LEZIONE INTRODUTTIVA
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL CONTESTO DEL GOVERNO
CLINICO
DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO E
DELLA QUALITA’
ANDREA GARDINI
Area Qualità
Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche - www.ars.marche.it Presidente SiQuas-vrq – www.siquas.it
Board ISQua – www.isqua.org
OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)………
IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE POSSANO DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME
“CLINICAL RISK MANAGERS”
PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE NEL CORSO DEL MASTER
CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA’ DI CLINICAL RISK
MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE PRATICHE PER LA QUALITA’ IN SANITA’ ONDE SUPERARE L’EFFETTO “MODA”
ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE LE ESPERIENZE DI MCQ GIA’ IN CORSO IN UNA VISIONE DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK
MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA ORIENTANTE ALLA QUALITA’
AGENZIA REGIONALE SANITARIA REGIONE MARCHE
L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per l'esercizio da parte della Regione
delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità
e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria.
1) Osservatorio epidemiologico
2) Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute
3) Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori
FUNZIONI
4) Qualità professionale, organizzativa e percepita
5) Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche 6) Autorizzazione ed accreditamento
7) Formazione ed ECM
8) Gestione flussi informativi ed analisi economiche
PIANO
SANITARIO REGIONALE Regione Marche
2003-2006
www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta
3.2. Qualificare il sistema dell’offerta (Macrobiettivo 4)
POLITICHE PER LA QUALITÀ
• la trasparenza del sistema sanitario nei
confronti dei cittadini e dei pazienti e le azioni per promuoverne i diritti;
· le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti;
· le buone pratiche organizzative;
· la garanzia di una sanità sicura.
Qualità professionale, organizzativa e percepita
Monitorare la coerenza delle azioni regionali,
aziendali e locali sui temi della qualificazione del sistema dell’offerta
Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia del sistema di coerenze e conseguenze organizzative verso lo sviluppo della qualità del sistema
PROGETTI
DIRITTI DEI CITTADINI
• MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI
• STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE CITTADINI
• CARTA DEI SERVIZI REGIONALE
• SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
• IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT:
FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE, MONITORAGGIO ATTIVITA’
• ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
• CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA’ AVEDIS DONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq)
• OMS
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria ( www.siquas.it)
Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italiana per la Verifica e Revisione della Qualità dell’Assistenza Sanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine
“Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982)
Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare
Socio fondatore e Membro istituzionale di :
International Society for Quality in Health Care
(ISQua – www.isqua.au ) 1985
European Society for Quality in Health Care
ESQH (www.esqh.net) , 1997
Membro FISM (www.fism.it)
Richiesto l’accreditamento al Ministero per la Salute Logo VRQ 64 KB.tif
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
LA MISSION
FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE
I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI PER
PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE LA QUALITA’
DELL’ASSISTENZA SANITARIA
SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA’ PREGRESSE STATUTO e REGOLAMENTO (aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005)
BILANCIO IN EQUILIBRIO ATTIVITA’ PREGRESSE:
13 congressi nazionali (prossimo BARI 28.9-1.10) 1 convegno regionale/anno
1 corso di formazione regionale/anno 3 congressi/seminari internazionali,
(Venezia, ISQua, 1994
Udine, ESQH/EFQM, settembre 2003, Iesi, Clinical Pathways, settembre 2004) Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001:
Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e avanzati per progettisti e organizzatori della Q.) Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito) QQ on line (www.rivistaQQ.it)
32 libri, con CSE ( www.cse.it ) ultimo “VERSO LA Qualità” di A. GARDINI
Sito WEB: www.siquas.it
ISQua
International Society for Quality in Health care
Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, Hannu Vuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, Franco Perraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini.
2004: 500 Soci ordinari
150 Soci Istituzionali da 70 Paesi
Sede: Australia : website: www.isqua.org
Rivista: International Journal on Quality in Health Care (Oxford Univ. Press)
Ceo: Lee Tregloan
Presidente : Austin Leahy ( Irlanda) Past President: David Ballard ( USA)
ISQua incubators: 1994-2004
ACCREDITAMENTO----ALPHA Council CLINICAL INDICATORS
---
2004-2014
…A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY..
