• Non ci sono risultati.

KOMPLIKACIJOS PO KRANIOPLASTIKŲ IR J

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "KOMPLIKACIJOS PO KRANIOPLASTIKŲ IR J"

Copied!
37
0
0

Testo completo

(1)

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETAS

NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA

KOMPLIKACIJOS PO KRANIOPLASTIKŲ IR JAS LEMIANTYS VEIKSNIAI

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Erikas Vasiliauskas 6 kursas, 7 grupė

Mokslinio darbo vadovas: Doc. dr. Rimantas Vilcinis

(2)

2

TURINYS

1 SANTRAUKA ... 4 2 SUMMARY ... 5 3 PADĖKA ... 6 4 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

5 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6 SANTRUMPOS ... 7

7 SĄVOKOS ... 8

8 ĮVADAS ... 9

9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

10.1 Kranioplastikų indikacijos ir metodai ... 11

10.2 Komplikacijos po kranioplastikų ... 11

10.3 Komplikacijas lemiantys veiksniai ... 12

11 TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14

12 REZULTATAI ... 16

12.1 Bendrosios pacientų charakteristikos ... 16

12.2 Bendrosios atliktų kranioplastikos operacijų charakteristikos ... 17

12.3 Bendra visų įvykusių komplikacijų charakteristika ... 19

12.4 Komplikacijos bei jas prognozuojantys veiksniai. ... 20

12.5 Pakartotinės operacijos ir jas prognozuojantys veiksniai ... 22

12.6 Infekcija ... 23

12.7 Kaulinio lopo ištirpimas (autolizė) ... 24

12.8 Seroma ... 26

12.9 Evakuacijos reikalaujanti hematoma ... 26

12.10 Hidrocefalija ... 27

(3)

3 12.12 Mirtingumas ... 27 13 REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 14 IŠVADOS ... 31 15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32 16 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33

(4)

4

1 SANTRAUKA

Darbą atliko: LSMU MA MF VI kurso, 7 grupės studentas Erikas Vasiliauskas.

Darbo pavadinimas: KOMPLIKACIJOS PO KRANIOPLASTIKŲ IR JAS LEMIANTYS VEIKSNIAI

Darbo tikslas: nustatyti komplikacijas po kranioplastikų bei išsiaiškinti jas lemiančius veiksnius, taikant skirtingus kranioplastikos metodus.

Darbo uždaviniai: išsiaiškinti komplikacijų, pakartotinų operacijų dažnį bei mirtingumą po kranioplastikų. Nustatyti pasirinkto kranioplastikos metodo, laiko iki kranioplastikos, kaulinio defekto ploto, amžiaus, lyties, kranioplastikos abipusiškumo, paciento sąmonės būklės, hipertenzijos ir/ar rūkymo įtaką komplikacijų išsivystymui.

Metodai ir tyrimo dalyviai: tyrimas atliktas LSMU KK Neurochirurgijos klinikos, Galvos ir smegenų traumų skyriuje. Tyrimo metodas: retrospektyvinis, peržiūrėjus ir išanalizavus nuo 2007 sausio 1 d. iki 2019 gruodžio 31 d. gydytų pacientų medicininę dokumentaciją. Imtį sudarė 286 pacientai, kuriems buvo atlikta kranioplastika.

Rezultatai ir išvados: komplikuotos kranioplastikos sudarė 30,1%, 86 iš 286. Dažniausios komplikacijos buvo infekcija 10,5% (n=30), autolizė 5,2% (n=15), seroma 5,2% (n=15), evakuacijos reikalaujanti hematoma 5,2% (n=15). Mirtingumas siekė 0,7% (2 iš 286). Komplikacijas prognozuojantys veiksniai buvo autologinė kranioplastika (p<0,001, OR 2,659, CI 1,569-4,507) bei didesnis kaulinio defekto plotas (p<0,001, OR 1,014, CI 1,008-1,020). Pakartotinai operuoti 67 iš 286 (23,43%) pacientai. Dažniausia pakartotinės operacijos priežastis: infekcija, autolizė bei hematomos evakuacija. Prognozuojantis veiksnys: autologinė kranioplastika (p<0,05, OR 2,807, CI 0,987-7,986). Infekcija dažniau buvo po autologinės kranioplastikos (p=0,049) ir esant didesniam kaulinio defekto plotui (p=0,021, OR 1,009, CI 1,001-1,016). Autolizę prognozuojantys veiksniai: didesnis kaulinio defekto plotas (p=0,031, OR 1,017, CI 1,001-1,032), jaunesnis paciento amžius (p=0,005, OR 0,940, CI 0,899-0,981) bei ilgesnis laikas iki kranioplastikos (p=0,023, OR 1,007, CI 1,001-1,013). Visų pacientų, kuriems įvyko autolizė, kaulinio defekto plotas buvo ≥120,00 cm2. Pacientams iki 35 m. įvyko 80% visų

autolizių.

Rekomendacijos: jauniems pacientams iki 35 m. ir/arba esant dideliam kaulinio defekto plotui ≥120,00 cm2, rekomenduojama rinktis alogeninę kranioplastiką. Pasirinkus autologinę kranioplastiką, ją reikėtų atlikti iki 3 mėn. praėjus nuo dekompresinės operacijos.

(5)

5

2 SUMMARY

Author: LUHS MA MF 6th year’s, group’s 7th student Erikas Vasiliauskas

Title: COMPLICATIONS AND THEIR PREDICTORS FOLLOWING CRANIOPLASTY

Research aim: To identify complications and their predictors following different methods of cranioplasty

Objectives: To identify complications’ incidence, type and mortality. To evaluate reoperation’s rate and factors that contribute to complications following cranioplasty, including graft material, timing of cranioplasty, bone flap area, laterality of the defect, patient’s age, gender, cognitive status, smoking and/or hypertension status.

Methods and participants: We conducted a retrospective review of all patients at LUHS Kaunas Clinics, Department of Neurosurgery, who underwent cranioplasty following decompressive craniectomy for trauma between January 2007 and December 2019. Two hundred forty-six (286) patients were included in the study.

Results and conclusions: The overall complication rate was 30.1% (86 of 286). The most common complication was infection 10,5% (n=30), bone resorption 5,2% (n=15), seroma 5,2% (n=15), requiring evacuation hematoma (5,2% (n=15). The mortality rate was 0.7% (2 of 286). Predictors of overall complications in multivariate analysis were autologous cranioplasty (p<0,001, OR 2,659, CI 1,569-4,507), increasing bone flap area (p<0,001, OR 1,014, CI 1,008-1,020). The reoperation rate was 23,43% (67 of 286). The most common reason of reoperations was infection, bone resorption and requiring evacuation hematoma. Predictors of reoperation were autologous cranioplasty (p<0,05, OR 2,807, CI 0,987-7,986). Infections were more common after autologous cranioplasty (p=0,049) and predictor was increasing bone flap area (p=0,021, OR 1,009, CI 1,001-1,016). Predictors of bone resorption were increasing bone flap area (p=0,031, OR 1,017, CI 1,001-1,032), younger age (p=0,005, OR 0,940, CI 0,899-0,981), late cranioplasty (p=0,023, OR 1,007, CI 1,001-1,013). All resorptions of autologous bone flap occurred, when bone flap area was ≥120,00 cm2. Patients under 35 years experienced 80% of all bone resorptions.

Recommendations: We are suggesting allogenic cranioplasty for younger patients up to 35 years of age and/or with large bone flap area ≥120,00 cm2. Autologous cranioplasty should be performed within 3

(6)

6

3 PADĖKA

Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui doc. Rimantui Vilciniui už skirtą laiką ir pagalbą.

