1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS INSTITUTAS
Giedra Ostrauskaitė
Magistrinis darbasSERGANČIŲJŲ PIRMO IR ANTRO TIPO CUKRINIU
DIABETU MAKROKRAUJAGYSLINIŲ KOMPLIKACIJŲ SĄSAJOS
SU DIABETO SĄLYGOTA NEUROPATIJA
Darbo vadovas: Rimantas Žalinkevičius
2019 Kaunas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
8.1 Cukrinio diabeto apibrėžimas ...9
8.2 Cukrinio diabeto tipai ...9
8.3 Cukrinio diabeto paplitimas ...10
8.4 Cukrinio diabeto diagnostikos kriterijai ...11
8.5 Cukrinio diabeto komplikacijos...12
8.5.1 Diabetinė neuropatija ... 12
8.5.2 Makrokraujagyslinės komplikacijos ... 13
9. TYRIMO METODIKA ... 16
10. REZULTATAI ... 18
10.1 Tiriamųjų charakteristika ...18
10.2 Bendros makrokraujagyslinių komplikacijų charakteristikos ...19
10.3 Mičigano klausimynas diabetinės neuropatijos diagnostikoje ...22
10.4 Sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu makrokraujagyslinių komplikacijų sąsajos su nervinio audinio pažaida ...28
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
12. IŠVADOS ... 33
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34
3
1. SANTRAUKA
Magistrinio darbo autorius: Giedra Ostrauskaitė; Magistrinio darbo vadovas: Rimantas Žalinkevičius;
Darbo pavadinimas: Sergančiųjų pirmo ir antro tipo cukriniu diabetu makrokraujagyslinių komplikacijų sąsajos su diabeto sąlygota neuropatija.
Tyrimo tikslas: Įvertinti 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų makrokraujagyslinių komplikacijų sąsają su diabeto sąlygota nervinio audinio pažaida.
Uždaviniai: 1. Įvertinti ir palyginti bendras, susietas su makrokraujagyslinėmis komplikacijomis, charakteristikas; 2. Įvertinti sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu Mičigano klausimyno atsakymus, priklausomai nuo cukrinio diabeto trukmės; 3. Įvertinti sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu periferinės neuropatijos sąsajas su makrokraujagyslinėmis komplikacijomis. Metodai: 2018-2019m. LSMUL KK Endokrinologijos skyriuje atlikta 73 pacientų, sergančių 1 ir 2 tipo CD anketinė apklausa. Buvo vertintas pacientų amžius, lytis, CD trukmė, makrokraujagysliniai įvykiai, periferinės diabetinės neuropatijos simptomai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartinę SPSS 25.0 programą.
Rezultatai: Skausmas kopiant į kalną ar skubant daugiau pasireiškė 2 tipo CD (58,3%) nei 1 tipo CD (48,0%) sergantiesiems (p<0,03). Skausmas užeinantis einant įprastu greičiu lygiu paviršiumi būdingesnis 2 tipo CD sergančiųjų grupei (45,8% vs. 40,0%; p<0,001). Skausmas, praeinantis sustojus dažnesnis 1 tipo CD (80,0%) nei 2 tipo CD (70,8%) sergantiesiems (p<0,04). 2 tipo CD sergančiųjų grupėje sustoja beveik dvigubai daugiau tiriamųjų (50,0% vs. 28,0%; p<0,02). 1 tipo CD grupėje 2,5 karto daugiau pacientų sulėtina žingsnį, nei 2 tipo CD (p<0,04). Mėšlungis pasireiškė daugiau 2 tipo CD pacientų (83,3%), nei 1 tipo CD (64,0%)(p<0,02). Silpnumas didesnę paros dalį, labai sausa pėdų oda labiau pasireiškė 2 tipo CD grupei (p<0,04). Skausmas kojose vaikštant buvo 1,6 karto dažnesnis 2 tipo CD pacientams (p<0,001). 2 tipo CD sergančiųjų, kuriems yra buvus opa ant pėdų, buvo 1,4 karto daugiau nei 1 tipo CD sergančiųjų (p<0,05). Visų sergančiųjų CD klausimyno balų sumos vidurkis buvo 8,3 ± 2,8 balai, 1 tipo CD - 7,7 ± 3,2, 2 tipo CD - 8,6 ± 2,5. Kai CD trukmė <15metų DN simptomų atsiradimo šansas yra didesnis sergantiems 2 tipo CD (p<0,05), o jei diabeto trukmė ≥15 metų DN šansai didėja 1 tipo CD pacientams (p<0,05). Sergant 1 tipo CD ir esant nustatytai PN yra didesnis šansas susirgti krūtinės angina 4,0 kartus(p<0,04), turėti aukštą kraujospūdį 3,3 kartus(p<0,03), jausti spaudimo ar sunkumo krūtinėje simptomus 4,8 kartus (p<0,02), o 2 tipo CD su PN - 4,1 kartus krūtinės anginai (p<0,01), 2,6 kartus susirgti aukšto kraujospūdžio liga (p<0,01). Išvados: 1. Nustatyta ir įvertinta, kad skausmas krūtinėje užeinantis kopiant į kalną arba skubant ar einant įprastu greičiu lygiu paviršiumi buvo dažnesnis sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu. Skausmas krūtinėje, praeinantis sustojus buvo dažnesnis – 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Statistiškai reikšmingai dažniau mėšlungis kojose arba pėdose, silpnumas didesnę paros dalį bei skausmas kojose vaikštant yra 2 tipo cukrinio diabeto grupėje. 2. Nustatytos sąsajos tarp cukrinio diabeto trukmės ir periferinių nervų pažaidos, nepriklausomai nuo diabeto tipo. 3. Įvertinta, kad sergant 1 tipo cukriniu diabetu ir esant periferinei diabetinei neuropatijai statistiškai reikšmingai yra tikimybė susirgti krūtinės angina 4,0 kartus, turėti aukštą kraujospūdį 3,3 kartus bei jausti spaudimo ar sunkumo krūtinėje simptomus 4,8 kartus. Nustatyta tikimybė, kad sergant 2 tipo cukriniu ir esant diabeto sąlygotai periferinei neuropatijai dažnesni šie makrokraujagysliniai įvykiai: 4,1 karto krūtinės anginai, 2,6 karto aukšto kraujospūdžio liga.
4
2. SUMMARY
Master‘s thesis author: Giedra Ostrauskaitė; Master‘s thesis adviser: Rimantas Žalinkevičius;
Title: The link between macrovascular complications and diabetes-induced neuropathy in patients with type 1 and type 2 diabetes.
The aim of this study: To evaluate the association of macrovascular complications and diabetes-induced nerve tissue damage in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Objectives: 1. To evaluate and compare common characteristics associated with macrovascular complications; 2.Evaluate Michigan’s questionnaire responses for patients with type 1 and type 2 diabetes, depending on diabetes mellitus duration 3.Evaluate the links between peripheral neuropathy and macrovascular complications in patients with type 1 and type 2 diabetes.
Methods: In 2018-2019 a questionnaire survey of 73 patients with type 1 and type 2 DM was conducted in Lithuania Health and Science University Kaunas Clinics Endocrinology Department. Age, gender, CD duration, macrovascular events, peripheral diabetic neuropathy were assessed. Statistical data analysis was performed using standard SPSS 25.0 program.
Results: Pain in the chest, which comes up climbing uphill or being in a rush, occurred more in T2DM (58.3%) compared to 1TDM (48.0%) (p<0.03). Pain which appears going on a flat surface at normal speed was more typical for type 2 DM patients (45.8% vs. 40.0%; p<0.001). Pain passing by stopping was more common in type 1 (80.0%) than type 2 DM (70.8%) (p<0.04). The number of type 2 DM patients who stop to relieve the pain was is almost twice as high (50% vs. 28.0%; p <0.02). In type 1 DM group, 2.5 times more patients slow down the step than type 2 DM (p<0.04). Leg cramps occurred in more patients with type 2 DM (83.3%) than type 1 DM (64.0%) (p<0.02). Weakness in the greater part of the day, very dry cracking foot skin was more common in the type 2 DM group (p <0.04). Foot pain was 1.6 times more frequent in type 2 CD patients (p<0.001). T2DM patients with foot ulcers were 1.4 times more than T1DM patients (p<0.05). For all diabetics, the average score for the questionnaire was 8.3 ± 2.8 points, Type 1 DM - 7.7 ± 3.2, Type 2 DM - 8.6 ± 2.5. When DM duration <15 years chance of developing DN symptoms is higher for T2DM (p<0.05) if the duration of diabetes is ≥15 years chances of DN are increasing for with T1DM (p<0.05). In type 1 DM with DN there is a greater chance of developing angina pectoris 4.0 times (p<0.04), have high blood pressure of 3.3 times (p<0.03), experiencing pressure or chest pain symptoms 4.8 times (p<0.02), and type 2 DM with DN - 4.1 times for angina (p<0.01), 2.6 times for high blood pressure (p<0.01).
Conclusions: 1. It was identified and assessed to be, that pain in the chest, which comes up climbing uphill or being in a rush or going on a flat surface at normal speed was more common in patients with type 2 diabetes. Chest pain, which disappears after stopping, is more common in patients with type 1 diabetes. There is a statistically significant increase in cramps in the legs or feet, weakness in the greater part of the day and pain in the legs while walking in the type 2 diabetes group. 2. Links between the duration of diabetes and peripheral nerve damage have been identified, irrespective of the type of diabetes. 3. It has been estimated that in type 1 diabetes and peripheral diabetic neuropathy, there is a statistically significant probability of developing angina pectoris 4.0 times, having high blood pressure 3.3 times and experiencing pressure or chest pain symptoms 4.8 times. The incidence of the following macrovascular events was more likely to occur with type 2 diabetes and diabetic peripheral neuropathy: 4.1 times chest angina, 2.6 times high blood pressure.
