1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOS MEDICINOS KATEDRA
NAUJAGIMIŲ KLUBŲ ULTRAGARSINIŲ MATAVIMŲ
PRIKLAUSOMYBĖ NUO AMŽIAUS IR LYTIES
Baigiamasis magistro darbas
Laura Jazokaitė
VI kursas, 24 grupė
Darbo vadovas: dr Saulius Rutkauskas
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
SUMMARY...4
INTERESŲ KONFLIKTAS...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
SANTRUMPOS...7
ĮVADAS...8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
LITERATŪROS APŽVALGA...10 TYRIMO METODIKA...12 REZULTATAI...16 REZULTATŲ APTARIMAS...20 IŠVADOS...22 LITERATŪROS SĄRAŠAS...23 PRIEDAI...25
3
SANTRAUKA
Autorius: Laura Jazokaitė.
Darbo pavadinimas: Naujagimių klubų ultragarsinių matavimų priklausomybė nuo amžiaus ir lyties. Raktiniai žodžiai: klubai, displazija, ultragarsas
Tyrimo tikslas. Įvertinti klubo sąnario matavimus ir vertinti jų reikšmę diagnostikoje.
Uždaviniai. Įvertinti šlaunikaulio galvutės padėtį gūžduobėje (A/B santykį), kaip ji kinta su amžiumi,
lytimi, ar yra koreliacija. Išsiaiškinti atstumus, matuojant nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio bei matuojant atstumus nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto ar jie kinta su amžiumi, lytimi, ar yra koreliacija. Įvertinti ir palyginti tarpusavyje gydytojo bei magistrantės išmatuotus α kampus. Įvertinti gūžduobės kremzlinio audinio ryšį su amžiumi, lytimi, ar yra koreliacija, naudojant γ kampą.
Metodika. Atlikta retrospektyvinė 101 kūdikio, profilaktiškai tikrintų ultragarso (UG) aparatu, dėl
klubų vystymosi displazijos, 202 klubų išilginių UG vaizdų analizė LSMUL KK kūdikiai buvo tikrinti 3 mėn. Matavimus išilginiuose UG vaizduose atliko magistrantė, naudojant ImageJ programą Statististinei duomenų analizei naudota SPSS 23.0 versija.
Rezultatai. Tarp amžiaus ir A/B santykio nustatytas statistiškai reikšmingas, labai silpnas koreliacinis
ryšys, (p < 0,05), bet atskirose, berniukų ir mergaičių grupėse, koreliacija nerasta (p > 0,05). Tarp išmatuotų atstumų (nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio) ir amžiaus berniukų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas, silpnas koreliacinis ryšys ( p < 0,05), mergaičių grupėje koreliacija nereikšminga, (p > 0,05). Tarp išmatuotų atstumų (nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto) ir amžiaus berniukų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas, silpnas koreliacinis ryšys, ( p < 0,05), koreliacija nereikšminga mergaičių grupėje, (p > 0,05). Lyginant tarpusavyje gydytojo ir magistrantės atliktus α kampų matavimus - gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (p > 0,05). Tarp γ kampų ir amžiaus nustatytas statistiškai nereikšmingas koreliacinis ryšys, ( p > 0,05).
Išvados. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp A/B santykio ir amžiaus. Tarp išmatuotų
atstumų nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio bei išmatuotų atstumų nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto ir tarp amžiaus berniukų grupėje rasta statistiškai reikšminga koreliacija, o mergaičių grupėje koreliacija nereikšminga. Magistrantės ir gydytojo atlikti klubų α kampų matavimai tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Statistiškai reikšmingas koreliacinis ryšys tarp γ kampų ir tiriamųjų amžiaus nebuvo nustatytas.
4
SUMMARY
Author: Laura Jazokaitė
Title: neonatal hip's ultrasonic measurements dependency on age and gender. Key words: hip, dysplasia, ultrasonography
The aim of research. To evaluate hip joint measurements and assess their diagnostic value.
Objectives. To evaluate the femoral head (caput femoris) position in acetabulum (A/B ratio), how it
varies with age, sex, whether there is a correlation. To find out the distances between caput femoris and the ossification nucleus of ischium (os ischii) also measuring the distances between the
ossification nucleus of os ischii to the nearest osseous edge of the iliac bone (os ilium) to find out or they vary with age, sex, whether there is a correlation. To evaluate and compare doctoral and
postgraduate measured α angles with each other. To evaluate the connection of acetabulum cartilage tissue with age, sex, whether there is a correlation with the angle γ.
