KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Vaida Lelienė
PACIENTŲ POŢIŪRIS Į PIRMINĖS SVEIKATOS
PRIEŢIŪROS PASLAUGAS
Magistro diplominis darbas
(Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė
dr. Jurgita Vladičkienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
PACIENTŲ POŢIŪRIS Į PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS PASLAUGAS Vaida Lelienė
Mokslinė vadovė dr. Jurgita Vladičkienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas;2008. p.
Darbo tikslas. Ištirti pacientų poţiūrį į pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose (PSPĮ)
teikiamas paslaugas.
Uţdaviniai:
1. Ištirti privačios ir viešosios PSPĮ pacientų poţiūrį į teikiamas paslaugas.
2. Palyginti privačios ir viešosios PSPĮ pacientų nuomonę apie gydytojo teikiamą informaciją susijusią su ligos diagnoze ir gydymu.
3. Palyginti privačios ir viešosios PSPĮ pacientų poţiūrį į teikiamas paslaugas.
Tyrimo metodika. Viešosios ir privačios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų
pacientų anoniminė anketinė apklausa, kurios metu išdalinta 800 anketų (350 privačioje ir 450 viešojoje gydymo įstaigoje). Privačioje gydymo įstaigoje atsako daţnis 92,6 proc., viešojoje – 63,1 proc. Anketiniai duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 13.0.
Rezultatai. 94,4 proc. pacientų teigiamai vertina bendrosios praktikos gydytojų
darbą. 30,2 proc. pacientų mano, jog šeimos gydytojo konsultacijos laukia per ilgai ir 36,5 proc. mano, jog gydytojo specialisto konsultacijos laukia per ilgai. 39,4 proc. sutinka jog laukimo eilės prie gydytojų kabinetų susidaro dėl prasto darbo organizavimo. 15,1 proc. nuomone, visada sunku gauti siuntimą pas gydytoją specialistą, kartais sunku - 43,9 proc. Viešojoje (68,7 proc.) ir privačioje (64,0 proc.) įstaigoje teigia, jog šeimos gydytojas visada tariasi dėl gydymo galimybių pasirinkimo, tačiau viešosios (6,7 proc.) o privačios (0,3 proc.) įstaigos pacientų teigia, jog gydytojas niekada nesitaria. 53,8 proc. privačios ir 17,6 proc. viešosios įstaigos pacientų teigia, jog šeimos gydytojas visada tariasi dėl lėtinių ligų profilaktikos ir sveikos gyvensenos. Privačią pirminę sveikatos prieţiūros įstaigą pacientai (65,5 proc.) pasirinko dėl gydytojo kvalifikacijos ir dėl malonios aplinkos bei aptarnavimo (52,2 proc.), viešosios pacientai (61,6 proc.) – dėl patogios susisiekimo vietos bei paslaugų gausos. 50,2 proc. privačios ir 32,9 proc. viešosios įstaigos pacientų palankiai vertina poliklinikų suskirstymą į pirminės sveikatos prieţiūros įstaigas ir poliklinikas. Viešojoje įstaigoje besikreipiančių į privačiai dirbantį gydytoją specialistą pacientų skaičius maţėja, maţėjant konsultacijos kompensavimo sumai (47,9 - 13,6 – 5,3 proc.), o privačioje gydymo įstaigoje tiek 100 proc., tiek 70 proc., tiek 30 proc. gydytojo specialisto konsultacijos kompensavimo atveju pasirenkančių viešosios gydymo įstaigos specialistus pacientų skaičiaus svyravimai neţymūs (37,3 – 40,3 – 47,8 proc.). 98,9 proc. viešosios ir 93,2 proc. privačios įstaigos pacientų teigia, jog jiems niekada nėra tekę pareikšti savo nuomonės apie pasitenkinimą įstaigoje teikiamomis paslaugomis.
Išvados. Pacientų nepasitenkinimo prieţastys susijusios su įstaigos darbo
organizavimo problemomis ir sveikatos prieţiūros sistemos reformos pokyčiais. Pacientai geriau vertina privačios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos gydytojo teikiamą informaciją susijusią su ligos diagnoze ir gydymu. Viešojoje gydymo įstaigoje besikreipiančių į privačiai dirbantį gydytoją specialistą pacientų skaičius ţenkliai maţėja, maţėjant konsultacijos kompensavimo sumai.
Raktaţodţiai: pirminė sveikatos prieţiūra, privati ir viešoji sveikatos prieţiūros
SUMMARY
Public health management
PATIENTS ATTITUDE TOWARDS PRIMARY HEALTH CARE SERVICES Vaida Lelienė
Supervisor: dr. Jurgita Vladičkienė
Kaunas University of medicine, Faculty of public health, Health management department. Kaunas; 2008. p.
Aim of the work. To examine patients attitude towards services provided in primary health care institutions (PHCI).
Objectives:
4. To investigate patients attitude towards services provided in primary health care institutions.
5. To compare patients of private and public primary health care institutions opinion about the information on their diagnosis and cure that doctors provide.
6. To make a comparison of the private and public primary health care institutions to provided services.
Research methodology. It was done an anonymous questionnaire survey of public
and private primary health care institutions patients, distributed 800 of questionnaires ( 350 in private and 450 in public primary health care institutions). In private health care institution 92,6% of answers were received, in public institution - 63,1%.Data of the questionnaire were processed and analysed using statistical data analysis packet SPSS 13.0.
Results. 94,4% of patients positively evaluated the work of family doctors. 30,2% of
patients think, that they have to wait too long for family doctors consultations, 36,5% think, that they wait too long for the consultation of specialist. 39,4% agree that they have to wait long because of bad work planning. 15,1% of respondents think that, it is always difficult to get a committal to the specialists, sometimes difficult - 43,9%. 68,7% of public and 64,0% of private institutions respondents says that, family doctor always consults about choosing a cure, but 6,7% of public and 0,3% of private institutions patients says that, doctor never consults with anyone. 53,8% of private and 17,6% of public institutions patients says that, family doctor always consults about prophylaxis of chronic diseases and healthy living. The patients chosen private primary health care institution because of doctor„s qualification and good environment (65,5%), and services (52,2%); public patients (61,6%) – because of strategic position and plenty of services. 50,2% of private and 32,9% of public institutions patients highly value partition of clinics into primary health care services and clinics. The amount of patients that apply for private doctor that works in public institution diminishes when the sum of specialist consultation compensation diminishes (47,9 - 13,6 – 5,3%); but in private institution when specialist consultation is compensated 100%, 70 %, 30 % the changes in patients amount are little (37,3 – 40,3 – 47,8 %). 98,9% of public and 93,2% private institutions patients say that, they have never had to express their negative opinion about the provided services.
Conclusions. The reasons of patient‟s dissatisfaction are related to institution work
planning problems and changes of health care reform. Patients value more the information connected with disease diagnosis and cure provided by private institutions doctors. The amount of patients that apply to private doctors in public health care institutions diminishes because of decreased consultation compensation sum.
Key words: primary health care, private and public health care institution, opinion of
Nuoširdţiai dėkoju savo darbo vadovei – dr. Jurgitai Vladičkienei
uţ suteiktas man ţinias, idėjas bei puikų bendradarbiavimą rengiant šį
magistrinį darbą.
TURINYS
ĮVADAS……….……… 7 psl. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI………..………..9 psl. 1. LITERATŪROS APŢVALGA...……….…...10 psl. Kokybės sistemos svarba uţtikrinant pacientams sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę bei efektyvumą………..10 psl.
Paciento sveikatos prieţiūra konkurencinėmis sąlygomis…....18 psl.
Pacientų poţiūris į pirminės sveikatos prieţiūros teikiamas
paslaugas……… 28 psl.
2. TYRIMO METODIKA……….………..36 psl. 2.1. Tirtų sveikatos prieţiūros įstaigų aprašas………. 36 psl. 2.2. Anketos sudarymas………37 psl. 2.3. Anketinės apklausos organizavimas………. 38 psl. 2.4. Statistinė duomenų analizė………... 40 psl. 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS.……….…………....41 psl. Respondentų demografinė ir socialinė charakteristika………. 41 psl.
Pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų pacientų poţiūris į paslaugas ………...43 psl.
Privačios ir viešosios įstaigos pacientų nuomonių apie gydytojo teikiamą
informaciją, susijusią su ligos diagnoze ir gydymu,
palyginimas………... 51 psl.
Privačios ir viešosios įstaigos pacientų poţiūrių į teikiamas paslaugas palyginimas………...59 psl.
IŠVADOS……….….72 psl. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS………74 psl. LITERATŪRA………..76 psl. PRIEDAI………...81 psl.
SANTRUMPOS:
ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga. BPG – bendrosios praktikos gydytojas. ES – Europos sąjunga.
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija.
PSDF – privalomojo sveikatos draudimo fondas. PSP – pirminė sveikatos prieţiūra.
SAM – sveikatos apsaugos ministerija. SP – sveikatos prieţiūra.
SPĮ – sveikatos prieţiūros įstaiga. SPK – sveikatos prieţiūros kokybė. TLK – teritorinė ligonių kasa. VLK – valstybinė ligonių kasa.
ĮVADAS
Lietuvoje jau antrąjį dešimtmetį vykstanti sveikatos sistemos reforma tapo nemaţu išbandymu sveikatos politikams, sveikatos profesionalams, taip pat ir pacientams. Pagrindinis sveikatos sistemos reformos tikslas – gerinti gyventojų sveikatą. Šį tikslą pasiekti galima didinant sveikatos sistemos efektyvumą, uţtikrinant sveikatos paslaugų kokybę, tenkinant pacientų poreikius, teisingai paskirstant išteklius bei garantuojant sveikatos santykių teisumą ir lygybę (1).
