LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas atviras arterinis latakas,
charakteristika ir baigtys
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko: Aušrinė Jaškauskaitė, 6 kursas, 25 grupė Darbo vadovas: Rita Jakuškienė
Konsultantė: Prof. dr. Rasa Tamelienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...4 2. SUMMARY...6 3. PADĖKA...8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...8
6. SANTRUMPOS...9
7. ĮVADAS...10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11
9. LITERATŪROS APŽVALGA...12
9.1. AAL apibrėžimas ir paplitimas...12
9.2. AAL patogenezė...12 9.3. AAL pasekmės...12 9.4. AAL klinika...13 9.5. AAL diagnostika...14 9.6. AAL gydymas...14 9.6.1. Palaikomoji terapija ...15 9.6.2. Medikamentinis gydymas...15 9.6.3. Chirurginis gydymas...16 10. TYRIMO METODIKA...18 10.1. Tyrimo planavimas ...18 10.2. Tyrimo objektas ...18 10.3. Tiriamųjų atranka...18 10.4. Tyrimo metodai ...19
10.5. Duomenų analizės metodai ...19
11. REZULTATAI...20
11.1. AAL paplitimas LSMUL KK Neonatologijos klinikos NITS ...20
11.2. Neišnešiotų naujagimių su hemodinamiškai reikšmingu AAL charakteristika ...20
11.3. Hemodinamiškai reikšmingo AAL medikamentinio gydymo efektyvumas ...24
11.4. Hemodinamiškai reikšmingo AAL chirurginio gydymo poreikis...26
11.5. Neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas hemodinamiškai reikšmingas AAL, baigtys...27
12. REZULTATŲ APTARIMAS...28
13. IŠVADOS...30
3
4
1. SANTRAUKA
Aušrinė Jaškauskaitė
Neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas atviras arterinis latakas, charakteristika ir baigtys Tikslas: atskleisti neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas atviras arterinis latakas, charakteristiką ir baigtis.
Uždaviniai: 1. Išsiaiškinti hemodinamiškai reikšmingo AAL paplitimą tarp neišnešiotų
naujagimių LSMUL KK. 2. Charakterizuoti naujagimius, turėjusius hemodinamiškai reikšmingą ALL. 3. Įvertinti hemodinamiškai reikšmingo AAL medikamentinio gydymo NVNU (indometacino, ibuprofeno) efektyvumą. 4. Įvertinti hemodinamiškai reikšmingo AAL chirurginio gydymo poreikį. 5. Įvertinti naujagimių, kuriems buvo nustatytas ir gydytas hemodinamiškai reikšmingas AAL, baigtis.
Tyrimo metodika: atliktas retrospektyvusis tyrimas, apimantis 2013 – 2016 m. laikotarpį. Nagrinėtos neišnešiotų naujagimių, gimusių 22+0
– 36+6 gestacinę savaitę bei turėjusių AAL, kurio diametras ≥1,5 mm, ligos istorijos. Rinkti duomenys apie naujagimių lytį, gimimo amžių, gimimo svorį, Apgar skalės balus, deguonies terapiją, maitinimą, komplikacijas, taikytą medikamentinį bei chirurginį gydymą, baigtis. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes (gimę 2013 – 2104 m. ir gimę 2015 – 2016 m.) ir lyginti tarpusavyje. Duomenys apdoroti Microsoft Office Excel ir IBM SPSS Statistics 23 versijos paketais.
Rezultatai: Iš 1692 LSMUL KK Neonatologijos klinikos NITS gydytų naujagimių į tyrimą įtraukti 122 neišnešioti naujagimiai. Vidutinis GA I-oje grupėje buvo 26,4 ± 2,99 sav, o II-oje grupėje – 26,63 ± 3,01 sav. Atitinkamai GS – 944,13 ± 305,31 g. ir 1024,77 ± 436,73 g. Natūraliai gimė 56,6 proc., Cezario pjūvio operacijos metu - 43,3 proc. naujagimių. Po gimimo gaivintas 61 naujagimis. MPV trukmės mediana I-oje grupėje buvo 19 parų (1-46), II-oje grupėje – 12 parų (1-54). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta. Vertinant MPV trukmę pagal GS, skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0.002). nCPAP trukmės mediana I-oje grupėje – 37 paros (2-110), II-oje grupėje – 29 paros (3-95). Statistiškai reikšmingas skirtumas rastas vertinant nCPAP trukmę pagal GS (p<0,001). Parenterinis maitinimas statistiškai reikšmingai ilgiau taikytas II-oje grupėje (p=0,002). Enterinis maitinimas dažniausiai pradėtas pirmą parą (n=62). Jį toleravo 55,74 proc. naujagimių, netoleravo – 13,93 proc. Vertinant komplikacijas, statistiškai reikšmingai skyrėsi tik anemijos, hipoksijos, geltos ir apnėjos dažnis tarp grupių (visais atvejais p<0,05). Surfaktantas skirtas 73,8 proc. naujagimių, deksametazonas – tik 9,8 proc. Ibuprofenas skirtas 75 naujagimiams, teigiamas efektas - 60,5 proc. Operacinis gydymas taikytas 31 naujagimiui (25,4 proc.). Gydymo trukmės mediana tarp grupių varijuoja nuo 82 iki 85 parų. Iš visų tirtųjų naujagimių mirė 10 (8,2 proc.).
5
klinikoje Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje yra 7,21 proc. 2. Tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi plaučių brandinimo, naujagimių gaivinimo dažnis, MPV bei nCPAP trukmė pagal GS, parenterinio maitinimo trukmė, maisto rūšis, pneumonijos, anemijos, hipoksijos, apnėjos ir geltos dažnis, kofeino, eufilino bei furozemido skyrimas. 3. Medikamentinio hemodinamiškai reikšmingo AAL gydymo ibuprofenu efektyvumas siekia 60,5 proc. 4. Operacinis gydymas taikytas ketvirtadaliui naujagimių (25,4 proc.). 5. Iš stacionaro išvyko 91,8 proc. naujagimių, mirė - 8,2 proc. Tarp mirties priežasčių dažniausiai buvo peritonitas dėl NEK (6 atvejai), 3 atvejai – sepsinis šokas ir 1 atvejis – pirminis įgimtas humoralinis imunodeficitas.
Raktiniai žodžiai: atviras arterinis latakas, neišnešiotas naujagimis, Naujagimių intensyvios terapijos skyrius.
6
2. SUMMARY
Aušrinė Jaškauskaitė
Characteristics and Outcomes of Preterm Newborns Who Were Treated for Patent Ductus Arteriosus
Purpose: examine characteristics and outcomes of preterm newborns who were treated for patent ductus arteriosus.
Tasks: 1. Find out prevalance of hemodynamically significant PDA among preterm newborns at Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics. 2. Characterize newborns who were recognized with hemodynamically significant PDA. 3. Evaluate efficiency of hemodynamically significant PDA medication treatment NSAIDs (indometacin, ibuprofen). 4. Evaluate necessity of hemodynamically significant PDA surgical treatment. 5. Evaluate outcomes of preterm newborns who were diagnosed and treated for hemodynamically significant PDA.
Research methods: A retrospective analysis was made covering 2013-2016 years period. Disease history, gender, gestational age, gestational weight, Apgar scale score, oxygen therapy, feeding, complications, medication or surgical treatment applied data was collected of selection criteria fitting subjects (gestational age 22+0 – 36+6 weeks and a diameter of PDA ≥1,5 mm) and the outcomes were examined. Examined subjects were divided into two (2) groups by year of birth and were compared with each other. Data was processed with MS Excel and IBM SPSS Statistics version 23 packets.
Results: Out of 1692 preterm newborns who were treated at LUHSH KC Neonatology Clinic’s Neonatal intensive care unit 122 preterm newborns were selected. Average gestational age in the first group was 26,4 ± 2,99 weeks, second group - 26,63 ± 3,01 weeks. Respectively gestational weight - 944,13 ± 305,31 grams and 1024,77 ± 436,73 grams. 56,6% of the newborns were born naturally, 43,3% – by c section. After birth 61 of the newborns were resuscitated. Mechanical ventilation‘s median duration in the first group was 19 days (1-46), second group – 12 days (1-54). Statistically significant difference between groups was unnoticed. Evaluating the duration of mechanical ventilation by gestational weight, the difference was statistically significant (p=0.002). NCPAP median duration in the first group – 37 days (2-110), second group – 29 days (3-95). Statistically significant difference was noticed after evaluating NCPAP duration by gestational weight (p<0,001). Parenteral feeding in the second group was applied for a longer period of time due to statistical significance (p=0.002). Enteral feeding was applied mostly since the first day (n=62). It was tolerated by 55,74% newborns, intolerable by 13,93%. Evaluating complications, difference of frequency between groups was only significantly different in anemia, hypoxia, jaundice and apnea cases (p<0,05 in all cases).
