SIRGUSIŲJŲ ŪMINIU IŠEMINIU SINDROMU ILGALAIKIO IŠGYVENAMUMO, SUNKIŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ ĮVYKIŲ RIZIKOS IR GYDYMO KAŠTŲ VERTINIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Jelena Umbrasienė

SIRGUSIŲJŲ ŪMINIU IŠEMINIU

SINDROMU ILGALAIKIO

IŠGYVENAMUMO, SUNKIŲ ŠIRDIES

IR KRAUJAGYSLIŲ ĮVYKIŲ RIZIKOS

IR GYDYMO KAŠTŲ VERTINIMAS

Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (09B)

Kaunas, 2016 1

Disertacija rengta 2011−2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Visuomenės sveikatos fakulteto Profilaktinės medicinos katedroje.

Mokslinis vadovas:

Prof. dr. Giedrius Vanagas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas:

Prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedi-cinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

Nariai:

Prof. habil. dr. Abdonas Tamošiūnas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

Prof. dr. Rimantas Stukas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

Doc. dr. Gintarė Šakalytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Dr. Osvaldas Pranevičius (W. Cornell universiteto medicinos koledžas (JAV), biome-dicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos mokslo krypties tarybos posėdyje 2016 m. birželio 22 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto posėdžių salėje.

Adresas: Sukilėlių 15, LT-50161 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Jelena Umbrasienė

LONG-TERM SURVIVAL,

RISK OF MAJOR CARDIOVASCULAR

EVENTS AND TREATMENT COSTS

IN ACUTE CORONARY SYNDROME

PATIENTS

Dissertation has been prepared at the Department of Preventive Medicine of the Faculty of Public Health, Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2011–2015.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Giedrius Vanagas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health – 09B)

Dissertation is defended at the Public Health Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences.

Chairman

Prof. Dr. Habil. Žilvinas Padaiga (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health – 09B)

Members:

Prof. Dr. Habil. Abdonas Tamošiūnas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health – 09B)

Prof. Dr. Rimantas Stukas (Vilnius University, Biomedical Sciences, Public Health – 09B) Assoc. Prof. Dr. Gintarė Šakalytė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dr. Osvaldas Pranevičius (Weill Cornell University Medical College (USA), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

The dissertation will be defended during the open session of the Public Health Research Council of Lithuanian University of Health Sciences, on the 22nd _{June 2016, at 11:00 a.m.} in the Meeting Hall of the Institute of Cardiology of Lithuanian University of Health Sciences.

Address: Sukilėlių 15, LT-50161 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI ... 7

1. ĮVADAS ... 9

2. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI... 12

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas pasaulyje ... 13

3.1.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Lietuvoje ... 13

3.1.2. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Europoje ... 16

3.1.3. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas JAV ... 18

3.2. Ūminis išeminis sindromas kaip išeminės širdies ligos padarinys ... 19

3.3. Ūminio išeminio sindromo patogenezė ir jo prognozę lemiantys veiksniai ... 21

3.4. Ūminio išeminio sindromo gydymas ir kaštai ... 28

4. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 34

4.1. Tyrimo organizavimas ... 34

4.2. Tyrimo kontingentas ... 35

4.3. Kintamųjų aprašymas ... 36

4.4. Statistinė duomenų analizė ... 37

5. REZULTATAI ... 39

5.1. Tiriamųjų charakteristika ... 39

5.2. Mirčių ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis stebėjimo laikotarpiu, atsižvelgiant į ūminio išeminio sindromo klinikinę eigą ... 41

5.3. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų išgyvenamumas, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius. ... 50

5.4. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu... 56

5.4.1. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui stebėjimo laikotarpiu ... 56

5.4.2. Ūminį išeminį sindromą patyrusių tiriamųjų įvairių veiksnių įtaka sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu ... 58

5.5. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, gyvenimo

kokybės įvertinimas, taikyto gydymo apimtys ir kaštai ... 63

5.5.1. Persirgusių ūminiu išeminiu sindromu gyvenimo kokybės įvertinimas ... 63

5.5.2. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, taikyto gydymo ir procedūrų apimtys ... 67

5.5.3. Ūminio išeminio sindromo gydymo kaštai stebėjimo laikotarpiu ... 72

6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 80

7. IŠVADOS ... 94

8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 95

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 96

10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 109 SUMMARY ... 129 PRIEDAI ... 138 CURRICULUM VITAE ... 144 PADĖKA ... 146 6

DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ

PAAIŠKINIMAI

AH – arterinė hipertenzija

AKFI – angiotenziną konvertuojančiojo fermento slopikliai (inhibitoriai) AKS – arterinis kraujospūdis

ARB – angiotenzino II receptorių blokatoriai AUD – Australijos doleris

BB – beta-blokatoriai CD – cukrinis diabetas

CRB – C reaktyvusis baltymas

djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis Eur – Eurai

EKG – elektrokardiograma ES – Europos Sąjunga

GBP – Didžiosios Britanijos svarai sterlingai GGG – geriausias galimas gydymas

IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas IL-6 – interleukinas-6

IŠL – išeminė širdies liga

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KA – krūtinės angina

KGM – kokybiško gyvenimo metai KK – Kardiologijos klinika

KKB – kalcio kanalų blokatoriai (kalcio antagonistai) LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas m. – metai

MI – miokardo infarktas

MIBST – miokardo infarktas be S−T segmento pakilimo MISST – miokardo infarktas su S−T segmento pakilimu mln. – milijonas

MMP – užpildo metaloproteinazės mlrd. – milijardas

MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis NYHA – Niujorko širdies asociacija

NKA – nestabilioji krūtinės angina PAL – periferinių arterijų liga PI – pasikliautinasis intervalas

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika RS – rizikos santykis

RV – rizikos veiksniai SN – standartinis nuokrypis ŠK – širdies ir kraujagyslių ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga ŠN – širdies nepakankamumas ŠS – šansų santykis

ŠSD – širdies susitraukimo dažnis

TLK-10-AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos 10-tosios redakcijos Australijos modifikacija ŪIS – ūminis išeminis sindromas

VAA – vainikinių arterijų angiografija VAJO – vainikinių arterijų jungties operacija VAS – vizualinė analoginė skalė

1. ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), sukeliamos sunkėjančios išplitusios aterosklerozės, vis dar vyraujanti mirties priežastis pasaulyje [1, 2]. Kasmet daugėja išeminių insultų, išeminės širdies ligos (IŠL) ir periferinių arterijų ligų (PAL) [1]. Manoma, tam turi įtakos dėl gerėjančių sveikatos priežiūros paslaugų ilgėjanti populiacijos amžiaus trukmė ir nesveika gyvensena [3, 4]. Mirtingumas nuo ŠKL didelis tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šaly-se. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 53 Europos regiono šalyse kasmet nuo ŠKL miršta 4,4 milijonų (mln.) žmonių, Europos Sąjun-goje (ES) – 1,9 mln. [2]. Todėl jau kuris laikas PSO atstovai kalba apie ŠKL epidemiją [5]. Lietuvoje mirtingumas nuo ŠKL, kaip ir nuo kitų neužkrečia-mų ligų, yra didesnis, palyginti su Vakarų Europos šalimis [6]. 2014 m. 56 proc. mirčių Lietuvoje įvyko dėl ŠKL [4, 6, 7]. Daugiausiai širdies ligų sukeltų mirčių ir pakartotinio hospitalizavimo dėl ŠKL atvejų nulemia IŠL ir jos grėsmingiausia komplikacija – ūminis išeminis sindromas (ŪIS). ŪIS sąlygoja kompleksinė daugybinių rizikos veiksnių (RV) tarpusavio sąveika [8, 9]. Jau MONICA tarptautinis tyrimas parodė ryšį tarp RV, sergamumo ir mirtingumo nuo ŠKL [10]. Tiek gyvensenos pokyčiai, tiek geresnė ligos kontrolė yra svarbūs mažinant mirtingumą [5]. Metus rūkyti, ūminio išemi-nio įvykio pasikartojimo rizika sumažėja 50 proc. per 1 metus. Mityba ir tinkamas dislipidemijos valdymas yra ne mažiau svarbūs. Pirminės profilak-tikos priemonės sumažina sergamumą miokardo infarktu (MI) ir širdies nepakankamumu (ŠN), vainikinių arterijų kraujotakos atkūrimo procedūrų poreikį ir pagerina žmonių gyvenimo kokybę. Antrinei profilaktikai labai svarbus ankstyvas ligos progresavimo įvertinimas, tinkamas gydymas ir laiku atliktos intervencinės procedūros. Reabilitacijos programa, taikoma ŪIS patyrusiam pacientui, turi apimti paciento mokymą apie svarbius ligos progresavimui RV, nemedikamentines ir medikamentines gydymo priemo-nes. Vis plačiau diskutuojama ir apie įrodymais pagrįsto gydymo svarbą antrinei ŪIS profilaktikai [5]. Literatūros duomenimis, daugelyje šalių šio gydymo yra skiriama per mažai. Tai didina komplikacijų ir sunkių širdies ir kraujagyslių (ŠK) įvykių pasikartojimo riziką ir blogina pacientų prognozę. Atlikta tyrimų, vertinančių gydymą ir jo klaidas ūminiu ir ankstyvuoju laikotarpiais persirgus ŪIS. Tačiau literatūros, nagrinėjančios įrodymais pa-grįsto gydymo skyrimo problemas tolimuoju laikotarpiu, yra mažai. Dau-gelis tyrėjų sutinka, kad įrodymais pagrįsto gydymo tęsimas tolimuoju ligos laikotarpiu yra ne mažiau svarbus, vykdant antrinę ligos profilaktiką. Taigi, sveikatos sistema sutelkia pagrindinį dėmesį į sergamumo ir mirtingumo kontrolę, o pailginti pacientų išgyvenamumą galima gerai žinant ir tinkamai

valdant IŠL RV, taikant veiksmingus pirminės ir antrinės profilaktikos me-todus, pažangiausią medikamentinį ir intervencinį gydymą.