2001 m. liepos 12 d. Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimu buvo patvirtinta Sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo strategija ir nustatyti pagrindiniai jos tikslai:
gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę ir prieinamumą;
optimizuoti teikiamų paslaugų apimtį ir struktūrą pagal gyventojų sveikatos prieţiūros paslaugų poreikius (2).
Pirmasis sveikatos prieţiūros įstaigų restruktūrizavimo etapas apėmė 2003 − 2005 metus. Jį uţbaigus Lietuvos Respublikos Vyriausybė paţymi, kad šalies mastu įvyko šie sveikatos apsaugos sistemos pagrindinių rodiklių pokyčiai:
apsilankymų pas pirminės sveikatos prieţiūros gydytojus, tenkančių vienam gyventojui, padaugėjo nuo 3,7 iki 3,9;
hospitalizacijos rodiklis 100-tui gyventojų sumaţėjo nuo 23,2 iki 20,2 ligonio;
vienas pacientas vidutiniškai gydosi ligoninėje 2 dienomis trumpiau, nes vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė sutrumpėjo nuo 10 iki 8 dienų;
lovos uţimtumas padidėjo nuo 284 iki 308 dienų; lovos apyvarta pagerėjo nuo 28 iki 35 pacientų. ir t.t.(3).
Pasibaigus pirmąjam restruktūrizacijos laikotarpiui ir turint išvadas kyla klausimas: pagal kokius gyventojų sveikatos prieţiūros paslaugų poreikių rodiklius buvo optimizuotos teikiamų paslaugų apimtys ir kurie iš šių rodiklių atspindi teikiamų paslaugų kokybę bei prieinamumą pacientui? Šalyje labai intensyviai įgyvendinama veikla, susijusi su asmens sveikatos prieţiūros kokybės vystymu apimanti teisinės bazės tobulinimą ir plėtimą, sveikatinimo veiklos licencijavimą, kokybės sistemų diegimą, paslaugų teikimo kontrolę, tačiau gyventojai vis daugiau skundţiasi sveikatos prieţiūros paslaugomis. Įstojus į Europos Sąjungą buvo įgyvendinamas projektas “Pacientų teisės Lietuvoje: situacijos analizė ir visuomenės aktyvinimas” ir atlikta pacientų apklausa, kuri iškėlė šias pagrindines problemas: pacientai nepasitiki gydytojais, nesupranta medicinos įstaigų tvarkos, todėl stengiasi kuo maţiau lankytis pas gydytojus. Jeigu yra galimybės, renkamasi privačios medicinos įstaigos arba einama pas paţįstamus gydytojus. Dauguma pacientų pasitiki paţįstamais gydytojais, įsitikinę, kad pastarieji yra “geri gydytojai” ir geriau gydo. Pacientų nuomone vyrauja negatyvus medikų poţiūris į pacientą (ypač į sergančius chroniškomis ligomis, neįgalius) (4).
Daug metų besitęsiantys pesimistiniai pacientų vertinimai ir nepateisinti lūkesčiai nustūmė Lietuvą į ţemiausią vietą. Lietuvos sveikatos apsaugos sistema - prasčiausia Europoje. Tai atskleidė Briuselyje pristatytas 2006 metų Europos sveikatos paslaugų indekso tyrimas. Pagal jį mūsų šalis atsidūrė ţemiausioje vietoje lyginant su kitomis 25 Europos Sąjungos (ES) valstybėmis. Ji neatitinka pacientų lūkesčių, gydymas ir vaistai ligoniams sunkiai prieinami, o gydymo rezultatai nepatenkinami. Kasmet atliekamas ES sveikatos apsaugos tyrimas, kuriame mūsų šalis dalyvavo pirmą kartą, parodė, kad Lietuvos sveikatos apsaugos sistema turi būti tobulinama, nes vartotojų lūkesčius atitinka labai menkai (5).
Pirminė sveikatos prieţiūra (PSP) – vienas kertinių sveikatos prieţiūros reformos elementų. Tai deklaruota 1991 m. Atkuriamojo Seimo patvirtintoje Nacionalinėje sveikatos koncepcijoje ir įtvirtinta 1998 m. Seimo patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje (6, 7). Visavertis bendrosios praktikos gydytojų (BPG) institucijos funkcionavimas turi garantuoti kokybiškas ir visiems prieinamas sveikatos prieţiūros paslaugas, kurios turi būti orientuotos ne vien į diagnostiką bei gydymą, bet apimti ir sveikos gyvensenos, ligų profilaktikos dalykus. Spartus privačių pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų steigimas, licencijas įsigijusių BPG skaičiaus didėjimas – tai PSP raidos tendencijos Lietuvoje. Kauno teritorinė ligonių kasa (TLK) 2007 m. pasirašė 206 sutartis su gydymo įstaigomis (iš jų 105 privačios).
Privačių gydymo įstaigų skaičiaus didėjimas sukelia rimtų problemų gydymo įstaigoms išlaikant pacientus, nes gyventojai turi gerą galimybę rinktis bei keisti PSP paslaugų teikėjus (8).
Medicinos paslaugos pakankamai standartizuotos ir panašios, išsiskirti iš kitų sveikatos prieţiūros įstaigų darosi vis sunkiau. Todėl paciento poţiūrio bei poreikių vertinimo tyrimas yra svarbus planuojant permainas sveikatos prieţiūros sistemoje, kurios padeda organizacijoms išlikti besikeičiančioje rinkoje.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Pasirinkta magistro tema “Pacientų poţiūris į pirminės sveikatos prieţiūros paslaugas” aktuali sveikatos prieţiūros organizatoriams, siekiantiems pastovaus paslaugų kokybės gerinimo, leidţiančio organizacijai išlikti besikeičiančioje rinkoje ir pritraukti naujus pacientus.
Darbo tikslas: ištirti pacientų poţiūrį į pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose
teikiamas paslaugas.
Šiam tikslui pasiekti suformuoti uţdaviniai:
1. Ištirti privačios ir viešosios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos pacientų poţiūrį į teikiamas paslaugas.
2. Palyginti privačios ir viešosios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos pacientų nuomonę apie gydytojo teikiamą informaciją susijusią su ligos diagnoze ir gydymu.
3. Palyginti privačios ir viešosios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos pacientų poţiūrį į teikiamas paslaugas.
LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Kokybės sistemos svarba uţtikrinant pacientams sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę bei efektyvumą
Sveikatos prieţiūros kokybė – laipsnis, kuriuo sveikatos prieţiūros paslaugos, atitinkančios šiuolaikines profesines ţinias, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę (9).
Sveikatos prieţiūrą reglamentuojantys įstatymai leidţia įdiegti ir efektyviai funkcionuoti kokybės sistemoms asmens sveikatos prieţiūros įstaigose. Kokybės sistemų tikslas - uţtikrinti teikiamų paslaugų kokybę. Sveikatos sistemos įstatymas (10) nustato sveikatos prieţiūros organizavimo, valdymo ir vykdymo pagrindus kaip būtiną sveikatos prieţiūros sąlygą, įtvirtina jos prieinamumą, priimtinumą ir tinkamumą. Sveikatos prieţiūros įstaigų įstatymas (11) nustato sveikatos prieţiūros įstaigų valdymo, darbo organizavimo pagrindus, įstaigų ir pacientų santykius. LR Gydytojo medicinos praktikos įstatymas (12) uţtikrina, kad pacientams medicinos pagalbą teiktų tik tinkamai išmokyti, reikiamų ţinių ir įgūdţių turintys asmenys. Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas (13) įtvirtina pagrindinius reikalavimus, kurie uţtikrina pacientų teisę gauti gerą sveikatos prieţiūrą, visavertę informaciją bei numato garantijas gauti ţalos atlyginimą, kai sveikatos prieţiūra vykdoma netinkamai (14).
Kokybės sistema - tai tarpusavyje susijusių organizacinių struktūrų, procesų ir išteklių visuma, būtina kokybės vadybai (14).
Kokybės vertinimas – nustatymas, kaip teikiama sveikatos prieţiūra atitinka nustatytus dabartinius reikalavimus, o taip pat, kaip tenkina paciento poreikius (9). Pacientas - asmuo, kuris naudojasi sveikatos prieţiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, nesvarbu, ar jis sveikas, ar ligonis (9).
Pacientų pasitenkinimas gautomis sveikatos prieţiūros paslaugomis – paciento nuomonė, kokiu laipsniu sveikatos prieţiūros paslaugos atitinka jo lūkesčius, poreikius ar norus (9).
Sveikatos prieţiūros kokybė apima tokius strateginius aspektus:
sveikatos prieţiūros kokybė geriau tenkina pacientų poreikius ir jų lūkesčius sveikatos prieţiūrai;
sveikatos prieţiūros kokybė yra sisteminis, visapusiškas, tęstinis procesas, orientuotas į paciento poreikius;
sveikatos prieţiūros kokybės tikslas neapsiriboja tik geresnės pacientų sveikatos siekiu, jis apima ir jų gyvenimo kokybę;
sveikatos prieţiūros kokybė grindţiama nuolatiniu tiek medikų profesionalų, tiek ir pacientų mokymusi;
sveikatos prieţiūros kokybė taupo išteklius ir sudaro galimybę juos reinvestuoti (15).