7
Surfactant was applied to 73,8% of newborns, dexamethasone – only to 9,8%. Ibuprofen was applied to 75 newborns, positive effect achieved in 60,5%. Surgical treatments was applied to 31 newborns (25,4%). Treatment median duration between groups varies from 82 to 85 days. Of all the subjects 10 newborns died.
Conclusions: 1. Hemodynamically significant PDA prevalance in LUHSH KC neonatal intensive care unit is 7,21%. 2. Between the subject groups a significant difference was achieved in lungs development, newborns resuscitation frequency, mechanical ventilation and NCPAP‘s duration by gestational weight, parenteral feeding duration, food type, pneumonia, anemia, hypoxia, apnea and jaundice’s frequency, caffeine, aminophylline and furosemide’s application. 3. Hemodynamically significant PDA was treated with ibuprofen. Efficiency reaches 60,5%. 4. Surgical treatment applied to 25,4% newborns. 5. 91,8% preterm newborns were released from in-patient department, 8,2% died. Most frequent death cases were peritonitis due to NEC (6 cases), septic shock (3 cases) and 1 case of inherited primary humoral imunodeficiency.
8
3. PADĖKA
Norėčiau padėkoti gydytojai Ritai Jakuškienei už nuoširdumą, kantrybę ir pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Etikos leidimo Nr. BEC–MF–167.
9
6. SANTRUMPOS
AAL – atviras arterinis latakas
ADOV – aukšto dažnio osciliacinė ventiliacija
AL – arterinis latakas
AM – adaptuoti mišiniai
BNP – B tipo natriuretinis peptidas
BPD – bronchopulmoninė displazija
GA – gestacinis amžius
GS – gestacinis svoris
IVH – intraventrikulinė hemoragija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos
MP – motinos pienas
MPV – mechaninė plaučių ventiliacija
nCPAP – nuolatinis teigiamas slėgis kvėpavimo takuose
NEK – nekrotizuojantis enterokolitas
NITS – naujagimių intensyvios terapijos skyrius
NNR – neišnešiotų naujagimių retinopatija
PgE2 – prostaglandinas E2
PLV – periventrikulinė leukomaliacija
Pro-BNP – pro B tipo natriuretinis rodiklis
10
7. ĮVADAS
Arterinis latakas – reikšminga kraujagyslinė jungtis vaisiaus laikotarpiu tarp plaučių arterijos ir aortos, padedanti aplenkti vaisiaus plaučius [1]. Sutrikus šios jungties užsidarymui po gimimo, keičiasi šunto tekėjimo kryptis – kraujas iš sisteminės kraujotakos yra nukreipiamas į plaučius. Esant hemodinamiškai reikšmingam atviram arteriniam latakui (latako spindis ≥1,5 cm ir esant klinikiniams simptomams), ypač neišnešiotiems bei mažo gimimo svorio naujagimiams, galimos daugybinės komplikacijos, tokios kaip plaučių edema, bronchopulmoninė displazija, nekrotizuojantis enterokolitas, intraventrikulinė hemoragija ir kt., keliančios grėsmę gyvybei [6-8].
Publikuojama daugybė straipsnių, nagrinėjančių šią patologiją bei jos gydymą. Vienuose
tyrimuose nagrinėjamas medikamentinio gydymo efektyvumas ir saugumas, kituose – chirurginio gydymo galimybės [21,31,33,36,37,39]. Yra straipsnių, teigiančių, kad hemodinamiškai reikšmingas atviras arterinis latakas yra hiperdiagnozuojamas, o tinkamiausiais gydymas šiai patologijai – palaikomoji terapija [40].
Mūsų tyrimas skirtas charakterizuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (toliau – LSMUL KK) Neonatologijos klinikos Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje (toliau – NITS) gydytus neišnešiotus naujagimius su hemodinamiškai reikšmingu atviru arteriniu lataku ir taip įvertinti situaciją Lietuvoje.
11
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – atskleisti neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas atviras arterinis latakas (toliau – AAL), charakteristiką ir baigtis.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti hemodinamiškai reikšmingo AAL paplitimą tarp neišnešiotų naujagimių LSMUL KK;
2. Charakterizuoti naujagimius, turėjusius hemodinamiškai reikšmingą ALL.
3. Įvertinti hemodinamiškai reikšmingo AAL medikamentinio gydymo NVNU (indometacino, ibuprofeno) efektyvumą.
4. Įvertinti hemodinamiškai reikšmingo AAL chirurginio gydymo poreikį.
12
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. AAL apibrėžimas ir paplitimas
Arterinis latakas (AL) – reikšminga kraujagyslinė jungtis vaisiaus laikotarpiu tarp plaučių arterijos ir aortos. Per šią jungtį iš plaučių arterijos kraujas nukreipiamas į aortą, taip aplenkiant plaučius [1].
Po gimimo AL aktyvios konstrikcijos metu yra uždaromas ir laikui bėgant obliteruojasi. Šiam procesui neįvykus – diagnozuojamas atviras arterinis latakas. AAL dažniausiai pasireiškia neišnešiotiems naujagimiams, ypač tiems, kuriems diagnozuotas respiracinis distreso sindromas (toliau – RDS) ir kurių gimimo svoris itin mažas, t.y. neišnešioti naujagimiai sveria mažiau nei 1,500g [1]. Būtina paminėti, kad tik hemodinamiškai reikšmingas AAL sukelia problemas naujagimystės laikotarpiu.
Literatūros duomenimis, 90 – 95 % atvejų AL užsidaro spontaniškai per pirmas keturias paras tarp išnešiotų naujagimių ir 80 – 90% - tarp neišnešiotų naujagimių, gimusių 30-37 nėštumo savaitę [2]. Tačiau ligotiems naujagimiams, gimusiems anksčiau nei 30 –ą gestacinę savaitę, hemodinamiškai reikšmingo AAL užsidarymas ketvirtą gyvenimo parą siekia tik apie 65% [5].
9.2. AAL patogenezė
Vaisiaus organizme plaučių arterijos rezistentiškumas didelis. Tuo tarpu placentos kraujagyslių – žemas. Tai lemia, kad net 40% iš dešiniojo skilvelio ištekančio kraujo kiekio teka ne per plaučių arteriją į plaučius, bet per AL į aortą ir į placentą [3]. Žinoma, kad AAL persistavimą lemia žemas SpO2 lygis bei vazodilatatorių, tokių kaip prostaglandinas E2 (toliau – PgE2) bei azoto oksidas, įtaka
[4].
Po gimimo, pradėjus kvėpuoti, didėja plaučių tūris, kyla sisteminis SpO2 lygis. Esant šiomas sąlygoms, plaučių rezistentiškumas mažėja dėl plaučių kraujagyslių atsipalaidavimo, o sisteminėse kraujagyslėse vyksta konstrikcija. Šie pokyčiai lemia kraujo tėkmės per AL pasikeitimą – kraujas ima tekėti iš aortos į plaučių arteriją. Neišnešiotiems naujagimiams tai lemia padidėjusią plaučių kraujotaką ir sumažėjusią sisteminę perfuziją. Šios pasekmės priklauso nuo AAL skersmens ir tėkmės greičio, širdies, plaučių bei kitų organų atsako į šuntą [1].
9.3. AAL pasekmės
13
1. Plaučių edema – dėl padidėjusios skysčių filtracijos į intersticiumą, kurią lemia padidėjusi plaučių kraujotaka ir spaudimas.
2. Plaučių hemoragija
3. Bronchopulmoninė displazija (toliau – BPD) – hemodinamiškai reikšmingas AAL susijęs su plaučių edemos susidarymu ir po to sekančiu BPD atsiradimu [6].
4. Sutrikusi kvėpavimo funkcija.
Sisteminės ir smegenų kraujotakos pokyčiai:
1. Dėl sumažėjusios kraujo tėkmės į smegenis, mažėja į jas patenkančio deguonies kiekis. Tai susiję su padidėjusia intraventrikulinės hemoragijos (toliau – IVH) bei periventrikulinės leukomaliacijos (toliau – PVL) rizika [7].
2. Dėl persistuojančio AAL mažėja pilvinės aortos kraujotaka. Tai lemia prastesnį pilvo organų aprūpinimą krauju bei didėjančią nekrotizuojančio enterokolito (toliau – NEK) riziką, ypač neišnešiotiems naujagimiams. Vienoje studijoje, tiriančioje profilaktinio chirurginio gydymo veiksmingumą, pastebėta, kad NEK dažnis buvo mažesnis operuotų naujagimių grupėje nei neoperuotų (8% atitinkamai 30%) [8].
