Darius Abromaitis
STOROSIOS ŽARNOS IŠEMIJOS RIZIKA IR PREVENCIJA PILVO AORTOS REKONSTRUKCIJOS OPERACIJŲ METU
Daktaro disertacija
Disertacija rengta 2000 - 2004 metais Kauno medicinos universiteto kardiochirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
prof. habil. dr. Aleksandras Antuševas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina - 07 B)
PAGRINDINĖS SANTRUMPOS
AH – arteria hypogastrica AII – arteria iliaca interna
AMI - arteria mesenterica inferior AMM - arteria mesenterica media AMS – arteria mesenterica superior
DODS - dauginės organų disfunkcijos sindromas GIK – gastrointestinalinės komplikacijos
IK – išeminis kolitas IL – interleukinas
KMI – kūno masės indeksas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – kompiuterinė tomografija
OL – aortos – klubinių arterijų okliuzinė liga PAA – pilvo aortos aneurizma
PGE – prostaglandinas E PI – pasikliautinasis intervalas ŠS – šansų santykis
TURINYS
PAGRINDINĖS SANTRUMPOS ... 3
1. ĮVADAS... 5
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 7
3. LITERATŪROS APŽVALGA... 9
3.1. Problemos aktualumas... 9
3.2. Pilvo aortos operacija ir išeminio kolito rizikos veiksniai ... 15
3.3. Išeminio kolito klinika... 18
3.4. Išeminio kolito diagnostika ... 18
3.5. Išeminio kolito gydymas ir baigtys ... 22
3.6. Pilvo aortos operacija ir išeminio kolito prevencija ... 24
3.6.1. Ligonio ištyrimo ypatumai priešoperaciniu laikotarpiu... 24
3.6.2. Išeminio kolito prevencijos priemonės operacijos metu... 25
3.6.3. Išeminio kolito prevencijos priemonės pooperaciniu laikotarpiu ... 28
4. TIRTASIS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA... 29
4.1. Ligonių tyrimo kontingentas ir jo parinkimo kriterijai... 29
4.2. Ligonių tyrimo metodai... 33
4.3. Statistinė duomenų analizė ... 39
5. REZULTATAI... 41
5.1. Mirštamumas ir išeminio kolito dažnumas po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų ... 41
5.2. Priešoperacinio laikotarpio veiksnių, galinčių daryti įtaką išeminio kolito atsiradimui, analizė ... 43
5.3. Operacijos metu atsirandančių veiksnių, galinčių daryti įtaką išeminio kolito išsivystymui, analizė... 48
5.4. Pooperacinio laikotarpio veiksnių, galinčių daryti įtaką išeminio kolito atsiradimui, analizė52 5.5. Išeminio kolito prognozavimas remiantis jo rizikos veiksniais (logistiniai modeliai)... 53
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 55
7. IŠVADOS ... 67
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 68
9. NAUDOTA LITERATŪRA ... 69
1. ĮVADAS
Dauguma komplikacijų po planinių ir skubių pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų yra nuspėjamos ir joms galima užkirsti kelią. Operacijos technikos tobulinimas, tinkamas ligonių paruošimas operacijai bei pooperacinė ligonių slauga leidžia pasiekti gerų gydymo rezultatų, pooperacinis mirštamumas yra 0 - 12 proc. [Hallin A., 2001]. Operacijų rezultatai priklauso nuo itin pavojingų komplikacijų, tokių kaip žarnyno išemija, prevencijos, savalaikės diagnostikos ir tinkamo gydymo. Itin svarbi tampa tiksli didelės rizikos ligonių atranka. Tinkamai įvertinus priešoperacinę aortografiją, žinant, kada reikalinga apatinės pasaito arterijos rekonstrukcija ir griežtai laikantis specifinių operacijos technikos reikalavimų, IK gali būti visiškai išvengiama ar jo dažnumas sumažintas iki minimumo [Belov I.V., 2002].
Dažniausiai pasitaikanti žarnų išeminio pažeidimo lokalizacija po pilvo aortos rekonstrukcinių operacijų yra kairioji storosios žarnos pusė. IK kaip komplikaciją po aortos operacijos, pirmasis 1954 metais aprašė Moore [Moore S.W., 1954]. Tai buvo vieneri metai po pirmosios sėkmingos PAA operacijos. Nuo to laiko IK yra gerai žinoma komplikacija pilvo aortos chirurgijoje, padidinanti pooperacinį ligonių mirštamumą, ir, priklausomai nuo diagnostinių kriterijų, pasitaikanti 0,2 - 32 proc. dažnumu [Ernst C.B., 1976; Hagihara P.F., 1979; Zelenock G.B., 1989].
Mezenterinė išemija po aortos rekonstrukcijos operacijos gali būti ir ūminė, ir lėtinė (KMUK duomenys, 2000 – 2003 m.). Lėtiniais atvejais naudojama visuotinai priimta mezenterinės išemijos klasifikacija pagal ligos stadijas [Burakovskij V.I., 1989]. I – kompensacijos stadija: a) besimptominė eiga; b) eiga su mikrosimptomatika – išemijos klinika atsiranda tik esant funkciniam virškinamojo trakto organų perkrovimui. II – subkompensacijos stadija, kai išemija atsiranda esant nedideliam funkciniam virškinamojo trakto apkrovimui. III – dekompensacijos stadija, kai išemijos klinika yra esant funkcinei virškinamojo trakto organų ramybei. IV – virškinamojo trakto opinių – nekrozinių pakitimų stadija: atskira skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų rūšis, enteritas, kolitas, žarnos nekrozė, poinfarktinės plonosios ir storosios žarnos striktūros.
Kas sudaro IK patogenezę, dar nėra iki galo žinoma, bet šiandien manoma, jog šios komplikacijos ir jos sisteminių padarinių pagrindas yra išeminis–reperfuzinis pažeidimas. Pastarojo dešimtmečio patofiziologų darbuose nustatyta, kad audinių reperfuzijos metu vyksta aktyvi neutrofilų agregacija bei sulipimas su žarnos endotelio ląstelėmis, ląstelių irimas, laisvų deguonies
deguonimi pakitimams, todėl išeminės žarnos reperfuzija tik pagilina gleivinės barjerinės funkcijos sutrikimus. Vyksta žarnų turinio ir bakterijų veiklos produktų translokacija per išeminę žarnos sieną, todėl progresuoja endotoksemija [Antonsson J.B., 1991; Horton J.W., 1992]. Endotoksinai stimuliuoja citokinų išlaisvinimą: TNF, IL - 6, o tai turi reikšmės sepsinio šoko ir DODS išsivystymui [Hirano T., 1990; Soong C.V., 1993]. Taigi yra įrodyta, kad žarnos mikrocirkuliacijos sutrikimai skatina dauginio organų funkcijos sutrikimo išsivystymą [Haglund U., 1993; Baguneid M.S., 2001].
Žinant šią patofiziologinę grandinę tampa akivaizdu, kokią reikšmę pilvo aortos chirurgijoje turi teisingas storosios žarnos išemijos rizikos įvertinimas. Norint išvengti IK, sumažinti mirštamumą ir pagerinti ligonių, operuojamų dėl pilvo aortos patologijos, gydymo rezultatus, reikia rasti informatyvius IK rizikos veiksnius ir remiantis jais parinkti adekvačias prevencijos priemones.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti nuo ligonio būklės, ligos pobūdžio ir chirurgijos taktikos priklausomus veiksnius, galinčius daryti įtaką storosios žarnos išemijos išsivystymui po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijos bei įvertinti tų veiksnių prognozinę reikšmę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti priešoperacinio laikotarpio veiksnių įtaką išeminio kolito išsivystymui ligoniams, kuriems atliekamos pilvo aortos rekonstrukcijos operacijos.
2. Įvertinti operacijos metu atsirandančių veiksnių įtaką išeminio kolito išsivystymui ligoniams, operuojamiems dėl pilvo aortos patologijos.
3. Įvertinti pooperacinio laikotarpio veiksnių įtaką išeminio kolito išsivystymui ligoniams, kuriems atliekamos pilvo aortos rekonstrukcijos operacijos.
4. Nustatyti išeminio kolito išsivystymo rizikos veiksnių prognozinę reikšmę.
5. Rekomenduoti išeminio kolito prevencijos priemones po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų.
Darbo naujumas ir originalumas
Daugelio šalių mokslininkai jau 50 metų nagrinėja storosios žarnos išemijos dažnumą, patogenezinius mechanizmus po atvirų ir endovaskulinių pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų, rizikos veiksnius bei priemones jai išvengti. Dar ir dabar nėra vieningos nuomonės, kokiems ligoniams ši komplikacija gresia ir kokios yra jos prevencijos priemonės. Šis darbas yra pirmasis klinikinis tyrimas, atliktas Lietuvos kraujagyslių chirurgų, kurio metu pagal tam tikrą metodiką buvo tiriami visi ligoniai, operuoti dėl aortos – klubinių arterijų okliuzinės ligos bei pilvo aortos aneurizmos. Bandėme išsiaiškinti, koks yra ryšys tarp pasaito arterijų stenozių ir išeminio kolito išsivystymo po pilvo aortos operacijos. Išeminio kolito prognozavimui siūlome naudoti logistinės regresijos metodą.
atsižvelgiant į tai – operacijos taktiką, leidžiančią sumažinti išeminio kolito dažnumą ir pagerinti gydymo rezultatus.
Praktinė darbo reikšmė
Išanalizavus literatūros duomenis, atlikus užsibrėžtus tyrimus, apibendrinus jų rezultatus, numatoma pasiūlyti ligonių, kurie bus operuojami dėl aortos – klubinių arterijų okliuzinės ligos ar pilvo aortos aneurizmos, ištyrimo ir gydymo praktines rekomendacijas. Jos padėtų atrinkti ligonius, kuriems yra didelė išeminio kolito išsivystymo rizika, o tai leistų laiku imtis reikiamų prevencijos priemonių. Darbą numatoma tęsti toliau, kaupiant klinikinę medžiagą bei ieškant kitų galimų storosios žarnos išemijos rizikos veiksnių.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Problemos aktualumas
Plonoji ir storoji žarnos yra aprūpinamos krauju iš keleto arterijų. Skirtingi storosios žarnos segmentai taip pat maitinami skirtingų arterinių baseinų, kurie tarpusavyje jungiasi gausiu kolateralių tinklu. Tad įvairių priežasčių (dažniausiai aterosklerozės) nulemtas nedidelis kraujotakos sumažėjimas viename baseine paprastai nesukelia kliniškai pastebimų išeminių pakitimų storojoje žarnoje, nes yra kompensuojamas iš kitų baseinų [Bernhard V.M., 1980; Burakovskij V.I., 1989]. Storosios žarnos kraujotakos schema parodyta 1 paveiksle. Kaip matome, ši žarna maitinama net iš keturių arterijų: viršutinės pasaito arterijos, apatinės pasaito arterijos, dešiniosios ir kairiosios vidinių klubinių arterijų.
