikšmės, kuri būtų susieta su klinikinės hipoglikemijos pasireiškimu. Dauguma literatūros apžvalgų autorių teigia, kad nėra konkretaus laiko ar konkrečios hipoglikemijos reikšmės, kuri padėtų nuspėti neurologines pasėkmes [9, 10, 12, 13]. Tagi NH diagnostikos ir gydymo gairės nuolat kinta, remiantis vis naujasniais moksliniais tyrimais ir atradimais. Kliniškai reikšmingos hipoglikemijos apibrėžimas išlieka vienas labiausiai keliančių painiavą ir ginčų naujagimių medicinoje. Toliau bus analizuojami LSMU KK neonatologijos klinikoje naudoti skirtingi naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolai (2015m. ir 2017m).
8.2. HIPOGLIKEMIJOS DIAGNOSTIKA
Rutiniškas visų naujagimių GK tikrinimas, sveikiems naujagimiams po normalaus nėštumo ir gimdymo, yra nereikalingas.
Glikemija yra tiriamia rizikos grupės naujagimiams ir naujagimiams, kuriems pasireiškia klinikiniai hipoglikemijos požymiai.
Rizikos grupės naujagimiai [9,14]:
• Diabetu sergančių moterų naujagimiai
• Dideli pagal gestacinį amžių (hipertrofiški) naujagimiai > 95‰ • Pernešioti naujagimiai
• Maži pagal gestacinį amžių (hipotrofiški) naujagimiai < 5‰ • Neišnešioti naujagimiai
• Sergantys naujagimiai:
o Hipoksija/asfiksija gimimo metu o Įgimta infekcija (sepsis)
o Maitinimo sutrikimai o Įgimta CNS patologija o Endokrininė patologija
o Kt.
Klinikiniai naujagimių hipoglikemijos požymiai.
Naujagimių hipoglikemija dažniausiai pasireiškia nespecifiniais simptomais, kurie dažniausiai atspindi gliukozės trūkumą nervų sistemai [9,14].
Neurologiniai (autonominiai) simptomai: • Sudirginimas, tremoras. • Prakaitavimas
• Tachipnėja. • Blyškumas. Neuroglikopeniniai simptomai:
• Prastas čiulpimas ir valgymas. • Silpnas arba aukšto tono verkimas. • Letargija, koma.
• Traukuliai. • Hipotonija.
Kiti galimi simptomai: apnėja, bradikardija, cianozė, hipotermija.
Naujagimiui, kuriam pasireiškė hipoglikemijos simptomai, glikemija pirmą kartą turėtų būti tiriama nedelsiant. Rizikos grupės naujagimiui GK tiriama po pirmo maitinimo, kuris turėtų įvykti per valandą nuo gimimo [14]. LSMU KK neonatologijos skyriuje 2015m. ir 2017m. naudotuose protokoluose žymaus skirtumo kada pirmą kartą tirti GK nėra (1 lentelė).
1 lentelė. Glikemijos ištyrimas pirmą kartą.
GK pirmą kartą tiriama:
Pagal 2015m. protokolą Pagal 2017m. protokolą
Naujagimiams, kuriems pasireiškė hipoglikemijos simptomai.
Nedelsiant. Nedelsiant.
Kai nėra klinikinės simptomatikos. Pamaitinus rizikos grupės naujagimį, praėjus
2val po gimimo.
Rizikos grupės naujagimiams 2-3 val. amžiuje 30 min. po maitinimo
Jei yra diabetinės fetopatijos požymiai, GK tiriama laike 1 val. po gimimo
2017m. naudojamos GK ribos pagal naujagimio amžių atitinka naujausius tyrimus ir rekomendacijas [14,15,16]. 2015m. protokole nėra atsižvelgiama į skirtingas glikemijos reikšmes pagal naujagimio amžių (2 lentelė). Tai yra esminis šių metodikų skirtumas.
2 lentelė. Normali naujagimių glikemija.