ŪIS yra ne tik tai pagrindinė priešlaikinės mirties ir su liga susijusių gyvenimo metų praradimo priežastis Europoje, bet ir sveikatos sutrikimas, labai didinantis sveikatos priežiūros išlaidas [5, 9]. Ligų valdymo ir profila-ktikos centro duomenimis, lėtinių ligų gydymas sudaro apie 75 proc. visų medicininės priežiūros kaštų. O ŠKL yra brangiausiai kainuojanti ir pagrin-dinė sveikatos priežiūros sistemos finansinė našta. Be to, didėjant nutukimo mastui, senstant populiacijai, kaštai, susiję su ŠKL gydymu, tik didėja. ŠKL gydyti kasmet ES išleidžiama 192 milijardų (mlrd.) eurų (Eur), vidutiniškai 372 Eur žmogui [1]. Netekus darbingo amžiaus žmonių, prarandama apie 35 mlrd. Eur [2]. Dideli ŪIS ir jo sąlygotos lėtinės IŠL kaštai skatina sveikatos politikos formuotojus daugiau dėmesio skirti efektyviai antrinei ŪIS profilaktikai užtikrinti. Svarbu dar ir tai, kad ilgalaikė lėtinė liga sukelia skausmus, diskomfortą, nedarbingumą ir sąlygoja blogesnę gyvenimo koky-bę sergantiems asmenims.

Mokslinis naujumas

Lietuvoje išliekant stabiliai dideliems sergamumo ŠKL rodikliams gydytojams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams tenka spręsti daugelį aktualių klausimų, susijusių su šių ligų pirmine ir antrine profilak-tika. 2015 m. pagal Europos sveikatos apsaugos paslaugų vartotojų indeksą Lietuvai atiteko 32 vieta (tarp 36 šalių ir Škotijos). Tai, lyginant su 2013 m. įvertinimu, rodo pablogėjusią sveikatos priežiūros sistemos padėtį, dėl atskirų sveikatos priežiūros paslaugų neefektyvumo ar pablogėjusio prieina-mumo bei nepakankamos profilaktikos [3]. Ši žinia rodo išliekantį priminės ir antrinės profilaktikos aktualumą ir verčia ieškoti naujų galimybių jos lygiui pagerinti. Šiame darbe, vertinant įvairių veiksnių įtaką persirgusių ŪIS prognozei, analizavome ne tik gretutinių ligų ir būklių svarbą ilgalai-kėms baigtims, bet ir ligos klinikinės eigos ir gydymo įtaką ilgalaikei prog-nozei. Pirmą kartą buvo įvertintas koreguotų (suvaldytų) RV poveikis išgyvenamumui po patirto ŪIS, sunkių ŠK įvykių atsiradimui bei gyvenimo kokybei. Klinikinė įrodymais pagrįsto gydymo nauda mažai tyrinėta, todėl mūsų tyrimas papildė žinias šioje naujoje srityje. Pirmą kartą Lietuvoje įvertintos ligos išlaidos, priklausančios nuo taikyto gydymo būdo, bei skirtingų gydymo metodų ekonominis efektyvumas (rentabilumas). Nagri-nėjant klinikinius ir ekonominius veiksnius, pirmą kartą panaudoti skirtingų valstybinių institucijų turimi duomenys, juos apjungiant ir parodant jų panaudojimo galimybę ne tik sveikatos statistikos klausimais, bet ir moksli-niais tikslais. Lietuvos duomenų bazės nėra susijungusios tarpusavyje.

Oficialiosios sveikatos statistikos duomenys suteikia tik ribotą informaciją, tačiau nesusieja jos su kitais, šiuos rodiklius įtakojančiais klinikiniais veiks-niais. Jungiant duomenis iš kelių bazių, gaunama žymiai tikslesnė informa-cija apie ligos kontrolę, progresavimą ir baigtis. Dėl griežtos asmens duo-menų apsaugos Lietuvoje skirtingų duomenų bazių apjungimas asmens lyg-meniu yra sudėtingas. Tačiau mūsų tyrimas parodo platesnes analizės galimybes, gaunant to paties asmens duomenis iš skirtingų bazių.

Praktinė reikšmė

Tyrimo rezultatai, apimantys įvairių veiksnių, gretutinių ligų, ligos klinikinės eigos įvertinimą, taip pat ir medikamentinio (neinvazinio) ir invazinio gydymo įtakos ilgalaikėms baigtims ir gyvenimo kokybei vertini-mą padeda nusakyti svarbiausias antrinės profilaktikos kryptis. Tai gali būti panaudota ruošiant profilaktikos programas, siekiant geriau valdyti ligą, išvengti įvykių pasikartojimo, pagerinant persirgusių ŪIS gyvenimo koky-bės rodiklius. Mūsų tyrimas papildo kitus mokslinius tyrimus, vertinančius skirtingų ŪIS RV įtaką nepalankioms ŠK baigtims. Tai gali būti panaudota skirstant sveikatos priežiūros sistemos lėšas ligų diagnostikai ir gydymui, parenkant ligas ir veiksnius, kurių kontrolė ypač svarbi. Tyrimas parodo būtinumą gydymo registro po patirto ŪIS įkūrimo Lietuvoje. Tai leistų geriau išnagrinėti medikamentinio gydymo skyrimo ypatumus po patirto ŪIS, jų priežastis ir svarbą sergančiųjų ŪIS tolimajai prognozei. Disertacijos dalis, nagrinėjanti gydymo po ŪIS kaštus yra svarbi sveikatos priežiūros specialistams planuojant išlaidas sveikatos sektoriuje. Tyrimo rezultatai padeda įvertinti problemą ekonominiu požiūriu, optimizuoti ŪIS gydymo išlaidas ir pagerinti ekonominį gydymo efektyvumą. Tyrimas parodo skir-tingų duomenų bazių teikiamų statistinių duomenų apjungimo galimybę tikslesniam statistiniam įvertinimui.

Autoriaus indėlis

Disertacijos ruošimo metu autorė surinko duomenis iš Lietuvos svei-katos mokslų universiteto Kardiologijos klinikos pacientų bazės, Lietuvos statistikos departamento ir Higienos instituto Mirties atvejų ir jų priežasčių registro ir Valstybinės ligonių kasos duomenų bazės „Sveidra“, juos apjungė į bendrą duomenų bazę, atliko statistinius skaičiavimus. Gautus duomenis ir tyrimo rezultatus apibendrino straipsniuose ir disertaciniame darbe.

2. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu asmenų ilgalaikį išgyvena-mumą, sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių riziką ir gydymo kaštus toli-muoju laikotarpiu.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu mirčių ir sunkių širdies bei kraujagyslių įvykių dažnį 8 metų stebėjimo laikotarpiu, atsižvelgiant į ūminio išeminio sindromo klinikinę eigą.

2. Įvertinti IŠL anamnezės, ūminio išeminio sindromo klinikinės eigos, rizikos veiksnių ir gydymo įtaką ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų išgyvenamumui.

3. Nustatyti skirtingų veiksnių įtaką sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių atsiradimui stebėjimo laikotarpiu.

4. Įvertinti išgyvenusių tiriamųjų gyvenimo kokybę ir kokybiško gyvenimo metus, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius.

5. Nustatyti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu asmenų gydymo apimtis ir kaštus per 8 stebėjimo metus.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas pasaulyje 3.1.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Lietuvoje

Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje ŠKL pirmauja mirties prie-žasčių struktūroje [6, 28]. Higienos instituto statistikos duomenimis, 2014 m. vyrų mirtingumas nuo ŠKL sudarė 696,49/100 000 gyventojų, moterų – 826,76/100 000 gyventojų [4]. 2014 m. moterų mirtingumas nuo ŠKL buvo didesnis negu vyrų. Lietuvos sveikatos rodiklių duomenų bazės duomeni-mis, standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL tarp 5 didžiausių Lietuvos mies-tų daug nesiskyrė: didžiausias buvo Kaune (711,3/100 000 gyventojų), ma-žiausias Vilniuje (572,28/100 000 gyventojų), nepriklausomai nuo lyties. Didžiausias moterų mirtingumas nuo ŠKL sudarė 756,9/100 000 gyventojų, vyrų – 653,16/100 000 gyventojų. Mažiausias moterų ir vyrų mirtingumas nuo ŠKL registruotas Vilniuje ir buvo 590,23/100 000 gyventojų moterimis, ir 550,17/100 000 gyventojų vyrams. Tarp skirtingų Lietuvos apskričių didžiausias bendrasis (1040,55/100 000 gyventojų), taip pat vyrų (934,46/ 100 000 gyventojų) ir moterų (1133,82/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL stebėtas Utenos apskrityje. Mažiausias bendrasis (661,74/100 000 gyventojų), vyrų (622,18/100 000 gyventojų) ir moterų (694,98/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL stebėtas Vilniaus apskrityje [6].

Iš 5 didžiausių Lietuvos miestų didžiausias standartizuotas bendrasis mirtingumas nuo IŠL nustatytas Kaune (502,17/100 000 gyventojų) − vyrų 453,98/100 000 gyventojų ir moterų 539,97/100 000 gyventojų. Mažiausias standartizuotas mirtingumas nuo IŠL nustatytas Vilniaus mieste (322,27/ 100 000 gyventojų) – vyrų 338,19/100 000 gyventojų, moterų 309,34/100 000 gyventojų. Vertinant apskričių duomenis, didžiausi bendrojo mirtingumo nuo IŠL rodikliai nustatyti Tauragės apskrityje (672,1/100 000 gyventojų). Didžiausias vyrų standartizuotas mirtingumas nuo IŠL 2014 m. buvo Panevėžio apskrityje − 583,46/100 000, o moterų − Tauragės apskrityje 790,1/100 000 [6].

Tarp 5 didžiausių Lietuvos miestų didžiausias standartizuotas bendrasis (48,24/100 000 gyventojų), vyrų (60,88/100 000 gyventojų) ir moterų (38,32/100 000 gyventojų) mirtingumas nuo MI nustatytas Kauno mieste. Tarp 5 didžiausių Lietuvos miestų mažiausias standartizuotas bendrasis (21,93/100 000 gyventojų), vyrų (35,46/100 000 gyventojų) ir moterų (11,22/100 000 gyventojų) mirtingumas nuo MI buvo Panevėžyje. Tarp apskričių didžiausias standartizuotas bendrasis (49,05/100 000 gyventojų) ir

vyrų (61,96/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo MI nusta-tytas Alytaus apskrityje. Didžiausias moterų standartizuotas mirtingumas nuo MI nustatytas Kauno apskrityje (39,9/100 000 gyventojų). Mažiausias bendrasis (30,78/100 000 gyventojų) ir moterų (23,85/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo MI nustatytas Klaipėdos apskrityje. Ma-žiausias vyrų standartizuotas mirtingumas nuo MI 2014 m. buvo Panevėžio apskrityje (30,32/100 000 gyventojų) [6] (1 lentelė).