Methodology. A retrospective analysis of 101 babies was carried out, they were prophylactically
checked by ultrasound (US) for the developmental dysplasia of the hip. Were checked 202 babies hips in LSMUL KK using longitudinal US image analysis for 3 months. Longitudinal measurements in US images were made by postgraduate usingImageJ program. Data analysis was performed using SPSS version 23.0.
Results. Among the age and ratio A/B there was a statistically significant, very weak correlation, (p <
0.05), but in a different groups of boys and girls correlation was not found, (p > 0.05). Between
measured distances (from caput femoris to the ossification nucleus of os ischii) and the age in group of boys there was a statistically significant, weak correlation, ( p < 0.05), correlation in group of girls is insignificant, (p > 0.05). Between measured distances (from ossification nucleus of os ischii to the nearest osseous edge of os ilium) and the age in group of boys there was a statistically significant, weak correlation, ( p < 0.05), correlation in group of girls is insignificant, (p > 0.05). Comparing doctor’s and postgraduate’s measured α angles with each other – there was found a statistically insignificant difference, (p > 0.05). The γ angles and age showed a statistically insignificant correlation, ( p > 0.05).
Conclusions. Established a statistically significant correlation between the ratio A /B and age.
Between measured distances from caput femoris to the ossification nucleus of os ischii also between distances from ossification nucleus of os ischii to the nearest osseous edge of os ilium and age in group of boys was found a statistically significant correlation, whereas correlation in group of girls is
5
significant differences. Statistically significant correlation between angle γ and age of investigative was not found.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistro darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto leidimas (2017-03-06, leidimo Nr. BEC-MF-336).
7
SANTRUMPOS
KVD – klubų vystymosi displazija UG – ultragarsas
8
ĮVADAS
Klubų vystymosi displazija (KVD) (angl. developmental dysplasia of the hip) apima spektrą klubų anomalijų, nuo lengvos gūžduobės displazijos iki šlaunikaulio galvos išnirimo, su kuriomis gimstama arba išsivysto kudikystės periode [1]. Ankstyvas šios būklės diagnozavimas yra svarbus, nes iki 6 mėnesių amžiaus gali būti sėkmingai taikomas konservatyvus gydymas [2].
Šiais laikais norint diagnozuoti KVD Barlov ir Ortoloni testų nebepakanka. 1980 m. Grafas atrado ir panaudojo KVD diagnostikai UG, kuris naudojamas objektyviems morfometriniams parametrams įvertinti, todėl šiuolaikinėje medicinoje UG yra plačiai naudojamas KVD vertinimui. UG klubus galima vertinti ramybėje ir atliekant judesius, tai teikia informacijos apie morfologiją, poziciją bei stabilumą [3]. Grafo metodas yra plačiausiai naudojamas UG metodas visame pasaulyje vertinant vaikų klubų vystymąsi. Pagal Grafo UG klubų klasifikacijos sistemą α ir β kampai yra kiekybiniai rodikliai vertinant gūžduobės kaulinį ir kremzlinį stogą. Grafo metode α kampų vertinimas yra
svarbiausias, nes jie daugiausiai lemia klubų tipą. Klubo sąnariai tinkami UG vertinimui būna jau nuo 34 nėštumo savaitės [4]. Pagal Grafą gūžduobės α kampas yra matuojamas išvedant vieną liniją per klubakaulio šoninį kontūrą, antra linija vedama per gūžduobės kaulinį kraštą. Esant α kampui > 60⁰ yra laikoma norma.
Taip pat yra naudojama Morino technika matuojant šlaunikaulio galvos apimtį ir rezultatus pateikiant išvedus atliktų matavimų santykį procentine išraiška – gaunamas gūžduobinis indeksas, > 58 % - normalus gūžduobinis indeksas, < 33 % - displastinė gūžduobė [5].
Šiuo metu UG yra puiki priemonė klinikinėje praktikoje, padedanti diagnozuoti KVD, nereikalaujanti sedacijos, padedanti išvengti jonizuojančios spinduliuotės poveikio bei suteikianti galimybę ištyrimą atlikti ambulatoriškai [4].
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Įvertinti klubo sąnario matavimus ir vertinti jų reikšmę diagnostikoje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti šlaunikaulio galvutės padėtį gūžduobėje (A/B santykį) bei įvertinti kaip ji kinta su amžiumi, lytimi, ar yra koreliacija.
2. Išsiaiškinti atstumus, matuojant nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio bei matuojant atstumus nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto ar jie kinta su amžiumi, lytimi, ar yra koreliacija.