Apibendrinant, hemodinamiškai reikšmingas AAL susijęs su padidėjusia rizika susirgti BPD, neišnešiotų naujagimių retinopatija (toliau NNR), NEK, IVH, PVL, prailgėjusia intubacijos/deguonies terapijos ir hospitalizacijos trukme bei mirtimi [9-11].
9.4. AAL klinika
Klinikiniai simptomai įprastai pasireiškia per pirmąsias dvi – tris dienas po gimimo. Daugumai neišnešiotų naujagimių būdingi simptomai:
1. Širdies ūžesys – vienas iš pagrindinių hemodinamiškai reikšmingo AAL simptomų, išklausomas ties krūtinkauliu ar II-ame tarpšonkauliniame tarpe kairėje krūtinkaulio pusėje. Iš pradžių ūžesys gali būti girdimas tik sistolės metu, vėliau pasireiškia ir diastolėje. Tyrimuose nustatyta, kas pirmąsias tris paras galima ,,tylioji‘‘ hemodinamiškai reikšmingo AAL forma, kuomet ūžesys negirdimas [12,13].
2. Padidėjusi kairiojo skilvelio apkrova. 3. Tachikardija.
4. Padidėjęs pulsinis spaudimas (>25mmHg arba skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo siekia daugiau kaip pusę sistolinio kraujo spaudimo).
14
5. Nekardiovaskuliniai simptomai: tachipnėja, apnėja, padidėjęs pCO2 lygis, padidėjęs mechaninės plaučių ventiliacijos poreikis [1].
Tačiau nė vienas iš išvardintų simptomų nėra pakankamai specifiškas hemodinamiškai reikšmingam AAL.
9.5. AAL diagnostika:
AAL diagnostika dažniausiai remiasi klinikiniais požymiais bei echokardiografijos duomenimis:
1. 2D echokardiografija bei Doplerio režimas yra abu pakankamai jautrūs ir specifiški metodai, diagnozuojant šią patologiją. Hemodinamiškai reikšmingas AAL diagnozuojamas, kai AAL diametras viršija >1,4(5) mm [14,15].
2. Krūtinės ląstos rentgenograma – galimas diagnostikos metodas, parodantis vidutinio – didelio diametro AAL pasekmes: plaučių edemą bei širdies kontūrų padidėjimą. Tačiau šis metodas nėra pakankamai jautrus bei specifiškas.
3. Elektrokardiograma – įprastai nepadeda diagnozuoti hemodinamiškai reikšmingo AAL. Tačiau neišnešiotiems naujagimiams, kuriems nėra nustatytas širdies ūžesys, bet pasireiškia neaiškios kilmės kvėpavimo būklės pablogėjimas, elektrokardiograma yra būtina norint nustatyti vadinamąjį ,,tylųjį“ AAL.
4. Biožymenys (BNP bei pro-BNP) – gali būti naudingi diagnozuojant šią patologiją, tačiau jų jautrumas ir specifiškumas varijuoja priklausomai nuo populiacijos. Literatūros duomenimis, reikalingos papildomos studijos tam, kad būtų nustatytas tikslesnis B tipo natriuretinio peptido bei pro-BNP vaidmuo hemodinamiškai reikšmingo AAL diagnostikoje [1].
Mūsų ligoninėje hemodinamiškai reikšmingas AAL diagnozuojamas remiantis klinika bei echokardioskopijos duomenimis pagal McNamara ir Hellman kriterijus (priedas Nr. 1).
9.6. AAL gydymas
Hemodinamiškai reikšmingo AAL gydymas gali būti išskiriamas į tris grupes:[16] 1. Palaikomoji terapija
2. Medikamentinis gydymas 3. Chirurginis gydymas
15
9.6.1. Palaikomoji terapija
Palaikomoji terapija turi būti taikoma kiekvienam neišnešiotam naujagimiui, turinčiam hemodinamiškai reikšmingą AAL. Šiai terapijai priklauso:
Neutralios terminės aplinkos palaikymas bei adekvati oksigenoterapija – padeda sumažinti kairiojo skilvelio darbą.
nCPAP terapijos naudojimas – neišnešiotiems naujagimiams pagerina dujų apykaitą. Atliktame tyrime su neišnešiotais ėriukais, turinčiais AAL, nustatyta, kad nCPAP taikymas sumažina tėkmę per ALL bei padidina sisteminę kraujotaką [17].
Hematokrito palaikymas 35-40 procentų ribose leidžia padidinti plaučių kraujagyslių rezistentiškumą bei sumažinti kraujotaką per AAL.
Diuretikų vartojimas – pasak straipsnio autorių, nerekomenduojama rutiniškai vartoti
furozemido ar kitų kilpinių diuretikų pirmąsiais 1-2 savaites po gimimo dėl jų skatinimo inkstuose gamintis PgE2 [16]. Alternatyva kilpiniams diuretikams laikomi tiazidiniai diuretikai (pvz.
chlorotiazidas).
Skysčių ribojimas – intensyvi skysčių terapija (>170ml/kg per parą) asocijuojasi su didesne hemodinamiškai reikšmingo AAL rizika. Optimalus skysčių kiekis turėtų būti 110- 130ml/kg per parą, kuomet mažėja ir plaučių edemos rizika.
9.6.2. Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas apima ciklooksigenazių inhibitorių (indometacino bei ibuprofeno) skyrimą. Jų veikimas pagrįstas tuo, kad slopinant fermertą ciklooksigenazę yra slopinamas PgE2
susidarymas, kuris lemia AAL persistavimą. Daugumoje atliktų mokslinių tyrimų teigiama, kad abu medikamentai yra vienodai veiksmingi gydant hemodinamiškai reikšmingą AAL. [18-21].
1976 metais, Friedmann bei Heymann pirmą kartą publikavo indometacino panaudojimą hemodinamiškai reikšmingo AAL gydymui neišnešiotiems naujagimiams [22]. Įprastai indometacinas skiriamas intraveniškai 12-24val. intervalais. Rekomenduojamos dozės:
<48val. amžiaus naujagimiai – 0,1mg/kg 48val. – 7d. amžiaus naujagimiai – 0,2mg/kg >1sav. amžiaus naujagimiai – 0,25mg/kg
Nors medikamentas efektyvus, tačiau sukelia ir nepageidaujamų poveikių – mažina smegenų, inkstų bei mezenterinę kraujotaką, sąlygoja didesnę NEK, kraujavimų bei inkstų nepakankamumo riziką [23-25].
16
Įprastai skiriamos trys dozės kas 24val., t.y. 10mg/kg – 5mg/kg – 5mg/kg. Atliktos studijos rodo, kad ibuprofenas yra saugesnis medikamentas nei indometacinas, nes rečiau sąlygoja NEK, inkstų nepakankamumą bei yra susijęs su trumpesne intubacijos trukme [21].
Yra straipsnių, nagrinėjančių intraveninio paracetamolio efektyvumą gydant šią patologiją. Jis dažniausiai skiriamas kaip indukcinė priemonė, skatinanti hemodinamiškai reikšmingo AAL užsidarymą bei mažinanti gydymo ciklooksigenazių inhibitoriais poreikį, tačiau reikalinga atlikti daugiau tyrimų, norint įrodyti realią paracetamolio naudą [26-29].
Ciklooksigenazių skyrimo kontraindikacijos: Esama/įtariama neišgydyta infekcija;
Aktyvus kraujavimas (pvz., IVH); Trombocitopenija/ krešumo sutrikimai; Esamas/įtariamas NEK;
Inkstų funkcijos nepakankamumas;
Įgimtos širdies ydos (pvz., plaučių atrezija, Falo tetrata, aortos koarktacija) [16].
9.6.3. Chirurginis gydymas
Pagrindinis chirurginio gydymo metodas - AAL perrišimas. Pirmąją tokią operaciją atliko chirurgai Gross bei Hubbard 1938 metais, ir tai tapo nauja era vaikų kardiochirurgijoje [30].
Indikacijos operacijai:
Po 2-3 medikamentinio gydymo kursų išlieka hemodinamiškai reikšmingas AAL. Medikamentinis gydymas kontraindikuotinas.
Korėjoje atliktame tyrime lyginamas ankstyvo (iki 15 parų amžiaus) ir vėlyvo (>15 parų amžiaus) chirurginio gydymo efektyvumas ir saugumas. Tirti <1,500g svorio neišnešioti naujagimiai. Išvadose teigiama, kad, esant neefektyviam ar kontraindikuotinam medikamentiniam gydymui, reikia rinktis ankstyvą chirurginį gydymą, kad būtų mažesnė NEK rizika bei trumpesnė parenterinio maitinimo trukmė [31].