IT for HC QUALITY
PARTNERSHIP WITH PATIENTS
DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY
LE FONTI
•WHO – Europa:
•Objectives for Health for all in 2000, 1983, ;
•WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982),
•Training in Quality assurance (1985),
•Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987),
•Hospital quality planning (Madrid, 1988)
•Reseaarch Quality Needs ( 1998)
•Quality policies development, (Copenhagen, 1991),
•Carta di Lubiana ( 1996),
•Health 2010 (1999)………
• Quality of Health Systems Programme, 2003.
•Consiglio d’Europa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria
•Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH
( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona, Padova, Siena, Pisa, etc…)
•ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA (accreditamento)
•ESQH ( www.esqh.net)
•Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org)
•ANAES, CBO, KING’S FUND,
74,5 73,2
73,1
73 72,8 72,7
72,5 72,5
72,4 72,3
33,5 33,1
32,9 32,8
32,7 32,3
30,3 29,4
29,1 25,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Giappo ne Australia
Fra ncia
Svezia Spa
gna Italia
Svizzera Grecia
Monaco Andorra
Etiopia Mali Zimbabwe
Rua nda
Uga nda Botswana
Zambia Malawi
Niger Sierra Leone
Anni (DALE)
DALE – Disability Adjusted Life Expectancy
(W.H.O.: World Health Report, 2000)
31 28 27 26 24 22 20 18 11 33
3.724
2.644 2.365
1.985 2.125
1.960
1.940 1.943
1.911 1.836
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000
USA Svizzera
Germania Fra
ncia
Lus
sembur go
Austria Svezia
Dan
imarca Ola
nda Can
ada Yem
en
Sierra Leone Afgha
nistan Niger
Bur und
i Eritrea
Rep.Dem. Congo Etiopia
Madagascar Somalia
$
Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali)
(W.H.O.: World Health Report, 2000)
Cittadini
Operatori Rappresentanze
sociali
Terzo settore Volontariato
Cooperative sociali
Mondo produttivo
Mondo della comunicazione Istituzioni
PROGRAMMAZIONE
E CONTROLLO TUTELA SOGGETTI
FRAGILI PIANI COMUNITARI DI SALUTE
OMS: FARE SISTEMA PER
UN’ALLEANZA PER LA SALUTE
DEFINIZIONI ?
CITO TUTO IUCUNDE
(Templi di Esculapio, III sec AC)
I precursori
Ignatz Semmelweiss
"….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…"
(Semmelweiss 1848)
Florence Nightingale
A study in hospital efficiency
Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), 1869-1940.
Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser.
Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996.
Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso.
•Includes bibliographical references.
Harvey Cushing (1869-1939)
.
QUALITA’ E’:
CENTRALITA’ DELLA PERSONA
FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI
DECISIONI SULLA BASE DEI DATI LAVORO DI SQUADRA
RESPONSABILITA’ DEL MANAGEMENT E DI TUTTI GLI ATTORI
NO “SUPPOSTE”
NO “FLEBOCLISI”
DI QUALITÀ
•RICERCARE LA QUALITA’ CHE NATURALMENTE MA C’È GIA’ (TEORIA DELLE MELE BUONE
(OMS,1991)•DOCUMENTARE e, se c’e’ bisogno
•MIGLIORARE
•GETTANDO, con l’organizzazione, PONTI FRA LE CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI
ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI
(Paris, XIX ISQua conference 5-8.11.2002: Richard Grol)
PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!
PROFESSIONISTI
DIREZIONI SANITARIE
DIRETTORI GENERALI POLITICI
CITTADINI, PAZIENTI
PRESTO BENE COMFORT COERENZA
S.O.S.!
CALMA !!!
S.O.S !!!!!!