5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 318
Išdavimo data: 2018-03-16.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.6
5. SANTRUMPOS
AntiGAD-65 antikūnas prieš gliutamino rūgšties dekarboksilazę, AntiIA2 tirozino fosfatazės antikūnas
AntiICA antikūnas prieš kasos ląsteles
CD cukrinis diabetas
DCCT diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimas (Diabetes Control and Complications Trial)
DN diabetinė neuropatija
DTL didelio tankio lipoproteinai
EDIC diabeto intervencijų epidemiologijos ir komplikacijų tyrimas (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications )
GTM gliukozės toleravimo mėginys
HbA1c glikozilintas hemoglobinas
HLA žmogaus leukocitų antigenai ( angl. human leukocyte antigen)
KMI kūno masės indeksas
m vidurkis
MI miokardo infarktas
MTL mažo tankio lipoproteinai
p reikšmingumo lygmuo
PI pasikliautinasis intervalas
PN periferinė neuropatija
PSO Pasaulio Sveikatos Organizacija
SN standartinis nuokrypis
ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos
ŠS šansų santykis
UKPDS Jungtinės Karalystės perspektyvinis tyrimas (UK ProspectiveDiabetesStudy)
7
6. ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) apibūdina medžiagų apykaitos sutrikimų grupę, kuriai būdingas didelis gliukozės kiekis kraujyje. Diabetu sergantiems pacientams yra padidėjusi rizika susirgti rimtomis gyvybei pavojingomis sveikatos problemomis, dėl kurių padidėja sveikatos priežiūros išlaidos, suprastėja gyvenimo kokybė ir padidėja mirtingumas (1). 1 tipo cukrinio diabeto paplitimas siejamas su genetiniu polinkiu, aplinka (2,3), o 2 tipo CD su genetiniu polinkiu, gyvenimo būdu, mitybos įpročiais bei fiziniu aktyvumu (4). Cukrinis diabetas yra šių laikų problema, nes kuo toliau, tuo daugiau didėja sergamumas šia liga. Per pastaruosius dešimtmečius vis dažniau atsiranda sumažėjusi gliukozės tolerancija suaugusiems ir vis dažniau sergama CD (5-7). Diabeto paplitimo spartą daugelyje šalių ir regionų paskatino urbanizacija ir ryškūs pokyčiai sėdimojo gyvenimo būdo link (8). Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 1980 metais apskaičiavo, kad galimai buvo 108 milijonai žmonių, sergančių cukriniu diabetu ir šis skaičius iki 2014 metų išaugo net keturis kartus (9). Tarptautinė diabeto federacija apskaičiavo, kad 2000 metais pasaulinis diabeto paplitimas buvo 151 milijonai žmonių (10), 2003 m. - 194 milijonai (11), 2006 m. - 246 milijonai (12), 2009 m. - 285 milijonai (13) 2011 m. – 366 milijonai (14) , 2013 m. - 382 milijonai (15) ir 2015 m. - 415 milijonai (16). 2017 m. CD galimai sirgo 425 milijonai 20-79 m. visų Žemės gyventojų, o iki 2045 m. šioje amžiaus grupėje sergančiųjų CD skaičius tikėtinai išaugs iki 629 milijonų (17).
Dėl prastai gydomo CD nuolat aukštas gliukozės kiekis kraujyje sukelia bendrinį kraujagyslių pažeidimą, turintį įtakos širdžiai, akims, inkstams ir nervams, ir dėl to atsiranda įvairių diabeto sąlygotų komplikacijų (18). Cukrinis diabetas taip pat yra kardiovaskulinių komplikacijų rizikos veiksnys lemiantis didesnį sergamumą ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Lėtinės diabeto komplikacijos skirstomos į mikroangiopatijas, neuropatijas ir makroangiopatijas. Nors diabetinės smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių bei nervų komplikacijos progresuoja lėtai, tačiau ilgainiui tampa prastėjančios gyvenimo kokybės, neįgalumo bei mirtingumo priežastimi (19).
Pagrindinis šio darbo tikslas yra įvertinti pirmo tipo ir antro tipo cukriniu diabetu sergančiųjų makrokraujagyslinių komplikacijų sąsają su diabeto sąlygota neuropatija. Tyrimo metu siekta įvertinti bei palyginti skirtumus tarp 1 ir 2 tipo CD sergančių tiriamųjų grupių. Taip pat vertinti sergančiųjų 1 ir 2 tipo CD sergančiųjų Mičigano klausimyno atsakymus, priklausomai nuo CD trukmės, bei įvertinti Rose klausimyno ir makrokraujagyslinių komplikacijų sąsajas su periferine neuropatija.
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų makrokraujagyslinių komplikacijų sąsają su diabeto sąlygota nervinio audinio pažaida.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti bendras, susietas su makrokraujagyslinėmis komplikacijomis, charakteristikas;
2. Įvertinti sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu Mičigano klausimyno atsakymus, priklausomai nuo cukrinio diabeto trukmės;
3. Įvertinti sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu periferinės neuropatijos sąsajas su makrokraujagyslinėmis komplikacijomis;
9
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1 Cukrinio diabeto apibrėžimas
Cukrinis diabetas – daugiapriežastinis medžiagų apykaitos sutrikimas, kuris pasireiškia lėtine hiperglikemija (20). Mažėjant insulino sekrecijai arba pasireiškiant insulino įsisavino nepilnavertiškumui sutrinka angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaita (21,22). Klinikinę ligos išraišką sukelia paveldima arba įgyta sutrikusi insulino gamyba kasos Langerhanso salelių beta (β) ląstelėse, arba jau pagaminto insulino neveiksmingumas, dėl organizmo ląstelių atsparumo (rezistentiškumo) insulinui (23,24). Metabolinių sutrikimų visuma bei pastovi hiperglikemija kenkia daugeliui organizmo sistemų, ypač kraujagyslėms ir nervams (25,26). Tai sukelia lėtines CD komplikacijas, kurios įvardijamos kaip diabetinė retinopatija, kuri yra diabetinės mikroangiopatijos išraiška (27), diabetinė neuropatija (28) bei diabetinė nefropatija arba diabetinė inkstų liga (29).
8.2 Cukrinio diabeto tipai
Šiuolaikinė CD klasifikacija yra etiologinė, t.y. sudaryta atsižvelgiant į veiksnius, kurie pripažįstami pagrindinėmis priežastimis sukeliančiomis lėtinę hiperglikemiją bei kitus medžiagų apykaitos sutrikimus. Kaip pagrindinės klasifikacinės formos yra išskiriamas pirmo tipo CD (1 tipo CD), antro tipo CD (2 tipo CD), gestacinis diabetas bei didelė grupė kitų rečiau diagnozuojamų, tačiau žinomos etiologijos, specifinių cukrinio tipų (20,21).
Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, kasos Langerhanso salelių beta ląstelės nesugeba išskirti insulino (23). Nesant insulino ar jo reikšmingai trūkstant organizmo ląstelės nesugeba įsisavinti gliukozės, o tai sąlygoja energetinį badą (30). Absoliutus insulino trūkumas nesuderinamas su pacientų išgyvenimu, jei neskiriama substitucinė insulino terapija (31). Ši forma dažniausiai pasireiškia vaikams ir paaugliams, bet vis dažniau pastebima ir vėlesniame amžiuje (32,33). Pirmo tipo CD yra būdinga autoimuninė ar nenustatytos etiologijos insuliną gaminančių Langerhanso salelių beta ląstelių destrukcija, kuri lemia reikšmingą arba absoliutų insulino nepakankamumą (23). Susidarius nepalankioms sąlygoms, insuliną gaminančias ląsteles naikina paciento organizme pagaminti, t.y. savi antikūnai (autoantikūnai) (34). Jų atsiradimui daug reikšmės turi virusinės infekcijos (35). Apie insulino trūkumą gali informuoti insulino ir C-peptido nustatymas (<0.2 nmol/l) (36), o priežastinei diagnostikai gali būti naudojama autoantikūnų (antiGAD-65 – antikūnas prieš gliutamino rūgšties dekarboksilazę, antiIA2 – tirozino fosfatazės antikūnas, antiICA – antikūnas prieš kasos ląsteles ir kitų) paieška kraujo
10 serume (37,38) bei genetinių žymenų (genetiniai žymenys: HLA haplotipų DR3-DQ2, DR4-DQ8 ir kt.) paieška (39). 1 tipo CD paprastai pasižymi klasikiniais požymiais ir simptomais, atsirandančiais dėl hiperglikemijos bei ketoacidozės, kaip pvz., poliurija, polidipsija, svorio netekimas bei letargija (22). Diabetinė ketoacidozė yra dažna diagnozuojant 1 tipo CD, o ypač vaikams, jaunesniems nei šešerių metų amžiaus (40,41).
2 tipo CD diabetas yra sąlygojamas įvairaus lygio audinių ląstelių insulino receptorių atsparumui (rezistentiškumui) insulinui, o tuo pačiu ir santykinio insulino nepakankamumo gliukozės, kaip energetinės medžiagos, įsisavinimo procese (42,43). Liga dažniausiai aptinkama suaugusiems, tačiau gali būti nustatyta ir paaugliams (44). 2 tipo CD gali atsirasti tiek esant genetinei predispozicijai, tiek dėl aplinkos poveikio (paciento gyvenimo būdo sąveikoje su jį supančia aplinka), todėl atskiram pacientui sunku nustatyti tikslią ligos priežastį (45). Pastovi hiperglikemija taip pat gali pakenkti kasos beta ląstelių funkcijai bei paspartinti atsparumo insulinui didėjimą (46). Dėl to atsiranda užburtas, hiperglikemijos sąlygotas, autopatologijos ciklas vis labiau bloginantis medžiagų apykaitą (46,47). 2 tipo CD dažnai lydi kiti sveikatos būklės pablogėjimą išreiškiantys požymiai, kaip pvz., hipertenzija, padidėjusi mažo tankio lipoproteinų (MTL) koncentracija bei sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija kraujo serume, kurie būdami savarankiškais rizikos veiksniais, kaip ir 2 tipo diabeto sukelta pastovi hiperglikemija, padidina širdies ir kraujagyslių sistemos ligų riziką (48). Nors atsparumas insulinui ir insulino sekrecijos sutrikimas potencialiam 2 tipo CD gali turėti genetinę predispoziciją, pastarąją gali teigiamai ir neigiamai paveikti gyvensenos veiksniai, kaip pvz., fizinis aktyvumas, mityba, rūkymas, alkoholio vartojimas, kūno svoris ir miego trukmė (49). Šių gyvenimo būdo veiksnių gerinimas gali sumažinti 2 tipo CD riziką (50). Sutrikusio gliukozės toleravimo arba 2 tipo CD rizika ypač auga didėjant individo kūno svoriui (51). Analizuojant trisdešimties metų trukmės Nacionalinius sveikatos ir Mitybos (National Health and Nutrition Examination Surveys) tyrimus, nustatyta, jog kūno masės indekso (KMI) augimas yra daug svarbesnis 2 tipo CD rizikos veiksnys nei amžius ar priklausomybė rasinei grupei (52). Svorio augimas didina 2 tipo CD tiek vyrams, tiek ir moterims (53).