Naujagimių glikemijos normos
Pagal 2015m. protokolą Pagal 2017m. protokolą
≥ 2,6 mmol/l 0-24 val. amžiuje ≥2,6 mmol/l 0-24 val. amžiuje ≥ 2,6 mmol/l 24-48 val. amžiuje ≥ 2,8 mmol/l 24-48 val. amžiuje
≥ 2,6 mmol/l > 48 val. amžiuje ≥3,3 mmol/l > 48 val. amžiuje Fiziologinė hipoglikemija (pagal 2017m. protokolą):
• < 4 val. amžiuje GK 1,4 - 2,5 mmol/l • 4 - 6 val. amžiuje GK 2,0 - 2,5 mmol/l
8.3. HIPOGLIKEMIJOS GYDYMAS
Nustačius NH, priklausomai nuo GK reikšmės ir hipoglikemijos pasikartojimo, naujagimio būklės, gali būti taikomas skirtingas gydymas. Kai kuriais atvejais gali užtekti primaitinti naujagimį (motinos pienu ar pieno mišiniu), kitu aveju gali prireikti gliukozės infuzijos, sunkesniais atvejais – ir kitų medikamentų.
Pagal Amerikos pediatrų akademijos ir endokrinologinės pediatrijos bendruomenės protokolus naujagimių hipoglikemijai gydyti rekomenduojama naujagimį po gimimo pamaitinti per pirmą valandą. Asimptominiai pacientai, kurie yra priskiriami rizikos grupei, turėtų būti primaitinami jei naujagimis yra iki 4val. amžiaus ir jo glikemija <1,4mmol/l arba naujagimis yra 4val. – 24val. amžiaus ir jo glikemija <1,9mmol/l. Jeigu pacientui pasireiškia simptomai arba glikemija nedidėja po trijų papildomų maitinimų – gliukozė skiriama parenteraliai [18]. Jei hipoglikemija išlieka, nepaisant adekvataus gydymo gliukozės infuzija, reikia naudoti papildomus vaistus, tokius kaip gliukagonas, gliukokortikoidai, diazoksidas ar oktreotidas, retais atvejais rekomenduojama dalinė ar visiška pankreatektomija [19].
Gydymas pagal 2017m. LSMUL KK neonatologijos skyriuje naudotą naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolą:
1. Enterinis ar papildomas maitinimas, jei nėra hipoglikemijos požymių/klinikos, o naujagimio amžius ir glikemija:
• < 4 val. ir GK 1,4 – 2,5 mmol/l po 1-o maitinimo, • 4-24 val. ir GK 1,9 – 2,5 mmol/l,
• 24-48 val. ir GK < 2,8 mmol/l, • > 48 val. ir GK < 3,3mmol/l. 2.Gliukozė į veną:
2.1. Infuzija 4-6 mg/kg/min., jei nėra hipoglikemijos požymių, o naujagimio amžius:
• < 4 val. ir po maitinimo išlieka GK ≤ 1,4 mmol/l, primaitinant motinos pienu ar mišiniu,
• 4 - 24 val. ir po 3 maitinimų išlieka GK 1,9 - 2,5 mmol/l, primaitinant motinos pienu ar mišiniu,
• 24-48 val. ir išlieka GK < 2,8 mmol/l po primaitinimo, maitinant motinos pienu ar mišiniu, • 48 val. ir išlieka GK < 3,3 mmol/l, maitinant motinos pienu ar mišiniu
2.2. Boliusu 2ml/kg 10 % gliukozės tirpalo (200 mg/kg) per 5 min. ir infuzija į veną 4-6 mg/kg/min., jei nėra klinikinių hipoglikemijos požymių, bet naujagimio amžius:
• < 4 val. ir išlieka GK < 1,4 mmol/l po primaitinimo, • 4 - 24 val. ir išlieka GK < 1,9 mmol/l po primaitinimo,
2.3. Boliusu 2ml/kg 10 % gliukozės tirpalo (200 mg/kg) per 5 min. ir infuzija į veną 6-8 mg/kg/min., jei yra klinikiniai hipoglikemijos požymiai, o naujagimio amžius:
• ≤ 48 val. ir GK < 2,8 mmol/l , • 48 val. ir GK < 3,3 mmol/l .
2.4.Gliukozės infuzijos greitis didinamas po 2-4 mg/kg/min, kol pasiekiama normoglikemija.
2.5. Gliukozės infuzijos greitis pradedamas mažinti išliekant normoglikemijai 12 valandų ir naujagimiui gerai toleruojant enterinį maitinimą.