4 INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

(7)

7

6 SANTRUMPOS

ALK – alogeninė kranioplastika AUK – autologinė kranioplastika DK – dekompresinė kraniotomija GKS – Glazgo komos skalė KP – kranioplastika

SE – smegenų edema

SKL – supūliavusi kraniotominė plokštelė ICH – intrakranijinis kraujavimas

(8)

8

7 SĄVOKOS

Alogeninė kranioplastika – kaukolės defekto sutvarkymas, naudojant svetimas organizmui, dažniausiai sintetines medžiagas

Ankstyva komplikacija po kranioplastikos – komplikacija įvykusi per 7 d. nuo kranioplastinės operacijos

Ankstyva kranioplastika – kaukolės defekto sutvarkymas per 12 sav. nuo dekompresinės kraniotomijos operacijos

Autologinė kranioplastika – kaukolės defekto sutvarkymas, naudojant žmogaus nuosavą kaulą

Hidrocefalija – patologinė būklė, kai cerebrospinalinio skysčio perteklius kaupiasi smegenų skilveliuose

Impresinis lūžimas – kaulo vientisumo pažeidimas dėl įspaudimo

Intrakranijinis kraujavimas – bet koks kraujavimas įvykstantis kaukolės viduje. Kaulinio lopo ištirpimas arba rezorbcija (autolizė) – kaulinio audinio ištirpimas Seroma – skysčių kaupimasis po operaciniu lopu

Kranioplastikos laterališkumas – vienpusis arba dvipusis kaulinio defekto sutvarkymas

Kranioplastinės plokštelės poslinkis – komplikacija, kuriai esant kranioplastinė plokštelė pakeitė savo lokalizacija arba nugrimzdo

Rekranioplastika – pakartotinė kaulinio defekto rekonstrukcija, dažniausiai dėl komplikacijų po kranioplastikos

Smegenų edema – perteklinė skysčių akumuliacija smegenų ląstelėse ir/arba užląstelinėse ertmėse Vėlyva komplikacija po kranioplastikos – komplikacija įvykusi praėjus 7d. po kranioplastikos Vėlyva kranioplastika - kaukolės defekto sutvarkymas vėliau negu per 12 sav. nuo dekompresinės kraniotomijos operacijos

(9)

9

8 ĮVADAS

Pacientams patyrusiems galvos smegenų traumą, smegenų infarktą, intrakranijinį kraujavimą ar kitus sutrikimus, kurie didina intrakranijinį spaudimą gali tekti atlikti gyvybę gelbstinčią dekompresinės kraniotomijos operaciją [1,2]. Pacientui išgyvenus, išlieka kaulinis defektas, kurį reikia sutvarkyti, atliekant kranioplastikos operaciją. Indikacijos kranioplastikai iš pirmo žvilgsnio gali atrodyti yra tik estetinis kaukolės formos atstatymas bei galvos smegenų apsauga [3]. Tačiau, vis daugiau tyrimų atskleidžia pagerėjusią smegenų kraujotaką, padidėjusį ląstelių gliukozės metabolizmą ir gerėjančią pacientų kognityvinę bei motorinę funkciją [4–7]. Neurochirurgams atliekant vis daugiau dekompresinių kraniotomijų, plačiau suvokiant kaulinio defekto rekonstrukcijos naudą, didėja ir kranioplastikų aktualumas [8]. Tačiau, nors kranioplastika yra techniškai nesudėtinga operacija, pasižymi dideliu pooperacinių komplikacijų dažniu ir kartais baigiasi mirtimi [9]. Todėl operacijos metodai, priemonės bei modifikuojami ir nemodifikuojami veiksniai tampa tyrimo objektais, siekiant išvengti komplikacijų.

Daugiausiai diskusijų neurochirurgams kelia pranašumai ir trūkumai tarp autologinės ir alogeninės kranioplastikos bei yra nesutariama, kada reikėtų operuoti pacientą po dekompresinės kranioplastikos [10]. Lietuvoje yra vienas mokslinis darbas analizuojantis tik vėlyvas komplikacijas po kranioplastikų [11]. Daugiau tyrimų šia tema Lietuvos duomenų bazėse nerandama. Dėl šios priežasties ir buvo pasirinkta mūsų mokslinio darbo tema. Siekiant išsiaiškinti visas galimas komplikacijas ir jas lemiančius veiksnius taikant skirtingus kranioplastikų metodus.

(10)

10

9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: nustatyti komplikacijas po kranioplastikų bei išsiaiškinti jas lemiančius veiksnius, taikant skirtingus kranioplastikos metodus.

Darbo uždaviniai:

1) Nustatyti komplikacijų po kranioplastikų tipus, jų dažnį bei lemiančius veiksnius

2) Išsiaiškinti, kuris kranioplastikų metodas (autologinis ar alogeninis) pranašesnis komplikacijų atžvilgiu.

3) Išaiškinti sąryšį tarp laiko nuo dekompresinės kraniotomijos iki kranioplastinės operacijos reikšmę komplikacijų pasireiškimui.

4) Nustatyti pakartotinų operacijų dažnį, jų priežastis bei lemiančius veiksnius

5) Išsiaiškinti lyties, amžiaus, paciento sąmonės būklės, kaulinio defekto ploto, kranioplastikos laterališkumo, paciento rūkymo ir/ar hipertenzijos statuso reikšmę komplikacijų išvystymui.

(11)

11

10 LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Kranioplastikų indikacijos ir metodai

Po galvos smegenų traumos, insulto, intrakranijinio kraujavimo, smegenų edemos didėja spaudimas kaukolėje, todėl būtina išvengti smegenų pažeidimo ir atlikti dekompresinę kraniotomiją [12]. Tačiau stabilizavus spaudimą kaukolėje lieka kaulinis defektas, kuris sutvarkomas kranioplastikos metu. Istoriškai pirmoji sėkminga aprašyta kranioplastika priskiriama 1668m. olandų chirurgui Job Janszoon van Meekeren naudojant kaulinį šuns lopą [13]. 1821 m. buvo atlikta pirmoji autologinė KP, o pirmosios alogeninės KP naudojant akrilą pradėtos taikyti vykstant Antrajam Pasauliniui karui [14]. Autologinėje kranioplastikoje naudojamas žmogaus nuosavas kaulas, kuris anksčiau būna pašalintas atliekant DK, prieš tai jį užšaldant arba laikant paciento poodžio kišenėje iki kranioplastikos [15]. Alogeninėje kranioplastikoje naudojamos sintetinės medžiagos, kaip metilmetakrilatas, hidroksiapatitas, anksčiau buvo naudojami ir metaliniai implantai, tačiau dėl didelio šiluminio laidumo, sudėtingo formavimo, jų naudojimas išlieka apribotas [13]. Įvairūs skirtingi metodai ir medžiagos buvo išmėgintos, tačiau nusistovėjo praktika taikyti autologinį kaulą arba metilmetakrilato plokštelę. Nors yra ir inovatyviškesnių, personalizuotų alternatyvų, kaip 3D implantai, anksčiau minėti metodai, išlieka populiariausi dėl savo kainos ir prieinamumo [16].

Kaulinio defekto sutvarkymas dėl smegenų apsaugos ir estetinės kaukolės išvaizdos yra ne vienintelės KP indikacijos. Po KP išvengiama retai pasireiškiančio trepanacijos sindromo (angl. sinking

flap syndrome or syndrome of trephined), kuris dėl slėgių skirtumo kaukolėje ir atmosferoje po DK,

sukelia sunkų pacientų būklės pablogėjimą [17]. Sutvarkius kaulinį defektą stebimas smegenų kraujotakos bei smegenų ląstelių metabolizmo pagerėjimas [6,7,18]. Siaurą apsauginę ir kosmetinę KP naudą praplečia ir suvokimas apie pacientų neurologinės ir neurokognityvinės funkcijos pagerėjimą [19–21].

10.2 Komplikacijos po kranioplastikų

Kranioplastikų nauda yra įrodyta, tačiau pacientai ir neurochirurgai susiduria su gana dažnomis komplikacijomis. Lietuvos duomenų bazėse randamas tik vienas mokslinis magistro darbas analizuojantis išeitis po KP. Atliktame tyrime buvo nagrinėjamos tik vėlyvosios pooperacinės

(12)

12 komplikacijos LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje. Dažniausios komplikacijos buvo įvardintos autolizė 12,63% bei kranioplastinės plokštelės infekcija 3,16% [11] .

Užsienyje atliktuose tyrimuose bendras komplikacijų dažnis po atliktų KP svyruoja nuo 18,9-36% [22–25]. Dažniausios stebimos komplikacijos yra infekcija 5,6-9,2% bei autolizė 9,3-19,7% [22,24,25]. Autolizė išskirtinai pasireiškia tik po AUK. Kitos rečiau pasireiškiančios komplikacijos yra seroma, evakuacijos reikalaujanti hematoma, hidrocefalija, epilepsija, KP plokštelės lūžimas, KP plokštelės poslinkis, meningitas [24]. Keletas šaltinių aprašo galimus insulto ar smegenų edemos atvejus [26,27].

Pacientus patyrusius komplikacijas dažniausiai yra būtina operuoti pakartotinai. Pakartotinės operacijos yra susijusios su galimomis operacijos komplikacijomis, ilgesniu hospitalizacijos laiku, didesne hospitalinių infekcijų rizika bei gydymo kaina ligoninėms [28]. Pakartotinių operacijų dažnis remiantis atliktų metaanalizių duomenimis siekia 13,2-23,2%. Nurodoma dažniausia priežastis yra autolizė bei infekcija [22,24,29]. Mirtingumas po KP svyruoja nuo 0,26% iki 5,3% [23,27,28,30–32].