8.3 Cukrinio diabeto paplitimas
Tikslių skaičių, kiek pasaulio gyventojų serga CD nėra. Tarptautinė Diabeto Federacija akumuliuodama įvairius atskirose šalyse atliktus epidemiologinius tyrimus bei CD registrų rezultatus skelbia išvestinius CD sergamumo bei paplitimo skaičius. Tarptautinė Diabeto Federacija teigia, kad 2017 m. 1 tipo CD sirgo daugiau nei 1106500 vaikų, kurių amžius tarp nuo 0 iki 14 m. imtinai (54). Informacijos kiek 15-99 m. žmonių serga 1 tipo CD Tarptautinė Diabeto Federacija neteikia. Manoma, kad iš 425 milijonų 20-79 metų suaugusiųjų sergančiųjų CD apie savo ligą žino tik 213 milijonų, o 212
11 sergančių CD žmonių nieko nežino apie savo ligą (54). Dar didesnę painiavą sukelia teiginys, kad 1 tipo CD serga 10 proc. visų sergančiųjų CD (54). Atsižvelgiant į aukščiau išvardintus skaičius, 1 tipo CD 2017 m. galėjo sirgti 21,3 milijono 20-79 m. gyventojų, nes teoriškai 1 tipo CD diagnozuojamas visada. Lietuvos sveikatos įstaigų ataskaitų duomenimis, kuriuos apibendrino Higienos institutas, 2018 m. mūsų šalyje 1 tipo CD sirgo 6616 įvairaus amžiaus asmenų, 2 tipo CD - 103278 šalies gyventojų, o gestaciniu diabetu -2885 (55). Tai reikštų, kad Lietuvoje 1 tipo CD serga apie 5,9 proc., 2 tipo CD – apie 84 proc., o gestaciniu diabetu – apie 2,6 proc. visų Lietuvos sergančiųjų CD. Kitų specifinių CD tipų Higienos instituto duomenų bazė neregistruoja (55). 1 tipo cukrinio diabeto paplitimas įvairuoja lyginant įvairių šalių duomenis, t.y. 0,1 iki 65 /100 000 jaunesnių nei 15 metų vaikų (22). 1 tipo CD pirminio sergamumo amžius turi bimodalinę išraišką, t.y. daugiausiai sergančiųjų 1 tipo CD nustatoma 4-6 m. bei 10-14 m. amžiaus grupėse (56,57). 1 tipo CD dažniau serga baltosios rasės žmonės (57). Lietuvoje standartizuotas bendras 0–14 metų amžiaus vaikų 1 tipo cukrinio diabeto pirminis sergamumas 1983–2014 m. buvo 10,4/100.000 atitinkamo amžiaus vaikų (95 proc. PI 10,0–10,9) (58). Lyginant standartizuotus sergamumo rodiklius 1983–2014 metais, matomas statistiškai reikšmingas (p<0,001) pirminio sergamumo augimas: nuo 5,5 (95 proc. PI 4,0–7,4) 1983 metais iki 26,1 (95 proc. PI 21,5–31,4)/100.000 vaikų 2014 metais (58).Vaikų ir suaugusiųjų 1 tipo cukrinis diabetas turi epidemiologinių ir etiologinių skirtumų. Suaugusiems jis nustatomas rečiau nei vaikams (59).
2 tipo CD sergamumas ir paplitimas didėja, kadangi keičiantis žmonių gyvenimo būdui daugėja diabeto rizikos veiksnių. Liga dažniau pasireiškia žmonėms, kurių amžius vyresnis, turi antsvorį ar yra nutukę, mažai fiziškai aktyvūs, rūko, nevengia gausaus alkoholio kiekio (60). 2 tipo CD paplitimo augimas kitose šalyse rodo, kad be efektyvios sveikatos apsaugos strategijos ir žmonių bendradarbiavimo su gydytojais, ateityje sergančiųjų ir ligos komplikacijų skaičius tik didės, o ligos pasekmės taps vis ryškesnėmis problemomis (61).
8.4 Cukrinio diabeto diagnostikos kriterijai
CD gali būti diagnozuojamas naudojantis rekomenduojamais tyrimais: rizikos veiksnių įvertinimas, gliukozės kiekio kraujyje nevalgius įvertinimas ar atsitiktinis gliukozės kraujyje tyrimas, gliukozės toleravimo mėginys (GTM) ar glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) nustatymas (20,21,62-64). CD diagnozė pagrindžiama bet kuriuo iš keturių nustatomu gliukozės apykaitos sutrikimų: 1) mažiausiai du kartus randama gliukozės koncentracija plazmoje nevalgius 7 mmol/l; 2) hiperglikemijos simptomai ir gliukozės koncentracija plazmoje ≥11,1 mmol/l; 3) gliukozės koncentracija plazmoje ≥11,1 mmol / l, išmatuota praėjus dviem valandoms po standartinės 75 g gliukozės apkrovos per burną gliukozės toleravimo testo pradžioje; 4) glikozilintas hemoglobinas A1c (HbA1c) ≥ 6,5 proc. (šis
12 kriterijus yra naudingesnis diagnozuojant 2 tipo CD suaugusiems ir turi būti patvirtintas gliukozės tyrimu, t.y. radus padidintą glikemiją kraujo plazmoje) (20,21,62). Iki šiol PSO diabeto diagnostikos standartas yra gliukozės toleravimo mėginys. Glikemija nevalgius ir glikemija po valgio lemia HbA1c dydžio susiformavimą (20,21).
8.5 Cukrinio diabeto komplikacijos
Gana didelė problema, su kuria susiduria tiek sergantieji 1 tipo CD tiek ir sergantieji 2 tipo CD yra cukrinio diabeto lėtinės komplikacijos (diabetinės komplikacijos) (65). Gerėjant CD diagnostikai, mažėja ūmių komplikacijų dažnis, tačiau dėl ilgėjančios ligos trukmės bei gerėjančio pacientų išgyvenamumo tenka susidurti su lėtinių diabetinių komplikacijų gausa (66). Lėtinė hiperglikemija modifikuoja tarpląstelinę terpę bei sudaro sąlygas mikroskopiniams kraujagyslių ir nervų pažeidimams (67). Komplikacijos neigiamai įtakoja bendrą pacientų sveikatą, sumenkina gyvenimo kokybę bei per atsiradusią nejautrą daro grėsmę likti nediagnozuotoms net tokioms sveikatos būklėms, kaip pvz., miokardo išemija (nebyli miokardo išemija) (68).
8.5.1 Diabetinė neuropatija
Diabetinė neuropatija (DN) – tai periferinio nervo pažeidimas, iš to išplaukiantys simptomai arba subklinikiniai požymiai, kurie nustatomi sergantiems CD asmenims, kai nėra kitos neuropatijos atsiradimo priežasties (pvz., lėtinio alkoholizmo ir kt.) (69,70). DN yra dažniausia lėtinė diabetinė komplikacija, kurią patiria iki 50 proc. sergančiųjų CD (71). Kadangi gali būti paveiktos skirtingos nervų sistemos dalys, tai pažeidimų pasekmės pasireiškia įvairiais klinikiniais požymiais. Ankstyvas pažeidimų atpažinimas ir tinkamas periferinės neuropatijos (PN) valdymas yra svarbūs, nes gali sumažinti nemalonius simptomus, sumažinti pasekmes bei pagerinti gyvenimo kokybę (72). Mažųjų jutimo nervų skaidulų pažeidimas yra vienas iš pirmųjų DN pasireiškimų ir gali būti susijęs su nuolatiniu ar epizodiniu skausmu (73). DN diagnozė nustatoma naudojant standartizuotus klausimynus, t.y. apibendrinant neuropatinius simptomus bei požymius ir specialius objektyvius paciento tyrimus (74,75). Diabetinei periferinei neuropatijai būdingi labai įvairūs simptomai, dažniausiai pasireiškiantys blauzdose ir pėdose pvz., deginimas, skausmas, šalčio, elektros smūgių, smeigtukų ir adatų pojūtis, dilgčiojimas, tirpimas ir niežulys bei objektyvaus ištyrimo metu galima nustatyti, ar yra jutimo sutrikimų (76-79). DN yra pagrindinė diabetinės pėdos, pėdų opų, gangrenos ir amputacijų priežastis. Laiku nustačius DN, galima būtų išvengti net iki 60 proc. pėdų išopėjimų, 85 proc. – amputacijų (80).