2.6. Infuzijai užbaigti minimalus gliukozės greitis yra individualus.
2.7.Gliukozės įvedimas: jei normaliai GK palaikyti reikalingas > 12,5 proc. gliukozės tirpalas, kateterizuojama centrinė vena
3.Kitas medikamentinis gydymas skiriamas, jei GK užtikrinti reikia > 12 mg/kg/min. gliukozės ir/ar GK sunku kontroliuoti ir/ar naujagimis ≥ 72 val. amžiaus, aptarus su vaikų endokrinologu:
• Hidrokortizonas 5 mg/kg /parai į veną, dozę dalinant per 2 kartus. Poveikis trunka kelias dienas.
• Diazoksidas 2 ‒ 5mg/kg per os kas 8 val. Poveikis po 48 ‒ 72 val. apie 50 proc. naujagimių. • Gliukagonas 0,2 mg/kg į veną ar po oda, maksimali dozė ‒1 mg. Poveikis po 15-30min. ir
trunka apie 2 val. Gliukagonas nerekomenduojamas mažos gestacijos naujagimiui. Galimas hipoglikemijos rikošetas. Jei po gliukagono injekcijos praėjus 30 min. išlieka hipoglikemija, vaisto dozę reikia kartoti. Jei ir po to išlieka hipoglikemija, galima įtarti, kad yra glikogeno apykaitos sutrikimas.
• Oktreotidas 1 µg/kg dozė kas 6 val. po oda ar į veną, maksimali dozė ‒ 10 µg/kg kas 6 val.
• Dalinė kasos rezekcija, jei medikamentinis gydymas neefektyvus.
Stebėjimas užbaigus hipoglikemijos gydymą:
• 24 val. jei hipoglikemija buvo koreguota maitinimu, tiriant GK prieš maitinimą kas 6 val. • 48 val. jei hipoglikemija buvo koreguota gliukozės infuzija, tiriant GK prieš maitinimą kas 12
Gydymas, pagal 2015m. LSMUL KK neonatologijos skyriuje naudotą naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolą, pateikiamas 1 pav.
1pav. Hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo algoritmas didesniems nei 33sav. neišnešiotiems,
MGAN, DGAN ir diabetu sergančių motinų naujagimiams [20].
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Retrospektyvinis kohortinis tyrimas atliktas LSMUL KK Neonatologijos klinikoje. Buvo tirta 57 naujagimiai, gydyti LSMUL KK Neonatologijos klinikoje kuriems buvo diagnozuota hipoglikemija, 2015-01-01 – 2015-12-31 ir 102 naujagimiai, gydyti LSMUL KK Neonatologijos klinikoje, kuriems buvo diagnozuota hipoglikemija 2017-01-01 – 2017-12-31 laikotarpyje. Duomenys buvo renkami iš medicininės dokumentacijos – registracijos knygų.
Statistinė analizė buvo atlikta su SPSS 20.0 (Armonk, NY: IBM Corp). Vidutinis gimimo svoris, gestacinis amžius, išsivystymo laipsnis bei gydymo trukmė yra apibendrinti kaip vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, patologijų dažniai yra pateikti kaip dažniai ir procentinės visų tirtųjų dalys. Kiekybinių kintamųjų skirtumų tarp protokolų vertinimui buvo naudotas Mann–Whitney U testas, o kokybinių kintamųjų dažnis tarp skirtingų protokolų buvo vertintas Chi-kvadrato testu. Rezultatai buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1. TIRIAMŲJŲ CHARAKTERISTIKA
LSMUL KK 2015m. gimė 3449 gyvi naujagimiai, 2017m. – 3452 (lentelė 3). 2015m. hipoglikemija buvo diagnozuota 57 (1,65%) naujagimiams, 2017m – 102 (2,95%) (χ²=11,853; df=1; p<0,001) (2pav., lentelė 3, lentelė 4).
Lentelė 3. LSMUL KK Neonatologijos skyriaus duomenys Naujagimių ligų skyriaus duomenys
2015m 2017m
Gyvi gimę LSMU KK 3449 3452
Neišnešioti 505 513
Motinų sergančių CD naujagimiai 180 175
Hipotrofiški <5 360 288
Hipertrofiški >97 275 214
Su maitinimo sutrikimais 402 283
Gimę su asfiksija/hipoksija 113 95
Naujagimiai su įgimta infekcija 13 18
Su endokrinine patologija - -
Įgimta CNS anomalija 21 20
Reikšmės pateiktos kaip naujagimių skaičius. – nėra duomenų. Lentelė 4. Bendra tiriamųjų charakteristika
Naujagimių gydytų dėl hipoglikemijos bendra charakteristika
2015m 2017m.