3. Įvertinti ir palyginti tarpusavyje gydytojo bei magistrantės išmatuotus α kampus.
4. Įvertinti gūžduobės kremzlinio audinio ryšį su amžiumi, lytimi, ar yra koreliacija, naudojant γ kampą.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Pasaulyje naujagimių ir kūdikių KVD ultragarsinė diagnostika yra sparčiai vystoma jau nuo 1980 m., tačiau Lietuvoje – tai vis dar nauja ir sunkiai prieinama sritis. Pagrindinė priežastis yra didelis trūkumas kompetetingų, patyrusių UG specialistų, galinčių atlikti ankstyvą KVD patikrą UG aparatu.
Lietuvos ultragarso asociacija (2011 m.) sudarė rekomendacijas naujagimių ir kūdikių klubų sąnarių UG diagnostikai, tačiau vis dar šių rekomendacijų Lietuvos vyriausybė nepatvirtina [6].
Lietuviškos mokslinės literatūros apžvalgos metu informacijos apie KVD trūksta.
Petrulio ir kitų (1997) išleistame vadovėlyje labiausiai akcentuojamas KVD gydymas [7], o Rutkausko (2013) apžvalginiame straipsnyje išsamiai pateikiama radiologinė KVD diagnostika [8].
Apžvelgus užsienio mokslinę literatūrą buvo rasta kur kas daugiau publikacijų apie itin šiuo metu aktualią KVD diagnostikos problemą. Rentgeno tyrimas yra dažnas KVD diagnostikos metodas, tačiau tampa informatyvus tik po 4 – 6 mėn. amžiaus, kai atsiranda kaulėjimo branduoliai šlaunikaulio galvutėje. Tiesinėje klubų rentgenogramoje vertinamos Hilgenreinerio, Perkinso, Šentono linijos. Taip pat dažnai naudojamas diagnostikoje vertinant KVD objektyvus matmuo - gūžduobės kampas. Normaliai gūžduobės kampas yra mažiau nei 30⁰ naujagimio ir mažėja su amžiumi [9, 10].
Rečiausiai naudojami tyrimai KVD diagnostikai yra kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). KT naudojama diagnostikai, kai yra komplikuota klubų dislokacija, vertinimui prieš ar po operacijos. [11, 12] Nepaisant puikios klubo sąnario 3D vaizdų raiškos, jonizuojanti spinduliuotė yra didžiausias trūkumas. Kaip alternatyva KT gali būti naudojama MRT, kuris neturi jonizuojančios spinduliuotės bei pasižymi puikia minkštųjų audinių vizualizacija, tačiau yra ilga atlikimo trukmė, todėl dažniausiai būtina sedacija, be to, šis tyrimas yra brangus, todėl ne visos ligoninės gali sau leisti jį naudoti diagnostikos tikslais [11, 13, 14].
Dažniausiai naujagimių ir kūdikių (iki 6 mėn. amžiaus) KVD diagnostika atliekama UG tyrimu. Atliekant klubo sąnario ultragarsinį tyrimą gali būti naudojami 3 skirtingi diagnostiniai metodai: statiniai, dinaminiai ir modifikuoti. [15, 16, 17] Statiniai tyrimo metodai daugiausia yra paremti gūžduobės morfologijos analize, vertinama gūžduobės forma, raida bei matuojami α ir β kampai. Statinių tyrimo metodų atstovai yra Grafas (1980 m.), Morinas (1985 m.) bei Terjesenas (1989 m.). Dinaminių tyrimų metu analizuojamas bendras klubo sąnario stabilumas, atliekami pasyvūs
judesiai (Ortoloni, Barlov testai arba traukti, stumti) klubo sąnario bei vertinamas anatominių struktūrų santykis. Dinaminių tyrimo metodų atstovai yra Harkė (1984 m.), Dalštromas (1986 m.) bei Gomesas (1987 m.) [18, 19]. Modifikuoti UG tyrimo metodai yra kombinacija statinių ir danaminių tyrimo metodų, kuriuos sujungus vienu metu galima patikrinti klubo sąnario morfologiją ir stabilumą.
11
Rozendal (1992 m.) pateikė modifikuotą metodą sujungdama statinį metodą (Grafo α kampų matavimą) su dinaminiu metodu (Barlov testas) [20].
Taigi, šiuolaikinėje medicinoje vyraujanti didelė radiologinių tyrimų įvairovė padeda greitai ir objektyviai diagnozuoti KVD. Tačiau Grafo pasiūlyta ultragarsinė KVD diagnostikos metodika išlieka populiariausia ir yra plačiausiai naudojama šių dienų pasaulyje.