Nepaisant chirurginio gydymo efektyvumo, jis yra susijęs su arterinio kraujo spaudimo
svyravimo, kvėpavimo funkcijos sutrikimo, infekcijos, IVH, chilotorakso , grįžtamo gerklų nervo paralyžiaus, diafragmos kupolo relaksacijos, BPD bei mirties rizika [8,32].
17
taikoma tiek išnešiotiems, tiek neišnešiotiems naujagimiams, net ir tiems, kurių svoris <1000g. Tačiau atliktuose tyrimuose teigiama, kad reikalinga atlikti papildomai studijų, kurios patvirtintų šio gydymo metodo saugumą bei efektyvumą [33,34].
Apibendrinant, gydymo metodas turi būti pasirinktas remiantis naujagimio gestaciniu amžiumi, gestaciniu svoriu, AAL diametru, hemodinamikos būkle bei kvėpavimo sistemos būkle pirmenybę teikiant palaikomajai terapijai [35]. Mūsų ligoninėje, gydant hemodinamiškai reikšmingą AAL, vadovaujamasi AAL diagnostikos ir gydymo algoritmu (priedas Nr. 2).
18
10.
TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimas
Retrospektyvusis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų
Neonatologijos klinikoje, Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje. Tyrimui atlikti gautas bioetikos centro leidimas (2016 m. gruodžio mėn. 20 d., leidimo Nr. BEC–MF–167).
10.2. Tyrimo objektas
Tyrimo objektas yra neišnešioti naujagimiai, kuriems gydytas hemodinamiškai reikšmingas AAL LSMUL KK Neonatologijos klinikoje, Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje 2013 – 2016 metais.
10.3. Tiriamųjų atranka
Tiriamieji atrinkti remiantis įtraukimo į tyrimą bei atmetimo kriterijais. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
Gestacinis amžius (toliau – GA) 22+0
– 36+6 nėštumo savaitės arba gestacinis svoris (toliau – GA) ≥ 500 g.
AAL diametras ≥ 1,5 mm. Atmetimo kriterijai:
Įgimtos širdies ydos (prieširdžių ar skilvelių pertvaros defektas, aortos koarktacija ir kt.) Genetinės ar chromosominės ligos
Daugybiniai apsigimimai Mirtis per 72 val. po gimimo Perkėlimas į kitą gydymo įstaigą
Iš1692 per 2014 – 2016 metus naujagimių intensyvios terapijos skyriuje gydytų naujagimių į tyrimą atrinkti 122 neišnešioti naujagimiai, gimę 22+0
– 36+6 nėštumo savaitę, kurių AAL diametras ≥ 1,5 mm (1 paveikslas).
Tiriamieji pagal gimimo svorį suskirstyti į penkias grupes: 500 – 999 g, 1000 – 1499 g, 1500 – 1999 g, 2000 – 2499 g bei 2500 – 2999 g. Pagal gimimo metus, tiriamieji suskirstyti į dvi grupes:
19
I grupė - gimę 2013 – 2014 m. bei II grupė - gimę 2015 – 2016 m. Tyrimo duomenys lyginti tarp šių dviejų grupių siekiant įvertinti hemodinamiškai reikšmingo AAL gydymo agresyvumą.
1 pav. Imties sudarymas
10.4. Tyrimo metodai
Tyrimas atliktas retrospektyviai nagrinėjant atrankos kriterijus atitikusių neišnešiotų naujagimių ligos istorijas nuo 2013 m. iki 2016 m.
Iš ligos istorijų rinkti bei tyrimui naudoti šie duomenys: lytis, GA, GS, Apgar balai, gimdymo būdas, plaučių brandinimas, gaivinimo ir būklės stabilizavimo veiksmai, duomenys apie deguonies terapiją (MPV, nCPAP, ADOV trukmė), maitinimo parametrai (parenterinio maitinimo trukmė, enterinio maitinimo pradžia, toleravimas, maistas, kada pasiektas pilnas enterinis maitinimas), komplikacijos (ūminis inkstų nepakankamumas, RDS, BPD, NNR, IVH, PVL, pneumotoraksas, anemija, hipoksija, apnėja, gelta, įgimta infekcija, įgyta infekcija), gydymas (surfaktanto dozė, ibuprofeno kursų kiekis, efektyvumas, deksametazono kursų kiekis, operacinis gydymas, inotropai, kofeinas, eufilinas, furozemidas, EMT, TMT, ŠŠP transfuzijų kiekis), gydymo trukmė bei išeitys.
Duomenys lyginti tarp dviejų tiriamųjų grupių pagal gimimo metus. Iš viso 2013 - 2016 m.
NRITS gydyti 1692 naujagimiai
1552 naujagimiai atmesti, nes
neturėjo AAL ir/ar buvo vyresnio gestacinio amžiaus nei 36+6 sav.
Atrinkta 140 naujagimių ligos istorijų, gimusių 22+0
- 36
+6
sav. bei turėjusių AAL
Į tyrimą įtraukti 122 naujagimiai, atitikę visus
atrankos kriterijus
18 naujagimių ligos istorijų
atmesta, nes AAL diametras ≤1,5 mm ir/ar turėjo gretutinę
20
10.5. Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti Microsoft Office Excel ir IBM SPSS Statistics 23 versijos paketais.
Kiekybinių rodiklių skirstinio normalumas tikrintas Kolmogorovo-Smirnovo kriterijumi. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Kokybiniams rodikliams apskaičiuoti ir pateikti naudoti dažniai (n) ir procentai. Kiekybinio požymio, netenkinančio normalinio skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio kriterijų, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi, taikytas neparametrinis Kruskalio Voliso kriterijus. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 požymių homogeniškumo kriterijų. Spirmeno koreliacijos koeficientas taikytas norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, netenkinančių normalinio skirstinio sąlygas, stiprumą. Jei 0<|r|≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,75, vidutiniškai priklausomi, jei 0,75<|r|≤1, stipriai priklausomi.
Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (α=0.05).
21
11.
REZULTATAI
11.1. AAL paplitimas LSMUL KK Neonatologijos klinikos NITS
Iš viso per 2013 – 2016m. LSMUL KK Neonatologijos klinikos Naujagimių intensyvios
terapijos skyriuje gydyti 1692 naujagimiai. Hemodinamiškai reikšmingas AAL gydytas 122 neišnešiotiems naujagimiams, tad AAL paplitimas tarp išnešiotų naujagimių yra tik 7,12 proc.
11.2. Neišnešiotų naujagimių su hemodinamiškai reikšmingu AAL charakteristika
Tyrime dalyvavo 122 neišnešioti naujagimiai, iš kurių mergaičių – 60 (49,2 proc.), berniukų - 62 (50,8 proc.). I-os grupės GA vidurkis buvo 26,4 ± 2,99 sav., o II-os grupės – 26,63 ± 3,01 sav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių pavaizduotas 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir gestacinį amžių
I – oje grupėje buvo 71 (58,2 proc.) naujagimis, II – oje – 51 (41,8 proc.) naujagimis. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse 0 10 20 30 40 I grupė II grupė D ažn is (n ) Tiriamųjų grupės Mergaitės Berniukai 36 3 24 27 Gestacinis amžius sav. Mergaitės (n=60) n/proc. Berniukai (n=62) n/proc. χ² (p) 22 3 / 5,0 1 / 1,61 9,479 (0,578) 23 5 / 8,33 7 / 11,29 24 11 / 18,33 6 / 9,68 25 8 / 13,33 5 / 8,06 26 10 / 16,67 7 / 11,29 27 6 / 10,0 10 / 16,13 28 5 / 8,33 11 / 17,74 29 6 / 10,0 5 / 8,06 30 3 / 5,0 4 / 6,45 31 1 / 1,67 3 / 4,84 32 2 / 3,33 2 / 3,23 36 0 / 0,0 1 / 1,61
22
Didžioji dalis naujagimių (63,1 proc.) buvo ypač mažo gimimo svorio (500 – 999 g). I-os grupės vidutinis GS buvo 944,13 ± 305,31 g, II-os grupės vidutinis GS – 1024,77 ± 436,73 g. GS tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,506). Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal GS pavaizduotas 2 lentelėje.
2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal GS Gestacinis svoris g. I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) 500 – 999 g. 47 / 66,2 77 / 63,1 3,321 (0,506) 1000 – 1499 g. 19 / 26,8 35 / 28,7 1500 – 1999 g. 5 / 7,0 8 / 28,7 2000 – 2499 g. 0 / 0,0 1 / 0,8 2500 – 2999 g. 0 / 0,0 1 / 0,8
Iš visų tirtųjų 56,6 proc. (n=69) neišnešiotų naujagimių gimė natūraliai. Cezario pjūvio
operacijos metu gimė 43,3 proc. (n=53) naujagimių. Nors stebimas nedidelis skirtumas, tačiau gimdymo būdas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria (χ² =0,003, p=0,954).