1 lentelė. Lietuvos gyventojų standartizuotas mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, išeminės širdies ligos ir miokardo infarkto, 2014 m. Lietuvos statistikos duomenimis

Miestai Standartizuotas mirtingumas nuo

ŠKL/100 000 gyventojų, 2014 m. Standartizuotas mirtingumas nuo IŠL/100 000 gyventojų, 2014 m. Standartizuotas mirtingumas nuo MI/100 000 gyventojų, 2014 m. Bendrasis Vyrų Moterų Bendrasis Vyrų Moterų Bendrasis Vyrų Moterų Vilnius 572,28 550,17 590,23 322,27 338,19 309,34 33,08 39,59 27,79 Kaunas 711,3 653,16 756,9 502,17 453,98 539,97 48,24 60,88 38,32 Klaipėda 643,17 629,38 654,55 349,02 297,76 391,33 30,63 38,1 24,46 Šiauliai 646,12 570,56 705,96 391,1 376,78 402,43 40,92 49,52 34,1 Panevėžys 639,06 640,65 637,81 500,18 522,45 482,56 21,93 35,46 11,22 Alytaus apskr. 885,57 789,64 969,39 634,95 564,85 696,2 49,05 61,96 37,77 Kauno apskr. 750,07 659,87 825,71 519,19 448,16 578,75 47,17 55,83 39,9 Klaipėdos apskr. 675,59 648,53 698,96 416,26 364,39 461,05 30,78 38,81 23,85 Marijampolės apskr. 909,52 825,61 985,25 582,59 547,19 614,53 32,69 31,7 33,59 Panevėžio apskr. 859,66 771,82 934,21 642,42 583,46 692,47 32,9 30,32 35,09 Šiaulių apskr. 807,2 738,77 865,48 512,52 507,33 516,94 43 46,75 39,81 Tauragės apskr. 885,87 737,76 1017,14 672,1 538,97 790,1 39,48 47,13 32,69 Telšių apskr. 796,56 714,17 869,05 539,11 477,59 593,24 38,06 51,75 26,02 Utenos apskr. 1040,55 934,46 1133,82 569,44 554,93 582,2 45,27 46,87 43,86 Vilniaus apskr. 661,74 622,18 964,98 393,52 391,17 395,5 37,18 45,6 30,11 ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; IŠL – išeminė širdies liga; MI – miokardo infarktas, m.– metai; apskr. – apskritis.

3.1.2. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Europoje

Panaši padėtis ir Europoje. 2012 m. statistikos duomenimis, kasmet ŠKL sukelia 4 mln. mirčių Europoje ir daugiau kaip 1,9 mln. mirčių ES. 2014 m. statistikos duomenimis, tai sudaro 46 proc. visų mirčių Europoje (51 proc. mirčių tarp moterų ir 42 proc. mirčių tarp vyrų) ir 40 proc. ES (atitinkamai 43 proc. mirčių tarp moterų ir 36 proc. mirčių tarp vyrų). Kas trečia iš dešimties mirčių Europoje yra sukelta ŠKL, 37 proc. visų mirčių nuo ŠKL įvyksta nesulaukus 75 metų amžiaus, tai sudaro 1,48 mln. mirčių kasmet [27]. ŠKL – vyraujanti vyrų mirties priežastis beveik visose Europos valstybėse (išskyrus 10 valstybių – Belgiją, Daniją, Prancūziją, Izraelį, Nyderlandus, Liuksemburgą, Portugaliją, San Mariną, Slovėniją ir Ispaniją). Tik Danijoje daugiau moterų numiršta nuo piktybinių navikų, bet ne nuo ŠKL [27]. 2012 m. duomenimis, ES valstybėse ŠKL lėmė nuo 60 proc. (Bulgarijoje) iki 25 proc. (Prancūzijoje) vyrų mirtingumą ir nuo 70 proc. (Bulgarijoje) iki 30 proc. (Prancūzijoje ir Nyderlanduose) moterų mirtingu-mą. Didesnis mirtingumas nuo ŠKL buvo Centrinėje ir Rytų Europoje, palyginti su Šiaurės, Pietų ir Vakarų Europos regionais. Keliose Europos valstybėse (Azerbaidžane, Baltarusijoje, Bulgarijoje, Juodkalnijoje, Rumu-nijoje, Makedonijoje, Ukrainoje ir Uzbekistane) daugiau kaip 50 proc. vyrų mirė nuo ŠKL [26]. Pastaruoju laiku mirtingumas nuo ŠKL daugelyje Europos šalių, panašiai ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), mažėja, tačiau vis dar vyrauja mirties priežasčių struktūroje [26, 27]. Pagrindinės ir grėsmingiausios ŠKL formos yra IŠL ir insultas. Sergamumas ŪIS Europoje yra 1 iš 80–170 asmenų per metus [17]. Apie 50 proc. visų mirčių nuo ŠKL Europoje tiek vyrus, tiek moteris ištinka dėl IŠL, o insultas lemia apie trečdalį moterų mirčių ir ketvirtadalį vyrų mirčių [26]. Panašiai ir ES valstybėse, daugiau kaip trečdalis visų mirčių nuo ŠKL nulemia IŠL, o insulto įtaka mirtingumo struktūrai − mažesnė. IŠL – dažniausia mirties priežastis Europoje. Ši liga sukelia 1,8 mln. mirčių kasmet [26, 27]. Daugiau kaip kas penkta moteris (22 proc.) ir kas penktas vyras (20 proc.) Europoje miršta nuo IŠL. ES valstybėse panašūs skaičiai ir sudaro 681 000 mirčių kasmet (15 proc. vyrų ir 13 proc. moterų). IŠL yra dažniausia jaunesnių kaip 75 metų žmonių mirties priežastis Europoje ir lemianti daugiau kaip 734 000 mirčių kasmet. 19 proc. jaunesnių negu 75 m. vyrų ir 17 proc. jaunesnių negu 75 m. moterų miršta nuo IŠL. ES valstybėse panašiai IŠL lemia 206 000 mirčių kasmet ir taip pat vyrauja mirčių priežasčių struktūroje. ES valstybėse IŠL sukelia daugiau mirčių jaunesniems negu 75 metų vyrams, negu dažniausiai jiems nustatomas plaučių vėžys (13 proc. ir 10 proc. atitin-kamai), ir daugiau mirčių jaunesnėms negu 75 metų moterims, negu daž-niausiai joms diagnozuojamas krūties vėžys (9 proc. ir 8 proc. atitinkamai)

[26]. Jaunesnių negu 65 metų asmenų statistikos duomenys panašūs (2 len-telė) [26].

2 lentelė. Mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir išeminės širdies

ligos paplitimas Europoje ir ES valstybėse, 2012 m. statistikos duomenimis

Mirtingumo rodikliai Mirtingumas nuo ŠKL Mirtingumas nuo IŠL

Amžius < 75 m. Europa

Bendras mirusiųjų skaičius per metus

1,5 milijono 734 000 Vyrų 37 proc. (50 proc. Bulgarija –

17 proc. Prancūzija) 19 proc. Moterų 38 proc. (57 proc. Ukraina –

13 proc. Islandija) 17 proc.

Amžius < 75 m. ES valstybės

Bendras mirusiųjų skaičius

per metus 490 000 (27 proc.) 206 000

Vyrų 29 proc. 13 proc.

Moterų 25 proc. 9 proc.

Amžius < 65 m. Europa

Bendras mirusiųjų skaičius per metus

680 000 330 000

Vyrų 31 proc. (43 proc. Bulgarija –

15 proc. Prancūzija) 16 proc. Moterų 26 proc. (38 proc. Bulgarija –

6 proc. Islandija) 10 proc.

Amžius < 65 m. ES valstybės

Bendras mirusiųjų skaičius per metus

211 000 (22 proc.) 92 000

Vyrų 25 proc. 12 proc.

Moterų 18 proc. 6 proc.

ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; IŠL – išeminė širdies liga; m. − metai, ES – Europos Sąjunga.

ŠKL yra pagrindinė jaunesnių negu 75 metų vyrų mirties priežastis 11 iš 27 ES šalių (Bulgarijoje, Kipre, Čekijoje, Estijoje, Suomijoje, Vengrijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje, Rumunijoje ir Slovakijoje). Jaunesnių negu 75 metų moterų ŠKL yra pagrindinė mirties priežastis 5 ES šalyse: Bulga-rijoje, Estijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Rumunijoje. Tarp jaunesnių negu 65 metų asmenų pagrindinė mirties priežastis ŠKL yra 9 ES valstybėse: Bulgarijoje, Kipre, Estijoje, Suomijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje, Rumunijoje ir Slovakijoje. Tik Bulgarijoje jaunesnių negu 65 metų moterų

pagrindinė mirties priežastis yra ŠKL [26]. Didesnis mirtingumas nuo IŠL išlieka Centrinėje ir Rytų Europoje, tačiau 2000−2005 m. laikotarpiu dauge-lyje šių šalių rodikliai stabilizavosi. Tad 1999−2009 m. jaunesnių negu 65 m. vyrų mirties dažnis Islandijoje ir Nyderlanduose sumažėjo nuo 57 proc. iki 55 proc., Ukrainoje, Rusijoje ir Lietuvoje nedidelę teigiamą tendenciją (iki 10 proc. nuo 1999) slėpė staigus rodiklių didėjimas apie 2000-ųjų vidurį. Po šio laikotarpio stebėtas staigus mirtingumo mažėjimas. Estijoje pasiektas ryškus moterų mirtingumo nuo IŠL sumažėjimas 60 proc. 1999−2009 laikotarpiu, o Norvegijoje ir Nyderlanduose rodikliai sumažėjo pusiau per tą patį laikotarpį. Tik Lietuvoje ir Kirgizijoje moterų mirtingumo rodikliai nuo IŠL 2009 m. buvo didesni negu 1999 m. [26].