+ PERSONALE + RISORSE
RISPARMIA ! + $$
Risultati
Soddisfazione cittadini
?
J.Costa da R. Sunol, 1990)
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE SAPERE
CLINICO
SAPERE ECONOMICO SAPERE
AZIENDALE
SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE
ORGANIZZATVO
SAPERE
EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
Di Stanislao - Noto
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE
CLINICO
SAPERE ECONOMICO SAPERE
AZIENDALE
SAPERE SOCIOLOGICO
SAPERE ORGANIZZATiVO
SAPERE EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
SAPERE GIURIDICO
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004
SAPERE INFORMATIVO
SAPERE INFORMATICO SAPERE
INGEGNERI SAPERE
DOCUMENTALISTICO SAPERE
PSICOLOGICO
SAPERE COMUNICATIVO
SAPERE STATISTICO
SAPERE SU
“COME GESTIRE IL POTERE”
SAPERE
AMMINISTRATIVO SAPERE
PROGETTUALE
SAPERE SU COME SI FA UNA GARA
D’APPALTO SENZA IMBROGLIARE/
IMBROGLIANDO
SAPERE DEGLI PSICHIATRI
SAPERE DEI FISICI
SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
RICERCA
TECHNOLOGY ASSESSMENT QUALITY
DEVELOPMENT
ARTICOLI RIVISTE LIBRI
REVISIONI SISTEMATICHE (METANALISI)
LINEE-GUIDA
INTERNAZIONALI, MULTIPROFESSIONALI PROTOCOLLI
OPERATIVI
……….
……….
MANAGED CARE
CLINICAL PATHWAYS PROFILI
ASSISTENZIALI
E VERIFICA CONGRUITA’
CON LA RICERCA ACCREDITAMENTO AUDIT CIVICO
• Etica, deontologia
• Bisogni/domanda/offerta di salute/servizi
• Spinte del
mercato verso il profitto
• Interessi in confltto o in accordo con obiettivi personali /
Compagnie
• Comunicazione innovazioni
• Cultura locale
Da: R. Battista: 1990-2002.
Modificato Gardini, 2003
FARE RICERCA (IN MEDICINA)
“LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)
A. STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE
(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata)
1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE
2. STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO
B. STUDI DI TIPO SPERIMENTALE
(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o
strumentali)
1. STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2. STUDI PRIMA - DOPO
3. STUDI SU CASI CON CONTROLLO
4. STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI
5. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco
6. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO 7. REVISIONI SISTEMATICHE
Meno probabilità di affermare come
vera una cosa che lo è davvero
Più probabilità di affermare come verauna cosa che
lo è davvero
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE
CLINICO
SAPERE ECONOMICO SAPERE
AZIENDALE
SAPERE SOCIOLOGICO
SAPERE ORGANIZZATiVO
SAPERE EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
SAPERE GIURIDICO
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004
SAPERE INFORMATIVO
SAPERE INFORMATICO SAPERE
INGEGNERI SAPERE
DOCUMENTALISTICO SAPERE
PSICOLOGICO
SAPERE COMUNICATIVO
SAPERE STATISTICO
SAPERE SU
“COME GESTIRE IL POTERE”
SAPERE
AMMINISTRATIVO SAPERE
PROGETTUALE
SAPERE SU COME SI FA UNA GARA
D’APPALTO SENZA IMBROGLIARE/
IMBROGLIANDO
SAPERE DEGLI PSICHIATRI
SAPERE DEI FISICI
SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
FARE RICERCA
(IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA, AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE,DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE, CONSULENZA………)
QUALI i LIBRI COME “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE”
(M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)?
A. RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE
(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una
caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata) 1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi),
O “OPINIONE”
2. RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO
B. RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE
(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali)
1. RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2. RICERCHE PRIMA - DOPO
3. RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO
4. RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE
5. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO 6. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO
Meno probabilità di affermare come
vera una cosa che lo è davvero
Più probabilità di affermare come vera
una cosa che lo è davvero
?
QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA RICERCA
PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA?
MA
IL SAPERE DEI CITTADINI
COME SI ESPRIME?
Ancona, 7-28 settembre 17 ottobre 2003
ANED
Corso di formazione per rappresentanti ANED Regione Marche
24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene
Animatori:
Andrea Gardini Susi Sbarbati
ARS Marche
ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZI
PER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
ESERCITAZIONE:
Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è:
1. ASPETTI RELATIVI ALL’UMANIZZAZIONE
Sostegno psicologico
Educazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglie
Trasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esami Disponibilità ed Ascolto da parte del personale
Garanzia costante della dignità come persone
2. Aspetti tecnici
Essere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisi La migliore tecnologia ed i migliori medicinali
Professionalità e competenza del team diagnostico-terapeutico Sicurezza
Garanzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio)
3. Aspetti organizzativi
Adattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni) Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano seguite
“ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI”
“Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì”
ASPETTI DELL’ASSISTENZA AL NEFROPATICO CRONICO DA SOTTOPORRE A
RIORGANIZZAZIONE
•PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…)
•GESTIONE DELLA MALATTIA (MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi, Ass. soc. , famiglie, ADI, etc)
•GESTIONE DELLA DIALISI (PERITONEALE ED EXRACORPOREA)
•GESTIONE DEL TRAPIANTO
•FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E TRAPIANTO)
BISOGNO ESPRESSO:
PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONE ALLA VALUTAZIONE E
AMBIENTI DI TECNOLOGIE
PRESIDI
PROFILI ASSISTENZIALI PER I PAZIENTI AFFETTI DA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003
Le COMPONENTI della Qualità
EFFICACIA
APPROPRIATEZZA SICUREZZA
EFFICIENZA ADEGUATEZZA ACCETTABILITA’
ACCESSIBILITA’
COMPATIBILITA’
CONTINUITA’
SODDISFAZIONE DELL’OPERATORE SODDISFAZIONE DELL’UTENTE
COMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA
Di Stanislao, 2000
IN SANITA’
GLI UNICI OBIETTIVI CHE DANNO UN SENSO ALLE AZIONI DI RIFORMA
SONO GLI
OBIETTIVI DI SALUTE
AL CUI SERVIZIO
DEBBONO ANDARE TUTTE LE AZIONI,
ANCHE QUELLE DESTINATE A
GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE
(S. Tonelli, 2001)
UNA MACCHINA
UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO
UN SISTEMA POLITICO (di mediazione)
UNA PRIGIONE PSICHICA
UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre)
FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE
UNA RETE NEURONALE
UN SISTEMA VIVENTE APERTO
(G.Morgan, 93)
ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME:
MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA QUALITA’ IN SANITA’
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, )
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”:
Taylor, Juran)
Struttura-processo-prodotto-profitto
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista:
Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”, “assieme con”:
(Miettinen, Holland, Taroni, Morosini
)
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(
Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo:
Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro:
(Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo
Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel
“continuo”…:
Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti
ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI-
PROCESSI---RISULTATI
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione
di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990- 2004: Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit,
ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia, Irlanda).
ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO
Gli obiettivi per la QUALITA’ dell’ OMS Europa
( nov. 2003 – 50 -)
SICUREZZA
APPROPRIATEZZA EFFICACIA
ACCETTABILITÀ EQUITÀ
QUALI I LUOGHI DELLA SANITA’ ?
Assistenza Domiciliare Integrata
Assistenza Programmata
Assistenza Infermieristica Servizio
Assistenza
Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio
Day Hospital
Day Surgery Short
Week Surgery
Residenze Sanitarie Assistenziali
Anziani
Disabili fisici Disabili Psichici
Sistema Semiresidenziale Country
Hospital
Residenze Sanitarie Medicalizzate Hospice
D.S.M.
M.M.G.