Remiantis tyrimo rezultatais, galime teigti, kad plaučių brandinimas I-oje bei II-oje naujagimių grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi (χ²=5,578, p=0,018). Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad I-oje grupėje naujagimių plaučiai brandinti dažniau (n=48, 67,9 proc. atitinkamai n=44, 86,3 proc.).
Po gimimo pirmą, penktą ir, jei reikia, dešimtą minutę naujagimiai vertinti pagal Apgar
dešimties balų skalę. Vidutinis Apgar balas po 1 minutės buvo 5,1. Vidutinis Apgar balas po 5 minučių – 6,7, o po 10 minučių – 6,3. Palyginus tarp tiriamųjų grupių visus Apgar duomenis, statistiškai
reikšmingų skirtumų nerasta (visais atvejais p>0,05). I-oje grupėje gaivintas 41 naujagimis, o II-oje – 20 naujagimių. Šis skirtumas yra statistiškai
reikšmingas (3 lentelė).
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal gaivinimą I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) Gaivintas 41 / 57,7 20 / 39,2 4,077 (0,043)* Negaivintas 30 / 42,3 31 / 60,8
*skirtumas statistiškai reikšmingas, neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus
Abiejų tiriamųjų grupių naujagimiams teikta deguonies terapija. MPV trukmės mediana I-oje grupėje yra 19 parų (1-46), tuo tarpu II-os grupės mediana – 12 parų (1-54). Įvertinus tyrimo duomenis galime teigti, kad MPV trukmė tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,920).
23
Vertinus MPV trukmę pagal naujagimių GS, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,002; Kruskalio Voliso kriterijus). Kuo mažesnis neišnešioto naujagimio GS, tuo ilgesnė MPV trukmė.
nCPAP trukmės mediana I-oje grupėje yra 37 paros (2-110), o II-oje – 29 paros (3-95).
Matomas nedidelis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,121). Vertinus nCPAP trukmę pagal naujagimių GS, kaip ir MPV trukmės atveju, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001; Kruskalio Voliso kriterijus). Kuo mažesnis neišnešioto naujagimio GS, tuo ilgesnė ir nCPAP trukmė.
Deguonies terapija aukšto dažnio osciliacinės ventiliacijos režimu (toliau – ADOV) taikyta tik 22 naujagimiams (I grupė n=7, II grupė n=15). Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (χ ²=13,933; p=0,455).
Neišnešioti naujagimiai pradėti maitinti parenteriniu būdu, palaipsniui įvedant enterinį
maitinimą. I-os grupės naujagimių parenterinio maitinimo trukmės mediana yra 8 dienos (2-37), II-os grupės mediana – 10,5 dienų (1-100). Įvertinus tyrimo duomenis galime teigti, kad I-os ir II-os neišnešiotų naujagimių grupės parenterinio maitinimo trukmė skiriasi statistiškai reikšmingai (p=0,002) (4 lentelė).
4 lentelė. Parenterinio maitinimo trukmė tiriamosiose grupėse I grupė II grupė p - reikšmė Parenterinis
maitinimas: mediana (min – max)
8 (2-37) 10,5 (1-100) 0,002*
*skirtumas statistiškai reikšmingas, Mano Vitnio kriterijus
Enterinis maitinimas dažniausiai pradėtas pirmą parą (I grupė n=62 (87,3 proc.), II grupė n=39 (76,5 proc.)). Pritaikius neparametrinį χ² požymių nepriklausomumo kriterijų nustatyta, kad I-os ir II-os naujagimių grupių enterinimio maitinimo pradžia statistiškai reikšmingai nesiskiria (χ²=8,795; p=0,360). Enterinio maitinimo pradžios pasiskirstymas tiriamosiose grupėse pavaizduotas 3 paveiksle.
24
3 pav. Enterinio maitinimo pradžios pasiskirstymas grupėse (I grupė n=71, II grupė n=51) Pilnas enterinis maitinimas I-oje grupėje dažniausiai pasiektas dešimtą parą (n=10, 14,1
proc.), o II-oje grupėje – aštuntą bei devintą parą (n=6, 11,8 proc.). Palyginus tarp tiriamųjų grupių nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo dėl pilno enterinio maitinimo pasiekimo datos (χ²=40,788; p=0,072).
Tiek pirmoje, tiek antroje tiriamųjų grupėje, neišnešioti naujagimiai skirtą enterinį maitinimą toleravo vienodai (5 lentelė).
5 lentelė. Enterinio maitinimo toleravimas tarp grupių Enterinio maitinimo toleravimas I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) Toleravo 40 / 56,3 28 / 31,0 0,228 (0,892) Vidutiniškai toleravo 22 / 31,0 15 / 29,4 Netoleravo 9 / 12,7 8 / 15,7
Neišnešioti naujagimiai dažniausiai maitinti motinos pienu (n=91, 74,6 proc.). Adaptuoti mišiniai skirti 11 naujagimių (9,0 proc.). Likę naujagimiai maitinti mišriai, t.y. motinos pienu bei adaptuotais mišiniais (n=20, 16,4 proc.). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp maisto rūšies tiriamosiose grupėse (p=0,004) (6 lentelė).
6 lentelė. Maisto rūšies pasiskirstymas tarp grupių Maisto rūšis I grupė (n=71)
n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) MP 59 / 83,1 32 / 62,7 10,842 (0,004)* AM 7 / 9,9 4 / 7,8 MP + AM 5 / 7,0 15 / 29,4
*skirtumas statistiškai reikšmingas, neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus 0 10 20 30 40 50 60 70 I grupė II grupė D ažn is, n Tiriamųjų grupės 1 2 3 7 8 9 11 15 18 Enter_m pradžia, d
25
Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad I-os grupės naujagimiai dažniau nei II-os grupės naujagimiai maitinti MP (n=59, 83,1 proc. atitinkamai n=32, 62,7 proc.). Tuo tarpu II-os grupės naujagimiai dažniau maitinti mišriai, t.y. MP + AM (n=15, 29,4 proc. atitinkamai n=5, 7,0 proc.).
Įvertinus komplikacijų dažnį tarp tiriamųjų grupių nustatyta, kad statistiškai reikšmingai
skiriasi tik keletas iš jų, t.y. pneumonijos, anemijos, hipoksijos, apnėjų bei geltos dažniai (visais atvejais p<0,05) (7 lentelė).
7 lentelė. Komplikacijų dažnio palyginimas tarp tiriamųjų grupių Komplikacija I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) ŪIN 2 / 2,8 5 / 9,8 2,679 (0,102) RDS 70 / 98,6 50 / 98,0 0,056 (0,813) BPD 30 / 42,3 22 / 43,1 0,009 (0,922) NEK 10 / 14,1 9 / 17,6 0,286 (0,592) ROP 19 / 26,8 17 / 33,3 0,616 (0,432) IVH 39 / 54,9 26 / 51,0 0,186 (0,666) PVL 27 / 38,0 17 / 33,3 0,284 (0,594) Pneumonija 10 / 14,1 16 / 31,4 5,290 (0,021)* Pneumotoraksas 3 / 4,2 3 / 5,9 0,174 (0,676) Anemija 57 / 80,3 30 / 58,8 6,680 (0,010)* Hipoksija 49 / 69,0 26 / 51,0 4,076 (0,044)* Apnėja 22 / 31,0 6 / 11,8 6,201 (0,013)* Gelta 64 / 90,1 32 / 62,7 13,283 (<0,001)* Įgimta infekcija 30 / 42,3 18 / 35,3 0,602 (0,438) Įgyta infekcija 26 / 36,6 24 / 47,1 1,337 (0,248) *skirtumas statistiškai reikšmingas, Neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus
11.3.Hemodinamiškai reikšmingo AAL medikamentinio gydymo efektyvumas
Surfaktantas skirtas 73,8 proc. neišnešiotų naujagimių (n=90). Skirta viena, dvi arba trys dozės. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nerasta (p=0,053) (4 paveikslas).
4 pav. Surfaktanto skyrimas tarp tiriamųjų grupių 0 10 20 30 40 50 60 70 80 I grupė II grupė San tyki n is d ažn is (p ro c.) Tiriamųjų grupės Neskirtas 1 dozė 2 dozės 3 dozės Surfaktanto dozė: 22,5 69,0 8,5 31,4 52,9 7,8 7,8 χ²=7,697; p=0,053
26
Deksametazonas skirtas tik 9,8 proc. naujagimių (n=12). Skirtas vienas, du arba trys kursai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nerasta (χ² =5,209; p=0,157).