Gydytų naujagimių skaičius 57 102
Berniukai 33 (57,9) 54 (52,9) χ²=0.362; df=1; p=0.619; Mergaitės 24 (42,1) 48 (47,1) Išnešioti 36 (63.2) 75 (73.5) χ²=1.866; df=1; p=0.172; Neišnešioti (32-36sav.) 21 (36.8) 27 (26.5) Hipertrofija 5 (8.8) 10 (9.8) χ²=0.046; df=1; p=0.831; Hipertrofija >95procentilės 2 (3.5) 3 (2.9) χ²=0.039; df=1; p=0.844; Hipertrofija >97procentilės 3 (5.3) 7 (6.9) χ²=0.159; df=1; p=0.690; Hipotrofija 15 (26.3) 18 (17.6) χ²=1.671; df=1; p=0.224; Hipotrofija <5procentilės 6 (10.5) 6 (5.9) χ²=1.130; df=1; p=0.352; Hipotrofija <3 procentilės 9 (15.8) 12 (11.8) χ²=0.517; df=1; p=0.474; CD sergančių mamų naujagimiai 11 (19.3) 10 (9.8) χ²=2.875; df=1; p=0.141; Gimusių su asfiksija ar hipoksija 4 (7) 7 (6.9) χ²=0.001; df=1; p=0.971; Įgimta infekcija 2 (3.5) 3 (2.9) χ²=0.039; df=1; p=0.844; Maitinimo sutikimai 10 (17.5) 31 (30.4) χ²=3.154; df=1; p=0.090; Įgimta CNS patologija 2 (3.5) 0 χ²=3.625; df=1; p=0.127; Endokrininė patologija 2 (3.5) 1 (1) χ²=1.263; df=1; p=0.292;
Reikšmės pateiktos kaip vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai arba kaip naujagaminių skaičius ir jų procentas.
2pav. Gyvi gimę LSMUL KK Neonatologijos skyriuje 2015m. ir 2017m.; naujagimiai, kuriems
diagnozuota hipoglikemija 2015m., 2017m.
Į tyrimą buvo įtraukti 57 naujagimiai (33 berniukai ir 24 mergaitės) 2015 m., ir 102 naujagimiai (54 berniukai ir 48 mergaitės) 2017 m. (χ² = 0,362; df = 1; p = 0,619). Iš jų 2015 m. 36 naujagimiai buvo išnešioti, o 21 neišnešioti, o 2017 m. 75 naujagimiai buvo išnešioti, o 27 neišnešioti (χ² = 1,866; df = 1; p = 0,172). Naujagimių išsivystymo charakteristikos bei vidutinė gydymo trukmė tarp 2015 m. ir 2017 m. tiriamųjų (lentelė 5), bei rizikos veiksnių dažnis tarp 2015 ir 2017 m. imčių (lentelė 6) statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Lentelė 5. Naujagimių išsivystymo ir gydymo trukmės charakteristikos. Naujagimio charakteristika 2015 m. 2017 m.
Vidutinis gimimo svoris 2858,2±895,6 3042,3±787 U=2622,5; p=0,307 Vidutinis gestacinis amžius (sav.) 37,05±2,66 37,6±2,05 U=2586; p=0,285; Apgar po 1 min. 8,37±1,2 8,52±1,29 U=2530,5; p=0,151; Apgar po 5 min. 9,14±0,74 9,27±0,83 U=2549; p=0,165; Vidutinė gydymo trukmė (d.) 8,76±5,73 7,29±4,83 U=2375; p=0,112;
Reikšmės pateiktos kaip vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai arba kaip naujagaminių skaičius ir jų procentas.
Lentelė 6. Naujagimių rizikos veiksnių dažniai.
Rizikos veiksnys 2015 m. 2017 m. Hipertrofija 5 (8,8) 10 (9,8) χ²=0,046; df=1; p=0,831; Hipertrofija >95 procentilės 2 (3,5) 3 (2,9) χ²=0,039; df=1; p=0,844; Hipertrofija >97 procentilės 3 (5,3) 7 (6,9) χ²=0,159; df=1; p=0,690; Hipotrofija 15 (26,3) 18 (17,6) χ²=1,671; df=1; p=0,224; Hipotrofija <5 procentilės 6 (10,5) 6 (5,9) χ²=1,130; df=1; p=0,352; Hipotrofija <3 procentilės 9 (15,8) 12 (11,8) χ²=0,517; df=1; p=0,474; CD sergančių mamų naujagimiai 11 (19,3) 10 (9,8) χ²=2,875; df=1; p=0,141; Gimusių su asfiksija ar hipoksija 4 (7) 7 (6,9) χ²=0,001; df=1; p=0,971; Įgimta infekcija 2 (3,5) 3 (2,9) χ²=0,039; df=1; p=0,844;
3449 3452
3400 3500
2015m. 2017m.