Taigi, sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimas apima tris pagrindines veiklas: kokybės apibrėţimą, kokybės matavimą ir kokybės gerinimą. Kokybę apibrėţti galima kokybės rodikliais, kurie turėtų atspindėti įvairias sveikatos prieţiūros kokybės dimensijas:
1. orientaciją į pacientą (aktyvų paslaugų vartotoją): sveikatos prieţiūros (SP) paslaugų vartotojo ir visuomenės įtraukimas į SP paslaugų planavimą, teikimą ir vertinimą, uţtikrinant paciento teisę gauti informaciją, pateikiamą jam suprantama forma ir reikalingą priimti sprendimams dėl savo sveikatos prieţiūros bei galimybę suteikti grįţtamąjį ryšį apie gautas SP paslaugas;
2. priimtinumą – valstybės nustatyta tvarka pripaţįstamas sveikatos prieţiūros sąlygas, uţtikrinančias sveikatos prieţiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį;
3. prieinamumą – valstybės nustatyta tvarka pripaţįstamas sveikatos prieţiūros sąlygas, uţtikrinančias sveikatos prieţiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei;
4. tinkamumą – valstybės nustatyta tvarka pripaţįstamas sveikatos prieţiūros sąlygas, uţtikrinančias sveikatos prieţiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą; 5. teisumą – lygių visiško sveikatos potencialo siekimo galimybių kiekvienam asmeniui sudarymas paskirstant sveikatos prieţiūros išteklius bei panaikinant kliūtis bei skirtumus, kuriuos lemia neteisingais traktuojami veiksniai;
6. tęstinumą – laipsnį, kuriuo paciento prieţiūra yra koordinuojama tarp sveikatos prieţiūros specialistų ir įstaigų;
7. veiksmingumą – sveikatos prieţiūros intervencijų galimybes pasiekti uţsibrėţtus sveikatinimo veiklos tikslus ir rezultatus įprastoje aplinkoje;
8. ekonomiškai pagrįstą efektyvumą – aukščiausios kokybės sveikatos prieţiūros bei SP paslaugų derinio, duodančio geriausius sveikatos rezultatus, uţtikrinimas maţiausiais kaštais;
9. saugumą – uţtikrinant saugią SP ir jos aplinką pacientams bei SP sektoriuje dirbantiems darbuotojams, įdiegiant vieningą nepageidaujamų įvykių registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemą, formuojant naujovišką specialistų poţiūrį į nepageidaujamus įvykius, jų valdymą (9).
Tai gali būti klinikinės praktikos rekomendacijos, gydymo protokolai, procedūrų aprašymai, įvairūs sveikatos prieţiūros rezultatų rodikliai. Kokybės rodikliai yra būtina sąlyga kokybei matuoti, stebėti ir gerinti. Lietuvoje nėra patvirtintų vieningų sveikatos prieţiūros kokybės rodiklių ar reikalavimų, pagal kuriuos būtų galima vertinti sveikatos prieţiūros paslaugų atitiktį.
Sveikatos prieţiūros kokybės sistema iš esmės yra jos valdymo sistema, o jos pokyčių valdymo procesas, susiformavęs visuotinės kokybės vadybos pagrindu (15). Visos sveikatos prieţiūros kokybės strategijos realizuojamos trijuose hierarchiniuose lygmenyse (16):
sisteminiame - koncepciniame (nacionaliniame); organizaciniame - struktūriniame (teritoriniame); procesiniame - kokybiniame (organizacijų).
ASPĮ, dalyvaudamos asmens sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo sistemoje, turi garantuoti, kad jų teikiamos paslaugos prilygtų aukščiausiems standartams ir atitiktų paslaugų vartotojų interesus. Tai rekomenduoja PSO. Būtini kokybės uţtikrinimo ir gerinimo veiksmai yra problemos supratimas ir veiklos planavimas (tikslų ir uţdavinių nustatymas), vykdymas, rezultatų vertinimas, pagal kurį planuojami tolimesni veiksmai asmens sveikatos prieţiūros kokybei gerinti.
Sveikatos prieţiūros kokybei uţtikrinti ir gerinti naudojami įvairūs kokybės vadybos principai ir metodai, siekiant nustatyti sisteminius trūkumus ir pagerinti sveikatos prieţiūros struktūras ir procesus. Sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo ir gerinimo būdus galima suskirstyti į vidinius ir išorinius (9).
Auditorių surinktais duomenimis, ASPĮ, siekdamos vertinti savo veiklą, nusistato atskirus rodiklius, sietinus su sveikatos prieţiūros kokybe. Kai kurie rodikliai nustatomi ASPĮ ir TLK sutartyse dėl asmens sveikatos prieţiūros paslaugų apmokėjimo. Vieningai analizuojamų ir vertinamų asmens sveikatos prieţiūros kokybės rodiklių (pagal kokybės dimensijas rezultatyvumą, efektyvumą, prieinamumą, teisingumą, saugumą) nenurodė visos į Valstybės kontrolės klausimus atsakiusios ASPĮ (17). Šiais duomenimis remiantis, galima teigti, kad Lietuvoje kol kas vyrauja išoriniai sveikatos prieţiūros kokybės reguliavimo metodai, tai sveikatos prieţiūros įstaigų įstatymas ir kiti įstatyminiai teisės aktai, licencijavimas, medicininis auditas, standartai bei rizikos kontrolė ir klaidų prevencija.
Lietuvos sveikatos prieţiūros įstaigose tarptautinė kokybės vadybos sampratos uţuomazgos atsirado tik 1998 m. spalio 6 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 571 patvirtinus “ Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų”, siekiant uţtikrinti tinkamą sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę asmens sveikatos prieţiūros įstaigose. Šiame įstatyme nurodyti pagrindiniai kokybės sistemos dokumentai:
1. Kokybės vadovas.
2. Kokybės sistemos procedūros:
Organizacinės arba vadybinės. Klinikinės.
3. Darbo instrukcijos, diagnostikos ir gydymo metodikos bei kt.
4. Kokybės duomenų įrašai – lokalaus medicininio audito veiklos dokumentai (14). Vykdydami Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą, sveikatos prieţiūros vadovai jį interpretavo skirtingai. 2002 metais buvo atlikta Lietuvos sveikatos apsaugos vadybos draugijos narių apklausa, kuria buvo siekiama įvertinti sveikatos vadybininkų poţiūrį į sveikatos vadybos koncepciją bei šios srities ţinių poreikį. Į klausimus atsakė 119 draugijos narių. Paaiškėjo, kad daugiau kaip pusės respondentų nuomone sveikatos prieţiūros vadybininkų profesinio tobulinimo sistema yra nepatenkinama. Reformuojant sveikatos sistemą, prioritetas teikiamas pirminei sveikatos prieţiūrai, tačiau nemaţa dalis (apie 30 proc.) respondentų šio prioriteto nenorėjo pripaţinti (1). Organizacijos struktūrą, kaip sisteminį vienetą, sudaro ţmonės, jų darbo įrankiai ir darbo sąlygos (15). Pasaulinės sveikatos organizacijos ekspertų teigimu, sveikatos prieţiūros ţmonių ištekliai yra strateginis sveikatos prieţiūros sistemos kapitalas ir lemiamas elementas reformuojamoje sveikatos sistemoje. Sveikatos prieţiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo jas teikiančiųjų sugebėjimų (kvalifikacijos) ir motyvacijos teikti paslaugas. 2002 m. įvykusioje pasaulinėje sveikatos asamblėjoje PSO generalinė direktorė Gro Harlem Brundtland pareiškė, kad būtina gerinti sveikatos prieţiūros ţmogiškųjų išteklių būklę šalių nacionalinės sveikatos sistemoje. Siekiant pagerinti ţmogiškųjų išteklių valdymą sveikatos prieţiūros įstaigose būtina aprūpinti kvalifikuotais sveikatos prieţiūros vadybininkais ir įtraukti darbuotojus į
sprendimų priėmimą (18). R.Kalėdienė teigia, jog norint uţtikrinti sklandţią Lietuvos sveikatos sistemos reformos eigą, būtina aiškiai numatyti ir apibrėţti sveikatos vadybininkų vaidmenį sveikatos sistemoje. Jos nuomone “sveikatos vadybininkai turi numatyti ir formuoti organizacijų tikslus, vertinti pokyčius, planuoti ţmonių išteklius bei motyvuoti ir aktyvinti sveikatos profesionalus” (1).
Be to, organizacijos sveikatos prieţiūros kokybės sistemos dalyvių – vadovų, medicinos profesionalų, pacientų, steigėjų, ligonių kasų, visuomeninių organizacijų – tikslai ir interesai gana skirtingi, nors atrodytų visi siekia to paties strateginio tikslo – geresnės ţmonių sveikatos. Pacientų poreikiai sveikatos paslaugoms taip pat nėra apibrėţti, o lūkesčiai beveik visada viršija realias organizacijos galimybes. Šių interesų derinimas – viena didesnių kokybės sistemų valdymo problemų (15).
Paslaugų vartotojo ir paslaugų teikėjo ir pirkėjo (TLK) pagrindinės problemos: Paslaugų vartotojai:
neturi pakankamai objektyvių kriterijų, pagal kuriuos galėtų pasirinkti PSP įstaigą;
neturi galimybės gauti pakankamos informacijos apie teikiamų paslaugų krepšelį.
Paslaugų teikėjai-ASPĮ:
neturi objektyvių kriterijų palyginti savo veiklą su kitomis įstaigomis; neturi pakankamai kriterijų įvertinti savo darbuotojų darbą;
ASPĮ neturi pakankamos motyvacijos nuolatiniam kokybės gerinimui. Paslaugų pirkėjas-TLK:
neturi pakankamai indikatorių, pagal kuriuos galėtų pirkti kokybiškas paslaugas ir derėtis dėl tokių paslaugų pirkimo;
uţ skirtingas suteiktų paslaugų apimtis ir rezultatus mokama pagal vienodą apmokėjimo tvarką (17).