Ibuprofenas skirtas 61,5 proc. naujagimių (n=75). Skirtas vienas, du arba trys kursai.
Įvertinus duomenis, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ibuprofeno dozių tiriamosiose grupėse. I-oje grupėje dažniau skirtas 1 ibuprofeno kursas, o II-oje – 2 kursai (p<0,001) (8 lentelė). 8 lentelė. Ibuprofeno skyrimas tarp tiriamųjų grupių
Ibuprofeno skyrimas I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) Neskirtas 30 / 42,3 17 / 33,3 7,697 (<0,001)* 1 kursas 34 / 47,9 10 / 19,6 2 kursai 7 / 9,9 22 / 43,1 3 kursai 0 / 0,0 2 / 3,9
*skirtumas statistiškai reikšmingas, Neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus
Teigiamas ibuprofeno efektas stebėtas 60,5 proc. (n=45) neišnešiotų naujagimių, gydytų
šiuo medikamentu. Statistiškai reikšmingai dažniau efektas pasireiškė II-oje tiriamųjų grupėje (p<0,001) (9 lentelė).
9 lentelė. Ibuprofeno efekto palyginimas tarp tiriamųjų grupių Ibuprofeno efektas I grupė (n=41) n/proc. II grupė (n=35) n/proc. χ² (p) Yra efektas 16 / 39,0 30 / 85,7 17,228 (<0,001)* Nėra efekto 25 / 61,0 5 / 14,3
* skirtumas statistiškai reikšmingas, Neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus
Inotropai skirti tik 8,2 proc. (n=10) naujagimių, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp
tiriamųjų grupių nėra (p=0,223). Tuo tarpu kofeino, eufilino bei furozemido vartojimas tarp grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai (visais atvejais p<0,05). Duomenys pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. Medikamentinio gydymo palyginimas tarp tiriamųjų grupių Medikamentas I grupė (n=71) n/proc. II grupė (n=51) n/proc. χ² (p) Inotropai 4 / 5,6 6 / 11,8 1,483 (0,223) Kofeinas 32 / 45,1 33 / 64,7 4,597 (0,032)* Eufilinas 20 / 28,2 0 / 0,0 17,183 (<0,001)* Furozemidas 22 / 31,0 7 / 13,7 4,880 (0,027)*
* skirtumas statistiškai reikšmingas, Neparametrinis χ² požymių nepriklausomumo kriterijus
27
naujagimių. Skirta nuo 1 iki 12 EM vienetų. Statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (χ²=7,832; p=0,450). Trombocitų masė perpilta tik 3,3 proc. (I grupė n=3, II grupė n=1) naujagimių. Statitiškai reikšmingo skirtumo taip pat nerasta (χ²=4,0; p=0,135). Šviežiai šaldyta plazma perpilta 2,5 proc. (I grupė n=2, II grupė n=1) neišnešiotų naujagimių. Skirtumo tarp tiriamųjų grupių nėra (χ²=0,091; p=0,763).
11.4. Hemodinamiškai reikšmingo AAL chirurginio gydymo poreikis
Operacinis gydymas taikytas 25,4 proc. (n=31) neišnešiotų naujagimių, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nenustatyta (p=0,661) (5 paveikslas).
5 pav. Chirurginio gydymo taikymas tiriamosiose grupėse
I-os tiriamosios naujagimių grupės gydymo trukmės mediana yra 82 paros (5-185), o II-os grupės – 85 (8-452). Stebimas gydymo trukmės skirtumas tarp tiriamųjų grupių nėra statistiškai reikšmingas (p=0,458). Nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp gydymo trukmės ir GA, GS bei operacinio gydymo (visais atvejais p<0,05). Priklausomybės nerasta tarp gydymo trukmės ir ibuprofeno kursų skaičiaus bei efekto (p>0,05) (11 lentelė).
11 lentelė. Priklausomybės tyrimas tarp gydymo trukmės ir kitų parametrų Tikrinta koreliacija r Spirmeno p - reikšmė
Gydymo trukmė - GA -0,675 <0,001*
Gydymo trukmė – GS -0,624 <0,001*
Gydymo trukmė – ibuprofeno kursų skaičius
0,069 0,447
Gydymo trukmė – ibuprofeno efektas
0,180 0,119
Gydymo trukmė – operacinis -0,499 <0,001* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 I grupė II grupė San tyki n is d ažn is (p ro c.) Tiriamųjų grupės taikytas netaikytas Operacinis gydymas: 23,9 76,1 27,5 72,5
28
gydymas
*skirtumas statistiškai reikšmingas, Spirmeno koreliacijos koeficientas
11.5. Neišnešiotų naujagimių, kuriems gydytas hemodinamiškai reikšmingas AAL, baigtys Iš visų tirtų neišnešiotų naujagimių iš stacionaro išvyko 112 (91,8 proc.) naujagimių, mirė 10 (8,2 proc.) naujagimių. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nenustatyta (p=0,059) (6 paveikslas). Mirčių priežastys pateiktos 7 paveiksle.
6 pav. Išeičių pasiskirstymas tarp tiriamųjų grupių
7 pav. Mirčių priežastys tiriamosiose grupėse 0 20 40 60 80 100 120 I grupė II grupė San tyki n is d ažn is (p ro c.) Tiriamųjų grupės išvyko iš stacionaro mirė Išeitys: 95,8 4,2 86,3 13,7 χ²=3,560; p=0,059 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 I grupė II grupė D ažn is (n ) Tiriamųjų grupės Sepsinis šokas Peritonitas dėl NEK Pirminis įgimtas humoralinis imunodeficitas Mirčių priežastys: 1 2 2 4 1
29
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų atliktame tyrime dalyvavo neišnešioti naujagimiai, atitikę atrankos kriterijus, t.y. gimę 22+0 – 36+6 gestacinę savaitę, esantys >500 g gestacinio svorio bei turėję hemodinamiškai reikšmingą AAL, kurio diametras buvo ≥1,5 cm. Mokslininkų Oliveira, Soares su bendraautoriais [36] atliktame tyrime dalyvavo neišnešioti naujagimiai, gimę <32 gestacinę savaitę bei turėję <1,500 g GS. Šie atrankos kriterijai atitinka ir daugelio kitų mokslininkų atliktus tyrimus [37,38].
Mokslininkai Madeleneau ir kiti [39] iš tyrimo atmetė tuos neišnešiotus naujagimius, kurie turėjo įgimtas širdies ydas, kitas didžiąsias vystymosi anomalijas, genetines ar chromosomines ligas, patyrę ankstyvą mirtį iki AAL diagnozavimo ir kt. Oliveira su bendraautoriais [36] į atmetimo kriterijus įtraukė ir įgimtas TORCH infekcijas bei ankstyvą perkėlimą į kitą gydymo įstaigą. Mūsų tyrimo atmetimo kriterijai atitinka šiuose tyrimuose nurodytus kriterijus.
Hemodinamiškai reikšmingo AAL dažnis mūsų ligoninėje nėra didelis. Iš visų 2013 – 2016m. LSMUL KK Neonatologijos klinikos NITS gydytų naujagimių hemodinamiškai reikšmingas AAL pasireiškė tik 122 neišnešiotiems naujagimiams (7,21 proc.). Šį teiginį patvirtina ir Baptista bei kiti [40] 1999 m. atliktas tyrimas, kuriame iš 1195 NITS gydytų naujagimių hemodinamiškai reikšmingas AAL diagnozuotas tik 42 naujagimiams. Oliveira ir kiti [36] tyrime iš 328 naujagimių, įtrauktų į studiją, tik 99 iš jų turėjo hemodinamiškai reikšmingą AAL.
Mūsų tyrime neišnešioti naujagimiai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal gimimo metus, t.y. gimę 2013 – 2014 m. bei gimę 2015 – 2016 m. AAL medikamentiniam gydymui buvo skirtas tik ibuprofenas. Kitų mokslininkų darbuose naujagimiai dažniausiai skirstyti pagal tai, kokį medikamentą gavo, t.y gydyti indometacinu ar gydyti ibuprofenu (lygintas šių dviejų medikamentų veiksmingumas bei saugumas) arba skirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes [21, 36, 37, 40].