1 pav. Storosios žarnos kraujotakos schema [Burakovskij V.I., 1989]: 1 – truncus celiacus, 2 –
arteria mesenterica superior, 3 – arteria mesenterica inferior, 4 – arteria rectalis superior, 5 – arteria iliaca interna dextra
DODS pirmą kartą aprašytas ligoniui po skubios plyšusios PAA operacijos 1973 metais [Tilney N.L., 1973]. Šiandien DODS išlieka svarbi mirštamumo priežastis po aortos rekonstrukcijų, ypač po aneurizmos plyšimo [Bown M.J., 2003]. Tai sąlygoja labai stiprus pooperacinis sisteminis uždegiminis atsakas į operaciją, atsirandantis dėl organizmo nesugebėjimo kontroliuoti didžiulį uždegimo mediatorių išsiskyrimą. Pirminiai uždegiminio atsako į operaciją mediatoriai yra citokinai. Masyvus pro-uždegiminių citokinų išsiskyrimas, tokių kaip IL – 6, IL - 1β, TNF, sąlygoja įvairių sistemų – širdies ir kraujagyslių, inkstų, virškinimo, kvėpavimo ir centrinės nervų sistemos – disfunkciją, kuri kartu pasireiškia kaip dauginė organų disfunkcija, vedanti prie visiško jų veiklos sutrikimo [Bown M.J., 2001].
Uždegiminį atsaką PAA atveju sąlygoja operacinė trauma, o esant PAA plyšimui – ir nukraujavimas bei pohemoraginė anemija. Uždegimo laipsnis esant tam tikram konkrečiam stimului priklauso nuo organizmo jautrumo tam stimului, o organizmo jautrumas savo ruožtu priklauso nuo jo paties genetinės konstitucijos [Bown M.J., 2004].
Nuo to laiko, kai citokinus imta laikyti pagrindine DODS patogenezine grandimi po PAA operacijų, manoma, kad cirkuliuojančių citokinų kiekis yra tiesiogiai susijęs su šių ligonių ligos išeitimis. Kokia organų sistema (ar kelios sistemos) būtų pakenkiama labiausiai, jos pakenkimo lygis priklauso nuo citokinų koncentracijos [Bown M.J., Horsburgh T., 2003]. Naujos pastarųjų keleto metų studijos rodo, kad ligos išeitys po PAA operacijų priklauso ir nuo citokinų genetinio polimorfizmo. Kaip aprašo tyrėjai, 24 valandas po planinės PAA operacijos randama aukšta priešuždegiminio citokino IL – 10 koncentracija yra susijusi su ilgu gulėjimu intensyvios terapijos skyriuje ir su ilga ligonio hospitalizacija. Po plyšusios PAA operacijos plazmoje randamas didelis pro-uždegiminių citokinų kiekis (TNF – α, IL – 6) yra susijęs su bloga ligos baigtimi. 24 valandas po operacijos išliekanti didelė TNF – α koncentracija leidžia prognozuoti DODS išsivystymą ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje ir mirtį. Didelė IL – 6 koncentracija rodo DODS grėsmę vėlyvesniame pooperaciniame laikotarpyje [Swartbol P., 2001; Bown M.J., 2004]. Po planinių PAA operacijų įvykstančios komplikacijos dažniau yra ne sisteminis uždegimo mediatorių reguliuojamo patologinio proceso rezultatas, o greičiau izoliuotos respiratorinės, kardialinės ar gastrointestinalinės komplikacijos [Blankensteijn J.D., 1998]. Yra aprašoma, kad bloga klinikinė ligos baigtis esant didelei IL – 10 koncentracijai yra sąlygojama imunosupresinio šio IL poveikio, o planinių PAA operacijų atvejais uždegiminė stimuliacija yra sąlyginai nedidelė palyginus su plyšusia PAA, todėl ir fatališkas priešuždegiminis IL – 10 poveikis pilnai nepasireiškia [Neidhardt R., 1997; Gogos C.A., 2000]. Tuo tarpu PAA plyšimo atveju pro–uždegiminiai TNF – α ir IL – 6 lemia blogą išeitį. Dažniausiai taip yra dėl DODS progresavimo [Barry M.C., 1998].
Plyšimo atvejais šalia operacinės traumos pro–uždegiminė stimuliacija vyksta ir dėl priešoperacinio hemoraginio šoko. Pradinis nukraujavimas užveda pirminį patologinį uždegiminį mechanizmą. Operacinė trauma ir operacinis nukraujavimas jau sukelia antrinį uždegiminį atsaką, sisteminę uždegiminę reakciją ir daugelio sistemų pakenkimą [Godin P.J., 1996]. Gali būti, kad plyšusios PAA atveju didelio pro-uždegiminių citokinų kiekio ir blogos baigties tarpusavio ryšys parodo tikrąjį sisteminio uždegimo veikimą. Tuo tarpu neplyšusios PAA atveju sisteminį uždegimą kiek riboja priešuždegiminis mechanizmas, kuris kartais taip pat gali sąlygoti organų nepakankamumą ir mirtį po planinių operacijų [Bown M.J., 2004].
Pooperacinės GIK gali būti ypač sunkios. Dėl jų gali prailgėti hospitalizacijos laikotarpis ir paprastai didėja pooperacinis mirštamumas [Chan K.H., 1989; Huddy S.P., 1991; Christenson J.T., 1994; Mercado P.D., 1994; Lubetkin E.I., 1996]. Kiek retesnės, tačiau itin sunkios GIK pasitaiko tiems ligoniams, kuriems atliktos didelės apimties ne pilvo ertmės operacijos. Nurodomas GIK paplitimo dažnumas yra apie 2 proc. po atvirų širdies operacijų [Huddy S.P., 1991; Christenson J.T., 1994; Mercado P.D., 1994], 7 proc. po neurochirurginių operacijų [Chan K.H., 1989], 20 proc. po širdies transplantacijos [Huddy S.P., 1991] ir daugiau kaip 50 proc. po ortotopinės plaučių transplantacijos [Lubetkin E.I., 1996]. Literatūroje plačiausiai analizuojamas GIK pasireiškimas po kardiochirurgijos operacijų. 4473 ligonius apimančioje studijoje Huddy ir kolegos [Huddy S.P., 1991] nurodo, kad GIK išsivystymo ŠS po uždarų širdies operacijų yra 1 : 249, po atvirų širdies operacijų – 1 : 66, o po širdies persodinimo operacijų – 1 : 5. Išsivysčius GIK beveik pusei tokių ligonių jos gydymui yra atliekama pilvo ertmės operacija [Chan K.H., 1989; Huddy S.P., 1991; Mercado P.D., 1994; Lubetkin E.I., 1996], o nurodomas pooperacinis mirštamumas yra nuo 16 proc. iki 67 proc. [Chan K.H., 1989; Christenson J.T., 1994; Mercado P.D., 1994; Lubetkin E.I., 1996]. Kai kuriais atvejais GIK veda prie DODS išsivystymo, todėl čia pateikti mirštamumo dydžiai gali neatitikti tikrovės [Baue A.E., 1994]. Dažniausiai pasitaikančios GIK po širdies operacijų yra paralitinis žarnų nepraeinamumas, gastrointestinalinis kraujavimas ir ūminis cholecistitas [Christenson J.T., 1994; Mercado P.D., 1994]. Didžiausi mirštamumo rodikliai (> 60 proc.) būna išsivysčius ūminiam kepenų funkcijos nepakankamumui arba žarnyno išemijai [Christenson J.T., Schmuziger M., 1994]. Dauguma autorių nurodo keletą galimų GIK išsivystymo po širdies operacijų rizikos veiksnių: širdies ritmo sutrikimai, užsitęsusi būklė, kai yra žemas širdies sistolinis tūris, reikalaujantis farmakologinės inotropinės korekcijos arba aortos kontrapulsatoriaus įvedimo, pooperacinė sisteminė arterinė hipotenzija ir po to sekanti visceralinė hipoperfuzija [Spotnitz W.D., 1995; Lazar H.L., 1995]. Šalia visceralinės hipotenzijos yra dar dvi GIK rizikos veiksnių grupės, būdingos tiek širdies, tiek pilvo aortos chirurgijai. Tai yra mechaniniai ir
infekciniai veiksniai [Gerding D.N., 1993; Panieri E., 1995].
Dažniau GIK pasitaiko ligoniams, operuojamiems dėl pilvo ertmės organų patologijos, ir ypač tiems, kuriems per laparotomiją atliekama pilvo aortos operacija dėl PAA ar OL. Kaip ir širdies, taip ir aortos operacijų atveju GIK riziką didina tie patys veiksniai, vedantys prie visceralinės hipoperfuzijos. Ligoniams su GIK labiausiai yra būdinga operacinė arterinė hipotenzija ir širdies ritmo sutrikimai. Čia GIK paprastai yra susijusios su didesniu operaciniu nukraujavimu ir didesnės apimties pooperacine skysčių transfuzija, todėl natūralu, kad visceralinė hipoperfuzija šiems ligoniams eina lygia greta su perioperacine hipovolemija ir šoku [Valentine R.J., 1998]. Dėl aortos patologijos operuojamiems ligoniams yra labai būdingos įvairaus laipsnio pasaito arterijų stenozės. Nors tai taip pat yra reikšmingas visceralinės hipoperfuzijos rizikos veiksnys [Valentine R.J., 1991], tačiau pastebėta, kad besimptominės mezenterinės stenozės nepadidina GIK rizikos. Greičiausiai taip yra dėl labai geros pasaito kolateralinės kraujotakos [Valentine R.J., 1998]. Pastarojo penkmečio literatūros šaltiniuose pasirodė darbų, kuriuose teigiama, kad viena iš pooperacinių komplikacijų priežasčių yra masyvi embolizacija cholesterolio kristalais. Ji gali įvykti į bet kurias vidaus organų ar galūnių arterijas ir sukelti ryškius ar net fatališkus jų funkcijos sutrikimus [Jaeger H.J., 1999; Fernandez Suarez F.E., 2000].
Vyraujančios GIK tiek po širdies, tiek po aortos operacijų yra tos pačios. Dažniau pasitaikančios GIK po aortos rekonstrukcijos yra: gastrointestinalinis kraujavimas, mechaninis arba paralitinis žarnų nepraeinamumas, žarnyno išemija, rečiau - ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas, enterokolitas. Kiekviena atskirai šios komplikacijos yra gana retos, tačiau skaičiuojant visas bendrai jos ne tik didina mirštamumą po aortos operacijų, blogina gydymo rezultatus, tačiau reikšmingai didina ir ligonio hospitalizacijos kainas, nes padaugėja atliekamų manipuliacijų skaičius, pailgėja intensyvios terapijos skyriuje praleistas laikas ir bendras stacionarinio gydymo laikas [Valentine R.J., 1998].