13 Nors DN yra viena dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų, tačiau gan dažnai ji diagnozuojama per vėlai, nes 2 tipo cukrinis diabetas dažnai pasireiškia anksčiau nei yra diagnozuojamas, nes ligos simptomai atsiranda palaipsniui ir būna neryškūs. 2 tipo CD diagnozuojamas praėjus vidutiniškai 6–9 metams nuo realios ligos pradžios (68), o DN atsiranda po 5–20 m. nuo tikrosios CD pradžios (28). Visa tai sąlygoja įvaizdį, kad sergant 1 tipo CD, neuropatija atsiranda vėliau nei sergant 2 tipo CD, jei skaičiuojame laiką nuo ligos nustatymo datos, bet neatsižvelgiame į tai, kad susirgimo 2 tipo CD pradžia mums taip ir lieka nežinoma. CD komplikacijos mažina sergančiųjų CD išgyvenamumą, o jutimų praradimas, pėdų opos, galūnių amputacijos gali tapti sergančiųjų CD ankstyvojo mirtingumo priežastimi (81-83).
Šiuo metu nėra žinoma jokio efektyvaus diabetinės neuropatijos gydymo ir tik gera gliukozės kiekio kraujyje kontrolė ir alfa lipoinės rūgšties (Alfa lipoinė rūgštis yra visų organizmo ląstelių sudėtinė dalis. Ji būtina gliukozės apykaitai ląstelėse - panaudoja gliukozę energijos gamybai), kaip medikamento, vartojimas gali padėti sustabdyti diabetinės neuropatijos progresavimą (75,84). Ankstyva diagnostika ir diabetinės neuropatijos sunkumo klasifikavimas, naudojantis įvairiais diabetinės neuropatijos nustatymo klausimynais, jautrumo šilumai ir prisilietimui nustatymas, bei nervų laidumo greičio matavimai, reikalauja standartizavimo (85).
8.5.2 Makrokraujagyslinės komplikacijos
Diagnozuojant 2 tipo cukrinį diabetą, daugeliui pacientų jau yra vienas ar daugiau rizikos veiksnių, susijusių su makrokraujagysline liga (nutukimas, hipertenzija, dislipidemija, rūkymas) ir daugelis jų turi akivaizdžių aterosklerozinių pakitimų (buvusį miokardo infarktą, išeminių elektrokardiogramos pokyčių arba periferinės kraujagyslių ligos simptomų) (29,86,87). Nustatyta daugybė koronarinės širdies ligos (padidėjęs MTL cholesterolis, sumažėjęs DTL cholesterolis, padidėjęs sistolinis arterinis kraujospūdis, hiperglikemija, rūkymas) rizikos veiksnių, aptinkamų daugiau kaip 3000 sergančiųjų 2 tipo CD grupėje (Jungtinės Karalystės perspektyvinis diabeto tyrimas (UKPDS) (86). Šių rizikos veiksnių valdymas susijęs su reikšmingu širdies ir kraujagyslių mirtingumo sumažėjimu (87). Taigi, pacientams, sergantiems diabetu, reikia nuolat vertinti su diabetu susijusias komplikacijas. Du ar tris kartus per metus atliekamas anamnezės rinkimas ir fizinis ištyrimas, kad būtų gauta informacija apie mitybą, fizinį aktyvumą, diabeto gydymą ir širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnius bei su diabetu susijusias komplikacijas. Kiekvieno apsilankymo metu tikrinamas arterinis kraujo spaudimas, apžiūrimos kojos, jei reikia, nukreipiama pas specialistus akių ištyrimui (paprastai 1 kartą metuose). Kas tris mėnesius matuojamas HbA1C, jei nėra pasiektas tikslinis HbA1C ( >6,5 proc.) ir gydymas reikalauja korekcijos; o pacientams, kurių gliukozės kontrolė stabili ir HbA1C atitinka tikslą
14 ( <6,5 proc.) - kas šešis mėnesius. Taip pat kasmet daromas lipidogramos tyrimas ir tiriamas šlapimo albumino-kreatinino santykis (88-94). Atrodo, kad šios intervencijos mažina su diabetu susijusių komplikacijų, įskaitant miokardo infarkto (MI), insulto, apatinių galūnių amputacijos ir galutinės stadijos inkstų ligos dažnumą. Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo pastebėtas didžiausias absoliutus ūmaus MI ir insulto atvejų sumažėjimas (nuo 1990 m. iki 2010 m., 95,6 ir 58,9 mažiau atvejų 10 000 asmenų per metus MI ir insulto atvejų) (95). Kitos šalys taip pat pranešė, kad sumažėjo kardiovaskulinių komplikacijų ir apatinių galūnių amputacijos rizika (96-98).
Diabetas siejamas su padidėjusia miokardo infarkto rizika. Pasaulio INTERHEART tyrime, kuriame dalyvavo pacientai iš 52 šalių, CD sudarė 10 proc. rizikos susijusios su pirmuoju MI (99). Be padidėjusio mirtingumo, sergantiems CD pacientams dažniau pasireiškia komplikacijos, susijusios su MI, įskaitant poinfarktinę anginą bei širdies nepakankamumą (ŠN). Tyli išemija ir infarktas - kai kuriems sergantiems CD pacientams būna nežymūs išeminiai skausmai, dėl kurių gali atsirasti netipinių krūtinės anginos simptomų, tylioji išemijos ar net nebylus MI. (100). Pacientams, sergantiems CD, yra maždaug dvigubai didesnė išeminio insulto rizika, palyginti su tais, kurie neturi CD (101-103). Gliukozės toleravimo sutrikimas gali būti išeminio insulto rizikos veiksnys pacientams, kuriems praeityje yra buvęs praeinantis išeminis priepuolis arba nedidelis išeminis insultas (104).Jis taip pat gali būti aterosklerozės rizikos veiksnys, tyrimais įrodyta, kad padidėjęs HbA1C kiekis serume yra susijęs su padidėjusia miego arterijų aterosklerozės atsiradimo rizika (105,106).
Agresyvus rizikos veiksnių kontroliavimas mažina stambiųjų kraujagyslių komplikacijų atsiradimo ir progresavimo riziką diabetu sergantiems pacientams. Rūkymas netoleruotinas. Kardiovaskulinis sergamumas pacientams su ŠKL ar turintiems didelę ŠKL riziką gali būti ženkliai sumažintas kontroliuojant arterinę hipertenziją, cholesterolį ( MTL <2,6 mmol/l) ir vartojant nedideles aspirino dozes kasdien (75-162mg per dieną) (81). Vyrai ir moterys, sergantys CD turi didesnę riziką susirgti ir mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų (107-109). Lyginant su nesergančiais CD asmenimis, vyrų ir moterų, sergančių CD, gyvenimo trukmė sumažėjo (nuo 6 iki 8 metų). Stiprios glikemijos kontrolės svarba sergant 1 tipo CD, apsaugant nuo mikrokraujagyslinių ir makrokraujagyslinių komplikacijų, buvo nustatyta diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrime (DCCT) / diabeto intervencijų epidemiologijos ir komplikacijų (EDIC) tyrime (110,111). Glikemijos kontrolės rolė, valdant makrokraujagyslines komplikacijas sergant 2 tipo CD, buvo aprašyta Didžiosios Britanijos prospektyviniame diabeto tyrime (UKPDS) (86). Epidemiologinės analizės rodo koreliaciją tarp ŠKL ir lėtinės hiperglikemijos (112-114). Pavyzdžiui, 13 prospektyvinių kohortinių tyrimų metaanalizėje už kiekvieną 1 procentinio punkto HbA1c padidėjimą, santykinė rizika, bet kuriam širdies ir kraujagyslių sutrikimui, buvo 1,18 (95% PI 1,10-1,26) (115). Efektyviausias makrokraujagyslinių komplikacijų prevencijos metodas yra daugiafunkcinis rizikos faktorių sumažinimas (glikemijos kontrolė, rūkymo
15 sustabdymas, agresyvi kraujospūdžio kontrolė, dislipidemijos gydymas, antrinė prevencija bei kasdieninis aspirino vartojimas) (29,43,47,108-110,113-114).
16
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas ir organizavimas: Asmenys dalyvaujantys tyrime atrinkti atsitiktinės tikslinės atrankos būdu, iš kurių gautas leidimas atlikti apklausą (pasirašyta asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo forma). Dalis duomenų, gavus leidimą, imta iš medicininės dokumentacijos (diagnozė, HbA1c). Apklausti pacientai buvo stacionarizuoti LSMUL KK endokrinologijos skyriuje.
Tyrimo objektas: 18 metų ir vyresni sergantys 1 tipo ir 2 tipo CD asmenys, stacionarizuoti LSMUL KK endokrinologijos klinikoje.
Tyrimo metodai: Mokslinis darbas atliktas LSMUL Kauno klinikų Endokrinologijos klinikoje. Duomenys buvo renkami 2018–2019 metais. Tyrimo metu atsitiktinai apklausta 73 tuo metu skyriuje gulėjusių 1 tipo ir 2 tipo CD sergančių pacientų. Tyrimo metu pasirinktas momentinis perspektyvinis tyrimo metodas, kuriam naudotas kompleksinis modifikuotas klausimynas, į kurį įtrauktas Mičigano periferinės neuropatijos ir Rose krūtinės anginos klausimynai, glikemijos savikontrolės vertinimas, makrovaskulinių įvykių vertinimas. Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynas yra sudarytas 15 klausimų, su galimais „Taip/Ne“ atsakymais. Klausimynas vertinamas balais. Teigiamas atsakymas į 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15 klausimus ir neigiamas atsakymas į 7 ir 13 klausimus yra vertinami 1 balu. Diabetinę neuropatiją galima įtarti, jei asmuo surinko ≥ 7 balus. Rose krūtinės anginos klausimynas turi vidutinį jautrumą, tačiau didelį širdies koronarinių ligų aptikimo specifiškumą ir gali būti naudojamas asmenų turinčių išeminės širdies ligos rizika diagnostikai.
Tyrimo anketoje įtraukti: 1. Ligonio demografiniai duomenys: amžius, lytis; 2. Cukrinio diabeto diagnozės nustatymo data; cukrinio diabeto trukmė; 3. Apklausos duomenys apie kraujagyslines komplikacijas (hipertenzija, krūtinės angina, miokardo infarktas, smegenų kraujotakos sutrikimas); 4. Rose krūtinės anginos klausimynas, skirtas įvertinti išeminių širdies ligų riziką; 5. Mičigano klausimynas skirtas išsiaiškinti simptomus, būdingus periferinei diabetinei neuropatijai; 7. Ūgis, svoris; 8. Duomenys iš istorijos: rodiklių HbA1c proc. anti-IA-2; Anti-GAD65 rezultatai.