3.1.3. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas JAV

2004 m. IŠL dažniausiai lėmė mirtį JAV, šia liga dažniau sirgo vyrai (santykis 4 : 1, palyginti su moterų). Vyresnių moterų sergamumas IŠL labai didėjo, jos sirgo vienodai kaip ir vyrai [7]. 2010 m. ŠKL vis dar vyrauja mirtingumo struktūroje ir lemia 235,5 mirčių 100 000 gyventojų, vyrai sirgo dažniau už moteris. Baltaodžių vyrų mirtingumas siekė 278,4/100 000 gyventojų, juodaodžių vyrų 369,2/100 000 gyventojų, moterų duomenys buvo mažesni – 192,2/100 000 gyventojų tarp baltaodžių ir 260,5/100 000 gyventojų tarp juodaodžių moterų. Tačiau 2000−2010 m. stebima teigiama rodiklių dinamika. Šiuo laikotarpiu mirčių, susijusių su ŠKL, dažnis JAV sumažėjo 31 proc. Per tą patį laikotarpį tiesioginių mirčių nuo ŠKL dažnis sumažėjo 16,7 proc. Nors ir teigiama dinamika, pastaraisiais metais ŠKL vis dar vyrauja mirčių struktūroje JAV ir sudaro 31,9 proc. (787 650) visų mirčių (2 465 435), t. y. 1 iš 3 mirčių [22, 23]. 2010 m. duomenimis, JAV kasdien nuo ŠKL miršta > 2150 amerikiečių, vidutiniškai 1 mirtis kas 40 sekundžių. Apie 150 000 amerikiečių, mirusių nuo ŠKL 2010 m., buvo jaunesni negu 65 metų. 34 proc. mirčių, susijusių su ŠKL, ištinka jaunesnius negu 75 metų žmones, tai yra mažiau už vidutinę JAV gyvenimo trukmę (78,7 m.) [22, 24]. IŠL – dažniausia širdies ligos forma JAV [25]. Pati IŠL nulėmė 1 iš 6 mirčių 2010 m. Kasmet JAV registruojama apie 620 000 naujų širdies ligų (pirmojo hospitalizavimo dėl MI arba mirties nuo IŠL bei apie 295 000 kartotinių įvykių. Tad kasmet įvyksta dar apie 150 000 nebylių MI, apytikriai kas 34 sek. Vienas JAV gyventojas patiria ŠK įvykį ir maždaug kas 1 min. 23 sek. numiršta nuo jo [22]. Nustatyta, kad du trečda-liai staiga nuo ŠKL mirusių moterų (64 proc.) ir 50 proc. vyrų JAV neturėjo jokių simptomų [25].

Apibendrinimas: ŠKL nulemia beveik pusę visų mirčių Europoje.

Nors, mirtingumas nuo ŠKL daugelyje Europos šalių mažėja, panašiai, ir

JAV, IŠL vis dar išlieka dažniausia mirties priežastimi, o Rytų Europos valstybėse mirtingumo nuo ŠKL rodikliai išlieka stabiliai dideli. Nepaisant nedidelės teigiamos rodiklių dinamikos, problemos mastai vis dar yra dideli daugelyje Europos valstybių, tame tarpe ir Lietuvoje, kur situacija iš esmės nesikeičia pastaruosius 10 metų, ir ŠKL pirmauja tarp mirčių priežasčių. 2014 m. statistikos duomenimis, didžiausias mirtingumas nuo ŠKL buvo Utenos apskrityje, nuo IŠL – Tauragės apskrityje, o nuo MI – Alytaus apskrityje. Kauno mieste nustatyti didžiausi mirtingumo nuo ŠKL, IŠL ir MI rodikliai.

3.2. Ūminis išeminis sindromas kaip išeminės širdies ligos padarinys

ŪIS – pavojingiausia IŠL būklė, vis dar dažniausia mirties priežastis tiek JAV, tiek Europoje. ŪIS kasmet suserga 3−8/1000 pacientų, ši liga lemia didelį hospitalinį sergamumą ir mirštamumą [12–15]. Deja, mirštamu-mas per pirmuosius metus po ŪIS, nors ir mažėja pastaraisiais dešimtame-čiais, vis dar išlieka labai didelis − net ir šiame amžiuje siekia 20 proc. vyrų ir 26 proc. moterų [12, 14].

ŪIS – bendras terminas, apibrėžiantis būklę: staiga sutrikus vainikinių arterijų kraujotakai atsiranda nestabilioji krūtinės angina (NKA) arba ūminis MI. Šis terminas pradėtas vartoti 2012 m. parengus naujas Europos MI apibrėžties gaires, paremtas ekspertų sutarimu. Europos kardiologų drau-gijos nutarimu, ŪIS sudaro MI su S–T pakilimu (MISST), kai sergant MI daugiau kaip 2 EKG derivacijose stebimas S–T pakilimas. Pacientai, sergantys MI, kuriems nenustatoma S–T segmento pakilimo, priskirti prie ūminio MI be S–T pakilimo (MIBST) grupės [16]. Pacientui, kurio biologiniai žymenys nepadidėję, diagnozuojama NKA. ŪIS sukelia deguonies tiekimo ir vartojimo pusiausvyros sutrikimas − vadinamoji miokardo išemija. Ši nauja apibrėžtis labai svarbi parenkant neatidėliotino gydymo strategiją ir reperfuzijos gydymą [16]. ŪIS pavadinta daug klinikinių įvykių, atsirandančių po vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės plyšimo, komplikuoto tromboze, embolizacija ir skirtingo laipsnio miokardo perfuzijos sutrikimu. Klinikiniai ligos požymiai tiesiogiai priklauso nuo miokardo pažaidos apimties ir sunkumo. Visiškas vaikinės arterijos užakimas, nesant kolateralinės kraujotakos, sukelia MISST arba MIBST. Praeinanti arba dalinė vainikinės arterijos okliuzija, sukeliama arterijos embolizacijos trombu ar distaliosios arterijos dalies aterosklerozin-ės plokštelaterosklerozin-ės fragmentų, taip pat gali sukelti kardiomiocitų nekrozę. Jautrių miokardo nekrozės biologinių žymenų (pvz., troponino) išsiskyrimas į

ją rodo kardiomiocitų mirtį ir patikslina MI apibrėžtį. Nesant širdies ligų žymenų padidėjimo, nustatoma NKA diagnozė. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. išrašomų iš ligoninės asmenų, kuriems buvo diagnozuotas ŪIS, paliekama MISST diagnozė, 25 proc. − MIBST, 38 proc. − NKA diagnozės [17].

Aterosklerozė – dažniausia IŠL, PAL arba miego arterijų ligos priežastis. Aterosklerozė – lėtinė, daugiažidininė, paremta imuninio uždegi-mo teorija, fibroproliferacinė vidutinio dydžio ir stambiųjų arterijų liga, sukelta lipidų sankaupų. Daugelio tyrimų įrodyta ankstyva aterosklerozės pradžia, net vaikystėje. Ligos sunkėjimas neprognozuojamas ir labai skiriasi skirtingų asmenų. Procesas priklauso nuo RV ir individualaus polinkio į aterosklerozę. Didelė trombogeniška aterosklerozinė plokštelė atsiranda per kelis dešimtmečius, todėl yra pakankamai laiko atlikti periodinius patikrinimus ir koreguoti RV. Angiografiniais ir patanatominiais tyrimais nustatyta, kad IŠL komplikuojasi 2 skirtingais būdais. Pirmasis – ateroskle-rozė – iš dalies grįžtamas procesas, trunkantis ilgą laiką ir sukeliantis arterijos spindžio siaurėjimą. Antrasis – gana greitas ir galbūt grįžtamas pro-cesas, vykstantis staigiai, neprognozuojamai ir sukeliantis greitą vainikinės arterijos obstrukciją (trombozę, kraujagyslės spazmą arba abu). Tokiu būdu simptominę IŠL sudaro lėtinės aterosklerozės ir ūminės trombozės derinys, dažnai vadinamas aterotromboze. Lėtinės IŠL patogenezėje vyrauja atero-sklerozė, o kritinio pažeidimo, atsakingo už ŪIS atsiradimą, patogenezėje vyrauja trombozė. Netinkama vainikinės arterijos reakcija, vadinama spaz-mu, taip pat lemiama vazoaktyvių medžiagų vietinio išsiskyrimo. Ankstyvo-je aterosklerozės stadijoAnkstyvo-je dėl oksidacinio streso ir sumažėjusio azoto oksido biologinio pasisavinimo sutrinka nuo endotelio priklausoma vazodilatacija. Tai sukelia monocitų ir T limfocitų adheziją ir šių uždegiminių ląstelių patekimą į kraujagyslių sienelę. Kraujagyslėje kaupiasi lipidai. Prasidedantis uždegimas aterosklerozinę plokštelę padaro nestabilia [18–21]. Aterosklero-zinė plokštelė, ypač pažeista uždegimo arba įplyšusi, išskiria vazokonstrik-cinių medžiagų, pvz., endotelino-1. Prasidėjus trombozei išsiskiria trom-binas, trombocitų serotoninas ir tromboksanas A, toliau palaikantys šį pro-cesą [17]. Retais atvejais, ŪIS gali lemti ne aterosklerozė, bet kiti reti sutri-kimai, pvz., arteritas, trauma, disekcija, trombembolija, įgimtos anomalijos, kokaino vartojimas ar širdies kateterizavimo komplikacija [17].

Apibendrinimas: ŪIS – sunkiausia IŠL forma, nulemianti daugiausia

mirčių JAV ir Europoje. ŪIS atsiranda sutrikus vaikinių arterijų kraujotakai ir pasireiškia MISST, MIBST arba NKA. Dažniausiai, ŪIS atsiradimą lemia pažengusi aterosklerozė, komplikuota ūmine tromboze.