Kalbant apie mirštamumą po širdies – kraujagyslių operacijų reikia pasakyti, kad šansų santykis, jog ligonis numirs esant GIK yra 5,397; PI - [2,147 – 13,564]; p < 0,05, t. y. mirties tikimybė GIK atveju išauga daugiau, nei 5 kartus. Kai įvairios GIK išsivysto po plyšusios PAA operacijos, nurodomas toks mirštamumas: esant žarnų gangrenai – 100 proc., gastrointestinaliniam kraujavimui – 60 proc., padidinto intraabdominalinio slėgio sindromui ir laparostomijai – 50 proc., pūlingoms komplikacijoms ir sepsiui – iki 100 proc., geltai – 33 proc., užsitęsus paralitiniam žarnų nepraeinamumui – 50 proc. [Bown M.J., 2004].
įvairaus laipsnio storosios žarnos nekrobiotiniai pakitimai, atsirandantys dėl sisteminių kraujotakos sutrikimų arba kraujotakos sutrikimų pasaito kraujagyslėse [Donald M., 2002]. Iki to laiko liga būdavo diagnozuojama tik žarnos gangrenos atveju. Šeštajame dešimtmetyje buvo aprašyti ne visą sienos storį apimantys grįžtami išeminiai storžarnės pakitimai. Nuo to laiko IK tyrė ir aprašė labai daug autorių [Medina C., 2004]. IK priklauso nespecifinių kolitų grupei. Dažniausiai yra pažeidžiamas lienalinis kampas, riestinė žarna, rektosigmoidinė dalis. Manoma, kad taip yra todėl, jog visa kairioji storosios žarnos pusė yra „toliau“ nuo pagrindinių arterinių kamienų.
Pagal klinikinę eigą ir ligos sunkumą yra skiriami trys storosios žarnos išemijos laipsniai:
Iº - grįžtama žarnos gleivinės išemija
A – be gleivinės uždegiminių pakitimų; B – su gleivinės uždegiminiais pakitimais;
IIº - negrįžtama pogleivio ir raumeninio žarnos sienos sluoksnio išemija su proceso perėjimu į lėtinę eigą ir žarnos striktūrų susidarymu; šio tipo išemijai būdingas labai ribotas tam tikro žarnos segmento pažeidimas;
IIIº - negrįžtama visos žarnos sienos išemija, pakenkianti visus žarnos sienos sluoksnius, pereinanti į gangreną, žarnos perforaciją ir sukelianti peritonitą [Jarrell B.E., 1996].
IK dažniausiai sutinkamas tarp vyresnio amžiaus žmonių (66 – 70 metų ribose). Tai nėra įprasta liga gyventojų populiacijoje. Literatūroje aprašomas labai įvairus jos paplitimas – nuo 4 iki 44 atvejų 100 000 gyventojų per metus [Higgins P.D., 2004]. Manoma, kad tikrasis ligos dažnis yra nežinomas, nes daug jos atvejų lieka nediagnozuoti.
Šiuo metu yra žinoma, kad IK gali sąlygoti tiek okliuzinė, tiek neokliuzinė kraujagyslių patologija, pastaroji yra žymiai dažnesnė [Frey L., 2000; Kadono J., 2002; Chang J.B., 2003].
Įvairių autorių duomenimis mirštamumas po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų yra gana aukštas. Švedų kraujagyslių chirurgijos registre (SWEDVASC) iki 1995 metų nurodoma, kad mirštamumas po planinių PAA operacijų buvo 4 proc. besimptominės ligos atvejais, 6,4 proc. simptominės ligos atvejais ir 11 proc. skubiais neplyšusios aneurizmos operacijos atvejais. Tuo tarpu esant aneurizmos plyšimui, nestabiliai hemodinamikai ir priešoperaciniam šokui mirštamumas
rezultatų tyrimo duomenimis operacinis mirštamumas planiniais atvejais yra 5,8 proc. [The UK Small Aneurysm Trial participants, 1998]. Nepaisant operacijos technikos ir anesteziologijos progreso mirštamumas po planinių PAA operacijų per pastaruosius 10 – 20 metų beveik nekinta [Bjorck M., 1999; Tambyraja A.L., 2003; Brewster D.C., 2003]. Panašūs gydymo rezultatai yra ir Lietuvoje: Vilniaus universiteto Angiochirurgijos klinikoje bei Kauno medicinos universiteto klinikų Angiochirurgijos skyriuje [Triponis V., 1997; Urbonavičius S., 2001].
Tais pačiais SWEDVASC duomenimis storžarnės gangrenos dažnumas po planinių aortos – klubinių arterijų segmento rekonstrukcijos operacijų yra 1 proc., o po plyšusių PAA operacijų – 8 proc. Autoriai nurodo, kad 23 proc. mirčių, įvykusių po plyšusių PAA operacijų, ir 9 proc. mirčių, įvykusių po planinių aortos – klubinių arterijų segmento operacijų, yra susiję su storosios žarnos išemija [Bjorck M., 1996]. Panašius duomenis pateikia ir Suomijos kraujagyslių chirurgijos registras (FINNVASC), nurodantis, kad IK dažnumas po pilvo aortos rekonstrukcijų yra 1,5 proc. [Biancari F., 2003].
Studijos, kurios remiasi endoskopiniu pooperaciniu ligonių ištyrimu, nurodo dar didesnį storosios žarnos išemijos dažnumą – nuo 1,2 proc. iki 32 proc., ir mirštamumą nuo 54 proc. iki 89 proc., ypač išaugant šiems skaičiams plyšusių PAA atvejais [Soong C.V., 1994; Longo W.E., 1996; Fanti L., 1997].
Po plyšusios PAA operacijų endoskopijos metu randami išeminiai žarnos pokyčiai dažnai apsiriboja tik paviršiniu gleivinės pakenkimu, ir praktinė klinikinė tų radinių reikšmė tuomet labai abejotina [Bjorck M., 2000].
Mirties atvejus po plyšusios PAA daug autorių skirsto į mirtis, įvykusias labai ankstyvu perioperaciniu laikotarpiu (tai yra mirtys per operaciją arba per 24 val. po jos), ir pooperacines mirtis, įvykusias 1 – 30 dieną po operacijos [Bradbury A.W., 1997; Bown M.J., 2002; Venkatasubramaniam A.K., 2004]. Perioperacinė mirtis dažniausiai yra tiesiogiai susijusi su aneurizmos plyšimu ir po to sekančiu hemoraginiu šoku [Soisalon – Soininen S., 1995; Sayers R.D., 1997]. Tuo tarpu vėlyvesnė pooperacinė mirtis įvyksta dėl kurios nors gyvybiškai svarbios organų sistemos funkcijos sutrikimo arba, dar dažniau, dėl DODS [Barry M.C., 1998; Boyle J.R., 2003]. Pastarajai grupei priklauso ir IK bei dėl jo progresuojantis poliorganinis nepakankamumas [Bown M.J., 2001; Bown M.J., 2004].
XX amžiaus pabaigoje atsiradus endovaskulinei PAA korekcijai gydymo rezultatai pagerėjo [Liewald F., 2001; Thompson R.W., 2002]. Tačiau išeminės dubens organų komplikacijos (seksualinė disfunkcija ir riestinės žarnos išemija) įvyksta panašiu dažnumu, kaip ir atliekant atviras
pilvo aortos operacijas [Dadian N., 2001; Rhee R.Y., 2002]. Be to, sėdmeninė klaudikacija (protarpinis šlubumas) pasitaiko ir dar dažniau nei po atvirų operacijų – net iki 50 proc. [Wolpert L.M., 2001; Engelke C., 2002] (1 lentelė).
1 lentelė. Dubens organų išemijos dažnumas po endovaskulinės pilvo aortos aneurizmos operacijos (įvairių autorių duomenys)
Tyrimo autorius Šalis
Tyrimo metai Storžarnės išemija (%) Seksualinė disfunkcija (%) Sėdmeninė klaudikacija (%) Dadian, JAV 1992 – 2001 2,9* - - Wolpert, JAV 1998 – 2000 - 11** 50** Engelke, Anglija 1999 – 2001 6,25* 6,2* 18,8* Schoder, Austrija 1991 – 2001 - 25* 36,1* Arko, JAV 1996 – 2002 - - 50* *- p < 0,05; **- p < 0,01
Yra duomenų, kad praėjus po intervencijos 6 mėnesiams ir daugiau, ligoniai po atviros operacijos atžymi geresnę gyvenimo kokybę, nei po endovaskulinės [May J., 2001; Prinssen M., 2004]. Kaip to priežastys yra nurodomi tam tikri techniniai endovaskulinės aneurizmų korekcijos aspektai– AMI embolizacija [Syk I., 1998], vienpusė ar abipusė AII embolizacija [Schoder M., 2001; Morrissey N.J., 2002], o kaip dubens išeminių komplikacijų prevencija nurodoma AII kraujotakos atstatymas prieš atliekant endovaskulinę operaciją [Faries P.L., 2001; Ayerdi J., 2003; Arko F.R., 2004]. Vis tik endovaskulinė PAA korekcija, kuri yra itin brangi procedūra, artimiausiu metu tikriausiai dar nepakeis atvirų aortos operacijų daugelyje rytų Europos šalių, tame tarpe ir Lietuvoje [Sternbergh W.C., 2000].
3.2. Pilvo aortos operacija ir išeminio kolito rizikos veiksniai
Storosios žarnos išemijos rizika po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų XX amžiaus antroje pusėje ir dabar pasaulyje nagrinėjama gana plačiai. Nuo 6 – ojo iki pat 9 – ojo dešimtmečio dauguma autorių manė, kad PAA operacijos yra neabejotinas rizikos veiksnys storosios žarnos išemijai išsivystyti lyginant su OL operacijomis [Smith R.F., 1960; Schiedler M.G., 1987]. Vėlesnėse didesnėse studijose nustatyta, kad operuojant neplyšusią aneurizmą IK rizika yra tokia
pat kaip ir OL atveju [Brewster D.C., 1991; Bjorck M., 1997]. Kim 1983 m. [Kim M.W., 1983] ir Gerhart 1994 m. [Gerhart C.D., 1994] aprašo, kad tikrieji jų studijose nustatyti IK rizikos veiksniai yra PAA plyšimas ir prieš– ar intraoperacinė arterinė hipotenzija. Bjorck 1997 m. [Bjorck M., 1997] teigia, kad ligoniams, sergantiems plyšusia PAA, bet operuotiems ne šoko, o stabilios hemodinamikos sąlygomis, IK rizika buvo įprastinė. Autoriai daro išvadą, kad šokas prieš operaciją yra pagrindinis ir lemiamas IK atsiradimo rizikos veiksnys. Tačiau ir atmetus iš analizės šoko ištiktus pacientus, urgentinė operacija taip pat labai padidina storosios žarnos išemijos riziką (2 lentelė).