Asmens sveikatos prieţiūros įstaigų teikiamų paslaugų kokybės kontrolė vykdoma tik tiriant pacientų skundus, kurių, valstybinė medicininio audito inspekcija prie SAM 2003 m. gavo 555, 2004 m. – 660, o 2005 m. 878. Daţniau į nekokybišką sveikatos prieţiūrą atkreipia dėmesį visuomenė, ţiniasklaida (17). Todėl siekiant uţtikrinti ir nuolat gerinti sveikatos prieţiūros kokybę, būtina sveikatos prieţiūrą orientuoti į pacientą, nustatyti aiškią, skaidrią ir pacientui saugią skundų dėl nekokybiškų paslaugų teikimo ir nagrinėjimo tvarką, siekiant išvengti situacijų, kai pacientas nedrįsta skųstis, bijodamas prarasti galimybę gauti paslaugas, ar nuogąstaudamas, kad ateityje gaus blogesnės kokybės paslaugas. Tokia tvarka sudarytų sąlygas efektyvesniam korupcijos atvejų išaiškinimui bei jų prevencijai sveikatos prieţiūros sektoriuje.
1996 m. priimtas pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas įtvirtina pagrindinius reikalavimus, kurie uţtikrina pacientų teisę gauti gerą sveikatos prieţiūrą, visavertę informaciją bei numato garantijas gauti ţalos atlyginimą, kai sveikatos prieţiūra vykdoma netinkamai. 2002 m. keturiose Kauno miesto sveikatos prieţiūros įstaigose atlikta pacientų anketinė apklausa parodė, kad 41,5 proc. pacientų teigė nieko neţinantys apie tokį įstatymą (18). Net ir 2006 m. lapkritį – 2007 m. vasarį atliktas tyrimas dviejose Lietuvos apskrityse atsitiktinai atrinkus septynias ligonines
parodė, kad pusė apklausoje dalyvavusių pacientų (50,9 proc.) neţinojo, kokias teises jiems garantuoja Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas (19).
Nepageidaujamas įvykis – įvykis, įvykęs dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui, daugiau dėl medicininės pagalbos teikimo ir organizavimo, negu dėl paties paciento ligos ar būklės. Nepageidaujamą įvykį paprastai sukelia ne vienas veiksnys, bet daugybės aplinkybių ir įvykių tarpusavio sąveika (9).
Pranešimų nauda – nepageidautinų įvykių prevencija, sveikatos prieţiūros kokybės gerinimas, sveikatos prieţiūros paslaugų teikimo rizikos valdymas (20).
Išanalizavus įvairiose šalyse esančių pranešimų apie nepageidaujamus įvykius sveikatos prieţiūros sistemoje matyti, kad yra dar daug trūkumų. Svarbiausias yra tai, kad jų yra labai didelė įvairovė, jos nėra apibrėţtos, neturi aiškiai suformuluotų vertinimo kriterijų. Pastaruoju metu atlikti moksliniai tyrimai bei uţsienio šalių patirtis rodo, kad daugumos nepageidaujamų įvykių galima išvengti, jeigu pripaţįstama, kad klaidos gali įvykti ir iš jų mokomasi (21). Įvairiose Europos šalyse paciento ir mediko santykiai reglamentuojami skirtingai. 11 šalių (Danija, Suomija, Islandija, Norvegija, Olandija, Lietuva, Graikija, Gruzija, Šveicarija, Izraelis Vokietija) pacientų teisės reglamentuojamos atskiru įstatymu. Visose šalyse medikų klaidos itin brangiai kainuoja, todėl kiekviena šalis savaip sprendţia problemą. 2000 metų duomenimis, kas dešimtas pacientas Europos ligoninėse nukentėjo dėl jo sveikatai padarytos ţalos (22). Lietuvoje UAB „Rait“ atliko apklausą „Pacientai apie ţalos patirtis sveikatos prieţiūros įstaigose“. Visoje Lietuvoje buvo apklausta 1050 gyventojų, 16–74 metų amţiaus. Iš jų 380 teigė patyrę ţalą sveikatos prieţiūros įstaigose. Tai sudaro beveik 25 proc. 94,4 proc. apklaustųjų naudojasi valstybinių sveikatos prieţiūros įstaigų paslaugomis, iš jų patenkinti paslaugomis 43,3 proc. Pacientai, kurie gydosi ir privačiose įstaigose (56,5 proc.), lieka patenkinti paslaugomis beveik 80 proc. Daugiausia ţalos pacientai jaučiasi patyrę ambulatorinėse sveikatos prieţiūros įstaigose (53,9 proc.), stacionaruose (42,1 proc.), greitosios medicinos pagalbos (10,5 proc.), privačiose ambulatorinėse sveikatos prieţiūros įstaigose (5 proc.). Patirtos ţalos pobūdį pacientai apibūdina tokiais kriterijais: pakenkta sveikatai (56,5 proc.), finansinės išlaidos (39,8 proc.), patirta moralinė trauma (38,7 proc.), kilo pavojus gyvybei (23,8 proc.), paţeminta garbė ir
orumas (15,4 proc.).
Apklausoje įdomiai pasiskirstė prieţastys, dėl kurių pacientai teigia patyrę ţalą. Tai netinkamai gydyta liga (30,4 proc.), laiku nesuteiktos paslaugos (30,1 proc.), klaidingai diagnozuota liga (27,5 proc.), netinkamai paskirta vaistų (26,4 proc.), nediagnozuota liga (18,8 proc.), blogai atliktas darbas (4,2 proc.). Nors beveik ketvirtadalis iš tų 380 pacientų jautė skriaudą, dėl patirtos ţalos atlyginimo kreipėsi tik 7,3 proc. Pacientai itin pesimistiškai vertina galimybę sulaukti atlygio uţ jiems padarytą ţalą – 76,7 proc. nesitiki nieko – nei turtinės, nei moralinės ţalos atlyginimo. Vertindami sveikatos prieţiūros įstaigų darbą, pacientai pabrėţė prastą darbo organizavimą ir su tuo siejo nekokybišką paslaugų teikimą, kuris nepalankiai veikia gydytojo ir paciento santykius (22).
Lietuvoje iki šiol sveikatos prieţiūros kokybę bandant uţtikrinti kontrolės principais, nepageidaujamų įvykių problema daţniausiai sprendţiama maţai veiksmingu prevencine prasme „gaisrų gesinimo“ būdu: nustatant klaidą padariusį asmenį, jį nubaudţiant, pacientui atlyginant ţalą (jeigu tokia įvyko ir pacientas kreipėsi į teismą), tačiau nesigilinant į tikrąsias tokių įvykių prieţastis (21). Klaipėdos ligoninėje personalo supratimas apie pranešimų reikalingumą buvo pagrįstas taikomu
principu, kad pacientas yra svarbiausias sveikatos prieţiūros proceso dalyvis ir jo saugumas yra labai svarbus bei įsisąmoninta atsakomybė uţ paciento sveikatą. Be to, supratimas apie pranešimų reikalingumą rėmėsi ir kitais dviem principais – konfidencialumu ir nebaudţiamumu. Nuo 2004 m. Klaipėdos ligoninėje įdiegta nepageidautinų įvykių pranešimų sistema. Nacionalinės sveikatos prieţiūros įstaigų asociacijos konferencijos sprendimu Klaipėdos ligoninėje sukurta ir įdiegta nepageidautinų įvykių pranešimų sistema, patvirtinta asociacijos standartu ir nuo 2005 m. taikoma visose asociacijos organizacijose. 2004 metų laikotarpiu ligoninėje pranešta apie 371 nepageidautiną įvykį – 1 proc. hospitalizacijų. Daugiau nei pusė nepageidautinų įvykių (62 proc.) susiję su gimdymais. Su slauga susiję 8 proc. nepageidautinų įvykių (20). Kaip rodo tyrimai, nepageidaujami įvykiai daţniausiai atsitinka susisumavus daugeliui juos nulėmusių vadybinių-organizacinių ir klinikinių prieţasčių. „Ţmonių veiksnio“ nulemtos klaidos sudaro tik nedidelę dalį nepageidaujamų įvykių. Bausmės ne tik nepadeda išvengti klaidų ir jų padarinių, bet, priešingai, verčia sveikatos prieţiūros vadybininkus ir specialistus bijoti bausmės bei slėpti klaidas, o visuomenėje sukelia nepasitikėjimą sveikatos prieţiūra. Siekiant pakeisti poţiūrį į sveikatos prieţiūros nepageidaujamų įvykių valdymą bei diegiant kokybės uţtikrinimo ir nuolatinio gerinimo sistemą sveikatos prieţiūroje, reikėtų tobulinti teisinę bazę bei keisti sveikatos prieţiūros kontrolę ir prieţiūrą vykdančių institucijų veiklos principus (21). Kokybės vadybos sistemos palaikymo, sėkmingo funkcionavimo, efektyvumo, rezultatyvumo klausimai – tai problemos, kurių aktualumą pajuto organizacijos, norinčios ne puikuotis tarptautiniu sertifikatu, bet turėti vadybos sistemą kaip priemonę sėkmingam verslo valdymui (23).