Mūsų tyrime dalyvavusių naujagimių vidutinis GA I-oje grupėje buvo 26,4 ± 2,99 sav., o II- oje grupėje – 26,63 ± 3,01 sav. Atitinkamai GS – 944,13 ± 305,31 g. ir 1024,77 ± 436,73 g. Natūraliai gimė 56,6 proc. naujagimių, Cezario pjūvio operacijos prireikė 43,3 proc. naujagimių. Oliveira ir kitų [36] tyrimo rezultatai šiek tiek skiriasi nuo mūsiškių. Jų tyrime naujagimių su hemodinamiškai reikšmingu AAL GA mediana buvo 29 (23-35) sav., GS – 1110 (450 – 2025) g. Natūraliai gimė 35,4 proc. naujagimių, Cezario pjūvio operacija taikyta 64,6 proc. naujagimių. Nimeri ir bendraautorių [38] atliktame tyrime tirti 82 naujagimiai su hemodinamiškai reikšmingu AAL, kurių vidutinis GA buvo 26,9 ± 2,41 sav., o GS – 1020 ± 353 g.
Oliveira ir kitų [36] tyrimo rezultatai parodė, kad MPV trukmės mediana buvo 8 paros (1 –88), nCPAP – 26 paros (1 – 61), o surfaktantas skirtas 79,8 proc. Mūsų tyrime MPV trukmės mediana I-oje grupėje buvo 19 parų (1-46), II-oje grupėje – 12 parų (1-54). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp
30
grupių nestebėta. nCPAP trukmės mediana I-oje grupėje – 37 paros (2-110), II-oje grupėje – 29 paros (3-95). Surfaktantas, panašiai kaip ir minėtame tyrime, skirtas 73,8 proc. naujagimių.
Vertinant komplikacijas, mūsų tyrime statistiškai reikšmingai skyrėsi tik anemijos, hipoksijos, geltos ir apnėjos dažnis tarp tiriamųjų grupių (visais atvejais p<0,05). Tuo tarpu Nimeri ir bendraautorių [38] atliktame tyrime vertintas komplikacijų dažnis tarp gydytų medikamentais ir operuotų naujagimių. Išvadose teigiama, kad komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskiria, išskyrus NNR (p=0.003). Baptista ir kolegų [40] atliktame tyrime lyginamos dvi naujagimių grupės: naujagimiai su hemodinamiškai reikšmingu AAL ir naujagimiai be šios patologijos. Tyrimo rezultatai rodo, kad komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai didesnis pirmoje tiriamųjų grupėje, ypač tarp tų naujagimių, kurių GS <2500 g. (p<0,05). Kito tyrimo išvadose teigiama, kad komplikacijų dažnis tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria [37].
Kalbant apie gydymą, mūsų tyrime ibuprofenas skirtas 75 naujagimiams, teigiamas efektas stebėtas tik 45 iš jų (60,5 proc.). Operacinis gydymas taikytas 31 naujagimiui (25,4 proc.). Nimeri ir kitų [38] atliktame tyrime medikamentinis gydymas skirtas 63 naujagimiams, efektyvumas siekia tik 47 proc. Chirurginio gydymo prireikė 20 naujagimių.
Mūsų atliktame tyrime gydymo trukmės mediana tarp grupių varijuoja nuo 82 iki 85 parų. Iš visų tirtųjų naujagimių mirė 10 (8,2 proc.). Oliveira ir kitų [36] tyrime gydymo trukmė trumpesnė nei mūsų tyrime, t.y. vidutiniškai 45 paros (4 - 191). Tuo tarpu mirčių dažnis didesnis (18,4 proc.). Kituose tyrimuose mirčių dažnis nurodomas panašus į jau minėtus [38,40].
Apibendrinant galime teigti, kad mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs į užsienio
mokslininkų atliktų tyrimų, analizuojančių neišnešiotus naujagimius, turinčius hemodinamiškai reikšmingą AAL, rezultatus.
31
13.
IŠVADOS
1. Hemodinamiškai reikšmingo AAL paplitimas LSMUL KK Neonatologijos klinikoje Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje yra 7,21 proc.
2. Tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi plaučių brandinimo, naujagimių gaivinimo dažnis, MPV bei nCPAP trukmė pagal GS, parenterinio maitinimo trukmė, maisto rūšis, pneumonijos, anemijos, hipoksijos, apnėjos ir geltos dažnis, kofeino, eufilino bei furozemido skyrimas.
3. Medikamentinio hemodinamiškai reikšmingo AAL gydymo ibuprofenu efektyvumas siekia 60,5 proc.
4. Operacinis gydymas taikytas ketvirtadaliui naujagimių (25,4 proc.).
5. Iš stacionaro išvyko 91,8 proc. naujagimių, mirė – 8,2 proc. Tarp mirties priežasčių dažniausiai buvo peritonitas dėl NEK (6 atvejai), 3 atvejai – sepsinis šokas ir 1 atvejis – pirminis įgimtas humoralinis imunodeficitas.
32
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Joseph B Philips III, MD, FAAP. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants [Internet]. 2017 Nov 29 [cited 2018 Mar 05]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-patent-ductus-arteriosus-in-premature-infants.
2. Reller MD, Ziegler ML, Rice MJ, Solin RC, McDonald RW. Duration of ductal shunting in healthy preterm infants: an echocardiographic color flow Doppler study. J Pediatr. 1988;112:441–6.
3. Rudolph AM. The changes in the circulation after birth. Their importance in congenital heart disease. Circulation 1970; 41:343.
4. Smith GC. The pharmacology of the ductus arteriosus. Pharmacol Rev 1998; 50:35.
5. Koch J, Hensley G, Roy L, et al. Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediatrics 2006; 117:1113.
6. Marshall DD, Kotelchuck M, Young TE, et al. Risk factors for chronic lung disease in the surfactant era: a North Carolina population-based study of very low birth weight infants. North Carolina Neonatologists Association. Pediatrics 1999; 104:1345.
7. Schmidt B, Davis P, Moddemann D, et al. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2001; 344:1966.
8. Clyman R, Cassady G, Kirklin JK, et al. The role of patent ductus arteriosus ligation in bronchopulmonary dysplasia: reexamining a randomized controlled trial. J Pediatr 2009; 154:873.
9. Salazar A, Guedes A, Álvares S, Baptista MJ, Soares P, Morais S, Pires A, Tiago J, Andrade H, Fernandes E, Sampaio MA, Anjos R, Chaves F, Proença E. Consenso nacional abordagem diagnóstica e terapêutica da persistência do canal arterial no recém-nascido pré-termo. Consenso aprovado pela Sociedade Portuguesa de Neonatologia nas XXXVIII Jornadas Nacionais de Neonatologia, em Guimarães, em 13 e 14 de Maio de 2010.
10. Sehgal A, McNamara PJ. The ductus arteriosus: a refined approach! Semin Perinatol. 2012;36(2):105-13.
11. El-Khuffash A, Barry D, Walsh K, Davis PG, Molloy EJ. Biochemical markers may identify preterm infants with a patent ductus arteriosus at high risk of death or Severe intraventricular haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neoonatal Ed. 2008;93(6):F407-12.
12. Hammerman C, Strates E, Valaitis S. The silent ductus: its precursors and its aftermath. Pediatr Cardiol 1986; 7:121.
33
13. Skelton R, Evans N, Smythe J. A blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. J Paediatr Child Health 1994; 30:406.
14. Hamrick SE, Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics 2010; 125:1020.
15. Harling S, Hansen-Pupp I, Baigi A, Pesonen E. Echocardiographic prediction of patent ductus arteriosus in need of therapeutic intervention. Acta Paediatr 2011; 100:231.
16. Joseph B Philips III, MD, FAAP. Managenemt of patent ductus arteriosus in preterm infants [Internet]. 2017 Aug 23 [cited 2018 Mar 05]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/management-of-patent-ductus-arteriosus-in-preterm-infants.
17. Cotton RB, Lindstrom DP, Kanarek KS, et al. Effect of positive-end-expiratory-pressure on right ventricular output in lambs with hyaline membrane disease. Acta Paediatr Scand 1980; 69:603.
18. Jones LJ, Craven PD, Attia J, et al. Network meta-analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96:F45. 19. Bagnoli F, Rossetti A, Messina G, et al. Treatment of patent ductus arteriosus (PDA) using
ibuprofen: renal side-effects in VLBW and ELBW newborns. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:423.
20. Neumann R, Schulzke SM, Bührer C. Oral ibuprofen versus intravenous ibuprofen or intravenous indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology 2012; 102:9.
21. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 18;(2):CD003481.
22. Mercanti I, Boubred F, Simeoni U. Terapeutic clousure of the ductus arteriosus: Benefits and limitations. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2009; 22:sup3, 14-20.
23. Patel J, Roberts I, Azzopardi D, Hamilton P, Edwards A. Randomized double-blind controlled trial comparing the effects of ibuprofen with indomethacin on cerebral hemodynamics in preterm infants with patent ductus arteriosus. Pediatr Res 2000; 47: 36–42.