Įdomu pastebėti, kad didesnė rizika nustatyta tiems ligoniams, kurie planine tvarka buvo operuoti regioninėse ligoninėse. O tiems, kurie regioninėse ligoninėse buvo operuoti plyšus aneurizmai ir ištikus šokui, IK po operacijos buvo rečiau. Taip gali būti todėl, kad yra skirtingas atstumas iki specializuoto angiochirurgijos centro ir skirtingas laiko tarpas nuo aneurizmos plyšimo iki operacijos [Bjorck M., 1997].
122 plyšusios PAA atvejus apimančioje pastarojo dešimtmečio studijoje autoriai nurodo, kad tiems ligoniams, kuriems operacijos metu buvo perpilta daugiau kaip 10 vienetų eritrocitų masės, IK po operacijos įvyko 30 proc. dažnumu, o tiems, kuriems eritrocitų masės perpilta mažiau kaip 10 vienetų - tik 5 proc. dažnumu. Ligoniams po didelės apimties transfuzijų rekomenduojama ankstyva kolonoskopija. Taip pat teigiama, kad patofiziologinę reikšmę turi didelė retroperitoninė hematoma, tempianti ir traumuojanti smulkias storosios žarnos arterijų kolaterales [Farooq M.M., 1996].
Kaip matyti 2 lentelėje, nuomonės apie AMI rekonstrukciją ar apie jos užrišimą aortos operacijų metu yra gana prieštaringos. Įvairiose studijose veikiančios AMI užrišimo, kaip IK rizikos veiksnio, reikšmė nurodoma nevienoda.
Nurodomi du žarnų išeminio pažeidimo patofiziologiniai mechanizmai: žarnų infarktas, dar vadinamas pirminiu infarktu, ir reperfuzinis pažeidimas [Reber P.U., 2001]. Tuo tarpu, kai infarktas įvyksta esant visiškai išemijai, tai reperfuzinis pažeidimas pasireiškia po dalinės išemijos ir visceralinės hipoperfuzijos [Haglund U., 1987]. Endogeninių antioksidantų kiekis aortos užspaudimo metu stipriai sumažėja ir atsistato tik po 24 val. Tuo sumažėjimu ir paaiškinama reperfuzinio žarnos pažeidimo svarba [Khaira H.S., 1996]. Daroma išvada, jog reikia stengtis, kad ir aortos užspaudimas, ir visa operacijos trukmė būtų kuo trumpesni.
2 lentelė. Reikšmingi ir nereikšmingi išeminio kolito rizikos veiksniai po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų (įvairių autorių duomenys)
Tyrimo autorius, metai
IK atvejų skaičius/
Kontrolinė grupė (n) Reikšmingi rizikos veiksniai Nereikšmingi rizikos veiksniai
Kim, 1983 18 / 100
Plyšusi PAA
Hipotenzija prieš operaciją Aortos užspaudimo trukmė Hipoksemija
Aritmijos
Amžius Širdies ligos
Hipertonija prieš operaciją Gastroenterologinės ligos AMI rekonstrukcija
Schiedler, 1987 10 / 24
PAA Amžius
AMS stenozė > 50 proc.
Funkcionuojančios AMI užrišimas
AMI atbulinis spaudimas
Maupin, 1989 19/52 (plyšusi PAA) Nėra
Amžius
Rekonstrukcijos tipas Hipotenzija
Funkcionuojančios AMI užrišimas
Meissner, 1992 25/25 (plyšusi PAA)
Žema išstūmimo frakcija Hipotermija Pooperacinė acidozė Oligoanurija Vazopresorių poreikis Funkcionuojančios AMI užrišimas Amžius Simptominė PAA
Buvusi storžarnės operacija PAA lokalizacija ir dydis Rekonstrukcijos tipas Hematokritas
Aortos užspaudimo trukmė Suprarenalinis užspaudimas
Gerhart, 1994 12 / 67
Plyšusi PAA Koagulopatijos
Hipotenzija prieš operaciją
Rūkymas Hipoksija
Operacinis nukraujavimas Hemotransfuzija
Bjorck, 1997 62 / 127
Hipotenzija prieš operaciją Urgentinė operacija Ligoninės tipas
Aortos užspaudimo trukmė Operacijos trukmė AH užrišimas Plyšusi PAA Inkstų ligos Amžius Rekonstrukcijos tipas
3.3. Išeminio kolito klinika
IK klinika visiškai priklauso nuo pažeidimo laipsnio. Grįžtamai žarnos gleivinės išemijai, be jokių jos uždegiminių pakitimų, yra būdingi įvairaus pobūdžio, dažniausiai trumpalaikiai, savaime praeinantys pilvo skausmai. Prisidėjus gleivinės uždegiminiams pakitimams pilvo skausmai tampa priepuoliniai, prasideda įvairaus intensyvumo viduriavimas, dažniausiai su kraujo priemaiša. Esant negrįžtamai pogleivio ar gilesnių žarnos sienos sluoksnių išemijai ligonio būklė akivaizdžiai blogėja. Prie jau minėtų pilvo skausmų ir viduriavimo su krauju prisideda karščiavimas ir didėjanti intoksikacija. Šioje stadijoje paprastai jau galima aptikti ir kraujo uždegiminius pakitimus. Jei išeminis pažeidimas apsiriboja pogleiviu ar raumeniniu sluoksniu ir nepažeidžia visos sienelės, tai procesas pereina į lėtinį. Tam tikruose ribotuose žarnos segmentuose susidaro striktūros, kurios laikui bėgant sukelia lėtinį dalinį ar visišką žarnų nepraeinamumą. Tada prasideda meteorizmas, dujų ir išmatų susilaikymas, spazminio pobūdžio pilvo skausmai. Esant visų žarnos sienos sluoksnių pažeidimui įvyksta žarnos gangrena, jos perforacija ir progresuoja peritonitas. Tai jau yra grėsminga gyvybei klinikinė situacija, pasireiškianti itin stipriu pilvo skausmu ir sparčiai didėjančia intoksikacija [Jarrell B.E., 1996].
3.4. Išeminio kolito diagnostika
Vienas aktualiausių klausimų, susijusių su sėkminga IK ir jo padarinių prevencija yra ankstyva jo diagnostika. Pasaulyje tam naudojami ir daugelio autorių aprašomi įvairūs instrumentiniai ir klinikiniai tyrimo metodai.
Pagrindinis ir bene vienintelis biocheminis kraujo rodiklis, jau ankstyvajame periode parodantis storosios žarnos išemijos vystymąsi, yra laktatų koncentracija kraujo serume. Nors šių medžiagų koncentracijos padidėjimas nėra labai specifiškas IK, o būdingas ir kitoms vidaus organų hipoperfuzijos būklėms, kai kurie autoriai aprašo ryškų jų koncentracijos padidėjimą ligoniams, kuriems po širdies ar aortos operacijų išsivystė IK [Landow L., 1993]. Ypač tai pastebima ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu [Gauss A., 1994]. Todėl teigiama, kad tarp kitų laboratorinių tyrimų kraujo serumo laktato kiekis yra lemiamas IK diagnostinis kriterijus [Biraima A.M., 2002]. Tai paaiškinama tuo, kad D-laktatą išemijos sąlygomis intensyviai produkuoja žarnyno bakterijos [Poeze M., 1998]. Toje pačioje 1998 m. studijoje nurodoma, kad ligoniams, kuriems endoskopiniu būdu nustatyta storžarnės išemija po PAA operacijos, D-laktato koncentracija buvo patikimai didesnė, negu ligoniams be IK (p < 0,05). Biraima 2002 m. tyrime tai patvirtinama tuo, kad pooperacinio IK atveju endovaskuliniu būdu atstačius mezenterinę kraujotaką serumo laktato kiekis
patikimai sumažėjo [Biraima A.M., 2002]. Daroma išvada, kad aukštos rizikos ligoniams reguliarus serumo laktato kiekio sekimas po operacijos yra labai svarbus. Tai prisideda prie ankstyvos IK diagnostikos, kas leidžia laiku pradėti konservatyvų gydymą ir išvengti žarnų rezekcijos.
Literatūroje aprašomas labai specifiškas radioizotopinis tyrimas IK diagnozės nustatymui. Yra žinoma, kad radioaktyvaus technecio Tc-99m heksametilpropilenamino oksidas (HMPAO) organizme jungiasi su leukocitais. Suleidus jo į veną atliekama pilvo ir dubens scintigrafija, kurios metu nustatomas leukocitų, o kartu ir radioaktyvaus žymeklio, kaupimasis tam tikrame storosios žarnos segmente [Hyun H., 1998]. Po to atlikus žarnos rezekciją ir pašalintą dalį ištyrus histologiniu būdu randami akivaizdūs išeminiai pakitimai. Autorių teigimu klinikinių ir tradicinių radiologinių tyrimų rezultatai paprastai yra mažai specifiški IK, dėl ko diagnostika būna pavėluota ir didėja mirštamumas. Tuo būdu Tc-99m HMPAO leukocitų scintigrafija gali labai padėti kaip neinvazinis netraumatiškas IK diagnostikos būdas, tame tarpe ir po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijų.
Vienas svarbiausių IK diagnostikos metodų yra kolonoskopija. Yra skiriami trys morfologiniai storžarnės išeminio pažeidimo tipai: gleivinės išemija, gleivinės ir raumeninio sluoksnio išemija, visų sluoksnių išemija (gangrena). Ši klasifikacija pasiūlyta Tollefson 1991 metais [Tollefson D.J.F., 1991]. Tiek klinikinėje gastroenterologijoje, tiek chirurgijoje jos yra laikomasi ir dabar. Vyrauja nuomonė, kad endoskopinis vaizdas ir jį patvirtinantis histologinis žarnos mėginių ištyrimas pakankamai gerai atspindi žarnos išemijos gylį, ir tai yra tinkamiausias tyrimas ankstyvai IK diagnostikai [Brandt C.P., 1997; Guivarc’h M., 1997; Barbagelatta M., 1997; Greenwald D.A., 1998].
Welch 1998 m. studijoje nustatė endoskopiniu ir histologiniu būdu patvirtintą IK diagnozę 30 proc. iš 53 ligonių, operuotų dėl OL [Welch M., 1998]. Apie kolonoskopijos atlikimo indikacijas ir terminus vieningos nuomonės nėra. Yra manančių, kad tai neturėtų būti rutininis tyrimas. Jį reikia atlikti tada, kai remiantis objektyviu operaciniu mezenterinės kraujotakos ištyrimu įtariama, kad storžarnės aprūpinimas krauju gali būti nepakankamas, arba tada, kai po operacijos atsiranda klinikiniai IK simptomai [Habu Y., 1996; Fanti L., 1997; Cappell M.S., 1998]. Kokia yra kolonoskopijos diagnostinė vertė IK atveju, ir kaip ji skiriasi nuo diagnostikos kartotinų laparotomijų metu, parodyta 3 lentelėje. Kitas invazinis tyrimas, parodantis ankstyvus išeminius pakitimus žarnoje ir atliekamas kolonoskopijos pagalba, yra žarnos gleivinės pH matavimas, pirmą kartą aprašytas 1964 metais [Bergofsky E.H., 1964]. Dar 1987 m. studijoje Schiedler nurodo 34 ligonių, operuotų dėl plyšusios arba neplyšusios PAA, pH matavimo rezultatus [Schiedler M.G.,
3 lentelė. Išeminis kolitas po aortos operacijų, jo endoskopinė ir operacinė diagnostika, operacinis gydymas ir baigtys (įvairių autorių duomenys)
Kolonoskopija Relaparotomija Autorius Metai Aortos operacijos (n) n IK n IK Rezekcija Mirtis dėl IK Ernst 1976 50 50 4 x x x x Hagihara 1979 180 133 17 x x x 7 Schiedler 1987 34 34 10 x x x 3 Zelenock 1989 100 100 3 3 0 0 0 Scherpenisse 1989 x „visi“ 24 4 1 1 1 Bast 1990 100 100 9 3 1 1 1 VanVroonhoven 1991 x 15 15 20 20 18 20 Bjorck 1994 x 34 4 x x x x Welch 1998 53 x 16 x x x x x – duomenys nenurodyti.