10.3 Komplikacijas lemiantys veiksniai

Gana dažnas komplikacijų dažnis įpareigoja ieškoti veiksnių, kurie didina ar mažina komplikacijų pasireiškimo dažnį. Ypač, jeigu šiuos veiksnius įmanoma modifikuoti. Moksliniuose tyrimuose dažniausiai bandoma palyginti komplikacijų skirtumus tarp AUK ir ALK, ankstyvos KP ir vėlyvos KP, nes tiek metodą, tiek laiką iki KP galime modifikuoti.

Atliktoje metaanalizėse įvardijama, kad komplikacijų dažnis visgi yra didesnis po AUK būtent dėl kaulinio lopo gebėjimo ištirpti, nes infekcijų dažniai tiek AUK ir ALK skiriasi nereikšmingai [29]. Tačiau yra studijų įvardijančių, kad ne tik autolizė bet ir infekcija dažniau pasireiškia po AUK, negu po ALK [22]. Dėl šių priežasčių pakartotinių operacijų 10,4-23,2% AUK grupėje dalis didesnė negu ALK grupėje 5,1-11,6% [22,29]

Laiko atžvilgiu išskiriamos ankstyvos KP <12 sav. ir vėlyvos KP >12 sav. nuo DK. Laikas iki KP yra vienas plačiausiai aptariamų klausimų. Lietuvoje atliktame tyrime teigiama, kad vėlyvos KP susijusios su dažnesnėmis komplikacijomis [11].

Metaanalizės ir didelių imčių tyrimai reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų dažnio ankstyvos KP ir vėlyvose KP grupėse nestebi [24,33,34]. Nors yra tyrimų, kurie tam prieštarauja ir vėlyvą kranioplastiką sieja su dažnesniu infekcijų ir kaulinės plokštelės ištirpimų dažniu [31]. Yra duomenų,

(13)

13 kad ankstyvoji KP susijusi mažesniu evakuacijos reikalaujančių hematomų dažniu ir trumpesniu operacijos laiku [34]. Mokslinės studijos teigia, kad ankstyva kranioplastika yra susijusi su geresnėmis pacientų funkcinėmis išeitimis, nors komplikacijų dažnis reikšmingai ir nesiskiria vėlyvose ir ankstyvose KP grupėse [5,11,35]

Amžiaus atžvilgiu pastebima, kad autolizė įvyksta dažniau jaunesniems pacientams [22,32,36]. Šis reiškinys pastebėtas tiriant ir pediatrinius pacientus [37].

Kaulinio defekto dydis, vienpusiškumas ar abipusiškumas gali turėti reikšmės infekcijų dažniui. Pastebima, kad bifrontalinės KP susijusios su didesniu infekcijų dažniu ir didesniu pakartotinų operacijų skaičiumi [23,24,38]. Yra studijų teigiančių, kad bifrontalinė KP yra rizikos veiksnys epilepsijos išsivystymui ar didesniam mirtingumui [23].

Vienareikšmės nuomonės nėra lyties, kaip rizikos veiksnio, atžvilgiu. Yra studijų teigiančių, kad moteriška lytis yra susijusi didesne komplikacijų rizika [39,40], tačiau kitos studijos tam prieštarauja ir teigia, kad vyriška lytis yra rizikos veiksnys, komplikacijų išsivystymui [41].

Mirtingumas po kranioplastikų gali būti gana aukštas iki 5,3% [23,27,28,30–32]. Tačiau yra mažai tyrimų, kurie nustatytų lemiančius veiksnius. Kai kurie įvardija cukrinį diabetą, prieš operacinius traukulius bei bifrontalinę kranioplastiką, kaip veiksnius susijusius su didesniu mirštamumų dažniu [23].

(14)

14

11 TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimo objektas: LSMU KK Neurochirurgijos klinikos, Galvos smegenų traumos skyriuje nuo 2007 sausio 1d. iki 2019 gruodžio 31d. gydyti pacientai, kuriems buvo atlikta kranioplastinė operacija. Visi pacientai buvo patyrę galvos smegenų traumą. Pacientai, kuriems buvo atlikta autologinė kranioplastika ir nuo operacijos atlikimo praėjo mažiau negu metai iki duomenų analizės, buvo ekskliuduoti.

Iš viso buvo atlikta 286 pacientų retrospektyvinė analizė. Išskirti kriterijai buvo: amžius, lytis, kranioplastikos (KP) metodas, laikas nuo dekompresijos (DK) iki kranioplastikos, kaulinio defekto plotas, paciento sąmonės būklė pagal Glazgo komos skalę (GKS) prieš kranioplastiką, paciento hipertenzijos ir/ar rūkymo statusas, kranioplastikos laterališkumas.

Pagal laiką nuo DK iki KP, kranioplastikos buvos suskirstytos į ankstyvą (≤90 dienų) bei vėlyvą (>90 dienų). Paciento sąmonės būklė pagal GKS suskirstytą į lengvą (GKS 13-15), vidutinę (GKS 9-12) ir sunkią (GKS<8). KP laterališkumas vertintas ar buvo atlikta KP vienpusio ar abipusio kaulinio defekto (pvz.: po bifrontalinės dekompresinės kraniotomijos). Hipertenzijos statusas buvo laikomas esant padidėjusiam kraujospūdžiui (≥140/90 mmHg) prieš KP arba jeigu buvo nurodyta medicininėje dokumentacijoje, kad pacientas serga hipertenzija. Pacientas buvo laikomas rūkančiu, jeigu nurodė renkant anamnezę, nepriklausomai nuo pakmečių.

Analizuojamos buvo komplikacijos po KP (seroma, infekcija, kaulo autolizė, hidrocefalija, epilepsija, hematoma, KP plokštelės lūžimas, KP plokštelės poslinkis, meningitas). Komplikacijos nesusijusios su centrine nervų sistema ar pooperacine žaizda buvo neanalizuojamos ir jų dažnis neskaičiuojamas (pvz.: šlapimo takų, kvėpavimo sistemos infekcijos ir kt.). Infekcija buvo laikoma dokumentacijoje nurodytas kranioplastinės plokštelės supūliavimas ar osteomielitas. Meningitas prie šios kategorijos nepriskiriamas ir skaičiuojamas, kaip atskira komplikacija. Epilepsija buvo vertinama, tada jeigu pacientui anksčiau iki KP nebuvo epilepsija diagnozuota ir jis nevartojo antiepilesinių vaistų, tačiau po KP pasireiškė traukuliai ir buvo paskirtas antiepilepsinis gydymas. Hidrocefalija buvo laikoma, jeigu pacientui po KP reikėjo įvesti ventrikuloperitoninį šuntą.

Kaulinio defekto plotas buvo gautas remiantis ligos istorijose pateiktais duomenimis, dauginant dokumentacijoje nurodyto defekto ilgį ir plotį.

Nagrinėjant kiekvieną komplikaciją atskirai, rodomi tik statistiškai reikšmingi duomenys. Kriterijai, pagal kuriuos statistiškai reikšmingos priklausomybės ar skirtumai nebuvo gauti pakartotinai neminimi.

(15)

15 Statistinė analizė atlikta naudojantis IBM® SPSS® Statistics 23. Vidurkiai pateikti kartu su

standartiniu nuokrypiu (SD), dažniai pateikti kartu su procentais. Nominaliųjų nepriklausomų kintamųjų priklausomybės vertintos Chi-square bei Fisher testu (kai imtis buvo mažiau nei 5 atvejai). Priklausomybių stiprumas vertintas Kramerio koeficientu. Kelių nepriklausomų populiacijų vidurkiai vertinti atlikus ANOVA ir pateikti su standartiniu nuokrypiu (SD). Galimybių šansai (prognostiniai veiksniai) buvo skaičiuojami pagal vienmatę ir daugiamatę logistinę regresiją. Statistiškai reikšmingi skirtumai ar galimybių šansai buvo laikomi esant p<0,05. Pasikliautinieji intervalai buvo skaičiuojami pagal 95% CI.

(16)

16

12 REZULTATAI

12.1 Bendrosios pacientų charakteristikos

Kranioplastikos buvo atliktos 286 pacientams. Visi pacientai buvo patyrę galvos smegenų traumą. Dėl pačios traumos ar traumos komplikacijos sąlygotos dekompresinės operacijos atsiradęs kaulinis defektas buvo sutvarkytas atliekant kranioplastikos operaciją. Toliau vardijamas pacientų charakteristikas galima stebėti 1 lentelėje.