Gyvi gimę LSMUL KK
57 102 0 20 40 60 80 100 120 2015m. 2017m.
Diagnuozuota NH
10.2. REZULTATAI
Vidutinė naujagimių glikemija pradedant hipoglikemijos gydymą buvo didesnė 2017m. – 2,11mmol/l nei 2015m. – 1,88mmol/l (p = 0,004)(3pav., lentelė 7). Lyginant gydymo protokolus, hipoglikemijos gydymo trukmė tarp protokolų nesiskyrė: 2015 m. naujagaminių hipoglikemija buvo gydoma vidutiniškai 8,76 dienos, o 2017 m. – 7,29 dienos (U = 2375; p = 0,112). Naujagimių skaičius bei gydymo trukmė reanimacijoje ir naujagimių skyriuje tarp protokolų nesiskyrė.
3pav. Vidutinė glikemija pradedant gydymą
Gydymo pasirinkimas tarp skirtingų protokolų skyrėsi (4pav.; lentelė 7, χ² = 17,736; df = 2; p < 0,001): 2015 m. hipoglikemija dažniausiai buvo gydoma dekstrozės infuzija (54,4%), o 2017 m. – korekcija maitinimu tapo dvigubai dažnesnė (nuo 22,8% iki 56,9%). Kombinuotas gydymas maitinimu ir dekstrozės infuzija buvo taikomas rečiau ir sumažėjo nuo 22,8% iki 9,8%.
4pav. NH gydymo būdų pasirinkimas 2015m., 2017m.
1,88 2,11 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2015m. 2017m.
Vidu9nė glikemija pradedant
gydymą (mmol/l)
22,80% 22,80% 54,40% 56,90% 9,80% 33,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%Koreguota maitinimu Maitinimas ir
dekstrozės infuzija Dekstrozės infuzija
Gydymo būdai
Lentelė 7. Naujagimių hipoglikemijos gydymo trukmės, būdo bei vietos charakteristikos. Naujagimių gydymo charakteristika 2015 m. 2017 m.
Vidutinė glikemija pradedant gydymą 1,88±0,5 2,11±0,66 U=1700; p=0,004 Vidutinė gydymo trukmė (d.) 8,76±5,73 7,29±4,83 U=2375; p=0,112;
Koreguota maitinimu 13 (22,8) 58 (56,9)
χ²=17,736; df=2; p<0,001; Maitinimas ir dekstrozės infuzija 13 (22,8) 10 (9,8)
Dekstrozės infuzija 31 (54,4) 34 (33,3)
Gydyta reanimacijoje 7 (12,3) 10 (9,8)
χ²=0; df=1; p = 1,000; Gydymo trukmė reanimacijoje (d.) 3,86±4,67 2,5±2,01 U=29; p=0,538 Gydymo trukmė naujagimių ligų skyriuje
(d.) 8,27±5,6 7,05±4,31 U=2534; p=0,317
Dienų skaičius pateiktas vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais, gydymo būdas ir vietos pasiskirstymas pateiktas dažniais ir procentais.
Vertinant skirtingas naujagimių grupes pagal išnešiotumą, išsivystymą bei gretutines patologijas, vidutinė gydymo trukmė tarp skirtingų protokolų dažniausiai išlikdavo panaši (lentelė 8). Didžiausias gydymo trukmės skirtumas pastebėtas neišnešiotiems 35-36 sav. naujagimiams – jų gydymo trukmė sumažėjo nuo 12,14 dienų (2015m.) iki 8,22 dienų (2017m.) (U = 29; p = 0,036), tuo tarpu gydymo trukmė nesiskyrė gydant 32-34 sav. naujagimius (U = 43,5; p = 0,218).