12
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atlikta retrospektyvinė 101 kūdikio, profilaktiškai tikrintų UG aparatu, dėl klubų vystymosi displazijos, 202 klubų išilginių ultragarsinių vaizdų analizė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetinėje Ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK), vaikų konsultacinėje poliklinikoje kūdikiai buvo tikrinti tris mėnesius. Tyrimo metu kūdikiai buvo parenkami atsitiktine tvarka, kurie kreipėsi šiuo laikotarpiu profilaktiniam patikrinimui dėl KVD. Buvo renkami duomenys apie pacientų amžių, lytį, matavimai atlikti išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose. Paciento, lytis, amžius, atliktų matavimų rezultatai buvo registruojami ir kaupiami naudojant Microsoft Office Excel 2007 programą.
Atvykę profilaktiniam patikrinimui pacientai paguldomi pirmiausiai ant dešiniojo šono, ramybėje ir atliekami kairio klubo vizualizacija UG aparatu, po to ant kairio šono, ramybėje, atliekami dešinio klubo vizualizacija UG aparatu. Echoskopijos metu vertinant klubo sąnario vaizdą svarbu žinoti anatomiją, norint išsiaiškinti ar daviklis yra tinkamojo padėtyje ir ar vaizdas yra tinkamas vertinti. Svarbiausios struktūros, kurios turėtų būti matomos išilginiame ultragarsiniame vaizde yra sužymėtos ir pateiktos priede nr. 1. Išilginiai ultragarsiniai vaizdai yra išsaugomi nuotraukų pavidalu. Gydytojas echoskopuodamas kiekvieną klubą (pirmiausiai kairįjį, po to dešinįjį) matavimus atlieka iš karto, naudojant ultragarsinio aparato matavimo parametrus, taikant Grafo matavimų metodiką, matuoja α kampus (rezultatus pateikia laipsniais) bei vertina ar yra KVD ar ne.
Matavimus išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose atliko magistrantė, naudojant ImageJ 2009 metų programą (www.imagej.net), (Pav. 1, 2).
13
Kiekvienoje nuotraukoje prieš atliekant matavimus buvo atlikta kalibracija, t.y. pikseliai verčiami – centimetrais matuojant atstumus, o matuojant kampus pateikiami kampų rezultatai laipsniais.
Pirmiausiai matavimai buvo atliekami kairės pusės išilginiuose klubo ultragarsiniuose vaizduose, po to - dešinės.
Naudojant ImageJ programą išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose buvo įvertinta šlaunikaulio galvutės padėtis gūžduobėje išmatuojant A, B ilgius (A – išvesta ir išmatuota linija per klubo kontūro paviršių, B – šlaunikaulio galvutės skersmuo). Pateikti matavimai centimetrine išraiška, po to išvestas A/B santykis procentine išraiška pagal formulę: A/B * 100 %, (Pav. 3, 4).
3 pav. Kairio klubo atlikti A, B matavimai 4 pav. Dešinio klubo atlikti A, B matavimai Naudojant ImageJ programą išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose buvo išmatuoti atstumai C - nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio bei D - atstumas matuotas nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto, atstumai matuoti ir pateikti centimetrine išraiška, (Pav. 5, 6).
14
5 pav. Kairio klubo atlikti C, D matavimai 6 pav. Dešinio klubo atlikti C, D matavimai Naudojant ImageJ programą išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose buvo matujami α kampai – kampas matuojamas išvedant vieną liniją per klubakaulio šoninį kontūrą, antra linija vedama per gūžduobės kaulinį kraštą, kampų rezultatai pateikti laipsniais, (Pav. 7, 8).
7 pav. Kairio klubo atlikti kampų α, γ matavimai 8 pav. Dešinio klubo atlikti kampų α, γ matavimai
Naudojant ImageJ programą išilginiuose ultragarsiniuose vaizduose buvo matuojami γ kampai išvedant liniją nuo klubakaulio artimojo kaulinio taško, kuri siekia gūžduobės kremzlinės
15
dalies perėjimą į šlaunikaulio galvutę, γ kampų rezultatai pateikti laipsniais. Atlikdami γ kampų matavimus, tokiu būdu vertinome gūžduobės kremzlinio audinio storį, (Pav. 7, 8).