Imtį sudarė n=240 (83,90%) vyrų ir n=46 (16,10%) moterų. Amžiaus vidurkis buvo 42,30 ± 14,22 metai. Amžiaus kriterijus buvo kategorizuotas į 3 grupes: jauno (18-30 metai), vidutinio (31-64 metai) bei vyresnio (>65 metai) amžiaus. Jauni pacientai sudarė 7% (n=20), vidutinio 56,6% (n=162) ir vyresnio 36,4% (n=104) amžiaus. Pacientų sąmonės būklė prieš KP operaciją buvo vertinama pagal Glazgo komos skalę (GKS). Ji buvo kategorizuota į 3 grupes: lengvą (GKS 13-15), vidutinį (GKS 8-12) bei sunkų (GKS<8) sąmonės sutrikimą. Lengvas sąmonės sutrikimas nustatytas 86,0% (n=246), vidutinis 6,6% (n=19), sunkus 7,3% (n=21) pacientams. Rūkantys pacientai sudarė 32,5% (n=93), sergantys hipertenzija 12,5% (n=36), abu faktorius turintys 4,2% (n=12).

1 lentelė. Bendrosios pacientų charakteristikos

Kintamieji Pacientų skaičius (procentinė dalis)

Pacientų skaičius 286 (100%)

Lytis:

Vyrai 240 (83,9%)

Moterys 46 (16,1%)

Amžiaus vidurkis (metai) ± SD 42.02 ± 14,26

Jauno amžiaus (18-30 metai) 20 (7%)

Vidutinio amžiaus (31-64 metai) 162 (56,6%)

Vyresnio amžiaus (>65 metai) 104 (36,4%)

GKS prieš operaciją:

Lengva būklė (GKS 13-15) 246 (86,0%)

Vidutinė būklė (GKS 9-12) 19 (6,6%)

Sunki būklė (GKS<8) 21 (7,3%)

Pacientų rizikos faktoriai:

Rūkymas 93 (32,5%)

Hipertenzija 36 (12,6%)

Rūkymas ir hipertenzija 12 (4,2%)

(17)

17

12.2 Bendrosios atliktų kranioplastikos operacijų charakteristikos

Toliau aptariamas KP charakteristikas galima stebėti 2 lentelėje. Autologinės operacijos buvo atliktos 142 iš 286 (49,7%), alogeninės 144 iš 286 (50,3%). Iš neautologinių absoliučią daugumą sudarė operacijos naudojant metilmetakrilatą (Mendec®, Synicem®) 93,8% (n=135 iš 144). Toliau sekė

naudojant 3D implantą Codubix® 3,5% (n=5), protakrilas naudotas 1,4% (n=2), organinis stiklas 0,7%

(n=1) bei kalcio hidroksiapatitas (BoneSource®) 0,7% (n=1).

Iš atliktų kranioplastikų 90,6% (n=259) buvo vienpusės t.y. unilateralinės, o apibusės, bilateralinės sudarė 9,4% (n=27). Vidutinis kaulinio defekto plotas buvo 101,69 ± 62,92 cm2.

Vidutinis laiko tarpas nuo dekompresijos iki KP buvo 283,37 ± 658,16 dienos. Toliau šis laikas buvo išskirstytas į dvi kategorijas: ankstyvą (≤90 dienos) bei vėlyvą (>90 dienos). Ankstyvos KP sudarė 29,60% (n=82), vėlyvos 70,40% (n=195). Dėl trūkstamų duomenų 9 atvejai buvo neįtraukti.

Atvirą kaukolės lūžimą patyrė n=22 iš 274 (8,10%), uždarą arba kaukolės lūžimas buvo nenustatytas n=252 iš 274 (91,90%) atvejų. Dėl trūkstamų duomenų 12 atvejų buvo neįtraukti.

Dažniausia dekompresinės kraniektomijos indikacija buvo intrakranijinio kraujavimo (ICH) sukeltas smegenų brinkimas pirminės operacijos metu 53,6% (n=143), antroje vietoje impresinis kaukolės lūžimas 25,1% (n=67), trečioje vietoje galvos smegenų edema (esant nekontroliuojam intrakranijiniam spaudimui) 17,2% (n=46), ketvirtoje supūliavęs kaulinis lopas po osteoplastinės kraniotomijos patyrus galvos smegenų traumą 4,1% (n=11). Trūkstant duomenų 19 pacientų buvo neįtraukti.

(18)

18 2 lentelė. Kranioplastikos operacijų charakteristikos

Kintamieji Pacientų skaičius (procentinė dalis)

KP metodas: Autologinė 142 (49,70%) Alogeninė 144 (50,30%) Alogeninė KP naudojant: Metilmetakrilatas 135 (93,80%) 3D implantas Codubix® 5 (3,50%) Protakrilas 2 (1,40%) Organinis stiklas 1 (0,70%) Kalcio hidroksiapatitas 1 (0,70%)

Vidutinis kaulinio defekto plotas (cm2) ± SD 101,69 ± 62,92 Vidutinis laiko tarpas nuo DK iki KP (dienos) ± SD 283,37 ± 658,16

Ankstyva KP (≤90 dienų) 82 (29,60%) Vėlyva KP (>90 dienų) 195 (70,40%) Laterališkumas: Vienpusė KP 259 (90,60%) Abipusė KP 27 (9,40%) DK indikacija: Intrakranijinė hematoma 143 (53,60%)

Impresinis kaukolės lūžimas 67 (25,10%)

Galvos smegenų edema 46 (17,20%)

Supūliavęs kaulinis lopas 11 (4,10%)

Traumos tipas:

Atviras kaukolės lūžimas 22 (8,10%)

Uždaras arba kaukolės lūžimas nenustatytas 252 (91,90%) KP – kranioplastika; SD – standartinė deviacija; DK - dekompresija

(19)

19

12.3 Bendra visų įvykusių komplikacijų charakteristika

Toliau aprašomas komplikacijų charakteristikas galima stebėti 3 lentelėje. Komplikuotos KP sudarė 30,1% (n=86), nekomplikuotos 69,9% (n=200) atvejų. Tarp pačių komplikacijų dažniausia buvo supūliavusi KP plokštelė 34,9% (n=30), toliau sekė autolizė 17,4% (n=15), seroma 17,4% (n=15), evakuacijos reikalaujanti hematoma 17,4% (n=15), hidrocefalija 3,5% (n=3), epilepsija po KP 3,5% (n=3). hemoraginis insultas 1,2% (n=1), KP plokštelės poslinkis 1,2% (n=1), KP plokštelės lūžimas 2,3% (n=2), meningitas 1,2% (n=1). Dėl reto pasireiškimo epilepsija, hemoraginis insultas, KP plokštelės poslinkis bei KP plokštelės lūžimas buvo priskirti kategorijai „kitos komplikacijos“ ir sudarė 9,30% (n=8).

Vidutinis laikas nuo KP iki komplikacijos buvo 236,80 ± 547,50 dienos. Pagal šį laika komplikacijos buvo suskirstyto į ankstyvą (≤7 dienos) 43,4% (n=33) ir vėlyvą (>7 dienos) 56,6% (n=43). Trūkstant duomenų 8 atvejais buvo neįtraukti.

Iš 86 įvykusių komplikacijų atvejų pakartotinė operacija buvo atlikta 77,9% (n=67). Iš jų operacijos metu 73,1% (n=49) buvo nuspręsta pašalinti KP plokštelę. Pakartotinei KP atvyko 89,8% (n=44) pacientai.

2 iš 86 (2,36%) komplikacijas patyrusių stacionarizuotų pacientų mirė. Mirčių nekomplikuotų KP tarpe nenustatyta.

3 lentelė. Bendrosios komplikacijų charakteristikos

Kintamieji Pacientų skaičius (procentinė dalis)

Kranioplastikos: Nekomplikuotos 200 (69,90 %) Komplikuotos 86 (30,10 %) Mirtingumas 2 iš 286 (0,70%) Komplikacijos tipas: Infekcija 30 (34,9 %) Autolizė 15 (17,40 %) Seroma 15 (17,40 %)

Evakuacijos reikalaujanti hematoma 15 (17,40 %)

Hidrocefalija 3 (3,5 %)

Kitos komplikacijos: 8 (9,30 %)

Meningitas 1 (1,2 %)

Hemoraginis insultas 1 (1,2 %)

(20)

20

12.4 Komplikacijos bei jas prognozuojantys veiksniai.

Bendrą komplikacijų pasiskirstymą pagal KP metodą galima stebėti 4 lentelėje. Detalų visų įvykusių komplikacijų pasireiškimą pagal KP metodą 5 lentelėje.