Įvardintoms kokybės problemoms spręsti išsivysčiusios šalys naudoja kelis būdus: vienos kuria kokybės uţtikrinimo ir gerinimo metodologijas ir jas integruoja į nacionalines sveikatos prieţiūros sektorių reglamentuojančias įstatymines nuostatas, o kitos – naudojasi Europos Sąjungos direktyvomis, rekomendacijomis ir panašiais dokumentais, kuriuose gan detaliai įvardijama, kokie rezultatai turi būti pasiekti sveikatos prieţiūroje. Tačiau šiuose dokumentuose neuţsimenama, kokiomis konkrečiomis priemonėmis to pasiekti. Ir tai yra nacionalinės teisinės bazės arba sveikatos prieţiūros įstaigų veiklos sritis – Sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjai gali patys nusistatyti sau veiklos standartus, kurie uţtikrintų pageidaujamų rezultatų pasiekimą bei nuolatinį veiklos kokybės gerinimą (24).
Nepageidautinų įvykių pranešimų sistemos turi būti integruotos į kokybės sistemas, aiškiai apibrėţti terminai ir sąvokos. Jos turėtu būti unifikuotos ir turėti sisteminį poţiūrį. Pranešimų sistemos rodo gaires sveikatos prieţiūros sistemų reformai (20). Privalomų bei savanoriškų pranešimų apie nepageidaujamus įvykius sistemą Lietuvos sveikatos prieţiūros organizacijose ir visoje sistemoje numatyta diegti nuo 2007 metų (sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m. programa). Klaipėdos ligoninėje sukurta ir veikianti pranešimų apie nepageidautinus įvykius sveikatos prieţiūroje sistema atitinka pagrindinius reikalavimus, keliamus tokioms sistemoms, todėl šiek tiek pakoreguota ir patobulinta galėtų būti taikoma šalies sveikatos prieţiūros organizacijose (20).
Apibendrinant galim teigti, kad kol nėra patvirtintų sveikatos prieţiūros kokybei vertinti rodiklių ir asmens sveikatos prieţiūros įstaigų teikiamų paslaugų kokybės kontrolė vykdoma tik tiriant pacientų skundus, sveikatos prieţiūrą formuojantys ir įgyvendinantys asmenys negali objektyviai vertinti sveikatos prieţiūros kokybės atskirose įstaigose bei priimti tinkamus sprendimus, lemiančius sveikatos prieţiūros
paslaugų kokybės augimą, o pacientams – ribojamos jų teisės ir galimybės pasirinkti bei laiku gauti kokybiškas sveikatos prieţiūros paslaugas.
2.2. Paciento sveikatos prieţiūra konkurencinėmis sąlygomis
2000 m. lapkričio 22 d. Nacionalinės sveikatos tarybos posėdyje aptariant Lietuvos sveikatos reformą, jos dabartį ir ateitį, buvo priimta rezoliucija, kurioje išreikšta nuostata stiprinti šeimos gydytojo instituciją, skatinti privačių BPG veiklos plėtrą, decentralizuoti pirminę sveikatos prieţiūros sistemą, laipsniškai nuo pirminio sveikatos prieţiūros centro modelio pereinant prie savarankiškų nepriklausomo rangovo įstaigų kūrimosi. Nacionalinė sveikatos taryba siekė paskatinti konkurencijos atsiradimą kaip pagrindinę kokybės prielaidą sveikatos prieţiūros paslaugų rinkoje (49). Sveika konkurencija yra konkurencija, kuri gerina vartotojo gaunamą vertę ar uţtikrina produkto (paslaugos) kokybę, atitinkančią jo kainą. Sveikatos apsaugoje konkurencija traktuojama kiek kitaip. Dauguma mano, kad konkurencija – tai panašiai kaip sporto įvykio analogai: jai laimi kas laimi, kiti turi pralaimėti, nes visi dalyviai konkuruoja dėl vienintelio prizo (54). Šiuo atveju, galima teigti, kad tas “prizas” yra pacientas ir uţ jį gaunami pinigai iš TLK. Kitiems konkurencija (54) – tai karas, kur laimėjimas priklauso nuo destruktyvaus ”priešo” pašalinimo iš kovos lauko. Mano nuomone, tai privačių ir valstybinių gydymo įstaigų pozicija. Tačiau konkurencijos sąlygos nėra vienodos. Viešosios įstaigos panaudos pagrindais naudojasi savivaldybės pastatais, kitu turtu, todėl jų konkurencijos sąlygos iš karto tampa geresnės, negu privačių PASPĮ. Valstybinės investicijos, Pasaulio banko parama pirminei sveikatos prieţiūros plėtrai iki šiol taip pat buvo nukreipiamos tik į viešųjų įstaigų sektorių. Anot R.Ţeko (Nacionalinė sveikatos tarybos asmens sveikatos komiteto pirmininkas), tai gana svarbi kliūtis steigtis privatiems rangovams. Be to, dėl iškreiptos konkurencijos nepakankamai skatinama siekti aukštos kokybės paslaugų teikimo “valdiškų” rangovų sektoriuje.“Viešųjų įstaigų vadovai ne iš karto pajuto privačių BPG konkurenciją. Tik aktyviausiems ir populiariausiems gydytojams perėjus dirbti į privačius kabinetus, o kartu “išsivedus” ir daug pacientų, dėl to pastebimai sumaţėjo valdiškos įstaigos biudţetas, imta skelbti pavojų, kad ardoma visa sveikatos prieţiūros sistema”, – teigė R.Ţekas (49). Sveikatos prieţiūros paslaugų reaguliavimą Lietuvoje atlieka SAM ir didţiąja dalimi yra finansuojamos iš Valstybinės ligonių kasos. Asmens sveikatos prieţiūros įstaigos, teikiančios specializuotas ambulatorines paslaugas, vadovaudamosios Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 punktu (59), su teritorinėmis ligonių kasomis sudaro sutartis, kuriose numatomos konkrečios lėšos specializuotų ambulatorinių paslaugų, suteiktų apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, teikimo išlaidoms apmokėti. Sutartyse numatomų skirti konkrečiai asmens sveikatos prieţiūros įstaigai PSDF lėšų dydis nustatomas pagal teritorinės ligonių kasos vertinimą, kiek tokiai asmens sveikatos prieţiūros įstaigai bus numatoma suteikti iš PSDF biudţeto lėšų apmokamų konkrečių specializuotų ambulatorinių paslaugų. Tokį vertinimą teritorinė ligonių kasa atlieka vadovaudamasi Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte įvardintais kriterijais (59).Šiame punkte nurodyta, kad numatomas suteikti paslaugų kiekis nustatomas pagal paskutinio ataskaitinio laikotarpio faktinį paslaugų kiekį, atsiţvelgiant į jo kitimo tendencijas, suteiktų paslaugų kiekio ir asmens sveikatos prieţiūros įstaigų aptarnaujamų pacientų kiekio santykį, į restruktūrizavimo planuose numatytas priemones, į būtinybę teikti daugiau šių paslaugų bei pacientų laukimo eiles. Vadovaujantis tokia tvarka sudarytos
sutartys yra pagrindas asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms, teikiančioms specializuotas ambulatorines paslaugas, teikti savo pacientams, kurie yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, valstybės laiduojamą (nemokamą) asmens sveikatos prieţiūrą – pacientui reikalingas specializuotas ambulatorines paslaugas. Vertinant specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą atskirų asmens sveikatos prieţiūros įstaigų mastu (lyginant, kiek konkreti asmens sveikatos prieţiūros įstaiga jų suteikė 2006 m., kiek atitinkamų paslaugų teikimo išlaidų buvo numatyta apmokėti iš PSDF biudţeto lėšų 2006 m. ir koks kiekis paslaugų, kurių teikimas apmokamas iš PSDF biudţeto lėšų, numatytas asmens sveikatos prieţiūros įstaigos ir teritorinės ligonių kasos sudarytoje sutartyje 2007 m.), nustatyta, kad 2007 m. sutartyse nustatytame paslaugų kiekyje neatsispindi 2006 m. sutartyse numatytų ir tais pačiais metais faktiškai suteiktų paslaugų kiekio skirtumas, kuris realiai gali rodyti asmens sveikatos prieţiūros įstaigos pajėgumus (58).