Statistiniai skaičiavimai
Atliktų matavimų rezultatai buvo analizuojami naudojantis „SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for
Social Sciences 23.0 for Windows) statistine programa, suskaičiuoti išmatuotų atstumų vidurkiai (angl. mean average) su standartiniais nuokrypiais (angl. standart deviation, SD), taikytas Stjudento (Student t) – testas lyginant išmatuotus atstumus tarp skirtingų lyčių ieškant statistinės priklausomybės tarp
lyties ir atliktų matavimų. Gauti rezultatai taip pat buvo patikrinti su neparametriniu Mann - Whitney U kriterijumi, gauti rezultatai nesiskyrė nuo Stjudento testo. Amžiaus skirstinys neatitiko normaliojo pasiskirstymo, todėl buvo pasirinkta neparametrinė Spirmeno (Spearman) koreliacija, norint sužinoti ar yra koreliacija tarp atlikto matavimo ir tarp amžiaus, atskirai berniukų ir mergaičių grupėse bei tarp atlikto matavimo ir amžiaus, neišskiriant lyties. Atliekant koreliacinę analizę buvo nustatomas
statistinio ryšio stiprumas, kuris išreiškiamas koreliaciniu koeficientu (r), tarp stebėtų kintamųjų. Koreliacijos koeficientas įgyja -1 (neigiama koreliacija) ar 1 (teigiama koreliacija) reikšmes, kuo r reikšmė yra arčiau -1 ar 1, tuo priklausomybė tarp kintamųjų yra stipresnė. Norint įsitikinti ar gauta koreliacija yra statistiškai reikšminga buvo apskaičiuojama p reikšmė. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Gauti rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05. Kappa koeficientas buvo pasirinktas ir naudojamas norint įvertinti 2 tyrėjų (gydytojo ir magistrantės) gautus rezultatus, nes buvo vertinti tie patys klubų išilginiai ultragarsiniai vaizdai ir matuojami α kampai pagal Grafo
16
REZULTATAI
Buvo tirta 101 pacientas, iš jų 52/101 (51,5 %) mergaitės ir 49/101 (48,5 %) berniukai. Pacientų amžius svyravo nuo 36 iki 277 dienų, amžiaus vidurkis 97,0 ± 40,0 dienos. KVD nustayta 1/101 (1 %) tirtųjų.
Išmatuoto kairio klubo A/B santykio gauta vidutinė reikšmė 57,7 % ± 5,3 %, mažiausia reikšmė 45 %, didžiausia 72 %. Išmatuoto dešinio klubo A/B santykio gauta vidutinė reikšmė 51,2 % ± 7,0 %, mažiausia reikšmė 37 %, didžiausia 87 %. Išmatuotas A/B santykis vidutiniškai 57,4 % ± 6,2 %, mažiausia A/B santykio reikšmė 37 %, didžiausia – 87 %. Tarp amžiaus ir A/B santykio nustatytas statistiškai reikšmingas, teigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys, (p < 0,05, r = 0,18), (grafinis koreliacinio ryšio atvaizdavimas pateiktas pav. 9). Matuojant tarp A/B santykio ir amžiaus berniukų grupėje gautas statistiškai nereikšmingas, teigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys, (p > 0,05; r = 0,19). Tarp A/B santykio ir amžiaus mergaičių grupėje gautas statistiškai nereikšmingas, teigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys, (p > 0,05; r = 0,17). A/B santykis tarp berniukų vidutiniškai 57,6 % ± 6,8 %, tarp mergaičių 57,3 % ± 5,6 %. Statistiškai reikšmingo vidurkių skirtumo tarp berniukų ir mergaičių negauta, (p > 0,05).
9 pav. Koreliacija tarp amžiaus ir A/B santykio
Matuojant atstumus nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio gauta vidutinė reikšmė 0,4 cm ± 0,1 cm, mažiausia reikšmė 0,2 cm, didžiausia - 0,7 cm. Atliekant
17
matavimus berniukams nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio gauta vidutinė reikšmė 0,4 cm ± 0,1 cm, mergatėms vidutinė reikšmė 0,4 cm ± 0,1 cm. Lyginant matavimus nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdinkaulio kaulėjimo branduolio tarp berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingo vidurkių skirtumo nebuvo nustatyta, (t = 0,2; p > 0,05). Tarp išmatuotų atstumų (nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio) ir amžiaus berniukų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas, teigiamas, silpnas koreliacinis ryšys (r = 0,21; p < 0,05), (grafinis koreliacinio ryšio atvaizdavimas pateiktas pav. 10). Tarp išmatuotų atstumų (nuo šlaunikaulio galvutės iki
sėdynkaulio kaulėjimo branduolio) ir amžiaus mergaičių grupėje nustatytas statistiškai nereikšmingas, neigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys (r = - 0,09; p > 0,05), (grafinis koreliacinio ryšio
atvaizdavimas pateiktas pav. 11).