Duomenų analizės metodai: Pacientų duomenys buvo susisteminti ir įrašyti į statistinės programos paketo „Excel 2010 elektronines lenteles“. Statistinė analizė atlikta, naudojant statistinę SPSS 25.0 programą.
Kintamiesiems įvertinti buvo naudojamas aritmetinis vidurkis (m) ir jo 95 proc. pasikliautinasis intervalas arba paklaida.
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomybė įvertinta pagal χ2 kriterijų. Kiekybiniai požymiai aprašyti, pateikiant jų reikšmių vidurkį, standartinį nuokrypį (s).
17 Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Manno-Vitnio testas, esant tyrimo imčiai <20 ar neatitinkant pagal Shapir‘o-Wilk‘o kriterijų normaliojo skirstinio rodmenų.
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumo hipotezei vertinti naudotas Chi kvadrato (χ2) kriterijus, o mažoms imtims - asimptominis χ2 (Fišerio) kriterijus. Dviejų ir daugiau imčių vidurkių palyginimui naudotas dispersinės analizės (ANOVA) metodas.
Įvykių tikimybės prognozavimui pagal požymių reikšmes naudota vienaveiksnė logistinė regresinė analizė (ŠS).
18
10. REZULTATAI
10.1 Tiriamųjų charakteristika
LSMU ligoninės Kauno Klinikų Endokrinologijos skyriuje buvo apklausti 73 pacientai, iš jų 34 (46,6 proc.) vyrai ir 39 (53,4 proc.) moterys. 1 tipo CD sirgo 25 (34,3 proc.) apklaustieji, iš jų 12 vyrų (48,0 proc.) ir 13 moterų (52,0 proc.), 2 tipo CD sergančiųjų buvo 48 (65,7 proc.), iš kurių 22 (45,8 proc.) vyrai ir 26 (54,2 proc.) moterys.
Sergančiųjų 1 tipo CD vidutinis amžius buvo 41 (95% PI 33,9 - 48,1, SN ± 17,2) metai. Vyrų ir moterų grupės statistiškai patikimai nesiskiria. Cukrinio diabeto vidutinė trukmė buvo 18,8 95% PI 14,4 - 23,2, SN ± 10,8), vyrų ir moterų grupės nesiskiria statistiškai reikšmingai. Sergančių 1 tipo CD tiriamųjų glikozilinto hemoglobino AIC vidurkis buvo 9,5 (95% PI 8,7 - 10,2, SN ± 1,9) procentai. Rezultatai tarp vyrų ir moterų grupių statistiškai patikimai nesiskiria. Cukriniam diabetui būdingų antikūnų 1 tipo CD sergantiesiems vidutiniškai buvo, Anti-IA2 (autoantikūnų prieš kasos beta ląsteles) 8,3 (95% PI 0,0 – 17,9, SN ± 17,4). Anti-GAD (antikūnai prieš gliutamino rūgšties dekarboksilazę) – 6,6 (95% PI 0,8 – 12,5, SN ± 10,5). Anti-IA2 ir Anti-GAD antikūnai tarpi vyrų ir moterų grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria.
2 tipo CD sergančių tiriamųjų amžiaus vidurkis – 61,6 (95% PI 58,0 – 65,1, SN ± 12,2). Vyrų ir moterų grupės statistiškai patikimai nesiskiria. Tiriamųjų cukrinio diabeto vidutinė trukmė buvo 13,7 (95% PI 10,9 – 16,5, SN ± 9,6). Vyrų ir moterų grupės statistiškai reikšmingai nesiskiria. Glikozilintas hemoglobinas tarp 2 tipo CD sergančiųjų buvo 9,3 (95% PI 8,7 – 9,8, SN ± 1,8) procentai. Rezultatai tarp vyrų ir moterų grupių statistiškai patikimai nesiskiria. Anti-IA2 (autoantikūnų prieš kasos beta ląsteles) vidutiniškai buvo 0,1 (95% PI 0,0 – 0,2, SN ± 0,1), o Anti-GAD (antikūnai prieš gliutamino rūgšties dekarboksilazę) – 0,9 (95% PI 0,0 – 2.2, SN ± 1,2). Duomenys tarp lyčių grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria.
Amžius kada nustatyta diagnozė buvo reikšmingai mažesnis 1 tipo CD sergančių tiriamųjų grupėje (Pearson χ² 77,2 p<0,01).
Lyginant 1 tipo ir 2 tipo CD sergančių tiriamųjų grupes nustatyta, kad 2 tipo CD sergantieji yra statistiškai reikšmingai vyresni. Cukrinio diabeto trukmė tarp pirmo tipo ir antro tipo sergančių vyrų buvo statistiškai nereikšmingai nesiskyrė, tačiau tarp moterų pirmo tipo cukrinio diabeto trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė. Glikozilinto hemoglobino reikšmės tarp abiejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė anti-IA2, anti-GAD antikūnų.
19 10.2 Bendros makrokraujagyslinių komplikacijų charakteristikos
1 lentelė. Sergančiųjų pirmo ir antro tipo CD Rose krūtinės anginos klausimyno atsakymai
Simptomai Procentai (proc.) p 1 tipo CD (N=25) 2 tipo CD (N=48)
Nors kartą jautė skausmą arba nemalonius jutimus krūtinėje 68,0 64,6 >0,05
Nors kartą jautė spaudimą ar sunkumą krūtinėje 56,0 62,5 >0,05
Skausmas užeina, kopiant į kalną arba skubant 48,0 58,3 <0,03
Skausmas užeina, einant įprastu greičiu lygiu paviršiumi 40,0 45,8 <0,001
Skausmas praeina sustojus 80,0 70,8 <0,04
Jautė stiprų, veriantį krūtinę skausmą, trunkanti pusę
valandos arba ilgiau 16,0 10,4 >0,05
Analizuojant Rose klausimyno rezultatus nustatyti krūtinės anginos simptomų bei įveikos būdų skirtumai tarp 1 tipo ir 2 tipo CD sergančių pacientų grupių. Skausmas kopiant į kalną arba skubant buvo dažniau būdingas 2 tipo CD nei 1 tipo CD sergantiesiems. Skausmas užeinantis einant įprastu greičiu lygiu paviršiumi lyginant tiriamųjų grupes, buvo statistiškai reikšmingai būdingesnis 2 tipo CD sergančiųjų grupei. Skausmas, praeinantis sustojus 80,0 proc. 1 tipo CD ir 70,8 proc. 2 tipo CD sergantiems pacientams, taigi 1 tipo CD grupėje statistiškai reikšmingai dažniau.
2 lentelė. Sergančiųjų 1 ir 2 tipo CD skausmo krūtinėje įveikos būdai
Atsiradus skausmui krūtinėje Procentai (proc.) p 1 tipo CD (N=25) 2 tipo CD (N=48)
Sustoja 28,0 50,0 <0,02
Sulėtina žingsnį 40,0 16,7 <0,04
Eina tuo pačiu žingsniu 8,0 6,2 >0,05
Nedaro nieko 24,0 27,1 >0,05
Išanalizavus atsakymus ką tiriamųjų grupės daro atsiradus krūtinės skausmams paaiškėjo, jog užėjus skausmui 2 tipo CD sergančiųjų grupėje sustoja beveik dvigubai daugiau tiriamųjų nei 1 tipo CD grupėje. Tačiau 1 tipo CD tiriamųjų grupėje 2,5 karto daugiau pacientų sulėtina žingsnį, nei 2 tipo CD sergantieji. Gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi.
20
3 lentelė. Kaip greitai skausmas praeina sergantiesiems 1 ir 2 tipo CD sustojus
Kaip greitai skausmas praeina sustojus Procentai (proc.) p 1 tipo CD (N=25) 2 tipo CD (N=48) <1min 24,0 10,4 >0,05 1 – 10 min 52,0 47,9 >0,05 10 – 30 min 4,0 10,4 >0,05 >30min 0,0 2,1 - Neskauda 20,0 29,2 <0,04
Skausmas sustojus greičiau praeidavo 1 tipo CD sergantiesiems. 2 tipo CD grupėje skausmas sustojus praeidavo dvigubai rečiau nei 1 tipo CD. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 1 tipo ir 2 tipo CD grupių vertinant atsakymus apie skausmo trukmę sustojus negauta.
4 lentelė. CD sergančiųjų periferinės neuropatijos klausimai, kurių atsakymas „taip“
Simptomai
Taip (proc.)
p 1 tipo CD (N=25) 2 tipo CD (N=48)
Tirpsta kojos arba pėdos 76,0 75,0 >0,05
Yra jautę deginantį skausmą kojose arba pėdose 68,0 62,5 >0,05
Pėdos pernelyg jautrios prisilietimui 36,0 33,3 >0,05
Būna mėšlungis kojose arba pėdose 64,0 83,3 <0,02
Yra jautę dilgsėjimą kojose arba pėdose 76,0 72,9 >0,05
Skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos 24,0 22,9 >0,05
Yra buvusi atvira opa ant pėdų 28,0 37,5 <0,04
Gydytojas yra sakęs, kad yra diabetinė neuropatija 48,0 47,9 >0,05
Jautė silpnumą didesnę paros dalį 52,0 66,7 <0,02
Simptomai ryškesni nakties metu 52,0 54,2 >0,05
Skauda kojas, kai jūs vaikščiojate 52,0 83,3 <0,001
Pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja 52,0 58,3 <0,05
Buvo atlikta amputacija 16,0 14,6 >0,05
Diabetinė neuropatija buvo diagnozuota 12 (48,0 proc.) 1 tipo cukrinio diabeto pacientų ir 23 (47,9 proc.) 2 tipo cukrinio diabeto pacientų, išviso 35 (47,9 proc.) tirtųjų. Tačiau remiantis Mičigano klausimyno rezultatais diabetinei neuropatijai būdingų simptomų pasireiškė 59 (72,6 proc.) apklaustiesiems, iš kurių 1 tipo CD tiriamųjų grupėje buvo 19 (76 proc.), o tarp 2 tipo CD tiriamųjų 40 (83,3 proc.), pacientų kuriems būdingas nors vienas diabetinės neuropatijos simptomas.