Padarytos išvados, kad Sveikatos prieţiūros įstaigoms sudarant sutartis su ligonių kasa nėra atsiţvelgiama į teikiamų paslaugų kokybę, paslaugos yra centralizuotai planuojamos vyriausybinėse institucijose, neatsiţvelgiant į paciento poreikius, sveikatos prieţiūros įstaigų pasiruošimą ir gebėjimą teikti vienokias ar kitokias sveikatos prieţiūros paslaugas. Taigi sveikatos apsaugos sistemoje vykstanti konkurencija kol kas nenukreipta į vertės pacientams tenkinimą. Konkurencija, paremta verte, turi būti susieta su rezultatais. Rezultatas – tai paciento gaunamas sveikatos būklės lygio rezultatas uţ išlaidų vienetą. O norint konkuruoti rezultatais labai svarbu, kad rezultatai būtų vertinami ir visuotinai prieinami (54). 2007 m. sutarčių su gydymo įstaigomis daugiausiai pasirašė Kauno miesto TLK - 206 (su privačiomis gydymo įstaigomis – 105). Klaipėdos teritorinė ligonių kasa iš viso sudarė 202 sutartis (76 iš jų – su privačiomis gydymo įstaigomis). Vilniaus teritorinė ligonių kasa, dabar pasirašiusi 193 sutartis (92 su privačiomis įstaigomis) (38). Ir 2008 m. Kauno teritorinė ligonių kasa daugiausia pasirašė sutarčių – 270, Vilniaus teritorinė ligonių kasa pasirašė – 232, Šiaulių – 213, Klaipėdos – 206, Panevėţio – 166 sutartis. Kasmet daugėja sutarčių su privačiomis gydymo įstaigomis. VLK duomenimis, su privačiomis gydymo įstaigomis šiemet sudarytos 461 (pernai – 406, 2006 m. – 378) sutartys. Šiemet ligonių kasos sudarė daugiau sutarčių su privačiomis įstaigomis, teikiančiomis pirminės ambulatorinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugas, antrinio lygio ambulatorines ir dienos chirurgijos paslaugas (50). Tai, kad pradţioje pirminės sveikatos prieţiūros paslaugos buvo finansuojamos pagal prisirašiusių gyventojų skaičių, nepriklausomai nuo veiklos aktyvumo ir esminių kokybės kriterijų, buvo palankesnės neskubėjusioms reformuotis pirminės sveikatos prieţiūros institucijoms, kurios sugeba lengvai atverti pacientams vartus į antrą sveikatos prieţiūros lygį, maţiau skiria dėmesį bendruomenės sveikatos ugdymui (12). 2005 m. atliktas tyrimas Klaipėdos miesto ir Klaipėdos rajono pirminės sveikatos prieţiūros centruose patvirtina, jog galima daryti prielaidą, jog naujai besikuriančias (nuo 2000 m.) privačias įstaigas rinkosi pacientai, kuriems daugiau ar maţiau reikėjo gydytojo pagalbos. Sveikesni pacientai, kurie nesikreipia į gydytojus, manytina, išlieką didţiųjų sveikatos prieţiūros įstaigų sąrašuose (55). Daugelyje šalių egzistuoja, o dabar ir Lietuvoje skatinama bendrosios praktikos gydytojo praktika – nepriklausomo rangovo principu dirbančios pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos (2). Manoma, kad nuosavas verslas uţtikrins kultūringesnį poţiūrį į klientą, skatins- teikti kokybiškesnes paslaugas, papildomus patarnavimus bei sveiką konkurenciją tarp didţiųjų viešų ir privačių sveikatos prieţiūros įstaigų. Gyventojų pasitenkinimas sparčiai plėtojantis privačiai pirminės sveikatos prieţiūros veiklai buvo įvertintas Kauno miesto gyventojų apklausose. Pirmoji gyventojų apklausa atlikta 2001 m.
pradţioje, antroji – 2003 m. pabaigoje. Pasitenkinimo paslaugomis tyrime dalyvavę respondentai atsitiktinai buvo atrinkti iš Kauno miesto savivaldybės rinkėjų sąrašų. Tyrimų rezultatai parodė, kad per paskutinius 12 mėn. į pirminės sveikatos prieţiūros įstaigas kreipėsi du trečdaliai Kauno miesto suaugusių gyventojų (2001 ir 2003 m. atitinkamai 65,9 proc. ir 68,4 proc.). Daugiau nei du trečdaliai (78 proc.) respondentų 2001 m. buvo patenkinti pirminės sveikatos prieţiūros paslaugomis. Antrosios apklausos metu - 2003 m. duomenimis, patenkintų pirminės sveikatos prieţiūros paslaugomis skaičius reikšmingai padidėjo iki 81,1 proc. Taigi per praėjusį nuo 2001 m pradţios iki 2003 m. pabaigos pirminės sveikatos prieţiūros reformos laikotarpį pacientų pasitenkinimas gaunamomis paslaugomis keitėsi ir 2003 m. buvo statistiškai reikšmingai didesnis, palyginti su 2001 m. (3). 2003 m. ir Šauliuose buvo atliktas tyrimas konkurencingumui įvertinti tarp valstybinių ir privačių sveikatos prieţiūros įstaigų . Privačių sveikatos prieţiūros įstaigų gydytojų teikiamomis paslaugomis respondentai buvo patenkinti 1,23 karto daţniau nei savivaldybės sveikatos prieţiūros įstaigų. Tyrimas patvirtino PSO rekomenduojamų principų prielaidą apie privačių nepriklausomo rangovo principu dirbančių šeimos gydytojų centrų privalumus: jais gyventojai patenkinti labiau uţ savivaldybės sveikatos prieţiūros įstaigas. Iš visų respondentų 76,4 proc. ateityje linkę rinktis privatų šeimos gydytoją, 15,6 proc. neapsisprendę ir tik 8 proc. teikia pirmumą savivaldybės sveikatos prieţiūros įstaigoje dirbančiam šeimos gydytojui (11). SAM Strateginio planavimo ir programų skyrius taip pat pateikė statistinius duomenis, liudijančius, kad privatus sektorius sveikatos apsaugos sistemoje kasmet uţima vis svaresnes pozicijas, nes auga tokių įstaigų ir prisiregistravusių jose gyventojų skaičius. 2005 metais privačiose asmens sveikatos prieţiūros įstaigose prisiregistravo apie 20 proc. gyventojų. Prisiregistravusiųjų skaičius pas vieną gydytoją valstybiniame sektoriuje – 1338, privačiame – 1033, analogiškai vidutinis apsilankymas per dieną – 19,7 ir 14,8, prisiregistravusiųjų amţiaus vidurkis – 38,22 ir 38,19 m. (18). Tokie tyrimai labai svarbūs tiek privačių sveikatos prieţiūros įstaigų tiek valstybinių sveikatos prieţiūros įstaigų vadovybei, kadangi tik nuo sėkmingo darbo su kiekvienu pacientu, rinkodaros taktikos priklausys, kuri iš šių konkuruojančių įstaigų laimės gyventojų palankumą. Galiojantys teisės aktai nustato, kad kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti arčiausiai jo gyvenamosios vietos esančią arba jam patogiau pasiekiamą pirminės sveikatos prieţiūros įstaigą bei šeimos gydytoją (35). 2004 m. VšĮ Panevėţio rajono savivaldybės poliklinikoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad respodentams pagal rinkodaros komplekso elementus svarbiausia renkantis gydymo įstaigą:
dirba patirties turintis gydytojas (vidurkis 4,52 penkiabalėje skalėje); greita registrcija pas gydytoją (vidurkis 4,51 penkiabalėje skalėje); tvarkinga gydymo įstaigos aplinka (vidurkis 4,13 penkiabalėje skalėje);
Informacija iš gydytojo – svarbiausias informacijos šaltinis apie gydymo įstaigą (50 proc.), paţystamų informacija apie gydymo įstaigą svarbi 37,3 proc. respondentų (32). Tačiau gydytojai teigia, kad dabartinė medicinos įstaigų pasirinkimo tvarka sukelia problemas gydytojams, kadangi pacientai bėgioja iš vienos medicinos įstaigos į kitą, juos persivilioja, persirašo viena poliklinika iš kitos arba net vienas gydytojas iš kito, pastariesiems net neţinant. Diskusijoje dalyvavę gydytojai iškėlė idėją, kad reikėtų sugrieţtinti medicinos įstaigų pasirinkimą, siūlydami, kad pacientas prisirašęs pas vieną gydytoją bent pusę metų arba metus turėtų nekeisti gydytojo, jį paţintų, o ne supykęs dėl menkniekio (“ţodį ne tą pasakė, ar recepto neišrašė”) bėgti pas kitą. Taip pat gydytojai, priklausantys medicinos įstaigų komisijoms, paţymėjo, kad tokia prisirašymo sistema neveikia kaimuose, nes pacientai neturi pasirinkimo ir turi eiti pas šeimos gydytojus, kurių kompetencija abejoja daugelis diskusijose dalyvavusių
gydytojų. Šią problemą minėjo ir fokusuotoje grupinėje diskusijoje dalyvavę pacientai iš visuomeninių organizacijų, vienijančių įvairiomis ligomis sergančius pacientus. Jų nuomone, rajonuose ir kaimuose pacientai neturi pasirinkimo, nes yra viena medicinos įstaiga, o keisti gydytojus joje nenori, kadangi bijo konfliktuoti su gydytojais. Taip pat pacientai ir gydytojai minėjo, kad šiuo metu rajonuose pacientai neturėdami galimybės pasirinkti medicinos įstaigos ir gydytojo, todėl jų teisės yra paţeidţiamos. Pacientai, turintys negalią, teigė, kad šios teisės paţeidţiamos ir miestuose, nes kai kurie gydytojai atsisako lankyti namuose neįgalius, onkologinėmis ligomis sergančius pacientus (1).
Dėl šiuo metu vykstančių eurointegracinių procesų Lietuvos sveikatos prieţiūros įstaigos turi ruoštis ne tik konkuruoti tarpusavyje, ypač tarp valstybinių ir tik pirminės sveikatos prieţiūros teikiančių įstaigų, bet ir su stipriomis kitų šalių organizacijomis, todėl svarbus vaidmuo tenka vadovams, siekiant uţtikrinti rentabilų darbą ir stabilią veiklą. Didėjant ambulatorinio darbo apimtims, atsirandant naujoms paslaugų rūšims, keičiantis aptarnaujamų pacientų kontingentui (keičiasi pacientų srautai, amţius, atvyksta uţsienio šalių piliečiai), jų poreikiams, būtina tinkamai pasiruošti pacientų aptarnavimui, optimizuoti įstaigų veiklą (14). Būtina suvokti, kad pasirinkdamas kitą sveikatos prieţiūros įstaigą pacientas su savimi “išsineša” ir jo gydymui skirtas lėšas, o ne tik ligas ar problemas (9).