Trims ligoniams iš 34 įvyko storžarnės išemija su letaline išeitimi. Visiems jiems riestinės žarnos pH buvo < 6,86. Septyniems ligoniams su nežymiais išeminiais pakitimais pH buvo < 7,1. Pastariesiems žarnos išemija apibūdinta kaip gleivinės edema, eritema, trapumas ir lengvas pažeidžiamumas.
Keturiems iš jų, kuriems įvyko storžarnės išemija, buvo nustatyta nuo 9 iki 31 valandos trukmės storosios žarnos gleivinės acidozė – pH < 6,86 [Bjorck M., 1994]. Tačiau dviems, kuriems pH < 6,86 acidozė tęsėsi tik 1 – 4 valandas, matomų išeminių pakitimų nebuvo. Tęstinėje savo studijoje tas pats autorius pateikia panašius rezultatus. Penkiems ligoniams, kuriems buvo storžarnės išemija, pH < 6,86 tęsėsi 7 – 17 valandų. O trims, kuriems storžarnės gleivinės pH < 6,86 buvo užfiksuota vienkartinai, jos išemija neįvyko. Vienam ligoniui, kuriam net 50 valandų tęsėsi acidozė pH > 6,86, bet < 7,1, buvo rastas tik gleivinės pažeidimas [Bjorck M., 2000]. Apatinę pH ribą 6,86 pasiūlė Schiedler [Schiedler M.G., 1987], tačiau Bjorck teigimu labiau praktiška būtų pH riba laikyti 6,9. Jis siūlo tokį kriterijų: jei storžarnės gleivinės acidozė (pH < 6,9) užsitęsė ilgiau 4 valandų, tai jau yra žarnos išemija. Riestinės žarnos pH sekimo ir pakartotinų kolonoskopijų derinys įgalino tyrimo autorius nustatyti storžarnės rezekcijos ir konservatyvaus IK gydymo po aortos operacijų indikacijas. Nebuvo atlikta nei viena nereikalinga relaparotomija, ir iš tirtų 83 ligonių nei vienas nemirė dėl IK [Bjorck M., 2000]. Kiti autoriai riestinės žarnos gleivinės pH diagnostinę vertę storžarnės išemijos nustatymui tyrė, analizuodami žymiai mažesnį skaičių ligonių, operuotų dėl neplyšusios PAA ar OL [Kuttila K., 1994; Klok T., 1996; Syk I., 1998]. Tokiu būdu kliniškai reikšmingos storžarnės išemijos dažnis randamas tik 1 proc., o pH sekimo kaip diagnostikos metodo testavimas tokiose studijose nėra galimas [Bjorck M., 1996].
Vyrauja nuomonė, kad IK po pilvo aortos operacijų visada pasireiškia ankstyvu viduriavimu su kraujo priemaiša [Porter J., 1998]. Tačiau yra nemažai autorių, aprašančių „tylią“ storžarnės išemiją. Tokiais atvejais gleivinės pH sekimas turėtų itin svarbią reikšmę [Bjorck M., 1996; Levison J.A., 1999].
Randomizuotame klinikiniame tyrime nustatyta dopamino įtaka riestinės žarnos gleivinės pH pakitimams PAA operacijų metu. Ligoniams, gavusiems mažomis dozėmis dopamino, pH buvo mažesnis [Soong C.V., 1995], todėl kartu su pH sekimu autoriai rekomenduoja naudoti perstemplinę echokardiografiją. Manoma, kad šių tyrimų kombinacija yra labai svarbi hipovolemijos prevencijai, o jų panaudojimas savo ruožtu leistų išvengti bereikalingo vazopresorių paskyrimo.
Tokią pat reikšmę, kaip pH matavimas, turi ir žarnos gleivinės bei arterinio kraujo pCO2 matavimas. Yra apskaičiuojamas šių dviejų dydžių skirtumas, pagal kurio augimą
sprendžiama apie žarnos išemiją [Elmarasy N.M., 2000; Lebuffe G., 2001]. Eilė autorių ankstyvos IK diagnozės nustatymui siūlo naudoti ertminę riestinės žarnos puls – oksimetriją [Gardner G.P., 1994; Vahl A.C., 1997; Yilmaz E.N., 1999].
Pilvo srities ultragarsinis tyrimas įeina į daugelio virškinamojo trakto ligų, tame tarpe ir IK, diagnostikos algoritmus [Jarrell B.E., 1996]. Neseniai atliktame tyrime Belgijos tyrėjai palygina IK sergančių ligonių spalvinės doplerinės echoskopijos duomenis su ankstyvais klinikiniais ir laboratoriniais radiniais. Buvo tirtos dvi ligonių grupės. Ligoniai su praeinančia storžarnės išemija, pasveikę be komplikacijų, ir ligoniai, kuriems atlikta įvairios apimties storžarnės rezekcija dėl jos gangrenos arba striktūros. Žarnos išemiją autoriai diagnozavo pagal šiuos echoskopinius simptomus: žarnos sienos sustorėjimas, sluoksniavimasis arba „taikinio“ simptomas, arterinio kraujo tėkmės išnykimas žarnos sienoje. Iš visų klinikinių ir laboratorinių rodiklių būtent echoskopiniai simptomai buvo labiausiai susiję su komplikuotu IK: p < 0,001. Palyginimui: leukocitozė – p = 0,03, serumo laktatų koncentracija – p = 0,04, senyvas amžius – p = 0,007 [Danse E.M., 2000]. Pilvo srities echoskopija neabejotinai užima svarbią vietą ūminio išeminio kolito diagnostikoje. Derinant šį metodą su kitais IK diagnozę galima nustatyti anksti, kas leidžia laiku pradėti teisingą gydymą [Danse E.M., 1996; Danse E.M., 1997].
Esant echoskopiniam IK įtarimui, tačiau negalint pilnai patvirtinti diagnozės klinikiniais ar laboratoriniais tyrimais, labai vertingas yra KT ištyrimas [Ranschaert E., 1994]. Prieš šešis metus atliktoje studijoje amerikiečių tyrėjai detaliai aprašo KT reikšmę IK diagnostikai ir tokiu būdu nustatomus IK simptomus. Dėl įtariamos storžarnės išemijos ištirti 54 ligoniai, kurių amžiaus vidurkis 72 metai. Segmentiniai išeminiai storosios žarnos pakitimai buvo rasti 89 proc. tiriamųjų. Pažeistų segmentų ilgis svyravo nuo 5 iki 38 cm (vidutiniškai 19 cm), žarnos sienos storis – nuo 2 iki 20 mm (vidutiniškai 8 mm). Išeminis pažeidimas rastas kairiojoje storosios žarnos pusėje. Buvo rasti tokie tomografiniai IK požymiai: vadinamoji „šlapia“ išraiška su heterogeninėmis ryškios edemos zonomis – 61 proc., vadinamoji „sausa“ išraiška su saikingu homogeniniu sienos sustorėjimu – 33 proc., dujų sankaupos žarnos sienoje – 6 proc. Išeminiai pokyčiai dinamikoje regresavo 76 proc. ligonių, o 24 proc. - buvo komplikuoti IK atvejai. KT leidžia tai patvirtinti beveik 100 proc. tikslumu [Balthazar E.J., 1999].
3.5. Išeminio kolito gydymas ir baigtys
Esant bet kokiam IK įtarimui būtinas nuolatinis intensyvus ligonio būklės sekimas. Reikia reguliariai kartoti kolonoskopiją, sekti kraujo dujų sudėtį, matuoti diurezę, stebėti kitas gyvybines funkcijas, skirti pakankamos apimties intravenines skysčių infuzijas [Bernhard V.M., 1980]. Bet kokiu būdu patvirtinus išeminio proceso progresavimą, būtina skubi operacija [Redaelli C.A., 1992]. Didėjantis pilvo skausmingumas, atsirandantis karščiavimas, leukocitozė, viduriavimas
su krauju rodo akivaizdų būklės blogėjimą [Bernhard V.M., 1980; Jarrell B.E., 1996]. Ligonio būklės pagerėjimas nustatomas mažėjant klinikiniams simptomams. Jei sumažėja viduriavimas, stabilizuojasi ar pagerėja laboratoriniai rodikliai ir regresuoja objektyvūs kolonoskopiniai išemijos požymiai, galima neoperuoti ir tęsti konservatyvų gydymą [Niederhauser U., 1996; Wursten H.U., 1998]. Tokiu atveju yra būtina gastrointestinalinė dekompresija nazogastriniu zondu. Eritrocitų masės ir skysčių perpylimo apimtis visada nustatoma pagal gyvybinių funkcijų rodiklius: arterinį kraujo spaudimą, centrinį veninį spaudimą, išskiriamo šlapimo kiekį, širdies išstūmimo frakciją, hemoglobino kiekį. Jei klinikiniu ar rentgenologiniu būdu nustatoma išpūsta storžarnė, būtina jos dekompresija storu zondu per tiesiąją žarną, nes didelis ertminis spaudimas trikdo ir taip jau nepakankamą žarnos sienos arterinę kraujotaką [Jarrell B.E., 1996]. Visos išeminės atakos metu skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai, paprastai tie patys, kurių buvo leista profilaktiškai aortos operacijos metu [Sukharev I.I., 1993].
Laikini išeminiai pakitimai praeina per 7 – 10 dienų. Simptomams užsitęsus daugiau 2 savaičių, geriau yra ligonį operuoti. Kai kurių autorių duomenimis ilgiau 2 savaičių užsitęsęs viduriavimas su krauju dažniausiai rodo pridengtą perforaciją ir lokalų peritonitą [Rutherford R.B., 2000].
Gerai besijaučiančius arba minimalių nusiskundimų turinčius ligonius, kuriems susidarė žarnos striktūra, reikia stebėti. Esant žarnų nepraeinamumo klinikai ligoniai ruošiami operacijai ir, kai leidžia bendra būklė, operuojami atliekant pakenkto žarnos segmento rezekciją arba hemikolektomiją [Wursten H.U., 1998].