3.3. Ūminio išeminio sindromo patogenezė ir jo prognozę lemiantys veiksniai

Aterosklerozinė ŠKL, ypač IŠL ir išeminis insultas − pagrindinės mirties priežastys Europoje. ŠKL vienodai pavojingos vyrams ir moterims. Nustatyta, kad Europos 42 proc. moterų ir 38 proc. vyrų, jaunesnių kaip 70 metų, visų mirčių priežastis yra ŠKL [5]. Kas 6 vyras ir kas 7 moteris Europoje miršta nuo MI [29]. Europos kardiologų draugijos duomenimis naujų IŠL, išeminio insulto ir PAL kasmet vis daugėja [1, 5]. Tačiau tinkamai pašalinus RV, mir-tingumas nuo ŠKL sumažėja 50 proc., o pagerinus gydymą mirmir-tingumas nuo ŠKL sumažėja 40 proc. [5]. Tyrimais patvirtinta daug ŠKL RV, dauguma jų gali būti koreguojami. Tai arterinė hipertenzija (AH), lipidų apykaitos sutrikimai, antsvoris, rūkymas, nejudra, netinkama mityba ir cukrinis diabetas (CD), taip pat šių RV derinys, vadinamas metaboliniu sindromu [17, 30, 31]. Taip pat svarbūs, bet nekoreguojami yra vyresnis amžius, lytis, šeiminė ŠKL anamnezė.

Uždegimo reikšmė aterosklerozei atsirasti gerai ištirta. Po dirginamojo citokinų, uždegimo molekulių, dislipidemijos ir hipertenzijos poveikio adhe-zijos molekulės padeda monocitams, T ląstelėms ir putliosioms ląstelėms prasiskverbti į kraujagyslės sienelę. Monocitai virsta makrofagais, turinčiais prouždegiminį poveikį, jie silpnina skaidulinę ateromos kapsulę, sukelia imuninius procesus, skatinančius ateromos plyšimą ir ŪIS atsiradimą [32– 35]. Aterosklerozinis pažeidimas priklauso nuo citokinų pusiausvyros [34]. C reaktyvusis baltymas (CRB) ūminėje fazėje yra sisteminio uždegimo žymuo. Nestabiliosios krūtinės anginos metu daugėja CRB ir interleukino-6 (IL-6) – CRB pirmtako. Jei ŪIS sukelia kraujagyslių spazmas, CRB kiekis yra normalus ir rodo, kad uždegiminį procesą sukelia ne miokardo išemija. Didelio jautrumo imuninės analizės būdu pamatuojamas CRB (djCRB) − sveikų žmonių gali prognozuoti MI ir mirtį nuo širdies ligos. Komplikuo-jantis aterosklerozei, atsiranda kraujagyslių endotelio disfunkcija, silpnėja arterijų atsakas, todėl didėja arterijų standumas, kairiojo skilvelio pokrūvis ir mažėja diastolinis vainikinių arterijų prisipildymas [35]. Tyrimai rodo, kad daug žinomų ŪIS RV yra aterosklerozės trigeriai, skatinantys uždegimą ir aterosklerozės komplikavimąsi. Manoma, kad proaterogeniniai mažo tankio lipoproteinai oksiduojasi kraujagyslių intimoje ir taip ateromos viduje susidaro aktyvios molekulės (lipidų hidroperoksidai, lizofosfolipidai ir kt.). Šios aktyvios molekulės aktyvina adhezijos molekules, chemokinus, prouždegiminius citokinus ir kitus uždegimo tarpininkus (mediatorius) makrofaguose ir kraujagyslės sienelės ląstelėse. Keletas bandomųjų tyrimų įrodė antiaterosklerozinį antioksidantų poveikį, esant dislipidemijai. Kitos lipoproteinų dalelės taip pat oksiduojasi. Manoma, kad labai mažo tankio

lipoproteinai gali patys aktyvinti prouždegimines kraujagyslių ląstelių funk-cijas. Didelio tankio lipoproteinai, pernešdami antioksidantus, neutralizuoja oksiduotų lipidų prouždegiminį poveikį [21]. Daug epidemiologinių tyrimų įrodė stiprų ryšį tarp lipoproteinų apykaitos sutrikimų ir IŠL. The Multiple

Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 6 metų stebėjimo tyrimo, atlikto

JAV, tirti 356222 vyrai, turintys skirtingus ŠKL RV. Tyrimo metu nusta-tyta, kad padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje labai didina ŠKL riziką [19, 36, 37]. 2008 metais buvo paskelbtas 25 stebėjimo metų tyrimas, parodęs, kad bendrojo cholesterolio kiekis kraujyje yra stiprus nepriklausomas veiksnys, didinantis širdies liga sergančių žmonių mirtingumą. Nustatyta, kad didėjant bendrojo cholesterolio kiekiui kraujyje daugiau kaip 4,14 mmol/l (160 mg/dl), atitinkamai didėja širdies ligos lemiama mirties rizika [37]. Kitais tyrimais įrodyta, kad sumažėjus bendrojo cholesterolio kiekiui kraujyje 10 proc., IŠL rizika 5 metų laikotarpiu sumažėja 25 proc. [5]. Didelės apimties atsitiktinės imties klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad sumažėjus mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) kiekiui kraujyje 1 mmol/l, ūminių širdies sutrikimų rizika sumažėja 20 proc., o ŠKL lemiamas mirtingumas 22 proc. [1, 5, 38–40]. Lipoproteinų sutrikimo gydy-mas mažina naujų aterosklerozinių plokštelių susidarymą, atkuria endotelio funkciją ir labai mažina širdies ligų lemiamų įvykių dažnį [7]. The National

Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) registro 2005−

2008 m. duomenimis, JAV buvo 71 mln. (33,5 proc.) suaugusių asmenų, kuriems nustatytas padidėjęs lipidų kiekis kraujyje, tačiau tik 34 mln. (48,1 proc.) iš jų buvo gydomi, ir tik 23 mln., (33,2 proc.) pasiekė tikslinę lipidų koncentraciją kraujyje. Palyginti su to paties registro 1999–2002 m. duomenimis, gydomų asmenų padaugėjo (nuo 28,4 proc. iki 48,1 proc.). Valdomos dislipidemijos dažnis taip pat padidėjo (nuo 14,6 proc. iki 33,2 proc.) [19, 39]. 1999–2000 metais Europoje pradėtas EUROASPIRE (angl.

the European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) registras. 1995–2000 metų laikotarpiu dislipidemijos dažnis

Europoje sumažėjo nuo 86,2 proc. iki 58,8 proc. 2006–2007 m., atlikus EUROASPIRE III tyrimą, kuriame dalyvavo ir Lietuva, nustatyta, kad net 76,5 proc. iš 13 935 sergančių IŠL pacientų buvo nustatytas padidėjęs bendrojo cholesterolio ir MTL-C kiekis. 51 proc. asmenų nustatytas > 4,5 mmol/l bendrojo cholesterolio kiekis (t. y. daugiau už tikslinį dydį), ir tik pusei jų tikslinis cholesterolio dydis pasiektas cholesterolio kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, nors šių skyrimas buvo gana didelis (80,7 proc.) [41]. Tarptautiniame MONICA projekte taip pat nustatyta, kad 2003 metais Kauno vyrų vidutinis bendrojo cholesterolio kiekis kraujyje buvo apie 6,0 mmol/l, moterų – 6,5 mmol/l. Lietuvos moterys pirmavo tyrime tarp 21 šalies, o vyrai – pateko į sąrašo vidurį [42]. Daug epidemiologinių tyrimų

parodė, kad sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-C) kiekis taip pat yra nepriklausomas ŠKL RV. Jau Framinghamo tyrimo metu nustatyta, kad asmenims, kurių DTL-C kiekis kraujyje < 1,03 mmol/l (40 mg/dL), širdinių įvykių rizika padidėja 43–44 proc. [19, 43]. Asmenų, kurių DTL-C kiekis kraujyje < 0,9 mmol/l (35 mg/dL), ŠKL rizika 8 kartus didesnė, palyginti su tais, kurių DTL-C kiekis kraujyje >1,68 mmol/l (65 mg/dL) [19]. Tyrimai rodo, kad tai gana dažnas populiacijos reiškinys: 16– 18 proc. vyrų ir 3–6 proc. moterų turi DTL-C < 0,9 mmol/l [44]. Be to, sumažėjęs DTL-C kiekis kraujyje yra grėsminga būklė, labai didinanti ŠKL riziką: vienas iš metabolinio sindromo komponentų. AH ir dislipidemija yra aterosklerozės RV. Manoma, kad uždegimas turi didelę įtaką hipertenzijos patogenezei ir sieja ją su ateroksleroze. Nustatyta, kad angiotenzinas II, sukeliantis kraujagyslių spazmą, ne tik didina arterinį kraujospūdį (AKS), bet ir sukelia kraujagyslių intimos uždegimą. Angiotenzinas II didina lygiųjų raumenų kraujagyslių ląstelėse prouždegiminių citokinų gamybą. Todėl šiuolaikinis AH gydymas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos blokatoriais, slopinančiais angiotenzino II gamybą, turi ne tik antihiperten-zinį, bet ir antiaterosklerozinį poveikį [21]. Panašiu būdu, skatindamas ląstelių uždegimą, nepalankiai veikia CD. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje skatina savitųjų glikozilinimo produktų susidarymą, proužde-giminių citokinų ir kitų uždeproužde-giminių ląstelių kraujagyslių sienelėse gamybą. CD palaiko oksidacinį stresą, o tai savo ruožtu skatina aterosklerozę [21]. Daugelio tyrimų įrodyta, kad rūkymas yra reikšmingas IŠL rizikos veiksnys. Daugelio epidemiologinių tyrimų duomenimis, rūkymas didina MI ir mirties nuo širdies ligų riziką [45]. MI rizika didėja didėjant surūkytų per dieną cigarečių skaičiui. Ir priešingai, nustojus rūkyti, naujo ir pasikartojančio MI rizika labai sumažėja [46]. Cigaretės dūmuose yra daug pavojingų medžiagų, pvz., nikotino, anglies monoksido, dervos ir karbonilo junginių [45]. Įdomu, kad yra tyrimų, parodžiusių, kad vien rūkymas nesukelia aterosklerozės ryškėjimo. Tačiau kartu su kitais IŠL RV jis skatina aterosklerozę [46]. Rūkymas turi įtakos visoms aterosklerozės stadijoms – nuo endotelio disfunkcijos iki klinikinių įvykių, sukeliančių trombozę. Tikslūs toksiniai cigaretės dūmų komponentai ir mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Manoma, kad rūkymas didina uždegimą, trombozę ir MTL-C oksi-davimą [5, 45]. Tyrimai parodė, kad rūkymas neigiamai veikia nuo endo-telio priklausomą tiek vainikinių kraujagyslių, tiek kitų smulkesnių arterijų vazodilataciją. Azoto monoksidas – tai laisvasis radikalas, lemiantis endote-lio vazodilataciją. Daugelyje in vitro tyrimų, kur buvo panaudotas iš cigare-čių dūmų ekstraguotas nikotinas, parodė, kad jam veikiant mažėja azoto monoksido biologinis pasisavinimas ir nuo endotelio priklausanti vazodila-tacija. Uždegimo atsakas – pagrindinis aterosklerozės pradžią ir sunkėjimą