Pasak VšĮ Kauno Kalniečių poliklinikos direktorės Virginijos Gailienės, poliklinikai teko išlaikyti turbūt vieną didţiausių sveikatos reformos eksperimentų. Anksčiau tai buvo didţiulė, 85 tūkst. gyventojų turinti, Kalniečių, Eigulių bei Ţaliakalnio rajono dalį aptarnaujanti poliklinika. Prasidėjus sveikatos reformai, didelė dalis terapeutų ir pediatrų buvo perkvalifikuota į bendrosios praktikos gydytojus. Pradėjus steigti privačius bendrosios praktikos gydytojų kabinetus, dirbti į privatų sektorių išėjo apie 40 proc. šeimos gydytojų, perkvalifikuotų poliklinikos lėšomis. Šiuo metu aplink Kalniečių polikliniką susikūręs bene tankiausias Lietuvoje privačių kabinetų ir klinikų tinklas. Pasak V.Gailienės, poliklinika pasiryţo tapo stipriu konsultaciniu centru, juolab kad tai atitiko ir sveikatos reformos idėjas. “Mūsų visas dėmesys yra sutelktas stiprinti konsultacinę specialistų grandį ir siekti, kad paslaugos būtų kokybiškos, kad turėtume naujausią aparatūrą ir būtume patrauklūs privatiems šeimos kabinetams. Taip pat siekiame, kad mūsų gydytojų darbo sąlygos ir atlyginimai atitiktų privačių kabinetų lygį “, - pasakoja V.Gailienė. Poliklinikos pranašumas yra ir tai, kad kartu išliko pirminis ir antrinis lygiai. Tai labai patogu pacientams, ypač sergantiems lėtinėmis ligomis ar vyresnio amţiaus (36). Galimybė nemokamai konsultuotis su antrinio lygio specialistais sudaro ne vienodas konkurencines sąlygas su privačiomis gydymo įstaigomis. Būtina uţtikrinti vienodas konkurencijos sąlygas asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms teikti savo paslaugas, šiuo nagrinėjamu atveju – specializuotas ambulatorines paslaugas. Tinkamų ir neribojančių konkurenciją sąlygų sudarymas tokių įstaigų veiklai taip pat padeda uţtikrinti ir tinkamą paslaugų teikimą pacientams, neapribojant jų pasirinkimo laisvės, kurios konkrečios asmens sveikatos prieţiūros įstaigos teikiamomis specializuotomis ambulatorinėmis paslaugomis jie gali naudotis neprarasdami teisės į valstybės laiduojamą (nemokamą) asmens sveikatos prieţiūrą. PSDF lėšų uţ specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą skyrimas asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms bei jų dydis laikytina viena iš šių įstaigų tarpusavio konkurenciją įtakojančių sąlygų – kuo daugiau tokių paslaugų teikimo išlaidų apmokama iš PSDF biudţeto lėšų, tuo daugiau asmens sveikatos prieţiūros įstaigos gali suteikti savo siūlomų nemokamų paslaugų pacientams, taigi, ir tuo sėkmingiau vykdyti savo ūkinę veiklą, bei atvirkščiai – kuo maţiau PSDF lėšų, tuo sudėtingiau vykdyti ūkinę veiklą. Dėl šių prieţasčių yra ypatingai svarbu PSDF
lėšas atskiroms asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms skirstyti taip, kad nebūtų diskriminuojamos ar privilegijuojamos atskiros asmens sveikatos prieţiūros įstaigos ir tokiu būdu joms nebūtų sudaromos skirtingos konkurencijos sąlygos ir taip ribojama konkurencija tarp jų. Tačiau Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose nustatyta specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF biudţeto tvarka (27) neuţtikrina objektyvaus PSDF lėšų skirstymo būdo, tuo diskriminuodama ir privilegijuodama vienas sveikatos prieţiūros įstaigas kitų atţvilgiu taip sudarydama joms nevienodas sąlygas teikti valstybės laiduojamas (nemokamas) paslaugas pacientams pagal realias savo galimybes, taigi, ir konkuruoti atitinkamose specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimo rinkose (28). Didţiosiose Kauno, Vilniaus ir kitų miestų poliklinikose šių skirtingų lygių teikėjai dar neatskirti, vienoje įstaigoje dirba ir BPG, finansuojami pagal prisirašiusių gyventojų skaičių, ir siauros specializacijos gydytojai, teikiantys antrinio lygio paslaugas bei gaunantys finansavimą pagal BPG atsiųstų pacientų konsultacijas. Šių specialistų konsultacijos reikalingos ir prie privačių BPG kabinetų prisirašiusiems pacientams. “Minėtų konsultacijų kvota ribota, todėl natūralu, kad pacientai, skirstomi į savų šeimos gydytojų ir į konkurentų. Nesunku įsitikinti, kad pacientams, siunčiamiems iš privačių šeimos gydytojų kabinetų, trukdoma patekti konsultuotis pas gydytoją, ypač jeigu kvota išnaudota. Nebent… paklydęs pacientas sutiktų grįţti ir prisirašyti prie valdiškos įstaigos. Toks polinkis, deja, pastebimas ir jį bandoma pateikti kaip nepasiteisinusią privačios BPG praktikos idėją”, – uţkulisius praskleidė R.Ţekas (25). Galima šia prielaida tikėti, nes Klaipėdos miesto ir jos rajonuose atliktas tyrimas nustatė konsultacijų skaičių gydymo įstaigose. Įdomu tai, jog valstybinėse pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose, net 35,9 proc. sudaro pacientai nesilankantys gydymo įstaigoje, o antrinio lygio konsultacijų tenka daugiausiai ( 235, 8 kas 100- ui prisirašiusių gyventojų ) lyginant su privačiomis PSP įstaigomis (32).
Paţangiausi vadovai atkreipė dėmesį į spartų kokybės idėjų plitimą tarp šalies pramonės įmonių, padėjusį organizacijoms sėkmingai konkuruoti sparčiai besikeičiančio verslo sąlygoms.
Paţangūs valdymo metodai, gerai ţinomi pasaulinėje praktikoje, atėjo iš pramonės įmonių patirties ir ilgą laiką nebuvo taikomi paslaugų sferoje. Tarptautiniai kokybės vadybos standartai, visuotinės kokybės vadybos idėjos rado savo vietą paslaugas teikiančiose organizacijose, įsigaliojus naujam EN ISO 2000:9001 kokybės vadybos standartui. Šiuo metu yra apie dešimt sveikatos prieţiūros įstaigų Lietuvoje, kurioms suteikti tarptautiniai kokybės sertifikatai ir jos teikia paslaugas pagal LST EN ISO 9001-9002 standartus. Vis daugiau sveikatos prieţiūros įstaigų bando keisti savo kokybės vadybos sistemas pagal tarptautinį standartą ir siekti jų sertifikavimo – nepriklausomo trečiosios šalies įvertinimo.
VšĮ Kauno Raudonojo Kryţiaus ligoninė buvo pirmoji šalyje sveikatos prieţiūros įstaiga, įdiegusi kokybės vadybos sistemą 2001 metais pagal naują tarptautinį standartą bei pasiekusi jo pripaţinimo – tarptautinio sertifikato. 2003 metais ši ligoninė buvo pirmoji sveikatos prieţiūros organizacija, dalyvavusi Nacionaliniame kokybės prizo konkurse kartu su kitais Lietuvos pramonės atstovais ir įvertinta paţymėjimu. Tai rodo, kad sveikatos prieţiūros įstaigos gali sėkmingai taikyti ne tik tarptautinių standartų, bet ir visuotinės kokybės vadybos principus bei lygiaverčiai varţytis su kitų sričių atstovais (23).
VšĮ Kauno Raudonojo Kryţiaus ligoninės atstovų nuomone, kelerių darbo metų kokybės vadybos sistemos aplinkoje patirtis leidţia teigti, kad pati vadybos sistema yra dinamiška organizacijos būsena. Sistemos kūrimo ištakose kelti tikslai ir uţdaviniai dabartiniu sistemos funkcionavimo poţiūriu yra labai pasikeitę. Vadybos
sistema ir pagal standarto reikalavimus, ir pagal įstaigoms keliamus reikalavimus privalo ne tik greitai reaguoti į pokyčius, bet ir iš anksto numatyti riziką ir būdus jai išvengti (23). Reikia nepamiršti, kad svarbiausias,- sveikatos prieţiūros tarnybų darbo kokybės skirtumas nuo komercinių įstaigų, - tai skirtumas tarp paciento ir kliento (24):
Sveikatos prieţiūros įstaigų klientai ne tokie reiklūs;
Sveikatos prieţiūros įstaigų klientų poreikiai didesni ir didėja greičiau uţ išteklius;
Pasitenkinimas sveikatos prieţiūros paslaugomis priklauso nuo poreikių;
Didţiausią reikšmę turi subtilus personalo elgesys; Ypatingai svarbus profesinis komponentas.
Daugeliu atveju nustatyti ir kontroliuoti paslaugų kokybę yra sunkiau nei uţtikrinti produktų kokybę. Skirtingai nei gamyba, paslaugų sritis turi ypatingas charakteristikas, kurios kokybės kontrolės procesą padaro sunkiau valdomu, tačiau ne maţiau svarbiu, paslaugų srityje sunkiau nuspėti tikėtiną kokybės lygį. Darbą apsunkina ir paslaugų srities charakteristikos:
Neapčiuopiami rezultatai; Negalėjimas saugoti rezultatų;
Didelės įtakos turi bendraujančių asmenų elgesys bei įstaigos įvaizdis; Vartotojas dalyvauja visame procese nuo pradţios iki galutinio rezultato;
Sunku apibrėţti rezultatų matmenis.