Aprašomi tokie IK operacinio gydymo ypatumai. Išemijos atveju reikia pašalinti visą pažeistą žarnos segmentą sveikų audinių ribose. Kai kuriais atvejais rezekcijos apimtį nustatyti padeda priešoperacinė kolonoskopija [Brewster D.C., 1991]. Rezekcijos metu pirminės jungties formuoti nepatartina, o teisingausia yra atlikti Hartmano tipo operaciją [Porcellini M., 1996; Tridico F., 1996]. Ypač svarbu rezekcijos metu tinkamai izoliuoti retroperitoninį tarpą, kad būtų išvengta ką tik įsiūto aortos protezo bakterinės kontaminacijos [Sukharev I.I., 1993].
Tiesiosios žarnos nekrozės atveju teisingausia atlikti jos ekstirpaciją ir tarpvietės drenažą. Nors labai plati ekscizija, kaip vėžio atveju, nereikalinga, tačiau pašalinti nekrotizavusią gleivinę ir raumeninį sluoksnį yra būtina. Tik taip galima užtikrinti tinkamą tarpvietės išsivalymą, tačiau ir šiuo atveju būtina išvengti aortos protezo ekspozicijos. Norint protezo sritį apsaugoti nuo atviros tarpvietės, į dubenį galima įsiūti taukinės lopą [Bharucha A.E., 1996].
Jei storžarnės gyvybingumas kelia rimtų abejonių jau aortos rekonstrukcijos operacijos metu, tai pakitusį segmentą reikia pašalinti tos pačios operacijos metu laikantis visų minėtų operacijos technikos detalių [Geroulakos G., 1999; Rutherford R.B., 2000].
Nedidelio laipsnio išeminiai žarnos pokyčiai paprastai visiškai praeina gydant konservatyviai, tačiau dėl pavėluotos diagnostikos arba gilios išemijos didėja komplikacijų rizika ir mirštamumas. Nustačius IK diagnozę ligonio būklės sekimui atliekama visa eilė klinikinių tyrimų, iš kurių svarbiausias yra kolonoskopija. Chirurginė operacija, atliekant įvairios apimties storosios žarnos rezekciją, reikalinga sunkiais IIIº IK atvejais, kai konservatyvus gydymas yra neefektyvus ir negalimas. Taip pat – kai ligos eiga tampa lėtinė ir vystosi storosios žarnos striktūros, trikdančios normalią virškinamojo trakto funkciją ir gyvenimo kokybę [Baixauli J., 2003].
3.6. Pilvo aortos operacija ir išeminio kolito prevencija
3.6.1. Ligonio ištyrimo ypatumai priešoperaciniu laikotarpiu
Aortografija yra pagrindinis tyrimo metodas ligoniui, sergančiam bet kokio arterinio segmento okliuzine liga, ir vienas pagrindinių metodų (šalia KT tyrimo) PAA atveju. Šiuo tyrimu be kita ko norima išsiaiškinti ir tai, kokia yra pasaito arterijų būklė [Fisher D.F., 1987; Iliopoulos J.I., 1990]. Storžarnės mityba tiesiogiai priklauso nuo mezenterinės kraujotakos [Hassen – Khodja R., 1998]. Todėl tam, kad aortos rekonstrukcijos operacijos metu būtų išsaugotas adekvatus storosios žarnos aprūpinimas krauju, prieš operaciją būtina nustatyti ar aortos visceralinėse šakose yra stenozių, ir kokia turės būti operacijos apimtis – su visceralinių arterijų rekonstrukcija ar be jos [Batt M., 2001].
AMI lokalizuojasi tarp dviejų kitų storžarnę aprūpinančių sistemų, kurios užtikrina kolateralinę kraujotaką AMI okliuzijos atvejais. Cefalinės dalies sistema – tai yra AMS, Riolano lankas ir mezenterinės arkados. Kaudalinė sistema – tai yra AH, per vidurines rektalines arterijas besijungianti su viršutinėmis rektalinėmis arterijomis. Iliopoulos su kolegomis teigia, kad cefalinė sistema tiekia didžiąją dalį kolateralinės kraujotakos, o kaudalinės sistemos kolateralės nėra pakankamai išsivysčiusios [Iliopoulos J.I., 1990]. Tačiau Batt ir kolegų tyrimo rezultatai rodo, kad AH užspaudimas žymiai sumažina atbulinį AMI spaudimą (p < 0,0001), ir kad AH bei AMS yra vienodai svarbios nusileidžiančios storžarnės kraujotakai [Batt M., 2001]. Taigi teisingai interpretuojant aortogramą dar prieš operaciją galima numatyti, ar bus saugu perrišti AMI ir ar bus reikalinga pasaito arterijų arba AH rekonstrukcija [Bernhard V.M., 1980]. Yra autorių,
rekomenduojančių IK prevencijai visų aortos operacijų metu atstatyti kraujotaką bent į vienos pusės AH [Shigematsu H., 1993; Hassen – Khodja R., 1998; Cardia G., 1998].
Rusijos kraujagyslių chirurgai taip pat aprašo studiją, besiremiančią aortografiniu tyrimu. Įvertinę 200 ligonių, sergančių OL, aortogramas autoriai nustatė tris AMI šakojimosi tipus. I – magistralinis tipas, kai pagrindinis AMI kamienas skyla į dvi šakas (56 proc. atvejų). II – magistralinio tipo atmaina, kai matomos dvi AMI šakos ir jas tarpusavyje jungianti arterija (6 proc. atvejų). III – dispersinis tipas, kai AMI kamienas skyla į tris ir daugiau šakų (38 proc. atvejų). Pasitelkus ultragarsinį kraujo tėkmės greičio matavimą operacijos metu visiems ligoniams buvo tirta kairiosios storosios žarnos pusės audinių kraujotaka ir audinių gyvybingumo kitimai laikinai užspaudžiant veikiančią AMI. Tam tikrais atvejais žarnos audinių kraujotaka užspaudus AMI aiškiai pablogėja. Tyrimo rezultatai parodė, kad pooperacinės storosios žarnos išemijos rizikos kriterijai užrišus AMI yra:
1) III AMI šakojimosi tipas;
2) neveikiantys kolateralinės kraujotakos keliai.
Ligoniams, kuriems nustatyta didelė storžarnės išemijos rizika, pilvo aortos rekonstrukcijos operacijos metu AMI buvo reimplantuota į aortos protezą arba proksimalinė protezo jungtis su aorta suformuota žemiau AMI atsišakojimo. Po operacijos nei vienam neįvyko storosios žarnos išemija.
Galvojama, kad kompleksinis ištyrimas – ultragarsinis kraujo tėkmės greičio matavimas ir angiografija – leidžia patikimai įvertinti anatominę – funkcinę kairiosios storosios žarnos pusės kraujotakos būklę, ir pasirinkti optimalią chirurginę taktiką. Esant didelei pooperacinės storosios žarnos išemijos rizikai reikia stengtis išsaugoti AMI kraujotaką [Kazakov J.I., 2000].
3.6.2. Išeminio kolito prevencijos priemonės operacijos metu
Tais atvejais, kai išeminis procesas žarnoje neišreikštas, o apima tik gleivinę (kas dažniausiai ir pasitaiko klinikoje), ligoniai paprastai pasveiksta savaime [Schiedler M.G., 1987]. Tuo tarpu mirštamumas dėl storžarnės gangrenos įvairių autorių duomenimis artimas 100 proc. [Longo W.E., 1996; Fanti L., 1997]. Vienintelė išeitis mirštamumo sumažinimui yra IK prevencija, nes diagnostika iki įvykstant perforacijai dažnai yra apsunkinta [Jarrell B.E., 1996].
[Welling R.D., 1985]. Daugumai šios lokalizacijos išemijos atvejų bendra tai, kad aortos operacijos metu AMI būna užrišta, neįvertinus storžarnės kolateralinės kraujotakos [Ernst C.B., 1978; Iliopoulos J.I., 1990]. Kraujotakos įvertinimui yra naudojama keletas metodų.
Ernst ir kolegos siūlė matuoti atbulinį arterinį AMI spaudimą ir apskaičiuoti AMI ir sisteminio kraujospūdžio santykį [Ernst C.B., 1983]. Autorių manymu storžarnės kraujotaka yra pakankama, jei šitas santykis yra daugiau už 0,4. Tokiais atvejais AMI užrišimas yra saugus, o priešingu atveju rekomenduojama AMI reimplantacija į aortos protezą. Schiedler ir kolegos nerado patikimo ryšio tarp AMI spaudimo ir IK, bet akcentavo, kad žarnos išemiją galima prognozuoti pagal jos gleivinės acidozę, kai pH < 7,1. Tokiais atvejais rekomendavo AMI rekonstrukciją [Schiedler M.G., 1987].
Dar 1979 m. Hobson ir kolegos pasiūlė prieš užrišant AMI naudoti ultragarsinį tyrimą arterinės tėkmės signalų fiksavimui AMI kamiene, storosios žarnos pasaite ir jos seroziniame paviršiuje [Hobson R.W., 1979]. Jei arterinė tėkmė AMI užspaudimo metu susilpnėja dvigubai ir daugiau, Sakakibara siūlo atlikti AMI rekonstrukciją. Toks kraujotakos susilpnėjimas rodo nepakankamą žarnos mitybą iš kitų baseinų [Sakakibara Y., 1997]. Redaelli ultragarsinį kraujo tėkmės stiprumą AMI vertino perfuziniais vienetais. Jo ir kolegų duomenimis AMI į aortos protezą reikia reimplantuoti tada, kai jos kraujotaka yra silpnesnė, negu 50 perfuzinių vienetų [Redaelli C.A., 1998].
Yra šaltinių, nurodančių ertminį ultragarso panaudojimą per tiesiąją žarną. Jei nustatoma, kad vyraujantis storžarnės mitybos arterinis baseinas yra AMS, tai AMI galima užrišti, o jei vyraujantis baseinas yra AMI, tai ją patartina rekonstruoti [Sakurazawa K., 1991].
Pastaraisiais metais vis daugiau aortos operacijų pasaulyje atliekama laparoskopiniu būdu [Coggia M., 2002]. Chirurgai ir čia susiduria su ta pačia storžarnės išemijos prevencijos problema [Farkas J.C., 1992; Mitchell K.M., 2002]. Kadangi manoma, jog AMI kraujotakos išsaugojimas yra viena iš IK prevencijos priemonių, jos laparoskopinė rekonstrukcija yra atliekama tiek eksperimentinėse, tiek klinikinėse bazėse [Dion Y.M., 1999; Javerliat I., 2004].
Šoko problema pilvo aortos chirurgijoje yra labai aktuali, ypač skubių plyšusios PAA operacijų atvejais. Šoko metu organizme vykstantys mikrocirkuliacijos sutrikimai gali pakenkti daugelio organų sistemų, tame tarpe ir žarnyno, veiklai [Marino P.L., 1996].