4 lentelė. Komplikacijos pagal kranioplastikos metodą Kranioplastikos metodas Iš viso Autologinė Alogeninė Komplikuoti atvejai Procentinė dalis 57 29 86 40,1% 20,1% 30,1% Nekomplikuoti atvejai Procentinė dalis 85 115 200 59,9% 79,9% 69,9% Iš viso 142 144 286 χ2 =13,60, r Kramerio=0,218, p<0,001 Plokštelės poslinkis 1 (1,2 %) Epilepsija 3 (3,5 %)

Vidutinis laikas nuo KP iki komplikacijos (dienos) ± SD 236,80 ± 547,50 Ankstyva komplikacija (≤7 dienos) 33 (43,40 %) Vėlyva komplikacija (>7 dienos) 43 (56,6 %) Pakartotinė operacija: Atlikta 67 (77,90 %) Neatlikta 19 (22,10 %) KP plokštelės pašalinimas: Pašalinta 49 iš 67 (73,1%) Nepašalinta 18 iš 67 (26,9%) Pakartotinė KP: Atlikta 44 iš 49 (89,8%) Neatlikta 5 iš 49 (10,2%)

(21)

21 Komplikacijų dažnis buvo 30,1% (86 iš 286). Dažniau komplikacijos įvykdavo po autologinės KP 40,1% (47 iš 142), negu po alogeninės KP 20,1% (29 iš 144), žr. 4 lentelėje. Stebimi skirtumai buvo statistiškai reikšmingi (rKramerio=0,218, p<0,001). Komplikuotų atvejų vidutinis kaulinio defekto plotas

buvo 138,38 ± 50,94 cm2, nekomplikuotų 88,40 ± 61,70 cm2. Stebimas skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001).

Dažniau komplikacijos pasireikšdavo, kai dekompresijos indikacijos būdavo intrakranijinės hematomos sukeltas smegenų brinkimas 37,1% (53 iš 143 visų ICH atvejų), smegenų edema 37% (17 iš 46 visų SE atvejų) ar supūliavus kaulinam lopui po kraniotomijos (4 iš 11 visų SKL atvejų) 36,4%, negu esant impresiniam lūžimui 10,4% (7 iš 67 visų impresinio lūžimo atvejų). Stebėti skirtumai buvo statistiškai reikšmingi (p<0,001).

Vidutinis amžius komplikaciją patyrusių pacientų buvo 41,08 ± 15,78 metai, nekomplikuotų 42,43 ±13,58 metai, tačiau šis skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,464).

Komplikacijų dažnis po ankstyvų KP buvo 20 iš 82 (24,4%), po vėlyvų KP 59 iš 195 (30,3%). Tačiau stebimas skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,324). 7 pacientai patyrę komplikaciją buvo neįtraukti dėl trūkstamų duomenų.

Lyginant vidutinį laiką nuo DK iki KP stebimi skirtumai abiejuose komplikuotų ir nekomplikuotų KP grupėse buvo statistiškai nereikšmingi (p=0,409). Statistiškai reikšmingo skirtumo

5 lentelė. Komplikacijų tipai pagal kranioplastikos metodą

KP metodas

Komplikacijos tipas

Infekcija Autolizė Hematomaa Seroma Epilepsija Hidrocefalija Meningitas

Hemoraginis insultas Plokštelės poslinkis Plokštelės lūžimas Autologinė 20 15 10 8 1 3 0 0 0 0 23,3% 17,4% 11,6% 9,3% 1,2% 3,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Alogeninė 10 -b 5 7 2 0 1 1 1 2 11,6% 5,8% 8,1% 2,3% 0,0% 1,2% 1,2% 1,2% 2,3% Iš viso 30 15 15 15 3 3 1 1 1 2 34,9% 17,4% 17,4% 17,4% 3,5% 3,5% 1,2% 1,2% 1,2% 2,3%

(22)

22 nebuvo stebėta tarp lyčių (p=0,610), sąmonės būklės pagal GKS (p=0,495), atsižvelgiant į rūkymo ir/ar hipertenzijos statusus (p=0,353), KP laterališkumą (p=0,204), patirto kaukolės atviro ir uždaro lūžimo (p=0,206).

Atlikus logistinę regresiją komplikacijas prognozuojantys veiksniai buvo autologinė KP (p<0,001, OR 2,659, CI 1,569-4,507) bei didesnis kaulinio defekto plotas (p<0,001, OR 1,014, CI 1,008-1,020) žr. 6 lentelėje.

6 lentelė. Komplikaciją prognozuojantys veiksniai

Veiksniai Galimybių santykiai

(OR)

Pasikliautinieji intervalai (CI 95%)

p reikšmė

Autologinė KP 2,659 1,569-4,507 p<0,001

Kaulinio defekto plotas 1,014 1,008-1,020 p<0,001

12.5 Pakartotinės operacijos ir jas prognozuojantys veiksniai

Pakartotinės operacijos buvo atliktos 67 iš 86 (77,90 %) pacientų patyrusių komplikacijas. Visi pacientai, kuriems po operacijos pasireiškė kaulo autolizė, operacijos reikalaujanti hematoma, infekcija, hidrocefalija, hemoraginis insultas, KP plokštelės lūžimas ar poslinkis buvo pakartotinai operuoti. Iš jų, operuojant 73,1% (n=49) buvo nuspręsta pašalinti KP plokštelę. Pakartotinei KP atvyko 89,8% (n=44) pacientai.

Pakartotinės operacijos nereikėjo pacientams, kuriems pasireiškė meningitas, epilepsija bei skystis pooperaciniu lopu (seroma).

Dažniausia pakartotinės operacijos priežastis buvo supūliavusi KP plokštelė 44,78% (30 iš 67), toliau sekė evakuacijos reikalaujanti hematoma 22,39% (15 iš 67) bei autolizė 22,39% (15 iš 67).

Po komplikuotų autologinių KP pakartotinai operuoti 48 iš 57 (84,2%), o alogeninės 19 iš 29 (65,5%) pacientai. Stebimas skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,048, rKramerio= 0,213).

Statistiškai reikšmingas pakartotinių operacijų prognostinis veiksnys buvo autologinė KP (p<0,05, OR 2,807, CI 0,987-7,986).

(23)

23 Statistiškai reikšmingos priklausomybės nebuvo stebėta atsižvelgiant į paciento sąmonės būklę pagal GKS, kaulinio defekto plotą, paciento lytį, amžių, KP ankstyvumą/vėlyvumą, KP laterališkumą (p>0,05).

Nors atsižvelgiant į DK indikaciją, pakartotinų operacijų dažnis buvo didesnis esant intrakranijinei hematomai bei smegenų edemai (p=0,041) žr. 7 lentelėje. Atlikus logistinę regresiją statistiškai reikšmingo prognozuojančio veiksnio nustatyti nepavyko (p>0,05). Atsižvelgiant į paciento rūkymo ar/ir hipertenzijos statusus stebimi skirtumai buvo statistiškai reikšmingi (p=0,046), tačiau atlikus logistinę regresiją buvo gauti statistiškai nereikšmingi prognozuojantys veiksniai (p>0,05)

7 lentelė. Dekompresijos indikacijos ir pakartotinė operacija

12.6 Infekcija

Komplikacija pasireiškė 30 iš 286 (10,49%) pacientų. Atliekant autologinę KP supūliavimas pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau 20 iš 142 (14,08%), negu alogeninę KP 10 iš 144 (6,94%), (p=0,049, rKramerio=0,117). Vidutinis kaulinio defekto plotas buvo statistiškai reikšmingai didesnis

supūliavusių tarpe 132,38 ± 55,54 cm2, negu ne supūliavusių 97,83 ± 62,89 cm2 (p=0,017).

Dekompresijos indikacija Iš viso ICH SE Impresinis lūžimas SKL uždaras atviras Pakartotinai operuota Pacientų skaičius 43 15 2 1 2 63 Procentinė dalis 68,3% 23,8% 3,2% 1,6% 3,2% 100,0% Pakartotinai neoperuota Pacientų skaičius 10 2 1 3 2 18 Procentinė dalis 55,6% 11,1% 5,6% 16,7% 11,1% 100,0% Iš viso 53 17 3 4 4 81a

ICH – intrakranijinė hematoma; SE - smegenų edema; SKL – supūliavęs kaulinis lopas po osteoplastinės kraniotomijos

(24)

24 Nustatytas supūliavimą prognozuojantis veiksnys: didesnis kaulinio defekto plotas (p=0,021, OR 1,009, CI 1,001-1,016). Autologinė KP buvo šiuo atveju statistiškai nereikšmingas prognozuojantis veiksnys (p>0,05).