Pacientų pasitenkinimas taip pat yra medicines prieţiūros kokybės vertinimo kriterijus. Jo lygiui padidinti gali būti suburtos daugiadisciplininės komandos psichologinei pacientų būsenai išaiškinti ir jos koregavimo planams parengti. Kai sveikatos kokybė pagal pacientų pasitenkinima vertinama departamento ar kitos organizacinės struktūros lygiu, modelis turi atitikti departamento organizacinę struktūrą ir vertybes. Čia įsiterpia rinkos ar kiti socialinės organizacijos elementai. Tačiau rinkos ekonomikos ir jos vertybių perėjimas į nekomercines veiklos sritį yra rizikingas dalykas, nes sveikatos prieţiūros rezultatų negalima vertinti pinigais, tam reikia pasitelkti moralines, etines vertybes. Todėl sveikatos proceso valdymo struktūrą ir veiksmus reikia modeliuoti vertybių atţvilgiu (37).
G. Steponavičienė (LLRI ekspertė) labiau akcentuoja, kad kiekviena veikla yra unikali, kiekvienai veiklai kokybiškai vykdyti reikalingos specifinės ţinios, specifinė patirtis, išsiugdytos specifinės savybės ir mano, kad medicinines paslaugas galima susieti su pramonės rinka. Jos nuomone, medicinos paslaugos daţnai išskiriamos dėl to, kad mediko atsakomybė uţ paciento gyvybę yra betarpiška ir akivaizdi. Kitose srityse atsakomybė nesisieja su kliento sveikata arba siejasi ne tiesiogiai. Tačiau ir esant netiesioginiam ryšiui, paslaugos teikėjas gali smarkiai pakenkti kliento sveikatai. Pavyzdţiui, visa maisto, buitinės chemijos pramonė, buitinė technika, transportas ir netgi ţiniasklaida. Tai, kad medicinoje yra ypatingai didelė paslaugos teikėjo atsakomybė reiškia, jog būtini ypatingai skaidrūs ir apibrėţti jo ir kliento
santykiai. Kaip tik tokie santykiai susiklosto rinkoje. Paslaugos pardavėjas siūlo paslaugą pirkėjui: ją įvardina ir įkainoja. Pirkėjas - pacientas - renkasi pagal numanomą kokybę ir kainą, naudojasi reklamos suteikta informacija, kitų ţmonių rekomendacijomis. Paslaugos teikėjas suinteresuotas suteikti kokybišką paslaugą: jis suinteresuotas tobulėti profesiškai ir gerinti savo paslaugos patrauklumą. Tokiems santykiams būtina prielaida - uţmokestis uţ paslaugas neatsiejamas nuo konkretaus paciento gydymo, t. y. medikas išrašo sąskaitą uţ konkretaus paciento gydymą ir ta sąskaita yra apmokama. Ją gali apmokėti pats pacientas, draudimas arba kitas finansavimo šaltinis. Svarbu, kad būtų laisvo paslaugos įkainojimo galimybė ir mokėtojas (38). Kuomet sveikatos apsaugos sistemos rinkoje vienodomis sąlygomis konkuruotų tiek valstybiniai, tiek privatūs sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjai, tuomet ir išaiškėtų šių paslaugų realios ekonominės kainos. Didėjantis vartotojų siekis apmokėti uţ suteiktas sveikatos prieţiūros paslaugas atskleidţia, kad rinkos principai jau uţgimę (26).
Pagal PSO programoje “Sveikata visiems XXI amţiuje” PASP paslaugų apmokėjimo sistemos turėtų skatinti siekti:
geresnių sveikatos prieţiūros rezultatų; geresnės paslaugų kokybės;
kaštų efektyvumo.
Kartu siekiama organizuoti šios sveikatos prieţiūros grandies darbą taip, kad būtų: geresnis prieinamumas;
realizuojama šeimos gydytojo kaip “sveikatos sistemos vartininko” funkcija (19).
Nors 2004 m. atlikto tyrimo metu respondentai, kuriems teko mokėti uţ paslauga gydymo įstaigoje buvo maţiau patenkinti (46,8 proc.) iš gydytojo gautais atsakymais apie sveikatą nei tiems, kuriems neteko mokėti (63,4 proc.) (35). Galima daryti prielaidą, kad paciento sumokančio uţ medicinines paslaugas lūkesčių kertelė iškeliama pernelyg aukštai ir gautas rezultatas daţnai nuvilia. Ligos diagnostika ir gydymas priklauso tik nuo gydytojo kvalifikacijos bei darbo patirties.
Būtina atminti, kad vertinant konkurencingumą, visas dėmesys turi būti skirtas pacientui ir norint jų neprarasti, reikia neuţmiršti kelių svarbių momentų teikiant sveikatos prieţiūros paslaugas (24).
Visų pirma – savo darbą organizuoti taip, kad galėtų priimti konsultuoti, jeigu reikia, visus besikreipiančius pacientus nedelsiant, jų kreipimosi metu.
Antra – neuţmiršti, kad teikiant sveikatos prieţiūros paslaugas didelę reikšmę turi išorinė fizinė aplinka (graţios patalpos, išvaizdi medicininė technika, personalo apranga ir t.t.).
Trečia – sveikatos prieţiūros paslaugų kokybė priklauso ne nuo sukurtų kokybės sistemų ir įdiegtų kokybės standartų, o nuo to, kaip šias paslaugas vertina pacientas. Tyrimais nustatyta, kad patenkintas suteikta sveikatos prieţiūra klientas apie tai papasakoja 8 kitiems, nepatenkintas – 42. Mokslininkai apskaičiavo, kad pritraukti naują klientą kainuoja penkis kartus brangiau, negu išsaugoti seną (39).
Ketvirta – pacientą domina tik pati sveikatos prieţiūros paslauga ir visiškai nedomina tos paslaugos gamybos procesas.
Penkta – kiekviena sveikatos prieţiūros paslauga, teikiama konkrečiam pacientui, yra individuali.
Dėl visų šių prieţasčių sveikatos prieţiūros rinkodara yra sudėtinga, daugiapakopė, nerutininė.
Apibendrinant galim teigti, jog valstybiniams ir privatiems medicinos paslaugų teikėjams turėtu būti sudarytos vienodos sąlygos konkuruoti parduodant sveikatos paslaugas gyventojams. Jiems turi būti taikoma vienoda kompensuojamų kainų mokėjimo tvarka, vienodos apmokestinimo, licencijavimo bei akreditavimo sąlygos. Tačiau ligonių kasa sudaranti sutartis neatsiţvelgia į teikiamų paslaugų kokybę, kadangi paslaugos yra centralizuotai planuojamos vyriausybinėse institucijose, neatsiţvelgiant į paciento poreikius, sveikatos prieţiūros įstaigų pasiruošimą ir gebėjimą teikti vienokias ar kitokias sveikatos prieţiūros paslaugas, todėl lygių konkurencijos sąlygų uţtikrinimo sunku tikėtis. Siekiant sveikatos apsaugos sistemos efektyvumo, būtina privatizuoti valstybės bei savivaldybių pavaldumo medicinos įstaigas ir kitus šios sistemos objektus, galinčius veikti rinkoje: ligonines, poliklinikas, ambulatorijas, klinikas, vaistines, vaistų sandėlius. Tuomet atsirastų sveika konkurencija, kuri, pirmiausia, gerintu vartotojo gaunamą vertę atsiţvelgiant į paciento lūkesčius sveikatos prieţiūros srityje. Mokslininkų apskaičiavimu, pritraukti naują klientą kainuoja penkis kartus brangiau, negu išsaugoti seną, o tam kad jį išsaugoti, reikia išanalizuoti jo poreikius ir juos tenkinti geriau negu konkurentai ir tai daryti nuolat.
1.3. Pacientų poţiūris į pirminės sveikatos prieţiūros teikiamas paslaugas
Didėjant informacijos sveikatos klausimais srautui (įvairūs leidiniai sveikatos mokymui, informacija ţiniasklaidoje, internete ir kt.), pacientai įgyja vis daugiau ţinių sveikatos klausimais ir tikisi būti aktyviais sveikatos prieţiūros dalyviais, gaunančiais jiems reikalingą suprantamai pateikiamą informaciją ir turinčiais galimybes pareikšti savo nuomonę. Taigi, siekiant uţtikrinti ir nuolat gerinti SPK, būtina sveikatos prieţiūrą orientuoti į pacientą, ypatingą dėmesį kreipiant į jo poreikius ir lūkesčius sveikatos prieţiūros srityje (9).
Pirminės sveikatos prieţiūros sistemos decentralizacija suaktyvėjo pradėjus įgyvendinti PHARE projektus, kuriuose buvo numatytas BPG kabinetų aprūpinimas medicinos įranga. Tai paskatino savivaldybes leisti steigti privačius BPG kabinetus (40). Pirminės sveikatos prieţiūros paslaugos yra orientuotos į pacientų pagrindinių sveikatos problemų sprendimą bei nukreipti sveikatos sistemos pastangas ne vien ligų epizodų gydymui, o daugiau ligų profilaktikai ir sveikatos palaikymui (31). Norint, kad strategija būtų įgyvendinta, būtinos skatinimo priemones ne tik uţ naujų pirminės sveikatos prieţiūros modelių steigimą, bet ir aktyvesnę jų veiklą (41). Todėl jau keleri metai ligonių kasos finansiškai skatina gydymo įstaigas kuo anksčiau ir tiksliau diagnozuoti ligas, o iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) 2007 m. finansuojama net 15 šalies mastu vykdomų sveikatos programų, nemaţai tokių paslaugų skirta vaikų ir suaugusiųjų ligų prevencijai.