Žarnų pasaito kraujotaka šoko atveju kinta gana charakteringai ir stipriai. Kaip atsakas į sumažėjusį arterinį kraujo spaudimą atsiranda pasaito kraujagyslių spazmas. Dėl to labai pasikeičia viso žarnyno aprūpinimas krauju [Toung T., 2000]. Postkapiliarinių pasaito venulių ir
venų spazmas, didžia dalimi sukeltas simpatinės nervų sistemos α – adrenerginių receptorių, gali užtikrinti iki 30 proc. cirkuliuojančio kraujo kiekio „autotransfuziją“, tuo būdu padidindamas širdies sistolinį tūrį, ir nepakenkdamas vidaus organų mitybai. Dėl hipovoleminio šoko stipriai sumažėjus širdies sistoliniam tūriui, selektyvus aferentinių pasaito arteriolių spazmas skatina sisteminį organizmo kraujagyslių pasipriešinimą. Tai palaiko arterinį kraujo spaudimą ir mezenterinių organų sąskaita užtikrina gyvybinių organų kraujotaką [Reilly P.M., 2001]. Labai stiprus pasaito kraujagyslių spazmas taip pažeidžia virškinamojo trakto organus, kad gali išsivystyti skrandžio gleivinės erozijos, neokliuzinė mezenterinė išemija, IK, išeminis hepatitas, cholecistitas ar pankreatitas [Christenson J.T., 1994; Mercado P.D., 1994; Christenson J.T., Schmuziger M., 1994]. Sepsiniam šokui yra būdingas didelis deguonies sunaudojimas audiniuose, keletą kartų viršijantis jo pristatymą, o tai vėl veda prie žarnų išemijos ir jų pakenkimo [Sandison A.J., 1996; Piotrowski J.J., 1996].
Bet kurios kilmės šoko sąlygotas mezenterinių organų išeminis pažeidimas gali stimuliuoti sisteminį uždegiminį atsaką dėl ko vystosi DODS [Bown M.J., 2003]. Pasaito kraujagyslės į arterinio kraujo spaudimo sumažėjimą reaguoja pirmiausia. Esant šokui prieš operaciją dažniausiai pirmiausia pažeidžiama storžarnė [Reilly P.M., 2001].
Pagrįstai daugelio autorių teigiama, kad intensyvus šoko gydymas, cirkuliuojančio kraujo kiekio atstatymas leidžia užbėgti už akių daugumai grėsmingų komplikacijų, tame tarpe ir IK [Giordanengo F., 1995; Kaiser M.M., 1996].
Dopeksamino hidrochloridas, sintetinis katecholaminas, veikia kaip agonistas į dopamino 1 ir 2 receptorius. Jis taip pat pasižymi agonistiniu veikimu į β2 receptorius [Baguneid M.S., 2001]. Dėl šių farmakodinaminių ypatumų jis mažina pokrūvį, pasižymi teigiamu inotropiniu efektu, mezenterines ir inkstų arterijas plečiančiu veikimu [Stone M.D., 2003; Hiltebrand L.B., 2004; Bartsch S., 2004]. Todėl anksčiau kaip taisyklė buvo naudojamas širdies ligų gydymui – esant ryškiai išeminei širdies ligai ir širdies nepakankamumui [Baumann G., 1988; Jackson N.C., 1988; Jamison M., 1989]. Pastaraisiais metais susidomėjimas dopeksaminu itin išaugo, nes buvo pastebėtas jo ne tik mezenterines kraujagysles plečiantis, bet ir priešuždegiminis veikimas sunkios būklės chirurginiams ligoniams. Tai ištirta ir eksperimentinėse, ir klinikinėse studijose [Tighe D., 1995; Schmidt H., 1996; Byers R., 1999]. Vien β2 – agonistiniu veikimu to paaiškinti negalima [Schmidt W., 1998]. Nors nuomonės apie dopeksamino poveikį storosios žarnos gleivinei yra prieštaringos [Lehtipalo S., 2003; Frojse R., 2004], tačiau yra nustatyta, kad perioperacinė dopeksamino hidrochlorido infuzija apsaugo kairiosios storžarnės pusės gleivinę nuo išemijos pilvo
aortos operacijų metu [Tenhunen J.J., 2003]. Tikslus šios apsaugos mechanizmas nėra žinomas, bet manoma, kad tai vyksta dėl pagerėjusios gleivinės kraujotakos [Lehtipalo S., 2002] arba specifinio priešuždegiminio poveikio [Lisbon A., 2003]. Dar 1993 m. Boyd ir kolegos pademonstravo ryškų didelės rizikos chirurginių ligonių, gavusių dopeksamino, mirštamumo sumažėjimą lyginant su placebo grupe [Boyd O., 1993]. Smithies ir kolegos teigia, kad dopeksaminas pagerina pilvo organų aprūpinimą deguonimi, nepaisant jo sisteminio veikimo [Smithies M., 1994]. IK histologiniam vaizdui yra itin būdingas didelis kamieninių ląstelių ir neutrofilų kiekis žarnos gleivinėje [Kanwar S., 1994], o Baguneid su kolegomis nurodo aiškią histologinių IK požymių regresiją dopeksaminu gydytiems ligoniams [Baguneid M.S., 2001].
Taigi vartoti dopeksaminą storosios žarnos gleivinės apsaugai ir IK prevencijai rekomenduoja daugelis autorių.
3.6.3. Išeminio kolito prevencijos priemonės pooperaciniu laikotarpiu
Kaip operacijos metu, taip ir pooperaciniu laikotarpiu labai svarbu tinkamai kovoti su šoku, palaikant normalų cirkuliuojančio kraujo tūrį ir užtikrinant adekvačią periferinę, taip pat ir mezenterinę, kraujotaką [Toung T., 2000].
Be to, yra pastebėtas teigiamas prostaglandinų ir trumpos grandinės riebiųjų rūgščių poveikis storosios žarnos gleivinei. Nakai su kolegomis tyrė prostaglandino E1 (PGE1) įtaką žarnos kraujotakai po pilvo aortos rekonstrukcijos operacijos. Autoriai lašino PGE1 nepertraukiamos intraarterinės infuzijos būdu 10 ng/kg/min. greičiu. Buvo nustatyta, kad septintą pooperacinę parą, palyginti su operacijos diena, labai pagerėjo AMS kraujotaka, plonosios žarnos ir kairiosios storosios žarnos pusės mikrocirkuliacija, atbulinis AMI spaudimas ir AMI bei sisteminio kraujo spaudimo santykis (p < 0,05) [Nakai M., 1998].
Trumpos grandinės riebiosios rūgštys stimuliuoja tiesiosios žarnos mikrocirkuliaciją. Mortensen su kolegomis skyrė šių rūgščių klizmas 2 kartus per dieną nuo priešoperacinės dienos iki septintos pooperacinės paros. Tirdami endotoksinų, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus – 1, audinių plazminogeno, fibrino degradacijos produktų kiekio kitimus gydymo metu, autoriai nustatė, kad šios rūgštys mažina reperfuzinį storžarnės pažeidimą [Mortensen F.V., 2000].
4. TIRTASIS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA
4.1. Ligonių tyrimo kontingentas ir jo parinkimo kriterijai
Didžioji mūsų klinikinio tyrimo dalis buvo atlikta Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos klinikos Angiochirurgijos skyriuje. Tyrimas tęsėsi 4 metus: nuo 2000 metų sausio iki 2003 metų gruodžio mėnesio. Nedidelė tyrimo dalis buvo atlikta mokslinės stažuotės metu Suomijoje, Tampere universitetinės klinikos Angiochirurgijos centre 2002 metų sausio – kovo mėnesiais. Su minėto centro vadovybės leidimu pagal mūsų numatytą standartizuotą metodiką buvo ištirti 4 ligoniai, sergantys PAA.
Ligonių tyrimo rezultatai ir visi veiksniai, galintys turėti įtakos pooperacinei storžarnės išemijai atsirasti, buvo vertinti pagal standartizuotą ir doktorantūros komiteto posėdyje patvirtintą protokolą.
Tiriamų ligonių parinkimo sąlygos:
Dalyvauti tyrime buvo parinkti visi OL ir PAA sergantys ligoniai, per tyrimo laikotarpį planine arba skubia tvarka patekę į Kauno medicinos universiteto klinikas arba į Tampere universitetines klinikas operaciniam gydymui.
Tiriamų ligonių atmetimo iš imties sąlygos:
▪ jei OL sergančiam ir aortos bifurkaciniam šuntavimui ruoštam ligoniui operacijos metu dėl kokių nors priežasčių bifurkacinis šuntavimas nebuvo atliktas, o atlikta kitokio tipo operacija;
▪ jei operuojant besimptomine PAA sergantį ligonį rasta, kad jis serga ir piktybine onkologine liga, ir aortos rekonstrukcija dėl to neatlikta;
▪ jei ligoniui kartu buvo diagnozuoti ir dideli širdies – vainikinių arterijų pakitimai, ir jam buvo atliekama vienmomentinė vainikinių jungčių suformavimo ir pilvo aortos rekonstrukcijos operacija.
Visų operuotų ligonių amžiaus vidurkis yra 69,69 ± 8,63 m. Jų pasiskirstymas pagal amžių parodytas 2 paveiksle.
Tiriamuoju laikotarpiu iš viso buvo operuoti 176 ligoniai: 94 sergantys OL ir 82 - PAA. Dalis pastarųjų ligonių sirgo plyšusia, kita dalis - neplyšusia aneurizma (3 pav.).
37 20 43 38 17 21 0 10 20 30 40 50 < 60 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 ir > Ligonių skaičius Metai
2 pav. Visų operuotų ligonių pasiskirstymas amžiaus grupėse
Ligoniai, sergantys skirtingomis ligomis, amžiaus grupėse išsidėsto kaip parodyta 4 paveiksle. Daugiau PAA atvejų pasitaikė tarp vyresnio amžiaus ligonių, o jaunesni ligoniai dažniau sirgo OL.
Operuotų ligonių tarpe vyrų ir moterų santykis yra maždaug 4 : 1 (atitinkamai 143 ir 33). Dėl OL operuoti 83 vyrai ir 11 moterų, o dėl PAA – 60 vyrų ir 22 moterys (5 pav.).
Plyšusios ir neply
3 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal ligą
Analizuodami ligonių kūno sudėjimą, jį vertinome pagal ūgio ir masės formulę apskaičiuodami KMI, pagal kurį nutukimas yra vertinamas laipsniais (4 lentelė).
Operuotų ligonių KMI vidurkis yra 27,8 ± 2,93. Didesnio laipsnio antsvorį dažniausiai turėjo ligoniai, sergantys plyšusia PAA (6 pav.).