POLIAMBULATORIO OSPEDALE
Visite domiciliari
Ricoveri ordinari Ambulatori
SERT
CONSULTORI
(Di Stanislao, 2001)
GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA’
(E DEL MANAGEMENT) Plan
Do
Control
Act INPUT
VARIABILI INTERNE
OUTPUT
PROGETTAZIONE
CICLO FEED-BACK A
(VRQ)
MISURAZIONE VALUTAZIONE GIUDIZIO ANALISI SISTEMICA
DELL’ORGANIZZAZIONE
CICLO FEED-A
BACK
Plan
Do
Check Act
Descrivi
Valuta
Progetta Agisci
Valuta
Da DEMING (1950) a TONELLI (2004)
Progettare
Gardini, da Tonelli, 2004
MODELLO SISTEMICO
DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ
(Tonelli), 2004
CONTESTO
_____________________
MANDATO ___
BISOGNI DOMANDA Risorse potenziali
INPUT
STRUTTURA
OBIETTIVI SPECIFICI PROCEDURE
(Tecniche Gestionali Sociali) PROCESSI
(Tecnici Gestionali Sociali)
INSIDE
OUTPUT
PRESTAZIONI
OUTCOME RISULTATI
Tutte le classi di fattori si influenzano reciprocamente...
Clinical Governance Development
OBIETTIVO NHS 1998:
Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema
La trasparenza nel rapporto con i cittadini
La formazione di base, permanente e continua dei professionisti
La ricerca e lo sviluppo
Il disease management
L'audit clinico (valutazione interna di qualità)
L'efficacia clinica
La gestione del rischio clinico
Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità
Dalla sola regolamentazione
con leggi, regolamenti, top-down
“GOVERNMENT”…..
……verso anche l’autoregolamentazione su obiettivi di salute della popolazione da parte delle professioni
“GOVERNANCE”
GOVERNMENT: definizione ed applicazione di politiche
“GOVERNO”
GOVERNANCE: applicazione delle politiche con piena responsabilità delle professioni
“AUTOGOVERNO”
ESQH
European Society for Quality in Healthcare
(www.esqh.net)
FEDERAZIONE DI 16 Società Scientifiche Q. Oriented + OMS Europa (oss.)
Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen) Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO)
Austria Belgio Rep. Ceca Croazia Francia Irlanda Italia Polonia Portogallo Regno Unito Serbia
Spagna Svezia Ungheria OMS Europa
ESQH PORTFOLIO 2004-2006…..UE x 25 Stati
Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità
1. Alleanze con i cittadini
2. External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie) + EFQM
3. Disease management
4. Sicurezza (risk prevention + risk management)
5. Indicatori clinici di performance
6. Formazione di base ( Università in network europeo) e continua 7. Studio dell’organizzazione sanitaria come sistema complesso e delle
sue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la sua analisi e la sua organizzazione
“CARTA DI PORTONOVO”
ALLA RICERCA DELLA
BUONA QUALITÀ
Dodici principi per il miglioramento
in sanità
Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono offrire servizi di buona qualità e promuovere il miglioramento verso
l’eccellenza si ispirano ai seguenti principi:
1. Centralità della persona 2. Etica e Equità
3. Condivisione, Coerenza e Uniformità
4. Valutazione
5. Apertura, Trasparenza e Collaborazione
6. Efficacia e
Appropriatezza
7. Sicurezza 8. Efficienza
9. Integrazione e
Continuità assistenziale 10. Informazione,
Comunicazione e Partecipazione
11. Innovazione e Creatività 12. Competenza e
Formazione
PIANO
SANITARIO REGIONALE Regione Marche
2003-2006
www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta
QUALITA’
organizzativa
Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare,
valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante
QUALITA’
centralità cittadino
Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort
/accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclami
DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali)
RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
QUALITA’
professionale
Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni professionali,Sistemi formativo, informativo, premiante
AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO
CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian (www.ars.marche.it/cdq)
SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO:
Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni ospedaliere, cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica,
trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale. Lotta al dolore
Gardini/ Di Stanislao, 2003
RESPONSABILITA’ e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA’ IN SANITA’ fra
GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELL’ECONOMIA
CONSIGLIO REGIONALE
(leggi)
GIUNTA REGIONALE
(GOVERNO, allocazione risorse)
DIPARTIMENTO
SERVIZI PERSONA COMUNITA’
(programmazione, controllo risorse)
A.S.U.R.