12.7 Kaulinio lopo ištirpimas (autolizė)

Autolizės komplikacija įvyko 15 iš 142 (10,56%) atliktų autologinių KP. Kaulo rezorbcija įvyko tik autologinių KP tarpe. Kaulinio lopo ištirpimą patyrusių pacientų amžiaus vidurkis buvo 30,80 ± 14,50 metai, o nepatyrusių 43,71 ± 15,34 metai, žr. 1 paveiksle. Stebimi skirtumai buvo statistiškai reikšmingi (p=0,02). Pacientai iki 35 m sudarė tik 37,4% visų AUK, tačiau jiems įvyko 12 iš 15 visų autolizių (80%).

Vidutinis kaulinio defekto plotas autolizių tarpe buvo 167,55 ± 48,92 cm2, nepatyrusių autolizę 134,96 ± 41,75 cm2, žr. 2 paveiksle. Skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,023). Visų pacientų,

kuriems įvyko autolizė, kaulinio defekto plotas buvo ≥120,00 cm2..

Komplikaciją patyrusių pacientų vidutinis laikas nuo DK iki KP buvo 149,47 ± 118,69 dienos, nepatyrusių 100,71 ± 60,01 dienos. Skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,01).

Atlikus logistinę regresiją statistiškai reikšmingas prognostinis veiksnys buvo didesnis kaulinio defekto plotas (p=0,031, OR 1,017, CI 1,001-1,032). Jaunesnis paciento amžius (p=0,005, OR 0,940, CI 0,899-0,981) bei ilgesnis laikas nuo DK iki KP (p=0,023, OR 1,007, CI 1,001-1,013), žr. 8 lentelėje.

(25)

25 1 pav. Autolizė ir pacientų amžius

(26)

26 8 lentelė. Autolizę prognozuojantys veiksniai

Rizikos veiksniai Galimybių santykiai (OR)

Pasikliautinieji intervalai (CI 95%)

p reikšmė

Paciento amžius 0,940 0,899-0,981 0,005

Laikas nuo DK iki KP 1,007 1,001-1,013 0,023

Kaulinio defekto plotas 1,009 1,001-1,032 0,031

12.8 Seroma

Punkcijos reikalaujanti skysčio sankaupa pasireiškė 15 iš 286 pacientų (5,24%), tačiau nė vieno iš šių pacientų pakartotiniai operuoti nereikėjo. 12 iš 15 atvejų (80%) sirgo hipertenzija ir/arba buvo rūkantys. Likę 3 pacientai iš 15 (20%) buvo nerūkantys ir hipertenzija nesirgo. Stebimas skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,015, rKramerio= 0,144).

Atlikus logistinę regresiją nustatytas rizikos veiksnys buvo hipertenzija (p=0,002, OR 9,533, CI 2,257 – 40,266)

12.9 Evakuacijos reikalaujanti hematoma

Pooperacinė hematoma, kuri reikalautų operacinio gydymo, t.y. evakuacijos buvo nustatyta 15 iš 286 (5,24%) pacientų. Statistiškai reikšmingas skirtumas stebimas tarp skirtingų sąmonės pagal GKS lygių. Sunkaus sąmonės sutrikimo tarpe hematomos pasireiškė 3 iš 15 (20%), vidutinio sunkumo 3 iš 15 (20%), lengvo 6 iš 15 (60%), p=0,012.

Atlikus logistinę regresiją, statistiškai reikšmingai hematomą prognozavo sunki <8 GKS (p=0,037, OR 4,389 CL 1,091-17,651) bei vidutinė 9-12 GKS paciento sąmonės būklė (p=0,026, OR 4,937 CL 1,216-20,048).

(27)

27

12.10 Hidrocefalija

Hidrocefalija buvo nustatyta 3 iš 286 (1,05%) operuotų pacientų. Statistiškai reikšmingas amžiaus vidurkių skirtumas stebėtas tarp hidrocefaliją patyrusių pacientų 58,33 ± 5,51 metai ir nepatyrusių 41,85 ± 14,23 metai (p=0,046). Tačiau atlikus logistinę regresiją amžius buvo statistiškai nepatikimas prognozuojantis veiksnys (p<0,05).

12.11 Kitos komplikacijos

Kitos komplikacijos pasireiškė 8 iš 286 (2.8%) atvejų. Į šią komplikacijų kategoriją buvo įtraukta epilepsija (n=3), meningitas (n=1), hemoraginis insultas (n=1), KP plokštelės panirimas (n=1) bei KP plokštelės lūžimas (n=2). Visos šios komplikacijos įvyko po alogeninės KP, išskyrus vieną epilepsijos atvejį po autologinės KP. Tačiau jokių statistiškai reikšmingų skirtumų/priklausomybių remiantis kintamaisiais nebuvo gauta (p>0,05).

12.12 Mirtingumas

Mirė 2 iš 286 (0,70%) operuotų ir stacionare gydytojų pacientų. Abu pacientai buvo vyrai, kuriems po autologinės KP pasireiškė pakartotinės operacijos reikalaujanti hematoma, po kurios abu pacientai mirė. Statistiškai reikšmingų priklausomybių/skirtumų buvo nestebėta.

(28)

28

13 REZULTATŲ APTARIMAS

Rezultatų aptarimui buvo pasirinktos didelės imties, naujausios metaanalizės studijos: Vijfeijken ir kt. 2018 Amsterdamas, Nyderlandai bei Malcolm ir kt. 2016 Atlanta, JAV. Iš retrospektyvinių buvo pasirinktos Morton ir kt. 2018 Sietlas, JAV bei Zanaty ir kt. 2015 Šarlotsvilis JAV, dėl didelių imčių ir studijų panašumų su atliktu mūsų dabartiniu tyrimu. Palyginimui buvo pasirinktas ir iki šiol vienintelis Lietuvoje atliktas kranioplastikų komplikacijų tyrimas (Nevieraitė 2016, Kaunas). Tyrimas atliktas LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje, Galvos ir smegenų traumų skyriuje. Svarbiausių rezultatų palyginimus galima stebėti 9 lentelėje.

Bendras komplikacijų dažnis mūsų atliktame tyrime 30,1% buvo didesnis negu atliktose metaanalizėse. Tačiau, palyginus su kitais retrospektyviniais šaltiniais buvo panašus 31,3% Zanaty ir kt. 2015.

Mes gavome, kad AUK metodas ir didesnis kaulinio defekto plotas yra prognozuojantys komplikacijas veiksniai. Tuo tarpu Zanaty 2015 prognostiniais veiksniai įvardijo hipertenziją, vyresnį amžių ir nestebėjo skirtumo tarp AUK ir ALK prognozuojant komplikacijas

Pakartotinės operacijos mūsų tyrime buvo atliktos 23,4% visų KP atvejų, dažniau negu metaanalizėse. Tačiau, palyginus su kita Malcolm 2018 metaanalize, analizuojančia pakartotines operacijas (lentelėje nepateikta) dažnis yra panašus, jų studijoje jis siekia 23,2% [29]. Pakartotinės operacijos tiek mūsų, tiek pasirinktuose tyrimuose įvyko dažniau po AUK negu po ALK. Mūsų atliktame tyrime pakartotinės operacijos buvo reikalingos dažniausiai po infekcijos (supūliavusi KP plokštelė), kuris reikšmingai dažniau įvykdavo naudojant AUK metodą, bei autolizės. Stebimi panašus rezultatai ir Vifeijken 2018. Malcolm 2018 tyrime pakartotinės operacijos stebimos reikšmingai dažniau po AUK, tačiau priežastimi įvardijama tik autolizė, kadangi infekcijų dažnis abiejų metodų grupėse nesiskyrė. Laiko nuo DK iki KP atžvilgiu Malcolm 2016 nestebi reikšmingo komplikacijų dažnių skirtumo.