21 Lyginant rezultatus tarp 1 tipo ir 2 tipo CD grupių nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė mėšlungis kojose arba pėdose, silpnumas didesnę paros dalį, labai sausa trūkinėjanti pėdų oda pasireiškė 2 tipo CD grupei. Taip pat skausmas kojose vaikštant 1,6 karto dažnesnis 2 tipo CD sergantiesiems. O 2 tipo CD sergančiųjų, kuriems yra buvusi atvira opa ant pėdų, yra 1,4 karto daugiau nei 1 tipo CD sergančiųjų (p<0,05) (4 lentelė). Tirpimas, dilgėjimas, deginantis skausmas kojose, padidėjęs jautrumas prisilietimui, skausmas liečiantis buvo dažnesnis 1 tipo CD sergantiems pacientams, tačiau statistiškai nereikšmingai.
5 lentelė. CD sergančiųjų periferinės neuropatijos klausimai, kurių atsakymas „ne“
Simptomai Ne (proc.) p 1 tipo CD (N=25) 2 tipo CD (N=48) Maudantis gali atskirti vandens temperatūrą, kojos jaučia: vanduo
karštas ar šaltas 40,0 29,2 >0,05
Jaučia savo pėdas vaikštant 36,0 16,7 >0,05
Vertinant kitų diabetinės neuropatijos simptomų dažnį statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 1 tipo CD ir 2 tipo CD tiriamųjų grupių negauta. Duomenys pateikti 5 lentelėje.
22 10.3 Mičigano klausimynas diabetinės neuropatijos diagnostikoje
Bal ai Vidurkis ±SE ±1,96*SE 1 2 CD 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 Bal ai
1 pav. 1 Mičigano klausimyno balų vidurkis tarp 1 ir 2 tipo CD sergančiųjų
Visų sergančiųjų CD periferinės neuropatijos diagnostinio Mičigano klausimyno balų sumos vidurkis buvo 8,3 ± 2,8 balai. 1 tipo CD sergantiesiems Mičigano klausimyno balų sumos vidurkis buvo 7,7 ± 3,2. o 2 tipo CD - 8,6 ± 2,5. Taigi, vertiname, jog tiriamųjų sergančių CD periferinės neuropatijos balų sumos vidurkis buvo didesnis tarp sergančiųjų 2 tipo CD.
Vidurkis ±SE ±1,96*SE <5 5-9 10-14 >=15 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 Bal ai
23 1 tipo CD pacientams, kurių diabeto trukmė < 5 metai Mičigano klausimyno balų sumos vidurkis buvo 6,5 ± 4,9 balai, 5 – 9 metai – 6,0 ± 1,5 balai, 10-14 metų – 6,3 ± 1,2 balai, ≥15 metų balų sumos vidurkis buvo 8,5 ± 3,5 balai. Ilgėjant 1 tipo CD trukmei ryškėja periferinės neuropatijos tendencija. Vidurkis ±SE ±1,96*SE <5 5-9 10-14 >=15 5 6 7 8 9 10 11 12 Ba la i
3 pav. 2 tipo CD sergančiųjų Mičigano klausimyno balų vidurkis pagal CD trukmę.
2 tipo CD pacientams, kurių diabeto trukmė < 5 metai periferinės neuropatijos balų sumos vidurkis buvo 8,2 ± 3,4 balai, 5 – 9 metai – 7,2 ± 2,3 balai, 10 – 14 metų – 8,7 ± 2,4 balai, ≥15 metų – 9,6 ± 2,2 balai. Taigi, ilgėjant 2 tipo CD trukmei periferinės neuropatijos daugėja.
24 6 lentelė. Periferinės neuropatijos simptomų proporcinės reikšmės 1 tipo cukriniu diabetu
sergantiesiems vertinant diabeto trukmę.
Klausimai <5 5-9 10-14 ≥15 p
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 10,5 15,8 10,5 63,2 >0,05 Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? 11,8 11,8 5,9 70,6 >0,05 Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? 0,0 11,1 22,2 6,25 >0,05 Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 6,2 12,5 18,8 62,50 >0,05 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 5,3 15,8 10,5 68,4 >0,05 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? 0,0 16,7 0,0 83,3 >0,05 Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą,
ar kojos jaučia: vanduo karštas ar šaltas? (reikšmės, kai nejaučia).
0,0 0,0 10,0 90,0 <0,04 Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? 0,0 14,3 0,0 85,7 <0,01 Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums yra
diabetinė neuropatija? 0,0 0,0 8,3 91,7 <0,05
Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? 7,7 0,0 15,4 76,9 <0,05 Ar simptomai ryškesni nakties metu? 7,7 7,7 7,7 76,9 >0,05 Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 7,7 7,7 15,4 69,2 >0,05 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate?
(reikšmės kai patologija)
11,1 11,1 22,2 55,6 >0,05 Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? 7,7 15,4 0,0 76,9 <0,05
Ar jums buvo atlikta amputacija? 0,0 0,0 0,0 100,0 >0,05
Ilgėjant CD trukmei tarp sergančiųjų 1 tipo CD diabetu, statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė šie periferinei neuropatijai būdingi simptomai: atvira opa ant pėdų, temperatūros skirtumų nejautimas, silpnumas didesnę paros dalį, labai išsausėjusi pėdų oda. Taip pat statistiškai reikšmingai didesnei daliai pacientų, turinčių ilgesnę nei 15 metų CD trukmę gydytojas yra sakęs, jog jiems buvo nustatyta diabetinė neuropatija. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp CD grupių pagal trukmę negauta pacientų grupėse, kuriems tirpo kojos ir pėdos, jautė deginantį skausmą, buvo padidėjęs jautrumas prisilietimui, atsirasdavo mėšlungis kojose, skausmas kojose vaikštant, sutrikęs pėdų jutimas vaikštant bei simptomų paryškėjimas nakties metu, taip pat amputacija.
7 lentelė. Periferinės neuropatijos simptomų proporcinės reikšmės 2 tipo cukriniu diabetu
sergantiesiems vertinant diabeto trukmę.
Klausimai <5 5-9 10-14 ≥15 p
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 13,9 11,1 33,3 41,7 >0,05 Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? 10,0 16,7 33,3 40,0 >0,05 Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? 12,5 12,5 25,0 25,0 >0,05 Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 12,5 17,5 30,0 40,0 >0,05 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 17,1 17,2 31,4 34,3 >0,05 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? 0,0 0,0 36,4 63,6 <0,02 Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą
ar kojos jaučia: vanduo karštas ar šaltas? (reikšmės, kai nejaučia)
0,0 14,3 35,7 50,0 <0,05 Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? 11,1 16,7 27,8 44,4 >0,05 Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums yra diabetinė neuropatija? 4,4 17,4 30,4 47,8 >0,05 Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? 6,2 21,9 28,1 43,8 >0,05 Ar simptomai ryškesni nakties metu? 11,5 19,2 26,9 42,3 >0,05
25 Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 12,5 10,0 37,5 40,0 <0,004 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate?
(reikšmės kai patologija) 12,5 12,5 50,0 25,0 >0,05
Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? 10,7 10,7 32,1 46,4 >0,05 Ar jums buvo atlikta amputacija? 14,3 0,0 57,1 28,6 >0,05
Ilgėjant CD trukmei tarp sergančiųjų 2 tipo CD diabetu, statistiškai nereikšmingas skirtumas gautas pacientų grupėse, kuriems pasireiškė tirpimas, deginantis skausmas, padidėjęs jautrumas, mėšlungis, dilgsėjimas, silpnumas, sumažėjęs jautrumas vaikštant kojose ar pėdose, taip pat atvira opa bei simptomų paryškėjimas nakties metu. Pacientų, kuriems gydytojas yra sakęs, jog jiems buvo nustatyta diabetinė neuropatija pasiskirstymo dažnis gana panašus grupėse tarp CD trukmės (p>0,05). Statistiškai reikšmingai didesnei daliai pacientų, turinčių ilgesnę nei 10 metų CD trukmę pasireiškė šie periferinei neuropatijai būdingi simptomai: skausmas patalynei liečiantis prie odos, sutrikęs gebėjimas skirti šaltą ir šiltą vandenį bei skausmas kojose vaikštant.
8 lentelė. Šansų santykis pagal CD trukmę <5, kokia tikimybė, kad į klausimą atsakys „taip“, lyginant
2 ir 1 tipo CD sergančiuosius.
Klausimai Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 1,34 1,07-1,69 >0,05
Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? 1,30 1,04-1,65 >0,05
Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? - - -
Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 2,79 2,22-3,52 <0,02 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 3,43 2,73-4,32 <0,01 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? - - - Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą,
ar kojos jaučia: vanduo karštas ar šaltas? 1,64 1,31-2,07 <0,03
Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? - - -
Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums
yra diabetinė neuropatija ? - - -
Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? 1,04 0,83-1,32 >0,05
Ar simptomai ryškesni nakties metu? 1,60 1,28-2,02 <0,03
Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 2,79 2,22-3,52 <0,02 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate? 2,79 2,22-3,52 <0,03 Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? 1,60 1,28-2,02 <0,03
Ar jums buvo atlikta amputacija? - - -
CD grupėse, kuriose CD trukmė buvo < 5 metai statistiškai patikimai nustatyta, kad 2 tipo CD sergantiems pacientams yra 2,8 kartus didesnė tikimybė atsirasti mėšlungio simptomams, 3,4 kartus – dilgsėjimui kojose, 1,6 kartus – temperatūros skirtumo sutrikimui kojose, 2,8 kartus – kojų skausmui vaikštant, 2,8 kartus – sutrikusiam savo pėdų jutimas vaikštant, 1,6 kartus – atsirasti labai sausai pėdų odai ir 1,6 kartus – simptomų paryškėjimas nakties metu, nei 1 tipo CD sergantiesiems. Klausimams apie kojų tirpimą, diegianti skausmą kojose ar pėdose, kojų jautrumą prisilietimui, atvirą opą ant pėdų,
26 silpnumą didesnę paros dalį, amputaciją statistiškai patikimų duomenų negauta. (rezultatai pateikti 8 lentelėje).