(Gestione territorio risorse
AZIENDE OSPEDALIERE
(Gestione risorse alte specialità – HUB) (sviluppo, ricerca) ARS
Professioni sanitarie
( Governance della Diagnosi, cura, assistenza, presa in carico)
UNIVERSITA’
(formazione, ricerca)
Magistratura
(GIURISDIZIONE)
Assicurazioni
Rimborsi, profitti
Professioni Sanitarie Non
CITTADINI (DIRITTI, DOVERI)
Zone
Gestione sanità /salute
Industria
(lavoro, produzione, profitti Responsabilità sociale
Sindaci
(SALUTE)
PAZIENTE (salute) ORGANIZZAZIONE
Di PROFESSIONISTI(salute) GUAIO
AUTORITA’ SOVRAORDINATA
(responsabilità, affidabilità pubblica)
MANDATO IMPEGNI
ASSICURAZIONI ($$$$)
BROKER
($$)
COMUNITÀ
(SALUTE)
LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU QUALITA’ e SICUREZZA
NON PROFIT PROFIT
industrie Avvocati
Medici legali Consulenti Periti
Giornalisti
Magistratura
Gardini, 2004
Ovretveit (2001):
15% dei problemi che hanno i pazienti Nei servizi sanitari sono dovuti ad INCOMPETENZA PROFESSIONALE
85% sono dovuti ad
INCOMPETENZA DEL SISTEMA
PENSIERI CONCLUSIVI
1. E’ UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA’
DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE:
LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO,
GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, L’IMPEGNO SONO GLI STESSI.
IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELL’IMPEGNO
PER LA QUALITA’, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA’ E LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE
2. NON APPIATTIRE QUALITA’ E SICUREZZA SULLA SPECIALITA’ TUTTA ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATA AL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI IL RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E’ QUELLO DI
a. DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELL’ERRORE, b. DI AIUTARLI A PREVENIRLO E
c. DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI
LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.
3. ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA’ NON SERVE PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI “DATI SUGLI ERRORI”, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione della Qualità stile epidemiologico/positivista).
IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI SONO NELL’ARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA
RASSICURAZIONE GENERICA.
NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO MA ANCHE FACCIAMO ALTRO
4. “ALTRO” E’ AGIRE NELL’OTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO:
A. - IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO,
- OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E - RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E LOCALE.
LA SICUREZZA E’ UNA DECLINAZIONE DELL’EQUITA’ D’ACCESSO A SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI.
VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI
B. NON INVENTARE L’ACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE.
IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA’ ATTIVI, FORSE SOLO DA RENDERE ESPLICITI:
FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE.
C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO
SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA
“DEEP ROOT ANALYSIS” DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA
DELL’EVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO
QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.
D. METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER I
PROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTI OGGETTI:
- COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTO TERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED
INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLI INTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
- COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNO SUBITO UN DANNO
- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI AL PAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLI AL MEGLIO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA
- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI, ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO
AD AFFRONTARE DOPO CHE L’EVENTO SI E’ VERIFICATO, RESPONSABILITA’, RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO.
- COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE ( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA,
ETC.
E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO IN COMPETENZA E QUANTITA’ AI BISOGNI
DEI PAZIENTI TRATTATI
F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHE ROUTINARIE DI AUDIT CLINICO
G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEI PROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UN GRAVE INCIDENTE SUL LAVORO
H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA’.
URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM.
CONROLLO DI GESTIONE
I. ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI,
NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALI IN UN MONDO CHE LO E’ GIA’ TROPPO