(29)

29 9 lentelė. Komplikacijų palyginimas tarp skirtingų studijų

Autoriai, metai Tirta populi acija Pacientų skaičius Komplik acijos, % Pakart. operacij os,% Autolizė s, % Infekcijo s, % Hidrocef alija, % Traukuli ai, % Hemato ma, % Mirtin gumas, % Dabartinis tyrimas, 2020 GKS 286 30,1 23,4 5,2 (10,6c) 10,5 1,0 1,0 5,2 0,7 Morton ir kt., 2018 GKS, insult ai, navik ai, SAH 754 24,6 - 6,3 (8,5c) 6,6 9,0 4,1 2,3% 0,3 d Zanaty ir kt., 2015 GKS, SAH, insult ai 348 31,3 - -a 8,3 4,2 4,5 2,2 1,0 Vijfeijken ir kt., 2018 GKS, SAH, navik ai ir kt. 10,346 18,9 6,6 5,2 (11,3c) 5,6 NA 0,7 (0,1e) 1,9 0,4 Malcolm ir kt. 2016 GKS, insult ai, SAH ir kt. 3,126 19,5 13,2 9,3 7,7 5,6 6,1 4,9 NA Nevieraitė, 2016 GKS 95 25,9 b NA 7,4 (15,6c) 3,2 NA 2,1 NA NA

a- Autolizių skaičius nėra konkrečiai pateiktas, tačiau atmetus visas kitas komplikacijas, autolizių dažnis būtų 11,1% b- Įtrauktos tik vėlyvosios komplikacijos (>7 dienos po kranioplastikos)

c- Autolizių procentinė dalis autologinių kranioplastikų tarpe d- Skaičiuotos mirtys tik po 30d. po kranioplastikos

e- 0,1 išskiriami atskirai nustatyti epilepsijos po KP atvejai

(30)

30 Kiti didelių imčių tyrimai analizuojantys šia temą, ryšio tarp pakartotinų operacijų ir ankstyvos ar vėlyvos KP nestebi [33,34]. Mūsų atliktame tyrime reikšmingo skirtumo bendram komplikacijų dažniui taip pat nestebime, nors prieš tai darytas Nevieraitės 2016 tyrimas teigia, kad vėlyvos KP susijusios su didesnių komplikacijų dažniu.

Didelių skirtumų autolizių atžvilgiu nestebime tarp kitų tyrimų. Tiesa, palyginus su Nevieraitės 2016 atliktu tyrimu, autolizių dažnis buvo mažesnis.

Mūsų tyrime jaunesnis paciento amžius buvo susijęs su didesniu autolizių dažniu, šį sąryšį stebi Vijfeijken 2018 ir kiti tyrimai [32,36,42]. Taip pat, mes stebėjome, kad ilgesnis laikas nuo DK iki KP buvo susijęs su didesniu autolizių dažniu, kaip ir Morton 2018 tyrimas [31].

Mūsų atliktame tyrime stebime, kad infekcijų dažnis buvo kur kas didesnis, negu atliktose metaanalizėse ar kituose retrospektyviniuose tyrimuose. Palyginus su anksčiau Lietuvoje darytu tyrimu, infekcijos daugiau negu 3 kartus dažnesnės mūsų atliktame tyrime. Paaiškinti tokį didelį skirtumą yra gana sunku, ypač atsižvelgiant, kad mūsų darytame tyrime buvo taikomi griežti infekciją apibrėžiantys kriterijai (visais infekcijų atvejais ligoniai buvo operuoti pakartotiniai), o pacientams prie KP buvo taikyta perioperacinė profilaktika antibiotikais.

Evakuacijos reikalaujanti hematoma nežymiai, tačiau buvo dažnesnė mūsų atliktame tyrime, negu pasirinktose studijose, žr. 9 lentelėje. Zanaty 2015 statistiškai reikšmingai nurodė sąryšį tarp vyriškos lyties, hipertenzijos ir dažnesnio hematomų pasireiškimo. Tuo tarpu mūsų tyrime, tokios sąryšio nestebėjome, tačiau nustatėme, kad hematomų dažnis buvo didesni tarp sunkų sąmonės sutrikimą turinčių pacientų.

Hidrocefalija bei epilepsija mūsų tyrime buvo gana reta komplikacija. Ji buvo reta ir lyginant su kitais tyrimais, žr. 9 lentelėje. Zanaty 2015 nurodo rūkymą bei vyrišką lytį, kaip reikšmingą prognostinį veiksnį, vyriška lytis šiuo atžvilgiu protekcinis veiksnys, o rūkymas susijęs su dažnesnėmis hidrocefalijomis. Mūsų tyrime tokių sąsajų nestebėjome. Reikšmingas skirtumas buvo stebėtas, tarp vyresnio amžiaus ir dažnesnių hidrocefalijų.

Mirtingumas mūsų atliktame tyrime neišsiskyrė iš analizuotų šaltinių [23,27,28,30–32]. Statistiškai reikšmingų priklausomybių nenustatėme, nors Zanaty įvardija cukrinį diabetą, prieš operacinius traukulius bei bifrontalinę kranioplastiką, kaip rizikos veiksnius.

(31)

31

14 IŠVADOS

1. Po kranioplastikos operacijos dažniausios komplikacijos yra kaulinio lopo supūliavimas, autolizė, skysčio sankaupa po operaciniu lopu bei evakuacijos reikalaujanti hematoma.

2. Laikas iki kranioplastikos, lytis, paciento sąmonės būklė pagal GKS, amžius, rūkymo ir/ar hipertenzijos statusas, kranioplastikos laterališkumas, atviras ar uždaras kaukolės lūžimas statistiškai reikšmingos įtakos bendram komplikacijų pasireiškimo dažniui neturi (p>0,05). 3. Komplikacijos pasireiškia statistiškai reikšmingai dažniau po autologinės kranioplastikos, negu

po alogeninės kranioplastikos (p<0,001) bei esant didesniam kaulinio defekto plotui (p<0,001). 4. Pakartotinės operacijos dažniau reikalingos po autologinės kranioplastikos, negu po alogeninės

kranioplastikos (p=0,048). Dažniausia pakartotinų operacijų priežastis yra infekcija, autolizė bei evakuacijos reikalaujanti hematoma.

5. Infekcija pasireiškia dažniau po autologinės kranioplastikos negu po alogeninės kranioplastikos (p=0,049) bei esant didesniam kaulinio defekto plotui (p=0,017).

6. Kaulinis lopas dažniau ištirpsta jaunesniems pacientams (p=0,02), turintiems didesnį kaulinio defekto plotą (p=0,023) bei esant ilgesniam laikui nuo dekompresinės kraniotomijos iki kranioplastikos (p<0,01).

(32)

32

15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Esant galimybei rinktis alogeninę kranioplastiką, vietoje autologinės, ypač pacientams jaunesniems negu 35 m., ir/ar esant dideliam kaulinio defekto plotui ≥120,00 cm2. Pasirinkus autologinę kranioplastiką rekomenduotina ją atlikti iki 3 mėn. po dekompresinės operacijos.

(33)

33

16 LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Sahuquillo J, Dennis JA. Decompressive craniectomy for the treatment of high intracranial pressure in closed traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(12).

2. Kolias AG, Viaroli E, Rubiano AM, Adams H, Khan T, Gupta D, et al. The Current Status of Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury. Curr Trauma Reports. 2018;4(4):326– 32.

3. Satapathy D, Nadeem M, Shukla DP, Prabhuraj AR, Devi BI. Cosmetic Outcome of Cranioplasty After Decompressive Craniectomy—An Overlooked Aspect. World Neurosurg [Internet]. 2019;129:e81–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.05.027

4. Malcolm JG, Rindler RS, Chu JK, Chokshi F, Grossberg JA, Pradilla G, et al. Early cranioplasty is associated with greater neurological improvement: A systematic review and meta-analysis. Clin Neurosurg. 2018;82(3):278–88.

5. De Cola MC, Corallo F, Pria D, Lo Buono V, Calabrò RS. Timing for cranioplasty to improve neurological outcome: A systematic review. Brain Behav. 2018;8(11):1–13.

6. Chibbaro S, Fricia M, Gobron C, George B, Vallee F, Poczos P, et al. The impact of early cranioplasty on cerebral blood flow and metabolism and its correlation with neurological and cognitive outcome: Prospective multi-center study on 34 patients. Indian J Neurosurg. 2012;1(1):17.

7. Gang W, Lan Y, Xiao Ming Z, Zhi Ming L, Rui Rui Z, Lei N, et al. Evaluation of cerebral hemodynamics by computed tomography perfusion imaging before and after cranioplasty in patients with brain injury. Brain Inj [Internet]. 2017;31(12):1656–9. Available from: https://doi.org/10.1080/02699052.2017.1346282

8. Schoekler B, Trummer M. Prediction parameters of bone flap resorption following cranioplasty with autologous bone. Clin Neurol Neurosurg [Internet]. 2014;120:64–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2014.02.014

9. Shiban E, Lange N, Hauser A, Jörger AK, Wagner A, Meyer B, et al. Cranioplasty following decompressive craniectomy: minor surgical complexity but still high periprocedural complication rates. Neurosurg Rev. 2020;43(1):217–22.

(34)

34 10. Iaccarino C, Kolias AG, Roumy LG, Fountas K, Adeleye AO. Cranioplasty Following

Decompressive Craniectomy. Front Neurol. 2020;10(January):1–9.