9 lentelė. Šansų santykis pagal 5-9 metų CD trukmę, kokia tikimybė, kad į klausimą atsakys „taip“,
lyginant 2 ir 1 tipo CD sergančiuosius.
Klausimai Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 1,50 1,2-1,89 <0,04
Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? 1,34 1,07-1,69 <0,05 Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? 1,04 0,83-1,32 >0,05 Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 1,96 1,57-2,47 <0,02 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 1,05 0,84-1,32 >0,05 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? - - - Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą, ar kojos jaučia:
vanduo karštas ar šaltas? 1,12 0,89-1,41 >0,05
Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? 1,60 1,28-2,02 <0,03 Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums yra diabetinė neuropatija
? - - -
Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? - - -
Ar simptomai ryškesni nakties metu? 2,79 2,22-3,52 <0,02
Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 2,18 1,74-2,75 <0,02 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate? 1,47 1,17-1,85 <0,04 Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? 1,30 1,04-1,65 <0,05
Ar jums buvo atlikta amputacija? - - -
CD grupėse, kuriose CD trukmė 5 – 9 metai statistiškai patikimai nustatyta, kad 2 tipo CD sergantiems pacientams yra 1,5 kartų didesnis šansas atsirasti kojų tirpimui, 1,3 kartus – deginančiam skausmui, 2 kartus – mėšlungio simptomams, 1,6 kartus dažniau pasireikšti opoms ant pėdų, 2,2 kartus – kojų skausmas vaikštant, 1,5 kartus – sutrikusiam savo pėdų jutimui vaikštant, 1,3 kartus – labai išsausėjusiai pėdų odai ir 2,8 kartus didesnis šansas atsirasti simptomų paryškėjimui nakties metu, nei 1 tipo CD sergantiesiems. Klausimams apie dilgsėjimą kojose ar pėdose, kojų jautrumą prisilietimui, ar skiria vandens temperatūrą pėdomis, silpnumą, atliktą amputaciją statistiškai patikimų duomenų negauta. (rezultatai pateikti 9 lentelėje).
10 lentelė. Šansų santykis pagal 10-14 metų CD trukmę, kokia tikimybė, kad į klausimą atsakys „taip“,
lyginant 2 ir 1 tipo CD sergančiuosius.
Klausimai Šansų
santykis
±95 proc.
PI p-dvipusis
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 3,83 3,05-4,83 <0,01
Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? 6,32 5,03-7,95 <0,001 Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? 1,05 0,84-1,32 >0,05 Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 2,44 1,95-3,08 <0,03 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 3,42 2,72-4,31 <0,04 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? - - -
27 Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą, ar kojos
jaučia: vanduo karštas ar šaltas? 3,03 2,41-3,81 >0,05
Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? - - -
Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums yra diabetinė neuropatija
? 4,10 3,26-5,16 <0,02
Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? 2,65 2,11-3,34 <0,01 Ar simptomai ryškesni nakties metu? 4,10 3,26-5,16 <0,02 Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 5,23 4,16-6,58 <0,01 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate? 7,14 5,68-8,98 <0,02
Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? - - -
Ar jums buvo atlikta amputacija? - - -
CD grupėse, kuriose CD trukmė 10-14 metai statistiškai patikimai nustatyta, kad 2 tipo CD sergantiems pacientams yra 6,3 kartus didesnė tikimybė atsirasti deginančiam skausmui, 5.2 kartus – kojų skausmui vaikštant, 7,2 kartus – nejausti pėdų vaikštant, 3,8 kartus – kojų tirpimui, 2,4 kartus – mėšlungio simptomams, 2,7 kartus – jausti silpnumą didesnę paros dalį bei 4,1 kartus didesnis šansas simptomų paryškėjimui nakties metu, nei 1 tipo CD sergantiesiems. Klausimams apie kojų jautrumą prisilietimui, ar skiria vandens temperatūrą pėdomis, ar yra atvira opa ant pėdų, labai sausas pėdas, atliktą amputaciją statistiškai patikimų duomenų negauta. (tikslios rezultatų reikšmės pateiktos 10 lentelėje).
11 lentelė. Šansų santykis pagal ≥ 15 m. CD trukmę, kokia tikimybė, kad į klausimą atsakys „taip“,
lyginant 2 ir 1 tipo CD sergančiuosius.
Klausimai Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis
Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos? 2,03 1,62-2,56 <0,04
Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba
pėdose? 2,77 2,21-3,49 <0,01
Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui? 1,58 1,26-1,99 <0,03 Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose? 1,33 1,07-1,68 <0,04 Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? 3,25 2,59-4,09 <0,01 Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos? 1,46 1,17-1,85 <0,05 Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą,
ar kojos jaučia: vanduo karštas ar šaltas? 1,31 1,04-1,65 <0,05 Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų? 1,58 1,26-1,99 <0,02 Ar gydytojas jums kada nors sakė,
kad jums yra diabetinė neuropatija ? 2,64 2,11-3,33 <0,03 Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį? 1,62 1,29-2,04 <0,02 Ar simptomai ryškesni nakties metu? 2,24 1,79-2,83 <0,02 Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? 1,13 0,9-1,42 >0,05 Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate? 1,57 1,25-1,98 <0,03 Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? 1,79 1,43-2,26 <0,03
Ar jums buvo atlikta amputacija? 4,38 3,49-5,52 <0,01
CD grupėse, kuriose CD trukmė daugiau nei 15 metų statistiškai patikimai nustatyta, kad 1 tipo CD sergantiems pacientams yra 4,4 kartus didesni šansai nei 2 tipo CD pacientam, jog bus atlikta
28 amputacija. Taip pat bent 1,3 kartus didesnė tikimybė atsirasti visiems pateiktiems simptomams, išskyrus kojų skausmui vaikštant. Klausimo apie kojų skausmą vaikštant rezultatas statistiškai nepatikimas. (tikslios rezultatų 11 reikšmės pateiktos lentelėje).
Apibendrinant, gautus rezultatus, galime teigti, jog ilgėjant cukrinio diabeto trukmei didėja diabetinės neuropatijos atsiradimo šansas. Be to, diabeto trukmei esant iki 15 metų, diabetinės neuropatijos simptomų atsiradimo šansas yra didesnis sergantiems 2 tipo cukriniu diabeto, o jei diabeto trukmė 15 metų ar daugiau periferinės neuropatijos atsiradimo šansai padidėja 1 tipo CD sergantiems pacientams. Taip gali būti todėl, kad dažnai 2 tipo CD yra diagnozuojamas pavėluotai, todėl tikroji cukrinio diabeto trukmė yra ilgesnė.
10.4 Sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu makrokraujagyslinių komplikacijų sąsajos su nervinio audinio pažaida
12 lentelėje pateikti 1 ir 2 tipo CD sergančiųjų gauti Mičigano klausimyno (periferinės neuropatijos) balų vidurkiai priklausomai nuo makrokraujagyslinės patologijos. Matome, kad 2 tipo CD vidurkiai lyginant su 1 tipo CD sergančiųjų grupės vidurkiai yra didesni patyrusiems smegenų išeminį įvykį, miokardo infarkto ar priešinfarktinę būklę, jutusiems spaudimą ar sunkumą krūtinėje. Didesnis periferinės neuropatijos balų vidurkis gautas sergantiems 1 tipo CD pacientams, kuriems praeityje buvo diagnozuota krūtinės angina, aukštas kraujo spaudimas.
12 lentelė. Periferinės neuropatijos balų vidurkio sąsaja su makrokraujagysliniais įvykiais
Makrokraujagysliniai įvykiai praeityje 1 tipo CD
(metai) SN
2 tipo CD
(metai) SN
Insultas ar smegenų kraujotakos sutrikimas 7,2 ±4,4 9,3 ±2,3 Priešinfarktinė būklė ar miokardo infarktą 7,5 ±3,0 9,4 ±1,9
Krūtinės angina 9,8 ±3,0 9,5 ±2,3
Aukštas kraujo spaudimas 9,8 ±2,5 9,0 ±2,1
Spaudimas ar sunkumas krūtinėje 8,4 ±2,9 9,2 ±2,2
2 iš 12 (16,8 proc.) pacientų turinčių periferinę neuropatiją buvo patyrę insultą ar smegenų išemijos priepuolį, o 3 iš 13 (23,1 proc.) kuriems diabetinė neuropatija nenustatyta. Smegenų kraujotakos sutrikimų dažnis DN (yra) ir DN (nėra) grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, abiejose grupėse buvo panašus. 1 iš 12 (8,3 proc.) sergančių diabetinę neuropatija pacientų patyrę MI ar priešinfarktinę būklę, o pacientų grupėje, kuriems DN nenustatyta šių kardiovaskulinių įvykių praeityje nebuvo. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp DN (yra) ir DN (nėra) grupių nenustatyta. Taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir praeityje turėjusių krūtinės anginos atvejų dažnis tarp pacientų su diabetine neuropatija (3
29 iš 12 ( 25,0 proc.)) ir be diabetinės neuropatijos (1 iš 13 (7,7 proc.)). Vertinant šiuos duomenis reiktų atkreipti dėmesį, kad CD sergantiems pacientams pakankamai dažnai pasitaiko nebyli miokardo išemija, kurios pasekmė miokardo infarktas. Ši komplikacija gan dažna ligoniams, kuriems yra diagnozuota diabetinė neuropatija.