10 pav. Koreliacija tarp išmatuotų atstumų nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio ir amžiaus, berniukų grupėje.
18
11 pav. Koreliacija tarp išmatuotų atstumų nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio ir amžiaus, mergaičių grupėje.
Matuojant atstumus nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto gauta vidutinė reikšmė 0,7 cm ± 0,1 cm, mažiausia reikšmė 0,4 cm, didžiausia - 1,1 cm. Atlikus matavimus berniukams nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto gauta vidutinė reikšmė 0,8 cm ± 0,1 cm, mergatėms vidutinė reikšmė 0,7 cm ± 0,1 cm. Lyginant išmatuotus atstumus nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto tarp berniukų ir mergaičių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (t = 3,7; p < 0,05). Tarp išmatuotų atstumų (nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto) ir amžiaus berniukų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas, teigiamas, silpnas koreliacinis ryšys, (r = 0,23; p < 0,05). Tarp išmatuotų atstumų ( nuo sėdynkaulio kaulėjimo
branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto) ir tarp amžiaus mergaičių grupėje nustatytas statistiškai nereikšmingas, teigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys, (r = 0,01; p > 0,05).
Gydytojo atliktų α kampų matavimų vidutiniška reikšmė 65,1⁰ ± 3,0⁰, mažiausia α kampų reikšmė 55⁰, didžiausia - 74⁰. Atliekant matavimus ImageJ programa α kampų vidutiniška reikšmė 66,0⁰ ± 2,9⁰, mažiausia α kampų reikšmė 58⁰, didžiausia - 74⁰. Lyginant gydytojo atliktus α kampų matavimus ir α kampų matavimus atliktus magistrantės - gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (p > 0,05). Lyginant kairės pusės klubų α kampų matavimus atliktus gydytojo ir matuotus magistrantės su ImageJ programa nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p > 0,05).
19
Lyginant dešinės pusės klubų α kampų matavimus išmatuotais gydytojo su magistrantės atliktais matavimais nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p > 0,05).
Atliekant matavimus ImageJ programa gauta γ kampų vidutinė reikšmė 22,7⁰ ± 3,7⁰, nustatyta mažiausia γ kampų reikšmė 13⁰, didžiausia - 34⁰. Berniukų γ kampo vidutinė reikšmė 22,7⁰ ± 4,0⁰, mergaičių γ kampo vidutinė reikšmė 22,7⁰ ± 3,4⁰. Atliktų γ kampų matavimų reikšmės tarp berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Tarp γ kampų ir amžiaus nustatytas statistiškai nereikšmingas, neigiamas, labai silpnas koreliacinis ryšys (r = - 0,12; p > 0,05).
20
REZULTATŲ APTARIMAS
KVD yra labiausiai paplitusi skeleto displazija. Šiuo metu pagrindiniai, ištyrimo dėl KVD, naudojami metodai yra klinikinis ir ultragarsinis ištyrimas. Klinikinio ištyrimo metu dažniausiai naudojami Ortoloni ir Barlov testai, tačiau jie tampa nebepatikimais, nes net iki 50 % yra daroma diagnostikos klaidų tiriant dėl KVD [21].
Orak (2015) publikuotais tyrimo duomenimis 50 kūdikių (100 klubų) buvo profilaktiškai tiriami UG aparatu dėl KVD ir echoskopiniuose vaizduose buvo vertinami α kampai 4 skirtingų
gydytojų. Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant alfa kampus skirtingiems specialistams [22]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis vertinant echoskopiniuose vaizduose α kampus statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta tarp 2 skirtingų tyrėjų.
Treguier (2013) atliktame tyrime buvo profilaktiškai UG tikrinami naujagimiai dėl KVD, gautuose UG vaizduose buvo atliekami matavimai nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio ir buvo nustatyta bei statistiškai patvirtinta, kad šis matavimas yra reikšmingas
diagnozuojant klubų vystymosi patologiją. Būtent šiuo tyrimu tyrėjai nustatė, kad esant atstumui nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio ≥ 6 mm – yra specifiškas, jautrus matmuo klubo patologijos diagnostikoje. Taip pat šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad santykis A/B,
atspindintis kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas, yra statistiškai svarbus diagnozuojant klubų vysytmosi patologiją [23]. Mūsų atliktame tyrime taip pat buvo vertinami
atstumai nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio bei A/B santykis. Iš 101 tirto kūdikio, tik 1 turėjo abipusę KVD, kurio α kampas dešinėje 55⁰, kairėje 57⁰, o atstumas nuo
šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio buvo gautas > 6 mm (K 0,63 mm, D 0,67 mm). Nors tik vienam iš mūsų tirtųjų KVD patologija pasireiškė, tačiau atitiko Treguier (2013) publikuotus duomenis, nes išmatavus atstumą nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio gavome ≥ 6 mm.