24. Pezzati M, Vangi V, Biagiotti R, Bertini G, Cianciulli D, Rubaltelli F. Effects of indomethacin and ibuprofen on mesenteric and renal blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr 1999; 135: 733–738.
25. Guthrie S, Gordon P, Thomas V, Thorp J, Peabody J, Clark R. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinatol 2003; 23: 278–285.
34
26. Matsumura S, Oshima A, Fujinuma S, Tanaka K, Nagano N, Miyake F, Masutani S, Tamura M, Ueda K, Namba F. Low-dose intravenous paracetamol for patent ductus arteriosus in indomethacin-resistant or contraindicated preterm infants: three cases reports. AJP Rep. 2017 Oct;7(4):e230-e233.
27. Juujärvi S, Saarela T, Hallman M, Aikio O. Intravenous paracetamol was associated with closure of the ductus arteriosus in extremely premature infants. Acta Pædiatrica ISSN 2017; 0803-5253.
28. Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010061.
29. Terrin G, Conte F, Oncel MY, et al. Paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F127.
30. Emani SM. Patent ductus arteriosus, coarctation of the aorta, and vascular rings. In: Sellke FW, Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston and Spencer surgery of the chest. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. pp. 1781–95.
31. Jun Ho Lee, Sun Kyun Ro, Hyun Ju Lee, Hyun Kyung Park, Won-Sang Chung, Young Hak Kim, Joeng Ho Kang, Hyuck Kim. Surgical ligation on significant patent ductus arteriosus in very low birth weight infants: Comparison between early and late ligations. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct; 47(5): 444–450.
32. Mirea L, Sankaran K, Seshia M, et al. Treatment of patent ductus arteriosus and neonatal mortality/morbidities: adjustment for treatment selection bias. J Pediatr 2012; 161:689.
33. Garg G, Garg V, Prakash A. Percutaneous closure of a large patent ductus arteriosus in a preterm newborn weighing 1400g without using arterial sheath: an innovative technique. Cardiology in the Young 2018 Mar;28(3):494-497.
34. Backes CH, Cheatham SL, Deyo GM, et al. Percutaneous Patent Ductus Arteriosus (PDA) Closure in Very Preterm Infants: Feasibility and Complications. J Am Heart Assoc 2016; 5. 35. Sweet D, Bevilacqua G, Carnielli V, Greisen G, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer
Cp, Soler A, Valls I, et al. European consensus panel on neonatal respiratory distress sindrome. J Perinat Med 2007;35:175-186.
36. Oliveira A, Soares P, Fior-de-Lima F, Nevas AL, Guimarães H. PDA management in VLBW infants: experience of a level III NICU. Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine 2016;5(2):e050227.
37. Pen-Hua S, Jis-Yun C. Chi-Ming S, Tzu-Ching H, Hong-Shen L. Comparison of ibuprofen and indometacin therapy for patent ductus arteriosus in preterm infants. Pediatrics International 2003;45,665-670.
35
38. Nimeri N, Salama H. Short-term outcome of different treatment modalities of patent ductus arteriosus in preterm infants. Five yeats experience in Qatar. The Internet Journal of Cardiovascular Research. 2010;7(2).
39. Madeleneau D, Aubelle MS, Pierron C, Lopez E, Patkai J, Rose JC, Jarreau PH, Gascoin G. Efficacy of a first course of ibuprofen for patent ductus arteriosus closure in extremely preterm newborns according to their gestation age-specific z-score for birth weight. Open Access Journal 2015;10(4):e0124804.
40. Baptista MJ, Correia-Pinto J, Areias JC, Guimarães H. Patent ductus arteriosus in neonatal intensive care. Portuguese Journal of Cardiology 1999 Dec;18(12):1095-100.
41. I. Aldauskienė, R. Brinkis, N. Dzardienė, V. Drejerienė ir kt. Metodika: Įgimtų širdies ligų diagnostika ir gydymas [Internet]. 2014 [cited 2018 Apr 11]. Available from: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarij os_parama/Neonatologines_metodikos/Igimtu%20sirdies%20ligu%20diagnostika.pdf.
36
15.
PRIEDAI
Priedas Nr. 1
AAL hemodinamikos reikšmė remiantis klinika ir echokardiografija (pagal McNamara ir Hellman) Klinikinė
reikšmė Klinikiniai požymiai Echokardiografinė reikšmė
Echokardiografiniai požymiai
Užsivėręs Nėra Užsivėręs Nėra kraujotakos per AL
(tyrimas dvimate echoskopija ar dopleriu)
Lengvas Deguonies poreikis (OI < 6) Reti (< 6) desaturacijos, bradikardijos, apnėjos epizodai CPAP ar DPV (MAP < 8) poreikis Maisto netoleravimas (> 20 proc. liekamojo turinio) Rentgenologiškai: plaučių
hipervolemija
Siauras
nereikšmingas AAL AL skersmuo < 1,5 mm Restrikcinė šuntinė srovė per AL, Vmax > 2,0 m/s
Nėra KS perkrovimo tūriu požymių (regurgitacija per MV > 2,0 m/s ar KP:Ao > 1,5) Normalus KS prisipildymo spaudimas Normali diastolinė kraujotaka viršutinėje pasaito, vidurinėje smegenų arterijoje Vidutinis Deguonies poreikis (OI
7-14)
Dažni (kas valandą) desaturacijos, bradikardijos, apnėjos epizodai Didėjantys DPV parametrai (MAP 9 – 12) Enterinio maitinimo sustabdymas dėl didelio pilvo pūtimo ar vėmimo Oligurija su vidutiniškai padidėjusi kreatinino kiekiu Sisteminė hipotenzija (mažas vidutinis ar diastolinis spaudimas), koreguojama inotropu Rentgenologiškai nustatyta kardiomegalija ar plaučių edema Nedidelė metabolinė acidozė: pH 7,1 – 7,25 ir (ar) BE (-) 7 - 12
Vidutinis HR AAL AL skersmuo 1,5 – 3 mm Nerestrikcinė šuntinė
srovė per AL, Vmax < 2,0
m/s
Lengvas arba vidutinis KS perkrovimas tūriu (KP:Ao 1,5 – 2) Padidėjęs KS prisipildymo spaudimas Sumažėjusi ar išnykusi diastolinė kraujotaka viršutinėje pasaito, vidurinėje smegenų ar inkstų arterijoje
Sunkus Deguonies poreikis (OI > 15)
Platus HR AAL AL skersmuo > 3 mm Nerestrikcinė šuntinė srovė
37
Dideli DPV parametrai (MAP > 12) ar ADOV Sunkus ar pasikartojantis
kraujavimas iš plaučių Panašus į NEK pilvo
pūtimas, jautrumas ar eritema
Ūminis inkstų nepakankamumas Nestabili kraujotaka,
koreguojama daugiau nei 1 inotropu
Vidutinė arba sunki acidozė: pH < 7,1 ar BE > (-) 12 Rentgenologiškai nustatyta kardiomegalija ar plaučių edema per AL Didelis KS perkrovimas tūriu (KP:Ao > 2, regurgitacija per MV > 2,0 m/s Labai padidėjęs KS prisipildymo spaudimas Reversinė diastolinė kraujotaka viršutinėje pasaito, vidurinėje smegenų ar inkstų arterijoje
OI = MAP (cm) x FiO2 x 100/PaO2 (mmHg)
38
Priedas Nr. 2
Neišnešiotų naujagimių AAL diagnostikos ir gydymo algoritmas
Profilaktinis gydymas nepagrįstas įrodymais
Yra klinikinių AAL požymių
Echokardiografija, kardiologo konsultacija
AL užsivėręs AL neužsivėręs
Gydymas Bendrosios priemonės: nereikalingas 1. normali aplinkos temperatūra 2. CPAP arba PEEP
3. hematokrito rodmuo 35 – 40%
4. leistina saikinga hiperkapnija ir žemesnė Oksigenacija (91 – 95%)
Išlieka klinikinių AAL požymių
Echokardiografinis HR AAL patvirtinimas
Nėra HR AAL HR AAL
Medikamentinis gydymas, jei nėra kontraindikacijų
Klinikinis pagerėjimas Nėra klinikinio pagerėjimo
Kartotinis medikamentinis gydymas, jei nėra kontraindikacijų Tęsti gydymą bendrosiomis Klinikinis pagerėjimas Išliekantis HR AAL priemonėmis
Apsvarstyti chirurginio perrišimo galimybę
AAL – atviras arterinis latakas
HR AAL – hemodinamiškai reikšmingas atviras arterinis latakas
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3885207/- originalas Amžius
Pirmosios 48 valandos