Hipertrofija bei hipotrofija neturėjo įtakos gydymo trukmei (U = 24,5; p = 0,951 ir U = 109,5; p=0.529, atitinkamai), naujagimių patologija taip pat neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos gydymo trukmei. Didesni (tačiau statistiškai nereikšmingi) skirtumai tarp gydymo trukmės buvo pastebėti esant maitinimo sutrikimams – pagal 2015 m. protokolą gydymo trukmė buvo 7,1 dienos, o pagal 2017 m. protokolą 5,26 dienos (U = 98,5; p = 0,080) – bei tarp naujagimių, gimusių su asfiksija arba hipoksija (11,25 ir 7,43 dienos 2015 ir 2017 m., atitinkamai, U = 7,5; p = 0,214).
Lentelė 8. Vidutinė gydymo trukmė rizikos grupių naujagimiams
Rizikos grupė 2015 m. 2017 m.
Neišnešioti 32-34 sav. 13,07±7,77 15,67±4,21 U=43,5; p=0,218; Neišnešioti 35-36 sav. 12,14±4,88 8,22±5,32 U=29; p=0,036; Neišnešioti 32-36 sav. 12,76±6,83 10,7±6,06 U=233,5; p=0,296;
Hipertrofija 7,2±5,26 5,6±1,71 U=24,5; p=0,951;
Hipertrofija > 95 procentilės 6±2,83 5±1 U=2,5; p=0,767; Hipertrofija > 97 procentilės 8±7 5,86±1,95 U=10; p=0,908; Hipotrofija 11,07±7,54 10,39±8,05 U=109,5; p=0,529; Hipotrofija < 5 procentilės 11,8±10,76 10,33±9,16 U=13; p=0,714; Hipotrofija < 3 procentilės 10,67±5,83 10,42±7,87 U=46; p=0,568; CD sergančių mamų naujagimiai 8,55±5,48 8,2±4,73 U=54; p=0,943;
Įgimta CNS patologija 14,5±7,78 - -
Endokrininė patologija 11 28 U=0; p=0,317;
Gydymo trukmė matuota dienomis ir yra pateikta vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais.
Atlikus tyrimą pastebime, kad 2017m. hipoglikemija buvo diagnuozuojama beveik dvigubai dažniau nei 2015m. Daugiau nei pusei tiriamųjų (56,9%) 2017m. hipoglikemija buvo koreguota primaitinimu, tuo tarpu 2015m. dažniausiai (54,4%) hipoglikemija gydyta gliukozės infuzija. Kyla klausimas ar 2017m. naujagimiams, kuriems buvo diagnozuota hipoglikemija tikrai reikėjo gydymo. Taip pat kyla abejonių ar 2017m. protokole pateiktos normoglikemijos reikšmės (≥ 2,8 mmol/l 24-48 val. amžiuje; ≥3,3 mmol/l > 48 val. amžiuje) nėra per aukštos ir ar nevyksta hiperdiagnostika. Reikėtų atlikti išsamesnius tyrimus, kurie atspindėtų kokia glikemijos reikšmė iš tikrųjų kelia pavojų, o kada tai yra normalu.
Dauguma autorių savo straipsniuose apie naujagimių hipoglikemiją vis tik teigia, kad NH diagnozuojma, kai glikemija <2,6mmol/l [6,7,8,9,21]. Kiti tyrimai nurodo, kad glikemija naujagimiams esant 24-48val amžiaus turėtų būti 2,8 – 3,3mmol/l, o vyresniems nei 48val. >3,3mmol/l [14, 22]. Diagnozuojant naujagimių hipoglikemiją reikėtų atsižvelgti į paciento bendrą būklę, rizikos faktorius bei GK. Kiekvienas atvejis individualus, todėl taip sunku apibrėžti normoglikemijos reikšmes.
11. IŠVADOS
Retrospektyvinis kohortinis tyrimas atliktas LSMUL KK Neonatologijos klinikoje. Buvo tiriami naujagimiai, gydyti LSMUL KK Neonatologijos klinikoje, kuriems buvo diagnozuota hipoglikemija, 57 pacientai 2015-01-01 – 2015-12-31 ir 102 pacientai 2017-01-01 – 2017-12-31 laikotarpyje. Išvados:
1. Pagrindinis 2015m. ir 2017m. naujagimių hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo protokolų skirtumas – skirtingos normoglikemijos reikšmės 24 – 48 valandų amžiaus naujagimiams. Vidutinė glikemija pradedant gydymą buvo reikšmingai didesnė 2017m. – 2,11mmol/l lyginant su 1,88mmol/l 2015 m. (p = 0,004).