Gunay (2009) atliktame tyrime buvo ištirta 1037 kūdikiai (2034 klubai) ultragarsu dėl KVD, nustatė, kad apskaičiuojamas santykis A/B, atspindintis kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas, teigiamai ir statistiškai reikšmingai koreliuoja su α kampu. Taip pat nustatė naujas viršutines ir apatines ribines vertes (51 % ir 39 %) atspindičias kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas. Visi, kurie turėjo 51% ir didesnį apskaičiuotą santykį A/B, atspindintį kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas, visų alfa kampas buvo ≥ 60⁰ [24], mūsų tyrimo duomenimis, gauti tie patys rezultatai. Morino (1985) tyrimo duomenimis, ištirti 236 klubai, nustatytos apatinės ir viršutinės ribos rodančios kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas (58 % ir 33 %) [25]. Manoma, kad Gunay (2009) publikuoti
21
duomenys yra tikslesni negu Morino (1985), nes buvo didesnis tiriamųjų skaičius bei nustatytas didesnis jautrumas ir patikimumas negu šio metodo pradininko Morino [24]. Todėl mūsų atliktame tyrime vadovavomės pagal Gunay nustatytas reikšmes vertinant kokiu mastu šlaunikaulio galvutę dengia gūžduobės kaulinis stogas (51 % ir 39 %).
22
IŠVADOS
1. Statistiškai reikšminga koreliacija rasta tarp A/B santykio ir amžiaus, tačiau atskirose grupėse tarp berniukų ir mergaičių nebuvo stebėta statistiškai reikšmingos koreliacijos. Statistiškai reikšmingo vidurkių skirtumo tarp berniukų ir mergaičių negauta.
2. Matuojant atstumus nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio tarp berniukų ir mergaičių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas vidurkių skirtumas. Tarp išmatuotų atstumų nuo šlaunikaulio galvutės iki sėdynkaulio kaulėjimo branduolio ir tarp amžiaus berniukų grupėje statistiškai reikšminga koreliacija rasta, tačiau mergaičių grupėje nebuvo stebėta jokios koreliacijos.
3. Matuojant atstumus nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto tarp berniukų ir mergaičių nustatytas statistiškai reikšmingas vidurkių skirtumas,
berniukų vidurkis reikšmingai didesnis nei mergaičių. Tarp išmatuotų atstumų nuo sėdynkaulio kaulėjimo branduolio iki artimiausio klubakaulio kaulinio krašto ir tarp amžiaus berniukų grupėje statistiškai reikšminga koreliacija rasta, tačiau mergaičių grupėje nebuvo stebėta jokios koreliacijos.
4. Klubų α kampų matavimai atlikti išilginiame ultragarsiniame vaizde statistiškai reikšmingai nesiskyrė atliekant matavimus magistrantei su ImageJ programa ir lyginant su gydytojo atliktais matavimais.
5. Statistiškai reikšmingų skirtumų negauta atlikus gūžduobės kremzlinio sluoksnio storio γ kampų matavimus išilginiame ultragarsiniame vaizde ir palyginus tarp berniukų ir mergaičių. Statistiškai reikšmingas koreliacinis ryšys tarp γ kampų ir tiriamųjų amžiaus nebuvo nustatytas.