lemiantis komponentas. Keletas tyrimų parodė, kad rūkymas 20–25 proc. padidina leukocitų kiekį periferiniame kraujyje. Tai susiję su rūkančių žmo-nių daugelio uždegimo žymenų, pvz., djCRB, IL-6 ir audižmo-nių nekrozės faktorius alfa kiekio kraujyje, padidėjimu [47, 48]. Ankstyvos aterosklero-zės metu leukocitai susitelkia endotelio ląstelių paviršiuje, o uždegiminių citokinų kiekio padidėjimas stiprina leukocitų ir endotelio ląstelių tarpusa-vio sąveiką. Rūkaliams 200 proc. didėja monocitų migravimas pro endotelio ląsteles, tai labai didina tiek kraujo, tiek kraujagyslės sienelės uždegimą [49]. Trečiasis mechanizmas, kuriuo, kaip manoma, rūkymas didina atero-sklerozės sunkėjimą – lipidų profilio pokyčiai. Pastebėta, kad rūkaliams būdingas padidėjęs bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir MTL-C kiekis kraujyje. Rūkančių asmenų DTL-C kiekis yra mažesnis, palyginti su nerū-kančiais. Tikslūs rūkalių dislipidemijos mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Manoma, kad trigliceridų ir DTL-C kiekio pokyčiai gali būti susiję su atsp-arumu insulinui, kuris, kaip manoma, yra paleidžiamasis ŠKL atsiradimo mechanizmas. Be to, laisvieji radikalai, esantys cigarečių dūmuose, kraujo plazmoje sukelia cirkuliuojančių MTL-C oksidavimą, oksiduotas MTL-C skatina arterijų intimos uždegimo procesus, stimuliuoja monocitų adheziją į arterijų sienelę ir aktyvina aterosklerozę [5]. Rūkymo metu didėja lipidų peroksidavimas ir autoantikūnų prieš oksiduotą MTL-C gamyba, oksiduotas MTL-C greičiau suimamas makrofagų ir susidaro putliosios ląstelės, kurios, prasiskverbdamos į arterijos sienelę, lemia ateromos susidarymą [45]. Be to, rūkaliams būdingas padidėjęs trombozinių įvykių skaičius ir kraujagyslių spazmai, galintys sukelti ŪIS. Rūkymo nulemtas trombocitų funkcijos blogėjimas ir savaiminis agregacijos padidėjimas, kartu ir padidėjęs fibrino-geno kiekis ir sumažėjusi endogeninė fibrinolizė didina trombozės įvykių tikimybę [48]. Visas anksčiau aprašytas neigiamas rūkymo poveikis krauja-gyslei yra nulemtas ne tiesioginio nikotino poveikio, o daugelio kitų medžiagų, esančių cigarečių dūmuose, sukeliamo oksidacinio streso [45]. Remiantis naujausiais įrodymais, nikotinas turi mažai įtakos aterosklerozės procesui, todėl pakaitinė nikotino terapija neblogina širdies ligomis sergančių pacientų baigčių [5]. Bandomaisiais tyrimais įrodyta, kad daug rūkymo sukelto neigiamo poveikio padarinių yra visiškai arba iš dalies grįžtami. Nustojus rūkyti, išnyksta ūminis rūkymo poveikis homeostazei ir aterosklerozinės plokštelės stabilumui. Tačiau ilgalaikis ateromos susidary-mo procesas nėra visiškai grįžtamas, todėl metusio rūkyti asmens ŠKL rizika niekada neatitiks nerūkančio asmens lygio [5]. Ieškant būdų atitolinti ir sustabdyti aterosklerozės procesą, ieškoma naujų IŠL RV, lemiančių pacientų prognozę. Daugelio klinikinių tyrimų metu tyrinėta homocisteino, fibronogeno, 1 tipo plazminogeno aktyviklio koncentracijos kraujyje padi-dėjimas, sutrikęs trombocitų reaktyvumas ir kt. [17]. Tyrimais nustatyta, kad

mažas kūdikio gimimo svoris 2–3 kartus didina IŠL riziką, palyginti su nor-malaus svorio naujagimiais. Taip pat pastebėta, kad mažas gimimo svoris susijęs su dažnesniu AH, 2 tipo CD, padidėjusio cholesterolio kiekiu ir di-desne fibrinogeno koncentracija kraujyje. Vyresnių žmonių šių RV atsira-dimas taip pat susijęs su per maža kūdikio galvos apimtimi ir su placentos išsivystymo pažeidimais [17]. Širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) ramybės tarpsniu, PAL, lėtinė inkstų liga, sunki krūtinės angina (KA) yra laikomi gana naujais IŠL prognozę įtakojančiais veiksniais [31]. Lėtinės obstrukci-nės plaučių ligos (LOPL) metu atsiranda plaučių uždegimas, į kurio pato-genezę įtraukiami neutrofilai, makrofagai, T limfocitai, daugėja leukotrienų B4, interleukinų 1, 6 ir 8b bei α audinių nekrozės faktoriaus. Nustatyta duomenų, kad uždegimas per alveolinius makrofagus gali išplisti į sisteminę plaučių kraujotaką. Pozitronų emisijos tomografijos LOPL metu nustatyta ryškus aortos uždegimas ir dažnos kitos gretutinės uždegiminės kilmės ligos – griaučių raumenų disfunkciją sukeliančios ligos, osteoporozė ir CD. Uždegimas, išplitęs į sisteminę plaučių kraujotaką, didina arterijų standumą, sukelia diastolinę disfunkciją ir IŠL [35]. Didėjant plaučių kraujagyslių pasipriešinimui, pleištiniam kapiliarų slėgiui bei širdies pokrūviui, didėja spaudimas plaučių arterijoje, prasideda plautinė hipertenzija. Plintantis plau-čių kraujagyslių uždegimas ir jo sukelta plauplau-čių kraujagyslių endotelio dis-funkcija skatina plautinės hipertenzijos sunkėjimą. Progresuojantis diasto-linis ŠN didina nepalankių širdies ligų nulemtų baigčių riziką. Padidėjusio plaučių prisipildymo (hiperinfliacijos) metu spaudimas tarpuplautyje didėja, tai lemia fiziologinius pokyčius, sukeliančius kairiojo ir dešiniojo skilvelių diastolinę disfunkciją [35], didėja proteolizinių fermentų aktyvumas, atsi-randa jungiamojo audinio remodeliavimasis. Proteolizinių fermentų užpildo metaloproteinazės (MMP) ardo tarpląstelinio plaučių užpildo kolageną ir elastiną bei turi uždegimą palaikantį poveikį esant rūkymo sukeltai emfize-mai. MMP taip pat dalyvauja oksidaciniame strese, lemia ir kitų neplautinių kraujagyslių remodeliavimąsi aterosklerozės metu [32, 34, 50, 51]. Daugelio tyrimų įrodyta, kad LOPL gydymas mažina nepalankių ŠKL baigčių riziką. Nėra iki galo aišku, ar kvėpuojamieji vaistai, mažindami uždegimines plau-čių reakcijas, gali sumažinti sisteminį uždegimą. Tačiau daugeliu tyrimų nustatyta djCRB kiekis (iki 20 proc.), IL-6 kiekis, taip pat impulsinės bangos greitis, vartojant inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus ir salme-terolį, sumažėja. Impulsinės bangos greičio padidėjimas aortoje 1 m/s didina ŠKL nulemtos mirties riziką 15 proc. Taigi, daugėjant įrodymų, kad LOPL susijusi su padidėjusiu ŠKL sergamumu, šis veiksnys turėtų sulaukti dides-nio medikų bendruomenės dėmesio. Jis gali būti koreguojamas, o pavėlavus nustatyti šią diagnozę, gali didėti sergamumas ir mirtingumas nuo ŠKL. Epidemiologiniai tyrimai patikimai įrodė, kad ŠSD ramybės tarpsniu yra

nepriklausomas IŠL RV, patikimai prognozuojantis IŠL sergančių pacientų mirštamumą nuo ŠKL [52, 53]. Jau Framinghamo tyrimas parodė, kad vyrams, kurių ŠSD buvo > 87 k./min., mirties rizika buvo 6 kartus didesnė, palyginti su tais, kurių ŠSD buvo < 66 k./min. [54]. ŠSD ramybės tarpsniu padidėjimas yra nepriklausomas persirgusių MI pacientų ŠN, hipotenzijos, šoko RV [53]. Daugeliu tyrimų nustatyta, kad pacientams 1 metų laikotarpiu po persirgto ŪIS ŠSD yra nepriklausomas mirties nuo ŠKL veiksnys [52, 53]. SPRINT-2 (angl. the Secondary Prevention Reinfarction Israeli