2. Hipoglikemijos dažnis rizikos grupės naujagimiams buvo reikšmingai didesnis (p<0,001) 2017m.
3. Hipoglikemija 2015m. dažniausiai buvo gydoma dekstrozės infuzija (54,4%), o 2017 m. – koreguota maitinimu (56,9%). Kombinuotas gydymas maitinimu ir dekstrozės infuzija taikytas rečiau ir sumažėjo nuo 22,8% iki 9,8%. Ženkliausi gydymo trukmės skirtumai stebėti 35-36 sav. neišnešiotų naujagimių grupėje (2015 m. – 12,14 dienos, 2017 m. – 8,22 dienos, p=0,036), bei esant maitinimo sutrikimams (2015 m. - 7,1 dienos, 2017 m. – 5,26 dienos, p=0,08).
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Boardman JP, Wusthoff CJ, Cowan FM. Hypoglycaemia and neonatal brain injury. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2013;98:2–6. doi: 10.1136/archdischild-2012-302569.
2. Harris D, Weston P, Harding J. Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk. The Journal of Pediatrics. 2012;161(5):787-791.
3. Duvanel C, Fawer C, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu J. Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. The Journal of Pediatrics. 1999;134(4):492.
4. Stomnaroska O, Petkovska E, Jancevska S, Danilovski D. Neonatal Hypoglycemia: Risk Factors and Outcomes. PRILOZI. 2017;38(1):97.
5. Bulbul A, Uslu S. Neonatal hypoglycemia. SiSli Etfal Hastanesi Tip Bulteni / The Medical Bulletin of Sisli Hospital. 2016;:1.
6. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. PEDIATRICS. 2011;127(3):575-579. 7. Aziz K, Dancey P. Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatrics & Child
Health. 2004;9(10):723-729.
8. Hypoglycaemia of the newborn. Geneva: World Health Organization; 1997.
9. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011; 127:575.
10. Rozance P, Hay W. Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse Outcomes. Neonatology. 2006;90(2):74-86.
11. Adamkin D. Neonatal hypoglycemia. Current Opinion in Pediatrics. 2016;28(2):150-155.
12. Rozance P. Update on neonatal hypoglycemia. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 2014;21(1):45-50.
13. Boluyt N. Neurodevelopment After Neonatal Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study. PEDIATRICS. 2006;117(6):2231-2243.
14. Rozance P. Pathogenesis, screening, and diagnosis of neonatal hypoglycemia. [Internet]. 2019 [cited 9
April 2019]. Available from:
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/pathogenesis-
screening-and-diagnosis-of-neonatal-hypoglycemia?search=Pathogenesis,%20screening,%20and%20diagnosis%20of%20neonatal%20hypogl ycemia&source=search_result&selectedTitle=1~73&usage_type=default&display_rank=1
15. Kallem V, Pandita A, Gupta G. Hypoglycemia: When to Treat?. Clinical Medicine Insights: Pediatrics. 2017;11:117955651774891.
16. Stanley C, Rozance P, Thornton P, De Leon D, Harris D, Haymond M et al. Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. The Journal of Pediatrics. 2015;166(6):1520-1525.e1.
17. Rozance P, Hay W. New approaches to management of neonatal hypoglycemia. Maternal Health, Neonatology and Perinatology. 2016;2(1).
18. Metodika. Naujagimių hipoglikemijos diagnostika ir gydymas. [Internet]. 2014 [cited 11 April 2019]. Available from:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_parama /Neonatologines_metodikos/Naujagimiu%20hipoglikemijos%20diagnostika%20ir%20gydymas.pdf
19. Rozance P. Management and outcome of neonatal hypoglycemia [Internet]. 2019 [cited 13 May 2019].
Available from:
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/management-and-outcome-
of-neonatal-hypoglycemia?search=Management%20and%20outcome%20of%20neonatal%20hypoglycemia&source= search_result&selectedTitle=1~73&usage_type=default&display_rank=1#H11533
20. Sluga T. Neonatal hypoglycaemia: History, clinical picture, investigations, management and outcome. The Central European Journal of Paediatrics. 2018;14(1):12-21.
21. Aziz K, Dancey P. Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatrics & Child Health. 2004;9(10):723-729.
22. Stanley C, Rozance P, Thornton P, De Leon D, Harris D, Haymond M et al. Re-Evaluating “Transitional Neonatal Hypoglycemia”: Mechanism and Implications for Management. The Journal of Pediatrics. 2015;166(6):1520-1525.e1.