11. Nevieraitė, V., 2016. Kranioplastikų rezultatai po dekompresinių kraniotomijų, atliktų dėl galvos traumų: magistro darbas, Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Prieiga per eLABa – nacionalinė Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka. 2016;

12. Kolias AG, Viaroli E, Rubiano AM, Adams H, Khan T, Gupta D, et al. The Current Status of Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury. Curr Trauma Reports [Internet]. 2018;4(4):326–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s40719-018-0147-x

13. Aydin S, Kucukyuruk B, Abuzayed B, Aydin S, Sanus GZ. Cranioplasty: Review of materials and techniques. J Neurosci Rural Pract. 2011;2(2):162–7.

14. Barker FG. Repairing holes in the head: A history of cranioplasty [6]. Neurosurgery. 1997;41(4):999.

15. Cheng CH, Lee HC, Chen CC, Cho DY, Lin HL. Cryopreservation versus subcutaneous preservation of autologous bone flaps for Cranioplasty: Comparison of the surgical site infection and bone resorption rates. Clin Neurol Neurosurg [Internet]. 2014;124:85–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2014.06.029

16. Shah AM, Jung H, Skirboll S. Materials used in cranioplasty: A history and analysis. Neurosurg Focus. 2014;36(4):1–7.

17. Khan NAJ, Ullah S, Alkilani W, Zeb H, Tahir H, Suri J. Sinking Skin Flap Syndrome: Phenomenon of Neurological Deterioration after Decompressive Craniectomy. Case Rep Med. 2018;2018(Figure 1).

18. Mah J, Kass R. The impact of cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with clinical outcome in patients underwent decompressive craniectomy. Asian J Neurosurg. 2016;11(1):15. 19. Jasey N, Ward I, Lequerica A, Chiaravalloti ND. The therapeutic value of cranioplasty in

individuals with brain injury. Brain Inj [Internet]. 2018;32(3):318–24. Available from: https://doi.org/10.1080/02699052.2017.1419283

20. Honeybul S, Janzen C, Kruger K, Ho KM. The impact of cranioplasty on neurological function. Br J Neurosurg. 2013;27(5):636–41.

(35)

35 with decompressive craniectomy: Evidence from transcranial Doppler ultrasonography. Acta Neurochir (Wien). 2014;156(1):193–8.

22. van de Vijfeijken SECM, Münker TJAG, Spijker R, Karssemakers LHE, Vandertop WP, Becking AG, et al. Autologous Bone Is Inferior to Alloplastic Cranioplasties: Safety of Autograft and Allograft Materials for Cranioplasties, a Systematic Review. World Neurosurg [Internet]. 2018;117:443-452.e8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.05.193

23. Zanaty M, Chalouhi N, Starke RM, Clark SW, Bovenzi CD, Saigh M, et al. Complications following cranioplasty: Incidence and predictors in 348 cases. J Neurosurg. 2015;123(1):182–8. 24. Malcolm JG, Rindler RS, Chu JK, Grossberg JA, Pradilla G, Ahmad FU. Complications following cranioplasty and relationship to timing: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci [Internet]. 2016;33:39–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2016.04.017

25. Brommeland T, Rydning PN, Pripp AH, Helseth E. Cranioplasty complications and risk factors associated with bone flap resorption. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2015;23(1):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13049-015-0155-6

26. Kato A, Morishima H, Nagashima G. Unexpected complications immediately after cranioplasty. Acute Med Surg. 2017;4(3):316–21.

27. Honeybul S, Ho KM. Cranioplasty: morbidity and failure. Br J Neurosurg. 2016;30(5):523–8. 28. Lethaus B, Bloebaum M, Koper D, Poort-Ter Laak M, Kessler P. Interval cranioplasty with

patient-specific implants and autogenous bone grafts - Success and cost analysis. J Cranio-Maxillofacial Surg [Internet]. 2014;42(8):1948–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2014.08.006

29. Malcolm JG, Mahmooth Z, Rindler RS, Allen JW, Grossberg JA, Pradilla G, et al. Autologous Cranioplasty is Associated with Increased Reoperation Rate: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg [Internet]. 2018;116:60–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.05.009

30. Acciarri N, Nicolini F, Martinoni M. Cranioplasty: Routine Surgical Procedure or Risky Operation? World J Surg Res. 2016;8.

31. Morton RP, Abecassis IJ, Hanson JF, Barber JK, Chen M, Kelly CM, et al. Timing of cranioplasty: A 10.75-year single-center analysis of 754 patients. J Neurosurg. 2018;128(6):1648–52.

(36)

36 32. Lindgren A, Piitulainen JM, Serlo W. Predictors of primary autograft cranioplasty survival and resorption after craniectomy. J Neurosurg 1301672–1679, 2019 Predict. 2019;130(May):1672–9. 33. Piitulainen JM, Kauko T, Aitasalo KMJ, Vuorinen V, Vallittu PK, Posti JP. Outcomes of

cranioplasty with synthetic materials and autologous bone grafts. World Neurosurg [Internet]. 2015;83(5):708–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2015.01.014

34. Zheng F, Xu H, von Spreckelsen N, Stavrinou P, Timmer M, Goldbrunner R, et al. Early or late cranioplasty following decompressive craniotomy for traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. J Int Med Res. 2018;46(7):2503–12.

35. Bender A, Heulin S, Röhrer S, Mehrkens JH, Heidecke V, Straube A, et al. Early cranioplasty may improve outcome in neurological patients with decompressive craniectomy. Brain Inj. 2013;27(9):1073–9.

36. Park SP, Kim JH, Kang HI, Kim DR, Moon BG, Kim JS. Bone flap resorption following cranioplasty with autologous bone: Quantitative measurement of bone flap resorption and predictive factors. J Korean Neurosurg Soc. 2017;60(6):749–54.

37. Rocque BG, Agee BS, Thompson EM, Piedra M, Baird LC, Selden NR, et al. Complications following pediatric cranioplasty after decompressive craniectomy: A multicenter retrospective study. J Neurosurg Pediatr. 2018;22(3):225–32.

38. De Bonis P, Frassanito P, Mangiola A, Nucci CG, Anile C, Pompucci A. Cranial repair: How complicated is filling a “hole”? J Neurotrauma. 2012;29(6):1071–6.

39. Chaturvedi J, Botta R, Prabhuraj AR, Shukla D, Bhat DI, Indira Devi B. Complications of cranioplasty after decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Br J Neurosurg. 2016;30(2):264–8.

40. Kim JS, Park IS, Kim SK, Park H, Kang D-H, Lee C-H, et al. Analysis of the Risk Factors Affecting the Surgical Site Infection after Cranioplasty Following Decompressive Craniectomy. Korean J Neurotrauma. 2015;11(2):100.

41. Syed M. Andrabi, Arif H. Sarmast, Altaf R. Kirmani ARB. Cranioplasty: Indications, procedures, and outcome – An institutional experience. Surg Neurol Int. 2017;9(1):0–5.

42. Schwarz F, Dünisch P, Walter J, Sakr Y, Kalff R, Ewald C. Cranioplasty after decompressive craniectomy: Is there a rationale for an initial artificial bone-substitute implant? A single-center experience after 631 procedures. J Neurosurg. 2016;124(3):710–5.

(37)

Riferimenti

Documenti correlati

Taip pat šio tyrimo tikslas buvo padėti asmenims patyrusiems galvos smegenų insultą grįžti į bendruomenę, kadangi ši prasideda nuo asmenų, kurie sudaro

Tyrimo metu siekta išsiaiškinti, kokią įtaką ligos eigai bei išeitims turi krešėjimo sutrikimai asmenims, patyrusiems GST.. Į tyrimą buvo įtraukta 3114

Asmenims, patyrusiems galvos smegenų infarktą, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp liemens kontrolės, rankos funkcijos, rankos bei plaštakos jėgos ir reakcijos

Įvertinti dažniausio galvos smegenų naviko, meningiomos, klinikinius simptomus, lokalizaciją ir jų tarpusavio sąsają, laikotarpį nuo pradinių simptomų atsiradimo iki

Įvertinus tiriamųjų ašinius poslinkius sagitalioje plokštumoje prieš ir po tyrimo „stovėjimo atsimerkus“ užduotyje diagramoje pateikiamas ašinių

Visi tiriamieji prieš ir po kineziterapijos užsiėmimų buvo vertinami Biodex pusiausvyros vertinimo aparatu, kuriame buvo pasirinkta įvertinti: griuvimo riziką,

Lietuvoje yra naudojama rt-PA – alteplazė (Actylize). Tai pats veiksmingiausias vaistas. Ligoniams susirgusiems išeminiu galvos smegenų insultu pagal rekomendacijas rt-PA

Atlikus daugiaveiksnę regresinę analizę, persirgusiųjų galvos smegenų insultu gyvenimo kokybė fizinės sveikatos srityje buvo vidutiniškai 6,8 balo, o psichinės sveikatos srityje