Nifedipine Trial-2) tyrimo metu nustatyta, kad ŠSD padidėjimas 15 k./min.,

sergant ūminiu MI, savarankiškai 1,36 karto didina širdinės mirties riziką. Panašūs duomenys nustatyti ir platesnio GISSI-3 tyrimo metu, kai pacientų, kurių ŠSD 81–100 k./min., hospitalinio mirštamumo dažnis buvo dvigubai didesnis, palyginti su tais, kurių ŠSD < 60 k./min., o GISSI-Prevenzione tyrimo metu ŠSD ≥ 75 k./min. išvykstant iš ligoninės buvo susijęs su reikšmingai didesniu mirštamumu 4 metų laikotarpiu [53]. Retėjant ŠSD, mažėja bendrasis mirtingumas, pakartotinio MI ir mirties nuo ŠKL rizika [55–57]. ŠSD sumažėjus 10 k./min., mirties nuo ŠKL santykinė rizika (SR) sumažėja 30 proc., staigiosios mirties rizika sumažėja 39 proc., bendrojo mirštamumo rizika sumažėja 20 proc. [58]. Panašius duomenis skelbia dideli GRACE, CRUSADE registrai. GRACE tyrimo metu (43 810 tiriamų-jų, persirgusių ŪIS) > 30 k./min. padidėjęs ŠSD reikšmingai didino hospita-linį mirštamumą ir mirštamumą 6 mėnesių laikotarpiu. CRUSADE registro (135 164 tiriamųjų, sirgusių MIBST ir NKA) duomenimis, ŠSD 90–99 k./min. 1,21 karto didino jungtinių ŠK baigčių (mirties nuo ŠKL, pakarto-tinio MI ar insulto) riziką bei 1,4 karto didino bendrojo mirštamumo riziką, palyginti su tiriamaisiais, kurių ŠSD buvo 60–69 k./min. [53]. Manoma, kad ŠSD pokyčiai susiję su simpatinio aktyvumo padidėjimu arba parasimpati-nio tonuso sumažėjimu. Tai sukelia pavojingus ritmo sutrikimus ir staigią mirtį esant miokardo išemijai arba ŠN. Be to, simpatinio tonuso padidėjimas stiprina uždegimą ir galbūt skatina aterosklerozę. Yra tyrimų, įrodančių, kad ŠSD, ŠSD kintamumas ir djCRB yra tarpusavyje susiję ir didina mirties riziką [59]. Didėjant ŠSD, daugėja fibrinogeno, djCRB ir kitų uždegimo ląstelių [60]. ŠSD glaudžiai susijęs su kraujagyslių elastingumu, kairiojo skilvelio prisipildymu. Dažnėjant ŠSD, didėja deguonies pasisavinimas mio-karde, mažėja diastolinio prisipildymo trukmė, mažėja vainikinių arterijų kraujotaka, kraujagyslės praranda elastingumą ir būna standesnės, progre-suoja endotelio stresas, tai lemia uždegimo tarpininkų (mediatorių) daugė-jimą ir aterosklerozės sunkėdaugė-jimą. Kai kurių autorių duomenimis, ŠSD > 80 k./min. skatina ateromos plyšimą 6 mėn. laikotarpiu [61]. BEAUTIFUL tyrimo įrodyta, kad ŠSD ≥ 70 k./min. reikšmingai didina mirštamumo nuo ŠKL, hospitalizavimo dėl ŠN ar MI, kraujotakos atkūrimo procedūrų dažnį

[62, 63]. Anksčiau atlikto mūsų tyrimo metu nustatyta, kad ŠSD ≥ 71 k./min. reikšmingai didina mirties nuo ŠKL riziką 1 metų laikotarpiu po persirgto ŪIS, p = 0,016 [52].

Išgyvenusiems po ŪIS išlieka labai didelė liekamoji ŠKL rizika, t.y. labai didelė ŠK įvykių tikimybė. ŠK įvykiai gali pasireikšti pakartotiniu ŪIS, staigia mirtimi, ŠN, ritmo ir laidumo sutrikimais, KA priepuoliais arba insultu. Persirgusių ŪIS asmenų prognozė priklauso nuo daug individualių veiksnių, pasireiškiančių dar iki susergant pirmuoju ŪIS. Sergančio ŪIS žmogaus prognozei svarbūs ligos pradžioje nustatyti didelės rizikos veiksniai, tokie kaip vyresnis amžius, padažnėjęs ŠSD, hipotenzija, I funkcinės klasės ŠN pagal Killipą, priekinis MI, anksčiau persirgtas MI, padidėjęs kreatinino kiekis kraujo serume ir ŠN anamnezė [64]. Paciento, sergančio MISST, lipidų kiekis kraujyje, glikemijos duomenys ir inkstų funkcija iki susergant ŪIS yra tiek pat prognostiškai svarbūs [29]. Kiekybinis sergančio ŪIS paciento rizikos įvertinimas naudingas priimant medicinos sprendimus. Sukurta daug rizikos skaičiuoklių, padedančių įvertinti tokio paciento išemijos riziką (pvz., GRACE, CRUSADE). Ankstyvas pacientų rizikos įvertinimas padeda nustatyti pacientą, turintį didesnę riziką pakartotiniai susirgti ŠKL. Tokiam pacientui reiktų taikyti intensyvesnį medikamentinį ir intervencinį gydymą. Kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, IŠL sunkumas, revaskuliarizacijos atlikimas, liekamosios išemijos nustatymas neinvaziniais tyrimais − ilgalaikei prognozei svarbūs veiksniai, atspindintys nepalankią ligos eigą [65].

Apibendrinimas: Aterosklerozės patogenezė yra sudėtinga ir

daugia-veiksnė. Kraujagyslių sienelės aterosklerozė priklauso nuo daugelio chemi-nių veikschemi-nių, skatinančių uždegimo progresavimą. Dalis šių medžiagų, tiesiogiai dalyvaujančių skatinant atsirasti uždegimui, kaip pvz. dj-CRB, gali būti pamatuojami ir yra vadinami naujaisiais ŠKL RV. Uždegimas tiesiogiai įtakoja aterogeninių lipoproteinų poveikį į kraujagyslės sienelę ir ateromos susidarymą ir plyšimą. Greta to, kraujagyslių sienelių uždegimas skatina AH atsiradimą, o padidėjęs AKS savo ruožtu didina kraujagyslių standumą ir pats skatina aterosklerozės progresavimą. Panašiai, CD ir rūky-mas sukelia oksidacinį stresą kraujagyslėse ir skatina aterosklerozę. Rūky-mas sukelia uždegimą kraujagyslių sienelėje, sumažina išsiskiriančių vazo-dilatacinių medžiagų kiekį bei provokuoja aterogeninę dislipidemiją, trombozę ir kraujagyslių spazmą, tokiu būdu skatindamas ŪIS atsiradimą. Literatūroje aptariami dalis naujų ir mažai ištirtų ŪIS RV, tokių kaip homocisteino, fibrinogeno koncentracija kraujyje. Greta laboratorinių žyme-nų naujais ŪIS prognozę įtakojančiais veiksniais vadinami mažas naujagi-mio svoris, ŠSD ramybės tarpsniu, PAL, LOPL, lėtinė inkstų liga, sunki KA. Kaip manoma, daugelio šių veiksnių poveikis taip pat pasireiškia siste-miniu uždegimu, kitų veikimo mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Šiame

skirsnyje aptarti ŪIS RV veikdami patogenetiškai gali įtakoti ŪIS persir-gusių asmenų prognozę ir pakartotinių ŠK įvykių dažnį, todėl dalis jų ir buvo tirta šiame disertaciniame darbe.

3.4. Ūminio išeminio sindromo gydymas ir kaštai

Visos su ŪIS gydymu susijusios ir patikimais didelės apimties tyrimais pagrįstos rekomendacijos yra apsvarstytos ir pateiktos ekspertų sutarimo dokumentuose. Su ŪIS gydymu susijusią rekomendaciją pateikia Europos kardiologų draugijos išleistos MISST ir MIBST gydymo gairės, ŠKL profi-laktikos gairės, taip pat Amerikos širdies asociacijos ŪIS gydymo gairės [29, 65, 66]. Šių gydymo gairių rekomendacijos sugrupuotos ir skelbiamos pagal rekomenduojamų priemonių įtaką ŠKL baigtims. Pagrindiniai sergan-čių ŪIS pacientų gydymo principai:

• Pacientams, sergantiems ūminiu MISST, per 90 min. nuo simpto-mų atsiradimo pradžios turi būti taikoma gydomoji perkutaninė transliuminalinė vaikinių arterijų angioplastika (PTVAA) [29]. • Nesant galimybės sergantiems MISST pacientams per 90 min. nuo

simptomų pradžios atlikti PTVAA, būtina skirti neatidėliotiną fibri-nolizę [29].

• Esant neveiksmingai fibrinolizei, MISST sergančiam pacientui turi būti atlikta neatidėliotina PTVAA [29].

• Atlikus efektyvią fibrinolizę MISST sergančiam pacientui, per 24 valandas turi būti atlikta PTVAA [29].

• Pacientams, sergantiems ūminiu MIBST arba NKA, turintiems di-delę arba vidutinę ŠKL riziką, turi būti atliekama ankstyva vainiki-nių arterijų angiografija (VAA) ir prireikus – revaskuliarizacija ir stento implantavimas [65].

• Pacientams, segantiems ŪIS, turi būti skiriamas įrodymais iš dau-giacentrių atsitiktinių imčių tyrimų arba metaanalizių duomenimis pagrįstas (IA klasės skyrimo indikacija) gydymas − angiotenzino konvertuojančiojo fermento slopikliai (inhibitoriai) (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) jeigu AKFI netoleruo-jami, beta blokatoriai (BB), statinai ir antiagregantai [29, 65]. • Daugeliui pacientų, kuriems nustatytos gyvybei pavojingos

aritmi-jos arba ryškus ŠN, skiriamas standartinis medikamentinis gydy-mas ir gali būti implantuojami kardioverteriai–defibriliatoriai arba širdį resinchronizuojančiojo gydymo prietaisai.

• Antrinės profilaktikos priemonės turi būti suteiktos visiems pacien-tams, persirgusiems ŪIS [29, 65].

Laikantis gairių rekomendacijų, mirštamumas sumažėja 12 proc. [67]. IŠL, kaip mirties priežastis, vis dar pirmauja mirtingumo struktūroje. Daugelio šalių mokslininkų apskaičiuotos šios ligos gydymo išlaidos verčia vėl ir vėl peržiūrėti ŪIS lemiančius veiksnius, diagnostikos ir gydymo algoritmus, ieškoti efektyvesnių kovos su šia liga būdų. Nacionalinis Ško-tijos registras 2007 metais paskelbė, kad pavykus išvengti ŠK įvykių būtų sutaupoma 60 000 lovadienių per metus − taip būtų dar sutaupoma 20 mln. Eur sveikatos priežiūros išlaidų. Tai sudarytų apie 16 proc. visų ŪIS ir jo komplikacijoms gydyti skiriamų lėšų per metus. 3 lentelėje pateikiami kaštai, kuriuos galima sutaupyti, vartojant gairių pateikiamus ligos diagnos-tikos ir gydymo algoritmus [67]. Škotijos gairių duomenimis, daugiausia leidžia sutaupyti tinkamas ŠKL įvertinimas, statinų ir antihipertenzinio gydymo vartojimas.