PAA ir OL ligonių grupės
82 94 šusios PAA grupės 47 35 NeplyšusiPAA PAA Plyšusi PAA OL
4 pav. Neplyšusia, plyšusia pilvo aortos aneurizma ir okliuzine liga sergančių ligonių pasiskirstymas amžiaus grupėse
4 lentelė. Normalaus kūno svorio ir antsvorio klasifikacija
Kategorija KMI Norma 18,5–24,9 Padidėjęs 25–29,9 Iº nutukimas 30–34,9 IIº nutukimas 35–39,9 IIIº nutukimas ≥ 40
Aneurizmos plyšimo atveju didžiausia grėsmė ligoniui kyla dėl staigaus masyvaus nukraujavimo į retroperitoninį tarpą arba į pilvaplėvės ertmę. Iš 35 plyšusios PAA atvejų didžioji dalis ligonių buvo nukraujavę jau iki operacijos ir jie operuoti šoko sąlygomis. Tokių ligonių buvo 27. Aštuoniems ligoniams nukraujavimas iki operacijos buvo nedidelis, jie operuoti esant stabiliems hemodinamikos rodikliams.
Labai svarbus diagnostinis rodiklis, leidžiantis spręsti ne tik apie kairiosios storosios žarnos pusės kraujotakos būklę, bet ir apie pasaito arterijų būklę apskritai bei apie pooperacinės visceralinės išemijos riziką, yra kraujo tėkmės kryptis Riolano lanke [Brewster D.C., 1991], kuri nustatoma aortografijos metu prieš operaciją.
3 2 32 3 3 14 12 8 23 15 6 17 6 6 5 8 10 3 0 5 10 15 20 25 30 35 < 60 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 ir > gonių ska ius
Metai
Li ič
83 22 38 11 13 9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Vyrai Moterys Ligonių skaičius OL Plyšusi PAA Neplyšusi PAA
5 pav. Ligonių, sergančių plyšusia, neplyšusia pilvo aortos aneurizma ir okliuzine liga, pasiskirstymas pagal lytį
16 9 35 27 11 51 4 15 8 0 10 20 30 40 50 60 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 ir > Ligonių skaičius KMI Neplyšusi PAA Plyšusi PAA OL
6 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal kūno masės indeksą
Aortografija atliekama tais atvejais, kai ligonis nėra ištiktas šoko, jo gyvybiniai rodikliai yra stabilūs ir galima skirti laiko ištyrimui prieš operaciją. Šiuo požiūriu mūsų ligoniai pasiskirstė į 3 grupes:
1. aortografija atlikta ir kraujotakos kryptis rasta iš AMS į AMI; 2. aortografija atlikta ir kraujotakos kryptis rasta iš AMI į AMS;
3. aortografija neatlikta arba ji neinformatyvi, nes AMI joje neidentifikuota (7 pav.).
126
19 31
Iš AMS į AMI Iš AMI į AMS Duomenų nėra
7 pav. Kraujo tėkmės kryptis Riolano lanke (aortografijų duomenys)
4.2. Ligonių tyrimo metodai
Prieš operaciją planine tvarka gydomiems ligoniams buvo atliekami visi reikalingi bendri ir specialūs tyrimai: bendras kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (kalio, natrio, šlapalo kiekis), kraujo krešėjimo rodikliai (tarptautinis normalizuotas santykis, protrombino indeksas, dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas), kraujo grupė ir Rh faktorius, bendras šlapimo tyrimas, elektrokardiograma, apžvalginė krūtinės ląstos rentgenograma, spirograma, echokardioskopija. Visi ligoniai buvo konsultuojami terapeuto, anesteziologo, o esant reikalui ir kitų specialistų – kardiologo, pulmonologo ir t. t. Skubia tvarka operuotiems ligoniams buvo atliekami tik tie būtiniausi tyrimai, kurie tuo momentu buvo svarbūs ligonio būklei ir galėjo turėti įtakos ligos baigčiai.
Specialūs tyrimai:
▪ OL sergantiems ligoniams – aortografija su pasaito arterijų kontrastavimu;
▪ skubia tvarka operuojamų PAA sergančių ligonių ištyrimas priklausė nuo jų būklės: buvo atliekama pilvo echoskopija ir kontrastinis pilvo KT tyrimas arba tik echoskopija, arba jokio spindulinio tyrimo, ir ligonis dėl aneurizmos plyšimo tuoj pat operuojamas.
Pagrindinis tyrimo akcentas yra AMI kraujotakos ištyrimas operacijos metu, tiesioginiu būdu matuojant joje atbulinį kraujo spaudimą. Priklausomai nuo to – tos pačios operacijos metu neatliekama arba atliekama šios arterijos rekonstrukcija, pagerinanti kairiosios storosios žarnos pusės kraujotaką.
Operuojant ligonį dėl PAA ar OL atliekama pilvo aortos rekonstrukcija bifurkaciniu ar kitokiu sintetiniu kraujagysliniu protezu. Visiems dėl OL operuotiems ligoniams suformuotas aortobifemorinis šuntas sintetiniu kraujagysliniu protezu. Dėl PAA operuotiems ligoniams operacijos metu buvo išpreparuojama AMI ir jos žiotys, ir tais atvejais, kai AMI buvo neužakusi, tiesioginiu būdu buvo matuotas atbulinis arterinis kraujo spaudimas jos kamiene. Naudojome patobulintą metodiką, kuri pirmą kartą originaliai buvo aprašyta Ernst ir kolegų 1978 m. [Ernst C.B., 1978]. Atvėrus aneurizmos maišą surandamos AMI žiotys. Jei reikia, atliekama lokali endarterektomija ir žiotys atlaisvinamos nuo trombinių masių. Po to į žiotis įkišama invazinio kraujo spaudimo matavimo kaniulė (20G/ 1,10 mm x 45 mm, Becton Dickinson) (8 pav.).
8 pav. Tiesioginio kraujo spaudimo matavimo kaniulė arteria mesenterica inferior žiotyse [Bernhard V.M., 1980]
Kaniulė jungiama prie heparinizuotu izotoniniu 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu užpildytos prailginimo linijos, kuri jau jungiama prie invazinio kraujo spaudimo matavimo
9 pav. Tiesioginio arterinio kraujo spaudimo matavimo sistema. 1 – arterinė kaniulė; 2 – prailginimo linija; 3 – sujungimo vožtuvas
10 pav. Tiesioginio arterinio kraujo spaudimo parametrų registravimo monitorius kameros. Kamera fiksuojama prie invazinio kraujo spaudimo matavimo daviklio, kuris tiriamų parametrų registravimui prijungiamas prie Datex Ultima monitoriaus. Tiesioginio kraujo spaudimo matavimo sistema parodyta 9 ir 10 paveiksluose.
kairiojoje storosios žarnos pusėje yra silpna ir gali būti nepakankama – iškyla storžarnės išemijos pavojus. Jei atbulinis kraujo spaudimas AMI kamiene buvo 50 mm Hg ar didesnis, tada laikėme, kad storosios žarnos kolateralinė kraujotaka pakankama ir IK negresia. Tais atvejais AMI nerekonstruota, jos žiotys buvo užsiuvamos iš aneurizmos maišo vidaus. Visi ligoniai po operacijos stebėti, ar nesivysto storosios žarnos išemija. Pažymėtina, kad atbulinis kraujo spaudimas AMI matuotas tik ligoniams, operuotiems dėl PAA. Sergantiesiems OL atbulinis spaudimas nematuotas ir AMI nerekonstruota nei vienu atveju dėl tam tikrų operacijos ypatumų (kitoks pjūvis, kitoks priėjimas prie aortos bifurkacijos, ir AMI nepasiekiama). Todėl OL sergantys ligoniai tiesiog stebėti dėl ankstyvos pooperacinės žarnyno išemijos išsivystymo. Sergantiesiems PAA didžiąją dalį AMI rekonstrukcijų mes atlikome Carrel lopo technika (84 proc.). Pavieniais atvejais AMI kamieną tiesiog jungėme su aortos protezu (10 proc.) arba naudojome autovenos intarpą (6 proc.) (11 pav.).
11 pav. Arteria mesenterica inferior rekonstrukcijos būdai: 1 - Carrel metodas; 2 - venos intarpas; 3 – arteria mesenterica inferior jungtis su aortos protezu [Bernhard V.M., 1980]
Išeminio kolito rizikos veiksniai ir jų vertinimas
Visų operacijų atvejais buvo analizuojama eilė rizikos veiksnių, galinčių turėti įtakos žarnų kraujotakos sutrikimams po operacijos. Visi jie suskirstyti į priešoperacinio laikotarpio,
operacijos ir pooperacinio laikotarpio veiksnius. Visi vertinami IK rizikos veiksniai pasirinkti remiantis literatūros šaltiniais [Bjorck M., 1996; Bjorck M., 1997]. Kiekvieno tokio veiksnio įtaka IK atsiradimui vertinama atskirai bei ieškoma tokio veiksnių derinio, kuriam esant pooperacinio IIIº IK (gangrenos stadija) išsivystymo tikimybė yra pati didžiausia.
Priešoperacinio laikotarpio veiksniai - tai yra ligonio amžius, lytis, KMI, aneurizmos plyšimas, šokas prieš operaciją, kraujo tėkmės kryptis Riolano lanke prieš operaciją – iš AMS į AMI ar atvirkščiai, ir pasaito arterijų stenozės (nustatytos tos pačios aortografijos metu).
Operacija yra pats sudėtingiausias ligonio gydymo etapas. Natūralu, kad operacijos rizikos veiksniai gali turėti didžiausią įtaką pooperacinėms komplikacijoms ir ligos baigčiai. Kaip rizikos veiksnius operacijos metu mes vertinome tokius dydžius: operacijos trukmę, aortos užspaudimo trukmę, nukraujavimą operacijos metu, AMI fkcionavimą, atbulinį AMI spaudimą, aortos rekonstrukcijos tipą (bifurkacinis, linijinis ar kitoks protezas).
Aortos užspaudimo trukmę mes vertinome taip: užspaudimo trukmė iki 1 valandos ir daugiau nei 1 valanda. Nukraujavimą operacijos metu vertinome: iki 1,5 litro ir daugiau nei 1,5 litro. Ligonių pasiskirstymas šių veiksnių požiūriu parodytas 12 paveiksle.
Nukraujavimas operacijos metu
110 66
Iki 1,5 litro
Daugiau nei 1,5 litro Aortos užspaudimo trukmė
113 63
Iki 1 val.
Daugiau nei 1 val.
12 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal aortos užspaudimo trukmę ir nukraujavimą operacijos metu AMI funkcionavimas operacijos metu buvo vertintas tik dėl PAA operuotiems ligoniams. AMI vertinta kaip funkcionuojanti, jei iš jos žiočių buvo atbulinė kraujo tėkmė, ir kaip nefunkcionuojanti, jei atbulinės tėkmės nebuvo. Tiems, kuriems ji buvo funkcionuojanti, joje tiesioginiu būdu išmatuotas atbulinis kraujo spaudimas. Pažymėtina, kad jis matuotas tuo momentu,