23
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. J Bracken, M Ditchfield. Ultrasonography in developmental dysplasia of the hip: what have we learned? Pediatr Radiol 2012;42: 1418-31
2. Robert D. Fitch. Ultrasound for screening and management of developemental dysplasia of the hip. N C Med J. 2014;75(2): 142-5
3. Hakan Ömeroğlu. Use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2014; 8(2): 105–13
4. Osman Y. Yavuz, Ismail Uras, Bulent A. Tasbas, Mustafa H. Ozdemir, Mustafa Kaya, Mahmut Komurcu. A New Measurement Method in Graf Technique:Prediction of Future Acetabular Development Is Possible in Physiologically Immature Hips. J Pediatr Orthop 2014;34: 591–6
5. Maria F. Ladino Torres, Michael A. DiPietro. Developmental Dysplasia of the Hip. Ultrasound Clin 2009;4:445–45
6. Mačionis A, Mitraitė D, Uktveris R. Ultragarso asociacija. Ultragarsinių tyrimų metodinės rekomendacijos [CD-ROM], 2011
7. Petrulis A. Pranckevičius S, Kalesinskas RJ ir kt. Ortopedija (ortopedinės kojos ligos). Kaunas: Kauno medicinos akademijos leidykla, 1997; 36–49
8. Saulius Rutkauskas. Radiologinė klubo vystymosi displazijos diagnostika. Vaikų pulmonologija ir alergologija. 2013;7: 5247–54
9. Keller MS, Nijs EL. The role of radiographs and US in developmental dysplasia of the hip: how good are they? Pediatr Radiol. 2009; 39(2): 211–5
10. Tönnis D. Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res. 1976; 119: 39–47
11. Chin MS, Betz BW, Halanski MA. Comparison of hip reduction using magnetic resonance imaging or computed tomography in hip dysplasia. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (5): 525–9 12. Li LY, Zhang LJ, Zhao Q, Wang EB. Measurement of acetabular anteversion in developmental
dysplasia of the hip in children by two- and three-dimensional computed tomography. J Int Med Res. 2009; 37 (2): 567–75
13. Gould SW, Grissom LE, Niedzielski A et al. Protocol for MRI of the hips after spica cast placement. J Pediatr Orthop. 2012; 32 (5): 504–9
14. Murray KA, Crim JR. Radiographic imaging for treatment and follow-up of developmental dysplasia of the hip. Semin Ultrasound CT MR. 2001; 22 (4): 306–40
24
15. Delaney LR, Karmazyn B. Developmental dysplasia of the hip: background and the utility of ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 2011; 32 (2): 151–56
16. Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. 2007; 369 (9572): 1541–52
17. McCarthy JJ, Scoles PV, MacEwen GD. Developmental dysplasia of the hip (DDH). Current Orthopaedics 2005; 19: 223–30
18. Seyed Ali Alamdaran, Sahar Kazemi, Ali Parsa, Mohammad Hallaj Moghadam, Ali Feyzi, Reza Mardani. Assessment of Diagnostic Value of Single View Dynamic Technique in Diagnosis of Developmental Dysplasia of Hip: A Comparison with Static and Dynamic Ultrasond Techniques. Arch Bone Jt Surg. 2016; 4(4): 371–5
19. Pillai A, Joseph J, McAuley A, Bramley D. Diagnostic accuracy of static graf technique of ultrasound evaluation of infant hips for developmental dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg. 2011; 131(1): 53–58
20. Rosendahl K, Toma P. Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns. The European approach. A review of methods, accuracy and clinical validity. Eur Radiol. 2007; 17 (8): 1960–67
21. Edwin Cheng,Myles Mabee,Vimarsha G. Swami,Yeli Pi,Richard Thompson, Sukhdeep Dulai, Jacob L. Jaremko. Ultrasound Quantification Of Acetabular Rounding In Hip Dysplasia: Reliability And Correlation To Treatment Decisions In A Retrospective Study. Ultrasound in Med. & Biol. 2015; 41(1): 56–63
22. Mehmet Müfit Orak, Tolga Onay, Talat Çağırmaz,Cenk Elibol, Funda Dinç Elibol, and Tuncay Centel. The reliability of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip: How reliable is it in different hands? Indian J Orthop. 2015; 49(6): 610–4.
23. C. Tréguier, M. Chapuis, B. Branger, B. Bruneau, A. Grellier, K Chouklati, M. Proisy, P. Darnault, P. Violas, P. Pladys, Y. Gandon. Pubo-femoral distance: an easy sonographic screening test to avoid late diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Eur Radiol. 2013;23(3): 836-44
24. C. Gunay,H. Atalar, H. Dogruel, O. Y. Yavuz, I. Uras, U. Saylı. Correlation of femoral head coverage and Graf α angle in infants being screened for developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2009;33(3): 761–4.
25. Morin C, Harcke HT, MacEwenGD. The infant hip: real-time US assessment of acetabular development. Radiology 1985;157: 673–7.
25
PRIEDAI
Priedas nr. 1
Išilginis UG vaizdas kairio klubo sąnario anatomija
S – sėdinkaulio kaulėjimo branduolys T – trispindulinė kremzlė
G – Gūžduobės kaulins stogas L – gūžduobės kaulinis kraštas K – klubakaulio šoninis kontūras R - gūždubės kremzlinis stogas
M – artimiausias klubakaulio kaulinis kraštas SG – šlaunikaulio galva
VSR – vidurinis sėdmens raumuo MSR – mažasis sėdmens raumuo