3 lentelė. Sunkūs širdies ir kraujagyslių įvykiai, kurių galima išvengti, ir galimi sutaupyti kaštai klinikinėje praktikoje taikant gairių rekomendacijas, Škotijos širdies ir kraujagyslių ligų gairių duomenimis

Rekomendacija Išvengta mirčių per 5 m. Išvengta įvykių per 5 m. Išsaugoti lovadieniai per metus Sutaupyti kaštai per metus (mln. GBP) Statinai – pirminei profilaktikai 2678 7229 17 052 5,9 Statinai – antrinei profilaktikai 718 9437 19 770 6,8 Antihipertenziniai vaistai 950 2761 9108 2,5 Kitos priemonės profilaktikai 740 2614 5135 1,9 Bendros rekomendacijos profilaktikai 5086 22 041 51 065 17,1 ŪIS gairės 896 2176 2394 1,2 Aritmijų ir ŠN gairės 1232 2851 7074 2,3 Bendros ŠK įvykių rekomendacijos 7214 27 068 60 533 20,6

ŠK – širdies ir kraujagyslių; m. – metai; mln. – milijonai, ŪIS – ūminis išeminis sindromas; ŠN – širdies nepakankamumas;, GBP – Didžiosios Britanijos svarai sterlingai.

Bendri IŠL metiniai kaštai per 1 metus Škotijoje sudarė 40 mln. Didžiosios Britanijos svarų sterlingų (GBP), o per 6 metus jie padidėja iki 69 mln. GBP. Didžiąją dalį kaštų sudaro profilaktikai skiriamos lėšos, todėl

pirminei ŪIS profilaktikai ypač svarbu RV, tarp jų ir naujų, lemiančių ŪIS atsiradimą, išaiškinimas, o taip pat tinkamas gydymas persirgus ŪIS (antrinė profilaktika) (4 lentelė). Didžiausios išlaidos tenka gydymui statinais ir sudaro 25 proc. bendrų kaštų per 1 metus, ir 45 proc. bendrų kaštų per 6 metus [67].

4 lentelė. Bendros išeminės širdies ligos gydymo išlaidos Škotijos širdies ir kraujagyslių ligų gairių duomenimis

Būklė Išlaidos per 1 metus (mln. GBP) Išlaidos per 6 metus (mln. GBP)

ŪIS 5 5

Aritmijos 4 4

ŠN 7 7

Profilaktika 24 53

Iš viso: 40 69

ŪIS – ūminis išeminis sindromas; ŠN – širdies nepakankamumas; mln.− milijonai; GBP – Didžiosios Britanijos svarai sterlingai.

Papildomi kaštai PTVAA, atliktai MISST metu, Škotijos registro duo-menimis, sudaro 1,0 mln. GBP per metus. Ankstyvos VAA ir PTVAA MIBST metu kaštai sudaro 3,4 mln. GBP per metus. IŠL sergančių žmonių implantuojamo kardioverteriaus–defibriliatoriaus arba širdį resinchronizuo-jančiojo gydymo prietaisų implantavimo metinės išlaidos yra 8,0 mln. GBP. Medikamentinio gydymo išlaidos sudaro 14 mln. GBP per metus ir padidėja iki 44 mln. GBP per 6 metus. Vidutinės ŪIS sergančių žmonių ir jo kompli-kacijų gydymo išlaidos 2006 m. Škotijoje parodytos 5 lentelėje.

5 lentelė. Vidutinės ūminio išeminio sindromo gydymo išlaidos Škotijoje, 2006 m.

Diagnozė Hospitalizuotų

asmenų skaičius Vidutinė hospitalizavimo trukmė Vidutinės išlaidos/ pacientui (GBP)

NKA 7604 4,28 1760

Ūminis MI 7956 9,53 3990

Pakartotinis MI 819 9,54 4240

ŠN 5978 16,02 5105

Insultas 6792 23,19 5955

NKA – nestabilioji krūtinės angina; MI – miokardo infarktas; ŠN – širdies nepakankamu-mas; GBP – Didžiosios Britanijos svarai sterlingai.

Vidutinės ŪIS sergančių žmonių pirminės PTVAA išlaidos, Škotijos registro duomenimis, sudaro 4325 GBP, pakaitinės skubios PTVAA išlai-dos − 4963 GBP, planinės VAA − 849 GBP, planinės − PTVAA – 2832 GBP, vainikinių arterijų jungties operacijos (VAJO) – 11 826 GBP. 2006 m. Škotijos duomenimis, MISST gydyti skirtos tikrosios išlaidos sudarė 18,7 mln. GBP, o visiškai laikantis gairių rekomendacijų − hipotetinės išlaidos sudaro 19,7 mln. GBP, t. y. rekomendacijų laikymasis lemia papildomai 1 mln. GBP išlaidų [67]. Panašaus 2009 metų Australijos registro duomeni-mis, bendrosios išlaidos, susijusios su ŪIS (tiesiogiai ir netiesiogiai), sudarė 17 895 mln. Australijos dolerių (AUD), tarp jų − tiesiogiai sveikatos siste-mos patiriasiste-mos su liga susijusios išlaidos − 1767 mln. AUD (vyrų − 1104 mln. AUD, moterų − 663 mln. AUD), netiesioginės išlaidos dėl netekto darbingumo buvo 2327 mln. AUD, išlaidos dėl pirmalaikės mir-ties − 287 mln. AUD. Bendrosios vieno ŪIS įvykio išlaidos sudarė 204 000 AUD (6 lentelė) [68].

6 lentelė. Su ūminiu išeminiu sindromu susijusios išlaidos, Australijos 2009 m. registro duomenimis

Išlaidos ŪMI (mln. AUD) NKA (mln. AUD) ŪIS (mln. AUD) Tiesioginės sveikatos

sistemos išlaidos 1191 577 1767

Prarastas našumas (netektas

darbingumas) 1254 1073 2327

Prarastas našumas

(priešlaikinė mirtis) 287 0 287

Netiesioginė priežiūra 411 280 691

Dedveito (paslėptų išlaidų)

praradimas 328 159 486

Prarasti sveiko gyvenimo

metai dėl neįgalumo 719 311 1030

Prarasti sveiko gyvenimo

metai dėl priešlaikinės mirties 11 307 0 11 307 Iš viso: 15 497 2400 17 895 Vieno įvykio išlaidos 281 000 74 000 204 000 ŪIS – ūminis išeminis sindromas; NKA – nestabilioji krūtinės angina; ŪMI – ūminis mio-kardo infarktas; mln. – milijonas; AUD – Australijos doleriai.

67,4 proc. tiesioginių išlaidų, t. y. 1191 mln. AUD, sudarė išlaidos dėl ūminio MI, išlaidos, susijusios su NKA, sudarė 577 mln. AUD. Nuo 2000 m., registro duomenimis, tiesioginės išlaidos didėja (7 lentelė) [68].

7 lentelė. Tiesioginių ūminio išeminio sindromo išlaidų kitimas, Australijos registro duomenimis

Metai NKA (mln. AUD) ŪMI (mln. AUD) ŪIS (mln. AUD)

2000−2001 m. 506 497 1003

2004−2005 m. 546 844 1390

2009 m. 576 1191 1767

ŪIS – ūminis išeminis sindromas; NKA – nestabilioji krūtinės angina; ŪMI – ūminis mio-kardo infarktas; mln. – milijonas; AUD – Australijos doleriai.

Kasmetės ŠKL sukeltų padarinių išlaidos JAV sudaro 273 mlrd. JAV dolerių (USD), o IŠL gydymas, ligonių priežiūra ir sveikatos praradimas JAV kainuoja 108,9 mlrd. USD kasmet [23, 25]. Prognozuojama, kad per artimiausius 20 metų toliau daugėjant RV (CD, nutukimo ir pan.), širdies ligų dažnumas ir IŠL atvejų daugės, sveikatos sistemos patiriamos išlaidos didės. Amerikos širdies asociacija (angl. American Heart Association) JAV prognozuoja, kad iki 2030 m. 40 proc. populiacijos sirgs viena iš ŠKL for-mų ir tai trigubai padidins patiriamas išlaidas [69]. Numatoma, kad iki 2030 m. ŠKL dažnis didės 9,9 proc., o ŠN ir insulto dažnis vidutiniškai 25 proc. Bendrosios tiesioginės išlaidos, kaip prognozuoja Amerikos širdies asociacija, iki 2030 m. padidės iki 818 mlrd. USD, o bendrosios netiesio-ginės išlaidos dėl prarasto darbingumo sudarys 275 mlrd. USD. Numatoma ŠKL išlaidų dinamika, AŠA duomenimis, pateikta 8 lentelėje [69].

8 lentelė. Numatomos tiesioginės širdies ir kraujagyslių ligų išlaidos, Ame-rikos širdies asociacijos duomenimis (milijardais USD)

Metai Visos ŠKL AH IŠL ŠN Insultas

2010 272,5 69,9 35,7 24,7 28,3 2015 358,0 91,4 46,8 32,4 38,0 2021 470,3 119,1 61,4 42,9 51,3 2025 621,6 155,0 81,1 57,5 70,0 2030 818,1 200,3 106,4 77,7 95,6 Pokytis (proc.) 200 186 198 215 238

ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; AH – arterinė hipertenzija; ŠN – širdies nepakankamu-mas; IŠL – išeminė širdies liga; USD – JAV doleriai.

ŠKL sudaro didžiausias ekonomines išlaidas Europoje. ES ekonomikai kasmet ŠKL gydymas kainuoja 196 mlrd. Eur. Dėl IŠL kasmet prarandama 60 mlrd. Eur [26]. Tad ši problema ne tik medicininė, bet ir ekonominė.

Apibendrinimas: ŪIS lemia didelį mirštamumą, dažnesnius

hospitali-zavimus ir sergančiųjų neįgalumą, kas sąlygoja dideles medicinos paslaugų išlaidas [70]. Prognozuojama, kad daugėjant RV paplitimui, daugės ŠKL, kas ženkliai padidins sveikatos priežiūros kaštus. ŪIS gydymo rekomenda-cijos, pateikiamos įvairių tarptautinių draugijų, yra pagrįstos didelės apim-ties klinikinių tyrimų įrodymais. Ekspertų rekomendacijų laikymasis leidžia sumažinti mirčių nuo ŠKL dažnį, išvengti nepalankių ŠK įvykių ir sutaupyti didelę dalį sveikatos priežiūros kaštų.