13 lentelė. Sergančiųjų 1 tipo CD makrokraujagylinių komplikacijų pasireiškimas tarp pacientų,
kuriems nustatyta ir nesustatyta periferinė neuropatija.
Makrokraujagysliniai įvykiai praeityje 1 tipo CD sergantiesiems DN (yra) DN (nėra) p
Insultas ar smegenų kraujotakos sutrikimas. (proc.) 16,8 23,1 >0,05 Priešinfarktinė būklė ar miokardo infarktą. (proc.) 8,3 0,0 >0,05
Krūtinės angina. (proc.) 25,0 7,7 >0,05
Aukštas kraujo spaudimas. (proc.) 50,0 23,1 <0,05
Spaudimas ar sunkumas krūtinėje. (proc.) 75,0 38,4 <0,05
Statistiškai reikšmingi duomenys gauti vertinant aukšto arterinio kraujo spaudimo atvejų duomenis, tarp grupių, kuriems nustatyta periferinė neuropatija (6 iš 12 (50,0 proc.) ) ir nenustatyta ( 3 iš 13 ( 23,1 proc.) ). Taigi, 1 tipo CD pacientams, kuriems nustatyta diabetinė neuropatija yra dvigubai didesnis aukšto AKS dažnis. 9 iš 12 DP (yra) (75,0 proc.) ir 5 iš 13 (38,4 proc.) DP (nėra) grupių skundėsi spaudimu ar sunkumu krūtinėje. Statistiškai reikšmingai gauta, kad DP (yra) grupėje šie nusiskundimai buvo dažnesni.
14 lentelė. Sergančiųjų 2 tipo CD makrokraujagylinių komplikacijų pasireiškimas tarp pacientų,
kuriems nustatyta ir nesustatyta periferinė neuropatija
Makrokraujagysliniai įvykiai praeityje 2 tipo CD sergantiesiems DN (yra) DN (nėra) p
Insultas ar smegenų kraujotakos sutrikimas (proc.) 13,0 20,0 >0,05 Priešinfarktinė būklė ar miokardo infarktą (proc.) 13,0 20,0 >0,05
Krūtinės angina (proc.) 56,5 24,0 <0,05
Aukštas kraujo spaudimas (proc.) 87,0 72,0 <0,05
Spaudimas ar sunkumas krūtinėje (proc.) 74,0 52,0 <0,05
Statistiškai reikšmingas skirtumas 2 tipo CD pacientams gautas vertinant krūtinės anginos įvykius praeityje tarp grupių, kuriems nustatyta periferinė neuropatija 13 iš 23 (56,5 proc.)) ir nenustatyta (6 iš 25 ( 24,0 proc.)). Kaip ir 1 tipo CD pacientams, taip ir 2 tipo CD sergantiesiems nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp DN (yra) (20 iš 23 ( 87,0,0 proc.)). ir DN (nėra) ( 18 iš 25 ( 72,0 proc.)) grupių. Pacientams, kuriems nustatyta diabetinė neuropatija, didesnis aukšto AKS dažnis. 17 iš 23 pacientų, kuriems diagnozuota periferinė neuropatija (74,0 proc.) ir 13 iš 25 (52,0 proc.), kuriems periferinė neuropatija nenustatyta skundėsi spaudimu ar sunkumu krūtinėje praeityje. Vertinant
30 duomenis gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp DN (yra) ir DN (nėra) grupių. Spaudimu ar sunkumu krūtinėje dažniau skundėsi pacientai, kuriems buvo diagnozuota periferinė neuropatija.
Rasta 3 iš 23 (13,0 proc.) pacientų turinčių periferinę neuropatiją, kurie praeityje buvo patyrę insultą ar smegenų išemijos priepuolį, o 5 iš 25 (20,0 proc.), kuriems diabetinė neuropatija nenustatyta. Smegenų kraujotakos sutrikimų dažnis DN (yra) ir DN (nėra) grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir praeityje turėjusių MI ar priešinfaktinę būklę dažnis tarp pacientų su diabetine neuropatija (3 iš 23 ( 13,0 proc.)) ir be diabetinės neuropatijos (5 iš 25 (20.0proc)).
15 lentelė. 1 tipo CD sergančiųjų komplikacijų atsiradimo šansas DN (yra) grupėje
Veiksnys Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis
Insultas ar smegenų kraujotakos sutrikimas 0,7 0,46-0,99 >0,05
Priešinfarktinė būklė ar miokardo infarktą - - -
Krūtinės angina 4,0 2,71-5,92 <0,04
Aukštas kraujo spaudimas 3,3 2,26-4,94 <0,03
Spaudimas ar sunkumas krūtinėje 4,8 3,25-7,11 <0,02
Apibendrinant rezultatus, galima teigti, kad sergant 1 tipo CD ir esant nustatytai diabetinei neuropatijai statistiškai patikimai yra didesnis šansas susirgti krūtinės angina 4,0 kartus, turėti aukštą kraujospūdį 3,3 kartus bei jausti spaudimo ar sunkumo krūtinėje simptomus 4,8 kartus.
16 lentelė. 2 tipo CD sergančiųjų komplikacijų atsiradimo šansas DN (yra) grupėje6
Veiksnys Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis
Insultas ar smegenų kraujotakos sutrikimas 0,60 0,46-0,8 >0,05 Priešinfarktinė būklė ar miokardo infarktą 0,60 0,46-0,8 >0,05
Krūtinės angina 4,12 3,11-5,47 <0,01
Aukštas kraujo spaudimas 2,59 1,96-3,45 <0,01
O sergant 2 tipo CD diabetinės neuropatijos grupėje statistiškai patikimai gautas 4,1 kartus didesnis šansas atsirasti krūtinės anginai, bei 2,6 kartus didesnis šansas susirgti aukšto kraujospūdžio liga.
31
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Ištirti 73 asmenys, sergantys 1 ir 2 tipo CD. Vyrų buvo 46,6 proc., moterų – 53,4 proc. Moterų buvo ištirta daugiau, tačiau literatūroje statistiškai reikšmingų duomenų nėra, kad lytis turėtų įtakos diabetinės neuropatijos išsivystymui. 1 tipo CD sirgo 34,3 proc. apklaustųjų, 2 tipo CD buvo 65,7 proc. 1 tipo CD ligonių amžiaus vidurkis – 61,6 ± 12,2, o cukrinio diabeto trukmės vidurkis buvo 18,8 ± 10,8 metai. 2 tipo CD ligonių amžiaus vidurkis buvo 41 ± 17,2 metai, o cukrinio diabeto trukmės vidurkis buvo 13,7 ± 9,6 metai. Amžius, kada nustatyta diagnozė buvo mažesnis 1 CD sergantiesiems (p<0,01). Pradedant rezultatų aptarimą būtina akcentuoti, kad mūsų tyrime dalyvavusiųjų pacientų grupes, tai yra sergančiųjų 1 tipo CD ir sergančiųjų 2 tipo CD grupės buvo nevienalytės, besiskiriančios savo amžiaus ir ligos trukmės charakteristikomis, nors vyrų ir moterų kiekiai abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tai visiškai sutampa su kitų mokslinių šaltinių kontingentų pavyzdžiais, kur lyginamosios grupės yra parenkamos atsižvelgiant į patologiją, o pacientų amžius ir ligos trukmė yra išreiškiami, kaip charakteristikos (50,52,81,83,95,96,113).
Lyginant kardiovaskulinių įvykių pasireiškimą tarp 1 tipo cukrinio diabeto ir 2 tipo cukrinio diabeto sergančiųjų grupių, nustatyta, kad 2 tipo CD sergantiesiems krūtinės angina, padidėjęs cholesterolio ar trigliceridų kiekis, aukštas kraujo spaudimas bei širdies nepakankamumas pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau, nei 1 tipo CD sergančiųjų grupėje. Statistiškai nereikšmingas skirtumas gautas tarp patyrusių smegenų išeminį įvykį ar miokardo infarktą. Panašūs rezultatai stebimi moksliniuose tyrimuose (19,99,102,103,113). Tai gali būti susiję su pacientų amžiaus skirtumais, bei su CD trukme, kuri visada būna gerai žinoma sergantiesiems 1 tipo CD, bet lieka nežinoma sergantiesiems 2 tipo CD, kadangi susirgimo ir ligos nustatymo datos pacientams su 2 tipo CD gali skirtis keliais ar net keliolika metų dėl užsitęsusios asimptominės 2 tipo CD būklės (48,49,62). Kardiovaskulinių komplikacijų atsiradimą įtakoja tiek 1 tipo CD, tiek ir 2 tipo CD. Priklausomai nuo amžiaus ir ligos trukmės kardiovaskulinių komplikacijų dažnis gali varijuoti visiems sergantiesiems CD, tačiau sergantiesiems 2 tipo CD, dėl asimptominės būklės kardiovaskulinis įvykis gali būti užregistruotas prieš CD nustatymą, ko niekada nebūna sergantiesiems 1 tipo CD (119,120). Tačiau, nepaisant to, kad hipercholesterolemija būna dažnesnė tarp sergančiųjų 2 tipo CD (120), sergantiesiems 1 tipo CD dar vaikiškame amžiuje gali atsirasti rimti kardiovaskulinės rizikos požymiai (121).
Mūsų tyrime periferinė neuropatija buvo panaši tarp sergančiųjų 2tipo CD (47,9 proc.) ir tarp sergančiųjų 1 tipo CD (48,0 proc.). Tačiau kituose tyrimuose stebimi rezultatai, kur akcentuojama, kad komplikacijų paplitimas yra dažnesnis tarp 2tipo CD sergančiųjų nei tarp 1tipo CD (122,123). Tai stebima ir jaunesnio amžiaus grupėse, jei 2 tipo CD nustatomas jauname amžiuje (122). Kasdieninėje gydytojų praktikoje kyla įvairių problemų diagnozuojant periferinę neuropatiją (69,70,73,74,75), jei nėra
